Care este bariera placentară? Sistemul imunitar placentar. Funcția de barieră a placentei

O persoană este formată din două părți: fetal (corionul în sine) și matern (endometrul uterului - decidua basalis).

Partea de fruct din partea laterală a cavității amniotice este acoperită cu amnion, care este reprezentat de un epiteliu prismatic cu un singur strat și o placă subțire de țesut conjunctiv. V placă corionică există vase de sânge mari care au venit aici de-a lungul cordonului ombilical. Acestea sunt situate într-un țesut conjunctiv special - țesut mucos... Țesutul mucos se găsește în mod normal numai înainte de naștere - în cordonul ombilical și placa corionică. Este bogat în glicozaminoglicanii, care determină turgorile sale ridicate, prin urmare, vasele din cordonul ombilical și din placa corionică nu sunt niciodată ciupite.

Placa corionică este delimitată de spațiul intercilos și de fluxul sanguin matern de un strat citotrofoblastși fibrinoid(Mittabuha). Fibrinoidul îndeplinește o funcție de barieră imuno-biologică. Acesta este un „plasture” la locul deteriorării citotrofoblastului, care previne contactul sângelui matern cu sângele și țesuturile fătului; interferează cu conflictele imune.

În spațiul interilos, se determină vilozități de diferite diametre. Prima este primar (principal) vilozități... Pot ajunge la straturile profunde ale endometrului și să crească în el, apoi sunt numite ancore. Este posibil ca alții să nu intre în contact cu partea maternă a placentei. Ramificare din vilozitățile principale de ordinul întâi vilozități secundare din care ramură vilozități terțiare(de obicei final; numai în condiții nefavorabile de sarcină sau cu o sarcină post-termen poate avea loc ramificarea ulterioară a vilozităților).

În trofismul fătului, participă în principal vilozitățile terțiare. Să luăm în considerare structura lor. Partea centrală a vilozităților este ocupată de vase de sânge, iar țesutul conjunctiv este situat în jurul lor. În primele etape, vilozitatea este delimitată de un strat de citotrofoblast, dar apoi celulele sale fuzionează și formează o grosime sinciotrofoblast... Zonele de citotrofoblast rămân numai în jurul plăcilor de ancorare.

Astfel, se formează o barieră placentară între sângele matern și cel fetal. Se prezintă:

Endoteliul capilarelor vilozitare,

Membrana bazală a capilarelor,

Placă de țesut conjunctiv,

Membrana bazală a citotrofoblastului,

Citotrofoblast sau sincitiotrofoblast.

Dacă sinctiotrofoblastul este distrus, atunci în această zonă se formează și un fibrinoid (Langhansa), care acționează și ca o barieră.

Astfel, în bariera placentară, rolul principal îl joacă sincițiul, care este bogat în diverse sisteme enzimatice care asigură performanța funcțiilor respiratorii, trofice și parțial de sinteză a proteinelor. Prin bariera placentară intră în sângele mamei aminoacizi, zaharuri simple, lipide, electroliți, vitamine, hormoni, anticorpi, precum și droguri, alcool, droguri etc. Fătul degajă dioxid de carbon și diverse toxine azotate și, în plus, hormoni fetali, ceea ce duce adesea la o schimbare a aspectului mamei însărcinate.

Partea maternă a placentei este reprezentată de un endometru modificat, în care au crescut vilozitățile corionice (adică membrana principală detașată). Este reprezentat de structuri fibroase și un număr mare de celule deciduale foarte mari, care sunt, de asemenea, legate de funcțiile de barieră, trofice, reglatoare. Aceste celule rămân parțial în endometru după naștere, prevenind implantarea secundară în această zonă. Celulele deciduale sunt înconjurate de un fibrinoid (Rora), care în general înconjoară partea maternă a placentei din spațiul intercilos. Fibrinoidul lui Rohr îndeplinește, de asemenea, o funcție imunobiologică de barieră.



Placenta umană este formată din țesuturi de la mamă și făt. Vasele de sânge ale mamei curg în spațiul interilos, în care pătrund excrescențele corionice. În acesta din urmă, în țesutul liber, se află vasele fătului.

La suprafața spălată de sângele matern, există țesut sincițial, așa-numita membrană trofoblastică. Schimbul de materie între sângele mamei și al fătului se efectuează, prin urmare, prin următoarele structuri: membrana trofoblastică, țesutul liber al stromei excrescențelor corionice, endoteliul capilarelor corionice. În timpul dezvoltării fătului, grosimea acestor straturi nu este aceeași și la sfârșitul perioadei de gestație este de doar câțiva microni. Zona de contact dintre suprafața excrescențelor coroidiene și sângele mamei nu este, de asemenea, constantă și în perioada prenatală este de aproximativ 14 m 2. În stadiile incipiente ale sarcinii, grosimea barierei este semnificativ mai mare și suprafața este mai mică. În acest sens, permeabilitatea barierei placentare pentru xenobiotice la diferite perioade de gestație nu este aceeași. În general, la om, crește constant până în luna a 8-a de sarcină, apoi scade din nou. Consecințele pentru făt a pătrunderii xenobioticelor prin placentă sunt determinate de raportul dintre debitul toxicului prin bariera placentară, pe de o parte, dimensiunea fătului în curs de dezvoltare și starea celulelor de divizare și diferențiere a țesuturile sale, pe de altă parte.

De asemenea, puteți găsi informații de interes în motorul de căutare științifică Otvety.Online. Folosiți formularul de căutare:

Mai multe despre subiectul 9.1. Bariera placentara:

1. 5.1.1. Unele proprietăți ale barierei hematoencefalice și hematoencefalice
2. Fiziopatologia reactivității și rezistenței organismului. Bariere biologice

Cuprinsul subiectului "Structura placentei. Funcțiile principale ale placentei. Cordonul ombilical și după naștere.":
1. Structura placentei. Suprafața placentei. Structura microscopică a vilozităților placentare mature.
2. Uterin - circulația placentară.
3. Caracteristicile circulației sângelui în mamă - placentă - sistem făt.
4. Funcțiile principale ale placentei.
5. Funcția respiratorie a placentei. Funcția trofică a placentei.
6. Funcția endocrină a placentei. Lactogen placentar. Gonodotropina corionică (HCG, HCG). Prolactina. Progesteron.
7. Sistemul imunitar al placentei. Funcția de barieră a placentei.
8. Lichid amniotic. Volumul lichidului amniotic. Lichid amniotic. Funcțiile lichidului amniotic.
9. Cordonul ombilical și după naștere. Cordonul ombilical (cordonul ombilical). Variante de atașare a cordonului ombilical la placentă. Dimensiunile cordonului ombilical.

Sistemul imunitar placentar. Funcția de barieră a placentei.

Sistemul imunitar placentar.

Placenta este un fel bariera imunitară, separând două organisme genetic străine (mama și fătul), prin urmare, în timpul unei sarcini care se desfășoară fiziologic, nu apare un conflict imunitar între organismele mamei și fătului. Absența unui conflict imunologic între organismele mamei și fătului se datorează următoarelor mecanisme:

Absența sau imaturitatea proprietăților antigenice ale fătului;
- prezența unei bariere imune între mamă și făt (placentă);
- caracteristicile imunologice ale corpului mamei în timpul sarcinii.

Funcția de barieră a placentei.

Concept " barieră placentară"include următoarele formațiuni histologice: sinciotrofoblast, citotrofoblast, un strat de celule mezenchimale (stroma viloasă) și endoteliul capilarului fetal. Bariera placentară poate fi comparată într-o oarecare măsură cu bariera hematoencefalică, care reglează penetrarea diferitelor substanțe din sânge în lichidul cefalorahidian. din bariera hematoencefalică, a cărei permeabilitate selectivă se caracterizează prin tranziția diferitelor substanțe într-o singură direcție (sânge - lichid cefalorahidian), barieră placentară reglează transferul de substanțe în direcția opusă, adică de la făt la mamă. Tranziția transplacentară a substanțelor care sunt în mod constant în sângele mamei și care au căzut în el din întâmplare este supusă unor legi diferite. Trecerea de la mamă la făt a compușilor chimici care sunt prezenți în mod constant în sângele mamei (oxigen, proteine, lipide, carbohidrați, vitamine, oligoelemente etc.) este reglementată de mecanisme destul de precise, în urma cărora sunt conținute unele substanțe. în sângele mamei în concentrații mai mari decât în ​​sângele fătului și invers. În raport cu substanțele care au pătruns accidental în organismul matern (agenți de producție chimică, medicamente etc.), funcțiile de barieră ale placentei sunt exprimate într-o măsură mult mai mică.

Permeabilitatea placentară este variabilă... În sarcina fiziologică, permeabilitatea barierei placentare crește progresiv până la 32-35 săptămâna de sarcină, apoi scade ușor. Acest lucru se datorează caracteristicilor structurale ale placentei în diferite stadii ale sarcinii, precum și nevoilor fătului în anumiți compuși chimici.

Funcții de barieră limitate placenta în raport cu substanțele chimice care au pătruns accidental în corpul mamei se manifestă prin faptul că produsele toxice de producție chimică, majoritatea medicamentelor, nicotinei, alcoolului, pesticidelor, agenților infecțioși etc. trec relativ ușor prin placentă. Acest lucru creează un pericol real pentru efectele adverse ale acestor agenți asupra embrionului și fătului.

Funcții de barieră placentară acestea se manifestă cel mai complet numai în condiții fiziologice, adică cu sarcină necomplicată. Sub influența factorilor patogeni (microorganisme și toxinele acestora, sensibilizarea corpului mamei, efectele alcoolului, nicotinei, drogurilor), funcția barieră a placentei este perturbată și devine permeabilă chiar și pentru substanțele care, în condiții fiziologice normale , treceți prin el în cantități limitate.

Ca urmare a modificărilor descrise mai sus, se modifică sensibilitatea corpului unei femei însărcinate la medicamentele farmacologice. O mare importanță pentru utilizarea rațională a agenților farmacologici utilizați pentru a oferi ajutor anestezic femeilor însărcinate sunt, de asemenea, caracteristicile tranziției transplacentare a unuia sau a altui agent farmacologic.

Se știe că tranziția transplacentară a diferitelor substanțe farmacologice se realizează prin difuzie, transport activ și transport prin vilozitățile corionice. Gradul și viteza transferului medicamentelor prin placentă depind de suprafața totală a membranei placentare și de grosimea acesteia, de intensitatea circulației uteroplacentare, de vârsta gestațională, de greutatea moleculară a substanțelor farmacologice, de capacitatea medicamentului de a se dizolva în lipide. , conexiune cu proteine ​​și o serie de alte puncte.

De asemenea, nu este exclusă tranziția paraplacentală a substanțelor farmacologice. În același timp, este subliniat rolul lichidului amniotic, care nu numai că contribuie la eliminarea produselor metabolice, dar poate participa și la furnizarea fătului cu substraturile necesare, precum și la metabolismul medicamentelor utilizate în timpul sarcinii femei. Mai mult, transferul paraplacental al substanțelor se încheie, de regulă, simultan cu ruperea membranelor.

Pentru medicamentele utilizate în anestezie obstetrică, gradientul de concentrație în combinație cu volumul fluxului sanguin placentar nu are o importanță mică; greutatea moleculară a substanțelor farmacologice. Substanțele cu o greutate moleculară sub 600 (gaze, soluții cristalide etc.) trec liber prin bariera placentară. Permeabilitatea substanțelor cu o greutate moleculară mai mare de 600 este mai puțin pronunțată. Cu toate acestea, dacă permeabilitatea placentei este afectată, substanțele care cântăresc 40.000-80.000 și metaboliții lor pot pătrunde în bariera placentară.

Gradul de ionizare al moleculelor medicamentoase este, de asemenea, important. Substanțele ionizate pătrund în placentă într-o măsură mai mică decât cele neionizate. Acestea din urmă, în special ușor solubile în lipide (eter, fluorotan etc.), neurotrope, analgezice pătrund ușor în placentă. Relaxantele musculare, slab solubile în grăsimi și fiind compuși cu conținut molecular ridicat, sunt în mare parte reținute de bariera placentară, unele dintre ele pătrunzând încă la făt.

Un rol semnificativ îl joacă caracteristicile fătului asociate cu vârsta, starea funcțională a sistemului nervos, endocrin, enzimatic, precum și alți factori care determină reactivitatea fătului. La nou-născuți, se constată un metabolism lent. Nu are o importanță mică capacitatea agenților farmacologici de a se lega de proteinele plasmatice din sânge. Eritrocitele sunt, de asemenea, implicate în transferul de medicamente, dar rolul lor este nesemnificativ, deoarece suprafața lor este de 200 de ori mai mică decât suprafața proteinei. La nou-născuți, proteinele plasmatice au o capacitate mai mică de a lega medicamente decât în ​​corpul unei femei adulte. În același timp, distribuția medicamentelor la nou-născuți, în special la copiii cu greutate mică la naștere, diferă de adulți datorită imaturității și permeabilității crescute a membranelor, în special a barierei hematoencefalice. Distribuția substanțelor medicamentoase la nou-născuți este influențată și de volumul spațiului extracelular. Deci, la nou-născuți, este de aproximativ 40% din greutatea corporală, la adulți - 20%. La un făt imatur, creierul conține mai puțină mielină, ceea ce determină o sensibilitate crescută a formațiunilor nervoase fetale la efectele oricăror agenți farmacologici, inclusiv medicamente și neurodepresive. În acest sens, nou-născuții au adesea diverse reacții adverse negative la medicamentele farmacologice administrate mamei.

Atunci când se utilizează agenți farmacologici la o femeie însărcinată, este necesar să se ia în considerare gradientul de concentrație. Se știe că, cu cât este mai mare, cu atât este mai mică greutatea moleculară a unui medicament, cu atât mai rapid se va atinge echilibrul concentrațiilor acestui medicament în mamă și făt.

O scădere a volumului de sânge circulant (sângerare, gestoză) cu o scădere simultană a fracțiunilor de proteine ​​duce, de asemenea, la faptul că medicamentele farmacologice circulă la concentrații mai mari și cele mai multe dintre ele se află într-o stare care nu este legată de proteine ​​și, prin urmare, medicamentele pătrund în fătul la concentrații mai mari ...

Natura activității contractile a uterului are, de asemenea, o mare influență asupra pătrunderii preparatelor farmacologice. Cu o muncă viguroasă, presiunea intrauterină poate atinge un număr destul de mare (70-80 mm Hg), cu o creștere bruscă simultană a presiunii intra-amniale, care depășește presiunea din vasele arteriale ale uterului. Munca violentă poate provoca o încetare completă a fluxului de sânge arterial în spațiul intercilos, prevenind astfel trecerea medicamentelor farmacologice peste bariera placentară.

Se știe că atunci când mamei i se injectează medicamente farmacologice multidirecționale, aproximativ 1 / 2-2 / 3 din sângele din placentă trece prin ficatul fetal. Acolo are loc inactivarea majorității substanțelor medicamentoase utilizate de gravidă. Ca urmare, concentrația unor agenți farmacologici în ficatul fetal este de zeci de ori mai mare decât concentrația lor în creier și în alte țesuturi ale fătului. Mai mult, sângele care iese prin sistemul portal este diluat cu sânge provenit din vasele intestinale și înainte de a intra prin atriul stâng și apoi în creier, concentrația medicamentului este semnificativ redusă. În plus, aproximativ 50% din totalul debitului cardiac revine în placentă fără a ajunge la țesutul fetal din cauza manevrelor ductale. Astfel, țesuturile fătului primesc doar aproximativ jumătate din medicamentul care pătrunde în sângele său prin bariera placentară.

Datele de mai sus trebuie luate în considerare la anestezierea nașterii, precum și la efectuarea anesteziei în timpul nașterii operatorii. În prezent, principala modalitate de prevenire și ameliorare a durerii este consumul de droguri. Termenul „analgezice” este utilizat pentru a desemna substanțe care opresc sensibilitatea la durere. Clasificarea analgezicelor poate fi rezumată după cum urmează.

I. Analgezice opioide (narcotice):

A) agoniști ai receptorilor opioizi (morfină, sufentanil);

B) agoniști-antagoniști și agoniști parțiali ai receptorilor opioizi (buprenorfină, butorfanol, nalbufină, pentozacină).

Opiaceele sunt substanțe derivate din opiu. Acțiunea lor farmacologică se datorează interacțiunii lor cu receptorii opioizi din sistemul nervos central și țesuturile periferice. Agoniștii receptorilor opioizi au proprietăți analgezice semnificative. Sub influența acestor medicamente, pragul de percepție a durerii crește, slăbind răspunsurile emoțional-comportamentale la durere. Efectul lor analgezic se datorează influenței asupra transmiterii interneuronale a impulsurilor (durerii) la nivelurile permise ale sistemului nervos central. Există un alt concept, potrivit căruia efectul analgezic se datorează receptorilor periferici.

Agoniști - antagoniști și agoniști parțiali ai receptorilor opioizi diferă de substanțele din grupul agoniștilor după cum urmează. Odată cu creșterea dozelor, efectul analgezic și depresia respiratorie cresc până la o anumită limită, iar apoi potențialul narcogen este mult mai mic, adică acest grup de substanțe este mai sigur decât morfina și medicamentele similare, dar în unele cazuri poate fi inferioare lor ca eficacitate.

Pentazocina la o doză de 30-60 mg determină analgezie corespunzătoare efectului morfinei la o doză de 10 mg (doza terapeutică medie). O creștere a dozei de peste 30 mg de obicei nu duce la depresie respiratorie, cu toate acestea, pot apărea disforii și alte efecte psihomimetice. În același timp, spre deosebire de morfină, pentazocina poate provoca o creștere a tensiunii arteriale și tahicardie. În acest sens, acest medicament trebuie utilizat cu precauție în patologia cardiovasculară.

Nalbufina este similară farmacodinamic cu pentazocina.

Buprenorfina se leagă puternic de receptorii opioizi, efectul său este mai lung decât cel al morfinei (aproximativ 6 ore). Dozele analgezice sunt cu un ordin de mărime mai mic (0,3-0,6 mg).

Butorfanolul este mai aproape de morfină în ceea ce privește eficacitatea, viteza de debut a efectului, durata acțiunii (4-6 ore), dar este utilizat în doze mai mici (2 mg); o proprietate negativă este creșterea tensiunii arteriale.

II. Medicamente non-opioide cu acțiune analgezică cu acțiune centrală.

Acestea includ:

1. Clonidină și guanfacină. Clonidina are o proprietate analgezică destul de pronunțată. Caracteristica sa este capacitatea de a preveni tulburări hemodinamice nefavorabile în senzațiile dureroase, fără a provoca dependență de droguri și fără a afecta negativ funcția respiratorie. În același timp, efectul analgezic poate fi însoțit de hipotensiune arterială, mai puțin pronunțată cu administrarea epidurală de clonidină. Guanfacina diferă de aceasta din urmă prin activitatea receptorilor mai mare și în toate proprietățile sale este apropiată de clonidină.

2. Blocante ale canalelor de sodiu (agenți de stabilizare a membranei). Acestea includ carbamazepina, difenina. Aceste medicamente, prin blocarea canalelor de sodiu ale membranelor neutronice din nucleele nervului trigemen, reduc activitatea generatorului de excitație îmbunătățită patologic. Ca urmare, în membranele fibrelor aferente ale nervului trigemen, scade impulsul, care formează sindromul durerii. Aceste medicamente au și proprietăți antiepileptice.

3. Inhibitori ai recaptării neuronale a monoaminelor (serotonină, norepinefrină) amitriptilină, imizină. Proprietățile analgezice ale antidepresivelor triciclice au fost descoperite la începutul anilor 1960. Efectul analgezic este asociat cu inhibarea absorbției neuronale inverse a monoaminelor în sinapsele corespunzătoare ale creierului. Ca urmare, mecanismele segmentare și supraspinale pentru controlul impulsurilor dureroase sunt îmbunătățite.

4. Antagoniști ai aminoacizilor excitatori (ketamină, dextrometorfan, memantină). Ketamina, un antagonist necompetitiv al receptorilor NMDA, are un efect analgezic pronunțat. În situațiile de durere acută, efectul analgezic al ketaminei atunci când este injectat într-o venă se dezvoltă de obicei în decurs de 10 minute și durează 2-3 ore. Halucinațiile și alte tulburări mentale sunt efecte secundare frecvente. Memantina și dextrometrofanul, care nu au efecte secundare precum ketamina, par a fi agenți mai promițători din grupul antagoniștilor excitatori ai aminoacizilor.

5. Oxid de azot. Efectul analgezic al oxidului de azot, corespunzător 10 mg morfină, se manifestă prin inhalarea gazului la o concentrație de 30-50%. Lipofilicitatea scăzută a compusului duce la un debut rapid al acțiunii și dispariția la fel de rapidă după încetarea inhalării. Trebuie luată în considerare efectul inhibitor al oxidului de azot asupra funcției măduvei osoase în timpul inhalării prelungite datorită inhibării metioninei sintază. Inhalarea oxidului de azot în concentrații analgezice trebuie limitată la 6 ore.

