Dlaczego choroby pozagenitalne są niebezpieczne w czasie ciąży? Patologia pozagenitalna

02.08.2019

SZKOŁA MEDYCZNA W EŁABUŻU

Departament zaawansowanego szkolenia pracowników medycznych

PRACA PISEMNA

Postępowanie w ciąży i porodzie w niektórych typach patologii pozagenitalnych

Cykl: Współczesne aspekty opieki położniczej w placówkach położniczych

Elabuga, 2007

………..3

1. Ciąża i poród w chorobach układu krążenia ……………………………………………………………… ..3

1.1 DYSTONIE NACZYNIOWE U KOBIET W CIĄŻY ............................................... ... 6

1.2 Ciąża i poród w hipotonii tętniczej ... ..6

1.3 CIĄŻA I POROD W HIPERTONICZNEJ CHOROBIE ... .7

1.4 ANEMIA KOBIETY W CIĄŻY .................................................. .................................................. ....... 9

2. CIĄŻA I POROD Z CHOROBAMI NEREK ...................... 10

2.1 Odmiedniczkowe zapalenie nerek ……………………………………………………… ... 11

2.2 Kłębuszkowe zapalenie nerek ………………………………………………… 13

2.3.Kamica (kamica) ………………………………………………………………………………………………… 13

2.4 ANOMALIE ROZWOJU NEREK I CIĄŻY ……………… .14

3. WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY I CIĄŻA ……………………………… 14

4. CHOROBY WEWNĘTRZNE I CIĄŻA ………………… .15

4.1. CUKRZYCA I CIĄŻA …………………………… 15

WYKAZ UŻYWANEJ LITERATURY …………………………… .17

Ciąża i patologia pozapłciowa

Jeśli mówimy dziś o wskaźniku zdrowia kobiet w ciąży, to co najwyżej 40% wszystkich kobiet w ciąży nosi ciążę bez powikłań, to znaczy bez zatrucia kobiet w ciąży i bez chorób pozagenitalnych. Na tle spadku płodności coraz większego znaczenia nabierają problemy zarządzania ciążą u kobiet z EF. Ale należy też pamiętać o dziedziczeniu wielu chorób, gdyż dziś 60% wszystkich chorób uważa się za dziedziczne.

Znajomość wpływu patologii pozagenitalnych na przebieg ciąży i rozwój płodu, a także wiedza o wpływie samej ciąży na EP, pozwalają na prawidłowe przeprowadzenie dozwolonej ciąży oraz zachowanie zdrowia kobiety i uzyskanie zdrowego potomstwa . Ciążę należy uznać za stan ekstremalny. Funkcjonowanie wielu narządów i układów kobiecego ciała w czasie ciąży przebiega na granicy patologii i zdarzają się „okresy krytyczne”, w których łatwo dochodzi do załamania lub dekompensacji określonego układu lub narządów.

1. Ciąża i poród w chorobach układu krążenia

Jedną z najpoważniejszych patologii pozagenitalnych u kobiet w ciąży są choroby układu sercowo-naczyniowego, wśród których główne miejsce zajmują wady serca. Uważa się, że kobiety w ciąży z wadami serca są narażone na wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności matek i okołoporodów. Tłumaczy się to tym, że ciąża dodatkowo obciąża układ sercowo-naczyniowy kobiet.

Ciąża jest procesem bardzo dynamicznym, a zmiany hemodynamiki stanu hormonalnego i wielu innych czynników fizjologicznych w organizmie kobiety ciężarnej zachodzą stale i stopniowo, a czasem nagle. W związku z tym ważne jest nie tylko prawidłowe zdiagnozowanie, określenie nozologicznej postaci choroby serca lub naczyń, ale także ocena etiologii tej choroby i stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego. Ponadto ważna jest ocena stopnia aktywności pierwotnego procesu patologicznego (reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, tyreotoksykoza itp.), które doprowadziło do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, a także identyfikacja infekcji ogniskowej (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie migdałków , próchnica zębów itp.) i inne choroby współistniejące.

Są to złożone, ale w przeważającej większości przypadków wciąż możliwe do rozwiązania problemy, które pojawiają się przed lekarzem, który decyduje, czy kobieta cierpiąca na jakąkolwiek chorobę sercowo-naczyniową może mieć ciążę i poród bez narażania swojego zdrowia i życia. życie twojego nienarodzonego dziecka. Kwestia dopuszczalności ciąży i porodu dla kobiety cierpiącej na chorobę sercowo-naczyniową powinna zostać rozstrzygnięta z wyprzedzeniem, najlepiej przed ślubem. W rozwiązaniu tego problemu pewne zalety ma lekarz prowadzący obserwację ambulatoryjną pacjentów, a także lekarz prowadzący, który stale nadzoruje pacjenta (lekarz rejonowy, lekarz rodzinny, kardiolog). W przyszłości, w przypadku ciąży, porodu i połogu problem ten powinien rozwiązać wspólnie kardiolog z położnikiem-ginekologiem, a w razie potrzeby z udziałem lekarzy innych specjalności.

METODY BADANIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U KOBIET W CIĄŻY

Anamneza - może zawierać ważne informacje o czasie zachorowania na reumatyzm, czasie trwania wady serca, liczbie przebytych ataków reumatycznych, zaburzeniach krążenia itp.

Elektrokardiografia - rejestracja zjawisk elektrycznych zachodzących w mięśniu sercowym w stanie pobudzenia.

Wektorkardiografia - identyfikacja oznak przerostu serca.

badanie rentgenowskie - nie powinno być przeprowadzane bez wystarczającego powodu w czasie ciąży.

Metody badań radionuklidów - nie powinien być wykonywany w okresie ciąży.

Fonokardiografia - metoda rejestracji dźwięków (tonów i szumów) wynikających z czynności serca i służy do oceny jego pracy i rozpoznawania naruszeń, w tym wad zastawek.

Echokardiografia - służy do badania hemodynamiki i kardidynamiki, określania wielkości i objętości jam serca, oceny stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Metoda jest nieszkodliwa dla matki i płodu.

Reografia - określić stan napięcia naczyniowego, ich elastyczność, krążenie krwi w czasie ciąży.

Załaduj próbki - ocena stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Próbki z obciążeniem na ergometrze rowerowym do tętna 150 na minutę są również stosowane u kobiet w ciąży.

Badania funkcji oddychania zewnętrznego i stanu kwasowo-zasadowego.

Badania krwi.

TAKTYKA POSTĘPOWANIA Z CIĄŻĄ I PORODEM U KOBIET Z CHORÓBAMI SERCA

Mówiąc o taktyce ciąży i porodu u kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stwierdzić, że kwestia utrzymania ciąży i jej bezpieczeństwa dla matki i nienarodzonego dziecka powinna zostać rozwiązana nie tylko przed ciążą, ale także lepiej przed porodem. pacjent wychodzi za mąż. Podstawą prawidłowego postępowania i leczenia ciężarnych z chorobami układu krążenia jest trafna diagnoza, uwzględniająca etiologię choroby.

Duże obciążenia układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży występują w 7-8 miesiącu ciąży i podczas porodu. Dlatego kobiety w ciąży muszą być przyjęte do szpitala co najmniej trzy razy:

I hospitalizacja- w 8-10 tygodniu ciąży w celu wyjaśnienia diagnozy i rozwiązania kwestii możliwości utrzymania ciąży.

Ze zwężeniem zastawki mitralnej pierwszego etapu. Ciąża może być kontynuowana w przypadku braku zaostrzenia procesu reumatycznego.

Niewydolność zastawki mitralnej jest przeciwwskazaniem do ciąży tylko w przypadku osłabienia serca lub aktywacji procesu reumatycznego, a także w połączeniu z naruszeniem rytmu serca i niewydolnością krążenia.

Zwężenie zastawki aortalnej - ciąża jest przeciwwskazana w przypadku objawów niewydolności mięśnia sercowego, ze znacznym wzrostem wielkości serca ciężarnej.

Niewydolność zastawki aortalnej jest bezpośrednim przeciwwskazaniem.

Jasne wady wrodzone są zgodne z ciążą, jeśli nie towarzyszy jej nadciśnienie płucne.

Pacjenci po operacji serca są leczeni odmiennie.

Ostry proces reumatyczny lub zaostrzenie przewlekłego jest przeciwwskazaniem do ciąży.

Podsumowując powyższe można stwierdzić, że kwestia przerwania ciąży do 12 tygodnia jest rozstrzygana w zależności od nasilenia wady, stanu czynnościowego układu krążenia oraz stopnia aktywności procesu reumatycznego.

II hospitalizacja- w 28-29 tygodniu ciąży w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego i, jeśli to konieczne, utrzymania funkcji serca w okresie maksymalnego stresu fizjologicznego.

III hospitalizacja- w 37-38 tygodniu przygotować się do porodu i wybrać sposób porodu.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia, zaostrzenia reumatyzmu, migotania przedsionków, późnej gestozy u kobiet w ciąży lub ciężkiej anemii pacjentka musi być hospitalizowana niezależnie od wieku ciążowego.

Kwestia przerwania ciąży w późniejszym terminie jest dość złożona. Często pojawia się problem mniej niebezpieczny dla pacjentki: przerwanie ciąży lub dalszy jej rozwój. W każdym przypadku, gdy pojawią się objawy niewydolności krążenia lub chorób współistniejących, pacjent powinien być hospitalizowany, poddany dokładnemu badaniu i leczeniu. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, istnieją przeciwwskazania do operacji na sercu, podejmuje się decyzję o przerwaniu ciąży. Ciążę powyżej 26 tygodnia należy przerwać cesarskim cięciem brzucha.

Do tej pory wielu lekarzy uważało, że poród terminowy przez cesarskie cięcie zmniejsza obciążenie układu sercowo-naczyniowego i zmniejsza śmiertelność ciężarnych z wadami serca. Jednak wielu autorów zaleca, aby w ciężkich stopniach wad serca poród przez cięcie cesarskie był wykonywany, ale nie jako ostatni środek w przypadku przedłużającego się porodu przez kanał rodny pochwy, powikłanego dekompensacją czynności serca, ale jako środek zapobiegawczy. na czas.

Ostatnio nieco się rozrosły wskazania do cięcia cesarskiego u pacjentów z chorobami układu krążenia. Należą do nich:

niewydolność krążenia II-B - III stopień;

choroba reumatyczna serca II i III stopień aktywności;

wyraźne zwężenie zastawki mitralnej;

septyczne zapalenie wsierdzia;

koarktacja aorty lub objawy wysokiego nadciśnienia tętniczego lub objawy rozpoczynającego się rozwarstwienia aorty;

ciężkie uporczywe migotanie przedsionków;

rozległy zawał mięśnia sercowego i oznaki pogorszenia hemodynamiki;

połączenie choroby serca i patologii położniczej.

Przeciwwskazaniem do cięcia cesarskiego jest ciężkie nadciśnienie płucne.

Samoporód przez pochwowy kanał rodny jest dozwolony przy kompensacji krążenia krwi u pacjentek z niewydolnością zastawki mitralnej, mieszaną chorobą zastawki mitralnej z przewagą zwężenia lewego otworu antyferralnego, wadami aorty serca, wrodzonymi wadami serca „typu bladego” , z obowiązkową ulgą w bólu porodowym, aby zapobiec wystąpieniu lub zaostrzeniu niewydolności serca (należy zacząć od wstrzyknięcia domięśniowego 2 ml 0,5% roztworu diazepamu i 1 ml 2% promedolu od momentu pojawienia się pierwszych skurczów).

Skuteczny poród pacjentek z ciężkimi wrodzonymi i nabytymi wadami serca może ułatwić prowadzenie porodu w warunkach hiperbarii tlenowej, z uwzględnieniem możliwych powikłań HBO w okresie poporodowym.

1.1 DYSTONIA NACZYNIOWA U KOBIET W CIĄŻY

Naruszenia napięcia naczyniowego, będące powikłaniem ciąży lub objawami choroby pozagenitalnej, pogarszają warunki rozwoju płodu, zwiększają ryzyko patologicznego przebiegu porodu, a tym samym przyczyniają się do wzrostu śmiertelności okołoporodowej i zachorowalności w dzieciństwie. Częstość występowania dystonii naczyniowej u kobiet w ciąży waha się od 10,4 do 24,3%. Warianty kliniczne naruszeń napięcia naczyniowego u kobiet w ciąży obejmują niedociśnienie i nadciśnienie tętnicze występujące w czasie ciąży. Stan hipo- i nadciśnienia, który występuje przed ciążą i utrzymuje się w czasie ciąży, jest najczęściej związany z dystonią neurokrążeniową.

Najbardziej akceptowalna jest obecnie klasyfikacja dystonii neurokrążeniowej, zbudowana z uwzględnieniem charakteru zaburzeń serca i charakterystyki zmian hemodynamicznych. Istnieją następujące rodzaje dystonii neurokrążeniowej:

sercowy, który charakteryzuje się bólem w okolicy serca, kołataniem serca z prawidłowym ciśnieniem krwi;

hipotensyjne, w którym często obserwuje się ogólne zaburzenia neurologiczne, leczniczo-naczyniowe, sercowe ze stabilnym spadkiem ciśnienia krwi poniżej 100/60 mm Hg;

nadciśnienie charakteryzuje się niestabilnością ciśnienia krwi z tendencją do wzrostu, przewagą objawów sercowych i mózgowych.

1.2. CIĄŻA I POROD Z HIPOTONIĄ TĘTNICZĄ

Częstość występowania niedociśnienia tętniczego u kobiet w ciąży wynosi według różnych autorów od 4,2-12,2% do 32,4%. Niedociśnienie tętnicze jest wynikiem ogólnych zaburzeń w organizmie, objawem choroby ogólnej, kiedy zmienia się napięcie nie tylko naczyń krwionośnych, ale także innych narządów. Niedociśnienie tętnicze niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i porodu, rozwój płodu i noworodka. Najczęstsze powikłania w czasie ciąży to wczesna toksykoza, zagrażająca aborcja, ciąża przedwczesna, późna ciąża i anemia.

Najczęstsze powikłania przy porodzie to przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, osłabienie porodu, pęknięcie krocza. W okresie sekwencyjnym i poporodowym u 12,3–23,4% kobiet dochodzi do powikłań krwawienia. Okres poporodowy - subinwolucja macicy, lochiometr i endomyometritis. Stosunkowo niewielka utrata krwi (400-500 ml) u kobiet z niedociśnieniem tętniczym często powoduje poważne zapaści.

