Повний план обстежень під час вагітності. Ведення вагітності: огляди та аналізи на різних термінах
Фізичне обстеження
розділ «Клінічні методи обстеження вагітних».
Лабораторні дослідження
· При взятті вагітної на облік обов'язково виробляють загальний аналіз крові та сечі, визначення групи та резус-приналежності крові, визначення рівня глюкози в крові.
· За наявності в анамнезі мертвонароджень, невиношування, екстрагенітальних захворювань слід:
Визначити вміст гемолізинів у крові вагітної;
- встановити групу крові та резусприналежність крові чоловіка, особливо при визначенні негативного резус- фактору або групи крові 0(I) у вагітної;
- провести дослідження на наявність збудників урогенітальної інфекції методом кількісноїПЛРдіагностування;
Провести визначення екскреції гормонів, показників імунорезистентності, а також усі необхідні дослідження для судження про наявність та характер перебігу екстрагенітальних захворювань;
- для вагітних з обтяженим акушерським, сімейним та гінекологічним анамнезом провести медикогенетичне консультування.
· Надалі лабораторні дослідження проводять у наступні терміни:
Загальний аналіз крові - 1 раз на місяць, а з 30 тижнів вагітності - 1 раз на
2 тижні;
- загальний аналіз сечі – при кожному відвідуванні;
- дослідження крові на АФП, ХГЛ – у 16–20 тижнів;
- рівень глюкози в крові - у 22-24 та 36-37 тижнів;
- коагулограма - 36-37 тижнів;
- бактеріологічне (бажано) та бактеріоскопічне (обов'язково) дослідження виділень з піхви -у 30 тиж.
· Скринінг інфекцій (див. розділ «Інфекційний скринінг»). Більшість інфекцій, що діагностуються під час вагітності, не заслуговують на особливе занепокоєння, так як у більшості випадків не впливають на перебіг вагітності, ризик внутрішньоутробного чи інтранатального зараження. Тому тим, хто веде вагітну жінку, важливо не застосовувати по відношенню до вагітності непотрібні обмеження і не витрачати необдумано наявніресурси.
При взятті вагітної на облік проводять обстеження на сифіліс (реакція Вассермана), гепатити В та С, ВІЛ-інфекцію. Крім того, необхідно мікроскопічне, мікробіологічне та цитологічне дослідження мазків та зіскрібків з піхви та шийки матки для виявлення ІПСШ (гонорея, трихомоноз, хламідіоз).
- Повторно проводять обстеження на сифіліс та ВІЛ у 30 тижнів та за 2–3 тижні до пологів.
Додаткові методи дослідження
· ЕКГ проводять усім вагітним при першій явці та в 36-37 тижнів, за наявності особливих показань - за потребою.
· УЗД за час вагітності виробляють тричі: перше, для виключення патології розвитку плодового яйця – на термін до 12 тижнів; друге, з метою діагностики ВВР плода – на терміні 18–20 тижнів; третє – на терміні 32–34 тиж.
· Вивчення клінічної значущості додаткових методів УЗД на пізніх термінах вагітності виявило збільшення кількості випадків допологової госпіталізації та індукованих пологів без будь-якого поліпшеннярезультатів.
Доведено доцільність УЗД у особливих клінічних ситуаціях:
– щодо точних ознак життєдіяльності чи загибелі плода;
– в оцінці розвитку плода з підозрою на ЗРП;
- При визначенні локалізації плаценти;
- підтвердження багатоплідної вагітності;
- Оцінці обсягу АЖ при підозрі на багато або маловоддя;
- Уточнення положення плода;
– за деяких інвазивних втручань.
· КТГ. Відсутні докази доцільності рутинного застосування КТГ в антенатальному періоді як додаткової перевірки благополуччя плода при вагітності. Застосування цього методу показано лише за раптове зменшення ворушінь плода або при дородовій кровотечі.
· Оцінка ворушіння плода – простий діагностичний метод, який можна використовувати у комплексній оцінці стан плода у вагітних групи високого ризику.
Суб'єктивна оцінка ворушіння плода. Вагітним треба пропонувати неформальне спостереження за ворушіння плода для самоконтролю. Погіршення ворушіння плода протягом доби є тривожним симптомом при вагітності, про який необхідно повідомити майбутню матір на одному з перших прийомів (не пізніше 20й тижня) для того, щоб вона могла вчасно зорієнтуватися та звернутися за медичною допомогою.
Підрахунок кількості ворушінь плода. Запропоновано дві різні методики, проте немає даних про переваги однієї перед іншою.
– Mетодика Кардіффа: починаючи з 9 ранку, жінка, лежачи або сидячи, має концентруватися на рухах плода та зафіксувати, скільки часу йде, щоб плід зробив 10 рухів. Якщо плід не зробив 10 рухів до 9 вечора жінка повинна звернутися до фахівця для оцінки стану плода.
- Методика Садовські: протягом однієї години після прийому їжі жінка повинна, якщо можливо, лежачи, концентруватися на рухах плода. Якщо пацієнтка не відчула 4 рухи протягом години, їй слід фіксувати їх протягом другої години. Якщо через дві години пацієнтка не відчула 4 рухів, вона має звернутися до спеціаліста.
Рутинний підрахунок ворухів плода призводить до більш частого виявлення зниження активності плода, більш частого застосування додаткових методів оцінки стану плода, до частіших госпіталізацій вагітних та збільшення кількості індукованих пологів. Проте немає даних щодо ефективності підрахунку ворушіння плода для запобігання антенатальній загибелі плода в пізні терміни.
Звертатися до жіночої консультації для постановки на облік найкраще на термін вагітності 6-8 тижнів. Для оформлення необхідно пред'явити паспорт та поліс обов'язкового соціального страхування (ОМС). До речі, при ранній постановці на облік (до 12 тижнів) належить одноразова грошова допомога. При нормальному перебігу вагітності рекомендується відвідувати гінеколога не менше ніж сім разів за весь період виношування дитини. У І триместрі – раз на місяць, у ІІ триместрі – раз на 2–3 тижні, з 36 тижнів і до пологів – раз на тиждень. Також за час вагітності потрібно буде обов'язково пройти три скринінгові ультразвукові дослідження: на терміні 11–14 тижнів, 18–21 тиждень та 30–34 тижні.