6. Blocanți ai receptorilor histaminei H1 (difenhidramină). Histamina joacă un rol important în mecanismele nociceptive periferice, dar rolul neuronilor histaminergici în SNC în percepția și controlul durerii este neclar. Blocanții receptorilor de histamină H1 sunt destul de eficienți pentru durerea moderată după operație, în timpul nașterii.

7. GABA-B-mimetice (baclofen) sunt similare ca structură chimică cu acidul gamma-aminobutiric. Principalul efect farmacologic al baclofenului este antispastic: prin inhibarea reflexelor spinale, reduce tensiunea musculară. Din punct de vedere al eficacității, este inferior blocanților canalelor de sodiu.

8. Blocante ale canalelor de calciu de tip L (verapamil, nimodipină) și blocante ale canalelor de tip N SNX-III. Ionii de calciu sunt implicați în reglarea sensibilității la durere în diferite etape ale transmiterii semnalelor nociceptive. În acest caz, canalele de calciu ale membranelor sunt blocate, ceea ce duce la o scădere a curentului ionilor de calciu la sfârșitul aferențelor primare din măduva spinării și, în consecință, la inhibarea eliberării mediatorilor.

9. Inhibitori ai ciclooxigenazei (COX) în principal în sistemul nervos central - analgezice non-narcotice. Acestea din urmă includ salicilați, derivați de pirazolonă (amidopirină, analgin etc.) și paraminofenol (fenacetină, paracetamol). Analgezicele non-narcotice sunt inferioare opioidelor în ceea ce privește severitatea efectului analgezic; sunt mai puțin eficiente pentru durerea intensă. Efectul lor analgezic se manifestă în principal în durerea moderată asociată cu procesele inflamatorii. Analgezicele non-narcotice nu provoacă euforie, dependență de medicamente, nu deprima respirația.

Analgezicele non-narcotice au efecte analgezice și antipiretice. Aceste efecte ale analgezicelor non-narcotice sunt asociate cu faptul că inhibă activitatea COX, sub influența căreia se formează prostaglandine în țesuturi din acizi grași nesaturați, care sunt implicați în procesele de durere, inflamație și febră. Acționând asupra terminațiilor nervoase dureroase, prostaglandinele își cresc sensibilitatea la bradikinină, o peptidă formată în țesuturi în timpul inflamației simultan cu prostaglandinele și care este un stimulent al terminațiilor dureroase. Prin inhibarea sintezei prostaglandinelor, analgezicele non-narcotice reduc sensibilitatea terminațiilor nervoase la bradikinină. Ele pot fi utilizate cu succes pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului.

În stadiul actual de dezvoltare a anesteziei în obstetrică, medicamentele diferitelor grupuri au devenit răspândite. Să ne oprim asupra medicamentelor cele mai utilizate în practică.

Propanidida (sombrevin, epantol) - administrată intravenos, se leagă parțial de proteinele plasmatice, se descompune rapid în metaboliți inactivi, după 25 de minute. după administrare, nu se detectează în sânge, se excretă prin plămâni, cu urină și fecale. Efectul narcotic apare la 20-40 după introducerea sombrevinului. Stadiul chirurgical al anesteziei durează 3-5 minute. Propanidida are un efect hipnotic mai pronunțat decât analgezicul. După 10-20 de secunde după începerea administrării intravenoase, conștiința se pierde, respirația devine mai frecventă și se aprofundează. Tensiunea arterială scade, pulsul crește cu 20-40 pe minut. După faza de creștere a activității bioelectrice, apare o etapă a undelor deplasate cu o predominanță a ritmurilor delta și teta de amplitudine mare, apoi apar semne ale unei depresii crescânde a activității bioelectrice a creierului. Scade debitul cardiac, scade rezistența vasculară periferică și presiunea arterială sistemică, crește debitul cardiac. Sombrevin traversează bariera placentară, dar după 15 minute se descompune în metaboliți inactivi. Există dovezi că medicamentul poate duce la depresie respiratorie, acidoză la făt și poate provoca reacții asemănătoare histaminei la mamă.

Clorhidratul de ketamină (calipsol, ketalar) are un timp de înjumătățire de aproximativ 2 ore. După administrarea intravenoasă, efectul narcotic apare după 30 de secunde și durează 5-10 minute, după administrarea intramusculară - după 3-5 minute și durează 12-15 minute . Posedând un efect analgezic puternic, nu relaxează mușchii scheletici și nu inhibă reflexele din căile respiratorii. La femeile gravide, crește tonusul uterului. Odată cu introducerea sa, se păstrează reflexele laringiene și faringiene, există o tendință de creștere a tensiunii arteriale cu 20-25% față de nivelul inițial, o creștere a ritmului cardiac cu 20-30%. Conform literaturii, ketamina este capabilă să stimuleze cortexul suprarenal, provocând efecte asemănătoare cu ACTH și GHB. Atunci când se utilizează ketamină, nu există niciun efect negativ asupra schimbului de gaze, iar consumul de oxigen de către creier scade în condiții de pierdere masivă de sânge. Medicamentul pătrunde în bariera placentară și, în doze mai mari de 1,2 mg / kg din greutatea mamei, provoacă inhibarea funcțiilor vitale ale fătului.

Există dovezi că sombrevin și ketalar au un efect asupra sistemului imunologic al corpului. Deci, odată cu introducerea sombrevinului, numărul limfocitelor T și B scade, respectiv, cu 15 și 4%, în timp ce odată cu introducerea ketalar, are loc creșterea acestora (cu 10 și respectiv 6%), ceea ce indică o pericol mai mic de utilizare a ketalar la pacienții cu boli alergice, pierderea de sânge și deficiența sistemului imunitar. Acest lucru este important, deoarece în timpul sarcinii are loc o schimbare a sistemului imunitar al corpului mamei, care constă într-o scădere a imunității celulare și umorale. În plus, o serie de sisteme imunologice sunt direct legate de afectarea perinatală a sistemului nervos central al fătului.

Barbiturice (sodiu tiopental, hexenal). După administrarea intravenoasă, 65-70% din doza de barbiturice se leagă de proteinele plasmatice, iar fracția liberă rămasă acționează narcotic. Acțiunea narcotică a barbituricelor se bazează pe inhibarea cortexului cerebral și blocarea sinapselor (inhibarea sintezei acetilcolinei și a altor mediatori) a părții ascendente a sistemului de activare a trunchiului cerebral, crescând pragul de excitabilitate al celulelor nervoase prin reducerea permeabilitatea potențialului membranei și prelungirea perioadei de refractare a celulelor. Practic nu afectează activitatea contractilă a uterului, reduc debitul cardiac, care se datorează suprimării activității simpatic-suprarenale, efect direct asupra miocardului.

Faza analgezică a anesteziei nu este de obicei pronunțată și după 30-60 de secunde apare pierderea cunoștinței; nu există excitare, există o creștere a reflexelor faringiene, laringiene și oculare.

Barbiturice - acizi slabi, având o greutate moleculară mică, pătrund în bariera placentară, iar gradul de depresie fetală este direct proporțional cu concentrația anestezicului din sângele mamei. Barbituricele, reduc nivelul bilirubinei la nou-născuți și sunt utilizate cu succes în condiții hipoxice ale corpului în anestezie generală.

Hidroxibutiratul de sodiu (sare de sodiu a acidului gamma-hidroxibutiric GHB) este similar în acțiune cu acidul gamma-aminobutiric, un mediator al inhibării sistemului nervos central. Este bine absorbit, în decurs de 4 ore este eliberat doar 10% din medicament, restul cantității sale este utilizat ca substrat de schimb, 98% este eliberat prin plămâni sub formă de dioxid de carbon. Mecanismul de acțiune al GHB este strâns legat de metabolismul glucidic. Fiind un precursor al acidului gamma-aminobutiric, promovează apariția proceselor inhibitoare în țesutul cerebral. Prin interferența cu procesele metabolice, protejează organismul de efectele nocive ale deficitului de oxigen. Odată cu introducerea GHB, se constată o scădere a vitezei fluxului sanguin cerebral cu 11%. Medicamentul potențează foarte mult acțiunea altor analgezice și medicamente.

Acțiunea narcotică a GHB de origine corticală. Anestezia apare numai cu anestezie profundă, care este însoțită de modificări vegetative sub formă de hipotensiune arterială, bradicardie, depresie respiratorie și relaxare musculară severă, menținând în același timp reflexele oculare. Are un efect hipotermic pronunțat, fără complicații caracteristice hipotermiei (tulburări ale ritmului cardiac). Nu încalcă metabolismul energetic, procesele de fosforilare ale respirației, creierului și ale altor țesuturi.

GHB pătrunde în bariera placentară și este utilizat pe scară largă în obstetrică în tratamentul oboselii la naștere, pentru ameliorarea durerii.

Datorită solubilității sale ridicate în apă, Droperidolul este absorbit bine și rapid. Proteinele plasmatice leagă aproximativ 90% din medicament. Concentrația maximă în plasma sanguină este determinată la 2-6 ore după administrarea orală și la 10-60 minute după injecția intramusculară și rămâne ridicată timp de aproximativ 3 zile. Droperidolul se modifică puțin în organism, este metabolizat în principal în ficat, 15% din medicament este excretat în bilă. Excreția droperidolului este întârziată: în 5 zile, rinichii excretă doar 40% dintr-o singură doză administrată. În timpul nașterii naturale, droperidolul nu este practic detectat în sângele unui nou-născut, cu o operație cezariană, concentrația droperidolului în sânge este de 3 10-6-6 10-6 mg / ml, iar în sângele unui nou-născut 5 10-7 - 8 10-7 mg / ml, nu provoacă opresiunea fătului. Odată cu introducerea droperidolului, saturația oxigenului din sânge scade, volumul mic de respirație crește cu 1%, iar activitatea neuropeptidelor crește.

Are un efect antiemetic, scade temperatura corpului și este un agent anticonvulsivant pronunțat. Posedând un efect adrenolitic, îmbunătățește circulația sanguină periferică, eliminând spasmele vasculare. Potențează efectul analgezicelor narcotice, în special fentanilului.

Sibazonă (Relaniu, seduxen, diazepam) este absorbită atunci când este administrată oral într-o cantitate de aproximativ 75%, nivelul maxim plasmatic se observă după 1-1,5 ore. Proteinele din plasmă leagă aproximativ 98% din sibazonă.

Timpul de înjumătățire plasmatică al unei femei este de 1-3 zile, la nou-născuți - 31 de ore. Mecanismul de acțiune este asociat cu o creștere a activității acidului gamma-aminobutiric endogen. Efectele sedative și anticonvulsivante durează de obicei la femeile gravide, deoarece perioada de eliminare este ceva mai lungă decât la femeile care nu sunt gravide. În sângele fătului, cea mai mare concentrație se creează la 5 minute după administrarea intravenoasă. În sângele cordonului ombilical al unui nou-născut, concentrația sibazonei este egală cu cea din sângele venos al mamei atunci când este administrată la o doză care depășește 10 mg sau mai mult. În același timp, concentrația medicamentului în creier este scăzută. În același timp, apariția apneei la nou-născuți, hipotensiunea, hipotermia și uneori semnele depresiei neurologice nu sunt mai puțin frecvente. Cu utilizarea prelungită a sibazonului, este posibilă depresia respiratorie la nou-născuți și tranziția acidozei respiratorii la metabolică. Acest lucru se datorează nivelului destul de ridicat al sângelui copilului atât al medicamentului în sine, cât și al metabolitului său activ N-desmetildiazepam. Sibazon este capabil să accelereze dilatarea colului uterin, ajutând la ameliorarea anxietății la un număr de femei aflate în travaliu.

Promedol este ușor absorbit de orice cale de administrare. Concentrația plasmatică maximă este determinată după 1-2 ore. După administrarea intravenoasă, concentrația plasmatică scade în 1-2 ore. Aproximativ 40% din promedol se leagă de proteinele plasmatice, unde este în mare parte inofensiv. În organism, este hidrolizat în acizi meperidici și acizi peridici normali, urmat de conjugare. O cantitate mică este excretată de rinichi nemodificată.

Mecanismul de acțiune al promedolului se bazează pe interacțiunea cu receptorii de opiacee. Are efect analgezic, sedativ, deprima centrul respirator. După administrarea parenterală, efectul analgezic apare după 10 minute și durează 2-4 ore.În plus față de analgezic, are un efect antispastic, favorizând deschiderea colului uterin. Pătrunde cu ușurință prin placentă. În 2 minute după administrarea intravenoasă și ceva mai târziu după injecția intramusculară, concentrația din sângele cordonului ombilical este aproximativ egală cu cea din plasma sanguină a mamei. Cu toate acestea, pot exista fluctuații semnificative la fetuți individuali, în funcție de starea prenatală a acestora. Concentrația maximă de promedol și metabolitul său toxic, norpetidina, în plasma sanguină a unui nou-născut este observată la 2-3 ore după administrarea sa la mamă. Perioada de eliminare a promedolului din corpul nou-născutului este de 22,7 ± 3,2 ore, la mamă, 2,53 ± 0,6 ore.

Promedol este de obicei sigur atât pentru mamă, cât și pentru bebeluș. Cu toate acestea, în unele cazuri, medicamentul poate provoca depresie la nou-născut datorită faptului că are un efect supresiv asupra proceselor de glicoliză și a centrului respirator.

Fentanilul este un agonist al receptorilor opioizi și depășește morfina de 200-400 de ori în activitatea analgezică. Durata scurtă a efectului fentanilului se datorează metabolismului rapid al compusului, precum și redistribuției sale în organism. Biotransformarea fentanilului are loc în principal în ficat. Este excretat prin rinichi și prin tractul gastro-intestinal, în principal sub formă de metaboliți și parțial neschimbat. Pătrunzând prin bariera placentară, poate provoca depresie medicamentoasă la făt.

Pentazocina - aparține grupului de antagoniști ai agonistilor receptorilor opioizi și la o doză de 30-50 mg. provoacă analgezie corespunzătoare efectului morfinei la o doză de 10 mg. Mai mult, o creștere a dozei de peste 30 mg nu duce la depresie respiratorie, cu toate acestea, incidența disforiei și a altor efecte psihomimetice crește. Pentazocina poate determina creșterea tensiunii arteriale, tahicardie (nu este recomandată femeilor cu boli cardiovasculare și hipertensiune arterială ridicată).

Diprivan (propofol) este un nou anestezic intravenos cu acțiune ultra-scurtă. În 1993, a fost înregistrat de Comitetul farmaceutic al Ministerului Sănătății al Federației Ruse și aprobat pentru utilizare clinică în țara noastră. Experiența practică în utilizarea propofolului a fost acumulată în străinătate (au fost efectuate peste 40 de milioane de anestezice) atât pentru intervenții chirurgicale pe termen scurt, cât și pe termen lung, în aproape toate domeniile medicinii.

Diprivan induce rapid somnul, menține dezactivarea conștiinței pe tot parcursul perfuziei medicamentului cu o recuperare rapidă a conștiinței după încetarea administrării acestuia, interacționează bine cu analgezice și antipsihotice narcotice și are mai puține efecte secundare comparativ cu alte anestezice intravenoase. Cu toate acestea, o serie de publicații indică posibilele manifestări nedorite ale diprivan în timpul anesteziei, inclusiv deteriorarea unor parametri ai hemodinamicii centrale, deși datele despre această problemă sunt extrem de contradictorii.

În literatura străină, toate medicamentele administrate intravenos în timpul anesteziei au un termen general - „anestezice intravenoase”. În sensul strict al acestui termen, diprivan nu este un anestezic, deoarece nu are proprietăți analgezice pronunțate, ci este capabil doar să crească pragul sensibilității la durere, ca, de exemplu, majoritatea ataracticelor și tranchilizantelor. Prin urmare, din punct de vedere al farmacologiei, Diprivan nu este un anestezic, ci un hipnotic.

O calitate foarte valoroasă a Diprivan este capacitatea de a induce o bună relaxare musculară. Efectul relaxant muscular al diprivan există într-adevăr. Acest lucru este confirmat de un număr semnificativ de publicații, dintre care unele raportează posibilitatea intubației traheale fără utilizarea de relaxante musculare. Trebuie remarcat și capacitatea bună a medicamentului de a suprima reflexele laringian-faringiene. Această circumstanță explică, de asemenea, faptul că anesteziologii străini consideră propofolul un mijloc ideal pentru introducerea unei măști laringiene - un mijloc modern de menținere a permeabilității căilor respiratorii, atât în ​​respirația spontană, cât și în timpul ventilației mecanice. Cealaltă parte a efectului relaxant muscular al diprivan este, de asemenea, cunoscută - capacitatea de a reduce hipertonicitatea musculară și chiar sindromul convulsiv.

Toate efectele nedorite ale diprivan pot fi împărțite în 2 grupe:

1) complicații apărute în timpul sau după anestezie,

2) complicații care pot apărea ca urmare a utilizării diprivan în timpul terapiei intensive.

După anestezie, pot apărea agitație, astenie severă, hipertensiune intracraniană, somnolență, tremurături, halucinații și tulburări neurologice. Reacțiile alergice după utilizarea medicamentului sunt rare.

Oxidul de azot este unul dintre componentele anesteziei generale pentru cezariană. Medicamentul este insolubil în lipide; se dizolvă în plasma sanguină până la 23% vol. Foarte rapid (2-3 minute) este absorbit și excretat de plămâni nemodificat. La 5-10 minute după începerea inhalării, saturația țesuturilor cu anestezic atinge maximum. Se elimină complet din sânge în 5-6 minute.

Un anestezic relativ slab cu un grad ridicat de siguranță într-un amestec cu oxigen la o concentrație de 50 vol.% Provoacă analgezie fără pierderea cunoștinței și modificări ale excitabilității reflexe. La o concentrație de 50-70 vol.% Provoacă euforie, râsete, confuzie. Are efect numai asupra sistemului nervos central, nu deprimă respirația, sistemul cardiovascular, nu afectează negativ ficatul, rinichii, metabolismul, activitatea contractilă a uterului. Pătrunde rapid în placentă, după 2-19 minute concentrația de oxid de azot în sângele venei cordonului ombilical este de 80%, cu inhalare mai lungă - 90% din nivelul din sângele mamei. Inhalarea prelungită a oxidului de azot este uneori însoțită de nașterea unui copil cu un scor Apgar scăzut, care este considerat ca o consecință a eliberării crescute a catecolaminelor de către oxidul de azot în corpul mamei și a vasoconstricției în uter ca răspuns la inhalare. Există dovezi că oxidul de azot este capabil să protejeze creierul de leziunile ischemice, deși într-o măsură mai mică comparativ cu izofluranul, halotanul și îmbunătățește circulația uteroplacentară și oxigenarea cerebrală.

M-anticolinergice (atropină, metacin) practic nu pătrund în sistemul nervos central și sunt capabile doar să elimine spasmul muscular neted. Se folosește de obicei ca adjuvant la premedicație pentru ameliorarea efectelor secundare ale anestezicelor utilizate. Acestea pătrund în bariera placentară, nu afectează negativ starea fătului și a nou-născutului.

Relaxantele (ditilina, ascultona, relaxantele musculare etc.) sunt absorbite lent și nu complet în tractul digestiv. Nu traversați placenta. Au efecte muscarinice și asemănătoare nicotinei. Acestea determină depolarizarea persistentă a membranelor subsinaptice în sinapsele mioneurale, perturbând transmisia impulsurilor de pornire de la axonii nervilor somatici la fibrele musculare, în urma cărora are loc relaxarea lor. Ele nu încalcă funcțiile ficatului și ale rinichilor, nu afectează sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui. Acești relaxanți nu afectează starea nou-născutului, dar la unii nou-născuți cu permeabilitate fetală-placentară afectată, unii autori notează un scor Apgar scăzut.

Aspectele pozitive și negative ale agenților farmacologici utilizați în anestezie obstetrică enumerate în acest capitol nu apar la toate femeile aflate în travaliu și la făt. Frecvența posibilelor manifestări ale fiecăruia dintre aceste medicamente depinde de multe circumstanțe și în primul rând de starea de sănătate a femeii însăși, de prezența sau absența încălcărilor complexului fetoplacental, a patologiei obstetricale și a altor factori. După cum se poate vedea din datele prezentate, toate medicamentele pătrund în principal în bariera placentară, afectând nu numai starea mamei, ci și starea fătului și a nou-născutului.

3.4. Ameliorarea durerii pentru travaliul fiziologic și complicat

În prezent, metode non-medicamentoase și medicamentoase sunt utilizate pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului (Schema 3).

Metode non-medicamentoase de ameliorare a durerii prin muncă

Scopul pregătirii psihoprofilactice a unei femei însărcinate pentru naștere este de a elimina componenta psihogenă a durerii de travaliu, de a elimina ideea inevitabilității acesteia, a sentimentului opresiv de frică și de a contribui la crearea unui nou concept de naștere ca un fiziologic favorabil. proces în care durerea nu este necesară. Impactul asupra cortexului cerebral în procesul de formare psiho-preventivă ajută la reducerea durerii. Femeile aflate în travaliu care au fost supuse unei pregătiri psihopropilactice pentru naștere necesită o doză mai mică de medicamente pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii. Metoda a fost propusă în țara noastră de I.Z. Velnovsky și K.I. Platonov în 1940.

