Maladies du système cardiovasculaire pendant la grossesse. Grossesse et maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires (MCV) chez la femme enceinte occupent la première place parmi toutes les pathologies extragénitales.
Le taux de détection des maladies cardiaques chez eux varie de 0,4 à 4,7 %. Récemment, il y a eu une augmentation du nombre de femmes enceintes et en post-partum souffrant de maladies cardiovasculaires, ce qui s'explique par un certain nombre de raisons :
- diagnostic précoce des maladies cardiaques,
- élargissement des indications pour le maintien de la grossesse,
- une augmentation du groupe de femmes subissant une chirurgie cardiaque et du nombre de femmes gravement malades qui, soit elles-mêmes, soit avec l'autorisation des médecins, décident de poursuivre leur grossesse, confiantes dans le succès de la science et de la pratique médicale.
Le changement hémodynamique le plus important au cours de la grossesse est l’augmentation du débit cardiaque. Au repos, son augmentation maximale est de 30 à 45 % du débit cardiaque avant la grossesse. Une augmentation de cet indicateur se produit déjà dans les premiers stades de la grossesse : à 4-8 semaines, il peut dépasser de 15 % le débit cardiaque moyen des femmes en bonne santé non enceintes.
L'augmentation maximale du débit cardiaque se produit (selon divers auteurs) entre 20 et 24 semaines ; à 28-32 semaines ; 32-34 semaines. L'ampleur du débit cardiaque est considérablement influencée par les changements dans la position du corps de la femme enceinte. À mesure que le débit cardiaque augmente, le travail du ventricule gauche augmente et atteint un maximum (33 à 50 %) à la 26-32e semaine de grossesse.
Au moment de l'accouchement lors d'une grossesse unique, le travail du ventricule gauche se rapproche des conditions normales, mais lors d'une grossesse multiple, il reste élevé. Une forte augmentation du travail des ventricules gauche et droit est observée lors de l'accouchement (30 à 40 %). Au début de la période post-partum, le travail du ventricule gauche se rapproche de la valeur déterminée en fin de grossesse.
En raison de l'augmentation du flux sanguin vers le cœur, d'une diminution de la taille de l'utérus et d'une augmentation de la viscosité du sang, le travail du cœur augmente à nouveau 3 à 4 jours après la naissance. Tout cela peut menacer une femme atteinte de maladies cardiovasculaires avec le développement d'une décompensation circulatoire avant, pendant et après l'accouchement.
Volume sanguin circulant
(Bcc) augmente déjà au cours du premier trimestre de la grossesse et atteint un maximum entre la 29 et la 36e semaine. Pendant l'accouchement, les modifications du volume sanguin ne sont généralement pas observées, mais elles diminuent sensiblement (de 10 à 15 %) au début de la période post-partum. Cependant, les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires souffrent souvent d'œdèmes, notamment ce qu'on appelle l'œdème interne.
Le CBC peut augmenter en raison de l'entrée d'une grande quantité de liquide extravasculaire dans la circulation sanguine, ce qui peut entraîner le développement d'une insuffisance cardiaque, notamment d'un œdème pulmonaire. En raison de l'arrêt brutal de la circulation utéroplacentaire et de l'élimination de la compression de la veine cave inférieure immédiatement après la naissance du fœtus, il se produit une augmentation rapide du volume sanguin, qu'un cœur malade ne peut pas toujours compenser par une augmentation du débit cardiaque.
La consommation d'oxygène du corps pendant la grossesse augmente et avant la naissance dépasse le niveau initial de 15 à 30 %. C'est lié àune augmentation des besoins métaboliques du fœtus et de la mère, etégalement avec une augmentation de la charge sur le cœur de la mère.De plus, une relation directe a été identifiée entre le poids corporel du fœtus et le degré deaugmentation de la consommation maternelle d’oxygène.
Au tout début du travail se produitaugmentation de la consommation d'oxygène de 25 à 30 %, pendant les contractions de 65 à 100 %, pendanten deuxième période de 70 à 85 %, au plus fort de la poussée de 125 à 155 %. Au début du post-partumpériode, la consommation d’oxygène est encore augmentée de 25 % par rapport àniveau prénatal. Forte augmentation de la consommation d'oxygène pendant l'accouchementest un facteur de risque important pour les femmes qui accouchent avec la maladiedu système cardio-vasculaire.
Le syndrome de compression de la veine cave inférieure chez la femme enceinte ne peut pas être considéré comme un signe maladies. Il s'agit plutôt d'une manifestation d'une adaptation insuffisante du système cardiovasculaire. système à l'augmentation résultante de la pression utérine, de la pression sur la veine cave inférieure et d'une diminution du retour veineux du sang vers le cœur, entraînant une diminution de la pression artérielle (avec une forte diminution, un évanouissement se produit) et avec une baisse de la pression systolique tension artérielle, perte de conscience.
Le syndrome de compression de la veine cave inférieure peut se manifester par de l'anxiété, une sensation d'essoufflement, une respiration accélérée, des étourdissements, un assombrissement des yeux, une peau pâle, de la transpiration et une tachycardie. Ces signes peuvent également apparaître dans d’autres conditions de choc. Mais contrairement à ces dernières, on constate une forte augmentation de la pression veineuse dans les jambes avec une altération de la pression veineuse dans les bras.
Le plus souvent, le syndrome survient avec un hydramnios, une grossesse avec un gros fœtus, avec une hypotension artérielle et veineuse, avec des grossesses multiples et chez les femmes enceintes de petite taille. Aucun traitement particulier n’est généralement requis. En cas de syndrome de compression de la veine cave inférieure, il suffit de retourner immédiatement la femme sur le côté.
Les premiers signes de la maladie apparaissent généralement chez les femmes allongées sur le dos. L'apparition d'un collapsus (choc), provoqué par la compression de la veine cave inférieure lors de l'accouchement chirurgical, est particulièrement dangereuse.
Vous devez savoir qu'avec une compression prononcée à long terme de la veine cave inférieure, le flux sanguin utérin et rénal diminue et l'état du fœtus se détériore. Des complications telles qu'un décollement placentaire prématuré, une thrombophlébite et des varices des membres inférieurs, une hypoxie fœtale aiguë et chronique sont possibles.
Parlant de l'importance de la combinaison de maladies cardiaques et vasculaires avec la grossesse, il convient de noter que la grossesse et les modifications qui en résultent dans l'hémodynamique, le métabolisme, le poids corporel (augmentation de 10 à 12 kg à la fin de la grossesse), le métabolisme eau-sel (pendant la grossesse, la teneur totale en eau du corps augmente de 5 à 6 l, la teneur en sodium dans le corps augmente à la 10e semaine de grossesse de 500 à 600 mmol et le potassium de 170 mmol ; avant la naissance, jusqu'à 870 mmol de sodium s'accumule dans l'organisme) nécessitent un travail accru du cœur et aggravent souvent l'évolution des maladies cardiovasculaires.
Pour les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires, les modifications du stress hémodynamique peuvent menacer d’invalidité, voire de mort.
La grossesse est un processus très dynamique et des changements dans l’hémodynamique, le statut hormonal et de nombreux autres facteurs physiologiques dans le corps de la femme enceinte se produisent constamment et progressivement, et parfois soudainement. À cet égard, il est important non seulement de poser un diagnostic correct, de déterminer la forme nosologique d'une maladie cardiaque ou vasculaire, mais également d'évaluer l'étiologie de cette maladie et l'état fonctionnel du système cardiovasculaire.
De plus, il est important d'évaluer le degré d'activité du processus pathologique primaire (rhumatismes, polyarthrite rhumatoïde, thyréotoxicose, etc.), qui a entraîné des lésions du système cardiovasculaire, ainsi que d'identifier les infections focales (cholécystite, amygdalite, dentaire caries, etc.) et autres maladies concomitantes.
Il s'agit de problèmes complexes, mais dans la grande majorité des cas, toujours résolubles, qui se posent devant un médecin qui décide si une femme souffrant d'une maladie cardiovasculaire peut avoir une grossesse et un accouchement sans risquer sa santé et sa vie, sans risquer sa santé et sa vie. votre enfant à naître. La question de savoir s’il est permis à une femme souffrant de maladies cardiovasculaires d’avoir une grossesse et d’accoucher doit être décidée à l’avance, idéalement avant le mariage. DANS
En résolvant ce problème, le médecin qui effectue l'observation clinique des patients, ainsi que le médecin traitant qui surveille en permanence le patient (médecin local, médecin de famille, cardiologue), bénéficient de certains avantages. À l'avenir, en cas de grossesse, d'accouchement et de période post-partum, cette question devra être résolue conjointement par un cardiologue et un gynécologue-obstétricien et, si nécessaire, avec la participation de médecins d'autres spécialités.
Pendant la grossesse, une charge accrue sur le système cardiovasculaire provoque des modifications physiologiquement réversibles, mais assez prononcées, de l'hémodynamique et de la fonction cardiaque. Sans connaître les changements hémodynamiques chez les femmes enceintes en bonne santé, il est impossible de les évaluer correctement dans les maladies cardiovasculaires.
L'augmentation de la charge est associée à une augmentation du métabolisme visant à répondre aux besoins du fœtus, à une augmentation du volume de sang circulant, à l'apparition d'un système circulatoire placentaire supplémentaire et au poids corporel en constante augmentation de la femme enceinte.
À mesure que la taille de l'utérus augmente, la mobilité du diaphragme est limitée, la pression intra-abdominale augmente et la position du cœur dans la poitrine change, ce qui entraîne finalement des modifications des conditions de travail du cœur. Les changements hémodynamiques tels qu'une augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque peuvent être défavorables et même dangereux chez les femmes enceintes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, en raison de leur superposition avec celles existantes causées par la maladie.
Les modifications de l'hémodynamique maternelle ont un effet négatif sur la circulation utéroplacentaire, ce qui peut dans certains cas provoquer des anomalies du développement du fœtus, notamment des malformations cardiaques congénitales.
La longue période de grossesse est remplacée par une période d'accouchement de courte durée, mais extrêmement importante en termes de stress physique et mental. Après la période de l'accouchement vient la période post-partum, qui n'est pas moins importante en termes de changements hémodynamiques et autres changements physiologiques.
Parmi les maladies cardiaques qui compliquent la grossesse, les plus courantes sont les rhumatismes, les malformations cardiaques acquises et congénitales, les anomalies du développement des gros vaisseaux, les maladies du myocarde, les opérations cardiaques et les troubles du rythme cardiaque.
Le développement d'une grossesse aggrave l'évolution des maladies cardiovasculaires et peut conduire au développement de conditions extrêmes nécessitant des mesures d'urgence non seulement de la part d'un obstétricien, mais également d'un thérapeute, d'un cardiologue et d'un chirurgien. Le taux de mortalité des femmes enceintes, des femmes en travail et des femmes en post-partum souffrant de malformations cardiaques acquises, d'hypertension pulmonaire, de malformations congénitales complexes, d'insuffisance cardiovasculaire aiguë et chronique (ICC) est assez élevé.
Périodes critiques de grossesse pour l'exacerbation des maladies cardiovasculaires.
Le début de la grossesse est de 16 semaines.
Pendant ces périodes, l'exacerbation de la cardite rhumatismale survient le plus souvent.
26-32 semaines. Charges hémodynamiques maximales, augmentation du volume sanguin, du débit cardiaque, diminution de l'hémoglobine.
35 semaines - le début du travail. Augmentation du poids corporel, difficultés de circulation pulmonaire en raison de la position élevée du fond utérin, diminution de la fonction du diaphragme.
Début du travail - naissance fœtus Augmentation de la pression artérielle (TA),débit systolique et cardiaque.
Période post-partum précoce.
Un collapsus post-partum est possible en raison d'un changement brutal de la pression intra-abdominale et intra-utérine.
Méthodes d'étude du système cardiovasculaire chez la femme enceinte.
Histoire - peut-être contenir des informations importantes sur le moment d'apparition des rhumatismes,durée d'existence de la maladie cardiaque, nombre de rhumatismalescrises, troubles circulatoires, etc.
L'électrocardiographie est l'enregistrement des phénomènes électriques se produisant dans le muscle cardiaque lorsque celui-ci est excité.
Vectorcardiographie - identification des signes d'hypertrophie cardiaque.
L'examen radiologique ne doit pas être effectué pendant la grossesse sans raison suffisante.
Les méthodes de recherche sur les radionucléides ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse.
La phonocardiographie est une méthode d'enregistrement des sons (tonalités et bruits) résultant de l'activité du cœur et est utilisée pour évaluer son travail et reconnaître les troubles, y compris les anomalies valvulaires.
L'échocardiographie est utilisée pour étudier l'hémodynamique et la cardiodynamique, déterminer la taille et le volume des cavités cardiaques et évaluer l'état fonctionnel du myocarde. La méthode est inoffensive pour la mère et le fœtus.
Rhéographie - pour déterminer l'état du tonus vasculaire, leur élasticité et l'apport sanguin pendant la grossesse.
Tests de charge - pour évaluer l'état fonctionnel du myocarde. Des tests avec une charge sur un vélo ergomètre jusqu'à une fréquence cardiaque de 150 par minute sont également utilisés chez les femmes enceintes.
Recherche de la fonction respiratoire externe et de l'état acido-basique.
Des analyses de sang.
Informations générales sur la prise en charge des femmes enceintes atteintes de maladies cardiovasculaires.
Parlant des tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, il faut dire que la question du maintien de la grossesse et de sa sécurité pour la mère et l'enfant à naître doit être résolue non seulement avant la grossesse, mais encore mieux avant la le patient se marie. La base d'une prise en charge et d'un traitement appropriés des femmes enceintes souffrant de maladies cardiovasculaires est un diagnostic précis, prenant en compte l'étiologie de la maladie.
Des charges importantes sur le système cardiovasculaire pendant la grossesse se produisent au cours du 7e au 8e mois obstétrical de la grossesse et pendant l'accouchement. Ainsi, les femmes enceintes doivent être hospitalisées au moins trois fois :
La première hospitalisation a lieu à la 8-10ème semaine de grossesse pour clarifier le diagnostic et décider de la possibilité de poursuivre la grossesse.
Avec sténose mitrale stade I. La grossesse peut se poursuivre en l'absence d'exacerbation du processus rhumatismal.
L'insuffisance valvulaire mitrale est une contre-indication à la grossesse uniquement en présence d'une faiblesse cardiaque ou d'une activation du processus rhumatismal, ainsi que lorsqu'elle est associée à des arythmies cardiaques et à une insuffisance circulatoire.
Sténose valvulaire aortique - la grossesse est contre-indiquée s'il existe des signes d'insuffisance myocardique ou en cas d'augmentation significative de la taille du cœur de la femme enceinte.
L'insuffisance valvulaire aortique est une contre-indication directe.
Les malformations congénitales de type pâle sont compatibles avec une grossesse si elles ne s'accompagnent pas d'hypertension pulmonaire.
Les patients après une chirurgie cardiaque sont traités différemment.
Un processus rhumatismal aigu ou une exacerbation d'un rhumatisme chronique est une contre-indication à la grossesse.
En résumant ce qui précède, nous pouvons dire que la question de l'interruption de grossesse avant 12 semaines est décidée en fonction de la gravité du défaut, de l'état fonctionnel du système circulatoire et du degré d'activité du processus rhumatismal.
Deuxième hospitalisation - à 28-29 semaines de grossesse pour surveiller l'état du système cardiovasculaire et, si nécessaire, maintenir la fonction cardiaque pendant la période de stress physiologique maximal.
Hospitalisation III - à 37-38 semaines pour préparer l'accouchement et choisir un mode d'accouchement.
Si des signes d'insuffisance circulatoire, d'exacerbation de rhumatismes, de survenue de fibrillation auriculaire, de gestose tardive chez la femme enceinte ou d'anémie sévère apparaissent, la patiente doit être hospitalisée quel que soit le stade de la grossesse.
La question de l’interruption de grossesse à un stade ultérieur est assez complexe. Se pose souvent le problème, moins dangereux pour la patiente : interrompre la grossesse ou la développer davantage. Dans tous les cas, si des signes d'insuffisance circulatoire ou des maladies intercurrentes apparaissent, le patient doit être hospitalisé, soumis à un examen et à un traitement approfondis.
Si le traitement est inefficace ou s'il existe des contre-indications à la chirurgie cardiaque, il est décidé d'interrompre la grossesse. Les grossesses au-delà de 26 semaines doivent être interrompues par césarienne abdominale.
Jusqu'à présent, de nombreux médecins pensaient qu'un accouchement à terme par césarienne réduisait la charge sur le système cardiovasculaire et réduisait la mortalité chez les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques.
Cependant, de nombreux auteurs recommandent que dans les cas graves de malformations cardiaques, l'accouchement soit effectué par césarienne, mais pas en dernier recours en cas d'accouchements vaginaux prolongés compliqués d'une décompensation cardiaque, mais à titre préventif effectué à temps.
Récemment, les indications de la césarienne chez les patientes atteintes de maladies cardiovasculaires ont été quelque peu élargies. Ceux-ci incluent les éléments suivants :
- insuffisance circulatoire stade II-B - stade III ;
- cardite rhumatismale des degrés d'activité II et III;
- sténose mitrale prononcée;
- endocardite septique;
- coarctation de l'aorte ou présence de signes d'hypertension artérielle élevée ou de signes de dissection aortique naissante ;
- fibrillation auriculaire persistante sévère ;
- infarctus du myocarde étendu et signes de détérioration hémodynamique ;
- combinaison de maladies cardiaques et de pathologies obstétricales.
Une contre-indication à la césarienne est l'hypertension pulmonaire sévère.
L'accouchement indépendant par le canal génital naturel est autorisé pour compenser la circulation sanguine chez les patients présentant une insuffisance valvulaire mitrale, une cardiopathie mitrale combinée avec une prédominance de sténose de l'orifice antiventriculaire gauche, des malformations cardiaques aortiques, des malformations cardiaques congénitales de « type pâle », avec anesthésie obligatoire du travail, pour prévenir l'apparition ou l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (devrait commencer par l'administration intramusculaire de 2 ml de solution de diazépam à 0,5% et 1 ml de promedol à 2% dès l'apparition des premières contractions).
L'accouchement réussi de patientes souffrant de malformations cardiaques congénitales et acquises graves peut être facilité par la gestion du travail dans des conditions d'oxygénation hyperbare, en tenant compte des complications possibles de l'OHB dans la période post-partum.
Après la naissance du fœtus et l'expulsion du placenta, il y a un afflux de sang vers les organes internes (et principalement vers les organes abdominaux) et une diminution du volume sanguin dans les vaisseaux cérébraux et coronaires.
Afin de prévenir la détérioration de l'état, il est nécessaire d'administrer des médicaments cardiotoniques immédiatement après la naissance de l'enfant. Les femmes en post-partum souffrant d'une maladie cardiaque peuvent sortir de la maternité au plus tôt 2 semaines après l'accouchement dans un état satisfaisant sous la supervision d'un cardiologue du lieu de résidence.
Rhumatismes et malformations cardiaques acquises (HVD)
Le rhumatisme est une maladie systémique du tissu conjonctif avec une lésion prédominante du système cardiaque, plus fréquente chez les femmes jeunes ; causé par le bêta-hémolytique streptocoque du groupe A.
Dans la pathogenèse de la maladie, allergique etfacteurs immunologiques. Prise en compte des manifestations cliniques et des données de laboratoireil y a des phases actives et inactives et 3 degrés d'activité du processus : 1 -minimum, 2 - moyenne et 3 - maximum - degrés.
Par localisation des actifsprocessus rhumatismal, on distingue une cardite sans maladie valvulaire, une cardite récurrente avecvalvulopathie, cardite sans manifestations cardiaques, arthrite, vascularite, néphrite etetc. Chez les femmes enceintes, les rhumatismes surviennent dans 2,3 à 6,3 % et leur exacerbationsurvient dans 2,5 à 25 % des cas, le plus souvent au cours des 3 premiers et des 2 derniers moisgrossesse, ainsi que pendant la première année après l'accouchement.
Le diagnostic de rhumatisme actif pendant la grossesse est également difficile. À cet égard, les femmes qui ont subi la dernière exacerbation de rhumatismes au cours des 2 années précédant la grossesse doivent être considérées comme un groupe à haut risque. L'exacerbation d'une infection focale, les maladies respiratoires aiguës chez les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques rhumatismales peuvent contribuer à l'exacerbation des rhumatismes.
Récemment, des méthodes cytologiques et d'immunofluorescence, qui ont une valeur diagnostique élevée, ont été utilisées pour diagnostiquer les rhumatismes actifs chez les femmes enceintes et en post-partum. Cela s'applique particulièrement à la deuxième méthode, basée sur la détermination des anticorps contre la streptolysine-O dans le lait maternel et le colostrum par réaction d'immunofluorescence indirecte.
Pendant la grossesse et la période post-partum, le processus rhumatismal se produit par vagues. Les périodes critiques d'exacerbation des rhumatismes correspondent aux premiers stades de la grossesse - jusqu'à 14 semaines, puis de 20 à 32 semaines et à la période post-partum. L'évolution des rhumatismes pendant la grossesse peut être associée à des fluctuations de l'excrétion des hormones corticostéroïdes.
Jusqu'à la 14e semaine, l'excrétion des corticostéroïdes est généralement faible. De la 14e à la 28e semaine, il augmente d'environ 10 fois, et à la 38e-40e semaine, il augmente d'environ 20 fois et revient au niveau d'origine le 5e-6e jour de la période post-partum. Il est donc conseillé de faire coïncider le traitement préventif anti-rechute avec les périodes critiques.
Une attention particulière doit être accordée à la forme cérébrale du rhumatisme, qui survient avec des lésions primaires du système nerveux central. La grossesse peut provoquer des rechutes de chorée, le développement de psychoses, une hémiplégie due à une vascularite rhumatismale du cerveau. Avec cette forme de rhumatisme, le taux de mortalité est élevé, atteignant 20 à 25 %.
La survenue d'une grossesse dans le contexte d'un processus rhumatismal actif est très défavorable et, dans les premiers stades, il est recommandé d'y mettre fin (avortement artificiel) suivi d'un traitement antirhumatismal. Aux derniers stades de la grossesse, un accouchement précoce est tenté. Dans ce cas, la méthode d’accouchement la plus douce est la césarienne suivie d’un traitement anti-rechute. Le choix des tactiques obstétricales chez les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques rhumatismales dépend de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire. Pendant la grossesse, le système circulatoire doit répondre aux besoins du fœtus en développement.
Les changements hémodynamiques qui se développent naturellement au cours de la grossesse physiologique peuvent entraîner une insuffisance cardiaque.
Les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques sont considérées comme présentant un risque élevé de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales. Cela s'explique par le fait que la grossesse exerce un stress supplémentaire sur le système cardiovasculaire de la femme.
Les PPS représentent 75 à 90 % de toutes les lésions cardiaques chez la femme enceinte. Parmi toutes les formes d'anomalies d'origine rhumatismale, les anomalies mitrales s'observent le plus souvent sous la forme d'une combinaison d'insuffisance et de sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, c'est-à-dire sous forme de maladie mitrale combinée ou de maladie mitrale. Cependant, le tableau clinique de la maladie est généralement dominé par des signes de sténose mitrale ou d'insuffisance valvulaire bicuspide.
Par conséquent, les termes « sténose mitrale » ou « insuffisance mitrale » désignent non seulement des formes pures de défauts, mais également les formes de lésions valvulaires combinées dans lesquelles le signe du défaut domine.
Les symptômes cliniques de la sténose mitrale et de l'insuffisance mitrale dépendent du stade de la maladie, selon la classification d'A.N. Bakoulev et E.A. Damir : 1er. — compensation complète, 2 cuillères à soupe. - insuffisance circulatoire relative, grade 3. — le stade initial de l'insuffisance circulatoire sévère, stade 4. - insuffisance circulatoire sévère, stade 5 - période dystrophique d'insuffisance circulatoire.
Il est généralement admis qu’une légère régurgitation valvulaire bicuspide ou une maladie valvulaire mitrale combinée avec régurgitation prédominante ont généralement un pronostic favorable. Les anomalies aortiques sont beaucoup moins fréquentes que les anomalies mitrales et sont principalement associées à d'autres anomalies. Le plus souvent, une prédominance d'insuffisance valvulaire aortique est détectée et, moins souvent, une sténose. Le pronostic de la sténose aortique est plus favorable que celui de l'insuffisance valvulaire aortique.
Le SPP survient chez 7 à 8 % des femmes enceintes. Pour prédire l'issue de la grossesse et de l'accouchement, l'activité du processus rhumatismal est importante. La forme et le stade de développement du défaut, la compensation ou la décompensation de la circulation sanguine, le degré d'hypertension pulmonaire, les troubles du rythme, ainsi que l'ajout d'une pathologie obstétricale.
Toutes ces données déterminent le choix des tactiques obstétricales pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum. Les rhumatologues notent que les formes effacées du processus rhumatismal prédominent actuellement et que leur diagnostic sur la base d'études cliniques, hématologiques et immunobiologiques présente donc de grandes difficultés.
Sténose mitrale
L'intensité de l'activité cardiaque chez les femmes enceintes augmente de 12 à 13 semaines et atteint un maximum entre 20 et 30 semaines.
