Czynnik krwi Rh: koncepcja, konflikt Rh, zgodność rodziców

Odkryty na początku XX wieku układ erytrocytów AB0 nie rozwiązał w pełni problemów hematologii. Przetoczona krew, choć mniej powszechna, powodowała powikłania poprzetoczeniowe wskazujące na ich pochodzenie immunologiczne. Najwięcej reakcji zaobserwowano u kobiet, które otrzymały krew męża, pasującą do antygenów układu AB0 (). W związku z tym wysunięto pomysł istnienia pewnej substancji biologicznej, która powoduje odrzucenie cudzej krwi. Oczywiście nikt jeszcze nie pomyślał o zgodności czynnika Rh, ale poszukiwania trwały i wkrótce znaleziono odpowiedź.

Czynnik Rh bierze swoją nazwę od frakcji białkowej znajdującej się w czerwonych krwinkach małpy rezus. Ze względu na podobieństwo do ludzkiego antygenu został on zabrany do dalszych badań (immunizacja królika), w wyniku których wytworzono antysurowicę, która aglutynuje około 85% erytrocytów populacji ludzkiej na terenie Europy, niezależnie od grupy krwi wg systemu AB0. Około 15% badanych próbek nie reagowało na surowicę. Tak więc w 1940 roku znaleziono przeciwciała anty-Rhesus (anty-Rh) oraz antygen, który powoduje ich powstawanie (Rh).

Odkrycie czynnika Rh należy do Landsteinera i Wienera i jest uważane za ważne wydarzenie w nauce immunologicznej połowy XX wieku, wzbogacające ją o nową wiedzę o wewnątrzgatunkowej różnorodności zróżnicowania antygenowego organizmu człowieka. Obecnie układ erytrocytów Rhesus został wystarczająco zbadany i wraz z układem AB0 odgrywa ważną rolę w immunologii, praktyce położniczej i transfuzjologii.

Antygeny i przeciwciała

Układ antygenowy Rhesus, oprócz czynnika głównego (Rh), zawiera inne odmiany zidentyfikowane następnie przez Fishera i Reissa i oznaczone: rh´, rh´´, Hr 0 , hr´, hr´´. Tymczasem ta nomenklatura wprowadziła pewne zamieszanie, więc zwyczajowo przechodziło się na mieszane oznaczenia antygenów układu Rhesus:

Przeciwciała odpowiadające tym antygenom są zapisane w następującej formie:

1. anty-Rh0 (D);
2. anty-rh” (C);
3. anty-rh´´ (E);
4. anty-Hr0 (d);
5. anty-hr” (c);
6. anty-hr” (e).

W ten sposób, układ Rh jest reprezentowany przez 6 antygenów (D, d, C, c, E, e), których połączenie determinuje fenotyp Rh, numeracja 18 kombinacji (w celu uproszczenia percepcji często używa się tylko oznaczeń literowych) i 6 rodzajów ukierunkowanych (anty-D, anty-C, anty-E itp.) immunoglobulin (M i G), naturalny system przeciwciałRhnie ma.

Pierwsze spotkanie to jeszcze nie znajomość

Zgodność czynnika Rh, oprócz immunologii, ma duże znaczenie kliniczne w transfuzjologii i położnictwie. Wiadomo, że Transfuzje krwi niezgodne z Rh mogą powodować poważne komplikacje, które jednak pojawiają się po drugiej (u kobiet) lub nawet 3-4-5 transfuzji (u mężczyzn). Dzieje się tak dlatego, że w przeciwieństwie do grupy krwi czynnik Rh nie może ujawnić się na pierwszym spotkaniu, ponieważ układ Rh nie ma nic do rozpoznania czyjegoś, nie ma naturalnych przeciwciał. Rozwijają się po spotkaniu i „zapoznaniu się” z antygenami Rh, na które nie wszyscy reagują w ten sam sposób.

Osoby z ujemnym Rh mogą przez długi czas tolerować infuzje obcego środowiska bez oznak uczulenia. Nawiasem mówiąc, przeciwciała zaprojektowane w celu wskazania jego stopnia często zachowują się dziwnie: niskie miano przeciwciał nie oznacza niskiego stopnia uczulenia, a reakcje i nasilenie powikłań nie różnią się od tych z wysokim mianem przeciwciał immunologicznych, dlatego też nie warto brać tego wskaźnika za podstawę.

Zwykle w obecności uczulenia krew Rh-dodatnia powoduje powikłania hemolityczne w ciągu pół godziny, chociaż reakcja jest często opóźniona i pojawia się po dwóch godzinach, a nawet po dniu lub dłużej. Należy zauważyć, że antygeny układu Rh są znacznie słabsze niż determinanty antygenowe AB0, ale częściej powikłania są spowodowane niezgodnością w układzie Rh. Czemu? Rzecz w tym, że pracownicy służby zdrowia nie zawsze zadają sobie trud określenia przynależności do Rh, mając nadzieję, że nie zmieni się ona w ciągu życia. Ponadto często przeszkadza fałszywe wyobrażenie o samym czynniku Rh, ponieważ niektórzy uważają, że negatywna krew może być odpowiednia również dla pozytywnych biorców. Dla twojej informacji, nie jest to do końca prawdą: antygeny hr´(c) i godz.(e) są również zdolne do wywoływania izoimmunizacji w ciele osób, które ich nie mają, a mianowicie właścicieli dodatniego Rh Rh (+).

Dlaczego powstaje konflikt?

W położnictwie istotną rolę odgrywa grupa krwi i czynnik Rh. Poronienia, porody martwe - to wszystko machinacje układu Rh w ciele kobiety, uwrażliwione na czynnik, którego nie ma. Wśród przyczyn uczulenia najczęściej nazywana kobieta Rh ujemna, niezgodna w czasie ciąży z dodatnim czynnikiem płodowym, które otrzymał od ojca - antygen Rh 0 (D) lub DC, ponieważ czysty D jest mniej powszechny, podobnie jak przeciwciała przeciwko niemu (anty-D).

