Корисно знати 

Чим небезпечна передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Являє собою ускладнення, що виявляється під час вагітності або в процесі пологів. У нормі відділення плаценти від стінки матки має відбуватися після народження дитини. Передчасне відшарування відбувається приблизно в одному відсотку випадків. Третина таких ускладнень супроводжується сильною кровотечею. Внаслідок цього у жінки може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові або геморагічний шок. Подібні ситуації становлять небезпеку для життя і матері, і плоду.

За статистикою, передчасне відшарування плаценти відбувається:

  • під час вагітності - майже в 57 відсотках випадків;
  • в перші дві стадії пологів (розкриття і вигнання) - в 43,5 відсотках випадків.

При наявності передчасного відшарування під час попередньої вагітності ризик повторення ускладнення збільшується.

Якщо кровотечею передчасне відшарування плаценти не супроводжувалася, то про її наявності стає відомо лише після народження життєздатного плоду. В цьому випадку виявляється або скупчення крові в просторі між стінкою матки і плацентою, або ретроплацентарная гематома.

Види передчасного відшарування плаценти

Класифікується передчасне відшарування плаценти за ступенем тяжкості.

  1. Легка ступінь характеризується передчасним відшаруванням невеликого фрагмента плаценти. При цьому загальний стан вагітної практично не змінюється. Ультразвукове дослідження може показати наявність ретроплацентарной гематоми, проте якщо мають місце невеликі виділення зі статевих органів, то її не буде. Після пологів на плаценті утворюється невеликий згусток.
  2. При середньому ступені тяжкості передчасне відшарування плаценти відбувається на чверть (а іноді і на третину) поверхні. Кров виділяється з статевих шляхів згустками і у великій кількості. Ретроплацентарна гематома викликає болі в животі, можливий гіпертонус матки, а також її хворобливість і асиметрія. У матері розвиваються симптоми больового і геморагічного шоку. Плід може загинути від гіпоксії, якщо не викликати передчасні пологи.
  3. Важка форма характеризується відшаруванням половини поверхні плаценти. Зовнішньому кровотечі передує внутрішнє, жінка відчуває сильний біль в животі. Огляд матки виявляє її асиметрію і напруга. Очевидні симптоми гострої гіпоксії, і велика небезпека загибелі плоду.

Ще одна поширена класифікація - за формою відшарування плаценти:

  • крайова (периферична) відшарування - супроводжується кровотечею;
  • центральна відшарування - супроводжується скупченням крові між стінкою матки і плацентою, а також супутнім погіршенням стану вагітної;
  • комбінована відшарування - поєднує ознаки двох попередніх.

Крім того, передчасне відшарування плаценти може бути прогресуючою і непрогрессірующім - в залежності від того, збільшується з часом площа відходу плаценти від стінки матки.

Причини передчасного відшарування плаценти

У такого порушення, як передчасне відшарування плаценти, причини можуть бути найрізноманітніші.

Під час вагітності факторами ризику можуть стати:

  • пізній токсикоз (гестоз);
  • нефропатія вагітних;
  • судинна екстрагенітальна патологія;
  • аутоімунні стану;
  • запалення судин інфекційно-алергічного генезу;
  • алергічні реакції на переливання крові;
  • ендокринні захворювання;
  • генетичні порушення згортання крові;
  • схильність до тромбозів;
  • нестабільність артеріального тиску;
  • захворювання нирок;
  • резус-конфлікт матері і плоду;
  • плацентарна недостатність;
  • знаходження плаценти в проекції міоматозного вузла.

Під час пологів причинами передчасного відшарування плаценти можуть стати такі явища, як:

  • поява на світ першого плода при багатоплідній вагітності;
  • надмірна стимуляція матки;
  • дискоординація скорочень матки;
  • пізній розрив плодового міхура;
  • коротка пуповина;
  • многоводие і відійшли навколоплідних вод;
  • приношення вагітність;
  • великий плід.

Крім того, передчасне відшарування плаценти можуть спровокувати механічні дії:

  • падіння вагітної;
  • удар в живіт;
  • неакуратні дії лікарів;
  • зовнішнє акушерський поворот плода.

Шкідливі звички матері також можуть ускладнити ситуацію.

Симптоми передчасного відшарування плаценти

У такого ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, симптоми розрізняються за ступенем тяжкості. Проте найпоширенішими з них є:

  • кровотеча;
  • гіпертонус матки;
  • біль в животі;
  • загроза гіпоксії плода.

Про кровотечах варто поговорити окремо. Воно може бути внутрішнім або зовнішнім - в залежності від ступеня і форми відшарування.

  1. Крайова відшарування в легкій формі викликає незначне виділення крові з статевих шляхів.
  2. Крайова відшарування в більш важких ступенях супроводжується рясними кровотечами. Вагітній доводиться міняти прокладку або тампон приблизно раз на годину.
  3. Центральна відшарування не тягне за собою видимого кровотечі, іншими словами, воно внутрішнє. Кровпросочує стінку матки і утворює ретроплацентарную гематому.

Потрібно звернути увагу ще на одну важливу деталь - колір виділеної крові. Якщо кров яскраво-червоного кольору, значить, вона виходить із стінки матки, а якщо темного - то з гематоми.

Гіпертонус матки і больовий синдром наростають паралельно. При огляді матки виявляється:

  • напруженість;
  • болючість при пальпації;
  • асиметрія;
  • збільшення в розмірах;
  • випинання ретроплацентарной гематоми на бічній або передній стінці.

Біль обумовлена \u200b\u200bрозтягуванням серозної оболонки матки і сильніше виражена при центральній відшарування.

Крім того, у жінки можуть з'являтися такі симптоми передчасного відшарування плаценти:

  • біль у спині;
  • підвищення діастолічного тиску;
  • тахікардія;
  • запаморочення;
  • блідість шкірних покривів;
  • загальна слабкість.

Плід теж по-своєму реагує на передчасне відшарування плаценти. У деяких випадках сповільнюється його серцебиття (менше 120 ударів в хвилину), в деяких - навпаки, прискорюється (більше 160 ударів в хвилину).

Стан гіпоксії настає при відшаруванні третини поверхні плаценти. Якщо відшарування Непрогрессірующая, дитини можна врятувати, якщо плацента не має функціональних або морфологічних дефектів. Якщо ж площа відшарування плаценти перевищує третину поверхні, то в більшості випадків плід гине.

Діагностика передчасного відшарування плаценти

Діагноз «передчасне відшарування нормально розташованої плаценти» ставиться на основі результатів:

  • опитування пацієнтки на предмет скарг;
  • загального огляду жінки;
  • акушерсько-гінекологічного огляду;
  • ультразвукової діагностики стану матки та плода;
  • кардиотокографии;
  • лабораторних досліджень.

При гінекологічному огляді лікар звертає увагу на шийку матки і зовнішній зів. Коли розкривається плодовий міхур, в навколоплідних водах при передчасне відшарування плаценти можуть міститися криваві домішки.

УЗД показує:

  • де розташована ретроплацентарная гематома;
  • які її розміри і структура;
  • яка площа відшарування плаценти.

Не можна випускати з уваги той факт, що легку форму крайової відшарування за допомогою УЗД виявити не вдається.

Кардіотокографія дозволяє об'єктивно оцінити стан плода, виходячи з динаміки роботи його серцево-судинної системи. Ще один важливий тест для уточнення стану дитини - проба Клейхауера-Бетке, що виявляє, чи немає у нього кровотечі.

Для того щоб визначити, чия кров виділяється - матері або дитини, її зразок змішується з водопровідною водою і гідроксидом натрію. Якщо кров належить плоду, то суміш залишиться рожевою, якщо немає - змінить колір на жовтувато-коричневий.

Лікування передчасного відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти вимагає негайної госпіталізації вагітної. Метою лікування є стабілізація стану пацієнтки, яка має на увазі зупинку кровотечі і підтримання життєздатності плода.

Якщо ступінь відшарування - легка, розродження прискорювати не варто, однак жінці необхідно пильну лікарський нагляд. Головним завданням в цьому випадку є виявлення причин передчасного відшарування нормально розташованої плаценти і їх усунення. Крім того, потрібно вирішити ряд супутніх проблем:

  • з боку кровотворної системи - розчинити згустки крові;
  • з боку серцево-судинної системи - нормалізувати артеріальний тиск;
  • з боку репродуктивної системи - зняти м'язову напругу матки.

Стан плоду має перебувати під безперервним моніторингом. В цілому при легкому ступені відшарування плаценти дотримуються вичікувальної тактики.

При більш важких формах даного порушення, а також в разі прогресуючої відшарування показана стимуляція пологів або кесарів розтин.

Середня тяжкість відшарування допускає проведення пологів через природні родові шляхи. Для цього повинні бути дотримані такі умови, як:

  • зрілість шийки матки;
  • співмірність голівки плоду і тазу матері;
  • головне передлежання дитини;
  • достатня інтенсивність родової діяльності.

Дії лікаря включають такі процедури:

  • матері роблять епідуральну анестезію;
  • до центральної вени матері підводиться катетер для своєчасного проведення інфузійної терапії;
  • проводиться штучний розрив плодового міхура з метою зниження інтенсивності кровотечі і прискорення родового процесу;
  • маткові скорочення стимулюють за допомогою окситоцину.

Весь процес повинен здійснюватися під контролем серцебиття плода, скорочувальної діяльності матки і гемодинаміки матері.

Якщо для здійснення природних пологів можливості немає, або стан матері оцінюється як важкий, рекомендується провести кесарів розтин.

У разі внутрішньоутробної загибелі плоду, пологи повинні викликатися негайно.

Іноді заради порятунку життя пацієнтки доводиться провести хірургічне видалення матки. Робиться це в разі просочування стінки матки кров'ю (таке явище називається матка Кувелера). Врятувати орган можна, якщо доступний метод перев'язування живлять його судин.

