Ekzaminimi me ultratinguj i grave shtatzëna 2. Hulumtime laboratorike biokimike. Defekt i tubit nervor

Në ditët e sotme, mjekët i referohen çdo gruaje shtatzënë për një ekzaminim me ultratinguj. Standardi nënkupton tre ekzaminime me ultratinguj pavarësisht nga prania e ankesave, edhe nëse fetusi vlerësohet i shëndetshëm. Të ashtuquajturat shfaqje perinatale përfshijnë, përveç ultrazërit, një analizë biokimike të gjakut të nënës në pritje. Pse është e nevojshme shqyrtimi i tremujorit të dytë dhe cilat janë standardet për ultratinguj, për sa kohë kryhet dhe për çfarë - ne do të flasim për këtë dhe të tjera në këtë artikull.

Ekografia e shqyrtimit zakonisht kryhet 3 herë, pasi është zakon që mosha e shtatzënisë të ndahet në 3 tremujorë.

Kush ka nevojë për një shfaqje të dytë dhe pse?

2 ekzaminime me ultratinguj në vendin tonë i përshkruhen çdo gruaje shtatzënë, pavarësisht nga prania e ankesave. Por ju duhet të jeni veçanërisht të kujdesshëm në lidhje me studimin e grave shtatzëna nga grupet e rrezikut. Këto përfshijnë:

• gratë shtatzëna parësore mbi 35 vjeç;
• personat që janë në një martesë të lidhur ngushtë;
• gratë shtatzëna me një histori obstetrike dhe gjinekologjike të ngarkuar;
• prindërit që vuajnë nga alkoolizmi dhe varësia nga droga.

Por të gjitha nënat e tjera në pritje duhet të trajtohen me përgjegjësi në mënyrë që të mos humbasin shfaqjen e një patologjie që kërcënon shtatzëninë në një fazë të hershme. Pajtueshmëria e rezultatit të shqyrtimit dhe shkalla e ultrazërit do të lejojë që një grua të ndihet e qetë, duke kuptuar se gjithçka është në rregull me të dhe fëmijën.

Çfarë treguesish mat shqyrtimi i tremujorit të 2 -të?

Gjatë ultrazërit të tremujorit të dytë, sonologu patjetër do t'i kushtojë vëmendje korrespondencës së madhësisë së fetusit (parametrat fetometrik) me moshën e gestacionit. Ekzistojnë gjithashtu një numër shënuesish të veçantë me të cilët është zakon të gjykohet prania e anomalive dhe defekteve tek një fëmijë.

Specialisti, ndër të tjera, vlerëson:

• shkelje e formimit të eshtrave të kafkës (kocka e hundës, eshtrat e qiellzës së fortë);
• madhësia dhe struktura e mushkërive, pjekuria e tyre;
• gjendja e organeve të brendshme (për shembull, formimi i zgavrave të zemrës dhe rrjedhja e gjakut në to);
• prania e të gjithë gishtërinjve dhe këmbëve (një ndryshim në numrin e tyre tregon çrregullime të brendshme).

Vlerat brenda kufirit normal për ultratinguj të fetusit nuk lejojnë që mjeku të përfundojë studimin. Për më tepër, është e nevojshme të vlerësohet gjendja e sistemit riprodhues të nënës, pasi kjo ndikon shumë në rrjedhën e shtatzënisë. Shkalla e pjekurisë së placentës, gjendja e mitrës dhe vezoreve dhe sasia e lëngut amniotik janë vlera të rëndësishme të vlerësuara në secilin nga 3 tremujorët e shtatzënisë.

Deshifrimi i përfundimit të ultrazërit

Pas studimit, specialisti duhet t'i japë një përfundim gruas. Por për një person injorant, të dhëna të tilla nuk janë informative. Tradicionalisht, sonologu nuk bën një diagnozë, por drejton gruan shtatzënë te gjinekologu lokal, i cili këshillon pacientin për të gjitha çështjet me interes.

Nëse nëna e ardhshme duhet të presë disa ditë për një konsultë me mjekun që merr pjesë, ajo me siguri do të pyesë për pajtueshmërinë me normën paraprakisht. Duhet mbajtur mend se mjeku gjithmonë e gjykon patologjinë vetëm nga tërësia e treguesve të fetometrisë, dhe pothuajse asnjëherë ai nuk është i alarmuar nga ndonjë vlerë e vetme.

Çdo fëmijë është i ndryshëm edhe para lindjes. Dhe nëse nëna e ardhshme ka arsye serioze shqetësimi, atëherë specialisti me ultratinguj do ta informojë atë menjëherë. Megjithatë, le të flasim për treguesit kryesorë të shqyrtimit të dytë dhe vlerat e tyre normale.

Gjatësia e trupit dhe pesha e fetusit

Në fillim të tremujorit të dytë, embrioni po rritet shumë aktiv, dhe është e vështirë të gjykosh standardet. Mesatarisht, gjatësia e fetusit rritet nga 10 në 16 cm dhe java e njëzetë e shtatzënisë. Importantshtë e rëndësishme të merret parasysh jo shifra absolute në centimetra, por rritja e rritjes me javë.

Nëse specialisti paralajmërohet për diçka, gruas shtatzënë do t'i ofrohet një ekzaminim i dytë pas një ose dy javësh.

Treguesit fetometrikë të fetusit

Pesha e fetusit me ultratinguj mund të përcaktohet vetëm duke përdorur formula speciale; prandaj, kjo vlerë mund të jetë shumë e pasaktë në varësi të pajisjes, mjekut dhe pozicionit të foshnjës në bark. Me një peshë prej rreth 300 gram, të gjitha organet e një fëmije janë formuar plotësisht, dhe afërsisht 450 gram të një foshnje të parakohshme mund të mbijetojnë. Duket e pabesueshme!

Rrethi i barkut dhe kokës

Si dhe lartësia e foshnjës, këto vlera të rëndësishme ndryshojnë shumë dhe duhet të korrespondojnë rreptësisht me moshën e gestacionit. Ka raste të shpeshta kur "vonesa e zhvillimit" në praktikë doli të ishte një moshë gestacionale e diagnostikuar gabimisht. Sidoqoftë, futja e përhapur e diagnostikimit të hershëm me ultratinguj ka zvogëluar numrin e gabimeve të tilla.

Rezultatet e matjes së perimetrit të kokës dhe barkut të fetusit dhe përputhshmëria e tyre me normën e moshës tregohen në tabelë.

