Що таке підтікання навколоплідних вод і чим це загрожує? Передчасний розрив плодових оболонок при доношеною вагітності. Оцінка ризику виникнення інфекції
опис:
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) - це ускладнення вагітності, що характеризується порушенням цілісності оболонок плодового міхура і излитие навколоплідних вод (до початку пологової діяльності) на будь-якому терміні вагітності.
Часто води відходять одномоментно в великій кількості, і діагностика ПРПО не становить труднощів, але в 47% 23 випадків, коли виникають мікротріщини або бічні розриви без масивного вилиття, лікарі сумніваються в правильній постановці діагнозу, що загрожує гіпердіагностикою і необгрунтованою госпіталізацією або навпаки інфекційними ускладненнями при пізньому виявленні.
ПРПО супроводжує практично кожні треті, і як наслідок є причиною значної частини неонатальних захворювань і смертей. Три основні причини неонатальної смертності, пов'язані з ПРПО при недоношеній вагітності це недоношеність, і гіпоплазія (недорозвинення) легких.
симптоми:
Клінічна картина ПРПО залежить від ступеня пошкодження оболонок.
Клінічна картина при масивному відійшли навколоплідних вод.
Якщо мав місце розрив плодового міхура, то:
жінка відзначає виділення великої кількості рідини, не пов'язаного з сечовипусканням;
може зменшитися висота стояння дна матки за рахунок втрати значної кількості амніотичної рідини;
дуже швидко починається родова діяльність.
Клінічна картина при високих бічних розривах.
Складніше, коли є мікроскопічні тріщини і навколоплідні води підтікають буквально по краплях. На тлі підвищеної вагінальної секреції в період вагітності зайва рідина часто залишається непоміченою. Жінка може відзначати, що в положенні лежачи кількість виділень збільшується. Це одна з ознак ПРПО. Симптоми, які повинні насторожити: зміна характеру і кількості виділень - вони стають більш рясними і водянистими; крім болю приєднується біль в низу живота иили кров'янисті виділення (але варто відзначити, що біль і кров'янисті виділення не постійний симптом і вони можуть бути відсутніми). Варто насторожитися, якщо перераховані вище симптоми з'явилися після травми або падіння або на тлі багатоплідної вагітності иили інфекційного процесу у матері.
Але в більшості випадків такі розриви відбуваються при відсутності явних факторів ризику і вже через годину клінічні прояви значно зменшуються, що сильно ускладнює первинну діагностику і вимагає додаткових методів, а запізнення з діагностикою та своєчасно розпочатим лікуванням на 24 години багаторазово підвищує ймовірність перинатальної захворюваності та смертності. Через добу, а то й раніше розвивається хориоамнионит - одне з найбільш грізних ускладнень ПРПО, ознаки якого також побічно говорять про те, що має місце бути розрив плодових оболонок. Цей стан характеризується підвищенням температури тіла (вище 38), ознобом, тахікардією у матері (вище 100удмін) і плода (вище 160 удмін), хворобливістю матки при пальпації і гнійними виділеннями з шийки матки при обстеженні 40.
ПРПО в результаті шєєчной недостатності (ІМТ менше 19,8) 4больше характерно для недоношеної вагітності, хоча зустрічається і на більш пізніх термінах. Неспроможність шийки матки призводить до випинання плодового міхура, в зв'язку з чим його нижня частина легко інфікується і розривається навіть при невеликих фізичних навантаженнях.
Інструментальне медичне втручання
Слід зазначити, що ризиком супроводжуються лише процедури, пов'язані з інструментальним дослідженням амніотичної рідини або хоріона, а огляд в дзеркалах або статевий акт жодним чином не можуть привести до ПРПО. Але в той же час багаторазові біманульние дослідження можуть спровокувати розрив оболонок.
Шкідливі звички і захворювання матері
Відзначено, що жінки, які страждають системними захворюваннями сполучної тканини, дефіцитом маси тіла, анемією, авітамінозом, з недостатнім вживанням міді, аскорбінової кислоти, а також тривалий час приймають гормональні препарати, більше схильні до ризику розвитку ПРПО. До цієї ж групи також варто віднести жінок з низьким соціально-економічним статусом, що зловживають нікотином і наркотичними речовинами.
Аномалії розвитку матки і багатоплідна вагітність
Так само як наявність маткової перегородки, конизация шийки матки, укорочення шийки матки, істміко-цервікальна недостатність, відшарування плаценти, і багатоплідна вагітність.
Найчастіше до розриву призводять тупі травми живота при падінні матері або ударі.
лікування:
Для складання алгоритму ведення вагітних з ПРПО слід мати чітке уявлення про акушерської ситуації, вирішити питання про місце і час розродження і необхідності профілактики інфекційних ускладнень иили. Для цього необхідно наступне.