Прогноз і профілактика передчасного відшарування плаценти

Профілактика виникнення передчасного відшарування плаценти вимагає, в першу чергу, уважного ставлення вагітної жінки до самої себе:

  • лікування гінекологічних захворювань в рамках планування вагітності;
  • своєчасного звернення у зв'язку з вагітністю в жіночу консультацію;
  • відвідування акушера-гінеколога за графіком під час вагітності;
  • недопущення фізичних і психічних перевантажень.

Лікар, провідний вагітність, повинен своєчасно виявляти такі патології, як:

  • плацентарна недостатність;
  • гестоз;
  • артеріальна гіпертензія.

Що стосується прогнозу при передчасне відшарування плаценти, то тут все залежить від своєчасного надання кваліфікованої допомоги пацієнтці.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це небезпечна проблема в період вагітності, яка завдає чимало занепокоєнь майбутній мамі і є серйозною загрозою передчасних пологів. Найчастіше така патологія веде до термінового кесаревого розтину, так як може спричинити важкі ускладнення для матері і дитини.

Плацента є органом, який розвивається і існує тільки в період вагітності. Через нього забезпечується надходження необхідних речовин і мікроелементів майбутній дитині з організму матері. Захисна оболонка у вигляді диска починає розвиватися з 15-17 тижня вагітності, приходить до повного дозрівання на 34-37 тижнях вагітності. Це нормальний стан, яке дає можливість стабільно розвиватися плоду без будь-яких порушень.

При нормальному перебігу вагітності відшарування плаценти відбувається після народження плода. Її розташування припадає на верхню частину матки і не піддається додатковим розтягування, як це відбувається з нижнім сегментом дітородного органу. Якщо ж з яких-небудь причин відшарування плаценти почалося під час вагітності або пологів, то такий стан вважається патологічним і вимагає негайного втручання з боку лікарів. На ранніх стадіях - це спостереження і медикаментозне лікування, в важкого ступеня - оперативне втручання, яке тягне за собою вилучення плода.

Найбільш часто передчасне відшарування плаценти провокує кровотечу рясного характеру, що призводить до тяжких ускладнень у вигляді порушень згортання крові або критичного стану організму через великої крововтрати (геморагічний шок).

Види відшарування плаценти:

Варто відзначити, що якщо у жінки розвивається відшарування плаценти швидко, патологія прогресує, а область локалізації є повною або досить великої, то такий стан може загрожувати смертю як для матері, так і для майбутньої дитини.

У разі не прогресуючої компенсованій відшарування плаценти жінка може не відчути ніяких ознак патології, доносити нормально дитини і народити без особливих ускладнень. Ознаки патології можуть виявитися вже після пологів при огляді.

Фактори виникнення патології

Спровокувати відхилення в плаценті і її відшарування можуть багато чинників. Нормальний стан захисної оболонки може бути порушено під час виношування плоду і в період пологів. В обох випадках це патологічне відхилення, яке несе загрозу життю для породіллі і дитини.

Причини патології, пов'язані з загальними захворюваннями жінки:

  1. Підвищений артеріальний тиск (гіпертонія).
  2. Патології серця і нирок.
  3. Цукровий діабет, проблеми зі щитовидною залозою, ожиріння.
  4. Порушення в судинах можуть негативно позначитися на кровообігу в матці і плаценті. Це пояснюється тим, що послаблюються стінки кровоносних судин і капілярів, ускладнюється прохідність крові. Все це тягне за собою передчасне відшарування плаценти.

На відшарування також можуть вплинути запальні процеси в сечостатевій системі жінки, які носять хронічний характер і встигли викликати матково-планетарну недостатність. Це стосується і міоми матки, коли плацента розташована близько до міоматозним утворень.

Провокують причини відшарування плаценти:


Крім цих причин, на відшарування може вплинути зловживання спиртними напоями, тютюновими виробами. Спочатку згубний вплив таких продуктів на організм жінки під час вагітності проявляється анемією, зниженням рівня гемоглобіну і зменшенням еритроцитів, а пізніше переростає у важку патологію - відшарування плаценти.

Основні причини відшарування на ранніх термінах вагітності:

Наявність екстрагенітальних патологій - пороки серця; артеріальна гіпертензія; патологічні відхилення в нирках; печінки; негативні відхилення в крові; хвороби шлунка, кишечника; дихальної системи; різного роду інфекції.

Ускладнення нормального протікання вагітності, які можуть проявлятися набряками, підвищенням тиску, значною втратою білка. Різні реакції організму алергічного характеру. Схильність до захворювання на генетичному рівні.

Відшарування плаценти може бути не тільки на ранніх або пізніх термінах вагітності, але і безпосередньо під час 1 та 2 етапи пологів. У цьому випадку на розвиток патології можуть вплинути наступні фактори:

  • велика кількість навколоплідних вод (багатоводдя);
  • стимуляція матки медикаментозно;
  • тривала затримка розриву околоплодного міхура;
  • пуповина недостатньої довжини;
  • перша вагітність з кількома плодами.

Фактором, який може спровокувати відшарування є і лікарська помилка. Неправильні дози препаратів, затримка або стимуляція пологів - все це може привести до розвитку небезпечної патології.

Симптоми виникнення захворювання і ступінь протікання хвороби

Ознаки відшарування плаценти досить яскраві, проявляються вони як в стані жінки, так і в стані майбутнього малюка. Порушення в захисній оболонці мають такі характерні симптоми:

При виникненні негативних ознак необхідне негайне звернення до лікаря. Кровотеча під час вагітності не виникає саме по собі, і не проходить самостійно. Самолікування неприпустимо, воно може привести до летального результату як матері, так і дитини.

Ступеня тяжкості передчасного відшарування:

Незначне відшарування характеризується малими відхиленнями в стані жінки і плоду, не несе шкоди вагітності і при своєчасному зверненні до лікаря, патологія може бути усунена до кінця вагітності.

Ступінь середнього відшарування плаценти. У цей час спостерігається велика локалізація розвитку патології (до 30%), поверхні плаценти. При середньому ступені відшарування яскраво проявляється кровотеча зовнішньої форми, що веде до гіпоксії плода і може спровокувати його загибель.

Важка форма передчасного відшарування плаценти характеризується значною частиною поразки оболонки або її повним відшаруванням. Симптоми в цей час яскраво виражені - сильний больовий синдром в нижній частині живота, рясна кровотеча (кров набуває темний колір), настає загибель плода і є загроза життю матері.

Боротьба з небезпечною патологією

Якщо крові в виділеннях немає або вона незначна, то фахівці проводять УЗД для більш точного обстеження матки і плаценти, а також для виявлення локалізації патології. Також велика увага приділяється стану плода і вагітної жінки, визначається термін виношування дитини та стан гемостазу (рідкий стан крові).

При середньому і тяжкому перебігу відшарування лікарями приймається рішення про негайне кесаревому розтині, яке дає шанси врятувати життя породіллі і дитини.

Лікування жінки після операції виходить від того, чи було зупинено кровотечу. Якщо втрата крові зупинена, подальше лікування проходить за допомогою медикаментозної терапії. Якщо ж, кров не зупиняється і її втрата перевищує всі норми, фахівці проводять видалення матки.

Під час лікування жінці також робиться переливання крові, і призначаються препарати внутрішньовенно, які дозволяють налагодити згортання крові і усунути негативні порушення в плазмі. Такий метод називається инфузионно - трансфузійна терапія, з його допомогою можна коригувати обсяг і зміст крові, а також рідини, яка міститься всередині і між клітинами.

Що стосується передчасного відшарування плаценти на ранніх термінах вагітності в легкій формі, то тут лікарі вибирають наглядове напрямок. У цей час лікування жінки ґрунтується на постільному режимі, призначається УЗД для контролю стану матки, а також медикаментозна терапія (спазмолітики, адреноміметики, дезагреганти, антианемічні засоби).

Профілактичні заходи небезпечної патології

Запобігання відшарування плаценти насамперед ґрунтується на усуненні причин, які можуть викликати таке негативне стан. Тому вагітної жінки потрібно серйозно підійти до свого способу життя, прибрати шкідливі звички, налагодити правильний раціон.

Що стосується факторів ризику захворювання, їх необхідно виявляти вже на ранніх термінах вагітності. Жінці в першому триместрі важливо пройти ретельне обстеження, здати аналізи. Це дасть можливість виявити захворювання, які можуть спричинити негативні відхилення в плаценті і усунути їх ще на ранніх термінах виношування плоду.

Жінок, які схильні до відшарування плаценти потрібно постійно спостерігати у лікаря. На пізніх термінах вагітності необхідна госпіталізація для постійного контролю стану перед пологами. Що стосується кесаревого розтину, воно застосовується індивідуально до кожного випадку і може не проводитися, якщо відшарування плаценти знаходиться в легкому ступені і не шкодить дитині і матері.

Передчасне відшарування плаценти є небезпечною і важкою патологією для вагітної жінки і майбутньої дитини. Захворювання має характерні ознаки, і не може бути не поміченим під час свого розвитку. Жінці необхідно при перших симптомах негайно звертатися до лікаря, інакше патологія може привести до смерті не тільки майбутньої дитини, але і самої породіллі. На пізніх термінах і при незначній локалізації є високі шанси зберегти дитину. Варто пам'ятати, що сильна кровотеча і значні порушення в стані плода (слабке серцебиття, відсутність рухливості) говорять про важку форму відшарування, яка загрожує перериванням вагітності або летальним результатом як матері, так і дитини. Тому не варто затягувати і займатися самолікуванням, інакше наслідки можуть бути непоправними.

ХТО СКАЗАВ, ЩО ВИЛІКУВАТИ БЕЗПЛІДНІСТЬ ВАЖКО?