Environ 85 % de CES patients présentent des signes d’insuffisance cardiaque. Le plus souvent, ils apparaissent ou commencent à se développer précisément à partir de la 12e-20e semaine de grossesse. La restauration hémodynamique commence chez les femmes en post-partum seulement 2 semaines après la naissance. Chez les patientes présentant une sténose mitrale pendant la grossesse, en raison d'une hypervolémie physiologique, qui augmente l'hypertension pulmonaire, le risque d'œdème pulmonaire augmente.
Dans le même temps, aucune méthode d'accouchement (à l'aide de forceps obstétricaux, par césarienne) ne permet d'arrêter l'œdème pulmonaire. Le moyen le plus fiable de garantir une issue favorable dans de tels cas est la commissurotomie mitrale. Selon la situation, cette opération peut être recommandée selon 3 options.
Première option : un avortement provoqué est réalisé puis une commissurotomie mitrale (après les premières règles) ; dans 5-6 mois. Après une chirurgie cardiaque réussie, une autre grossesse peut être autorisée.
La deuxième option consiste à réaliser une commissurotomie mitrale pendant une grossesse réelle à tout moment (en cas d'œdème pulmonaire d'origine médicamenteuse intraitable), mais elle est meilleure à 24-32 semaines, lorsque le risque d'avortement spontané en réaction à un traumatisme chirurgical est moindre ( en raison d'un relâchement suffisant de l'utérus).
La troisième option : une césarienne est réalisée à la 30-40e semaine de grossesse avec une maturité fœtale suffisante) et une commissurotomie mitrale en une étape (après l'accouchement). L'opération de commissurotomie mitrale pendant la grossesse s'avère plus radicale en raison de la décalcification des feuillets valvulaires et d'une plus grande observance de la séparation des adhérences sous-valvulaires.
Insuffisance mitrale
La grossesse avec cette pathologie est beaucoup plus facile. Se termine généralement par un travail spontané. Avec une insuffisance mitrale prononcée avec régurgitation importante et une forte hypertrophie du ventricule gauche, la grossesse est difficile et peut être compliquée par le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.
Chez ces femmes, dès les premiers stades de la grossesse, des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent ou augmentent, qui s'accompagnent généralement d'une néphropathie sévère à évolution torpide. Dans ces cas, le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque est inefficace, c'est pourquoi on a recours soit à une interruption précoce de la grossesse (avortement provoqué, césarienne mineure), soit à un accouchement planifié précoce par voie abdominale. Par la suite, il est recommandé au patient de subir un traitement chirurgical pour une maladie cardiaque.
En Fédération de Russie, il existe une expérience dans l'implantation d'une prothèse sphérique et d'une allogreffe chez des patientes présentant une insuffisance mitrale décompensée pendant la grossesse. Même pour ces patientes, après une interruption vaginale de grossesse, l'utilisation d'un dispositif intra-utérin est recommandée et, avec la méthode abdominale, une stérilisation est effectuée.
Sténose aortique
Parmi les malformations cardiaques acquises chez la femme enceinte, cette maladie mérite attention. La grossesse et l'accouchement ne peuvent être autorisés qu'en l'absence de signes prononcés d'hypertrophie ventriculaire gauche et de symptômes d'insuffisance circulatoire, car la compensation du défaut se produit en raison de l'hypertrophie concentrique du muscle ventriculaire gauche et de l'épaississement de sa paroi.
En cas de sténose aortique sévère, lorsqu'une correction chirurgicale du défaut est nécessaire - remplacement de la valve affectée par une prothèse, la possibilité d'une grossesse est décidée après l'opération. L'insuffisance aortique, comparée à la sténose aortique, est un défaut moins grave, car elle maintient longtemps la compensation circulatoire.
Cependant, en raison de modifications hémodynamiques dues à la grossesse et de l'ajout fréquent d'une toxicose tardive, l'évolution de l'insuffisance aortique peut être plus grave. Chez les patientes présentant des malformations cardiaques aortiques, la grossesse et l'accouchement vaginal ne sont autorisés qu'au stade de la compensation circulatoire.
Au deuxième stade du travail, afin de réduire l'effet stimulant du travail sur le développement du défaut, il est recommandé d'arrêter la poussée à l'aide de pinces obstétricales. S’il existe des symptômes d’insuffisance cardiaque, la grossesse doit être considérée comme inacceptable. Toute grossesse qui survient doit être interrompue. Si la grossesse a atteint un stade avancé, l’option la plus rationnelle est un accouchement précoce par voie abdominale avec stérilisation.
L’insuffisance valvulaire tricuspide est généralement de nature rhumatismale. Le plus souvent, ce défaut survient dans l'hypertension pulmonaire.
La sténose de la valve tricuspide est rare, presque exclusivement chez les femmes, a un caractère rhumatismal, est généralement associée à des lésions de la valve mitrale (et souvent aortique) et s'avère très rarement être un défaut « isolé ».
Les anomalies valvulaires pulmonaires acquises sont très rarement détectées cliniquement. Le plus souvent associé à des lésions d'autres valvules cardiaques.
Les malformations cardiaques rhumatismales multivalves sont assez courantes. Leur diagnostic est difficile, car les déplacements hémodynamiques caractéristiques de certains types de défauts et leurs symptômes empêchent la manifestation de certains déplacements hémodynamiques et signes cliniques caractéristiques de chaque type de défaut.
Cependant, l'identification des défauts associés chez la femme enceinte peut être cruciale pour décider de poursuivre ou non la grossesse et de l'opportunité d'une correction chirurgicale du ou des défauts. malformations cardiaques congénitales (CHD).
Grâce à l'amélioration de la technologie de diagnostic et au développement de méthodes chirurgicales pour la correction radicale ou palliative des défauts de développement du cœur et des gros vaisseaux, les questions de diagnostic précis et de traitement des malformations cardiaques congénitales ont été activement abordées au cours des dernières décennies. Auparavant, les malformations cardiaques congénitales étaient divisées en deux groupes seulement : les malformations « bleues » et « non bleues ». Actuellement, environ 50 formes de malformations cardiaques congénitales et de gros vaisseaux sont connues. Certains d'entre eux sont extrêmement rares, d'autres seulement dans l'enfance.
Communication interauriculaire
Ils surviennent le plus souvent chez les adultes atteints de malformations cardiaques congénitales (9 à 17 %). Elle se manifeste cliniquement, en règle générale, au cours de la troisième ou de la quatrième décennie de la vie. L'évolution et l'issue de la grossesse avec cette malformation cardiaque sont généralement favorables. Dans de rares cas, lorsque l'insuffisance cardiaque s'aggrave, il est nécessaire de recourir à une interruption de grossesse.
Communication interventriculaire
Moins fréquent que la communication interauriculaire. Souvent associé à une insuffisance valvulaire aortique. Les femmes enceintes présentant une communication interventriculaire mineure peuvent bien tolérer la grossesse, mais à mesure que la communication s'aggrave, le risque de développer une insuffisance cardiaque, parfois mortelle, augmente. Une embolie systémique paradoxale peut survenir après l'accouchement.
Persistance du canal artériel
Lorsque le canal n’est pas fermé, le sang s’écoule de l’aorte vers l’artère pulmonaire. Avec un écoulement sanguin important, une dilatation de l'artère pulmonaire, de l'oreillette gauche et du ventricule gauche se produit. En termes de tactiques de prise en charge d'une femme enceinte présentant ce défaut, la principale importance est le diagnostic du diamètre du conduit. Cette maladie, si elle est défavorable, peut compliquer le développement d'une hypertension pulmonaire, d'une endocardite bactérienne subaiguë et d'une insuffisance cardiaque. Pendant la grossesse, au stade initial de l'hypertension pulmonaire, une augmentation significative de la pression dans l'artère pulmonaire peut survenir, suivie du développement d'une insuffisance ventriculaire droite.
Sténose pulmonaire isolée
Cette anomalie est considérée comme l'une des malformations congénitales les plus courantes (8 à 10 %). La maladie peut compliquer le développement d'une insuffisance ventriculaire droite, car Pendant la grossesse, le volume sanguin circulant et le débit cardiaque augmentent. En cas de sténose de l'artère pulmonaire légère à modérée, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler en toute sécurité.
Tétralogie de Fallot
La tétralogie de Fallot est considérée comme une malformation cardiaque « bleue » classique. Comprend une sténose de la voie d'éjection du ventricule droit, une communication interventriculaire importante, un déplacement de la racine aortique vers la droite et une hypertrophie ventriculaire droite. Chez les femmes atteintes de tétralogie de Fallot, la grossesse présente des risques tant pour la mère que pour le fœtus. La période post-partum précoce est particulièrement dangereuse, lorsque de graves crises de syncope peuvent survenir.
Avec la tétralogie de Fallot, le pourcentage de complications telles que le développement d'une insuffisance cardiaque est élevé et l'issue fatale pour la mère et le fœtus est assez élevée. Les femmes qui ont subi une intervention chirurgicale radicale pour cette anomalie ont plus de chances de connaître une grossesse et un accouchement favorables.
Le syndrome d'Eisenmeiger est classé comme un groupe de défauts « bleus ». Observé pour des défauts importants de la cloison cardiaque ou une anastomose de grand diamètre entre l'aorte et l'artère pulmonaire (c'est-à-dire des défauts des cloisons interventriculaires et interauriculaires, un canal artériel ouvert). Le syndrome d'Eisenmeiger complique souvent la thrombose du système artériel pulmonaire, la thrombose des vaisseaux cérébraux et l'insuffisance circulatoire. Avec le syndrome d'Eisenmenger, le risque de décès tant pour la mère que pour le fœtus est très élevé.
Sténose aortique congénitale - peut être sous-valvulaire (congénitale et acquise), valvulaire (congénitale et acquise) et supravalvulaire (congénitale). Les femmes enceintes présentant une sténose aortique congénitale légère ou modérée tolèrent bien la grossesse, mais le risque de développer une endocardite bactérienne subaiguë pendant la période post-partum ne dépend pas de la gravité de la sténose.
Coarctation de l'aorte (sténose de l'isthme aortique). Le défaut est causé par un rétrécissement de l'aorte au niveau de son isthme (le bord de l'arc et la partie descendante de l'aorte). La coarctation de l'aorte est souvent associée à une valvule aortique bicuspide. La coarctation de l'aorte peut être compliquée par une hémorragie cérébrale, une dissection ou une rupture aortique ou une endocardite bactérienne subaiguë. La cause de décès la plus fréquente est la rupture aortique.
Cœur opéré
Récemment, il est devenu de plus en plus courant que les femmes enceintes subissent une chirurgie cardiaque avant et même pendant la grossesse. C’est pourquoi le concept de cœur dit opéré en général et pendant la grossesse en particulier a été introduit.
Il ne faut pas oublier que la chirurgie cardiaque corrective ne conduit pas toujours à l'élimination des modifications organiques de l'appareil valvulaire ou à l'élimination des anomalies congénitales du développement. Souvent, après un traitement chirurgical, il y a une rechute de la maladie sous-jacente, par exemple sous la forme d'une resténose lors d'une commissurotomie. Par conséquent, la question de la possibilité de maintenir la grossesse et de l'admissibilité de l'accouchement doit être décidée individuellement avant la grossesse, en fonction de l'état général de la patiente.
Troubles du rythme et de la conduction
Cette pathologie est également importante dans le pronostic de la grossesse et de l'accouchement ; il faut garder à l'esprit que la grossesse elle-même peut provoquer des arythmies. Ainsi, une extrasystole et une tachycardie paroxystique chez la femme enceinte peuvent être observées sans aucune modification organique du myocarde. Ils surviennent chez 18,3 % des femmes enceintes. L'ajout d'une toxicose tardive contribue en outre à l'apparition ou à l'intensification des arythmies. Ils n'ont pas d'effet significatif sur l'issue de la grossesse.
La fibrillation auriculaire associée à une pathologie cardiaque organique, en particulier une sténose mitrale, est une contre-indication à la grossesse et la méthode d'interruption de celle-ci est importante. La césarienne pour ces patientes présente un plus grand danger que l'accouchement vaginal en raison d'une éventuelle thromboembolie dans le système artériel pulmonaire.
Au contraire, les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (blocage cardiaque incomplet et complet) ne présentent pas en eux-mêmes de danger pour une femme enceinte. De plus, chez ces patientes, la grossesse provoque généralement une augmentation de la fréquence ventriculaire, évitant ainsi le risque de crises d'Adams-Stokes-Morgagni.
Ce n'est que lorsque le pouls est très rare - 35 ou moins par minute - au cours de la deuxième étape du travail, afin d'accélérer le travail, que la poussée est désactivée à l'aide de pinces obstétricales. Lors du choix des médicaments antiarythmiques pour les femmes enceintes, il faut également prendre en compte l'effet négatif de certains d'entre eux (quinidine, procaïnamide, sulfate d'atropine, etc.) sur l'excitabilité de l'utérus et l'état du fœtus.
Prolapsus de la valve mitrale
Le prolapsus de la valvule mitrale est la courbure des feuillets de la valvule mitrale dans l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire. Un léger degré de prolapsus est déterminé par échocardiographie. Le syndrome sévère de prolapsus de la valve mitrale est diagnostiqué sur la base des données cliniques et de la phonocardiographie.
En fonction du degré de prolapsus des valvules, l'un ou l'autre degré d'insuffisance de la fonction de fermeture de la valvule mitrale se développe avec régurgitation du sang dans la cavité de l'oreillette gauche. Les manifestations cliniques de cette pathologie sont très diverses - du tableau clinique asymptomatique au tableau clinique prononcé. Les symptômes les plus prononcés sont observés chez les patients présentant un prolapsus des deux feuillets de la valvule mitrale.
Actuellement, l'évolution de ce syndrome en association avec la grossesse a été étudiée pour la première fois et il a été établi que la flexion légèrement exprimée de la paroi postérieure de la valvule mitrale, et donc la régurgitation légèrement exprimée, diminue avec l'augmentation de l'âge gestationnel et revient à son état d'origine 4 semaines après la naissance. Cela peut s'expliquer par l'élargissement physiologique de la cavité ventriculaire gauche pendant la grossesse, qui modifie la taille, la longueur et le degré de tension des cordes.
Les tactiques de gestion du travail sont les mêmes que lors d'une grossesse physiologique. Un prolapsus prononcé des valvules avec une grande amplitude de déviation pendant la grossesse se produit sans dynamique significative.
Chez ces patientes, en raison de la gravité des symptômes cardiaques, la poussée pendant le travail doit être arrêtée en appliquant des pinces obstétricales. Lorsqu'il existe une combinaison de pathologie obstétricale (faiblesse du travail et fœtus prolongé et volumineux, forte tension lors de la poussée, etc.), elles ont recours à l'accouchement par césarienne.
Myocardite et cardiomyopathies
La myocardite d'étiologies diverses chez la femme enceinte est observée relativement rarement. Parmi elles, la myocardite post-infectieuse est la plus fréquente, elle est relativement bénigne et dure parfois longtemps chez la femme enceinte, et peut s'accompagner d'une extrasystole persistante. La myocardite elle-même, en l'absence de malformations valvulaires cardiaques, conduit rarement au développement d'une insuffisance cardiaque.
La myocardite post-infectieuse peut dans certains cas être traitée et la grossesse peut se terminer par un accouchement (généralement prématuré). Si la myocardite se complique d'une fibrillation auriculaire, il existe alors un risque de complications thromboemboliques. En cas de myocardite sévère, un avortement artificiel est pratiqué au début de la grossesse (jusqu'à 12 semaines) et aux stades ultérieurs - une césarienne (petite ou précoce).
Les cardiomyopathies sont particulièrement dangereuses pendant la grossesse. Ces dernières années, une sténose hypertrophique sous-aortique idiopathique a commencé à être détectée chez les femmes enceintes. L'étiologie de cette maladie est inconnue, mais des cas familiaux sont souvent observés. Pendant la grossesse, une forte détérioration de l'état peut survenir, voire la mort après l'accouchement. Mais malgré cela, avec une obstruction mineure et modérée, avec une bonne prise en charge des patientes, une grossesse est possible.
Le pronostic à long terme pour les patientes atteintes de cardiomyopathie est défavorable, une nouvelle grossesse ne doit donc pas être autorisée. En cas de cardiomyopathie sévère, l’interruption de grossesse est recommandée, quel que soit son moment.
Maladie hypertonique
Une grossesse associée à une hypertension survient dans 1 à 3 % des cas. Ce n'est qu'avec une forme légère d'hypertension, lorsque l'hypertension est légère et instable, en l'absence de modifications organiques du cœur, c'est-à-dire au stade 1 de la maladie, que la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler normalement.
En cas d'hypertension persistante et d'augmentation significative de la pression artérielle (stade IIA), la grossesse aggrave l'évolution clinique de l'hypertension. Chez les patientes au stade III de la maladie, la capacité de concevoir est fortement réduite et si une grossesse survient, elle se termine généralement par un avortement spontané ou une mort fœtale.
L'évolution de l'hypertension pendant la grossesse a ses propres caractéristiques. Ainsi, chez de nombreuses patientes au stade I-IIA de la maladie, à la 15-16e semaine de grossesse, la pression artérielle diminue (souvent jusqu'à des niveaux normaux), ce qui s'explique par l'effet dépresseur du placenta formé. Chez les patients au stade IIB, une telle diminution de la pression n'est pas observée. Après 24 semaines, la pression artérielle augmente chez tous les patients, aux stades I, IIA et IIB. Dans ce contexte, une toxicose tardive survient souvent (50 %).
En raison du spasme des vaisseaux utéroplacentaires, l'apport de nutriments essentiels et d'oxygène au fœtus est altéré, ce qui crée un retard dans le développement du fœtus. Un patient sur 4 à 5 souffre de malnutrition fœtale. L'incidence de la mort fœtale intra-utérine atteint 4,1 %. Ces patients présentent également un risque élevé de séparation prématurée des attaches placentaires normales. L'interruption prématurée de grossesse (spontanée et chirurgicale) est de 23 %.
Lors de l'accouchement, une crise hypertensive peut se développer avec des hémorragies dans divers organes et dans le cerveau.
La néphropathie évolue souvent vers l'éclampsie. Par conséquent, un diagnostic rapide de l'hypertension chez les femmes enceintes constitue la meilleure prévention de ces maladies. Cela peut se faire dans les conditions suivantes : orientation précoce vers la clinique prénatale, examen de la patiente par un thérapeute, attention à tous les détails de l'histoire de la maladie (apparition, évolution, complications, etc.) ; mesurer la tension artérielle, effectuer une fluoroscopie (pour déterminer le degré d'hypertrophie du ventricule gauche et de l'aorte), ainsi qu'un ECG.
Tactiques obstétricales pour l'hypertension : chez les patientes gravement malades souffrant de formes persistantes de la maladie (stade IIB, III), l'interruption de grossesse est réalisée à un stade précoce (avortement artificiel suivi de l'introduction d'un dispositif contraceptif dans l'utérus) - lors de l'application en fin de grossesse et en cas de désir insistant d'avoir un enfant, une hospitalisation est indiquée.
Le traitement de l'hypertension consiste à créer une paix psycho-émotionnelle pour le patient, en suivant strictement une routine quotidienne, un régime alimentaire, un traitement médicamenteux et une physiothérapie.
Le traitement médicamenteux est effectué à l'aide d'un complexe de médicaments qui agissent sur diverses parties de la pathogenèse de la maladie. Les médicaments antihypertenseurs suivants sont utilisés : diurétiques (furosémide, brinaldix, dichlothiazide) ; médicaments agissant sur différents niveaux du système sympathique, notamment les récepteurs b-adrénergiques (anapriline, clonidine, méthyldopa) ; vasodilatateurs et antagonistes du calcium (apressine, vérapamil, phénitidine) ; antispasmodiques (dibazol, papavérine, no-spa, aminophylline).
Les procédures physiothérapeutiques comprennent l'électrosommeil, l'inductothermie des pieds et des jambes et la diathermie de la zone périnéphrique. L'oxygénothérapie hyperbare a un grand effet.
Les études micromorphométriques du placenta ont révélé des changements dans le rapport des éléments structurels du placenta. La superficie de l'espace intervilleux, du stroma, des capillaires et de l'indice vasculaire diminue, tandis que la superficie de l'épithélium augmente.
L'examen histologique révèle une angiomatose focale, un processus dystrophique répandu dans le syncytium et le trophoblaste, une congestion focale de la microvascularisation ; dans la plupart des cas, il existe de nombreuses villosités sclérotiques « collées », une fibrose et un œdème du stroma villeux.
Pour corriger l'insuffisance placentaire, des mesures thérapeutiques et préventives ont été développées, notamment, outre les médicaments qui normalisent le tonus vasculaire, des médicaments qui affectent le métabolisme du placenta, la microcirculation et la bioénergétique du placenta.
Toutes les femmes enceintes atteintes de dystonie vasculaire se voient prescrire des médicaments qui améliorent la microcirculation (pentoxifylline, aminophylline), la biosynthèse et la bioénergie des protéines (essentiale), la microcirculation et la biosynthèse des protéines (alupent).
Lors de l'accouchement, une anesthésie avec utilisation d'ataractiques (tazepam), d'antispasmodiques (papaverine) et de narcotiques (promedol) est nécessaire. Si l'accouchement est réalisé sans hypotension contrôlée, la patiente continue de recevoir un traitement antihypertenseur (dibazole et papavérine par voie intramusculaire). Au cours de la deuxième étape du travail, la poussée est arrêtée à l'aide de pinces obstétricales sous anesthésie par inhalation (Ftorotan).
La césarienne est utilisée chez les patientes atteintes d'une maladie cérébrovasculaire ou d'une pathologie obstétricale (présentation du siège chez les primigestes âgées de 30 ans et plus, travail faible, etc.). Les résultats à long terme indiquent qu'après l'accouchement, notamment en cas de néphropathie, la maladie progresse souvent.
Les mesures préventives contre les complications de la grossesse et de l'accouchement avec hypertension comprennent la surveillance régulière d'une femme enceinte dans une clinique prénatale par un obstétricien-gynécologue et un thérapeute, l'hospitalisation obligatoire d'une femme enceinte trois fois par jour même si elle se sent bien et un antihypertenseur ambulatoire efficace. thérapie.
Hypotension artérielle
L'hypotension artérielle est une maladie caractérisée par une diminution de la pression artérielle en dessous de 100/60 mmHg. Art. (millimètres de mercure), causée par une violation du tonus vasculaire. Cette condition survient assez souvent chez les jeunes femmes, mais toutes les personnes souffrant d'hypotension artérielle ne sont pas considérées comme malades. Beaucoup ne réagissent pas du tout à la baisse de la tension artérielle et restent en bonne santé et capables de travailler.
C'est ce qu'on appelle l'hypotension physiologique ou constitutionnelle. L'hypotension peut être soit une souffrance indépendante, soit un symptôme d'une autre maladie (par exemple infectieuse), les médecins font donc la distinction entre l'hypotension primaire et symptomatique (résultant d'une autre maladie).
L'hypotension artérielle primaire peut être considérée comme une névrose vasculaire ou une dystonie neurocirculatoire, accompagnée d'une hypotension artérielle. Lors d'une conversation avec le patient, il est souvent possible de découvrir que l'apparition de la maladie est associée à un traumatisme neuropsychique, au surmenage et au stress émotionnel.
Les plaintes typiques sont les maux de tête, les étourdissements, la faiblesse générale, les palpitations, les douleurs et autres sensations désagréables dans la région cardiaque, la transpiration, l'affaiblissement de la mémoire, la diminution de la capacité de travail et l'insomnie. Certaines femmes ressentent des étourdissements, un assombrissement des yeux, voire des évanouissements lorsqu'elles passent d'une position horizontale à une position verticale (en sortant du lit). L'irritabilité et une tendance à une humeur mineure apparaissent ou s'intensifient souvent.
Si l'hypotension artérielle se manifeste uniquement par une diminution de la pression artérielle, elle est alors classée comme un stade stable (compensé) de la maladie. Au stade instable (décompensé), les évanouissements surviennent facilement, à la suite de crises hypotoniques, qui peuvent se développer dans le contexte d'une bonne santé, sans aucun précurseur.
Une faiblesse sévère, des étourdissements, une sensation de stupeur apparaissent, accompagnés d'une pâleur de la peau et des muqueuses visibles, des sueurs froides et des vomissements peuvent survenir. La pression artérielle diminue à 80-70/50-40 mm Hg. et plus bas. La crise hypotonique dure de quelques secondes à quelques minutes.
Cependant, dans tous les cas d'hypotension artérielle, la pression n'est pas constamment réduite. Avec l’anxiété, elle peut atteindre des chiffres normaux, voire augmenter (bien qu’elle diminue rapidement). On constate depuis longtemps que les femmes de constitution asthénique, à la peau pâle et aux mains froides au toucher, sont sensibles à la maladie.
Ces femmes ont souvent des varices aux jambes. Lors de l'examen du cœur, les médecins détectent rarement des anomalies et il n'y a aucun changement caractéristique sur l'ECG. La seule chose à laquelle vous pouvez prêter attention est la bradycardie ou les battements cardiaques rares.
L'hypotension artérielle peut précéder la grossesse ou se développer pendant celle-ci, par exemple au cours des premiers mois. En général, des changements dans la pression artérielle sont souvent observés chez les femmes enceintes et les indicateurs de pression systolique et diastolique sont proches de la limite minimale, diminuant périodiquement encore plus bas.
