Zagrożenie i przyczyny przedwczesnego porodu – objawy, oznaki i zapobieganie. Poród przedwczesny na różnych etapach ciąży, przyczyny, objawy, zagrożenia, leczenie

28.07.2019

I przeprowadź niezbędne leczenie.

Zapobieganie sprowadza się do monitorowania kobiety w ciąży, terminowej identyfikacji grup ryzyka przedwczesnego porodu, diagnozowania i leczenia pojawiających się zaburzeń (infekcje, niewydolność cieśniowo-szyjkowa (ICI), współistniejąca patologia pozagenitalna, zapobieganie niewydolności łożyska od wczesnej ciąży).

Na podstawie pisma Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 16 grudnia 2011 r. nr 15-4/10/2-12700 „W kierunku listu metodologicznego „Przedwczesny poród”” Zapobieganie przedwczesnemu porodowi polega na:

Profilaktyka pierwotna

Skuteczny:

ograniczenie powtarzających się manipulacji wewnątrzmacicznych (łyżeczkowanie diagnostyczne macicy podczas aborcji medycznej);
informowanie społeczeństwa o zwiększonym ryzyku przedwczesnego porodu dzieci poczętych przy użyciu technologii wspomaganego rozrodu (IVF). Ogranicz liczbę transferowanych zarodków w zależności od wieku pacjentki i rokowania.

Nieskuteczny:

przyjmowanie multiwitamin przed poczęciem i podczas pierwszych dwóch miesięcy ciąży.

Profilaktyka wtórna

Skuteczny:

wprowadzenie programów antynikotynowych wśród kobiet w ciąży.

Nieskuteczny:

przepisywanie odżywek białkowo-energetycznych w czasie ciąży;
dodatkowe spożycie wapnia w czasie ciąży;
dodatkowe spożycie przeciwutleniaczy – witamin C i E;
odpoczynek w łóżku;
nawodnienie (zwiększona intensywność picia, terapia infuzyjna), stosowane w celu normalizacji przepływu krwi przez płod i łożysko, aby zapobiec przedwczesnemu porodowi.

Spotykać się z kimś sporny jako środek zapobiegawczy:

stosowanie pessara szyjnego;
leczenie chorób przyzębia w czasie ciąży.

Wybrane metody profilaktyki w grupie kobiet w ciąży obciążonych dużym ryzykiem porodu przedwczesnego

Szwy na szyjce macicy. Szwy na krótką szyjkę macicy uważa się za nieskuteczne u wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem kobiet z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego. Jednakże, gdy długość szyjki macicy wynosi 15 mm lub mniej, po dodatkowym dopochwowym podaniu progesteronu zmniejsza się częstość występowania porodów przedwczesnych.

Przeciwnie, w czasie ciąży z bliźniakami zszycie skróconej szyjki macicy zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu.

Recepta progesteronu. Skuteczne podanie progesteronu w grupie wysokiego ryzyka (głównie wśród kobiet, które w przeszłości rodziły przedwcześnie) zmniejsza ryzyko nawrotu przedwczesnego porodu o 35%. Badania wykazały, że cotygodniowe zastrzyki tego hormonu, rozpoczynające się od 16.–20. tygodnia i kontynuowane do 36. tygodnia, znacząco zmniejszają ryzyko nawrotu przedwczesnego porodu u kobiet w tej sytuacji. Należy zaznaczyć, że progesteron i jego pochodne są nieskuteczne w przypadku ciąż mnogich.

Przepisując leki progesteronowe wymagana jest świadoma zgoda kobiety, gdyż producenci rejestrując te leki w Federacji Rosyjskiej nie wskazują na zagrożenie przedwczesnym porodem ani na możliwość stosowania leków w drugim i trzecim trymestrze ciąży we wskazaniach do użycia.

Profilaktyka antybakteryjna. Wykrywanie i leczenie bezobjawowej bakteriurii (obecność bakterii w moczu powyżej 10 CFU/ml). Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży, u których doszło do przedwczesnego porodu. Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy i infekcji chlamydiami przed 20 tygodniem ciąży może zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego.

Przedwczesny poród jest niekorzystny dla dziecka. Jeśli odczuwasz ból w podbrzuszu, napięcie w macicy lub podejrzenie pęknięcia wody, należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących hospitalizacji.

Im szybciej kobieta w ciąży zgłosi się do lekarza, im szybciej rozpocznie kompleksowe leczenie, tym większa szansa, że uda się zapobiec przedwczesnemu porodowi i urodzić zdrowe dziecko.

Tak, ściśle rzecz biorąc, tak samo jak te terminowe. Kobieta może zauważyć pojawienie się dokuczliwego bólu w podbrzuszu i dolnej części pleców. Ból czasami ma charakter skurczowy, tj. możemy porozmawiać o początkach skurcze W niektórych przypadkach poród zaczyna się od pęknięcie płynu owodniowego lub z wydzielina czopa śluzowego . W każdym z tych przypadków konieczna jest pilna hospitalizacja w szpitalu położniczym.

Co może być przyczyną przedwczesnego porodu?

Przede wszystkim infekcja 2 . Zwykle jama macicy jest sterylna. Każdy proces zapalny powoduje uszkodzenie ściany macicy, więc ciąża trwa tak długo, jak ściana macicy może się rozciągać, a następnie organizm próbuje pozbyć się zarodka.

Drugą częstą przyczyną przedwczesnego porodu jest niewydolność cieśniowo-szyjna , ICN (przesmyk - „przesmyk”, miejsce przejścia trzonu macicy do szyjki macicy, szyjka macicy - „macica”), czyli niższość warstwy mięśniowej szyjki macicy, która podczas normalnej ciąży odgrywa rolę rolę swego rodzaju zwieracza (pierścienia ustalającego), który nie pozwala zarodkowi „opuścić jamy macicy”. ICI może być wrodzone (bardzo rzadkie) lub nabyte. Co może być przyczyną rozwoju ICI? Powody są dość banalne: urazy cieśni i szyjki macicy podczas aborcji, szczególnie przy przerywaniu pierwszej ciąży, głębokie pęknięcia szyjki macicy w poprzednich porodach (może się to zdarzyć np. kleszcze), duże wymuszone rozszerzenie kanału szyjki macicy podczas zabiegów diagnostycznych w jamie macicy (histeroskopia, tj. badanie jamy macicy za pomocą specjalnego urządzenia - histeroskopu; łyżeczkowanie endometrium), czyli każde uszkodzenie warstwy mięśniowej szyjki macicy .

Bardzo często ICI powstaje z powodu hiperandrogenizmu - zwiększonego poziomu męskich hormonów płciowych we krwi, które są wytwarzane w nadnerczach matki, a później u płodu.

Infekcje i niewydolność cieśniowo-szyjkowa są głównymi, ale nie jedynymi czynnikami je powodującymi przedwczesny poród. Często do przedwczesny poród Ołów endokrynopatie - łagodna dysfunkcja gruczołów dokrewnych - tarczycy, nadnerczy, jajników, przysadki mózgowej (przy ciężkich zaburzeniach kobiety z reguły same nie mogą zajść w ciążę).

Również przedwczesny poród może wystąpić, gdy nadmierne rozciągnięcie macicy spowodowane ciążą mnogą, wielowodziem, dużym płodem.

Ciężka praca fizyczna , chroniczny stresująca sytuacja w pracy lub w domu, dowolne ostra choroba zakaźna (grypa, ostre infekcje dróg oddechowych, zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwłaszcza ze wzrostem temperatury ciała itp.) może również powodować przerwanie ciąży.

Co zrobić, jeśli rozpocznie się przedwczesny poród?

W przypadku pojawienia się niepokojących objawów: bólu brzucha, wycieku płynu owodniowego konieczna jest pilna hospitalizacja. Tylko w szpitalu lekarze mogą wybrać odpowiednią taktykę dla każdego konkretnego przypadku.

Przed przyjazdem pogotowia ratunkowego można przyjąć 2 tabletki no-shpa lub, jeśli kobieta przyjmuje ginpral, dodatkową tabletkę tego leku.

Z reguły w szpitalu starają się utrzymać ciążę, ponieważ każdy dzień spędzony w łonie matki zwiększa szanse dziecka na przeżycie.

Co robią lekarze, aby zapobiec przedwczesnemu porodowi?

Na przedwczesny początek skurczów Przede wszystkim przepisywane są leki tokolityczne (to znaczy zmniejszające napięcie macicy) - partusisten, ginipral. Po pierwsze, leki te podaje się dożylnie, a gdy skurcze ustaną, możliwa jest zmiana na postać tabletek. Leki te przyjmuje się zwykle do 37 tygodnia ciąży. Siarczan magnezu, 10% roztwór alkoholu etylowego i niektóre inne leki są również stosowane jako środki zmniejszające napięcie macicy.

Na drugim etapie leczenia starają się wyeliminować samą przyczynę. przedwczesny poród. W przypadku wykrycia infekcji przepisuje się leki przeciwbakteryjne (w zależności od rodzaju infekcji), terapię uspokajającą (czyli uspokajającą) - w celu przerwania błędnego koła: oprócz obiektywnych czynników zwiększających napięcie macicy, dodaje się strach przed utratą dziecka, co z kolei dodatkowo zwiększa napięcie macicy.