На першому прийомі акушер-гінеколог оглядає жінку, підтверджує факт вагітності, оцінює стан стінок піхви та шийки матки. Також лікар вимірює вагу, зростання, артеріальний тиск та розмір тазу майбутньої мами – надалі ці параметри фіксуватимуться при кожному огляді. Крім цього, лікар заповнює необхідні документи, дає рекомендації щодо харчування та прийому вітамінів, виписує напрямки на аналізи та інших фахівців.
Мазок на флору під час вагітності.Лікар обов'язково бере мазок на флору та цитологію для мікроскопічного дослідження. Повторно мазок на флору при вагітності беруть на 30-му та 36-му тижні. Аналіз дає змогу визначити розвиток запального процесу, виявити інфекції. При будь-яких відхиленнях від норми призначають додаткові дослідження, наприклад тест на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Якщо їх виявляють, лікар приймає рішення щодо доцільності лікування. Деякі інфекції становлять небезпеку для нормального розвитку плода, можуть призвести до появи хромосомних відхилень, ураження плаценти та різних органів дитини – їх має сенс лікувати. З медикаментозних препаратів найчастіше застосовують засоби місцевого впливу, які містять антибіотиків (свічки, креми); починаючи з другого триместру вагітності лікар може призначити антибактеріальні препарати.
Загальний аналіз сечі під час вагітності.Дозволяє швидко оцінити загальний стан здоров'я вагітної жінки та роботу її нирок. Надалі його проводять при кожному відвідуванні лікаря протягом усього терміну виношування дитини. Збирати сечу потрібно в спеціальний пластиковий контейнер (їх можна купити в аптеці) вранці відразу після пробудження. У нічний час нирки працюють активніше, в результаті сеча стає концентрованішою – це дозволяє точніше провести діагностику.
У нормі сеча має бути світло-жовтою і практично прозорою. Темна, каламутна сеча – вірна ознака відхилень у роботі організму. Це можуть бути, наприклад, захворювання нирок, органів сечостатевої системи, розвиток інфекцій або діабету та багато іншого. Точніше визначити, що саме гаразд, зможе лікар після вивчення результатів аналізу сечі. За змінами деяких показників можна запідозрити розвиток гестаційного пієлонефриту (інфекційного запалення нирок, що часто виникає у вагітних жінок через утруднений відток сечі) або гестозу (ускладнення вагітності, яке проявляється підвищенням тиску, набряками та появою білка в сечі). Таким чином, регулярне дослідження сечі дозволяє своєчасно відстежити виникнення багатьох серйозних хвороб та розпочати їх лікування.
Загальний (клінічний) аналіз крові під час вагітності.Один з найінформативніших аналізів, поряд з аналізом сечі, дозволяє оцінити стан здоров'я жінки в цілому, вказує на наявність проблем у роботі певних систем організму. Аналіз крові при вагітності здають три рази: при постановці на облік і потім у кожному триместрі (18 і 30 тижнів), а при необхідності – частіше. Це дозволяє лікарю, що веде вагітність, стежити за динамікою стану пацієнтки та контролювати важливі показники. За результатами клінічного аналізу крові при вагітності визначають кількість лейкоцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, оцінюють ШОЕ та інші показники. Наприклад, високий рівень лейкоцитів та нейтрофілів вказує на те, що в організмі йде запальний процес. Низький рівень гемоглобіну говорить про дефіцит заліза в організмі та ймовірність розвитку анемії. Дане захворювання небезпечне тим, що плід недоотримує кисень, це негативно впливає на його розвиток, також підвищується ризик викидня та передчасних пологів. Високі показники по ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) говорять про можливий розвиток відразу кількох серйозних захворювань, аж до онкологічних, у цьому випадку проводять додаткові дослідження для уточнення діагнозу. Тромбоцити відповідають за згортання крові, тому їх високий рівень говорить про те, що існує ризик утворення тромбів.
Коагулограма.Про те, як працює система згортання крові, судять і по коагулограмі, цей аналіз роблять раз у триместр, якщо немає відхилень. Показники тут у нормі вищі, ніж до настання вагітності, тому що під час неї підвищується активність системи згортання.
Біохімічний аналіз крові під час вагітності.Зазвичай його роблять одночасно з іншими аналізами крові. Він допомагає виявити збої у роботі різних органів. Наприклад, високий рівень креатиніну та сечовини вказують на порушення роботи нирок. Високий білірубін говорить про можливі проблеми з печінкою, у тому числі про розвиток жовтяниці вагітних. Дуже важливий показник – рівень глюкози (аналіз крові на цукор). Дозволяє оцінити роботу підшлункової залози та не пропустити початок розвитку досить частого ускладнення вагітності – гестаційного діабету. Це відбувається тому, що під час вагітності на підшлункову залозу припадає велике навантаження. Підвищений рівень глюкози у крові вказує на те, що заліза не справляється зі своїми завданнями.
Аналіз на групу крові та резус-фактор.Лікарі зобов'язані провести цей тест навіть якщо вам його вже робили раніше. Точнісінько визначити групу крові майбутньої мами дуже важливо, тому що у разі великої крововтрати або позапланової операції ця інформація може терміново знадобитися лікарям, а робити аналіз вже не буде часу. Якщо у жінки негативний резус-фактор, а у батька дитини – позитивний, можливе виникнення резус-конфлікту, коли організм мами сприйматиме дитину як чужорідне тіло і вироблятиме антитіла, щоб усунути його. Це може мати серйозні наслідки: спричинити розвиток анемії, викидень або внутрішньоутробну загибель плода. Тому, якщо з'ясовується, що жінка має негативний резус-фактор, кров здає батько дитини. Якщо у нього позитивний резус-фактор, майбутня мама регулярно здає аналіз, щоб відстежити появу антитіл: один раз на місяць до 32 тижня вагітності, а після цього терміну і до кінця вагітності - два рази на місяць. Якщо це перша вагітність і до 28 тижня антитіла не з'явилися, лікарі пропонують ввести спеціальний препарат, який блокує вироблення антитіл надалі.