En cas d'hypotension physiologique non accompagnée de symptômes pathologiques, aucun traitement n'est nécessaire. Cependant, dans tous les cas, la femme doit être observée par un médecin généraliste à la clinique prénatale. L'hypotension symptomatique nécessite un premier traitement de la maladie sous-jacente.
La fréquence de l'hypotension artérielle chez la femme enceinte varie de 4,2 à 12,2 % à 32,4 % selon différents auteurs. L'hypotension artérielle est le résultat de troubles généraux du corps, symptôme d'une maladie générale, lorsque le tonus non seulement des vaisseaux sanguins, mais également d'autres organes change.
L'hypotension artérielle affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le développement du fœtus et du nouveau-né. Les complications les plus courantes pendant la grossesse sont la toxicose précoce, la menace de fausse couche, la prématurité, la gestose tardive et l'anémie.
Les complications les plus courantes lors de l'accouchement sont la rupture intempestive du liquide amniotique, la faiblesse du travail et les ruptures périnéales. La succession et la période post-partum chez 12,3 à 23,4 % des femmes sont compliquées par des saignements.
Période post-partum - subinvolution de l'utérus, lochiomètre et endomyométrite. Une perte de sang relativement faible (400 à 500 ml) chez les femmes en travail souffrant d'hypotension artérielle provoque souvent un collapsus sévère.
La fréquence des interventions chirurgicales est : césarienne - 4,6 % ; entrée manuelle dans la cavité utérine – 15,3 %.
En cas d'hypotension artérielle, la fréquence de l'hypoxie fœtale intra-utérine et de l'asphyxie du nouveau-né est de 30,7 %, le nombre de traumatismes à la naissance augmente à 29,2 %, le nombre de bébés prématurés à 17 % et d'enfants souffrant de malnutrition de degrés I-II à 26,1 %. L'évaluation de l'état des enfants sur l'échelle d'Apgar était statistiquement significativement réduite.
Tout d’abord, vous devez veiller à un repos suffisant et à un sommeil prolongé de 10 à 12 heures. Une sieste d’une à deux heures pendant la journée est bénéfique. Des moyens de traitement et de prévention assez efficaces sont la physiothérapie, les exercices matinaux et les promenades au grand air. La série d'exercices matinaux doit être la plus simple et ne pas entraîner de tension ou de fatigue excessive.
L'alimentation doit être aussi variée que possible, certainement nutritive, avec une teneur élevée en produits protéiques (jusqu'à 1,5 g/kg de poids corporel). Le thé et le café forts (avec du lait, de la crème) peuvent être bu le matin ou l'après-midi, mais pas le soir, afin de ne pas perturber le sommeil. Il est utile de prendre de la vitamine B1 (bromure de thiamine) 0,05 g 3 fois par jour, ainsi que des multivitamines (undevit, gendevit).
De plus, le médecin peut prescrire des séances d'oxygénation hyperbare, d'irradiation générale aux ultraviolets, d'électrophorèse de médicaments augmentant le tonus vasculaire au niveau du cou ou par voie intranasale. La pantocrine, prescrite en 2 à 4 comprimés, a un bon effet général fortifiant et tonique.
Ou 30 à 40 gouttes par voie orale 2 à 3 fois par jour. Les teintures d'aralia, de zamanikha, de leuzea, de vigne de magnolia chinois et d'éleuthérocoque, prises 20 à 30 (jusqu'à 40) gouttes 2 à 3 fois par jour pendant 30 minutes, sont efficaces. avant les repas.
Ces informations sont destinées aux professionnels de santé et pharmaceutiques. Les patients ne doivent pas utiliser ces informations comme avis ou recommandations médicales.
Groshev S. Introduction et justification du problème. Les maladies cardiovasculaires (MCV) chez la femme enceinte occupent la première place parmi toutes les pathologies extragénitales. diagnostic précoce des maladies cardiaques, expansion une augmentation du groupe de femmes subissant une chirurgie cardiaque et du nombre de femmes gravement malades qui, soit elles-mêmes, soit avec l'autorisation des médecins, décident de poursuivre la grossesse, confiantes dans le succès de l'examen médical Le changement hémodynamique le plus important pendant la grossesse est une augmentation débit cardiaque Volume sanguin circulant La consommation d'oxygène du corps augmente pendant la grossesse et avant la naissance dépasse le niveau initial de 15 à 30 %. Cela est dû à l'augmentation des besoins métaboliques du fœtus et de la mère, et Syndrome de compression de la veine cave inférieure Parlant de l'importance de la combinaison de maladies cardiaques et vasculaires avec la grossesse, il convient de noter que la grossesse et les modifications qui en résultent dans l'hémodynamique, le métabolisme, le poids corporel (augmentation de 10 à 12 kg à la fin de la grossesse), le métabolisme eau-sel (pendant la grossesse, la teneur totale en eau du corps augmente de 5 à 6 l, la teneur en sodium dans le corps augmente à la 10e semaine de grossesse de 500 à 600 mmol et le potassium de 170 mmol ; avant la naissance, jusqu'à 870 mmol de sodium s'accumule dans l'organisme) nécessitent un travail accru du cœur et aggravent souvent l'évolution des maladies cardiovasculaires. Pour les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires, les modifications du stress hémodynamique peuvent menacer d’invalidité, voire de mort. La grossesse est un processus très dynamique et des changements dans l’hémodynamique, le statut hormonal et de nombreux autres facteurs physiologiques dans le corps de la femme enceinte se produisent constamment et progressivement, et parfois soudainement. À cet égard, il est important non seulement de poser un diagnostic correct, de déterminer la forme nosologique d'une maladie cardiaque ou vasculaire, mais également d'évaluer l'étiologie de cette maladie et l'état fonctionnel du système cardiovasculaire. De plus, il est important d'évaluer le degré d'activité du processus pathologique primaire (rhumatismes, polyarthrite rhumatoïde, thyréotoxicose, etc.), qui a entraîné des lésions du système cardiovasculaire, ainsi que d'identifier les infections focales (cholécystite, amygdalite, dentaire caries, etc.) et autres maladies concomitantes. Il s'agit de problèmes complexes, mais dans la grande majorité des cas, toujours résolubles, qui se posent devant un médecin qui décide si une femme souffrant d'une maladie cardiovasculaire peut avoir une grossesse et un accouchement sans risquer sa santé et sa vie, sans risquer sa santé et sa vie. votre enfant à naître. La question de savoir s’il est permis à une femme souffrant de maladies cardiovasculaires d’avoir une grossesse et d’accoucher doit être décidée à l’avance, idéalement avant le mariage. Pour résoudre ce problème, le médecin qui effectue l'observation clinique des patients, ainsi que le médecin traitant qui surveille en permanence le patient (médecin local, médecin de famille, cardiologue), disposent de certains avantages. À l'avenir, en cas de grossesse, d'accouchement et de période post-partum, cette question devra être résolue conjointement par un cardiologue et un gynécologue-obstétricien et, si nécessaire, avec la participation de médecins d'autres spécialités. Pendant la grossesse, une charge accrue sur le système cardiovasculaire provoque des modifications physiologiquement réversibles, mais assez prononcées, de l'hémodynamique et de la fonction cardiaque. Sans connaître les changements hémodynamiques chez les femmes enceintes en bonne santé, il est impossible de les évaluer correctement dans les maladies cardiovasculaires. L'augmentation de la charge est associée à une augmentation du métabolisme visant à répondre aux besoins du fœtus, à une augmentation du volume de sang circulant, à l'apparition d'un système circulatoire placentaire supplémentaire et au poids corporel en constante augmentation de la femme enceinte. À mesure que la taille de l'utérus augmente, la mobilité du diaphragme est limitée, la pression intra-abdominale augmente et la position du cœur dans la poitrine change, ce qui entraîne finalement des modifications des conditions de travail du cœur. Les changements hémodynamiques tels qu'une augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque peuvent être défavorables et même dangereux chez les femmes enceintes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, en raison de leur superposition avec celles existantes causées par la maladie. Les modifications de l'hémodynamique maternelle ont un effet négatif sur la circulation utéroplacentaire, ce qui peut dans certains cas provoquer des anomalies du développement du fœtus, notamment des malformations cardiaques congénitales. La longue période de grossesse est remplacée par une période d'accouchement de courte durée, mais extrêmement importante en termes de stress physique et mental. Après la période de l'accouchement vient la période post-partum, qui n'est pas moins importante en termes de changements hémodynamiques et autres changements physiologiques. Parmi les maladies cardiaques qui compliquent la grossesse, les plus courantes Périodes critiques de la grossesse pour l'exacerbation des maladies cardiovasculaires Début de grossesse – 16 semainesMaladies cardiovasculaires (MCV) chez la femme enceinte
étudiant en 6ème année département. Miel. Faculté de l'Université d'État d'Osh, République kirghize
Israïlova Z.A.
Assistante au Département d'Obstétrique et de Gynécologie
26-32 semaines. Charges hémodynamiques maximales, augmentation du volume sanguin, du débit cardiaque, diminution de l'hémoglobine.
35 semaines - le début du travail. Augmentation du poids corporel, difficultés de circulation pulmonaire en raison de la position élevée du fond utérin, diminution de la fonction du diaphragme.
Début du travail
- naissance d'un fœtus. Augmentation de la pression artérielle (TA)), débit systolique et cardiaque.Période post-partum précoce
. Collapsus post-partum possible en raison d'un changement brutal de la pression intra-abdominale et intra-utérine.Méthodes d'étude du système cardiovasculaire chez la femme enceinte.
- peut contenir des informations importantes sur l'heure d'apparition des rhumatismes, la durée d'existence d'une maladie cardiaque, le nombre de crises rhumatismales subies, les troubles circulatoires, etc.Électrocardiographie
- enregistrement des phénomènes électriques se produisant dans le muscle cardiaque lorsqu'il est excité.Cardiographie vectorielle
- identifier les signes d'hypertrophie du cœur.Examen aux rayons X
- Elle ne doit pas être pratiquée pendant la grossesse sans raison suffisante.Méthodes de recherche sur les radionucléides
- Ne doit pas être pratiqué pendant la grossesse.Phonocardiographie
- une méthode d'enregistrement des sons (tonalités et bruits) résultant de l'activité du cœur, et est utilisée pour évaluer son travail et reconnaître les troubles, y compris les défauts valvulaires.Échocardiographie
- utilisé pour étudier l'hémodynamique et la cardiodynamique, déterminer la taille et le volume des cavités cardiaques et évaluer l'état fonctionnel du myocarde. La méthode est inoffensive pour la mère et le fœtus.Rhéographie
- pour déterminer l'état du tonus vasculaire, leur élasticité et l'apport sanguin pendant la grossesse.Tests de charge
- pour évaluer l'état fonctionnel du myocarde. Des tests avec une charge sur un vélo ergomètre jusqu'à une fréquence cardiaque de 150 par minute sont également utilisés chez les femmes enceintes.Recherche de la fonction respiratoire externe et de l'état acido-basique.
Des analyses de sang.
informations générales
pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de maladies cardiovasculaires.Parlant des tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, il faut dire que la question du maintien de la grossesse et de sa sécurité pour la mère et l'enfant à naître doit être résolue non seulement avant la grossesse, mais encore mieux avant la le patient se marie. La base d'une prise en charge et d'un traitement appropriés des femmes enceintes souffrant de maladies cardiovasculaires est un diagnostic précis, prenant en compte l'étiologie de la maladie.
Des charges importantes sur le système cardiovasculaire pendant la grossesse se produisent au cours du 7e au 8e mois obstétrical de la grossesse et pendant l'accouchement. Ainsi, les femmes enceintes doivent être hospitalisées au moins trois fois :
JE- 1ère hospitalisation - à la 8-10ème semaine de grossesse pour clarifier le diagnostic et décider de la possibilité de poursuivre la grossesse.
Avec sténose mitrale stade I. La grossesse peut se poursuivre en l'absence d'exacerbation du processus rhumatismal.
L'insuffisance valvulaire mitrale est une contre-indication à la grossesse uniquement en présence d'une faiblesse cardiaque ou d'une activation du processus rhumatismal, ainsi que lorsqu'elle est associée à des arythmies cardiaques et à une insuffisance circulatoire.
Sténose valvulaire aortique - la grossesse est contre-indiquée s'il existe des signes d'insuffisance myocardique ou en cas d'augmentation significative de la taille du cœur de la femme enceinte.
L'insuffisance valvulaire aortique est une contre-indication directe.
Les malformations congénitales de type pâle sont compatibles avec une grossesse si elles ne s'accompagnent pas d'hypertension pulmonaire.
Les patients après une chirurgie cardiaque sont traités différemment.
Un processus rhumatismal aigu ou une exacerbation d'un rhumatisme chronique est une contre-indication à la grossesse.
En résumant ce qui précède, nous pouvons dire que la question de l'interruption de grossesse avant 12 semaines est décidée en fonction de la gravité du défaut, de l'état fonctionnel du système circulatoire et du degré d'activité du processus rhumatismal.
II- 1ère hospitalisation - à la 28-29e semaine de grossesse pour surveiller l'état du système cardiovasculaire et, si nécessaire, maintenir la fonction cardiaque pendant la période de stress physiologique maximal.
III- je suis hospitalisé - à 37-38 semaines pour préparer l'accouchement et choisir un mode d'accouchement.
Si des signes d'insuffisance circulatoire, d'exacerbation de rhumatismes, de survenue de fibrillation auriculaire, de gestose tardive chez la femme enceinte ou d'anémie sévère apparaissent, la patiente doit être hospitalisée quel que soit le stade de la grossesse.
La question de l’interruption de grossesse à un stade ultérieur est assez complexe. Se pose souvent le problème, moins dangereux pour la patiente : interrompre la grossesse ou la développer davantage. Dans tous les cas, si des signes d'insuffisance circulatoire ou des maladies intercurrentes apparaissent, le patient doit être hospitalisé, soumis à un examen et à un traitement approfondis. Si le traitement est inefficace ou s'il existe des contre-indications à la chirurgie cardiaque, il est décidé d'interrompre la grossesse. Les grossesses au-delà de 26 semaines doivent être interrompues par césarienne abdominale.
Jusqu'à présent, de nombreux médecins pensaient qu'un accouchement à terme par césarienne réduisait la charge sur le système cardiovasculaire et réduisait la mortalité chez les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques. Cependant, de nombreux auteurs recommandent que dans les cas graves de malformations cardiaques, l'accouchement soit effectué par césarienne, mais pas en dernier recours en cas d'accouchements vaginaux prolongés compliqués d'une décompensation cardiaque, mais à titre préventif effectué à temps.
Récemment, ils se sont quelque peu développés indications de la césarienne chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Ceux-ci incluent les éléments suivants :
insuffisance circulatoire stade II-B - III ;
cardite rhumatismale des degrés d'activité II et III;
sténose mitrale prononcée;
endocardite septique;
coarctation de l'aorte ou présence de signes d'hypertension artérielle élevée ou de signes de dissection aortique naissante ;
fibrillation auriculaire persistante sévère ;
infarctus du myocarde étendu et signes de détérioration hémodynamique ;
combinaison de maladies cardiaques et de pathologies obstétricales.
Une contre-indication à la césarienne est l'hypertension pulmonaire sévère.
L'accouchement indépendant par le canal génital naturel est autorisé pour compenser la circulation sanguine chez les patients présentant une insuffisance valvulaire mitrale, une cardiopathie mitrale combinée avec une prédominance de sténose de l'orifice antiventriculaire gauche, des malformations cardiaques aortiques, des malformations cardiaques congénitales de « type pâle », avec anesthésie obligatoire du travail, pour prévenir l'apparition ou l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (devrait commencer par l'administration intramusculaire de 2 ml de solution de diazépam à 0,5% et 1 ml de promedol à 2% dès l'apparition des premières contractions).
L'accouchement réussi de patientes souffrant de malformations cardiaques congénitales et acquises graves peut être facilité par la gestion du travail dans des conditions d'oxygénation hyperbare, en tenant compte des complications possibles de l'OHB dans la période post-partum.
Après la naissance du fœtus et l'expulsion du placenta, il y a un afflux de sang vers les organes internes (et principalement vers les organes abdominaux) et une diminution du volume sanguin dans les vaisseaux cérébraux et coronaires. Afin de prévenir la détérioration de l'état, il est nécessaire d'administrer des médicaments cardiotoniques immédiatement après la naissance de l'enfant. Les femmes en post-partum souffrant d'une maladie cardiaque peuvent sortir de la maternité au plus tôt 2 semaines après l'accouchement dans un état satisfaisant sous la supervision d'un cardiologue du lieu de résidence.
Rhumatismes et malformations cardiaques acquises (HVD)
).Rhumatisme
- maladie systémique du tissu conjonctif avec lésions prédominantes du système cardiaque, plus fréquente chez les jeunes femmes ; appelé b-streptocoque hémolytique du groupe A. Les facteurs allergiques et immunologiques sont importants dans la pathogenèse de la maladie. En tenant compte des manifestations cliniques et des données de laboratoire, on distingue les phases actives et inactives et 3 degrés d'activité du processus : 1 - minimum, 2 - moyen et 3 - maximum. En fonction de la localisation du processus rhumatismal actif, on distingue la cardite sans maladie valvulaire, la cardite récurrente avec maladie valvulaire, la cardite sans manifestations cardiaques, l'arthrite, la vascularite, la néphrite, etc. Chez les femmes enceintes, les rhumatismes surviennent dans 2,3 à 6,3 % et leur exacerbation survient dans 2,5 à 25 % des cas, le plus souvent au cours des 3 premiers et 2 derniers mois de la grossesse, ainsi que pendant la première année après l'accouchement.Le diagnostic de rhumatisme actif pendant la grossesse est également difficile. À cet égard, les femmes qui ont subi la dernière exacerbation de rhumatismes au cours des 2 années précédant la grossesse doivent être considérées comme un groupe à haut risque. L'exacerbation d'une infection focale, les maladies respiratoires aiguës chez les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques rhumatismales peuvent contribuer à l'exacerbation des rhumatismes.
Récemment, des méthodes cytologiques et d'immunofluorescence, qui ont une valeur diagnostique élevée, ont été utilisées pour diagnostiquer les rhumatismes actifs chez les femmes enceintes et en post-partum. Cela s'applique particulièrement à la deuxième méthode, basée sur la détermination des anticorps contre la streptolysine-O dans le lait maternel et le colostrum par réaction d'immunofluorescence indirecte.
Pendant la grossesse et la période post-partum, le processus rhumatismal se produit par vagues. Les périodes critiques d'exacerbation des rhumatismes correspondent aux premiers stades de la grossesse - jusqu'à 14 semaines, puis de 20 à 32 semaines et à la période post-partum. L'évolution des rhumatismes pendant la grossesse peut être associée à des fluctuations de l'excrétion des hormones corticostéroïdes. Jusqu'à la 14e semaine, l'excrétion des corticostéroïdes est généralement faible. De la 14e à la 28e semaine, il augmente d'environ 10 fois, et à la 38e-40e semaine, il augmente d'environ 20 fois et revient au niveau d'origine le 5e-6e jour de la période post-partum. Il est donc conseillé de planifier un traitement préventif anti-rechute
à des délais critiques.Une attention particulière doit être accordée à la forme cérébrale du rhumatisme, qui survient avec des lésions primaires du système nerveux central. La grossesse peut provoquer des rechutes de chorée, le développement de psychoses, une hémiplégie due à une vascularite rhumatismale du cerveau. Avec ça
forme de rhumatisme, il existe un taux de mortalité élevé, atteignant 20 à 25 %.La survenue d'une grossesse dans le contexte d'un processus rhumatismal actif est très défavorable et, dans les premiers stades, il est recommandé d'y mettre fin (avortement artificiel) suivi d'un traitement antirhumatismal. Aux derniers stades de la grossesse, un accouchement précoce est tenté. Dans ce cas, la méthode d’accouchement la plus douce est la césarienne suivie d’un traitement anti-rechute. Le choix des tactiques obstétricales chez les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques rhumatismales dépend de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire. Pendant la grossesse, le système circulatoire doit répondre aux besoins du fœtus en développement.
Les changements hémodynamiques qui se développent naturellement au cours de la grossesse physiologique peuvent entraîner une insuffisance cardiaque.
Les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques sont considérées comme présentant un risque élevé de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales. Cela s'explique par le fait que la grossesse exerce un stress supplémentaire sur le système cardiovasculaire de la femme.
représentent 75 à 90 % de toutes les lésions cardiaques chez les femmes enceintes. Parmi toutes les formes d'anomalies d'origine rhumatismale, les anomalies mitrales s'observent le plus souvent sous la forme d'une combinaison d'insuffisance et de sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, c'est-à-dire sous forme de maladie mitrale combinée ou de maladie mitrale. Cependant, le tableau clinique de la maladie est généralement dominé par des signes de sténose mitrale ou d'insuffisance valvulaire bicuspide. Par conséquent, les termes « sténose mitrale » ou « insuffisance mitrale » désignent non seulement des formes pures de défauts, mais également les formes de lésions valvulaires combinées dans lesquelles le signe du défaut domine. Les symptômes cliniques de la sténose mitrale et de la régurgitation mitrale dépendent du stade de la maladie., selon la classification d'A.N. Bakoulev et E.A. Damir: 1Art. - compensation complète, 2 cuillères à soupe. - insuffisance circulatoire relative, grade 3. - stade initial d'insuffisance circulatoire sévère, stade 4. - insuffisance circulatoire sévère, stade 5 - période dystrophique d'insuffisance circulatoire. Il est généralement admis qu’une légère régurgitation valvulaire bicuspide ou une maladie valvulaire mitrale combinée avec régurgitation prédominante ont généralement un pronostic favorable. Les anomalies aortiques sont beaucoup moins fréquentes que les anomalies mitrales et sont principalement associées à d'autres anomalies. Le plus souvent, une prédominance d'insuffisance valvulaire aortique est détectée et, moins souvent, une sténose. Le pronostic de la sténose aortique est plus favorable que celui de l'insuffisance valvulaire aortique. surviennent dans 7 à 8 % femmes enceintes. Prédire l’issue d’une grossesse et accouchement L'activité du processus rhumatismal est importante. Forme et stade d'évolution du défaut, compensation ou décompensation de la circulation sanguine, degré hypertension pulmonaire, troubles du rythme, ainsi que l'ajout d'une pathologie obstétricale. Toutes ces données déterminent le choix des tactiques obstétricales dans pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum. Les rhumatologues notent que les formes effacées de maladies rhumatismales prédominent actuellement. processus, dans le cadre duquel leur diagnostic repose sur des données cliniques, hématologiques, la recherche immunobiologique représente une part importante des difficultés .Sténose mitrale.