Kiedy do 28 tygodnia ciąży rozwija się ICI, na szyjkę macicy zakłada się szwy „zaciskające”, które zapobiegają „wypadnięciu” zapłodnionego jaja z macicy. Szwy zakłada się w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, stosując leki o minimalnym wpływie na dziecko.

W okresie dłuższym niż 28 tygodni, jeśli szyjka macicy jest uszkodzona, do pochwy wprowadza się specjalny podtrzymujący pierścień Golgiego: nie zwężając szyjki macicy, podtrzymuje prezentującą część płodu, nie pozwalając mu wywierać nacisku na szyjkę macicy szyjka macicy. W takim przypadku, jeśli skurcze ustaną, dalsze otwieranie szyjki macicy nie nastąpi.

Kompleks leczniczy zawsze obejmuje hormonalny lek deksametazon (przepisywane są mikrodawki tego hormonu, więc skutki uboczne są praktycznie wykluczone). Jego działanie nie ma na celu zapobiegania przedwczesny poród, ale pobudzenie „dojrzewania” płuc dziecka (tak, aby mogło samodzielnie oddychać, jeśli urodzi się jeszcze jako wcześniak).

Kobieta musi przestrzegać leżenia w łóżku i przebywania w szpitalu. W żywieniu lepiej unikać potraw drażniących, pikantnych, tłustych i trudnostrawnych.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana z przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego. W czasie ciąży do 34 tygodnia, jeśli poród został zahamowany, stan kobiety i płodu jest prawidłowy, nie ma podwyższonej temperatury ciała, nie ma zmian zapalnych we krwi, możliwe jest utrzymanie i przedłużenie ciąży przy obowiązkowej receptie leków przeciwbakteryjnych, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym. (Faktem jest, że pęknięcie wody wskazuje na naruszenie integralności pęcherza płodowego. Oznacza to, że pochwa komunikuje się teraz z jamą macicy, to znaczy droga infekcji jest otwarta, a przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych jest niezbędne mierzyć.)

Czy lekarze zawsze starają się zapobiec przedwczesnemu porodowi?

Nie, nie zawsze.

Zdarzają się sytuacje, które ze względu na zagrażający stan kobiety wymagają wcześniejszego porodu. W ciężkich postaciach późnej zatrucia (stan przedrzucawkowy), przewlekłych chorób narządów wewnętrznych lekarze często przyczynaprzedwczesny poród ratować życie zarówno matki, jak i płodu.

W okresie dłuższym niż 34 tygodnie, kiedy wody odchodzą, ciąża również nie jest utrzymywana, ale starają się przeprowadzić poród bardzo delikatnie i ostrożnie.

Co dzieje się z kobietą po przedwczesnym porodzie?

Przebieg okresu poporodowego 3 Na przedwczesny poród z reguły nie różni się od tego po porodzie w odpowiednim czasie. Zdarza się, że kobieta przebywa w szpitalu położniczym dłużej, niż się spodziewano, ale w większości przypadków jest to spowodowane stanem dziecka, a nie samej kobiety.

Do wszystkich kobiet po przedwczesny poród Wskazane jest poddanie się kompleksowym badaniom obejmującym badania na obecność chorób zakaźnych i nosicielstwo czynników zakaźnych oraz badanie stanu hormonalnego. W przypadku ICN konieczne jest wykonanie histerosalpingografii (badanie rentgenowskie macicy i jajowodów po wprowadzeniu do ich jam substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich); w przypadku ciężkich chorób somatycznych poddać się badaniom odpowiednich specjalistów. Oczywiście, jeśli zostaną wykryte naruszenia, musisz przejść leczenie.

Podczas kolejnych ciąż wskazana jest hospitalizacja w szpitalu położniczym w tzw. „okresach krytycznych”. Największą obawę budzi moment zakończenia poprzedniej ciąży. Ponadto za okresy krytyczne uważa się: pierwsze 2-3 tygodnie (utrwalenie zapłodnionego jaja w błonie śluzowej macicy); 4-12 tygodni (tworzenie łożyska); 18-22 tygodni (intensywny wzrost objętości macicy); dni odpowiadające menstruacji.

Co dzieje się z dzieckiem po przedwczesnym porodzie? 4

Obecnie możliwe jest karmienie piersią dzieci, których masa ciała w chwili urodzenia przekracza 1 kilogram, ale niestety dzieci z tak niską masą urodzeniową przeżywają jedynie w 50% przypadków. Czasami karmi się piersią dzieci o masie ciała od 500 do 1000 gramów, ale zdarza się to niezwykle rzadko, w dodatku jest to proces bardzo, bardzo kosztowny. Dzieci urodzone o wadze powyżej 1500 gramów są łatwiejsze w opiece pediatry, ponieważ wszystkie ich narządy są bardziej „dojrzałe”.

Na drugim etapie karmienia wcześniaki często kierowane są do szpitali dziecięcych.

1 Poród przedwczesny jest zwykle zgłaszany po 28 tygodniu ciąży. Spontaniczne przerwanie ciąży pomiędzy poczęciem a 28 tygodniem nazywa się samoistną aborcją (poronieniem). Więcej informacji na temat zagrożenia przerwaniem ciąży zob.: A. Koroleva, „Zagrożenie przerwaniem ciąży” / nr 1-2001.
2 Więcej informacji na temat chorób zakaźnych zob.: Zh. Mirzoyan; S. Gonchara.
3 O przebiegu okresu poporodowego zob. artykuł N. Brovkiny „Czwarty trymestr” w tym numerze magazynu.
4 Tematem tego artykułu jest poród przedwczesny, dlatego dosłownie kilka linijek poświęcono karmieniu wcześniaków. Szczegółowy materiał na temat sposobów pielęgnacji wcześniaków i dzieci z niską masą urodzeniową ukaże się w jednym z kolejnych numerów naszego magazynu.

Terminowy lub pilny (na czas) poród to fizjologicznie zakończony proces ciąży. Powikłania przedwczesnego porodu są bezpośrednio związane z terminem tego ostatniego i w dużej mierze determinują niezbędne środki w przypadku tego złożonego problemu medycznego i społecznego.

Polega na opiece nad wcześniakami, działaniach poprawiających ich przyszłe życie, a także dodatkowych kosztach społeczno-ekonomicznych. Dlatego najtrudniejszym i najważniejszym pytaniem jest „jak zapobiec przedwczesnemu porodowi”.

Definicja i cechy przepływu

Warunki urodzenia akceptowane za granicą i w Rosji, które są uważane za przedwczesne, różnią się, co wyjaśnia różnicę w statystykach. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia za poród przedwczesny uważa się poród, który następuje pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży lub między 154 a 259 dniem ciąży, przy masie płodu od 500 do 2500 g i długości ciała od co najmniej 25 cm.

W Federacji Rosyjskiej w 1992 r. przyjętym przedziałem czasowym było 28–37 tygodni, czyli 196–259 dnia, a samoistna aborcja w 22–27 tygodniu stanowi odrębną kategorię, która nie jest klasyfikowana jako poród.

Różnica ta wynika z faktu, że karmienie noworodków od 22 tygodnia życia o masie ciała od 500 do 1000 g wymaga wysoko wykwalifikowanych i doświadczonych neonatologów, a także specjalnych, bardzo czułych urządzeń do sztucznej wentylacji płuc i innego zaawansowanego sprzętu. Wszystko to jest dostępne w wyspecjalizowanych specjalistycznych ośrodkach noworodkowych w Rosji, ale nie jest dostępne w zwykłych szpitalach położniczych.

W przypadku ciąży mnogiej za przedwczesny poród uważa się okres pomiędzy 22 a 35 tygodniem ciąży. Ponieważ masa ciała każdej z nich jest mniejsza niż w przypadku ciąży pojedynczej, wczesny poród jest dla nich bardziej niebezpieczny. Jednakże większość dzieci urodzonych w 28. tygodniu ciąży lub później można z powodzeniem karmić piersią.

Wśród wszystkich porodów przedwczesne porody stanowią od 6 do 10%, z czego od 5 do 7% - w 22-28 tygodniu, od 33 do 42% - w 29-34 tygodniu i 50-60% - w 34-37 tygodniu . Częstość występowania i umieralność wcześniaków w okresie okołoporodowym wynosi 30-70%.

Jakie są cechy i zagrożenia związane z przedwczesnym porodem?

Charakteryzują się:

początek (znacznej liczby - około 40%) przedwczesnego pęknięcia wody;
rozwój nieprawidłowego porodu;
wydłużony czas trwania lub, odwrotnie, szybki lub szybki poród;
występowanie asfiksji lub niedotlenienia płodu o różnym stopniu;
krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym;
częste powikłania infekcyjne.

Klasyfikacja i konsekwencje

Nie ma ogólnie przyjętej jednej klasyfikacji. Zgodnie z pismem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej zaleca się poród przedwczesny, zgodnie z wiekiem ciążowym, podzielić na:

Bardzo wcześnie

Częstotliwość 5%, następuje po 27 tygodniach + 6 dniach. Noworodki charakteryzują się skrajnym wcześniakiem, masą ciała poniżej 1000 g oraz znaczną niedojrzałością płuc, chociaż w niektórych przypadkach skuteczna jest profilaktyka zespołu niewydolności oddechowej.

