Barriera placentare në aspektin anestezik. Farmakokinetika dhe farmakodinamika e barnave të përdorura në anesteziologjinë obstetrike. Barriera placentare

Subjekti i përmbajtjes "Struktura e placentës. Funksionet kryesore të placentës. Kordoni i kërthizës dhe pas lindjes.":
1. Struktura e placentës. Sipërfaqja e placentës. Struktura mikroskopike e vileve të pjekura të placentës.
2. Uterin - qarkullimi placentar.
3. Veçoritë e qarkullimit të gjakut në sistemin nënë - placentë - fetus.
4. Funksionet kryesore të placentës.
5. Funksioni respirator i placentës. Funksioni trofik i placentës.
6. Funksioni endokrin i placentës. Laktogjen placental. Gonodotropina korionike (hCG, hCG). Prolaktin. Progesteroni.
7. Sistemi imunitar i placentës. Funksioni i barrierës së placentës.
8. Lëngu amniotik. Vëllimi i lëngut amniotik. Lëngu amniotik. Funksionet e lëngut amniotik.
9. Kordoni i kërthizës dhe pas lindjes. Kordoni i kërthizës (kordoni i kërthizës). Variantet e lidhjes së kordonit të kërthizës në placentë. Dimensionet e kordonit të kërthizës.

Sistemi imunitar i placentës. Funksioni i barrierës së placentës.

Sistemi imunitar i placentës.

Placenta është një lloj barriera imune, duke ndarë dy organizma të huaj gjenetikisht (nëna dhe fetusi), prandaj, gjatë një shtatëzënie fiziologjike, nuk lind një konflikt imunitar midis organizmave të nënës dhe fetusit. Mungesa e një konflikti imunologjik midis organizmave të nënës dhe fetusit është për shkak të mekanizmave të mëposhtëm:

Mungesa ose papjekuria e vetive antigjenike të fetusit;
- prania e një pengese imune midis nënës dhe fetusit (placenta);
- karakteristikat imunologjike të trupit të nënës gjatë shtatzënisë.

Funksioni i barrierës së placentës.

Koncept " barriera placentare"përfshin formacionet histologjike të mëposhtme: sincitiotrofoblasti, citotrofoblasti, shtresa e qelizave mesenkimale (stroma e vileve) dhe endoteli i kapilarit të fetusit. Barriera placentale në një farë mase mund të krahasohet me barrierën gjak-tru, e cila rregullon depërtimin e substancave të ndryshme nga gjaku në lëngun cerebrospinal. nga barriera gjak -tru, përshkueshmëria selektive e së cilës karakterizohet nga kalimi i substancave të ndryshme në vetëm një drejtim (gjaku - lëngu cerebrospinal), barriera placentare rregullon transferimin e substancave në drejtim të kundërt, d.m.th. nga fetusi tek nëna. Kalimi transplacental i substancave që janë vazhdimisht në gjakun e nënës dhe që kanë rënë në të rastësisht i nënshtrohet ligjeve të ndryshme. Kalimi nga nëna tek fetusi i komponimeve kimike të pranishme vazhdimisht në gjakun e nënës (oksigjen, proteina, lipide, karbohidrate, vitamina, elementë gjurmë, etj.) Rregullohet nga mekanizma mjaft të saktë, si rezultat i të cilave disa substanca përmbahen në gjaku i nënës në përqendrime më të larta se në gjakun e fetusit, dhe anasjelltas. Në lidhje me substancat që aksidentalisht hynë në organizmin e nënës (agjentë të prodhimit kimik, ilaçe, etj.), Funksionet barrierë të placentës shprehen në një masë shumë më të vogël.

Përshkueshmëria e placentës është e ndryshueshme... Në shtatzëninë fiziologjike, përshkueshmëria e barrierës placentale rritet në mënyrë progresive deri në javën 32-35 të shtatzënisë, dhe pastaj zvogëlohet pak. Kjo është për shkak të veçorive strukturore të placentës në faza të ndryshme të shtatzënisë, si dhe nevojave të fetusit në komponime të caktuara kimike.

Funksionet e kufizuara të barrierave placenta në lidhje me kimikatet që aksidentalisht hynë në trupin e nënës manifestohen në faktin se produktet toksike të prodhimit kimik, shumica e barnave, nikotinës, alkoolit, pesticideve, agjentëve infektivë, etj kalojnë relativisht lehtë nëpër placentë. Kjo krijon një rrezik real për efektet negative të këtyre agjentëve në embrion dhe fetus.

Funksionet e barrierës placentare ato manifestohen plotësisht në kushte fiziologjike, d.m.th. me shtatzëni të pakomplikuar. Nën ndikimin e faktorëve patogjenë (mikroorganizmat dhe toksinat e tyre, sensibilizimi i trupit të nënës, efektet e alkoolit, nikotinës, ilaçeve), funksioni pengues i placentës është i prishur dhe bëhet i përshkueshëm edhe për substancat që, në kushte normale fiziologjike , kalojnë nëpër të në sasi të kufizuar.

Transporti i barnave nëpër placentë është një problem kompleks dhe i hulumtuar dobët. Barriera placentale është funksionale e ngjashme me barrierën hematologjike. Sidoqoftë, aftësia selektive e barrierës së lëngut gjaku-cerebrospinal kryhet në drejtim të lëngut gjaku-cerebrospinal, dhe pengesa placentale rregullon transferimin e substancave nga gjaku i nënës tek fetusi dhe në drejtim të kundërt.

Barriera placentale ndryshon ndjeshëm nga barrierat e tjera histo-hematologjike në atë që është e përfshirë në shkëmbimin e substancave midis dy organizmave që kanë pavarësi të konsiderueshme. Prandaj, barriera placentale nuk është një barrierë tipike histohematogjene, por ajo luan një rol të rëndësishëm në mbrojtjen e fetusit në zhvillim.

Strukturat morfologjike të barrierës placentale janë mbulesa epiteliale e vileve korionike dhe endoteli i kapilarëve të vendosur në to. Syncitiotrofoblasti dhe citotrofoblasti kanë absorbim të lartë dhe aktivitet enzimatik. Karakteristikat e tilla të këtyre shtresave të placentës përcaktojnë në masë të madhe mundësinë e depërtimit të substancave. Një rol thelbësor në këtë proces luhet nga aktiviteti i bërthamave, mitokondrive, retikulumit endoplazmatik dhe ultrastrukturave të tjera të qelizave të placentës. Funksioni mbrojtës i placentës është i kufizuar në kufij të caktuar. Pra, kalimi nga nëna tek fetusi i proteinave, yndyrave, karbohidrateve, vitaminave, elektroliteve, të cilat përmbahen vazhdimisht në gjakun e nënës, rregullohet nga mekanizmat që kanë lindur në placentë në procesin e philo- dhe ontogjenezës.

Studimet e transportit të drogës transplacental u kryen kryesisht në barnat e përdorura në obstetrikë. Ekzistojnë dëshmi nga eksperimentet me kimikate që ilustrojnë kalimin e shpejtë nga nëna tek fetusi i alkoolit etilik, hidratit të klorit, gazrave të përgjithshëm anestezikë, barbituratet, sulfamidet dhe antibiotikët. Ekzistojnë gjithashtu dëshmi indirekte të transferimit të morfinës, heroinës dhe drogave të tjera përmes placentës, pasi simptomat e tërheqjes gjenden tek të sapolindurit nga nënat e drogave.

Më shumë se 10,000 fëmijë me deformime të gjymtyrëve (fokomelia) dhe shenja të tjera patologjike, të lindura nga gratë që morën thalidomid gjatë shtatëzanisë, janë një dëshmi tjetër e trishtuar e transferimit të drogës transplacental.

Transferimi i substancave medicinale përmes barrierës placentale ndodh përmes të gjithë mekanizmave të diskutuar më sipër, nga të cilët difuzioni pasiv ka rëndësinë më të madhe. Substancat jo të ndara dhe jo të jonizuara kalojnë placentën shpejt, dhe ato jonizuese me vështirësi. Përhapja e lehtësuar është në parim e mundur, por nuk është vërtetuar për ilaçe specifike.

Shkalla e transferimit gjithashtu varet nga madhësia e molekulave, pasi placenta është e papërshkueshme nga substancat me një peshë molekulare më shumë se 1000. Kjo është për shkak të faktit se diametri i poreve në placentë nuk i kalon 10 nm dhe për këtë arsye vetëm i ulët substancat me peshë molekulare depërtojnë nëpër to. Një pengesë e tillë është veçanërisht e rëndësishme për përdorimin afatshkurtër të substancave të caktuara, për shembull, bllokuesit e sinapseve neuromuskulare. Sidoqoftë, me përdorim të zgjatur, shumë ilaçe gradualisht mund të depërtojnë në fetus.

Së fundi, proteina të tilla si gama globulina mund të depërtojnë përmes pinocitozës.

Bazat e amonit të qafës së mitrës, si dhe relaksuesit e muskujve (dekametoniti, sukcinilkolina) depërtojnë në placentë me vështirësi, për shkak të shkallës së lartë të jonizimit dhe tretshmërisë së ulët të lipideve.

Nga fetusi, ilaçet ekskretohen me difuzion të kundërt përmes placentës dhe ekskretimin renal në lëngun amniotik.

Prandaj, përmbajtja e një substance të huaj në trupin e fetusit ndryshon pak nga ajo e nënës. Duke marrë parasysh faktin se lidhja e barnave me proteinat e gjakut në fetus është e kufizuar, përqendrimi i tyre është 10-30% më i ulët se në gjakun e nënës. Sidoqoftë, komponimet lipofile (tiopental) grumbullohen në mëlçi dhe indet dhjamore të fetusit.

Ndryshe nga funksionet e tjera penguese, përshkueshmëria e placentës ndryshon shumë gjatë shtatzënisë, për shkak të nevojave në rritje të fetusit. Ka dëshmi të një rritje të përshkueshmërisë deri në fund të shtatzënisë. Kjo është për shkak të ndryshimeve në strukturën e membranave kufitare, duke përfshirë zhdukjen e citotrofoblastit dhe hollimin gradual të sinticiotrofoblastit të vileve të placentës. Përshkueshmëria e placentës në gjysmën e dytë të shtatzënisë nuk rritet në të gjitha substancat e futura në trupin e nënës. Kështu, përshkueshmëria e bromidit të natriumit, tiroksinës dhe oksacilinës është më e lartë jo në fund, por në fillim të shtatzënisë. Me sa duket, furnizimi uniform ose i kufizuar i një numri kimikatesh për fetusin varet jo vetëm nga përshkueshmëria e barrierës placentare, por edhe nga shkalla e zhvillimit të sistemeve më të rëndësishme të fetusit që rregullojnë nevojat e tij dhe proceset e homeostazës.

Placenta e pjekur përmban një sërë enzimash që katalizojnë metabolizmin e ilaçeve (CYP) dhe proteinat transportuese (OCTNl / 2, OCN3, OAT4, ENTl / 2, P-gp). Enzimat mund të prodhohen gjatë shtatzënisë, prandaj, proceset metabolike që ndodhin në placentë, si dhe kohëzgjatja e përdorimit të drogës, duhet të merren parasysh kur vendosni nëse fetusi mund të ekspozohet ndaj një substance që qarkullon në gjakun e një gruaje shtatzënë Me

Kur diskutohet roli i barrierave histo-hematologjike në shpërndarjen selektive të ilaçeve në trup, është e nevojshme të theksohen të paktën tre faktorë të tjerë që ndikojnë në këtë proces. Së pari, varet nëse ilaçi është në formë të lirë ose të lidhur me proteina në gjak. Për shumicën e barrierave histo-hematologjike, forma lidhëse e substancës është një pengesë për hyrjen e tyre në organin ose indin përkatës. Kështu, përmbajtja e sulfonamideve në lëngun cerebrospinal lidhet vetëm me pjesën që është në gjendje të lirë në gjak. Një pamje e ngjashme u vu re për tiopentalin kur studioi transportin e tij përtej barrierës gjak-oftalmike.

Së dyti, disa substanca biologjikisht aktive të përfshira në gjak dhe inde ose të futura nga jashtë (histamina, kinina, acetilkolina, hialuronidaza) në përqëndrime fiziologjike zvogëlojnë funksionet mbrojtëse të barrierave histo-hematologjike. Efekti i kundërt ushtrohet nga katekolaminat, kripërat e kalciumit, vitamina P.

Së treti, në kushtet patologjike të organizmit, barrierat histohematike shpesh riorganizohen, me një rritje ose ulje të përshkueshmërisë së tyre. Procesi inflamator në membranat e syrit çon në një dobësim të mprehtë të barrierës hemato-oftalmike. Kur studionte hyrjen e penicilinës në lëngun cerebrospinal të lepujve në kontroll dhe eksperiment (meningjiti eksperimental), përmbajtja e tij ishte 10-20 herë më e lartë në rastin e fundit.

Rrjedhimisht, është e vështirë të imagjinohet që edhe substancat e ngjashme në strukturë përgjatë profilit të shpërndarjes do të sillen në një mënyrë të ngjashme. Kjo është për shkak të faktit se ky proces varet nga faktorë të shumtë: struktura kimike dhe vetitë fiziko-kimike të ilaçeve, ndërveprimi i tyre me proteinat e plazmës, metabolizmi, tropizmi në inde të caktuara, gjendja e barrierave histo-hematologjike.

Sot, shumë nëna dinë për shtatzëninë në asnjë mënyrë më shumë sesa dinin prindërit tanë. Prandaj, shumë gra gjatë shtatëzanisë shqetësohen për gjendjen e shëndetit të tyre, dhe ato janë shumë të shqetësuara nëse mjeku flet për gjendjen e një organi kaq të rëndësishëm gjatë shtatëzanisë si placenta. Ky organ kryen funksionet më të rëndësishme, dhe pa të, është e pamundur të bartësh një shtatzëni në parim.

Devijimet në strukturën ose funksionimin e placentës mund të kërcënojnë komplikime për nënën ose fetusin, dhe masa të caktuara duhet të merren në kohën e duhur për të korrigjuar gjithçka. Por çfarë mund të ndodhë me placentën dhe si mund të jetë e rrezikshme? Le ta kuptojmë së bashku.

Çfarë është placenta?

Vetë termi "placenta" vjen nga gjuha greke dhe përkthehet me fjalën e thjeshtë "tortë". Në të vërtetë, në pamje, placenta i ngjan një torte të madhe dhe voluminoze me një "bisht" që shtrihet prej saj në formën e një kordoni kërthizor. Por kjo tortë është jashtëzakonisht e rëndësishme për çdo grua që mban një fëmijë, është për shkak të ekzistencës së placentës që është e mundur të durosh dhe normalisht të lindësh një fëmijë.

Sipas strukturës së placentës, ose, siç mund të quhet në një mënyrë tjetër në literaturë, "vendi i fëmijëve", është një organ kompleks. Fillimi i formimit të tij ndodh në kohën e implantimit të embrionit në murin e mitrës (nga momenti kur embrioni është ngjitur në njërën nga muret e mitrës).

Si funksionon placenta?

Pjesa kryesore e placentës janë villi të veçantë që degëzohen në të dhe formohen që nga fillimi i shtatzënisë, që i ngjajnë degëve të pemëve shekullore. Gjaku i foshnjës qarkullon brenda villit, dhe jashtë villit lahen në mënyrë aktive nga gjaku që vjen nga nëna. Kjo do të thotë, placenta kombinon dy sisteme të qarkullimit të gjakut menjëherë - nënën nga mitra dhe fetusin, nga membranat amniotike dhe foshnjën. Sipas kësaj, anët e placentës gjithashtu dallohen - të lëmuara, të mbuluara me membrana, me një kordon kërthizor të degëzuar - nga ana e fetusit, dhe një lobular të pabarabartë - nga ana e nënës.

Cila është pengesa placentale?

Inshtë në zonën e villit që një shkëmbim aktiv dhe i vazhdueshëm i substancave bëhet midis foshnjës dhe nënës së tij. Oksigjeni dhe të gjithë lëndët ushqyese të nevojshme për rritje dhe zhvillim i jepen fetusit nga gjaku i nënës, dhe fëmija i jep nënës produkte metabolike dhe dioksid karboni, të cilat nëna i heq nga trupi në dy pjesë. Dhe gjëja më e rëndësishme është që gjaku i nënës dhe fetusit të mos përzihet në asnjë pjesë të placentës. Dy sistemet vaskulare - fetusi dhe nëna - ndahen nga një membranë unike që është e aftë të kalojë në mënyrë selektive disa substanca dhe të mbajë substanca të tjera të dëmshme. Kjo membranë quhet barrierë placentare.

Duke u formuar dhe zhvilluar gradualisht me fetusin, placenta fillon të funksionojë plotësisht nga rreth dymbëdhjetë javë të shtatzënisë. Placenta ruan bakteret dhe viruset që depërtojnë në gjakun e nënës, antitrupa të veçantë të nënës që mund të prodhohen në prani të konfliktit Rh, por në të njëjtën kohë placenta kalon lehtësisht ushqyesit dhe oksigjenin e nevojshëm për fëmijën. Barriera placentale ka vetinë e selektivitetit të veçantë, substanca të ndryshme që vijnë nga anët e ndryshme të barrierës placentale depërtojnë në membranë në shkallë të ndryshme. Pra, shumë minerale nga nëna depërtojnë në mënyrë aktive tek fetusi, por praktikisht nuk depërtojnë nga fetusi tek nëna. Dhe gjithashtu, shumë substanca toksike nga foshnja depërtojnë në mënyrë aktive tek nëna, dhe praktikisht nuk kalojnë prapa prej saj.

Funksioni hormonal i placentës

Përveç funksionit ekskretues, zbatimit të frymëmarrjes së fetusit (pasi placenta zëvendëson përkohësisht mushkëritë e foshnjës), dhe shumë funksione të tjera, placenta ka një funksion tjetër që është i rëndësishëm për shtatzëninë në tërësi - hormonale. Placenta, me fillimin e funksionimit të saj të plotë, mund të prodhojë deri në 15 hormone të ndryshme që kryejnë funksione të ndryshme gjatë shtatzënisë së një fëmije. E para nga këto janë funksionet seksuale, të cilat ndihmojnë në ruajtjen dhe zgjatjen e shtatzënisë. Prandaj, gjinekologët, me kërcënimin e ndërprerjes së shtatzënisë në një periudhë të hershme, gjithmonë presin 12-14 javë, duke ndihmuar në javët e para të shtatzënisë me hormone nga jashtë (dyufaston ose në mëngjes). Pastaj placenta fillon të punojë në mënyrë aktive dhe kërcënimi zhduket.

Funksionet e placentës janë aq të mëdha sa që në fazat fillestare, placenta rritet dhe zhvillohet edhe më shpejt sesa rritet fëmija juaj. Dhe kjo nuk është pa arsye, fetusi peshon rreth 5 gram në 12 javë, dhe placenta është deri në 30 gram, deri në fund të shtatzënisë, në kohën e lindjes, madhësia e placentës do të jetë rreth 15-18 cm , dhe trashësia është deri në 3 cm, me një peshë prej rreth 500 -600 gram.

Kordoni i kërthizës

Nga ana e fetusit, placenta lidhet me foshnjën me një kordon të veçantë të fortë - kordonin e kërthizës, brenda së cilës kalojnë dy arterie dhe një venë. Kordoni i kërthizës mund të ngjitet në placentë në disa mënyra. E para dhe më e zakonshme është lidhja e kordonit qendror, por mund të ndodhë edhe lidhja e kordonit anësor ose margjinal. Funksioni i kordonit të kërthizës nuk vuan nga metoda e fiksimit. Një opsion shumë i rrallë për lidhjen e kordonit të kërthizës mund të jetë lidhja jo në vetë placentën, por në membranat e saj fetale, dhe ky lloj i lidhjes quhet meningeal.

Problemet e placentës

Më shpesh, sistemi i placentës dhe kordonit të kërthizës funksionon në mënyrë harmonike dhe furnizon foshnjën me oksigjen dhe ushqim. Por ndonjëherë keqfunksionimet mund të ndodhin në placentë për shkak të ndikimit të faktorëve të ndryshëm - të jashtëm ose të brendshëm. Ekzistojnë lloje të ndryshme të çrregullimeve të zhvillimit ose problemeve me funksionimin e placentës. Ndryshime të tilla në placentë nuk kalojnë pa u vënë re për nënën dhe fetusin, shpesh problemet me placentën mund të kenë pasoja serioze. Ne do të flasim me ju për anomalitë kryesore në zhvillimin dhe funksionimin e placentës dhe mënyrën e identifikimit dhe trajtimit të tyre.

Hipoplazia e placentës

Një rënie në madhësinë ose hollimin e placentës në gjuhën mjekësore quhet "hipoplazi placentare". Mos kini frikë nga kjo diagnozë, sepse ndodh mjaft shpesh. Fetusi ndikohet vetëm nga një rënie e konsiderueshme e diametrit dhe trashësisë së placentës.

Një placentë e reduktuar ndjeshëm, vendi i një fëmije të vogël, është e pazakontë. Një diagnozë e tillë bëhet nëse zvogëlimi i madhësisë është i rëndësishëm në krahasim me kufirin e poshtëm të normës për madhësinë e placentës në një fazë të caktuar të shtatzënisë. Arsyet për këtë lloj patologjie ende nuk janë sqaruar, por sipas statistikave, zakonisht një placentë e vogël shoqërohet me zhvillimin e anomalive të rënda gjenetike në fetus.

Unë do të doja të bëja menjëherë një rezervë që diagnoza e "hipoplazisë së placentës" nuk është bërë në bazë të një ekografi, ajo mund të ekspozohet vetëm si rezultat i monitorimit afatgjatë të gruas shtatzënë. Përveç kësaj, gjithmonë vlen të kujtohet se mund të ketë devijime individuale në madhësinë e placentës nga vlerat normale standarde, të pranuara përgjithësisht, të cilat nuk do të konsiderohen një patologji për secilën grua shtatzënë të veçantë në secilën prej shtatzënive të saj. Pra, për një grua të vogël dhe të hollë, placenta duhet të jetë më e vogël në madhësi sesa për një të madhe dhe të gjatë. Përveç kësaj, nuk ka asnjë provë njëqind për qind të varësisë së hipoplazisë së placentës dhe pranisë së çrregullimeve gjenetike në fetus. Por kur diagnostikohet me hipoplazi placentare, prindërit do të këshillohen që t'i nënshtrohen këshillimit gjenetik mjekësor.

Gjatë shtatzënisë, mund të ndodhë një rënie dytësore në madhësinë e placentës, e cila mund të shoqërohet me efektet e faktorëve të ndryshëm negativë gjatë lindjes së foshnjës. Mund të jetë stres kronik ose uri, alkool ose duhan, varësi nga droga. Gjithashtu, arsyet e moszhvillimit të placentës gjatë shtatëzanisë mund të jenë hipertensioni në nënë, një përkeqësim i mprehtë i patologjisë kronike ose zhvillimi i disa infeksioneve akute gjatë shtatëzanisë. Por në radhë të parë me moszhvillimin e placentës është gestoza me zhvillimin e edemës së rëndë, presionit të lartë të gjakut dhe shfaqjes së proteinave në urinë.

Ndryshimet në trashësinë e placentës ndodhin. Placenta konsiderohet e holluar, e cila ka një masë të pamjaftueshme në një madhësi që është mjaft normale për kohën e saj. Shpesh, placenta të tilla të hollë gjenden në keqformime të lindura të fetusit, dhe fëmijët lindin me manifestime, gjë që i jep probleme serioze shëndetit të të porsalindurit. Por ndryshe nga placenta hipoplastike parësore, fëmijë të tillë nuk shoqërohen me rrezikun e zhvillimit të demencës.

Ndonjëherë formohet një placentë filmike - është shumë e gjerë dhe shumë e hollë, deri në 40 cm në diametër, pothuajse dy herë më e madhe se zakonisht. Zakonisht, shkaku i zhvillimit të një problemi të tillë është një proces inflamator kronik në endometrium, i cili çon në distrofi (shterim) të endometriumit.

Hiperplazia e placentës

Në të kundërt, ekziston një variant i një placente shumë të madhe, gjigante, e cila zakonisht ndodh në rastet e diabetit të rëndë gjatë shtatzënisë. Zgjerimi (hiperplazia) i placentës gjendet edhe në sëmundjet e grave shtatzëna si toksoplazmoza ose sifilizi, por kjo ndodh rrallë. Një rritje në madhësinë e placentës mund të jetë rezultat i patologjisë së veshkave në foshnjën e palindur, nëse është e pranishme, kur eritrocitet fetale me proteinë Rh fillojnë të sulmojnë antitrupat e nënës. Placenta mund të rritet ndjeshëm në rast të trombozës së enëve të saj, nëse një prej enëve është e bllokuar, si dhe në rast të përhapjes patologjike të enëve të vogla brenda villit.

Një rritje në trashësinë e placentës më shumë se normale mund të shoqërohet me plakjen e parakohshme të saj. Trashja e placentës shkaktohet gjithashtu nga patologji të tilla si konflikti Rh, rënia e fetusit, diabeti i një gruaje shtatzënë, gestoza, sëmundjet virale ose infektive të transferuara gjatë shtatzënisë, shkëputja e placentës. Një trashje e placentës është normale në shtatzëni të shumëfishta.

Në tremujorin e parë dhe të dytë, një rritje e placentës zakonisht tregon një sëmundje virale të kaluar (ose bartje latente të virusit). Në këtë rast, placenta rritet për të parandaluar sëmundjen e fetusit.