.jpg)
. Інкубаційний період цих захворювань тривалий, вони можуть проявити себе не відразу або зовсім не виявлятися під час вагітності, результати аналізів також певний час можуть бути негативними. Тому на ВІЛ та гепатит кров перевіряють двічі – на початку вагітності та на 30–35-му тижні. Для діагностики сифілісу використовують тест на реакцію Вассермана (RW) - його роблять при постановці на облік, на терміні 30-35 тижнів та за 2-3 тижні до передбачуваної дати пологів. Якщо будь-яке з перелічених серйозних захворювань виявляється на ранньому терміні, можливий варіант переривання вагітності, якщо на пізньому лікар по можливості призначає лікування.
Аналіз крові на.Сюди відносять: токсоплазму, краснуху, цитомегаловірус, герпес та деякі інші інфекції. Вони небезпечні не так для здоров'я мами, як для розвитку дитини. Якщо жінка до вагітності перенесла захворювання, які викликають перелічені інфекції, то у неї повинен виробитись імунітет до потенційно шкідливих для плоду TORCH-інфекцій, а в крові будуть присутні спеціальні антитіла – їх наявність і дозволяє виявити даний аналіз. Якщо ж антитіл немає, лікар розповість майбутній мамі про заходи профілактики, яких вона повинна дотримуватися.
Також у перші два тижні після звернення до жіночої консультації жінці потрібно буде відвідати терапевта, ендокринолога, офтальмолога та отоларинголога, зробити електрокардіограму. Якщо у майбутньої мами є проблеми зі здоров'ям, якісь хронічні захворювання – можуть знадобитися консультації інших фахівців та додаткові обстеження під час вагітності.
Якщо вагітність пізня або інші показання, між 10-м і 12-м тижнями лікар може призначити пробу на ворсини хоріону (ПВХ) – дослідження тканин плаценти для визначення хромосомних порушень у зародка.
«Подвійний тест»
На термін 11-14 тижнів за планом обстеження при вагітності роблять перший скринінг, або «подвійний тест». Його також використовують, щоб з'ясувати, чи є ризик появи у плода хромосомних відхилень, таких як синдром Дауна. Скринінг включає ультразвукове дослідження, аналіз крові для визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) та білка, який виробляється плазмою (РАРР-А).
Обстеження при вагітності: другий триместр (з 14-го по 27-й тиждень)
У ІІ триместрі рекомендується відвідувати гінеколога раз на 2-3 тижні, з 16-го тижня лікар під час огляду починає вимірювати висоту положення дна матки та об'єм живота, щоб визначити, чи правильно відбувається розвиток дитини. Ці параметри будуть фіксуватися під час кожного відвідування. У 18–21 тиждень проводять другий скринінг або «потрійний тест». З його допомогою знову визначають наявність ХГЛ, альфа-фетопротеїну (АФП) та вільного естріолу (стероїдного гормону). Усі разом ці показники дозволяють лікарям зробити досить точний прогноз. Проте навіть якщо виявиться, що ризик розвитку патології у дитини є великим – це ще не вирок. У цьому випадку проводять додаткові уточнюючі дослідження, наприклад аналіз навколоплідних вод (між 14-м та 20-м тижнями).
Також у період з 18-го по 21-й тиждень проводять друге планове УЗД, під час якого оцінюють стан плаценти та навколоплідних вод, відповідність розвитку дитини нормам, також вже можна визначити стать малюка.
Обстеження при вагітності: третій триместр (з 28-го по 40-й тиждень)
Як правило, на 30-му тижні лікар жіночої консультації оформляє декретну відпустку та видає вагітній обмінну картку. Від 30-го до 34-го тижня роблять УЗД втретє – для визначення зростання та приблизної ваги плода, його положення в матці, стану плаценти, кількості та якості навколоплідних вод, наявності обвитня пуповини. На основі цих даних лікар дає рекомендації щодо способу розродження.
На терміні 32-35 тижнів проводять кардіотокографію (КТГ) - дослідження роботи серцево-судинної системи ембріона та його рухової активності. За допомогою цього методу можна визначити, наскільки добре почувається дитина.
З 36-го тижня і до пологів лікар проводить плановий огляд щотижня. Протягом усього періоду виношування малюка гінеколог може призначати додаткові аналізи або надсилати майбутню маму на консультації до інших лікарів – все залежить від особливостей перебігу вагітності.
.jpg)
Обмінна карта – найголовніший документ майбутньої мами
Обмінну карту видають у жіночій консультації терміном 22–23 тижні, і краще завжди мати її при собі. Це важливий медичний документ вагітної жінки, який знадобиться при оформленні до пологового будинку.
Обмінна карта складається з трьох частин (талонів):
- Відомості про жіночу консультацію про вагітну. Сюди акушер-гінеколог, який спостерігає жінку протягом усього періоду вагітності, вносить основну інформацію: особисті дані майбутньої мами, групу крові та перенесені та хронічні захворювання, відомості про попередні вагітності та пологи, результати оглядів, аналізів, скринінгів, УЗД, КТГ, висновки інших спеціалістів. Ознайомившись із цими даними, лікар у пологовому будинку зможе дізнатися всю необхідну інформацію про особливості даної вагітності та оцінити стан здоров'я жінки.
- Відомості пологового будинку про породіллю. Заповнює лікар перед випискою жінки з пологового будинку – вносить інформацію про те, як пройшли пологи та період після них, про наявність будь-яких ускладнень, робить відмітки про необхідність подальшого лікування. Цю частину картки потрібно буде віддати лікареві жіночої консультації.
- Відомості пологового будинку про новонародженого. Тут фіксують усі параметри малюка: зростання, вагу, оцінку за шкалою Апгар (сумарний аналіз п'яти важливих критеріїв стану немовляти) та інші. Цю частину картки потрібно буде передати педіатру, який спостерігатиме дитину, він заведе медичну картку і перенесе туди всі необхідні дані.
Зразковий графік обстеження при вагітності:
|
При постановці на облік (8-12 тижнів) |
|
| Протягом 2 тижнів після постановки на облік |
|
| 11-14 тижнів |
|
| 16 тиждень |
|
| 18-21 тижнів |
|
| 20 тиждень |
|
| 22 тиждень |
|
| 24 тиждень |
|
| 26 тиждень |
|
| 28 тиждень |
|
| 30 тижнів |
|
| 30-34 тижнів |
|
| 32-35 тижнів |
|
| 36 тиждень (і далі – раз тиждень до пологів) |
|
Проведення у вагітної жінки певного комплексу досліджень дає можливість прогнозувати перебіг вагітності та пологів, можливі ускладнення та, отже, своєчасно поводити корекцію, спрямовану на зниження ступеня ризику захворювань у неї та плода. Цей комплекс включають: опитування, об'єктивне дослідження функцій всіх органів, зовнішнє та внутрішньо акушерське дослідження, клініко-лабораторні дослідження.