Zwykle pierwsza ciąża przebiega bez komplikacji, ale uwrażliwiona przez Rh (+) podczas porodu organizm kobiety zaczyna syntetyzować przeciwciała, które spełniają drugą ciążę jako wróg, jeśli okaże się, że ma pokrewieństwo Rh podobne do pierwszego.

Co powinny wiedzieć i pamiętać kobiety odznaczone ujemnym czynnikiem Rh?

Jeśli od urodzenia jest tak „szczęśliwe”, że młoda zdrowa kobieta, która marzy o zostaniu matką, dowiaduje się, że jej skład antygenowy według układu Rhesus może stać się przeszkodą w realizacji jej marzeń, to w niektórych sprawach powinna być szczególnie ostrożna. Warto wiedzieć i pamiętać, czym jest Rhesus, co grozi negatywnym, jak uchronić siebie i swoje nienarodzone dziecko przed niechcianymi, a czasem strasznymi konsekwencjami:

Ponadto należy pamiętać, że konflikt Rh matki i płodu jest możliwy nie tylko przy niezgodności dla antygenu D, bo zdarzają się też inne kombinacje antygenów, np. DccEE, które również są w stanie uruchomić proces przeciwciał tworzenie się - częściej anty-hr´(c), przeciwciała przeciwko antygenowi E (anty-E) są wytwarzane niezwykle rzadko, a anty-e w ogóle nie występują.

Kobieta „negatywna” - szczególna uwaga

Podczas rejestracji na ciążę jednym z głównych badań laboratoryjnych jest analiza grupy krwi i czynnika Rh. W przypadku ujemnego Rh u kobiety:

• Przeprowadź określenie przynależności Rh erytrocytów jej męża, ponieważ Rh(-) jest czynnikiem ryzyka. Dodatni Rh przyszłego ojca jest uważany za powód do określenia zgodności przez czynnik Rh i grupę krwi, ponieważ antygeny grupowe układu AB0 często nasilają konflikt. Bardzo ważna jest znajomość genotypu ojca - jest on homo- lub heterozygotą dla czynnika Rh, bo jeśli rodzic jest heterozygotą, dziecko ma szansę na ujemny Rh (Dd x dd = dd) i wtedy będzie bez konfliktu. Jak jednak określić czynnik Rh płodu i dowiedzieć się, czy dziecko ma taką szansę? Taki zabieg (pobieranie krwi z pępowiny płodu) przeprowadza się ściśle według wskazań w szpitalu. Nazywa się to kordocenteza.

Tabela: ryzyko konfliktu Rh na podstawie Rh matki i ojca

Pierwsza ciąża z reguły przebiega bez komplikacji. Powtarzająca się ciąża, obciążony wywiad położniczy czy oznaki rozwoju niezgodności Rh są podstawą do głębszego zbadania kobiety i nienarodzonego dziecka (pod kątem rozpoznania HDN):

Oczywiście nie każdy poddaje się amniopunkcji i kordocentezie, ponieważ takie zabiegi mają nie tylko przeciwwskazania, ale także zwiększają ryzyko powikłań (błędów technicznych). O potrzebie pewnych badań decyduje lekarz obserwujący kobietę w czasie ciąży.

„Pozytywni” rodzice mają „negatywne” dziecko

Prawdziwa przynależność Rh każdej osoby jest wynikiem odziedziczenia 3 antygenów od ojca i 3 od matki, to znaczy co najmniej 3 antygeny można znaleźć na erytrocytach, jeśli są homozygotyczne, i nie więcej niż 6, jeśli mają fenotyp Rh tworzy heterozygotę. Czynniki oznaczone dużymi literami w układzie Rhesus dominują (w różnym stopniu) nad antygenami oznaczonymi małymi literami, które są uważane za recesywne. Przy określaniu przynależności do Rh erytrocyty o genotypie i DD (homozygota) i Dd (heterozygota) z surowicą aglutynującą dają tę samą reakcję: fenotyp Rh-dodatni. Ta sama zależność jest typowa dla czynników SS i Ee. Antygeny D, C, E, a także czynniki d, c, e, współdominują między sobą, to znaczy mają te same prawa, dlatego nie tłumią się nawzajem.

Dziedziczenie antygenów jest zgodne z prawami Mendla: połączenie dwóch różnych cech daje heterozygotę, to samo - homozygotę, czynnik Rh rodziców określa tożsamość czerwonych krwinek dziecka:

• Homozygoty: DD x DD = Rh(+) lub dd x dd = Rh(-) tworzą homozygotę;
• Heterozygoty Dd x Dd → DD (+), Dd (+), dd (-), więc nie powinien dziwić ujemny Rh u dziecka, którego czynnik Rh rodziców jest dodatni.

Dzieci urodzone z pozytywnego heterozygotycznego ojca i negatywnej matki mają szansę na uzyskanie zarówno dodatniego, jak i ujemnego czynnika Rh lub odwrotnie: Dd x dd = Dd (+), dd (-), jednak z odwrotną kombinacją ( Dd x DD), ujemny czynnik Rh – jest wykluczony, a osoba może być tylko nośnikiem takiej informacji (d). W ten sposób, ujemny czynnik Rh według składu antygenowego będzie wyglądał tak:cde/ cde, dodatni będzie pisany wielką literąD.

Wideo: ciąża, czynnik Rh i grupa krwi

Brak czynnika Rh. Czy to jest możliwe?