Normat e perimetrit të barkut dhe perimetrit të kokës së fetusit në milimetra

Madhësia biparietale (BPR) dhe fronto-okupitale (LZR) e kokës së fetusit

Nuk është për t'u habitur që të gjitha diagnostifikimet me ultratinguj të patologjive gjatë shtatëzanisë bazohen në. Nuk ka gjasa që të paktën një organ njerëzor të krahasohet në kompleksitet dhe rëndësi për trurin. Vlerat normale të ultrazërit për këta tregues janë paraqitur gjithashtu në tabelë.

Tabela e normave të LZR dhe BPR

Devijimet nga vlerat referuese mund të tregojnë formimin e deformimeve serioze të fetusit, të tilla si anencefalia ose rënia e trurit. Por si rregull, sëmundje të tilla gjykohen nga disa.

Gjatësia e kockave: këmba e poshtme, femuri, humerusi dhe parakrahu

Disa devijime nga normat e treguara në tabelë për javët e shtatzënisë janë të lejueshme dhe mund të përcaktohen nga karakteristikat individuale. Mjeku do të paralajmërohet nga një shkurtim i mprehtë i të gjithë gjymtyrëve ose gjatësi të ndryshme të krahëve ose këmbëve në një fëmijë.

Një tregues tjetër numerik që përfshihet domosdoshmërisht në përfundimin e një skanimi me ultratinguj për shkak të rëndësisë së tij: indeksi amniotik (UA). Ky indeks merret duke matur distancën nga trupi i fetusit në murin e mitrës në tre pika, në mënyrë që probabiliteti i gabimit të jetë i ulët. Përkundër faktit se luhatjet e mundshme të këtij indeksi janë shumë të gjera në rangun nga 70 në 300 mm, vlerat e tij tejkaluese ose të ulëta mund të kërcënojnë zhvillimin e shtatzënisë dhe të kërkojnë ndërhyrje urgjente mjekësore.

Tabela e Indeksit Amniotik

Përfundim

Në ditët e sotme, ultratingulli gjatë shtatëzanisë është një metodë e domosdoshme për zbulimin e patologjive në pacientët me sa duket të shëndetshëm. Dallohet nga pa dhimbje absolute dhe disponueshmëri e gjerë. Falë prezantimit të tre kontrolleve të detyrueshme perinatale, shumë gra janë ndihmuar dhe shumë fëmijë janë shpëtuar. Artikulli përshkruan në detaje për sa kohë dhe për çfarë qëllimi kryhet shqyrtimi i tremujorit të dytë të shtatzënisë.

Deshifrimi i rezultateve të procedurave të shqyrtimit të tremujorit të dytë ndihmon për të identifikuar shfaqjen e rrezikut për të pasur një foshnjë me një sëmundje kromozomale, me një defekt të tubit nervor ose patologji të tjera.

Shqyrtimi i tremujorit të dytë është gjithashtu një moment i përshtatshëm për të ekzaminuar nivelin e hormoneve të fetusit, veçanërisht ato të mëlçisë dhe placentës, për shkak të të cilave është e mundur të merren të dhëna të hollësishme për zhvillimin e foshnjës së palindur.

Shqyrtimi perinatal i tremujorit të dytë - deshifrimi i këtij emri të pakuptueshëm për nënat në pritje mund të tingëllojë më e thjeshtë: një ekzaminim gjithëpërfshirës i fetusit me mundësinë e zbulimit të patologjive në nivelin gjenetik dhe kromozomik.

Një shqyrtim i dytë përshkruhet gjatë tremujorit të dytë të shtatzënisë.

Por, përkundër faktit se periudha ideale për ta kaluar atë është 16-18 javë, nënat në pritje mund ta kalojnë atë, duke filluar nga 14 javë të shtatzënisë në 20.

Ky lloj ekzaminimi gjithëpërfshirës përbëhet domosdoshmërisht nga një skanim me ultratinguj (nëse është e nevojshme me një Doppler) dhe një test të trefishtë të shqyrtimit biokimik.

Ekzaminimi i tremujorit të dytë konsiderohet një ekzaminim shtesë. Nëse mjeku që drejton shtatzëninë sheh që pozicioni i nënës në pritje është normale, një kontroll i dytë mund të mos jetë i nevojshëm.

Në shumicën e rasteve, kjo procedurë komplekse kryhet me pagesë, por kjo nuk zvogëlon numrin e atyre që dëshirojnë t'i nënshtrohen 2 kontrolleve dhe të marrin konfirmimin se fëmija i tyre i palindur është i shëndetshëm.

Në fazën e parë, bëhet një skanim me ultratinguj. Deshifrimi i rezultateve të tij ju lejon të merrni informacion në lidhje me gjendjen e përgjithshme të fëmijës së palindur dhe të sqaroni kohëzgjatjen e shtatzënisë.

Nëse, gjatë skanimit me ultratinguj, mjeku zbuloi anomali në zhvillimin e fetusit, atëherë gruas shtatzënë i përshkruhet një skanim me ultratinguj me një Doppler.

Ky lloj i procedurës ju lejon të gjykoni kalueshmërinë e enëve të gjakut. Kjo metodë shqyrton rrjedhën uteroplacentale të gjakut, rrjedhjen e gjakut të arterieve kërthizore, si dhe rrjedhjen e gjakut të trurit të fetusit.

Në të njëjtën kohë, specialistë me përvojë argumentojnë se për të marrë një diagnozë të saktë të devijimit nga norma, një grua shtatzënë duhet t'i nënshtrohet një skanimi me ultratinguj me një Doppler dy herë, herën e dytë pas dy javësh dhe më së miri në një pajisje tjetër Me

Pas ultrazërit të tremujorit të dytë, në të njëjtën ditë, bëhet një test biokimik i gjakut.

Një grua shtatzënë dhuron gjak nga një venë për një "test të trefishtë", rezultatet e të cilit lejojnë përcaktimin e nivelit të substancave të mëposhtme në gjak:

1. HCG (gonadotropina korionike) është një hormon. E pranishme vetëm tek gratë shtatzëna. Hshtë hCG që ju lejon të mësoni rreth fillimit të shtatzënisë duke përdorur një test të shprehur në shtëpi;
2. AFP (alfa-fetoproteina) është një proteinë. Në sasinë e kërkuar, ai siguron mbrojtje për foshnjën në zhvillim nga rreziku i një kërcënimi nga imuniteti i nënës;
3. NE (estriol falas, i palidhur ose i pakonjuguar) është një hormon steroid. Estrogjeni kryesor që kontribuon në metabolizmin normal midis dy organizmave - nënës dhe fëmijës.