  • Ви давно хочете зачати дитину?
  • Багато способів перепробувано, але нічого не допомагає ...
  • Діагностували тонкий ендометрій ...
  • До того ж, рекомендовані ліки чомусь не ефективні у Вашому випадку ...
  • І зараз Ви готові скористатися першою-ліпшою нагодою, яка подарує Вам довгоочікуваного малюка!

ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) - передчасне (до народження дитини) відділення нормально розташованої плаценти від стінок матки. Тобто - це відділення плаценти, прикріпленою в верхньому сегменті матки, під час вагітності або в I і II періоді пологів.
Частота даної патології коливається в досить широких межах від 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) призводить до 30-50% показника перинатальної смертності (кожна друга дитина може захворіти або загинути).
7-25% - при ПП (передлежання плаценти).
Зустрічається 1/120 пологів (у 1.5% випадків). У 30% випадків ПОНРП є причиною масивної кровотечі і геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому.

Показник перинатальної смертності:

  • загибель дітей в антенатальному періоді (під час вагітності від 28 до 40 тижнів);
  • інтранатальному періоді (під час пологів);
  • постнатальному періоді (7 днів після народження);

Розрізняють 2 форми прикріплення плаценти:

  • щільне прикріплення плаценти
  • прирощення плаценти

відбувається внаслідок атрофії губчастого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язової стінкою матки і плацентою.
є таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсин хоріона відсутня губчастий шар децидуальної оболонки, і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього.

Класифікація ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

При відшаруванні нормально розташованої плаценти розрізняють:

  • ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) із зовнішнім, або видимим, кровотечею;
  • ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) з внутрішнім, або прихованим, кровотечею;
  • ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) з комбінованим, або змішаним, кровотечею;

Також виділяють:

  • часткову ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

      • - прогресуючу
      - непрогрессірующую

  • повну ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти);
  • бічна або крайова ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) (мається зовнішня кровотеча);
  • центральна (з утворенням ретроплацентарной гематоми);

За ступенем тяжкості клінічної картини розрізняють:

  • легка ступінь ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти);
  • ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) середнього ступеня тяжкості;
  • важкий ступінь ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти);

Етіологія ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Групи ризику ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

  • Жінки з ускладненнями перебігу вагітності, гестозом, так як у них порушені реологічні властивості крові, є хронічна стадія синдрому ДВС.
  • Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи.
  • Жінки із захворюваннями нирок.
  • Захворювання крові: вроджені та набуті коагулопатії.
  • Друга половина вагітності (45% випадків відбувається на тлі гестозу) гіпертонічній хворобі, захворюваннях нирок, що супроводжуються гіпертензією, гострих інфекційних захворюваннях.
  • Зміна судинної системи материнського організму. У спіральних артеріях виникають тромби, в межворсінчатом просторі виявляються відкладення фібрину, що призводить до утворення червоних і білих інфарктів плаценти. Багато з них порушують плацентарний кровообіг і викликаючи подальшу відшарування плаценти. Такі зміни спостерігаються при:

      • - захворювання нирок важкі
      - тиреотоксикоз
      - цукровий діабет
      - гестози (нефропатія, еклампсія)
      - пороки серця
      - гіпертонічної і гіпотонічної хвороби
      - малярії
      - сифіліс
      - туберкульоз
      - інші хронічні інфекцій

  • Надмірне розтягування матки, що веде до витончення її стінки і збільшення плацентарної площадки:

      • - багатоводдя
      - великий плід
      - багатоплідна вагітність

  • Запалення і дегенеративні зміни в матці і плаценті, що викликають порушення зв'язку між ними:

      • - хронічні запалення матки
      - підслизові вузли
      - міоми матки

      - пороки розвитку матки
      - переношування вагітності
      - гіпо- та авітамінози

Більш рідкісні причини:

  • травма
  • нервово-психічні фактори

Ускладнення може бути обумовлено прееклампсією, екстрагенітальною патологією в першу чергу захворюваннями нирок (пієлонефрит), цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, анемією та іншою патологією, яка надає найбільш несприятливий вплив на стан периферичного кровообігу і є фоном для розвитку гіпертензійного синдрому. Повідомлення про такі етіологічних факторах ПОНРП (передчасного відшарування плаценти), як травма і коротка пуповина, малодоказову. Їх слід розглядати як провокують на вже існуючому патоморфологическом тлі.
Слід підкреслити, що зміни периферичного кровотворення при прееклампсії є не тільки в матково-плацентарного кровотоку, але і в життєво важливих органах - печінці, нирках, мозку, легенів, порушення функції яких по суті і визначають симптоматику цього ускладнення вагітності.

Патогенез ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Патогенез ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) можна пояснити з порушенням кровообігу в межворсінчатом просторі внаслідок розривів посудину, в результаті чого призводять до кровотечі і утворення ретроплацентарной гематоми. З травмованих тканин децидуальної оболонки і ворсин звільняється тканинної тромбопластин під впливом, якого згортається кров. Після утворення ретроплацентарной гематоми тромбируются маткові судини і здавлюються ворсини, якщо ділянка відшарування плаценти невеликий. Подальша відшарування плаценти припиняється, на місці відшарування утворюються інфаркти та відкладення солей, які розпізнають при огляді плаценти після пологів.
Погіршення мікрокровотока в плаценті призводить до зменшення еластичності судинної стінки, підвищення її проникності. Це сприяє розриву артеріальних капілярів, формуванню мікрогематом, поступово зливаються, що руйнують базальну пластинку децидуальної тканини, захоплюючих межворсінчатое простір і утворюють в місці відшарування плаценти все збільшується ретроплацентарную гематому. Виливається при відшаруванні плаценти кров дифузно пригнічує миометрий аж до вісцеральної очеревини. Множинні крововиливи в товщі матки, набрякле набухання м'язової тканини і строми в зв'язку з прееклампсією призводять до ураження нервово-м'язового апарату матки, порушення її скорочувальної здатності. За рахунок просочування кров'ю матка набуває плямистий вид, стає атонічной. Цей стан називають матково-плацентарної апоплексією або маткою Кувелера на прізвище автора, вперше описав подібну картину (Couvelaire A. 1912).
При великому відділенні плаценти спостерігається велика кровотеча. Плацента збільшується і зміщується в бік амніотичної порожнини, утворюючи ретроплацентарную гематому підвищуючи внутриматочное тиск при цілому сечовому міхурі. Маткова стінка розтягується, і всі верстви матки просочуються кров'ю. І навіть при порушенні цілісності серозної оболонки матки, кров потрапляє в навколоматкову клітковину. При цьому внутрішня кровотеча буде значним, а зовнішнє відсутня.
При порушенні цілісності навколоплідних оболонок, кров може потрапляти і в навколоплідні води, підвищуючи тим самим тиск в амніотичної рідини. Це виражається в різкому напрузі нижнього полюса плодового міхура. З'являється зовнішня кровотеча внаслідок влучень крові в піхву (кров в піхві проникає між плодовими оболонками і стінкою матки). Якщо відбувається відшарування всієї поверхні плаценти, настає загибель плода.

Етіологія і патогенез щільного прикріплення і прирощення плаценти можна розділити на 3 групи:

  • залежить від стану організму вагітної і структурно-морфологічних змін в ендометрії і міометрії
  • пов'язані з ферментативної активністю гіалоуронідази ворсин хоріона
  • поєднання 2-х факторів

Клініка ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Клініка ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) буде складатися з основного симптому - кровотеча, яке:

  • Починається завжди з внутрішньої кровотечі (диференційний діагноз з передлежанням плаценти).
  • Кровотеча проявляється симптомами гемодинамічних порушень. Їх тяжкість визначається не зовнішнім кровотечею, а внутрішньої ретроплацентарной гематомою: таким чином, немає кореляції ступеня порушень гемодинаміки і зовнішньої кровотечі. Симптоми: зниження артеріального тиску, блідість шкіри, тахікардія, колапс розвиваються вже при ретроплацентарной гематоми в 300 мл (обсяг гематоми 50-100 мл на гемодинаміці не відбивається).
  • Зовнішня кровотеча йде темною кров'ю зі згустками, так як це венозна кровотеча.
  • У 1/4 жінок воно супроводжується з зовнішнім кровотечею, коли гематома розташовується ближче до краю (мається легша можливість спускання гематоми і поява зовнішньої кровотечі).
  • Реагує матка - за наявності гематоми: тонус підвищується, матка напружена; визначається хворобливість при пальпації; в області ретроплацентарной гематоми може бути вибухне матки.
  • Реагує матка, плід (аж до загибелі).

Провідним симптомом аномалії прикріплення плаценти є болі і кровотеча. У разі відсутності кровотечі та ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин і безуспішного застосування тономоторних коштів через 10 хвилин приступають до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду. Це ж роблять у випадках, коли крововтрата перевищує 250-300 мл.
Розпізнавання цих 2-х форм патологічного прикріплення плаценти можна лише під час операції відділення плаценти від стінок матки.
При неповному збільшенні плаценти, внаслідок часткового її відділення, завжди відзначається кровотеча, в той час як при повному - кровотечі немає, якщо Ви не намагаєтесь насильницького відділення.
Відшарування невеликих ділянок плаценти (до 1/3 її площі), клінічно може ніяк не проявиться, про це слід тільки після народження посліду.

ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

Крововтрата складається з 3 частин:

    - Зовнішньої крововтрати
    - ретроплацентарного гематома (500-1500мл)
    - Внутрішньої крововтрати за рахунок секвестрування і депонування крові

  • Напруженість (гіпертонус) матки;
  • Хворобливість матки;
  • Відсутність ворушіння плода або слабке ворушіння;
  • Наявність кров'янистих виділень із статевих шляхів, можливо відсутність кров'яних виділень;

Важка клінічна картина виникає при відшаруванні більше 50% плаценти:

  • Кровотеча (завжди внутрішнє, але не завжди зовнішнє).
  • Порушення гемодинаміки - артеріального тиску, слабкий, частий пульс, блідість шкірних покривів.
  • Больовий синдром - локальна в місці відокремилася плаценти, потім поширюється по всій матці - біль сильна, тупа, постійна.
  • Зміна серцевої діяльності плода до внутрішньоутробної загибелі.
  • Зміна консистенції і конфігурації матки - матка тверда, поверхня її болюча, виражено випинання матки в області відшарування плаценти.

При всьому різноманітті клінічних проявів ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) виділяють два варіанти перебігу цього ускладнення:

  • З розвитком генералізованого кровотечі в ранньому післяпологовому періоді за рахунок атонії матки і коагулопатії споживання з активацією системи фібринолізу.
  • З розвитком важкої функціональної недостатності життєво важливих органів (мозку, печінки, нирки, легені), при цьому сильна кровотеча відсутня або є можливість його відносно легко зупинити.

Іноді обидва варіанти клінічного перебігу змішані. Розвиток тієї чи іншої клінічної картини багато в чому залежить від попереднього фону. ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), сопровожда-ющаяся тяжкою недостатністю нирок, легенів, порушенням мозкового кровообігу, частіше розвивається на тлі вилікуваного або недостатньо леченного пізнього токсикозу і як правило, відбувається під час вагітності (частіше недоношеній).
ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) з масивною кровотечею частіше виникає в процесі родового акту - при розкритті маткового зіву на 2 см. Клінічної протягом ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) залежить від стану системи гемокоагуляції (активація або відсутність активації системи фібринолізу), ступеня відшарування, тяжкості супутньої патології (гіпертензія).
ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) частіше розвивається у первородящих жінок, при попередніх пологах спостерігається рідко. Однак незмінним фоном для розвитку відшарування є ускладнення вагітності гіпертензією, як правило, довго поточної, що поєднується з тим чи іншим соматичним захворюванням. З соматичних захворювань вагітності часто супроводжують патологія нирок, гіпертонічна хвороба, ендокринопатії, зокрема діабет, ожиріння, інші хвороби обміну речовин. У процесі вагітності, ускладненої прееклампсією, нерідко прогресує тромбоцитопенія. У той же час гематокрит і концентрація гемоглобіну, число еритроцитів значно вище, ніж у вагітних з передлежанням плаценти. У вагітних, у яких відбувається ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), також значно частіше спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
Ускладнення виникає гостро, як правило, на тлі гіпертензії різної тяжкості і тривалості з'являються швидко посилюються болі, спочатку локалізуються в тій області матки, де розташована плацента, і поступово поширюються на інші її відділи. Больовий синдром більш характерний для випадків відшарування з утворенням ретроплацентарной гематоми і матково-плацентарної апоплексії і може бути не виражений (слабо виражений) при закінченні крові назовні.
Розвивається гіпертонус матки: вона напружена, болюча при пальпації, збільшена в розмірах, іноді асиметрична. Ці ознаки також більш характерні для ретроплацентарной гематоми і менш виражені при значному зовнішньому кровотечі. Розвиваються симптоми внутрішньоматкової гіпоксії плода або плід дуже швидко гине. Є певна залежність між ступенем відшарування плаценти, об'ємом ретроплацентарной гематоми і ступенем напруги матки, станом плода. За даними G.Sber (1980), поява гіпертонусу матки свідчить про те, що величина ретроплацентарной гематоми досягла більш ніж 150 мл, і вказує на ризик загибелі плоду. У випадках внутрішньоматкової загибелі плоду обсяг ретроплацентарной гематоми зазвичай досягає 500 мл і більше. При ретроплацентарной гематоми об'ємом 1000 мл і більше обов'язково виявляються клінічні ознаки коагулопатіческіе синдрому.
Кровотеча зі статевих шляхів може бути рясним, незначним або зовсім відсутні. Оскільки обсяг крововтрати до розродження рідко досягає 1000 мл внаслідок тампонирующего дії ретроплацентарной гематоми, то загальний стан хворих в результаті розвивається гиперволемии на цьому етапі порушується мало, а клінічні прояви крововтрати можуть бути слабо вираженими: шкірні покриви і видимі слизові оболонки нормальної забарвлення, артеріальний тиск може короткочасно знизитися і потім знову піднятися, але частіше спостерігається постійна висока артеріальна гіпертензія Клінічною симптомів ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) можуть супроводжувати ознаки важкої недостатності життєво важливих органів, обумовленої прееклампсією: олигоанурия, порушення мозкового кровообігу, частіше у вигляді симптомокомплексу прееклампсії або коми, і ін. Ці ознаки можуть бути настільки виражені, що виявляються провідними, замасковують відшарування плаценти, особливо якщо відсутній зовнішня кровотеча.
При збільшенні інтервалу часу від моменту відшарування плаценти до розродження можуть з'явитися клінічні симптоми наростаючої коагулопатії споживання з тромбоцитопенією: тривале кровотеча з місць уколів, петехіальний висип на шкірі обличчя і верхніх кінцівок, утворення гематом в місцях ін'єкцій, і ін.
Рясна кровотеча обумовлено подвійним порушенням гемостазу в матці - її атонією і з гострою коагулопатией. Як правило, виникає після народження плода (вилучення при кесаревому розтині). Просочена кров'ю матка, втрачає здатність скорочуватися. Постійним джерелом кровотечі стають зяючі судини плацентарної площадки. Виливається кров, не здатна згортатися і містить невелику кількість прокоагулянтов внаслідок їх тривалого попереднього внутрішньосудинного споживання. Фібринолітична активність підвищується, внаслідок чого ДВС синдром швидко переходить в III-IV фазу. Кровотеча стає сильним і приймає генералізований, неприборканий характер: профузні кровотеча з ран м'яких тканин, з матки, місць венопункції, операційної рани та ін. В параметральной клітковині, маткових трубах, зв'язковий апарат матки, навколо місць ін'єкцій, на шкірі шиї, тулуба, кінцівок виявляють поширені гематоми і дрібні крововиливи. На тлі лікування тривалість клінічних проявів коагулопатії досягає 3-6 ч. У зв'язку з прееклампсією, хронічного порушення, розвинена гіповолемії і з дистрофією паренхіматозних органів, швидко прогресує шок.

ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) під час вагітності та в пологах:

Під час вагітності найчастіше як прояв імунологічного конфлікту між матір'ю і плодом, ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) виникає на тлі важкої прееклампсії.

ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) в процесі пологів:

  • Дискоординации родової діяльності.
  • При надмірній родової діяльності.
  • Коротка пуповина (починає народжуватися плід і тягне пуповину).
  • Необгрунтована родостимуляция.
  • Коли різко знижується внутриматочное тиск при багатоводді, розкриваючи міхур відбувається потужне излитие вод і виникає ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), тому води завжди випускають повільно.

Діагностика ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

  • На підставі симптоматики.
  • За оцінкою загального стану жінки.
  • За оцінкою реакції плода.
  • УЗД - візуалізація ретроплацентарной гематоми. УЗД у вагітних з гестозом дозволяє визначити дуже рано можливість ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти): мелкоточечние крововиливи, зливні крововиливи при цьому ставиться питання про термінове пологах.
  • Зміна показників системи згортання крові: тромбоцитопенія, гіпофібріногенімія, присутність продуктів розпаду фібрину.

Діагностика ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) може бути дуже нескладною, але можуть виникнути труднощі в тому випадку, якщо відшарування маскують супутні захворювання. Встановити правильний діагноз дозволяє поява кров'яних виділень із статевих шляхів під час вагітності або на початку пологів на тлі гіпертензії різного ступеня тяжкості, розвиток гіпертонусу матки, порушення життєдіяльності плода.
Складна діагностика в тих випадках, коли немає зовнішньої кровотечі, а важкий стан хворої обумовлено не тільки сталася відшаруванням плаценти, а й великими ураженнями життєво важливих органів (кома, анурія і ін.). Встановити діагноз ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) в цих випадках допомагають такі симптоми, як підвищений тонус, напруга, локальна болючість матки, збільшення її обсягу, ознаки порушення життєдіяльності плода.
Значні можливості в діагностиці передчасного відшарування нормально розташованої плаценти відкриває ультразвукове дослідження, яке дозволяє визначати початкові стадії цієї патології. Між стінкою матки і плацентою з'являється луна-негативний ділянку, який свідчить про наявність гематоми.

Диференціальна діагностика ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Диференціальний діагноз грунтується:

  • на характері кровотечі
  • на різних групах ризику
  • на різному характері реакції матки і плода

ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) слід диференціювати від загрозливого розриву матки. У хворих, у яких стався розрив матки, нерідко відзначається обтяжений акушерський і гінекологічний анамнез. Перебіг вагітності у них ускладнюється больовим синдромом у вигляді постійних або тривалих нерегулярних болів внизу живота, в попереку, в області рубця на матці або без чіткої локалізації.

Лікування (тактика ведення) ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Послідовність дій при ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

  • Оцінити скарги хворий.
  • Оцінити загальний стан.
  • Оцінити показники гемодинаміки, тобто уточнити тяжкість стану.
  • Зовнішнє акушерське дослідження:

      • - оцінити стан матки (тонус, напруга, вибухне, хворобливість);
      - оцінити стан плода;

  • Піхвові дослідження для:

      • - уточнення знаходиться жінка під час пологів чи ні;
      - амніотомія (питання спірне);

  • Зробити висновок і намітити подальшу тактику ведення.