Częstotliwość interwencji chirurgicznych to: cięcie cesarskie - 4,6%; ręczne wejście do jamy macicy - 15,3%.

W przypadku niedociśnienia tętniczego częstość hipoksji wewnątrzmacicznej płodu i zamartwicy noworodków wynosi 30,7%, liczba urazów porodowych wzrasta do 29,2%, liczba wcześniaków do 17%, a dzieci z niedożywieniem I-II stopnia do 26,1%. Ocena stanu dzieci w skali Apgar jest istotnie statystycznie obniżona.

Kobietom w ciąży z niedociśnieniem tętniczym przepisuje się ekstrakt z Eleuterokoka lub pantokryny, po 20-25 kapsułek. 3 razy dziennie 10% roztwór kofeiny benzoesanu sodu, 1 ml. s / c, tiamina, pirydoksyna 1 ml i / m dziennie, i / v wlew roztworu glukozy o niskim stężeniu (5-10%) z kwasem askorbinowym.

Przed porodem uzasadnione jest stosowanie złożonego preparatu prenatalnego - stworzenie niehormonalnego tła glukozowo-wapniowo-witaminowego z trwającą terapią niewydolności łożyska.

1.3. CIĄŻA I POROD W HIPERTONICZNEJ CHOROBIE

Do najczęstszych postaci chorób układu sercowo-naczyniowego należą nadciśnienie tętnicze, samoistne nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się u 5% ciężarnych. Z tej liczby w 70% przypadków występuje późna gestoza, w 15-25% - nadciśnienie, w 2-5% - wtórne nadciśnienie związane z chorobą nerek, patologią endokrynną, chorobami serca i dużymi naczyniami.

Obraz kliniczny nadciśnienia w czasie ciąży niewiele różni się od nadciśnienia u kobiet niebędących w ciąży i zależy od zaawansowania choroby. Złożoność diagnozy polega na tym, że wiele kobiet w ciąży, zwłaszcza młodych, nie zdaje sobie sprawy ze zmian ciśnienia krwi.

ZARZĄDZANIE CIĄŻĄ I PORODEM

Najczęstszym powikłaniem nadciśnienia tętniczego jest rozwój stanu przedrzucawkowego, który objawia się od 28-32 tygodnia ciąży. Z reguły gestoza jest niezwykle trudna, źle reaguje na terapię i powtarza się w kolejnych ciążach. W przypadku nadciśnienia płód cierpi. Dysfunkcja łożyska prowadzi do niedotlenienia, niedożywienia, a nawet śmierci płodu. Często powikłaniem nadciśnienia tętniczego jest odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska.

Poród w chorobie nadciśnieniowej często przebiega szybko, szybko lub przewlekle, co niekorzystnie wpływa na płód. Dla prawidłowego prowadzenia porodu w chorobie nadciśnieniowej konieczna jest ocena ciężkości choroby i identyfikacja możliwych powikłań. W tym celu w szpitalu hospitalizowana jest kobieta w ciąży, która trzykrotnie cierpiała na nadciśnienie w czasie ciąży.

I hospitalizacja - do 12 tygodnia ciąży. W przypadku wykrycia stadium IIA choroby ciążę można uratować przy braku współistniejących zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, nerek itp. Stadium IIB i III są wskazaniami do przerwania ciąży.

II hospitalizacja po 28-32 tygodniach - okres największego obciążenia układu sercowo-naczyniowego. W tych terminach przeprowadzane jest dokładne badanie pacjenta i korekta terapii.

III hospitalizacja należy przeprowadzić na 2-3 tygodnie przed spodziewanym porodem, aby przygotować kobietę do porodu.

Najczęściej poród odbywa się przez naturalny kanał rodny. W pierwszym okresie konieczna jest odpowiednia ulga w bólu, terapia hipotensyjna i wczesna amniotomia. W okresie wygnania terapia przeciwnadciśnieniowa jest wzmacniana za pomocą blokerów zwojów. W zależności od stanu rodzącej i płodu, II okres skraca się poprzez wykonanie krocza lub założenie kleszczy położniczych. W trzecim etapie porodu zapobiega się krwawieniu. Przez cały akt pracy prowadzone jest zapobieganie niedotlenieniu płodu.

LECZENIE

Terapia nadciśnienia obejmuje zapewnienie pacjentowi odpoczynku psychoemocjonalnego, ściśle przestrzegając dziennego schematu, diety, farmakoterapii i fizjoterapii.

Farmakoterapia przeprowadzane przy użyciu kompleksu leków działających na różne ogniwa w patogenezie choroby. Stosuje się następujące leki przeciwnadciśnieniowe: diuretyki (furosemid, brinaldix, dichlotiazyd); leki działające na różnych poziomach układu współczulnego, m.in. anaprylina, klonidyna, metylodopa; leki rozszerzające naczynia krwionośne i antagoniści wapnia (apresyna, werapamil, fenitydyna); przeciwskurczowe (dibazol, papaweryna, no-shpa, euphyllin).

Zabiegi fizjoterapeutyczne obejmują elektrosnu, induktotermię stóp i podudzi, diatermię okolicy okołonerkowej. Świetny efekt ma natlenienie hiperbaryczne.

Badania mikromorfometryczne łożyska ujawniły zmiany w proporcji elementów strukturalnych łożyska. Zmniejsza się obszar przestrzeni międzykosmkowej, zrębu, naczyń włosowatych, wskaźnika naczyniowego, zwiększa się powierzchnia nabłonka.

Badanie histologiczne ujawnia ogniskową angiomatozę, rozległy proces zwyrodnieniowy w syncytiach i trofoblastach, ogniskowe nagromadzenie mikronaczyń; w większości przypadków dużo "sklejonych" stwardniałych kosmków, zwłóknienia i obrzęku zrębu kosmków.

W celu korekcji niewydolności łożyska opracowano środki terapeutyczne i profilaktyczne, w tym oprócz środków normalizujących napięcie naczyniowe, leki wpływające na metabolizm w łożysku, mikrokrążenie i bioenergetykę łożyska.

Wszystkim kobietom w ciąży z dystonią naczyniową przepisuje się leki poprawiające mikrokrążenie (pentoksyfilina, aminofilina), biosyntezę i bioenergię białek (Essentiale), mikrokrążenie i biosyntezę białek (Alupent).

ZAPOBIEGANIE

Środki zapobiegawcze powikłań ciąży i porodu z nadciśnieniem tętniczym to regularne monitorowanie ciężarnej w poradni przedporodowej przez położnika-ginekologa i terapeutę, obowiązkowa trzykrotna hospitalizacja w szpitalu dla ciężarnej nawet o dobrym stanie zdrowia oraz skuteczna ambulatoryjna terapia przeciwnadciśnieniowa.

1.4. ANEMIA KOBIET W CIĄŻY

Niedokrwistości kobiet w ciąży dzielą się na nabyty(niedobór żelaza, białka, kwasu foliowego) i wrodzony(sierpowata krwinka czerwona). Częstość występowania anemii, definiowanej spadkiem poziomu hemoglobiny we krwi według standardów WHO, waha się w różnych regionach świata w zakresie 21-80%. Istnieją dwie grupy anemii: te zdiagnozowane w czasie ciąży i te, które istniały przed jej wystąpieniem. Najczęściej anemia występuje w czasie ciąży.

Większość kobiet do 28-30 tygodnia ciąży rozwija anemię związaną z nierównomiernym wzrostem objętości krążącego osocza krwi i objętości czerwonych krwinek. W rezultacie spada wskaźnik hematokrytu, zmniejsza się liczba erytrocytów, spada wskaźnik hemoglobiny. Takie zmiany w obrazie czerwonej krwi z reguły nie wpływają na stan i samopoczucie kobiety w ciąży. Prawdziwej anemii kobiet w ciąży towarzyszy typowy obraz kliniczny i wpływa na przebieg ciąży i porodu.

CIĄŻA I ZARZĄDZANIE CIĄŻĄ I PORODEM W ANEMII

Wśród powikłań ciąży z anemią pierwsze miejsce zajmuje zatrucie pierwszej połowy ciąży (15,2%). Powikłanie to częściej obserwuje się u kobiet w ciąży pierwotnej (26,2%). Zagrożenie przerwaniem ciąży występuje prawie z taką samą częstotliwością zarówno we wczesnym (10,1%), jak i późnym (10,9%) okresie ciąży. Należy zauważyć, że groźba przedwczesnego przerwania ciąży jest bardziej prawdopodobna u pierwotnych kobiet w ciąży, aw późniejszych okresach objawy przerwania ciąży odnotowuje się u prawie co czwartej kobiety, która ma wieloródki.

Przy ciężkiej anemii 42% dzieci rodzi się przedwcześnie, hipotrofia rozwija się naturalnie. Niedokrwistość ciążowa jest czynnikiem ryzyka wpływającym na rozwój wydolności oddechowej u noworodków. Aż 29% noworodków rodzi się w stanie asfiksji. W przypadku niedokrwistości u matek znacznie wzrasta ryzyko urodzenia dzieci z niską masą urodzeniową, a niedożywienie jest szczególnie widoczne w przypadku ciężkiej niedokrwistości.

Przy niedokrwistości kobiet ciężarnych w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym często występuje tak groźne powikłanie, jak krwawienie.

Wysoka częstość występowania anemii u kobiet w ciąży oraz ich niekorzystne konsekwencje dla płodu, noworodka i małego dziecka wskazują na potrzebę dalszych badań nad problemem, znalezienia sposobów zapobiegania i leczenia tego powszechnego powikłania ciąży.

Interesujące dane uzyskano w badaniu wskaźników metabolizmu białek. Stwierdzono istotny spadek poziomu białka całkowitego w surowicy krwi (o 25% przy łagodnej niedokrwistości io 32% przy umiarkowanej niedokrwistości). Podczas badania metabolizmu białek ustalono główne mechanizmy molekularne biosyntezy białek w łożysku. Wskazuje to, że rozwijająca się u kobiet w ciąży niewydolność łożyska jest wtórna, ponieważ tworzenie i funkcjonowanie łożyska zachodzi w organizmie, którego homeostaza różni się od normalnej. Głębokie zaburzenia, świadczące o wyraźnej niewydolności łożyska, ujawniły się również w badaniu zawartości sterydowych hormonów płciowych. Stężenie estradiolu w surowicy krwi ciężarnych z niedokrwistością zmniejsza się ponad 2,5-krotnie w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi, wydalanie estriolu w drugim trymestrze zmniejsza się o 32%, a w trzecim - o 45% .

Rozwój niewydolności łożyska z niedokrwistością u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko urodzenia dzieci z niską masą ciała, z objawami niedożywienia wewnątrzmacicznego, w stanie asfiksji.

Fakt niekorzystnego wpływu anemii u matki na rozwój pourodzeniowy dziecka wydaje się być niepodważalny: opóźnienie masy ciała, wzrost, nasilenie chorób zakaźnych, obniżona odporność humoralna itp. Wszystko to umożliwia zaklasyfikowanie dzieci urodzonych przez matki z anemią do grupy najwyższego ryzyka rozwoju zachorowalności okołoporodowej i noworodkowej.

W umiarkowanej i ciężkiej anemii przeprowadza się ukierunkowaną korektę zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla przewlekłej niewydolności łożyska. Oprócz tradycyjnych metod leczenia anemii, w tym stosowania preparatów żelaza, kwasu askorbinowego, do żywienia medycznego stosuje się produkty spożywcze: enpit (45 g dziennie) i suchą mieszankę białkową (do 12 g dziennie). Ponadto niewydolność łożyska jest korygowana lekami poprawiającymi jego funkcjonowanie: esseciale, zixorin, pentoksyfilina, aminofilina.

Korekcja medyczna niewydolności łożyska u kobiet w ciąży z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością odbywa się według następującego schematu:

białko enpit do 45 g lub sucha mieszanka białkowa do 12 g dziennie;

kwas askorbinowy 0,5 g 3 razy dziennie;

metionina 0,25 g lub kwas glutaminowy 0,5 g 4 razy dziennie;

5% roztwór glukozy, 200 ml, 2,4% roztwór aminofiliny, 10 ml, kroplówka dożylna;

metyloksantyny – pentoksyfilina w ilości 7 mg/kg;

bioprzeciwutleniacz - Essentiale 0,5 mg/kg.

Leki dobierane są dla każdej kobiety w ciąży, biorąc pod uwagę indywidualną wrażliwość, nasilenie niedokrwistości oraz nasilenie niewydolności łożyska.

2. CIĄŻA I POROD Z CHOROBAMI NEREK

Wśród patologii pozagenitalnych u kobiet w ciąży choroby nerek i dróg moczowych zajmują drugie miejsce po chorobach układu krążenia i stanowią zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Gestoza rozwija się wcześnie i przebiega ciężko, częste są poronienia samoistne, przedwczesne porody, przedwczesne odwarstwienie prawidłowo zlokalizowanego łożyska, wewnątrzmaciczne zakażenie płodu, jego niedożywienie i przewlekłe niedotlenienie, poród niedojrzałych wcześniaków, poród martwy. Z kolei ciąża może przyczynić się do wystąpienia patologii nerek lub zaostrzenia przewlekłej choroby nerek, która występuje latentnie przed ciążą.

Ciąża predysponuje do choroby nerek ze względu na zaburzenia urodynamiki spowodowane zmianą topograficznych relacji anatomicznych wraz ze wzrostem wielkości macicy, działanie progesteronu na receptory dróg moczowych. Obserwuje się niedociśnienie i rozszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów (pojemność miednicy wraz z moczowodami zamiast 3-4 ml przed ciążą sięga 20-40, a czasem 70 ml). Ponadto w drugiej połowie ciąży macica odchyla się w prawo (obracając się w tym samym kierunku) i tym samym wywiera większy nacisk na prawą okolicę nerki, co najwyraźniej może tłumaczyć większą częstość występowania prawostronnych zmian w układzie moczowym . Spadek tonu i amplitudy skurczów moczowodu rozpoczyna się po trzecim miesiącu ciąży i osiąga maksimum w 8. miesiącu. Przywrócenie napięcia zaczyna się od ostatniego miesiąca ciąży i trwa w trzecim miesiącu połogu. Spadek napięcia górnych dróg moczowych i stagnacja moczu w czasie ciąży prowadzi do wzrostu ciśnienia w miedniczce nerkowej - jest to ważne w rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek. Znaczącą rolę w rozwoju patologii nerek w czasie ciąży odgrywają:

osłabienie aparatu więzadłowego nerek, przyczyniające się do patologicznej ruchliwości nerek;

zwiększona częstotliwość refluksu pęcherzowo-moczowodowego;

wzrost wydzielania estrogenów i progesteronu, glikokortykosteroidów, hormonów łożyskowych - gonadotropiny kosmówkowej i somatomammotropiny kosmówkowej.