Опитування вагітної
Збір анамнезу проводять за таким планом.
1. Паспортні дані.
2. Захворювання, перенесені в дитинстві, зрілому віці, їх перебіг та лікування.
3. Спадковість.
4. Умови праці та побуту.
5. Епідеміологічний анамнез.
6. Алергологічний анамнез.
7. Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Менструальна функція (менархе і встановлення менструального циклу, тривалість, болючість і регулярність менструацій, кількість крові, що втрачається при менструації, дата останньої менструації);
статеве життя (з якого віку, одружений чи ні);
Гінекологічні захворювання (які, коли, тривалість та характер їх перебігу, проведена терапія, результати лікування);
Генеративна функція - кількість попередніх вагітностей з докладним з'ясуванням їх перебігу та результату (штучних та мимовільних абортів, пологів);
Перебіг справжньої вагітності (першої та другої половини вагітності, перенесені захворювання та на якому терміні, лікування амбулаторне, стаціонарне).
Об'єктивне дослідження
Обстеження вагітної включає: огляд вагітної, спеціальне акушерське дослідження (зовнішнє та внутрішнє), клініко-лабораторні дослідження.
Оглядвагітноювключає:
Антропометричні дослідження (оцінка статури, ходи, форми живота, вимірювання росту та маси тіла);
Вивчення функцій органів.
Спеціальне акушерське дослідженнямає на меті своєчасно оцінити акушерські фактори та вирішити питання про можливість ведення пологів через природні пологові шляхи.
Зовнішнє акушерське дослідженнявключає наступне.
1. Вимірювання кола живота та висоти стояння дна матки. Проводиться починаючи з 16 тижнів вагітності при кожній явці в жіночу консультацію, що дозволяє уточнити відповідність висоти стояння дна матки терміну вагітності та своєчасно діагностувати багатоводдя, багатоплідність, великий плід, гіпотрофію плода. У горизонтальному положенні вагітної вимірюють коло живота на рівні пупка та висоту стояння дна матки від верхнього краю лонного зчленування.
2. Вимірювання зовнішніх розмірів великого таза (дозволяє приблизно судити про величину та форму малого таза) проводять тазомером у такій послідовності:
Distantia spinarum - відстань між передньоверхніми остями клубових кісток (у нормі 25-26 см);
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів "клубових кісток (в середньому дорівнює 28-29 см);
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (зазвичай дорівнює 31-32 см);
Conjugata externa - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і остистим відростком V поперекового хребця, виміряне в положенні вагітної на боці (у нормі дорівнює 20-21 см);
Прямий розмір виходу таза (в нормі 9,5 см) - відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і вершиною куприка, виміряне в положенні вагітної на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами;
Поперечний розмір виходу таза (у нормі становить 11 см) - відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів (становище вагітної таке ж, як при вимірі прямого розміру виходу тазу);
Ромб Міхаеліса - оцінка форми ромба, вимірювання вертикальної (у нормі 11 см) та горизонтальної (у нормі 10 см) його діагоналей (жінка стоїть спиною до лікаря);
Індекс Соловйова (дає інформацію про товщину кісток таза) - величина кола променево-зап'ясткового суглоба, яку вимірюють сантиметровою стрічкою (у нормі дорівнює 14 см);
Висота симфізу (дає уявлення про товщину кісток таза, вимірювання проводять при піхвовому дослідженні).
3. Прийоми Леопольда – Левицького. Перший прийомдозволяє визначити висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка (відповідність висоти стояння дна матки терміну вагітності) та частина плода, що знаходиться у дні матки. Тазовий кінець визначається як велика, м'якувата і небалотируюча частина плода, головка - як велика, з чітким контуром, щільна частина, що балотує. Для цього необхідно розташувати долоні обох рук на дні матки та визначити відстань між дном матки та мечовидним відростком або пупком, уточнити частину плода в дні матки.
Другий прийомзовнішнього акушерського дослідження має на меті визначення положення, позиції та виду плода.
Положення плода – це відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення: а) поздовжнє - поздовжня вісь плода та поздовжня вісь матки збігаються; б) поперечне – поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під прямим кутом; в) косо - поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.
Позиція плода - відношення спинки плода до правої та лівої сторони матки. При першій позиції спинка плода (щільна та широка поверхня) звернена до лівого боку матки, при другій позиції до правої.
Вид плода-відношення спинки плода до передньої (передній вид) або задній (задній вигляд) стінки матки.
Для виконання другого прийому Леопольда – Левицького долоні обох рук акушера пальпують бічні відділи матки, визначаючи положення плода та розташування його спинки.
Третій прийомзовнішнього акушерського дослідження служить визначення предлежащей частини плода (головка, тазовий кінець)- Для його виконання акушеру необхідно великий палець правої руки максимально відвести від інших чотирьох, охопити прилежну частину плода і визначити її рухливість стосовно площині входу малий таз.
Четвертий прийомдозволяє визначити рівень стояння передлежної частини. При вагітності головка плода може бути рухомою або притиснутою до входу до малого тазу. Цей прийом особливо важливий для оцінки просування голівки плода по пологовому каналі у процесі пологів.
4. Аускультація. Серцеві тони плода вислуховуються з терміну вагітності 20 тижнів у першородної і з терміну 18 тижнів - у повторнородної. Аускультацію проводять при кожній явці вагітної в жіночу консультацію, оцінюють частоту, ритмічність та звучність серцевих тонів плода (в нормі серцебиття 120-160 уд/хв, ясне, ритмічне).