Rritja e shpejtë e placentës çon në pjekurinë e saj të parakohshme, dhe për këtë arsye plakjen. Struktura e placentës bëhet e lobuluar, kalcifikimet formohen në sipërfaqen e saj dhe placenta gradualisht pushon t'i japë fetusit sasinë e nevojshme të oksigjenit dhe lëndëve ushqyese. Funksioni hormonal i placentës gjithashtu vuan, gjë që çon në lindje të parakohshme.

Trajtimi i hiperplazisë placentare zakonisht konsiston në monitorimin e kujdesshëm të gjendjes së fetusit.

Pse ndryshimi në madhësinë e placentës është i rrezikshëm?

Pse mjekët janë kaq të shqetësuar për një ndryshim të rëndësishëm në madhësinë e placentës? Zakonisht, në rast të një ndryshimi në madhësinë e placentës, mund të zhvillohet edhe pamjaftueshmëria funksionale në punën e placentës, domethënë e ashtuquajtura insuficiencë fetoplacentale (FPN), probleme me furnizimin me oksigjen dhe ushqimin e do të formohet fetusi. Prania e FPN mund të nënkuptojë që placenta nuk mund të përballojë plotësisht detyrat që i janë caktuar, dhe fëmija përjeton një mangësi kronike të oksigjenit dhe furnizim me lëndë ushqyese për rritje. Në të njëjtën kohë, problemet mund të rriten si një top dëbore, trupi i fëmijës do të vuajë nga mungesa e ushqyesve, si rezultat, ai do të fillojë të mbetet prapa në zhvillim dhe IUGR (vonesa e rritjes intrauterine në fetus) ose sindromi i vonesës së rritjes së fetusit (FGRS) do të formohet.

Për të parandaluar që kjo të ndodhë, është mirë që të merreni me parandalimin e kushteve të tilla paraprakisht, duke trajtuar patologjinë kronike edhe para shtatzënisë, në mënyrë që të mos ketë përkeqësime gjatë shtatzënisë. Gjatë shtatzënisë, është e rëndësishme të kontrolloni presionin e gjakut, nivelet e glukozës në gjak dhe të mbroni gruan shtatzënë sa më shumë që të jetë e mundur nga çdo sëmundje infektive. Ju gjithashtu keni nevojë për ushqim të mirë me një sasi të mjaftueshme të proteinave dhe vitaminave.

Kur diagnostikoni "hipoplazinë e placentës" ose "hiperplazinë e placentës", para së gjithash, kërkohet monitorim i kujdesshëm i rrjedhës së shtatzënisë dhe gjendjes së fetusit. Ju nuk mund të kuroni ose rregulloni placentën, por ka një numër ilaçesh të përshkruara nga mjeku juaj për të ndihmuar placentën të kryejë funksionet e saj.

Në trajtimin e pamjaftueshmërisë fetale -placentale, përdoren ilaçe speciale - trental, actovegin ose courantil, të cilat mund të përmirësojnë qarkullimin e gjakut në sistemin e placentës si nga nëna ashtu edhe nga fetusi. Përveç këtyre barnave, mund të përshkruhet një infuzion intravenoz i barnave - reopoliglucinë me glukozë dhe acid askorbik, zgjidhje të kripura. Zhvillimi i FPI mund të ketë shkallë të ndryshme të ashpërsisë dhe kur është e pamundur të vetë-mjekosh, kjo mund të çojë në humbjen e fëmijës. Prandaj, është e nevojshme të respektohen të gjitha emërimet e një obstetër-gjinekologu.

Ndryshimet në strukturën e placentës

Placenta normale ka një strukturë lobulare, ajo është e ndarë në afërsisht 15-20 lobula me madhësi dhe vëllim të barabartë. Secila nga lobulat është formuar nga villi dhe një ind i veçantë që është midis tyre, dhe vetë lobulat ndahen nga njëri -tjetri me ndarje, megjithatë, jo të plota. Nëse ka ndryshime në formimin e placentës, mund të shfaqen variante të reja të strukturës së lobulave. Pra, placenta mund të jetë me dy lobe, e përbërë nga dy pjesë të barabarta, të cilat janë të ndërlidhura nga një ind i veçantë placental, gjithashtu mund të formohet një placentë e dyfishtë ose e trefishtë, dhe kordoni i kërthizës do të ngjitet në njërën prej pjesëve. Gjithashtu, një lobulë e vogël shtesë mund të formohet në placentën normale. Edhe më rrallë, mund të ndodhë e ashtuquajtura placentë "e fenestruar", e cila ka zona të mbuluara me një membranë dhe i ngjan dritareve.

Mund të ketë shumë arsye për devijime të tilla në strukturën e placentës. Më shpesh kjo është një strukturë e krijuar gjenetikisht, ose pasojë e problemeve me mukozën e mitrës. Parandalimi i problemeve të tilla me placentën mund të jetë trajtimi aktiv i proceseve inflamatore në zgavrën e mitrës edhe para shtatzënisë, gjatë periudhës së planifikimit. Edhe pse devijimet në strukturën e placentës nuk ndikojnë aq shumë tek fëmija gjatë shtatëzanisë, dhe pothuajse kurrë nuk ndikojnë në zhvillimin e tij. Por në lindjen e fëmijëve, një placentë e tillë mund të shkaktojë shumë telashe për mjekët - një placentë e tillë mund të jetë shumë e vështirë të ndahet nga muri i mitrës pasi fëmija të lindë. Në disa raste, ndarja e placentës kërkon kontroll manual të mitrës nën anestezi. Trajtimi i strukturës jonormale të placentës gjatë shtatëzanisë nuk kërkohet, por në lindjen e fëmijës, është e domosdoshme t'i kujtoni mjekut këtë në mënyrë që të gjitha pjesët e placentës të lindin dhe të mos mbeten pjesë të placentës në mitër. Shtë e rrezikshme për gjakderdhje dhe infeksion.

Pjekuria e placentës

Placenta, gjatë ekzistencës së saj, kalon nëpër katër faza të njëpasnjëshme të pjekurisë:

Pjekuria e placentës 0- normalisht zgjat deri në 27-30 javë. Ndonjëherë në këto faza të shtatzënisë, vërehet 1 shkallë e pjekurisë së placentës, e cila mund të shkaktohet nga pirja e duhanit ose pirja gjatë shtatzënisë, si dhe një infeksion.

Shkalla e pjekurisë së placentës 1- nga 30 deri në 34 javë të shtatzënisë. Gjatë kësaj periudhe, placenta ndalon së rrituri, indet e saj trashen. Kjo është një periudhë vendimtare kur çdo devijim mund të përbëjë një rrezik për shëndetin e fetusit.

Shkalla e pjekurisë së placentës 2- zgjat nga 34 deri në 39 javë të shtatzënisë. Kjo është një periudhë e qëndrueshme kur një përparim i pjekurisë së placentës nuk duhet të shkaktojë shqetësim.

Shkalla e pjekurisë së placentës 3- normalisht mund të diagnostikohet duke filluar nga java e 37 -të e shtatzënisë. Kjo është faza e plakjes natyrore të placentës, por nëse kombinohet me hipoksi të fetusit, mjeku mund të rekomandojë një prerje cezariane.

Çrregullime në pjekurinë e placentës

Për secilën fazë të formimit të placentës, ka periudha normale në javët e shtatzënisë. Kalimi shumë i shpejtë ose i ngadalshëm i fazave të caktuara nga placenta është një devijim. Procesi i maturimit të parakohshëm (të përshpejtuar) të placentës është uniform dhe i pabarabartë. Zakonisht, nënat e ardhshme me mungesë peshe përballen me një plakje të parakohshme uniforme të placentës. Prandaj, është e rëndësishme të mbani mend se shtatzënia nuk është koha për të ndjekur dieta të ndryshme, pasi pasojat e tyre mund të jenë lindja e parakohshme dhe lindja e një fëmije të dobët. Placenta do të piqet në mënyrë të pabarabartë në rast të problemeve me qarkullimin e gjakut në disa nga zonat e tij. Zakonisht, komplikime të tilla ndodhin tek gratë mbipeshë, me toksikozë të zgjatur të vonë të shtatzënisë. Pjekuria e pabarabartë e placentës shpesh ndodh me shtatzëni të përsëritura.

Trajtimi, si me pamjaftueshmërinë fetal-placentare, ka për qëllim përmirësimin e qarkullimit të gjakut dhe metabolizmit në placentë. Për parandalimin e plakjes së parakohshme të placentës, është e nevojshme të merren masa për të parandaluar patologjitë dhe gestozën.

Por vonesat në maturimin e placentës ndodhin shumë më rrallë, dhe arsyet më të zakonshme për këtë mund të jenë prania e diabetit mellitus tek një grua shtatzënë, konsumimi i alkoolit dhe pirja e duhanit. Prandaj, ia vlen të heqësh dorë nga zakonet e këqija gjatë mbajtjes së një fëmije.

Kalcifikimet e placentës

Një placentë normale ka një strukturë sfungjerore, por deri në fund të shtatzënisë, disa nga zonat e saj mund të bëhen gurore, zona të tilla quhen petrifikim ose kalcifikime placentare. Pjesët e ngurtësuara të placentës nuk janë në gjendje të kryejnë funksionet e tyre, por zakonisht pjesët e mbetura të placentës bëjnë një punë të shkëlqyeshme me detyrën e tyre. Si rregull, kalcifikimet ndodhin me plakjen e parakohshme të placentës ose shtatzëninë e zgjatur. Në raste të tilla, mjeku do të monitorojë nga afër gruan shtatzënë në mënyrë që të përjashtojë zhvillimin e hipoksisë së fetusit. Por zakonisht një placentë e tillë funksionon mjaft normalisht.

Ngjitje e ulët dhe placenta previa

Në mënyrë ideale, placenta duhet të jetë në krye të mitrës. Por ka një numër faktorësh që ndërhyjnë në vendndodhjen normale të placentës në zgavrën e mitrës. Këto mund të jenë fibroide të mitrës, tumore të murit të mitrës, keqformime, shumë shtatzëni në të kaluarën, procese inflamatore në mitër ose aborte.

Kërkon vëzhgim më të kujdesshëm. Zakonisht tenton të rritet gjatë shtatzënisë. Në këtë rast, nuk do të ketë pengesa për lindjen natyrale të fëmijës. Por ndodh që buza e placentës, një pjesë ose e gjithë placenta të mbivendoset me osin e brendshëm të mitrës. Me mbivendosje të pjesshme ose të plotë të faringut të mitrës nga placenta, lindja natyrale e fëmijës është e pamundur. Zakonisht, me një vendndodhje jonormale të placentës, kryhet një prerje cezariane. Pozicione të tilla jonormale të placentës quhen placenta previa jo e plotë dhe e plotë.

Gjatë shtatzënisë, një grua mund të përjetojë gjakderdhje nga trakti gjenital, gjë që çon në anemi, hipoksi fetale. Më e rrezikshmja është shkëputja e pjesshme ose e plotë e placentës, e cila çon në vdekjen e fetusit dhe një kërcënim për jetën e nënës. , përfshirë seksin, nuk mund të bëni stërvitje, të notoni në pishinë, të ecni dhe të punoni shumë.

Çfarë është shkëputja e placentës?

Çfarë është shkëputja e parakohshme e placentës? Ky është një kusht kur placenta (e vendosur normalisht ose në mënyrë jonormale) largohet nga vendi i lidhjes së saj më herët se data e saj e lindjes, domethënë. Në rast të shkëputjes së placentës, kërkohet një operacion cezarian urgjent për të shpëtuar jetën e nënës dhe fetusit. Nëse placenta është eksfoluar në zona të vogla, atëherë mjekët përpiqen të ndalojnë këtë proces, duke mbajtur shtatzëninë. Por edhe me një shkëputje të lehtë të placentës dhe gjakderdhje të lehtë, rreziku i episodeve të përsëritura të ndërprerjes vazhdon deri në lindje dhe gruaja monitorohet me kujdes.

Shkaqet e shkëputjes së placentës mund të jenë trauma ose goditje në bark, prania e patologjive kronike në një grua, e cila çon në probleme me qarkullimin e gjakut, defekte në formimin e placentës. Shkëputja e parakohshme e placentës mund të shkaktojë komplikime gjatë shtatzënisë - më shpesh gestoza me presion të shtuar, proteina në urinë dhe edemë, në të cilën preken të gjitha organet dhe sistemet e nënës dhe fetusit. Importantshtë e rëndësishme të mbani mend se shkëputja e parakohshme e placentës është ndërlikimi më i rrezikshëm i shtatzënisë!

Shkëputja e placentës
Oriz. 1 - placenta previa e plotë;
Oriz. 2 - prezantimi rajonal i placentës;
Oriz. 3 - placenta previa e pjesshme
1 - kanali i qafës së mitrës; 2 - placenta; 3 - kordoni i kërthizës; 4 - fshikëza e fetusit

Ngjitje dhe shtim i dendur i placentës

Ndonjëherë ka anomali jo vetëm të vendit, por edhe të metodës së lidhjes së placentës në murin e mitrës. Një patologji shumë e rrezikshme dhe serioze është rritja e placentës, në të cilën villat e placentës janë ngjitur jo vetëm në endometrium (shtresa e brendshme e mitrës, e cila eksfolohet gjatë lindjes), por gjithashtu rriten thellë në indet e mitrës, në shtresa e saj muskulare.

Ekzistojnë tre shkallë të ashpërsisë së placentës accreta, në varësi të thellësisë së mbirjes së villit. Në shkallën më të rëndë, të tretë, villat rriten në të gjithë trashësinë e mitrës dhe madje mund të çojnë në këputje të mitrës. Shkaku i akretës placentare është inferioriteti i endometriumit për shkak të defekteve të lindura të mitrës ose problemeve të fituara.

Faktorët kryesorë të rrezikut për placentën accreta janë abortet e shpeshta, prerjet cezariane, fibroids, si dhe infeksionet intrauterine, keqformimet e mitrës. Placentimi i ulët gjithashtu mund të luajë një rol, pasi në rajonin e segmenteve më të ulëta, mbirja e villit në shtresat më të thella të mitrës ka më shumë të ngjarë.

Me placentën e vërtetë, në shumicën dërrmuese të rasteve, kërkohet heqja e mitrës me një placentë të veçantë.

Një rast më i lehtë është një ngjitje e dendur e placentës, nga një rritje e thellësisë së ndryshme të depërtimit të villit. Ngjitja e ngushtë ndodh kur placenta është e ulët ose e pranishme. Vështirësia kryesore me lidhjen e tillë të placentës është vonesa në lindjen e saj ose pamundësia e plotë e shkarkimit të pavarur të placentës në fazën e tretë të punës. Me një lidhje të ngushtë, ata i drejtohen ndarjes manuale të placentës nën anestezi.

Sëmundjet e placentës

Placenta, si çdo organ, mund të dëmtojë. Mund të infektohet, mund të zhvillojë sulme në zemër (zona pa qarkullim të gjakut), mpiksje gjaku mund të formohen brenda enëve të placentës, dhe vetë placenta madje mund të pësojë transformime tumorale. Por kjo, për fat të mirë, nuk ndodh shpesh.

Dëmtimi infektiv i indeve të placentës (placentiti) shkaktohet nga mikrobe të ndryshme që mund të hyjnë në placentë në mënyra të ndryshme. Pra, ato mund të sillen me rrjedhën e gjakut, të depërtojnë nga tubat fallopiane, duke u ngjitur nga vagina, ose nga zgavra e mitrës. Procesi i inflamacionit mund të shtrihet në të gjithë trashësinë e placentës ose të ndodhë në disa nga zonat e tij. Në këtë rast, trajtimi duhet të jetë specifik, dhe kjo varet nga lloji i patogjenit. Nga të gjitha barnat e mundshme, do të zgjidhet ai që është i pranueshëm për gratë shtatzëna në një periudhë të caktuar. Dhe me qëllim të profilaksisë para shtatzënisë, është e nevojshme të kryhet një terapi e plotë e infeksioneve kronike, veçanërisht në traktin gjenital.

Një infarkt placentar zakonisht zhvillohet, si çdo tjetër, si rezultat i ishemisë së zgjatur (vazospazma e enëve të placentës), dhe më pas pjesët e placentës që marrin gjak nga këto enë vdesin si pasojë e mungesës së oksigjenit. Zakonisht, sulmet në zemër në placentë ndodhin si rezultat i një kursi të rëndë të gestozës ose me zhvillimin e hipertensionit të një gruaje shtatzënë. Placentiti dhe infarkti i placentës mund të shkaktojnë FPI dhe probleme të zhvillimit të fetusit.

Ndonjëherë, si rezultat i inflamacionit ose dëmtimit të murit vaskular, me një shkelje të viskozitetit të gjakut ose me lëvizje të papritura të fetusit, mpiksjet e gjakut formohen brenda placentës. Por mpiksjet e vogla të gjakut nuk ndikojnë në asnjë mënyrë në rrjedhën e shtatzënisë.

Si rezultat i ndryshimeve të përshkruara më lart, ndjeshmëria e trupit të një gruaje shtatzënë ndaj ilaçeve farmakologjike ndryshon. Me rëndësi të madhe për përdorimin racional të agjentëve farmakologjikë të përdorur për të siguruar ndihmë anestezike për gratë shtatzëna janë edhe tiparet e kalimit transplacental të një ose një agjenti tjetër farmakologjik.

Dihet që kalimi transplacental i substancave të ndryshme farmakologjike kryhet me anë të difuzionit, transportit aktiv dhe transportit nëpër villat korionike. Shkalla dhe shpejtësia e transferimit të ilaçeve përmes placentës varen nga sipërfaqja e përgjithshme e membranës së placentës dhe trashësia e saj, intensiteti i qarkullimit uteroplacental, mosha e gestacionit, pesha molekulare e substancave farmakologjike, aftësia e ilaçit për t'u tretur në lipide , lidhja me proteinat dhe një numër pikash të tjera.

Tranzicioni paraplacental i substancave farmakologjike gjithashtu nuk përjashtohet. Në të njëjtën kohë, theksohet roli i lëngut amniotik, i cili jo vetëm që kontribuon në eliminimin e produkteve metabolike, por gjithashtu mund të marrë pjesë në furnizimin e fetusit me substratet e nevojshme, si dhe në metabolizmin e barnave të përdorura në shtatzëna femrat. Për më tepër, transferimi paraplacental i substancave përfundon, si rregull, njëkohësisht me këputjen e membranave.

Për ilaçet e përdorura në anesteziologjinë obstetrike, gradienti i përqendrimit në kombinim me vëllimin e rrjedhës së gjakut të placentës nuk ka një rëndësi të vogël; pesha molekulare e substancave farmakologjike. Substancat me peshë molekulare nën 600 (gaze, tretësira kristaloide, etj.) Kalojnë lirshëm nëpër barrierën placentale. Përshkueshmëria e substancave me një peshë molekulare më shumë se 600 është më pak e theksuar. Sidoqoftë, nëse përshkueshmëria e placentës është e dëmtuar, substancat që peshojnë 40,000-80,000 dhe metabolitët e tyre mund të depërtojnë në barrierën placentale.

Shkalla e jonizimit të molekulave të ilaçit është gjithashtu e rëndësishme. Substancat e jonizuara depërtojnë në placentë në një masë më të vogël sesa ato jo jonizuese. Këto të fundit, veçanërisht lehtësisht të tretshme në lipide (eter, fluorotan, etj.), Neurotrop, analgjezikët depërtojnë lehtësisht në placentë. Relaksuesit e muskujve, të tretshëm dobët në yndyrna dhe duke qenë komponime me molekulë të lartë, mbahen kryesisht nga barriera placentare, disa prej tyre ende hyjnë në fetus.

Një rol të rëndësishëm luajnë karakteristikat e fetusit të lidhura me moshën, gjendjen funksionale të sistemeve nervore, endokrine, enzimatike, si dhe faktorë të tjerë që përcaktojnë reaktivitetin e fetusit. Tek të sapolindurit, vërehet një metabolizëm i ngadaltë. Me një rëndësi jo të vogël është aftësia e agjentëve farmakologjikë për t'u lidhur me proteinat e plazmës së gjakut. Eritrocitet përfshihen gjithashtu në transferimin e ilaçeve, por roli i tyre është i parëndësishëm, pasi sipërfaqja e tyre është 200 herë më e vogël se sipërfaqja e proteinave. Tek të sapolindurit, proteinat e plazmës kanë një aftësi më të ulët për të lidhur ilaçe sesa në trupin e një gruaje të rritur. Në të njëjtën kohë, shpërndarja e barnave tek të sapolindurit, veçanërisht tek fëmijët me peshë të ulët, ndryshon nga të rriturit për shkak të papjekurisë dhe rritjes së përshkueshmërisë së membranave, veçanërisht pengesës gjaku-tru. Shpërndarja e barnave tek të sapolindurit ndikohet gjithashtu nga vëllimi i hapësirës jashtëqelizore. Pra, tek të sapolindurit, është rreth 40% e peshës trupore, tek të rriturit - 20%. Në një fetus të papjekur, truri përmban më pak mielinë, e cila shkakton një ndjeshmëri të shtuar të formacioneve nervore të fetusit ndaj efekteve të çdo agjenti farmakologjik, përfshirë ilaçet dhe neurodepresantët. Në këtë drejtim, të sapolindurit shpesh përjetojnë reagime të ndryshme anësore negative ndaj barnave farmakologjike të administruara për nënën.

Kur përdorni agjentë farmakologjikë në një grua shtatzënë, është e nevojshme të merret parasysh gradienti i përqendrimit. Dihet se sa më e lartë të jetë, aq më e ulët pesha molekulare e një ilaçi, aq më shpejt do të arrihet ekuilibri i përqendrimeve të këtij ilaçi në nënën dhe fetusin.

Një rënie në vëllimin e gjakut që qarkullon (gjakderdhje, preeklampsi) me një rënie të njëkohshme të fraksioneve të proteinave gjithashtu çon në faktin se ilaçet farmakologjike qarkullojnë në përqendrime më të larta dhe shumica e tyre janë në një gjendje që nuk shoqërohet me proteina, dhe për këtë arsye ilaçet depërtojnë në fetusi në përqëndrime më të larta ...

Natyra e aktivitetit kontraktues të mitrës gjithashtu ka një ndikim të madh në depërtimin e preparateve farmakologjike. Me punë të fuqishme, presioni intrauterin mund të arrijë një numër mjaft të lartë (70-80 mm Hg) me një rritje të mprehtë të njëkohshme të presionit intra-amnial, i cili tejkalon presionin në enët arteriale të mitrës. Puna e dhunshme mund të shkaktojë një ndërprerje të plotë të rrjedhjes së gjakut arterial në hapësirën intervilloze, duke parandaluar kështu kalimin e barnave farmakologjike përmes barrierës placentale.

Dihet se kur nënës i jepet ilaçe farmakologjike shumëdrejtimëshe, rreth 1 / 2-2 / 3 e gjakut nga placenta kalon nëpër mëlçinë e fetusit. Atje, bëhet çaktivizimi i shumicës së substancave medicinale të përdorura nga gruaja shtatzënë. Si rezultat, përqendrimi i disa agjentëve farmakologjikë në mëlçinë e fetusit është dhjetëra herë më i lartë se përqendrimi i tyre në tru dhe indet e tjera të fetusit. Për më tepër, gjaku që del përmes sistemit të portalit hollohet me gjak që vjen nga enët e zorrëve dhe para se të hyjë përmes atriumit të majtë dhe më pas në tru, përqendrimi i ilaçit zvogëlohet ndjeshëm. Për më tepër, rreth 50% e prodhimit të përgjithshëm kardiak kthehet në placentë pa arritur në indin e fetusit për shkak të shmangies së duktusit. Kështu, indet e fetusit marrin vetëm rreth gjysmën e ilaçit që depërton në gjakun e tij përmes barrierës placentale.

Të dhënat e mësipërme duhet të merren parasysh gjatë anestezimit të lindjes, si dhe kur kryeni anestezi gjatë lindjes operative. Aktualisht, mënyra kryesore për të parandaluar dhe lehtësuar dhimbjen është përdorimi i barnave. Termi "qetësues dhimbjesh" përdoret për të përcaktuar substanca që ndalojnë ndjeshmërinë ndaj dhimbjes. Klasifikimi i qetësuesve të dhimbjeve mund të përmblidhet si më poshtë.

I. Analgjezikët opioidë (narkotikë):

A) agonistët e receptorëve opioidë (morfina, sufentanil);

B) agonistë-antagonistë dhe agonistë të pjesshëm të receptorëve opioidë (buprenorfinë, butorfanol, nalbufinë, pentosacinë).

Opiatet janë substanca që rrjedhin nga opiumi. Veprimi i tyre farmakologjik është për shkak të ndërveprimit të tyre me receptorët opioidë në sistemin nervor qendror dhe indet periferike. Agonistët e receptorëve opioidë kanë veti të rëndësishme analgjezike. Nën ndikimin e këtyre barnave, pragu i perceptimit të dhimbjes rritet, duke dobësuar përgjigjet emocionale-të sjelljes ndaj dhimbjes. Efekti i tyre analgjezik është për shkak të ndikimit në transmetimin ndërneuronal të impulseve (dhimbjes) në nivelet e lejuara të sistemit nervor qendror. Ekziston një koncept tjetër sipas të cilit efekti analgjezik është për shkak të receptorëve periferikë.

Agonistët - antagonistët dhe agonistët e pjesshëm të receptorëve opioidë ndryshojnë nga substancat nga grupi i agonistëve si më poshtë. Me një rritje të dozave të tyre, efekti analgjezik dhe depresioni i frymëmarrjes rriten në një kufi të caktuar, dhe pastaj potenciali narkogjenik është shumë më i ulët, domethënë, ky grup i substancave është më i sigurt se morfina dhe ilaçet e ngjashme, por në disa raste mund të jetë inferior ndaj tyre në efektivitet.