Infekcja wchodzi do dróg moczowych wstępując (z pęcherza), zstępując - limfogenna (z jelit, zwłaszcza z zaparciami), krwiopochodna (z różnymi chorobami zakaźnymi). Czynnikami sprawczymi są Escherichia coli, bakterie Gram-ujemne, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, grzyby typu Candida.

Należy zwrócić uwagę na częste postacie kliniczne - odmiedniczkowe zapalenie nerek, wodonercze, bezobjawową bakteriomocz. Rzadziej - kłębuszkowe zapalenie nerek, choroba stawu biodrowego nerek, kamica moczowa, anomalie w rozwoju dróg moczowych.

2.1. Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek- Jest to najczęstsza choroba w czasie ciąży (od 6 do 12%), w której cierpi zdolność nerek do koncentracji. Odmiedniczkowe zapalenie nerek ma niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i stan płodu. Najczęstszym powikłaniem jest późna ciąża, poronienie, wewnątrzmaciczne zakażenie płodu. Poważnymi powikłaniami są ostra niewydolność nerek, posocznica, posocznica, wstrząs bakteryjny. Uważa się, że kobiety w ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek znajdują się w grupie wysokiego ryzyka. Najczęściej odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje w ciąży - 12-15 tygodni, 24-29 tygodni, 32-34 tygodnie, 39-40 tygodni, w okresie poporodowym przez 2-5 i 10-12 dni. Odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży może wystąpić po raz pierwszy lub ujawnić się (pogorszyć), jeśli kobieta zachorowała przed ciążą. Kobiety w ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek powinny być hospitalizowane przy każdym zaostrzeniu choroby, z objawami późnej gestozy, pogorszeniem stanu płodu (niedotlenienie, niedożywienie).

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży i kobiet w czasie porodu odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami terapii procesu zapalnego nerek pod kontrolą posiewu moczu i wrażliwości na antybiotyki. Kompleks środków terapeutycznych obejmuje: wyznaczenie pełnej wzmocnionej diety, ułożenie kolan przez 10-15 minut kilka razy dziennie i zdrowy sen, diatermię okolicy krocza, picie wód mineralnych (Essentuki nr. 20). Antybiotyki przez 8-10 dni, nevigramon - 2 kapsułki 4 razy dziennie przez 4 dni, następnie 1 kapsułka 4 razy dziennie przez 10 dni. Od II trymestru - 5-NOC, 2 stoły. 4 razy dziennie przez 4 dni, następnie 1 tabletka 4 razy dziennie przez 10 dni; furagin 0,1 4 razy dziennie przez 4 dni i 0,1 3 razy dziennie przez 10 dni. Terapia detoksykacyjna – hemodez, reopolyglucyna, albumina, białko. Do leczenia wewnątrzmacicznego niedożywienia płodu - dożylnie 5 ml trentalu z 500 ml 5% roztworu glukozy. Przeciwskurczowe - baralgin 5 ml / m, Avisan 0,05 3 razy dziennie; suprastyna lub difenhydramina, 1 zakładka. 1 raz dziennie diuretyki - zbiór ziół, mącznica lekarska, herbata nerkowa.

Jeśli terapia się nie powiedzie, wykonuje się cewnikowanie moczowodu. Poród odbywa się przez kanał rodny pochwy. Cięcie cesarskie w zakażonym organizmie jest wysoce niepożądane i wykonuje się je według wskazań ściśle położniczych. W 10% przypadków wykonuje się wczesny poród, gdy odmiedniczkowe zapalenie nerek łączy się z ciężką gestozą i przy braku efektu terapii. W okresie poporodowym leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek kontynuuje się przez 10 dni. Kobieta zostaje wypisana ze szpitala pod nadzorem urologa.

2.2. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Kłębuszkowe zapalenie nerek kobiet w ciąży - od 0,1% do 9%. Jest to zakaźna choroba alergiczna prowadząca do uszkodzenia kompleksów immunologicznych kłębuszków nerkowych. Czynnikiem sprawczym jest paciorkowiec hemolityczny. Najczęściej ta choroba występuje po bólu gardła, grypie.

We wczesnych stadiach ciąży konieczne jest zbadanie i rozwiązanie kwestii możliwości utrzymania ciąży. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek jest wskazaniem do przerwania ciąży. Po przebyciu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek ciąża jest możliwa nie wcześniej niż 3-5 lat.

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek w ostrej fazie z ciężkim nadciśnieniem i azotemią jest przeciwwskazaniem do przedłużania ciąży.

Postępowanie i leczenie kobiet z kłębuszkowym zapaleniem nerek jest prowadzone wspólnie przez położnika-ginekologa i nefrologa. Oprócz podstawowej hospitalizacji we wczesnych stadiach ciąży, leczenie szpitalne na każdym z jej etapów jest wskazane z pogorszeniem stanu ogólnego, oznakami zagrożenia przerwaniem ciąży, późną ciążą, niedotlenieniem i niedożywieniem płodu.

W okresie 36-37 tygodni wymagana jest planowa hospitalizacja w oddziale patologii kobiet w ciąży w celu przygotowania do porodu i wyboru sposobu porodu. Wskazaniem do wczesnego porodu jest zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, któremu towarzyszy upośledzenie czynności nerek (zmniejszenie dobowego wydalania moczu, filtracja kłębuszkowa, nerkowy przepływ krwi, upośledzenie metabolizmu białek, wzrost azotemii, podwyższone ciśnienie krwi, dodanie ciężkich postaci późna gestoza, brak efektu po zabiegu). Przepisać przygotowanie kanału rodnego i ogólnie przyjęte schematy porodu. Przy porodzie stosuje się środki przeciwskurczowe, przeciwbólowe i zapobiega się krwawieniu. II etap porodu odbywa się w zależności od liczby ciśnienia krwi, stanu płodu (kontrolowane niedociśnienie, kleszcze położnicze, krocze). Cięcie cesarskie u ciężarnych z kłębuszkowym zapaleniem nerek jest wykonywane rzadko, głównie ze wskazań położniczych. W okresie poporodowym, gdy stan się pogarsza, położnicę przenosi się do specjalistycznego szpitala, w przyszłości pod opieką terapeuty lub nefrologa.

2.3. CHOROBA UKRYTEGO MOCZU (ICD)

Ta patologia występuje u 0,1-0,2% kobiet w ciąży i kobiet w czasie porodu. W rozwoju ICD odgrywają rolę: zmiana metabolizmu fosforowo-wapniowego, upośledzenie metabolizmu kwasu moczowego i szczawiowego, rozszerzenie moczowodów i miednicy, zmniejszenie ich napięcia, utrudnienie odpływu i wzrost stężenia moczu - wszystko to przyczynia się do powstawania kamieni. Infekcja odgrywa ważną rolę. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest powikłane kamicą moczową u 85% kobiet w ciąży, w 80% odmiedniczkowego zapalenia nerek dołącza się. Często choroba jest wykrywana po raz pierwszy w czasie ciąży.

Leczenie chirurgiczne KSD nie jest rutynowo wykonywane u kobiet w ciąży. Kobiety z długotrwałą kolką nerkową, bezmoczem, napadem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są pilnie operowane, a odpływ moczu nie może zostać przywrócony przez cewnikowanie miednicy.

W tym celu stosuje się następujące leki łagodzące napad kolki nerkowej: 2% roztwór Promedolu 1,0 im 50% roztwór Analgin 2,0 ml im, Baralgin 5 ml, 2,5% roztwór Halidora 2,0 ml, 2% roztwór papaweryny, 2% Roztwór HO-SHPA 2 ml, 1% roztwór difenhydraminy, 2-2,5% pipolfen 2 ml. Cistenal 20 kropli, Avisan 0,05 3 razy dziennie. Przepisywanie diety zapobiegającej tworzeniu się kamieni.

2.4. ANOMALIE ROZWOJU NEREK I CIĄŻY

Postacie kliniczne anomalii: dystopia nerkowa, podwójna nerka, aplazja jednej nerki, nerka podkowiasta. U wszystkich ciężarnych z wadami macicy konieczne jest zbadanie układu moczowego w celu zidentyfikowania ewentualnych nieprawidłowości w rozwoju nerek. Postawienie diagnozy nie jest trudne ze względu na urografię dożylną. Kwestia postępowania w ciąży jest rozstrzygana w zależności od rodzaju anomalii nerek i stopnia zachowania ich funkcji. Za najbardziej niekorzystną formę anomalii uważa się nerkę policystyczną. Jest to niezwykle rzadkie, ale z reguły funkcja jest nim zaburzona, dlatego kwestię utrzymania ciąży należy rozstrzygać indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień dysfunkcji nerek.W przypadku aplazji jednej nerki funkcja druga nerka powinna być dobrze zbadana. Jeśli jest całkowicie zachowany, ciążę można porzucić. Tę samą taktykę należy zastosować przy zakładaniu nerki w kształcie podkowy lub podwójnej u kobiety w ciąży. W przypadku nerki dystopowej postępowanie w czasie ciąży i porodu zależy od jej lokalizacji. Jeśli znajduje się nad nienazwaną linią, tj. w okolicy miednicy samodzielny poród w naturalny sposób jest całkiem akceptowalny. Jeśli nerka znajduje się w miednicy małej, może stać się przeszkodą w normalnym toku porodu lub poważnie zranić się podczas porodu. Dlatego kwestia postępowania w ciąży i porodzie jest rozstrzygana z góry.

3. WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY I CIĄŻA

Obecnie wzrasta liczba infekcji wirusowych, w tym chorób przenoszonych drogą płciową. Chociaż wirusowe zapalenie wątroby jest stosunkowo rzadkie, kobiety w ciąży chorują na nie 5 razy częściej niż kobiety niebędące w ciąży, co można tłumaczyć dużą podatnością kobiet w ciąży na zakaźne zapalenie wątroby w związku ze zmianami funkcji wątroby, osłabieniem sił odpornościowych organizmu . U kobiet w ciąży wirusowe zapalenie wątroby jest cięższe niż u kobiet niebędących w ciąży i stanowi poważne zagrożenie dla matki i płodu. Uważa się, że kobiety w ciąży z tą chorobą są narażone na zwiększone ryzyko.

Aby zapobiec zakażeniu noworodków, wszystkie kobiety w ciąży powinny zostać poddane badaniom przesiewowym na obecność HBsAg na wczesnym etapie iw 32. tygodniu ciąży. Poród u kobiet rodzących z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B odbywa się w specjalistycznych szpitalach chorób zakaźnych. Kobiety ciężarne z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B oraz nosicielki HBsAg powinny rodzić w specjalistycznych oddziałach szpitali położniczych, przy ścisłym przestrzeganiu środków antyepidemiologicznych.

Sztuczne przerwanie ciąży jest przeciwwskazane w ostrej fazie wirusowego zapalenia wątroby.

Pod groźbą przerwania ciąży należy prowadzić terapię mającą na celu utrzymanie ciąży. Do 12 tygodni na prośbę kobiety można przeprowadzić aborcję pod koniec fazy żółtaczkowej. We wszystkich innych przypadkach przerwanie ciąży odbywa się zgodnie z objawami życiowymi: krwawieniem z oderwaniem łożyska, groźbą pęknięcia macicy. Poronienie z zapaleniem wątroby obserwuje się do 30%. Najcięższym powikłaniem według wielu autorów jest śmiertelność matek (dochodząca w czasie epidemii do 17%) oraz krwawienia w kolejnych i wczesnych okresach poporodowych (3-5%). Krwawienie wiąże się z naruszeniem składników układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi (hipokoagulacja, aktywność tromboplastyczna). Ustalono, że w ciężkiej GV może rozwinąć się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, w którym krwotoki są poprzedzone nadkrzepliwością.

VH może mieć niekorzystny wpływ na płód i noworodka. W wyniku zahamowania komórkowych reakcji metabolicznych w łożysku zachodzą zmiany morfologiczne i ultrastrukturalne, co z kolei prowadzi do naruszenia krążenia płodowo-łożyskowego. W rezultacie dochodzi do niedożywienia, niedotlenienia płodu i zamartwicy noworodka. Znacząca częstość występowania wcześniaków jest przyczyną wysokiej śmiertelności okołoporodowej (10-15%). W przypadku choroby ciężarnej VH we wczesnych stadiach ciąży może wystąpić uszkodzenie płodu (deformacje, nieprawidłowości rozwojowe), a przy chorobie w II i III trymestrze ciąży - urodzenie martwego dziecka. Kobiety w ciąży z VH powinny być pod stałym nadzorem lekarza położnika-ginekologa, którego głównym zadaniem jest zapobieganie przedwczesnemu przerwaniu ciąży.

W ciężkich postaciach GV samoistne przerwanie ciąży może pogorszyć przebieg GV aż do rozwoju śpiączki i śmierci pacjentki.

4 CHOROBY WEWNĘTRZNE I CIĄŻA

W ostatnich latach można zauważyć wzrost częstości występowania chorób endokrynologicznych związanych z ciążą. Wynika to z sukcesu endokrynologii klinicznej, która umożliwiła przywrócenie zaburzonej owulacji i przyczynienie się do zajścia w ciążę.

Jednak w czasie ciąży choroby endokrynologiczne przebiegają inaczej, a sama ciąża i poród mają charakterystyczne komplikacje. Należy pamiętać, że zaburzenia hormonalne u matki nieuchronnie wpływają na rozwój płodu i dziecka. W tym przypadku największe uszkodzenie noworodka występuje właśnie w układzie hormonalnym matki.

