Інвазивна пренатальна діагностика хромосомних хвороб. Пренатальна діагностика

3. Основні методи лікування фурункулів та карбункулів. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування Лікування може підрозділятися на загальне та місцеве, специфічне та неспецифічне.

3. Основні методи лікування абсцесів. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування На самому початку захворювання, коли гнійник ще не сформований, але є анамнестичні дані, що дозволяють припустити можливість його виникнення, допустимо

6. Основні методи лікування флегмон. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування Лікування аналогічне описаному раніше при абсцесах. Відмінністю може бути лише необхідність негайного проведення антибіотикотерапії та хірургічного лікування з

3. Основні методи лікування бешихи. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування Питання про госпіталізацію вирішується залежно від загального стану хворого. За еритематозної форми можливе лікування в домашніх умовах. Але в будь-якому випадку

3. Основні методи лікування правця. Специфічні та неспецифічні методи лікування До неспецифічних методів лікування належить низка заходів. Насамперед це госпіталізація хворого до спеціалізованого стаціонару з обов'язковим приміщенням до окремої палати.

3. Основні методи лікування перитоніту. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування Абсолютно показані екстрена госпіталізація до хірургічного стаціонару та хірургічного методу лікування. Якщо огляд при вступі дозволяє припустити наявність

2. Методи Цієї мети служить гомеопатичний анамнез, який доповнює та поглиблює основний анамнез. В «Органоні» §§ 83-104 представлені основні принципи «індивідуалізованої оцінки випадку хвороби». Кожен має сам прочитати оригінал і обміркувати це. Нічого

Бар'єрні методи До них відносяться презервативи, ковпачки та діафрагми. Ці методи менш ефективні, проте ніяк не впливають на здатність до зачаття і не викликають жодних змін в організмі. Тому їх можна застосовувати безпосередньо перед планованим зачаттям.

2. Психофізіологічні методи При описі відповідних вправ вчителя тайцзи-цюань широко використовують даоську термінологію або принаймні ту її частину, яка відноситься до «внутрішньої алхімії» («ей данина») (79). У всякому разі, і в тій, і в іншій дисципліні

Методи дихання Докладніше про методи дихання, що практикуються під час занять гімнастикою та для досягнення концентрації, читайте у Розділі 5. Вправи для освоєння правильного дихання. Для виконання цієї вправи необхідно знати наступне: у диханні важливо

7.5.3. Хірургічні методи 7.5.3.1. Вітальна екстирпація пульпи Вітальна екстирпація пульпи (пульпектомія) є найбільш поширеним у світовій практиці методом лікування пульпіту. Показаннями в екстирпації пульпи є такі:? будь-яка форма запалення пульпи;

В даний час медицина зробила крок далеко вперед і дозволяє оцінити стан здоров'я дитини ще на етапі її внутрішньоутробного розвитку. Така оцінка має велике значення, оскільки відсоток внутрішньоутробних вад розвитку плоду та спадкових захворювань не знижується. Пренатальна діагностика плода дозволяє своєчасно виявити практично всі відхилення від норми та вжити необхідних заходів.

Пренатальна діагностика: що це?

Методи пренатальної діагностики

Усі методи пренатальної діагностики поділяються на 2 групи. До першої відноситься малоінвазивна або неінвазивна пренатальна діагностика(пренатальний скринінг), що включає:

• ультразвукове дослідження;
• дослідження родоводу батьків;
• проведення генетичного дослідження подружжя;
• УЗД із доплерометрією (оцінка кровотоку в системі мати-плацента плід) за показаннями;
• кардіотографія (проводиться з 32 тижнів, за показаннями з 28 тижнів);
• кров на вміст сироваткових маркерів («на потворність плода»).

До другої групи відносяться інвазивні методи, які мають на увазі хірургічне проникнення в порожнину матки:

• біопсія хоріону;
• плацентоцентез;
• кордоцентез;
• амніоцентез;
• біопсія тканин плода.

Неінвазивна пренатальна діагностика

Пренатальний скринінг (відсів або сортування) проводиться обов'язково серед усіх вагітних і включає 2 головні дослідження, які дозволяють виявити грубі вади розвитку та маркери патології плода.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження є абсолютно безпечним методом і має проводитися під час вагітності як мінімум 3 рази та у визначені терміни: у 10 – 14 тижнів, у 22 – 24 тижні та у 32 – 34 тижні. Відхилення від рекомендованих термінів значно знижує відсоток виявлення патології. Так, при першому УЗД певні ознаки, що свідчать про грубу патологію, до 10-го тижня ще не з'явилися, а після 14-го тижня вже зникли. Але навіть під час проведення другого УЗД не завжди можливо виявити патологію та вади розвитку (наприклад, дрібні дефекти у перегородках серця). Тому УЗД обов'язково (у разі) доповнюється дослідженням крові на маркери плода.

Методика проведення УЗД:

• Трансабдомінальне дослідження
  Проводиться за допомогою трансабдомінального датчика, що випромінює ультразвукові хвилі. Датчик водиться по поверхні передньої черевної стінки, а хвилі, що передаються їм, відбиваються від тканин майбутнього малюка та обробляються комп'ютером. Після цього на моніторі формується сонограма – зображення, яке описується лікарем. Трансабдомінальне дослідження краще виконувати у другому – третьому триместрах.
• Трансвагінальне дослідження
  Переважно проводити в ранніх термінах гестації. Вагінальний датчик, поміщений презерватив, вводиться в піхву.

Що дозволяє виявити УЗД:

• локалізацію ембріона (маткова або позаматкова вагітність);
• кількість плодів;
• термін вагітності на тижнях;
• затримку розвитку плода;
• стать дитини;
• локалізацію плаценти (передлежання, низьку плацентацію);
• стан плаценти (інфаркт, кальцинати, ступінь зрілості);
• кількість амніотичної рідини (багато-або маловоддя);
• стан пуповини, кількість судин у ній, вузла пуповини;
• тонус міометрію (гіпертонус при загрозі переривання або передчасних пологах);
• серцебиття плода та його характер (брадикардію, тахікардію);
• порушений кровообіг у плацентарних судинах;
• аномалії розвитку плода (насамперед вади нервової трубки, серця та нирок, патологію печінки та кишечника, стан кінцівок та лицьового відділу черепа);
• визначення ранніх специфічних симптомів синдрому Дауна (до 12 тижнів) – ширина шийно-комірового простору;
• становище (подовжнє, поперечне, косе) та передлежання (головне, тазове, лицьове) плода.