Złożoność układu antygenowego Rh wynika z faktu, że każdy z antygenów ma swoje warianty, na przykład:

1. opcja D - D, D u , D w ;
2. opcja C - C, C u , C w ;
3. opcja E - E, E u , E w .

Kliniczne znaczenie antygenów Rh jest zróżnicowane i związane z aktywnością immunogenną i siłą antygenu. Ag D, o nazwie standardowy współczynnik Rh, zatem przez jego obecność lub brak określa się przynależność do grupy (Rh dodatni i ujemny), resztę można ułożyć w porządku malejącym: D> C> c> E> e> d≈0. Tymczasem taka odmiana antygenu D jak D u ma niską siłę, jest słabo określona w analizie i dlatego często jest przyczyną błędów w określaniu czynnika Rh. To jednak nie wszystko.

Czerwone krwinki niektórych osób, uważane za Rh-ujemne, mogą uodparniać surowice innych, powodując tworzenie przez nie przeciwciał. Dotyczy to również słabych wariantów antygenu D, antygenów C i E oraz ich odmian, które jednak uważane są za bardzo rzadkie. I tak u osób wpisanych wg systemu Rh, które są wśród dawców, można znaleźć w karcie wpis: „dawca - Rh (+), biorca - Rh (-). To bardzo ważne, ponieważ krew takich osób, dostanie się do ciała innej osoby z fenotypemcde/ cde, może powodować ciężkie uczulenia (niezgodna transfuzja krwi, konflikt Rh podczas ciąży), co może prowadzić do poważnych powikłań.

System Rhesus jest ogólnie bogaty w rzadkie fenotypy. Powinno to obejmować również tak wyjątkowe zjawisko jak „Rh-zero” (Rh - - - / - - -), czyli, jak mówią, „po prostu nie dzieje się to bardziej negatywnie”. Antygeny są całkowicie nieobecne. Tacy ludzie z reguły cierpią na dziedziczność, co wskazuje na znaczenie układu Rh w strukturze silnej błony erytrocytów. Nawiasem mówiąc, słynny francuski generał Charles de Gaulle miał grupę krwi „Rh-zero”.

Rzadko spotykany na kuli ziemskiej i fenotyp "- D - / - D (d?) -". Surowice do wykrywania takich kombinacji antygenowych są bardzo drogie, a anty-d jest całkowicie nieobecny na świecie, ponieważ jest bardzo trudny do uzyskania ze względu na szczególną słabość antygenu d (d≈0).

Na zakończenie należy powiedzieć kilka słów o analizie przynależności do grupy według systemu Rhesus. Ustalenie dodatniego lub ujemnego Rh u osoby jest proste: wystarczy oddać krew z żyły i uzyskaj wyniki w krótkim czasie. Jeśli chodzi o określenie pełnego genotypu Rh, jest to naprawdę trudna sprawa, ponieważ monosurowice, które określają każdy antygen osobno, są bardzo rzadkie, a czasem nawet niedostępne. Trudną techniką jest słynny test Coombsa (test antyglobulinowy), bez którego żadna pojedyncza selekcja nie jest kompletna, oraz inne badania związane z identyfikacją różnych reakcji immunologicznych.

Wideo: Konflikt Rhesus w programie „Żyj zdrowo!”

Organizm ludzki to złożony mechanizm, który jest w stanie oprzeć się wielu groźnym chorobom i wytwarzać w tym celu specyficzne białka – immunoglobuliny (są to także przeciwciała).

Badanie krwi na przeciwciała pozwala zidentyfikować procesy patologiczne zachodzące w organizmie. Z reguły lekarz przepisuje poddanie się temu testowi laboratoryjnemu, aby zapobiec konfliktowi Rh podczas ciąży, a także w przypadku podejrzenia chorób przenoszonych drogą płciową, inwazji robaków, chorób tarczycy i wielu innych patologii.

Taka diagnoza pozwala ocenić pracę odporności, dlatego może być konieczne wykonanie badania krwi na obecność przeciwciał w następujących przypadkach:

• Nawracające choroby zakaźne.
• Przygotowanie do operacji chirurgicznych, w szczególności do przeszczepu narządów dawcy.
• Powikłania w okresie pooperacyjnym.
• Obecność chorób onkologicznych, autoimmunologicznych lub alergicznych.
• Odbiór immunoglobulin (w celu skorygowania dawki leków).
• Zapobieganie konfliktowi Rh w czasie ciąży.

Klasyfikacja przeciwciał

Istnieje pięć klas immunoglobulin - IgA, IgD, IgE, IgG i IgM. Każdy z nich działa na określone obce czynniki zwane antygenami.

Tak więc przeciwciała IgA mają być odpowiedzialne za odporność błon śluzowych narządów. Wzrost tych immunoglobulin obserwuje się w ostrych infekcjach dróg oddechowych, ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych, przewlekłych chorobach wątroby, zakaźnych zmianach skórnych, zatruciach, a także w alkoholizmie.

Immunoglobuliny IgG odpowiadają za długotrwałą odporność w długotrwałym przebiegu chorób zakaźnych. Niedobór tych przeciwciał osłabia odporność organizmu na wiele chorób.

Z reguły na samym początku choroby obserwuje się ilościowy wzrost przeciwciał IgM. Te immunoglobuliny natychmiast reagują na wprowadzenie obcych czynników do organizmu i zapewniają podstawową ochronę przed infekcją.

Funkcje przeciwciał IgD nie są jeszcze w pełni poznane.

Przygotowanie do badania krwi na obecność przeciwciał

Przygotowanie do laboratoryjnego badania krwi na obecność przeciwciał wygląda następująco:

• Przestrzeganie diety na 2-3 dni przed badaniem. Ta dieta polega na wykluczeniu tłustych, pikantnych, słonych i smażonych potraw, odrzuceniu alkoholu, napojów gazowanych i kawy.
• Utrzymanie określonego odstępu czasu (określonego przez lekarza prowadzącego) po okresie inkubacji choroby, a także po zażyciu leków.
• Wyłączenie aktywności fizycznej (w tym fizjoterapii) na dzień przed oddaniem krwi.