При прогресуючої ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) метод зупинки кровотечі виключно один - кесарів розтин, незалежно від стану плода (єдиний випадок, коли кесарів розтин роблять навіть при мертвому плоді), так як основна мета операції - зупинка кровотечі, а його ми можемо зупинити тільки шляхом кесаревого розтину.

Заходи при ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

  • Визначити ступінь тяжкості загального стану хворий: пульс, дихання, артеріального тиску, шоковий індекс Альговера;
  • З'ясувати акушерську ситуацію: термін вагітності, родову діяльність, характер болю;
  • Виявити зміна форми матки, тонус, локальну болючість, характер кровотечі;
  • Стан внутрішньоутробного плода (серцебиття, ворушіння);
  • Термінова транспортування в найближчий пологовий будинок:

      • - інгаляція кисню !;
      - встановити систему для в / в вливань в дві вени;
      - почати струминне вливання фізіологічного розчину зі швидкістю 1 л протягом 15-20 хв. - для відновлення ОЦК (об'єм циркулюючої крові);
      - протягом першої години перелийте не менше 2 л. рідини;

Лікування ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) залежить від стану жінки і плоду і від ступеня відшарування плаценти. Незалежно від клінічного перебігу, дуже швидко може розвинутися синдром ДВС або гіповолемія внаслідок втрати крові.
Головне завдання лікування - дбайливе і швидке розродження.
Цій вимозі відповідає абдомінальне кесарів розтин, тим більше що чревосечение дозволяє своєчасно діагностувати матково-плацентарну апоплексію і своєчасно ампутувати матку. У разі розвитку гострої форми ДВЗ-синдрому чревосечение дає можливість виробництва екстирпації матки.
При ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) виникла в кінці першого або другого періоду пологів, пологи можуть бути закінчені через природні родові шляхи. У цих випадках також залишається принцип швидкого спорожнення матки. Залежно від акушерської ситуації проводиться розродження за допомогою акушерських щипців, витяганням за ніжку або плодоразрушающей операціями.
При розкритті шийки матки на 3-4 см проводиться амніотомія, з метою уповільнити або припинити відшарування плаценти. При прогресуючої відшарування плаценти, показано термінове оперативне розродження навіть в разі загибелі плоду.
ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) є дуже грізним ускладненням, так як часто веде до розвитку ДВС-синдрому.

ДВС розвивається так як:

  • Розвитку ДВС сприяє сама крововтрата, тому ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) частіше, ніж кровотеча при передлежанні плаценти є причиною материнської смертності.
  • Групу ризику становлять жінки з гестозом (при якому є хронічна стадія ДВС (гіперкоагуляція)).
  • Велика кількість тромбопластичних речовин надходить в кровотік з ретроплацентарной гематоми, після чого розгортається весь ланцюжок порушень коагуляції.

При огляді матки: при ПОНРП: (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) при кесаревому розтині: мелкоточечние і зливні крововиливи, аж до того що вся матка набуває синюшний відтінок, таку матку описав Кувелер. Матка Кувелера не здатна до скорочення, і вона не реагує на введення утеротоников. Таким чином, доводиться видалити матку, так як, до ДВС синдрому також приєднується гіпотонічна кровотеча, яку неможливо зупинити без ампутірованій матки.
При лікувань ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) важливо виконати трансфузійної-інфузійну терапію і забезпечити постійний контакт з венами. Ввести ЛЗ (лікарські засоби), що сприяють відновити периферичнугемодинаміку, лікування і профілактика функціональної недостатності життєво важливих органів і ін. З точки зоряний ведення, недоцільно ділити ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) на повну і / або часткову у хворих з ПОНРП (передчасна відшарування нормально розташованої плаценти). Якщо з'являються симптоми ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), наприклад, такі як порушення життєдіяльності плода, гіпертонус матки, кровотечі і т д., Які не залежна від того, відокремилася плацента на 1/4, 1/3 або повністю, це означає що розвивається важке ускладнення, і потрібно терміново діяти.

Послідовність дій при прогресуючій ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти):

  • Встановити ступінь тяжкості гемодинамічних порушень.
  • Встановити, чи живий плід чи ні.
  • Перевести вагітну в операційну і поставити постійний катетер з визначенням погодинного діурезу.
  • Визначити час згортання по Лі-Уайту: взяти венозну кров в пробірку і визначити час згортання. У нормі час згортання в межах 7 хвилин, якщо більше, то має виникнути підозра на ДВС.
  • Налагодити введення плазми і кристалоїдних розчинів і почати підготовку введення крові (1-3 л) бажано теплою, не більше 3 л - це основна профілактика розвитку ДВС.
  • Приступити до кесаревого розтину:

      • - витягти плід;
      - оцінити матку - якщо матка Кувелера, то треба розширити операцію до екстирпації матки без придатків;

  • Заповнити крововтрату, вивести вагітну з геморагічного шоку, якщо такий розвинувся.

Якщо є симптоми кровотечі при ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) або передлежанні плаценти вся терапія повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, заповнення крововтрати завжди потрібно починати з введення плазми і кристалоїдів.
Запобігти ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) можна, тільки своєчасно перервавши вагітність у випадках її ускладнення тривало поточної гіпертензією і важким соматичним захворюванням. Якщо можна зберегти вагітність, то поліпшення матково-плацентарного кровообігу досягають, застосовуючи препарати, що сприяє нормалізації агрегатного стану тромбоцитів і реологічних властивостей крові, в тому числі зменшення її в'язкості, завжди високої при прееклампсії внаслідок втрати плазми і відносного збільшення обсягу еритроцитів.

Прогноз ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

При значній активації фібринолізу, що сприяє посиленню кровотечі прогноз при ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) сумнівний. Однак слід визнати, що відшарування плаценти, що не супроводжується активацією фібринолізу, прогностично ще більш несприятлива. В цьому випадку помітно посилюються порушення кровотоку, а отже розвиваються незворотні зміни в життєво важливих органів. До фактором, що впливає на прогноз, також відносяться можливість порівняно успішного лікування патологічного фібринолізу (завдяки наявності потужних антифібринолітичних препаратів) і в той же час невелика ефективність лікування фібринолізином.

Профілактика ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти)

Тому необхідно проводити широку роз'яснювальну роботу серед населення про те, що при найменших болях в животі у вагітної, необхідно терміново госпіталізувати хвору в пологовий будинок, де фахівці уточнять причину болю - це чи ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), або передчасні пологи або ін. патологія і нададуть своєчасну допомогу. ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) - це грізна патологія для матері і плоду. Найбільш складно поставити діагноз при відшаруванні плаценти з центру. Несвоєчасне звернення до стаціонару призводять до важких наслідків аж до летального результату. Легше попередити патологію, ніж з нею боротися, тому в амбулаторних умовах лікарю загальної практики треба виділяти вагітних з факторами високого ризику на ПОНРП (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), спостереження та лікування їх, допологова госпіталізація дозволяє уникнути материнську смертність і відсоток оперативних втручань.

передчасна відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування плаценти, розташованої у верхньому сегменті матки, під час вагітності або у І-ІІ періодах пологів. Частота відшарування становить від 0,3 до 0,5% загальної кількості пологів, або 1-2% всіх вагітностей, і до 30% причин материнської смертності, тому дана патологія відноситься до тяжких форм ускладнень вагітності та пологів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти є другою за частотою причиною акушерських кровотеч під час вагітності та пологів. Передчасне відшарування плаценти завжди становить загрозу здоров'ю, життю вагітної, породіллі та особливо плода в зв'язку з кровотечею. Показники материнської смертності при передчасне відшарування плаценти, за даними літератури, залишаються досить високими - від 1,6 до 15,6%. Перинатальна смертність при передчасне відшарування плаценти зберігається в межах 20-40%. Відшарування плаценти як під час вагітності, так і протягом 1-го і 2-го періодів родів, незалежно від того, де вона прикріплюється до стінок матки, вважається передчасною. Частота відшарування, що вимагає невідкладної допомоги, становить 0,3-0,5%. На відміну від передлежанняплаценти відшарування плаценти зазвичай виникає в більш пізні терміни вагітності, з початком пологів, понад 90% дітей мають масу понад 1500 р

Класифікація (заснована на ступені відшарування плаценти від стінки матки і локалізації відшарування):

  • 1. Повна відшарування (відшарування всієї плаценти).
  • 2. Часткова відшарування:

центральна.

анатомічна класифікація

Відповідно до локалізацією гематоми з анатомічної точки зору існує п'ять видів передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:

  • 1. Крововилив під оболонки, тобто субхоріоніческая гематома.
  • 2. Крововилив в області нижнього краю плаценти - першим його ознакою буде кровотеча з статевих шляхів.
  • 3. Крововилив в амніотичну порожнину після розриву оболонок.
  • 4. Крововилив під плаценту - утворюється велика ретроплацентарная гематома.
  • 5. Крововилив в товщу міометрія - відбувається інфільтрація міжм'язової проміжків кров'ю, а у важких випадках формується так звана матка Кювелера.

клінічна класифікація

Page зі співавт. виділяють чотири ступені тяжкості відшарування плаценти (табл.1).

Основні ланки патогенезу:

спонтанний розрив судин плацентарного ложа. Нездатність матки до ефективного скорочення в результаті того, що судини не пережаті, і утворюється ретроплацентарная гематома.

Раніше основною причиною передчасного відшарування нормально розташованої плаценти вважали механічні фактори - травму живота, збільшення обсягу матки, а потім її швидке випорожнення (при багатоводді, багатоплідді, великому або гігантському плоді), короткість пуповини, запізнілий розрив плодового міхура, дистрофічні зміни ендометрія. В даний час велике значення у виникненні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти надають змін судин внаслідок пізнього токсикозу вагітних, гіпертонічної хвороби або захворювань нирок. Механічні і стресові фактори мають певне значення, особливо якщо вони поєднуються з вказаною патологією.