Крім того, УЗД дозволяє діагностувати міхурову замет і анембріонію (відсутність зародка).

Біохімічний скринінг

Для проведення біохімічного скринінгу досліджується венозна кров вагітної, взята терміни 15 – 20 тижнів (оптимально 16 – 18). Перший етап скринінгу – «подвійний тест» проводиться в 9 – 13 тижнів, у цей термін визначаються плацентарні білки РРАР-Р і ХГЧ, у Росії проводиться рідко. Другий етап біохімічного скринінгу здійснюється у другому триместрі вагітності та визначається вміст альфа-фетопротеїну (АФП), хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) та вільного естріолу. У Російській Федерації досліджується лише перші 2 маркери.

Що дозволяє виявити біохімічний скринінг:

• синдром Дауна чи трисомію;
• аномалії розвитку головного та спинного мозку (відсутність головного мозку – аненцефалію, грижі головного та спинного мозку);
• хромосомні аномалії.

До переваг біохімічного скринінгу можна віднести:

• висока ефективність (виявлення синдрому Дауна та вад нервової трубки досягає 70%);
• рання діагностика патології плода (15 - 22 тижні), коли вагітність ще можна перервати;
• відсутність ризику для плода.

З недоліків варто відзначити вплив різних факторів (багатоплідна вагітність, ускладнення гестації, захворювання органів статевої сфери жінки та інші) на достовірність результатів. Через це дослідження біохімічних маркерів може показати хибнонегативний або хибнопозитивний результат.

У підозрілих випадках відхилень від норми біохімічних маркерів призначається УЗД вищого рівня (в перинатальному центрі або в обласній/республіканській лікарні) та проведення інвазивної допологової діагностики.

Показання до проведення інвазивної пренатальної діагностики

Враховуючи впровадження в порожнину матки під час проведення інвазивних методів, вони виконуються за суворими показаннями:

• вік жінки (всім матерям старше 35 років, тому що з віком зростає ризик хромосомних аномалій плода);
• близький шлюб;
• обтяжений анамнез: викидні на ранніх термінах, народження дитини з хромосомною аномалією;
• хромосомна патологія в одного з майбутніх батьків;
• необхідність визначення батьківства;
• відхилення від норми в крові сироваткових маркерів;
• вплив на батьків мутагенних факторів (радіація, забруднена екологія, хімічні речовини, прийом ліків та інше);
• в анамнезі народження дитини з вродженими вадами розвитку, відхиленням у розумовому розвитку або спадковими обмінними захворюваннями (фенілкетонурія);
• відхилення від нормальних показників біохімічних маркерів;
• Ультразвукові ознаки аномалій плода.

Методи інвазивної допологової діагностики

• Трансцервікальний спосіб
  Відсмоктування невеликої кількості тканини хоріону шприцом через цервікальний катетер (встановлений у цервікальному каналі).
• Трансабдомінальний спосіб
  Проводиться пункція матки через передню черевну стінку шприцом з довгою голкою та проводиться забір хоріональної тканини.

Хоріонбіопсію проводять під контролем ультразвукового дослідження. Зазвичай, виконується під місцевою анестезією. Результати аналізу готові вже за 3 – 4 діб. До плюсів методу можна віднести його швидкість отримання результатів, що дає можливість перервати вагітність у безпечному терміні, виявлення генних та хромосомних захворювань, підтвердження батьківства та встановлення статі ембріона.

Плацентоцентез
Метод аналогічний біопсії хоріону, так само проводиться забір клітин плаценти, але вже в пізніших термінах (другий триместр вагітності). Також можливе отримання клітин плаценти при вході в матку через цервікальний канал або за допомогою проколу передньої черевної стінки. На відміну від біопсії хоріону культивування клітин, отриманих плацентоцентезом, може виявитися не показовим, що потребує повторення процедури.

Проведення амніоцентезу значно збільшує ризик можливих ускладнень вагітності через великі терміни та здійснюється лише в умовах стаціонару з наступною (мінімум на 3 дні) госпіталізацією.

Кордоцентез
Метод полягає у заборі крові плода з пуповини. Проводиться на 18 - 24 тижні і дозволяє виявити не тільки хромосомні та генні відхилення, але імунологічний та гормональний статус плода, визначити біохімічні показники крові та інше. Результати аналізу готуються 4 – 5 діб. Кордоцентез ефективності діагностики наближається до 100%.

Біопсія тканин плода

Проводиться у другому триместрі, під обов'язковим контролем УЗД. Дослідження показано для визначення тяжких спадкових шкірних захворювань у майбутньої дитини – гіперкератозу та іхтіозу. При цих патологіях порушено процес зроговіння шкірних покривів, що веде до потовщення поверхневого шару, а шкіра виглядає як риб'яча луска.

Забір матеріалу роблять так само, як і при отриманні хоріональної або плацентарної тканини. Спеціальна довга голка, що вводиться в маткову порожнину, має щипчики, якими захоплюють і відокремлюють невеликий шматочок шкіри. Після цього матеріал посилається на дослідження, що включає три види:

• Цитогенетичне дослідження
  Дозволяє визначити кількість хромосом, наявність додаткових або нестачу хромосом. Наприклад, при синдромі Дауна виявляється додаткова 21 хромосома, при синдромі Клайнфельтера в парі статевих хромосом у плода чоловічої статі зайві Х або У-хромосоми, при синдромі Тернера - нестача у дівчинки Х-хромосоми.
• Молекулярно-генетичне дослідження
  Даний метод дозволяє виявити внутрішньохромосомні дефекти, тобто генні мутації, внаслідок яких розвиваються деякі захворювання: гемофілія, фенілкетонурія, м'язова дистрофія Дюшенна та муковісцидоз.
• Біохімічне дослідження
  Дозволяє оцінити зрілість легень та визначити її ступінь, діагностувати гіпоксію плода (метаболічний ацидоз), виявити резус-конфлікт та його тяжкість.