L'intensité de l'activité cardiaque chez la femme enceinte passe de 12-13 semaines et atteint un maximum à 20-30 semaines.Environ 85 % de CES patients présentent des signes d’insuffisance cardiaque. Le plus souvent, ils apparaissent ou commencent à se développer précisément avec
12-20-ème semaine de grossesse. La restauration hémodynamique commence à femmes en post-partum seulement après 2 semaines après l'accouchement. Chez les patients présentant une sténose mitrale, pendant la grossesse en raison d'une hypervolémie physiologique, qui augmente l'hypertension pulmonaire, le risque d'œdème pulmonaire augmente. À Dans ce cas, aucune méthode d'accouchement (à l'aide de pinces obstétricales, par césarienne) ne permet d'arrêter l'œdème pulmonaire. Le moyen le plus fiable de garantir une issue favorable dans de tels cas est est la commissurotomie mitrale. Selon la situation, cette opération peut être recommandée selon 3 options.Première option : un avortement provoqué est réalisé puis une commissurotomie mitrale (après les premières règles) ; dans 5-6 mois. après une opération cardiaque réussie
Il est possible d'autoriser une autre grossesse. Deuxième option- produit commissurotomie mitrale au cours d'une grossesse réelle dans l'une de ses termes (avec œdème pulmonaire d'origine médicamenteuse intraitable), mais il est préférable de 24-32-ème semaine, où il y a un risque d'avortement spontané comme des réactions pour traumatisme chirurgical, moins (en raison d'un relâchement suffisant de l'utérus). Troisième option: La césarienne est réalisée à la 30-40ème semaine de grossesse avec une maturité fœtale suffisante) et en une étape (après l'accouchement)– mitrale commissurotomie. L'opération de commissurotomie mitrale pendant la grossesse s'avère plus radicale en raison de la décalcification des feuillets valvulaires et une plus grande conformité à la séparation des adhérences sous-valvulaires.Insuffisance mitrale. La grossesse avec cette pathologie est beaucoup plus facile. Se termine généralement par un travail spontané. À
Insuffisance mitrale sévère avec régurgitation importante et forte hypertrophie du ventricule gauche, la grossesse est difficile et peut être compliquée par le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë. Chez ces femmes, dès les premiers stades de la grossesse, des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent ou augmentent, ce qui, en règle générale, une néphropathie sévère avec une évolution torpide s'ajoute. Dans ces cas, le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque est inefficace, par conséquent, l'interruption précoce de grossesse est utilisée(avortement provoqué, césarienne mineure) ou accouchement précoce en de manière planifiée via la voie abdominale. Par la suite, il est recommandé au patient de subir un traitement chirurgical pour une maladie cardiaque. En Fédération de Russie disponible expérience d'implantation de prothèse sphérique et d'allogreffe chez des patients atteints régurgitation mitrale décompensée pendant la grossesse. Même pour ces patientes, après une interruption vaginale de grossesse, l'utilisation d'un dispositif intra-utérin est recommandée et, avec la méthode abdominale, une stérilisation est effectuée.Sténose aortique. Parmi les malformations cardiaques acquises chez la femme enceinte, cette maladie mérite attention. La grossesse et l'accouchement peuvent être
autorisé uniquement en l'absence de signes prononcés d'hypertrophie de la gauche ventricule et symptômes d'insuffisance circulatoire, car la compensation du défaut est due à une hypertrophie concentrique du muscle ventricule gauche, épaississement de sa paroi. En cas de graves sténose aortique, lorsqu'une correction chirurgicale du défaut est nécessaire- remplacement valvule affectée avec une prothèse, la possibilité d'une grossesse est décidée après l'opération. L'insuffisance aortique est un défaut moins grave que la sténose aortique, car Il maintient longtemps la compensation de la circulation sanguine. Cependant en raison de changements dans l'hémodynamique dus à la grossesse et à des ajout d'une évolution toxicose tardive de l'insuffisance aortique peut être plus grave. U patients souffrant de malformations cardiaques aortiques, de grossesse et l'accouchement par voie génitale n'est autorisé que dans étapes de compensation circulatoire. Au cours de la deuxième étape du travail, afin de la réduction de l'effet stimulant du travail sur le développement du défaut est démontrée arrêter de pousser à l'aide de pinces obstétricales. Pour les symptômes insuffisance cardiaque, la grossesse doit être considérée comme inacceptable. Toute grossesse qui survient doit être interrompue. Si la grossesse est à un stade avancé, le plus rationnel est l'accouchement précoce par voie abdominale avec stérilisation.Insuffisance de la valve tricuspide
, a généralement un caractère rhumatismal. Le plus souvent, ce défaut survient dans l'hypertension pulmonaire.Sténose de la valve tricuspide
- Elle est rare, presque exclusivement chez la femme, a un caractère rhumatismal, est généralement associée à des lésions de la valvule mitrale (et souvent aortique) et s'avère très rarement être un défaut « isolé ».Anomalies valvulaires pulmonaires acquises
- cliniquement détecté très rarement. Le plus souvent associé à des lésions d'autres valvules cardiaques.Les malformations cardiaques rhumatismales multivalves sont assez courantes. Leur diagnostic est difficile, car les déplacements hémodynamiques caractéristiques de certains types de défauts et leurs symptômes empêchent la manifestation de certains déplacements hémodynamiques et signes cliniques caractéristiques de chaque type de défaut. Cependant, l'identification des défauts associés chez la femme enceinte peut être cruciale pour décider de poursuivre ou non la grossesse et de l'opportunité d'une correction chirurgicale du ou des défauts.
malformations cardiaques congénitales (CHD
).Grâce à l'amélioration de la technologie de diagnostic et au développement de méthodes chirurgicales pour la correction radicale ou palliative des défauts de développement du cœur et des gros vaisseaux, les questions de diagnostic précis et de traitement des malformations cardiaques congénitales ont été activement abordées au cours des dernières décennies. Auparavant, les malformations cardiaques congénitales étaient divisées en deux groupes seulement : les malformations « bleues » et « non bleues ». Actuellement, environ 50 formes de malformations cardiaques congénitales et de gros vaisseaux sont connues. Certains d'entre eux sont extrêmement rares, d'autres seulement dans l'enfance.
Communication interauriculaire.
Ils surviennent le plus souvent chez les adultes atteints de malformations cardiaques congénitales (9 à 17 %). Elle se manifeste cliniquement, en règle générale, au cours de la troisième ou de la quatrième décennie de la vie. L'évolution et l'issue de la grossesse avec cette malformation cardiaque sont généralement favorables. Dans de rares cas, lorsque l'insuffisance cardiaque s'aggrave, il est nécessaire de recourir à une interruption de grossesse.Communication interventriculaire.
Moins fréquent que la communication interauriculaire. Souvent associé à une insuffisance valvulaire aortique. Les femmes enceintes présentant une communication interventriculaire mineure peuvent bien tolérer la grossesse, mais à mesure que la communication s'aggrave, le risque de développer une insuffisance cardiaque, parfois mortelle, augmente. Une embolie systémique paradoxale peut survenir après l'accouchement.Persistance du canal artériel.
Lorsque le canal n’est pas fermé, le sang s’écoule de l’aorte vers l’artère pulmonaire. Avec un écoulement sanguin important, une dilatation de l'artère pulmonaire, de l'oreillette gauche et du ventricule gauche se produit. En termes de tactiques de prise en charge d'une femme enceinte présentant ce défaut, la principale importance est le diagnostic du diamètre du conduit. Cette maladie, si elle est défavorable, peut compliquer le développement d'une hypertension pulmonaire, d'une endocardite bactérienne subaiguë et d'une insuffisance cardiaque. Pendant la grossesse, au stade initial de l'hypertension pulmonaire, une augmentation significative de la pression dans l'artère pulmonaire peut survenir, suivie du développement d'une insuffisance ventriculaire droite.Sténose isolée de l’artère pulmonaire.
Cette anomalie est considérée comme l'une des malformations congénitales les plus courantes (8 à 10 %). La maladie peut compliquer le développement d'une insuffisance ventriculaire droite, car Pendant la grossesse, le volume sanguin circulant et le débit cardiaque augmentent. En cas de sténose de l'artère pulmonaire légère à modérée, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler en toute sécurité.Tétralogie de Fallot.
La tétralogie de Fallot est considérée comme une malformation cardiaque « bleue » classique. Comprend une sténose de la voie d'éjection du ventricule droit, une communication interventriculaire importante, un déplacement de la racine aortique vers la droite et une hypertrophie ventriculaire droite. Chez les femmes atteintes de tétralogie de Fallot, la grossesse présente des risques tant pour la mère que pour le fœtus. La période post-partum précoce est particulièrement dangereuse, lorsque de graves crises de syncope peuvent survenir. Avec la tétralogie de Fallot, le pourcentage de complications telles que le développement d'une insuffisance cardiaque est élevé et l'issue fatale pour la mère et le fœtus est assez élevée. Femmes ayant subi une intervention chirurgicale radicale pour ce défaut, ont plus de chances de connaître un déroulement favorable de la grossesse et de l'accouchement.syndrome d'Eisenmeiger
- appartiennent au groupe des défauts « bleus ». Observé pour des défauts importants de la cloison cardiaque ou une anastomose de grand diamètre entre l'aorte et l'artère pulmonaire (c'est-à-dire des défauts des cloisons interventriculaires et interauriculaires, un canal artériel ouvert). Le syndrome d'Eisenmeiger complique souvent la thrombose du système artériel pulmonaire, la thrombose des vaisseaux cérébraux et l'insuffisance circulatoire. Avec le syndrome d'Eisenmenger, le risque de décès tant pour la mère que pour le fœtus est très élevé.Sténose aortique congénitale
- peut être sous-valvulaire (congénital et acquis), valvulaire (congénital et acquis) et supravalvulaire (congénital). Les femmes enceintes présentant une sténose aortique congénitale légère ou modérée tolèrent bien la grossesse, mais le risque de développer une endocardite bactérienne subaiguë pendant la période post-partum ne dépend pas de la gravité de la sténose.Coarctation de l'aorte
(sténose de l'isthme aortique). Le défaut est causé par un rétrécissement de l'aorte au niveau de son isthme (le bord de l'arc et la partie descendante de l'aorte). La coarctation de l'aorte est souvent associée à une valvule aortique bicuspide. La coarctation de l'aorte peut être compliquée par une hémorragie cérébrale, une dissection ou une rupture aortique ou une endocardite bactérienne subaiguë. La cause de décès la plus fréquente est la rupture aortique.cœur opéré.
Récemment, il est devenu de plus en plus courant que les femmes enceintes subissent une chirurgie cardiaque avant et même pendant la grossesse. C’est pourquoi le concept de cœur dit opéré en général et pendant la grossesse en particulier a été introduit.
Il ne faut pas oublier que la chirurgie cardiaque corrective ne conduit pas toujours à l'élimination des modifications organiques de l'appareil valvulaire ou à l'élimination des anomalies congénitales du développement. Souvent, après un traitement chirurgical, il y a une rechute de la maladie sous-jacente, par exemple sous la forme d'une resténose lors d'une commissurotomie. Par conséquent, la question de la possibilité de maintenir la grossesse et de l'admissibilité de l'accouchement doit être décidée individuellement avant la grossesse, en fonction de l'état général de la patiente.
Troubles du rythme et de la conduction.
Cette pathologie
également important dans pronostic de la grossesse et de l'accouchement, il convient de garder à l'esprit qu'en soi la grossesse peut provoquer des arythmies. Ainsi, une extrasystole et une tachycardie paroxystique chez la femme enceinte peuvent être observées sans aucune modification organique du myocarde. Ils surviennent chez 18,3% des femmes enceintes. L'ajout d'une toxicose tardive contribue en outre à l'apparition ou à l'intensification des arythmies. Ils n'ont pas d'effet significatif sur l'issue de la grossesse.La fibrillation auriculaire associée à une pathologie cardiaque organique, en particulier une sténose mitrale, constitue une contre-indication à la grossesse et a
ce qui compte, c'est la manière dont il est interrompu. La césarienne pour ces patientes représente un grand danger, que l'accouchement vaginal, en raison d'une possible thromboembolie dans le système artériel pulmonaire.Au contraire, les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (incomplets et
bloc cardiaque complet) ne présentent pas en eux-mêmes de danger pour une femme enceinte. De plus, ces patientes sont généralement enceintes, provoque une augmentation de la fréquence ventriculaire, évitant ainsi tout danger apparition des attaques Adams-Stokes-Morgagni. Seulement avec très pouls rare – 35 ou moins par 1 min – pendant deuxième étape du travail dans le but de accélérer le travail, arrêter la poussée en appliquant pince obstétricale. Lors du choix des médicaments antiarythmiques pour les femmes enceintes, il est également nécessaire de prendre en compte les effets négatifs de certains d'entre eux. (quinidine, novocaïnamide, sulfate d'atropine, etc.) sur l'excitabilité utérine et l'état du fœtus.prolapsus de la valvule mitrale.
Prolapsus de la valve mitrale
- Ce flexion des feuillets de la valvule mitrale dans l'oreillette gauche pendant la systole ventricules. Un léger degré de prolapsus est établi à l'aide échocardiographie. Syndrome de prolapsus sévère de la valvule mitrale diagnostiqué sur la base des données cliniques et de la phonocardiographie. DANS selon le degré de prolapsus des valvules, l'un ou l'autre se développe degré d'insuffisance de la fonction de fermeture de la valvule mitrale avec régurgitation de sang dans la cavité de l'oreillette gauche. Les manifestations cliniques de cette pathologie sont très diverses.- depuis asymptomatique jusqu'à tableau clinique prononcé. Les symptômes les plus prononcés sont observés chez les patients présentant un prolapsus des deux feuillets de la valvule mitrale.Actuellement, l'évolution de ce syndrome en association avec la grossesse a été étudiée pour la première fois et il a été établi qu'un affaissement légèrement exprimé
paroi postérieure de la valvule mitrale, et donc les régurgitations légèrement exprimées diminuent avec l'augmentation de l'âge gestationnel et retour à l'état d'origine après 4 semaines après l'accouchement. Ceci peut s'expliquer par l'augmentation physiologique de la cavité du ventricule gauche au cours grossesse, qui modifie la taille, la longueur et le degré de tension des cordes.Les tactiques de gestion du travail sont les mêmes que lors d'une grossesse physiologique.
Un prolapsus prononcé des valvules avec une grande amplitude de déviation pendant la grossesse se produit sans dynamique significative. Chez ces patientes, en raison de la gravité des symptômes cardiaques, la poussée pendant le travail doit être arrêtée en appliquant pince obstétricale. Avec une combinaison de pathologie obstétricale (faiblesse du travail et fœtus prolongé et volumineux, tension soudaine à pousser, etc.) recourir à la livraison avec l'aide césarienne.myocardite
et cardiomyopathie.Myocardite
d'étiologies diverses sont observées relativement rarement chez la femme enceinte. Parmi elles, la myocardite post-infectieuse est la plus fréquente, qui sont relativement faciles et sont parfois pris par les femmes enceintes évolution prolongée, peut s'accompagner d'une extrasystole persistante. La myocardite elle-même, en l'absence de malformations valvulaires cardiaques, entraîne rarement développement de l'insuffisance cardiaque. La myocardite post-infectieuse peut dans certains cas être traitée et la grossesse peut se terminer par un accouchement (souvent prématuré). Si la myocardite est compliquée par une fibrillation auriculaire arythmie, il existe alors un risque de complications thromboemboliques. Dans la myocardite sévère en début de grossesse pratiquer un avortement provoqué(jusqu'à 12 semaines) à un stade avancé - césarienne section (petite ou précoce).Les cardiomyopathies sont particulièrement dangereuses pendant la grossesse. DANS
Ces dernières années, une sténose hypertrophique sous-aortique idiopathique a commencé à être détectée chez les femmes enceintes. L'étiologie de cette maladie est inconnue, mais des cas familiaux sont souvent observés. Pendant la grossesse, cela peut il y aura une forte détérioration de l'état, Même la mort après l'accouchement est possible. Mais malgré cela, pour une obstruction légère à modérée, Avec une bonne prise en charge des patientes, une grossesse est possible.Le pronostic à long terme des patients atteints de cardiomyopathie est défavorable,
par conséquent, les grossesses répétées ne devraient pas être autorisées. En cas de cardiomyopathie sévère, l'interruption de grossesse est recommandée quelle que soit la situation. de ses termes.Maladie hypertonique.
Une grossesse associée à une hypertension survient dans 1 à 3 % des cas. Uniquement pour l'hypertension légère
, lorsque l'hypertension est légère et instable, en l'absence de changements organiques dans le cœur, c'est-à-dire au stade 1 le développement de la maladie, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler normalement. À hypertension persistante et augmentation significative de la pression artérielle(II Et le stade) de la grossesse aggrave l'évolution clinique de l'hypertension. Chez les patients avec III stade de la maladie, la capacité de concevoir est fortement réduite, et si une grossesse survient, alors, Comment se termine généralement par un avortement spontané ou une mort fœtale.L'évolution de l'hypertension pendant la grossesse a la sienne
particularités. Ainsi, chez de nombreux patients I-II Et le stade de la maladie est 15-16-au cours de la première semaine de grossesse, la tension artérielle diminue (souvent jusqu'à indicateurs normaux), ce qui s'explique par l'effet dépresseur du placenta formé. Chez les patients II Au stade B, une telle diminution de pression n'est pas observée. Après 24 semaines la pression artérielle augmente chez tous les patients - et aux étapes I, IIA et IIB. Dans ce contexte, une toxicose tardive survient souvent (50 %).En raison du spasme des vaisseaux utéroplacentaires, l'apport des nutriments et de l'oxygène nécessaires au fœtus se détériore,
ce qui crée un retard dans le développement fœtal. U chacun 4 -5- le patient souffre de malnutrition fœtale. L'incidence de la mort fœtale intra-utérine atteint 4,1 %. U Ces patients présentent également un risque élevé de séparation prématurée du placenta normalement attaché. L'interruption prématurée de grossesse (spontanée et chirurgicale) est de 23 %.Lors de l'accouchement, une crise hypertensive peut se développer avec une hémorragie au niveau du
divers organes et le cerveau. La néphropathie évolue souvent vers l'éclampsie. Par conséquent, un diagnostic rapide de l'hypertension chez les femmes enceintes constitue la meilleure prévention de ces maladies. Ce possible de mettre en œuvre dans les conditions suivantes : recours anticipé à clinique prénatale, examen de la patiente par un thérapeute, en prêtant attention à tous les détails de l'histoire médicale (début, bien sûr, les complications et etc.); mesurer la tension artérielle, effectuer une fluoroscopie (pour déterminer degré d'élargissement du ventricule gauche et de l'aorte), ainsi que l'ECG.Tactiques obstétricales pour l'hypertension : chez les patientes gravement malades,
souffrant de formes persistantes de la maladie ( IIB, III stade), interrompre la grossesse à un stade précoce (avortement artificiel suivi de l'insertion d'un dispositif contraceptif dans l'utérus)– en contactant aux stades avancés de la grossesse et au désir persistant d'avoir un enfant, une hospitalisation est indiquée.Le traitement de l'hypertension consiste à créer une paix psycho-émotionnelle pour le patient, en suivant strictement une routine quotidienne, un régime alimentaire, un traitement médicamenteux et une physiothérapie.
Traitement médical
réalisée à l'aide d'un complexe de médicaments agissant à différentes étapes de la pathogenèse de la maladie. Les médicaments antihypertenseurs suivants sont utilisés : diurétiques (furosémide, brinaldix, dichlothiazide) ; médicaments agissant à différents niveaux du système sympathique, notamment b-récepteurs adrénergiques (anapriline, clonidine, méthyldopa) ; vasodilatateurs et antagonistes du calcium (apressine, vérapamil, phénitidine) ; antispasmodiques (dibazol, papavérine, no-spa, aminophylline).Procédures physiothérapeutiques
comprennent l'électrosommeil, l'inductothermie des pieds et des jambes, la diathermie de la région périrénale. L'oxygénothérapie hyperbare a un grand effet.Les études micromorphométriques du placenta ont révélé des changements dans le rapport des éléments structurels du placenta. La superficie de l'espace intervilleux, du stroma, des capillaires et de l'indice vasculaire diminue, tandis que la superficie de l'épithélium augmente.
L'examen histologique révèle une angiomatose focale, un processus dystrophique répandu dans le syncytium et le trophoblaste, une congestion focale de la microvascularisation ; dans la plupart des cas, il existe de nombreuses villosités sclérotiques « collées », une fibrose et un œdème du stroma villeux.
Pour corriger l'insuffisance placentaire, des mesures thérapeutiques et préventives ont été développées, notamment, outre les médicaments qui normalisent le tonus vasculaire, des médicaments qui affectent le métabolisme du placenta, la microcirculation et la bioénergétique du placenta.
Toutes les femmes enceintes atteintes de dystonie vasculaire se voient prescrire des médicaments qui améliorent la microcirculation (pentoxifylline, aminophylline), la biosynthèse et la bioénergie des protéines (essentiale), la microcirculation et la biosynthèse des protéines (alupent).
Lors de l'accouchement, une anesthésie avec utilisation d'ataractiques (tazepam), d'antispasmodiques (papaverine) et de narcotiques (promedol) est nécessaire.
Si le travail est effectué sans hypotension contrôlée, le patient continue ensuite à recevoir un traitement antihypertenseur (dibazole et papavérine par voie intramusculaire). Au cours de la deuxième phase du travail, la poussée est désactivée à l'aide de pinces obstétricales sous anesthésie par inhalation.(fluorotane). La césarienne est utilisée chez les patientes atteintes d'une maladie cérébrovasculaire ou d'une pathologie obstétricale (présentation du siège chez une primigeste). âge 30 ans et plus, faiblesse du travail, etc.). Les résultats à long terme indiquent qu'après l'accouchement, en particulier En cas de néphropathie, la maladie progresse souvent.Les mesures préventives contre les complications de la grossesse et de l'accouchement avec hypertension comprennent la surveillance régulière d'une femme enceinte dans une clinique prénatale par un obstétricien-gynécologue et un thérapeute, l'hospitalisation obligatoire d'une femme enceinte trois fois par jour même si elle se sent bien et un antihypertenseur ambulatoire efficace. thérapie.
Hypotension artérielle.
Hypotension artérielle
– une maladie caractérisée par une diminution de la pression artérielle en dessous de 100/60 mmHg. Art. (millimètres de mercure), causée par une violation du tonus vasculaire. Cette condition survient assez souvent chez les jeunes femmes, mais toutes les personnes souffrant d'hypotension artérielle ne sont pas considérées comme malades. Beaucoup ne réagissent pas du tout à la baisse de la tension artérielle et restent en bonne santé et capables de travailler. C'est ce qu'on appelle l'hypotension physiologique ou constitutionnelle. L'hypotension peut être soit une souffrance indépendante, soit un symptôme d'une autre maladie (par exemple infectieuse), les médecins font donc la distinction entre l'hypotension primaire et symptomatique (résultant d'une autre maladie).L'hypotension artérielle primaire peut être considérée comme une névrose vasculaire ou une dystonie neurocirculatoire, accompagnée d'une hypotension artérielle. Lors d'une conversation avec le patient, il est souvent possible de découvrir que l'apparition de la maladie est associée à un traumatisme neuropsychique, au surmenage et au stress émotionnel. Les plaintes typiques sont les maux de tête, les étourdissements, la faiblesse générale, les palpitations, les douleurs et autres sensations désagréables dans la région cardiaque, la transpiration, l'affaiblissement de la mémoire, la diminution de la capacité de travail et l'insomnie. Certaines femmes ressentent des étourdissements, un assombrissement des yeux, voire des évanouissements lorsqu'elles passent d'une position horizontale à une position verticale (en sortant du lit). L'irritabilité et une tendance à une humeur mineure apparaissent ou s'intensifient souvent.
Si l'hypotension artérielle se manifeste uniquement par une diminution de la pression artérielle, elle est alors classée comme un stade stable (compensé) de la maladie. Au stade instable (décompensé), les évanouissements surviennent facilement, à la suite de crises hypotoniques, qui peuvent se développer dans le contexte d'une bonne santé, sans aucun précurseur. Une faiblesse sévère, des étourdissements, une sensation de stupeur apparaissent, accompagnés d'une pâleur de la peau et des muqueuses visibles, des sueurs froides et des vomissements peuvent survenir. La pression artérielle diminue à 80-70/50-40 mm Hg. et plus bas. La crise hypotonique dure de quelques secondes à quelques minutes.
Cependant, dans tous les cas d'hypotension artérielle, la pression n'est pas constamment réduite. Avec l’anxiété, elle peut atteindre des chiffres normaux, voire augmenter (bien qu’elle diminue rapidement). On constate depuis longtemps que les femmes de constitution asthénique, à la peau pâle et aux mains froides au toucher, sont sensibles à la maladie. Ces femmes ont souvent des varices aux jambes. Lors de l'examen du cœur, les médecins détectent rarement des anomalies et il n'y a aucun changement caractéristique sur l'ECG. La seule chose à laquelle vous pouvez prêter attention est la bradycardie ou les battements cardiaques rares.
L'hypotension artérielle peut précéder la grossesse ou se développer pendant celle-ci, par exemple au cours des premiers mois. En général, des changements dans la pression artérielle sont souvent observés chez les femmes enceintes et les indicateurs de pression systolique et diastolique sont proches de la limite minimale, diminuant périodiquement encore plus bas.
En cas d'hypotension physiologique non accompagnée de symptômes pathologiques, aucun traitement n'est nécessaire. Cependant, dans tous les cas, la femme doit être observée par un médecin généraliste à la clinique prénatale. L'hypotension symptomatique nécessite un premier traitement de la maladie sous-jacente.
La fréquence de l'hypotension artérielle chez la femme enceinte varie de 4,2 à 12,2 % à 32,4 % selon différents auteurs. L'hypotension artérielle est le résultat de troubles généraux du corps, symptôme d'une maladie générale, lorsque le tonus non seulement des vaisseaux sanguins, mais également d'autres organes change. L'hypotension artérielle affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le développement du fœtus et du nouveau-né. Les complications les plus courantes pendant la grossesse sont la toxicose précoce, la menace de fausse couche, la prématurité, la gestose tardive et l'anémie.
Les complications les plus courantes lors de l'accouchement sont la rupture intempestive du liquide amniotique, la faiblesse du travail et les ruptures périnéales. La succession et la période post-partum chez 12,3 à 23,4 % des femmes sont compliquées par des saignements. Période post-partum - subinvolution de l'utérus, lochiomètre et endomyométrite. Une perte de sang relativement faible (400 à 500 ml) chez les femmes en travail souffrant d'hypotension artérielle provoque souvent un collapsus sévère.
La fréquence des interventions chirurgicales est : césarienne - 4,6 % ; entrée manuelle dans la cavité utérine – 15,3 %.
En cas d'hypotension artérielle, la fréquence de l'hypoxie fœtale intra-utérine et de l'asphyxie du nouveau-né est de 30,7 %, le nombre de traumatismes à la naissance augmente à 29,2 %, le nombre de bébés prématurés à 17 % et d'enfants souffrant de malnutrition de degrés I-II à 26,1 %. L'évaluation de l'état des enfants sur l'échelle d'Apgar était statistiquement significativement réduite.