4.1. Cukrzyca i ciąża

W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił wzrost liczby ciężarnych kobiet z cukrzycą. Obecnie 0,1-0,3% kobiet rodzi z tą patologią, a jednocześnie 2-3 kobiety na 100 mają zaburzenia metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży.

Wszystkie kobiety w ciąży ze stwierdzoną nieprawidłową tolerancją glukozy powinny zostać zarejestrowane. Zalecana jest dieta uboga w węglowodany i powtarzany jest test tolerancji glukozy. Jeśli jego naruszenia zostaną wykryte na tle diety, w razie potrzeby przepisywane są małe dawki insuliny, a podczas ciąży profile glikemiczne i glukozuryczne są wielokrotnie ponownie badane.

W czasie porodu i połogu zmienia się również wczesny metabolizm węglowodanów. Podczas porodu występują wysokie koszty energii, co wymaga odpowiedniej ilości glukozy. Jednocześnie łatwiej dochodzi do kwasicy metabolicznej, która może przerodzić się w cukrzycę. Wymaga to specjalnego postępowania i stosowania preparatów insulinowych.

We wczesnym okresie poporodowym wzrasta tolerancja glukozy, a przy wysokich kosztach może wystąpić hipoglikemia. W późnym okresie połogu iw okresie laktacji zapotrzebowanie na insulinę jest mniejsze niż przed ciążą. Oto niektóre z cech przebiegu cukrzycy w czasie ciąży.

Leczenie PTB u ciężarnych z cukrzycą odbywa się na ogólnych zasadach, ale wymaga ostrożnego stosowania leków przeciwpsychotycznych (chlorpromazyna, droperydol), zwłaszcza z tendencją do hipoglikemii i diuretyków. Nieskuteczność terapii PTB na tle cukrzycy wymaga przerwania ciąży;

w czasie ciąży z cukrzycą łatwo łączy się infekcja, zwłaszcza układu moczowego (do 20%), a to również powoduje dużą częstość powikłań infekcyjnych poporodowych;

prawie co czwarta ciężarna z cukrzycą rozwija wielowodzie, które łączy się z PTB, wadami rozwojowymi płodu i towarzyszy wysoka śmiertelność okołoporodowa do 30%. Rozwój wielowodzia w cukrzycy jest konsekwencją nie tylko wysokiego stężenia glukozy w płynie owodniowym, ale także zmian naczyniowych macicy i upośledzenia metabolizmu przyłożyskowego.

Przy porodzie występują również powikłania związane z cukrzycą, które zwiększają częstość interwencji chirurgicznych przy porodzie i umieralności okołoporodowej:

1.osłabienie siły roboczej i przedłużający się przebieg porodu związany z zaburzeniami metabolizmu energetycznego, dużym płodem;

2. niedotlenienie płodu z powodu swoistej niewydolności maciczno-łożyskowej spowodowanej zmianami naczyniowymi.

Dlatego w przypadku cukrzycy w czasie ciąży należy przede wszystkim rozstrzygnąć kwestię dopuszczalności jej zachowania i utrzymania. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy cukrzyca jest w pełni wyrównana.

Przeciwwskazaniami do ciąży są:

1.obecność cukrzycy u obojga rodziców;

2. cukrzyca insulinooporna z tendencją do ketozy;

3. cukrzyca młodzieńcza powikłana angiopatiami;

4. połączenie cukrzycy z konfliktem Rh i aktywną gruźlicą.

Jak wspomniano powyżej, ciąża może być kontynuowana, jeśli cukrzyca jest w pełni wyrównana. Początek dekompensacji na dowolnym etapie ciąży jest wskazaniem do jej przerwania.

Kompensację cukrzycy osiąga się poprzez dietę i insulinoterapię.

Biorąc pod uwagę zaawansowanie przebiegu cukrzycy w czasie ciąży i jej możliwe powikłania, hospitalizacja jest konieczna, aby dobrać dawkę insuliny w ciągu 10 tygodni, 20-24 tygodni, 28-32 tygodni – ryzyko przystąpienia do PTB, w 34 tygodniu do przygotować się do porodu. Niewątpliwie przy jakichkolwiek powikłaniach ciąży ciężarna powinna być hospitalizowana (zagrożenie przerwaniem ciąży, wielowodzie, PTB, wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu itp.). W w/c ciężarna jest obserwowana przez położnika-ginekologa i endokrynologa w pierwszej połowie co 2 tygodnie, a następnie co tydzień.

Przy ostatniej hospitalizacji należy rozstrzygnąć kwestię terminu i sposobu porodu. W związku z narastającą niewydolnością łożyska pod koniec ciąży zwiększa się ryzyko śmierci płodu w okresie przedporodowym. Jednocześnie płód staje się duży, co zwiększa niespójność między wielkością głowy płodu a miednicą matki. Wszystko to dyktuje potrzebę wczesnego porodu w 35-36 tygodni. Ale płód pozostaje funkcjonalnie niedojrzały.

O wyborze metody porodu decyduje wielkość płodu i miednicy matki, powikłania ciąży, stan płodu oraz powikłania porodowe (osłabienie, okres bezwodny). Preferowany jest poród drogą pochwową, ale biorąc pod uwagę łączne wskazania, częstość cięcia cesarskiego u ciężarnych z cukrzycą jest dość wysoka.

W procesie zarządzania porodem insulinoterapię przeprowadza się szybko działającymi lekami pod kontrolą poziomu cukru we krwi w ciągu 2-4 godzin. Poziom cukru powinien wynosić od 120 do 150 mg%. We wczesnym okresie poporodowym zawartość cukru we krwi oznacza się po 2 godzinach, aby nie przeoczyć hipoglikemii.

Lista wykorzystanej literatury

1. Barashnev Yu I. Patogenetyczne podstawy okołoporodowych zmian płodu // Położnictwo i ginekologia. - 1993. - nr 3. - P.14-18;

2.Burduli G.M., Frolova O.G. Utrata reprodukcji. - M .: Triada-X, 2001 .-- 188 s.

3. Savelyeva G.M. Sposoby zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej // Biuletyn Rosyjskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów.- 1998.- Nr 2.- 1998.- P.2-9

W przypadku kobiet w ciąży kwestia chorób pozagenitalnych w okresie rozrodczym jest bardzo dotkliwa.

Według statystycznych danych medycznych patologie pozagenitalne są najczęstszą przyczyną zgonów rodzących i noworodków.

Choroby pozagenitalne to choroby o ostrym charakterze zakaźnym, chirurgicznym, terapeutycznym, które występują w czasie ciąży i nie są związane z patologiami ginekologicznymi i konsekwencjami położniczymi.

Natura pozagenitalna sprawia, że choroby mogą wpływać na zupełnie inne systemy zdrowia kobiet.

Najbardziej niebezpieczne patologie pozagenitalne to:

Zapalenie wyrostka robaczkowego.
Cukrzyca.
Zakaźne zapalenie wątroby typu.
Choroby układu sercowo-naczyniowego.
Gruźlica.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Wymienione choroby stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia matki i jej płodu. Nieprawidłowości pozagenitalne są uważane za bardzo niebezpieczne, ponieważ mogą nie powodować widocznych objawów, ale pojawiają się od razu. Ponadto w takim przypadku może być wymagana chirurgiczna interwencja medyczna.

Rozważmy bardziej szczegółowo wpływ różnych rodzajów chorób pozagenitalnych i związanych z nimi zagrożeń.

Patologia układu sercowo-naczyniowego

Nawet u całkowicie zdrowych kobiet rodzących istnieje ryzyko wystąpienia nieprawidłowości w czynności układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży.

Ryzyko to wynika z następujących czynników:

Kobieta aktywnie przybiera na wadze (w niektórych przypadkach masa ciała pacjentów wzrasta zbyt szybko lub nadmiernie).
Ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta wraz z rozwojem i wzrostem płodu.
Zwiększa się również objętość krwi krążącej.
Szybkość procesów metabolicznych wzrasta.

Wszystkie te czynniki powodują nadmierne obciążenie serca. W przypadku kobiet, które miały chorobę serca lub inne rodzaje niewydolności serca przed ciążą, istnieje wysokie ryzyko zaostrzenia i pogorszenia stanu zdrowia w czasie ciąży.

Zastanów się w tabeli, jak może się pogorszyć na różnych etapach ciąży:

Okres ciąży	Opis
Od 1 do 16 tygodnia.	Zaostrzenie choroby reumatycznej serca. Na jego tle kobieta bardzo wcześnie zaczyna martwić się zatruciem.
Od 17 do 34 tygodnia.	Rośnie obciążenie mięśnia sercowego. Następuje wzrost objętości minutowej i skurczowej serca. Lepkość krwi dość mocno spada. ma tendencję w dół.
Od 35 tygodnia do początku skurczów.	Nacisk na serce wzrasta jeszcze bardziej ze względu na wzrost wagi ciężarnej kobiety. Przepona zmienia swoje położenie i podnosi się, zmienia się również kształt samej klatki piersiowej. Dość często w pozycji leżącej na plecach kobieta może doświadczyć ucisku żyły głównej dolnej. Dzieje się tak, ponieważ
Od pierwszych skurczów do narodzin dziecka.	Poród to ogromne obciążenie dla serca. Objętość skurczowa i minutowa serca wzrasta kilkakrotnie. Ciśnienie krwi również wzrasta wielokrotnie.
Okres poporodowy.	Dość często w okresie poporodowym dochodzi do znacznego zaostrzenia choroby reumatycznej serca.

Warto zauważyć, że przedłużający się poród z nieznośnymi bólami porodowymi jest szczególnie groźną sytuacją dla rodzącej kobiety.

Jeśli kobieta w ciąży ma nadciśnienie, taka diagnoza może nawet spowodować sztuczne przerwanie ciąży. Ta decyzja będzie zależeć od ciężkości nadciśnienia u każdego pacjenta z osobna.

Przebieg nadciśnienia w czasie ciąży może być komplikowany przez następujące objawy:

Zatrucie wczesne i późne.
Oderwanie łożyska może nastąpić przedwcześnie.

W przypadku pacjentów lekarze zdecydowanie zalecają, aby kobiety poddawały się badaniom przynajmniej raz w tygodniu.

Aby zapobiec śmierci płodu z powodu przedwczesnego odklejenia łożyska, w ostatnich trzech tygodniach przed porodem pacjentka z nadciśnieniem tętniczym jest obowiązkowo umieszczana w szpitalu na obserwację.

Nadciśnienie wpływa również na wewnątrzmaciczny rozwój płodu. U pacjentów z tą diagnozą płód może być opóźniony w rozwoju i urodzić się z mniejszą masą ciała.

Jak choroby krwi mogą wpływać na przebieg ciąży

Spośród wszystkich chorób układu krążenia, najczęściej kobiety rodzące mogą mieć problemy z anemią z niedoboru żelaza. Oprócz tego, że ciężarna kobieta czuje się niekomfortowo, z wieloma jej objawami, może również przyczynić się do rozwoju wielu innych patologii:

Zapalenie zatok.
Zwiększona infekcja chorobami zakaźnymi.
Spontaniczna aborcja.
Ryzyko przedwczesnego porodu.

W drugiej połowie ciąży kobieta może być zaniepokojona niedokrwistością hipochromiczną. Objawia się następującymi objawami:

Duszność.
Bół głowy.
Szybka męczliwość.
Nadmierna bladość skóry.

Przy tego rodzaju niedokrwistości poziom hemoglobiny jest mniejszy niż 90 g/l, a liczba czerwonych krwinek jest zmniejszona.

Bardzo rzadko, ale nadal zdarzają się przypadki ciąży z białaczką. Przy tej chorobie stan matki w czasie ciąży może się nawet poprawić. Ale po porodzie istnieje duże ryzyko śmierci matki.

Jakie jest zagrożenie gruźlicą

Według statystyk medycznych początek ciąży z gruźlicą prowadzi do zaostrzenia choroby i stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta.

Tylko w bardzo rzadkich przypadkach mogą to robić kobiety.W takim przypadku pacjenci muszą być systematycznie leczeni w specjalnej poradni gruźlicy.

W tabeli wymieniono główne wskazania, dla których konieczne jest przerwanie ciąży:

Aborcja na gruźlicę jest lepsza i bezpieczniejsza dla pacjentki do 12 tygodni. Późniejsze przerwanie ciąży grozi powikłaniami gruźlicy.

Zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży - co robić?

Ginekolodzy zauważają, że zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży może być dość powszechne.

Ostra i przewlekła postać zapalenia wyrostka robaczkowego może objawiać się jako. Z reguły ryzyko tej choroby grozi od 5 do 20 tygodnia oraz od 29 do 32 tygodnia ciąży.

Operacja zapalenia wyrostka robaczkowego niesie ze sobą takie zagrożenia dla przebiegu ciąży:

Zakażenie krwiobiegu podczas operacji.
Powikłania po znieczuleniu ogólnym.
Ryzyko przedwczesnego porodu.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jako choroba pozagenitalna

Odmiedniczkowe zapalenie nerek można również dość często zdiagnozować w czasie ciąży.

Ta choroba niesie takie

Zwiększone kneblowanie.
Podwyższona temperatura ciała.
Dreszcze.
Ból w pachwinie.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest powszechną patologią w czasie ciąży

Podczas ciąży może również rozwinąć się choroba, taka jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Może również dostarczać w postaci następujących objawów:

Ból w żołądku.
Szybki puls.
Nudności i wymioty.
Wzrost temperatury o 1 - 1,5 stopnia.

Czy cukrzyca jest niebezpieczna w czasie ciąży?

Kobieta z cukrzycą, z zastrzeżeniem wszystkich zaleceń lekarza, może bezpiecznie przejść przez okres ciąży i urodzić zdrowe dziecko.

Jeśli jednak odejdziesz od zaleceń lekarza i gwałtownie wzrośnie poziom cukru, kobieta może doświadczyć następujących negatywnych konsekwencji dla ciąży:

spontaniczny charakter (poronienie).
Niedotlenienie płodu.
Toksykoza w późnej ciąży.
Śmierć okołoporodowa.

Co może powodować zakaźne zapalenie wątroby podczas ciąży?

Zakaźne zapalenie wątroby bardzo zagraża życiu kobiety w ciąży.

Ta choroba może prowadzić do śmierci rodzącej kobiety.