Pentazocina në një dozë prej 30-60 mg shkakton analgjezi që korrespondon me efektin e morfinës në një dozë prej 10 mg (doza mesatare terapeutike). Një rritje në dozën prej më shumë se 30 mg zakonisht nuk çon në depresion të frymëmarrjes, megjithatë, mund të shfaqen disfori dhe efekte të tjera psikomimetike. Në të njëjtën kohë, ndryshe nga morfina, pentazocina mund të shkaktojë një rritje të presionit të gjakut dhe takikardi. Në këtë drejtim, ky ilaç duhet të përdoret me kujdes në patologjinë kardiovaskulare.

Nalbufina është farmakodinamikisht e ngjashme me pentazocinën.

Buprenorfina lidhet fort me receptorët opioidë, efekti i tij është më i gjatë se ai i morfinës (rreth 6 orë). Dozat analgjezike janë një rend i madhësisë më pak (0.3-0.6 mg).

Butorfanoli është më afër morfinës për sa i përket efektivitetit, shpejtësisë së fillimit të efektit, kohëzgjatjes së veprimit (4-6 orë), por përdoret në doza më të vogla (2 mg); një veti negative është një rritje e presionit të gjakut.

II Ilaçe jo opioide me veprim qendror me aktivitet analgjezik.

Kjo perfshin:

1. Clonidine dhe guanfacine. Clonidine ka një veti analgjezike mjaft të theksuar. Karakteristika e tij është aftësia për të parandaluar shqetësimet hemodinamike të pafavorshme në ndjesi të dhimbshme, pa shkaktuar varësi nga droga dhe pa ndikuar negativisht në funksionin e frymëmarrjes. Në të njëjtën kohë, efekti analgjezik mund të shoqërohet me hipotension, më pak të theksuar me administrimin epidural të klonidinës. Guanfacine ndryshon nga kjo e fundit në aktivitetin më të madh të receptorit dhe është afër klonidinës në të gjitha vetitë e saj.

2. Bllokuesit e kanaleve të natriumit (agjentë stabilizues të membranës). Këto përfshijnë karbamazepinë, difeninë. Këto ilaçe, duke bllokuar kanalet e natriumit të membranave të neutronit në bërthamat e nervit trigeminal, zvogëlojnë aktivitetin e gjeneruesit të ngacmimit të rritur patologjikisht. Si rezultat, në membranat e fibrave aferente të nervit trigeminal, impulset zvogëlohen, gjë që formon sindromën e dhimbjes. Këto barna gjithashtu kanë veti antiepileptike.

3. Frenuesit e rimarrjes neuronale të monoaminave (serotoninës, norepinefrinës) amitriptilinës, imizinës. Karakteristikat analgjezike të ilaqeve kundër depresionit triciklik u zbuluan në fillim të viteve 1960. Efekti analgjezik lidhet me frenimin e marrjes së kundërt neuronale të monoaminave në sinapset përkatëse të trurit. Si rezultat, mekanizmat segmental dhe supraspinal për kontrollin e impulseve të dhimbjes janë rritur.

4. Antagonistët e aminoacideve ngacmuese (ketamina, dekstrometorfani, memantina). Ketamine, një antagonist jo-konkurrues i receptorëve të NMDA, ka një efekt të theksuar analgjezik. Në situatat e dhimbjeve akute, efekti analgjezik i ketaminës kur administrohet në venë zakonisht zhvillohet brenda 10 minutave dhe zgjat 2-3 orë. Ketamina shkakton një rritje të presionit të gjakut dhe një rritje të rrahjeve të zemrës me një rritje të vëllimit të saj minutë. Halucinacionet dhe çrregullimet e tjera mendore janë efekte anësore të zakonshme. Memantina dhe dekstometropani, të cilat nuk kanë efekte të tilla anësore si ketamina, duket se janë agjentë më premtues nga grupi i antagonistëve të aminoacideve ngacmues.

5. Oksidi i azotit. Efekti analgjezik i oksidit nitrik, që korrespondon me 10 mg morfinë, manifestohet me thithjen e gazit në një përqendrim prej 30-50%. Lipofiliteti i ulët i përbërjes çon në një fillim të shpejtë të veprimit dhe zhdukjen e tij po aq të shpejtë pas ndërprerjes së inhalimit. Duhet të merret parasysh efekti frenues i oksidit nitrik në funksionin e palcës së eshtrave gjatë inhalimit të zgjatur për shkak të frenimit të sintazës metionine. Thithja e oksidit nitrik në përqendrimet analgjezike duhet të kufizohet në 6 orë.

6. Bllokuesit e receptorëve të histaminës H1 (difenhidramina). Histamina luan një rol të rëndësishëm në mekanizmat nociceptive periferikë, por roli i neuroneve histaminergjike në SNQ në perceptimin dhe kontrollin e dhimbjes është i paqartë. Bllokuesit e receptorëve të histaminës H1 janë mjaft efektivë për dhimbjet e moderuara pas operacionit, gjatë lindjes.

7. Mimetikët GABA-B (baclofeni) janë të ngjashëm në strukturën kimike me acidin gama-aminobutirik. Efekti kryesor farmakologjik i baclofenit është antispastik: duke penguar reflekset kurrizore, zvogëlon tensionin e muskujve. Për sa i përket efektivitetit, është inferior ndaj bllokuesve të kanaleve të natriumit.

8. Bllokuesit e kanaleve të kalciumit të tipit L (verapamil, nimodipine) dhe bllokuesit e kanaleve të tipit N SNX-III. Jonet e kalciumit janë të përfshirë në rregullimin e ndjeshmërisë ndaj dhimbjes në faza të ndryshme të transmetimit të sinjaleve nociceptive. Në këtë rast, kanalet e kalciumit të membranave janë të bllokuara, gjë që çon në një rënie të rrymës së joneve të kalciumit në fund të aferentëve parësorë në palcën kurrizore dhe, në përputhje me rrethanat, në shtypjen e lëshimit të ndërmjetësve.

9. Frenuesit e ciklooksigjenazës (COX) kryesisht në sistemin nervor qendror - analgjezikët jo -narkotikë. Këto të fundit përfshijnë salicilatet, derivatet e pirazolonit (amidopyrine, analgin, etj.) Dhe paraminophenol (fenacetin, paracetamol). Analgjezikët jo-narkotikë janë inferior ndaj opioideve për nga ashpërsia e efektit analgjezik; ato janë më pak efektive për dhimbje të forta. Efekti i tyre analgjezik manifestohet kryesisht në dhimbje të moderuar të shoqëruara me procese inflamatore. Analgjezikët jo-narkotikë nuk shkaktojnë eufori, varësi nga droga, nuk e pengojnë frymëmarrjen.

Analgjezikët jo-narkotikë kanë efekte analgjezike dhe antipiretike. Këto efekte të analgjezikëve jo-narkotikë shoqërohen me faktin se ato pengojnë aktivitetin e COX, nën ndikimin e të cilit formohen prostaglandinat në indet nga acidet yndyrore të pangopura, të cilat përfshihen në proceset e dhimbjes, inflamacionit dhe etheve. Duke vepruar në mbaresa të dhimbshme nervore, prostaglandinat rrisin ndjeshmërinë e tyre ndaj bradikininës, një peptid i formuar në inde gjatë inflamacionit njëkohësisht me prostaglandinat dhe i cili është një stimulues i përfundimeve të dhimbjes. Duke frenuar sintezën e prostaglandinave, analgjezikët jo-narkotikë zvogëlojnë ndjeshmërinë e mbaresave nervore ndaj bradikininës. Ato mund të përdoren me sukses për lehtësimin e dhimbjeve gjatë punës.

Në fazën e tanishme të zhvillimit të anesteziologjisë në obstetrikë, ilaçet e grupeve të ndryshme janë bërë të përhapura. Le të ndalemi në ilaçet më të përdorura në praktikë.

Propanidide (sombrevin, epantol) - kur administrohet intravenoz, lidhet pjesërisht me proteinat e plazmës, shpejt zbërthehet në metabolitë joaktivë, pas 25 minutash. pas administrimit, nuk zbulohet në gjak, ekskretohet përmes mushkërive, me urinë dhe feces. Efekti narkotik ndodh 20-40 pas futjes së sombrevin. Faza kirurgjikale e anestezisë zgjat 3-5 minuta. Propanididi ka një efekt hipnotik më të theksuar sesa analgjezik. Pas 10-20 sekondash pas fillimit të administrimit intravenoz, vetëdija humbet, frymëmarrja bëhet më e shpeshtë dhe thellohet. Presioni i gjakut zvogëlohet, pulsi rritet me 20-40 në minutë. Pas fazës së rritjes së aktivitetit bioelektrik, ndodh një fazë e valëve të zhvendosura me një mbizotërim të ritmeve delta dhe teta me amplituda të lartë, dhe më pas shfaqen shenja të një depresioni në rritje të aktivitetit bioelektrik të trurit. Prodhimi kardiak zvogëlohet, rezistenca vaskulare periferike dhe presioni arterial sistemik zvogëlohet, prodhimi kardiak rritet. Sombrevin kalon barrierën placentale, por pas 15 minutash zbërthehet në metabolitë joaktivë. Ka dëshmi se ilaçi mund të çojë në depresion të frymëmarrjes, acidozë në fetus dhe të shkaktojë reaksione të ngjashme me histaminën tek nëna.

Hydrochloride Ketamine (calypsol, ketalar) ka një gjysmë jetë prej rreth 2 orësh. Pas administrimit intravenoz, efekti narkotik ndodh pas 30 sekondash dhe zgjat 5-10 minuta, pas administrimit intramuskular-pas 3-5 minutash dhe zgjat 12-15 minuta Me Duke pasur një efekt të fortë analgjezik, nuk relakson muskujt skeletorë dhe nuk pengon reflekset nga trakti respirator. Në gratë shtatzëna, ajo rrit tonin e mitrës. Me futjen e tij, reflekset e laringut dhe faringut ruhen, ekziston një tendencë për një rritje të presionit të gjakut me 20-25% nga niveli fillestar, një rritje e rrahjeve të zemrës me 20-30%. Sipas literaturës, ketamina është në gjendje të stimulojë korteksin mbiveshkor, duke shkaktuar efekte të ngjashme me ACTH dhe GHB. Kur përdorni ketaminë, nuk ka efekt negativ në shkëmbimin e gazit, dhe konsumi i oksigjenit nga truri zvogëlohet në kushtet e humbjes masive të gjakut. Ilaçi depërton në barrierën placentare dhe, në doza prej më shumë se 1.2 mg / kg të peshës së nënës, shkakton frenim të funksioneve vitale të fetusit.

Ka dëshmi se sombrevin dhe ketalar gjithashtu ndikojnë në sistemin imunologjik të trupit. Pra, me futjen e sombrevin, numri i limfociteve T- dhe B zvogëlohet, përkatësisht, me 15 dhe 4%, ndërsa me futjen e ketalarit, rritja e tyre ndodh (përkatësisht me 10 dhe 6%), gjë që tregon një rrezik më i vogël i përdorimit të ketalar në pacientët me sëmundje alergjike, humbje gjaku dhe mangësi të sistemit imunitar. Kjo është e rëndësishme, pasi gjatë shtatëzanisë ka një ndryshim në sistemin imunitar të trupit të nënës, i cili konsiston në një ulje të imunitetit qelizor dhe humoral. Përveç kësaj, një numër i sistemeve imunologjike lidhen drejtpërdrejt me dëmtimin perinatal të sistemit nervor qendror të fetusit.

Barbituratet (natriumi tiopental, heksenal). Pas administrimit intravenoz, 65-70% e dozës së barbituratëve lidhet me proteinat e plazmës, dhe pjesa e mbetur e lirë vepron narkotike. Veprimi narkotik i barbiturateve bazohet në frenimin e korteksit cerebral dhe bllokimin e sinapseve (frenimi i sintezës së acetilkolinës dhe ndërmjetësve të tjerë) të pjesës ngjitëse të sistemit aktivizues të trurit, duke rritur pragun e eksitueshmërisë së qelizave nervore duke zvogëluar përshkueshmëria e potencialit të membranës dhe zgjatja e periudhës së refraktoritetit të qelizave. Ato praktikisht nuk ndikojnë në aktivitetin kontraktues të mitrës, zvogëlojnë prodhimin kardiak, i cili është për shkak të shtypjes së aktivitetit simpatik-veshkor, një efekt i drejtpërdrejtë në miokard.

Faza analgjezike e anestezisë zakonisht nuk është e theksuar dhe pas 30-60 sekondash ndodh humbja e vetëdijes; nuk ka eksitim, ka një rritje të reflekseve të faringut, laringut dhe syrit.

Barbituratet - acidet e dobëta, që kanë një peshë të ulët molekulare, depërtojnë në barrierën placentale, dhe shkalla e depresionit të fetusit është drejtpërdrejt proporcionale me përqendrimin e anestetikut në gjakun e nënës. Barbituratet, zvogëlojnë nivelin e bilirubinës tek të sapolindurit dhe përdoren me sukses në kushtet hipoksike të trupit në anesteziologjinë e përgjithshme.

Hidroksibutirati i natriumit (kripa e natriumit të acidit gama-hidroksibutirik GHB) është i ngjashëm në veprim me acidin gama-aminobutirik, një ndërmjetës i frenimit të sistemit nervor qendror. Përthithet mirë, brenda 4 orëve lëshohet vetëm 10% e ilaçit, pjesa tjetër e sasisë së tij përdoret si një substrat shkëmbimi, 98% lëshohet përmes mushkërive në formën e dioksidit të karbonit. Mekanizmi i veprimit të GHB është i lidhur ngushtë me metabolizmin e karbohidrateve. Duke qenë një pararendës i acidit gama-aminobutyric, ai promovon shfaqjen e proceseve frenuese në indet e trurit. Duke ndërhyrë në proceset metabolike, ajo mbron trupin nga efektet e dëmshme të mungesës së oksigjenit. Me futjen e GHB, ka një rënie të shkallës së qarkullimit të gjakut cerebral me 11%. Ilaçi fuqizon shumë veprimin e analgjezikëve dhe ilaçeve të tjera.

Veprim narkotik i GHB me origjinë kortikale. Anestezia ndodh vetëm me anestezi të thellë, e cila shoqërohet me ndërrime vegjetative në formën e hipotensionit, bradikardisë, depresionit respirator dhe relaksimit të rëndë të muskujve duke ruajtur reflekset e syve. Ka një efekt të theksuar hipotermik pa komplikime karakteristike të hipotermisë (çrregullime të ritmit të zemrës). Nuk shkel metabolizmin e energjisë, proceset e fosforilimit të frymëmarrjes, trurit dhe indeve të tjera.

GHB depërton në barrierën placentale dhe përdoret gjerësisht në obstetrikë për trajtimin e lodhjes gjatë lindjes, për lehtësimin e dhimbjeve.

Droperidol, për shkak të tretshmërisë së tij të lartë në ujë, absorbohet mirë dhe shpejt. Proteinat e plazmës lidhin rreth 90% të ilaçit. Përqendrimi maksimal në plazmën e gjakut përcaktohet 2-6 orë pas administrimit oral dhe 10-60 minuta pas injektimit intramuskular dhe mbetet i lartë për rreth 3 ditë. Droperidol ndryshon pak në trup, metabolizohet kryesisht në mëlçi, 15% e barit ekskretohet në biliare. Ekskretimi i droperidolit vonohet: në 5 ditë, veshkat nxjerrin vetëm 40% të një doze të vetme të administruar. Gjatë lindjes natyrale, droperidoli praktikisht nuk zbulohet në gjakun e një të porsalinduri, me prerje cezariane, përqendrimi i droperidolit në gjak është 3 10-6-6 10-6 mg / ml, dhe në gjakun e një të porsalinduri 5 10-7-8 10-7 mg / ml, nuk shkakton shtypje të fetusit. Me futjen e droperidolit, ngopja e oksigjenit në gjak zvogëlohet, vëllimi i minutës së frymëmarrjes rritet me 1%dhe aktiviteti i neuropeptideve rritet.

Ka një efekt antiemetik, ul temperaturën e trupit dhe është një agjent i theksuar antikonvulsant. Duke pasur një efekt adrenolitik, përmirëson qarkullimin e gjakut periferik, duke eleminuar spazmat vaskulare. Fuqizon efektin e analgjezikëve narkotikë, veçanërisht fentanilit.

Sibazone (Relanium, seduxen, diazepam) absorbohet kur merret me gojë në një sasi prej rreth 75%, niveli maksimal i plazmës vërehet pas 1-1.5 orësh. Proteinat e plazmës lidhin rreth 98% të sibazonit.

Gjysma e jetës në plazmën e gjakut të një gruaje është 1-3 ditë, tek të sapolindurit-31 orë. Mekanizmi i veprimit shoqërohet me një rritje të aktivitetit të acidit endogjen gama-aminobutyric. Efektet qetësuese dhe antikonvulsive zakonisht zgjasin shumë tek gratë shtatzëna, meqenëse periudha e eliminimit është disi më e gjatë se në gratë jo shtatzëna. Në gjakun e fetusit, përqendrimi më i lartë krijohet 5 minuta pas administrimit intravenoz. Në gjakun e kordonit të kërthizës të një të porsalinduri, përqendrimi i sibazonit është i barabartë me atë në gjakun venoz të nënës kur administrohet në një dozë që tejkalon 10 mg ose më shumë. Në të njëjtën kohë, përqendrimi i ilaçit në tru është i ulët. Në të njëjtën kohë, shfaqja e apneas tek të sapolindurit, hipotensioni, hipotermia dhe ndonjëherë shenja të depresionit neurologjik nuk janë të rralla. Me përdorim të zgjatur të sibazon, depresioni i frymëmarrjes tek të sapolindurit dhe kalimi i acidozës së frymëmarrjes në metabolike është i mundur. Kjo është për shkak të nivelit mjaft të lartë në gjakun e fëmijës si të vetë ilaçit ashtu edhe metabolitit aktiv N-desmethyldiazepam. Sibazon është në gjendje të përshpejtojë zgjerimin e qafës së mitrës, duke ndihmuar në lehtësimin e ankthit në një numër grash në lindje.

Promedoli absorbohet lehtësisht nga çdo mënyrë e administrimit. Përqendrimi maksimal i plazmës përcaktohet pas 1-2 orësh. Pas administrimit intravenoz, përqendrimi i plazmës zvogëlohet brenda 1-2 orëve. Rreth 40% e promedolit lidhet me proteinat e plazmës, ku kryesisht bëhet e padëmshme. Në trup, hidrolizohet në acide meperidike dhe normale-peridike, e ndjekur nga konjugimi. Një sasi e vogël ekskretohet nga veshkat e pandryshuar.

Mekanizmi i veprimit të promedolit bazohet në ndërveprimin me receptorët e opiumit. Ka një efekt analgjezik, qetësues, shtyp qendrën e frymëmarrjes. Pas administrimit parenteral, efekti analgjezik shfaqet pas 10 minutash dhe zgjat 2-4 orë.Përveç analgjezikut, ai ka një efekt antispazmatik, duke nxitur hapjen e qafës së mitrës. Thjesht depërton nëpër placentë. Në 2 minuta pas administrimit intravenoz dhe disi më vonë pas injektimit intramuskular, përqendrimi në gjakun e kordonit të kërthizës është afërsisht i barabartë me atë në plazmën e gjakut të nënës. Sidoqoftë, mund të ketë luhatje të konsiderueshme në fetuset individuale, në varësi të gjendjes së tyre para lindjes. Përqendrimi maksimal i promedolit dhe metabolitit të tij toksik, norpetidinës, në plazmën e gjakut të një të porsalinduri vërehet 2-3 orë pas administrimit të tij tek nëna. Gjysma e periudhës së eliminimit të promedolit nga trupi i të porsalindurit është 22.7 ± 3.2 orë, në nënën, 2.53 ± 0.6 orë.

Promedol është zakonisht i sigurt për nënën dhe foshnjën. Sidoqoftë, në disa raste, ilaçi mund të shkaktojë depresion tek të porsalindurit për shkak të faktit se ai ka një efekt shtypës në proceset e glikolizës dhe qendrës së frymëmarrjes.

Fentanyl është një agonist i receptorëve opioidë dhe tejkalon morfinën në aktivitetin e tij analgjezik me 200-400 herë. Kohëzgjatja e shkurtër e efektit të fentanilit është për shkak të metabolizmit të shpejtë të përbërjes, si dhe rishpërndarjes së tij në trup. Biotransformimi i fentanilit ndodh kryesisht në mëlçi. Ajo ekskretohet nga veshkat dhe përmes traktit gastrointestinal kryesisht në formën e metabolitëve dhe pjesërisht e pandryshuar. Duke depërtuar nëpër barrierën placentale, mund të shkaktojë depresion të drogës në fetus.

Pentazocine - i përket grupit të antagonistëve të agonistëve të receptorëve opioidë dhe në një dozë prej 30-50 mg. shkakton analgjezi që korrespondon me efektin e morfinës në një dozë prej 10 mg. Për më tepër, një rritje në dozën prej më shumë se 30 mg nuk çon në depresion të frymëmarrjes, megjithatë, frekuenca e disforisë dhe efekteve të tjera psikomimetike rritet. Pentazocina mund të shkaktojë një rritje të presionit të gjakut, takikardi (nuk rekomandohet për gratë me sëmundje kardiovaskulare dhe hipertension të lartë).

Diprivan (propofol) është një anestezik intravenoz me veprim ultra të shkurtër. Në 1993, ai u regjistrua nga Komiteti Farmaceutik i Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse dhe u miratua për përdorim klinik në vendin tonë. Përvoja praktike në përdorimin e propofolit është grumbulluar jashtë vendit (janë kryer më shumë se 40 milion anestezikë) si për ndërhyrje kirurgjikale afatshkurtra ashtu edhe ato afatgjata në pothuajse të gjitha fushat e mjekësisë.

Diprivan shpejt nxit gjumin, mban çaktivizimin e vetëdijes gjatë gjithë infuzionit të ilaçit me një rikuperim të shpejtë të vetëdijes pas ndërprerjes së administrimit të tij, ndërvepron mirë me analgjezikët narkotikë dhe antipsikotikët dhe ka më pak efekte anësore në krahasim me anestetikët e tjerë intravenoz. Sidoqoftë, një numër botimesh tregojnë gjithashtu shfaqje të mundshme të padëshirueshme të diprivan gjatë anestezisë, duke përfshirë përkeqësimin e disa parametrave të hemodinamikës qendrore, megjithëse të dhënat për këtë çështje janë jashtëzakonisht kontradiktore.

Në literaturën e huaj, të gjitha barnat e administruara në mënyrë intravenoze gjatë anestezisë kanë një term të përgjithshëm - "anestezikë intravenoz". Në kuptimin e rreptë të këtij termi, diprivan nuk është një anestetik, pasi nuk ka ndonjë veti të theksuar analgjezike, por është vetëm në gjendje të rrisë pragun e dhimbjes, si, për shembull, shumica e ataraktikëve dhe qetësuesve. Prandaj, nga pikëpamja e farmakologjisë, Diprivan nuk është një anestezik, por një hipnotik.

Një cilësi shumë e vlefshme e Diprivan është aftësia për të nxitur relaksim të mirë të muskujve. Efekti relaksues i muskujve i diprivan ekziston me të vërtetë. Kjo konfirmohet nga një numër i konsiderueshëm botimesh, disa prej të cilave raportojnë mundësinë e intubimit trakeal pa përdorimin e relaksuesve të muskujve. Duhet të theksohet dhe aftësia e mirë e ilaçit për të shtypur reflekset e laring-faringut. Kjo rrethanë shpjegon gjithashtu faktin se anesteziologët e huaj e konsiderojnë propofolin një mjet ideal për futjen e një maskë laringeale - një mjet modern për të ruajtur kalueshmërinë e rrugëve të frymëmarrjes, si në kushtet e frymëmarrjes spontane ashtu edhe gjatë ventilimit mekanik. Ana tjetër e efektit relaksues të muskujve të diprivan është gjithashtu e njohur - aftësia për të zvogëluar hipertonitetin e muskujve dhe madje edhe sindromën konvulsive.

Të gjitha efektet e padëshiruara të diprivan mund të ndahen në 2 grupe:

1) komplikime që lindin gjatë ose pas anestezisë,

2) ndërlikimet që mund të ndodhin si rezultat i përdorimit të diprivan gjatë kujdesit intensiv.

Pas anestezisë, agjitacioni, astenia e rëndë, hipertensioni intrakranial, përgjumja, dridhjet, halucinacionet dhe çrregullimet neurologjike mund të ndodhin. Reagimet alergjike pas përdorimit të ilaçit janë të rralla.

Oksidi nitrik është një nga komponentët e anestezisë së përgjithshme për prerjen cezariane. Ilaçi është i patretshëm në lipide, tretet në plazmën e gjakut deri në 23 vol.%. Shumë shpejt (2-3 minuta) absorbohet dhe ekskretohet nga mushkëritë e pandryshuar. 5-10 minuta pas fillimit të inhalimit, ngopja e indeve me anestetik arrin një maksimum. Ajo eliminohet plotësisht nga gjaku në 5-6 minuta.