Badanie krwi na przeciwciała wykonuje się wcześnie rano na pusty żołądek. Pobieranie krwi odbywa się z żyły łokciowej.

Rozszyfrowanie testu krwi na przeciwciała

Każda klasa immunoglobulin ma swój własny poziom we krwi.

Tak więc normalny poziom przeciwciał IgA dla dzieci poniżej dwunastego roku życia wynosi: 0,16-2,6 g / l, dla dorosłych - 0,35-3,55 g / l.

Jeżeli poziom tych przeciwciał przekracza wartości prawidłowe, wówczas lekarz może podejrzewać gruźlicę, mukowiscydozę, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe ropne infekcje przewodu pokarmowego.

Spadek poziomu IgA może wskazywać na atopowe zapalenie skóry, niedokrwistość złośliwą, narażenie na promieniowanie lub być wynikiem niektórych leków.

Normalne wartości przeciwciał IgG są następujące: dla dzieci w wieku poniżej 10 lat - 7,4-13,6 g / l, dla dorosłych - 7,8 - 18,5 g / l.

Podwyższony poziom tych immunoglobulin może wskazywać na toczeń rumieniowaty układowy, gruźlicę, sarkoidozę, reumatoidalne zapalenie stawów lub obecność zakażenia wirusem HIV. Obniżony poziom przeciwciał obserwuje się w reakcjach alergicznych, guzach układu limfatycznego, dziedzicznej dystrofii mięśniowej.

Znając normy zawartości niektórych przeciwciał w organizmie, można jedynie samodzielnie ocenić, czy wyniki badania krwi na immunoglobuliny budzą jakiekolwiek obawy, czy nie. Ale tylko specjalista powinien wykonać dekodowanie badania krwi na obecność przeciwciał, ponieważ tylko lekarz może dokonać kompetentnej oceny wszystkich dodatkowych czynników i, na podstawie kompleksowego obrazu, postawić prawidłową diagnozę.

Badanie krwi na przeciwciała Rh

Przeciwciała Rh to specjalne białko znajdujące się na powierzchni czerwonych krwinek - erytrocytów. Około 15-20% ludzi nie ma takiego białka, krew takich ludzi nazywana jest Rh-ujemną.

Krew Rh ujemna nie jest powodem do niepokoju. Jedynym problemem jest to, że ciężarna kobieta z krwią Rh-ujemną rozwija płód z krwią Rh-dodatnią. Niebezpieczeństwo polega na tym, że gdy przeciwciała matki dostaną się do krwiobiegu dziecka, może rozpocząć się konflikt Rh, który może skutkować poważnymi patologiami mózgu, wątroby i nerek u dziecka.

Aby kontrolować sytuację, kobieta w ciąży musi regularnie przeprowadzać badanie krwi na obecność przeciwciał Rh. W pierwszej połowie ciąży krew do tego badania laboratoryjnego należy pobierać co miesiąc, aw drugiej 2-3 razy w miesiącu.

Jeżeli wyniki badania krwi na obecność przeciwciał Rh budzą niepokój, ciężarnej kobiecie przypisuje się odpowiednie monitorowanie i leczenie. Noworodkowi zaraz po urodzeniu można również przepisać specjalną terapię.

Przeciwciała na czynnik Rh (przeciwciała na czynnik Rh) ilościowo.- wskaźnik obecności przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh (jeden z antygenów erytrocytów) u osoby. Ich obecność jest jedną z głównych przyczyn choroby hemolitycznej noworodków. Główne wskazania do oznaczenia: transfuzje krwi, przygotowanie do operacji, choroba hemolityczna noworodka, planowanie ciąży w celu zapobiegania konfliktowi Rh, monitorowanie ciężarnych z ujemnym czynnikiem Rh.

W ludzkich erytrocytach wykrywa się dużą liczbę antygenów i ich układów - D, Du, C, c, E, e, Cw, M, N, S, Kell, Kidd, Duffy, Diego i inne. Antygeny układu Rh to białka błonowe erytrocytów o masie cząsteczkowej od 30 000 do 32 000. Zidentyfikowano ponad 400 antygenów erytrocytów, z których większość jest rzadka. Największe znaczenie kliniczne mają obecnie antygeny z grupy Rh Rh - D, C, c, E, e, a także antygeny układu Kell (antygeny - K, k, Ku itp.). Antygen D to tak zwany czynnik Rh (Rh). Jest najbardziej immunogenny i dlatego ma największe znaczenie kliniczne. 86% populacji Federacji Rosyjskiej jest sklasyfikowanych jako Rh-dodatnie (Rh+). Pozostałe 14% populacji to Rh-ujemne (Rh-). Dawców uważa się za Rh ujemnych, jeśli ich krew nie zawiera żadnego z antygenów – D, C i E. Antygen D ma odmiany, tzw. „słabe” warianty (rodzaj antygenu D o słabych właściwościach antygenowych), które tworzą grupę - Du i występujące z częstotliwością 1%. Dawcy zawierający Du powinni być klasyfikowani jako Rh-dodatni. Należy to wziąć pod uwagę podczas przetaczania krwi, aby uniknąć powikłań związanych z transfuzją krwi. Takie antygeny można wykryć za pomocą specjalnych metod.