Dla dziecka ta choroba jest prawie w 100% śmiertelna. Ciąża albo kończy się poronieniem... W przypadkach, w których nie dochodzi do poronienia, a dziecko może urodzić się niezdolne do życia. U płodu diagnozuje się asfiksję i niedożywienie (te diagnozy nie są zgodne z życiem).

Choroby pozagenitalne występujące w czasie ciąży są główną przyczyną zgonów zarówno noworodków, jak i kobiet. W czasie ciąży często pojawiają się sytuacje wymagające pomocy medycznej; niektóre schorzenia, jak np. nadciśnienie, nie powodują widocznego dyskomfortu, jednak wymagają również leczenia – tylko w tym przypadku niebezpieczeństwo uniknie matki i dziecka.

Wśród chorób pozagenitalnych w czasie ciąży dla lekarzy największe zagrożenie stanowią choroby układu krążenia, choroby krwi, gruźlica, zakaźne zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego, cukrzyca, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie wyrostka robaczkowego.

W czasie ciąży dochodzi do wzrostu masy ciała, zwiększa się objętość krwi krążącej w organizmie, wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, procesy metaboliczne są znacznie nasilone, co powoduje ogromne obciążenie serca nawet u zdrowych kobiet. Jeśli kobieta w ciąży również ma wadę serca lub nadciśnienie, jest to poważny problem dla dalszego rozwoju ciąży.

Spośród chorób krwi w czasie ciąży najczęściej występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza. Ten typ anemii jest wywoływany przez częste choroby zakaźne, zapalenie zatok, samoistne poronienia lub historię przedwczesnego porodu.

W pierwszym okresie, trwającym do 16 tygodnia ciąży, u kobiet z wadami serca dochodzi do zaostrzenia choroby reumatycznej serca; przebieg ciąży komplikują zjawiska wczesnej zatrucia.

W drugim okresie (17-34 tydzień ciąży) wzrasta obciążenie serca. W tej chwili występuje gwałtowny spadek hemoglobiny we krwi; zmniejsza się lepkość krwi, zwiększa się pojemność skurczowa i pojemność minutowa serca.

Trzeci okres trwa od 35 tygodnia do początku porodu. Masa ciała kobiety w ciąży znacznie się zwiększa. Zmienia się kształt klatki piersiowej, unosi się przepona. Mocno powiększona macica z ciężarną kobietą leżącą na plecach powoduje stan zapaści, ponieważ w tym momencie dolna żyła główna jest ściśnięta. W tym okresie niektóre kobiety w ciąży wykazują objawy późnej zatrucia.

Czwarty okres rozpoczyna się wraz z początkiem porodu i kończy się narodzinami płodu. W związku z ogromnymi obciążeniami wzrasta ciśnienie krwi, wielokrotnie zwiększa się skurczowa i minutowa objętość serca. Przy silnych bólach porodowych i długotrwałej pracy pozycja kobiety w ciąży staje się groźna. Podczas porodu wiele kobiet prosi o miejscowe leki przeciwbólowe, które pomogą złagodzić ból macicy.

Okres poporodowy dość często charakteryzuje się zaostrzeniem choroby reumatycznej serca. Choroba ta jest szczególnie trudna na tle niedokrwistości z niedoboru żelaza i chorób zakaźnych.

Przy nadciśnieniu kobiety często muszą decydować się na sztuczne przerwanie ciąży. Ta skrajna miara zależy od ciężkości choroby. Istnieją 3 znane etapy nadciśnienia. W pierwszym etapie przemijające nadciśnienie występuje na przemian z okresami normalnego ciśnienia. W drugim etapie obserwuje się wzrost ciśnienia krwi. W trzecim etapie nadciśnienia zmiany dystroficzne są rejestrowane w tkankach wewnętrznych i narządach pacjenta.

Stan kobiet w ciąży cierpiących na nadciśnienie komplikują objawy późnej zatrucia, a także przedwczesne odklejanie się łożyska, często prowadzące do śmierci płodu.

Lekarz ostrzega kobietę w ciąży, że jej stan może się szybko pogorszyć, dlatego kobieta musi stawić się na badanie przynajmniej raz w tygodniu. Na 3 tygodnie przed porodem ciężarną kobietę z nadciśnieniem w wywiadzie należy skierować do szpitala.

Niedociśnienie w czasie ciąży jest mniej niebezpieczne niż nadciśnienie. Zwykle kobiety w ciąży skarżą się na stan ogólnego osłabienia, szum w uszach i dyskomfort w okolicy serca. Niektórzy ludzie mogą mieć szybkie tętno i zimne poty. W przypadku niedociśnienia tętniczego odnotowuje się wczesną i późną toksykozę oraz następuje przedwczesne przerwanie ciąży.

Niedokrwistość hipochromiczna występuje najczęściej w drugiej połowie ciąży i nie ma niepokojących ani wyraźnych objawów. Kobiety w ciąży skarżą się na zwiększone zmęczenie, ból głowy lub duszność. Tylko przy wyraźnej postaci niedokrwistości z niedoboru żelaza występuje znaczna bladość skóry. Badanie krwi na niedokrwistość hipochromiczną wskazuje na niską zawartość hemoglobiny (poniżej 90 g / l) i żelaza, a także zmniejszenie liczby czerwonych krwinek.

Nadciśnienie w czasie ciąży może spowolnić wzrost wewnątrzmaciczny, prowadząc do narodzin małego dziecka.

Choroba krwi, taka jak białaczka, jest dość rzadka w czasie ciąży. Ustalono, że przebyta białaczka prowadzi do śmierci kobiety w okresie poporodowym, chociaż bezpośrednio w czasie ciąży, dzięki płodowi, w organizmie matki tworzy się korzystna równowaga.

Ciąża na tle gruźlicy powoduje zaostrzenie tego patologicznego procesu. Szczególnie trudna jest gruźlica włóknisto-jamista, naciekowa i rozsiana płuc.

Dzięki systematycznemu przejściu leczenia w poradni gruźlicy pacjentce czasami udaje się utrzymać ciążę. Niemniej jednak istnieją bezwzględne wskazania do natychmiastowego przerwania ciąży:

gruźlica włóknisto-jamista płuc;

Aktywna gruźlica kręgosłupa i miednicy;

Aktywna forma gruźlicy.

W takim przypadku sztuczne przerwanie ciąży powinno trwać do 12 tygodni, ponieważ aborcja w późniejszym terminie najczęściej prowadzi do aktywacji głównego procesu patologicznego.

Jeśli ciąża przebiega na tle zakaźnego zapalenia wątroby, jest obarczona śmiercią. Często takie ciąże są przerywane spontanicznie. Jeśli dziecko urodzi się na czas, zwykle nie jest zdolne do życia, jest podatne na zamartwicę i niedożywienie.

Ciąża może również wywołać tak powszechną chorobę jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wraz z zaostrzeniem choroby kobiety w ciąży martwią się kolką w prawym górnym rogu brzucha, uczuciem ściskania w prawym podżebrzu i żołądku. Obserwuje się również nudności, wymioty, niewielki wzrost temperatury ciała i szybki puls.

Cukrzyca w czasie ciąży nie jest szczególnie niebezpieczna, ale powinna być leczona, aby zapewnić komfort zarówno matce, jak i dziecku. Przy objawach cukrzycy kobiety w ciąży skarżą się na zwiększone pragnienie i apetyt, suchość w ustach i uczucie szybkiego zmęczenia. Aby postawić prawidłową diagnozę, kobieta zostaje wysłana do laboratorium w celu wykrycia wysokiego poziomu cukru we krwi i moczu.

Pacjentki z cukrzycą w czasie ciąży często doświadczają późnej zatrucia, samoistnego poronienia, niedotlenienia płodu.

Istnieją również naruszenia metabolizmu wody z solą, tłuszczów, białek i węglowodanów. Może to następnie prowadzić do śmiertelności okołoporodowej. Dzieci matek z cukrzycą po urodzeniu mają charakterystyczny wygląd: mają zwiększoną masę ciała i wyraźną dysproporcję między wielkością głowy i tułowia.

W pierwszej połowie ciąży u pacjentek z cukrzycą często występuje spadek poziomu cukru we krwi, ich stan ocenia się jako zadowalający. Jednak w drugiej połowie ciąży obraz się zmienia, poziom cukru we krwi i moczu ciężarnej gwałtownie wzrasta. W takim przypadku istnieje poważne ryzyko kwasicy, a następnie śpiączki cukrzycowej.

Stosunkowo często na tle ciąży odnotowuje się ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przypadku tej choroby kobiety w ciąży skarżą się na ból w okolicy lędźwiowej, który jest podawany w pachwinie, gwałtowny wzrost temperatury i dreszcze, a czasami wymioty.

Ostre i przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego jako zaostrzenie ciąży jest dość powszechne w praktyce klinicznej. Zapalenie wyrostka robaczkowego pojawia się głównie w 5-20 i 29-32 tygodniu ciąży. Ryzyko ewentualnych powikłań po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego związane jest przede wszystkim ze stosowaniem znieczulenia ogólnego, infekcją oraz ryzykiem przedwczesnego porodu.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego: skargi na silny ból w prawym biodrze. Język jest wilgotny i lekko owłosiony, temperatura ciała lekko podwyższona, puls przyspieszony. W badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej pojawiają się bolesne odczucia i napięcie mięśni brzucha. W przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból po prawej stronie brzucha jest stały, tępy i często towarzyszą mu nudności i wymioty.

Leczenie patologii pozagenitalnych

Na początku pierwszego trymestru ciąży lekarz określa charakter istniejącej patologii serca. Należy pamiętać, że obciążenie serca wzrasta szczególnie w 27. tygodniu ciąży, dlatego wraz ze wzrostem niewydolności serca i wzrostem aktywności procesu reumatycznego pojawia się kwestia przerwania ciąży. Jeśli kobieta zdecyduje się na utrzymanie ciąży, obowiązkowo trafia do szpitala, gdzie regularnie monitoruje czynność serca oraz prowadzi terapię kardiologiczną i przeciwreumatyczną.

Wszystkim kobietom w ciąży z wadami serca należy przepisać elektrokardiografię, fonokardiografię i prześwietlenie klatki piersiowej. Kobiety w ciąży z wadami serca powinny przestrzegać ustalonego schematu dnia i odpoczynku, wykonywać kompleksy ćwiczeń terapeutycznych.

Kobietom w ciąży z historią nadciśnienia przepisuje się środki uspokajające: napar waleriany, 1 łyżka. łyżka 3 razy dziennie, 30-50 ml difenhydraminy 3 razy dziennie. W ostatnich tygodniach ciąży seduxen jest podawany w ilości 5 mg 2 razy dziennie. Ponadto lekarz przepisuje leki przeciwskurczowe i rozszerzające naczynia krwionośne: papawerynę 0,04 g 3 razy dziennie, dibazol 0,02-0,04 g 3 razy dziennie. Jeżeli mimo leczenia stan pacjentki nie ulega poprawie, należy ją hospitalizować i podjąć decyzję o sztucznym przerwaniu ciąży.

Przy obniżonym ciśnieniu kobietom w ciąży przepisuje się następujące leki:

Nalewka z żeń-szenia 20 kropli 3 razy dziennie, 30 minut przed posiłkiem;

Dożylnie 20 ml 40% roztworu glukozy w połączeniu z 4 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego;

Domięśniowo 0,01 g mezatonu do 3 razy dziennie. Pokazano również naświetlanie ultrafioletowe i terapię tlenową. Przebieg leczenia wynosi 10 dni, w razie potrzeby powtórz.

W ciężkich przypadkach przepisywane są tabletki octanu deoksykortykosteronu lub prednizonu, ale należy pamiętać, że kortykosteroidy aktywnie przenikają przez barierę łożyskową, dlatego ich powołanie jest niedopuszczalne we wczesnych stadiach ciąży.

Z groźbą zapaści naczyniowej pokazane są środki takie jak żeń-szeń i trawa cytrynowa, a także mezaton i efedryna.

Przy niedokrwistości hipochromicznej kobiety w ciąży zaleca się dietę wysokokaloryczną, bogatą w proteiny, minerały i witaminy. Preparaty zredukowane żelaza są pokazane od 3 do 6 g dziennie, przyjmowane 30 minut po posiłku w połączeniu z kwasem askorbinowym, z 0,1 g kwasu askorbinowego na 1 g żelaza. Praktykuje się codzienną iniekcję domięśniową 100 μg witaminy B12. Jeśli stan kobiety w ciąży nie ulega poprawie, lekarz odsyła ją do szpitala. W czasie ciąży lekarz przepisuje kobiecie kompleks witamin prenatalnych, który należy przyjmować nie tylko przed porodem, ale także w okresie karmienia piersią.

Kobiety z białaczką są kierowane do aborcji wcześnie. Na późniejszych etapach przerywanie ciąży jest bezużyteczne, ponieważ wraz z zakończeniem korzystnego wpływu płodu na hematopoezę kobiety jej stan ulegnie szybkiemu i nieodwracalnemu pogorszeniu.

Kobiety w ciąży z gruźlicą leczone są w szpitalu gruźliczym. Lekarz przepisuje im następujące leki: PASK, tubazyd, streptomycynę, izoniazyd, witaminy B 1, B 6, C. W ciężkich przypadkach wskazane są cykloserian i etionamid.

Leczenie kobiet w ciąży z zakaźnym zapaleniem wątroby powinno odbywać się w szpitalu chorób zakaźnych. Jeśli choroba jest w ostrym stadium, nie zaleca się przerywania ciąży na tym etapie.

Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego w czasie ciąży odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Jeżeli przebieg choroby pozagenitalnej nie jest skomplikowany, istnieje możliwość, że ciąża będzie kontynuowana. W przypadku, gdy zapalenie pęcherzyka żółciowego objawia się częstymi atakami, bardziej celowe byłoby podjęcie decyzji o przerwaniu ciąży.

stron: 5-11

Część I. Definicja, systematyzacja, znaczenie kliniczne i problemy związane z patologią pozagenitalną

W I. Medved, doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Zakładu Patologii Wewnętrznej Kobiet w Ciąży, Instytucja Państwowa „Instytut Pediatrii, Położnictwa i Ginekologii Narodowej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy”

Nieuprawny

Patologia pozagenitalna(EGP) to duża grupa różnych i odmiennych chorób, zespołów, stanów u kobiet w ciąży, których łączy tylko to, że nie są to choroby ginekologiczne i położnicze powikłania ciąży.