Një anestetik relativisht i dobët me një shkallë të lartë sigurie në një përzierje me oksigjen në një përqendrim prej 50 vol.% Shkakton analgjezi pa humbje të vetëdijes dhe ndryshime në ngacmueshmërinë refleks. Në një përqendrim prej 50-70 vol.% Shkakton eufori, të qeshura, konfuzion. Ajo ka një efekt vetëm në sistemin nervor qendror, nuk shtyp frymëmarrjen, sistemin kardiovaskular, nuk ndikon negativisht në mëlçinë, veshkat, metabolizmin, aktivitetin kontraktues të mitrës. Ajo depërton shpejt në placentë, pas 2-19 minutash përqendrimi i oksidit nitrik në gjakun e venës së kërthizës është 80%, me thithje më të gjatë - 90% të nivelit në gjakun e nënës. Inhalimi i zgjatur i oksidit nitrik shoqërohet ndonjëherë me lindjen e një fëmije me një rezultat të ulët Apgar, i cili konsiderohet si pasojë e rritjes së lirimit të katekolaminave nga oksidi nitrik në trupin e nënës dhe vazokonstriksionit në mitër në përgjigje të inhalimit. Ka dëshmi se oksidi nitrik është në gjendje të mbrojë trurin nga dëmtimet ishemike, edhe pse në një masë më të vogël në krahasim me izofluranin, halotanin dhe përmirëson qarkullimin uteroplacental dhe oksigjenimin cerebral.

M-antikolinergjikët (atropina, metacina) praktikisht nuk depërtojnë në sistemin nervor qendror dhe janë të aftë të eliminojnë vetëm spazmin e muskujve të lëmuar. Zakonisht përdoret si një shtesë e ilaçeve paraprake për të lehtësuar efektet anësore të anestetikëve të përdorur. Ata depërtojnë në barrierën placentare, nuk ndikojnë negativisht në gjendjen e fetusit dhe të porsalindurit.

Relaksuesit (ditilin, listenone, relaksuesit e muskujve, etj.) Absorbohen ngadalë dhe jo plotësisht në aparatin tretës. Mos e kaloni placentën. Ata kanë efekte muskarinike dhe të ngjashme me nikotinën. Ato shkaktojnë depolarizim të vazhdueshëm të membranave subsynaptike në sinapset myoneural, duke prishur transmetimin e impulseve fillestare nga aksonet e nervave somatikë në fibrat e muskujve, si rezultat i të cilave ata pushojnë. Ato nuk shkelin funksionet e mëlçisë dhe veshkave, nuk ndikojnë në sistemet e koagulimit dhe antikoagulimit të gjakut. Këto relaksues nuk ndikojnë në gjendjen e të porsalindurit, por në disa të porsalindur me përshkueshmëri të dëmtuar të fetusit-placentës, disa autorë vërejnë një rezultat të ulët Apgar.

Aspektet pozitive dhe negative të agjentëve farmakologjikë të përdorur në anesteziologjinë obstetrike të listuara në këtë kapitull nuk ndodhin në të gjitha gratë në lindje dhe në fetus. Frekuenca e manifestimeve të mundshme të secilit prej këtyre ilaçeve varet nga shumë rrethana dhe kryesisht nga gjendja e shëndetit të vetë gruas, prania ose mungesa e shkeljeve të kompleksit fetoplacental, patologjia obstetrike dhe faktorë të tjerë. Siç mund të shihet nga të dhënat e paraqitura, të gjitha ilaçet kryesisht depërtojnë në barrierën placentale, duke ndikuar jo vetëm në gjendjen e nënës, por edhe në gjendjen e fetusit dhe të porsalindurit.

3.4 Lehtësimi i dhimbjeve për punën fiziologjike dhe të komplikuar

Aktualisht, metodat jo-mjekësore dhe mjekuese përdoren për të lehtësuar dhimbjen gjatë lindjes (Skema 3).

Metodat jo-ilaçe për lehtësimin e dhimbjeve të punës

Qëllimi i përgatitjes psikoprofilaktike të një gruaje shtatzënë për lindje është heqja e komponentit psikogjenik të dhimbjes së lindjes, eliminimi i idesë së pashmangshmërisë së saj, një ndjenjë shtypëse e frikës dhe kontribuimi në krijimin e një koncepti të ri të lindjes së fëmijës si një i favorshëm proces fiziologjik, në të cilin dhimbja nuk është e nevojshme. Ndikimi në korteksin cerebral në procesin e trajnimit psiko-parandalues ​​ndihmon në zvogëlimin e dhimbjes. Gratë në punë që i janë nënshtruar përgatitjes psikoprofilaktike për lindjen e fëmijëve kërkojnë një dozë më të ulët të ilaçeve për lehtësimin e dhimbjeve gjatë lindjes. Metoda u propozua në vendin tonë nga I.Z. Velnovsky dhe K.I. Platonov në 1940.

Një moment i rëndësishëm psikologjik është prania e një burri ose një personi tjetër afër gruas në punë gjatë lindjes, nëse ka pëlqim të ndërsjellë. Usefulshtë e dobishme që gruaja shtatzënë të takohet paraprakisht me mjekun dhe maminë që do të udhëheqë lindjen.

Metoda e trajnimit psikoprofilaktik kërkon përgatitje të mundimshme, afatgjatë individuale të një gruaje shtatzënë për lindje, duke marrë parasysh njohuritë e marra nga gruaja në punë gjatë lindjes (relaksim selektiv i muskujve, rregullim i frymëmarrjes).

Në kujdesin praktik shëndetësor, zgjedhja e metodës së lehtësimit të dhimbjes gjatë lindjes së fëmijës shpesh trajtohet në mënyrë stereotipe dhe zgjidhet gjatë procesit të lindjes. Sidoqoftë, gjatë lindjes, është e vështirë të përcaktohet gjendja psikoemocionale e gruas në punë në mënyrë që të zgjedhë një metodë adekuate të qetësimit të dhimbjes. Ndër metodat jo-ilaçe, metodat që zvogëlojnë stimujt e dhimbjes meritojnë vëmendje. Këto përfshijnë lirinë e lëvizjes së gruas në punë, kundër-presionin mbi përfundimet nervore dhe dekompresionin e barkut. Nga metodat e listuara, dy të parat mund të përdoren me sukses.

Vëmendje e konsiderueshme i kushtohet metodave që aktivizojnë receptorët periferikë. Midis këtyre metodave, vëmendje i kushtohet hidroterapisë (banjove të ngrohta), akupunkturës dhe akupresurës, elektroneurostimulimit perkutan, etj.

Banjat e ngrohta aktivizojnë temperaturën dhe receptorët prekës të lëkurës, gjë që pengon transmetimin e impulseve në korteks. Qendrat e trurit (talamusi dhe lëvorja) dërgojnë impulse frenuese në kolonën dorsale dhe pengojnë transmetimin e sinjaleve të dhimbjes. Hidroterapia zvogëlon dhimbjen, siguron relaksim, zvogëlon tensionin dhe presionin fiziologjik mbi muskujt e barkut, lejon që mitra të kontraktohet në mënyrë më efikase dhe përmirëson oksigjenimin.

Disavantazhet e metodës së lindjes nën ujë përfshijnë vështirësitë e sigurimit të asepsisë, gjurmimin e natyrës së aktivitetit kontraktues të mitrës dhe fetusit, momentin e daljes së lëngut amniotik, etj.

Prekja dhe masazhi gjatë lindjes është praktikuar gjerësisht në një numër vendesh. Llojet e ndryshme të masazhit stimulojnë receptorët e lëkurës, rrisin aktivitetin nervor të shumë fibrave të mielinës. Këto stimuj transmetohen më shpejt sesa ato të dhimbshme. Veprimi i "bombardimit" të sistemit nervor qendror zvogëlon dhimbjen.

Shumë klinika përdorin akupunkturë dhe akupresurë për të lehtësuar dhimbjen gjatë lindjes. Akupunktura bllokon komponentët shqisorë dhe emocionalë të dhimbjes, por mekanizmi i veprimit nuk është mjaft i qartë. Receta e mëposhtme e akupunkturës është efektive për lehtësimin e dhimbjeve në fazën e parë të punës në murin e përparmë të barkut (VCH-guan-juan), në zonën e dorës (GI4-xe-ry), në të tretën e sipërme të këmbë (E36-tszu-san-li) në të tretën e poshtme të këmbës së poshtme (RP6-san-yin-jiao).

Në fazën e dytë të punës, është efektive të përdorni pika biologjikisht aktive në zonën e sakrumit (V31 dhe V34-baliao).

Akupresura është në thelb "akupunkturë pa gjilpërë" që arrin lehtësimin e dhimbjeve.

Akupunktura dhe akupresura ndihmojnë në lehtësimin e dhimbjeve gjatë lindjes, normalizimin e punës dhe nuk ndikojnë negativisht në fetus. Kjo metodë kufizon aktivitetin motorik të gruas në punë dhe kërkon monitorim të kujdesshëm, dhe për këtë arsye seanca është e kufizuar në kohë.

Elektroneurostimulimi transkutan (TENS) është përdorur me sukses për të lehtësuar dhimbjen e lindjes. Për këtë qëllim, përdoret pajisja shtëpiake "Delta-101", është një elektrostimulues me një kanal që gjeneron impulse bipolare asimetrike. Shkalla e përsëritjes së pulsit është 30-120 Hz, forca aktuale është 10-60 mA, kohëzgjatja e pulsit është 0.5-0.8 ms. Për të arritur efektin më të madh, 2 pajisje "Delta-101" përdoren njëkohësisht. Dy palë elektroda plumbi në formën e pllakave me një sipërfaqe prej 20 cm2, të trajtuara me një pastë përçuese elektrike, janë fiksuar me një suva ngjitëse në zonën e dhimbjes maksimale në lëkurën e murit të përparmë të barkut (zonat e shkaktimit të mitra) dhe e paravertuar në zonën e inervimit segmental të TX-LII.

Me këtë teknikë, fijet aferente "bombardohen" dhe porta "mbyllet" për dhimbje. Besohet se kjo rrit nivelin e endorfinave në lëngun cerebrospinal. Sipas të dhënave tona, efekti analgjezik arrihet në 80.6% të grave.

TENS nuk ka efekt negativ në funksionin kontraktil të mitrës, aktivitetin kardiak të fetusit dhe gjendjen e të porsalindurit.

Ekziston një përvojë pozitive me përdorimin e një blloku uji për lehtësimin e dhimbjeve në punë. Për ta bërë këtë, 0.1 ml ujë steril injektohet në mënyrë intradermale në katër pika në rajonin e skajit të sakrumit, ose pranë tij, ka një rënie të dhimbjes brenda 2 orëve. Mekanizmi i veprimit është i njëjtë si kur kryeni elektrik transkutan stimulimi.

Në vitin 1955, O. Heyns propozoi të përdorte dekompresionin e barkut për lehtësimin e dhimbjeve gjatë lindjes. Sipas autorit, kjo teknikë rrit rrjedhjen e gjakut në placentë, oksigjenimin e fetusit dhe dhimbja e punës zvogëlohet. Metoda nuk është pa veprime globale dhe ndërlikime, dhe për këtë arsye nuk mori shpërndarje.

Roli i hipnozës në lehtësimin e dhimbjeve në lindje është vërtetuar prej kohësh. Por një parakusht është një zotërim i mirë i kësaj teknike.

Përqendrimi dhe shpërqendrimi i vëmendjes së grave në punë janë efektive në lehtësimin e dhimbjeve në punë: dhe për këtë qëllim, muzika, televizioni dhe faktorë të tjerë përdoren.

Muzika kontribuon në shpërqendrimin, relaksimin, ritmin e frymëmarrjes, kërkohet një dozë më e vogël e ilaçeve. Sipas Goldstein (1980), ajo promovon prodhimin e endofirinës dhe kështu zvogëlon dhimbjen.

Në literaturën e huaj ekziston një përvojë e audioanalgjisë, domethënë përdorimi i zhurmave ("zhurma e detit", "zhurma e valës së incidentit") për lehtësimin e dhimbjeve në punë. Gjatë lindjes, një grua në punë rrit fuqinë e zërit, e cila shërben si një shpërqendrim.

Metodat jo-ilaçe kërkojnë kohë, përpjekje në teknikat e mësimdhënies (një specialist), efektiviteti i tyre është i paparashikueshëm në një masë më të madhe për shkak të kompleksitetit të sistemit të dhimbjes dhe karakteristikave të trupit të njeriut. Në rast të anestezisë së pamjaftueshme, kërkohet emërimi i ilaçeve, por në një dozë më të ulët.

Metodat mjekësore për lehtësimin e dhimbjeve të punës

Përdorimi i barnave për trajtimin e dhimbjes dhe ankthit tek gratë në lindje përfshin përdorimin e anestetikëve dhe analgjezikëve, narkotikë dhe jo-narkotikë, dhe kombinimin e tyre me qetësues dhe antipsikotikë. Vitet e fundit, arsenali i barnave për lehtësimin e dhimbjeve gjatë lindjes është rritur ndjeshëm. Ai përfshin qetësues, derivate të shumta të serisë fenotiazinë, benzodiazepine, antispazmatikë, analgjezikët më të fundit të strukturave të ndryshme.

Një nga analgjezikët më të përdorur është promedol. 20 mg e barit administrohet në mënyrë intramuskulare, kohëzgjatja e veprimit të tij është 1.5-2 orë. Pas futjes së tij, rrahjet e zemrës së fetusit mund të bëhen monotone, puna mbetet. Sidoqoftë, në doza më shumë se 40 mg, promedoli pengon frymëmarrjen dhe shkakton varësi të rëndë nga droga. Për më tepër, është i aftë të shkaktojë një gjendje tronditje, nauze, të vjella, shkakton atoni të muskujve të lëmuar, kapsllëk. Efektet anësore të përshkruara janë të natyrshme në pothuajse të gjithë analgjezikët e fuqishëm, me përjashtim të pentazocinës (Lexir, Fortral).

Ilaçi është efektiv për lehtësimin e dhimbjeve gjatë punës dhe është i sigurt për fetusin dhe të porsalindurit. 30 mg pentazocine prodhon të njëjtën shkallë analgjezie si 10 mg morfinë ose 100 mg promedol. Dihet gjithashtu se pentazocina ka një efekt stimulues në hemodinamikën dhe frymëmarrjen, dhe të dhënat histerografike tregojnë efektin e saj rodostimulues. Sidoqoftë, ilaçi nuk ka ndonjë efekt qetësues të theksuar. Konsiderohet të jetë jo-narkotike, e paaftë për të shkaktuar varësi nga droga.

Tramal (50-100 mg / m) aktualisht përdoret me sukses për të lehtësuar lindjen spontane, e cila nuk ndikon negativisht në rrjedhën e punës dhe gjendjen e të porsalindurit. Ndonjëherë ka depresion tek i porsalinduri dhe të vjella tek gruaja shtatzënë.

Moradol në një dozë prej 0.025-0.03 mg / kg të peshës trupore është një mjet efektiv për lehtësimin e dhimbjeve gjatë punës. Efekti analgjezik, si në barnat e mësipërme, ndodh në 15-20 minuta; kohëzgjatja e veprimit të tij është mesatarisht 2 orë.Moradol nuk ndikon negativisht në funksionin e qarkullimit të gjakut të fetusit dhe në aktivitetin kontraktues të mitrës.

Metoda e neuroleptanalgjisë, e cila siguron një lloj qetësie mendore, analgjezi të kënaqshme, e shoqëruar me stabilizimin e parametrave hemodinamikë dhe mungesën e një efekti të rëndësishëm në natyrën e punës dhe një efekt negativ në gjendjen e fetusit dhe të porsalindurit, është bërë mjaft e përhapur për lehtësimin e dhimbjeve të lindjes.

Fentanyl administrohet në mënyrë intramuskulare në një dozë prej 0.5-1.0 ml të një zgjidhjeje 0.005%. Efekti më i madh arrihet kur kombinohet me droperidol 2.5-5.0 mg (1-2 ml). Nëse është e nevojshme, një dozë e përsëritur administrohet çdo 3-4 orë. Neuroleptanalgjia nuk duhet të përdoret nëse pacientët kanë hipertension të rëndë të qarkullimit pulmonar, ton të rritur të bronkiolave ​​dhe pamjaftueshmëri ventilimi. Duhet të jeni të përgatitur për mundësinë e zhvillimit të depresionit të shkaktuar nga droga tek të porsalindurit. Në këtë drejtim, u bë një përpjekje për të përdorur të ashtuquajturin "antagonist të pastër" nalokson në lindjen e fëmijëve, në mënyrë që të eliminohet efekti depresiv i analgjezikëve narkotikë në funksionin e frymëmarrjes të të porsalindurve.

Një metodë tjetër e zakonshme e qetësimit të dhimbjeve të punës është metoda e atralgjisë - përdorimi i kombinuar i analgjezikëve me 5-10 mg sibazone, seduxen, etj. Meqenëse derivatet e benzodiazepinës janë ndër qetësuesit më të sigurt, kombinimi i tyre me analgjezikët tregohet veçanërisht në rast frike të madhe , ankthi dhe stresi mendor i gruas në lindje.

Kombinimi i dipidolor me seduxen ka një efekt të dobishëm në rrjedhën e punës, ndihmon në shkurtimin e kohëzgjatjes totale të punës dhe periudhën e zgjerimit të qafës së mitrës.

Skematikisht, sekuenca e veprimeve gjatë kryerjes së qetësimit të dhimbjes gjatë lindjes mund të përfaqësohet si më poshtë:

Në fillim të punës (faza latente e punës, zgjerimi i qafës së mitrës me 3-4 cm me kontraktime relativisht pa dhimbje për të lehtësuar tensionin, frikën), tregohet përdorimi i qetësuesve (trioksazina 0.3-0.6 g, elenium 0.01-0.015 g, seduxen 0.01 g, etj.);

Me zhvillimin e dhimbjeve të rregullta në kontraktimet, tregohet përdorimi i kombinuar ose i pavarur i analgjezikëve të thithur ose jo-inhalues ​​në kombinim me qetësues ose antispazmatikë. Në gratë lehtësisht të sugjeruara në punë, është e mundur të përdoret akupunkturë, elektroanalgjia terapeutike, neurostimulim elektrik perkutan;

Me paefektshmërinë e këtyre metodave të qetësimit të dhimbjeve të punës ose në prani të patologjisë ekstragenitale, gestozës, aktivitetit të pakoordinuar të punës, këshillohet përdorimi i anestezisë afatgjatë epidurale (epidurale).

Në praktikë, shpesh përdoret një kombinim

Qetësues kundër dhimbjeve, qetësues dhe antispazmatikë. Recetat e mëposhtme mund të rekomandohen:

1) promedol 20-40 mg + pa spa 40 mg,

2) promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverinë 20-40 mg,

3) moradol 1-2 mg + seduxen 10 mg + jo-shpa 40 mg,

4) tramal 100 mg + difenhidraminë 20 mg + pa spa 40 mg me qafën e mitrës të ngrirë - metacin 1 ml 0.1%.

Pas futjes së këtyre kombinimeve të barnave, rrahjet e zemrës së fetusit janë monotone (sipas EKG), dhimbja vërehet në 30-60% të grave në punë. Përpjekjet për të arritur anestezi të plotë duke rritur ndjeshëm dozat e analgjezikëve ose duke zvogëluar intervalet midis injeksioneve janë të mbushura me rrezikun e zhvillimit të dobësisë në lindje, rritjen e humbjes së gjakut gjatë lindjes dhe depresionit narkotik të fetusit.

Analgjezi epidurale

Dëshira për të arritur një efekt analgjezik të plotë në lehtësimin e dhimbjeve të punës me ndikim minimal në trupin e nënës dhe të porsalindurit kontribuoi në shfaqjen e interesit në përdorimin e analgjezisë epidurale për lehtësimin e dhimbjeve në punë, pasi është analgjezik i theksuar dhe antispazmatik. efekti kombinohet me mungesën e një efekti dëshpërues në funksionet e sistemit të frymëmarrjes, zemrës, mëlçisë, veshkave.

Metoda e analgjezisë epidurale në punë është studiuar mjaft plotësisht. Ekziston një sasi e madhe informacioni në lidhje me efektin pozitiv të analgjezisë epidurale në aktin e lindjes, mungesën e një efekti negativ në fetus dhe të porsalindur. Efekti i dobishëm i analgjezisë epidurale gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës i komplikuar nga preeklampsia është i rëndësishëm. Roleshtë vërtetuar roli pozitiv i analgjezisë epidurale në lehtësimin e dhimbjeve të lindjes në paraqitjen brek të fetusit.

Analgjezia epidurale ka një efekt të dobishëm në rrjedhën e punës së parakohshme, duke shkurtuar periudhën e zgjerimit të qafës së mitrës dhe duke zgjatur periudhën e dëbimit, gjë që kontribuon në një lëvizje më të butë të kokës së fetusit. Në të njëjtën kohë, muskujt e perineumit qetësohen dhe presioni në kokë zvogëlohet.

Shtë vërtetuar se në gratë në lindje që kanë marrë anestezi të punës me analgjezikë narkotikë, fëmijët kanë lindur me aktivitet neuroreflex dukshëm më keq sesa në nënat që kanë marrë analgjezi epidurale gjatë punës.

Në të njëjtën kohë, kjo e fundit mund të jetë arsyeja për një rënie në aktivitetin e mitrës për shkak të një rënie të ngjeshjes aortokavale. Kishte gjithashtu një rritje të kohëzgjatjes së punës dhe një rënie të aktivitetit të mitrës në fazën e dytë të punës, e cila kontribuon në një rritje të numrit të lindjeve operative. Dihet gjithashtu për efektin negativ hemodinamik të analgjezisë epidurale gjatë lindjes, i lidhur me zhvillimin e vazodilatacionit periferik, i cili nga ana tjetër çon në një ulje të kthimit venoz, shfaqjen e refleksit Bainbridge dhe bradycardia. Përveç efekteve të mundshme negative të përshkruara të analgjezisë epidurale, siç është hipotensioni i fshikëzës, hipertermia është vërejtur.

Për analgjezinë epidurale, aktualisht përdoren të dy anestetikë lokalë dhe analgjezikë narkotikë dhe jo-narkotikë, si dhe sibazone dhe ketamine.

Analgjezia epidurale siguron lehtësim afatgjatë dhe shumë efektiv të dhimbjeve nga fillimi i lindjes deri në lindjen e foshnjës, por mund të shkaktojë komplikime serioze nëse nuk merren monitorime të kujdesshme dhe masa të veçanta parandaluese. Qëndrimi negativ ndaj kësaj metode është për shkak të faktit se disa mjekë nuk posedojnë teknikën ose njohuritë e nevojshme për ta zbatuar atë. Analgjezia epidurale e kryer në mënyrë korrekte me përfshirjen e mjaftueshme të të gjitha segmenteve mund të zvogëlojë presionin në perineum dhe ta parandalojë atë nga shqyerja. Për një nënë, aspekti më tërheqës i analgjezisë epidurale është se ajo mbetet e vetëdijshme, mund të marrë pjesë aktive në procesin e lindjes dhe të komunikojë me foshnjën e saj menjëherë.

Nëse është e nevojshme, një seksion cezarian kryhet gjatë lindjes, mund të kryhet nën të njëjtën anestezi epidurale pa anestezi shtesë. E njëjta vlen edhe për ekzaminimin manual të mitrës pas lindjes, qepjen e dëmtimeve perineale.

Për analgjezinë gjatë lindjes, anestetiku injektohet në hapësirën epidurale, e ndjekur nga bllokimi i nervave subduralë në segmentet me TX-LI.

Nga grupi i madh i anestetikëve lokalë në gratë shtatzëna, lidokaina është më e përdorura, pasi bupivakina ka një efekt të theksuar kardiotoksik, dhe novokaina ka një efekt neurotoksik. Lidokaina depërton lehtësisht në barrierën placentare, shtimi i epinefrinës në tretësirën anestetike zvogëlon ndjeshëm përqendrimin e anestetikut në gjakun e fetusit.

Lidokaina metabolizohet në mëlçi, shkalla e detoksifikimit të saj varet nga qarkullimi i gjakut hepatik, funksioni i hepatociteve dhe shkalla e prirjes së drogës për proteinat e gjakut. Këta faktorë mund të shpjegojnë pse, me infuzione të zgjatura të barit në gratë shtatzëna me gestozë, kur funksionet e mëlçisë janë të dëmtuara, ilaçi shpesh grumbullohet, i cili më pas manifestohet si neuro- dhe kardiotoksicitet në lidhje me nënën dhe fetusin.

Kur kryeni analgjezi epidurale, është e nevojshme një marrëdhënie konfidenciale midis anesteziologut dhe pacientit, duke përfshirë një bisedë qetësuese, si dhe një ekzaminim të rajonit lumbar. Thelbi i procedurës duhet t'i shpjegohet gruas shtatzënë në terma të arritshme për të dhe duhet të merret pëlqimi i saj.

Përgatitja paraprake e pajisjeve për monitorim, duke marrë parasysh të gjitha komplikimet e mundshme, është e detyrueshme. Për këtë qëllim, një venë periferike ose qendrore duhet të kateterizohet në mënyrë që të injektohet 500-1000 ml tretësira kristaloide para fillimit të bllokadës rajonale. Në gratë që janë në periudhën e lindjes, zgjidhja e infuzionit duhet të përmbajë glukozë, e cila nuk duhet të administrohet me fillimin e fazës së dytë të punës.

Shpimi i hapësirës epidurale dhe subdurale mund të kryhet me gruan në anën e saj ose ulur. Pozicioni në anën e majtë shmang sindromën e kompresimit aortokaval dhe reagimet posturale pas administrimit të dozës së provës. Shumë anesteziologë përdorin një pozicion ulur për birë, pasi në këtë pozicion vija e mesit e shpinës është më e lehtë për tu identifikuar, e cila shpesh është e vështirë për shkak të edemës së indit nënlëkuror të rajonit lumbar dhe sakrumit. Një avantazh tjetër i kryerjes së një birë në një pozicion ulur është rrjedhja më e lehtë e lëngut cerebrospinal. Kjo është veçanërisht e dobishme kur përdorni gjilpëra të vogla.