W niektórych przypadkach rozpoczyna się produkcja przeciwciał (przeciwciał alloimmunologicznych) na te antygeny w organizmie człowieka. Ten stan występuje częściej podczas ciąży i transfuzji krwi. W czasie ciąży u matki Rh-ujemnej i płodu Rh-dodatniego może dojść do konfliktu Rh, który polega na tworzeniu się w organizmie matki przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom płodu, co przyczynia się do niszczenia czerwonych krwinek płodu. Taki konflikt może prowadzić do poronienia lub niedokrwistości hemolitycznej płodu. Jeśli płód jest Rh ujemny u matki Rh dodatniej, konflikt Rh nie rozwija się. Każdy z powyższych antygenów, po uwolnieniu do krwi matki z ujemnym antygenem (nie zawierającym różnych typów antygenów erytrocytów), może powodować pojawienie się autoprzeciwciał i skomplikować przebieg ciąży. Immunogenność głównych antygenów układu Rhesus zmniejsza się w kolejności: D - c - E - C - e.

Aby zapobiec konfliktowi Rh podczas ciąży, kobiety z ujemnym Rh powinny być rejestrowane w klinikach przedporodowych i przechodzić okresowe badania pod kątem pojawienia się przeciwciał alloimmunologicznych (częściej określa się przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh), ponieważ ryzyko wystąpienia konfliktu Rh w tej sytuacji może być do 15%.

Przeciwciała przeciwko najważniejszym klinicznie antygenom erytrocytów, przede wszystkim czynnikowi Rh, wskazujące na uczulenie organizmu na te antygeny. Przeciwciała Rh to tak zwane przeciwciała alloimmunologiczne.

Alloimmunologiczne przeciwciała przeciw erytrocytom (do czynnika Rh lub innych antygenów erytrocytów) pojawiają się we krwi w szczególnych warunkach - po przetoczeniu krwi dawcy niezgodnej immunologicznie lub w czasie ciąży, gdy erytrocyty płodowe niosące antygeny ojcowskie, które są immunologicznie obce matce, przenikają przez łożysko do krwi kobiety. Nieodporni ludzie Rh-ujemni nie mają przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh.

W układzie Rh rozróżnia się 5 głównych antygenów, głównym (najbardziej immunogennym) jest antygen D (Rh), który jest zwykle określany jako czynnik Rh. Oprócz antygenów układu Rh istnieje szereg klinicznie ważnych antygenów erytrocytów, na które może wystąpić uczulenie, powodując komplikacje podczas transfuzji krwi.

Metoda skriningowych badań krwi na obecność alloimmunologicznych przeciwciał antyerytrocytowych, zastosowana w Niezależnym Laboratorium INVITRO, pozwala oprócz przeciwciał na czynnik Rh RH1(D) wykryć w badanej surowicy przeciwciała alloimmunologiczne na inne antygeny erytrocytów . Gen kodujący czynnik Rh D (Rh) jest dominujący, alleliczny gen d jest recesywny (osoby Rh-dodatnie mogą mieć genotyp DD lub Dd, osoby Rh-ujemne mogą mieć tylko genotyp dd).

W czasie ciąży kobiety Rh-ujemnej z płodem Rh-dodatnim możliwy jest rozwój konfliktu immunologicznego między matką a płodem na czynnik Rh. Konflikt Rhesus może prowadzić do poronienia lub rozwoju choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Dlatego podczas planowania lub w czasie ciąży należy określić grupę krwi, czynnik Rh, a także obecność alloimmunologicznych przeciwciał przeciwko erytrocytom, aby określić prawdopodobieństwo konfliktu immunologicznego między matką a dzieckiem. Wystąpienie konfliktu Rh i rozwój choroby hemolitycznej noworodka jest możliwe, jeśli kobieta w ciąży jest Rh-ujemna, a płód Rh-dodatni. Jeśli antygen Rh matki jest dodatni, a płód ujemny, konflikt czynnika Rh nie rozwija się. Częstość rozwoju niezgodności Rh wynosi 1 przypadek na 200-250 urodzeń.

Choroba hemolityczna płodu i noworodka - żółtaczka hemolityczna noworodków, spowodowana konfliktem immunologicznym między matką a płodem z powodu niezgodności antygenów erytrocytów. Choroba jest spowodowana niezgodnością płodu i matki z antygenami D-Rhesus lub ABO- (grupa), rzadziej występuje niezgodność z innymi Rh- (C, E, c, d, e) lub M-, M-, Antygeny Kell-, Duffy-, Kidd. Każdy z tych antygenów (częściej antygen D-Rhesus), wnikając do krwi matki Rh-ujemnej, powoduje powstanie w jej ciele swoistych przeciwciał. Przenikanie antygenów do krążenia matki ułatwiają czynniki zakaźne, które zwiększają przepuszczalność łożyska, drobne urazy, krwotoki i inne uszkodzenia łożyska. Te ostatnie przez łożysko wchodzą do krwi płodu, gdzie niszczą odpowiednie erytrocyty zawierające antygen.

Predysponowanie do rozwoju choroby hemolitycznej noworodka jest naruszeniem przepuszczalności łożyska, powtarzających się ciąż i transfuzji krwi u kobiety bez uwzględnienia czynnika Rh itp. Przy wczesnej manifestacji choroby może wystąpić konflikt immunologiczny powodować przedwczesny poród lub poronienia. Podczas pierwszej ciąży z płodem Rh-dodatnim u ciężarnej z Rh „-” ryzyko wystąpienia konfliktu Rh wynosi 10-15%. Dochodzi do pierwszego spotkania organizmu matki z obcym antygenem, akumulacja przeciwciał następuje stopniowo, począwszy od około 7-8 tygodnia ciąży. Ryzyko niezgodności wzrasta z każdą kolejną ciążą płodu Rh-dodatniego, niezależnie od jej zakończenia (indukowana aborcja, poronienie lub poród, operacja ciąży pozamacicznej), krwawienia podczas pierwszej ciąży, z ręcznym oddzieleniem łożyska i także jeśli poród odbywa się przez cesarskie cięcie lub towarzyszy mu znaczna utrata krwi podczas przetaczania krwi Rh-dodatniej (w przypadku, gdy zostały przeprowadzone jeszcze w dzieciństwie).