Багато сучасні автори вважають, що в основі пускового механізму передчасного відшарування плаценти лежить імунологічний конфлікт між материнським організмом і тканинами фетоплацентарного комплексу, в результаті чого настає відторгнення.

Механізм відшарування полягає в освіті базальних гематом в результаті патологічних змін судин децидуальної оболонки. Відмежовані гематоми, досягаючи значних розмірів, руйнують базальну пластинку і прориваються в межворсінковое кров'яне русло. Виникають відшарування плаценти від стінки матки і здавлення плацентарної тканини утворилася гематомою. Макроскопічно при частковій відшаруванні на материнській поверхні плаценти виявляються фасетки ( "стара" відшарування) або згустки крові ( "гостра" відшарування).

Мікроскопічно в залежності від давності і площі відшарування плаценти виявляються різні зміни плаценти, відповідні структурі гострих і підгострих геморагічних інфарктів. Особливо сприятливим фоном для виникнення цієї мікроскопічної картини є важкий пізній гестоз, при якому в судинах плаценти відзначається масивне відкладення фібрину з закриттям просвіту капілярів, проліферативний ендартеріїт, розрив деціду-альних артерій.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це не що інше, як перехід хронічної форми недостатності матково-плацентарного кровообігу в гостру з певною клінічною симптоматикою. Цьому ускладнення завжди передують хронічні порушення матково-плацентарного кровообігу у вигляді послідовно виникаючих змін: спазму артеріол і капілярів базального відділу децидуальної оболонки, що входить до складу материнської частини плаценти, підвищення в'язкості крові зі стазом еритроцитів, їх агрегацією, лизисом і вивільненням кров'яного тромбопластину, синдрому ДВС . Погіршення мікрокровотока в плаценті призводить до зменшення еластичності судинної стінки, підвищення її проникності. Це сприяє розриву артеріол, капілярів, формуванню мікрогематом, поступово зливаються, що руйнують базальну пластинку децидуальної тканини, захоплюючих межворсінчатого простору і утворюють в місці відшарування плаценти все збільшується ретроплацентарную гематому.

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:

прееклампсія;

захворювання нирок;

ізоімунної конфлікт між матір'ю і плодом;

перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

захворювання судинної системи;

цукровий діабет;

захворювання сполучної тканини;

запальні процеси матки, плаценти;

аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Рідкісні причини:

фізична травма;

психічна травма;

раптове зменшення обсягу навколоплідних вод;

абсолютно або відносно коротка пуповина;

патологія скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки.

клінічна картина.Провідними симптомами передчасного відшарування плаценти є кровотеча і болі, інші симптоми пов'язані з цими двома: загальна та локальна болючість матки при пальпації, її гіпертонус, гіпоксія або загибель плода. Кровотеча може бути зовнішнім, внутрішнім і комбінованим. Зовнішня кровотеча спостерігається при крайової (бічний) відшарування плаценти і відкритої шийці матки. Передчасне відшарування плаценти з утворенням ретроплацентарной гематоми характеризується внутрішньою кровотечею. Комбіноване кровотеча виникає при бічній відшарування плаценти з незначним відкриттям цервікального каналу. Кровотеча може бути непомітним, масивним і навіть супроводжуватися геморагічним шоком. Залежно від обсягу крововтрати розвиваються різного ступеня гемодинамічні порушення, симптоми коагулопатии, аж до ДВС-синдрому. Біль спостерігається майже завжди. Навіть невелика відшарування плаценти супроводжується підвищенням тонусу і хворобливістю матки. Генералізована або місцева хворобливість матки завжди спостерігається при відшаруванні плаценти з утворенням "матки Кувелера". Клінічна картина передчасного відшарування плаценти доповнюється також симптомами, характерними для тих захворювань, які їй передували: гестози вагітних, гіпертонічна хвороба, патологія нирок і ін. Дистресс-синдром плода розвивається пропорційно обсягу крововтрати у матері. Первинні порушення у плода визначаються за показаннями матково-плацентарного кровотоку при дослідженнях по допплером, прогресування їх призводить до загибелі плоду.

Клінічні симптоми

  • 1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, яка потім поширюється на всю матку, спину і стає дифузною. Біль найбільш виражена при центральній відшаруванні і може бути не вираженою при крайової відшаруванні. При відшаруванні плаценти, яка розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову кольку.
  • 2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.
  • 3. Кровотеча з піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості і характеру (крайова або центральна відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарная гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти буває легкої і важкої. Тяжкість патології залежить від ступеня крововтрати, яка обумовлена \u200b\u200bяк площею відшарування плаценти (часткова, повна), так і її швидкістю.

При легкому ступені тяжкості загальний стан вагітної або породіллі не страждає. Гемодинамічні показники залишаються в межах норми. Серцебиття плоду не порушено. Важка ступінь відшарування плаценти супроводжується погіршенням стану хворий, аж до появи симптомів шоку. Блідість шкірних покривів, тахікардія, падіння артеріального тиску швидко прогресують. З'являються і стрімко наростають симптоми внутріматоч-ної гіпоксії плода, швидко настає його загибель.

Кровотегеніе буває внутрішнім, зовнішнім і комбінованим. Навіть при однаковій крововтраті внутрішня кровотеча вважається найбільш небезпечним і часто супроводжується геморагічним шоком. Вид кровотечі залежить від локалізації гематоми (рис.3), Якщо гематома виникає в центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або воно з'являється пізніше. Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А. Кувелера. Стінки матки просочуються кров'ю, іноді проникає в параметрии, при цьому серозний покрив може порушуватися, відбувається розрив матки з вилиттям крові в черевну порожнину.

Мал. 3. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти: а - центральна; б - крайова

Матка з масивними крововиливами має вигляд "мармурової", скорочувальна здатність її різко знижується. На цьому тлі часто виникають прояви ДВС-синдрому за рахунок проникнення тромбопластичних субстанцій в материнський кровотік.

Якщо відшарування плаценти відбувається по периферії, кров навіть при невеликій гематоми може швидко відшарувати плодові оболонки і кровотеча виявляється зовнішнім. Колір крові, яка витікає через піхву при гострій відшарування, червоний, при відшаруванні значної давності - коричневий, серозно-кров'янистий з темними згустками. Стан хворої, як правило, відповідає видимої крововтраті.

Больовий синдром - надзвичайно важлива ознака передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Він виникає через розтягнення серозної оболонки матки. Характер болю варіює від слабких до інтенсивних.

Іноді болю відсутні, якщо відшарування плаценти сталася на незначній ділянці. Діагноз в таких випадках встановлюється ретроспективно - при огляді плаценти після пологів.

Слабкий або помірно виражений больовий симптом супроводжує відшарування, що починається від краю плаценти.

У важких випадках раптово виникають сильні, розпираючий біль в животі, загальний стан різко погіршується, порушується кровообіг: пульс і дихання частішають, АТ швидко падає, шкірні покриви бліднуть. Живіт збільшений в об'ємі, матка в стані гіпертонусу, дуже болюча при пальпації. Якщо відшарувалася плацента розташована на передній або передньо стінки матки, то можна визначити м'якувату, хворобливу опуклість. Больовий синдром нерідко виражений в такій мірі, що хвора не дає доторкнутися до живота. Швидко розвивається картина геморагічного шоку. Кровотеча частіше внутрішнє. Воно супроводжується розвитком ретроплацентарной гематоми.

Стан плоду залежить в першу чергу від площі і швидкості відшарування плаценти. Більшість авторів вважають, що при гострій відшарування менш 1/3 плаценти плід знаходиться в стані гіпоксії, при відшаруванні 1/3 і більше плід завжди гине. Загибель плода може настати при відшаруванні меншої площі плаценти, якщо вона має морфологічні або функціональні ознаки недостатності.

діагностика

Передчасне відшарування плаценти діагностується на підставі клінічних ознак: болі в животі, підвищення тонусу матки, ознаки внутрішнього і (або) зовнішньої кровотечі, порушення серцебиття плода. Імовірність точного діагнозу підвищується, якщо ці симптоми з'являються у вагітних з пізніми гестозами, гіпертонічною хворобою, захворюваннями, нирок, недостатністю кровообігу, при патології серця.

  • 1. Оцінка стану вагітної, яка буде залежати від величини відшарування, об'єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
  • 2. Зовнішнє акушерське обстеження:

гіпертонус матки;

матка збільшена в розмірах, може бути деформована з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;

болючість при пальпації;

утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

напруженість плодового міхура;

при розриві плодових можлива їх забарвлення кров'ю;

кровотеча з матки різної інтенсивності.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне між маткою і плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, так як гіпоехогенна зона може візуалізувати у пацієнток і без відшарування.

Диференціальний діагноз проводять з передлежанням плаценти і розривом матки.


Подібні симптоми іноді має синдром здавлення нижньої порожнистої вени. Відсутність больового симптому, підвищення тонусу матки, а також швидке поліпшення стану хворої і плода при зміні положення тіла допомагають виключити цю патологію.

тактика ведення вагітності і пологів.При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти необхідно попереджати розвиток геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому, а при їх виникненні - створювати умови, що підвищують ефективність інтенсивної терапії. Тому головним завданням лікування є дбайливе і швидке розродження. Зупинити прогресування відшарування плаценти і кровотеча неможливо без спорожнення матки. Цій вимозі відповідає абдомінальне кесарів розтин, яке після вилучення плоду дозволяє діагностувати матково-плацентарну апоплексію і, отже, своєчасно ампутувати матку. Крім того, в разі розвитку гострої форми ДВЗ-синдрому чревосечение забезпечує можливість негайного виробництва екстирпації матки.