Внутрішнє акушерське дослідженняпроводять при взятті на диспансерний облік у зв'язку з вагітністю та при госпіталізації до допологового відділення при ускладненому перебігу вагітності або для підготовки до пологів. Його виконують з метою оцінки стану м'яких родових шляхів, особливостей будови кісткового таза, характеру частини, що передлягає, а також для вирішення питання про метод і термін розродження. Дослідження включає:
Огляд та оцінку зовнішніх статевих органів (тип оволосіння лобка - чоловічий або жіночий, правильність розвитку великих та малих статевих губ, наявність патологічних змін, рубців у сфері вульви та промежини);
Дослідження за допомогою дзеркал (стулкового та ложкоподібного) з оцінкою форми зовнішнього зіва шийки матки, кольору слизової оболонки піхви та шийки матки, патологічних змін та характеру виділень;
Піхвове дослідження (пальцеве) (за показаннями у будь-який термін вагітності).
Піхвове дослідження у ранні терміни вагітності дозволяє встановити термін вагітності та виявити патологію внутрішніх статевих органів. При цьому послідовно оцінюють стан:
Піхви - вузьке (у жінки, що не народжувала) або ємне (у народжуючої);
Шийки матки - довжина, консистенція, форма (конічна у першородних і циліндрична у повторнородних), стан зовнішнього зіва (зовнішня зівка закрита у первородних і пропускає кінчик пальця у повторнородящих);
Матки - положення, термін вагітності в тижнях, консистенція (м'якувата), її рухливість та болючість при пальпації; у ранні терміни вагітності можна виявити гребенеподібний виступ на передній поверхні матки по середній лінії (ознака Гентера), асиметрію матки за рахунок випинання одного з її кутів (ознака Піскачека), скорочення та ущільнення матки при пальпації (ознака Снєгірьова);
придатків матки (розміри, консистенція, болючість);
Склепіння піхви (високі, вільні);
кісткового тазу (досяжність мису, деформації тазу, екзостози).
Піхвове дослідження при доношеній вагітності дає можливість встановити рівень готовності м'яких родових шляхів до пологів. При виконанні дослідження послідовно проводять оцінку стану:
Піхви (вузька або ємна, наявність патологічних змін);
шийки матки з визначенням ступеня її «зрілості» (табл. 1);
Плодного міхура (його наявність чи відсутність); передлежачої частини та її відношення до площин тазу;
кіс того таза - висота стояння симфізу, наявність кісткових виступів і деформацій, форма і глибина крижової западини, досяжність мису та вимірювання діагональної кон'югати (в нормі мис не досягається).
Комплексні обстеження майбутніх мам, що проводяться протягом вагітності, дають змогу виявити аномалії розвитку плода. Своєчасне та всебічне обстеження у перспективі є гарантією народження здорового малюка.
Які обстеження під час вагітності слід пройти?
Пренатальні скринінги - це обстеження всіх вагітних жінок або майбутніх матерів. Метою пренатального скринінгу є створення груп ризику. Вони включаються жінки, у яких особливо високий ризик появи дитини з тією чи іншою генетично обумовленою патологією. Дані пацієнтки направляються щодо низки додаткових досліджень (аналізів).
Рекомендуємо прочитати:
Пренатальний скринінг передбачає два базові методи досліджень – і .
Зверніть увагу:ультразвукове сканування дає змогу визначити яскраво виражені анатомічні аномалії у майбутньої дитини.
Метою лабораторної (біохімічної) пренатальної діагностики є визначення у дитини тієї чи іншої хромосомної патології.
За позитивного результату вагітна жінка зараховується до певної групи ризику. Надалі такі пацієнтки підлягають розширеному обстеженню із застосуванням інвазивних методів.
УЗД при вагітності
Ультразвукове сканування має проводитися щонайменше тричі під час виношування дитини.
Важливо:всупереч поширеній думці, ультразвукове дослідження не завдає шкоди майбутній дитині.
- Перше дослідження – 10-14 тижнів;
- Друге дослідження – у 20-24 тижні;
- Третє (останнє) сканування – на термін у 30-32 тижні.
У 10-14 тижнів ультразвукове сканування вже дозволяє виявити найбільш виражені патології внутрішньоутробного розвитку ембріона. Зокрема, визначаються пуповинна грижа, шийна гігрома (кістозна освіта), а також така несумісна з життям патологія, як відсутність головного мозку. У цьому вся періоді проводиться встановлення товщини комірного простору.
Зверніть увагу:цей показник у нормі становить трохи більше 3 мм. Перевищення може бути маркером аномалій розвитку ембріона (хромосомного чи іншого генезу).
На термін від 20 до 24 тижнів ультразвукове дослідження дає можливість виявити переважну більшість яскраво виражених аномалій розвитку.
Істотні анатомічні аномалії, що виявляються у цьому періоді вагітності:
- аномалії розвитку нирок;
- недорозвинення кінцівок;
- яскраво виражені порушення формування ШКТ;
- серйозні вади серця.
Вади розвитку плода, виявлені на ранніх термінах вагітності, як правило, не підлягають корекції. Виявлені аномалії є основою постановки питання проведення штучного переривання вагітності. 
На цих термінах вже стає можливим виявлення т.зв. маркерів хромосомної патології
Серед них:
На терміні в 30-32 тижні ультразвуковий скринінг дає можливість виявити дефекти, що характеризуються пізнім проявом та порівняно невеликою вираженістю з погляду анатомії.
На пізніх термінах можна виявити:
- більшість;
- значне звуження або повну обструкцію органів сечовивідної системи.
Дефекти внутрішньоутробного розвитку цього типу можуть бути хірургічно скориговані безпосередньо після народження малюка. У багатьох випадках своєчасне оперативне втручання дозволяє повністю усунути дані дефекти.
Біохімічний скринінг здійснюється у лабораторних умовах; матеріалом для дослідження є кров вагітної жінки.
Важливо:наявність певних сироваткових маркерів є підставою для занесення пацієнтки до групи ризику за певною хромосомною патологією плода.
В організмі вагітної жінки формується фетоплацентарний комплекс, який включає безпосередньо плід та його оболонки (хоріон+амніон). Оболонки синтезують спеціальні протеїни, які потрапляють у кров майбутньої матері. Практично будь-які зміни стану приводять до того, що в сироватці крові майбутньої матері з'являються особливі маркери.
Сучасний біохімічний тест здійснюється у два етапи. Перший скринінг на сироваткові маркери проводиться терміном 10-14 тижнів, а другий - на 16-20 тижні. Таким чином, дослідження проводиться у першому та другому триместрах.