Prognozy dotyczące przeżycia takich dzieci są bardzo złe, a wskaźniki śmiertelności i zachorowalności są niezwykle wysokie. Wcześniaki, które przeżyły, urodzone w 24. tygodniu ciąży, a nawet później, bardzo często pozostają niepełnosprawne ze względu na utrzymującą się niepełnosprawność fizyczną i umysłową.

Wczesny

Częstotliwość (15%) - 28-30 tygodni + 6 dni. Wcześniactwo takich dzieci jest uważane za „poważne”. Charakteryzują się masą ciała mniejszą niż 1500 g. i niedojrzałej tkanki płucnej, której przyspieszony rozwój można osiągnąć poprzez stosowanie leków glikokortykosteroidowych (deksametazon) oraz środków stymulujących tworzenie surfaktantu – substancji biologicznie czynnej, która pokrywa nabłonek błony śluzowej pęcherzyków płucnych i nie pozwala na zasychanie ich ścianek. zawalić się.

Ciężkość stanu dzieci urodzonych w 30 tygodniu ciąży jest znacznie mniej wyraźna w porównaniu z dziećmi urodzonymi wcześniej i jest zbliżona do średniej.

Przedwczesny

Częstotliwość (20%) - 31-33 tygodnie + 6 dni. Przeżywalność dzieci urodzonych w 32. tygodniu ciąży jest bardzo wysoka i wynosi średnio 95%. Stopień ich wcześniactwa ocenia się jako średni. Są jednak bardzo podatne na choroby zakaźne, ponieważ w tym czasie dopiero zaczyna się tworzenie i tworzenie układu odpornościowego płodu.

Późno przedwczesny

Częstotliwość (70%) - 34-36 tygodni +6 dni. Do tego czasu tkanka płuc płodu jest praktycznie uformowana i nie ma potrzeby stymulowania jej dojrzewania. Ponadto dzieci te charakteryzują się znacznie mniejszą podatnością na patogeny zakaźne w porównaniu z noworodkami z poprzedniej grupy, a lekowe przedłużanie ciąży nie ma istotnego wpływu na przyczyny umieralności.

Na podstawie ogółu objawów i charakteru wystąpienia wyróżnia się:

Spontaniczne porody przedwczesne (70-80%), z czego od 40 do 50% występuje przy regularnym porodzie z zachowanym płynem owodniowym, a 25-40% z pęknięciem płynu owodniowego przy braku regularnego porodu.
Indukowany lub sztuczny poród przedwczesny (20-30%), przeprowadzany z określonych powodów medycznych.

Wskazania do sztucznego przedwczesnego porodu i ich stymulacji

Wskazania do indukcji mogą być związane z patologią w organizmie matki i/lub płodu. W pierwszym przypadku jest to:

ciężkie, niewyrównane choroby endogenne (narządowe lub układowe), zagrażające życiu kobiety;
ciężki w postaci ciężkiego stanu przedrzucawkowego i/lub rzucawki;
patologia czynności wątroby, której towarzyszy upośledzony przepływ żółci (cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży);
powikłanie ciąży w postaci zespołu HELLP (hemoliza czerwonych krwinek w połączeniu z małą liczbą płytek krwi i zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych) i niektórymi innymi.

Wskazania ze strony płodu to:

postęp pogorszenia stanu, pomimo podjętych środków;
wady rozwojowe uniemożliwiające życie;
śmierć wewnątrzmaciczna.

W tym celu stosuje się leki stymulujące „dojrzewanie” szyjki macicy, zwiększając napięcie i aktywność skurczową macicy. Leki te obejmują Mifepriston w połączeniu z Mizoprostolem, Oksytocyną, Dinoprostonem i Dinoprostem. Podaje się je do pochwy, do szyjki macicy, doowodniowo, dożylnie w dużych dawkach i według opracowanych schematów.

Próba samoindukcji w domu może prowadzić do niezwykle poważnych powikłań, często kończących się śmiercią nawet w przypadku natychmiastowej pomocy medycznej.

Możliwe komplikacje

Przedwczesny poród u kobiet rodzących jest często przyczyną pewnych powikłań, które rozwijają się u nich znacznie częściej niż w nagłych przypadkach. Do takich powikłań zalicza się:

masywne krwawienie spowodowane jego pojawieniem się lub gęstym narostem;
pęknięcia tkanki szyjki macicy i krocza z powodu ich nieprzygotowania na przejście płodu podczas szybkiego porodu;
infekcja kanału rodnego z rozwojem warunków septycznych; rozwój stanów koagulopatycznych podczas długotrwałego porodu itp.

Hipogalaktia wiąże się z nieprzygotowaniem organizmu kobiety na tym etapie, powikłaniami w czasie ciąży i porodu, słabym odruchem ssania u niedojrzałego noworodka i wymuszonym późnym przywiązaniem do piersi matki.

Jednak największym zagrożeniem, jakie stanowi przedwczesny poród, jest zdrowie i życie dziecka. Przeżycie w ośrodkach okołoporodowych dzieci urodzonych przed 23 tygodniem ciąży wynosi zaledwie 20%, w 26 tygodniu - już 60%, a w 27-28 tygodniu ciąży - do 80%.

Na podstawie współczynnika przeżycia i masy ciała dzieci dzieli się na kategorie:

I - niska masa ciała (1500-25000 g). Dzieci w tej kategorii częściej przeżywają, do około 3 lat osiągają poziom rozwoju rówieśników, a następnie kontynuują rozwój zgodnie z przyjętymi wskaźnikami wieku.
II - bardzo niska masa ciała (1000-1500 g). Około 50% takich dzieci nie może być pielęgnowana, a u pozostałych często rozwijają się trwałe zaburzenia narządowe lub ogólnoustrojowe.
III - wyjątkowo niska masa ciała (500-1000 g). W wyspecjalizowanych ośrodkach noworodkowych część tych dzieci jest możliwa do porodu, jednak prawie zawsze pozostają u nich trwałe zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego, trawienia i układu moczowo-płciowego.

Jednak kryteria takie jak wiek ciążowy, masa ciała i wzrost nie zawsze odpowiadają dojrzałości płodu. Na przykład wśród dzieci o masie ciała 2500 g. od 18 do 30% to osobniki pełnoletnie i ważące do 3000 g. - od 4 do 8% przedwcześnie.

Dlatego przy określaniu dojrzałości należy wziąć pod uwagę proporcjonalność budowy ciała, stan kości czaszki, charakter rozmieszczenia i gęstość wzrostu włosów welusowych, kolor i grubość skóry, nasilenie podskórnej warstwy tłuszczu, lokalizację pod uwagę bierze się również pierścień pępowinowy, stopień rozwoju zewnętrznych narządów płciowych dziecka itp.

Przyczyny porodu przedwczesnego i czynniki ryzyka

Wśród specjalistów nie ma jednego i jasnego poglądu na temat mechanizmów rozwoju tego zaburzenia. Większość z nich za główne przyczyny uważa zaburzenia hormonalne, przewlekłe procesy zakaźne i nowotwory wewnętrznych narządów płciowych, a także zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi.

Główne mechanizmy patologii są związane z:

Zwiększenie uwalniania określonych cząsteczek białka informacyjnego do krwi podczas procesów zakaźnych w ciele kobiety.
Rozwój procesów koagulopatycznych (zaburzeń krzepnięcia krwi), które powodują mikrozakrzepicę w łożysku, a następnie jego przedwczesne oderwanie.
Zwiększenie zawartości i aktywacja układu receptorów oksytocyny w warstwie mięśniowej macicy. Pomaga to zwiększyć jego aktywność skurczową w wyniku otwarcia kanałów wapniowych w komórkach mięśniowych i przedostania się do nich jonów wapnia.
Przedwczesne pęknięcie błon z powodu infekcji dolnych części błon, które zwykle występuje w przypadku niewydolności cieśniowo-szyjnej.

Czynniki ryzyka

Za przyczyny niepowodzenia ciąży uważa się zwykle wiele czynników. Co może wywołać przedwczesny poród? Wszystkie czynniki ryzyka można warunkowo pogrupować w 4 grupy.

Powikłania, które pojawiły się podczas tej ciąży:

infekcja pochwy i szyjki macicy;
krwawienie z macicy;
ciężka gestoza, objawiająca się obrzękami, wysokim ciśnieniem krwi i białkomoczem (białko w moczu);
uczulenie czynnikiem Rh;
zespół antyfosfolipidowy;
wielowodzie i porody mnogie;
pośladkowa prezentacja płodu;
łożysko przodujące lub przedwczesne oderwanie;
patologia, w tym bezobjawowa, dróg moczowych;
szyjka macicy jest przedwcześnie „dojrzała” do porodu;
przedwczesne naruszenie integralności błon i pęknięcie wody;
nieprawidłowości w rozwoju płodu.

Powiązane choroby ogólne:

ostre choroby zakaźne w czasie ciąży, w tym jelitowe, zwłaszcza przebiegające z wysoką gorączką;
obecność przewlekłych ognisk infekcji w organizmie (przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie przyzębia itp.);
duża aktywność fizyczna, urazy i interwencje chirurgiczne w czasie ciąży;
nadciśnienie tętnicze i niewydolność układu krążenia;
ciężkie formy cukrzycy;
patologia nerek.