Taka definicja EGP jako grupy zróżnicowanych i odrębnych nozologii pokazuje niepowodzenie tego terminu, ponieważ jego kolektywna natura opiera się na zasadzie „z przeciwnej strony”: nozologie łączy fakt, że „NIE są…” . Prowadzi to do istotniejszej mankamentu: EGP łączy patologie, które poza ciążą leżą w kompetencjach zupełnie innych specjalistów – przedstawicieli wielu niezależnych dyscyplin klinicznych. A jednak autor uważa termin „patologia pozagenitalna” za przydatny i ma głębokie znaczenie kliniczne. Znaczenie to polega na podkreśleniu części położnictwa, która nie jest wyłączną kompetencją położnika-ginekologa. Innymi słowy, klasyczny tandem „lekarz i pacjent” w przychodni EGP przekształca się w obowiązkowe trio „dwóch lekarzy i pacjentka”, czyli położnika-ginekologa, specjalisty w zakresie chorób pozagenitalnych kobiety w ciąży i samą kobietę w ciąży. W wielu przypadkach takim specjalistą może być terapeuta mający doświadczenie w pracy z kobietami w ciąży, znający fizjologię ciąży i specyfikę przebiegu chorób w okresie ciąży. Tacy terapeuci muszą być specjalnie przeszkoleni, powinni być włączeni do personelu poradni przedporodowych, szpitali położniczych, a tym bardziej - do personelu specjalistycznych oddziałów EGP dla kobiet w ciąży. Jednak gdy konieczne staje się zapewnienie ciężarnej pacjentce wysoko wykwalifikowanej opieki medycznej (na przykład wykonanie operacji serca lub neurochirurgii, przeprowadzenie hemodializy, zmiana metody terapii hipoglikemicznej, wyeliminowanie zaburzeń urodynamicznych itp.), naturalnie wąski zaangażowany jest specjalista.

Uważa się, że częstość występowania EGP wśród kobiet w ciąży wzrasta. Tymczasem w naszym kraju nie ma ścisłych statystyk opartych na badaniach epidemiologicznych. W przypadku tych chorób, dla których istnieją oficjalne dane Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, wręcz przeciwnie, w ostatnich latach obserwuje się stabilizację, a nawet tendencję spadkową wskaźników. Tak więc, jeśli w 2003 r. anemię obserwowano u 38,4% ciężarnych, to w 2010 r. - 26,4%, choroby układu krążenia - u 6,7 i 6,2%, układu moczowo-płciowego - odpowiednio u 16,7 i 14,6% kobiet. Jednocześnie rozpowszechnienie wszystkich typów EGP w populacji kobiet w ciąży jest bardzo wysokie i wynosi (mimo młodego wieku) co najmniej 50%.

Ponieważ EGP obejmuje ogromną różnorodność różnych chorób, dla celów klinicznych bardzo ważne jest podzielenie go na znaczące i nieistotne, a dokładniej na nieistotne. Do nieistotnych lub nieistotnych typów EGP zaliczamy te choroby lub stany, w których wskaźniki śmiertelności matek i okołoporodowej, częstość powikłań ciąży, porodu i połogu, zachorowalność okołoporodowa nie różnią się od populacji ogólnej. Innymi słowy, jest to patologia, która praktycznie nie wpływa na przebieg i wyniki ciąży, stan płodu i noworodka.

Istotny EGP to duża grupa chorób lub stanów, które w różnym stopniu wpływają na powyższe wskaźniki.

Głównym niebezpieczeństwem EGP jest to, że może spowodować śmierć matki. Poniżej osobno zastanowimy się nad tym najbardziej niekorzystnym wariantem klinicznego znaczenia tej patologii, ale tutaj wskażemy tylko, że istnieją choroby, w których ryzyko zajścia w ciążę dla życia kobiety jest zaporowo wysokie. I dotyczy to nawet tych krajów, w których współczesna medycyna, jak mówią, czyni cuda. Przede wszystkim dotyczy to zespołu bardzo wysokiego nadciśnienia płucnego (śmiertelność matek sięgająca 50%), siniczych wrodzonych wad serca, kardiomiopatii rozstrzeniowej, guza chromochłonnego, ostrej białaczki i niektórych innych chorób. Oczywiście zwężenie zastawki mitralnej, zapalenie płuc, wirusowe zapalenie wątroby typu B, gruźlica, cukrzyca mogą prowadzić do zgonu matki (listę można by ciągnąć bardzo długo), ale w tych przypadkach oprócz samej choroby najprawdopodobniej istotną rolę odgrywają nieumiejętne działania lekarzy lub niewłaściwe zachowanie kobiety (samoleczenie, spóźnione skierowanie do lekarza, odmowa udzielonej pomocy).

EGP może znacząco wpływać na stan płodu, a tym samym zwiększać zachorowalność i śmiertelność okołoporodową. Do najbardziej znaczących patologii okołoporodowych należą cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerki, niewyrównana dysfunkcja tarczycy i inne.

EGP często prowadzi do rozwoju powikłań położniczych w czasie ciąży i porodu, a także może prowadzić do konieczności zastosowania nienaturalnej metody porodu brzusznego, co również znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wielu powikłań.

Jak już wspomniano, EGP to szeroka gama chorób. Dlatego istnieje pilna potrzeba ich usystematyzowania. Z naszego punktu widzenia wszystkie EGP można podzielić na niezwiązane z ciążą lub pierwotne oraz związane z ciążą wtórne (ryc. 1). Pierwsza z kolei dzieli się na przewlekłą, która istniała przed ciążą, oraz ostrą, która pojawiła się po raz pierwszy w czasie ciąży. Przewlekły EGP jest reprezentowany przez wiele chorób, wśród których największe znaczenie w położnictwie mają choroby sercowo-naczyniowe, oskrzelowo-płucne, wątroby, nerek, endokrynologiczne i inne.Ostry EGP obejmuje choroby zakaźne, zapalenie płuc, choroby chirurgiczne, hemoblastozę. Oczywiście w czasie ciąży kobieta może rozwinąć każdą inną chorobę, m.in. tak, że w przyszłości pozostanie w postaci przewlekłej (zapalenie kłębuszków nerkowych, toczeń rumieniowaty układowy, tyreotoksykoza itp.), jednak w klinice EHP jest ostry, najpierw występujący u zdrowej wcześniej kobiety.

Szczególną grupą są wtórne EGP, do których należą stany etiologiczne związane z ciążą iz reguły przemijają po jej przerwaniu. W większości przypadków wiadomo, z jakich anatomicznych, fizjologicznych lub biochemicznych zmian związanych z samą ciążą występuje ten lub inny stan. Ta wtórna natura w stosunku do ciąży podkreślana jest także w samych nazwach tych stanów obecnością terminu „ciąża” lub jego pochodnej. Najczęstsze i najistotniejsze typy wtórnego EGP: niedokrwistość kobiet w ciąży, nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciążowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek ciążowe, małopłytkowość kobiet w ciąży, hepatoza cholestatyczna kobiet w ciąży (cholestaza położnicza), ostra stłuszczeniowa choroba wątroby, kardiomiopatia okołoporodowa kobiet w ciąży , moczówka prosta dermopatia związana z ciążą, z których każda ma swoją nazwę), nadczynność tarczycy ciążowej, cukromocz kobiet w ciąży, zapalenie dziąseł kobiet w ciąży.

Do pewnego stopnia lista ta może obejmować określone choroby pozagenitalne po porodzie, ponieważ główną rolę w ich etiologii odgrywają zmiany zachodzące w czasie ciąży lub porodu. Najbardziej znane to poporodowe zapalenie tarczycy, limfocytarne zapalenie przysadki i zawał przysadki (zespół Sheehana).

Należy podkreślić, że wszystkie te stany – częste i rzadkie, śmiertelne i korzystne rokowniczo, mające wpływ na ubytki okołoporodowe i nienawracające – leżą w zakresie kompetencji terapeuty, specjalisty EGP.

Problemy EGP

Słowo „problemy” należy w tym przypadku rozumieć dosłownie, tj. jako złożone, często sprzeczne sytuacje wymagające przestudiowania i odpowiedniego rozwiązania. Dlatego postaram się ustalić, jakie problemy kliniczne faktycznie pojawiają się w czasie ciąży z powodu obecności EGP, które z nich istnieją obiektywnie, a które są pochodzenia jatrogennego i czy istnieje obecnie akceptowalne rozwiązanie tych problemów.

Systematyzując problemy powodowane przez EGP, możemy zaproponować następujący schemat (rys. 2). Konwencjonalnie wszystkie dzielą się na matczyne i okołoporodowe, a matczyne z kolei na terapeutyczne (a dokładniej somatyczne) i położnicze.

Problemy terapeutyczne (somatyczne) wynikają z: negatywnego wpływu ciąży na przebieg choroby pozapłciowej, obiektywnej złożoności, a raczej powikłań w porównaniu z okresem poza ciążą, rozpoznania klinicznego, ograniczenia możliwości diagnostycznych i terapeutycznych ze względu na obecność płód.

Problemy położnicze spowodowane są: wpływem choroby (swoistej i nieswoistej) na przebieg ciąży, porodu i połogu, pojawieniem się specyficznych zagrożeń położniczych związanych z charakterem EGP, koniecznością w niektórych przypadkach przerwania ciąży lub przedwczesny poród, a także zastosowanie specjalnego sposobu porodu nie związanego z sytuacją położniczą.

Problemy okołoporodowe wynikają z wpływu samej choroby na płód, szkodliwego działania leków i wcześniactwa.

Zastanówmy się nad każdym z tych obiektywnie istniejących problemów.

Negatywny wpływ ciąży na przebieg EGP. Fizjologiczny przebieg ciąży charakteryzuje się znacznymi, zależnymi od czasu, często fazowymi zmianami czynnościowymi i metabolicznymi, które ze swej natury mogą być niekorzystne dla różnych chorób somatycznych. Najbardziej znany niekorzystny wpływ prawidłowych zmian hemodynamicznych w ciąży na przebieg większości chorób serca. Tak więc w czasie ciąży znacznie zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca, co przyczynia się do wystąpienia lub progresji dekompensacji hemodynamicznej w zwężeniu zastawki mitralnej, aortalnej i płucnej, kardiomiopatii rozstrzeniowej, zapaleniu mięśnia sercowego, zwłóknieniu mięśnia sercowego. Zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, co prowadzi do zwiększonego przecieku krwi żylnej w ubytkach z wydzieliną prawo-lewą, tj. do nasilenia sinicy, hipoksemii, duszności i ogólnie do znacznego pogorszenia już ciężkiego stanu z takimi chorobami. Ten sam czynnik prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej lewej komory w kardiomiopatii przerostowej, co bezpośrednio prowadzi do wzrostu niewydolności serca. W przypadku wielu chorób serca takie objawy, które są normalne dla ciąży, jak wzrost częstości akcji serca, rozszerzenie jam serca i zmiana jego topografii w jamie klatki piersiowej, zmniejszenie ciśnienia onkotycznego w osoczu, fizjologiczna nadkrzepliwość i hemodylucja, ucisk aorto-kawalny i
wiele innych.

Słusznie uważa się, że ciąża destabilizuje, sprawia, że przebieg cukrzycy jest bardziej labilny. Winne są za to pojawiające się hormony łożyskowe i znacznie wzrastający poziom hormonów konwencjonalnych o działaniu przeciwwyspowym (laktogen łożyskowy, estradiol, prolaktyna, kortyzol). Pewien wkład ma konsumpcja glukozy przez płód, co prowadzi do normalnego spadku stężenia glukozy na czczo u pacjentów bez cukrzycy. Rozwój płodu wymaga również wyższej glikemii poposiłkowej z wolniejszym powrotem do wyjściowego stężenia glukozy. Ogólnie ciąża charakteryzuje się stanem insulinooporności. Należy również zauważyć, że w różnych okresach ciąży zachodzą istotne zmiany zapotrzebowania na insulinę, co stwarza warunki do hipoglikemii (w pierwszym trymestrze i po 36-37 tygodniach), hiperglikemii i ketozy.

Ciąża przyczynia się do progresji żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej, nasilenia żylnych powikłań zakrzepowych. Powodów jest wiele. W związku ze wzrostem stężenia progesteronu zmniejsza się napięcie ściany żylnej, zwiększa się średnica żył; ciśnienie hydrostatyczne w żyłach kończyn dolnych i miednicy mniejszej wzrasta, wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej dochodzi do kompresji żyły głównej dolnej, w wyniku czego przepływ krwi żylnej ulega spowolnieniu. W związku z hiperestrogenizmem wzrasta przepuszczalność naczyń i odpowiednio skłonność do obrzęków; wzrasta stężenie fibrynogenu, VIII i wielu innych czynników krzepnięcia krwi, zmniejsza się jego aktywność fibrynolityczna, a po porodzie znaczna ilość czynnika tkankowego dostaje się do krwi.

Częstsze występowanie infekcji dróg moczowych u kobiet w ciąży ułatwia rozszerzenie moczowodów na skutek zwiotczającego działanie progesteronu; mechaniczna niedrożność urodynamiki (głównie po prawej stronie) spowodowana uciskiem moczowodów przez ciężarną macicę i żyły jajnikowe; zwiększone pH moczu; pojawienie się czasami refluksu pęcherzowo-moczowodowego; wzrost objętości pęcherza; hiperkortyzolemia itp.

Gdyby ten wykład był bezwymiarowy, to można by opisać wiele innych możliwości niekorzystnego wpływu ciąży na przebieg różnych EGP. Ograniczymy się jednak do powyższych przykładów i zaznaczymy, że problem ten jest absolutnie obiektywny, lekarz nie może niczego zmienić we wpływie procesu ciążowego na przebieg choroby. Niemniej jednak może, a nawet musi wiedzieć, na czym ten wpływ jest, w jakim okresie jest on najbardziej znaczący i być gotowym na odpowiednią reakcję.