Tout d'abord
, il est nécessaire de veiller à un repos suffisant et à un sommeil prolongé de 10 à 12 heures. Une sieste d’une à deux heures pendant la journée est bénéfique. Des moyens de traitement et de prévention assez efficaces sont la physiothérapie, les exercices matinaux et les promenades au grand air. La série d'exercices matinaux doit être la plus simple et ne pas entraîner de tension ou de fatigue excessive.L'alimentation doit être aussi variée que possible, certainement nutritive, avec une teneur élevée en produits protéiques (jusqu'à 1,5 g/kg de poids corporel). Le thé et le café forts (avec du lait, de la crème) peuvent être bu le matin ou l'après-midi, mais pas le soir, afin de ne pas perturber le sommeil. Il est utile de prendre de la vitamine B1 (bromure de thiamine) 0,05 g 3 fois par jour, ainsi que des multivitamines (undevit, gendevit). De plus, le médecin peut prescrire des séances d'oxygénation hyperbare, d'irradiation générale aux ultraviolets, d'électrophorèse de médicaments augmentant le tonus vasculaire au niveau du cou ou par voie intranasale. La pantocrine, prescrite en 2 à 4 comprimés, a un bon effet général fortifiant et tonique. Ou 30 à 40 gouttes par voie orale 2 à 3 fois par jour. Les teintures d'aralia, de zamanikha, de leuzea, de vigne de magnolia chinois et d'éleuthérocoque, prises 20 à 30 (jusqu'à 40) gouttes 2 à 3 fois par jour pendant 30 minutes, sont efficaces. avant les repas. Tous ces remèdes doivent être pris en cures de 10 à 15 jours. Ils n'augmentent pas tant la tension artérielle qu'ils améliorent le bien-être, donnent de la vigueur, redonnent le tonus général, les performances et le sommeil. La teinture de ginseng ne peut pas être utilisée, car manifestations possibles de l'effet tératogène de ce médicament. Répétez le traitement si l'état s'aggrave ou comme prévu 2 à 3 fois pendant la grossesse. Il ne faut pas oublier qu'il existe une sensibilité individuelle aux médicaments utilisés pour traiter l'hypotension artérielle. Il est donc parfois nécessaire de sélectionner de manière purement empirique le médicament le plus efficace, parfois une combinaison de médicaments.
Avant l'accouchement, le recours à une préparation prénatale complète est justifié - la création d'un fond non hormonal glucose-calcium-vitamine avec un traitement continu de l'insuffisance placentaire.
varices.
Malheureusement, les femmes enceintes font automatiquement partie du « groupe à risque » en matière de varices :
le poids d'une femme augmente « à pas de géant » - par conséquent, la charge sur ses jambes augmente également ;
une femme enceinte - en particulier dans les derniers stades de la grossesse - mène une vie sédentaire, souvent sédentaire ;
l'utérus en croissance comprime les veines pelviennes.
Tout cela entraîne des difficultés dans l'écoulement du sang dans les veines des jambes, et les veines encombrées n'ont d'autre choix que de se dilater. Plus loin:
la progestérone libérée en abondance pendant la grossesse contribue à ramollir le tissu conjonctif, qui est pratiquement constitué de la paroi veineuse, c'est-à-dire sa distensibilité augmente, ce qui contribue à élargir la lumière des veines ;
Pendant la grossesse, la teneur en eau et en sels dans le corps change, le volume de sang en circulation augmente, ce qui signifie la charge sur les veines...
Ainsi, la grossesse peut être qualifiée en toute sécurité de « tirelire de causes » de varices. Probabilité de développement
les varices deviennent encore plus fréquentes lorsqu'il existe une prédisposition héréditaire.En règle générale, la maladie commence « petitement » : les petites veines saphènes se dilatent et prennent l'apparence de motifs bleu-violet particuliers (veines en araignée, serpents, toiles d'araignées) - principalement sur les jambes et les mollets. Ce sont des signes du stade initial de la maladie qui, si rien n'est fait, va définitivement progresser ! De plus, les signes de varices sont une lourdeur dans les jambes, une fatigue accrue, d'éventuelles crampes et un gonflement des jambes. Plus tard, les veines plus grosses se dilatent. Ils deviennent visibles sous la peau sous la forme de cordons gonflés et tordus et de nœuds entrelacés. Cela peut entraîner des complications graves : saignements, formation d'ulcères (trophiques) non cicatrisants et thrombose veineuse. Si des mesures ne sont pas prises à temps, la maladie devra être traitée sur la table d'opération.
Dès les premiers symptômes désagréables, il est conseillé de faire une échographie Doppler et, si nécessaire, une photopléthysmographie. Ces études sont absolument indolores et sans danger, même pour les femmes enceintes. Ils permettent d'établir le type et le degré des troubles de la circulation veineuse, de mesurer la vitesse du flux sanguin et d'aider le médecin à choisir le schéma thérapeutique optimal.
ne reste pas debout pendant longtemps, ne portez pas les poids, ça ne marche pas accroupi, penché en avant, faire tout le travail debout avec des pauses pendant lesquelles il est préférable de s'allonger avec les jambes relevées. Lorsque vous êtes assis sur une chaise, il est très utile de placer vos pieds sur un tabouret ou un support moelleux spécial, leur donnant ainsi du repos et assurant l'écoulement du sang dans les veines. Doit être évité porter des chaussettes jusqu'aux genoux et des bas avec des bandes élastiques serrées.Aujourd'hui, le moyen généralement accepté et le plus efficace de prévenir les varices est le port de bas de contention. Plus important encore, cela ne perturbe en rien le mode de vie habituel. Nous parlons de collants, de bas et de chaussettes spéciales qui compriment les jambes, empêchant ainsi les veines de se dilater. Le maillot de compression est confortable, il ne gêne pas les mouvements et vos jambes y « respirent » librement.
Il est très important de commencer à utiliser les bas de contention le plus tôt possible, de préférence avant la grossesse. Ainsi, au moment le plus important de la vie, vous aurez des veines saines. Si tel est le cas, la grossesse sera plus facile. Bien entendu, la prévention doit être poursuivie pendant la grossesse elle-même. Porter des collants et des bas de contention pendant la grossesse et même (attention !) lors de l’accouchement vous protégera de complications graves, dont vous n’avez même pas envie de nous rappeler une nouvelle fois. Naturellement, la prévention doit être poursuivie après l'accouchement, surtout si une femme a
avez déjà des varices. Après tout, si elle continue de porter des bas de contention, la chirurgie ne sera alors pas nécessaire pour le traitement - elle peut facilement être remplacée par une procédure de sclérose veineuse. C’est à la fois sûr et beaucoup moins traumatisant.Principales sources d'information.
Bourkov S.G. Docteur en Sciences Médicales, Professeur. Gastro-entérologue. Centre médical "Art-Med" sur http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=82.
M. Sarah Rosenthal
. Chapitre du livre « Gynecology » (M. Sara Rosenthal, Gynecological Sourcebook. - NTC/Contemporary, 1997) sur http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=11.Jusqu'à ce que le tonnerre frappe... Les varices pendant la grossesse
. AVEC . Tatkov. Directeur adjoint du Centre de Phlébologie, chirurgien phlébologue, Ph.D.1. Le fœtus à certaines périodes de développement. Fœtus de deux (II) mois. Niveau de développement d'un fœtus âgé de deux (II) mois.
2. Niveau de développement d'un fœtus âgé de trois à six mois. Signes d'un fœtus âgé de trois à six mois.
3. Niveau de développement d'un fœtus âgé de sept à huit mois. Maturité du nouveau-né. Signes de maturité d'un nouveau-né.
4. Le fœtus comme objet de naissance. Crâne fœtal. Sutures du crâne fœtal. Fontana du crâne fœtal.
5. Dimensions de la tête fœtale. Petite taille oblique. Taille oblique moyenne. Taille droite. Grande taille oblique. Taille verticale.
6. Changements dans le corps d’une femme pendant la grossesse. Le système mère-fœtus.
7. Le système endocrinien d'une femme pendant la grossesse.
8. Le système nerveux d’une femme pendant la grossesse. Dominance gestationnelle.
10. Le système respiratoire d'une femme pendant la grossesse. Volume courant des femmes enceintes.
11. Le système digestif d’une femme pendant la grossesse. Foie chez la femme enceinte.
Pendant la grossesse il y a des changements importants dans les activités système cardiovasculaire maternel. Ces changements permettent d'assurer l'intensité de l'apport d'oxygène et des divers nutriments nécessaires au fœtus et à l'élimination des produits métaboliques.
Le système cardiovasculaire fonctionne pendant la grossesse avec une charge accrue. Cette augmentation de la charge est due à une augmentation du métabolisme, à une augmentation de la masse sanguine en circulation, au développement circulation utéroplacentaire, une augmentation progressive du poids corporel de la femme enceinte et un certain nombre d’autres facteurs. À mesure que la taille de l'utérus augmente, la mobilité du diaphragme est limitée, la pression intra-abdominale augmente, la position du cœur dans la poitrine change (il est situé plus horizontalement) et un léger souffle systolique fonctionnel apparaît au sommet de le cœur chez certaines femmes.
Parmi les nombreux changements du système cardio-vasculaire, inhérente à une grossesse survenant physiologiquement, il faut tout d'abord noter une augmentation du volume sanguin circulant (CBV). Une augmentation de cet indicateur est déjà constatée au cours du premier trimestre de la grossesse et augmente ensuite tout le temps, atteignant un maximum à la 36e semaine. L'augmentation du volume sanguin est de 30 à 50 % par rapport au niveau initial (avant la grossesse).
Hypervolémie se produit principalement en raison d'une augmentation du volume de plasma sanguin (de 35 à 47 %), bien que le volume de globules rouges en circulation augmente également (de 11 à 30 %). Étant donné que le pourcentage d’augmentation du volume plasmatique dépasse l’augmentation du volume des globules rouges, on parle alors de anémie physiologique de la grossesse. Elle se caractérise par une diminution de l'hématocrite (jusqu'à 30 %) et de la concentration en hémoglobine de 135-140 à 100-120 g/l. Étant donné que pendant la grossesse, l'hématocrite diminue, la viscosité du sang diminue également. Tous ces changements, qui ont un caractère adaptatif prononcé, assurent le maintien de conditions optimales de microcirculation (transport d'oxygène) dans le placenta et dans des organes vitaux de la mère comme le système nerveux central, le cœur et les reins pendant la grossesse et l'accouchement.
Dans une grossesse normale, systolique Et pression sanguine diastolique diminue au deuxième trimestre de 5 à 15 mm Hg. La résistance vasculaire périphérique est également généralement réduite. Cela est principalement dû à la formation de la circulation utérine, qui présente une faible résistance vasculaire, ainsi qu'à l'effet des œstrogènes et de la progestérone placentaires sur la paroi vasculaire. Une diminution de la résistance vasculaire périphérique associée à une diminution de la viscosité du sang facilite considérablement les processus d'hémocirculation.
Pression veineuse, mesuré sur les mains femmes enceintes en bonne santé, ne change pas de manière significative.
Pendant la grossesse, il y a tachycardie physiologique. La fréquence cardiaque atteint son maximum au troisième trimestre de la grossesse, lorsque ce chiffre est supérieur de 15 à 20 par minute aux données initiales (avant la grossesse). Ainsi, la fréquence cardiaque normale chez les femmes en fin de grossesse est de 80 à 95 par minute.
Le changement hémodynamique le plus important au cours de la grossesse est une augmentation du débit cardiaque. L'augmentation maximale de cet indicateur au repos est de 30 à 40 % de sa valeur avant la grossesse. Le débit cardiaque commence à augmenter dès les premiers stades de la grossesse, son changement maximum étant observé entre 20 et 24 semaines. Au cours de la première moitié de la grossesse, l'augmentation du débit cardiaque est principalement due à une augmentation du volume systolique du cœur, plus tard à une légère augmentation de la fréquence cardiaque. Le débit cardiaque augmente en partie à cause de l'effet des hormones placentaires (œstrogènes et progestérone) sur le myocarde, en partie à cause de la formation de la circulation utéroplacentaire.
Électrocardiographie réalisée dans la dynamique de la grossesse, permet de détecter une déviation persistante de l'axe électrique du cœur vers la gauche, qui reflète le déplacement du cœur dans cette direction. Selon l'échocardiographie, on observe une augmentation de la masse myocardique et de la taille de certaines parties du cœur. L'examen aux rayons X révèle des modifications des contours du cœur, rappelant la configuration mitrale.
Les processus hémodynamiques pendant la grossesse sont fortement influencés, comme déjà noté, a un nouveau circulation utéroplacentaire. Bien que le sang de la mère et celui du fœtus ne se mélangent pas, les changements hémodynamiques dans l'utérus affectent immédiatement la circulation sanguine dans le placenta et chez le fœtus et vice versa. Contrairement aux reins, au système nerveux central, au myocarde et aux muscles squelettiques, l’utérus et le placenta ne sont pas capables de maintenir leur flux sanguin à un niveau constant en cas de modifications de la pression artérielle systémique. Les vaisseaux de l'utérus et du placenta ont une faible résistance et le flux sanguin y est régulé de manière passive, principalement en raison des fluctuations de la pression artérielle systémique. En fin de grossesse, les vaisseaux de l'utérus sont dilatés au maximum. Le mécanisme de régulation neurogène du flux sanguin utérin est principalement associé à des influences adrénergiques. La stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques provoque une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin utérin. Une réduction du volume de la cavité utérine (rupture prénatale du liquide amniotique, apparition de contractions) s'accompagne d'une diminution du débit sanguin utérin.
Malgré l'existence cercles de circulation séparés dans l'utérus et le placenta(il y a une membrane placentaire sur le trajet de deux flux sanguins), l'hémodynamique de l'utérus est étroitement liée au système circulatoire du fœtus et du placenta. La participation du lit capillaire du placenta à la circulation sanguine du fœtus consiste en la pulsation active rythmique des capillaires du chorion, qui sont en mouvement péristaltique constant. Ces vaisseaux au volume sanguin variable provoquent une alternance d’allongement et de contraction des villosités et de leurs branches. Ce mouvement des villosités a un impact significatif non seulement sur la circulation sanguine du fœtus, mais aussi sur la circulation du sang maternel à travers l'espace intervilleux. Par conséquent, le lit capillaire du placenta peut à juste titre être considéré comme le « cœur périphérique ». » du fœtus. Toutes ces caractéristiques de l'hémodynamique de l'utérus et du placenta sont généralement regroupées sous le nom de « circulation utéroplacentaire ».
Établissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur « Académie médicale d'État de l'Oural de l'Agence fédérale pour la santé et le développement social »
Département de Thérapie FPC et PP
Cycle thématique de perfectionnement « Nouvelles technologies pour le diagnostic et le traitement des patients thérapeutiques »
Essai
sur le sujet
"Maladies cardiovasculaires et grossesse"
Exécuteur:
thérapeute, GBUZ SO "KGB n°1"
ville de Krasnoturinsk
Zabolotskaïa Natalia Alexandrovna
Superviseur:
Docteur en Sciences Médicales Anatoly Ivanovitch Koriakov
Ekaterinbourg
Introduction
La plupart des médecins considèrent les accidents cardiovasculaires chez la femme enceinte comme une casuistique. L'athérosclérose des artères coronaires, principale cause d'infarctus du myocarde, est rare chez la femme jeune. C'est pourquoi les médecins ne se méfient pas de la survenue possible de complications cardiovasculaires pendant la grossesse. Actuellement, les grossesses surviennent de plus en plus chez les femmes âgées de 30 à 40 ans et avec l'utilisation de technologies de reproduction modernes (fécondation in vitro - FIV, avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, utilisation d'un ovule de donneur) - chez les femmes déjà âgées de 40 ans. -50 ans. Les femmes plus âgées souffrent souvent de pathologies somatiques. Ces dernières années, l'incidence de l'infarctus du myocarde chez les femmes enceintes a augmenté de plus de 6 fois, car il y a eu une augmentation significative de la prévalence des facteurs de risque de développement de maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes, tels que l'hypertension artérielle, l'obésité, les lipides. troubles du métabolisme, diabète sucré et tabagisme. Le diagnostic et le traitement de l'infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux pendant la grossesse posent certaines difficultés en raison du tableau clinique atypique, des difficultés à déterminer les marqueurs biochimiques, à l'aide d'autres méthodes de diagnostic, ainsi que des contre-indications à l'utilisation d'un certain nombre de médicaments couramment utilisés pour traiter l'infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral.
Au cours des dernières décennies, dans le monde entier, une augmentation de la fréquence des accouchements abdominaux s'est accompagnée d'une réelle diminution de la mortalité périnatale, tandis qu'en Russie, la fréquence des césariennes a augmenté en moyenne de 3 fois et s'élève à environ 18,4 %. L'augmentation des accouchements chirurgicaux est en grande partie due à l'augmentation du nombre de femmes enceintes présentant une pathologie extragénitale, notamment des malformations cardiaques, et une proportion importante de patients ayant subi une chirurgie cardiaque, y compris celles présentant des malformations cardiaques complexes.
Cependant, l'augmentation du taux d'accouchements chirurgicaux chez les femmes atteintes de malformations cardiaques ne devrait pas être progressive et la présence d'une malformation cardiaque n'est en aucun cas synonyme de césarienne. Un certain nombre de sociétés de cardiologie (Sociétés royales de cardiologie de Grande-Bretagne, d'Espagne, Sociétés américaines et canadiennes de cardiologie, etc.), d'éminents cardiologues nationaux ont développé et évalué les risques pour les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques, en se concentrant principalement sur des troubles hémodynamiques spécifiques et le probabilité de développer des signes cliniques d’insuffisance cardiaque (SN). Conformément à l'arrêté n° 736 du 12/05/07 du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie, une contre-indication à la grossesse chez les femmes atteintes de malformations cardiaques est le développement d'une insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle III (FC), au Dans le même temps, pour un médecin praticien, il est tout aussi important de comprendre la probabilité de développer une insuffisance cardiaque grave accompagnée de certaines malformations cardiaques, qui déterminent les tactiques de grossesse et d'accouchement.
Facteurs de risque de développement de complications cardiovasculaires chez les femmes enceintes
La prévalence des maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes fait l’objet d’études dans de nombreux pays. La présence de ces maladies est l’un des problèmes les plus courants compliquant la grossesse.
Chez la femme enceinte, la combinaison de divers facteurs de risque de développement de maladies cardiovasculaires et de pathologies somatiques est d'une grande importance.
Facteurs de risque pour le développement infarctus du myocarde chez les femmes enceintes diffèrent peu de ceux de la population. Cependant, leur effet peut être renforcé par l’état d’hypercoagulabilité qui caractérise la grossesse. Pendant la grossesse, les facteurs de risque les plus importants sont l'âge, l'hypertension artérielle chronique, le tabagisme, l'obésité et les troubles du métabolisme glucidique. Dans le même temps, le diabète sucré gestationnel est un facteur de risque moindre que le diabète qui existait avant la grossesse.
Des facteurs de risque spécifiques « féminins » de développement de maladies cardiovasculaires sont également connus. Chez les femmes présentant une mutation homozygote du facteur de Leiden qui prennent des contraceptifs oraux (hormonaux), le risque de développer un infarctus du myocarde est 30 à 40 fois plus élevé que chez les femmes qui ne prennent pas et n'ont pas de thrombophilie héréditaire pour le facteur de Leiden. Ces dernières années, le risque d’infarctus du myocarde lors de l’utilisation de contraceptifs oraux a été largement discuté dans la littérature. Une augmentation de 3 à 4 fois du risque de développer un infarctus du myocarde chez les femmes en âge de procréer lorsqu'elles prennent des contraceptifs oraux a été révélée par rapport au risque chez les femmes ne prenant pas d'œstrogènes. Cependant, ces données concernent l'utilisation d'œstrogènes à fortes doses, qui ne sont actuellement pratiquement pas utilisées à des fins de contraception chez les femmes en âge de procréer. L'athérosclérose des artères coronaires, principale cause d'infarctus du myocarde, survient souvent chez les jeunes femmes. Selon une analyse des résultats de plus de 12 millions de naissances entre 2000 et 2002 aux États-Unis, l'un des principaux facteurs de risque de développement d'un infarctus du myocarde pendant la grossesse est l'âge. Chez les patients âgés de 20 à 25 ans, le risque de développer un infarctus du myocarde est 30 fois inférieur à celui des femmes de plus de 40 ans et est respectivement de 1 contre 30 cas pour 100 000 naissances.
Un risque assez élevé de développer un infarctus du myocarde a été noté chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides (APS) et de thrombophilies héréditaires. On sait que ces affections se caractérisent par une hémostase altérée et une tendance accrue au développement d'une thrombose. Les manifestations cliniques les plus courantes de la thrombophilie et du SAPL sont la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et l'embolie pulmonaire et, plus rarement, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. L'hypercoagulation observée au cours d'une grossesse normale, associée à une prédisposition génétiquement déterminée à la thrombose, entraîne plus souvent des complications thrombotiques aussi graves que l'infarctus du myocarde.
Il ne faut pas oublier les jeunes primipares, chez qui la cause de l'infarctus du myocarde peut être des anomalies génétiques rares et des maladies somatiques graves : syndrome de Marfan, maladie de Kawasaki, aortoartérite de Takayasu, anomalies des artères coronaires, hypercholestérolémie familiale.
Facteurs de risque pour le développement accident vasculaire cérébral au cours de la grossesse sont diverses : âge supérieur à 35 ans, hypertension, antécédents de maladies cardiovasculaires, thrombophilie héréditaire, grossesses multiples, infection du post-partum, diabète sucré, transfusion sanguine, migraine, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, etc. Facteurs Le risque de développer une thrombose veineuse cérébrale sont les maladies hématologiques (polycythémie, leucémie, drépanocytose, thrombocytopénie), l'APS, la vascularite, les tumeurs malignes. L'accident vasculaire cérébral ischémique est le plus souvent provoqué par une embolie paradoxale provenant des veines pelviennes, des veines profondes des membres inférieurs et de l'oreillette droite. Le mouvement des emboles peut être dû à un foramen ovale perméable ou à une communication interventriculaire. De plus, il existe un type assez rare de cardiomyopathie dilatée - la cardiomyopathie péripartum, qui se manifeste au cours des derniers mois de la grossesse et jusqu'à 5 mois de la période post-partum. Un accident vasculaire cérébral se développe chez 5 % des patients présentant une cardiomyopathie péripartum due à une thromboembolie cardiaque. Chez les patientes atteintes de maladies héréditaires du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, etc.), le développement d'un accident vasculaire cérébral pendant la grossesse peut également être provoqué par une rupture d'anévrismes artériels intracrâniens.
La relation entre l'accident vasculaire cérébral hémorragique et les complications graves de la grossesse, telles que la prééclampsie et l'éclampsie, a été découverte il y a longtemps. Il peut exister des facteurs héréditaires communs dans le développement de l'hypertension artérielle, des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et de la prééclampsie chez la femme enceinte. L'accident vasculaire cérébral est la principale cause de décès chez les patients atteints du syndrome HELLP. Une relation a été identifiée entre l'éclampsie et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et ischémiques chez les femmes enceintes. La proportion de patientes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie qui ont eu un accident vasculaire cérébral pendant et après la grossesse varie de 25 à 45 %. Le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique associé à la prééclampsie semble persister même après la grossesse jusqu'à la fin de la période post-partum. Les données de l’étude Stroke Prevention in Young Women montrent que les femmes ayant des antécédents de prééclampsie ont un risque 60 % plus élevé d’accident vasculaire cérébral ischémique. Il semble peu probable qu’une pression artérielle élevée soit à elle seule responsable du risque accru d’accident vasculaire cérébral, puisque les hémorragies cérébrales surviennent relativement rarement chez les femmes atteintes de prééclampsie, même en association avec une hypertension chronique sévère. 80 % des patients ayant subi un AVC associé à une prééclampsie n’ont pas connu d’augmentation de la pression artérielle diastolique à plus de 105 mmHg avant l’AVC. Art. Ces données suggèrent que le dysfonctionnement endothélial semble être une cause majeure d'accident vasculaire cérébral chez les femmes enceintes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie.
Il existe également des facteurs de risque de développement d’accidents cardiovasculaires liés à la grossesse elle-même. Ce sont des complications dangereuses de la grossesse : prééclampsie, éclampsie et syndrome HELLP.
Lieu prééclampsie parmi les principaux facteurs de risque de pathologie obstétricale et périnatale, cela détermine la pertinence et l'attention continues des chercheurs sur ce problème. Grâce aux paradigmes de développement de la médecine périnatale au cours des dernières décennies, le rideau s'est levé sur les déterminants génétiques moléculaires des premiers stades du développement fœtal, les diverses complications du processus gestationnel et les conséquences à long terme de la prééclampsie.
La prééclampsie est une affection caractérisée par une augmentation du tonus vasculaire, une coagulopathie, une ischémie vasculaire du cerveau, du foie, des reins et du placenta. Une relation directe a été trouvée entre le risque de développer une maladie cardiovasculaire et la gravité de la prééclampsie et une relation inverse avec l'âge gestationnel auquel la prééclampsie s'est développée. La raison de la relation découverte nécessite des recherches supplémentaires. Le développement d'un dysfonctionnement transitoire sévère de l'endothélium vasculaire, qui est l'une des étapes du développement de l'athérosclérose, est probablement important. Des lésions de l'endothélium vasculaire sont détectées dans la prééclampsie dès la seconde moitié de la grossesse et pendant au moins 3 mois après l'accouchement.