Obciążony wywiad położniczy i ginekologiczny:

nieregularne miesiączki;
anomalie rozwojowe wewnętrznych narządów płciowych i obecność łagodnych nowotworów macicy;
konizacja lub amputacja szyjki macicy, niewydolność cieśniowo-szyjna;
ciąża po przedwczesnym porodzie;
cztery lub więcej porodów;
dwa lub więcej medycznych poronień lub jedno lub więcej niedawnych poronień;
ciąża w wyniku stosowania technologii wspomaganego rozrodu.

Socjobiologiczne:

wiek - poniżej 18 lat (z powodu niedojrzałości układu rozrodczego) i powyżej 34 lat (z powodu nabytych chorób przewlekłych);
niekorzystne społeczno-ekonomiczne warunki życia;
częste stresujące warunki i negatywny stres emocjonalny i psychiczny;
nikotyna, alkohol, zatrucie narkotykami.

Czy seks może wywołać przedwczesny poród?

W ostatnich stadiach ciąży nadmiernie aktywne stosunki seksualne mogą powodować skurcz włókien mięśni gładkich szyjki macicy i ich rozszerzenie, co prowadzi do zwiększenia napięcia macicy. Może to spowodować uszkodzenie i przedwczesne pęknięcie błon w obszarze dolnego bieguna błon, infekcję, wyciek lub wyciek płynu owodniowego i stymulację porodu.

Czy czopki Bucospan powodują przedwczesny poród?

Bucospan jest lekiem przeciwskurczowym, to znaczy łagodzi skurcze mięśni gładkich. W czasie ciąży, podobnie jak inne leki przeciwskurczowe, jest czasami przepisywany w celu zmniejszenia napięcia mięśniówki macicy, gdy istnieje ryzyko poronienia oraz w niektórych innych przypadkach. Teoretycznie w normalnym przebiegu ciąży może sprzyjać rozwarciu szyjki macicy i powodować początek porodu, szczególnie w przypadku niewydolności cieśniowo-szyjnej. Jednak nie ma wiarygodnych opisów tego działania leku.

Przedwczesny poród jest uważany za zaburzenie wieloczynnikowe. Im więcej kombinacji czynników sprawczych u kobiety, tym większe prawdopodobieństwo niepowodzenia ciąży i taką pacjentkę należy zaliczyć do grupy ryzyka.

Objawy kliniczne

Ze względu na nieprzygotowanie (niedojrzałość) szyjki macicy istnieje ryzyko nieprawidłowego rozwoju porodu, w wyniku czego cały proces ulega wydłużeniu. Ponadto 40% takich porodów odbywa się bez prekursorów i rozpoczyna się od prenatalnego pęknięcia płynu owodniowego. Jednak w większości przypadków objawy przedwczesnego porodu praktycznie nie różnią się od objawów porodu o czasie.

W zależności od przebiegu klinicznego takie porody dzielą się na:

Groźny.
Początek (do 34 tygodni).
Rozpoczęty.

Ze względu na brak specyficznych objawów zagrożenie przedwczesnym porodem często nastręcza pewne trudności diagnostyczne. Pojawia się głównie:

zwiększony ton i pobudliwość macicy podczas jej palpacji;
skargi kobiety w ciąży na zwiększony dyskomfort lub pojawienie się umiarkowanego bólu w podbrzuszu o charakterze ciągnącym lub skurczowym, bólu „menstruacyjnego” w okolicy lędźwiowej; w niektórych przypadkach może nie być żadnych skarg;
subiektywny i obiektywny wzrost aktywności ruchowej płodu lub odwrotnie, ustanie jego aktywności;
uczucie pełności lub ucisku w pochwie, częste parcie na mocz, a czasem także kał, co jest związane z niskim położeniem i uciskiem na tkanki wewnętrzne prezentowanej części płodu.

Ponadto w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych kobieta rodząca skarży się na wydzielinę płynną z pochwy. Konsekwencją obfitego wypływu płynu owodniowego jest zmniejszenie objętości brzucha i zmniejszenie ciśnienia wewnątrzmacicznego. W tym przypadku temperatura ciała często wzrasta, czemu towarzyszą dreszcze, czasem silne. Wskazuje to na szybki rozwój zapalenia błon (zapalenie błon płodowych).

Diagnozę zagrożenia przeprowadza się na podstawie powyższych objawów i wyjaśnia poprzez badanie pochwy, tonuometrię, zewnętrzną histerografię wielokanałową i badanie USG w dynamice.

Podczas badania pochwy nie stwierdza się zmian w szyjce macicy, jest ona uformowana, ma długość około 1,5-2 cm, jej ujście zewnętrzne jest zamknięte lub w przypadku powtarzającego się porodu brakuje opuszki palca (do 1cm). Można również określić prezentującą część płodu, dociśniętą do wejścia do miednicy. Dane z badań instrumentalnych wskazują na wzrost napięcia mięśniówki macicy.

Jak zrozumieć, że rozpoczął się przedwczesny poród?

Ich początek charakteryzuje się silnym, kurczowym bólem w podbrzuszu lub regularnymi skurczami, potwierdzonymi histerografią. W badaniu pochwy stwierdza się skrócenie i zmiękczenie lub (często) wygładzenie szyjki macicy oraz otwarcie jej ujścia zewnętrznego w dynamice do 3 cm, badanie palpacyjne i USG wskazują na rozłożenie dolnego odcinka macicy.

Oznaki rozpoczęcia porodu:

Regularny poród (regularne skurcze) z przerwą między nimi około 10-15 minut.
Wypływ płynu owodniowego.
Niewielka, plamista, krwawa wydzielina.
Podczas badania pochwy określa się część prezentującą płód przy wejściu do miednicy.
Dynamiczne otwarcie zewnętrznej części gardła szyjnego wynosi ponad 3-4 cm.

Postępowanie w przypadku porodu przedwczesnego

Taktyka zarządzania może być konserwatywna – „poczekaj i zobacz” lub aktywna. O jego wyborze decydują następujące główne czynniki:

Stan kobiety.
Czas ciąży.
Obecność i nasilenie krwawienia.
Przebieg kliniczny porodu (zagrażający, rozpoczynający się lub rozpoczęty) i ich nasilenie.
Stan płodu.
Stopień rozwarcia szyjki macicy.
Stan worka owodniowego.
Obecność objawów infekcji.

Taktyka czekania

Jeśli ból pojawia się w podbrzuszu i okolicy lędźwiowej, konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego w celu hospitalizacji kobiety w ciąży. Opieka przedmedyczna polega na zapewnieniu jej odpoczynku fizycznego i psycho-emocjonalnego - odpoczynek w łóżku, działanie uspokajające psychicznie, przyjmowanie naparu lub nalewki z serdecznika i głogu, wywaru lub ekstraktu z korzenia kozłka lekarskiego, leków przeciwskurczowych (No-shpa, Drotaverine, Papaverine) w tabletkach, domięśniowo lub w postaci świec.

Zachowawcze leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego w warunkach szpitalnych

Celem interwencji terapeutycznej jest przedłużenie ciąży. Zarządzanie składa się z:

leczenie zagrożenia;
zapobieganie zamartwicy płodu;
profilaktyka powikłań infekcyjnych na podstawie pomiarów temperatury ciała, badań krwi oraz badań rozmazu i mikroflory kanału szyjki macicy.

W przypadku zagrożenia kobiecie przepisuje się leżenie w łóżku, stwarza się warunki do odpoczynku fizycznego i emocjonalnego, podaje się doustnie, domięśniowo lekkie leki uspokajające i przeciwskurczowe w postaci czopków doodbytniczych, jonoforezę magnezową, akupunkturę i terapię elektrorelaksacyjną.

Zastosowanie tokolityków

W razie potrzeby stosuje się środki tokolityczne. Istnieją tokolityki o różnych mechanizmach tłumienia kurczliwości macicy. Obejmują one:

leki beta-adrenomimetyczne, które pomagają zmniejszyć zawartość jonów wapnia w komórkach (Ritodrine, Terbutaline, Ginipral); stosuje się je doustnie lub dożylnie;
siarczan magnezu (kroplówka dożylna), który zmniejsza kurczliwość i pobudliwość mięśniówki macicy, również poprzez zmniejszenie stężenia jonów wapnia w cytoplazmie komórki;
niesteroidowe leki przeciwzapalne (indometacyna doodbytniczo), które są inhibitorami syntezy prostaglandyn; zaleca się ich stosowanie po 32. tygodniu ciąży (w celu uniknięcia powikłań).

Do leków tokolitycznych blokujących wnikanie wapnia do komórki zalicza się nifedypinę. Podczas badań wpływu nifedypiny na zagrożenie przedwczesnym porodem uzyskano dobre wyniki w zakresie tłumienia kurczliwości macicy, w której jest ona porównywalna lub nawet lepsza od agonistów beta-adrenergicznych (Ritodrine itp.) oraz braku niekorzystny wpływ na płód. Lek umożliwia wydłużenie wieku ciążowego do 1 tygodnia. Należy jednak zachować ostrożność podczas jego stosowania, ponieważ lek może prowadzić do niedociśnienia, zwłaszcza ortostatycznego.

Z reguły leczenie rozpoczyna się od wyznaczenia beta-agonistów lub siarczanu magnezu. Jeśli są one nieskuteczne, przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i antagonistów wapnia. Łączenie środków tokolitycznych ze sobą stosuje się tylko przez okres do 28 tygodni i przy rozwarciu zewnętrznego ujścia szyjki macicy powyżej 2 cm. Dalsze stosowanie tokolityków według określonego schematu jest możliwe w ramach leczenia podtrzymującego.