Підтвердити діагноз розриву плодових оболонок.
Визначити точний термін вагітності і передбачувану масу плода. При терміні менше 34 тижнів і вазі плоду до 1500 гр, вагітна належить госпіталізації в стаціонар третього рівня.
Визначити скоротливу діяльність матки.
Оцінити стан матері та плоду;
Виявити наявність інтрамніотіческой інфекції.
Визначити наявність протипоказань для вичікувальної тактики
Вибрати тактику ведення вагітної або спосіб розродження.
Провести профілактику інфікування.
У разі консервативного веденія1, пацієнтку поміщають в спеціалізовану палату з бактерицидними лампами, де повинна проводитися вологе прибирання 3-4 рази на день. Щоденна зміна постільної білизни і зміна стерильних підкладних пелюшок 3-4 рази на день. Проводиться постійний моніторинг стану плода та матері, призначається відповідне терміну медикаментозне лікування і строгий постільний режим.
Передчасний розрив плодового міхура особливо небезпечний на ранніх термінах. Але і при доношеною вагітності може стати згубним для дитини, якщо мати зволікає з госпіталізацією, початок пологів же затримується. Поговоримо про те, які передчасний розрив плодових оболонок причини має і що робити, якщо почали відходити води.
Найчастіше причини даної патології залишаються нез'ясованими. Однак вважається, що провокаторами можуть стати істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) і різні інфекції статевих шляхів. При першій проблемі шийка матки набагато раніше пологів починає зменшуватися і розкриватися, що призводить до поступового руху перед частини тіла дитини вниз, в результаті чого плодовий міхур виявляється під тиском і рветься. Сприяти розриву можуть і хвороботворні бактерії, віруси, які, образно кажучи, роз'їдають оболонку міхура, провокуючи передчасне відійшли навколоплідних вод у вагітної жінки.
Як же цього уникнути? Відразу напрошується відповідь - потрібно не допускати інфекційних захворювань, а також будь-яких травм шийки матки - найбільш поширеної причини ІЦН. Однак іноді і це не допомагає, коли причини слабкості шийки полягають в гормональному дисбалансі.
Але розвиток ІЦН можна запобігти, якщо вчасно відвідувати гінеколога. Також обов'язковим є вимірювання довжини шийки матки за допомогою вагінального датчика на УЗД. Тільки таким чином можна дізнатися точну її довжину. Якщо вона менше 3 см, то жінці можуть бути запропоновані 2 варіанти: установка кільця-пессарія на шийку або накладення на шийку матки швів - це знижує ризик того, що станеться передчасний розривнавколоплідної міхура, почнуться пологи раніше терміну, і дитина загине. Особливу увагу гінекологи приділяють тим жінкам, у яких в минулому вже була діагностована ІЦН, або на ранньому терміні відійшли навколоплідні води.
Що робити, якщо початку підтікати амніотична рідина? Спочатку потрібно переконатися, що це саме вона. Це найкраще зробити в кабінеті у лікаря за допомогою спеціального тесту, для виконання якого береться мазок з піхви. Якщо підтікання підтверджується, подальша тактика багато в чому визначається терміном вагітності. При терміні менше 22-24 тижнів, на жаль, частіше за все рекомендується викликати передчасні пологи, так як виношування дитини навіть до 30-32 тижнів буде супроводжуватися величезним ризиком інфікування плодових оболонок - а це згубно для плода, і загрожує зараженням крові для матері.
Якщо термін вагітності більше 28-30 тижнів, лікарі призначають курс антибіотикотерапії, щоб запобігти інфікуванню, і проводять лікування за типом профілактики передчасних пологів (знижують тонус матки та ін.). Все це здійснюється в умовах стаціонару під ретельним наглядом лікаря. Вагітність доношують до максимально можливого терміну, щоб дати дитині і його легким дозріти.
Якщо ж плодовий міхур розірвався за місяць і менш до пологів, то нерідко лікарі вирішують питання про термінове пологах. Якщо сутички не починаються самостійно, шийка матки довга і закрита, проводиться спеціальна медикаментозна підготовка, після стимулюється початок родової діяльності.
Дородовое відійшли навколоплідних вод
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2014
Передчасний розрив плодових оболонок (O42)
акушерство та гінекологія
Загальна інформація
Короткий опис
Затверджено на Експертної комісії
З питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
(ДРПО) - спонтанний розрив амниотических оболонок до початку регулярних скорочень матки в терміні 37 тижнів і більше.
(ПДРПО) - спонтанний розрив амниотических оболонок до початку регулярних скорочень матки в терміні 22 - 37 тижнів.
Три основні причини неонатальної смертності пов'язані з ПДРПО: недоношеність, сепсис і гіпоплазія легень. Ризик для матері пов'язаний, перш за все, з хоріоамніонітом.