Аналіз РАРР-А та ХГЛ у 1-му триместрі
У ході біохімічного аналізу, що проводиться у першому триместрі, виявляються рівні специфічних плацентарних білків – ХГЛ (хоріонічний гонадотропін) та РАРР-А (білок плазми типу А).
Зверніть увагу:для біохімічного аналізу необхідно проведення т.зв. "подвійного" тесту. Відмінності рівня вмісту протеїнів у плазмі дозволяють припускати деякі порушення у майбутньої дитини. Зокрема, зниження рівня РАРР-А у поєднанні з підвищеним рівнем вільної β-ХГЛ є основою підозри на наявність хвороби Дауна.
Тест на два специфічні білки дозволяє діагностувати до 85% наявності синдрому Дауна.
Найчастіше у цьому періоді вагітності застосовується т. зв. "Потрійний" скринінг. У ході цього дослідження визначається рівень α-протеїну (АФП), ХГЛ та незв'язаного естріолу.
Найбільше значення для масового скринінгу має рівень АФП та ХГЛ. Якщо має місце суттєве підвищення вмісту в плазмі альфа-протеїну, існує ймовірність серйозних порушень внутрішньоутробного розвитку центральної нервової системи майбутньої дитини. До інших серйозних патологій, про які може свідчити високий рівень АФП, відносяться тератоми, атрезія 12-палої кишки і т.д.
Важливо:високий рівень α-протеїну може говорити про наявність резус-конфлікту, ймовірність мимовільного переривання вагітності, а також загибель майбутньої дитини.
Якщо у жінки діагностовано багатоплідну вагітність, то високий рівень АФП вважається нормою.
Низький рівень -протеїну дає підстави припускати наявність хвороби Дауна. Зниження цього показника може говорити про низьке розташування плаценти, ожиріння вагітної або наявність у майбутньої мами такого захворювання, як цукровий діабет.
Важливо:в цілому зниження рівня АФП вважається несприятливим симптомом, але може фіксуватися і при вагітності, що нормально протікає.
На думку фахівців, рівень α-протеїну залежить від расової приналежності жінки.
Хоріонічний гонадотропін та некон'югований естріол є плацентарними протеїнами. Підвищення або зниження рівня даних білків свідчить про зміну стану плаценти. У ряді випадків це може свідчити про хромосомні порушення. Зміна рівня вмісту в плазмі даних протеїнів нерідко свідчить про загрозу спонтанного переривання вагітності, а також про наявність імунологічної несумісності або інфекції.
Важливо:зміна рівня плацентарних білків також може відзначатися при вагітності, що нормально протікає.
Знижений рівень незв'язаного естрадіолу у поєднанні з підвищенням хоріонічного гонадотропіну є однією з характерних ознак синдрому Дауна. Потрійний тест дає можливість виявити цю патологію у 60% випадків.
Зверніть увагу:у різних лабораторій можуть бути свої нормативи щодо сироваткових маркерів, що залежить від типу використовуваних реактивів.Зазвичай, для оцінки застосовується міжнародні відносні одиниці, які позначаються як МОМ.
Норма
Для кожного з маркерів, незалежно від терміну вагітності, референсні показники становлять 0,5-2,0 ММ.
Збільшення або зменшення вмісту у сироватці одного з біохімічних маркерів клінічного значення не має; показники оцінюються лише у комплексі.
Рекомендуємо прочитати:Плісов Володимир, медичний оглядач
I Триместр вагітності є вирішальним у прогнозуванні її результату для матері та плода, тому необхідно поглиблене обстеження стану здоров'я жінки та виявлення факторів пренатального ризику.
Перший огляд проводять у 8-14 тижнів вагітності. Далі графік обов'язкових оглядів включає терміни гестації: 20-24 тиж, 36-38 тиж, 40-41 тиж.
Основні завдання обстеження в I триместрі наступні:
Встановлення наявності вагітності, визначення її терміну, дату передбачуваних пологів. За необхідності питання про термін вагітності вирішують з урахуванням даних УЗД.
Обстеження стану здоров'я вагітної жінки для виявлення факторів ризику розвитку ускладнень матері та плода. Після першого огляду лікарем акушером-гінекологом вагітну направляють на обстеження до терапевта, який оглядає її у процесі вагітності двічі (у ранні терміни та у 30 тижнів вагітності). Вагітну також консультують інші фахівці (стоматолог, окуліст, оториноларинголог та за показаннями – інші фахівці).
Вирішення питання про можливість збереження або рекомендації переривання вагітності, якщо вона загрожує життю або становить небезпеку народження хворої неповноцінної дитини.
Складання індивідуального плану обстеження та проведення алгоритму пренатального моніторингу.
Профілактика та лікування ускладнень під час вагітності.
При першому спілкуванні лікаря з вагітною жінкою необхідно:
1. Виявити:
Особливості анамнезу (сімейного, гінекологічного, акушерського). При ознайомленні із сімейним анамнезом слід виділити наявність у родичів цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, туберкульозу, психічних, онкологічних захворювань, багатоплідної вагітності, наявність у сім'ї дітей із вродженими та спадковими захворюваннями. Акушерсько-гінекологічний анамнез включає відомості про особливості менструального циклу, кількість вагітностей, інтервали між ними, результати пологів, масу новонароджених, розвиток і здоров'я дітей. Необхідні також дані про аборти та їх ускладнення, перенесені операції, гінекологічні захворювання, безпліддя. Важливо виявити, чи було лапароскопічних операцій, зокрема видалення міоматозних вузлів.
Перенесені та супутні захворювання, що приймаються лікарські препарати, наявність алергії. Необхідно отримати відомості про такі перенесені захворювання, як краснуха, токсоплазмоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, хронічний тонзиліт, хвороби нирок, легенів, печінки, серцево-судинної, ендокринної систем, онкологічної патології, підвищеної кровоточивості.
Характер роботи, спосіб життя, шкідливі звички, професійні шкідливості.
2. Провести загальноклінічне та спеціальне (гінекологічне та акушерське) обстеження.
При першому огляді вагітної оцінюють ріст, характер статури, масу тіла, розмір тазу. Вимірюють артеріальний тиск на обох руках, досліджують стан серця, органів дихання, щитовидної та молочних залоз, печінки, органів черевної порожнини. Обов'язковим є піхвове дослідження (огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, величина матки, її консистенція, тонус, область придатків).