Un moment psihologic important este prezența unui soț sau a unei alte persoane apropiate femeii aflate în travaliu în timpul nașterii, dacă există consimțământ reciproc. Este util ca femeia însărcinată să se întâlnească în prealabil cu medicul și moașa care vor conduce nașterea.

Metoda antrenamentului psihopropilactic necesită o pregătire individuală dureroasă, pe termen lung, a unei femei însărcinate pentru naștere, ținând seama de cunoștințele dobândite de femeia aflată în travaliu în timpul nașterii (relaxare musculară selectivă, reglarea respirației).

În asistența medicală practică, alegerea metodei de ameliorare a durerii pentru naștere este adesea abordată într-un mod stereotip și rezolvată în timpul nașterii. Cu toate acestea, la naștere, este dificil să se determine starea psihoemoțională a femeii în travaliu pentru a alege o metodă adecvată de ameliorare a durerii. Dintre metodele non-medicamentoase, metodele care reduc stimulii durerii merită atenție. Acestea includ libertatea de mișcare a femeii în travaliu, contrapresiunea asupra terminațiilor nervoase și decompresia abdominală. Dintre metodele enumerate, primele două pot fi utilizate cu succes.

Se acordă o atenție considerabilă metodelor care activează receptorii periferici. Dintre aceste metode, se acordă atenție hidroterapiei (băi calde), acupuncturii și presopuncturii, electroneurostimularea percutană etc.

Băile calde activează temperatura și receptorii tactili ai pielii, ceea ce inhibă transmiterea impulsurilor către cortex. Centrele creierului (talamusul și cortexul) trimit impulsuri inhibitorii către coloana dorsală și inhibă transmiterea semnalelor de durere. Hidroterapia reduce durerea, asigură relaxare, reduce tensiunea și presiunea fiziologică asupra mușchilor abdominali, permite uterului să se contracte mai eficient și îmbunătățește oxigenarea.

Dezavantajele metodei nașterii sub apă includ dificultățile de asigurare a asepsiei, urmărirea naturii activității contractile a uterului și a fătului, momentul ieșirii lichidului amniotic etc.

Atingerea și masajul în timpul nașterii sunt practicate pe scară largă în mai multe țări. Diferite tipuri de masaj stimulează receptorii pielii, cresc activitatea neuronală a multor fibre de mielină. Acești stimuli se transmit mai repede decât cei dureroși. Acțiunea „bombardării” sistemului nervos central reduce durerea.

Multe clinici folosesc acupunctura și presopunctura pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului. Acupunctura blochează componentele senzoriale și emoționale ale durerii, dar mecanismul de acțiune nu este suficient de clar. Următoarea rețetă de acupunctură este eficientă pentru ameliorarea durerii în prima etapă a travaliului pe peretele abdominal anterior (VCH-guan-yuan), în zona mâinii (GI4-xe-ry), în treimea superioară a picior (E36-tszu-san-li) în treimea inferioară a piciorului inferior (RP6 - san-yin-jiao).

În a doua etapă a travaliului, este eficient să se utilizeze puncte biologic active în zona sacrumului (V31 și V34-baliao).

Presopunctura este în esență „acupunctura fără ace” care realizează ameliorarea durerii.

Acupunctura și presopunctura ajută la ameliorarea durerii în timpul travaliului, la normalizarea travaliului și nu afectează negativ fătul. Această metodă limitează activitatea motorie a femeii aflate în travaliu și necesită o monitorizare atentă și, prin urmare, sesiunea este limitată în timp.

Electroneurostimularea transcutanată (TENS) a fost utilizată cu succes pentru ameliorarea durerilor din travaliu. În acest scop, se utilizează dispozitivul casnic "Delta-101", este un electrostimulator cu un singur canal care generează impulsuri bipolare asimetrice. Rata de repetare a impulsurilor 30-120 Hz, curent 10-60 mA, durata impulsului 0,5-0,8 ms. Pentru a obține cel mai mare efect, se utilizează simultan 2 dispozitive „Delta-101”. Două perechi de electrozi de plumb sub formă de plăci cu o suprafață de 20 cm2, tratați cu o pastă conductivă electric, sunt fixați cu un tencuială adezivă în zona de durere maximă pe pielea peretelui abdominal anterior (zone de declanșare a uterul) și posterior paravertit în zona de inervație segmentară a TX-LII.

Cu această tehnică, fibrele aferente sunt „bombardate”, iar poarta este „închisă” pentru durere. Se crede că acest lucru crește nivelul de endorfine din lichidul cefalorahidian. Conform datelor noastre, efectul analgezic este atins la 80,6% dintre femei.

TENS nu are niciun efect negativ asupra funcției contractile a uterului, asupra activității cardiace fetale și asupra stării nou-născutului.

Există o experiență pozitivă cu utilizarea unui bloc de apă pentru ameliorarea durerii în travaliu. Pentru a face acest lucru, 0,1 ml de apă sterilă se injectează intradermic în patru puncte din regiunea marginii sacrumului sau în apropierea acestuia, există o scădere a durerii în decurs de 2 ore. Mecanismul de acțiune este același ca atunci când se efectuează transcutanate electrice stimulare.

În 1955, O. Heyns a propus utilizarea decompresiei abdominale pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului. Potrivit autorului, această tehnică crește fluxul sanguin placentar, oxigenarea fetală și durerea travaliului scade. Metoda nu este lipsită de acțiune globală și complicații și, prin urmare, nu a primit distribuție.

Rolul hipnozei în ameliorarea durerii în travaliu a fost dovedit de multă vreme. Dar o condiție prealabilă este o bună cunoaștere a acestei tehnici.

Concentrarea și distragerea atenției femeilor în travaliu sunt eficiente în ameliorarea durerii în travaliu și, în acest scop, sunt folosiți muzica, televizorul și alți factori.

Muzica contribuie la distragerea atenției, relaxare, ritmul respirației, este necesară o doză mai mică de medicamente. Conform Goldstein (1980), promovează producția de endofirină și astfel reduce durerea.

În literatura străină există o experiență de audioanalgezie, adică utilizarea zgomotelor („zgomotul mării”, „zgomotul unui val incident”) pentru ameliorarea durerii în travaliu. În timpul travaliului, o femeie aflată în travaliu crește forța sunetului, ceea ce servește ca o distragere a atenției.

Metodele non-medicamentoase necesită timp, efort în tehnicile de predare (un specialist), eficacitatea lor este imprevizibilă într-o măsură mai mare datorită complexității sistemului durerii și caracteristicilor corpului uman. În caz de anestezie insuficientă, este necesară numirea medicamentelor, dar într-o doză mai mică.

Metode medicale de ameliorare a durerii prin muncă

Utilizarea medicamentelor pentru tratamentul durerii și anxietății la femeile aflate în travaliu implică utilizarea anestezicelor și analgezicelor, atât narcotice, cât și non-narcotice, și combinarea acestora cu sedative și antipsihotice. În ultimii ani, arsenalul de medicamente pentru ameliorarea durerii la naștere a crescut semnificativ. Include sedative, numeroși derivați din seria fenotiazinelor, benzodiazepine, antispastice, ultimele analgezice ale diferitelor structuri.

Unul dintre cele mai frecvent utilizate analgezice este promedolul. 20 mg de medicament se injectează intramuscular, durata acțiunii sale este de 1,5-2 ore. După administrarea sa, ritmul cardiac fetal poate deveni monoton, travaliul este păstrat. Cu toate acestea, în doze mai mari de 40 mg, promedolul inhibă respirația și provoacă dependență severă de medicamente. În plus, este capabil să provoace o stare de uimire, greață, vărsături, provoacă atonie a mușchilor netezi, constipație. Efectele secundare descrise sunt inerente în aproape toate analgezicele puternice, cu excepția pentazocinei (Lexir, Fortral).

Medicamentul este eficient pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului și este sigur pentru făt și nou-născut. 30 mg pentazocină produce același grad de analgezie ca 10 mg morfină sau 100 mg promedol. Se știe, de asemenea, că pentazocina are un efect stimulator asupra hemodinamicii și respirației, iar datele histerografice indică efectul său de rodostimulare. Cu toate acestea, medicamentul nu are niciun efect sedativ pronunțat. Este considerat a fi narcotic, incapabil să provoace dependență de droguri.

Tramal (50-100 mg / m) este utilizat în prezent cu succes pentru ameliorarea nașterii spontane, care nu afectează negativ cursul travaliului și starea nou-născutului. Uneori există depresie la nou-născut și vărsături la gravidă.

Moradolul în doză de 0,025-0,03 mg / kg de greutate corporală este un mijloc eficient de ameliorare a durerii în timpul travaliului. Efectul analgezic, ca și în medicamentele de mai sus, apare în 15-20 de minute; durata acțiunii sale este în medie de 2 ore.Moradolul nu afectează negativ funcția circulatorie fetală și activitatea contractilă a uterului.

Metoda neuroleptanalgeziei, care oferă un fel de pace mentală, analgezie satisfăcătoare, însoțită de stabilizarea parametrilor hemodinamici și absența unui efect semnificativ asupra naturii travaliului și a unui efect negativ asupra stării fătului și a nou-născutului, a devenit destul de larg răspândită pentru ameliorarea durerii de muncă.

Fentanilul se administrează intramuscular la o doză de 0,5-1,0 ml dintr-o soluție 0,005%. Cel mai mare efect se obține atunci când este combinat cu droperidol 2,5-5,0 mg (1-2 ml). Dacă este necesar, se administrează o doză repetată la fiecare 3-4 ore. Neuroleptanalgezia nu trebuie utilizată dacă pacienții au hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare, tonus crescut al bronhiolelor și insuficiență de ventilație. Ar trebui să fiți pregătit pentru posibilitatea de a dezvolta depresie indusă de medicamente la nou-născut. În acest sens, s-a încercat folosirea așa-numitului „antagonist pur” naloxonă la naștere pentru a elimina efectul depresiv al analgezicelor narcotice asupra funcției respiratorii a nou-născuților.

O altă metodă obișnuită de ameliorare a durerii în travaliu este metoda ataralgeziei - utilizarea combinată a analgezicelor cu 5-10 mg sibazonă, seduxen etc. Deoarece derivații benzodiazepinici se numără printre cele mai sigure tranchilizante, combinația lor cu analgezice este indicată în special pentru frica severă , anxietate și stres mental al femeii aflate în travaliu.

Combinația de dipidolor cu seduxen are un efect benefic asupra cursului travaliului, ajută la scurtarea duratei totale a travaliului și a perioadei de dilatare a colului uterin.

Schematic, secvența acțiunilor atunci când efectuați ameliorarea durerii în timpul nașterii poate fi reprezentată după cum urmează:

La începutul travaliului (faza latentă a travaliului, dilatarea colului uterin cu 3-4 cm cu contracții relativ nedureroase pentru ameliorarea tensiunii, fricii), este indicată utilizarea tranchilizantelor (trioxazină 0,3-0,6 g, eleniu 0,01-0,015 g, seduxen 0,01 g, etc.);

Odată cu dezvoltarea durerii regulate în contracții, este indicată utilizarea combinată sau independentă a analgezicelor inhalate sau non-inhalatorii în combinație cu sedative sau antispastice. La femeile ușor sugerate în travaliu, este posibil să se utilizeze acupunctura, electroanalgezia terapeutică, neurostimularea electrică percutană;

Odată cu ineficiența acestor metode de ameliorare a durerii prin muncă sau în prezența patologiei extragenitale, a gestozei, a activității de muncă discordate, este recomandabil să se utilizeze anestezie epidurală (epidurală) pe termen lung.

În practică, se folosește adesea o combinație

Analgezice, sedative și antispastice. Se pot recomanda următoarele rețete:

1) promedol 20-40 mg + fără spa 40 mg,

2) promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 20-40 mg,

3) moradol 1-2 mg + seduxen 10 mg + no-shpa 40 mg,

4) tramal 100 mg + difenhidramină 20 mg + fără spa 40 mg cu col uterin frigid - metacin 1 ml 0,1%.

După introducerea acestor combinații de medicamente, ritmul cardiac fetal este monoton (conform ECG), durerea este observată la 30-60% dintre femeile aflate în travaliu. Încercările de a obține anestezie completă prin creșterea semnificativă a dozelor de analgezice sau reducerea intervalelor dintre injecții sunt pline de riscul de a dezvolta slăbiciune în travaliu, pierderi crescute de sânge în timpul nașterii și depresie narcotică a fătului.

Analgezie epidurală

Dorința de a obține un efect analgezic deplin în ameliorarea durerii travaliului, cu impact minim asupra corpului mamei și al nou-născutului, a contribuit la apariția interesului în utilizarea analgeziei epidurale pentru ameliorarea durerii în travaliu, deoarece analgezicul și antispasmodicul său pronunțat efectul este combinat cu absența unui efect deprimant asupra funcțiilor sistemului respirator, inimii, ficatului, rinichilor.

Metoda analgeziei epidurale în travaliu a fost studiată pe deplin. Există o cantitate mare de informații despre efectul pozitiv al analgeziei epidurale asupra actului de naștere, absența unui efect negativ asupra fătului și nou-născutului. Efectul benefic al analgeziei epidurale în timpul sarcinii și al nașterii complicate de preeclampsie este important. S-a stabilit rolul pozitiv al analgeziei epidurale în ameliorarea durerii la travaliu în prezentarea fetei.

Analgezia epidurală are un efect benefic asupra cursului travaliului prematur, scurtând perioada de dilatare a colului uterin și prelungind perioada de expulzare, ceea ce contribuie la o mișcare mai lină a capului fetal. În același timp, mușchii perineului se relaxează și presiunea asupra capului scade.

S-a stabilit că la femeile aflate în travaliu care au primit anestezie a travaliului cu analgezice narcotice, copiii se nasc cu activitate neuroreflexă semnificativ mai slabă decât la mamele care au primit analgezie epidurală în timpul travaliului.

În același timp, acesta din urmă poate fi motivul scăderii activității uterului datorită scăderii compresiei aortocavalului. A existat, de asemenea, o creștere a duratei travaliului și o scădere a activității uterine în a doua etapă a travaliului, ceea ce contribuie la o creștere a numărului de nașteri operatorii. De asemenea, se știe despre efectul hemodinamic negativ al analgeziei epidurale la naștere, asociat cu dezvoltarea vasodilatației periferice, care la rândul său duce la o scădere a revenirii venoase, apariția reflexului Bainbridge și bradicardie. În plus față de posibilele efecte negative descrise ale analgeziei epidurale, cum ar fi hipotensiunea vezicii urinare, s-a observat hipertermie.

Pentru analgezia epidurală, sunt utilizate în prezent atât anestezicele locale, cât și analgezicele narcotice și non-narcotice, precum și sibazona și ketamina.

Analgezia epidurală asigură ameliorarea durerii pe termen lung și extrem de eficientă de la debutul travaliului până la nașterea bebelușului, dar poate provoca complicații grave dacă nu se iau o monitorizare atentă și măsuri preventive speciale. Atitudinea negativă față de această metodă se datorează faptului că unii medici nu posedă tehnica sau cunoștințele necesare pentru ao aplica. Analgezia epidurală efectuată corect cu captarea suficientă a tuturor segmentelor poate reduce presiunea asupra perineului și poate preveni ruperea acestuia. Pentru o mamă, cel mai atractiv aspect al analgeziei epidurale este că rămâne conștientă, poate participa activ la procesul nașterii și poate comunica imediat cu bebelușul ei.

Dacă este necesar, o operație cezariană se efectuează în timpul nașterii, aceasta poate fi efectuată sub aceeași anestezie epidurală fără anestezie suplimentară. Același lucru este valabil și pentru examinarea manuală a uterului după naștere, sutura leziunilor perineale.

Pentru analgezia în timpul travaliului, anestezicul este injectat în spațiul epidural, urmat de blocarea nervilor subdurali în segmentele cu TX-LI.

Dintre grupul mare de anestezice locale la femeile gravide, lidocaina este cea mai utilizată, deoarece bupivakina are un efect cardiotoxic pronunțat, iar novocaina are un efect neurotoxic. Lidocaina pătrunde cu ușurință în bariera placentară, adăugarea de epinefrină la soluția anestezică reduce semnificativ concentrația anestezicului în sângele fetal.

Lidocaina este metabolizată în ficat, rata de detoxifiere a acesteia depinde de fluxul sanguin hepatic, de funcția hepatocitelor și de gradul de afinitate medicamentoasă pentru proteinele din sânge. Acești factori pot explica de ce, cu perfuzii prelungite de medicament la femeile gravide cu preeclampsie, când funcțiile hepatice sunt afectate, medicamentul se acumulează adesea, care ulterior se manifestă ca neuro- și cardiotoxicitate în raport cu mama și fătul.

La efectuarea analgeziei epidurale, este necesară o relație confidențială între anestezist și pacient, inclusiv o conversație liniștitoare, precum și o examinare a regiunii lombare. Esența procedurii trebuie explicată gravidei în termeni accesibile acesteia și trebuie obținută consimțământul acesteia.

Pregătirea preliminară a echipamentelor pentru monitorizare, luând în considerare toate posibilele complicații, este obligatorie. În acest scop, o venă periferică sau centrală trebuie să fie cateterizată pentru a injecta 500-1000 ml de soluții cristalide înainte de apariția blocadei regionale. La femeile aflate în perioada travaliului, soluția perfuzabilă trebuie să conțină glucoză, care nu trebuie administrată odată cu debutul celei de-a doua etape a travaliului.

Puncția spațiului epidural și subdural poate fi efectuată cu femeia pe partea ei sau așezată. Poziția din partea stângă evită sindromul de compresie aortocaval și reacțiile posturale după administrarea dozei testate. Mulți anesteziști folosesc o poziție așezată pentru puncție, deoarece în această poziție linia mediană a spatelui este mai ușor de identificat, ceea ce este adesea dificil din cauza edemului țesutului subcutanat al regiunii lombare și al sacrului. Un alt avantaj al efectuării unei puncții în poziția șezând este fluxul mai ușor de lichid cefalorahidian. Acest lucru este util mai ales atunci când se utilizează ace cu alezaj mic.

Spatele este tratat cu o soluție antiseptică, al cărei exces este eliminat. Punctul de puncție este acoperit cu lenjerie sterilă. Pentru puncție, poate fi utilizat spațiul dintre L3-L4 sau între L2-L3 în linia mediană a spatelui.

După anestezia infiltrației locale, pielea este străpunsă cu un ac gros pentru a facilita inserarea ulterioară a acului epidural. Acul epidural este avansat încet în ligamentul interspinos. La el este atașată o seringă de 5 ml, în care există o bulă de aer. Apăsând ușor pe piston pentru a simți rezistență, avansați încet acul. Când acesta din urmă trece de ligamentul galben, rezistența crește. După ce acul trece prin ligamentum flavum, se va simți o pierdere puternică de rezistență - acul a intrat în spațiul epidural.

După ce acul intră în spațiul epidural, deconectați seringa și asigurați-vă că nu există sânge sau lichid cefalorahidian. Pentru analgezia epidurală, testul de pierdere a rezistenței este cel mai util pentru localizarea lumenului acului.

Alte metode obișnuite în practica chirurgicală generală („aspirarea picăturilor” etc.) sunt mai puțin adecvate la femeile însărcinate din al treilea trimestru, deoarece femeile au o creștere semnificativă a presiunii în spațiul epidural, care adesea devine pozitivă.

Acest lucru se datorează creșterii presiunii intraabdominale și compresiei venelor principale. Prin urmare, atunci când se introduce o soluție, este adesea necesar un efort; și uneori se observă chiar și un flux invers, care în practica chirurgicală generală este de obicei considerată ca o identificare incorectă a spațiului epidural.

Ca urmare a influenței acestor factori la femeile gravide, crește riscul ca anestezicul să pătrundă în spațiul subdural sau în lumenul vasului. În primul caz, apare un blocaj total al coloanei vertebrale, dovadă fiind hipotensiunea arterială profundă, bradicardia, pierderea cunoștinței și a reflexelor de protecție, pupilele largi și stopul respirator. Această complicație apare atunci când se administrează din greșeală o doză de anestezic local care a fost destinată analgeziei epidurale, adică prea mare.

Manifestarea cardio- și neurotoxicității anestezicelor locale este mai des observată cu ingestia intravasculară a soluțiilor injectate: apar convulsii, hipotensiune arterială, aritmii până la fibrilația ventriculară.

Înainte de a introduce un cateter epidural, trebuie injectați 3 ml de anestezic local. Acest volum mic de lichid împinge dura departe de cateter. Apoi, ar trebui să avansați cateterul la aproximativ 3 cm în spatele acului și să îndepărtați ultimul. În acest caz, cateterul rămâne la locul său. Cateterul nu trebuie avansat cu mai mult de 3 cm pentru a evita creșterea riscului unui bloc monolateral. Este contraindicat să schimbați poziția cateterului în momentul retragerii acului, deoarece acesta din urmă poate deteriora cateterul.