I. Вступна частина
Назва протоколу:Передчасний розрив плодових оболонок
Код протоколу:
Код за МКХ-10:
О42 Передчасний розрив плодових оболонок
О42.0 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів в наступні 24 години
О42.1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24 години безводного періоду
О42. 2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів пов'язана з проведеною терапією
О42.9 Передчасний розрив плодових оболонок НЕ уточнений
Скорочення, які використовуються в протоколі:
ДРПО - дородовий розрив плодових оболонок
ДІВ - допологове вилиття вод
ПРПО - передчасний розрив плодових оболонок
ПДРПО - передчасний допологовий розрив плодових оболонок
УЗД - ультразвукове дослідження
КТГ - кардіотокографія
ЧСС - частота серцевих скорочень
ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку плода
ЕПА - епідуральна анестезія
УД - рівень доказовості
Дата розробки протоколу: 2014.
Користувачі протоколу: лікарі акушери - гінекологи, лікарі -резидентом, акушерка.
Клас (рівень) I (A) - розроблені великі, рандомізовані, контрольовані дослідження, дані мета-аналізу або системних оглядів, що відрізняються найбільш високим рівнем достовірності.
Клас (рівень) II (B) - когортного дослідження і дослідження випадок-контроль, при яких статистичні дані побудовані на невеликому числі пацієнтів.
Клас (рівень) III (C) - нерандомізірованние клінічні дослідження на обмеженій кількості пацієнтів.
Клас (рівень) IV (D) - вироблення групою експертів консенсусу з певної проблеми.
Класифікація
клінічна класифікація
Передчасний допологовий розрив плодових оболонок
Відбувається в терміні 22 - 37 тижнів вагітності.
Дородовий розрив плодових оболонок
Відбувається в терміні 37 тижнів або більше тижнів вагітності.
діагностика
II. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів
Основні діагностичні заходи:
Група крові і резус - фактор
Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, тромбоцити)
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, креатинін, АЛТ, АСТ, сечовина, білірубін (загальний, прямий)
коагулограма
Кров на ВІЛ, гепатити, RW
Флюорографія грудної клітини
Мазок на ступінь чистоти
Мазок на онкоцитологию
Консультація терапевта
УЗД малого таза і черевної порожнини
Додаткові діагностичні заходи:
Загальний аналіз крові з підрахунком лейкоформули
УЗД плоду
Вимірювання температури
Вимірювання артеріального тиску, пульсу
Контроль ЧСС плода, КТГ за показаннями (меконіальної навколоплідні води, недоношеність, ЗВУР, вагінальні пологи з рубцем на матці, прееклампсія, маловоддя, діабет, багатоплідна вагітність, тазове передлежання, що відхиляються від норми результати допплерометрії швидкості кровотоку в артерії, індукція пологів, ЕПА)
діагностичні критерії
Скарги і анамнез:
У багатьох випадках, діагноз очевидний в зв'язку з раптово хлинула з піхви прозорої рідини з характерним запахом, згодом - триваючими невеликими її виділеннями.
фізикальне обстеження
При підозрі на ПРПО - огляд в дзеркалах [УД В]. У деяких випадках додаткове підтвердження діагнозу досягається при проведенні УЗД [УД З]. Якщо розрив оболонок стався досить давно, діагностика ПРПО може бути утруднена.
Лабораторні дослідження
Можливе проведення наступних діагностичних тестів після ретельного збору анамнезу:
Запропонувати пацієнтці чисту прокладку і оцінити характер і кількість
Виділень через 1 годину.
Провести огляд на гінекологічному кріслі стерильними дзеркалами
Рідина, що витікає з цервікального каналу або знаходиться в задньому склепінні піхви підтверджує діагноз.
Може бути запропонований тест (при його наявності) на фетальний фібронектину (чутливість 94%)
Інструментальні дослідження:
УЗД - олігогідрамніон в поєднанні із зазначенням на закінчення рідини з піхви підтверджує діагноз ПРПО.
Показання для консультації фахівців - терапевта при підвищенні температури тіла, показання для консультації генетика - при виявленні вад розвитку плоду.