Pjesa e pasme trajtohet me një zgjidhje antiseptike, teprica e së cilës hiqet. Vendi i shpimit është i mbuluar me liri sterile. Për birë, mund të përdoret hapësira midis L3-L4, ose midis L2-L3 në vijën e mesit të shpinës.

Pas anestezisë lokale të infiltrimit, lëkura shpohet me një gjilpërë të trashë për të lehtësuar futjen pasuese të gjilpërës epidurale. Gjilpëra epidurale ngadalë përparon në ligamentin interspinoz. Një shiringë prej 5 ml është ngjitur në të, në të cilën ka një flluskë ajri. Duke shtypur lehtë mbi kumarxhin për të ndjerë rezistencë, ngadalë përparoni gjilpërën. Kur ky i fundit kalon ligamentin e verdhë, rezistenca rritet. Pasi gjilpëra të kalojë përmes ligamentum flavum, do të ndihet një humbje e mprehtë e rezistencës - gjilpëra ka hyrë në hapësirën epidurale.

Pasi gjilpëra të hyjë në hapësirën epidurale, shkëputeni shiringën dhe sigurohuni që nuk ka rrjedhje gjaku ose lëngu cerebrospinal prej saj. Për analgjezinë epidurale, testi i humbjes së rezistencës është më i dobishmi për lokalizimin e lumenit të gjilpërës.

Metoda të tjera të zakonshme në praktikën e përgjithshme kirurgjikale ("thithja e pikave", etj.) Janë më pak të përshtatshme për gratë shtatzëna në tremujorin e tretë, pasi gratë kanë një rritje të konsiderueshme të presionit në hapësirën epidurale, e cila shpesh bëhet pozitive.

Kjo është për shkak të një rritje të presionit intra-barkut dhe ngjeshjes së venave kryesore. Prandaj, kur prezantohet një zgjidhje, shpesh kërkohet ndonjë përpjekje; dhe ndonjëherë vërehet edhe një rrjedhë e kundërt, e cila në praktikën e përgjithshme kirurgjikale zakonisht konsiderohet si një identifikim i pasaktë i hapësirës epidurale.

Si rezultat i ndikimit të këtyre faktorëve në gratë shtatzëna, rreziku i marrjes së anestezisë në hapësirën subdurale ose në lumenin e enës rritet. Në rastin e parë, ndodh një bllok total i shtyllës kurrizore, siç dëshmohet nga hipotensioni i thellë arterial, bradikardia, humbja e vetëdijes dhe reflekseve mbrojtëse, bebëzat e gjera dhe arrestimi i frymëmarrjes. Ky ndërlikim ndodh kur një dozë e anestezisë lokale që ishte menduar për analgjezi epidurale administrohet pa dashje, domethënë shumë e madhe.

Manifestimi i kardio- dhe neurotoksicitetit të anestetikëve lokalë vërehet më shpesh me gëlltitje intravaskulare të tretësirave të injektuara: shfaqen konvulsione, hipotension arterial, aritmi deri në fibrilim ventrikular.

Para se të futni një kateter epidural, duhet të injektoni 3 ml anestezi lokale. Ky vëllim i vogël i lëngut e shtyn durën larg kateterit. Pastaj ju duhet ta çoni kateterin rreth 3 cm prapa gjilpërës dhe ta hiqni të fundit. Në këtë rast, kateteri mbetet në vend. Kateteri nuk duhet të avancohet më shumë se 3 cm për të shmangur rritjen e rrezikut të bllokut monolateral. Contrashtë kundërindikuar të ndryshoni pozicionin e kateterit në kohën e tërheqjes së gjilpërës, pasi kjo e fundit mund të dëmtojë kateterin.

Shpërndarja e zgjidhjeve anestezike lokale në hapësirën subarachnoid ndikohet nga shumë faktorë të ndryshëm. Sipas mendimit tonë, faktorët e mëposhtëm kanë rëndësinë më të madhe klinike.

Një rritje e presionit intra-abdominal pothuajse gjithmonë çon në difuzion më të madh të tretësirës anestezike lokale gjatë anestezisë subdurale. Kjo është për shkak të zgjerimit të pleksuseve venoze, për shkak të të cilave vëllimi i hapësirës subarachnoid zvogëlohet, veçanërisht në sindromën e ngjeshjes aortokavale. Më shpesh kjo mund të vërehet me shtatzëni të shumëfishta, polihidramnios, fetuse të mëdhenj, etj.

Ndryshimet anatomike në shtyllën kurrizore. Skolioza nuk ka ndonjë efekt domethënës në rrjedhën e anestezisë subdurale. Kifoza në shtatzëninë afatgjatë mund të ndryshojë përhapjen e tretësirës anestezike lokale. Në gratë jo shtatzëna, në pozicionin e shtrirë në shpinë, pjesa e poshtme e kurbës S të shtyllës kurrizore rrafshohet për të lehtësuar përhapjen cefalike të tretësirës. Në gratë shtatzëna në tremujorin e tretë, kjo përkulje, përkundrazi, mund të rritet, dhe më pas shumica e zgjidhjes së injektuar grumbullohet nën vendin e injektimit.

Presioni dhe vëllimi i CSF. CSF prodhohet nga pleksusi venoz i barkusheve anësore me një normë prej rreth 0.35 ml / min (500 ml në ditë) dhe absorbohet nga sistemi venoz i meninges. Qarkullimi i lëngut cerebrospinal në hapësirën subarachnoid është shumë i ngadalshëm, kështu që nuk ka një efekt të prekshëm në përhapjen e zgjidhjeve anestezike lokale. Vëllimi i lëngut cerebrospinal është rreth 150 ml, gjysma e kësaj sasie është në zgavrën e kafkës. Pjesa e mbetur prej 75 ml mbush hapësirën subarachnoid të palcës kurrizore dhe një zgjidhje e anestetikëve lokalë mund të shpërndahet në këtë vëllim gjatë anestezisë subdurale. Praktika klinike tregon se zakonisht anestetikët shpërndahen në një vëllim shumë më të vogël. Në shtatzëninë afatgjatë, vëllimi i lëngut cerebrospinal në zonat torakale dhe lumbare zvogëlohet për shkak të një rritje të presionit intra-abdominal dhe një vëllimi të rritur venoz në hapësirën epidurale. Për shkak të kësaj, zgjidhja anestezike lokale përhapet shumë më gjerë si në hapësirat epidurale ashtu edhe në ato subdurale, dhe për këtë arsye, me të njëjtën sasi të tretësirës anestezike lokale të injektuar si në gratë jo shtatzëna, zona e përhapjes së anestezisë mund të jetë shumë më e madhe se e dëshiruar.

Në shtatzëninë e plotë, presioni i lëngut cerebrospinal është normal. Rritjet e mprehta dhe të papritura, por afatshkurtra të presionit të lëngut cerebrospinal, të cilat ndodhin gjatë kontraktimeve dhe përpjekjeve, nuk ndryshojnë shpërndarjen e zgjidhjeve anestezike lokale në hapësirën subarachnoidale.

Natyra e zgjidhjeve anestezike lokale është faktori kryesor që përcakton shpërndarjen e tyre në hapësirën subarachnoidale. Më të rëndësishmit janë katër tregues kryesorë: graviteti specifik, dendësia relative e tretësirës anestezike lokale në lidhje me lëngun cerebrospinal, vëllimi i tretësirës dhe përqendrimi i anestetikut në tretësirë. Zgjidhjet hipertonike preferohen sepse përdorimi i zgjidhjeve hipotonike të lidokainës zvogëlon kohëzgjatjen e anestezisë, duke e bërë atë të papërshtatshme për shumë operacione. Zbatimi i suksesshëm i anestezisë subdurale me zgjidhje hipotonike është i mundur vetëm nëse përdoren anestetikë lokalë shumë të fuqishëm.

Ankthi, frika, karakteristikat emocionale të pacientit mund të kërkojnë administrim shtesë të qetësuesve. Ndonjëherë këto fonde përdoren për të eleminuar "efektin e pranisë së pacientit". Ne besojmë se është më mirë të mos përdorni qetësues derisa fëmija të lindë. Nëse, pas heqjes së fetusit, një nevojë e tillë vazhdon ose lind, atëherë nuk duhet të përpiqeni për frenim të thellë me qetësues në mënyrë që të përmirësoni cilësinë e anestezisë. Shumë më efektive është futja shtesë e zgjidhjeve të anestetikëve lokalë në kateterin e instaluar në hapësirën epidurale.

Për gati pesëmbëdhjetë vjet në praktikën obstetrike, janë përdorur anestezi dhe analgjezi të kombinuara subdurale-epidurale. Hapësira epidurale shpohet me një gjilpërë konvencionale epidurale, përmes së cilës gjilpëra futet më pas për të shpuar hapësirën subdurale. Pas heqjes së gjilpërës subdurale, hapësira epidurale kateterizohet. Aplikimi kryesor i metodës është administrimi intraspinal i analgjezikëve narkotikë për lehtësimin efektiv të dhimbjeve të kontraktimeve, e ndjekur nga përdorimi i infuzionit të vazhdueshëm analgjezik epidural nga fundi i fazës së parë të punës.

Analgjezia epidurale në fazën e parë të punës

Analgjezia e vazhdueshme e infuzionit epidural (PEIA) është një metodë racionale dhe mjaft e thjeshtë që siguron lehtësim afatgjatë dhe të sigurt të dhimbjes gjatë lindjes.

Pasi të bindemi për korrektësinë e bllokadës epidurale, zgjidhja e lidokainës 0.5% duhet të injektohet vazhdimisht në hapësirën epidurale me një shpejtësi fillestare prej 10 ml / orë. Më pas, norma e ushqimit rregullohet në varësi të reagimit të gruas në punë.

Metoda tregohet për lehtësimin e dhimbjeve të kontraktimeve për 1.5-2 orë ose më shumë. Ai siguron një numër avantazhesh që nuk mund të arrihen me administrimin e pjesshëm të anestetikëve. Kur ilaçi administrohet në pjesë të pjesshme, bolus, është e vështirë të eliminosh plotësisht ndjesitë e dhimbshme të nënës që shfaqen me frekuencë të shtuar të kontraktimeve. Kur përdorni PEIA, nevoja për anestetikë lokalë zvogëlohet me një të tretën, për shkak të së cilës zhvillimi i një blloku motorik praktikisht përjashtohet. Ky efekt i lartë analgjezik, i kombinuar me një ulje të sasisë së anestezisë, shoqërohet me fenomenin e analgjezisë paraprake.

Në sfondin e analgjezisë së besueshme, nëna mbetet mjaft aktive, gjasat e komplikimeve të ndryshme zvogëlohen. Me një nivel konstant të analgjezisë, takifilaksia ndodh më rrallë, e cila zakonisht vërehet me injeksione të përsëritura të ilaçit. Gjendja e hemodinamikës është më e qëndrueshme, e cila arrihet me një bllokadë simpatike uniforme, e cila, me injeksione të pjesshme të ilaçit, ndryshon me çdo injeksion të mëvonshëm. Reagimet kardio- dhe neurotoksike minimizohen sepse anestetikët administrohen me një ritëm shumë të ngadaltë.

Në rast se ka një migrim të kateterit në enë, kjo do të manifestohet me rifillimin e dhimbjes, dhe nganjëherë ky ndërlikim manifestohet me konvulsione, hipotension të rëndë arterial ose aritmi.

Migrimi i kateterit në hapësirën subarachnoid gjatë analgjezisë epidurale gjatë punës është jashtëzakonisht i rrallë. Por edhe nëse kjo ka ndodhur, atëherë në kushtet e PEIA nuk do të ketë një bllok total kurrizor kërcënues për jetën, pasi ndërlikimi do të shfaqet si një bllokadë motorike graduale në rritje e ekstremiteteve të poshtme.

Siguria më e madhe e metodës nuk e heq mjekun nga detyrimi për të siguruar monitorim të besueshëm gjatë lindjes dhe nuk i jep atij aspak mundësinë për ta lënë gruan në punë vetëm gjatë rrjedhës më të qetë të procesit të anestezisë.

Një etiketë duhet të vendoset në pajisjen e dozimit të drogës që tregon se ilaçet po administrohen në mënyrë epidurale dhe shkalla e administrimit duhet të tregohet me saktësi.

Stafi i dhomës së lindjes mund të ngatërrojë linjat epidurale me ato përmes të cilave jepet infuzioni intravenoz. Kjo është veçanërisht e rrezikshme në mjediset ku pajisjet e dozimit përdoren gjithashtu për të futur oksitocinë.

Kur kryeni PEIA, duhet të mbahet mend se vëllime të mëdha të zgjidhjeve me përqendrim të ulët përhapen në një numër më të madh segmentesh (dermatome) sesa vëllime të vogla të zgjidhjeve të koncentruara. Për shembull: 0.5% zgjidhje e lidokainës me një normë infuzioni prej 44 ml / orë vlen për 16 dermatome (220 mg), nëse 1% zgjidhje e lidokainës përdoret me gjysmën e shkallës (22 ml / orë), atëherë i njëjti 220 mg vlen vetëm në 10 dermatome.

Duke kuptuar mekanizmin e shfaqjes së dhimbjes në fazën e parë të punës, natyrisht, duhet të preferoni zgjidhje me përqendrim të ulët. Megjithëse përqendrimet e larta të anestezisë sigurojnë një bllok më të fortë, është mirë të filloni me zgjidhje me përqendrim të ulët, dhe nëse thellësia e analgjezisë është e pamjaftueshme, mjeku mund të thellojë bllokun në çdo kohë duke përdorur një zgjidhje të një përqendrimi më të lartë.

Në shumicën e rasteve, me një nivel analgjezie mjaft të thellë, thjesht mund të rrisni pak shkallën e infuzionit, pasi të siguroheni që kateteri të mos ketë migruar në lumenin e enës.

Në fillimin e fazës së dytë të punës, analgjezia duhet të vazhdojë, pasi përfundimi i infuzionit në këtë periudhë shkakton dhimbje shumë të forta.

Analgjezia epidurale në fazën e dytë të punës

Për anestezinë në fazën e dytë të punës, vazhdimi i PEIA, i cili filloi në fazën e parë të punës, është ideal. Nëse nuk është përdorur, është e nevojshme të kryhen të njëjtat masa si në fillim të analgjezisë epidurale për fazën e parë të punës. Sidoqoftë, administrimi parandalues ​​i lëngut intravenoz bolus duhet të rritet në 1000-1500 ml, e cila është për shkak të një rritje të dozës së anestezisë lokale për lehtësimin e dhimbjeve në fazën e dytë të punës dhe, në përputhje me rrethanat, një rrezik më të madh të hipotensionit arterial.

Së pari, injektohen të njëjtat 3-4 ml. tretësirë ​​e anestezisë lokale si dozë prove. Nëse pas 5 minutash nuk ka shenja të injektimit intravaskular dhe subdural të ilaçit, atëherë injektohet 10-15 ml. tretësirë, dhe shkalla e futjes nuk duhet të kalojë 5 ml për 30 s.

Presioni i gjakut duhet të matet çdo 2 minuta gjatë 15 minutave të para pas injektimit. Më pas, presioni i gjakut monitorohet çdo 5 minuta deri në fillimin e bllokadës së ndjeshmërisë dhe stabilizimit të hemodinamikës.

Nëse analgjezia epidurale përdoret vetëm nga momenti i krijimit të kontraktimeve të rregullta, atëherë preferohet të fillohet kur qafa e mitrës të jetë e zgjeruar më shumë se 5 cm. Kjo shmang efektin negativ të analgjezisë epidurale në procesin e punës.

Nëse në fazën e dytë të punës PEIA vazhdon, e filluar në periudhën e parë, atëherë përqendrimi i zgjidhjes duhet të rritet në 1.5-2%. Ndërprerja e papritur e PEIA në fazën e dytë të punës shpesh rezulton në dhimbje shumë të forta. Si një reagim fiziologjik ndaj sindromës së dhimbjes, e cila është përshkruar më lart, lind ankthi, frika, frika dhe ndonjëherë edhe zemërimi.

Përparësitë e vazhdimit të PEIA në fazën e dytë të punës janë një bllok motorik i dobët dhe aftësia për të kontrolluar më pas përpjekjet. Kohëzgjatja e fazës së dytë të punës, si rregull, nuk ndryshon. Injeksioni i vazhdueshëm i anestezisë në hapësirën epidurale përjashton një ndryshim të mprehtë në hemodinamikë, i cili mund të ndodhë me administrimin e pjesshëm të ilaçit. Anestezia adekuate perineale shpesh kërkohet menjëherë dhe menjëherë pas lindjes. Në shumicën e grave, ajo vazhdon për 15-20 minuta pas ndalimit të infuzionit të lidokainës. Nëse anestezia e perineumit është e pamjaftueshme, atëherë injektohet shtesë 10-15 ml zgjidhje 1.5% të lidokainës.

Komplikimet e PEIA në lindjen e fëmijëve

Komplikimet më të mundshme mund të klasifikohen si më poshtë.

1. Bllokimi i pamjaftueshëm i ndjeshmërisë ndaj dhimbjes: rreziku kryesor i këtij ndërlikimi është zhgënjimi i gruas në lindje në metodën dhe ekipin e anestezisë. Fatkeqësisht, edhe në duart më me përvojë, ky ndërlikim ndodh në 5-10% të rasteve. Shkaku më i zakonshëm i bllokimit të pamjaftueshëm është një kateter shumë i avancuar ose një çrregullim kurrizor që kufizon përhapjen e anestezisë. Nëse kateteri është avancuar jo më shumë se 3-4 cm përtej lumenit të gjilpërës, ky ndërlikim është më pak i zakonshëm. Më shpesh, përparimi i kateterit është i vështirë kur nuk është në hapësirën epidurale. Përparimi i detyrueshëm i kateterit është i papranueshëm, pasi kjo mund të shkaktojë dëmtim të skajeve të mprehta të gjilpërës ose migrim në lumenin e enës. Mënyra më e mirë për të dalë në një situatë të tillë është të përsërisni shpimin dhe të gjithë procedurën në një hapësirë ​​tjetër ndërvertebrale.

2. Shfaqja e një blloku të njëanshëm është zakonisht për shkak të faktit se kateteri ndodhet anash. Më rrallë, kjo tregon anomali anatomike në hapësirën epidurale. Në këtë rast, gruaja në lindje duhet të kthehet në anën në të cilën nuk ka efekt, kateteri duhet të tërhiqet lart me 1-2 cm. Në këtë pozicion, gruas në punë i jepet një dozë tjetër. Nëse kjo nuk ndihmon, është e nevojshme të përsërisni shpimin.

3. Hipotensioni i nënës është efekti anësor më i zakonshëm i një blloku të suksesshëm epidural. Meqenëse me një rënie të presionit të gjakut, mundësitë e autoregulimit të rrjedhës së gjakut uteroplacental janë ruajtur mjaftueshëm, atëherë nuk duhet të bëni panik nëse ndodh ky ndërlikim. Sidoqoftë, mbajtja e rrjedhës normale të gjakut të placentës gjatë hipotensionit arterial për shkak të mekanizmave kompensues mund të ndërpritet lehtësisht, veçanërisht në gratë shtatzëna me preeklampsi, diabet mellitus dhe insuficiencë uteroplacentale. Për këtë arsye, në dhomën e lindjes, monitorimi i vazhdueshëm i gjendjes së fetusit është i nevojshëm për të vlerësuar se si reagon ndaj hipotensionit të nënës. Për të korrigjuar hipotensionin arterial të shkaktuar nga një bllok epidural, zakonisht është e mjaftueshme të rritet shkalla e infuzionit intravenoz.

4. Injeksioni intravaskular i anestetikut mund të shfaqet si një zhvillim i ngadalshëm i efekteve toksike. E vërejtur në kohë, ky ndërlikim shpejt zhduket kur kateteri është aty ku duhet të jetë - në hapësirën epidurale.

5. Shpimi aksidental i dura mater me një kateter subdural mund të ndodhë me përdorimin e gjilpërave të mprehta me diametër të vogël, kur shenjat e zakonshme të humbjes së rezistencës zvogëlohen, dhe gjilpëra lehtë mund të kalojë dura mater. Rreth gjysma e këtyre pacientëve zhvillojnë sindromën e dhimbjes pas shpimit, përfshirë dhimbjen e kokës. Incidenca e këtij ndërlikimi, edhe në duart me përvojë, është 0.5-1%. Analgjezia epidurale nganjëherë kontribuon në shfaqjen e hipertermisë gjatë punës. Ky efekt shoqërohet me bllokimin simpatik dhe prishjen e termorregullimit normal, dhe nuk është tepër i rrezikshëm.

Kundërindikimet absolute për analgjezinë epidurale gjatë punës janë:

1) mungesa e personelit dhe pajisjeve të kualifikuara anestezike për monitorimin gjatë gjithë kohës, si gjatë lindjes ashtu edhe në periudhën pas lindjes;

2) inflamacion infektiv në vendin e shpimit, si dhe septikemi;

3) koagulopati, e konfirmuar ose pritur në laborator për shkak të natyrës së patologjisë ekzistuese;

4) anomalitë anatomike: ndarja e harqeve të rruazave ose mielomeningocele, kyfoskolioza e theksuar (qasja kaudale është e mundur), keqformime të lindura të sistemit vaskular të shtyllës kurrizore.

Kundërindikimet relative:

1) vështirësi anatomike ose teknike në kryerjen e shpimit ose kateterizimit të hapësirës epidurale (obeziteti, lakimi i shtyllës kurrizore),

2) mungesa e vetëdijes ose çmendurisë së pacientit;

3) hipovolemia e pakorrigjuar;

4) sëmundjet neurologjike, për shembull, skleroza e shumëfishtë;

5) sëmundjet e zemrës në mungesë të monitorimit të plotë hemodinamik.

Metodat kurrizore të analgjezisë me analgjezikë narkotikë

Analgjezia epidurale me tretësira të përqendruara të anestetikëve lokalë ndonjëherë mund të rrisë kohëzgjatjen e fazës së parë dhe të dytë të lindjes, dhe më pas bëhet e nevojshme përdorimi i oksitocinës ose lindja operative. Këto mangësi i stimuluan mjekët të kërkojnë agjentë të tjerë farmakologjikë të aftë për të prodhuar një nivel të mjaftueshëm analgjezie kur administrohen epidural ose subdural.

Për herë të parë, dëshmitë se administrimi subarachnoid i analgjezikëve narkotikë shkakton analgjezi te njerëzit u shfaq në fund të viteve '70. Në vitet 1980, përdorimi i opioideve për anestezi epidurale dhe subdurale filloi të përhapet në anesteziologjinë obstetrike. Të dyja metodat sigurojnë analgjezi të mirë kur përdorni doza të ulëta të barnave dhe kanë efekte anësore më pak të rrezikshme në krahasim me autoanalgjezinë me analgjezikët narkotikë intravenoz.

Kërkesat për përdorimin e analgjezikëve narkotikë për rrugët epidurale dhe subdurale të administrimit janë shumë të thjeshta: analgjezia afatgjatë duhet të sigurohet me një dozë të vogël të barit dhe të shoqërohet me efekte minimale resorptive.

Doza të vogla të barnave narkotike, kur administrohen në mënyrë epidurale ose subdurale, mund të sigurojnë analgjezi të përshtatshme për nënën në punë me efekte minimale anësore si për nënën ashtu edhe për të porsalindurin. Me administrimin intravenoz ose intramuskular të dozave të mëdha të analgjezikëve narkotikë, këto efekte janë gjithmonë dukshëm më të mëdha.

Teknika standarde për analgjezinë epidurale gjatë lindjes përfshin administrimin e një doze bolus të anestetikëve lokalë të ndjekur nga infuzion i vazhdueshëm. Raportet e para të analgjezisë së kënaqshme të punës me morfinë epidurale në vend të anestetikëve lokalë kanë ngritur skepticizmin. Studimet e mëvonshme kanë treguar se përdorimi i dozave të vogla të morfinës për anestezi epidurale (2.0-5.0 mg) nuk siguron lehtësim të kënaqshëm të dhimbjes gjatë lindjes. Morfina në doza prej 7-8 mg shkakton analgjezi të zgjatur, e cila mund të zgjasë deri në 24 orë. Disavantazhi kryesor është zhvillimi i ngadalshëm i analgjezisë (nga 30 në 90 minuta) dhe efektet anësore të theksuara. Shumica e grave në punë raportojnë analgjezi të pamjaftueshme, të shoqëruara me nauze, të vjella dhe kruajtje. Shtë gjithashtu shumë e rëndësishme që fetusi të rrezikohet nga ekspozimi ndaj dozave të larta të morfinës, e cila kalon mirë barrierën placentale.

Përdorimi i fentanilit (150-200 μg) për analgjezi epidurale ka bërë të mundur arritjen e suksesit më domethënës. Infuzionet afatgjata në hapësirën epidurale të dozave të ulëta të fentanilit (2.5 μg / h) sigurojnë analgjezi efektive postoperative në pacientët me një profil të përgjithshëm kirurgjik, i cili gjithashtu mund të përdoret tek gratë në lindje. Administrimi epidural i 50-200 mcg fentanyl shkakton një fillim të shpejtë (pas 5-10 minutash) të analgjezisë, por, për fat të keq, efekti nuk zgjat shumë (1-2 orë). Lehtësimi i shpejtë dhe afatgjatë i dhimbjes me efekte anësore minimale mund të arrihet me një kombinim të dozave të ulëta të morfinës dhe fentanilit. Një analgjezi e tillë ndodh disa minuta pas administrimit të barnave dhe zgjat 4-5 orë.Zakonisht kjo është e mjaftueshme për lindjen e fëmijëve. Për shkak të një rënie të mprehtë të dozave të barnave të administruara në një kombinim të tillë, efektet anësore dhe komplikimet e secilës prej tyre minimizohen. Kombinimi i epiduraleve me analgjezikët narkotikë dhe anestetikët lokalë ka qenë i shkëlqyer. Shtimi i fentanilit (50-150 mcg) përmirëson cilësinë e analgjezisë në krahasim me përdorimin e anestezisë lokale vetëm. Rezultatet e Apgarit të porsalindur, matjet e gazit të gjakut të kordonit dhe statusi neurologjik mbeten normale.