Interpretimi i rezultateve të ultrazërit të shqyrtimit të dytë

Meqenëse një ekzaminim rutinë me ultratinguj i tremujorit të dytë mund të vërë në dyshim zhvillimin normal të fetusit, nënës së ardhshme i përshkruhet një skanim me ultratinguj me një Doppler.

Procedura nuk kërkon përgatitje të veçantë, prandaj, ultrazërit Doppler ose Doppler mund të kryhen në çdo kohë të përshtatshme.

Ekografia Doppler dhe ekografia Doppler janë të dyja procedurat që vlerësojnë rrjedhjen e gjakut.

Të gjitha të dhënat vizualizohen në ekran në formën e një imazhi grafik dhe me ngjyra të kthesave të shpejtësisë, vetëm gjatë sonografisë Doppler regjistrohet regjistrimi në kasetë, gjë që bën të mundur kontrollin e ndryshimit të rrjedhjes së gjakut për një anë më të mirë ose më të keqe pas mjekimit.

Deshifrimi i rezultateve të ultrazërit të tremujorit të dytë me Doppler mund të jetë si më poshtë:

• vlerësimi i rrjedhjes së gjakut të enëve të mitrës;
• vlerësimi i arterieve të kërthizës;
• vlerësimi i anijes së mesme të trurit të fetusit.

Vlerësimi i gjendjes së enëve të mitrës kryhet duke përdorur IR (indeksi i rezistencës).

Specialisti përcakton gjendjen e rrjedhjes së gjakut në arteriet e djathta dhe të majta të mitrës, kur vlerësoni vetëm njërën prej tyre, rezultatet janë të rreme dhe larg normales, të cilat më pas mund të dëmtojnë seriozisht nënën dhe foshnjën e saj.

Ky fakt shpjegohet me faktin se me gestozën (toksikozën), qarkullimi i gjakut është i shqetësuar vetëm në një arterie.

Në këtë rezultat, ekziston teoria e mëposhtme: nëse qarkullimi i gjakut është i shqetësuar në enën e djathtë të mitrës, kjo do të thotë që nëna e ardhshme mund të ketë toksikozë në tremujorin e tretë të shtatzënisë.

Shumë shpesh, gestoza e vonë shoqërohet me pasoja negative. Në 20 javë, IR mesatare e enëve të mitrës mund të jetë 0.52; IR e lejuar është 0.37 - 0.70.

Ekzaminimi i enëve të kordonit të kërthizës kryhet në dy kushte: së pari, fetusi është në gjendje të qetë; e dyta - rrahjet e zemrës janë 120 - 160 rrahje / min.

Ky fakt është për shkak të faktit se nëse rezultatet e rrahjeve të zemrës devijojnë nga normat e kërkuara, ka një rënie ose rritje të indeksit të rezistencës në arteriet e kordonit të kërthizës.

Kordoni i kërthizës ka tre enë kryesore të gjakut: 1 venë dhe 2 arterie. Qëllimi i ultrazërit është të identifikojë një anomali të mundshme në formën e 1 arteries dhe 1 vene.

Në këtë rast, fetusi do të përjetojë mungesë oksigjeni dhe ushqimi, gjë që do të ndikojë negativisht në rritjen dhe zhvillimin e fëmijës së palindur.

Në raste të veçanta, fetusi përshtatet me kushte të tilla, si rezultat, lindin foshnje të shëndetshme, por me peshë të ulët.

Nëse një enë funksionon, në të cilën qarkullimi i gjakut është i shqetësuar, nuk duhet të shpresojmë për një rezultat pozitiv të shtatzënisë dhe lindjes.

Një grua shtatzënë duhet urgjentisht t'i nënshtrohet një ekzaminimi me ultratinguj ekspert në drejtimin e një mjeku dhe të dhurojë gjak për anomalitë kromozomale.

Patologjia e arteries së mesme të trurit e bën foshnjën e palindur të vuajë: shëndeti i tij i dobët përcaktohet nga niveli i uljes së PI (indeksi i pulsimit) në enët e trurit.

Nëse një fëmijë ka një hemorragji në kafkë, atëherë ka një rritje të IR në arteriet e trurit. Në javën e 20 -të të shtatzënisë, norma mesatare e PI në arterien cerebrale është 1.83; shifra e lejuar është 1.36 - 2.31.

Shpjegimi i rezultateve të "testit të shqyrtimit të trefishtë"

Duke marrë rezultatet e një testi gjaku nga një venë, specialistët i krahasojnë ato me normat e përcaktuara të tremujorit aktual, në bazë të të cilave ata gjykojnë rrjedhën e shtatzënisë dhe gjendjen e shëndetit të fëmijës së palindur.

Normat e HCG të shqyrtimit të dytë në afat:

• 16 javë: 10,000 - 58,000 ng / ml;
• 17-18 javë: 8,000 - 57,000 ng / ml;
• 19 javë: 7,000 - 49,000 ng / ml.

Devijimet e vogla të hCG nga norma gjatë shqyrtimit të tremujorit të dytë nuk janë me vlerë diagnostike.

Nëse një analizë biokimike zbuloi një nivel të rritur të hCG, atëherë ky fakt mund të tregojë shtatzëni të shumëfishta.

Në këtë rast, kryerja e një "testi të trefishtë të shqyrtimit" nuk ka kuptim fare, pasi të gjitha rezultatet do të mbivlerësohen.

Gjithashtu, arsyeja për rritjen e këtij hormoni në gjak mund të reduktohet në praninë e një anomalie kromozomale të fetusit ose diabetit mellitus në një grua shtatzënë.

Nëse një analizë biokimike zbulon një nivel të ulët të hCG në tremujorin e dytë të shtatzënisë, kjo mund të jetë një simptomë e një anomalie kromozomale ose një shtatzënie të humbur.

Normat AFP (alfa-fetoprotein) për termin:

• 12-14 javë: 15-60 njësi / ml;
• 15 - 19 javë: 15 - 95 njësi / ml;
• 20 javë: 27 - 125 njësi / ml.