Диференціальний діагноз
|
діагноз |
симптоми | індивідуальні симптоми |
|
передчасний розрив плодового міхура |
Водянисті вагінальні виділення |
1.Внезапное сильне вилиття або переривчасте витікання рідини 2. Рідина видно біля входу в піхву 3. Ні сутичок протягом 1 години від початку відходження вод |
| амніоніт |
1. Зле пахнуть водянисті виділення з піхви після 22 тижнів вагітності 2. Висока температура \\ озноб 3. Біль в животі |
1. В анамнезі - відходження вод 2. Хвороблива матка 3. Прискорене серцебиття плода 4. Сукровичні виділення |
| Вагинит \\ цервицит |
1. Зле пахнуть виділення з піхви 2. В анамнезі немає вказівки на відходження вод |
1. Сверблячка 2. Пінисті \\ сирні виділення 3. Біль в животі 4. Дизурия |
|
Дородовое кровотеча |
Кров'янисті виділення |
1. Біль в животі 2. Ослаблення руху плода 3. Важке, тривалий вагінальна кровотеча |
| термінові пологи |
Пофарбовані кров'ю слизові або водянисті виділення з піхви |
1. Розкриття і згладжування шийки матки 2. Сутички |
Медичний туризм
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Медичний туризм
Отримати консультацію по медтурізма
лікування
цілі лікування - народження життєздатного новонародженого
тактика лікування
Немедикаментозне лікування: не проводиться.
Медикаментозне лікування
Тактика ведення при ПРПО в терміні до 34 тижнів вагітності визначається після надання максимальної інформації про стан матері та плоду, переваги та недоліки вичікувальної і активної тактики, обов'язкового отримання інформованої письмової згоди від пацієнтки на обрану тактику ведення.
Перелік основних медикаментозних препаратів:
бетаметазон
дексаметазон
еритроміцин
бензилпенициллин
гентаміцин
Цефазолін
кліндаміцин
метронідазол
ніфедипін
Натрію хлорид
мизопростол
окситоцин
магнію сульфат
прокаїн
індометацин
Перелік додаткових медикаментозних препаратів:
атосибану
мифепристон
Ведення при ПДРПО в гестаційному терміні від 22-х до 24 тижнів вагітності:
При виборі вичікувальну тактику вагітна інформується про високий ризик гнійно - септичних ускладнень, гіпо - аплазией легеневої тканин у плода і сумнівних результатах у новонародженого.
При відмові вагітної від активної тактики ведення як альтернативний метод може бути запропонована амніоінфузія [УД А]
амніоінфузія - операція по введенню розчину, за складом східного зі складом амніотичної рідини в амніотичну порожнину. Теоретично, плід може виграти від амніоінфузія, так як це може перешкодити розвитку гіпоплазії легенів і контрактури суглобів. Однак, перевага повторюваних Трансабдомінальна амніоніфузій для лікування ПРПО бачиться вельми скромними.
Основними проблемами, що виникають при даній маніпуляції, були:
Нездатність утримати рідину всередині порожнини матки після процедури amniotransfusion, і, отже, мінімальна ефективність процедури,
Потреба в численних пункціях плодових оболонок, які підвищують ризик передчасних пологів і внутрішньоутробної інфекції.
У зв'язку з цим дослідниками була запропонована установка порт - системи, коли катетер встановлюється в амніотичної порожнини. Спеціальна форма цього катетера запобігає її вигнання з матки. Використовуючи цю систему, рідина може безперервно вводитися в матку. Порт система була успішно імплантована у людей з ПРПО. Основні результати попередніх досліджень показали, що використання підшкірно імплантованою AFR порт - системи для довгострокової амніоінфузія в лікуванні PPROM є ефективним з метою пролонгування вагітності і в запобіганні гіпоплазія легень. Підшкірна імплантація порту надає лікареві можливість введення частих і довгострокових вливань, тим самим дозволяючи лікаря замінити втрату рідини через ПРПО і, як наслідок, продовжити термін гестації. Ефект промивання шляхом безперервного внутріамніотіческого вливання гипотонического сольового розчину також здатний захистити пацієнта від розвитку синдрому амніотичної інфекції.
Умови для проведення операції амніоінфузія:
З боку матері
Письмову інформовану згоду
одноплідна вагітність
Термін гестації від 22 тижнів + 0 днів до 25 тижнів + 6 днів
Виражене маловоддя (індекс амніотичної рідини< 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) .
З боку плода
Наявність ПРПО, підтверджене клінічними і лабораторними дослідженнями
Протипоказання
Пороки розвитку плода, несумісні з життям, внутрішньоутробна загибель плода, хориоамнионит, пологи.
Дану операцію може проводити тільки спеціально навчений медичний персонал.
Техніка операції Імплантація порт-системи
Порт імплантація повинна бути виконана у відповідності з певним протоколом.
Крок 1: Премедикація. Внутрішньовенне введення магнію сульфат в розмірі 2 г / год і індометацину у вигляді ректальних свічок в дозі 100 мг два рази на день, до процедури, щоб уникнути скорочень матки.
Крок 2: амніоінфузія. Після ультразвукової діагностики локалізації плаценти та місцевої анестезії з 20 мл 0,25% розчину новокаїну, амніоінфузія 300 мл фізіологічного розчину здійснюється з голкою 22G під ультразвуковим контролем.