Me interes të veçantë është përdorimi i analgjezikëve narkotikë të tipit agonist-antagonist. Për shembull, stadol (butarfanol) është një agonist i receptorit opioid K dhe një antagonist i receptorit M. Prandaj, ajo ka jo vetëm veti analgjezike, por gjithashtu ka një efekt qetësues dhe antitusiv, rrit presionin e gjakut, etj. Bllokadën e nervave motorikë.

Efekti i vetëm anësor i vërejtur me këtë është përgjumja, e cila rritet me dozën, por nuk kërkon ndonjë trajtim. Rezultatet e hangarit fetal, gazrat e gjakut të kordonit dhe testet neurologjike mbeten normale. Kështu, agonistët antagonistë të tipit stodol mund të përdoren në lidhje me anestetikët lokalë dhe efekti i tyre është i krahasueshëm me atë të morfinës ose promedolit.

Ilaçi i parë që filloi përdorimin e analgjezikëve narkotikë për analgjezinë e dhimbjeve subdurale ishte i njëjti morfinë. Gratë në lindje nuk ndjenin dhimbje, por ato "ndjenin" kontraktimet dhe, prandaj, bllokimi me analgjezikë narkotikë nuk ishte aq absolut sa bllokimi me anestetikë lokalë. Kjo mund të rekomandohet për ato gra që kanë nevojë për qetësimin e dhimbjeve gjatë pjesëmarrjes aktive në lindjen e fëmijëve. Edhe pse analgjezia subdurale me morfinë jep rezultate të mira në fazën e parë të punës, ajo është plotësisht joefektive në të dytin. Por për të arritur qetësimin e dhimbjeve në periudhën e parë, mjafton vetëm 0.5 mg morfinë.

Meqenëse ilaçi injektohet direkt në lëngun cerebrospinal, morfina lejon një analgjezi mjaft efektive në doza dukshëm më të ulëta sesa me administrimin epidural. Përqendrime të larta në lëngun cerebrospinal me analgjezi subdurale mund të arrihen me futjen e madje 0.25 mg morfinë. Doza e saktë ende nuk është përcaktuar, por dozat në rangun prej 0.5-1.5 mg morfinë me administrim subdural janë, sipas mendimit tonë, optimale.

Megjithëse analgjezia morfine subdurale siguron lehtësim adekuat të dhimbjes gjatë punës, metoda nuk është pa të metat e saj.

Së pari, një përdorim i tillë i ilaçit nuk siguron kontrollueshmëri dhe fleksibilitet që na jep analgjezia epidurale me anestetikë lokalë në formën e (PEIA). Nëse operacioni është i nevojshëm gjatë lindjes, të tilla si pincë ose episiotomi, kërkohet shtimi i anestetikëve lokalë. Analgjezia subdurale me analgjezikë narkotikë siguron analgjezi për dhimbjet viscerale, domethënë vetëm në fazën e parë të punës.

Së dyti, fillimi i analgjezisë ndodh vetëm pas 45-60 minutash, prandaj, mjeku duhet të bëjë analgjezi subdurale me morfinë para se qafa e mitrës të hapet me 3-4 cm dhe kontraktimet të jenë relativisht pa dhimbje. Përdorimi i anestezisë subdurale dhe analgjezisë me doza të mëdha morfine mund të shkaktojë nauze, të vjella, mbajtje të urinës, siklet dhe depresion respirator. Kjo zhvillohet për shkak të veprimit të përgjithshëm resorptiv.

Kursi i punës dhe shkalla e zgjerimit të qafës së mitrës janë praktikisht të pandryshuara me analgjezi epidurale ose subdurale me morfinë (1-2 mg). Sidoqoftë, anestezia epidurale me fentanil ose stadol në kombinim me solucione anestetike lokale mund të shkurtojë ndjeshëm fazën e parë të punës.

Përdorimi i analgjezikëve narkotikë për analgjezi subdurale mund të gjejë vendin e tij në rastet kur efektet kardiovaskulare dhe neuromuskulare të anestetikëve lokalë janë të padëshirueshëm apo edhe të rrezikshëm. Për gratë në punë me patologji kardiake shoqëruese, mundësia e komplikimeve rritet në kohën e një rritjeje ose uljeje të mprehtë të rezistencës totale vaskulare. Kjo mund të shmanget duke përdorur analgjezikë narkotikë për analgjezi epidurale ose subdurale, duke eliminuar futjen e anestetikëve lokalë. Përdorimi i analgjezisë subdurale me morfinë mund të jetë i dobishëm për gratë shtatzëna hipertensionale. Për pacientët me stenozë aortale, tetradi i Fallot, sindroma Eisenmenger, koarktacioni i aortës, analgjezia subdurale me analgjezikë narkotikë është metoda e zgjedhur për lehtësimin e dhimbjeve në punë.

Analgjezia efektive, e cila kryhet me doza të ulëta të analgjezikëve narkotikë, jo vetëm që eliminon faktorët e dhimbshëm të stresit të nënës, por gjithashtu zvogëlon rrezikun e komplikimeve në fetus. Analgjezikët narkotikë kalojnë placentën shumë shpejt, gjë që është një faktor tjetër që kufizon dozën e tyre. Fentanyl (75 mcg), i injektuar në hapësirën epidurale, kalon barrierën placentale, por kjo nuk tregon shenja të depresionit të shkaktuar nga droga tek të porsalindurit.

Efekti anësor më i rrezikshëm i kësaj metode është depresioni i frymëmarrjes. Përvoja klinike tregon se periudha e rrezikut më të madh të zhvillimit të këtij ndërlikimi është midis 4 dhe 8 orë pas fillimit të analgjezisë epidurale, kur ilaçi shpërndahet nga CSF në qendrat e rregullimit të frymëmarrjes.

Brenda 2 orësh, ilaçet nuk duhet të administrohen me gojë, intramuskulare, intravenoze ose nënlëkurore, përveç nëse ato janë të përshkruara nga një anesteziolog. Monitoringshtë e nevojshme të bëhet monitorimi i frymëmarrjes (shkalla e frymëmarrjes, oksimetria e pulsit), dhe nëse mungon, kontrolloni shkallën e frymëmarrjes çdo 30 minuta gjatë 12 orëve të para, pastaj çdo orë derisa të kenë kaluar 24 orë që nga administrimi i analgjezikut narkotik. Duhet mbajtur një kateter venoz i mbyllur me heparinë. Pacienti duhet të ketë mjete, pajisje dhe ilaçe të nevojshme për ringjalljen e frymëmarrjes (intubacion i vendosur me laringoskop, etj., Nalokson në ampula, etj.).

Komplikimet mund të përfshijnë nauze, të vjella, kruajtje dhe mbajtje të urinës. Për të trajtuar këto komplikime, mund të përdorni:

1) nalokson 0.25 ml (0.1 mg) çdo 15 minuta. i / v tri herë,

2) nëse nuk ka efekt brenda 45 minutave, duhet të filloni një injeksion intravenoz të vazhdueshëm të naloksonit 0.2 mg / orë në një zgjidhje 0.4%. Nëse situata nuk përmirësohet brenda 60 minutave, rrisni shkallën e administrimit në 0.4 mg / orë.

Kur dhimbja rifillon, çështja e anestezisë shtesë vendoset vetëm nga anesteziologu.

3) cerukal 10 mg IV çdo 2 orë për të eleminuar përzierjen.

Efekti anësor më i zakonshëm i analgjezisë epidurale ose subdurale me analgjezikët narkotikë është kruajtja. Mekanizmi i kruajtjes nuk është plotësisht i qartë, por me sa duket kjo nuk shoqërohet me lëshimin e histaminës. Kruajtja varet nga doza dhe rritet me rritjen e përqendrimit të një analgjeziku narkotik në lëngun cerebrospinal. Më shpesh shfaqet me përdorimin e morfinës, më rrallë me përdorimin e fentanilit ose promedolit. Pirritramidi (dipidolor) mund të përdoret për anestezi epidurale. Administrimi intravenoz i naloksonit (0.1-0.2 mg) është shumë efektiv në eliminimin e këtij efekti anësor.

Urinimi i vonuar është një efekt anësor shumë i dhimbshëm, por për shumicën e grave ky problem zgjidhet lehtësisht me një kateter të fshikëzës.

Kështu, analgjezia epidurale dhe subdurale me analgjezikë narkotikë në obstetrikë është vërtetuar shumë mirë. Sidoqoftë, duhet të mbahet mend se këto metoda, të cilat kanë shumë përparësi, mund të zbatohen me një kuptim të mirë të thelbit të metodës, farmakologjisë klinike të barnave të përdorura dhe fiziologjisë klinike të ndryshimeve funksionale që ndodhin në trup. Monitorimi adekuat i vazhdueshëm i gjendjes së grave në lindje është i nevojshëm, veçanërisht kur mjeku është ende duke e zotëruar këtë metodë. Në duart e një specialisti me përvojë, çdo metodë duket si një mrekulli shpëtuese, çfarëdo rreziqesh të qëndrojnë në thelbin e metodës. Por metoda më e mirë mund të diskreditohet nga ndjekësit e paaftë dhe analfabetë.

Oriz. 2. Varësia e përdorimit të metodave të qetësimit të dhimbjeve të punës nga intensiteti i dhimbjes dhe shkalla e zgjerimit të qafës së mitrës.

Bazuar në informacionin e mësipërm, ne propozojmë skemën e mëposhtme për përdorimin e metodave të qetësimit të dhimbjeve gjatë lindjes (Fig. 2).

Lehtësimi i dhimbjeve për shkeljet e funksionit kontraktues të mitrës

Aktualisht, problemi i aktivitetit kontraktil të mitrës është më i rëndësishmi në obstetrikën moderne, sepse një pjesë e konsiderueshme e kushteve patologjike që lindin gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës shoqërohen me funksion të dëmtuar motorik të mitrës. Studimet e mëparshme tregojnë rolin e padyshimtë të rregullimit neurohumoral të gjendjes funksionale të mitrës. Roli kryesor në këtë proces luhet nga hipotalamusi dhe strukturat e kompleksit limbik, kryesisht amigdala dhe formacionet kortikale në lobet e përkohshme të hemisferave cerebrale. Placenta, vezoret dhe gjëndrat e tjera endokrine gjithashtu kanë një efekt rregullues në funksionin motorik të mitrës. Mitra, si efektive, luan një rol të caktuar në natyrën e punës dhe, si reagim, ndikon në sistemet e tjera kompetente. Roli i lidhjes qendrore korrigjuese i përket amigdalës dhe hipotalamusit, të cilat sigurojnë funksionet seksuale të një gruaje.

Akti i lindjes së fëmijëve ndodh në prani të një dominanti gjenerik të formuar, i cili bashkon qendrat nervore më të larta dhe organet ekzekutive në një sistem të vetëm dinamik. Një rol të veçantë në aktivitetin kontraktues të mitrës i caktohet kemoreceptorëve, të cilët përfshijnë kolinën dhe receptorët adrenergjikë. Kohët e fundit, një marrëdhënie e ngushtë është gjetur midis aktivitetit hormonal të fetusit dhe placentës, gjë që jep arsye për të folur për të ashtuquajturën njësi feto-placentare ose sistem feto-placental, i cili luan një rol të rëndësishëm në rregullimin e kontraktilitetit aktiviteti i mitrës.

Shumica e autorëve tregojnë për rolin e estrogjeneve, të cilat rrisin sintezën e proteinave të kompleksit të aktomiozinës, rrisin metabolizmin e energjisë, rrisin aktivitetin e reaksioneve enzimatike dhe piqen qafën e mitrës.

Që nga fillimi i punës, funksioni kontraktues i mitrës është i lidhur ngushtë me intensitetin e metabolizmit të indeve të miometriumit, nivelin e metabolizmit të energjisë. Në dinamikën e lindjes, proceset metabolike arrijnë nivelin më të lartë, i cili shoqërohet me një shpenzim të konsiderueshëm të energjisë. Graviteti specifik i glikolizës anaerobe dhe acidozës metabolike rritet.

Përveç sistemeve enzimatike, hormonet, ndërmjetësit dhe komponimet biologjikisht aktive janë të përfshira në rregullimin e punës.

Përveç rregullimit të punës, të gjithë këta faktorë janë të përfshirë në rregullimin e qarkullimit të gjakut, ndryshojnë përshkueshmërinë e membranave qelizore, sistemin e hemostazës, etj.

Një shkelje në njërën nga këto faza padyshim çon në një shkelje të punës. Nën ndikimin e punës, veçanërisht ato që janë të zgjatura, ndryshime të vazhdueshme ndodhin në shumë procese metabolike, të cilat çojnë në një shterim të shpejtë të burimeve të energjisë të trupit.

Për më tepër, dobësia e punës çon në një shkelje të gjendjes neuropsikike të gruas, një rritje të shpeshtësisë së ndërhyrjeve kirurgjikale, shpeshtësinë e asfiksisë së fetusit dhe të porsalindurit. Vdekshmëria perinatale po rritet ndjeshëm, duke filluar nga 10.3 në 37.5%. Vdekshmëria amtare në këtë patologji është 0.7-2.8%.

Çrregullimet hipertensionale të kontraktueshmërisë së mitrës janë më pak të zakonshme se ato hipotonike. Thelbi i kësaj patologjie, sipas IS Sidorova (1997), është një ndryshim në ekuilibrin funksional të sistemit nervor autonom me mbizotërimin e ndikimit të pjesës parasimpatike, hiperprodhimin e acetilkolinës, e cila shkakton tkurrje të muskujve rrethorë të mitrës. Shpesh mungon sinkroniteti i kontraktimeve dhe relaksimi i pjesëve të ndryshme të mitrës. Një rrezik i veçantë në këtë patologji përfaqësohet nga komplikime të tilla të frikshme si shkëputja e placentës, këputja e mitrës, gjakderdhja e shkaktuar nga anomalitë e kombinuara të tkurrjes së mitrës dhe hemostazës së dëmtuar.

Dallohen format e mëposhtme të mosfunksionimit të mitrës: periudha paraprake patologjike, moskoordinimi i punës, lindja e shpejtë, distocia segmentale, tetanozi i mitrës. Periudha paraprake patologjike vërehet tek gratë me çrregullime endokrine, obezitet, neuroza vegjetative, distoni vaskulare neurocirkulacionale, në prani të frikës së lindjes, në gratë shtatzëna me një histori obstetrike të ngarkuar, të komplikuara nga rrjedha e kësaj shtatëzënie, në gratë primipare, etj

Periudha paraprake patologjike është një lloj reagimi mbrojtës i trupit të gruas shtatzënë, që synon zhvillimin e kontraktimeve, në mungesë të gatishmërisë së mjaftueshme për lindjen e fëmijëve, dhe, mbi të gjitha, të mitrës. Ky reagim realizohet përmes rritjes së aktivitetit kontraktues të mitrës, zakonisht të pakoordinuar, që synon pjekjen e qafës së mitrës dhe hapjen e saj.

Periudha paraprake patologjike karakterizohet nga kontraktime të dhimbshme të parregullta, dhimbje në pjesën e poshtme të barkut, në sakrum dhe pjesën e poshtme të shpinës, që zgjasin më shumë se 6 orë, ndonjëherë disa ditë, duke prishur ritmin e përditshëm të gjumit dhe zgjimit, duke shkaktuar lodhje dhe shenja të gruas. vuajtjet e fetusit. Faktorët kryesorë etiologjikë që çojnë në zhvillimin e manifestimeve klinike të periudhës paraprake patologjike janë ndryshimet funksionale në sistemin nervor qendror, gjë që është vërtetuar nga studimet encefalografike. Kjo dëshmohet edhe nga çrregullimet vegjetative dhe endokrine.

Duhet të kihet parasysh se me një periudhë të gjatë paraprake, konsumi i energjisë rritet, gjë që çon në një shterim të shpejtë të burimeve të energjisë dhe zhvillimin e dobësisë së forcave të lindjes. Nëse kjo shoqërohet me këputje prenatale të lëngut amniotik në sfondin e qafës së mitrës "të papjekur", është e nevojshme të supozohet prania e shqetësimeve më të thella në rregullimin neuroendokrin dhe miogjenik të aktivitetit kontraktues të mitrës.

Trajtimi i periudhës paraprake patologjike duhet të fillojë me rregullimin qendror duke futur sibazone, seduxen, diazepam në mënyrë intramuskulare në një dozë prej 10 mg ose intravenoz në 20 ml zgjidhje izotonike të klorurit të natriumit. Me një paralajmërim të zgjatur (10-12 orë), kur, pas futjes së seduxenit, dhimbjet e parregullta vazhdojnë të shqetësojnë gruan shtatzënë dhe ajo është e lodhur, është e nevojshme të injektoni 10-20 ml një zgjidhje 20% të GHB. Në të njëjtën kohë, trajtimi tregohet që synon pjekjen e qafës së mitrës.

Me një qafë të mitrës të papërgatitur, është e nevojshme të përdorni estrogjene (20,000 IU secila), preparate PG E2 (protenon, diprostone, prepedil-gel), antispazmatikë (baralgin, no-shpa, etj.). Nuk rekomandohet përdorimi i barnave me veprim shkurtues për çdo lloj moskoordinimi të aktivitetit të punës.

Trajtimi adekuat në kohë i moskoordinimit të punës, si rregull, kontribuon në normalizimin e tij. Zgjedhja e terapisë dhe prognozës së duhur të lindjes kryhet duke marrë parasysh moshën e grave, historinë obstetrike dhe somatike, rrjedhën e shtatzënisë, një vlerësim objektiv të gjendjes së fetusit.

Me moskoordinimin e aktivitetit të punës, një metodë terapi e justifikuar patogjenetikisht është kryerja e anestezisë epidurale afatgjatë.

Moskoordinimi i punës mund të jetë gjithashtu për shkak të taktikave të gabuara të menaxhimit të punës, në veçanti, përdorimit të përsëritur, të rastësishëm të barnave oksitotike. Në këtë rast, një mbidozë e këtyre barnave mund të çojë në hipoksi dhe madje edhe vdekje të fetusit.

Një anomali mjaft e zakonshme e punës është dobësia, e cila diagnostikohet në bazë të aktivitetit të pamjaftueshëm të mitrës, uljes së shkallës së zbutjes së qafës së mitrës dhe hapjes së faringut të mitrës, qëndrimit të zgjatur të pjesës paraqitëse të fetusit në hyrja në legenin e vogël dhe përparimi i ngadaltë i tij në përputhje me madhësinë e legenit. Në të njëjtën kohë, kohëzgjatja e lindjes rritet, vërehet lodhja e gruas në punë.

Para se të përshkruani ilaçe rodostimuluese në prani të lodhjes gjatë lindjes, është e nevojshme t'i jepni gruas pushim në formën e gjumit farmakologjik. Sigurimi i saktë dhe në kohë i pushimit çon në rivendosjen e funksioneve të shqetësuara të sistemit nervor qendror. Në këto situata, pushimi ndihmon në rivendosjen e metabolizmit normal në mitër.

Për të siguruar pushim për gratë në punë, morfina, pantoponi, promedoli përdoren në kombinim me difenhidraminë, sibazon, etj. Kjo skemë mund të kryhet nga një obstetër-gjinekolog (mami) pa anesteziolog.

Në prani të një anesteziologu për lodhjen gjatë lindjes, anestezia steroid viadril (preion, prosuren, hydroxydione) përdoret me sukses. Duke qenë i ngjashëm me metabolitët natyralë të trupit të njeriut, viadril ka toksicitet të ulët dhe një gamë të gjerë veprimi terapeutik. Në doza narkotike, ajo shkakton gjumë fiziologjik. Ndër cilësitë pozitive të viadril, duhet të theksohet veprimi i tij antispazmatik dhe antikolinesterazë. Nga efektet anësore, dështimi i frymëmarrjes, shfaqja e flebitit në vendin e injektimit duhet të theksohet.

Shtë e nevojshme të përdorni teknikën e mëposhtme. Për 15-20 minuta, premedikacioni kryhet duke futur 20 mg promedol, 25 mg diprazinë dhe 1 mg metacin. Për të përjashtuar efektin irritues të viadril në intimën e enës venoze, futet një zgjidhje e ashtuquajtur "e mbyllur". Për ta bërë këtë, 15 ml të një solucioni viadril 2.5% të parangrohur në 35-36 ° C merren në një shiringë njëzet gram. Pastaj vena shpohet dhe 5 ml gjak tërhiqet në një shiringë me viadril (gjithsej 20 ml tretësirë). Gjaku, i përzier me viadril, është një lloj tampon për të, kur shkalla e alkalinitetit të tretësirës zvogëlohet, dhe përbërësit proteinikë të gjakut zvogëlojnë efektin irritues të viadrilit në intimën e venave (pH e tretësira që rezulton është 8.6). Para dhe pas futjes së viadril në një dozë prej 8-10 mg / kg. pesha, 5 ml të një zgjidhje 0.25% të novokainës injektohet në mënyrë intravenoze. Kur përdorni këtë teknikë, anestezia vazhdon në fazat I-II.

Një mënyrë tjetër për të trajtuar lodhjen e punës është përdorimi i GHBa - acidit gama -aminobutyric. Veprim narkotik i GHB me origjinë kortikale. Ilaçi ka një efekt të theksuar hipotermik, nuk shkel metabolizmin e energjisë, proceset e fosforilimit të frymëmarrjes. Efekti antihipoksik i GHB realizohet duke zvogëluar shkallën e acidozës, nivelin e laktatit dhe normalizimin e hormoneve të sistemit hipofizë-veshkor. Ilaçi ka një efekt qetësues, duke rritur efektin e analgjezikëve. Sidoqoftë, me futjen e tij, eksitimi motorik është i mundur në formën e shtrëngimit konvulsiv të gjymtyrëve, funksionit të dëmtuar të frymëmarrjes. Në këtë drejtim, rekomandohet injektimi i GHB ngadalë (1-2 ml në minutë) pas administrimit paraprak të sibazonit (5-10 mg) në masën 40-60 mg / kg të peshës së nënës.

Që nga viti 1971, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin dhe E.M. Kastrubin prezantuan metodën e elektroanalgjisë në praktikën obstetrike. U zbulua se përdorimi i tij lejon arritjen e një ekuilibri të qëndrueshëm vegjetativ, duke shmangur reaksionet alergjike që mund të ndodhin kur përdorni ilaçe farmakologjike (neuroleptikë, ataraktikë, analgjezikë).

Ndryshe nga ilaçet farmakologjike, përdorimi i një rryme pulsuese ju lejon të merrni të ashtuquajturën fazë "të fiksuar" të analgjezisë terapeutike, e cila bën të mundur ruajtjen e vetëdijes, kontaktit verbal me gruan në punë pa shenja të zgjimit dhe kalimit në kirurgji faza e anestezisë gjatë aktit të punës.

Për analgjezinë terapeutike në rast të lodhjes gjatë lindjes, përdoren pajisje shtëpiake "Electronarkon-1", "Lenar". Para aplikimit të elektrodave, 15 minuta para fillimit të ekspozimit ndaj një rryme të pulsuar, premedikacioni kryhet me 1 ml zgjidhje 2% (20 mg), 1 ml zgjidhje 2.5% diprazine (25 mg), 1 ml të një solucioni 0.1% të metacinës (1 mg). Para aplikimit të elektrodave, lëkura e ballit dhe qafës fshihet me alkool. Peceta garzë në 8-10 shtresa (3x3 cm) të njomura në 0.9% tretësirë ​​të klorurit të natriumit vendosen nën elektroda. Katoda (elektroda e ngarkuar negativisht) vendoset në ballë, dhe anoda (elektroda e ngarkuar pozitivisht) vendoset në zonën e proceseve mastoid. Pas fiksimit të elektrodave, pajisja është e lidhur. Shkalla e përsëritjes së pulsit është vendosur brenda 750 Hz, kohëzgjatja e pulsit është 0.5 ms. Pastaj rryma e impulsit ngadalë rritet në ndjesitë e pragut (ndjesi shpimi gjilpërash, rrëshqanorë "zvarritës") në zonën e elektrodave. Çdo 15-20 minuta është e nevojshme të rritet vlera mesatare e rrymës duke rrotulluar çelësin e "rrymës së pulsit" ose duke rritur shkallën e përsëritjes së pulsit në 1000-1500 Hz. Vlera mesatare e forcës aktuale për këtë patologji është 0.8-1.2 mA me një kohëzgjatje të seancës prej 1.5-2 orë.

Duhet të theksohet se në prani të sindromës hipertensive, rekomandohet futja e viadril ose GHB. Përkundrazi, në gratë në punë me hipotension, takikardi, një tendencë për trombozë, në prani të të ashtuquajturit stomak "të plotë", përdorimi i elektroanalgjisë terapeutike është metoda kryesore e terapisë.

Në prani të faktorëve të tillë të rrezikut si një histori e ngarkuar obstetrike dhe gjinekologjike (infertilitet, shtatzëni e shkaktuar, etj.), Patologji ekstragenitale, gestozë, hipoksi kronike e fetusit, këshillohet të zgjidhni metodën e lindjes me prerje cezariane pa terapinë e mësipërme.