При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, що виникла в кінці I або в II періоді пологів, особливо якщо вона обумовлена \u200b\u200bмеханічними факторами (короткість пуповини, відійшли навколоплідних вод і т.д.), пологи можуть бути закінчені через природні родові шляхи. Принцип швидкого спорожнення матки залишається незмінним і в цих випадках. Залежно від акушерської ситуації розродження проводиться за допомогою акушерських щипців або вакуум-екстрактора, витяганням за ніжку або із застосуванням плодоразрушающіх операцій. У всіх жінок після закінчення пологів через природні родові шляхи плацента відділяється рукою; якщо вона вже відокремилася, то проводять обстеження матки, щоб виключити (або підтвердити) порушення цілісності матки і своєчасно діагностувати і, отже, лікувати гіпотонію мускулатури матки.

Тактика ведення жінок з передчасним відшаруванням плаценти полягає в здійсненні заходів, спрямованих на зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Основним слід вважати визначення обсягу крововтрати і проведення замісної терапії. Для відшкодування крововтрати найкраще вводити еритроцитарної масу. Вважається, що більш ніж у 20% жінок з передчасним відшаруванням плаценти вже при надходженні до стаціонару констатується смерть плоду

Дії фельдшера:

Для надання допомоги необхідно лікарське втручання.

При цій патології необхідно швидке забезпечення госпіталізації і розгортання операційної, адекватне заповнення крововтрати і боротьба з порушеннями згортання і гемодинаміки. Тому жінка прямує до найближчого пологовий будинок, в який повідомляється про її надходження, діагноз і деякі відомості (наприклад, група крові і резус-фактор).

Транспортування на носилках з опущеним головним кінцем і забезпеченням контакту з веною і інфузійної терапії.

При мінімальних проявах відшарування (коли її трактують як наявність плацентарної недостатності) проводиться консервативне лікування, якщо це не загрожує життю і здоров'ю матері і плоду. Акушерська тактика визначається тільки лікарем, лікування проводиться в стаціонарі.

лікування

Необгрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кювелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репродуктивної функції жінки.

  • 1. У разі прогресуючої передчасного відшарування плаценти під час вагітності або в першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода незалежно від терміну вагітності потрібне термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кювелера - викорінення матки без придатків.
  • 2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.
  • 3. У разі непрогрессірующім відшарування плаценти відсутності пізнього гестозу можливо динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода) в установах, де є цілодобове чергування кваліфікованих акушерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторного спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

попередня операції амніотомія (якщо є умови);

обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

в разі діагностування матки Кювелера - викорінення матки без придатків;

при невеликій площі апоплексії (2-3 вогнища діаметром 1-2 см або один до 3 см) і здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід) консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика у виняткових випадках допускається лише в установах, в яких є цілодобове чергування акушера-гінеколога, анестезіолога;

в ранньому післяопераційному періоді необхідно ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періоді:

необхідна негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;

при головному передлежанні плода - накладання акушерських щипців;

при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

при поперечному положенні другого плода з двійнят виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

ручне відділення плаценти та видалення посліду;

скоротливі засоби - в / в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.

Іноді відшарування відбувається на дуже незначній ділянці плацентарної площадки. У таких випадках це ускладнення розвивається безсимптомно або буває настільки слабо виражено, що залишається непоміченим; про нього дізнаються лише після пологів по характерному увазі материнської поверхні плаценти.

Майже у половини вагітних з передчасним відшаруванням плаценти вагітність закінчується передчасними пологами.

Плаценти зазвичай прикріплюється у верхній частині матки і не відшаровується, поки дитина не народиться. Це допомагає малюкові продовжувати отримувати кисень від своєї матері, поки він не зможе дихати сам. Якщо плацента відділяється від стінок матки до того, як народиться дитина, це називається передчасним відшаруванням плаценти. Такий стан небезпечно як для дитини, так і для вас.

У нормі плацента повинна почати відшаровуватися в III періоді пологів, після того як малюк вже народився і вона виконала всі свої «обов'язки» по відношенню до нього. Але іноді, з різних причин, це може статися раніше.

Передчасна від слойка плаценти - це ускладнення перебігу вагітності, яке проявляється в несвоєчасному відділенні плаценти від матки.

Нормальне відшарування плаценти має відбуватися в III періоді пологів, після того, як народився дитинка.

Причини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Виникнення передчасного відшарування плаценти може відбуватися при важких течіях таких захворювань, як:

  • гестоз;
  • пороки серця;
  • гіпертонічна хвороба;
  • захворювання нирок;
  • цукровий діабет;
  • захворювання щитовидної залози;
  • резус-конфлікт;
  • АФС (антифосфоліпідний синдром);
  • запальні захворювання матки та ін.

Також факторами ризику розвитку передчасного відшарування плаценти можуть стати:

  • багатоплідна вагітність;
  • многоводие, великий плід;
  • переношування вагітності;
  • серйозна травма живота (падіння, удар в живіт);
  • великі фізичні навантаження і ін.

Щоб спробувати уникнути такого ускладнення вагітності, дуже важливо пройти профілактичне обстеження з метою виявлення захворювань, що ведуть до такої патології.

Причина передчасного відшарування плаценти досить різноманітна. Численні причини цього ускладнення можуть бути розбиті на дві групи: на причини, що призводять до передчасної відшарування плаценти, і на причини, безпосередньо викликають її.

До сприяючих причин належать такі. Зміни судинної системи материнського організму, внаслідок чого судини, що приносять кров до плаценти і відводять кров від неї, стають або крихкими і ламкими, або важкопрохідні для крові. Цей стан спостерігається при важких формах токсикозів вагітності, особливо при нефропатії і еклампсії, при хронічному нефриті, при деяких хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, малярія, хрониосепсис та ін.), При вадах серця, тиреотоксикозах, тривалої гіпертонічної хвороби у вагітної, при схильності вагітної до тромбофлебітіческом процесам і т. п. у всіх цих випадках мають місце зміни судинних стінок і їх розрив в спонгіозна шарі децидуальної оболонки.

Запальні, дегенеративні та інші патологічні процеси в матці і плаценті, внаслідок чого зв'язок між даними органами _ стає недостатньо міцною і разом з цим знижується скорочувальна здатність матки на окремих ділянках її стінок. Це може спостерігатися при хронічному запаленні матки (метро-ендометрит), при подслізіетих фіброміомах матки, деяких вадах її розвитку, при значному переношуванні вагітності, гіповітамінозах (недостатність вітаміну Е) і т. П.

Надмірне під час вагітності розтягнення матки, в результаті чого стінки її стоншуються, а розміри плацентарної площадки збільшуються, збільшується і стоншується і сама плацента. Це відзначається при багатоплідній вагітності, багатоводдя, великому плоді і т. П.

Зазначених факторів, що привертають зазвичай недостатньо для передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Щоб виникло це ускладнення, часто необхідна якась безпосередньо викликає його причина.
До причин, що безпосередньо викликають передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, належать найчастіше безпосередня і непряма травма і нервово-психічні впливу.

безпосередня травма - падіння на живіт, особливо з висоти, удар в живіт, наприклад копитом або рогами тварини, грубо вироблені маніпуляції при зовнішньому повороті плоду на голівку і ін.

непряма травма - короткість пуповини (абсолютна і відносна), щільність плодових оболонок, раптове вилиття вод при багатоводді, швидке народження першого близнюка при двійня і ін. При багатоводді і багатоплідді, наприклад в момент швидкого вилиття вод або народження першого близнюка, розпластані плацента не може слідувати за скоротилася плацентарної майданчиком, внаслідок чого відбувається відшарування її в більшій чи меншій мірі. Відшарування сприяє, крім того, раптове падіння внутриматочного тиску, в результаті чого відшаровується від свого ложа плаценті не надається належної протидії з боку порожнини матки.

Нервово-психічні впливу (переляк, збудження при статевих зносинах і ін.).

Патогенозцього процесу не складний. Відшарування починається на незначній ділянці плацентарної площадки, що викликає порушення цілості матково-плацентарних судин і пов'язане з цим кровотеча. Кров починає накопичуватися між плацентою і стінками матки, внаслідок чого на місці відшарування плаценти утворюється ретроплацентарная гематома, яка, поступово наростаючи, посилює відшарування.

Кров, збираючи під плацентою, може не знайти для себе виходу. Це має місце, коли периферія плаценти міцно пов'язана з маткою. Ретроплацентарна гематома, наростаючи в таких випадках, все більше і більше випинає плодову поверхню плаценти в сторону амніонального мішка і підвищує тим самим при цілому плодовому міхурі внутріоболочечное тиск, а отже, і внутриматочное. Стінки матки перерастягиваются зважаючи на збільшення обсягу, що полягає в ній рідини (навколоплідні води і кров), розтягується і плацентарна майданчик. Розтягування останньої може бути настільки значним, що в підлягають відділах маткової стінки утворюються тріщини, які проникають до серозної оболонки і навіть поширюються на неї. При цьому вся стінка матки просочується кров'ю, яка проникає в околоматочную.клетчатку, а в ряді випадків - через тріщини серозної оболонки і в черевну порожнину. В останній може бути виявлена \u200b\u200bсерозно-кров'яниста рідина, а іноді і чиста кров, в особливо важких випадках в значній кількості. Зовнішня кровотеча відсутня.

В інших випадках кров пробиває собі шлях через вузьку щілину між оболонками плодового міхура і стінкою матки в піхву, звідки починає виділятися назовні.

Іноді порушується цілість оболонок і кров потрапляє в навколоплідні води. При цьому підвищується напруга в амніональной порожнини, що передається і нижньому її полюса - плодовому міхурі.

Однак дуже часто відшарування плаценти, що почалася на невеликому її ділянці, не отримує з тих чи інших причин подальшого поширення; кров'яний згусток поступово ущільнюється і частково розсмоктується, а на місці відшарування плаценти утворюються інфаркти та відкладення солей, які легко можуть бути виявлені після пологів при уважному огляді плаценти. Вагітність і пологи протікають нормально.