Devijimi i AFP nga norma në formën e një rënie në prodhimin e proteinave në traktin gastrointestinal dhe mëlçinë e fetusit sugjeron zhvillimin e sindromës Down ose Edwards, si dhe moshën gestacionale të treguar gabimisht.

Një nivel i rritur i AFP konsiderohet një shenjë e patologjisë në zhvillimin e një tubi nervor, hernie kraniale ose kërthizore, nekrozë të mëlçisë të shkaktuar nga një infeksion viral.

Normat e NE (estriol falas) për termin:

• 13-14 javë: 5.7 - 15 ng / ml;
• 15-16 javë: 5.4 - 21 ng / ml;
• 17-18 javë: 6.6 - 25 ng / ml;
• 19-20 javë: 7.5 - 28 ng / ml;

Nëse një test i shqyrtimit biokimik zbulon një devijim të NE nga norma në formën e një rritje të nivelit të tij në gjakun e një gruaje shtatzënë, atëherë kjo mund të jetë një simptomë e shtatzënisë së shumëfishtë, një fetusi të madh ose mosfunksionim të mëlçisë.

Nëse testi biokimik përcaktoi një rënie në NE, atëherë arsyeja e mundshme qëndron në marrjen e antibiotikëve, infeksionin e fetusit, patologjinë e zhvillimit ose pamjaftueshmërinë e placentës.

Por edhe nëse analiza biokimike tregon një devijim të estriolit nga rezultatet e dëshiruara, nuk ia vlen të merret ky fakt pa hulumtime shtesë si një tregues i drejtpërdrejtë i pranisë së patologjisë në fetus.

Vetëm nga tërësia e rezultateve dhe nga krahasimi i treguesve të të gjitha analizave në dinamikë do të jetë e mundur të gjykohen pasojat.

Ekzaminimi i dytë gjatë shtatëzanisë kryhet me qëllim identifikimin e defekteve të lindura dhe anomalive kromozomale që nuk mund të zbuloheshin në fazën e parë të ekzaminimit në tremujorin e mëparshëm. Kompleksi i studimeve përfshin ultratinguj dhe një test biokimik të gjakut të nënës në pritje. Sa javë është shqyrtimi i tremujorit të dytë? Si të përgatiteni për të, si ta merrni dhe çfarë tregon?

Karakteristikat e shfaqjes së dytë

Gjatë shtatzënisë, bëhen 3 shqyrtime, një në çdo tremujor. Nëse llogaritjet e gjakut në tremujorin fillestar të shtatzënisë ishin normale, faza 2 zakonisht përbëhet vetëm nga një skanim me ultratinguj i planifikuar. Sidoqoftë, nëse një grua është në rrezik, ajo duhet t'i nënshtrohet një shqyrtimi të dytë plotësisht. Një grua shtatzënë i referohet kësaj kategorie nëse:

• kishte probleme me mbajtjen e një fëmije në shtatzënitë e mëparshme;
• kanë pasur një infeksion të rëndë gjatë shtatzënisë aktuale;
• prindërit e ardhshëm janë të bashkuar;
• shqyrtimi i parë zbuloi një rrezik të lartë të anomalive të lindura;
• mosha mbi 35 vjeç;
• ekziston një kërcënim afatgjatë i abortit;
• medikamente të përdorura të ndaluara gjatë shtatzënisë;
• nënat dhe baballarët e ardhshëm, fëmijët e tyre më të mëdhenj kanë sëmundje të lindura ose defekte zhvillimore;
• u gjetën neoplazi.

Sa kohë duhet?

Ky artikull flet për mënyrat tipike të zgjidhjes së pyetjeve tuaja, por secili rast është unik! Nëse doni të dini nga unë se si ta zgjidhni problemin tuaj të veçantë - bëni pyetjen tuaj. Fastshtë e shpejtë dhe falas!

Pyetja juaj:

Pyetja juaj i është dërguar një eksperti. Mos harroni këtë faqe në rrjetet sociale për të ndjekur përgjigjet e ekspertëve në komentet:

Koha e ekzaminimit mund të ndryshojë nga 16 në 24 javë të shtatzënisë. Këtu ka disa veçori. Rezultatet e një testi gjaku konsiderohen më të saktët nëse biomateriali është marrë nga 16 në 18 javë. Kushtet e skanimit me ultratinguj, sipas urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë, janë nga 18 në 21 javë. Më shpesh, në praktikë, koha e shqyrtimit të dytë është nga 18 në 20 javë. Data e saktë e ekzaminimit përcaktohet nga mjeku që kryen shtatzëninë.

Çfarë po shikojnë ata?

Me ndihmën e ultrazërit të tremujorit të dytë, i cili shpesh bëhet për një periudhë prej 20 javësh, struktura anatomike e fetusit vlerësohet për anomali zhvillimore dhe shenja të sëmundjeve trashëgimore. Përcaktohet gjendja dhe vëllimi i lëngut amniotik, rrahjet e zemrës së fetusit dhe lëvizshmëria e tij. Ata shikojnë parametrat e trupit të foshnjës: gjatësinë e eshtrave të ekstremiteteve të sipërme dhe të poshtme, lartësinë, madhësinë e kokës dhe barkut.

Ultratingulli përcakton formimin dhe vendndodhjen e placentës, numrin e enëve në të. Mjeku gjithashtu vlerëson gjendjen e mitrës, qafës së mitrës dhe vezoreve, tonin e mureve të mitrës.

Specialisti kontrollon numrin e gishtërinjve, madhësinë, strukturën dhe pjekurinë e organeve të foshnjës. Vlerësohet struktura e eshtrave të fytyrës, hundës dhe qiellzës së fortë.

Si pjesë e një shqyrtimi me recetë, vlerësohen parametrat e gjakut si alfa-fetoproteina (AFP) dhe gonadotropina korionike njerëzore (hCG). AFP është një proteinë e prodhuar nga fetusi. Ai transferon komponimet e nevojshme në të gjitha organet dhe indet e foshnjës, e mbron atë nga sistemi imunitar i nënës dhe neutralizon estrogjenet. HCG prodhohet nga membranat e fetusit. Ai stimulon sintezën e hormoneve të tjera glukokortikoide dhe progesterone, mbështet funksionimin e placentës.

Si bëhet hulumtimi?