Distribuția soluțiilor anestezice locale în spațiul subarahnoidian este influențată de mulți factori diferiți. În opinia noastră, următorii factori sunt de cea mai mare importanță clinică.

O creștere a presiunii intraabdominale duce aproape întotdeauna la o mai mare difuzie a soluției anestezice locale în timpul anesteziei subdurale. Acest lucru se datorează expansiunii plexurilor venoase, datorită căreia volumul spațiului subarahnoidian scade, în special în sindromul de compresie aortocaval. Cel mai adesea acest lucru poate fi observat la sarcini multiple, polihidramnios, fături mari etc.

Modificări anatomice ale coloanei vertebrale. Scolioza nu are niciun efect semnificativ asupra evoluției anesteziei subdurale. Cifoza în timpul sarcinii pe termen lung poate modifica răspândirea soluției anestezice locale. La femeile care nu sunt însărcinate, în poziție culcat, partea inferioară a curbei S a coloanei vertebrale se aplatizează pentru a facilita răspândirea cefalică a soluției. La femeile însărcinate din al treilea trimestru, această îndoire poate, dimpotrivă, să crească și apoi cea mai mare parte a soluției injectate se acumulează sub locul injectării.

Presiunea și volumul LCR. LCR este produs de plexul venos al ventriculilor laterali cu o rată de aproximativ 0,35 ml / min (500 ml pe zi) și este absorbit de sistemul venos al meningelor. Circulația lichidului cefalorahidian în spațiul subarahnoidian este foarte lentă, deci nu are un efect tangibil asupra răspândirii soluțiilor anestezice locale. Volumul lichidului cefalorahidian este de aproximativ 150 ml, jumătate din această cantitate se află în cavitatea craniană. Restul de 75 ml umple spațiul subarahnoidian al măduvei spinării, iar o soluție de anestezice locale poate fi distribuită în acest volum în timpul anesteziei subdurale. Practica clinică arată că de obicei anestezicele sunt distribuite într-un volum mult mai mic. În sarcina pe termen lung, volumul lichidului cefalorahidian în regiunile toracice și lombare scade datorită creșterii presiunii intraabdominale și a volumului venos crescut în spațiul epidural. Datorită acestui fapt, soluția anestezică locală se răspândește mult mai mult atât în ​​spațiul epidural, cât și subdural și, prin urmare, cu aceeași cantitate de soluție anestezică locală injectată ca la femeile care nu sunt însărcinate, zona de anestezie răspândită poate fi mult mai mare decât dorit.

La sarcina pe termen lung, presiunea lichidului cefalorahidian este normală. Creșterea bruscă și bruscă, dar pe termen scurt a presiunii lichidului cefalorahidian, care apar în timpul contracțiilor și încercărilor, nu modifică distribuția soluțiilor anestezice locale în spațiul subarahnoidian.

Natura soluțiilor anestezice locale este principalul factor care determină distribuția lor în spațiul subarahnoidian. Cei mai importanți sunt patru indicatori principali: greutatea specifică, densitatea relativă a soluției anestezice locale în raport cu lichidul cefalorahidian, volumul soluției și concentrația anestezicului în soluție. Soluțiile hipertonice sunt preferate, deoarece utilizarea soluțiilor de lidocaină hipotonică reduce durata anesteziei, făcându-l inadecvat pentru multe operații. Implementarea cu succes a anesteziei subdurale cu soluții hipotonice este posibilă numai dacă se utilizează anestezice locale foarte puternice.

Anxietatea, frica, caracteristicile emoționale ale pacientului pot necesita administrarea suplimentară de sedative. Uneori, aceste fonduri sunt utilizate pentru a exclude „efectul prezenței pacientului”. Credem că este mai bine să nu folosiți sedative până nu se naște copilul. Dacă, după îndepărtarea fătului, o astfel de necesitate persistă sau apare, atunci nu trebuie să ne străduim pentru o inhibare profundă cu sedative pentru a îmbunătăți calitatea anesteziei. Mult mai eficientă este introducerea suplimentară de soluții de anestezice locale în cateterul instalat în spațiul epidural.

De aproape cincisprezece ani în practica obstetrică, au fost utilizate anestezie subdural-epidurală și analgezie. Spațiul epidural este perforat cu un ac epidural convențional, prin care acul este apoi introdus pentru a puncta spațiul subdural. După îndepărtarea acului subdural, spațiul epidural este cateterizat. Principala aplicație a metodei este administrarea intraspinală de analgezice narcotice pentru ameliorarea eficientă a durerii, cu utilizarea ulterioară a perfuziei continue analgezice epidurale de la sfârșitul primei etape a travaliului.

Analgezie epidurală în prima etapă a travaliului

Analgezia continuă a perfuziei epidurale (PEIA) este o metodă rațională și destul de simplă, care asigură ameliorarea durerii pe termen lung și sigură în timpul travaliului.

După ce suntem convinși de corectitudinea blocadei epidurale, soluția de lidocaină 0,5% trebuie perfuzată continuu în spațiul epidural la o rată inițială de 10 ml / oră. Ulterior, viteza de hrănire este ajustată în funcție de reacția femeii în travaliu.

Metoda este indicată pentru ameliorarea durerii contracțiilor timp de 1,5-2 ore sau mai mult. Oferă o serie de avantaje care nu pot fi realizate cu administrarea fracțională a anestezicelor. Când medicamentul este administrat în porțiuni fracționate, în bolus, este dificil să se elimine complet senzațiile dureroase ale mamei care apar atunci când contracțiile devin mai frecvente. Atunci când se utilizează PEIA, nevoia de anestezice locale este redusă cu o treime, din cauza căreia dezvoltarea unui bloc motor este practic exclusă. Acest efect analgezic ridicat, combinat cu o reducere a cantității de anestezic, este asociat cu fenomenul analgeziei anticipative.

Pe fondul analgeziei fiabile, mama rămâne destul de activă, probabilitatea apariției diverselor complicații scade. Cu un nivel constant de analgezie, tahifilaxia apare mai rar, ceea ce se observă de obicei cu injecții repetate ale medicamentului. Starea hemodinamicii este mai stabilă, ceea ce se realizează printr-o blocadă simpatică uniformă, care, cu injecții fracționate ale medicamentului, se modifică la fiecare injecție ulterioară. Reacțiile cardio și neurotoxice sunt reduse la minimum deoarece anestezicele sunt administrate într-un ritm foarte lent.

În cazul în care există o migrație a cateterului în vas, aceasta se va manifesta prin reluarea durerii și, uneori, această complicație se manifestă prin convulsii, hipotensiune arterială severă sau aritmie.

Migrarea cateterului în spațiul subarahnoidian în timpul analgeziei epidurale în timpul travaliului este extrem de rară. Dar chiar dacă acest lucru s-a întâmplat, atunci în condițiile PEIA nu va exista un blocaj spinal total care pune viața în pericol, deoarece complicația se va manifesta ca o blocare motoră în creștere treptată a extremităților inferioare.

Siguranța mai mare a metodei nu scutește medicul de obligația de a asigura o monitorizare fiabilă în timpul nașterii și nu îi oferă deloc posibilitatea de a lăsa femeia în travaliu singură chiar și în timpul celui mai calm proces al anesteziei.

O etichetă trebuie să fie aplicată pe dispozitivul de dozare a medicamentului, indicând faptul că medicamentele sunt administrate epidural și rata de administrare trebuie indicată cu precizie.

Personalul din sala de naștere poate confunda liniile epidurale cu cele prin care se administrează perfuzia intravenoasă. Acest lucru este deosebit de periculos în setările în care dispozitivele de dozare sunt, de asemenea, utilizate pentru perfuzarea oxitocinei.

La efectuarea PEIA, trebuie amintit că volumele mari de soluții cu concentrație scăzută se răspândesc pe un număr mai mare de segmente (dermatomi) decât volumele mici de soluții concentrate. De exemplu: soluție de lidocaină 0,5% la o rată de perfuzie de 44 ml / oră se aplică la 16 dermatomi (220 mg), dacă soluția de lidocaină 1% este utilizată la jumătate din viteză (22 ml / oră), atunci se aplică aceeași 220 mg numai la 10 dermatomi.

Înțelegând mecanismul apariției durerii în prima etapă a travaliului, ar trebui, desigur, să preferăm soluții cu concentrație scăzută. Deși concentrațiile mari de anestezic oferă un bloc mai puternic, cel mai bine este să începeți cu soluții de concentrație scăzută și, dacă profunzimea analgeziei este insuficientă, medicul poate aprofunda blocul în orice moment, utilizând o soluție cu o concentrație mai mare.

În majoritatea cazurilor, cu un nivel insuficient de profund de analgezie, puteți crește ușor viteza de perfuzare, asigurându-vă anterior că cateterul nu a migrat în lumenul vasului.

La debutul celei de-a doua etape a travaliului, analgezia trebuie continuată, deoarece întreruperea perfuziei în această perioadă provoacă dureri foarte severe.

Analgezie epidurală în a doua etapă a travaliului

Pentru anestezie în a doua etapă a travaliului, este ideală continuarea PEIA, care a început în prima etapă a travaliului. Dacă nu a fost utilizat, este necesar să se efectueze aceleași măsuri ca la începutul analgeziei epidurale pentru prima etapă a travaliului. Cu toate acestea, administrarea preventivă de lichid intravenos în bolus trebuie crescută la 1000-1500 ml, ceea ce se datorează unei creșteri a dozei de anestezic local pentru ameliorarea durerii din a doua etapă a travaliului și, în consecință, a unui risc mai mare de hipotensiune arterială.

Mai întâi, se injectează aceiași 3-4 ml. soluție de anestezic local ca doză de testare. Dacă după 5 minute nu există semne de injecție intravasculară și subdurală a medicamentului, atunci se injectează 10-15 ml. soluție, iar rata de introducere nu trebuie să depășească 5 ml timp de 30 de secunde.

Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare 2 minute în primele 15 minute după injectare. Ulterior, tensiunea arterială este monitorizată la fiecare 5 minute până la debutul blocării sensibilității și stabilizării hemodinamicii.

Dacă analgezia epidurală este utilizată doar din momentul stabilirii contracțiilor regulate, atunci este de preferat să o începeți atunci când colul uterin este dilatat mai mult de 5 cm. Acest lucru evită efectul negativ al analgeziei epidurale asupra procesului de naștere.

Dacă în a doua etapă a travaliului PEIA continuă, a început în prima perioadă, atunci concentrația soluției trebuie crescută la 1,5-2%. Încetarea bruscă a PEIA în a doua etapă a travaliului duce adesea la dureri foarte severe. Ca reacție fiziologică la sindromul durerii, care este descris mai sus, apar anxietate, frică, frică și uneori chiar mânie.

Avantajele continuării PEIA în a doua etapă a travaliului sunt un bloc motor slab și capacitatea de a controla ulterior încercările. Durata celei de-a doua etape a travaliului, de regulă, nu se schimbă. Injecția continuă de anestezic în spațiul epidural exclude o schimbare bruscă a hemodinamicii, care poate apărea cu administrarea fracționată a medicamentului. Anestezia perineală adecvată este deseori necesară imediat și imediat după naștere. La majoritatea femeilor, persistă 15-20 de minute după oprirea perfuziei de lidocaină. Dacă anestezia perineului este insuficientă, se injectează suplimentar 10-15 ml soluție de lidocaină 1,5%.

Complicațiile PEIA la naștere

Cele mai probabile complicații pot fi clasificate după cum urmează.

1. Blocarea insuficientă a sensibilității la durere: principalul pericol al acestei complicații este dezamăgirea femeii în travaliu în metoda și în echipa de anestezie. Din păcate, chiar și în mâinile cele mai experimentate, această complicație apare în 5-10% din cazuri. Cea mai frecventă cauză a blocării insuficiente este un cateter prea avansat sau o tulburare a coloanei vertebrale care limitează răspândirea anestezicului. Dacă cateterul este avansat cu cel mult 3-4 cm dincolo de lumenul acului, această complicație este mai puțin frecventă. Cel mai adesea, avansarea cateterului este dificilă atunci când nu se află în spațiul epidural. Avansarea forțată a cateterului este inacceptabilă, deoarece aceasta poate provoca deteriorarea marginilor ascuțite ale acului sau migrarea în lumenul vasului. Cea mai bună cale de ieșire într-o astfel de situație este repetarea puncției și a întregii proceduri într-un alt spațiu intervertebral.

2. Apariția unui bloc unilateral se datorează de obicei faptului că cateterul este situat lateral. Mai puțin frecvent, acest lucru indică anomalii anatomice în spațiul epidural. În acest caz, femeia aflată în travaliu trebuie să fie întoarsă spre partea pe care nu are efect, cateterul trebuie tras în sus cu 1-2 cm. În această poziție, femeia aflată în travaliu este injectată cu următoarea doză. Dacă acest lucru nu ajută, este necesar să repetați puncția.

3. Hipotensiunea maternă este cel mai frecvent efect secundar al unui bloc epidural de succes. Deoarece, odată cu scăderea tensiunii arteriale, posibilitățile de autoreglare a fluxului sanguin uteroplacentar sunt suficient conservate, atunci nu trebuie să intrați în panică dacă apare această complicație. Cu toate acestea, menținerea fluxului sanguin normal al placentei în timpul hipotensiunii arteriale datorită mecanismelor compensatorii poate fi ușor întreruptă, în special la femeile gravide cu preeclampsie, diabet zaharat și insuficiență uteroplacentară. Din acest motiv, în sala de naștere este necesară monitorizarea constantă a stării fătului pentru a evalua modul în care acesta reacționează la hipotensiunea maternă. Pentru a corecta hipotensiunea arterială cauzată de un bloc epidural, este de obicei suficientă creșterea ratei perfuziei intravenoase.

4. Injecția intravasculară de anestezic se poate manifesta ca o dezvoltare lentă a efectelor toxice. Observată în timp util, această complicație dispare rapid atunci când cateterul este locul unde trebuie - în spațiul epidural.

5. Puncția accidentală a durei mater cu un cateter subdural poate apărea cu utilizarea acelor ascuțite cu diametru mic, atunci când reperele obișnuite ale pierderii rezistenței scad, iar acul poate trece cu ușurință dure mater. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți dezvoltă sindromul durerii post-puncție, inclusiv cefaleea. Incidența acestei complicații, chiar și la mâinile experimentate, este de 0,5-1%. Analgezia epidurală contribuie uneori la apariția hipertermiei în timpul travaliului. Acest efect este asociat cu blocarea simpatică și întreruperea termoreglării normale și nu este prea periculos.

Contraindicațiile absolute pentru analgezia epidurală în timpul travaliului sunt:

1) lipsa de personal anestezic calificat și echipamente pentru monitorizarea non-stop, atât în ​​timpul nașterii, cât și în perioada postpartum;

2) inflamația infecțioasă la locul puncției, precum și septicemia;

3) coagulopatie, confirmată sau așteptată de laborator datorită naturii patologiei existente;

4) anomalii anatomice: scindarea arcadelor vertebrelor sau mielomeningocele, cifoscolioză pronunțată (este posibil accesul caudal), malformații congenitale ale sistemului vascular al coloanei vertebrale.

Contraindicații relative:

1) dificultăți anatomice sau tehnice în puncția sau cateterizarea spațiului epidural (obezitate, curbură a coloanei vertebrale),

2) lipsa conștiinței sau nebunia pacientului;

3) hipovolemie necorectată;

4) boli neurologice, de exemplu, scleroza multiplă;

5) boli de inimă în absența monitorizării hemodinamice complete.

Metode de analgezie a coloanei vertebrale cu analgezice narcotice

Analgezia epidurală cu soluții concentrate de anestezice locale poate uneori crește durata primei și celei de-a doua etape a travaliului, iar apoi devine necesară utilizarea oxitocinei sau a eliberării operatorii. Aceste neajunsuri i-au stimulat pe medici să caute alți agenți farmacologici capabili să producă un nivel suficient de analgezie atunci când este administrat epidural sau subdural.

Pentru prima dată, la sfârșitul anilor '70 au apărut dovezi că administrarea subarahnoidă de analgezice narcotice provoacă analgezie la om. În anii 1980, utilizarea opioidelor pentru anestezie epidurală și subdurală a început să se răspândească în anestezie obstetrică. Ambele metode oferă analgezie bună atunci când se utilizează doze mici de medicamente și au efecte secundare mai puțin periculoase în comparație cu autoanalgezia cu analgezice narcotice intravenoase.

Cerințele pentru utilizarea analgezicelor narcotice pentru căile de administrare epidurală și subdurală sunt foarte simple: analgezia pe termen lung trebuie să fie prevăzută cu o doză mică de medicament și să fie însoțită de efecte resorptive minime.

Dozele mici de stupefiante, atunci când sunt administrate epidural sau subdural, pot oferi analgezie adecvată mamei aflate în travaliu, cu efecte secundare minime atât pentru mamă, cât și pentru nou-născut. Cu administrarea intravenoasă sau intramusculară de doze mari de analgezice narcotice, aceste efecte sunt întotdeauna semnificativ mai mari.

Tehnica standard pentru analgezia epidurală în timpul travaliului implică administrarea unei doze în bolus de anestezice locale urmată de perfuzie continuă. Primele rapoarte de analgezie a muncii satisfăcătoare cu morfină epidurală în loc de anestezice locale au ridicat scepticismul. Studiile ulterioare au arătat că utilizarea unor doze mici de morfină pentru anestezia epidurală (2,0-5,0 mg) nu oferă o ameliorare satisfăcătoare a durerii în timpul travaliului. Morfina în doze de 7-8 mg provoacă analgezie prelungită, care poate dura până la 24 de ore. Principalul dezavantaj este dezvoltarea lentă a analgeziei (de la 30 la 90 de minute) și reacții adverse pronunțate. Majoritatea femeilor aflate în travaliu raportează analgezie insuficientă, însoțită de greață, vărsături și mâncărime. De asemenea, este foarte important ca fătul să fie expus riscului de expunere la doze mari de morfină, care traversează bine bariera placentară.

Utilizarea fentanilului (150-200 μg) pentru analgezia epidurală a făcut posibilă obținerea unui succes mai semnificativ. Infuziile pe termen lung în spațiul epidural al dozelor mici de fentanil (2,5 μg / h) asigură analgezie postoperatorie eficientă la pacienții cu profil chirurgical general, care poate fi utilizată și la femeile aflate în travaliu. Administrarea epidurală de 50-200 mcg de fentanil determină apariția rapidă (după 5-10 minute) a analgeziei, dar, din păcate, efectul nu durează mult (1-2 ore). Ameliorarea rapidă și pe termen lung a durerii cu efecte secundare minime poate fi realizată cu o combinație de doze mici de morfină și fentanil. O astfel de analgezie apare la câteva minute după administrarea medicamentelor și durează 4-5 ore.De obicei, aceasta este suficientă pentru naștere. Datorită unei scăderi accentuate a dozelor de medicamente administrate într-o astfel de combinație, efectele secundare și complicațiile fiecăruia dintre ele sunt reduse la minimum. Combinația epiduralelor cu analgezicele narcotice și anestezicele locale a fost excelentă. Adăugarea de fentanil (50-150 mcg) îmbunătățește calitatea analgeziei comparativ cu utilizarea anestezicului local singur. Scorurile Apgar nou-născut, măsurătorile gazelor din sângele ombilical și starea neurologică rămân normale.

Un interes deosebit este utilizarea analgezicelor narcotice de tip agonist-antagonist. De exemplu, stadol (butarfanol) este un agonist al receptorului opioid K și un antagonist al receptorului M. Prin urmare, are nu numai proprietăți analgezice, ci are și un efect sedativ și antitusiv, crește tensiunea arterială etc. blocarea nervilor motori.

Singurul efect secundar observat cu aceasta este somnolența, care crește odată cu doza, dar nu necesită niciun tratament. Scorurile hangarului fetal, gazele din sângele din cordonul ombilical și testele neurologice rămân normale. Astfel, agoniștii antagoniști de tip stodol pot fi utilizați împreună cu anestezicele locale și efectul lor este comparabil cu cel al morfinei sau promedolului.

Primul medicament care a început utilizarea analgezicelor narcotice pentru analgezia subdurală a durerii a fost aceeași morfină. Femeile aflate în travaliu nu au simțit durere, dar au „simțit” contracțiile și, prin urmare, blocada cu analgezice narcotice nu a fost la fel de absolută ca blocada cu anestezice locale. Acest lucru poate fi recomandat acelor femei care au nevoie de ameliorarea durerii în timp ce participă activ la naștere. Deși analgezia subdurală cu morfină dă rezultate bune în prima etapă a travaliului, este complet ineficientă în a doua. Dar pentru a obține ameliorarea durerii în prima perioadă, sunt suficiente doar 0,5 mg de morfină.