У 10 тижнів вагітності необхідно зафіксувати артеріальний тиск. При нормальному розвитку вагітності воно має бути не більше 120/80-115/70 мм рт. ст. Наявність гіпертензії в цей термін є підставою для поглибленого обстеження на предмет ниркової патології або наявності гіпертонічної хвороби, а також можливості зниженої продукції ПГЕ 2 (первинна плацентарна недостатність). Важливо в цей термін виявити пік секреції ХГ, що підтверджує функцію трофобласту.
3. Дослідити: аналізи крові з визначенням групи, резус-приладдя, коагулограми, гематокритного числа, рівня ацетону, кетонових тіл (за показаннями); а також аналізи крові на ВІЛ, RW, Hbs, HCV . Загальний аналіз сечі дозволяє судити орієнтовно про стан нирок.
4. Провести дослідження на найчастіші інфекції, які є провідними у формуванні ускладнень вагітності та виникненні вроджених вад розвитку. Це група TORCH -інфекцій (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес та ін). Якщо антитіла до вірусу краснухи, ЦМВ, токсоплазм не виявлені, пацієнтку відносять до групи ризику первинного інфікування під час вагітності, що особливо небезпечно для плода.
З урахуванням отриманих даних можуть виникнути підстави для обстеження діабет, туберкульоз, сифіліс і т.д.
Необхідно провести бактеріологічне та вірусологічне дослідження піхвового вмісту. Потрібно досліджувати не просвітну, а пристіночну флору (зішкріб слизової оболонки).
Слід провести скринінгове ультразвукове сканування для уточнення терміну вагітності, оцінки розмірів плодового яйця, ембріона, плода, визначення кількості ембріонів, а також довжини шийки матки та розмірів внутрішнього зіва при підозрі на загрозу викидня.
Первинні лабораторні дослідження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Коагулограма, антитіла до ХГ, антитіла до вовчакового антигену.
4. Визначення вмісту глюкози у крові.
5. Група крові, Rh -Фактор, визначення антирезусних антитіл.
6. Серодіагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту.
7. Визначення титру антитіл до вірусу краснухи, токсоплазмозів.
8. Визначення рівня 17-КС (за показаннями).
9. Обстеження на урогенітальну інфекцію.
Визначення гемоглобіну та гематокритного числа. За визначенням ВООЗ, анемією вагітних вважається зменшення рівня гемоглобіну нижче 100 г/л, гематокритного числа нижче 30 %. У таких випадках потрібне обстеження вагітної для встановлення причини захворювання.
Дослідження середньої порції сечі на наявність білка, глюкози, бактерій, лейкоцитів. Якщо у вагітної є захворювання нирок, необхідно визначити прогноз вагітності для матері та плода, запобігти виникненню можливих ускладнень при розвитку вагітності, призначити відповідну терапію та при необхідності госпіталізувати до спеціалізованого стаціонару.
Коагулограма та визначення антитіл. Групою ризику за наявності аутоантитіл до фосфоліпідів є наступна категорія жінок, в анамнезі яких є:
Звичне невиношування вагітності неясного генезу;
Внутрішньоутробна смерть плода у II та III триместрах вагітності;
Артеріальні та венозні тромбози, цереброваскулярні захворювання;
Тромбоцитопенія неясного генезу;
Хибнопозитивні реакції на сифіліс;
Ранній токсикоз, гестоз;
затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
Аутоімунні захворювання.
За наявності антифосфоліпідних антитіл I Триместрі вагітності визначається гіперфункцією тромбоцитів. Збільшується рівень гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу. Внаслідок гіперфункції тромбоцитів та гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу виникають тромбози та інфаркти у плаценті, визначаються маркери активації внутрішньосудинного згортання – ПДФ та розчинні комплекси мономерів фібрину. Всі ці порушення можуть призвести до тромбозу судин плаценти та смерті плода.
Необхідно підкреслити особливе значення раннього початку терапії пацієнток з АФС через ушкоджувальну дію вовчакових антигенів на судини плацентарного майданчика. Виявлені порушення системи гемостазу є показанням для застосування антиагрегантів та антикоагулянтів на тлі глюкокортикостероїдної терапії. Для усунення гемостазіологічних порушень призначають з 9-10 тижнів вагітності і пізніше:
Преднізолон або метипред 2,5-5 мг на добу;
Курантил 75,0 мг на добу за годину до їди;
Трентал 300,0 мг на добу;
Фраксипарин по 0,3 мл 2 рази підшкірно або малі дози гепарину від 10 000 до 30 000 ОД/добу (тривалість гепаринотерапії визначається ступенем вираженості гемостазіологічних порушень).
Дана схема лікування є оптимальною для термінів гестації до 20 тижнів і може бути використана багаторазово до розродження.
Контроль системи гемостазу проводять 1 раз на 2 тижні.
При аутосенсибілізації до ХГ або білків вагітності, асоційованих з ХГ, порушення гемостазу в I триместрі також виражені, що є показанням до гепаринотерапії.
Визначення вмісту глюкози у крові. Всім вагітним проводять скануюче дослідження з метою виявлення діабету шляхом визначення концентрації глюкози натще і через 1 годину після прийому 50 г глюкози. При рівні глюкози в крові натще вище 5,00 ммоль/л, через годину після прийому 50 г глюкози – більше 7,77 ммоль/л, а також за наявності факторів ризику (глюкозурія, обтяжений щодо діабету сімейний анамнез) потрібно проведення тесту на толерантність до глюкози.
Визначення групи крові, Rh -фактори та антирезусних антитіл. Всім вагітним слід проводити дослідження крові для того, щоб своєчасно виявити Rh -ізоімунізації, яка є особливо часто причиною найбільш тяжких форм гемолітичної хвороби плода. Серйозні ускладнення можуть спричинити й інші ізоантитела.
Серодіагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту. Серопозитивним жінкам можна рекомендувати переривання вагітності. Ризик вертикальної передачі інфекції становить щонайменше 24 %. Плід заражається сифілісом уІІ триместрі.
Результати скринінгу на гепатит можуть вказувати на те, що новонародженому необхідно відразу після народження ввести імуноглобулін і вакцину проти гепатиту В. Ризик передачі інфекції на ранній стадії вагітності досить низький.