Крок 3: Підготовка ложа для порту. Невеликий розріз шкіри проводиться за допомогою скальпеля під місцевою анестезією з 20 мл 0,25% розчину новокаїну, після підготовки підшкірного вмістилища для капсули порту за допомогою ножиць.
Крок 4: Введення катетера в амніотичну порожнину. Після пункції амніотичної порожнини з пошукової голкою 19G під контролем УЗД через підготовлене вмістилище і рентгеноконтрастний (1,5 French) гумовий катетер для інфузія зі знімним (1,0 French) стилет вводиться через голку в амніотичну порожнину. Тонкий стилет видаляють, і катетер скорочується. Правильне позиціонування катетера перевіряють аспірірованіем невеликої кількості навколоплідних вод
Крок 5: Імплантація капсули порту. Капсула порту спочатку промивається фізіологічним розчином з використанням атравматической голки 25G (довжиною 9 мм), щоб заповнити порт-систему. Капсула порту, пов'язана з катетером знову промивається з фізіологічно розчином. Згодом, порт вставляється в підготовлений кишеню, де він кріпиться до підшкірної жирової клітковини і закривається шкірою
Фізіологічний розчин вводять в порту системи під контролем кольоровий ультразвукової доплерографії через 25G Атравматичний голку для перевірки правильності розташування катетера. Після імплантації порт системи, гіпотонічний розчин вливають з перервами зі швидкістю інфузії від 50 мл / ч до 100 мл / год при періодичному контролем УЗД для того, щоб забезпечити сталу кількість рідини в амніотичної порожнини.
Активна тактика:
Оцінка стану шийки матки
При незрілої шийці матки (оцінка за шкалою Бішопа< 6 баллов) - показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) . Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг.
Інфузія окситоцину не раніше ніж 6-8 годин після прийому останньої дози мізопрістола.
При зрілої шийки матки - інфузія окситоцину(Див. Протокол «Індукція пологів»).
Ведення при ДІВ в гестаційному терміні 25- 34 тижні вагітність
вичікувальна тактика проводитися за відсутності протипоказань до пролонгації вагітності. Спостереження за пацієнткою може здійснюватися в палаті пологового відділення (контроль температури тіла, пульсу, ЧСС плода, виділень з статевих шляхів, кожні 4-8 годин в перші 48 годин; рівень лейкоцитів крові кожні 12 годин. У подальшому контроль температури тіла, пульсу, ЧСС плода, виділень з статевих шляхів не рідше ніж кожні 12 годин, розгорнутий аналіз крові матері не менше ніж 1 раз на тиждень і за показаннями, з веденням аркуша спостережень в історії пологів.
З початком регулярної пологової діяльності - переклад в пологове відділення.
В індивідуальних випадках можна проводити моніторинг поза умовами стаціонару тільки після ретельного обстеження лікарем акушером - гінекологом і 48-72 годинного спостереження в умовах стаціонару. При цьому жінка повинна бути поінформована про симптоми хорионамнионита, при виявленні яких необхідно звернутися за медичною допомогою. Пацієнтки повинні вимірювати на дому температуру 2 рази в день і відвідувати лікаря згідно точного графіка.
токолітики при передчасних пологах показані на період не більше 48 годин для проведення курсу кортикостероїдів - профілактика дисстресс - синдрому. Профілактичний токоліз у жінок з Піове без наявності активної маткової діяльності не рекомендується [УД -А].
Препаратом вибору для токолітичної терапії є блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), оскільки доведені його переваги в порівнянні з іншими препаратами.
Схема застосування ніфедипіну:10 мг перорально, якщо скорочення матки зберігаються - протягом першої години кожні 15 хвилин по 10 мг. Потім по 10 мг кожні 3-8 годин протягом 48 годин до зникнення сутичок.
Максимальна доза - 160 мг.
Побічні ефекти:
Гіпотензія, однак, це вкрай рідко виявляється у пацієнток з нормальним рівнем артеріального тиску;
Імовірність гіпотензії зростає при спільному використанні ніфедипіну і магнію сульфату;
Інші побічні ефекти: тахікардія, припливи крові, головний біль, запаморочення, нудота.
Після купірування родової діяльності подальший токоліз не рекомендується через недоведеною ефективності та безпеки.
Препаратом вибору є атосибану
антибіотикопрофілактикапочинається відразу після постановки діагнозу ПРПО - перорально еритроміцин 250 мг кожні 6 годин протягом 10 днів [УД- А].
З початком пологової діяльності - стартова доза бензилпеніциліну - 2,4 г, потім кожні 4 години по 1,2 гр до народження, при наявності алергії на пеніцилін призначають цефазолін, початкова доза 2 гр в \\ в, потім по 1 гр кожні 8 годин до народження дитини або кліндаміцин 600 мг кожні 8 год внутрішньовенно до народження.