W uczciwy sposób zauważamy, że ciąża ma korzystny wpływ na przebieg wielu chorób, przyczyniając się do ich przejścia do remisji, a nawet zmniejszając potrzebę leczenia (reumatoidalne zapalenie stawów, wrzód żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niektóre warianty miastenii gravis, przewlekła niewydolność nadnerczy, wady serca z przeciekiem lewo-prawo bez istotnego nadciśnienia płucnego). Ale ponieważ omawiamy problemy spowodowane przez EGP, nie będziemy szczegółowo omawiać tego pozytywnego aspektu.

Powikłanie diagnozy klinicznej w czasie ciąży ma również obiektywne powody. Jednym z nich jest nietypowy przebieg choroby. Dotyczy to w pełni patologii chirurgicznej jamy brzusznej. Klasycznym przykładem jest nietypowa lokalizacja bólu w zapaleniu wyrostka robaczkowego z powodu zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego. Klinika niedrożności jelit, ostrego zapalenia trzustki, kolki wątrobowej i innych ostrych chorób może nie być tak jasna, „rozmyta”, na ogół nietypowa.

Innym powodem jest maskowanie lub odwrotnie symulacja objawów EGP przez samą ciążę lub jej powikłania. Oznaki guza chromochłonnego nadnerczy, patologii o bardzo wysokiej śmiertelności matek, są często traktowane jako objawy stanu przedrzucawkowego i ciężkiej niewydolności nadnerczy – wczesny stan przedrzucawkowy. Tachykardia i tachypnea związane z ciążą, a także umiarkowany obrzęk nóg mogą być postrzegane jako objawy niewydolności serca. Zjawiska podobne do obrazu klinicznego guza mózgu (zawroty głowy, nudności, ból głowy, osłabienie) mogą być mylone z normalnymi objawami wczesnej ciąży, a zespół konwulsyjny, który pojawił się po raz pierwszy pod koniec ciąży, z atakiem rzucawki. Trudniej jest zdiagnozować zapalenie wątroby, ponieważ ostra hepatoza tłuszczowa związana z ciążą i cholestaza położnicza mają podobne objawy.

Podczas normalnej ciąży normy wielu wskaźników hematologicznych, biochemicznych, endokrynologicznych i innych znacznie się zmieniają. Z jednej strony bardzo ważne jest, aby lekarz o tym wiedział i nie wpadał w panikę, gdy zobaczy w analizie np. umiarkowaną małopłytkowość, 1,5 razy wyższy poziom cholesterolu, 2 razy wyższą fosfatazę alkaliczną, czy 8 razy wyższą prolaktynę. Z drugiej strony istotnie zmienione wyniki badań mogą faktycznie wskazywać na obecność patologii lub mogą wiązać się wyłącznie z ciążą.

Ciąża może wypaczyć lub, powiedzmy, znacząco zmienić fizyczne objawy EGP. Mogą pojawić się funkcjonalne szmery serca, które niczego nie wskazują, a szmery wad mogą ulec osłabieniu. Fizyczne objawy zapalenia płuc, zmiany astmy oskrzelowej w czasie ciąży, objawy odmy opłucnowej są maskowane.

Wiadomo również, że dokładność i zawartość informacyjna wielu metod badawczych zmniejsza się w czasie ciąży, a liczba wyników fałszywie dodatnich rośnie.

Czy my, lekarze, możemy mieć na to wpływ? Nie, nie możemy. Ale musimy wiedzieć, że tak się dzieje i musimy zdobyć doświadczenie. Tylko nasze wykształcenie i doświadczenie są w stanie pomóc, mimo obiektywnych trudności, w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Ograniczenia możliwości diagnostycznych i terapeutycznych spowodowane są nie tylko obecnością płodu, dla którego wiele nowoczesnych metod diagnozowania i leczenia jest potencjalnie niebezpiecznych, ale także pojawieniem się w niektórych lekach takich skutków ubocznych, które w zasadzie nie występują poza ciążą. Mówimy o stymulującym lub hamującym wpływie na aktywność motoryczną macicy leków przepisanych w związku z EGP matki - β-blokerami, antagonistami wapnia, siarczanem magnezu, sympatykomimetykami. Jednak ten problem nie jest tak istotny. Co ważniejsze, inwazyjne procedury diagnostyczne i terapeutyczne wykonywane pod stałą kontrolą RTG, tomografii komputerowej, mammografii, scyntygrafii i innych metod badawczych z wykorzystaniem radioizotopów są uważane za przeciwwskazane u kobiet w ciąży. W czasie ciąży terapia radiojodem i radioterapia są niedopuszczalne. Interwencje chirurgiczne na dużą skalę i długoterminowe są przeprowadzane w ograniczonym zakresie. W każdym razie wiążą się z wysokim ryzykiem samoistnej aborcji i uszkodzenia płodu. I ostatnia rzecz: prawie większość leków dostępnych w arsenale lekarza jest przeciwwskazana zgodnie z instrukcją użycia medycznego w czasie ciąży lub w określonych porach. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli te instrukcje nie zostaną naruszone, wiele chorób nie może być leczonych u kobiet w ciąży!

Ten problem jest najbardziej obiecujący i szybko zmieniający się ze wszystkich omówionych wcześniej. Rewidowane są przeciwwskazania do wielu zaawansowanych technologicznie interwencji, poszerzają się wskazania do leczenia chirurgicznego, tworzone są nowe bezpieczne metody diagnozowania i leczenia. Ponadto, jeśli wszystkie omawiane powyżej problemy są absolutnie obiektywne, to w problemie ograniczonych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych jest dużo subiektywizmu. Tak więc fibrogastroduodenoskopia, przeciwwskazana dwie dekady temu (wierzono, że może wywołać aborcję lub przedwczesny poród), okazała się całkowicie bezpieczna i jest dziś bardzo szeroko stosowana. Zabiegi kardiologiczne wewnątrznaczyniowe są coraz częściej wykonywane w czasie ciąży i rutynowo. Jednocześnie starają się jedynie unikać naświetlania jamy brzusznej (cewnik wprowadzany jest na ślepo lub przez tętnicę ramienną). Naprawdę niebezpieczna chemioterapia przeciwnowotworowa i radioterapia w obszarze nad przeponą są obecnie często stosowane w czasie ciąży, ale nie w pierwszym trymestrze i z zachowaniem pewnych środków ostrożności (osłona macicy).

Bardzo bolesnym subiektywnym problemem są nadmiernie rozbudowane przeciwwskazania do stosowania leków w ciąży. Roztropność i ostrożność twórców leków i lekarzy można zrozumieć: uczyło ich smutne doświadczenie XX wieku – tragedia talidomidowa; karcynogeneza przezłożyskowa, której objawy ujawniono po dobrych dwóch dekadach po zastosowaniu dietylostilbestrolu przez kobiety w ciąży; zjawisko zwane teratologią reakcji behawioralnych itp. Ale nie można zignorować narastających pozytywnych doświadczeń, nie można nie uogólniać wielu tysięcy obserwacji stosowania leku przez kobiety w ciąży bez konsekwencji dla płodu i nie czynić korekty instrukcji dla tego leku! Osobiście już wielokrotnie poruszałem ten temat, aktywnie broniłem normatywnej zmiany w rozdziale „Stosowanie w czasie ciąży i laktacji” w instrukcjach medycznego stosowania leków, wprowadzenie na Ukrainie bardzo wygodnego systemu FDA, który zapewnia podział leków na pięć kategorii, zamiast naszej obecnej, w której są tylko dwie kategorie. Muszę przyznać, że te wysiłki były daremne...

Nie będziemy jednak kończyć tego ważnego podrozdziału wykładu pesymistycznie. Wśród problemów somatycznych matek spowodowanych przez EGP większość jest całkowicie obiektywna. Można je pokonać tylko wiedzą i doświadczeniem. Problem ograniczoności naszych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych jest w dużej mierze subiektywny, w większym stopniu zależy od nas, jest stopniowo rozwiązywany i nie staje się tak dotkliwy.

Niekorzystny wpływ EGP na ciążę, poród i okres poporodowy jest zróżnicowana i zależy od charakteru i ciężkości choroby podstawowej. Wiele chorób pozagenitalnych predysponuje do rozwoju powikłań położniczych. Można powiedzieć, że nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska i rzucawki, wszelkich chorób hemofilnych - krwotok poporodowy, cukrzyca - zaburzenia porodowe, zaburzenia porodowe płodu, dystocja barków, infekcja dróg moczowych - przedwczesny poród itp.

Ważne jest, aby wiedzieć, że istnieje specyficzny i niespecyficzny wpływ konkretnej choroby na występowanie konkretnego powikłania. Przykładami specyficznych skutków są wielowodzie w cukrzycy, ciężki i wcześnie rozwijający się stan przedrzucawkowy w nadciśnieniu tętniczym, krwawienie z macicy podczas porodu z idiopatyczną plamicą małopłytkową, krwotok poporodowy w chorobie von Willebranda, procesy ropno-zapalne w stanach immunosupresyjnych, infekcja), po splenektomii. We wszystkich tych przypadkach pacjentki z pewnym EHP mają określone ryzyko położnicze. Niekorzystne niespecyficzne działanie EGP wiąże się z ogólnym ciężkim stanem kobiety w ciąży, rodzącej lub położnej. W tym przypadku liczba powikłań położniczych znacznie wzrasta, ale nie ma wyraźnej zależności charakteru tych powikłań od rodzaju EGP. Tak więc u pacjentek z bardzo wysokim nadciśnieniem płucnym mogą wystąpić poronienia na różnych etapach ciąży, przedwczesny poród, niedożywienie, zawał serca i inne patologie łożyska, osłabienie lub odwrotnie, nadmiernie gwałtowny poród, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy itp. Często występują różne powikłania w pacjenci z niewydolnością nerek, przewlekłym zapaleniem i marskością wątroby, układową patologią hematologiczną i innymi poważnymi chorobami.

Konieczność późnego przerwania ciąży lub wczesnego porodu według zeznań kobiety - złożony problem położniczy. Samo późne przerwanie ciąży stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, a czasem i życia kobiety. Jest to trudne do zrealizowania technicznie, zwłaszcza jeśli pacjent ma przeciwwskazania do stosowania prostaglandyn (a w większości przypadków tak jest). Środki dostępne dziś w arsenale położnika-ginekologa wyraźnie nie wystarczą na bezpieczne przeprowadzenie późnej aborcji w przypadku różnych rodzajów ciężkiego EGP.

Konieczność wczesnego porodu w przypadkach, w których szyjka macicy nie jest wystarczająco dojrzała, stwarza również złożony problem położniczy. Większość środków „przygotowania szyi” jest nieskuteczna. Ponadto sytuacja kliniczna często nie daje lekarzowi wystarczająco dużo czasu na przeprowadzenie takiego szkolenia. Wzrost liczby przypadków przerwania ciąży i porodu w jamie brzusznej jest złym sposobem, ponieważ ta metoda znacznie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, krwotocznych, infekcyjnych. Jak wiadomo, cesarskie cięcie nie jest najdelikatniejszą i najdelikatniejszą metodą porodu w wielu rodzajach EGP, a w niektórych przypadkach jest po prostu niebezpieczne, np. w patologii serca, ze względu na bardzo szybkie i nagłe zmiany hemodynamiki.

Co robić? Nie ma jednego przepisu. W wielu sytuacjach można zastosować sztyfty z wodorostów, śródowodniowe podanie roztworu hipertonicznego. Jeżeli jedynym możliwym sposobem przerwania ciąży lub wczesnego porodu jest cięcie cesarskie, konieczne jest rozważenie ryzyka powikłań i prowadzenie profilaktyki zgodnie ze współczesnymi standardami.

Konieczność nietypowego sposobu dostawy, spowodowane nie przez sytuację położniczą, ale wykazane w związku z EGP matki, jest obiektywnie istniejącym problemem. Oczywiste jest, że jest to cięcie cesarskie, na przykład z tętniakiem aorty, nadciśnieniem wrotnym lub po udarze krwotocznym. Wiele aspektów tego problemu zostało omówionych powyżej: ryzyko powikłań wzrasta, ale nie ma wyboru, dlatego konieczne jest ograniczanie tego ryzyka poprzez profilaktykę. Inna sprawa jest ważna – nie wymyślać nieistniejących wskazań. To naprawdę duży problem w naszym kraju! Czego nie zdarzyło się czytać w historiach porodów?! Jako wskazanie do planowego cięcia cesarskiego pojawiła się wysoka krótkowzroczność, zwyrodnienie obwodowe siatkówki, zwężenie zastawki mitralnej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ciężkie zapalenie płuc, białaczka, rak piersi, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, miastenia, stwardnienie rozsiane... Jeszcze lepiej, czy są one normatywnie zabezpieczone? - Brak odpowiedzi. Nawiasem mówiąc, w wielu z tych przypadków kobiety zmarły z powodu obrzęku płuc, zatorowości płucnej, krwawienia, posocznicy, niewydolności oddechowej i wielonarządowej, innych powodów, do których cesarskie cięcie nie prowadzi bezpośrednio, ale zwiększa ich ryzyko.

Jakie jest wyjście? A rozwiązanie jest proste - kierować się dokumentami normatywnymi Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, a nie szukać wskazań do poważnej operacji na suficie pokoju nauczycielskiego. Gdyby tylko wszystkie problemy związane z EGP można było tak prosto rozwiązać!

Specyficzne patologie okołoporodowe spowodowane chorobą matki, są dość powszechne w klinice EGP. To są fakty dobrze znane, nie można ich wszystkich opisać. Najbardziej istotną patologią okołoporodową jest cukrzyca. Choroba ta powoduje zróżnicowaną i bardzo częstą patologię płodu: makrosomię, kardiopatię cukrzycową noworodka, niepokój płodu, wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu i śmierć przedporodową. Nadciśnienie tętnicze i glomerulopatie charakteryzują się opóźnieniem wzrostu płodu, tyreotoksykozą - wrodzoną nadczynnością tarczycy lub wrodzoną niedoczynnością tarczycy, zespołem Cushinga - wrodzoną niedoczynnością kory i wadami rozwojowymi, niedoczynnością przytarczyc - tężyczką noworodkową, demineralizacją choroby szkieletowej, komórkami włóknisto-torbielowatymi - rzadko złośliwym zapaleniem kości ). Wszystkie powyższe patologie okołoporodowe są bezpośrednią konsekwencją choroby matki. Nie jest to jednak jedyny powód głębokiego cierpienia płodu w klinice EGP.