Недоліки інвазивної діагностики

Незважаючи на всі плюси та високу інформативність методів інвазивної допологової діагностики, вони мають і низку негативних моментів:

• загроза переривання вагітності (для профілактики призначаються спазмолітики до проведення процедури та після неї, а також госпіталізація, тривалість якої залежить від методу);
• переривання вагітності;
• ризик внутрішньоутробного інфікування плода;
• ризик збільшення тяжкості резус-конфлікту;
• ризик допологового виливу вод при амніоцентезі;
• ризик кровотечі у жінки;
• ризик відшарування плаценти.

Протипоказання до інвазивної діагностики

Проведення інвазивної пренатальної діагностики не показано за наступних станів жінки:

• загроза переривання вагітності;
• кровотеча із статевих шляхів;
• відшарування плаценти;
• виражена спайкова хвороба малого тазу;
• істміко-цервікальна недостатність;
• аномалії розвитку матки;
• гнійничкове ураження шкіри живота;
• інфекційні захворювання матері;
• запалення шийки матки та піхви;
• вузли міоми великих розмірів.

Також протипоказанням є категорична відмова жінки від проведення інвазивної допологової діагностики.

Дородова пренатальна діагностика внутрішньоутробного розвитку плода проводиться з метою з'ясування та запобігання можливим відхиленням і буває інвазивною та неінвазивною.

Подвійний і потрійний тест, коли здоров'я плода визначається, а також найпоширеніші неінвазивні методи. Для інвазивної діагностики необхідні показання, оскільки цей метод вважається небезпечним. За медичним призначенням дослідження проводиться безплатно. Якщо лікарі не мають підозр розвитку важких захворювань, проте майбутня мама хоче додатково перестрахуватися, вона може добровільно пройти цю процедуру на платній основі.

Існують такі види інвазивного пренатального дослідження:

• біопсія хоріона, що дозволяє визначити генетичні відхилення терміном до 14 тижнів з точністю до 99%;
• плацентогенез, який проводять у разі якщо вагітна пропустила терміни біопсії;
• амніоцентез, або дослідження плодового міхура, що містить частинки епітелію малюка та його пушкове волосся, проводиться на термін до 19 тижнів і має точність 99,4%;
• кордоцентез, що дозволяє визначити можливі патології, досліджуючи кров самого малюка з точністю майже 100%.

Пренатальна діагностика спадкових захворювань

Пренатальне обстеження плода проводять у випадках:

1. виявлення структурних перебудов хромосом (транслокацій) одного з батьків;
2. за наявності у батьків домінантного спадкового захворювання;
3. за наявності у сім'ї дітей з рецесивним спадковим захворюванням, що свідчить про гетерозиготність батьків;
4. при віці матері старше 35 років, що прогресивно підвищує ймовірність народження у неї потомства зі спадковою патологією;
5. при звичних викиднях, що викликають підозру на несумісність матері та плода за еритроцитарними антигенами;
6. за наявності в сім'ї дітей із вродженими вадами розвитку.

Так як багато методів пренатального обстеження плода не є абсолютно нешкідливими, а крім того, вони трудомісткі та дорогі, показання до такого обстеження мають бути обґрунтовані.

Біопсія хоріону

Це інвазивний метод пренатальної (допологової) діагностики. Суть методу така: під контролем ультразвукового сканування канал шийки матки вагітної жінки вводиться тоненька трубочка (катетер). Лікар обережно просуває трубку до плодового яйця. Переміщення трубки слідкує на екрані ультразвукового апарату. Після дотику кінця катетера з хоріоном (так називають спеціальні ворсинки на кінці пуповини, які з'єднують її зі стінкою матки), у нього за допомогою шприца насмоктується дуже невелика кількість хоріональної тканини. Саме ця тканина (а не тканина власне зародка) досліджується у лабораторії різними методами.

Є ще один спосіб забору хоріону: при цьому зразок тканини засмоктують у шприц через довгу голку, введену в порожнину матки через черевну стінку жінки. Звичайно, теж під контролем ультразвукового апарату.

Біопсія хоріону дає можливість визначати наявність синдрому Дауна та інших у плода. Результати пренатальної діагностики одержують протягом 3-4 днів після взяття матеріалу. За наявності молекулярно-генетичної лабораторії можлива діагностика генних хвороб. Принагідно можна визначити і підлогу плода. Процедура займає трохи часу та проводиться в амбулаторних умовах (тобто без госпіталізації жінки).

Біопсію хоріону проводять на термінах 10 – 11 тижнів вагітності. Саме в цей період відзначається достатня результативність та безпека методу. Загалом треба сказати, що можливі ускладнення після проведення цієї процедури пренатальної діагностики.

• Ризик викидня (від 2 до 7% за матеріалами різних клінік)
• Ризик інфікування плоду (низький)
• Ризик кровотечі у жінки (низький)

Тому біопсія хоріона призначається лише в тому випадку, коли ризик тяжкої хвороби у плода є порівнянним із ризиком викидня після пренатальної діагностики. І вже звичайно, не слід вдаватися до цього дослідження лише задля визначення статі плода. Іноді з низки технічних причин не вдається провести аналіз зразків тканини. Узагальнюючи, можна сказати, що в цілому ризик перерахованих вище ускладнень низький (не вище 2%). Але цей ризик таки є, і про нього треба знати.

Головна перевага біопсії хоріону полягає в тому, що діагноз важкої інвалідної хвороби у плода можна встановити в період до 12-го тижня вагітності. На цьому терміні переривання вагітності відбувається з меншою кількістю ускладнень для жінки, причому зменшується стресове навантаження на членів сім'ї.

Напрямок на пренатальну діагностику метолом біопсії хоріону найчастіше дає лікар-генетик. Враховуючи те, що перед процедурою необхідно пройти деяке обстеження (аналізи крові, мазків та ін.), краще звернутися до медико-генетичної консультації якомога раніше.