Jusqu’aux dernières décennies, l’idée dominante était que la prééclampsie et les complexes de symptômes cliniques associés n’entraînaient pas de conséquences négatives significatives. L'opinion sur ce problème a radicalement changé après la parution de rapports faisant état d'un risque accru de développer des complications cardiovasculaires, y compris des conséquences mortelles, à long terme du cycle de vie chez les femmes ayant déjà souffert de prééclampsie (en particulier lors du premier accouchement). Sur la base d'un certain nombre de publications, basées sur une analyse des résultats d'environ 800 000 grossesses, un risque moyen de décès par maladies cardiovasculaires multiplié par deux chez les femmes atteintes de prééclampsie, en particulier lors du premier accouchement prématuré.
Le concept moderne de prééclampsie est basé sur un développement en deux étapes, dans lequel au premier stade, préclinique, des changements se produisent principalement au niveau de l'utérus sous la forme de défauts d'implantation et de placentation avec altération de la différenciation des cytotrophoblastes, transformation de la spirale artères, le développement d’une ischémie/hypoxie placentaire et d’une oxydation des radicaux libres placentaires. Dans le contexte de ces troubles, divers facteurs se précipitent dans la circulation sanguine maternelle, qui, au deuxième stade clinique, déclenchent une cascade de phénomènes cellulaires et moléculaires qui provoquent une réponse inflammatoire systémique et le développement d'un dysfonctionnement endothélial et vasculaire et d'un complexe de symptômes cliniques. pathognomonique de la prééclampsie sous forme d'hypertension artérielle, de protéinurie, de thrombocytopénie, de dysfonctionnement hépatique, etc. Le développement de l'hypertension artérielle dans ces conditions est causé par un certain nombre de facteurs médiés par l'endothélium (angiogéniques) et non endothéliaux. La complexité de considérer cet éventail de questions est due au fait que des troubles fonctionnels, dans une certaine mesure similaires aux premiers stades de la réaction inflammatoire systémique dans le système circulatoire au cours de l'athérosclérose, accompagnent également la grossesse physiologique. Avec une tendance à développer un syndrome métabolique, en particulier chez les femmes prédisposées à un phénotype similaire, ces changements se produisent au niveau d'une frontière insaisissable entre les conditions physiologiques et pathologiques avec le développement de l'hypertension artérielle gestationnelle, de la prééclampsie et/ou du diabète sucré de type 2. Cela nécessite une précision exceptionnelle dans l'utilisation des critères d'évaluation diagnostique en relation avec le diagnostic pas toujours simple de la prééclampsie. Les difficultés sont également liées à l'absence d'une classification unifiée et à la diversité de la terminologie. À cet égard, afin d'unifier les données présentées dans la préparation de cette publication, nous avons utilisé des matériaux homogènes basés sur la classification la plus courante des troubles hypertensifs au cours de la grossesse, préparée par le groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists. Ainsi, pour le diagnostic de prééclampsie, l'apparition après 20 semaines de grossesse des symptômes suivants et la normalisation ultérieure de la pression artérielle au cours des 8 premières semaines de puerpéralité sont pathognomoniques.
· Prééclampsie modérée- augmentation de la pression artérielle systolique ou diastolique jusqu'à 140/90 mm Hg. Art. avec doubles mesures dans les 6 heures et protéinurie > 0,3 g/jour ;
· ge hypertension artérielle - augmentation de la pression artérielle sans protéinurie ;
· prééclampsie sévère - progression de la gravité de la maladie avec inclusion de deux symptômes ou plus : tension artérielle > 160/110 mm. art. Art. avec des mesures doubles dans les 6 heures ; protéinurie > 5,0 g/jour, oligurie, symptômes cérébraux ou visuels, œdème pulmonaire, cyanose, douleur épigastrique, dysfonctionnement hépatique, thrombocytopénie, retard de croissance fœtale (< 5 центили соответственно гестационному возрасту);
· hypertension précoce - développement du complexe de symptômes avant 34 semaines de grossesse.
· AIDE -syndrome- hématolyse, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques et thrombocytopénie.
· Éclampsie- l'apparition de convulsions.
Marqueurs de risque cardiovasculaire
Influencées par les résultats de ces études, ces dernières années, des données ont commencé à s'accumuler sur le contenu des marqueurs physiopathologiques du risque cardiovasculaire (réponse inflammatoire systémique, oxydation des radicaux libres et dysfonctionnement endothélial) chez les femmes ayant eu une prééclampsie. Ces données couvrent une période allant de plusieurs mois à plusieurs décennies après l'accouchement. Bien que le nombre de femmes examinées à cet égard dans des études individuelles soit relativement faible, la similitude des résultats obtenus donne des raisons de les considérer comme assez convaincants.
Parmi eux, les résultats du dépistage non invasif par tomodensitométrie de l'épaisseur du complexe intima-média des vaisseaux coronaires du cœur et la détermination du degré de calcification de ces derniers, y compris chez les patients en l'absence de symptômes, peuvent être considéré parmi les facteurs pronostiques d’évolution défavorable du risque cardiovasculaire, ainsi que du développement précoce de l’athérosclérose. Lors d'un examen répété tous les dix ans, 491 femmes en bonne santé âgées de 49 à 70 ans ayant des antécédents obstétricaux aggravés par la prééclampsie - résidentes d'Utrecht
(Pays-Bas), ainsi qu'une étude élargie
bilan lipidique et mesures de la pression artérielle ; le scanner multicomposant des artères coronaires du cœur a révélé leur calcification dans 62 % des cas. Une relation significative a été trouvée entre le développement de troubles hypertensifs
avec des antécédents de grossesse et la présence d'hypertension artérielle avec augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique et un indice de masse corporelle élevé lors du réexamen, et a également révélé un lien entre le phénotype des troubles métaboliques et la détection d'un dysfonctionnement endothélial chez les femmes 3- 12 mois après la prééclampsie comme preuve d'un risque accru de développer une athérosclérose.
Ces données ont confirmé la nécessité de formuler une stratégie particulière pour la prise en charge des femmes souffrant de prééclampsie, avec des mesures appropriées pour réduire le degré de risque cardiovasculaire dans les années qui suivent la grossesse.
La plus grande attention a été accordée aux marqueurs de l’oxydation des radicaux libres et du dysfonctionnement endothélial. Parmi eux, une diminution de la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine a été notée (dans le contexte d'un niveau de pression artérielle plus élevé que dans le groupe témoin), une diminution plus significative de la vasodilatation chez ceux qui ont eu une prééclampsie répétée, ainsi qu'une prééclampsie sévère et répétée. pertes reproductives chez les femmes. Le développement de la prééclampsie chez les jeunes femmes est considéré comme un test d’effort prédictif du risque cardiovasculaire futur.
La preuve d'un dysfonctionnement endothélial persistant après un accouchement compliqué de prééclampsie était également la détection d'autoanticorps activés contre le récepteur de l'angiotensine II chez 17,2 % des femmes ayant eu une prééclampsie au cours de leur première grossesse, alors qu'ils étaient détectés chez 2,9 % dans le groupe témoin. Un marqueur du risque cardiovasculaire après l'accouchement est également la protéine C-réactive, dont la teneur supérieure à 3 mg/l indique la présence d'une réponse inflammatoire systémique. Des écarts similaires ont été constatés V sérum sanguin chez les femmes ménopausées - résidentes d'Islande (jusqu'à 8,97-40,6 mg/l) dans le contexte d'une augmentation significative de la pression artérielle systolique, de faibles taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité, de taux élevés d'apolipoprotéine B et d'insuline dans le contexte de jeûne et de résistance à l'insuline selon par rapport au contrôle.
Les données sur l'incidence de l'infarctus aigu du myocarde chez les femmes enceintes ont été obtenues à partir d'une étude de population américaine menée entre 2000 et 2002. L'IAM a été diagnostiquée chez 859 des 13 801 499 femmes qui ont accouché pendant cette période, chez 626 (73 %) la crise cardiaque s'est développée pendant la grossesse, chez 233 (27 %) pendant la période post-partum ; 44
(5,1%) de ces femmes sont décédées, le taux de mortalité était
0,35 pour 100 000 naissances. Le risque global de développer un IAM pendant la grossesse était de 6,2 pour 100 000 naissances. Le rapport de cotes (OR) de développer un IAM pendant la grossesse chez les femmes âgées de 40 ans et plus était 30 fois plus élevé que celui des femmes de moins de 20 ans. En analyse univariée
Il a été constaté que le OR pour le développement de l'IAM pendant la grossesse avec thrombophilie est de 22,3, avec diabète - 3,2, avec hypertension - 11,7, avec tabagisme - 8,4, avec transfusions sanguines - 5,1, avec infection post-partum - 3,2. L'âge de 30 ans et plus figurait également parmi les facteurs de risque importants de développement d'un IAM pendant la grossesse. Chez les femmes ayant eu une prééclampsie, par rapport aux femmes ayant des antécédents reproductifs sans complications,
un risque cardiovasculaire multiplié par deux à long terme après l'accouchement.
La preuve du risque de développement précoce de maladies cardiovasculaires est la tendance au développement plus précoce de lésions cérébrales ischémiques chez les jeunes femmes après une prééclampsie. L'étude, menée dans la grande région de Washington et utilisant un modèle de cas jumelés, a comparé les antécédents médicaux de 261 femmes âgées de 15 à 44 ans ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique avec 421 femmes randomisées dans un groupe témoin. Après un ajustement approprié des données obtenues en tenant compte de l'âge, de la parité, de l'éducation et d'autres indicateurs, il s'est avéré que le RC pour le développement d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez les femmes ayant eu une prééclampsie pendant l'accouchement était 60 % plus élevé que le RC pour son développement dans des femmes qui ne l'avaient pas.
La prééclampsie est également un facteur de risque important de développement d’une insuffisance rénale. Cela a été confirmé par les résultats d'une autre étude du même groupe d'auteurs, menée à partir des données du registre médical des naissances en Norvège, qui existe depuis 1967 et comprend des données sur la naissance de tous les fœtus à l'âge gestationnel à partir de 16 semaines et un registre. de tous les cas de biopsie rénale dans le pays depuis 1988 (selon la réglementation norvégienne, toutes les personnes présentant un taux de protéinurie > 1 g/jour et/ou une créatinine sérique > 150 µmol/l subissent une biopsie rénale). Cette étude a utilisé les données d'une cohorte de 756 420 femmes ayant eu leur première grossesse unique en 1967-1968, environ 16 ans après la grossesse de référence, dont 477 ont subi une biopsie rénale. Chez les femmes qui ont été enceintes 3 fois ou plus et qui ont eu une prééclampsie au cours d'une grossesse, le RR de développement d'une insuffisance rénale terminale était de 6,3 (IC à 95 % 4,1 à 9,9), avec 2-3 grossesses - 15,5 (IC à 95 % 7,8 à 30,8). ). Les auteurs ont conclu que, même si le risque absolu global de développer une insuffisance rénale terminale chez les femmes atteintes de prééclampsie est relativement faible, la prééclampsie est un facteur de risque accru de développer une insuffisance rénale. Cette étude a confirmé l'association entre la prééclampsie et un risque élevé de progéniture de faible poids à la naissance et, par conséquent, un risque assez élevé d'indications de biopsie rénale à la fin de la période post-partum pour leurs mères.
Contrairement aux complications aiguës de la prééclampsie telles que l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l'insuffisance rénale se développe à un stade ultérieur après une grossesse compliquée par la prééclampsie.
Les complications de la prééclampsie subies au cours de la grossesse évoquées ci-dessus pourraient être envisagées à la lumière du développement précoce de l'athérosclérose. Une conclusion similaire est tirée des résultats d'une analyse des échographies intravitales réalisées chez ce contingent de femmes avec la détection d'une plus grande épaisseur du complexe intima-média des vaisseaux coronaires du cœur et de l'artère fémorale que chez les femmes après une grossesse normale. . Ces données ont été obtenues 3 mois après la naissance et 6 semaines après l'arrêt de la lactation. Lorsqu'on compare selon des critères cliniques couramment étudiés, à l'exception de la détection d'une légère augmentation de la pression artérielle, ainsi que des taux de triglycérides et d'homocystéine dans le sérum sanguin des femmes ayant souffert de prééclampsie, aucune autre différence n'a été constatée entre les groupes examinés, tandis que l'épaisseur de la paroi vasculaire examinée était plus significative chez les femmes ayant souffert de prééclampsie. Ces études apportent des preuves supplémentaires de la diversité des voies de développement des lésions athéroscléreuses du système vasculaire, d'une part, et du développement asymptomatique de l'athérosclérose, d'autre part.
Le risque de développer des maladies cardiovasculaires avec la fécondation in vitro actuellement insuffisamment étudié. Le puissant effet hormonal sur le corps d'une femme, exercé lors de la mise en œuvre d'un programme de fécondation in vitro, crée la menace d'un certain nombre de complications, parmi lesquelles, tout d'abord, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, qui se manifeste par un large éventail de symptômes cliniques : depuis de légers changements biochimiques jusqu'à l'hypercoagulation, avec formation de thromboses des vaisseaux principaux et périphériques. Il existe des informations dans la littérature sur la formation de thromboses veineuses et artérielles et, dans de rares cas, sur la survenue d'accidents vasculaires cérébraux et d'infarctus du myocarde lors d'une fécondation in vitro.
En Europe, selon diverses sources, hypertension artérielle survient chez 5 à 15 % des femmes enceintes, tandis que la fréquence de sa détection dans les pays économiquement développés a augmenté de près d'un tiers au cours des 10 à 15 dernières années.
Obésité touche de 10 à 30 % des femmes enceintes.
Prévalence de toutes les formes diabète sucré chez les femmes enceintes atteint 3,5 %, tandis que le diabète sucré de type 1 et de type 2 survient chez 0,5 % des femmes enceintes et que la prévalence du diabète sucré gestationnel est de 1 à 3 %.
Fumer pendant la grossesse- un facteur de risque de développement de diverses complications non seulement chez la mère, mais aussi chez le fœtus. Ces dernières années, le nombre de femmes fumeuses a augmenté dans de nombreux pays du monde. Aux États-Unis, environ 30 % des femmes de plus de 15 ans fument, dont au moins 16 continuent de fumer pendant la grossesse.
Les formes les plus courantes de pathologies cardiovasculaires pendant la grossesse et les méthodes de leur traitement
Les accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) pendant la grossesse sont relativement rares, mais constituent des complications graves, entraînant souvent la mort.
Infarctus du myocarde
L'infarctus du myocarde chez une femme enceinte a été décrit pour la première fois en 1922.
L'incidence de l'infarctus du myocarde pendant la grossesse varie de 1 à 10 cas pour 100 000 naissances. Cependant, récemment, avec l'avènement de nouveaux critères diagnostiques plus sensibles de l'infarctus du myocarde et l'âge croissant des femmes enceintes, un nombre croissant de cas d'infarctus du myocarde ont été enregistrés. De plus, l’infarctus du myocarde aggrave considérablement les issues périnatales.
Selon une étude cas-témoins rétrospective (publiée en 1997), dans un groupe de femmes âgées de 15 à 45 ans, l'infarctus du myocarde chez les femmes non enceintes est enregistré beaucoup moins fréquemment que chez les femmes enceintes.
Selon l'angiographie, l'athérosclérose des vaisseaux coronaires chez les femmes enceintes présentant un infarctus du myocarde a été détectée dans 43 % des cas, une thrombose coronarienne d'étiologies diverses - dans 21 %. Une complication extrêmement rare de l'infarctus du myocarde dans la population générale - la rupture des artères coronaires - a été rapportée dans 16 % des cas. Cependant, chez 21 % des patients présentant un infarctus du myocarde, aucun changement dans les vaisseaux coronaires n'a été détecté.
L'infarctus du myocarde pendant la grossesse présente un certain nombre de caractéristiques (voir tableau 1). Le diagnostic et le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde pendant la grossesse sont extrêmement difficiles. Chez les femmes enceintes, les crises cardiaques surviennent souvent sans douleur. Des symptômes tels qu'essoufflement, tachycardie, gêne au niveau du cœur peuvent être observés au cours du déroulement normal de la grossesse, à la suite de la prescription d'un traitement tocolytique (3-adrénamimétiques et sulfate de magnésium).
L'enregistrement ECG est un élément nécessaire et souvent décisif pour reconnaître un infarctus aigu du myocarde, ainsi que pour déterminer son stade, sa localisation, son étendue et sa profondeur. Avec un seul enregistrement ECG, le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde n'est établi que dans 51 à 65 % des cas. Parallèlement, 37% des patients traités
Une césarienne a été réalisée, des changements similaires aux changements ischémiques ont été enregistrés sur l'ECG.
Dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde, outre le tableau clinique, la détermination de biomarqueurs sensibles et spécifiques tels que les troponines I et T spécifiques du cœur et la fraction MB de la créatine phosphokinase (MB CPK) joue généralement un rôle important. Ils présentent à la fois une sensibilité élevée et une spécificité élevée pour les lésions myocardiques, même dans les zones microscopiques de nécrose myocardique. Cependant, chez la femme enceinte, le dosage de CK MB ne peut pas être utilisé dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde, puisqu'une augmentation de son activité peut être observée au cours d'une grossesse normale, ainsi que lors de l'accouchement et au début du post-partum. Seule la détermination des troponines spécifiques au cœur constitue la référence en matière de diagnostic de l'infarctus du myocarde, y compris pendant la grossesse.
L'utilisation de méthodes de diagnostic supplémentaires, telles que l'angiographie coronarienne et la scintigraphie myocardique, est limitée pendant la grossesse. Actuellement, les femmes enceintes peuvent subir une échocardiographie pour déterminer les zones d'hypo- et d'akinésie myocardique.
Le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde chez la femme enceinte est réalisé avec les mêmes maladies que dans la population générale (embolie pulmonaire, anévrisme disséquant de l'aorte, péricardite aiguë, névralgie intercostale). Cependant, pendant la grossesse, l'infarctus du myocarde présente ses propres caractéristiques (voir tableau 1). Les crises cardiaques pendant la grossesse peuvent être compliquées par un œdème pulmonaire, l'une des principales causes de décès. Cependant, pendant la grossesse, il existe de nombreux facteurs de risque spécifiques au développement de cet œdème : prééclampsie, recours à un traitement tocolytique, embolie amniotique, choc septique, traitement par perfusion massive.
Tableau 1
Caractéristiques de l'évolution et du diagnostic de l'IM pendant la grossesse
| Caractéristiques du caractère |
|
| Localisation |
La paroi antérieure et antérolatérale du ventricule gauche est le plus souvent touchée. |
| Étiologie |
Les lésions athéroscléreuses des vaisseaux coronaires sont moins fréquemment détectées que dans la population générale |
| Prévalence |
De 1 à 10 cas pour 100 000 naissances |
| Mortalité |
0,35 pour 100 000 naissances |
| Complications de grossesse et risque d'IM |
Le plus souvent, le risque de développer un IM est associé à un traitement par perfusion massive, à une transfusion sanguine, à une prééclampsie, à une éclampsie, à une hypertension gestationnelle, à une infection pendant la période post-partum. |
| Résultats périnatals chez les femmes enceintes |
Une naissance prématurée a été observée dans 43 % des cas et des bébés prématurés sont nés dans 40 % des cas. |
| Peut détecter des changements de type ischémique chez 37 % des patientes subissant une césarienne |
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| Marqueurs biochimiques |
Chez la femme enceinte, la mesure de la CK MB n'est pas utilisée pour diagnostiquer l'IM, car son augmentation peut être observée au cours d'une grossesse normale, ainsi que pendant l'accouchement et au début de la période post-partum. |
Il existe 2 approches pour choisir les tactiques de traitement de l'infarctus du myocarde : la méthode conservatrice et les tactiques invasives. Pendant la grossesse, la question de la sécurité de la thrombolyse coronarienne fait encore débat. Dans les expérimentations animales, la streptokinase et l’activateur tissulaire du plasminogène n’ont pas traversé le placenta. Cependant, mener des essais cliniques sur des humains est naturellement difficile. Pendant la grossesse, les complications du traitement thrombolytique sont particulièrement dangereuses : avortements spontanés, saignements vaginaux, utérins, décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, donc la grossesse et la 1ère semaine après l'accouchement sont une contre-indication relative à la thrombolyse. Il faut également rappeler que pendant la grossesse, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les statines sont contre-indiqués ; les bêtabloquants non sélectifs doivent être utilisés avec prudence. Sinon, le traitement médicamenteux de l'infarctus du myocarde chez la femme enceinte ne diffère pas du traitement standard.
Les tactiques invasives comprennent l'angiographie coronarienne suivie d'une revascularisation myocardique (angioplastie coronarienne, pontage aorto-coronarien - PAC). Selon une étude de population américaine, une angioplastie coronarienne par ballonnet a été réalisée dans 23 % des cas d'infarctus du myocarde chez les femmes enceintes, la pose d'un stent a été nécessaire dans 15 % des cas et un PAC a été nécessaire dans 6 % des cas.
Accident vasculaire cérébral
L’accident vasculaire cérébral pendant la grossesse est l’une des situations les plus potentiellement mortelles. La mortalité maternelle atteint 26 % et les patientes survivantes continuent de souffrir de troubles neurologiques. Dans le même temps, la mortalité périnatale est également assez élevée. Les accidents vasculaires cérébraux représentent 12 % des causes de mortalité maternelle. Selon des études épidémiologiques, dans la tranche d'âge de 15 à 35 ans, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'un accident vasculaire cérébral ; La prévalence des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes en âge de procréer est de 10,7 pour 100 000. Cela peut être dû à des facteurs de risque spécifiques aux femmes pour le développement de maladies cardiovasculaires, tels que la grossesse, la prise de contraceptifs oraux, l'hormonothérapie, etc.
La prévalence des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes enceintes, selon divers auteurs, varie de 11 à 200 cas pour 100 000 naissances. Selon A. James (analyse des données de plus de 3 000 accidents vasculaires cérébraux pendant la grossesse), la prévalence des accidents vasculaires cérébraux est de 34,2 pour 100 000 naissances et la mortalité est de 1,4 pour 100 000 naissances. Le risque d’accident vasculaire cérébral pendant la grossesse est 3 fois plus élevé que celui des femmes de la population générale. La plupart des cas d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse surviennent au troisième trimestre et pendant la période post-partum. 76 à 89 % de tous les accidents vasculaires cérébraux surviennent pendant la période post-partum. Le risque de développer un accident vasculaire cérébral ischémique pendant la période post-partum est 9,5 fois plus élevé que pendant la grossesse et 23 fois plus élevé que dans la population féminine générale. Selon la plus grande étude suédoise, qui comprenait une analyse d'environ 1 000 000 de naissances sur une période de 8 ans, le risque le plus élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique pendant la grossesse survient dans la période 2 jours avant la naissance et 1 jour après. Dans la population générale, environ 60 % des accidents vasculaires cérébraux sont dus à une thrombose, 20 % sont dus à des causes emboliques, 15 % sont dus à des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, 5 % sont dus à des causes rares telles que maladies héréditaires, pathologies du tissu conjonctif, dissection artérielle. , et les troubles métaboliques. Cependant, pendant la grossesse, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques surviennent dans des proportions à peu près égales. Dans 23 % des cas, la cause n’a pas pu être déterminée de manière fiable. De nombreuses causes différentes sont évoquées : infection, tumeur, thrombophilie héréditaire, traumatisme, pathologie somatique (cardiopathie rhumatismale, lupus érythémateux systémique, etc.). L'athérosclérose comme cause d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse varie de 15 à 25 %.
Actuellement, la plupart des neurologues estiment qu'une femme enceinte suspectée d'avoir subi un accident vasculaire cérébral devrait être examinée selon un algorithme standard. Le diagnostic repose sur une étude approfondie des antécédents médicaux, l'identification des facteurs de risque et l'analyse des données cliniques, notamment les symptômes neurologiques. Il est nécessaire d'établir le plus rapidement possible la cause de l'accident vasculaire cérébral (ischémie ou hémorragie). L’AVC ischémique est davantage caractérisé par la présence de troubles moteurs, de la parole ou d’autres troubles neurologiques focaux. Des troubles de la conscience, des vomissements et des maux de tête intenses sont observés dans la plupart des cas lors d'un accident vasculaire cérébral hémorragique. Cependant, il n’existe aucun signe clinique pathognomonique d’accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique. Des techniques telles que la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique sont obligatoires pour le diagnostic différentiel entre les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et ischémiques.
La grossesse est une contre-indication relative à l'angiographie par tomodensitométrie et aux rayons X, mais dans certains cas, l'étude peut être réalisée avec une protection attentive de l'abdomen. Un résultat négatif au scanner n’exclut pas le diagnostic d’accident vasculaire cérébral. Dans certains cas, les résultats de l'imagerie par résonance magnétique ultérieure avec angiographie ont confirmé ce diagnostic.
Les accidents vasculaires cérébraux post-partum surviennent généralement entre 5 jours et 2 semaines après la naissance. Les symptômes cliniques d'un accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, tels que maux de tête, modifications de la vision, douleurs épigastriques, nausées et vomissements et anomalies neurologiques focales, sont souvent confondus avec des symptômes de prééclampsie et d'éclampsie. Le diagnostic différentiel des accidents vasculaires cérébraux pendant la grossesse est réalisé dans les mêmes conditions que dans la population générale : méningo-encéphalite, traumatisme crânien, tumeurs cérébrales, hypoglycémie, urémie, insuffisance hépatique.