Stosowanie gestagenów, glikokortykosteroidów

Progestageny (progesteron), do których zalicza się Utrozhestan, są bardzo skuteczne w zatrzymywaniu lub zapobieganiu przedwczesnemu porodowi. Jego połączenie z beta-agonistami pozwala zmniejszyć dawkę tego ostatniego. Zaleca się ostrożność podczas stosowania Utrozhestanu ze względu na jego właściwość zwiększania wrażliwości macicy kobiety ciężarnej na florę bakteryjną.

Ponadto często wskazana jest terapia antybakteryjna i terapeutyczne szycie szyjki macicy. Aby zapobiec rozwojowi RDS (zespołu zaburzeń oddechowych) u płodu, stosuje się glikokortykosteroidy. Na konferencji konsensusowej zorganizowanej w sierpniu 2000 roku uznano najskuteczniejsze i zalecane domięśniowe podawanie deksametazonu przez okres od 24 do 34 tygodni dwukrotnie (12 mg dwa razy w ciągu 1 dnia) lub czterokrotnie (6 mg cztery razy również w ciągu 1 dnia).

W wyjątkowych przypadkach, po wnikliwej obserwacji, leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym (w domu).

Przeciwwskazania do uważnego czekania

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do konserwatywnej taktyki radzenia sobie z zagrożeniem przedwczesnym porodem są:

Ciąża 36 tygodni lub dłużej.
Skośne, poprzeczne położenie płodu.
Prezentacja stopy w połączeniu z centralnym pęknięciem błon i otwartym kanałem szyjnym.
Objawy zakażenia wewnątrzmacicznego.

Przeciwwskazania względne:

ciąża 34-35 tygodni;
prezentacja stóp płodu w połączeniu z dużym pęknięciem błon i zamkniętym kanałem szyjki macicy;
kryminalna (poza instytucją medyczną) interwencja w jamie macicy w celu przerwania ciąży, ale przy braku oczywistej infekcji;
ciąża mnoga, nefropatia, ciężka patologia pozagenitalna (współistniejąca) u kobiety;
obecność patogennych mikroorganizmów w pochwie lub trzeci stopień czystości;
obecność leukocytozy we krwi z przesunięciem w lewo w normalnej temperaturze ciała.

Jeśli istnieją względne przeciwwskazania i istnieje ryzyko przedwczesnego porodu, przeprowadza się środki zapobiegawcze w przypadku niedotlenienia płodu, terapii przeciwbakteryjnej (zgodnie ze wskazaniami), terapii podstawowej patologii i przygotowania do porodu. Jeżeli nie wystąpią w ciągu 5 dni, stymuluje się je dożylnym podaniem prostaglandyn lub kroplówką oksytocyny pod kontrolą kardiotokografii. Aktywne zarządzanie jest konieczne w następujących przypadkach:

Podejrzenia obecności nieprawidłowości w rozwoju płodu.
Powikłania ciąży w postaci ciężkiej gestozy, których nie można skorygować.
Ciężka patologia somatyczna u kobiety rodzącej.
Wypływ wody i brak worka owodniowego.
Obecność regularnych skurczów.
Zagrożenia wewnątrzmaciczną asfiksją płodu.
Obecność objawów infekcji.

Aktywne taktyki zarządzania przedwczesnym porodem

Pierwszy etap porodu charakteryzuje się dużą mobilizacją mechanizmów adaptacyjnych organizmu ciężarnego oraz układu łożyskowo-płodowego. Ich stopniowe wyczerpywanie się czasami prowadzi do szybkiej zmiany sytuacji położniczej, zakłócenia systemów podtrzymywania życia płodu i rozwoju jego niedotlenienia. W związku z tym konieczne jest prowadzenie stałego monitorowania kardiologicznego i podejmowanie indywidualnych decyzji dotyczących wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych (co 2 godziny) i terapeutycznych.

Po rozwarciu szyjki macicy do 3 cm zaleca się zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Pomaga zmniejszyć lub wyeliminować ból, poszerzyć kanał szyjki macicy, rozluźnić mięśnie dna miednicy w drugim okresie (okres wydalania), poprawić mikrokrążenie krwi w tkankach matki i płodu, a także zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia dyskoordynacyjnych skurczów macicy i zwiększone ciśnienie krwi. Ponadto znieczulenie zewnątrzoponowe, w przeciwieństwie do uśmierzania bólu lekiem Promedol, nie powoduje depresji oddechowej u noworodka.

W przypadku zagrożenia szybkim lub przyspieszonym porodem korekcję funkcji kurczliwej macicy przeprowadza się poprzez dożylną kroplówkę Partusisten. Podaje się go z określoną szybkością przez 10 minut, stopniowo zmniejszając dawkę, aż do uzyskania wymaganej częstotliwości i regularności skurczów, otwarcia ujścia zewnętrznego do 8 cm i wsunięcia się głowy płodu do wąskiej części jamy miednicy.

Drugi okres charakteryzuje się wysokim stopniem ryzyka uszkodzenia (głównie czaszkowo-mózgowego) płodu. Dlatego w okresie wydalenia nie przeprowadza się ochrony krocza matki, aby zapobiec pęknięciom. W celu rozciągnięcia tkanek miękkich dna miednicy i ułatwienia przejścia płodu, położnik-ginekolog za pomocą palców naciąga skórę i mięśnie od strony pochwy w kierunku guzów kulszowych. Jeśli to konieczne, nacina się krocze.

W przypadku porodu przedwczesnego wskazaniami do rozwiązania przez cesarskie cięcie są:

Ciężka postać stanu przedrzucawkowego (stan przedrzucawkowy i rzucawka).
Prezentacja łożyska.
Przedwczesne oderwanie z normalną lokalizacją łożyska.
Płód położony poprzecznie lub powikłania powstałe w przypadku jego prezentacji zamkowej.
Kobieta ma obciążony wywiad położniczy z powodu poronienia, porodu martwego.

Zapobieganie przedwczesnemu porodowi

Nie ma klinicznie akceptowalnych metod diagnostyki profilaktycznej, które pozwalałyby przewidzieć poród przedwczesny w dłuższej perspektywie (powyżej 3 tygodni).

Testy

Obecnie powszechnie przyjęty i najbardziej pouczający test na poród przedwczesny opiera się na oznaczaniu glikoproteiny fibronektyny w śluzie szyjki macicy po 20 tygodniu ciąży. Ten ostatni zawarty jest w znacznych ilościach w komórkach błon płodowych i płynie owodniowym.

Wykrycie fibronektyny w śluzie szyjki macicy wskazuje na pojawienie się w nim płynu owodniowego i jest uważane za prekursor. Czułość badania jest najwyższa (do 71%) na dwa tygodnie przed porodem przedwczesnym. Trzy tygodnie wcześniej zawartość informacyjna testu wynosi około 59%, a podczas ciąży do 37 tygodnia - nie więcej niż 52%. Badanie to można wykonać wyłącznie w placówce medycznej.

Istnieje również dość pouczający test pozwalający określić przedwczesne uszkodzenie błon płodowych w klinice przedporodowej. Do samodzielnego oznaczania płynu owodniowego w wydzielinie pochwowej oferujemy płytkę testową „FRAUTEST amnio”. Jednak diagnoza za pomocą tego testu jest zawodna.

USG przezpochwowe

Innym stosunkowo pouczającym badaniem jest echograficzne dynamiczne określenie długości szyjki macicy za pomocą czujnika przezpochwowego urządzenia ultradźwiękowego. Jeśli długość szyjki macicy przekracza 3 cm, prawdopodobieństwo porodu w ciągu najbliższych kilku tygodni nie przekracza 1%.

Inne środki zapobiegawcze

Środki zapobiegawcze jeszcze przed ciążą obejmują informowanie kobiety o czynnikach ryzyka, minimalizowanie wszelkich manipulacji na wewnętrznych narządach płciowych, rzucenie palenia i przyjmowanie niemotywowanych farmaceutycznych preparatów witaminowych przed poczęciem i w ciągu 2 miesięcy po zapłodnieniu. Przyjmowanie w czasie ciąży przez kobiety zagrożone pochodnymi progesteronu, antybiotykami i innymi lekami przeciwbakteryjnymi zgodnie z zaleceniami ginekologa, antybiotykoterapią według wskazań itp.

Technika szycia ze skróconą szyją ma niejednoznaczny efekt zapobiegawczy. W niektórych przypadkach pessar położniczy stosuje się samodzielnie lub jako dodatek do szwów szyjnych. Instaluje się go w pochwie i ma postać pierścienia. Pierścień ten w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym powinien stanowić dodatkowe podparcie, dzięki czemu zmniejsza się nacisk na dolny odcinek macicy i powstaje przeszkoda dla otwarcia ujścia zewnętrznego i rozerwania błon płodowych. Większość ekspertów jest jednak sceptyczna co do skuteczności tego urządzenia medycznego.

Główną rolę w rozwiązywaniu problemów zapobiegania patologii i jej powikłaniom odgrywa klinika przedporodowa. Jej kadra zajmuje się identyfikacją kobiet z czynnikami ryzyka, ich dynamicznym monitorowaniem, opracowywaniem indywidualnego planu działań profilaktycznych, hospitalizacją na oddziale patologii kobiet w ciąży w celu zbadania i indywidualnego odpowiedniego leczenia.