Плацентогенез

Ще одна інвазивна пренатальна діагностика. Техніка їх проведення універсальна: прокол голкою передньої черевної стінки жінки та під контролем ультразвукового апарату взяття шматочка плаценти (при плацентоцентезі) або пуповинної крові плода (при кордоцентезі).

Плацентоцентез проводять зазвичай у другому триместрі вагітності, як і амніоцентез. Кордоцентез найчастіше виконують після 20 тижнів вагітності. Обидві процедури зарекомендували себе досить безпечні для жінок і плодів. Дослідження виконуються під наркозом, амбулаторно чи з короткочасною госпіталізацією.

Ускладнення після пренатальної діагностики бувають дуже рідко. Це істотна перевага цих методів. Недоліком є ​​великий термін вагітності, на якому ці дослідження проводяться. У разі підтвердження діагнозу грубої патології, переривання вагітності в цей період вимагає тривалої госпіталізації та може призвести до ускладнень.

Показання для проведення цих досліджень пренатальної діагностики встановлює зазвичай лікар-генетик під час медико-генетичного консультування.

Амніоцентез

Це також інвазивний метод допологової пренатальної діагностики. При проведенні амніоцентезу під контролем ультразвукового апарату (щоб не зачепити плід) в порожнину матки вводиться голка зі шприцем (шляхом проколу черевної стінки жінки). Через голку в шприц набирають навколоплідну рідину.

У лабораторії можна досліджувати як саму рідину (її хімічний склад), і клітини плода, які зазвичай у ній плавають. У навколоплідних водах знаходяться злущені клітини шкіри плода, епітеліоцити із сечовивідних шляхів тощо. Тому можливості амніоцентезу дещо більше, ніж біопсії хоріону. Крім пренатальної діагностики хромосомних та генних хвороб можливо також:

• визначення ступеня зрілості легень плода
• визначення кисневого голодування плода
• визначення тяжкості резус-конфлікту між матір'ю та плодом
• більш ефективна діагностика спадкових хвороб обміну речовин
• діагностика вад розвитку (наприклад, дефектів закриття нервової трубки)

Проте є й свої мінуси:

Цей метод пренатальної діагностики досить «капризний». Оскільки клітин плода в забраному зразку дуже мало, необхідно дати можливість розмножитися в штучних умовах. Для цього потрібні спеціальні живильні середовища, температура, реактиви, складне обладнання. Ну і час, звісно. Зокрема, для достатнього зростання клітин може знадобитися від 2 до 6 тижнів культивування у спеціальних умовах. Тому результати дослідження бувають отримані нескоро, в середньому – до 20 – 22 тижні. Якщо діагноз підтверджується, то переривання вагітності на такому терміні супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж, наприклад, на 12-му тижні. Сильніше та моральне травмування членів сім'ї.

Ризик втратити плід після проведення амніоцентезу дещо менше, ніж при біопсії хоріону. Цей ризик лише на 0,5-1% вищий, ніж у вагітних, яким амніоцентез не проводився взагалі. Небажаним моментом є тривала дія ультразвуку на плід. Дещо підвищується ризик народження маловагової дитини і дуже слабкий (менше 1%) ризик дихальних розладів у новонародженого.

Амніоцентез зазвичай проводять на 15 - 16 тижні вагітності. Показання щодо його проведення встановлює зазвичай лікар-генетик під час медико-генетичного консультування.

Кордоцентез

Метод відноситься до інвазивної пренатальної діагностики, які являють собою, певною мірою, хірургічне втручання. Воно полягає у введенні спеціальної голки в порожнину матки з метою забору ворсин плаценти, амніотичної рідини або пуповинної крові для подальшого проведення різних аналізів. Необхідність інвазивної допологової або, так званої, пренатальної діагностики обумовлена ​​можливістю запобігти народження дітей з різними вродженими або спадковими захворюваннями.

Діагностичні можливості кордоцентезу дещо більші, ніж плацентоцентезу. І той, і інший методи дозволяють діагностувати синдром Дауна та інші хвороби, пов'язані зі зміною кількості та якості хромосом, а за наявності молекулярно-генетичної лабораторії – і багато генних хвороб.

Надійність результатів пренатальної діагностики

Результати пренатального скринінгу відрізняються високим рівнем надійності та достовірності. Вони можуть як спростувати побоювання наявності патології, так і підготувати батьків до народження хворої дитини.

Проведення діагностичних процедур має відбуватися з урахуванням основних етичних принципів:

1. Доступність. Пройти дослідження мають усі жінки, які мають для цього медичні показання. Відсутність фінансів має стати перешкодою до проведення процедури.
2. Добровільність. Лікарі зобов'язані пояснити вагітній жінці та її чоловікові необхідність проходження дослідження та ступінь ризику народження хворої дитини. Проте, всі призначення мають рекомендаційний характер, остаточне рішення про необхідність їх проходження приймає подружжя.
3. Лікарі зобов'язані забезпечити сім'ю повною інформацією про стан плода. Батьки також повинні мати повне уявлення про характер захворювання їх майбутньої дитини, особливості її розвитку, методи лікування та подальший прогноз.
4. Процедури пренатальної діагностики здійснюються насамперед жінкам, які мають для цього медичні показники. Багато вразливих жінок із підвищеним рівнем тривожності, які не входять до групи ризику, також можуть пройти дані дослідження, але з повним інформуванням їх можливих наслідків.
5. Рішення про переривання вагітності може ухвалюватися виключно самою жінкою та членами її сім'ї.
6. Якщо сім'я приймає рішення не переривати вагітність, лікар повинен ознайомити батьків з особливостями догляду за майбутньою дитиною та морально підготувати подружжя до їхнього майбутнього життя з малюком.

Важливо пам'ятати, що рішення про необхідність діагностичних процедур приймається спільно акушером-гінекологом, генетиком, неонатологом, дитячим хірургом з огляду на побажання самих батьків.

Ці методи є небезпечнішими у плані можливих ускладнень і трудомісткішими у проведенні, тому лікар призначає їх лише за жорстких показаннях.

Інвазивна пренатальна діагностика 1 поділяється на кілька видів. Її завдання – отримати зразок тканин, що належать плоду.