Actuellement, une approche différenciée du choix du traitement de l'AVC est en cours de mise en œuvre. Le traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique lorsque le diagnostic est vérifié en raison d'une obstruction artérielle (accident vasculaire cérébral athérothrombotique, y compris dû à une embolie artério-artérielle) inclut la possibilité d'une thrombolyse médicamenteuse. Il existe des restrictions strictes pour la thrombolyse : admission du patient dans les 3 à 6 premières heures suivant le début de la maladie, avec une pression artérielle stable ne dépassant pas 185/100 mm. art. Art. et aucun changement au scanner. Il existe peu de rapports dans la littérature sur le traitement thrombolytique chez les femmes enceintes victimes d'un AVC. Selon A. Murugappan et al., 7 femmes sur 8 ont survécu, une patiente est décédée (la cause du décès était une dissection artérielle lors d'une angiographie). Sur les 7 patientes survivantes, 3 ont eu un avortement, 2 ont fait une fausse couche et 2 ont eu un accouchement réussi. Après un AVC, environ 50 % des femmes présentent des déficits neurologiques résiduels. La prévention des accidents vasculaires cérébraux doit être effectuée dans les groupes à haut risque. Les patientes enceintes ayant des antécédents de rhumatismes doivent recevoir une prophylaxie antibactérienne en raison du risque élevé de rechute pendant la grossesse. Les patients porteurs de valvules cardiaques artificielles nécessitent une surveillance particulière en raison du risque élevé de développer des complications thromboemboliques. Les femmes qui ont déjà subi un accident vasculaire cérébral devraient recevoir un traitement préventif tout au long de leur grossesse. Le médicament de choix est l'utilisation d'aspirine et d'héparine de bas poids moléculaire.
Malformations cardiaques
Il convient de noter que l'augmentation du volume sanguin circulant caractéristique de la grossesse (jusqu'à 30 à 50 % de l'original et un maximum à 20-24 semaines de grossesse) crée des conditions de surcharge volumétrique du myocarde, et la grossesse elle-même représente un certain modèle. pour le développement de l'insuffisance cardiaque, qui impose des exigences accrues à la réserve fonctionnelle du myocarde. Dans la plupart des cas, chez les femmes enceintes présentant des malformations cardiaques (hors sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche), le développement de l'IC se déroule assez lentement, avec des symptômes cliniques dépendant de la surcharge de certaines cavités du cœur (IC ventriculaire gauche et droite), qui permet la mise en œuvre en temps opportun des mesures thérapeutiques nécessaires, la détermination des indications pour une prolongation supplémentaire de la grossesse. Il est à noter que seule une surveillance attentive du patient par un cardiologue permet de déterminer les premiers signes cliniques (et non spécifiques !) d'insuffisance cardiaque.
Le risque d'issues maternelles indésirables (œdème pulmonaire, bradycardie ou tachycardie, accident vasculaire cérébral ou décès) est d'environ 4 % en l'absence des symptômes suivants : une diminution de la fraction d'éjection inférieure à 40 %, une sténose aortique avec une surface valvulaire inférieure à 1,5 cm. 2, sténose mitrale avec surface valvulaire inférieure à 1,2 cm 2, antécédents de complications cardiovasculaires (IC, accident vasculaire cérébral transitoire ou accident vasculaire cérébral) ou HF II et FC supérieur. Si l'un des signes ci-dessus est présent, le risque de complications est de 27 %, deux ou plus de 62 %. Le tableau montre le niveau de risque maternel pour diverses malformations cardiaques.
Faire circuler le sang de gauche à droite. Ce trouble hémodynamique s'accompagne des malformations cardiaques congénitales les plus courantes : communications interauriculaires et ventriculaires (TSA et VSD), persistance du canal artériel. La vasodilatation périphérique, habituellement observée au cours de la grossesse, améliore significativement l'évolution de ces malformations cardiaques. L'hypertension pulmonaire modérée qui les accompagne est de nature hypervolémique et ne dépasse généralement pas 30 à 40 mm Hg. Art. La grossesse et l'accouchement chez les femmes atteintes de TSA, même importants, par voie vaginale sont bien tolérés. Le développement d'arythmies (extrasystole, tachycardie supraventriculaire paroxystique) et d'embolie paradoxale est possible. Une augmentation du risque de complications ne peut survenir que si le VSD de la partie membraneuse mesure plus de 1 cm de diamètre.
Obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche. Le syndrome d'obstruction des voies d'éjection du ventricule gauche survient avec une sténose valvulaire aortique (congénitale ou acquise), une coarctation de l'aorte et/ou une aortopathie de l'aorte ascendante et une cardiomyopathie hypertrophique. La prolongation de la grossesse est déconseillée en cas de sténose valvulaire aortique, accompagnée de symptômes cliniques (essoufflement, suffocation, douleur angine). Toutefois, l’absence de ces symptômes n’exclut pas leur apparition au cours de la grossesse. En cas de sténose aortique sévère, l'hypertrophie ventriculaire gauche limite l'augmentation de la pression systolique et de la pression de remplissage de cette chambre du cœur lors de la poussée ; dans ce cas, un accouchement chirurgical est réalisé ; en cas de défaut mineur ou modéré, un accouchement spontané est réalisé. sans ou avec une poussée limitée. La mortalité maternelle en cas de coarctation non corrigée de l'aorte peut atteindre 3 % et est associée au risque de dissection aortique au cours du troisième trimestre et de la période post-partum. La correction chirurgicale du défaut réduit considérablement, mais n'élimine pas complètement, le risque de développer cette complication.
La cardiomyopathie hypertrophique n'affecte généralement pas le déroulement de la grossesse, cependant, avec un gradient de pression élevé (plus de 40 mm Hg), une surveillance Holter ECG pendant 24 heures est recommandée pour exclure les arythmies potentiellement mortelles. Si des arythmies se développent, un traitement par sotalol est effectué sous contrôle du moniteur. En cas de gradient de pression élevé, d'extrasystole ventriculaire de haut grade ou d'insuffisance mitrale du troisième degré, l'accouchement est effectué à l'exception de la poussée.
La sténose modérée et modérée de l'artère pulmonaire n'affecte pas le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, et en cas de sténose sévère, des arythmies et une insuffisance ventriculaire droite peuvent être observées. Par conséquent, dans ce dernier cas, un accouchement chirurgical est recommandé.
Défauts opérés et non opérés de type « bleu ». Les malformations cardiaques accompagnées de cyanose (tétralogie et triade de Fallot, syndrome d'Eisenmenger) sont compliquées dans 27 à 32 % par une insuffisance cardiaque, une thromboembolie, des arythmies potentiellement mortelles et une endocardite infectieuse. Mener une grossesse à terme est contre-indiqué.
Les patients qui subissent une intervention chirurgicale radicale pour la tétralogie de Fallot ont un bon pronostic et le taux de survie à 25 ans est de 94 %, ce qui permet à la plupart des filles d'atteindre l'âge de procréer. Les patientes présentant une correction incomplète de la tétralogie de Fallot ou une sténose résiduelle ou un shunt significatif ont un risque relativement élevé de développer une insuffisance cardiaque, et la possibilité de prolonger la grossesse et le mode d'accouchement sont décidés individuellement. Une augmentation de l'hématocrite de plus de 60 %, une diminution de la saturation du sang artériel de moins de 80 % et une augmentation significative de la pression dans le ventricule droit sont des indicateurs d'un mauvais pronostic. Dans ces cas, des complications mortelles pour la mère sont observées dans 3 à 17 % des cas.
Si, après le traitement chirurgical, il n'y a pas de communication septale résiduelle, la grossesse est bien tolérée et l'accouchement s'effectue par le canal génital naturel.
La transposition des gros vaisseaux est une malformation cardiaque rare, dans laquelle le ventricule anatomiquement droit se décharge dans la circulation systémique et s'accompagne chez 7 à 14 % des femmes enceintes d'IC et d'arythmies.
Malformations cardiaques rhumatismales. La sténose mitrale (SEP) est la cardiopathie rhumatismale la plus courante chez la femme enceinte. Les femmes enceintes atteintes de SEP se caractérisent par un risque élevé de complications potentiellement mortelles. Ceci est principalement dû à une augmentation du flux sanguin transmissible, une augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et une diminution du temps de relaxation diastolique, qui sont basées sur l'augmentation du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque caractéristiques de la grossesse. L'augmentation de la pression dans l'oreillette gauche crée des conditions propices au développement d'arythmies auriculaires, ce qui peut encore augmenter le nombre de contractions ventriculaires.
Ainsi, les données de la littérature indiquent la possibilité d'un accouchement vaginal chez la majorité des femmes présentant une lésion de la valvule mitrale. Il est recommandé de raccourcir la deuxième étape du travail en appliquant une pince obstétricale ou un aspirateur et en réalisant une anesthésie péridurale pour réduire la douleur, les fluctuations du débit cardiaque, ainsi que la pression dans l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire. Une augmentation du retour veineux au début de la période post-partum peut entraîner une augmentation significative de la pression dans l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire avec le développement d'un œdème pulmonaire.
Lors de la détermination des indications pour prolonger la grossesse, il est nécessaire de prendre en compte le fait qu'avec le développement de la chirurgie endovasculaire, il est devenu possible de corriger les malformations cardiaques chez les femmes enceintes (sténose de la valvule mitrale, TSA et VSD) et de poursuivre l'accouchement par le canal génital naturel. Ainsi, avec la plupart des malformations cardiaques congénitales et acquises, il existe de réelles perspectives non seulement de grossesse, mais également d'accouchement spontané. Il faut tenir compte du fait que l'évaluation du pronostic de la grossesse et de l'accouchement doit être réalisée en tenant compte d'autres pathologies extragénitales et obstétricales. L'ajout de gestose, d'hypertension artérielle, de diabète sucré et d'autres maladies peut aggraver les processus métaboliques dans le myocarde, entraînant une augmentation de la consommation d'oxygène par le myocarde avec le développement d'une insuffisance cardiaque de classes fonctionnelles élevées. La tactique du médecin doit être basée exclusivement sur les recommandations élaborées au niveau international avec des observations cliniques et échocardiographiques dynamiques et, si nécessaire, une surveillance quotidienne Holter ECG.
Conclusion
Selon les données présentées, le problème de la prévention, du diagnostic, du traitement et de la gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes ayant des antécédents obstétricaux chargés de troubles cardiovasculaires et la présence de facteurs de risque pour leur développement revêt une importance interdisciplinaire, ce qui nécessite la formation d'un stratégie appropriée pour leur gestion. Dans le même temps, la similitude des composants individuels de la pathobiologie des troubles cardiovasculaires pendant la grossesse avec la pathogenèse de l'athérosclérose et d'autres facteurs crée la possibilité d'une détection précoce des femmes à haut risque cardiovasculaire au stade préclinique du développement des complications. Cela implique une réduction de la mortalité maternelle et infantile et, par conséquent, optimise la situation démographique dans son ensemble.
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La place principale parmi les pathologies somatiques chez la femme enceinte est occupée par les maladies du système cardiovasculaire. Ils représentent environla moitié de toutes les maladies des organes internes. Les acquisitions les plus courantes sontmalformations cardiaques retardées et congénitales, cœur opéré, hypertendu maladie.
La grossesse impose des exigences accrues en matière de santé cardiovasculairele système de la femme. Les changements adaptatifs sont provoqués par la coexistence de deuxorganismes - mère et fœtus. Les femmes enceintes éprouvent des symptômes physiologiquestachycardie, plus prononcée chez III trimestre. En même temps, cela augmenteaccident vasculaire cérébral et débit cardiaque. Vers la 28-30e semaine de grossesse, cardiaqueles émissions augmentent de près de 30 %, principalement en raison de l'augmentation de la fréquence cardiaquecontractions et augmentation du volume systolique du cœur. En même temps commencele volume de sang circulant augmente sensiblement. Diminution périphériquela résistance vasculaire et la viscosité du sang facilitent le processus d'hémocirculation.Ces changements entraînent une augmentation progressive du flux sanguin vers l’utérus, le placenta, les glandes mammaires et les reins. À mesure que la grossesse progressele besoin de la mère et du fœtus en oxygène augmente, ce qui est largement dûhom est assuré en raison de l'hyperfonctionnement de l'activité cardiaque. Compensation-Les capacités reproductrices des femmes souffrant de maladies du système cardiovasculaire sont limitées, leur grossesse est donc souvent compliquée et peut entraîner une décompensation de l'activité cardiaque.
Une nouvelle chaîne de changements dans le système cardiovasculaire est provoquée par l'accouchement et les conséquences ultérieures.période lerovoy. À chaque contraction, le sang est expulsé de l'utérusdirection vers le cœur, ce qui augmente le débit cardiaque de 15 à 20 %, augmentela pression artérielle et réduit par réflexe la fréquence cardiaque.Chez les femmes éprouvant de la douleur ou de la peur, encore plus prononcéesaugmentation du débit cardiaque. Une telle charge sur le cœur peut devenir critique. chesical pour les femmes souffrant d'une pathologie cardiaque.
Immédiatement après la naissance du fœtus, en raison d'un arrêt brutal du système utéroplacentairele flux sanguin et l'élimination de la compression de la veine cave inférieure sont observés rapidementune augmentation rapide du volume sanguin circulant, ce qui augmente la charge surcœur, et chez les femmes malades, peut contribuer à l'apparition de problèmes cardiaques insuffisance.
Malformations cardiaques acquises.
Les malformations cardiaques acquises se rencontrent -chez 6 à 8 % des femmes enceintes. Le plus souvent elles sont d’origine rhumatismale.Le rhumatisme est une maladie immunitaire toxique. L'agent causal estStreptocoque Xia p-hémolytique du groupe A. Le rhumatisme est systémiquemaladie du tissu conjonctif avec localisation prédominante du processussa dans les organes circulatoires. Le plus souvent, les filles et les femmes tombent malades jeune âge. Le plus souvent, les rhumatismes affectent la valvule mitrale, moins souvent la valvule aortique et encore moins souvent la valvule tricuspide.
La sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire occupe la première place parmi les poro-kov d'étiologie rhumatismale. S'il y a de graves difficultés dans la circulation sanguineoreillette gauche vers le ventricule gauche, il y a une augmentation de la pression dans l'oreillette gaucheoreillette, veines pulmonaires et capillaires. Modifications des fonctions cardiaquessystème vasculaire pendant la grossesse, exprimé par une augmentation du volume de sang circulant, de la fréquence cardiaque et du débit cardiaquerosée, contribuent au développement de l'œdème pulmonaire. Le risque d'hypertension, d'œdème pulmonaire, d'embolie pulmonaire, de fibrillation auriculaire avecla sténose de la valve auriculo-ventriculaire s'intensifie avec l'augmentation des symptômes physiques, stress émotionnel et hémodynamique pendant l'accouchement.
L'insuffisance de la valvule mitrale survient sous une forme isoléerarement, le plus souvent elle s'associe à une sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire etavec des défauts de la valve aortique. En raison d'une régurgitation de sang due à une insuffisanceprécision de la valvule mitrale, le remplissage de l'oreillette gauche est observé et puis congestion et dilatation du ventricule gauche. Dilatation excessivele ventricule gauche entraîne une diminution du volume systolique et des troubles circulatoires (insuffisance ventriculaire gauche). Un tel trouble circulatoire se développe avec une insuffisance mitrale sévèreème valve. Léger degré de carence ou combinéles maladies mitrales avec insuffisance prédominante ont généralement des effets favorablesprévision claire. Le prolapsus de la valvule mitrale est relativement rare.Les modifications hémodynamiques dans ce cas sont principalement dues à une insuffisance la valve mitrale.
Sténose aortique - la sténose de la bouche aortique sous sa forme pure est rare. Elle est généralement associée à une insuffisance aortique ou à une sténose mitrale.zom. Le rétrécissement de moitié de la bouche aortique n’affecte pas l’état du patient. Àsténose aortique plus prononcée, une dilatation de la cavité gauche se développeventricule, la pression y augmente, le débit cardiaque diminue. D'abord-une insuffisance ventriculaire gauche se produit, puis une insuffisance ventriculaire droite la circulation sanguine
L'effet de la grossesse sur les malformations cardiaques rhumatismales. Pendant la grossesse, puis pendant le travail et pendant la période post-partum,Dans ce cas, des complications peuvent se développer sous la forme d'une exacerbation du processus rhumatismal, d'une augmentation de l'insuffisance circulatoire et du développement d'une insuffisance cardiaque aiguë. suffisance.
Exacerbation du processus rhumatismal, en raison des particularités du système immunologiqueical et les niveaux hormonaux chez les femmes enceintes, il y a tout unrarement. Les périodes critiques d'exacerbation des rhumatismes correspondent au premier14 semaines puis 20 à 32 semaines de gestation. Un peu plus souvent, exacerbation des rhumatismesLe matisme survient dans la période post-partum. Actuellement, tous les rhumatoïdesles journaux indiquent la prédominance des formes effacées du processus rhumatismal,
L'insuffisance circulatoire chez les femmes atteintes de malformations cardiaques acquises peut compliquer le déroulement de la grossesse en fin de grossesse II trimestre, pendant l'accouchement et au cours des 2 premières semaines. période post-partum. Ces périodes sont considérées comme critiques. Cependant, la possibilité de développer une décompensation cardiaque demeure au cours de la première année de vie après l'accouchement. Développementl'insuffisance circulatoire n'est pas seulement associée à la nature de la malformation cardiaque -tsa, mais aussi avec la durée de son existence et l'âge de la femme. Facteursconduisant à une décompensation de l'activité cardiaque sont les suivants : 1) le mode de vie irrationnel d’une femme ; 2) développement d'une gestose tardive ; 3) activation du processus rhumatismal ; 4) la présence et l'exacerbation de maladies chroniquesfoyers d'infection; 5) maladies infectieuses aiguës (en particulier virales) ;6) manque de suivi régulier pendant la grossesse par un obstétricien et un thérapeutechanteur-cardiologue; 7) manque de soulagement suffisant de la douleur et incorrect gestion de l'accouchement.
L'insuffisance cardiaque aiguë chez la femme enceinte se développe le plus souvent en raison detype ventriculaire gauche et se manifeste sous forme d'asthme cardiaque ou d'œdème pulmonaireà leur. Cette pathologie est caractéristique de la sténose mitrale due à un les effets du flux sanguin des poumons vers le cœur et son écoulement.
Caractéristiques du déroulement de la grossesse et de l'accouchement avec malformations cardiaques rhumatismales. Parmi les complications obstétricales chez les patientesChez les patients présentant des malformations cardiaques, une OPG-gestose est souvent retrouvée. La prééclampsie est particulièrement fréquentecomplique l’insuffisance valvulaire aortique. La prééclampsie se développe tôt, pendant II trimestre de la grossesse, se caractérisent par une évolution latente et une mauvaise se prêtant au traitement. Modifications de l'hémodynamique centrale et périphérique,l'activation des composants procoagulants et plaquettaires de l'hémostase, la détérioration des propriétés rhéologiques du sang observées lors de la gestose, d'une part, augmentent le risque de développer des complications thrombotiques dans la circulation pulmonairepar contre, ils augmentent normalement le risque de décollement prématuré placenta localisé.
Chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, la grossesse estLa situation est compliquée par la menace d'interruption. Nombre de fausses couches spontanées etles naissances prématurées sont nettement plus élevées que la moyenne. Pendant le ro-Lors des rapports sexuels, le pourcentage d'anomalies de l'activité contractile de l'utérus augmente : le nombre d'accouchements rapides et rapides augmente. Travail excessifcette activité peut provoquer une déstabilisation hémodynamique. Les caractéristiques de l'activité contractile de l'utérus chez les femmes atteintes de malformations cardiaques sont associées à une augmentation diminution de leur teneur en prostaglandines.
Certaines femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques acquises développentanémie ferriprive hypochrome, qui affecte négativement le orbites du fœtus.
Le déroulement d'une grossesse avec malformations cardiaques peut être compliqué par une violationflux sanguin utéroplacentaire, entraînant une hypoxie ou un retard de développement du fœtus intra-utérin. La fréquence et la gravité de ces complications dépendentla présence et la gravité d'une décompensation cardiaque.
En raison de la stagnation de la circulation utéroplacentaire chez les femmes atteintesmalformations cardiaques, perte de sang après l'accouchement et au début du post-partum dépasse souvent la norme physiologique.
Diagnostic des malformations cardiaques acquises. Clinique l'observation et toutes les mesures diagnostiques chez les femmes enceintes présentant des malformations cardiaques sont réalisées conjointement par un cardiologue et un obstétricien, dans des cas distincts thés impliquant un cardiologue-chirurgien.
Chez plus de 75 % des femmes, les malformations cardiaques sont diagnostiquées avant mêmegrossesse, ce qui simplifie grandement les actions de l'obstétricien et du cardiologueolog. Le diagnostic des malformations cardiaques acquises pendant la grossesse repose surapparaît sur les mêmes motifs qu'à l'extérieur. Ce sujet est traité en détail dansmanuels de médecine interne. Difficultés diagnostiques rencontréesdans certains cas, en raison de modifications du système cardiovasculairefemmes en lien avec la grossesse : apparition de souffles au sommet du cœur, augmentés nié II tonus, cœur « couché » avec un diaphragme haut. Ainsi, en plus depercussions et auscultation, veillez à utiliser l'électrocardiographie, la phono-Cardiographie, échographie, spirométrie, détermination de la vitesse le flux sanguin et la pression veineuse.
Le diagnostic clinique, outre les caractéristiques du défaut, doit contenirindications de la présence ou de l'absence d'activité du processus rhumatismal, sur degré d'insuffisance circulatoire.
Détermination de l'activité du processus rhumatismal pendant la grossesseprésente certaines difficultés, car certaines cliniqueski forme active de rhumatisme (fièvre légère, tachycardie modérée, augmentationmodifications de l'ESR, leucocytose, déplacement de la formule des neutrophiles vers la gauche) sont également observées dansfemmes enceintes en bonne santé. Seulement un complexe de données cliniques et de laboratoireaide à diagnostiquer l'activation du processus rhumatismal. À la cliniqueles signes incluent faiblesse, fatigue, essoufflement, fièvre légère, tachycardieDia, arythmies. Les signes biologiques de rhumatisme sont une leucocytosesupérieure à 11,0x10 9 /l, ESR supérieure à 35 mm/h, déplacement prononcé des neutrophilesà gauche, diminution des réticulocytes, titre d'anticorps anti-streptolysine-0 supérieur à 1:800 età l'hyaluronidase au-dessus de 1 : 1 000. L'insuffisance cardiovasculaire et l'anémie hypochrome, non traitables, ont une certaine valeur diagnostique.traitement. Les variantes cliniques de l'évolution des rhumatismes ont trois degrés activité de processus :
je degré - minime, caractérisé par une faible sévérité des cli-symptômes nic et changements minimes dans les paramètres de laboratoire ;
IIe degré - modéré, caractérisé par des symptômes cliniques modérésmanifestations d'attaque rhumatismale avec une faible fièvre, sans prononcécomposante exsudative de l'inflammation dans les organes affectés; petit de-écarts dans les paramètres de laboratoire ;
IIIe degré - maximum, caractérisé par un brillant général et local
mi manifestations cliniques et écarts prononcés en laboratoire
indices.
L'insuffisance cardiaque chronique dans notre pays est généralement évaluéeen utilisant la classification de N.D. Strazhesko et V. X. Vasilenko :
/ scène - symptômes de troubles circulatoires (essoufflement, palpitations,fatigue) n'apparaissent qu'après une activité physique ;
Scène PA- l'essoufflement et les palpitations deviennent presque constants ouapparaissent sous une charge très légère ; symptômes de myogéniedilatation du cœur et congestion de la circulation pulmonaire pendantinsuffisance ventriculaire gauche, dans le foie - avec insuffisance ventriculaire droite parties du cœur ;
Étape PB -la stagnation s'exprime à la fois dans les petites et les grandes cercle de circulation sanguine;
Stade III -changements irréversibles dans les organes internes.
Le diagnostic des troubles du rythme cardiaque et de la conduction est d’une importance vitale.nouveau sens. Si une asystolie supplémentaire et une tachycardie paroxystique peuvent provoquerapparaître chez une femme enceinte en bonne santé, puis enregistrement d'une tachycardie auriculaire chezles femmes souffrant d'une maladie cardiaque peuvent être un signe avant-coureur d'une fibrillation auriculaire, entraînant une augmentation rapide de l'insuffisance cardiaque.
Traitement des malformations cardiaques rhumatismales chez la femme enceinte n y x. Les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessitent desefforts des cardiologues et des obstétriciens. Assistance rationnelle à une femme enceinte présentant un défautles maladies cardiaques comprennent les éléments suivants : régime, régime alimentaire, préparation psychoprophylactique à l'accouchement, oxygénothérapie, traitement médicamenteux. En modeles patients doivent bénéficier d'un sommeil nocturne suffisant (8 à 9 heures) et d'un sommeil diurnerepos au lit (1 à 2 heures). Le régime doit être facile à digérer, contenir des vitaminesmines et sels de potassium. La préparation psychoprophylactique à l'accouchement doit commencer dès les premiers stades de la grossesse et viser à éliminerha avant d'accoucher. La saturation du corps de la femme enceinte en oxygène devraitréalisée par tous les moyens disponibles : des cocktails à l'oxygène aux oxybarothérapie.