Deoarece medicamentul este injectat direct în lichidul cefalorahidian, morfina permite analgezie suficient de eficientă la doze semnificativ mai mici decât în ​​cazul administrării epidurale. Concentrații mari în lichidul cefalorahidian cu analgezie subdurală pot fi obținute prin introducerea chiar și a 0,25 mg de morfină. Doza exactă nu a fost încă determinată, dar dozele cuprinse între 0,5-1,5 mg de morfină cu administrare subdurală sunt, în opinia noastră, optime.

Deși analgezia subdurală cu morfină asigură o ameliorare adecvată a durerii în timpul travaliului, metoda nu este lipsită de dezavantajele sale.

În primul rând, o astfel de utilizare a medicamentului nu oferă controlabilitatea și flexibilitatea pe care ni le oferă analgezia epidurală cu anestezice locale sub formă de (PEIA). Dacă este necesară intervenția chirurgicală în timpul travaliului, cum ar fi forcepsul sau epiziotomia, este necesară adăugarea de anestezice locale. Analgezia subdurală cu analgezice narcotice oferă analgezie pentru durerea viscerală, adică numai în prima etapă a travaliului.

În al doilea rând, debutul analgeziei are loc numai după 45-60 de minute, prin urmare, medicul trebuie să facă analgezie subdurală cu morfină înainte ca colul uterin să se dilate cu 3-4 cm și contracțiile să fie relativ nedureroase. Utilizarea anesteziei și analgeziei subdurale cu doze mari de morfină poate provoca greață, vărsături, retenție urinară, disconfort și depresie respiratorie. Aceasta se dezvoltă datorită acțiunii generale de resorbție.

Cursul travaliului și gradul de dilatare a colului uterin sunt practic neschimbate cu analgezie epidurală sau subdurală cu morfină (1-2 mg). Cu toate acestea, anestezia epidurală cu fentanil sau stadol în combinație cu soluții anestezice locale poate scurta semnificativ prima etapă a travaliului.

Utilizarea analgezicelor narcotice pentru analgezia subdurală își poate găsi locul în cazurile în care efectele cardiovasculare și neuromusculare ale anestezicelor locale sunt nedorite sau chiar periculoase. Pentru femeile aflate în travaliu cu patologie cardiacă concomitentă, probabilitatea de complicații crește în momentele de creștere sau scădere bruscă a rezistenței vasculare totale. Acest lucru poate fi evitat prin utilizarea analgezicelor narcotice pentru analgezia epidurală sau subdurală, eliminând în același timp introducerea anestezicelor locale. Utilizarea analgeziei subdurale cu morfina poate fi benefică la femeile gravide hipertensive. Pentru pacienții cu stenoză aortică, tetradul Fallot, sindromul Eisenmenger, coarctarea aortei, analgezia subdurală cu analgezice narcotice este metoda de alegere pentru ameliorarea durerii în travaliu.

Analgezia eficientă, care se efectuează cu doze mici de analgezice narcotice, nu numai că elimină factorii de stres dureroși ai mamei, dar reduce și riscul de complicații la făt. Analgezicele narcotice traversează placenta foarte repede, ceea ce reprezintă un alt factor care limitează doza lor. Fentanilul (75 mcg), injectat în spațiul epidural, traversează bariera placentară, dar acest lucru nu se manifestă ca semne de depresie indusă de medicamente la nou-născut.

Cel mai periculos efect secundar al acestei metode este depresia respiratorie. Experiența clinică arată că perioada cu cel mai mare risc de a dezvolta această complicație este între 4 și 8 ore după începerea analgeziei epidurale, când medicamentul este distribuit de LCR către centrele de reglare respiratorie.

În termen de 2 ore, medicamentele nu trebuie administrate pe cale orală, intramusculară, intravenoasă sau subcutanată, decât dacă sunt prescrise de un anestezist. Monitorizarea respiratorie (rata respirației, pulsoximetria) trebuie efectuată și, dacă este absentă, rata respirației trebuie verificată la fiecare 30 de minute în primele 12 ore, apoi la fiecare oră până la 24 de ore de la administrarea analgezicului narcotic . Ar trebui păstrat un cateter venos sigilat cu heparină. În apropierea pacientului trebuie să existe instrumente, dispozitive și medicamente necesare pentru resuscitarea căilor respiratorii (intubație setată cu laringoscop etc., naloxonă în fiole etc.).

Complicațiile pot include greață, vărsături, mâncărime și retenție urinară. Pentru a trata aceste complicații, puteți utiliza:

1) naloxonă 0,25 ml (0,1 mg) la fiecare 15 minute. i / v de trei ori,

2) dacă nu există niciun efect în termen de 45 de minute, trebuie inițiată o injecție intravenoasă continuă de naloxonă 0,2 mg / oră într-o soluție de 0,4%. Dacă situația nu se îmbunătățește în 60 de minute, creșteți rata de administrare la 0,4 mg / oră.

Când durerea se reia, problema anesteziei suplimentare este decisă numai de către anestezist.

3) cerucal 10 mg IV la fiecare 2 ore pentru a elimina greața.

Cel mai frecvent efect secundar al analgeziei epidurale sau subdurale cu analgezice narcotice este pruritul. Mecanismul mâncărimii nu este complet clar, dar aparent acest lucru nu este asociat cu eliberarea histaminei. Mâncărimea este dependentă de doză și crește odată cu creșterea concentrației analgezicului narcotic în lichidul cefalorahidian. Cel mai adesea apare odată cu utilizarea morfinei, mai rar cu utilizarea fentanilului sau a promedolului. Piritramida (dipidolor) poate fi utilizată pentru anestezia epidurală. Administrarea intravenoasă de naloxonă (0,1-0,2 mg) este foarte eficientă în eliminarea acestui efect secundar.

Urinarea întârziată este un efect secundar foarte dureros, dar pentru majoritatea femeilor această problemă se rezolvă cu ușurință cu un cateter vezical.

Astfel, analgezia epidurală și subdurală cu analgezice narcotice în obstetrică s-a dovedit foarte bine. Cu toate acestea, trebuie amintit că aceste metode, care prezintă numeroase avantaje, pot fi aplicate cu o bună înțelegere a esenței metodei, a farmacologiei clinice a medicamentelor utilizate și a fiziologiei clinice a modificărilor funcționale care apar în organism. Este necesară o monitorizare continuă adecvată a stării femeilor aflate în travaliu, mai ales atunci când medicul stăpânește încă această metodă. În mâinile unui specialist cu experiență, orice metodă pare un miracol salutar, indiferent de pericolele ascunse în esența metodei. Dar cea mai bună metodă poate fi discreditată de adepții inepți și analfabeți.

Orez. 2. Dependența utilizării metodelor de ameliorare a durerii travaliului de intensitatea durerii și gradul de dilatare a colului uterin.

Pe baza informațiilor de mai sus, propunem următoarea schemă pentru utilizarea metodelor de ameliorare a durerii la naștere (Fig. 2).

Ameliorarea durerii pentru încălcări ale funcției contractile a uterului

În prezent, problema activității contractile uterine este cea mai relevantă în obstetrica modernă, deoarece o parte semnificativă a condițiilor patologice care apar în timpul sarcinii și al nașterii sunt asociate cu funcția motorie afectată a uterului. Studiile anterioare indică rolul indubitabil al reglării neurohumorale a stării funcționale a uterului. Rolul principal în acest proces îl joacă hipotalamusul și structurile complexului limbic, în primul rând formațiunile amigdale și corticale din lobii temporali ai emisferelor cerebrale. Placenta, ovarele și alte glande endocrine au, de asemenea, un efect reglator asupra funcției motorii a uterului. Uterul, ca efector, joacă un anumit rol în natura muncii și, ca feedback, influențează alte sisteme competente. Rolul legăturii corective centrale aparține amigdalei și hipotalamusului, care asigură funcțiile sexuale ale unei femei.

Actul nașterii are loc în prezența unui dominant generic format, care unește atât centrele nervoase superioare, cât și organele executive într-un singur sistem dinamic. Un rol special în activitatea contractilă a uterului este atribuit chemoreceptorilor, care includ colina și receptorii adrenergici. Recent, s-a găsit o relație strânsă între activitatea hormonală a fătului și placenta, ceea ce oferă motive să vorbim despre așa-numita unitate feto-placentară sau sistemul feto-placentar, care joacă un rol important în reglarea contractilului. activitatea uterului.

Cei mai mulți autori indică rolul estrogenilor, care îmbunătățesc sinteza proteinelor din complexul actomiozinic, sporesc metabolismul energetic, cresc activitatea reacțiilor enzimatice și maturizează colul uterin.

De la debutul travaliului, funcția contractilă a uterului este strâns legată de intensitatea metabolismului tisular al miometrului, de nivelul metabolismului energetic. În dinamica nașterii, procesele metabolice ating cel mai înalt nivel, care este asociat cu o cheltuială semnificativă de energie. Greutatea specifică a glicolizei anaerobe și a acidozei metabolice crește.

În plus față de sistemele enzimatice, hormonii, mediatorii și compușii activi din punct de vedere biologic sunt implicați în reglarea travaliului.

Pe lângă reglarea travaliului, toți acești factori sunt implicați în reglarea circulației sângelui, modifică permeabilitatea membranelor celulare, a sistemului de hemostază etc.

O încălcare la una dintre aceste etape duce fără îndoială la o încălcare a muncii. Sub influența muncii, în special a celor prelungite, apar modificări persistente în multe procese metabolice, ceea ce duce la epuizarea rapidă a resurselor energetice ale organismului.

În plus, slăbiciunea travaliului duce la o încălcare a stării neuropsihice a unei femei, la o creștere a frecvenței intervențiilor chirurgicale, a frecvenței asfixiei fetale și a nou-născuților. Mortalitatea perinatală este în creștere bruscă, variind de la 10,3 la 37,5%. Mortalitatea maternă în această patologie este de 0,7-2,8%.

Tulburările hipertensive ale contractilității uterine sunt mai puțin frecvente decât cele hipotonice. Esența acestei patologii, conform IS Sidorova (1997), este o schimbare a echilibrului funcțional al sistemului nervos autonom cu dominanța influenței părții parasimpatice, hiperproducția acetilcolinei, care determină contracția mușchilor circulari ai uter. Adesea există o lipsă de sincronicitate a contracțiilor și relaxare a diferitelor părți ale uterului. Un risc special în această patologie este reprezentat de complicații atât de formidabile, cum ar fi abruptia placentară, ruptura uterină, sângerarea cauzată de anomalii combinate ale contractilității uterine și afectarea hemostazei.

Se disting următoarele forme de disfuncție uterină: perioada preliminară patologică, discordinarea travaliului, travaliul rapid, distocia segmentară, tetanosul uterului. Se observă o perioadă preliminară patologică la femeile cu tulburări endocrine, obezitate, nevroze vegetative, distonie vasculară neurocirculatorie, în prezența fricii de naștere, la femeile gravide cu antecedente obstetric împovărate, complicate de evoluția acestei sarcini, la femeile primipare, etc.

Perioada preliminară patologică este un fel de reacție de protecție a corpului femeii însărcinate, care vizează dezvoltarea contracțiilor, în absența unei pregătiri suficiente pentru naștere și, mai ales, a uterului. Această reacție se realizează printr-o creștere a activității contractile a uterului, de obicei discoordonată, care vizează maturizarea colului uterin și deschiderea acestuia.

Perioada preliminară patologică se caracterizează prin contracții neregulate dureroase, dureri în abdomenul inferior, în sacru și în spate, cu o durată mai mare de 6 ore, uneori câteva zile, perturbând ritmul zilnic de somn și veghe, provocând oboseala femeii și semne de suferința fetală. Principalele momente etiologice care conduc la dezvoltarea manifestărilor clinice ale perioadei preliminare patologice sunt deplasările funcționale în sistemul nervos central, care a fost dovedit prin studii encefalografice. Acest lucru este dovedit și de tulburările vegetative și endocrine.

Trebuie avut în vedere faptul că, cu o perioadă preliminară îndelungată, consumul de energie crește, ceea ce duce la epuizarea rapidă a resurselor energetice și dezvoltarea slăbiciunii forțelor nașterii. Dacă acest lucru este însoțit de ruptura prenatală a lichidului amniotic pe fundalul unui col uterin "imatur", este necesar să se presupună prezența unor tulburări mai profunde în reglarea neuroendocrină și miogenică a activității contractile uterine.

Tratamentul perioadei preliminare patologice trebuie să înceapă cu reglarea centrală prin introducerea sibazonei, seduxenului, diazepamului intramuscular la o doză de 10 mg sau intravenos în 20 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Cu un preliminar prelungit (10-12 ore), când, după introducerea seduxenului, durerile neregulate continuă să deranjeze gravida și aceasta este obosită, este necesar să se injecteze 10-20 ml dintr-o soluție 20% de GHB. În același timp, este indicat tratamentul care vizează maturizarea colului uterin.

Cu un col uterin nepregătit, este necesar să se utilizeze estrogeni (câte 20.000 UI fiecare), preparate PG E2 (protenon, diproston, gel prepedil), antispastice (baralgin, no-shpa etc.). Nu se recomandă utilizarea unor medicamente cu o acțiune de scurtare pentru orice fel de dezordonare a activității muncii.

Un tratament adecvat în timp util al dezordonării travaliului, de regulă, contribuie la normalizarea acestuia. Alegerea terapiei adecvate și a prognosticului nașterii se efectuează luând în considerare vârsta femeilor, istoricul obstetric și somatic, evoluția sarcinii, o evaluare obiectivă a stării fătului.

Odată cu dezordonarea activității de muncă, o metodă de terapie justificată patogenetic este conducerea anesteziei epidurale pe termen lung.

Dezordonarea muncii se poate datora, de asemenea, tacticilor greșite de gestionare a muncii, în special, utilizării repetate și nesistematice a medicamentelor oxitotice. În acest caz, o supradoză a acestor medicamente poate duce la hipoxie și chiar la moarte fetală.

O anomalie destul de frecventă a travaliului este slăbiciunea, care este diagnosticată pe baza activității insuficiente a uterului, a scăderii ratei de netezire a colului uterin și a deschiderii faringelui uterin, a stării prelungite a părții prezentatoare a fătului la nivelul intrarea în bazinul mic și înaintarea sa lentă în conformitate cu dimensiunea bazinului. În același timp, durata nașterii crește, se observă oboseala femeii aflate în travaliu.

Înainte de a prescrie medicamente pentru rodostimulare în prezența oboselii în timpul nașterii, este necesar să se ofere femeii odihnă sub formă de somn farmacologic. Furnizarea corectă și în timp util de odihnă duce la restabilirea funcțiilor perturbate ale sistemului nervos central. În aceste situații, odihna ajută la restabilirea metabolismului normal în uter.

Pentru a asigura odihna femeilor aflate în travaliu, morfina, pantoponul, promedolul sunt utilizate în combinație cu difenhidramina, sibazonul etc. Această schemă poate fi realizată de un obstetrician-ginecolog (moașă) fără anestezist.

În prezența unui anestezist pentru oboseală în timpul nașterii, se utilizează cu succes viadrilul anestezic cu steroizi (preion, prosuren, hydroxydione). Fiind similar cu metaboliții naturali ai corpului uman, viadril are o toxicitate scăzută și o gamă largă de acțiuni terapeutice. În doze narcotice, induce somn fiziologic. Printre calitățile pozitive ale viadrilului, ar trebui subliniată acțiunea sa antispastică și anticolinesterazică. Dintre efectele secundare, insuficiența respiratorie, trebuie menționată apariția flebitei la locul injectării.

Este necesar să utilizați următoarea tehnică. Timp de 15-20 de minute, premedicația se efectuează prin introducerea a 20 mg promedol, 25 mg diprazină și 1 mg metacină. Pentru a exclude efectul iritant al viadrilului asupra intimei vasului venos, se introduce o așa-numită soluție „sigilată”. Pentru a face acest lucru, 15 ml dintr-o soluție de 2,5% viadril preîncălzită la 35-36 ° C se iau într-o seringă de douăzeci de grame. Apoi, vena este perforată și 5 ml de sânge sunt atrași într-o seringă cu viadril (un total de 20 ml de soluție). Sângele, amestecându-se cu viadrilul, este un fel de tampon pentru acesta, atunci când gradul de alcalinitate al soluției scade, iar componentele proteice ale sângelui reduc efectul iritant al viadrilului asupra intimei venelor (pH-ul soluția rezultată este 8.6). Înainte și după introducerea viadrilului în doză de 8-10 mg / kg. greutate, se injectează intravenos 5 ml dintr-o soluție 0,25% de novocaină. Când se utilizează această tehnică, anestezia se desfășoară în etapele I-II.

O altă modalitate de a trata oboseala travaliului este utilizarea GHBa - acid gamma-aminobutiric. Acțiunea narcotică a GHB de origine corticală. Medicamentul are un efect hipotermic pronunțat, nu încalcă metabolismul energetic, procesele de fosforilare a respirației. Efectul antihipoxant al GHB se realizează prin reducerea gradului de acidoză, nivelul lactatului și normalizarea hormonilor sistemului hipofizo-suprarenalian. Medicamentul are un efect sedativ, sporind efectul analgezicelor. Cu toate acestea, odată cu introducerea sa, excitația motorie este posibilă sub formă de zvâcniri convulsive ale membrelor, afectarea funcției respiratorii. În acest sens, se recomandă injectarea lentă a GHB (1-2 ml pe minut) după administrarea preliminară de sibazonă (5-10 mg) la o rată de 40-60 mg / kg din greutatea mamei.

Din 1971, L. S. Persianinov, N. N. Rasstrigin și E. M. Kastrubin au introdus metoda electroanalgeziei în practica obstetrică. S-a constatat că utilizarea acestuia permite realizarea unui echilibru vegetativ stabil, evitând reacțiile alergice care pot apărea atunci când se utilizează medicamente farmacologice (neuroleptice, ataractice, analgezice).

Spre deosebire de medicamentele farmacologice, utilizarea unui curent pulsat vă permite să obțineți așa-numita etapă „fixă” a analgeziei terapeutice, ceea ce face posibilă menținerea conștiinței, a contactului verbal cu femeia aflată în travaliu, fără semne de excitare și trecerea la chirurgical. stadiul anesteziei în timpul actului de travaliu.

Pentru analgezia terapeutică în caz de oboseală la naștere, se folosesc dispozitive casnice „Electronarkon-1”, „Lenar”. Înainte de aplicarea electrozilor, cu 15 minute înainte de debutul expunerii la un curent pulsat, premedicația se efectuează cu 1 ml de soluție 2% (20 mg), 1 ml de soluție 2,5% de diprazină (25 mg), 1 ml dintr-o soluție de metacină 0,1% (1 mg). Înainte de aplicarea electrozilor, pielea frunții și a gâtului este ștearsă cu alcool. Șervețelele de șervețel în 8-10 straturi (3x3 cm) înmuiate în soluție de clorură de sodiu 0,9% sunt plasate sub electrozi. Catodul (electrodul încărcat negativ) este plasat pe frunte, iar anodul (electrodul încărcat pozitiv) este plasat pe zona proceselor mastoidiene. După fixarea electrozilor, dispozitivul este conectat. Rata de repetare a pulsului este setată la 750 Hz, durata impulsului este de 0,5 ms. Apoi, curentul de impuls crește încet până la senzații de prag (senzație de furnicături, „târâtoare” târâtoare) în zona electrozilor. La fiecare 15-20 de minute este necesară creșterea valorii medii a curentului prin rotirea butonului „curent impuls” sau prin creșterea ratei de repetare a impulsului la 1000-1500 Hz. Valoarea medie a puterii actuale pentru această patologie este de 0,8-1,2 mA cu o durată a sesiunii de 1,5-2 ore.

Trebuie remarcat faptul că, în prezența sindromului hipertensiv, se recomandă introducerea viadrilului sau GHB. Dimpotrivă, la femeile aflate în travaliu cu hipotensiune, tahicardie, tendință la tromboză, în prezența unui așa-numit stomac „plin”, utilizarea electroanalgeziei terapeutice este principala metodă de terapie.

În prezența unor factori de risc precum un istoric obstetric și ginecologic împovărat (infertilitate, sarcină indusă etc.), patologie extragenitală, gestoză, hipoxie fetală cronică, se recomandă alegerea metodei de livrare prin cezariană fără terapia de mai sus.

Acest lucru se datorează faptului că toți factorii descriși sunt periculoși pentru viața unei femei și a fătului ei, cu un management conservator al nașterii. În plus, cu discordonarea travaliului, pot apărea complicații precum ruptura uterului, embolia lichidului amniotic, abrupția placentară și, ca urmare, sângerarea hipotonică și coagulopatică.

Trebuie amintit că, cu această patologie și prezența unui sindrom hipertensiv, nu pot fi folosiți blocanți ganglionari care inhibă secreția de catecolamine, ducând nu numai la hipotensiune uterină, ci și la apariția leziunilor ischemice ale creierului fetal.