Кому призначають інвазивну діагностику?

Ризик розвитку хромосомних та генетичних захворювань підвищений у таких випадках:

• вік матері 35 років та старше;
• народження у сім'ї дитини з хромосомною патологією;
• виявлення носіїв сімейної хромосомної аномалії;
• моногенні захворювання, які раніше були виявлені в сім'ї та у найближчих родичів;
• якщо перед вагітністю або на її ранньому терміні жінка приймала низку фармакологічних препаратів (протипухлинні та інші);
• перенесені вірусні інфекції (гепатит, краснуха, токсоплазмоз та інші);
• опромінення когось із подружжя до зачаття;
• наявність не менше двох мимовільних абортів на ранніх термінах вагітності у минулому.

Цим жінкам, як і всім вагітним, проводять неінвазивну пренатальну діагностику. Це скринінгові біохімічні тести: подвійний – у 11-13 тижнів (біохімічний аналіз крові + УЗД) та потрійний, а також четверний (з інгібіном А) тести у 16-18 тижнів. Якщо результати скринінгових досліджень насторожують і жінка входить у групу ризику, лікар визначає необхідність проведення інвазивних процедур.

Якщо жінка не входить до групи ризику, але результати аналізів та УЗД виявилися сумнівними, то їй також призначають проведення одного з методів інвазивної діагностики.

Рішення про проведення дослідження приймає сім'я на підставі інформації, яку надав лікар. Лікар рекомендує дослідження лише в тому випадку, якщо ризик важкого захворювання у плода перевищує ризик розвитку ускладнень від інвазивної діагностики. При цьому беруться до уваги і «ціни» ризиків, різні у різних випадках. Наприклад, 7% ризик для жінки, яка має трьох дітей, і той самий ризик для жінки, у якої немає дітей (ця вагітність є першою після 10 років безпліддя або попередні вагітності закінчилися викиднями) буде оцінений по-різному.

Протипоказання до амніоцентезу, біопсії ворсин хоріону

Протипоказання до проведення інвазивних досліджень є відносними, тобто навіть за наявності протипоказань може виникнути можливість і необхідність проведення дослідження. Так, серед протипоказань - загроза переривання вагітності, але відомо, що подібна загроза часто виникає за наявності тих чи інших вад розвитку плода, і дослідження необхідно визначити подальшу тактику ведення вагітності, а для збереження вагітності дослідження проводять на тлі відповідної терапії.

Протипоказаннями можуть також виявитися вади розвитку матки, висока температура, активні інфекційні захворювання, вузли міоми - доброякісної пухлини м'язової тканини, розташовані на шляху застосування голки, а також розташування плаценти на шляху введення голки.

Як проводиться амніоцентез та біопсія ворсин хоріону?

Інвазивні дослідження зазвичай проводять у амбулаторних умовах. При цьому необхідно мати результати лабораторних досліджень (аналіз крові та сечі, тести на сифіліс, СНІД, гепатити В та С, аналіз піхвового мазка та інші – за показаннями).

Проводити інвазивні маніпуляції має досвідчений спеціаліст. Дослідження проводять під місцевою анестезією під контролем ультразвукового зображення. Проводиться пункція проколу передньої черевної стінки або доступ здійснюється через канал Б шийці матки: вибір залежить від місця прикріплення плаценти в матці. Далі не торкаючись плоду, здійснюють забір матеріалу для дослідження – частинок ворсин хоріону або плаценти, амніотичної рідини або крові з пуповинної вени. До плоду при інвазивних дослідженнях не торкаються, якщо метою дослідження не є біопсія тканин плода! Далі вагітна деякий час (4-5 годин) залишається під наглядом спеціалістів. Для профілактики можливих ускладнень жінці можуть призначатися ліки. Якщо під час спостереження відзначаються ті чи інші ускладнення: виникає загроза переривання вагітності, відшарування плаценти та ін. – то жінку госпіталізують до стаціонару та проводять лікування ускладнень.

Види інвазивної діагностики

Розрізняють такі види інвазивної пренатальної діагностики:

• хоріонбіопсія (біопсія ворсин хоріона);
• плацентцентез;
• амніоцентез;
• кордоцентез;
• біопсія тканин плода.

Біопсія ворсин хоріону

Вона дозволяє провести дослідження хромосомного набору плода (наприклад, діагностику синдромів Дауна, Едвардса, Патау) та генних мутацій. Перший спосіб проведення дослідження передбачає піхвовий доступ: під контролем УЗД через шийку матки до плодового яйця вводять катетер (тоненьку трубочку). Після зіткнення з хоріоном з допомогою нього насмоктується кілька тканини хориона. Другий спосіб забору хоріальної тканини – абдомінальний – шприцем через передню черевну стінку. Таке дослідження проводиться також під контролем УЗД. Біопсія ворсин хоріону проводиться терміном 11-12 тижнів вагітності.

Результат аналізу відомий через 3-4 дні після взяття матеріалу. Оскільки дослідження проводиться до 12 тижнів вагітності, то у разі потреби переривання вагітності також проводиться до 12 тижнів, що є найбільш безпечним для організму жінки.

При проведенні біопсії хоріону є ризик хибнопозитивних або хибно-негативних результатів, що пояснюється явищем «плацентарного мозаїцизму» - неідентичності геному клітин ембріона та хоріону.

Існує також ризик викидня, ризик кровотечі у жінки, ризик інфікування плода, а також ризик несприятливого перебігу вагітності при резус-конфлікті. При резус-конфлікті в організмі резус-негативної матері виробляються антитіла, що руйнують еритроцити плода. Проведення біопсії хоріону може стимулювати вироблення антитіл.

Слід зазначити, що загалом ризик всіх перелічених ускладнень невеликий: він становить трохи більше 2%.

Плацентоцентез

Плацентоцентез(біопсія плаценти) - це взяття на дослідження проби частинок плаценти, містять клітини плода, отже, і його хромосомно-генетичний матеріал. Плацентоцентез аналогічний біопсії хоріону, т.к. плацента - це те, у що з часом розвивається хоріон, проте проводиться в більш пізні терміни - 12-22 тижні вагітності. Аналіз готується кілька днів. Головне завдання плацентоцентезу – виявлення хромосомних та генних захворювань у плода.