Świadomość kobiet na temat patologii pozwala im korzystać z zaleceń specjalisty już na etapie przygotowania do poczęcia, a w czasie ciąży – w porę zwrócić się o pomoc lekarską. Głęboka wiedza lekarzy i ich umiejętność prawidłowej analizy możliwych przyczyn i zagrożeń pozwalają uniknąć nieuzasadnionego przepisywania leków, które często prowadzą do skutków ubocznych i powikłań, a także zmniejszyć częstotliwość i poważne konsekwencje tej patologii.

1. Zalecenia ogólne. Zalecana jest terapia tokolityczna. Ponadto, jeśli prawdopodobieństwo utrzymania ciąży jest niskie, a ryzyko urodzenia bardzo wcześniaka jest wysokie, przepisywane są leki przyspieszające dojrzewanie płuc płodu. Istnieją doniesienia, że skuteczność terapii tokolitycznej zwiększa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa. Po 34 tygodniu ciąży nie przepisuje się leków tokolitycznych, ponieważ dzieci rodzą się zdolne do życia, a ryzyko powikłań terapii tokolitycznej znacznie przewyższa korzyści z jej stosowania.

2. Leki tokolityczne to grupa leków o różnych mechanizmach działania, które hamują aktywność skurczową macicy. Należą do nich beta-agoniści, siarczan magnezu, NLPZ (hamujące syntezę prostaglandyn) i antagoniści wapnia. Spośród wszystkich leków jedynie beta-agonista, rytodryna, został zatwierdzony przez FDA jako środek tokolityczny. Jednakże w Stanach Zjednoczonych oprócz rytodryny powszechnie stosuje się siarczan magnezu i terbutalinę. Istnieją również doniesienia o stosowaniu indometacyny i nifedypiny jako leków tokolitycznych, jednak doświadczenia z ich stosowaniem w położnictwie są niewielkie.

Leki tokolityczne są najczęściej przepisywane w monoterapii. Konieczne jest zatrzymanie lub znaczne zmniejszenie aktywności skurczowej macicy. Leczenie zwykle rozpoczyna się od beta-agonistów (rytodryny lub terbutaliny) lub siarczanu magnezu. Jeśli lek w maksymalnej dawce jest nieskuteczny, zastępuje się go innym, o innym mechanizmie działania. Skuteczność drugiego leku obserwuje się w 10-20% przypadków.

A. Beta-agoniści. W terapii tokolitycznej stosuje się rytodrynę, terbutalinę, heksoprenalinę, izokssuprynę i salbutamol. Chociaż tylko rytodryna jest zatwierdzona przez FDA do terapii tokolitycznej, terbutalina jest szeroko stosowana w Stanach Zjednoczonych. Beta-agoniści powodują wzrost stężenia cAMP, a następnie spadek stężenia jonów wapnia w cytoplazmie. W rezultacie zmniejsza się aktywność kinazy łańcucha lekkiego miozyny i zmniejsza się kurczliwość mięśniówki macicy.

1) Skutki uboczne beta-agonistów obejmują tachykardię, duszność, ból w klatce piersiowej, a także hiperglikemię i hipokaliemię.

2) Przeciwwskazania - choroba niedokrwienna serca i inne choroby serca, które mogą być zaostrzone przez tachykardię, tyreotoksykozę, nadciśnienie tętnicze. Względnym przeciwwskazaniem jest cukrzyca. Stosowanie beta-agonistów w tej chorobie jest dozwolone wyłącznie przy dokładnym monitorowaniu poziomu glukozy w osoczu. W przypadku hiperglikemii należy zwiększyć dawkę insuliny.

3) Dawki i zastosowanie. Podczas leczenia stymulantami beta-adrenergicznymi może rozwinąć się ARDS. Przyczyny są najprawdopodobniej związane z infekcją, a nie z samymi środkami tokolitycznymi. Jednakże podczas terapii tokolitycznej spożycie płynów ogranicza się do 100 ml/godz. Istnieją doniesienia, że w celu zapobiegania ARDS należy stosować roztwory hipotoniczne.

a) Rytodrynę podaje się doustnie lub dożylnie. W celu szybkiego ustania skurczów zaleca się podanie dożylne. W/w rytodrynę podaje się w 5% roztworze glukozy z szybkością 0,05-0,1 mg/min. Szybkość podawania zwiększa się co 15-30 minut o 0,05 mg/min, aż do ustania skurczów. Po ustaniu skurczów leczenie kontynuuje się przez kolejne 12-24 h. Szybkość podawania nie powinna przekraczać 0,35 mg/min. Wraz z pojawieniem się skutków ubocznych leku zmniejsza się. Jeśli wystąpi ból w klatce piersiowej, lek zostaje odstawiony i wykonuje się EKG. Jeżeli częstość akcji serca przekracza 130 min-1, dawkę rytodryny zmniejsza się. Doustnie rytodrynę początkowo przepisuje się w dawce 10 mg co 2 godziny, a następnie 10-20 mg co 4-6 godzin.

b) Terbutalinę stosuje się zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu przedwczesnemu porodowi. W celach profilaktycznych terbutalinę przepisuje się zwykle doustnie, a w celu zatrzymania porodu – dożylnie. Należy podkreślić, że terbutalina jest mniej skuteczna w powstrzymywaniu porodu niż rytodryna. Niektórzy autorzy zalecają podskórne podawanie terbutaliny za pomocą pompy infuzyjnej w dawce 0,25 mg co godzinę, aż do ustania skurczów. Następnie lek przepisuje się doustnie w dawce 2,5-5,0 mg co 4-6 h. Podczas leczenia należy zwracać uwagę, aby częstość akcji serca kobiety w ciąży nie przekraczała 130 min-1. Niektórzy autorzy zalecają dobieranie dawki terbutaliny tak, aby częstość akcji serca przekraczała początkową o nie więcej niż 20-25%.

B. Siarczan magnezu

1) Mechanizm działania tokolitycznego nie został dokładnie poznany. Wiadomo, że siarczan magnezu zmniejsza pobudliwość i kurczliwość mięśniówki macicy poprzez zmniejszenie stężenia jonów wapnia w cytoplazmie komórek mięśniowych.

2) Dawki i zastosowanie

a) Przeciwwskazania obejmują zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego, miastenię i ciężką niewydolność serca. Względnym przeciwwskazaniem jest przewlekła niewydolność nerek, ponieważ lek jest wydalany głównie przez nerki. W przypadku leczenia siarczanem magnezu możliwa jest depresja oddechowa, podczas leczenia dokładnie monitoruje się oddech kobiety w ciąży. Jest to szczególnie ważne w przypadku jednoczesnego przepisywania narkotycznych leków przeciwbólowych, uspokajających i innych leków utrudniających oddychanie.

b) Podawanie leku. 4-6 g siarczanu magnezu rozpuszcza się w 100 ml soli fizjologicznej i podaje dożylnie przez 30-45 minut, po czym przechodzi się na ciągłe podawanie dożylne z szybkością 2-4 g/h, aż do ustania lub znacznego spowolnienia skurczów. Czasami po ustaniu porodu drobne skurcze macicy utrzymują się. W takim przypadku regularnie przeprowadza się badanie pochwy. Jeżeli rozwarcie szyjki macicy utrzymuje się, dawkę zwiększa się lub przepisuje się inny lek tokolityczny.

c) Stężenie terapeutyczne leku w surowicy wynosi 5,5-7,5 mg%. Aby to osiągnąć, w większości przypadków wystarczy podać siarczan magnezu w ilości 3-4 g/godz. Objawy przedawkowania to zahamowanie odruchów ścięgnistych i oddychania. Zahamowanie odruchów ścięgnistych występuje przy stężeniach magnezu w surowicy wynoszących 7-10 mg%, depresja oddechowa występuje przy stężeniach powyżej 12 mg%.

d) Jeżeli leczenie jest nieskuteczne lub konieczne jest podanie dużych dawek siarczanu magnezu, należy oznaczyć stężenie magnezu w surowicy. Jeżeli jest ona poniżej terapeutycznej (ze względu na szybkie wydalanie magnezu przez nerki), dopuszczalne jest zwiększenie dawki. Jeśli przy terapeutycznym stężeniu magnezu w surowicy nie zaobserwowano efektu, przepisywany jest inny lek (jednocześnie z siarczanem magnezu lub zamiast niego).

e) Jeżeli u kobiety w ciąży występuje przewlekła niewydolność nerek, należy zmniejszyć dawkę siarczanu magnezu. Podczas leczenia należy dokładnie monitorować stężenie magnezu w surowicy.

3) Działania niepożądane występują rzadziej niż w przypadku leczenia innymi lekami tokolitycznymi. Możliwe są uderzenia gorąca (zwykle na początku leczenia), kołatanie serca, ból głowy i suchość w ustach. Czasami obserwuje się podwójne widzenie i zaburzenia akomodacji. Przepisując siarczan magnezu po terapii masywnymi wlewami lub beta-agonistami, możliwy jest obrzęk płuc.

a) Przedawkowanie siarczanu magnezu jest dość powszechne. Objawia się depresją oddechową i spadkiem napięcia mięśniowego. Aby wyeliminować objawy, powoli podaje się dożylnie glukonian wapnia. Jeśli depresja oddechowa jest znaczna, może być wymagana wentylacja mechaniczna.