Ekzaminimi me ultratinguj i tremujorit të dytë nuk kërkon përgatitje të veçantë, megjithatë, një ditë para procedurës, rekomandohet të përmbaheni nga ushqimet e skuqura dhe yndyrore, çokollata, agrumet, kakao. Gjaku dhurohet me stomak bosh, kështu që është më mirë të përshkruani një analizë në mëngjes. Rekomandohet të hiqni dorë nga uji disa orë para testit. Nëse gruaja shtatzënë po merr ndonjë ilaç, mjeku mund të vendosë të shtyjë marrjen e saj.

Për një skanim me ultratinguj, nëna në pritje shtrihet në shtrat dhe ekspozon barkun e saj. Procedura në tremujorin e dytë kryhet në mënyrë transabdominale. Një xhel i veçantë aplikohet në lëkurë, i cili vepron si një përcjellës midis pajisjes dhe trupit. Transduktori dërgon valë zanore që reflektohen nga indet dhe më pas kthehen mbrapsht. Sinjalet konvertohen dhe shfaqen në ekranin e monitorit, ku vizualizohet imazhi. Specialisti lëviz sensorin mbi bark, merr matjet e nevojshme dhe regjistron informacionin e marrë. Procedura zgjat 15 deri në 25 minuta, rezultati jepet menjëherë.

Normat dhe interpretimi i rezultateve

Tabela. Ekografia e dytë e planifikuar, normat:

Mosha e gestacionit	Perimetri i barkut	Perimetri i kokës	Madhësia frontale-okupitale, mm	Madhësia biparietale (gjerësia e kokës), mm	Kocka e parakrahut, mm	Femur, mm	Humerus, mm	Gjatësia e këmbës, mm	Kockat e hundës	Indeksi amniotik
16	88–116	112–136	41–49	31–37	12–18	17–23	15–21	15–21	5,4–7,2	73–201
17	93–131	121–149	46–54	34–42	15–21	20–28	17–25	17–25		77–211
18	104–144	131–161	49–59	37–47	17–23	23–31	20–28	20–28	6,6–8,0	80–220
19	114–134	142–174	53–63	41–49	20–26	26–34	23–31	23–31		83–225
20	124-144	154–186	56–68	43–53	22–29	29–37	26–34	26–34	7,0–8,3	86–230
21	137–177	166–200	60–72	46–56	24–32	29–37	29–37	29–37		88–233

Tabela. Ekzaminimi i dytë, numërimi normal i gjakut:

Shqyrtimi i dytë ndihmon në identifikimin e anomalive në numërimin e gjakut që mund të tregojnë anomali në rrjedhën e shtatzënisë dhe keqformime të fetusit. Dekriptimi kryhet nga një mjek, nëse zbulohen rezultate të dyshimta, testi përsëritet. Nëse dëshironi, mund të bëni testin e shqyrtimit 2 herë rresht - është absolutisht i sigurt.

Arsyet për rritjen e hCG mund të jenë: pesha e tepërt e nënës në pritje, diabeti gestacional, fekondimi artificial, shtatzënitë e shumëfishta. Nga ana e fetusit, devijimi mund të shkaktohet nga defekte dhe anomali gjenetike. Treguesi zvogëlohet nëse ekziston një kërcënim i abortit dhe abortit, ka insuficiencë placentare ose vonesë në zhvillim.

Një rritje në alfa -fetoproteinën tregon shtatzëni të shumëfishtë ose një keqformim të trurit - anencefali. Një tjetër patologji që shkakton një devijim të tillë është një anomali gjenetike e shtyllës kurrizore, në shumicën e rasteve e shoqëruar me zhvillimin e dëmtuar të palcës kurrizore, më shpesh në formën e një hernie kurrizore. Një tregues i ulët mund të tregojë anomalitë kromozomale - sindromat Edwards ose Down.

Pse nevojitet një test i trefishtë në tremujorin e dytë dhe si kryhet?

Një test i trefishtë është një grup studimesh që përfshin 3 analiza. Ato gjithashtu ndihmojnë në vlerësimin e shëndetit të foshnjës. Një test i tillë përshkruhet përveç ultrazërit të dytë të detyrueshëm. Përveç treguesve të hCG dhe AFP, niveli i estriolit të lirë vlerësohet - ky është një hormon që është përgjegjës për krijimin e marrëdhënieve midis nënës dhe fetusit. Prodhohet nga placenta, dhe më vonë nga mëlçia e foshnjës. Ai merr pjesë në qarkullimin placental, prodhimin e progesteronit, përgatitjen e gjëndrave të qumështit për laktacion.

Për shqyrtimin biokimik të tremujorit të dytë, biomateriali merret nga një venë, zakonisht një venë ulnare. Një turne aplikohet 10 cm mbi bërryl. Pasi i kërkojnë gruas shtatzënë të shtrëngojë dhe shtrëngojë grushtin e saj disa herë për të rritur rrjedhjen e gjakut. Punonjësi shëndetësor përcakton vendin e shpimit, dezinfekton dhe bën një gardh. Pas kësaj, aplikohet një pecetë sterile. Në mënyrë që të ndaloni gjakderdhjen dhe të parandaloni mavijosjet, krahu duhet të mbahet i përkulur në bërryl për rreth 10 minuta. Analiza kryhet duke përdorur një kompjuter, rezultati përgatitet deri në 14 ditë.

Rezultatet normale të estriolit në shqyrtimin e dytë (testi i trefishtë) jepen në tabelë:

Normat e larta të estriolit të lirë vërehen me shtatzëni të shumëfishta dhe një nivel të rritur të oksitocinës në trupin e nënës në pritje. Vlerat e ulëta mund të tregojnë ndërlikime: anomalitë kromozomale, hipoksi, ngrirja e fetusit, ngadalësimi i rritjes dhe pamjaftueshmëria e placentës. Arsyet e mundshme për devijimin në rënie: diabeti mellitus, sëmundjet e mëlçisë dhe anemia.

Testi i katërfishtë - çfarë është dhe pse bëhet?

Testi i katërfishtë, i cili gjithashtu kryhet si pjesë e shqyrtimit të dytë, përfshin të njëjtat teste gjaku si testi i trefishtë, por atyre u shtohet një tregues më shumë - inhibin A. Ky është një hormon seksual që është gjithmonë i pranishëm në trup , por niveli i tij rritet gjatë shtatzënisë ...

Shtë një shënues i anomalive kromozomale (sindromet Down dhe Edwards), prandaj vlera e tij përdoret për të vlerësuar rrezikun e anomalive të tilla të lindura. Pragu i sipërm është 2 MoM, një tepricë tregon një devijim. Nivelet e ulëta të inhibinës A ndodhin me abort të përsëritur ose anomali të tjera gjatë rrjedhës së shtatzënisë.