Під контролем ультразвукового дослідження лікар робить прокол голкою передньої черевної стінки жінки та бере шматочок плаценти для подальшого дослідження. Оскільки дослідження проводять у другому триместрі вагітності, то у разі виявлення патології переривання вагітності травматичніше, ніж ранні терміни.

Ускладненнями плацентоцентезу можуть бути відшарування плаценти, загроза переривання вагітності, але ймовірність їхня мінімальна.

Амніоцентез

Амніоцентезявляє собою спосіб отримання навколоплідної рідини. Цей метод дає можливість визначення більшої кількості показників. Крім генних та хромосомних хвороб, можливе визначення біохімічних показників (показників метаболізму), яким можна судити про можливі порушення обміну речовин, наявність тих чи інших захворювань. Наприклад, за допомогою амніоцентезу визначають ступінь зрілості легень плода (тримання лецитину та сфінгомієліну), наявність гіпоксії (кисневого голодування), резус-конфлікт - стан, при якому в організмі резус-негативної матері виробляються антитіла до резус-позитивних еритроцитів плода, при цьому плода руйнують і в навколоплідні води потрапляють продукти розпаду еритроцитів.

Дослідження можливе з 15-16 тижнів вагітності. Під контролем УЗД у порожнину матки через передню черевну стінку вводиться шприц, який набирають матеріал обсягом 20-30 мл. Крім самої навколоплідної рідини в шприц також потрапляє і невелика кількість клітин плода (згущений епітелій), які також піддаються дослідженню.

Результат аналізу після амніоцентезу буває готовий через 2-3 тижні (для виконання потрібні спеціальні живильні середовища, тому що отриманих клітин мало і їм необхідно розмножитися, а також певні методики розробки та достатньо часу).

Серед можливих ускладнень – переривання вагітності, підтікання навколоплідних вод, інфекційні ускладнення, кров'яні виділення із статевих шляхів, обтяження перебігу резус-конфлікту. Імовірність ускладнень при цьому дослідженні менша, ніж при проведенні біопсії хоріону.

Кордоцентез- Це пункція судин пуповини. Забір матеріалу проводиться шляхом проколу передньої черевної стінки вагітної (під контролем УЗД) та отримання пуповинної крові. Дослідження проводять після 20-го тижня вагітності. Кордоцентез дозволяє виконати практично всі аналізи, які можна зробити із звичайного аналізу крові (гормональне обстеження, біохімічні показники, інфекції, імунологічні стани та ін.), а також, як і всі інші методи, допомагає виявити генні та хромосомні хвороби. Даний метод використовують не лише як діагностичну процедуру, а й як лікувальну – для введення лікарських засобів, внутрішньоутробного переливання крові плоду – наприклад, при тяжкому резус-конфлікті.

За допомогою амніоцентезу та кордоцентезу можна проводити і діагностику інфекцій (якщо передбачається інфікування). Ускладненням процедури може стати переривання вагітності.

Біопсія тканин плодаяк діагностична процедура здійснюється у другому триместрі вагітності під контролем УЗД. Для діагностики тяжких спадкових хвороб шкіри (гіперкератозу, іхтіозу – захворювань, при яких порушується процес ороговіння шкіри, потовщується поверхневий шар шкіри, шкіра стає схожою на риб'ячу луску) роблять біопсію шкіри плода. Методика отримання матеріалу аналогічна описаним вище, але на кінці спеціальної голки, яка вводиться в порожнину матки, є щипчики, що дозволяють отримати невелику ділянку шкіри плода. Далі проводиться дослідження, що дозволяє уточнити наявність спадкових хвороб шкіри. Для діагностики захворювань м'язів виробляють біопсію м'язів плода.

Як використовують отриманий матеріал? Тканина, отримана в результаті тієї чи іншої процедури, використовується для дослідження. Перераховані основні види:

Цитогенетичний- за допомогою цього методу визначають наявність додаткових або відсутніх хромосом (виявлення синдрому Дауна - зайва 21 хромосома, Клайнфельтера - зайва Х-хромосома, синдром Тернера - недолік Х-хромосоми у плода жіночої статі).

Молекулярно-генетичний- за допомогою цього методу визначають наявність дефектів усередині хромосом, тобто наявність генних мутацій, що обумовлюють ті чи інші захворювання: гемофілію, фенілкетонурію, м'язову дистрофію Дюшенна, муковісцидоз.

Біохімічний(Визначенняступеня зрілості легень плода, гіпоксії плода) та інші (Визначення наявності та тяжкості резус-конфлікту).

За умови дотримання всіх норм та правил проведення інвазивної діагностики основний ризик перелічених процедур – загроза викидня. У кількісному значенні він дорівнює 2-3%. Але ці показники не перевищують ризик виникнення тієї ж проблеми у решти вагітних. Тим часом одержуваний результат є надзвичайно важливим для прогнозу здоров'я майбутньої дитини, адже ці методи діагностики є найбільш точними.

1 Пренатальна діагностика (pre – «до», natalis – «що відноситься до пологів») дозволяє встановити стан плода до пологів.

2 Хоріон – це попередник плаценти, він прикріплений до стінки матки.

Пренатальна діагностика є комплексом обстежень. Основна мета – це виявлення різноманітних патологій у немовляти на стадіях внутрішньоутробного розвитку.

Найпоширеніші методи пренатальної діагностики: проведення УЗД, вміст різних маркерів у крові у вагітної, біопсія хоріону, взяття через шкіру пуповинної крові, амніоцентез.

Навіщо потрібна пренатальна діагностика

Застосовуючи різні методи пренатальної діагностики, реально виявити у розвитку плода такі порушення, як синдром Едвардса, синдром Дауна, порушення у формуванні серця та інші відхилення. Саме результати пренатальної діагностики можуть вирішити подальшу долю дитини. Після отримання діагностичних даних разом із лікарем мати вирішує, народиться дитина чи вагітність буде перервано. Сприятливі прогнози можуть дозволити провести реабілітацію плода. До пренатальної діагностики належить встановлення батьківства методом генетичної експертизи, яку проводять у ранні терміни вагітності, і навіть визначення статі плода. Всі ці послуги у столиці надає Центр пренатальної діагностики на проспекті Миру, який очолює професор М.В. Медведєв. Тут можна пройти комплексне пренатальне обстеження, включаючи УЗД. Використовуються в центрі сучасні технології 3D, 4D.