Jeśli kolejna ciąża rozwinie się z płodem Rh-ujemnym, niezgodność nie rozwija się. Wszystkie kobiety w ciąży z Rh „-” są umieszczane na specjalnym koncie w poradni przedporodowej i przeprowadzana jest dynamiczna kontrola poziomu przeciwciał Rh. Po raz pierwszy badanie na przeciwciała należy wykonać od 8. do 20. tygodnia ciąży, następnie okresowo sprawdzaj miano przeciwciał: raz w miesiącu do 30. tygodnia ciąży, dwa razy w miesiącu do 36. tygodnia i raz w tygodniu do 36. tydzień. Przerwanie ciąży przed upływem 6-7 tygodni może nie skutkować powstaniem przeciwciał Rh u matki. W takim przypadku podczas kolejnej ciąży, jeśli płód ma dodatni czynnik Rh, prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia niezgodności immunologicznej wyniesie 10-15%. Badanie na obecność alloimmunologicznych przeciwciał anty-RBC jest również ważne w ogólnym przygotowaniu przedoperacyjnym, zwłaszcza u osób, które wcześniej przeszły transfuzję krwi.

Niezgodność immunologiczna dla czynnika Rh krwi matki Rh-ujemnej i płodu Rh-dodatniego, charakteryzująca się uczuleniem organizmu matki. Przyczyną konfliktu Rh jest przezłożyskowa penetracja erytrocytów płodowych przenoszących dodatni czynnik Rh do krwioobiegu matki Rh-ujemnej. Konflikt Rhesus może powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu, poronienie, urodzenie martwego dziecka i chorobę hemolityczną noworodka.

Informacje ogólne

Konflikt Rh może wystąpić u kobiet z ujemnym Rh w czasie ciąży lub podczas porodu, jeśli dziecko odziedziczyło dodatni Rh ojca. Czynnik Rh (Rh) ludzkiej krwi to specjalna lipoproteina (D-aglutynogen) w układzie Rh, zlokalizowana na powierzchni czerwonych krwinek. Występuje we krwi 85% populacji ludzkiej, która jest Rh-dodatnim Rh (+), a 15% osób bez czynnika Rh należy do grupy Rh-ujemnej Rh (-).

Przyczyny konfliktu Rh

Izoimmunizacja i konflikt Rh są spowodowane przedostaniem się niezgodnej z Rh krwi dziecka do krwiobiegu matki i w dużej mierze zależą od wyniku pierwszej ciąży u kobiet Rh (-). Konflikt Rh podczas pierwszej ciąży jest możliwy, jeśli kobieta miała wcześniej transfuzję krwi bez uwzględnienia zgodności Rh. Wystąpieniu konfliktu Rhesus sprzyjają wcześniejsze aborcje: sztuczne (aborcje) i spontaniczne (poronienia).

Dopływ krwi pępowinowej dziecka do krwiobiegu matki często następuje podczas porodu, co sprawia, że ​​organizm matki jest podatny na antygen Rh i stwarza ryzyko konfliktu Rh w następnej ciąży. Prawdopodobieństwo izoimmunizacji wzrasta wraz z porodem przez cesarskie cięcie. Krwawienie w czasie ciąży lub porodu z powodu oderwania lub uszkodzenia łożyska, ręczne oddzielenie łożyska może wywołać rozwój konfliktu Rh.

Po inwazyjnych zabiegach diagnostyki prenatalnej (biopsja kosmówki, kordocenteza lub amniopunkcja) możliwe jest również uwrażliwienie organizmu matki na Rh. U kobiety w ciąży z Rh (-), cierpiącej na stan przedrzucawkowy, cukrzycę, która miała grypę i ostre infekcje dróg oddechowych, może dojść do naruszenia integralności kosmków kosmówkowych, a w rezultacie do aktywacji syntezy przeciwciał przeciwko Rh. przeciwciała. Przyczyną konfliktu Rh może być długotrwałe uczulenie wewnątrzmaciczne kobiety Rh(-), które wystąpiło w momencie jej narodzin od matki Rh (+) (2% przypadków).

Mechanizm rozwoju konfliktu Rhesus

Czynnik Rh jest dziedziczony jako cecha dominująca, dlatego u matki Rh(-) z homozygotycznością (DD) Rh (+) ojca dziecko ma zawsze Rh (+), dlatego ryzyko konfliktu Rh jest wysokie . W przypadku heterozygotyczności (Dd) ojca szanse na posiadanie dziecka z dodatnim lub ujemnym Rh są takie same.

Powstawanie hematopoezy płodu rozpoczyna się od 8 tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego, w tym czasie w krwiobiegu matki można wykryć erytrocyty płodu w niewielkiej ilości. Jednocześnie antygen Rh płodu jest obcy dla układu odpornościowego matki Rh(-) i powoduje uczulenie (izoimmunizację) organizmu matki z produkcją przeciwciał anty-Rh i ryzykiem konfliktu Rh.

Uczulenie Rh(-) kobiety w czasie jej pierwszej ciąży występuje w pojedynczych przypadkach i szanse na jej urodzenie z konfliktem Rh są dość duże, ponieważ powstałe w tym przypadku przeciwciała (Ig M) mają niskie stężenie, słabo przenikają przez łożysko i nie stanowią poważnego zagrożenia dla płodu.