Controlul pe parcursul travaliului se efectuează cu supraveghere medicală constantă, monitorizarea cardiacă a activității cardiace a fătului și a activității contractile a uterului; este necesar să se mențină o partogramă. Nașterea cu discordonare a travaliului trebuie efectuată în prezența unui anestezist pentru acordarea în timp util a asistenței de resuscitare, în special în cazul utilizării viadrilului, GHB. În momentul nașterii unui copil, un neonatolog care cunoaște metodele de resuscitare trebuie să se afle în sala de naștere.

Baza fiziopatologică pentru dezvoltarea hipoxiei fetale intrauterine

Rolul principal dintre cauzele directe ale morbidității și mortalității perinatale revine hipoxiei fetale. Importanța hipoxiei în patologia perinatală nu se limitează la rate mari de naștere mortală. Modificările hipoxice din perioada prenatală duc adesea la leziuni severe ale sistemului nervos central la un nou-născut. Potrivit observațiilor unui număr de autori, mulți copii care au suferit hipoxie intraorală mor ulterior din consecințele sale. Procentul acestor copii variază între 12,8-26,0 din totalul contingentului.

Un grup special de patologie perinatală este reprezentat de nou-născuții cu sindrom de întârziere a creșterii fetale (FGRS) și greutate mică la naștere. Morbiditatea și mortalitatea perinatală în acest grup este de 5-8 ori mai mare decât în ​​populația generală. Deci, copiii născuți prematur reprezintă 60% dintre nașteri moarte, 50-70% din nou-născuți și 48-66% din mortalitatea infantilă.

Se știe că hipoxia intrapartum poate fi cauzată de diferite forme de complicații obstetricale și boli extragenitale.

Principalul factor în dezvoltarea stării hipoxice a fătului este insuficiența placentară. Acesta din urmă se manifestă sub formă de hipoxie fetală cronică sau acută, care se manifestă adesea printr-o întârziere în dezvoltarea sa. Frecvența detectării insuficienței placentare cronice variază de la 8 la 33%, în 20-40% din cazuri este cauza morbidității și mortalității perinatale. În caz de insuficiență placentară, capacitățile de rezervă ale sistemului feto-placentar (FPS) în ansamblu și ale fătului sunt semnificativ reduse. În acest sens, capacitatea de a dezvolta reacții adaptative adecvate în diferite situații stresante și condiții extreme în timpul sarcinii și nașterii, în timpul anesteziei, este afectată, mai ales atunci când FGRP este combinat cu hipoxie fetală cronică sau acută.

Cu FGR pronunțat, dezvoltat în special pe fondul gestozei, severitatea gestozei, de regulă, se corelează cu severitatea FGR și a insuficienței placentare. Mai mult, potrivit unui număr de autori, întârzierea creșterii fetale se poate datora atât patologiei organismului matern, cât și fătului și placentei în sine. Nivelul patologiei perinatale la femeile cu greutate mică la naștere este influențat nu numai de bolile materne care duc la avort spontan, ci și de terapia medicamentoasă pe termen lung pentru această patologie.

În literatura de specialitate, puteți găsi mai multe clasificări ale sindromului insuficienței placentare. Astfel, Kulbi și colab. (1969) fac distincția între cronică (pe tot parcursul sarcinii), subacută (care se dezvoltă imediat înainte de debutul nașterii) și insuficiență placentară acută. Botella-Llusia (1980) consideră că este mai rațional să se distingă formele cronice (în timpul sarcinii) și acute (în timpul travaliului) în complexul de simptome al insuficienței placentare. În același timp, insuficiența placentară este mai mult un concept clinic decât fiziopatologic sau patomorfologic, deoarece modificările placentei sunt rezultatul diferiților factori patogenetici.

În dezvoltarea hipoxiei, o mare importanță este acordată tulburărilor circulației uteroplacentare și vitezei fluxului sanguin.

Există o serie de factori de care depinde aprovizionarea adecvată cu oxigen a fătului. Acestea includ materne, inclusiv boli extragenitale, fumatul și abuzul de alcool. Factorii uterini includ o scădere a fluxului sanguin uteroplacentar datorită gestozei tardive sau a bolilor extragenitale concomitente, afectării activității contractile uterine și modificărilor morfologice ale arterelor spirale. Există, de asemenea, factori placentari în mod direct, inclusiv modificări inflamatorii, atacuri de cord și tromboză a placentei și factori fetali, care includ conflictul Rh, malformațiile etc.

Astfel, hipoxia fetală nu este o patologie independentă, ci este cauzată de o varietate de patologii clinice ale unei femei însărcinate. Mai mult, în structura mortalității perinatale, hipoxia fetală ocupă primul loc, ponderea hipotrofiei este de la 5,7 la 30%.

Înainte de a prezenta patogeneza dezvoltării hipoxiei fetale, este necesar să știm în ce condiții se află fătul în timpul sarcinii fiziologice normale. Studiile anterioare au arătat că aportul de oxigen la făt și în condiții fiziologice este redus în comparație cu corpul adult. Mai mult, toleranța crescută la deficiența de oxigen la făt și nou-născut se explică prin prezența mecanismelor adaptative dezvoltate în stadiul dezvoltării intrauterine, datorită acțiunii factorului hipoxic în perioada embrionară. S-a constatat că la o vârstă gestațională de 22-23 săptămâni, valoarea pH-ului din vena cordonului ombilical (sângele arterial) este de 7,34 (0,04), din artera cordonului ombilical (sângele venos) - 7,33 (0,017). La sfârșitul sarcinii fiziologice, deplasarea pH-ului sângelui fetal către reacția acidă devine mai mare, pH-ul arterial al sângelui este de 7,28 (0,97). Există o creștere a deficitului de bază până la 11,05 (2,4 mmol / L de sânge). Modificări similare, adică fenomenul acidozei metabolice, au fost găsite la o femeie însărcinată.

Se știe că schimbul de gaze în placentă este similar cu schimbul de gaze din plămâni. În același timp, schimbul de gaze fetale depinde mai mult de rata fluxului sanguin uteroplacentar decât de proprietățile de difuzie ale placentei. Ca urmare a particularităților circulației sanguine fetale (funcționarea a trei șunturi arterio-venoase), aproape toate organele fătului primesc sânge mixt. Cele mai favorabile condiții sunt ficatul fetal, care este singurul organ care primește aproape pur sânge arterial (saturație de oxigen de aproximativ 80%). Sângele suficient oxigenat intră și în arterele coronare și în vasele de sânge care hrănesc creierul (saturație de oxigen - 68%), în cele mai grave condiții se află plămânii fătului, partea inferioară a corpului. Cu toate acestea, în condiții normale de existență, aceste țesuturi nu suferă de o lipsă de oxigen, dovadă fiind rata absorbției oxigenului de către țesuturile fetale (4 ml de oxigen pe minut la 1 kg de greutate), care este egală cu cea a un adult. Acest lucru se datorează unei creșteri a volumului mic al inimii fetale, care este de 198 ml / kg la 70 ml / kg la adulți. Ritmul cardiac crește prin creșterea vitezei fluxului sanguin. Un rol important în menținerea homeostaziei fetale normale îl joacă prezența hemoglobinei fetale, glicoliza anaerobă, care este cea mai benefică și economică, deoarece duce la eliberarea mult mai puțină energie.

La sfârșitul sarcinii fiziologice, datorită predominanței căii anaerobe a glicolizei, conținutul de lactat și piruvat din sângele cordonului ombilical este de 2 și 1,5 ori mai mare decât în ​​sângele mamei. La naștere, intensitatea proceselor de glicoliză crește ușor, ceea ce indică absența unei creșteri a deficitului de oxigen în dinamica travaliului. Dintre toate materialele energetice și plastice, glucoza este principalul produs metabolic. În timpul nașterii fiziologice la nou-născuți, în 46,7% din cazuri, nivelul de glucoză din sângele cordonului ombilical se încadrează în intervalul normal (3,5-5,5 mmol / l), în 33,3% există hiperglicemie, în 11,1% - hipoglicemie (nivel glucoză 2,2 mmol / l).

La făt în timpul cursului fiziologic al sarcinii și al nașterii, a fost dezvăluită prezența așa-numitei hipobioze naturale. Acest lucru este demonstrat de calea anaerobă a clivajului glucozei în funcție de determinarea LDH și MDH în sângele cordonului ombilical fetal, prezența hipoglicemiei (fluctuații ale glucozei de la 2,1 la 3,4 mmol / l), acidoză metabolică, scăderea concentrației de ACTH și cortizol la 22,5, respectiv (0,8 pmol / l) și 849 (18,7 nmol / l) în sângele cordonului ombilical și nivelul hormonilor sistemului hipofizo-tiroidian: T3 până la 1,56 (0,02 ng / ml), T4 până la 10,83 (0, 41 ng / ml) și TSH până la 2,13 (0,1 mIU / ml), apariția bradicardiei la făt în a doua etapă a travaliului. Se observă hipoproteinemie moderată: proteine ​​- 48,7 (4,5 g / l), o creștere a lactatului din sângele ombilical de aproape 1,4 ori, comparativ cu datele sanguine ale mamei la 4,9 (0,2 μmol / l). Există, de asemenea, o scădere a nivelului de glucoză, potasiu, sodiu și calciu în comparație cu indicatorii din sângele cordonului ombilical. În același timp, cu un grad ridicat de disponibilitate funcțională și diferențierea structurală a aparatului endocrin, datele din literatură indică o scădere a reactivității sale. Dacă luăm în considerare că la concentrații mari de hormoni, procesele de absorbție a oxigenului sunt îmbunătățite, metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților este accelerat, sinteza și degradarea lipidelor sunt stimulate, atunci este în condiții de conținut redus de acești hormoni care condiții mai optime pentru funcționarea funcțiilor vitale ale corpului sunt create la făt. Mai mult, această scădere, conform unui număr de autori, are un caracter protector și adaptativ, asigurând utilizarea economică a oxigenului.

Există o mare corelație fiabilă între tensiunea parțială a oxigenului din sângele mamei și lichidul amniotic (r = 0,734), între indicatorii de saturație ai acestui substrat în parametrii studiați (r = 0,449), o scădere a dinamicii nașterii în valoarea pH-ului lichidului amniotic de la 7,258 (0,07) până la 7,049 (0,012), o creștere a pCO2 de la 42,7 (2,1) la 48,8 (2,2) mm Hg. Artă. și o scădere a pO2 de la 64,5 (4,0) la 47,5 (5,0 mm Hg).

În perioada neonatală timpurie, începe o scădere rapidă a glucozei. La majoritatea nou-născuților, chiar și o scădere semnificativă a nivelului sanguin nu implică simptome clinice. Un număr de autori explică apariția hipoglicemiei prin insuficiența aparatului insular și funcția de formare a glicogenului a ficatului și mușchilor la nou-născuți sau hiperinsulism. Alți cercetători au arătat că nou-născuților le lipsește un răspuns compensatoriu la factorul hipoxic sub formă de hiperglicemie, explicând acest lucru prin imaturitatea funcției glicogene. Adică, majoritatea autorilor explică hipoglicemia prin imaturitatea sau imperfecțiunea anumitor sisteme ale nou-născutului. În același timp, hipoglicemia este caracteristică atât unui nou-născut prematur, cât și sănătos pe termen lung.

Concentrația ureei, ca produs final al metabolismului proteinelor, în sângele din cordonul ombilical se încadrează în intervalul normal (de la 3,5 la 3,8 mmol / l). Dacă luăm în considerare faptul că sinteza proteinelor celulare este realizată de țesuturile fătului în principal din aminoacizi și carbohidrați, atunci produsele catabolismului său sunt substanțe care conțin azot (amoniac), dintre care unele sunt resintetizate. Cealaltă parte este excretată din corp sub formă de uree și acid uric. Ținând cont de indicatorii normali ai ureei, se poate presupune că în procesul sarcinii și al nașterii necomplicate există o relație fiziologică între reacțiile anabolice și catabolice ale metabolismului proteinelor.

Cele mai pronunțate modificări s-au găsit în echilibrul electrolitic al sângelui. În sângele cordonului ombilical se constată hipernatremie, hiperkaliemie. În același timp, există o relație direct proporțională între concentrația de Na + și K + din plasmă și eritrocite din sânge. Nivelul lor în plasmă depășește acești indicatori în eritrocitele din sânge, adică există o anumită dependență a rezervelor lor celulare de eritrocitele fetale. Modificări similare ale parametrilor biochimici ai sângelui fetal s-au găsit la copii cu greutate mică la naștere. Concentrația de Ca + în plasma sângelui din cordonul ombilical este, de asemenea, relativ ridicată în comparație cu concentrația sa în sângele mamei. Acest lucru se datorează acumulării de Ca + în ultimele luni de sarcină și creșterii fracției legate de albumină. Se poate presupune că o concentrație ridicată de electroliți se poate datora acidozei existente și, cum ar fi, o reacție compensatorie a fătului la modificările acidotice din corpul său.

La analiza datelor din literatura de specialitate, sa constatat că fătul, cu existența sa normală, are o reactivitate redusă, refractare și alte sisteme vitale ale fătului, în special sistemele hipofizare - suprarenale și tiroidiene. S-a stabilit că aceste sisteme funcționează din prima perioadă a ontogenezei prenatale. Cu toate acestea, până la naștere, acestea rămân calitativ imature. S-a constatat, de asemenea, o activitate fagocitară și lizozimatică scăzută a properdinului în serul sanguin al nou-născuților, care este unul dintre factorii de protecție nespecifică. Există, de asemenea, o activitate redusă de sintetizare a interferonului leucocitelor, care este de două ori mai mică decât la adulți.

În ceea ce privește termoreglarea nou-născuților, există o disponibilitate completă pentru a îndeplini această funcție, pe de altă parte - imperfecțiunea, imaturitatea și insuficiența acesteia. În momentul nașterii capului și a întregului corp, de regulă, lipsesc mișcările spontane, reflexele proprioceptive și exteroceptive, atonia musculară și inhibarea profundă a funcției de veghe. Fătul nu răspunde la stimulii intensi de la nivelul pielii și la analizoarele proproceptive, vizuale, auditive și olfactive. Această lipsă de răspuns funcțională la diferiți stimuli externi intensi indică o inhibare profundă a sistemului nervos central al fătului și poate fi pur și simplu calificată ca o fază profundă a undelor lente sau a somnului paradoxal. Fătul în acest moment se află, ca să zicem, într-o stare de anestezie profundă cu stop respirator sau seamănă cu un animal în stare de hibernare.

În legătură cu cele de mai sus, până de curând, toate modificările din corpul fătului au fost interpretate ca urmare a imaturității, imperfecțiunii funcțiilor vitale ale corpului. Cu toate acestea, munca unui număr de cercetători a arătat că, în condiții fiziologice de existență, fătul se caracterizează prin refractare, hipo- sau lipsă de răspuns. Tocmai această natură a proceselor metabolice, conform datelor lor, este o formă particulară de protecție a fătului - acest vechi mecanism de protecție al hipobiozei. Acest concept este confirmat de lucrările lui NI Sirotin (1981), care a arătat că în timpul hibernării, reactivitatea animalelor scade, în timp ce rezistența lor crește. Acestea includ hiporeactivitatea, un nivel scăzut al proceselor metabolice, o cale predominant anaerobă de descompunere a glucozei, hipoglicemie, acidoză etc.

Condițiile hipoxice ale corpului, care însoțesc adesea nașterea, stau la baza multor boli ale fătului și ale nou-născutului. În centrul leziunilor hipoxice, în primul rând, se află restricția livrării de oxigen către țesuturi.

Clasificările existente disting de la 4 la 8 tipuri de hipoxie și diferitele sale etape de la latente la terminale. Majoritatea cercetătorilor disting 4 tipuri de hipoxie: hipoxică, hemică, circulatorie și histotoxică. În ultimii ani, este planificată adăugarea unui al cincilea tip de hipoxie - hipoxie tisulară care rezultă dintr-o creștere a afinității hemoglobinei pentru oxigen.

Hipoxia hipoxică, circulatorie, hemică poate apărea în primul rând ca urmare a evoluției patologice a sarcinii, nașterii sau a unei boli a fătului în sine. Hipoxia tisulară este o formă rară și apare secundar ca o consecință a altor forme de deficit de oxigen.

Există o altă clasificare, în care se disting forme de hipoxie arterio-hipoxemice, ischemice, hemodinamice, periferice, mixte patogenetice.

În același timp, lipsa de oxigen este factorul principal în toate tipurile de hipoxie, cu excepția hipoxiei tisulare. Nu există doar o scădere a conținutului de oxigen din țesuturi, ci și o încălcare a proceselor de utilizare a acestuia. Rezultatul final al înfometării cu oxigen este un deficit în echilibrul energetic al celulei, o deficiență a substraturilor de oxidare, o deficiență a enzimelor, o scădere a activității coenzimelor și disocierea proceselor de oxidare și fosforilare. Un rol important revine schimbărilor ciclului Krebs, care este principalul donator de atomi de hidrogen și a formelor reduse de nucleotide adeninice nicotinamidice.

Cu toate acestea, hipoxia fetală nu poate fi complet identificată cu un nivel specific de pO2 și chiar o scădere semnificativă a tensiunii parțiale de oxigen a unui țesut (celulă) nu servește încă ca un indicator absolut al unei încălcări a cererii sale de oxigen, deoarece în acest caz activitatea metabolică a celulei în sine, adică, pO2 celular nu este întotdeauna un criteriu pentru o stare hipoxică, deoarece cu deficiența de oxigen se activează un complex de mecanisme compensatorii-adaptive.

Rolul principal în adaptarea la hipoxie este de obicei jucat de o creștere a debitului cardiac. Deși, potrivit lui N. Alexander, în timpul hipoxiei fetale se observă doar o reacție sub formă de bradicardie, debitul cardiac rămâne la un nivel constant. Numai în forma hemică a hipoxiei, există o scădere a debitului cardiac și a fluxului sanguin în toate organele cu aproape 30-50%, cu excepția creierului, unde o scădere a acestor funcții apare doar cu 9%. Se remarcă redistribuirea fluxului sanguin în creier. Hipoxia duce la vasodilatație și deversarea sângelui din emisfere în trunchiul creierului. Se știe că reacția creierului fetal la o modificare a conținutului de oxigen este de natură prag: de exemplu, o scădere a pO2 din sânge la 40 mm Hg. Artă. nu implică modificări ale fluxului sanguin cerebral, dar cu o scădere suplimentară a pO_, fluxul sanguin cerebral crește brusc. Particularitatea conservării fluxului sanguin în zonele critice ale trunchiului cerebral este mai degrabă o natură de protecție împotriva factorului hipoxic și o explicație pentru supraviețuirea îndelungată a nou-născuților în condiții de hipoxie. Reacția la o modificare a tensiunii parțiale a dioxidului de carbon arată complet diferită. Orice fluctuație a acestuia duce la o creștere sau scădere a fluxului sanguin cerebral, o scădere a activității electrice a creierului. Un rol important în dezvoltarea sindromului hipoxic aparține acidozei rezultate, care are un efect semnificativ asupra permeabilității membranelor vasculare și celulare, hidratarea țesuturilor, rata catalizei enzimatice și coagularea sângelui. Mai mult, gradul de deteriorare a organelor și țesuturilor depinde de durata și intensitatea foametei de oxigen, precum și de capacitățile de adaptare ale fătului, de gradul de maturitate al organelor și sistemelor sale.

Fenomenele de acidoză metabolică sunt în creștere. Deficitul de oxigen și acidoză cresc permeabilitatea membranelor celulare, dovadă fiind activitatea ridicată a unui număr de enzime intracelulare (lactat-malat-succinat dehidrogenază).

Cele mai mari modificări apar în echilibrul de potasiu. Consolidarea proceselor catabolice duce la o scădere a formării ATP, ca urmare a căreia potasiul nu este absorbit. Potasiul intracelular este înlocuit de sodiu, care transportă apa în spațiul celular, în urma căruia se dezvoltă edem intracelular. Hiponatremia duce la edem extravascular al organelor și țesuturilor, facilitând eliberarea de lichid din patul vascular. Modificările cantitative ale electroliților conduc, de asemenea, la perturbări ale raportului fiecărui electrolit la nivelul membranelor celulare. Raportul Napl / Kpl, Supl / Mgpl scade, raportul Kpl / Supl crește, ceea ce afectează fără îndoială activitatea cardiacă a fătului.

Există, de asemenea, o restructurare semnificativă a metabolismului glucidic. Astfel, conținutul de lactat crește în ficatul mamei, în ficatul fătului și în sângele mamei. În același timp, modelele de schimb de lactat în direcția mamei sunt păstrate? fătul care schimbă piruvatul este în principal mama? fătului, oferind astfel organismului fetal un substrat metabolic important. Consolidarea proceselor anaerobe din corpul mamei este un răspuns la factorul hipoxic, oferind fătului substraturile energetice necesare.

Cu deficiența de oxigen, sistemul simpatic-suprarenalian este activat, ca urmare a proceselor catabolice care predomină în organism. Hipoxia, limitând resinteza ATP în mitocondrii, determină o depresie directă a funcțiilor diferitelor sisteme ale fătului. Conținutul de fracție de cortizol activă biologic și asociat cu proteinele plasmatice crește. În același timp, se produce o cantitate mare de catecolamine, iar conținutul de noradrenalină din sânge este de 2 ori mai mare decât cantitatea de adrenalină. Hormonii tiroidieni își schimbă, de asemenea, focalizarea hormonală.