V. NLPZ są uważane za skuteczne środki tokolityczne. Mogą powodować przejściowe małowodzie, ale w ciągu 1-2 dni po odstawieniu leku objętość płynu owodniowego wraca do normy. Donoszono również, że NLPZ powodują zwężenie przewodu tętniczego u płodu. Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest największe w przypadku przyjmowania leków przed 32. tygodniem ciąży. 24 godziny po odstawieniu leku drożność przewodu tętniczego zostaje całkowicie przywrócona.

1) Wybór leku. NLPZ stosuje się, gdy inne leki tokolityczne są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Przed rozpoczęciem leczenia kobieta w ciąży jest ostrzegana o ryzyku zwężenia przewodu tętniczego u płodu i omawiana jest możliwość zastosowania innych metod leczenia.

2) Przeciwwskazania obejmują alergię na salicylany, astmę oskrzelową po aspirynie, zaburzenia hemostazy, a także ciężką przewlekłą niewydolność nerek i wątroby. Względnym przeciwwskazaniem jest choroba wrzodowa żołądka.

3) Indometacyna jest dobrze wchłaniana po podaniu doustnym i doodbytniczym. Ze względu na to, że podczas prawidłowego porodu następuje spowolnienie ewakuacji treści żołądkowej, indometacynę lepiej jest podawać doodbytniczo. Początkowo podaje się 100 mg, a następnie 50 mg co 8 h przez 48 h. Ponieważ uwidocznienie przewodu tętniczego za pomocą ultradźwięków jest trudne, w celu wczesnego rozpoznania jego zwężenia u płodu wykonuje się ciągłe KTG. Objętość płynu owodniowego określa się codziennie. W przypadku podejrzenia małowodzia należy przerwać podawanie indometacyny.

4) Skutki uboczne są rzadkie. Istnieją doniesienia, że NLPZ zwiększają ryzyko krwotoku poporodowego. W związku z tym NLPZ są przeciwwskazane w czasie ciąży powyżej 32 tygodnia.

d. Antagoniści wapnia zakłócają przenikanie jonów wapnia do komórki, zmniejszając w ten sposób kurczliwość komórek mięśniówki macicy. Prospektywne badania antagonisty wapnia, nifedypiny, wykazały, że nie ma ona niekorzystnego wpływu na płód i ma podobną skuteczność do rytodryny. Lek jest przepisywany w dawce 10 mg, zwykle podjęzykowo. Nifedypinę przyjmuje się ponownie w tej samej dawce co 15-20 minut, aż do ustania skurczów (nie więcej niż 3 dawki). Po ustąpieniu skurczów nifedypinę przepisuje się w dawce 10 mg co 6 godzin przez kilka dni.

Dodatkowe zalecenia. Pomimo powszechnego stosowania różnych leków tokolitycznych częstość występowania przedwczesnych porodów w krajach zachodnich nie uległa zmianie. Powodem jest prawdopodobnie późne rozpoznanie porodu przedwczesnego.

1. Monoterapia. Zalecana jest następująca kolejność podawania leku. Leczenie rozpoczyna się od beta-agonistów lub siarczanu magnezu. Jeśli żadne z nich nie jest skuteczne, przepisywane są NLPZ lub antagoniści wapnia. Pomimo doniesień o skuteczności leków tokolitycznych z wymienionych grup, żaden z nich nie został zbadany na tyle, aby stał się lekiem z wyboru.

2. Terapia skojarzona z lekami tokolitycznymi jest wskazana tylko w najbardziej skrajnych przypadkach, np. w ciąży do 28-30 tygodnia, gdy monoterapia jest nieskuteczna, a szyjka macicy jest rozwarta o więcej niż 2-3 cm. co najmniej 2 dni w tym przypadku pozwala przyspieszyć dojrzewanie płuc płodu i znacznie zmniejszyć ryzyko śmierci noworodka. Wykazano, że każdy dodatkowy dzień pobytu wewnątrzmacicznego w 25-28 tygodniu ciąży znacząco zwiększa żywotność noworodka. W przypadku jednoczesnego przepisywania kilku leków tokolitycznych kobiecie szczegółowo wyjaśnia się prawdopodobne konsekwencje, a także możliwość zastosowania innych metod leczenia.

Nieskuteczność środków tokolitycznych jest często spowodowana infekcją. W przypadku zapalenia błon płodowych leczenie tokolityczne jest przeciwwskazane. W przypadku innych infekcji, takich jak odmiedniczkowe zapalenie nerek, dopuszczalne jest leczenie tokolityczne, ale zwiększa to ryzyko ARDS. Aby zapobiec ARDS, należy ograniczyć przyjmowanie i podawanie płynów (do 100 ml/godz.). Podczas leczenia kortykosteroidami przez 24–36 godzin można zaobserwować leukocytozę do 30 000 µl-1 z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Jeśli poziom leukocytów przekracza 30 000 μl-1, infekcja jest wykluczona.

A. Nie ma idealnej kombinacji środków tokolitycznych. Najskuteczniejsze połączenie indometacyny z siarczanem magnezu lub rytodryną. Donoszono również o stosowaniu rytodryny w połączeniu z siarczanem magnezu, ale skuteczność tego schematu była praktycznie taka sama jak w przypadku stosowania każdego leku osobno. Nie zaleca się łączenia antagonistów wapnia z innymi lekami.

B. Nie zaleca się jednoczesnego podawania trzech leków tokolitycznych, gdyż znacząco zwiększa to ryzyko powikłań, nie zwiększając przy tym skuteczności leczenia.

3. ARDS jest częstym powikłaniem terapii tokolitycznej. Wcześniej sądzono, że jest to spowodowane stosowaniem kortykosteroidów w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu, ale badania wykazały, że główną przyczyną ARDS podczas porodu przedwczesnego jest infekcja. Zapobieganie obejmuje ograniczenie płynów. Całkowite spożycie płynów (doustnie i dożylnie) nie powinno przekraczać 100-125 ml/godz., czyli około 2,0-2,5 l/dobę. Podczas leczenia środkami tokolitycznymi do terapii infuzyjnej stosuje się 5% glukozę lub 0,25% NaCl.

4. Przyspieszenie dojrzewania płuc płodu

A. Kortykosteroidy. W 1994 roku Narodowy Instytut Zdrowia Stanów Zjednoczonych zalecił stosowanie kortykosteroidów w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu w przypadku ryzyka przedwczesnego porodu przed 34 tygodniem ciąży. Mechanizm działania kortykosteroidów w tym przypadku nie został dokładnie poznany. Być może aktywują enzymy biorące udział w syntezie surfaktantu lub stymulują uwalnianie surfaktantu z pęcherzyków płucnych typu II. Stwierdzono, że kortykosteroidy są najskuteczniejsze między 30 a 34 tygodniem ciąży. Wśród noworodków największy efekt leczenia zaobserwowano u dziewcząt rasy czarnej, a najmniejszy u chłopców rasy białej. Po 34 tygodniu ciąży kortykosteroidy są nieskuteczne. Zazwyczaj przepisywany jest betametazon 12 mg doustnie co 12-24 godziny (całkowita dawka 24 mg) lub deksametazon 5 mg doustnie co 6 godzin (całkowita dawka 20 mg). Leczenie rozpoczyna się 24–48 godzin przed porodem.

B. Inne metody. Rozwój i dojrzewanie płuc płodu jest dość złożone. Badania wykazały, że T4 i prolaktyna odgrywają ważną rolę w tym procesie. Stwierdzono, że betametazon w połączeniu z protyreliną jest skuteczniejszy w zapobieganiu chorobom błony szklistej niż sam betametazon. Chociaż ten schemat leczenia nie jest jeszcze powszechnie stosowany, w przypadku wysokiego ryzyka urodzenia bardzo wcześniaka jego zastosowanie jest dopuszczalne.

5. Terapia przeciwdrobnoustrojowa. Zakażenie uważane jest za jedną z głównych przyczyn przedwczesnego porodu. Badania wykazały, że terapia antybakteryjna znacząco zwiększa skuteczność zapobiegania porodom przedwczesnym. Jednak ze względu na wysoki koszt i złożoność masowego badania kobiet w ciąży metoda ta nie znalazła powszechnego zastosowania. Ponadto istnieją informacje o nieskuteczności ampicyliny w połączeniu z erytromycyną w przypadku przedwczesnego rozpoczęcia porodu. Niektórzy autorzy donoszą o skuteczności stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii u kobiet w ciąży z nieznanymi przyczynami porodu przedwczesnego. Po pobraniu materiału z kanału szyjki macicy do posiewu przepisuje się w tym przypadku ampicylinę 2 g dożylnie 4 razy dziennie. Leczenie kontynuuje się przez 48 godzin, a w przypadku negatywnego wyniku posiewu antybiotyk odstawia się. Jeśli jesteś uczulony na penicyliny, przepisywane są cefalosporyny działające na Streptococcus agalactiae. Według innych autorów ampicylina jest nieskuteczna w przypadku przedwczesnego rozpoczęcia porodu.