Для профілактики РДС плода використовують кортикостероїди (Дексаметазон по 6 мг через 12 годин в / м 2 дня, курсова доза 24 мг або бетаметазон по 12 мг через 24 години в / м, курсова доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероїди протипоказані при наявності хоріоамніоніта (посилання).
Тривалість вичікувальної тактики залежить від:
Гестаційного терміну;
Стану плода;
Наявності інфекції.
Ознаки хоріоамніоніта:
Лихоманка матері (\u003e 37,8 ° C)
Погіршення стану у плода за даними КТГ або аускультативно тахікардія у плода
Тахікардія матері (\u003e 100 уд / хв)
хворобливість матки
Виділення з піхви з гнильним запахом
лейкоцитоз
Поява ознак інфекції або приєднання важких ускладнень з боку матері є показанням до припинення вичікувальної тактики ведення і якнайшвидшому розродження (індукція пологів, кесаревого розтину).
Ведення при ДІВ в гестаційному терміні з 34 -37 тижнів вагітності
Можливе активне або вичікувальна тактика.
Тактика визначається після надання максимальної інформації про стан матері та плоду, переваги та недоліки вичікувальної і активної тактики, обов'язкового отримання інформованої письмової згоди від пацієнтки на обрану тактику ведення.
вичікувальна тактика після 34 тижнів не доцільна, так як пролонгування вагітності пов'язано з підвищеному ризиком розвитку хоріоамніоніта. Існує мало доказів того, що активне ведення після 34 тижнів негативно впливає на неонатальні наслідки.
Активна тактика:
Спостереження протягом 24-х годин без вагінального дослідження, контроль ЧСС плода, температури тіла, пульсу матері, виділень з статевих шляхів, скорочень матки кожні 4 години з веденням спеціального листа спостережень в історії пологів) з подальшою індукцією пологів (див. Протокол «Індукція пологів »).
Антибіотикопрофілактику починати з початком родової діяльності - стартова доза бензилпеніциліну - 2,4 г, потім кожні 4 години по 1,2 гр до народження, при наявності алергії на пеніцилін призначають цефазолін, початкова доза 2 гр в \\ в, потім по 1 гр кожні 8 годин до народження дитини або кліндаміцин 600 мг кожні 8 годин внутрішньовенно до народження.
Ведення при ДІВ в гестаційному терміні 37 і більше тижнів
Тактика при відсутності показань до негайної індукції:
Спостереження протягом 24 - х годин без вагінального дослідження, (контроль ЧСС плода, температури тіла, пульсу матері, виділень з статевих шляхів, скорочень матки кожні 4 години з веденням спеціального листа спостережень в історії пологів), з подальшою індукцією пологів (див. Протокол «Індукція пологів»)
Антибіотикопрофілактику починати при ПРПО при безводному періоді більше 18 годин, з початком родової діяльності стартова доза бензилпеніциліну - 2,4 г, потім кожні 4 години по 1,2 гр до народження, при наявності алергії на пеніцилін призначають цефазолін, початкова доза 2 гр в \\ антибіотикотерапія
показана тільки при наявності клінічних ознак хоріоамніоніта. хоріоамніоніт
- абсолютне показання до швидкого розродження і не є протипоказанням до оперативного розродження за звичайною методикою. Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Показання для госпіталізації
із зазначенням типу госпіталізації *** Показання для планової госпіталізації:
не проводиться.показання для екстреної госпіталізації:
вагітна повинна бути госпіталізована при встановлений факт ДІВ. Фактори ризику
: Існують докази, що вказують на зв'язок висхідній інфекції з нижнього статевого тракту і розвитку ПРПО.первинна профілактика
: Санація вогнищ інфекції нижнього статевого тракту поза вагітності.інформація
Джерела та література
Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2014
-
- 1) Preterm prelabour rupture of membranes - Green-Top Guideline, RCOG 2010 2) Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr; 192 (4): 1162-6. 3) Carroll SG, Sebire NJ, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork / London: Parthenon; 1996. 4) Gyr TN, Malek A, MathezLoic, Altermatt HJ, Bodmer R, Nicolaides, et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obset Gynecol 1994; 170: 2237. 5) Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology - December 2003 Vol. 30, Issue 4 6) Cox S, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks 'gestation.Obstet Gynecol 1995; 86: 875-9. 7) Michael Tchirikov. Gauri Bapayeva, Zhaxybay. Sh. Zhumadilov, Yasmina Dridi, Ralf Harnisch and Angelika Herrmann. Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniotic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system // J. Perinat. Med. - 2013. - P. 657-622. 8) De Santis M, Scavo M, Noia G, et al. Transabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther 2003; 18: 412-417 9) Tchirikov M, Steetskamp J, Hohmann M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep; 152: 30-3 10) Tchirikov M, Strohner M, Gatopoulos G, Dalton M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. J Perinat Med 2009. 37s1: 272. 11) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005302. 12) Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18, (2): CD000159. Мобільний додаток "Doctor.kz" | AppStore
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
- Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
- Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.