Drugim powodem jest wpływ leków, zwłaszcza tak zwanych obowiązkowych, od których pacjent nie może odmówić nawet na chwilę i dla których nie ma alternatywy. Do takich leków, które stanowią realne zagrożenie podczas embriogenezy i/lub fetogenezy należą pośrednie antykoagulanty kumaryny (stosowane stale w mechanicznych sztucznych zastawkach serca, migotaniu przedsionków, zakrzepicy żył głębokich), przeciwdrgawkowe (padaczka), tyreostatyki (tyreotoksykoza) stany po przeszczepieniu narządów), glikokortykoidy (układowe choroby tkanki łącznej i szereg innych chorób), chemioterapeutyki przeciwnowotworowe. Dla nich opisano albo jasne zespoły płodowe, zwykle nazwane na cześć leku, który je powoduje, albo mniej typowe polimorficzne, ale bardzo ciężkie objawy u płodu i noworodka.

Jakie praktyczne zalecenia można podać, aby uniknąć lub ograniczyć te konsekwencje? W przypadkach, gdy patologia płodu jest spowodowana samym EGP, konieczne jest ukierunkowanie wysiłków terapeutycznych na kompensację choroby podstawowej, przeniesienie jej do fazy remisji lub stabilnego przebiegu. W tym celu wykorzystywane są zarówno opcje medyczne, jak i chirurgiczne. Zapobieganie silnemu negatywnemu wpływowi leków na płód jest prawie niemożliwe, należy jednak pamiętać, że: ma on charakter statystyczny i nawet w przypadku najbardziej agresywnych leków objawia się w 25-50% przypadków; z grupy leków możesz spróbować wybrać mniej niekorzystny (na przykład propylotiouracyl, a nie metimazol); czasami ryzyko jest zmniejszane przez równoczesne leczenie (np. kwas foliowy z lekami przeciwdrgawkowymi i metotreksatem). We wszystkich przypadkach przed przepisaniem potencjalnie niebezpiecznego leku należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.

Ważnym problemem okołoporodowym w poradni EGP jest wcześniactwo dziecka. Źródłem tego problemu jest to, że wiele chorób samej matki prowadzi do przedwczesnego porodu, w innych przypadkach lekarze muszą aktywnie dostarczać pacjentkę przed terminem fizjologicznym ze względu na ciężkość jej stanu. Istnieje trzecia możliwość, gdy wczesny poród odbywa się w interesie płodu - w związku z jego cierpieniem spowodowanym patologią matki. We wszystkich trzech przypadkach najbardziej obiecującym sposobem rozwiązania problemu jest wykwalifikowane i terminowe leczenie EGP.

To są główne obiektywne problemy i kilka konkretnych sposobów ich rozwiązania w klinice dla kobiet w ciąży EGP. Zapewne daleko im do wszystkich problemów i nie wszystkich sposobów ich rozwiązania, ale nie da się omówić wszystkiego w jednym wykładzie (a nawet w jednej grubej książce).

Pełna lub częściowa reprodukcja
lub powielanie w jakikolwiek sposób materiałów publikowanych na tej stronie jest dozwolone tylko za pisemną zgodą wydawcy i linkiem do źródła.

Patologia pozagenitalna (EGP)- to duża grupa różnych i odmiennych schorzeń, zespołów, stanów u kobiet w ciąży, których łączy tylko to, że nie są to choroby ginekologiczne i położnicze powikłania ciąży.

Jeśli dzisiaj mówimy o wskaźniku zdrowotności kobiet w ciąży, to co najwyżej 40% wszystkich ciężarnych nosi ciążę bez powikłań, to znaczy bez zatrucia kobiet w ciąży i bez chorób pozagenitalnych. Jednak obecność zatrucia późną ciążą (PTB) w 60-70% jest spowodowana utajoną lub przewlekłą patologią pozagenitalną. Dogłębna analiza przebiegu ciąży sugeruje, że ciąża jest nieskomplikowana tylko w 20%, a obecność patologii pozagenitalnej (EP) w 30-40%, PTB - w 17%. Zagrożenie przerwaniem ciąży w 12% niewątpliwie wpływa na rozwój wewnątrzmaciczny płodu i jego dalszy rozwój. Jednocześnie można zauważyć, że PTB i groźba poronienia (HC) są również przejawami EP.

Patologia pozagenitalna to niekorzystne tło dla rozwoju ciąży, na którym zmniejszają się lub ograniczają możliwości mechanizmów adaptacyjnych, a wszystkie komplikacje pojawiające się w czasie ciąży, porodu i połogu ulegają pogorszeniu.

Znaczący EGP to duża grupa chorób lub stanów które w różnym stopniu wpływają na powyższe wskaźniki.
Wczesne wykrycie patologii pozagenitalnej w poradni przedporodowej jest ważne dla profilaktyki patologii położniczej u kobiet i patologii okołoporodowej u noworodków, ponieważ choroby pozagenitalne znacznie zwiększają ryzyko porodu w przyszłości.

Obecnie przy większości chorób pozagenitalnych możliwe jest bezpieczne przeprowadzenie ciąży i porodu, pod warunkiem, że kobieta jest odpowiednio monitorowana w czasie ciąży i w razie potrzeby zalecone jest specjalne leczenie. Częstość patologii pozagenitalnych jest dość wysoka. Według różnych autorów wady serca obserwuje się u 2-5% ciężarnych, nadciśnienie u 1,5-2,5%, choroby nerek u 5-6%, cukrzycę u 1-2%, choroby przewodu pokarmowego i układu wątrobowo-żółciowego – dla 1-3% itd. Według najbardziej ostrożnych szacunków patologię pozagenitalną rozpoznaje się u 15-20% ciężarnych. Według raportu szpitali położniczych 70% ma patologię pozagenitalną, a tylko 30% to kobiety całkowicie zdrowe.

Jak już wspomniano, EGP to szeroka gama chorób. Dlatego istnieje pilna potrzeba ich usystematyzowania.

Z naszego punktu widzenia cały EGP można podzielić na: nie związane z ciążą, lub podstawowy, i związane z ciążą, wtórny.

Pierwsza z kolei dzieli się na przewlekłą, która istniała przed ciążą, i ostrą, które pojawiły się po raz pierwszy w czasie ciąży. Przewlekłe EHP jest reprezentowane przez wiele chorób, wśród których najważniejsze w położnictwie to sercowo-naczyniowy, oskrzelowo-płucny, wątrobowy, nerkowy, endokrynologiczny itp.. Do ostrego EGP obejmują choroby zakaźne, zapalenie płuc, choroby chirurgiczne, hemoblastoza... Oczywiście w czasie ciąży kobieta może rozwinąć każdą inną chorobę, m.in. tak, że w przyszłości pozostanie w postaci przewlekłej (zapalenie kłębuszków nerkowych, toczeń rumieniowaty układowy, tyreotoksykoza itp.), jednak w klinice EHP jest ostry, najpierw występujący u zdrowej wcześniej kobiety.

Secondary EGP stanowi specjalną grupę, który obejmuje stany, które są etiologicznie związane z ciążą i z reguły przechodzą pod jej koniec. W większości przypadków wiadomo, z jakich anatomicznych, fizjologicznych lub biochemicznych zmian związanych z samą ciążą występuje ten lub inny stan. Ta wtórna natura w stosunku do ciąży podkreślana jest także w samych nazwach tych stanów obecnością terminu „ciąża” lub jego pochodnej. Najczęstsze i najważniejsze rodzaje wtórnego EGP: niedokrwistość ciężarnych, nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciężarnych, ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek, małopłytkowość ciężarnych, cholestatyczna hepatoza ciężarnych (cholestaza położnicza), ostra stłuszczeniowa choroba wątroby, kardiomiopatia okołoporodowa, moczówka prosta kobiet ciężarnych, dermatoza ciężarnych kobiet w ciąży ( istnieje wiele rodzajów dermatozy związanych z ciążą) jej nazwa), nadczynność tarczycy ciążowej, cukromocz kobiet w ciąży, zapalenie dziąseł kobiet w ciąży.

Ciąża destabilizuje, sprawia, że kurs jest bardziej labilny cukrzyca. Winne są za to pojawiające się hormony łożyskowe i znacznie wzrastający poziom hormonów konwencjonalnych o działaniu przeciwwyspowym (laktogen łożyskowy, estradiol, prolaktyna, kortyzol). Pewien wkład ma konsumpcja glukozy przez płód, co prowadzi do normalnego spadku stężenia glukozy na czczo u pacjentów bez cukrzycy. Rozwój płodu wymaga również wyższej glikemii poposiłkowej z wolniejszym powrotem do wyjściowego stężenia glukozy. Ogólnie ciąża charakteryzuje się stanem insulinooporności. Należy również zauważyć, że w różnych okresach ciąży zachodzą istotne zmiany zapotrzebowania na insulinę, co stwarza warunki do hipoglikemii (w pierwszym trymestrze i po 36-37 tygodniach), hiperglikemii i ketozy.

Ciąża sprzyja progresji żylaki i przewlekła niewydolność żylna, zwiększona częstość żylnych powikłań zakrzepowych. Powodów jest wiele. W związku ze wzrostem stężenia progesteronu zmniejsza się napięcie ściany żylnej, zwiększa się średnica żył; ciśnienie hydrostatyczne w żyłach kończyn dolnych i miednicy mniejszej wzrasta, wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej dochodzi do kompresji żyły głównej dolnej, w wyniku czego przepływ krwi żylnej ulega spowolnieniu. W związku z hiperestrogenizmem wzrasta przepuszczalność naczyń i odpowiednio skłonność do obrzęków; wzrasta stężenie fibrynogenu, VIII i wielu innych czynników krzepnięcia krwi, zmniejsza się jego aktywność fibrynolityczna, a po porodzie znaczna ilość czynnika tkankowego dostaje się do krwi.

Częstsza manifestacja infekcje dróg moczowych u kobiet w ciąży promować ekspansję moczowodów z powodu zwiotczającego mięśnie działania progesteronu; mechaniczna niedrożność urodynamiki (głównie po prawej stronie) spowodowana uciskiem moczowodów przez ciężarną macicę i żyły jajnikowe; zwiększone pH moczu; pojawienie się czasami refluksu pęcherzowo-moczowodowego; wzrost objętości pęcherza; hiperkortyzolemia itp.

Negatywny wpływ EGP na przebieg ciąży, poród i okres połogu jest zróżnicowany i zależy od charakteru i ciężkości choroby podstawowej. Wiele chorób pozagenitalnych predysponuje do rozwoju powikłań położniczych. Możemy to powiedzieć nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska i rzucawki, wszelkich chorób hemofilnych - krwotok wczesnoporodowy, cukrzyca - anomalie porodowe, niepokój płodu podczas porodu, dystocja barków, infekcja dróg moczowych - przedwczesny poród itp.

Obiektywnie istniejącym problemem jest potrzeba nietypowego sposobu porodu, nie ze względu na sytuację położniczą, ale wykazaną w związku z EGP matki. Wyraźnie widać, że mówimy np. o cesarskim cięciu z tętniakiem aorty, nadciśnieniem wrotnym lub po udarze krwotocznym.

Niedokrwistość ciąży

Zapotrzebowanie na żelazo pokarmowe podczas ciąży wynosi 800 mg Fe. Spośród nich 300 mg trafia do płodu, a 500 mg do budowy erytrocytów.
Niedokrwistość ciążowa często wiąże się z niedoborem żelaza. Diagnozę stawia się przy ¯Hb 100 g/l, przy Hb 110-115 g/l, leczenie jest konieczne. Badanie krwi wykonuje się 2 razy na ciążę, w krajach cywilizowanych w 28 tygodniu ciąży oznacza się żelazo w surowicy. Etiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza.

1. Niedobór Fe w diecie.

2. Utrata podczas menstruacji, żelazo w tkankach, chociaż Hb może być normalne.

3. Poprzednia ciąża (fizjologiczny odstęp między porodem 3 lata).

4. Niedobór kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna)

5. Spadek Hb obserwuje się zwykle z powodu rozcieńczenia krwi (wzrost BCC podczas ciąży)

Przy zakupie niedokrwistość cierpi głównie matka, tk. płód pobiera żelazo z krwi matki. Jeśli poziom żelaza w surowicy jest prawidłowy, należy podejrzewać niedobór kwasu foliowego. Niedobór kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna) obserwuje się u kobiet ze zmniejszonym (¯) spożyciem białka zwierzęcego, z niewielką ilością świeżych warzyw w diecie. Leczenie - dieta, 1 mg kwasu foliowego, siarczan żelaza przyswaja się tylko 200 mg dziennie. Preparaty żelaza są przepisywane do 600 mg dziennie (nie więcej), tj. 300 mg 2 razy dziennie przed posiłkami, jeśli występuje ból żołądka, następnie z posiłkami lub po posiłkach. Pozajelitowo można podawać w czasie ciąży tylko domięśniowo - Ferrumlek, tk. Podanie dożylne F++ może być szkodliwe dla płodu. Jeśli niedokrwistość nie odpowiada na leczenie, wskazane jest nakłucie mostka w celu uzyskania szpiku kostnego. W przypadku niedokrwistości Hb ¯ 60 g / l wskazana jest transfuzja krwi.

Wrodzona niedokrwistość przyczyniają się do wzrostu śmiertelności matek i okołoporodów.

Choroby serca i ciąża:

Choroba hipertoniczna. Nadciśnienie diagnozuje się u 7% wszystkich ciężarnych, odpowiada za około 22% zgonów okołoporodowych i 30% zgonów matek. Podczas diagnozy u kobiet w ciąży stosuje się 4 kryteria:

1. Wzrost skurczowego ciśnienia krwi do 140 / mm Hg. Sztuka.

2. Wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi do / 90 mm Hg. Sztuka.

3. Trwały wzrost skurczowego ciśnienia krwi o ponad 30 mm Hg. Sztuka. od oryginału.

4. Wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi o ponad 15 mm Hg. Sztuka. od oryginału.

O trwałym wzroście ciśnienia krwi wskazuje - -HP co najmniej przy 2-krotnym pomiarze w odstępie 6 godzin. Aby rozwiązać problem rozpoznania nadciśnienia w czasie ciąży, konieczne jest zidentyfikowanie historii nadciśnienia przed ciążą. Jeśli w II trymestrze ciąży występuje ciśnienie krwi, jest to gestoza.