Mult timp în obstetrică și neonatologie, a existat ideea că hipoxia afectează în primul rând procesele enzimatice implicate în procesele redox. Cu toate acestea, în prezent, ideea că orice stare patologică se abate de la starea biochimică a organismului este din ce în ce mai răspândită și este o manifestare a dezorganizării funcționale sau structurale a sistemelor biocatalitice și, în primul rând, a aparatului receptor al biomembranelor.

Printre motivele modificărilor în structura și funcția biomembranelor sub acțiunea hipoxiei, unul dintre cele mai importante este încălcarea reacțiilor radicale libere ale peroxidării lipidelor. Încălcarea sistemelor de protecție împotriva excesului (LPO) duce la întreruperea sistemelor de membrană, modificarea proteinelor celulare, o scădere a producției de energie cheltuită pentru menținerea viabilității celulei și dezvoltarea unui proces patologic.

Procesele de reacții de descompunere (catabolism) încep să predomine asupra reacției de biosinteză (anabolism), are loc mobilizarea grăsimilor din depozitul de grăsimi și descompunerea trigliceridelor crește. Conținutul de acizi grași liberi și corpuri de acetonă crește, cantitatea de fosfolipide și metaboliții acestora scade nu numai pe termen lung, ci și la fetuții cu greutate redusă. Intensitatea oxidării aminoacizilor crește, concentrația acidului uric crește, concentrația gamma-aminoacidului se modifică, activitatea monoaminelor oxidaze.

Este necesar să se observe modificarea parametrilor eritrocitari ai sângelui din cordonul ombilical, care pot fi considerați identici cu compoziția celulară a sângelui fetal. Deci, conform literaturii, nivelul de hemoglobină, hematocrit, numărul de eritrocite din sângele capilar al unui nou-născut în prima zi după naștere este semnificativ mai mare decât acești indicatori din sângele cordonului ombilical (în medie 185 g / l, 56%, 5,3 la 1012 / l, respectiv) ...

Indicatorii asociați cu eritrocitul în sine (volumul mediu al eritrocitelor, conținutul mediu de hemoglobină din acesta) rămân stabile, adică, potrivit acestor date, se poate judeca starea eritronului nou-născutului.

Cu hipoxia fetală, există o scădere a numărului de eritrocite, o creștere a volumului mediu de eritrocite, a conținutului mediu de hemoglobină într-un eritrocit și a citozei eritrocitelor. Cu o greutate fetală mică, o scădere a valorii hematocritului, o creștere a conținutului mediu de hemoglobină în eritrocit, cu o tendință de creștere a volumului mediu de eritrocite, o scădere a conținutului total de hemoglobină și a numărului de eritrocite au fost, de asemenea, dezvăluit.

Aceste date indică faptul că prezența unui factor hipoxic, vârsta gestațională, afectează, fără îndoială, morfologia sângelui și compoziția eritronului nu numai la făt, ci și la nou-născut.

Astfel, patogeneza dezvoltării hipoxiei cronice poate fi reprezentată sub forma următorilor factori: încălcarea proceselor de aprovizionare, transport și utilizare a oxigenului; insuficiență placentară sub forma unei încălcări a funcțiilor de transport, trofice, endocrine și metabolice ale placentei etc. (Schema 4).

În hipoxia fetală acută, apar reacții reflexe rapide, care vizează creșterea aportului de oxigen al fătului: o creștere a volumului mic al inimii, ritmului cardiac, modificări ale mișcărilor respiratorii intrauterine. Acest lucru, într-un anumit stadiu, asigură o creștere a stabilității fătului cu hipoxie ușoară sau pe termen scurt. Hipoxia acută, de regulă, apare pe fondul afectării circulației uteroplacentare (tulburări morfofuncționale ale cordonului ombilical, placentei, anomalii ale travaliului). Aceasta este cea mai frecventă cauză a hipoxiei fetale acute. Această patologie obstetrică poate duce la insuficiență cardiovasculară, afectarea funcției respiratorii și alte modificări patologice în corpul unei femei însărcinate. Toate aceste modificări pot contribui la deteriorarea hipoxică a funcțiilor vitale ale fătului, inclusiv afectarea sistemului nervos central și a unor părți ale creierului.

În legătură cu modificările indicate în Schema 4, este necesară efectuarea unei anestezii raționale a nașterii la femeile cu hipoxie fetală și greutatea redusă a acesteia, deoarece utilizarea analgezicelor narcotice fără a lua în considerare starea fătului poate provoca leziuni hipoxice ireversibile. la celulele creierului și duc la pierderi prenatale și perinatale.

Metode moderne de prevenire și terapie a hipoxiei fetale

De câteva decenii, a existat o căutare activă a modalităților de tratare a hipoxiei fetale intrauterine, care vizează în primul rând eliminarea acidozei metabolice, a deficitului de O2 și a creșterii mecanismelor de protecție compensatorie în sistemul mamă-făt ca răspuns la o lipsă de oxigen. Se știe că diferite influențe asupra organismului în condiții hipoxice pot crea o anumită condiționalitate și pot influența mecanismul efectelor patologice.

Deoarece factorului de hipoxie i se atribuie semnificația patogenetică principală în multe situații clinice urgente și non-urgente, afirmația lui AP Kiryushchenkov că „dezvoltarea de măsuri eficiente care vizează prevenirea și corectarea în timp util a condițiilor hipoxice în timpul sarcinii și al nașterii este cea mai importantă sarcină a știință obstetrică.și practică ”.

Există diferite modalități de a preveni și trata privarea de oxigen fetal. Unele dintre ele au fost bine dezvoltate de mult timp și au fost îmbunătățite doar în ultimii ani. Secțiunea mai tânără este reglarea fiziologică și terapeutică a circulației uteroplacentare. Aceasta este interpretată ca funcția principală, critică, în alimentarea fătului cu oxigen. Insuficiența fluxului sanguin matern în placentă este considerată un factor major în morbiditatea și mortalitatea fetală. Extinderea arsenalului de metode terapeutice care utilizează medicamente și metode fizice permite corectarea principalelor manifestări ale insuficienței placentare (FPI) în trimestrul II și III al sarcinii la un număr semnificativ de femei. Deci, în prezent, farmacoterapia patogenetică poate fi clasificată după cum urmează:

1. Mijloace de reglare a circulației sanguine uteroplacentare și feto-placentare. Acestea includ vasodilatatoare (beta mimetice, aminofilină, teofilină); agenți care normalizează procesele de microcirculare (conformitate, courantil, reopoliglucină, heparină); medicamente estrogenice (estronă, propionat de estradiol, sygetin).

2. Mijloace care reglează procesele metabolice. Acestea includ medicamente care activează glicoliza prin creșterea producției de energie și fosforilarea primară a glucozei (insulină, cocarboxilază, ATP); creșterea glicolizei adecvate prin blocarea eliberării de catecolamine din granule (donatori de grupări sulfhidril) și a activității enzimelor glicolizei nodale - fosfofructokinază (bicarbonat de sodiu, unitiol); activarea reacțiilor metabolice ale ciclului Krebs, ciclului de pentoză fosfat și lanțului respirator (succinat de sodiu, clorpromazină, citocrom C, oxibutirat de sodiu); reducerea consumului de oxigen de către țesuturi (gutimină), normalizarea stării acid-bazice.

3. Mijloace care acționează asupra mecanismelor centrale de reglare a funcțiilor. Acestea sunt stimulente ale centrului respirator (etimizol, corazol etc.), medicamente cu acțiune deprimantă a clorpromazinei, GHB.

Încercările de creștere a fluxului sanguin în uter prin introducerea substanțelor care modifică activitatea sistemului cardiovascular (aminofilină, teofilină) sunt de interes, dar, conform ultimilor ani, este preferabilă utilizarea medicamentelor care acționează selectiv asupra uterului și a vaselor sale. Deci, unul dintre medicamentele estrogenice, sygetin, crește debitul volumetric al sângelui în vasele uterine, umplerea sângelui părții materne a vaselor, promovează transferul de substanțe de la mamă la făt, și anume glucoza exogenă. Sigetin este utilizat cu succes în timpul sarcinii și al nașterii, cu semne inițiale și pronunțate de hipoxie fetală. Există, de asemenea, unele aspecte negative ale acestui medicament. Deoarece sygetinul provoacă roșeața uterului, acest lucru poate duce la epuizarea sângelui în alte organe vitale. Acest lucru trebuie luat în considerare în special în hipoxia cauzată de pierderea de sânge. În plus, utilizarea prelungită a sygetinei poate duce la întârzierea creșterii fetale și la dezvoltarea leziunilor cancerigene. S-a constatat că atunci când se utilizează sygetin, poate apărea hemoragie pe suprafața placentei în absența vascularizației părții sale fetale. Astfel, problema posibilității de a utiliza medicamente din această clasă în tratamentul hipoxiei este destul de controversată, deoarece reacțiile de protecție ale mamei, inclusiv contracțiile vaselor uterului, sunt foarte nefavorabile pentru făt. Cu o scădere a tensiunii arteriale cauzată de pierderea de sânge, reaprovizionarea vaselor sistemice cu sânge din uter poate avea o mare importanță în creșterea acesteia la mamă și provocarea agravării fetale.

În prezent, beta-adrenomimeticele au găsit o utilizare pe scară largă pentru tratamentul hipoxiei fetale, inclusiv a travaliului prematur.

Introducerea de terbutalină, partusisten și alte medicamente afectează favorabil indicatorii cardiotocogramei, KOS pO2 al fătului și al nou-născutului datorită relaxării activității contractile a uterului, datorită stimulării receptorilor beta-adrenergici. Sulfatul de magneziu are același efect. S-a dezvăluit că efectul principal al tocoliticelor asupra fătului este modificarea rezultată a sistemului cardiovascular și a metabolismului fetal.

A existat mult timp o opinie despre oportunitatea terapiei cu oxigen în condițiile hipoxice ale fătului, în special în cazul greutății scăzute la naștere în timpul sarcinii. În același timp, o creștere a tensiunii parțiale a oxigenului intrapartum la făt normalizează nu numai metabolismul acestuia, ci crește semnificativ rata volumetrică a perfuziei uteroplacentare. În același timp, terapia pentru hipoxia fetală, în special în timpul nașterii, rămâne controversată. Există numeroase studii care arată că odată cu creșterea pO_ în sângele mamei, acest indicator la făt crește, nivelul lactatului scade și semnele de hipoxie dispar. Efectul pozitiv al oxigenului în hipoxia fetală cauzat de încurcarea cordonului ombilical, în special pe fondul utilizării vasodilatatoarelor, este raportat în studiile lor de G.F.Bykova și colab. (1985). Odată cu aceasta, există informații despre o scădere a difuziei transplacentare a oxigenului, nicio modificare a saturației oxigenului din sânge în vasele cordonului ombilical și chiar despre detectarea acidozei și hipoxemiei la făt cu un pO2 ridicat în sângele mamei. Inhalarea prelungită a oxigenului poate duce la tulburări hemodinamice - o scădere a fluxului de sânge prin canalul arterios, o creștere a rezistenței vaselor pulmonare, la care fătul răspunde prin îngustarea vaselor cordonului ombilical, a capilarelor vilozităților corionice și a scăderii nivelul pO2 din creier. Astfel, când mama a inhalat oxigen, s-a constatat o creștere a pO_ la făt de la 12 la 23 mm Hg. Art., După 30 de minute cu inhalare continuă - o scădere a acestui indicator la 12 mm Hg. Artă. Hiperoxia excesivă poate provoca o schimbare în transportul aminoacizilor, glucoza, mama poate dezvolta hipoventilație hiperoxică, ceea ce poate duce la o creștere a pCO2 în sângele ei și în sângele fătului. Astfel, inhalarea amestecurilor hiperoxice de către animalele însărcinate în 42% din cazuri nu a provocat modificări ale pO_ în creierul fetal, iar în alte cazuri a dus la o scădere reversibilă a pO_ și insuficiență respiratorie asociată cu o creștere a permeabilității microvasculare. Mai mult, gradul de scădere a pO_ a depins de severitatea hipoxiei din corpul mamei.

Glucoza are o mare importanță în tratamentul hipoxiei fetale. Glucoza este o substanță energetică valoroasă, ușor de asimilat.

Odată cu introducerea glucozei, procesele redox sunt îmbunătățite, depunerea glicogenului în ficat este activată, excreția de toxine din organism și procesele metabolice sunt îmbunătățite. Glucoza are un efect stimulator asupra circulației uteroplacentare. Administrarea intravenoasă de glucoză în prima și a doua jumătate a sarcinii are un efect benefic asupra activității cardiace fetale, a activității sale motorii și crește rezistența fetalului la anoxie. Cu toate acestea, în ultimii ani, s-a acordat atenție osmozei ridicate a soluțiilor de glucoză, care poate duce la hipernatremie. Hipernatremia poate provoca hemoragii intracraniene. Hiperosmolalitatea plasmatică este deosebit de periculoasă la sugarii prematuri, care se datorează dezvoltării insuficiente a membranei bazale a celulelor endoteliale capilare ale creierului, care funcționează ca barieră hematoencefalică. Aceste modificări pot duce la „deschiderea” barierei hematoencefalice, ceea ce facilitează dezvoltarea hemoragiilor intracerebrale.

De asemenea, s-a dezvăluit că un exces de glucoză în corpul fătului nu poate fi întotdeauna util în hipoxia sa. Astfel, în experiment s-a arătat că atunci când s-a administrat o soluție de glucoză 40% la animalele însărcinate în combinație cu inhalarea oxigenului în condiții de hipoxie creată artificial, nu s-a realizat efectul pozitiv dorit. O creștere a lactatului și a piruvatului a fost găsită în țesutul cerebral al acestor fături. S-a observat o scădere a mișcărilor respiratorii, care este un semn de suferință fetală. Odată cu introducerea glucozei la naștere, un număr de autori remarcă apariția icterului la nou-născuți, hipoglicemie și hiponatremie.

În plus, atunci când glucoza este administrată cu medicamente cardiotonice pe fondul inhalării oxigenului, se observă un efect pe termen scurt, urmat de o creștere a lactatului din sângele ombilical la 5,8 (1,1 mmol / l), o scădere a tensiunii oxigenului până la 28,9 (1,6 mm Hg). Art.), O creștere a acidozei metabolice - pH-ul sângelui din capul fetal la 7,15 (0,003) - și acumularea de produse LPO fără modificări semnificative în activitatea hormonilor hipofizari- sistemul suprarenalian. Există, de asemenea, o stimulare pe termen scurt a metabolismului oxigenului cu livrare practic neschimbată de oxigen către țesuturi. Epuizarea completă a rezervelor de oxigen are loc de 1,5 ori mai repede decât în ​​condiții de acțiune narcotică, cu o deteriorare ulterioară a acestor indicatori.

Pe baza datelor de mai sus, introducerea unei soluții de glucoză de 40% cu cardiotonice pe fondul inhalării oxigenului în prezența hipoxiei fetale cronice sau acute ar trebui efectuată cu precauție, luând în considerare posibilitatea unor tulburări metabolice la făt.

Introducerea promedolului (20-40 ml), sibazonei (5-10 ml), ca anestezie a travaliului, duce la inhibarea respirației tisulare la mamă cu enzime respiratorii afectate, o creștere a timpului de livrare a oxigenului la 12,6 (1,7 s), o constantă critică de până la 12,4 (1,1 s), o creștere a proceselor anaerobe de glicoliză, lactacidemie cu o activare simultană a proceselor LPO în sângele din cordonul ombilical, care indică apariția posibilă a încălcărilor funcțiilor vitale ale fătului și nou-născut, mai ales în prezența unui făt mic. Prin urmare, metoda de alegere pentru ameliorarea durerii la travaliu la femeile cu greutate mică la naștere, cu hipoxie este utilizarea protecției farmacologice a fătului (electroanalgezie în combinație cu reducerea pentru mamă cu doze de GHBa - 28,4 mg / kg greutate corporală , sibazon - 0,07 mg / kg, droperidol - 0, 03 mg / kg).

Protecția farmacologică a fătului ajută la reducerea gradului de acidoză: o creștere a pH-ului la 7,22 (0,01), niveluri de lactat de la 6,2 (0,2) la 3,4 mmol / L, normalizarea hormonilor sistemului hipofizo-suprarenalian și tiroidian al fătului , indicatorii glicolizei, dinamica pozitivă a CTG a unui făt pe termen lung în 90,4%.

În caz de hipoxie fetală acută cauzată de anomalii ale travaliului, afectarea fluxului sanguin uteroplacentar, protecția farmacologică a fătului se realizează prin administrarea intravenoasă de doze subnarcotice de medicamente precum GHB. la o rată de 14,2-28,4 mg / kg de greutate corporală a unei femei, sibazon 0,07 mg / kg sau droperidol 0,03 mg / kg. În prezența unui făt mic, este necesară o combinație de GHB cu sibazonă (14,2 și, respectiv, 0,035 mg / kg). În cazul unei dinamici pozitive pe CTG, se administrează o doză repetată după 45 de minute - 1 oră. Astfel, pentru protejarea farmacologică a sistemului nervos central fetal de leziuni hipoxice la o femeie aflată în travaliu prin hipoxie fetală și greutatea redusă a acestora, pentru a reduce efectele secundare ale medicamentelor asupra fătului și nou-născutului în dinamica nașterii, este necesar să se utilizeze medicamente cu acțiune antihipoxică în doze reduse pentru mamă.

Astăzi, multe mame știu despre sarcină în niciun caz mai mult decât știau părinții noștri. Prin urmare, multe femei în timpul sarcinii își fac griji cu privire la starea sănătății lor și sunt foarte îngrijorate dacă medicul vorbește despre starea unui organ atât de important în timpul sarcinii precum placenta. Acest organ îndeplinește cele mai importante funcții și, fără el, este imposibil să duci o sarcină în principiu.

Abaterile în structura sau funcționarea placentei pot amenința complicațiile pentru mamă sau făt, iar anumite măsuri trebuie luate în timp util pentru a corecta totul. Dar ce se poate întâmpla cu placenta și cum poate fi periculoasă? Să ne dăm seama împreună.

Ce este placenta?

Termenul „placentă” în sine provine din limba greacă și este tradus prin cuvântul simplu „tort”. Într-adevăr, în aparență, placenta seamănă cu o prăjitură mare și voluminoasă cu o „coadă” care se extinde din ea sub forma unui cordon ombilical. Dar această prăjitură este extrem de importantă pentru fiecare femeie care poartă un bebeluș, datorită existenței placentei, este posibil să înduri și să nască în mod normal un copil.

Conform structurii placentei sau, așa cum se poate numi în alt mod în literatură, „locul copiilor”, este un organ complex. Începutul formării sale are loc în momentul implantării embrionului în peretele uterului (din momentul în care embrionul este atașat la unul dintre pereții uterului).

Cum funcționează placenta?

Partea principală a placentei sunt vilozități speciale care se ramifică în ea și se formează de la începutul sarcinii, asemănătoare cu ramurile copacilor vechi de secole. Sângele bebelușului circulă în interiorul vilozităților, iar în afara vilozităților sunt spălate activ de sângele provenit de la mamă. Adică, placenta combină simultan două sisteme circulatorii - materna din uter și fătul, din membranele amniotice și bebelușul. Potrivit acestui fapt, se disting și laturile placentei - netede, acoperite cu membrane, cu un cordon ombilical ramificat - din partea fătului și un lobular neuniform - din partea mamei.

Care este bariera placentară?

În zona vilozităților are loc un schimb activ și constant de substanțe între bebeluș și mama sa. Oxigenul și toți nutrienții necesari pentru creștere și dezvoltare sunt furnizați fătului din sângele mamei, iar bebelușul îi oferă mamei produse metabolice și dioxid de carbon, pe care mama le elimină din corp în două. Și cel mai important lucru este că sângele mamei și al fătului nu se amestecă în nicio parte a placentei. Cele două sisteme vasculare - fătul și mama - sunt separate de o membrană unică care este capabilă să treacă selectiv unele substanțe și să rețină alte substanțe nocive. Această membrană se numește barieră placentară.

Formându-se și dezvoltându-se treptat odată cu fătul, placenta începe să funcționeze pe deplin după aproximativ douăsprezece săptămâni de sarcină. Placenta reține bacteriile și virușii care pătrund în sângele mamei, anticorpi materni speciali care pot fi produși în prezența conflictului Rh, dar în același timp placenta trece cu ușurință nutrienții și oxigenul necesar copilului. Bariera placentară are proprietatea selectivității speciale, diferite substanțe provenind din diferite părți ale barierei placentare pătrund în membrană în grade diferite. Deci, multe minerale de la mamă pătrund activ la făt, dar practic nu pătrund de la făt la mamă. Și, de asemenea, multe substanțe toxice de la copil pătrund în mod activ la mamă și practic nu se întorc de la ea.