Передчасний розрив плодових оболонок - це ускладнення під час вагітності, вчасно якого відбувається розрив плодового міхура, з якого випливає навколоплідні води (в побуті це називається відходженням вод) .Така ситуація може статися на будь-якому місяці вагітності. Раніше при розриві оболонки, лікарі максимально намагалися викликати передчасні пологи. Але зараз це робити необов'язково, тому що якщо інфекція відсутня, то породіллі прописують постільний режим і лікують за допомогою сульфатів магнію, який знижує скорочення матки.
Передчасний розрив оболонок може викликати ряд ускладнень, таких як: проникнення інфекції, гіпоплазію легень,. Причиною інфекції можуть стати мікроорганізми в піхву і стрептококи групи В.
За статистикою близько 10-12% всіх вагітностей супроводжуються розривом оболонок. Передчасні пологи в 40% випадків починаються з передчасного вилиття навколоплідних вод. Смерть новонароджених спостерігається в 40% випадків, головними причинами є інфекції, недорозвиненість легенів дитини і недоношеність плода.
причини
Причини розриву оболонки:
- Якщо у породіллі в минулому вже були вагітності, які закінчувалися передчасними пологами, то ймовірність того, що ці пологи закінчаться також дорівнює 23%.
- Якщо в організмі матері запалені статеві шляхи, то на оболонці міхура з'являється слабке пляма, яке може згодом стати причиною розриву.
- Медичне втручання.
- Великий ризик розриву при маловодді або многоводии навколоплідних вод.
- Травми або падіння.
- Присутність у матері шкідливих звичок.
- Багатоплідна вагітність.
симптоми
- Сильні виділення рідини.
- Підтікання - в цьому випадку зрозуміти, що стався передчасний розрив плодових оболонок, дуже важко. Так як кількість витікає рідина не така велика і не викликає переживань. У цьому випадки варто звернути увагу на колір рідини, в ній можуть бути присутніми згустки крові. Також варто насторожитися, якщо змінився розмір живота, він стає менше. Виділення можуть збільшуватися при зміні положеніятела.
- Поява переймоподібних болів внизу живота.
- Підвищення температури і лихоманка, говорить про те, що в організмі є інфекція.
діагностика
Існує ряд процедур, які слід виконати для виявлення розриву плодових оболонок.
- В першу чергу оцінюють розкриття шийки матки, за допомогою медичних дзеркал. Процедура повинна бути повністю стерильному. Далі, беруться проби амніотичної рідини, яка дозволяє дізнатися про зрілість легень плода.
- При ще один спосіб виявлення розриву береться вагінальна рідина і наноситься на предметне скло для виявлення синдрому папороті. Але такий метод є менш точним.
- Маловоддя може бути виявлено за допомогою ультрасонографії.
- Кілька років тому були знайдені білки, які присутні тільки в навколоплідної рідини. Так якщо такі білки виявлені, то це говорить про те, що розрив 100% проізошел.Такой тест називається Амнішур. Його перевагою є те, що його можуть видати в будь-якій поліклініці, виглядає він як тест на вагітність. Його легко зможе зробити будь-яка дівчина в домашніх умовах. Діагностика з його допомогою тривати не більше 5 хвилин, і дає результат з 99% точністю. Це є найдієвішим методом на даний момент.
лікування
В основному якщо ситуація дозволяє, а саме якщо легені дитини добре розвинені, лікарі намагаються викликати передчасні пологи. Щоб не допустити проникнення інфекції і запобігти можливій смерть плоду. Часто це процедура проводиться при гестаційному віці не більше 34 тижнів.
Але вона повністю протипоказана, якщо легені дитини не встигли достатньо розвинутися для самостійної життєдіяльності. У цьому випадку жінці прописують постільний режим із застосуванням великої кількості медикаментозних препаратів. Для зменшення ризику розвитку сепсису призначаються еритроміцин і ампіцилін. Його застосовують протягом 7 днів. Також призначаються глюкокортикоїди. Під час всього постільного режиму температура хворий вимірюється не менше 3 разів на день.
Передчасний розрив плодових оболонок
Передчасний розрив плодових оболонок - це грізне ускладнення вагітності, що супроводжується порушенням цілісності плодового міхура і характеризується масивним вилиттям або підтікання навколоплідних вод на будь-якому терміні вагітності.
трохи статистики
Передчасний розрив плодових оболонок супроводжує 10-12% всіх вагітностей, а 40% всіх передчасних пологів починаються саме з передчасного вилиття навколоплідних вод. До 20% новонароджених дітей гинуть через ускладнення, пов'язаних з передчасним розривом плодових оболонок. Це сепсис (інфекційні ускладнення), незрілість легенів (неможливість самостійного дихання) і недоношеність плода.