Prawdopodobieństwo izoimmunizacji podczas porodu jest większe, co może prowadzić do konfliktu Rh w kolejnych ciążach. Wynika to z powstania populacji długo żyjących komórek pamięci immunologicznej, a w kolejnej ciąży, przy wielokrotnym kontakcie z nawet niewielką ilością antygenu Rh (nie więcej niż 0,1 ml), dużą ilością swoistych przeciwciał (Ig G) są zwolnione.

Dzięki niewielkim rozmiarom IgG są w stanie przeniknąć do krwiobiegu płodu przez barierę hemato-łożyskową, wywołać wewnątrznaczyniową hemolizę erytrocytów Rh (+) dziecka oraz zahamować proces hematopoezy. W wyniku konfliktu Rh rozwija się ciężki, zagrażający życiu stan nienarodzonego dziecka - choroba hemolityczna płodu, charakteryzująca się anemią, niedotlenieniem i kwasicą. Towarzyszy mu uszkodzenie i nadmierny wzrost narządów: wątroby, śledziony, mózgu, serca i nerek; toksyczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego dziecka - "encefalopatia bilirubiny". Bez podjęcia w odpowiednim czasie środków zapobiegawczych konflikt Rh może prowadzić do wewnątrzmacicznej śmierci płodu, samoistnego poronienia, urodzenia martwego dziecka lub narodzin dziecka z różnymi postaciami choroby hemolitycznej.

Objawy konfliktu Rh

Konflikt Rh nie powoduje specyficznych objawów klinicznych u kobiety w ciąży, ale jest wykrywany przez obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh we krwi. Czasami konfliktowi Rh mogą towarzyszyć zaburzenia czynnościowe podobne do stanu przedrzucawkowego.

Konflikt Rhesus objawia się rozwojem choroby hemolitycznej płodu, która we wczesnym początku może prowadzić do śmierci wewnątrzmacicznej od 20. do 30. tygodnia ciąży, poronienia, urodzenia martwego dziecka, przedwczesnego porodu, a także urodzenia dziecka pełnopłciowego. urodzone w terminie dziecko z anemiczną, żółtaczkową lub obrzękową postacią tej choroby. Typowymi objawami konfliktu Rh u płodu są: niedokrwistość, pojawienie się niedojrzałych erytrocytów we krwi (retikulocytoza, erytroblastoza), niedotlenienie ważnych narządów, hepato- i spelenomegalia.

Nasilenie objawów konfliktu Rh można określić na podstawie ilości przeciwciał anty-Rhesus we krwi matki i stopnia dojrzałości dziecka. Obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu może być niezwykle trudna w przypadku konfliktu Rh - ze wzrostem wielkości narządów; wyraźna niedokrwistość, hipoalbuminemia; pojawienie się obrzęku, wodobrzusza; pogrubienie łożyska i zwiększenie objętości płynu owodniowego. W przypadku konfliktu Rh, obrzęku płodu, zespołu obrzęku noworodka może rozwinąć się prawie 2-krotny wzrost masy ciała dziecka, co może prowadzić do śmierci.

Niewielki stopień patologii obserwuje się w anemicznej postaci choroby hemolitycznej; żółtaczkowa postać wyraża się żółtaczkowym zabarwieniem skóry, powiększeniem wątroby, śledziony, serca i węzłów chłonnych, hiperbilirubinemią. Zatrucie bilirubiną w konflikcie Rh powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i objawia się letargiem dziecka, słabym apetytem, ​​częstą niedomykalnością, wymiotami, osłabieniem odruchów, drgawkami, które mogą następnie prowadzić do opóźnienia w jego rozwoju umysłowym i umysłowym, słuchu strata.

Diagnoza konfliktu Rh

Rozpoznanie konfliktu Rh rozpoczyna się od ustalenia przynależności Rh kobiety i jej męża (najlepiej jeszcze przed zajściem pierwszej ciąży lub w najwcześniejszym możliwym terminie). Jeśli przyszła matka i ojciec mają Rh ujemne, dalsze badania nie są konieczne.

Do przewidywania konfliktu Rh u kobiet Rh (-) dane dotyczące transfuzji krwi wykonanych w przeszłości bez uwzględnienia powiązania z Rh, wcześniejszych ciąż i ich wyników (obecność poronienia samoistnego, poronienia, śmierci płodu wewnątrzmacicznego, porodu dziecka z chorobą hemolityczną), co może wskazywać na możliwą izoimmunizację.

Rozpoznanie konfliktu Rh obejmuje oznaczenie miana i klasy przeciwciał anty-Rh we krwi, które przeprowadza się podczas pierwszej ciąży u kobiet nieuwrażliwionych na Rh - co 2 miesiące; uczulone - do 32 tygodnia ciąży co miesiąc, od 32-35 tygodnia - co 2 tygodnie, od 35 tygodnia - co tydzień. Ponieważ nie ma bezpośredniego związku między stopniem uszkodzenia płodu a mianem przeciwciał anty-Rh, analiza ta nie daje dokładnego obrazu stanu płodu w konflikcie Rhesus.

W celu monitorowania stanu płodu wykonuje się badanie ultrasonograficzne (4 razy w okresie od 20 do 36 tygodnia ciąży i bezpośrednio przed porodem), co pozwala obserwować dynamikę jego wzrostu i rozwoju. W celu przewidzenia konfliktu Rh w USG ocenia się wielkość łożyska, wielkość brzucha płodu (w tym wątroby i śledziony), stwierdza się obecność wielowodzia, wodobrzusza i poszerzenia żyły pępowinowej.