Визначення антитіл до вірусу краснухи та токсоплазмозів. Позитивні результати серологічного дослідження на краснуху, зумовлені первинним зараженням протягом I триместру вагітності, вказують на високий рівень ризику вроджених аномалій, тому доцільно рекомендувати переривання вагітності.
Скринінг на краснуху є доцільним, тому що при негативних тестах можна попередити пацієнтку про те, що контакт із зараженою людиною небезпечний для немовляти, і запропонувати активну імунізацію після пологів.
Якщо вагітна жінка має діагноз гострого токсоплазмозу, може виникнути питання про припинення вагітності за медичними показаннями. Слід зазначити, що більшість таких жінок народжують інфіковану дитину.
Визначення рівня 17-КС у добовій сечі, рівня ГДЕА для визначення джерела гіперандрогенії. 17-КС визначають кожні 2-3 тижні для коригування дози дексаметазону. Контроль за перебігом вагітності жінок з гіперандрогенією повинен проводитися з урахуванням критичних періодів вагітності, характерних для даної патології: 13 тиж (викид тестостерону яєчниками плода чоловічої статі), 20-24 тиж (початок гормональної продукції коркової речовини надниркових залоз), 28 тиж (викид АКТГ плода).
Крім дексаметазону, при загрозі переривання вагітності I триместрі доцільно використовувати ХГ по 1500 ОД внутрішньом'язово 1 раз на тиждень. При поєднаній та яєчниковій гіперандрогенії, вираженій гіперестрогенії доцільно призначення препаратів натурального (але не синтетичного) гестагену. При наднирковій гіперандрогенії призначення гестагенів не виправдане, оскільки у більшості спостережень відзначається підвищений вміст прогестерону.
Обстеження на урогенітальну інфекцію. Враховуючи широку поширеність урогенітальної інфекції серед населення у плані прегравідарної підготовки та під час вагітності необхідно проведення лабораторного обстеження на наявність інфекції, що передається статевим шляхом:
Дослідження зіскрібків з шийного каналу та сечівника методом ПЛРна наявність бактерій родуChlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вірусів сімействаHerpesviridae - BUT та ЦМВ;
Визначення у сироватці крові методом ІФА антитіл класу М та G до C. Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;
Мікроскопічне дослідження вагінального, цервікального та уретрального виділення.
Вагітних з урогенітальною інфекцією слід виділяти до групи підвищеного ризику по можливості народження дитини з внутрішньоутробною інфекцією, морфофункціональною незрілістю та гіпотрофією.
Ехографічне сканування. Ехографія є найважливішим інструментом обстеження вагітної жінки і може використовуватися за клінічними показаннями у будь-який термін вагітності.
У ранні терміни вагітності УЗД проводиться для:
Підтвердження наявності вагітності;
уточнення терміну вагітності;
уточнення розташування плодового яйця;
Виявлення багатоплідної вагітності;
Винятки міхура занесення;
Винятки утворень у малому тазі або гормонально-активних пухлин яєчників;
Діагностики міоми матки чи утворень яєчників, які б перешкоджати нормальному перебігу пологів.
За допомогою УЗД можна виявити:
Гіпоплазію зародка;
Неімунну водянку;
Кістозну гігрому шиї;
Аненцефалію;
spina bifida;
Цефалоцеле;
Кісти судинних сплетень бічних шлуночків мозку;
Розщеплення твердого піднебіння;
Полідактилію;
Діафрагмальну грижу;
Крижово-копчикові тератоми;
Агенезію нирок;
Полікістоз нирок;
Зрощених близнюків.
Ультразвукова діагностика доступна:
Більшість вад кінцівок;
Гідронефроз;
Полікістоз нирок;
Гастрошиза (розщеплення передньої черевної стінки плода);
Ущелини особи;
Пороки нервової системи.
Загальноприйняті показання до медико-генетичного консультування та поглибленого пренатального обстеження:
1. Пізній вік батьків (матері 35 років та більше).
2. Наявність в анамнезі дитини із внутрішньоутробними вадами розвитку.
3. Спадкові захворювання у сім'ї.
4. Кровноспоріднений шлюб.
5. Професійні шкідливості (хімічне виробництво, радіаційне опромінення та УФО).
6. Шкідливі звички (алкоголь, наркотики).
7. Прийом тератогенних препаратів (антидепресанти, тетрациклін, кодеїн, антитиреоїдні препарати та ін.).
8. Гострі вірусні захворювання під час вагітності.
9. Загроза переривання вагітності з ранніх термінів.
10. Мимовільні викидні в анамнезі.
Інвазивна діагностика. Показання до інвазивних методів пренатальної діагностики Iтриместрі (біопсія хоріону, амніоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):
Вік вагітної старше 35 років;
Хромосомні аберації в одного з подружжя;
Наявність в анамнезі дитини із внутрішньоутробними вадами розвитку або хромосомними аномаліями;
Наявність вроджених вад розвитку або ехомаркерів порушень розвитку плода;
Зміна рівня АФП та ХГ;
Х-зчеплені захворювання у сім'ї.
Інвазивні втручання проводять за згодою вагітної під контролем УЗД підготовленим лікарем-фахівцем з метою одержання плодових клітин та встановлення за ними генетичного стану плода.
При перериванні вагітності терміном 12 тижнів застосовують прямі методи генетичної діагностики, які використовують у ході пренатального обстеження вагітної жінки.
Відібраний зразок тканини плода після переривання вагітності має бути ідентифікований на основі цитоморфологічного дослідження.
Додаткові методи дослідження (за показаннями):
Гормональні;
Біохімічні;
Імунологічні;
Гематологічні:
Вовчаковий антикоагулянт,
АФС;
Інвазивні методи пренатальної діагностики (амніоцентез, біопсія хоріону).
Об'єм обстеження вагітних представлений у табл. 1 .
Таблиця 1 . Стандарт клініко-лабораторного обстеження вагітних I триместрі Первинне звернення (до 12 тижнів)
Фізикальне обстеження: вимірювання маси тіла, росту, артеріального тиску (на обох руках), пальпація щитовидної залози, молочних залоз, аускультація серця та легень, огляд живота та кінцівок, огляд стоматологом. шийного каналу (діагностика хламідіозу), визначення конфігурації та розмірів матки та стану придатків, зовнішня пельвіометрія, огляд шийки матки у дзеркалах