Kjo është për shkak të faktit se të gjithë faktorët e përshkruar janë të rrezikshëm për jetën e një gruaje dhe fetusit të saj me menaxhim konservativ të lindjes. Përveç kësaj, me moskoordinimin e punës, mund të ndodhin komplikime të tilla si këputja e mitrës, emboli e lëngut amniotik, shkëputja e placentës dhe, si rezultat, gjakderdhja hipotonike dhe koagulopatike.

Duhet të mbahet mend se me këtë patologji dhe praninë e një sindromi hipertensiv, bllokuesit e ganglioneve që pengojnë sekretimin e katekolaminave, duke çuar jo vetëm në hipotensionin e mitrës, por edhe në shfaqjen e dëmtimit ishemik të trurit të fetusit, nuk mund të përdoren.

Kontrolli gjatë rrjedhës së punës kryhet me mbikëqyrje të vazhdueshme mjekësore, monitorim kardiak të aktivitetit kardiak të fetusit dhe aktivitetit kontraktues të mitrës; është e nevojshme të ruhet një partogram. Lindja e fëmijës me moskoordinim të punës duhet të kryhet në prani të një anesteziologu për ofrimin në kohë të ndihmës për ringjallje, veçanërisht në rastin e përdorimit të viadril, GHB. Në kohën e lindjes së një fëmije, një neonatolog që di metodat e ringjalljes duhet të jetë në dhomën e lindjes.

Baza patofiziologjike për zhvillimin e hipoksisë intrauterine të fetusit

Roli kryesor midis shkaqeve të drejtpërdrejta të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale i përket hipoksisë së fetusit. Rëndësia e hipoksisë në patologjinë perinatale nuk është e kufizuar në normat e larta të lindjeve të vdekura. Ndryshimet hipoksike në periudhën para lindjes shpesh çojnë në lezione të rënda të sistemit nervor qendror në një fëmijë të porsalindur. Sipas vëzhgimeve të një numri autorësh, shumë fëmijë që iu nënshtruan hipoksisë intraorale më pas vdesin nga pasojat e saj. Përqindja e fëmijëve të tillë varion nga 12.8-26.0 e kontigjentit të përgjithshëm.

Një grup i veçantë i patologjisë perinatale përfaqësohet nga të sapolindurit me sindromën e vonesës së rritjes së fetusit (FGRS) dhe peshë të ulët të lindjes. Sëmundshmëria dhe vdekshmëria perinatale në këtë grup është 5-8 herë më e lartë se në popullatën e përgjithshme. Pra, fëmijët e lindur para kohe përbëjnë 60% të rasteve të lindjeve të vdekura, 50-70% të neonatalëve dhe 48-66% të vdekshmërisë së fëmijëve.

Dihet se hipoksia intrapartumale mund të shkaktohet nga forma të ndryshme të komplikimeve obstetrike dhe sëmundjeve ekstragenitale.

Faktori kryesor në zhvillimin e gjendjes hipoksike të fetusit është pamjaftueshmëria e placentës. Kjo e fundit manifestohet në formën e hipoksisë kronike ose akute të fetusit, e cila shpesh manifestohet në një vonesë në zhvillimin e saj. Frekuenca e zbulimit të insuficiencës kronike të placentës varion nga 8 në 33%, në 20-40% të rasteve është shkaku i sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale. Në rast të pamjaftueshmërisë së placentës, aftësitë rezervë të sistemit feto-placental (FPS) në tërësi dhe fetusit zvogëlohen ndjeshëm. Në këtë drejtim, aftësia për të zhvilluar reagime adaptive adekuate në situata të ndryshme stresuese dhe kushte ekstreme gjatë shtatzënisë dhe lindjes, gjatë anestezisë, është e dëmtuar, veçanërisht kur FGRP kombinohet me hipoksi fetale kronike ose akute.

Me FGR të theksuar, veçanërisht të zhvilluar në sfondin e gestozës, ashpërsia e gestozës, si rregull, lidhet me ashpërsinë e FGR dhe pamjaftueshmërinë e placentës. Për më tepër, sipas një numri autorësh, vonesa e rritjes së fetusit mund të jetë për shkak të patologjisë së organizmit të nënës dhe fetusit dhe vetë placentës. Niveli i patologjisë perinatale në gratë me peshë të ulët të lindjes ndikohet jo vetëm nga sëmundjet e nënës që çojnë në abort, por edhe nga terapia afatgjatë me ilaçe për këtë patologji.

Në literaturë, mund të gjeni disa klasifikime të sindromës së pamjaftueshmërisë së placentës. Kështu, Kulbi et al. (1969) bëjnë dallimin midis kronike (gjatë gjithë shtatzënisë), subakute (që zhvillohen menjëherë para fillimit të lindjes) dhe insuficiencës akute të placentës. Botella-Llusia (1980) e konsideron më racionale izolimin e formave kronike (gjatë shtatzënisë) dhe akute (gjatë lindjes) në kompleksin e simptomave të insuficiencës placentare. Në të njëjtën kohë, pamjaftueshmëria e placentës është më shumë një koncept klinik sesa një koncept patofiziologjik ose patomorfologjik, pasi ndryshimet në placentë janë rezultat i faktorëve të ndryshëm patogjenetikë.

Në zhvillimin e hipoksisë, rëndësi e madhe i kushtohet shkeljeve të qarkullimit uteroplacental dhe shpejtësisë së rrjedhjes së gjakut.

Ekzistojnë një numër faktorësh nga të cilët varet furnizimi adekuat me oksigjen për fetusin. Këto përfshijnë nënat, përfshirë sëmundjet ekstragenitale, pirjen e duhanit dhe abuzimin me alkoolin. Faktorët e mitrës përfshijnë një rënie të rrjedhës uteroplacentale të gjakut për shkak të gestozës së vonë ose sëmundjeve shoqëruese ekstragenitale, dëmtim të aktivitetit kontraktues të mitrës dhe ndryshime morfologjike në arteriet spirale. Ekzistojnë gjithashtu faktorë placental drejtpërdrejt, përfshirë ndryshimet inflamatore, sulmet në zemër dhe trombozën e placentës, dhe faktorët e fetusit, të cilët përfshijnë konfliktin Rh, keqformimet, etj.

Kështu, hipoksia e fetusit nuk është një patologji e pavarur, por shkaktohet nga një sërë patologjish klinike të një gruaje shtatzënë. Për më tepër, në strukturën e vdekshmërisë perinatale, hipoksia e fetusit zë vendin e parë, pjesa e hipotrofisë është nga 5.7 në 30%.

Para se të paraqisni patogjenezën e zhvillimit të hipoksisë së fetusit, është e nevojshme të dini se në cilat kushte ndodhet fetusi gjatë shtatzënisë normale fiziologjike. Studimet e mëparshme kanë treguar se furnizimi me oksigjen i fetusit, edhe në kushte fiziologjike, është zvogëluar në krahasim me trupin e rritur. Për më tepër, toleranca e shtuar ndaj mungesës së oksigjenit në fetus dhe të porsalindur shpjegohet me praninë e mekanizmave adaptues të zhvilluar në fazën e zhvillimit intrauterin për shkak të veprimit të faktorit hipoksik në periudhën embrionale. U zbulua se në një moshë gestacionale prej 22-23 javësh, vlera e pH nga vena e kordonit të kërthizës (gjaku arterial) është 7.34 (0.04), nga arteria e kordonit të kërthizës (gjaku venoz) - 7.33 (0.017). Në fund të shtatzënisë fiziologjike, zhvendosja e pH -së së gjakut të fetusit drejt reagimit acid bëhet më e madhe, pH e gjakut arterial është 7.28 (0.97). Ka një rritje të deficitit bazë deri në 11.05 (2.4 mmol / L gjak). Ndryshime të ngjashme, domethënë, fenomeni i acidozës metabolike, u gjetën në një grua shtatzënë.

Dihet se shkëmbimi i gazrave në placentë është i ngjashëm me shkëmbimin e gazit në mushkëri. Në të njëjtën kohë, shkëmbimi i gazit fetal varet më shumë nga shkalla e rrjedhjes së gjakut uteroplacental sesa nga vetitë e difuzionit të placentës. Si rezultat i veçorive të qarkullimit të gjakut të fetusit (funksionimi i tre shunteve arteriovenoze), pothuajse të gjitha organet e fetusit marrin gjak të përzier. Kushtet më të favorshme janë mëlçia e fetusit, e cila është i vetmi organ që merr pothuajse thjesht gjak arterial (ngopja e oksigjenit prej rreth 80%). Gjaku i oksigjenuar mjaftueshëm hyn gjithashtu në arteriet koronare dhe enët e gjakut që ushqejnë trurin (ngopja me oksigjen - 68%), në kushtet më të këqija janë mushkëritë e fetusit, pjesa e poshtme e trupit. Sidoqoftë, në kushte normale të ekzistencës, këto inde nuk vuajnë nga mungesa e oksigjenit, siç dëshmohet nga shkalla e absorbimit të oksigjenit nga indet e fetusit (4 ml oksigjen në minutë për 1 kg peshë), e cila është e barabartë me atë të i rritur. Kjo është për shkak të një rritje të vëllimit minutë të zemrës së fetusit, e cila është 198 ml / kg në 70 ml / kg në të rriturit. Ritmi i zemrës rritet duke rritur shpejtësinë e rrjedhjes së gjakut. Një rol të rëndësishëm në ruajtjen e homeostazës normale të fetusit luhet nga prania e hemoglobinës fetale, glikoliza anaerobe, e cila është më e dobishme dhe ekonomike, pasi çon në lëshimin e shumë më pak energjisë.

Në fund të shtatzënisë fiziologjike, për shkak të mbizotërimit të rrugës anaerobe të glikolizës, përmbajtja e laktatit dhe piruvatit në gjakun e kordonit të kërthizës është 2 dhe 1.5 herë më e lartë se në gjakun e nënës. Në lindjen e fëmijëve, intensiteti i proceseve të glikolizës rritet pak, gjë që tregon mungesën e një rritje të mungesës së oksigjenit në dinamikën e punës. Nga të gjitha materialet e energjisë dhe plastikës, glukoza është produkti kryesor metabolik. Gjatë lindjes fiziologjike tek të sapolindurit në 46.7% të rasteve, niveli i glukozës në gjakun e kordonit të kërthizës është brenda kufijve normal (3.5-5.5 mmol / L), në 33.3% ka hiperglicemi, në 11.1% - hipoglikemi (niveli i glukozës 2.2 mmol / l).

Në fetus gjatë rrjedhës fiziologjike të shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve, u zbulua prania e të ashtuquajturës hipobiozë natyrore. Kjo dëshmohet nga rruga anaerobe e ndarjes së glukozës sipas përcaktimit të LDH dhe MDG në gjakun e kordonit të kërthizës së fetusit, prania e hipoglikemisë (luhatjet e glukozës nga 2.1 në 3.4 mmol / l), acidoza metabolike, një rënie në përqendrimin e ACTH dhe kortizol në 22.5, respektivisht (0.8 pmol / l) dhe 849 (18.7 nmol / l) në gjakun e kordonit dhe nivelin e hormoneve të sistemit hipofizë-tiroide: T3 deri në 1.56 (0.02 ng / ml), T4 deri në 10.83 (0, 41 ng / ml) dhe TSH deri në 2.13 (0.1 mIU / ml), shfaqja e bradikardisë në fetus në fazën e dytë të punës. Vihet re hipoproteinemia e moderuar: proteina - 48.7 (4.5 g / l), një rritje e laktatit në gjakun e kordonit të kërthizës me pothuajse 1.4 herë në krahasim me të dhënat e gjakut të nënës në 4.9 (0.2 μmol / l). Ekziston gjithashtu një rënie në nivelin e glukozës, kaliumit, natriumit dhe kalciumit në krahasim me treguesit në gjakun e kordonit të kërthizës. Në të njëjtën kohë, me një shkallë të lartë të gatishmërisë funksionale dhe diferencimit strukturor të aparatit endokrin, të dhënat e literaturës tregojnë një rënie të reaktivitetit të tij. Nëse marrim parasysh se në përqendrime të larta të hormoneve, proceset e thithjes së oksigjenit rriten, metabolizmi i proteinave, yndyrave dhe karbohidrateve përshpejtohet, stimulohet sinteza dhe prishja e lipideve, atëherë është në kushtet e një përmbajtje të reduktuar të këto hormone që krijojnë kushte më optimale për funksionimin e funksioneve vitale të trupit në fetus. Për më tepër, kjo rënie, sipas një numri autorësh, është e një natyre mbrojtëse dhe adaptive, duke siguruar përdorimin ekonomik të oksigjenit.

Ekziston një korrelacion i lartë i besueshëm midis tensionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun e nënës dhe lëngut amniotik (r = 0.734), midis treguesve të ngopjes së këtij substrati në parametrat e studiuar (r = 0.439), një rënie në dinamikën e lindjes në vlerën e pH të lëngut amniotik nga 7.258 (0.07) deri në 7.049 (0.012), një rritje e pCO2 nga 42.7 (2.1) në 48.8 (2.2) mm Hg. Art dhe një rënie të pO2 nga 64.5 (4.0) në 47.5 (5.0 mm Hg).

Në periudhën e hershme neonatale, fillon një rënie e shpejtë e glukozës. Në shumicën e të porsalindurve, edhe një rënie e ndjeshme e nivelit të tij në gjak nuk sjell simptoma klinike. Një numër autorësh shpjegojnë shfaqjen e hipoglikemisë me pamjaftueshmërinë e aparatit insular dhe funksionin e formimit të glikogjenit të mëlçisë dhe muskujve tek të sapolindurit, ose hiperinsulizëm. Studiues të tjerë kanë treguar se të sapolindurve u mungon një përgjigje kompensuese ndaj faktorit hipoksik në formën e hiperglicemisë, duke e shpjeguar këtë me papjekurinë e funksionit glikogjenik. Kjo do të thotë, shumica e autorëve e shpjegojnë hipoglikeminë me papjekurinë ose papërsosmërinë e sistemeve të caktuara të të porsalindurit. Në të njëjtën kohë, hipoglikemia është karakteristikë e një të porsalinduri të parakohshëm dhe të shëndetshëm me afat të plotë.

Përqendrimi i ure, si produkt përfundimtar i metabolizmit të proteinave, në gjakun e kordonit të kërthizës është brenda kufirit normal (nga 3.5 në 3.8 mmol / l). Nëse marrim parasysh se sinteza e proteinave qelizore kryhet nga indet e fetusit kryesisht nga aminoacidet dhe karbohidratet, atëherë produktet e katabolizmit të tij janë substanca që përmbajnë azot (amoniak), disa prej të cilave janë sintetizuar. Pjesa tjetër ekskretohet nga trupi në formën e ure dhe acidit urik. Duke marrë parasysh treguesit normalë të ure, mund të supozohet se në procesin e shtatzënisë dhe lindjes së pakomplikuar ekziston një marrëdhënie fiziologjike midis reaksioneve anabolike dhe katabolike të metabolizmit të proteinave.

Ndryshimet më të theksuara u gjetën në bilancin elektrolitik të gjakut. Në gjakun e kordonit të kërthizës vërehet hipernatremia, hiperkalemia. Në të njëjtën kohë, ekziston një lidhje drejtpërdrejt proporcionale midis përqendrimit të Na + dhe K + në plazmën dhe eritrocitet e gjakut. Niveli i tyre në plazmë tejkalon këta tregues në eritrocitet e gjakut, domethënë ekziston një varësi e caktuar e rezervave të tyre qelizore në eritrocitet e gjakut të fetusit. Ndryshime të ngjashme në parametrat biokimikë të gjakut të fetusit u gjetën tek fëmijët me peshë të ulët. Përqendrimi i Ca + në plazmën e gjakut të kordonit të kërthizës është gjithashtu relativisht i lartë në krahasim me përqendrimin e tij në gjakun e nënës. Kjo është për shkak të akumulimit të Ca + në muajt e fundit të shtatzënisë dhe një rritje të fraksionit të lidhur me albuminën. Mund të supozohet se një përqendrim i lartë i elektroliteve mund të jetë për shkak të acidozës ekzistuese dhe, si të thuash, një reagimi kompensues të fetusit ndaj ndryshimeve acidotike në trupin e tij.

Kur analizuam të dhënat e literaturës, u zbulua se fetusi, me ekzistencën e tij normale, ka një reaktivitet të reduktuar, refraktoritet dhe sisteme të tjera vitale të fetusit, në veçanti hipofizën - sistemet mbiveshkore dhe tiroide. Shtë vërtetuar se këto sisteme funksionojnë që nga periudha më e hershme e ontogjenezës para lindjes. Sidoqoftë, deri në kohën e lindjes, ato mbeten cilësisht të papjekura. U zbulua gjithashtu një aktivitet i ulët fagocitik dhe lizozim i properdinës në serumin e gjakut të të porsalindurve, i cili është një nga faktorët e mbrojtjes jospecifike. Ekziston gjithashtu një aktivitet i ulët i sintetizimit të interferonit të leukociteve, i cili është dy herë më i ulët se tek të rriturit.

Në lidhje me termorregullimin e të porsalindurve, ekziston një gatishmëri e plotë për të kryer këtë funksion, nga ana tjetër - papërsosmëria, papjekuria dhe pamjaftueshmëria e tij. Në momentin e lindjes së kokës dhe të gjithë trupit, si rregull, mungojnë lëvizjet spontane, reflekset proprioceptive dhe exteroceptive, atonia e muskujve dhe frenimi i thellë i funksionit të zgjimit. Fetusi nuk i përgjigjet stimujve të fortë të lëkurës dhe analizuesve proproceptivë, vizualë, dëgjues dhe nuhatës. Ky mosveprim funksional ndaj stimujve të ndryshëm të jashtëm intensiv tregon një frenim të thellë të sistemit nervor qendror të fetusit dhe thjesht mund të cilësohet si një fazë e thellë e valës së ngadaltë ose gjumit paradoksal. Fetusi në këtë moment është, si të thuash, në një gjendje anestezie të thellë me ndalim të frymëmarrjes ose i ngjan një kafshe në gjendje letargji.

Në lidhje me sa më sipër, deri vonë, të gjitha ndryshimet në trupin e fetusit u interpretuan si rezultat i papjekurisë, papërsosmërisë së funksioneve vitale të trupit. Sidoqoftë, puna e një numri studiuesish ka treguar se në kushtet fiziologjike të ekzistencës, fetusi karakterizohet nga refraktoritet, hipo- ose mosreagim. Preciselyshtë pikërisht kjo natyrë e proceseve metabolike, sipas të dhënave të tyre, ajo është një formë e veçantë e mbrojtjes së fetusit - ky mekanizëm i lashtë mbrojtës i hipobiozës. Ky koncept konfirmohet gjithashtu nga veprat e NI Sirotin (1981), i cili tregoi se gjatë letargji, reaktiviteti i kafshëve zvogëlohet, ndërsa rezistenca e tyre rritet. Këto përfshijnë hiporeaktivitetin, një nivel të reduktuar të proceseve metabolike, një rrugë kryesisht anaerobe të prishjes së glukozës, hipoglikeminë, acidozën, etj.

Kushtet hipoksike të trupit, shpesh shoqëruese të lindjes, janë baza e shumë sëmundjeve të fetusit dhe të porsalindurit. Në zemër të dëmtimit hipoksik, para së gjithash, është kufizimi i shpërndarjes së oksigjenit në inde.

Klasifikimet ekzistuese dallojnë nga 4 në 8 lloje të hipoksisë dhe fazat e saj të ndryshme nga latente në terminale. Shumica e studiuesve dallojnë 4 lloje të hipoksisë: hipoksike, hemike, qarkulluese dhe histotoksike. Vitet e fundit, është planifikuar të shtohet një lloj i pestë i hipoksisë - hipoksia e indeve që vjen nga një rritje e afinitetit të hemoglobinës për oksigjenin.

Hipoksia hipoksike, qarkulluese, hemike mund të ndodhë kryesisht si rezultat i rrjedhës patologjike të shtatzënisë, lindjes ose një sëmundje të vetë fetusit. Hipoksia e indeve është një formë e rrallë dhe ndodh së dyti si pasojë e formave të tjera të mungesës së oksigjenit.

Ekziston edhe një klasifikim tjetër, në të cilin dallohen format arteriale-hipoksemike, ishemike, hemodinamike, shuntuese periferike, forma të përziera patogjenetike të hipoksisë.

Në të njëjtën kohë, mungesa e oksigjenit është faktori kryesor në të gjitha llojet e hipoksisë, përveç hipoksisë së indeve. Nuk ka vetëm një rënie të përmbajtjes së oksigjenit në inde, por edhe një shkelje të proceseve të përdorimit të tij. Rezultati përfundimtar i urisë së oksigjenit është një deficit në ekuilibrin energjetik të qelizës, një mangësi e substrateve të oksidimit, një mangësi e enzimave, një rënie në aktivitetin e koenzimave dhe shkëputje e proceseve të oksidimit dhe fosforilimit. Një rol të rëndësishëm i takojnë ndryshimeve në ciklin Krebs, i cili është donatori kryesor i atomeve të hidrogjenit dhe formave të reduktuara të nukleotideve të nikotinamidit adenin.

Sidoqoftë, hipoksia e fetusit nuk mund të identifikohet plotësisht me një nivel specifik pO2, dhe madje edhe një rënie e konsiderueshme e tensionit të pjesshëm të oksigjenit të një indi (qelize) nuk shërben ende si një tregues absolut i një shkelje të kërkesës së tij për oksigjen, pasi në këtë rast aktiviteti metabolik i vetë qelizës, domethënë, p22 qelizor nuk është gjithmonë një kriter për një gjendje hipoksike, pasi me mungesën e oksigjenit, aktivizohet një kompleks mekanizmash kompensues-adaptues.

Roli kryesor në përshtatjen ndaj hipoksisë zakonisht luhet nga një rritje e prodhimit kardiak. Edhe pse, sipas N. Aleksandrit, gjatë hipoksisë së fetusit, vërehet vetëm një reagim në formën e bradikardisë, prodhimi kardiak mbetet në një nivel konstant. Vetëm në formën hemike të hipoksisë, ka një rënie të prodhimit kardiak dhe rrjedhjes së gjakut në të gjitha organet me gati 30-50%, përveç trurit, ku një rënie në këto funksione ndodh vetëm me 9%. Vihet re rishpërndarja e rrjedhjes së gjakut në tru. Hipoksia çon në vazodilatim dhe shkarkimin e gjakut nga hemisferat në trungun e trurit. Dihet se reagimi i trurit të fetusit ndaj një ndryshimi në përmbajtjen e oksigjenit është i një natyre pragu: për shembull, një rënie e pO2 në gjak në 40 mm Hg. Art nuk sjell ndryshime në rrjedhën cerebrale të gjakut, por me një rënie të mëtejshme të pO_, rrjedha e gjakut cerebral rritet ndjeshëm. Veçantia e ruajtjes së rrjedhjes së gjakut në zonat kritike të trungut të trurit është më tepër një natyrë mbrojtëse kundër faktorit hipoksik dhe një shpjegim për mbijetesën e gjatë të të porsalindurve në kushtet e hipoksisë. Reagimi ndaj një ndryshimi në tensionin e pjesshëm të dioksidit të karbonit duket krejtësisht i ndryshëm. Çdo luhatje në të çon në një rritje ose ulje të rrjedhjes së gjakut cerebral, një rënie në aktivitetin elektrik të trurit. Një rol të rëndësishëm në zhvillimin e sindromës hipoksike i përket acidozës që rezulton, e cila ka një efekt të rëndësishëm në përshkueshmërinë e membranave vaskulare dhe qelizore, hidratimin e indeve, shkallën e katalizës enzimatike dhe koagulimin e gjakut. Për më tepër, shkalla e dëmtimit të organeve dhe indeve varet nga kohëzgjatja dhe intensiteti i urisë me oksigjen, si dhe nga aftësitë adaptive të fetusit, shkalla e pjekurisë së organeve dhe sistemeve të tij.

Fenomenet e acidozës metabolike janë në rritje. Mungesa e oksigjenit dhe acidoza rrisin përshkueshmërinë e membranave qelizore, siç dëshmohet nga aktiviteti i lartë i një numri enzimash ndërqelizore (dehidrogjenaza laktat-malate-sukcinate).

Ndryshimet më të mëdha ndodhin në bilancin e kaliumit. Forcimi i proceseve katabolike çon në një rënie në formimin e ATP, si rezultat i së cilës kaliumi nuk absorbohet. Kaliumi ndërqelizor zëvendësohet nga natriumi, i cili bart ujë në hapësirën e qelizave, si rezultat i së cilës zhvillohet edema ndërqelizore. Hiponatremia çon në edemë ekstravaskulare të organeve dhe indeve, duke lehtësuar lirimin e lëngut nga shtrati vaskular. Ndryshimet sasiore në elektrolite gjithashtu çojnë në shqetësime në raportet e secilit elektrolit në nivelin e membranave qelizore. Raporti Napl / Kpl, Supl / Mgpl zvogëlohet, raporti Kpl / Supl rritet, gjë që padyshim ndikon në aktivitetin kardiak të fetusit.

Ekziston gjithashtu një ristrukturim i rëndësishëm i metabolizmit të karbohidrateve. Kështu, përmbajtja e laktatit rritet në mëlçinë e nënës, në mëlçinë e fetusit dhe në gjakun e nënës. Në të njëjtën kohë, ruhen modelet e shkëmbimit të laktatit në drejtim të nënës? fetusi që shkëmben piruvate është kryesisht nëna? fetusi, duke i siguruar kështu organizmit të fetusit një substrat të rëndësishëm metabolik. Forcimi i proceseve anaerobe në trupin e nënës është një përgjigje ndaj faktorit hipoksik, duke i siguruar fetusit substratet e nevojshme të energjisë.