Причини передчасного розриву плодового міхура
Причин та факторів ризику дуже багато, до кінця вони не вивчені і неможливо з точністю відповісти, який саме з них є провокуючим. Нижче перераховані найбільш часті і підтверджені фактори ризику.
Наявність в минулому вагітності (їй) закінчилися передчасно з вилиття навколоплідних вод. Найбільш показовий фактор. Імовірність того, що поточна вагітність закінчиться так само, становить близько 23%.
Інфекційні та запальні процеси статевих шляхів. Осередок запалення формує на стінці плодового міхура «слабке пляма», на місці якого згодом може утворитися тріщина або розрив.
Істміко-цервікальна недостатність. Випинання плодового міхура в просвіт розширеної шийки призводить до легкого інфікування його стінки і розриву.
Медичні інструментальні втручання. Амніоцентез і біопсія хоріона. Всупереч легендам, статевий акт, огляд в дзеркалах або вагінальне дослідження не можуть спровокувати передчасний розрив плодового міхура.
Кількісні зміни навколоплідних вод. Багатоводдя, маловоддя.
Травми. Сюди відносяться, як безпосередньо травми живота, так і падіння.
Багатоплідна вагітність.
Шкідливі звички матері.
Що повинно насторожити
Розрив оболонок в залежності від своїх розмірів може супроводжуватися, як вилиттям великої кількості рідини, так і непомітним підтікання, коли навколоплідні води, змішуючись зі звичайними виділеннями, можуть залишитися непоміченими. При масивному излитии, нескладно зрозуміти що відбувається, а в другому випадку необхідно звернути увагу на наступні прояви, особливо якщо у вас багатоплідна вагітність або вони проявилися після травми.
Змінилося кількість і характер виділень. Вони стали більш рясними і водянистими. Виділення без кольору і запаху.
Можливо, виділень стає більше при зміні положення тіла.
Якщо виділення більш менш інтенсивні, можливо зменшення розмірів живота через втрату амніотичної рідини.
Також можлива поява схваткообразной болю иили кров'яних виділень.
Але всі ці прояви носять суб'єктивний характер і навіть 47% лікарів сумніваються в постановці правильного діагнозу, навіть провівши гінекологічний огляд і ряд діагностичних тестів, тому передчасний розрив плодових оболонок вимагає специфічної діагностики з високим відсотком чутливості.
Діагностика передчасного розриву плодових оболонок
Існує цілий ряд діагностичних заходів, спрямованих на виявлення розриву оболонок. Серед них і гінекологічний огляд, і мазок на навколоплідні води, і різні тести на визначення кислотності піхви, але всі вони вже через годину після розриву малоінформативні. На їх результаті позначаються домішки сперми, сечі, крові і вони дають високий відсоток помилок - від 20 до 40, як хибнопозитивних, так і помилково негативні, що дуже багато і загрожує. У першому випадку необґрунтованої госпіталізацією, медикаментозною терапією і родостімуляціей, а в другому випадку всім переліком ускладнень, характерним для передчасного вилиття навколоплідних вод.
До певного часу єдиним достовірним методом діагностики залишався амніоцентез з барвником індиго Карина, але з огляду на його високу інвазівазівность, він не може використовуватися, як метод вибору.
Всього кілька років тому були знайдені біологічні маркери - білки, присутні тільки в навколоплідної рідини, завдяки яким стала можлива точна діагностика передчасного розриву плодових оболонок. Їх виявлення в піхву говорить про 100% -му розриві. Білок зветься а-мікроглобуллін-1, а чутливий тест, розроблений для його виявлення, називається ПАМГ-1. Комерційна назва тесту Амнішур.
Діагностика передчасного розриву плодового міхура за допомогою тесту Амнішур
Тест-смужка Анішур виглядає як тест на вагітність і використовується майже також, тобто він доступний для будь-якої жінки в домашніх умовах. Діагностика займає 5-10 хвилин і дозволяє виставити діагноз, як в стаціонарних, так і в домашніх умовах з точністю 99%, навіть через 12 годин після розриву, навіть при бічних розривах, коли в піхву всього кілька крапель навколоплідних вод. Тесту поки не існує аналогів, він з успіхом використовується в багатьох клініках і завдяки йому була збережена не одна вагітність
Тести ПАМГ-1 випускаються тільки під торговою маркою Amnisure® ROM Test (Амнішур) Всі інші бренди не мають відношення до цього методу діагностики і не можуть гарантувати достовірний результат.
Щоб визначити чи існує у вас загроза передчасного розриву плодових оболонок, і оцінити наскільки висока ступінь ризику підтікання навколоплідних вод, ми пропонуємо вам пройти наш