Funcția hormonală a placentei

În plus față de funcția excretorie, implementarea respirației fetale (deoarece placenta înlocuiește temporar plămânii bebelușului) și multe alte funcții, placenta are o altă funcție importantă pentru sarcina în ansamblu - hormonală. Placenta, cu începutul funcționării sale depline, poate produce până la 15 hormoni diferiți care îndeplinesc funcții diferite în timpul gestației unui bebeluș. Primele dintre acestea sunt funcțiile sexuale, care ajută la menținerea și prelungirea sarcinii. Prin urmare, ginecologii, cu amenințarea întreruperii sarcinii într-o perioadă timpurie, așteaptă întotdeauna 12-14 săptămâni, ajutând în primele săptămâni de sarcină cu hormoni din exterior (dyufaston sau dimineața). Apoi, placenta începe să funcționeze activ și amenințarea dispare.

Funcțiile placentei sunt atât de mari încât, în etapele inițiale, placenta crește și se dezvoltă chiar mai repede decât crește copilul dumneavoastră. Și acest lucru nu este fără motiv, fătul cântărește aproximativ 5 grame pe 12 săptămâni, iar placenta este de până la 30 de grame, până la sfârșitul sarcinii, în momentul nașterii, placenta va avea aproximativ 15-18 cm în dimensiune, și până la 3 cm grosime, cu o greutate de aproximativ 500 -600 grame.

Cordon ombilical

Din partea fătului, placenta este conectată la copil cu un cordon puternic special - cordonul ombilical, în interiorul căruia trec două artere și o venă. Cordonul ombilical se poate atașa la placentă în mai multe moduri. Prima și cea mai comună este atașarea cablului central, dar poate apărea și atașarea laterală sau marginală a cablului. Funcția cordonului ombilical nu suferă de metoda de atașare. O opțiune foarte rară pentru atașarea cordonului ombilical poate fi atașarea nu la placentă în sine, ci la membranele fetale, iar acest tip de atașament se numește meningeal.

Probleme cu placenta

Cel mai adesea, sistemul de placentă și cordon ombilical funcționează armonios și alimentează bebelușul cu oxigen și nutriție. Dar uneori pot apărea disfuncționalități în placentă din cauza influenței diferiților factori - externi sau interni. Există diferite tipuri de tulburări de dezvoltare sau probleme cu funcționarea placentei. Astfel de modificări ale placentei nu trec neobservate pentru mamă și făt, adesea problemele cu placenta pot avea consecințe grave. Vom vorbi cu dumneavoastră despre principalele anomalii în dezvoltarea și funcționarea placentei și despre cum să le identificăm și să le tratăm.

Hipoplazie placentară

O scădere a dimensiunii sau subțierea placentei în limbajul medical se numește „hipoplazie placentară”. Nu vă fie frică de acest diagnostic, deoarece apare destul de des. Fătul este afectat doar de o scădere semnificativă a diametrului și grosimii placentei.

O placentă redusă semnificativ, locul unui copil mic, este mai puțin frecventă. Un astfel de diagnostic se face dacă scăderea dimensiunii este semnificativă în comparație cu limita inferioară a normei pentru dimensiunea placentei la o anumită vârstă gestațională. Motivele pentru acest tip de patologie nu au fost încă clarificate, dar conform statisticilor, de obicei o mică placentă este asociată cu dezvoltarea unor anomalii genetice severe la făt.

Aș dori să fac imediat o rezervare că diagnosticul de „hipoplazie placentară” nu se face pe baza unei ecografii, poate fi expus doar ca urmare a monitorizării pe termen lung a gravidei. În plus, merită întotdeauna să ne amintim că pot exista abateri individuale în mărimea placentei de la valorile normale standard, general acceptate, care nu vor fi considerate o patologie pentru fiecare femeie însărcinată în fiecare sarcină. Deci, pentru o femeie mică și subțire, placenta ar trebui să aibă dimensiuni mai mici decât pentru o femeie mare și înaltă. În plus, nu există nicio dovadă sută la sută a dependenței hipoplaziei placentare și a prezenței tulburărilor genetice la făt. Dar atunci când sunt diagnosticați cu hipoplazie placentară, părinții vor fi sfătuiți să fie supuși consilierii genetice medicale.

În timpul sarcinii, poate apărea o scădere secundară a dimensiunii placentei, care poate fi asociată cu impactul diferiților factori adversi în timpul gestației copilului. Poate fi stresul cronic sau foametea, alcoolul sau fumatul, dependența de droguri. De asemenea, cauzele subdezvoltării placentei în timpul sarcinii pot fi hipertensiunea la mamă, o exacerbare accentuată a patologiei cronice sau dezvoltarea unor infecții acute în timpul sarcinii. Dar în primele locuri cu subdezvoltare a placentei este gestoza cu dezvoltarea edemului sever, a tensiunii arteriale crescute și a apariției proteinelor în urină.

Se produc modificări ale grosimii placentei. Placenta este considerată a fi subțiată, care are o masă insuficientă la o dimensiune care este destul de normală pentru sincronizarea sa. Adesea, astfel de placente subțiri se găsesc în malformațiile congenitale ale fătului, iar copiii se nasc cu manifestări, ceea ce dă probleme serioase sănătății nou-născutului. Dar, spre deosebire de placenta hipoplazică primară, astfel de copii nu sunt asociați cu riscul de a dezvolta demență.

Uneori se formează o placentă filmată - este foarte largă și foarte subțire, cu diametrul de până la 40 cm, aproape de două ori mai mare decât în ​​mod normal. De obicei, cauza dezvoltării unei astfel de probleme este un proces inflamator cronic în endometru, care duce la distrofia (epuizarea) endometrului.

Hiperplazia placentară

În schimb, există o variantă a unei placente gigantice foarte mari, care apare de obicei în cazurile de diabet sever în timpul sarcinii. Mărirea (hiperplazie) a placentei se găsește și în bolile femeilor însărcinate, cum ar fi toxoplasmoza sau sifilisul, dar acest lucru se întâmplă rar. O creștere a dimensiunii placentei poate fi rezultatul patologiei renale la copilul nenăscut, dacă este prezent, când celulele roșii din sânge fetale cu proteină Rh încep să atace anticorpii mamei. Placenta poate crește semnificativ în cazul trombozei vaselor sale, dacă unul dintre vase este blocat, precum și în cazul creșterii patologice a vaselor mici din interiorul vilozităților.

O creștere a grosimii placentei mai mult decât în ​​mod normal poate fi asociată cu îmbătrânirea sa prematură. Îngroșarea placentei este cauzată și de patologii precum conflictul Rh, hidropizia fătului, diabetul zaharat al unei femei însărcinate, gestoza, bolile virale sau infecțioase transferate în timpul sarcinii, abrupția placentară. O îngroșare a placentei este normală în sarcinile multiple.

În primul și al doilea trimestru, o creștere a placentei indică de obicei o boală virală trecută (sau transportul latent al virusului). În acest caz, placenta se extinde pentru a preveni bolile fetale.

Creșterea rapidă a placentei duce la maturarea sa prematură și, prin urmare, la îmbătrânire. Structura placentei devine lobulată, se formează calcificări pe suprafața acesteia, iar placenta încetează treptat să ofere fătului cantitatea necesară de oxigen și substanțe nutritive. Funcția hormonală a placentei suferă, de asemenea, ceea ce duce la nașterea prematură.

Tratamentul hiperplaziei placentare constă de obicei într-o monitorizare atentă a stării fătului.

De ce este periculoasă modificarea dimensiunii placentei?

De ce medicii sunt atât de îngrijorați de o schimbare semnificativă a dimensiunii placentei? De obicei, în cazul unei modificări a dimensiunii placentei, se poate dezvolta și insuficiența funcțională în activitatea placentei, adică așa-numita insuficiență fetoplacentală (FPN), probleme cu alimentarea cu oxigen și nutriție a se va forma fătul. Prezența FPN poate însemna că placenta nu poate face față complet sarcinilor care i-au fost atribuite, iar copilul se confruntă cu o lipsă cronică de oxigen și cu aportul de substanțe nutritive pentru creștere. În același timp, problemele pot crește ca un bulgăre de zăpadă, corpul copilului va suferi de o lipsă de nutrienți, ca urmare, va începe să rămână în urmă în dezvoltare și IUGR (întârzierea creșterii intrauterine la făt) sau sindromul de întârziere a creșterii fetale (FGRS) se va forma.

Pentru a preveni acest lucru, cel mai bine este să vă ocupați de prevenirea unor astfel de afecțiuni în prealabil, tratând patologia cronică chiar înainte de sarcină, astfel încât să nu se producă exacerbări în timpul gestației. În timpul sarcinii, este important să controlați tensiunea arterială, nivelul glicemiei și să protejați gravida cât mai mult posibil de orice boli infecțioase. De asemenea, aveți nevoie de o alimentație bună, cu o cantitate suficientă de proteine ​​și vitamine.

La diagnosticarea „hipoplaziei placentare” sau „hiperplaziei placentare”, în primul rând, este necesară o monitorizare atentă a evoluției sarcinii și a stării fătului. Nu puteți vindeca sau corecta placenta, dar există o serie de medicamente prescrise de medicul dumneavoastră pentru a ajuta placenta să își îndeplinească funcțiile.

În tratamentul insuficienței fetale-placentare emergente, se utilizează medicamente speciale - trental, actovegin sau courantil, care pot îmbunătăți circulația sângelui în sistemul placentei atât de la mamă, cât și de la făt. Pe lângă aceste medicamente, poate fi prescrisă perfuzie intravenoasă de medicamente - reopoliglucină cu glucoză și acid ascorbic, soluții saline. Dezvoltarea FPI poate avea diferite grade de severitate și atunci când este imposibil să se auto-mediceze, acest lucru poate duce la pierderea copilului. Prin urmare, este necesar să se respecte toate numirile unui obstetrician-ginecolog.

Modificări ale structurii placentei

Placenta normală are o structură lobulară, este împărțită în aproximativ 15-20 lobuli de dimensiuni și volum egale. Fiecare dintre lobuli este format din vilozități și un țesut special care este situat între ele, iar lobulii înșiși sunt separați unul de celălalt prin partiții, totuși, nu sunt complete. Dacă există modificări în formarea placentei, pot apărea noi variante ale structurii lobulilor. Deci, placenta poate fi dublată, formată din două părți egale, care sunt interconectate de un țesut placentar special, se poate forma și o placentă dublă sau triplă, cordonul ombilical va fi atașat la una dintre părți. De asemenea, se poate forma un mic lobul suplimentar în placenta normală. Chiar mai rar, poate să apară așa-numita placentă "fenestrată", care are zone acoperite cu o membrană și asemănătoare ferestrelor.

Pot exista numeroase motive pentru astfel de abateri în structura placentei. Cel mai adesea aceasta este o structură stabilită genetic sau o consecință a problemelor cu mucoasa uterină. Prevenirea unor astfel de probleme cu placenta poate fi un tratament activ al proceselor inflamatorii din cavitatea uterină chiar înainte de sarcină, în perioada de planificare. Deși abaterile în structura placentei nu afectează atât de mult copilul în timpul sarcinii și nu afectează aproape niciodată dezvoltarea acestuia. Dar la naștere, o astfel de placentă poate provoca o mulțime de probleme medicilor - o astfel de placentă poate fi foarte greu de separat de peretele uterului după nașterea bebelușului. În unele cazuri, separarea placentei necesită controlul manual al uterului sub anestezie. Tratamentul structurii anormale a placentei în timpul sarcinii nu este necesar, dar în timpul nașterii este imperativ să îi reamintim medicului acest lucru, astfel încât toate părțile placentei să se nască și să nu rămână bucăți de placentă în uter. Este periculos pentru sângerări și infecții.

Maturitatea placentei

Placenta, pe parcursul existenței sale, trece prin patru etape succesive de maturare:

Maturitatea placentei 0- durează în mod normal până la 27-30 de săptămâni. Uneori, în aceste etape ale sarcinii, se constată 1 grad de maturitate a placentei, care poate fi cauzat de fumat sau băut în timpul sarcinii, precum și de o infecție.

Gradul 1 de maturitate a placentei- de la 30 la 34 de săptămâni de sarcină. În această perioadă, placenta nu mai crește, țesuturile sale se îngroașă. Aceasta este o perioadă crucială în care orice abateri pot reprezenta un pericol pentru sănătatea fătului.

Gradul 2 de maturitate a placentei- durează între 34 și 39 de săptămâni de sarcină. Aceasta este o perioadă stabilă în care un anumit avans al maturității placentei nu ar trebui să cauzeze îngrijorare.

Gradul de maturitate al placentei 3- în mod normal, poate fi diagnosticat începând cu a 37-a săptămână de sarcină. Aceasta este etapa de îmbătrânire naturală a placentei, dar dacă este combinată cu hipoxie fetală, medicul poate recomanda o operație cezariană.

Tulburări în maturarea placentei

Pentru fiecare etapă de formare a placentei, există perioade normale în săptămâni de sarcină. Trecerea prea rapidă sau lentă a anumitor etape de către placentă este o abatere. Procesul de maturare prematură (accelerată) a placentei este uniform și inegal. De obicei, viitoarele mame cu lipsă de greutate se confruntă cu o îmbătrânire prematură uniformă a placentei. Prin urmare, este important să ne amintim că sarcina nu este momentul să urmăm diferite diete, deoarece consecințele lor pot fi nașterea prematură și nașterea unui copil slab. Placenta se va coace inegal în caz de probleme cu circulația sângelui în unele dintre zonele sale. De obicei, astfel de complicații apar la femeile supraponderale, cu toxicoză târzie prelungită a sarcinii. Maturarea inegală a placentei apare adesea la sarcini repetate.

Tratamentul, ca și în cazul insuficienței fetale-placentare, vizează îmbunătățirea circulației sângelui și a metabolismului în placentă. Pentru prevenirea îmbătrânirii premature a placentei, este necesar să se ia măsuri pentru prevenirea patologiilor și a gestozei.

Dar întârzierile în maturarea placentei apar mult mai rar, iar cele mai frecvente motive pentru aceasta pot fi prezența diabetului zaharat la o femeie însărcinată, consumul de alcool și fumatul. Prin urmare, merită să renunțați la obiceiurile proaste în timp ce purtați un copil.

Calcificări ale placentei

Placenta normală are o structură spongioasă, dar până la sfârșitul sarcinii, unele dintre zonele sale pot deveni pietroase, astfel de zone sunt numite petrificare sau calcificări placentare. Părțile întărite ale placentei nu își pot îndeplini funcțiile, dar, de obicei, celelalte părți ale placentei fac o treabă excelentă cu sarcina lor. De regulă, calcificările apar odată cu îmbătrânirea prematură a placentei sau sarcina prelungită. În astfel de cazuri, medicul va monitoriza îndeaproape femeia însărcinată pentru a exclude dezvoltarea hipoxiei fetale. Dar, de obicei, o astfel de placentă funcționează destul de normal.

Atașament scăzut și placenta previa

În mod ideal, placenta ar trebui să fie în partea de sus a uterului. Dar există o serie de factori care interferează cu localizarea normală a placentei în cavitatea uterină. Acestea pot fi fibroame uterine, tumori ale peretelui uterin, malformații, multe sarcini în trecut, inflamații în uter sau avorturi.

Necesită o observare mai atentă. De obicei tinde să crească în timpul sarcinii. În acest caz, nu vor exista obstacole în calea nașterii naturale. Dar se întâmplă ca marginea placentei, parțială sau totală a placentei să se suprapună osului intern al uterului. Cu suprapunerea parțială sau completă a faringelui uterin de către placentă, nașterea naturală este imposibilă. De obicei, cu o localizare anormală a placentei, se efectuează o operație cezariană. Astfel de poziții anormale ale placentei se numesc placenta previa incompletă și completă.

În timpul sarcinii, o femeie poate prezenta sângerări din tractul genital, ceea ce duce la anemie, hipoxie fetală. Cel mai periculos este detașarea parțială sau completă a placentei, ceea ce duce la moartea fătului și la o amenințare pentru viața mamei. , inclusiv sexy, nu poți să faci mișcare, să înoți în piscină, să mergi și să muncești mult.

Ce este abruptia placentara?

Ce este abruptia placentara prematura? Aceasta este o afecțiune când placenta (situată în mod normal sau anormal) părăsește locul atașamentului său mai devreme de data scadenței, adică. În cazul abruptului placentar, este necesară o operație cezariană de urgență pentru a salva viața mamei și a fătului. Dacă placenta s-a exfoliat în zone mici, atunci medicii încearcă să oprească acest proces, menținând sarcina. Dar chiar și cu o ușoară abruptie placentară și o ușoară sângerare, riscul de episoade repetate de bruscă rămâne până la naștere, iar femeia este atent monitorizată.

Cauzele abrupției placentare pot fi traume sau lovituri la nivelul abdomenului, prezența patologiilor cronice la o femeie, care duce la probleme cu circulația sângelui, defecte în formarea placentei. Abruptul placentar prematur poate provoca complicații în timpul sarcinii - cel mai adesea gestoză cu presiune crescută, proteine ​​în urină și edem, în care sunt afectate toate organele și sistemele mamei și ale fătului. Este important să ne amintim că abrupția placentară prematură este cea mai periculoasă complicație a sarcinii!

Abruptul placentar
Orez. 1 - placenta previa completă;
Orez. 2 - prezentarea regională a placentei;
Orez. 3 - placenta previa parțială
1 - canalul cervical; 2 - placenta; 3 - cordonul ombilical; 4 - vezica fetală

Atașarea densă și mărirea placentei

Uneori există anomalii nu numai ale locului, ci și ale metodei de atașare a placentei la peretele uterului. O patologie foarte periculoasă și gravă este augmentarea placentară, în care vilozitățile placentei sunt atașate nu numai la endometru (stratul interior al uterului, care se exfoliază în timpul nașterii), ci și cresc adânc în țesuturile uterului, în stratul său muscular.

Există trei grade de severitate a placentei accrete, în funcție de adâncimea de germinare a vilozităților. În cel mai sever, al treilea grad, vilozitățile cresc pe toată grosimea uterului și pot duce chiar la ruperea uterului. Cauza acreței placentare este inferioritatea endometrului din cauza defectelor congenitale ale uterului sau a problemelor dobândite.

Principalii factori de risc pentru placenta accreta sunt avorturile frecvente, operațiile cezariene, fibroamele, precum și infecțiile intrauterine, malformațiile uterine. De asemenea, placentarea scăzută poate juca un rol, deoarece în regiunea segmentelor inferioare, germinarea vilozităților în straturile mai profunde ale uterului este mai probabilă.

Cu placenta accreta adevărată, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, este necesară îndepărtarea uterului cu o placentă acretă.

Un caz mai ușor este un atașament dens al placentei, dintr-o creștere a adâncimii diferite de penetrare a vilozităților. Atașamentul strâns apare atunci când placenta este scăzută sau prezentă. Principala dificultate cu o astfel de atașare a placentei este întârzierea nașterii acesteia sau imposibilitatea completă a descărcării independente a placentei în a treia etapă a travaliului. Cu un atașament strâns, recurg la separarea manuală a placentei sub anestezie.

Boli ale placentei

Placenta, ca orice organ, poate răni. Se poate infecta, atacurile de cord (zone fără circulație sanguină) se pot dezvolta în ea, se pot forma cheaguri de sânge în vasele placentei, iar placenta însăși poate suferi chiar transformări tumorale. Dar acest lucru, din fericire, nu se întâmplă des.

Deteriorarea infecțioasă a țesuturilor placentei (placentita) este cauzată de diverși microbi care pot intra în placentă în moduri diferite. Deci, pot fi aduse cu fluxul de sânge, pot pătrunde din trompele uterine, urcând din vagin sau din cavitatea uterină. Procesul de inflamație poate fi extins la întreaga grosime a placentei sau poate apărea în unele dintre zonele sale. În acest caz, tratamentul trebuie să fie specific și depinde de tipul agentului patogen. Dintre toate medicamentele posibile, va fi selectat cel care este acceptabil pentru femeile însărcinate într-o perioadă dată. Și în scopul profilaxiei înainte de sarcină, este necesar să se efectueze o terapie completă a infecțiilor cronice, în special în tractul genital.

Un infarct placentar se dezvoltă de obicei, ca oricare altul, ca urmare a ischemiei prelungite (vasospasmul vaselor placentare), iar apoi părțile placentei care primesc sânge din aceste vase mor ca urmare a deficitului de oxigen. De obicei, atacurile de cord în placentă apar ca urmare a unui curs sever de gestoză sau cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale a unei femei însărcinate. Placentita și infarctul placentar pot provoca probleme de dezvoltare a FPI și fetale.

Uneori, ca urmare a inflamației sau deteriorării peretelui vascular, cu o încălcare a vâscozității sângelui sau cu mișcări bruște ale fătului, se formează cheaguri de sânge în interiorul placentei. Dar micile cheaguri de sânge nu afectează în niciun fel evoluția sarcinii.