Sa kushton shqyrtimi?

Ekzaminimi për tremujorin e dytë kushton ndryshe në varësi të vendit ku po kryhet studimi. Në institucionet shtetërore, ultratingulli mund të kalojë falas, megjithatë, një test biokimik në kushte të tilla është i disponueshëm vetëm për gratë shtatzëna në rrezik. Klinikat tregtare vendosin çmimet bazuar në cilësinë e shërbimit, pajisjeve dhe vendndodhjes (në qytetet e mëdha, kostoja është zakonisht më e lartë).

Çmimi ndikohet nga gama e shërbimeve që do të bëhen. Një kontroll i dyfishtë (testi i gjakut) është më i lirë se shqyrtimi i trefishtë ose i katërt.

Ekzaminimi biokimik, në varësi të numrit të treguesve të vlerësuar, kushton 1000–2000 rubla në Moskë. (të dhëna deri në shtator 2018).

Përshkrim

Material studimi Serum gjaku

Studimi është kryer për shqyrtimin e grave shtatzëna në mënyrë që të vlerësohet rreziku i anomalive kromozomale të fetusit - trisomia 21 (sindroma Down), trisomia 18 (sindroma Edwards), si dhe defekti i tubit nervor (NTD). Rezultatet e hulumtimit janë të kuantifikuara duke përdorur softuerin PRISCA.

Kujdes! Ky studim kërkon praninë e rezultateve të ultrazërit!

Ekzaminimi biokimik i tremujorit të dytë të shtatzënisë "testi i trefishtë" i tremujorit të dytë përbëhet nga studimet e mëposhtme:

Përcaktimi i përqendrimit të këtyre shënuesve përdoret për shqyrtimin e grave shtatzëna në tremujorin e dytë të shtatzënisë në mënyrë që të vlerësohet rreziku i anomalive kromozomale dhe defektit të tubit nervor të fetusit. Studimi kryhet midis 15 dhe 20 javëve të shtatzënisë. Koha optimale për shqyrtimin për tremujorin e dytë është nga 16 në 18 javë të shtatzënisë.

Kryerja e një ekzaminimi gjithëpërfshirës në javët e 11-14 të shtatzënisë, duke përfshirë kryerjen e një skanimi me ultratinguj dhe përcaktimin e shënuesve të serumit të nënës (nën-njësia beta falas e hCG dhe PAPP-A), e ndjekur nga një llogaritje softuerike gjithëpërfshirëse e rrezikut individual për të pasur një fëmijë me kromozomal patologji, rekomandohet për të gjitha gratë shtatzëna me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë RF nga "01" Nëntor 2012 Nr. 572n ("Procedura për ofrimin e kujdesit mjekësor në profilin e" obstetrikës dhe gjinekologjisë "). Me rezultatet normale të shqyrtimit të tremujorit të parë, një test i veçantë AFP mund të përdoret në tremujorin e dytë për të përjashtuar një defekt të tubit nervor (shiko AFP testin 92), ose mund të përdoret profili i plotë i tremujorit të dytë PRISCA. Një test biokimik i trefishtë me një llogaritje gjithëpërfshirëse të rreziqeve në softuerin në tremujorin e 2 -të mund të jetë veçanërisht i dobishëm në rast të rezultateve të vlerësimit të rrezikut kufitar në shqyrtimin e tremujorit të parë, dhe gjithashtu nëse, për ndonjë arsye, shqyrtimi i tremujorit të parë nuk është kryer ne kohe.

Programi PRISCA (i zhvilluar nga Typolog Software, i shpërndarë nga Siemens) është një program i certifikuar në Bashkimin Evropian (certifikimi CE) dhe i regjistruar për përdorim në Federatën Ruse, i cili mbështet llogaritjen e rreziqeve gjatë ekzaminimeve të shqyrtimit të tremujorit të parë dhe të dytë. të shtatzënisë. Llogaritja e rreziqeve kryhet duke përdorur një kombinim të shënuesve biokimikë dhe treguesve me ultratinguj që janë informues për periudhën përkatëse. Të dhënat me ultratinguj të tremujorit të parë të kryer në javët 11-13 mund të përdoren për të llogaritur rreziqet në programin PRISCA gjatë shqyrtimit biokimik të tremujorit të dytë. Në të njëjtën kohë, programi PRISCA do të kryejë një llogaritje të integruar të rreziqeve duke marrë parasysh vlerën e TVP (trashësia e hapësirës së jakës së fetusit) në raport me vlerat mesatare të këtij treguesi për moshën e gestacionit në datën e tij matja në tremujorin e parë.

Saktësia e të dhënave të specifikuara individuale, kualifikimi i mjekut që kryen ultratinguj në kryerjen e matjeve të ultrazërit të shqyrtimit prenatal, si dhe cilësia e testeve laboratorike janë jashtëzakonisht të rëndësishme për llogaritjet e sakta.

Përgatitja

Preferohet marrja e gjakut në mëngjes me stomak bosh, pas 8-14 orësh të agjërimit të natës (mund të pini ujë), lejohet pasdite pas 4 orësh pas një vakt të lehtë.

Në prag të studimit, është e nevojshme të përjashtoni rritjen e aktivitetit psiko-emocional dhe fizik (stërvitja sportive), marrja e alkoolit dhe pirja e duhanit një orë para studimit.

Shqyrtimi për tremujorin e parë është optimal në 11-13 javë, për tremujorin e dytë në 16-18 javë. Të dhënat me ultratinguj të tremujorit të parë mund të përdoren për të llogaritur rrezikun gjatë shqyrtimit biokimik të tremujorit të dytë.

Indikacionet për takim

Ekzaminimi i shqyrtimit të grave shtatzëna në tremujorin e dytë të shtatzënisë për të vlerësuar rrezikun e anomalive kromozomale dhe defektit të tubit nervor të fetusit, veçanërisht i dobishëm në rast të rezultateve kufitare të rrezikut të vlerësuar të anomalive kromozomale në shqyrtimin e tremujorit të parë, dhe gjithashtu nëse tremujori i parë ekzaminimi i shqyrtimit nuk u krye në kohë.

Për të përfunduar studimin, duhet të plotësoni.