6. Krwotok do komór mózgu najczęściej występuje u dzieci urodzonych przed 32-34 tygodniem ciąży. Zapobieganie obejmuje podawanie fitomenadionu kobiecie rodzącej w dawce 10 mg i.m.

Podtrzymująca terapia tokolityczna. Po ustaniu regularnych skurczów terapię tokolityczną kontynuuje się przez 12-24 godziny w minimalnej dawce wystarczającej do utrzymania prawidłowego napięcia macicy. Następnie przechodzą na leczenie podtrzymujące. Zauważono, że podtrzymująca terapia tokolityczna nie wydłuża ciąży (ciąża wydłużyła się w przypadku placebo o 36 dni, a w przypadku doustnej rytodryny o 34 dni), ale zapobiega nawrotowi porodu przedwczesnego. Obecnie stosuje się różne schematy podtrzymującej terapii tokolitycznej. Nie przeprowadzono jednak badań prospektywnych oceniających skuteczność tej metody leczenia.

1. Beta-agoniści. Stosować rytodrynę 10-20 mg doustnie co 4-6 h lub terbutalinę 2,5-5,0 mg doustnie co 4-6 h. Beta-agoniści powodują tachykardię, dlatego przed każdą dawką kobieta w ciąży powinna mierzyć częstość akcji serca. Jeżeli częstość akcji serca przekracza 115 min-1, podanie leku należy odłożyć. Terbutalina może zaburzać tolerancję glukozy. Kobiety w ciąży przyjmujące przez dłuższy czas beta-mimetyki muszą zostać poddane godzinnemu doustnemu testowi obciążenia glukozą z użyciem 50 g glukozy. W podtrzymującej terapii tokolitycznej stosuje się także doustny glukonian magnezu i podskórne podanie terbutaliny za pomocą pompy infuzyjnej.

2. Glukonian magnezu, jak wynika z badań Martina i wsp., podawany doustnie w dawce 1 g co 2-4 godziny, nie ustępuje ritodrynie skutecznością i nieco rzadziej powoduje działania niepożądane. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe jest zahamowanie wydzielania PTH i zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy. Nie jest jasne, jak bardzo to ostatnie wpływa na aktywność skurczową macicy.

Opis:

Za przedwczesny poród uważa się przerwanie ciąży pomiędzy 21. a 37. tygodniem. W tym przypadku rodzi się zdolne do życia, ale wcześniak. Aż 25% kobiet nie donosi ciąży, z czego 5-10% to porody przedwczesne.

Przedwczesny poród jest niebezpieczny dla matki i płodu, ponieważ powoduje poważne powikłania (zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa, krwotok wewnętrzny itp.).

Objawy:

Kobieta może zauważyć pojawienie się dokuczliwego bólu w podbrzuszu i dolnej części pleców. Ból czasami ma charakter skurczowy, tj. możemy mówić o początku skurczów. W niektórych przypadkach poród rozpoczyna się od pęknięcia płynu owodniowego lub uwolnienia czopu śluzowego. W każdym z tych przypadków konieczna jest pilna hospitalizacja w szpitalu położniczym.

Powoduje:

Przede wszystkim infekcja. Zwykle jama macicy jest sterylna. Każdy proces zapalny powoduje uszkodzenie ściany macicy, więc ciąża trwa tak długo, jak ściana macicy może się rozciągać, a następnie organizm próbuje pozbyć się zarodka.

Dlatego nie ma potrzeby tracić pieniędzy, czasu i wysiłku na badanie na obecność infekcji. Każda kobieta – najlepiej jeszcze przed ciążą – powinna zostać zbadana pod kątem obecności chorób zakaźnych, zwłaszcza tych, które często przebiegają bezobjawowo (nosicielstwo chlamydiów, ureaplazmy, mykoplazmy, zakażenia toksoplazmą, wirusem opryszczki pospolitej, wirusem cytomegalii). Na szczególną uwagę zasługują kobiety, u których w przeszłości występowały przewlekłe i ostre stany zapalne przydatków macicy i endometrium (błony śluzowej trzonu macicy), po interwencjach wewnątrzmacicznych (poronienia, łyżeczkowanie diagnostyczne), a także przypadki poronień samoistnych. Jeśli występuje proces zapalny, należy go naturalnie wyleczyć. Leki i zabiegi wybrane przez lekarza pomogą wydalić infekcję z organizmu jeszcze przed poczęciem. Jeśli z jakiegoś powodu przed poczęciem nie wykonano niezbędnych badań, to w trakcie diagnozowania ciąży zdecydowanie należy poddać się odpowiednim badaniom lekarskim, a w przyszłości nie zaniedbywać regularnych badań. Im szybciej wykryta zostanie obecność w organizmie kobiety drobnoustrojów, które mogą powodować przedwczesny poród lub być potencjalnie niebezpieczne dla płodu, tym lepiej. Współczesna medycyna dysponuje znaczącym arsenałem narzędzi zmniejszających ryzyko infekcji płodu.
Drugą częstą przyczyną przedwczesnego porodu jest ICN (przesmyk - „przesmyk”, miejsce przejścia trzonu macicy do szyjki macicy, szyjka macicy - „macica”), czyli niższość warstwy mięśniowej szyjki macicy, która podczas prawidłowa ciąża pełni rolę swego rodzaju zwieracza (pierścienia ustalającego), uniemożliwiając zarodkowi „opuszczenie” jamy macicy. ICI może być wrodzone (bardzo rzadkie) lub nabyte. Co może być przyczyną rozwoju ICI? Powody są dość banalne: urazy cieśni i szyjki macicy podczas aborcji, szczególnie przy przerywaniu pierwszej ciąży, głębokie pęknięcia szyjki macicy w poprzednich porodach (może się to zdarzyć np. kleszcze), duże wymuszone rozszerzenie kanału szyjki macicy podczas zabiegów diagnostycznych w jamie macicy (histeroskopia, tj. badanie jamy macicy za pomocą specjalnego urządzenia - histeroskopu; łyżeczkowanie endometrium), czyli każde uszkodzenie warstwy mięśniowej szyjki macicy .

Bardzo często ICI powstaje z powodu hiperandrogenizmu - zwiększonego poziomu męskich hormonów płciowych we krwi, które są wytwarzane w nadnerczach matki, a później u płodu.

Infekcje i niewydolność cieśniowo-szyjkowa są głównymi, ale nie jedynymi czynnikami powodującymi przedwczesny poród. Często przedwczesny poród jest spowodowany endokrynopatiami - drobnymi dysfunkcjami gruczołów dokrewnych - tarczycy, nadnerczy, jajników, przysadki mózgowej (przy ciężkich zaburzeniach kobiety z reguły same nie mogą zajść w ciążę).

Przedwczesny poród może również wystąpić, gdy macica jest nadmiernie rozciągnięta, spowodowana ciążami mnogimi, wielowodziem lub dużym płodem.

Ciężka praca fizyczna, przewlekła stresująca sytuacja w pracy lub w domu, każda ostra choroba zakaźna (grypa, ostre infekcje dróg oddechowych, ból gardła, zwłaszcza ze wzrostem temperatury ciała itp.) mogą również powodować przerwanie ciąży.

Leczenie:

W celu leczenia przepisuje się:

W przypadku przedwczesnego wystąpienia skurczów przepisuje się przede wszystkim leki tokolityczne (to znaczy zmniejszające napięcie macicy) - partusisten, ginipral. Po pierwsze, leki te podaje się dożylnie, a gdy skurcze ustaną, możliwa jest zmiana na postać tabletek. Leki te przyjmuje się zwykle do 37 tygodnia ciąży. Siarczan magnezu, 10% roztwór alkoholu etylowego i niektóre inne leki są również stosowane jako środki zmniejszające napięcie macicy.

Na drugim etapie leczenia starają się wyeliminować samą przyczynę przedwczesnego porodu. W przypadku wykrycia infekcji przepisuje się leki przeciwbakteryjne (w zależności od rodzaju infekcji), terapię uspokajającą (czyli uspokajającą) - w celu przerwania błędnego koła: oprócz obiektywnych czynników zwiększających napięcie macicy, dodaje się strach przed utratą dziecka, co z kolei dodatkowo zwiększa napięcie macicy.

Kompleks leczniczy zawsze obejmuje hormonalny lek deksametazon (przepisywane są mikrodawki tego hormonu, więc skutki uboczne są praktycznie wykluczone). Jego działanie nie ma na celu zapobiegania przedwczesnemu porodowi, ale stymulację „dojrzewania” płuc dziecka (tak, aby mogło ono samodzielnie oddychać, jeśli mimo to urodzi się przedwcześnie).

Kobieta musi przestrzegać leżenia w łóżku i przebywania w szpitalu. W żywieniu lepiej unikać potraw drażniących, pikantnych, tłustych i trudnostrawnych.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego. W czasie ciąży do 34 tygodnia, jeśli poród został zahamowany, stan kobiety i płodu jest prawidłowy, nie ma podwyższonej temperatury ciała, nie ma zmian zapalnych we krwi, możliwe jest utrzymanie i przedłużenie ciąży przy obowiązkowej receptie leków przeciwbakteryjnych, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym. (Faktem jest, że pęknięcie wody wskazuje na naruszenie integralności pęcherza płodowego. Oznacza to, że pochwa komunikuje się teraz z jamą macicy, to znaczy droga infekcji jest otwarta, a przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych jest niezbędne mierzyć.)