Przeprowadzenie elektrokardiografii (EKG), fonokardiografii płodu (FCG) i kardiotokografii (CTG) pozwala ginekologowi prowadzącemu ciążę określić stopień niedotlenienia płodu w konflikcie Rh. Istotnych danych dostarcza prenatalna diagnostyka konfliktu Rhesus metodami amniopunkcji (badanie płynu owodniowego) lub kordocentezy (badanie krwi pępowinowej) w dynamice pod kontrolą USG. Amniopunkcję przeprowadza się od 34 do 36 tygodnia ciąży: w płynie owodniowym miano przeciwciał anty-Rh, płeć nienarodzonego dziecka, gęstość optyczna bilirubiny, stopień dojrzałości płuc płodu ustalona.

Dokładne określenie nasilenia niedokrwistości w konflikcie Rh umożliwia kordocentezę, która pomaga określić grupę krwi i czynnik Rh przez krew pępowinową płodu; poziomy hemoglobiny, bilirubiny, białka surowicy; hematokryt, liczba retikulocytów; przeciwciała utrwalone na erytrocytach płodu; gazometria krwi.

Leczenie konfliktu Rh

Aby złagodzić konflikt Rh, wszystkie kobiety w ciąży Rh (-) w 10-12, 22-24 i 32-34 tygodniu ciąży otrzymują kursy niespecyficznej terapii odczulającej, obejmującej witaminy, środki metaboliczne, preparaty wapnia i żelaza, leki przeciwhistaminowe , Terapia tlenowa. W wieku ciążowym powyżej 36 tygodni, w przypadku uczulenia matki na Rh i zadowalającego stanu płodu, możliwe jest samoporód.

Jeśli podczas konfliktu Rhesus zostanie stwierdzony poważny stan płodu, wykonuje się planowe cięcie cesarskie na okres 37-38 tygodni. Jeśli nie jest to możliwe, domaciczna transfuzja krwi przez żyłę pępowinową jest wykonywana pod kontrolą USG, co pozwala częściowo zrekompensować skutki niedokrwistości i niedotlenienia oraz przedłużyć ciążę.

W przypadku konfliktu Rh można przepisać ciążową plazmaferezę w drugiej połowie ciąży w celu zmniejszenia miana przeciwciał przeciwko erytrocytom Rh (+) płodu we krwi matki. Przy ciężkim stopniu hemolitycznego uszkodzenia płodu, natychmiast po porodzie, dziecko przechodzi transfuzję zastępczą jednogrupowej krwi Rh-ujemnej lub osocza lub masy erytrocytów grupy I; rozpocząć leczenie choroby hemolitycznej noworodka.

W ciągu 2 tygodni po urodzeniu nie wolno karmić piersią dziecka z objawami choroby hemolitycznej, aby nie pogorszyć stanu dziecka. Jeśli w przypadku konfliktu Rh noworodek nie ma objawów tej choroby, to po wstrzyknięciu matce immunoglobuliny anty-Rhesus karmienie piersią odbywa się bez ograniczeń.

Zapobieganie konfliktowi Rhesus

Aby uniknąć bardzo poważnych konsekwencji dla dziecka z ciążą niezgodną z Rh, podstawowym zadaniem w ginekologii jest zapobieganie rozwojowi immunizacji Rh i konfliktu Rh. Ogromne znaczenie dla zapobiegania konfliktowi Rh u kobiet Rh (-) ma uwzględnienie zgodności Rh z dawcą podczas transfuzji krwi, obowiązkowe zachowanie pierwszej ciąży i brak historii aborcji.

Ważną rolę w zapobieganiu konfliktowi Rh odgrywa planowanie ciąży, z badaniem kobiety na grupę krwi, czynnik Rh, na obecność przeciwciał anty-Rh we krwi. Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh oraz obecność przeciwciał przeciwko Rh we krwi kobiety nie jest przeciwwskazaniem do ciąży i powodem jej przerwania.

Specyficznym zapobieganiem konfliktowi Rh jest wstrzyknięcie domięśniowe immunoglobuliny anty-Rhesus (RhoGAM) z krwi dawcy, którą podaje się kobietom z Rh (-), które nie są uczulone na antygen Rh. Lek niszczy erytrocyty Rh (+), które mogły dostać się do krwiobiegu kobiety, zapobiegając w ten sposób jej izoimmunizacji i zmniejszając prawdopodobieństwo konfliktu Rh. Dla wysokiej skuteczności działania prewencyjnego RhoGAM konieczne jest ścisłe przestrzeganie terminu podania leku.

Wprowadzenie immunoglobuliny anty-Rh Rh (-) kobietom w celu zapobiegania konfliktowi Rh odbywa się nie później niż 72 godziny po przetoczeniu krwi Rh (+) lub masy płytek krwi; sztuczne przerwanie ciąży; poronienie samoistne, operacja związana z ciążą pozamaciczną. Immunoglobina anty-Rh jest przepisywana kobietom w ciąży z ryzykiem konfliktu Rh w 28. tygodniu ciąży (czasem ponownie w 34. tygodniu), aby zapobiec chorobie hemolitycznej płodu. Jeśli ciężarna z Rh (-) miała krwawienie (z oderwaniem łożyska, urazem brzucha), wykonywano inwazyjne manipulacje z ryzykiem wystąpienia konfliktu Rh, w 7 miesiącu ciąży podaje się immunoglobulinę anty-Rhesus.

W ciągu pierwszych 48-72 godzin po porodzie, w przypadku narodzin dziecka Rh (+) i braku przeciwciał przeciwko Rh we krwi matki, wstrzyknięcie RhoGAM powtarza się. Pozwala to uniknąć uczulenia Rh i konfliktu Rh w następnej ciąży. Działanie immunoglobuliny utrzymuje się przez kilka tygodni, a przy każdej kolejnej ciąży, jeśli istnieje szansa na urodzenie dziecka Rh (+) i rozwinięcie się konfliktu Rh, lek należy podać ponownie. W przypadku kobiet Rh (-) już uczulonych na antygen Rh, RhoGAM nie jest skuteczny.