Interpretimi i rezultateve

Interpretimi i rezultateve të testit përmban informacion për mjekun që merr pjesë dhe nuk përbën një diagnozë. Informacioni në këtë pjesë nuk mund të përdoret për vetë-diagnostikim dhe vetë-mjekim. Një diagnozë e saktë bëhet nga një mjek duke përdorur si rezultatet e këtij ekzaminimi ashtu edhe informacionin e nevojshëm nga burime të tjera: anamnezë, rezultate të ekzaminimeve të tjera, etj.

Rezultatet e sondazhit lëshohen në formën e një formulari raporti. Ai tregon të dhënat e përdorura në llogaritjet, rezultatet e studimeve të kryera, vlerat e korrigjuara të MM. Në përfundim, tregohen treguesit sasiorë të shkallës së rrezikut për trisominë 21 (sindroma Down), trisomia 18 (sindroma Edwards) dhe defekti i tubit nervor (NTD), të cilat pasqyrojnë shpeshtësinë e shfaqjes së llojeve përkatëse të patologjisë me rezultate të ngjashme të ekzaminimeve dhe të dhënave individuale. Për shembull, një indeks rreziku prej 1: 6250 do të thotë që probabiliteti statistikor për të pasur një fëmijë me patologjinë përkatëse është një rast në 6250 shtatzëni me të dhëna të ngjashme individuale. Programi PRISCA ka vendosur pragjet e kushtëzuara për identifikimin e një grupi me rrezik të lartë - një frekuencë mbi 1/250 për trisominë 21 (sindroma Down), mbi 1/100 për trisominë 18, AFM MoM mbi 2.5 për një defekt të tubit nervor.

Rezultatet e llogaritjes së rrezikut të anomalive kromozomale të fetusit bazuar në shqyrtimin e studimeve biokimike dhe treguesit e ultrazërit janë vetëm tregues probabilistikë statistikorë që nuk janë bazë për një diagnozë, por mund të shërbejnë si një tregues për caktimin e metodave të mëtejshme të veçanta të kërkimit. Sipas rekomandimeve aktuale të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, kur një grua shtatzënë ka një rrezik të lartë të vlerësuar të anomalive kromozomale në fetus (rrezik individual 1/100 dhe më i lartë), një obstetër-gjinekolog e dërgon atë në një konsultë gjenetike mjekësore (qendër) për këshillimin gjenetik mjekësor dhe ose konfirmimin e diagnozës duke përdorur metoda të ekzaminimit invaziv për të vendosur kariotipin e fetusit.

Përdorimi i shqyrtimit kompleks (ultratinguj + biokimik), sipas një numri studimesh, bën të mundur zbulimin e sindromës Down në një fetus të shtatzënisë në 85 - 90% të rasteve me 5% të rezultateve pozitive të rreme. Ekzaminimi gjithëpërfshirës ndihmon për të identifikuar jo vetëm rrezikun e një anomalie kromozomale të fetusit, por edhe rrezikun e përgjithshëm të patologjisë së shtatzënisë.

Faza e dytë e programit të shqyrtimit masiv diagnostikues (shoshitjes) së grave shtatzëna për të identifikuar grupet e rrezikut midis tyre për patologjitë e zhvillimit të fetusit është shqyrtimi biokimik i tremujorit të 2 -të. Koha e një testi biokimik të gjakut nga java e 16 -të deri në 18 -të e shtatzënisë konsiderohet optimale, nga java e 14 -të deri në 20 -të - e pranueshme.

Ekzaminimi para lindjes (para lindjes) është një grup metodash diagnostikuese jo-invazive (të sigurta). Rekomandohet për të gjitha gratë shtatzëna, të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse dhe përfshin: testin e kombinuar + të shqyrtimit biokimik për tremujorin e 2 -të. Në përputhje me standardet ndërkombëtare, të dhënat e këtyre studimeve përdoren nga sistemi kompjuterik për llogaritjen përfundimtare integrale të rreziqeve të patologjive të lindura kromozomale dhe të trashëguara të fetusit.

Skema për një program gjithëpërfshirës të shqyrtimit prenatal

/ tregohen termat dhe testet optimale /

Ekzaminimi i kombinuar i tremujorit të parë zbulon deri në 95% të rasteve të sindromës Daun (sindromi i trisomisë +21 kromozome) dhe Edwards (sindromi i trisomisë +18 kromozome), dhe gjithashtu bën të mundur dyshimin e anomalive të tjera kromozomale në gjendjen e murit të barkut dhe koka e tubit nervor të fetusit.

Ekzaminimi i tremujorit të dytë, i kryer në kohën optimale, është më pak informues për sa i përket zbulimit të sindromave Down dhe Edwards - jo më shumë se 70% të rasteve. Qëllimi i tij kryesor është të konfirmojë / përjashtojë defektet e tubit nervor, patologjitë e tjera të zhvillimit të fetusit dhe të llogarisë rreziqet e lidhura me sëmundjet e mëposhtme të lindura kromozomale dhe trashëgimore:
- Sindroma Patau - sindroma e trisomisë +13 kromozome ose grupi kromozomik D (13-15 kromozome),
- Sindroma Shershevsky-Turner (e trashëguar),
- sindroma Carnelia de Lange (e trashëguar),
- sindroma Smith-Opitz (e trashëguar),
- poliploidia (grup triploid i kromozomeve në fetus).

Vitet e fundit, pas prezantimit të një shqyrtimi të hershëm dhe më informues të kombinuar prenatal të tremujorit të parë, shqyrtimi i tremujorit të dytë përdoret në një masë të kufizuar, me kërkesë të pacientit.

Në cilat raste është rreptësisht e nevojshme të bëhet një ekzaminim biokimik në tremujorin e 2 -të të shtatzënisë?

1. Regjistrimi i vonshëm i një gruaje shtatzënë, kur mungon shqyrtimi i kombinuar antenatal i tremujorit të parë.
2. Rezultate të diskutueshme / të pakënaqshme të shfaqjes së parë.
3. Për arsye mjekësore.
4. Histori e ndërlikuar familjare e anomalive të lindura.
5. Aborte spontane në shtatzëninë e hershme në historinë e pacientit.