La pharmacothérapie a de nombreux objectifs : prévention ou traitement.prévention des rechutes de rhumatismes, prévention de la décompensation cardiaquestity, traitement de l'insuffisance cardiovasculaire chronique et aiguë.
La plupart des cliniciens considèrent qu'il est nécessaire de faire de la préventionrechutes de rhumatismes pendant les périodes critiques d'exacerbation possible du processusCA : jusqu'à 14 semaines, de 20 à 32 semaines. grossesse et post-partum période. À cette fin, la bicilline-1 ou la bicilline-5 est utilisée en association avecl'acide acétylsalicylique. Ce dernier ne doit pas être prescrit dans les 8 premières semaines.(effet tératogène) et au cours des 2 dernières semaines. grossesse (possibilité deprolongation de la grossesse due à l'effet antiprostaglandine). Pour traiter les rechutes de rhumatismes, on utilise habituellement la pénicilline ou ses dérivés semi-synthétiques.analogues classiques. Pour les formes sévères de rhumatismes, des corticoïdes sont ajoutés(prednisolone ou dexaméthasone).
Le traitement cardiaque des malformations cardiaques dépend en grande partie du degré de déficience circulatoire. Pour les défauts compensés, il est recommandépériodiquement pendant 2-3 semaines. appliquer une infusion d'herbe d'adonis, de vitamine mines des groupes B et C, rutine.
Les principaux médicaments utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque sontglycosides cardiaques : strophanthine, korglykon, digoxine, tse-nid, digitoxine. Outre les glycosides, les diurétiques sont largement utilisés, quiréduire la quantité de liquide dans le corps, réduire la pression veineuse etréduire la congestion veineuse dans les organes. Furo-semid, hypothiazide, spironolactone, aminophylline. Pour améliorer la fonction myofibrill il est recommandé de prescrire des vitamines B, E, C pendant une longue période, orotate de potassium, riboxine.
Des soins thérapeutiques d'urgence sont nécessaires pour les femmes enceintes, les femmes en travail etles femmes en post-partum présentant un œdème pulmonaire, qui peut survenir lors d'une ste mitrale.nez et insuffisance des valvules aortiques. Le traitement commence immédiatementadministration intraveineuse de 2 à 4 ml de solution à 0,25 % de pipolfène, 2 ml de solution à 0,5 %seduxen et 1 ml de solution de promedol à 2%. Administré simultanément par voie intraveineuse1 ml de solution de strophanthine à 0,05 % pour 10 ml de solution de glucose à 20 %. En hauttension artérielle, bloqueurs de ganglions tels que l'imekhin, le benzohexo-nia, pentamine. Vous pouvez mettre un comprimé de nitroglycérine sous votre langue.
Une aide d’urgence peut être nécessaire si votre rythme cardiaque est anormal. Pour supprimer les paroxysmes de tachycardie auriculaire, ralentiradministration intraveineuse de 2 ml de solution de vérapamil à 0,25%, en la dissolvant dans 8 mlsolution isotonique de chlorure de sodium ou 5 à 10 ml de solution d'amide de novocaïne à 10 % avec 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Tachycardie ventriculaire Les dias peuvent être traités avec de la lidocaïne.
La thromboembolie de l'artère pulmonaire et de ses branches, qui survient chez les femmes enceintes présentant des malformations valvulaires cardiaques, nécessite des mesures thérapeutiques d'urgence, quiqui devrait viser à éliminer le bronchospasme et les spasmes des vaisseaux sanguins dans la circulation pulmonaire, à améliorer les propriétés rhéologiques du sang, à soutenirmaintenir un traitement efficace des échanges gazeux et de la circulation sanguine. Le traitement commenceadministré par injection intraveineuse de 2 ml d'une solution à 0,25% de dropéridol, 1-2 mlSolution de fentanyl à 0,005 % et 1 à 2 ml de solution de diphenhydramine à 1 % ; puis par voie intraveineusemais 400 ml de rhéopolyglucine sont perfusés goutte à goutte, et lorsque la tension artérielle augmente, ajoutez-y 10 ml de solution d'aminophylline à 2,4%. Dans le futur, quandthérapie thrombolytique avec streptokinase, urokinase ou fibri-nolysine. Pendant la thérapie intensive, les glycosides cardiaques sont administrés par voie intraveineuse. Parallèlement à un traitement médicamenteux,inhalation d'oxygène à travers un masque ou des cathéters nasaux, avec des symptômes croissants Les patients souffrant d'insuffisance respiratoire sont passés à la ventilation mécanique.
Les patients souffrant de malformations cardiaquesPendant la grossesse, il est nécessaire d'être hospitalisé au moins 3 fois. Par-L'hospitalisation générale est réalisée dans un délai de 8 à 12 semaines. au service prénatal d'une maternité spécialisée ou au service thérapeutique d'une clinique multidisciplinaireHôpital Phil. La deuxième fois qu'une femme enceinte est hospitalisée au service prénatalLe traitement dure 28 à 32 semaines, la troisième hospitalisation est réalisée dans un délai de 3 semaines. avant accouchement
Lors de la première hospitalisation, la question du maintien ou de l'interruption est tranchéegrossesse À cette fin, en utilisant toutes les méthodes de diagnostic nécessaires, le degré de risque d'issue défavorable de la grossesse est déterminé. L. V. Va- Nina (1961) propose de distinguer 4 degrés de risque :
je degré - grossesse avec maladie cardiaque sans signes cardiaques insuffisance et exacerbation du processus rhumatismal;
IIe degré - grossesse avec maladie cardiaque avec premiers symptômesinsuffisance cardiaque (essoufflement, cyanose), en présence de symptômes minimessignes d'exacerbation du processus rhumatismal ( I.A. diplôme selon Nesterov);
IIIe degré - grossesse avec cardiopathie décompensée avecsignes de prédominance d'insuffisance ventriculaire droite, le cas échéantsignes modérés d'activation des rhumatismes (PR), avec apparition de fibrillation auriculaire arythmie ou hypertension pulmonaire;
IVe degré - grossesse avec cardiopathie décompenséeavec des signes d'insuffisance ventriculaire gauche ou d'insuffisance totale, s'il y ades signes maximaux d'exacerbation du processus rhumatismal (PR), mesuresarythmie causale et manifestations thromboemboliques d'hyper- des tensions.
La poursuite de la grossesse n'est autorisée que si I et II degrés de risque.
La deuxième hospitalisation obligatoire est réalisée pendant la période de plus grandecharges hémodynamiques sur le cœur. À l'heure actuelle, les femmes enceintes ont besoineffectuer une thérapie cardiaque et d'autres mesures thérapeutiques et prophylactiques riyatiy.
La troisième hospitalisation obligatoire est nécessaire pour préparer la femme enceinte.préparation à l'accouchement, thérapie cardiaque et élaboration d'un plan de prise en charge accouchement
En obstétrique moderne, les indications de la césarienne sontchez les femmes atteintes de malformations cardiaques acquises sont clairement définies. césariennela section est réalisée dans les cas suivants : 1) avec une pro-cession; 2) avec une malformation cardiaque prononcée avec insuffisance sévèreventricule gauche et absence d'effet d'un traitement médicamenteux actif ;3) lorsqu'une malformation cardiaque est associée à une pathologie obstétricale nécessitant une intervention chirurgicale ; livraison chèque.
La gestion de l'accouchement par le canal génital naturel nécessite le respect des éléments suivants :règles générales. Il est nécessaire d'utiliser périodiquement des médicaments cardiaques etinhalation d'oxygène; fournir un soulagement adéquat de la douleur ; si nécessaire -la capacité de réguler le travail, en évitant un travail prolongé, rapide ou rapide ; procéder à une ouverture précoce du sac amniotique ; raccourcir la période d'exil ; effectuer la prévention des saignements ultérieurementau début et au début du post-partum. En appliquant des pinces obstétricales,prolonger la période d'expulsion chez les femmes présentant une sténose mitrale, avec insuffisancecirculation sanguine, avec endocardite, avec symptômes de décompensation au cours des précédentesaccouchement Dans d'autres cas II le délai est raccourci en raison de l'exécution périnéotomie.
Les femmes en post-partum atteintes d'une maladie cardiaque ne tolèrent pas bien les changements hémodynamiquesaprès avoir coupé la circulation utéroplacentaire, ilsimmédiatement après la fin du travail, des médicaments cardiotoniques sont administrés et lorsque L'insuffisance mitrale et aortique impose une lourde charge à l'estomac.
Les principes de gestion du post-partum sont les mêmes que pendant la grossesse.sti. L'allaitement est contre-indiqué en cas de rhumatisme articulaire aigu actif. tisme et avec des phénomènes de décompensation croissants.
Grossesse et malformations cardiaques congénitales. Il y a environ 50 fois-formes personnelles d'anomalies dans le développement du système cardiovasculaire, dont environ15 formulaires font référence à des variantes de défauts avec lesquels vivent les femmes maladesdurer jusqu’à l’âge de procréer. Pendant la grossesse, malformations cardiaques congénitalesles tsa sont beaucoup moins courants que les acquis. Ces dernières années, leur nombre n'a pas augmentécombien ont augmenté, mais leur fréquence ne dépasse pas 5% de tous les défauts coeurs chez les femmes enceintes.
Parmi les malformations congénitales les plus courantes, il existe 3 groupes : py :
1) défauts accompagnés d'un écoulement de sang de gauche à droite (inter-septum auriculaire, persistance du canal artériel, anomalie ventriculaire septum forgé);
2) défauts dans lesquels l'écoulement sanguin se produit de droite à gauche (tétrade Fallot, transposition des gros vaisseaux) ;
3) défauts dans lesquels il y a une obstruction à la circulation sanguine (sténose pulmonaire artères, sténose aortique, coarctation de l'aorte).
En raison de la grande variété de formes de malformations congénitales, il n'existe pasIl n’existe aucun point de vue sur la possibilité de prédire l’impact de la grossesse surfonctionnement du système cardiovasculaire et donc santéfemmes. Pour chaque cas de grossesse chez ces patientes, il est nécessaire de suivre strictementapproche individuelle après un examen approfondi dans un établissement spécialisénom hospitalier et services conjoints de thérapeutes, chirurgiens cardiaques etobstétriciens. Le pronostic est déterminé non seulement par la forme du défaut, mais aussi par la présence oul'absence d'insuffisance circulatoire, la présence ou l'absence d'augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, la présence ou l'absence d'hypoxémie.Ces facteurs provoquent une grossesse insatisfaisante et conséquences néfastes pour la mère et le fœtus.
Plus fréquent chez les femmes enceintes défauts de saignement de gauche à droite.Les patientes présentant des anomalies musculaires tolèrent bien la grossessesection du septum interventriculaire, avec un petit défaut de l'interauriculaireseptum et avec oblitération partielle du canal artériel persistant.Si la maladie s'accompagne d'une insuffisance circulatoire dedegré de gravité, hypertension pulmonaire ou shunt de droite à droite alors la grossesse doit être interrompue.
Les femmes enceintes, après une correction chirurgicale rapide des malformations congénitales de ce groupe, supportent bien la charge et accouchent en toute sécurité des enfants en bonne santé.
Congénital défauts avec écoulement de sang de droite à gauche(« bleu ») sont les plusplus sévère. La tétralogie de Fallot et la transposition des gros vaisseaux sont indication d'interruption de grossesse.
Congénital défauts avec obstruction du flux sanguin en l'absence d'insuffisanceles problèmes d'activité cardiaque et de circulation sanguine ne constituent pas un obstacle à la pro-à cause de la grossesse. Si une sténose de l'artère pulmonaire est isolée, la grossesse se termine généralement bien pour la mère etfœtus En cas de coarctation de l'aorte, la grossesse n'est autorisée que si elle est modérée.rétrécissement et pression artérielle ne dépassant pas 160/90 mm Hg. Art. Cependant, même dans ce cas, en raison du risque de rupture de la paroi aortique altérée, l'accouchement se termine par une césarienne.
Surveillance et prise en charge des femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques congénitalesl'accouchement est effectué selon les principes développés pour les patients avec acquis malformations cardiaques sombres.
Grossesse et cœur opéré. Au cours des dernières décennies, grâce àGrâce aux succès de la chirurgie cardiaque, un groupe de femmes est apparu dans la pratique obstétricale,qui a subi une correction chirurgicale de malformations cardiaques. Les opérations les plus courantesIl s'agit de la commissurotomie mitrale et du remplacement d'un cœur défectueux.valvules avec prothèses artificielles ou greffons biologiques.Le traitement chirurgical des défauts améliore considérablement l'état de santé de la plupartnombre de femmes qu'il devient possible de mener une grossesse. Od-Cependant, la grossesse et l'accouchement chez ces patientes présentent un risque élevé, non seulement toujours justifié.
Pour les patients ayant subi une commissurotomie réussie, il est possible degrossesse au plus tôt un an après l'opération après la disparition de toussignes d'insuffisance cardiaque. Il est impossible de retarder l'heure d'apparitiongrossesse en raison du risque de développer une resténose. La grossesse est contre-indiquéechez les femmes de ce groupe dans les cas suivants : endocardite bactérienne,activation du processus rhumatismal, resténose, insuffisance traumatique de la valve mitrale, expansion excessive de l'orifice auriculo-ventriculaire. S'il n'y a pas de contre-indications, une prise en charge de la grossesse et de l'accouchement est effectuéerepose sur des principes communs à tous les patients cardiaques.
Il est extrêmement difficile de résoudre la question de l'autorisation de la grossesse chez les femmesavec des valves cardiaques prothétiques. Malgré le fait que les patients atteints de mécaniqueles prothèses techniques reçoivent en permanence des anticoagulants, elles conserventrisque de développer des complications thromboemboliques, y compris une thrombosesoupape Ce danger augmente pendant la grossesse en raison de l'hypervolémie physiologique et de l'hypercoagulation. La grossesse peut être résolueun an après la chirurgie, lorsque le corps s'adapte complètement aux nouvelles conditionshémodynamique. Les patients nécessitent une surveillance étroite par un chirurgien cardiaque pourtout au long de la grossesse, donc les 3 hospitalisations réaliséesselon le plan, devrait être réalisée dans un hôpital obstétrical spécialisé.Comme tous les patients cardiaques, ils suivent un traitement complexe comprenant des médicaments antirhumatismaux, désensibilisants, des glycosides cardiaques,Oui, oxygénothérapie, vitamines. De plus, les femmes enceintes souffrant de problèmes mécaniquesles prothèses valvulaires reçoivent un traitement anticoagulant. En tant queLa phényline est utilisée comme anticoagulant. DANS je trimestre en raison d'un possible effet tératogène.la phényline est remplacée par l'héparine. Pour prévenir les hémorragiescomplications chez le fœtus, le phénylinum est annulé 3 semaines avant. avant la naissance prévue,encore une fois en le remplaçant par de l'héparine. L'accouchement se déroule avec soin, par un accouchement naturelvoies hautes sans appliquer de pinces obstétricales ni d'incision périnéale. La césarienne n'est pratiquée qu'en cas d'insuffisance cardiaque ou pour des indications obstétricales strictes. Dans la période post-partum, le cardio- thérapie al et anticoagulante.
Encore une fois, il convient de souligner que la prévention des complications chez la mère et chezOui, pendant la grossesse et l'accouchement avec tous les types de malformations cardiaques, cela consiste enles éléments suivants : un diagnostic précoce et précis du défaut, une solution rapide às'interroger sur la possibilité de poursuivre la grossesse, observation attentive par un thérapeute, cardiologue et obstétricien avec hospitalisation planifiée pendant les périodes critiques.
Grossesse avec hypertension. Les formes les plus courantes de maladies du système cardiovasculaire comprennent l'hypertension et l'hypertension artérielle essentielle. L'hypertension artérielle est observée chez 5 à 15 % des femmes enceintes. Sur ce nombre, dans 70 % des cas, une gestose tardive est détectée, dans 15 à 25 % - une hypertension, dans 2 à 5 % - une hypertension secondaire associée à des maladies rénales, des pathologies endocriniennes, des maladies du cœur et des gros vaisseaux, etc.Classification. À ce jour, il n’existe pas de classification unique. diagnostic d'hypertension. Notre pays a adopté une classification qui distingue 3 stades de la maladie (Tableau 16).
Selon la classification de l'OMS, mise à jour ces dernières années, il est d'usage de distinguer les degrés d'hypertension artérielle suivants (tableau 17).
Tableau 1
Classification des maladies hypertensives utilisée en Russie
Il y a une augmentation de la pression artérielle, mais aucun changement dans la fréquence cardiaquemais système vasculaire causé par l'hypertension artérielle(pas d'hypertrophie ventriculaire gauche selon l'ECG, aucun changement vaisseaux du fond d'œil).
Il y a une augmentation de la pression artérielle, combinée à des changementssystème cardiovasculaire, causé à la fois par les artèreshypertension (hypertrophie ventriculaire gauche selon ECG, angio-maladie de la rétine) et maladie coronarienne (angine de poitrine)ou cérébral (accident vasculaire cérébral dynamique), mais la fonction des organes internes n'est pas altérée.
Une pression artérielle antérieurement élevée peut diminuer en raison dedéveloppement d’une crise cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral. Il y a une violation gravefonctions du cœur (insuffisance cardiaque) et/ou cérébrale (accident vasculaire cérébral),et/ou reins (insuffisance rénale chronique).
Tableau 17
Classification du degré d'hypertension artérielle (OMS, 1999)
Tableau clinique et diagnostic. Manifestations cliniquesLes hypertensions pendant la grossesse sont de même nature que chez les femmes non enceintes. Ils dépendent du stade de la maladie. Cependant, il faudraitêtre conscient d'une légère diminution de la tension artérielle au cours de la première moitié de la grossesse, caractéristiquepour l'hémodynamique des femmes enceintes en bonne santé. Cette capacité s'étend à chez les femmes enceintes souffrant d'hypertension.
Les principales difficultés diagnostiques qu'un médecin peut rencontrer sont déterminées par les circonstances suivantes. De nombreuses femmes enceintes (surtoutjeunes) ne sont pas conscients des changements dans la tension artérielle. Le spécialiste qui examine levariable, il est difficile d’évaluer le degré d’effet dépresseur de la grossesse surpremières formes d’hypertension. Se développant souvent au troisième trimestreLa grossesse OPG-gestose complique le diagnostic de l'hypertension.
Le diagnostic est facilité par une anamnèse soigneusement recueillie, comprenant les antécédents familiaux.New York. Il est nécessaire d'établir la présence d'une augmentation de la pression artérielle chez les proches. Il est nécessaire de déterminer s'il y a eu une augmentation de la tension artérielle avant la grossesse, par exemplelors des examens médicaux à l’école et au travail. Les informations peuvent être importantes
0 lors de grossesses et d'accouchements antérieurs. Lors de la clarification des plaintes du patient, nous suivons
Vous devez faire attention aux maux de tête, aux saignements de nez, aux douleurs dans le
qualité du cœur, etc.
Lors d'un examen objectif, il est nécessaire de mesurer la tension artérielle dans les deux bras, en répétant les mesures 5 minutes après la réduction de la tension émotionnelle chez la femme. Un enregistrement ECG et un examen du fond d'œil sont nécessaires pour cela. catégorie de femmes enceintes.
Chez moi stade de l’hypertension, la plupart des patients ne ressentent pasil existe des limitations physiques importantes. Dans leur anamnèse, on peut trouverindications de maux de tête périodiques, d'acouphènes, de troubles du sommeil, de saignements de nez épisodiques. L'ECG peut détecter des signes d'hyper-fonction ventriculaire gauche. Il n’y a aucun changement au fond d’œil. Fonctions selon le chèque n'a pas été violé.
Pour l'hypertension II stade, il y a des maux de tête constantsdouleur, essoufflement pendant l'exercice. Ce stade de la maladie est caractérisé parnous avons des crises hypertensives. Signes d'hypertrophie du le-premier ventricule. Un rétrécissement de la lumière des artères peut être détecté dans le fond d'œilet artérioles, épaississement modéré de leurs parois, compression des veines par des artérioles compactées Riolami. Les analyses d'urine sont inchangées.
Les observations cliniques indiquent que la grossesse avec hypertension III le stade ne se produit pratiquement pas en raison d'une diminution la capacité féminine des femmes de ce groupe à concevoir.
Diagnostic différentiel des premiers stades de l'hypertensionet OPG-prééclampsie, en règle générale, ne pose pas de difficultés sérieuses, car quand
1 et II Aux stades de la maladie, il n'y a aucun changement dans l'urine, aucun gonflement ne se produit,
l'hypoprotéinémie n'est pas détectée, il n'y a pas de diminution de la diurèse quotidienne.
Traitement. Le traitement de l'hypertension doit commencer par la création dela patiente se trouve dans un état de paix psycho-émotionnelle et de confiance dans l'efficacité de la thérapie et dans la réussite de la grossesse. Il est nécessaire defaites attention au strict respect de la routine quotidienne (travail, repos, sommeil) et de la nutritionnia. Les aliments doivent être faciles à digérer, riches en protéines et en vitamines.
Le traitement médicamenteux est effectué à l'aide d'un complexe de médicamentscoms agissant sur diverses parties de la pathogenèse de la maladie. Appliquerles antihypertenseurs suivants : diurétiques (dichlorothiazide, spironolactone,furosémide, brinaldix); médicaments agissant à différents niveaux du sympathiquesystème tique, y compris les récepteurs α- et β-adrénergiques (anapriline, clonidine, mé-tildofa); vasodilatateurs et antagonistes du calcium (apressine, vérapamil, fénitidine); antispasmodiques (dibazol, papavérine, no-spa, aminophylline).
Parallèlement au traitement médicamenteux, la physiothérapie est prescriteprocédures : séances d'électrosommeil, inductothermie des pieds et des jambes, diathermiemiyu de la région périnéphrique. L'acide hyperbare a un effet bénéfique oxygénation du ciel.
Gestion de la grossesse et de l'accouchement. L'hypertension peutpeut avoir un effet néfaste sur le déroulement et l’issue de la grossesse. La complication la plus courante est le développement d’une prééclampsie OPG. La prééclampsie se manifesteprécoce, entre 28 et 32 semaines, est difficile, difficile à traiter, souvent récidive lors des grossesses ultérieures.
Lorsque la mère souffre d’hypertension, le fœtus en souffre. Une augmentation de la résistance vasculaire périphérique dans le contexte de vasoconstriction, de rétention de sodium et ultérieurerespectivement, et les fluides dans les espaces interstitiels, augmentation de la perméabilité cellulairedes membranes précises conduisent à un dysfonctionnement du placenta. Pour les hypertendusmaladie, le flux sanguin utéroplacentaire est considérablement réduit. Ces changementsconduire à l’hypoxie, à la malnutrition et même à la mort fœtale. Décès prénatalle fœtus peut également survenir à la suite d’un décollement du placenta normalement situé.vous, qui est une complication courante de l’hypertension.
L'accouchement avec hypertension acquiert souvent une rapidité rapideévolution lente ou prolongée, ce qui affecte également négativement le fœtus.
Déterminer les tactiques de prise en charge d'une femme enceinte souffrant d'hypertensionmaladie, les plus importants sont d’évaluer la gravité de la maladie et d’identifieréviter d'éventuelles complications. A cet effet, la première hospitalisation est nécessairepatiente en début de grossesse (jusqu’à 12 semaines). À je stades d'hypertensionmaladie, la grossesse se poursuit avec un suivi thérapeutique régulier.Tom et obstétricien. Si installé II stade de la maladie, la grossesse peut alorspeut être maintenu en l’absence de troubles concomitants de l’activitésystème cardiovasculaire, reins, etc. ; III stade sert d’indication pour interruption de grossesse.
Une deuxième hospitalisation est nécessaire pendant la période de plus grande sollicitation du cœur.système vasculaire, c'est-à-dire à 28-32 semaines. Au service prénatalexamen approfondi du patient et correction de la thérapie. Troisièmel'hospitalisation planifiée doit être effectuée 2 à 3 semaines à l'avance. avant l'hypothèseaccouchement planifié pour préparer une femme à l'accouchement.
En règle générale, l’accouchement se produit par le canal génital naturel. Où je la période de travail est réalisée avec un soulagement adéquat de la douleur avec untraitement antihypertenseur et amniotomie précoce. Pendant la période d'expulsion, hypertenduCette thérapie est renforcée à l'aide de bloqueurs ganglionnaires jusqu'àmon hypo-, ou plutôt normotendu. En fonction de l'état de la femme en travail et fœtus II la période est raccourcie en effectuant une périnéotomie ou en appliquant des pinces obstétricales. DANS III lors de l'accouchement, des mesures préventives sont prises pourréduire la perte de sang; à la dernière poussée, 1 ml de méthylergométrine est injecté.La prévention est périodiquement effectuée tout au long du travail hypoxie fœtale.
Prévention des complications de la grossesse et de l'accouchement. Pro- les mesures préventives se résument à une surveillance régulière et plus fréquentefemme enceinte à la clinique prénatale. La prise en charge des patients doit être effectuéeconjointement par un obstétricien et un thérapeute. La règle de trois doit être strictement respectée.appelant à l'hospitalisation d'une femme enceinte même en bonne santé et efficaceactivité du traitement antihypertenseur ambulatoire. L'hôpital est absolument indiquélisation en cas de gestose tardive, voire survenant au niveau pulmonaire formulaire.