Методи пренатальної діагностики

Сучасна пренатальна діагностика застосовує найрізноманітніші методи та технології. Ступінь, а також рівень можливостей у них різноманітний. У цілому нині пренатальна діагностика поділяється на великі групи: инвазивная пренатальная діагностика і неинвазивная.

Неінвазивні, або як їх ще називають, малоінвазивні, методи не передбачають хірургічних втручань та травмування плода та матері. Такі процедури рекомендують проводити всім вагітним, вони не є небезпечними. Планові огляди УЗД потрібно обов'язково проходити. Інвазивні методи передбачають вторгнення (втручання) в організм вагітної, порожнину матки. Способи не цілком безпечні, тому призначає їх лікар у крайніх випадках, коли стоїть питання збереження здоров'я майбутньої дитини.

До неінвазивних методів відноситься ультразвукове дослідження або пренатальний скринінг, що дозволяє спостерігати в динаміці за розвитком плода. Неінвазивною також вважається пренатальна діагностика плода за сироватковими факторами крові матері.

УЗД є найпоширенішою процедурою, не має жодного шкідливого впливу на жінку і сам плід. Чи всі майбутні мами мають проходити це дослідження? Питання спірне, можливо воно і не потрібно в кожному випадку. Проведення УЗД призначає лікар з багатьох причин. У першому триместрі можна визначити кількість вагітностей, чи живий сам плід, який точний термін. На четвертому місяці УЗД вже може показати грубе розташування плаценти, кількість амніотичної рідини. Після 20 тижня можливе визначення статі майбутньої дитини. Дозволяє УЗД виявити різні аномалії, якщо аналіз показав у вагітної високий альфа-фетопротеїн, а також якщо в анамнезі сім'ї спостерігаються якісь вади розвитку. Варто зауважити, що жоден результат УЗД не може гарантувати стовідсоткове народження здорового плода.

Як проводиться УЗД

Пренатальна допологова діагностика у вигляді УЗД рекомендована всім вагітним жінкам на наступних термінах:

• 11-13 тиждень вагітності;
• 25-35 тиждень вагітності.

Передбачено діагностику стану організму матері, а також розвитку плода. Трансдюсер чи датчик лікар встановлює на поверхню живота вагітною, відбувається вторгнення звукових хвиль. Ці хвилі вловлюються датчиком і він переносить їх на екран монітора. На ранньому терміні вагітності іноді використовують трансвагінальний спосіб. В цьому випадку датчик вводиться у піхву. Які відхилення дозволяє виявити скринінг УЗД?
. Вроджені вади печінки, нирок, серця, кишечника та інші.
. До 12 тижнів ознаки розвитку синдрому Дауна.
Розвиток самої вагітності:
. Позаматкова або маточна.
. Кількість у матці плодів.
. Термін вагітності.
. Головне чи тазове передлежання плода.
. Відставання у розвитку за термінами.
. Характер серцебиття.
. Підлога дитини.
. Розташування та стан плаценти.
. Кровоток у судинах.
. Тонус матки.

Отже, ультразвукове дослідження дає можливість виявляти будь-які відхилення. Наприклад, гіпертонус матки може призвести до загрози викидня. Виявивши цю аномалію, можна вчасно вжити заходів щодо збереження вагітності.

Скринінг по крові

Сироватка крові, взята у жінки, досліджується на вміст у ній різних речовин:
. АФП (альфа-фетопротеїн).
. НЕ (некон'югований естріол).
. ХГ (хоріонічний гонадотропін).
Цей спосіб пренатального скринінгу має досить високий рівень точності. Але бувають випадки, коли тест показує або хибнопозитивний, або хибнонегативний результат. Тоді лікар призначає додаткові методи пренатального скринінгу, наприклад, УЗД або будь-який метод інвазивної діагностики.

Центр пренатальної діагностики на проспекті Миру в Москві проводить лише за 1,5 години УЗД, а також дає пренатальну консультацію. Крім скриніга першого триместру, є можливість пройти біохімічний скринінг другого триместру разом із консультуванням та ультразвуковим дослідженням.

Пренатальна діагностика спадкових захворювань використовує метод визначення рівня альфа-фетопротеїну у крові. Цей скринінг-тест дозволяє виявити ймовірність народження немовляти з такою патологією, як аненцефалія, ущелина хребта та інші. Також високий показник альфа-фетопротеїну може вказувати на розвиток декількох плодів, на неправильно встановлені терміни, на можливість викидня і навіть на вагітність, що завмерла. Найбільш точні результати аналіз дає, якщо зроблено на 16-18 тижні вагітності. Результати до 14 або після 21 тижня часто бувають помилковими. Іноді призначається повторне здавання крові. При високому показнику лікар призначає УЗД, це дозволяє достовірніше отримати підтвердження захворювання на плод. Якщо УЗД не визначає причину високого вмісту альфа-фетопротеїну, то призначається амніоцентез. Це дослідження більш точно визначає зміну альфа-фетопротеїну. Якщо в крові пацієнтки підвищений рівень альфа-фетопротеїну, то можуть виникнути ускладнення протягом вагітності, наприклад, затримка розвитку, можливо смерть плода, або відшарування плаценти. Низький альфа-фетопротеїн у поєднанні високим ХГ та низьким показником естріолу вказують на можливість розвитку синдрому Дауна. Лікар враховує усі показники: вік жінки, вміст гормонів. Якщо потрібне, призначаються додаткові пренатальні методи дослідження.