Çfarë duhet të dini për shqyrtimin e tremujorit të dytë

• Nga java e 16 -të deri në 18 -të e shtatzënisë, programi i shqyrtimit vlerëson vetëm parametrat biokimikë të gjakut nëna.
• Pacienti duhet të ketë me vete rezultatet e shqyrtimit të parë të kombinuar ose një raport me ultratinguj, ku tregohet mosha e saktë e gestacionit.
• Para se të dhuroni gjak, duhet të plotësoni një pyetësor të dytë të shqyrtimit. Shtë e nevojshme të tregoni shënuesit me ultratinguj në të Ekzaminimi i 1 tremujorit(KTR, TVP, ...).
• Gjaku merret nga një venë në mëngjes, rreptësisht në stomak bosh.

Shënuesit e testit të shqyrtimit biokimik 2 tremujor

Normat - vlerat referuese - shënuesit biokimikë në laboratorë të ndryshëm nuk janë të njëjtë(pajisje të ndryshme, metoda kërkimore, njësi matëse, etj.). Ato janë të shënuara në fletën e rezultateve të testit të gjakut për secilin rast.

Gama normale për të gjithë shënuesit biokimikë në MoM janë të njëjta: 0,5 – 2,0

• MoM është raporti i shënuesit biokimik të pacientit me mesataren (vlera mesatare e këtij shënuesi për një moshë të caktuar gestacionale)

AFP - α -fetoproteina

Një proteinë specifike e prodhuar nga vetë embrioni. AFP është një shënues i keqformimeve të lindura të fetusit. Ajo zbulohet në lëngun amniotik që në javën e 6 -të të shtatzënisë, deri në javën e 16 -të, AFP arrin nivelin e saj diagnostikues në gjakun e nënës dhe në disa raste lejon zbulimin e defekteve të tubit nervor dhe patologjive të tjera të zhvillimit të fetusit.

Interpretimi i treguesve AFP gjatë shtatzënisë

Duhet të theksohet se shpesh rezultatet e "anormale" të testit AFP në shqyrtimin e tremujorit të dytë shpjegohen nga një moshë gestacionale e përcaktuar gabimisht, shtatzëni të shumëfishta ose të mëdha fetale, por jo nga patologjia e zhvillimit të fetusit.

HCG - gonadotropina korionike njerëzore

Hormoni gonadotropik, hCG në urinën e një gruaje përcaktohet tashmë në ditën 5-7 të shtatzënisë - ajo "manifeston" shiritin e dytë të testit të shtatzënisë. Në fazat e hershme, hCG prodhohet nga membranat e embrionit të fetusit, dhe më vonë nga placenta. HCG është një shënues i mirëqenies së shtatzënisë, përmbajtja e tij në gjakun e nënës ndryshon saktësisht në përputhje me moshën e shtatzënisë.

E3 - Estriol falas

Një hormon seksual femëror joaktiv, jashtë shtatzënisë përcaktohet në gjakun e njeriut në përqendrime të vogla. Në fazat e hershme të shtatzënisë, ajo prodhohet intensivisht nga aparati i placentës, dhe më vonë nga vetë fetusi. Niveli i estriolit të lirë në gjakun e gruas rritet në përputhje me rritjen e kohëzgjatjes së shtatzënisë së saj. Ulja / rritja e saj kritike lejon që dikush të dyshojë për patologjinë e rrjedhës së shtatzënisë dhe zhvillimin e fetusit.

Interpretimi i dinamikës E3 gjatë shtatzënisë

Një shembull i interpretimit të një testi biokimik "të trefishtë" të kryer në kohën e shqyrtimit të tremujorit të 2 -të

Inhibin A

Gjatë shtatzënisë, placenta bëhet prodhuesi kryesor i kësaj proteine. Inhibin A është një shënues i hershëm për ndalimin e shtatzënisë, ulja e tij .50.5 MoM tregon një kërcënim për abort. Niveli i inhibin A në gjakun e grave me abort spontan është disa herë më i ulët se në pacientët me shtatzëni normale.

Studimi i niveleve të inhibin A në tremujorin e 2 të shtatzënisë (testi i shqyrtimit "katërfish") dhe futja e këtyre rezultateve në testin integral bën të mundur llogaritjen e rreziqeve të sindromës Down me saktësinë më të madhe. Një rritje në inhibin A në tremujorin e dytë tregon një mosfunksionim të placentës.

Rëndësia e shqyrtimit prenatal të tremujorit të dytë. Rreziqet e larta - çfarë të bëni?

Përfundimi i programit të shqyrtimit në lidhje me një rrezik të lartë prej 1: 250 dhe më të lartë për çdo anomali kromozomale ose të lindur të fetusit nuk është një diagnozë përfundimtare, por një arsye e mirë për t'u konsultuar me një gjenetist. Me rrezikun 1: 100, grave shtatzëna u rekomandohet të përdorin metoda invazive (të pasigurta) për diagnostikimin e anomalive kromozomale të fetusit:

• Amniocenteza është mbledhja e materialit gjenetik të fetusit (ADN) nga lëngu amniotik (amniotik).
• Cordocentesis - marrja e mostrave të gjakut të kordonit fetal. Ajo kryhet pas 18-20 javëve të shtatzënisë.

Vetëm një studim i ADN -së (kariotipi) i një fëmije të palindur mund të japë një përgjigje të saktë 99% në lidhje me praninë / mungesën e sëmundjeve kromozomale.

Fakti që qelizat individuale të fetusit të fetusit kalojnë placentën në qarkullimin e gjakut të nënës është i njohur për një kohë të gjatë. Meqenëse laboratorët janë të pajisur me pajisje moderne dhe kualifikimet e stafit mjekësor janë përmirësuar, shqyrtimi prenatal i tremujorit të 2-të zëvendësohet me një test prenatal jo-invaziv (NIPT = analiza e mikrovargut = analiza citogjenetike molekulare = gjak për ADN). NIPT - diagnoza e anomalive kromozomale në qelizat e fetusit të marra nga gjaku i nënës pas 8 javësh të shtatzënisë. Sidoqoftë, kryerja e një testi "katërfish" për të zbuluar patologji të tjera të rrjedhës së shtatzënisë është dhe do të jetë e rëndësishme.

Ekzaminimi prenatal i tremujorit të dytë në kohën e tij nuk përjashton marrjen e rezultateve false-pozitive / false-negative të testit të shqyrtimit integral. Mos u përpiqni të interpretoni rreziqet vetë - konsultohuni me një mjek të këshillimit gjenetik mjekësor.
SH HENDET N MON AND DHE FABMIJS S TIJ!

Ruajeni artikullin për veten tuaj!

VKontakte Google+ Twitter Facebook Class! Tek faqeshënuesit