Me mungesë oksigjeni, sistemi simpatik-veshkor aktivizohet, si rezultat i të cilit mbizotërojnë proceset katabolike në trup. Hipoksia, duke kufizuar resintezën e ATP në mitokondri, shkakton një depresion të drejtpërdrejtë të funksioneve të sistemeve të ndryshme të fetusit. Përmbajtja e fraksionit të kortizolit biologjikisht aktiv dhe i lidhur me proteinat plazmatike rritet. Në të njëjtën kohë, prodhohet një sasi e madhe e katekolaminave, dhe përmbajtja e norepinefrinës në gjak është 2 herë më e lartë se sasia e adrenalinës. Hormonet tiroide gjithashtu ndryshojnë fokusin e tyre hormonal.

Për një kohë të gjatë në obstetrikë dhe neonatologji, kishte një ide që hipoksia prek kryesisht proceset enzimatike të përfshira në proceset redoks. Sidoqoftë, aktualisht, ideja që çdo gjendje patologjike devijon nga statusi biokimik i organizmit po bëhet më e përhapur dhe është një manifestim i çorganizimit funksional ose strukturor të sistemeve biokatalitike dhe, para së gjithash, aparatit receptor të biomembranave.

Ndër arsyet për ndryshimet në strukturën dhe funksionin e biomembranave nën veprimin e hipoksisë, një nga kryesoret është shkelja e reaksioneve të lira radikale të peroksidimit të lipideve. Shkelja e sistemeve të mbrojtjes kundër tepërt (LPO) çon në prishjen e sistemeve të membranës, modifikimin e proteinave qelizore, një rënie në prodhimin e energjisë së shpenzuar për ruajtjen e qëndrueshmërisë së qelizës dhe zhvillimin e një procesi patologjik.

Proceset e reaksioneve të dekompozimit (katabolizmi) fillojnë të mbizotërojnë mbi reagimin e biosintezës (anabolizmi), ndodh mobilizimi i yndyrave nga depoja e yndyrave dhe prishja e triglicerideve rritet. Përmbajtja e acideve yndyrore falas dhe trupave të acetonit rritet, sasia e fosfolipideve dhe metabolitëve të tyre zvogëlohet jo vetëm në fetuset me afat të plotë, por edhe në peshë të ulët. Intensiteti i oksidimit të aminoacideve rritet, përqendrimi i acidit urik rritet, përqendrimi i gama-aminoacideve ndryshon, aktiviteti i oksidazave monoamine.

Isshtë e nevojshme të theksohet ndryshimi i parametrave të eritrociteve të gjakut të kordonit të kërthizës, i cili mund të konsiderohet identik me përbërjen qelizore të gjakut të fetusit. Pra, sipas literaturës, niveli i hemoglobinës, hematokritit, numri i eritrociteve në gjakun kapilar të një të porsalinduri ditën e parë pas lindjes është dukshëm më i lartë se këta tregues në gjakun e kordonit të kërthizës (mesatarisht 185 g / l, 56%, 5.3 për 1012 / l, respektivisht) ...

Treguesit e lidhur me vetë eritrocitin (vëllimi mesatar i eritrociteve, përmbajtja mesatare e hemoglobinës në të) mbeten të qëndrueshëm, domethënë, sipas këtyre të dhënave, mund të gjykohet gjendja e eritronit të të porsalindurit.

Me hipoksi fetale, ka një rënie të numrit të eritrociteve, një rritje në vëllimin mesatar të eritrociteve, përmbajtjen mesatare të hemoglobinës në një eritrocit dhe citozën e eritrociteve. Me një peshë të vogël fetale, një rënie në vlerën e hematokritit, një rritje në përmbajtjen mesatare të hemoglobinës në eritrocite me një tendencë për një rritje të vëllimit mesatar të eritrociteve, një rënie në përmbajtjen totale të hemoglobinës dhe numrin e eritrociteve ishin gjithashtu zbuluar.

Këto të dhëna tregojnë se prania e një faktori hipoksik, mosha e shtatzënisë, pa dyshim, ndikon në morfologjinë e gjakut dhe përbërjen e eritronit jo vetëm në fetus, por edhe tek i porsalinduri.

Kështu, patogjeneza e zhvillimit të hipoksisë kronike mund të përfaqësohet në formën e faktorëve të mëposhtëm: shkelje e proceseve të furnizimit, transportit dhe shfrytëzimit të oksigjenit; pamjaftueshmëria e placentës në formën e një shkelje të funksioneve transportuese, trofike, endokrine dhe metabolike të placentës, etj. (Skema 4).

Në hipoksi akute të fetusit, ndodhin reagime të shpejta refleksi, që synojnë rritjen e furnizimit të fetusit me oksigjen: një rritje në vëllimin minutor të zemrës, rrahjet e zemrës, ndryshimet në lëvizjet e frymëmarrjes intrauterine. Kjo, në një fazë të caktuar, siguron një rritje të stabilitetit të fetusit me hipoksi të butë ose afatshkurtër. Hipoksia akute, si rregull, ndodh në sfondin e qarkullimit të dëmtuar uteroplacental (çrregullime morfofunksionale të kordonit të kërthizës, placentës, anomalitë e punës). Ky është shkaku më i zakonshëm i hipoksisë akute të fetusit. Kjo patologji obstetrike mund të çojë në dështim kardiovaskular, funksion të dëmtuar të frymëmarrjes dhe ndryshime të tjera patologjike në trupin e një gruaje shtatzënë. Të gjitha këto ndryshime mund të kontribuojnë në dëmtimin hipoksik të funksioneve vitale të fetusit, përfshirë dëmtimin e sistemit nervor qendror dhe disa pjesë të trurit.

Në lidhje me ndryshimet e treguara në Skemën 4, është e nevojshme të kryhet anestezi racionale e lindjes tek gratë me hipoksi fetale dhe peshën e saj të ulët, sepse përdorimi i analgjezikëve narkotikë pa marrë parasysh gjendjen e fetusit mund të shkaktojë dëme hipoksike të pakthyeshme tek qelizat e trurit dhe çojnë në humbje para lindjes dhe perinatale.

Metodat moderne të parandalimit dhe terapisë së hipoksisë së fetusit

Për disa dekada, ka qenë një kërkim aktiv për mënyra për të trajtuar hipoksinë e fetusit intrauterine, që synon kryesisht eliminimin e acidozës metabolike, mungesën e O2 dhe rritjen e mekanizmave kompensues-mbrojtës në sistemin nënë-fetus në përgjigje të mungesës së oksigjenit. Dihet se ndikime të ndryshme në trup në kushte hipoksike mund të krijojnë një kushtëzim të caktuar dhe të ndikojnë në mekanizmin e efekteve patologjike.

Meqenëse faktorit të hipoksisë i është caktuar rëndësia kryesore patogjenetike në shumë situata klinike urgjente dhe jo urgjente, deklarata e AP Kiryushchenkov se "zhvillimi i masave efektive që synojnë parandalimin dhe korrigjimin në kohë të kushteve hipoksike gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve është detyra më e rëndësishme e shkenca obstetrike. dhe praktika ”.

Ka mënyra të ndryshme për të parandaluar dhe trajtuar mungesën e oksigjenit të fetusit. Disa prej tyre janë zhvilluar mirë për një kohë të gjatë dhe janë përmirësuar vetëm vitet e fundit. Seksioni më i ri është rregullimi fiziologjik dhe terapeutik i qarkullimit uteroplacental. Thisshtë ky që lexohet si funksioni kryesor, kritik në furnizimin e fetusit me oksigjen. Pamjaftueshmëria e rrjedhjes së gjakut të nënës në placentë konsiderohet si një faktor kryesor në sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë e fetusit. Arsenali i zgjeruar i metodave terapeutike duke përdorur ilaçe dhe metoda fizike ju lejon të korrigjoni manifestimet kryesore të pamjaftueshmërisë së placentës (FPI) në tremujorin II dhe III të shtatëzanisë në një numër të konsiderueshëm të grave. Pra, aktualisht, farmakoterapia patogjenetike mund të klasifikohet si më poshtë:

1. Mjetet që rregullojnë qarkullimin e gjakut uteroplacental dhe feto-placentar. Këto përfshijnë vazodilatatorë (beta-mimetikë, aminofilinë, teofilinë); agjentë që normalizojnë proceset e mikroqarkullimit (pajtueshmëria, courantil, reopolyglucin, heparin); ilaçe estrogjenike (estrone, estradiol propionate, sygetin).

2. Mjetet që rregullojnë proceset metabolike. Këto përfshijnë ilaçe që aktivizojnë glikolizën duke rritur prodhimin e energjisë dhe fosforilimin parësor të glukozës (insulinë, kokarboksilazë, ATP); rritja e glikolizës adekuate duke bllokuar lirimin e katekolaminave nga kokrrizat (dhuruesit e grupeve të sulfhidrilit) dhe aktivitetin e enzimave të glikolizës nyjore - fosfofruktokinaza (bikarbonat natriumi, unitiol); aktivizimi i reaksioneve metabolike të ciklit të Krebs, ciklit të pentozës fosfate dhe zinxhirit të frymëmarrjes (suksinati i natriumit, klorpromazina, citokromi C, oksibutirati i natriumit); zvogëlimi i konsumit të oksigjenit nga indet (gutimina), normalizimi i gjendjes acido-bazë.

3. Mjetet që veprojnë mbi mekanizmat qendrorë të rregullimit të funksioneve. Këto janë stimulues të qendrës së frymëmarrjes (etimizol, korazol, etj.), Barna të veprimit shkatërrues të klorpromazinës, GHB.

Përpjekjet për të rritur rrjedhjen e gjakut në mitër duke futur substanca që ndryshojnë aktivitetin e sistemit kardiovaskular (aminophylline, theophylline) janë me interes, por, sipas të dhënave të fundit, preferohet përdorimi i barnave që ndikojnë në mënyrë selektive në mitër dhe enët e saj. Pra, një nga ilaçet estrogjenike, sygetin, rrit normën vëllimore të rrjedhjes së gjakut në enët e mitrës, mbushjen e gjakut të pjesës amtare të enëve, promovon transferimin e substancave nga nëna tek fetusi, përkatësisht glukozën ekzogjene. Sigetin përdoret me sukses gjatë shtatzënisë dhe lindjes me shenja fillestare dhe të theksuara të hipoksisë së fetusit. Ekzistojnë gjithashtu disa aspekte negative të këtij ilaçi. Meqenëse sygetin shkakton skuqje të mitrës, kjo mund të çojë në pakësimin e gjakut në organet e tjera vitale. Kjo duhet të merret veçanërisht parasysh në hipoksinë e shkaktuar nga humbja e gjakut. Për më tepër, përdorimi i zgjatur i sygetin mund të çojë në vonesë të rritjes së fetusit dhe zhvillimin e lezioneve kancerogjene. U zbulua se kur përdorni sygetin, hemorragjia mund të ndodhë në sipërfaqen e placentës në mungesë të vaskularizimit të pjesës së saj fetale. Kështu, çështja e mundësisë së përdorimit të barnave të kësaj klase në trajtimin e hipoksisë është mjaft e diskutueshme, pasi reagimet mbrojtëse të nënës, përfshirë kontraktimet e enëve të mitrës, janë shumë të pafavorshme për fetusin. Me një rënie të presionit të gjakut të shkaktuar nga humbja e gjakut, rimbushja e enëve sistemike me gjak nga mitra mund të ketë një rëndësi të madhe në rritjen e tij tek nëna dhe shkaktimin e përkeqësimit të fetusit.

Aktualisht, beta-adrenomimetikët kanë gjetur përdorim të gjerë për trajtimin e hipoksisë së fetusit, përfshirë lindjen e parakohshme.

Futja e terbutalinës, partusistenit dhe barnave të tjera ndikon në mënyrë të favorshme në treguesit e kardiotokogramit, KOS pO2 të fetusit dhe të porsalindurit për shkak të relaksimit të aktivitetit kontraktues të mitrës për shkak të stimulimit të receptorëve beta-adrenergjikë. Sulfati i magnezit ka të njëjtin efekt. U zbulua se efekti kryesor i tokolitikëve në fetus janë ndryshimet që rezultojnë në sistemin kardiovaskular dhe metabolizmin e fetusit.

Prej kohësh ekziston një mendim në lidhje me këshillueshmërinë e terapisë me oksigjen në kushtet hipoksike të fetusit, veçanërisht në peshën e ulët të lindjes gjatë shtatëzanisë. Në të njëjtën kohë, një rritje e tensionit të pjesshëm të oksigjenit intrapartum në fetus normalizon jo vetëm metabolizmin e tij, por rrit ndjeshëm shkallën vëllimore të perfuzionit uteroplacental. Në të njëjtën kohë, terapia për hipoksinë e fetusit, veçanërisht gjatë lindjes, mbetet e diskutueshme. Ka studime të shumta që tregojnë se me një rritje të pO_ në gjakun e nënës, ky tregues në fetus rritet, niveli i laktatit zvogëlohet dhe shenjat e hipoksisë zhduken. Efekti pozitiv i oksigjenit në hipoksinë e fetusit të shkaktuar nga ngatërrimi i kordonit të kërthizës, veçanërisht në sfondin e përdorimit të vazodilatatorëve, raportohet në studimet e tyre nga G.F.Bykova et al. (1985). Së bashku me këtë, ka informacion në lidhje me një ulje të difuzionit transplacental të oksigjenit, asnjë ndryshim në ngopjen e oksigjenit në gjak në enët e kordonit të kërthizës, madje edhe për zbulimin e acidozës dhe hipoksemisë në fetus me një PO2 të lartë në gjakun e nënës. Inhalimi afatgjatë i oksigjenit mund të çojë në shqetësime hemodinamike - një rënie të rrjedhjes së gjakut përmes arterieve të duktusit, një rritje në rezistencën e enëve pulmonare, të cilave fetusi i përgjigjet duke ngushtuar enët e kordonit të kërthizës, kapilarët e vileve korionike dhe ulje e nivelit të pO2 në tru. Kështu, kur oksigjeni u thith nga nëna, një rritje e pO_ u gjet në fetus nga 12 në 23 mm Hg. Art., Pas 30 minutash me thithjen e vazhdueshme - një rënie në këtë tregues në 12 mm Hg. Art Hiperoksia e tepërt mund të shkaktojë një ndryshim në transportin e aminoacideve, glukozës, nëna mund të zhvillojë hipoventilim hiperoksik, i cili mund të çojë në një rritje të pCO2 në gjakun e saj dhe në gjakun e fetusit. Kështu, thithja e përzierjeve hiperoksike nga kafshët shtatzëna në 42% të rasteve nuk shkaktoi ndryshime në pO_ në trurin e fetusit, dhe në raste të tjera ajo çoi në një rënie të besueshme të kthyeshme të pO_ dhe në dështimin e frymëmarrjes të shoqëruar me një rritje të përshkueshmërisë mikrovaskulare. Për më tepër, shkalla e rënies së pO_ varej nga ashpërsia e hipoksisë në trupin e nënës.

Glukoza ka një rëndësi të madhe në trajtimin e hipoksisë së fetusit. Glukoza është një substancë e vlefshme energjetike që asimilohet lehtë.

Me futjen e glukozës, proceset redoks rriten, depozitimi i glikogjenit në mëlçi aktivizohet, nxjerrja e toksinave nga trupi dhe proceset metabolike rriten. Glukoza ka një efekt stimulues në qarkullimin uteroplacental. Administrimi intravenoz i glukozës në gjysmën e parë dhe të dytë të shtatzënisë ka një efekt të dobishëm në aktivitetin kardiak të fetusit, aktivitetin e tij motorik dhe rrit rezistencën e fetusit ndaj anoksisë. Sidoqoftë, vitet e fundit, vëmendja i është tërhequr osmozës së lartë të tretësirave të glukozës, e cila mund të çojë në hipernatremi. Hipernatremia mund të shkaktojë hemorragji intrakraniale. Hiperosmolaliteti i plazmës është veçanërisht i rrezikshëm tek foshnjat e parakohshme, e cila është për shkak të zhvillimit të pamjaftueshëm të membranës bazale të qelizave endoteliale kapilare të trurit, të cilat funksionojnë si barrierë gjak-tru. Këto ndryshime mund të çojnë në "hapjen" e barrierës gjaku-tru, e cila lehtëson zhvillimin e hemoragjive intracerebrale.

Gjithashtu u zbulua se një tepricë e glukozës në trupin e fetusit mund të mos jetë gjithmonë e dobishme në hipoksinë e saj. Kështu, në eksperiment u tregua se kur një zgjidhje 40% e glukozës iu administrua kafshëve shtatzëna në kombinim me thithjen e oksigjenit në kushtet e hipoksisë së krijuar artificialisht, efekti pozitiv i dëshiruar nuk u arrit. Një rritje e laktatit dhe piruvatit u gjet në indet e trurit të këtyre fetuseve. U vërejt një ulje e lëvizjeve të frymëmarrjes, e cila është një shenjë e shqetësimit të fetusit. Me futjen e glukozës në lindjen e fëmijëve, një numër autorësh vërejnë shfaqjen e verdhëzës tek të sapolindurit, hipoglikeminë dhe hiponatreminë.

Për më tepër, kur glukoza administrohet me ilaçe kardiotonike në sfondin e thithjes së oksigjenit, vërehet një efekt afatshkurtër, i ndjekur nga një rritje e laktatit në gjakun e kordonit në 5.8 (1.1 mmol / l), një ulje e tensionit të oksigjenit në 28.9 (1.6 mm Hg). Art.), Një rritje e acidozës metabolike - pH e gjakut nga koka e fetusit në 7.15 (0.003) - dhe akumulimi i produkteve LPO pa ndryshime të rëndësishme në aktivitetin e hormoneve të hipofizës- sistemi mbiveshkor. Ekziston gjithashtu një stimulim afatshkurtër i metabolizmit të oksigjenit me shpërndarjen praktikisht të pandryshuar të oksigjenit në inde. Shterimi i plotë i rezervave të oksigjenit ndodh 1.5 herë më shpejt sesa në kushtet e veprimit narkotik, me një përkeqësim të mëvonshëm të këtyre treguesve.

Bazuar në të dhënat e mësipërme, futja e një zgjidhjeje 40% të glukozës me ilaçe kardiotonike në sfondin e thithjes së oksigjenit në prani të hipoksisë kronike ose akute të fetusit duhet të bëhet me kujdes, duke marrë parasysh mundësinë e shqetësimeve metabolike në fetus. Me

Futja e promedolit (20-40 ml), sibazone (5-10 ml), si një anestezi e punës, çon në ndalimin e frymëmarrjes së indeve tek nëna me enzima të frymëmarrjes të dëmtuar, një rritje të kohës së shpërndarjes së oksigjenit në 12.6 (1.7 s), një konstante kritike deri në 12.4 (1.1 s), rritje të proceseve anaerobe të glikolizës, laktacidemi me aktivizimin e njëkohshëm të proceseve të LPO në gjakun e kordonit të kërthizës, gjë që tregon shfaqjen e mundshme të shkeljeve të funksioneve vitale të fetusit dhe të porsalindurit, veçanërisht në prani të një fetusi të vogël. Prandaj, metoda e zgjedhur për lehtësimin e dhimbjeve në lindjen e grave me peshë të ulët të lindjes, me hipoksi është përdorimi i mbrojtjes farmakologjike të fetusit (elektroanalgjia në kombinim me zvogëlimin për nënën me doza të GHBa - 28.4 mg / kg të peshës trupore , sibazon - 0.07 mg / kg, droperidol - 0, 03 mg / kg).

Mbrojtja farmakologjike e fetusit ndihmon në zvogëlimin e shkallës së acidozës: një rritje në pH në 7.22 (0.01), nivele të laktatit nga 6.2 (0.2) në 3.4 mmol / L, normalizim të hormoneve të hipofizës-veshkave dhe sistemeve tiroide të fetusit , tregues të glikolizës, dinamika pozitive e CTG e një fetusi me afat të plotë në 90.4%.

Në rast të hipoksisë akute të fetusit të shkaktuar nga anomalitë e punës, prishja e rrjedhës së gjakut uteroplacental, mbrojtja farmakologjike e fetusit kryhet nga administrimi intravenoz i dozave subnarkotike të barnave të tilla si GHB. në masën 14.2-28.4 mg / kg të peshës trupore të një gruaje, sibazon 0.07 mg / kg ose droperidol 0.03 mg / kg. Në prani të një fetusi të vogël, një kombinim i GHB me sibazone është i nevojshëm (14.2 dhe 0.035 mg / kg, respektivisht). Në rast të dinamikës pozitive në CTG, një dozë e përsëritur administrohet pas 45 minutash - 1 orë. Kështu, me qëllim të mbrojtjes farmakologjike të sistemit nervor qendror të fetusit nga dëmtimet hipoksike në një grua në lindje nga hipoksia e fetusit dhe pesha e tyre e ulët, dhe për të zvogëluar efektet anësore të ilaçeve në fetus dhe të porsalindur në dinamikën e lindjes. , është e nevojshme të përdoren barna me veprim antihipoksik në doza të reduktuara për nënën.

Një person përbëhet nga dy pjesë: fetusi (vetë korioni) dhe nëna (endometriumi i mitrës - decidua basalis).

Pjesa e frutave nga ana e zgavrës amniotike është e mbuluar me amnion, i cili përfaqësohet nga një epitel prizmatik me një shtresë dhe një pllakë e hollë e indit lidhës. V pjatë korionike ka enë të mëdha gjaku që erdhën këtu përgjatë kordonit të kërthizës. Ato janë të vendosura në një ind lidhës të veçantë - indet mukoze... Indet mukoze gjenden normalisht vetëm para lindjes - në kordonin e kërthizës dhe pllakën korionike. Shtë i pasur me glikozaminoglikanë, të cilët përcaktojnë turgorin e tij të lartë, prandaj, enët në kordonin e kërthizës dhe në pllakën korionike nuk janë të kapura kurrë.

Pllaka korionike është e kufizuar nga hapësira intervilloze dhe rrjedhja e gjakut të nënës me një shtresë citotrofoblast dhe fibrinoid(Mittabuha). Fibrinoidi kryen një funksion pengesë imuno-biologjike. Kjo është një "arna" në vendin e dëmtimit të citotrofoblastit, e cila parandalon kontaktin e gjakut të nënës me gjakun dhe indet e fetusit; ndërhyn në konfliktin imunitar.

Në hapësirën intervilloze, përcaktohen villi me diametër të ndryshëm. E para është parësore villi (kryesore)... Ata mund të arrijnë shtresat e thella të endometriumit dhe të rriten në të, atëherë ato quhen spirancë. Të tjerët mund të mos vijnë në kontakt me pjesën e nënës së placentës. Degëzimi nga vilet kryesore të rendit të parë vilet dytësore nga cila degë villi terciar(zakonisht përfundimtare; vetëm në kushte të pafavorshme të shtatzënisë ose me një shtatëzani pas lindjes mund të ndodhë degëzim i mëtejshëm i villive).

Në trofizmin e fetusit, villat terciare janë të përfshira kryesisht. Le të shqyrtojmë strukturën e tyre. Pjesa qendrore e villit është e zënë nga enët e gjakut, dhe indi lidhës ndodhet rreth tyre. Në fazat e para, villusi kufizohet nga një shtresë e citotrofoblastit, por më pas qelizat e tij bashkohen dhe formojnë një trashësi sincitiotrofoblast... Zonat e citotrofoblastit mbeten vetëm rreth pllakave të ankorimit.

Kështu, një barrierë placentale formohet midis gjakut të nënës dhe fetusit. Ajo paraqitet:

Endoteli i kapilarëve të vileve,

Membrana bazale e kapilarëve,

Pllaka e indit lidhës,

Membrana bazale e citotrofoblastit,

Citotrofoblasti ose sincitiotrofoblasti.

Nëse sincitiotrofoblasti shkatërrohet, atëherë një fibrinoid (Langhansa) gjithashtu formohet në këtë zonë, i cili gjithashtu vepron si një barrierë.

Kështu, në barrierën placentare, rolin kryesor e luan sincitiumi, i cili është i pasur me sisteme të ndryshme enzimatike që sigurojnë kryerjen e funksioneve të sintetizimit të frymëmarrjes, trofike dhe pjesërisht të proteinave. Përmes barrierës placentale, aminoacidet, sheqernat e thjeshtë, lipidet, elektrolitet, vitaminat, hormonet, antitrupat, si dhe ilaçet, alkooli, droga etj. Hyjnë në gjakun e nënës. Fetusi lëshon dioksid karboni dhe toksina të ndryshme azotike, dhe, përveç kësaj, hormone fetale, gjë që shpesh çon në një ndryshim në pamjen e nënës në pritje.

Pjesa amtare e placentës përfaqësohet nga një endometrium i ndryshuar, në të cilin janë rritur vilet korionike (domethënë, membrana kryesore e shkëputur). Ajo përfaqësohet nga struktura fibroze dhe një numër i madh i qelizave deciduale shumë të mëdha, të cilat lidhen gjithashtu me funksionet pengesë, trofike, rregullatore. Këto qeliza mbeten pjesërisht në endometrium pas lindjes, duke parandaluar implantimin dytësor në këtë zonë. Qelizat decidale janë të rrethuara nga një fibrinoid (Rora), i cili në përgjithësi rrethon pjesën e nënës së placentës nga hapësira intervilloze. Fibrinoidi i Rohr gjithashtu kryen një funksion imunobiologjik pengesë.