ХГЛ

Людини або (ХГЛ) при вагітності на ранніх термінах дає змогу оцінити найважливіші показники. Плюс цього аналізу – ранні терміни визначення, коли навіть УЗД не інформативно. Після запліднення яйцеклітини вже на 6-8 день починає вироблятися ХГЛ.
ХГЛ як глікопротеїн складається з альфа- та бета-субодиниць. Альфа ідентична з гормонами гіпофізу (ФСГ, ТТГ, ЛГ); а бета – унікальна. Саме тому для точного отримання результату застосовують тест на бета-субодиницю (бета-ХГЛ). В експрес-діагностиці використовують тест-смужки, де застосовується не такий специфічний тест ХГЛ (за сечею). У крові бета-ХГЛ точно діагностує вагітність вже на 2 тижні від запліднення. Концентрація для діагностики ХГЛ у сечі дозріває на 1-2 дні пізніше, ніж у крові. У сечі рівень ХГЛ у 2 рази менший.

Чинники, що впливають на ХГЛ

Визначаючи ХГЛ при вагітності на ранніх термінах, слід зважати на деякі фактори, що впливають на результат аналізу.
Підвищення ХГЛ при вагітності:
. Невідповідність передбачуваного та реального терміну.
. Багатоплідна вагітність (зростання результату пропорційно до кількості плодів).
. Ранній токсикоз.
. Гестоз.
. Серйозні вади розвитку.
. Прийом гестагену.
. Цукровий діабет.
Зниження рівня ХГЛ - невідповідність терміну, вкрай уповільнене нарощування концентрації ХГЛ на понад 50 % від норми:
. Невідповідність передбачуваного та реального терміну (частіше внаслідок нерегулярного циклу).
. Загроза викидня (рівень знижується більш ніж 50 %).
. Завмерла вагітність.
. Переношування.
. Позаматкова вагітність.
. Хронічна плацентарна недостатність.
. Загибель плода у 2-3 триместрі.

Інвазивні методи

Якщо лікар приймає рішення, що для виявлення спадкових захворювань, порушень у розвитку має застосовуватися інвазивна пренатальна діагностика, може застосовуватись одна з наступних процедур:
. Кордоцентез.
. Біопсія хоріона (дослідження складу клітин, у тому числі формується плацента).
. Амніоцентез (дослідження навколоплідних вод).
. Плацентоцентез (виявляються негативні наслідки після перенесених інфекцій).

Перевага інвазивних методів - швидкість та стовідсоткова гарантія результату. Використовуються на ранніх термінах вагітності. Отже, якщо є якісь підозри на відхилення у розвитку плода, пренатальна діагностика спадкових захворювань дозволяє зробити точні висновки. Батьки і лікар можуть вчасно прийняти рішення: залишати плід або перервати вагітність. Якщо батьки, незважаючи на патологію, все ж таки вирішують залишити дитину, лікарі мають час правильно вести і коригувати вагітність і навіть лікувати плід в утробі. Якщо рішення про переривання вагітності прийнято, то на ранніх термінах, коли виявляються відхилення, фізично та морально ця процедура переноситься набагато легше.

Біопсія хоріону

Передбачає аналіз мікроскопічної частки ворсинчастого хоріону – клітини майбутньої плаценти. Ця частка тотожна генам плода, що дозволяє дати характеристику хромосомному складу, визначити генетичне здоров'я малюка. Аналіз проводиться при підозрі на захворювання, пов'язані з хромосомними помилками при зачатті (синдром Едвардса, синдром Дауна, Патау та ін) або за ризику розвитку невиліковних захворювань муковісцидозу, серповидно-клітинної анемії, хорею Гентігтона. Результат біопсії хоріону дозволяє виявити 3800 захворювань майбутньої дитини. Але така вада, як дефект розвитку нервової трубки, цим методом виявити неможливо. Ця патологія виявляється лише при процедурах амніоцентезу або кордоцентезу.
На момент проведення аналізу товщина хоріону повинна становити не менше ніж 1 см, це відповідає 7-8 тижням вагітності. Останнім часом процедуру проводять на 10-12-му тижні, це безпечніше для плода. Але не пізніше 13-го тижня.

Проведення процедури

Спосіб проколу (трансцервікально або трансабдомінально) вибирають хірурги. Це залежить від того, де локалізовано відносно стінок матки хоріон. У будь-якому разі біопсію проводять при контролі УЗД.

Жінка знаходиться лежачи на спині. Вибране місце проколу обов'язково знеболюється місцевим впливом. Прокол черевної стінки, стінки міометрія проводиться таким чином, щоб голка входила паралельно до оболонки хоріону. На УЗД контролюється рух голки. Шприцем проводиться забір тканин ворсин хоріону, голка витягується. При трансцервікальному способі жінку розташовують на кріслі, як при звичайному огляді. Явно виражених болючих відчуттів не відчувається. Шийка матки та стінки піхви фіксуються спеціальними щипцями. Доступ забезпечується катетером, при досягненні ним хоріонічної тканини приєднується шприц та береться матеріал для аналізу.

Амніоцентез

Методи пренатальної діагностики включають найпоширеніший - метод визначення патологій розвитку плода - амніоцентез. Рекомендується проводити його на 15-17 тижні. Під час проведення процедури стан плода контролює УЗД. Лікар через черевну стінку вводить голку в амніотичну рідину, відсмоктує деяку кількість для аналізу та голка виймається. Готуються результати 1-3 тижні. Амніоцентез мало небезпечний у розвиток вагітності. У 1-2% жінок можуть спостерігатися підтікання рідини, що припиняється без лікування. Мимовільний аборт може статися лише у 0,5% випадках. Голкою плід не ушкоджується, проводити процедуру можна навіть за багатоплідної вагітності.

Генетичні методи

ДОТ-тест - це найновіший безпечний генетичний метод при дослідженні плода, що дозволяє виявити синдром Патау, Едвардса, Дауна, Шерешевського-Тернера, Клайнфельтера. Тест проводиться на підставі даних, які одержують з крові матері. Принцип у цьому, що з природної загибелі якогось кількості клітин плаценти потрапляє у кров матері 5 % ДНК плода. Це дозволяє проводити діагностику основних трисомій (ДОТ-тест).

Як проводиться процедура? Береться вагітна жінка, виділяється ДНК плода. Результат видається протягом 10 днів. Тест проводиться на будь-якому терміні вагітності, починаючи з десяти тижнів. Достовірність інформації 99,7%.