У гостро протікають випадках, коли кров в значній кількості виливається назовні або нагромаджується в матці, а також проникає в товщу стінки матки, перебіг вагітності і пологів приймає виражений патологічний характер. При відшаруванні більше ніж третини материнської поверхні плаценти плід гине від асфіксії. У дуже рідкісних випадках відбувається відшарування всієї плаценти, що призводить до швидкої загибелі плоду. Якщо при цьому є достатня розкриття маткового зіву і плодовий міхур розкритий, може статися випадання плаценти (prolapsus placentae) до народження плода. Зазвичай це спостерігається при поперечному і косому положеннях плода.

Фактори ризику передчасного відшарування плаценти

Відшарування плаценти відбувається в 1 випадку з 200 і трапляється через високого кров'яного тиску, кокаїнової наркоманії, прееклампсії, травм живота і наявності в анамнезі жінки попередніх отслоек плаценти під час попередніх вагітностей.

Симптоми і ознаки передчасного відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти може супроводжуватися рясною кровотечею, можливі невеликі кров'янисті виділення, також відшарування може відбуватися і без видимого зовнішнього кровотечі.

Якщо ділянка відшарування плаценти невеликий, то цілком можливо тромбування судин, після чого відшарування плаценти припиняється.

Якщо плацента розташовується ближче до шийки матки (не в дні матки) (див. Рис. 8, 9), кров поступово стікає і виливається в піхву. У цьому випадку жінка бачить зовнішня кровотеча, яке буває червоного кольору. Кровотеча може бути і коричневого кольору (темна кров), якщо з моменту початку відшарування вже пройшов якийсь час і (або) ця кров стікала з високо розташованої плаценти (з дна матки) (див. Рис. 6).

Якщо передчасне відшарування плаценти протікає в легкій формі (відшарувався невелику ділянку дитячого місця, судини тромбірованного, утворилася невелика гематома), стан жінки може не змінитися, вона побачить тільки незначні кров'янисті виділення.

Важка форма передчасного відшарування плаценти протікає з такими симптомами:

  • виражене кровотеча;
  • значні больові відчуття (розлита гострий біль неясною локалізації);
  • напружена матка (живіт стає щільний);
  • запаморочення;
  • блідість шкірних покривів;
  • прискорене дихання;
  • пришвидшене серцебиття;
  • знижений артеріальний тиск.

У плода виникає внутрішньоутробна асфіксія.

Якщо кров затікає між плацентою і стінкою матки, видимого зовнішнього кровотечі може і не бути.

По зовнішньому кровотечі не можна судити про реальну крововтраті жінки!

Дуже важливо звертатися до лікаря при виникненні таких симптомів, як кровотеча з піхви, гострий біль у животі або спині, розслаблення матки або сильні перейми щохвилини. У більшості випадків передчасної відшарування плаценти від стінок матки відділяється лише її частина. У деяких випадках плацента відшаровується повністю, і дитина зазвичай гине. Якщо вчасно не надати медичну допомогу, жінка може постраждати від сильної геморагії, відмови органів і навіть померти. Якщо після 24-го тижня почалася кровотеча, вас відвезуть в лікарню, щоб перевірити, чи не відшарувалася плацента. Лікар виміряє вам тиск і пульс, а також частоту серцебиття дитини, зробить ультразвукове дослідження і проведе гінекологічний огляд. Як і коли ви народите, залежить від вашого здоров'я і здоров'я дитини; ви можете народити природним шляхом або за допомогою кесарева розтину, можливо, що ви народите негайно, а може бути, і через кілька годин або навіть днів.

Клінічний перебіг вагітності і пологів при передчасному відшаруванні

Клінічний перебіг вагітності і пологів при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти залежить від ряду причин, з яких головними є: реактивність організму вагітної на крововтрату і аноксію, а плода - на аноксію, розмір відшарувалася поверхні плаценти, кількість крові, що втрачається і швидкість, з якою відбувається крововтрата . На перебігу пологів має велике значення позначається і причина, яка викликала це ускладнення токсикози, травма та ін.

Відшарування невеликої ділянки плаценти при інших сприятливих умовах може залишитися непоміченою. Вона розпізнається в таких випадках лише після пологів, при огляді плаценти: на материнській поверхні її виявляється вдавлення, утворене кров'яним згустком, і сам згусток. Вид і щільність згустку залежать від того, скільки часу минуло після відшарування. Ця ділянка плаценти досить часто має білі або жовтуватий колір, буває щільним і шорстким на дотик - ознаки, що вказують на процеси звапнення. В інших випадках, якщо незначна відшарування сталася під час пологів, сутички (потуги) посилюються або слабшають, іноді стають нерегулярними; виявляються ознаки асфіксії плода; в кінці періоду розкриття або в періоді вигнання при цілому плодовому міхурі часто з'являються кров'яні виділення. У таких випадках пологи зазвичай закінчуються мимовільно або за допомогою акушерських щипців, до яких доводиться вдаватися лише в інтересах плода.

Якщо починається відшарування супроводжує нефропатія, травма або яке-небудь інше не менш серйозне ускладнення, захворювання протікає важче. Відшарування значної частини плаценти виникає раптово і відразу ж приймає вкрай важкий характер - розвивається картина колапсу і шоку: після болісних гострих болів в животі з'являється блювота, блідість шкірних покривів, уповільнення пульсу, незабаром змінюються його почастішанням, і падіння артеріального тиску (слабкий, легко стискується пульс); живіт здувається і стає напруженим; виступає холодний піт. Якщо через напружену черевну стінку вдається промацати матку, звертає на себе увагу тверда її консистенція, болючість її поверхні, що виникає від крововиливу в товщу її стінки. Нерівність стінки матки перетворюється в бугор еластичноїконсистенції, відповідний ділянці, де сталася відшарування плаценти.

Картина внутрішньої кровотечі може доповнюватися і зовнішнім кровотечею. Останнє завжди настає вдруге і в порівнянні з внутрішнім буває менш рясним.
Плід швидко гине від аноксии, серцеві тони його не вислуховуються.

При повній відшаруванні плацента народжується слідом за мертвим плодом. Материнська її поверхню прикрита великим щільно до неї притиснутим кров'яним згустком. При відділенні згустку на плаценті виявляється тарілкоподібні поглиблення від тиску ретроплацентарной гематоми.

розпізнаєтьсяця патологія зазвичай без особливих труднощів на підставі наявності в анамнезі однієї із зазначених привертають і безпосередньо викликають причин, а головне по характерній клінічній картині.
При піхвовому дослідженні визначають, хоча і не завжди, кров'яні виділення; при розкритому зіві плодовий міхур напружений як під час сутичок, так і поза ними. Втім, при напруженій матці переймоподібні її скорочення, якщо навіть вони є, визначити важко.

Якщо плацента відшарувалася на невеликій ділянці (менше третини), причому є і зовнішня кровотеча, диференціювати доводиться з передлежанням плаценти.

У таких випадках найбільш цінним диференційно-діагностичною ознакою є характер кровотечі: при відшаруванні нормально розташованої плаценти воно буває постійним, а при передлежанні - періодичним (кровотеча посилюється після сутичок). Характерні дані, одержувані шляхом вагінального дослідження породіллі: при передлежанні плаценти тканину останньої зазвичай виявляється в межах маткового зіву, при відшаруванні ж нормально розташованої плаценти цього не буває. Правильність поставленого діагнозу може бути перевірена після закінчення пологів шляхом огляду народив посліду: при передлежанні плаценти оболонки рвуться у самого краю плаценти, причому примикає до розірваному ділянці край плаценти нерідко розтрощено кількома і покритий кров'яними згустками; при відшаруванні ж нормально розташованої плаценти розрив оболонок відстоїть від її краю значно далі.

Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Лікування породіль з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти залежить від клінічної картини і від підготовленості природних родових шляхів. При явищах вираженого внутрішньої кровотечі і непідготовленості родових шляхів показано кесарів розтин. При великих і множинних крововиливах в товщу стінки матки, особливо при пошкодженнях серозної її оболонки проводиться надпіхвова ампутація матки щоб уникнути післяопераційної її атонії і нагноєння. Так само слід діяти, коли є значна внутрішня кровотеча, матка горбиста і при дослідженні різко болюча навіть при повному розкритті зіва.

При повному або майже повному розкритті зіва і відсутності ознак великих крововиливів в стінки матки показаний поворот плода на ніжку і його витяг, якщо збереглася рухливість плода. Подальшу головку мертвого плоду, щоб уникнути травми родових шляхів слід пробийте.

Якщо відшарування плаценти сталася в періоді вигнання при живому плоді, пологи закінчують при відповідних умовах накладенням вихідних або порожнинних щипців. При мертвому плоді проводиться перфорація головки з наступною краніоклазія.

Розтин плодового міхура зазвичай уповільнює відшарування плаценти і зменшує, а іноді і зовсім зупиняє кровотечу. Тому при слабо або помірно виражених симптомах передчасного відшарування плаценти показано розтин плодового міхура.

У всіх випадках розродження через природні родові шляхи після вилучення плоду необхідно ручне видалення посліду (якщо його відшарування була неповною) і обстеження порожнини матки, щоб видалити можливі залишки плаценти і виключити порушення цілості матки. Ручне обстеження порожнини матки, крім того, сприяє гарному її скорочення. Необхідний також огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал з метою виключити їх пошкодження. Одночасно призначають скорочують матку кошти (пітуїтрин, ерготін і ін.) Для попередження кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, а в цілях профілактики інфекції, легко розвивається в цих випадках, - антибіотики. Для боротьби з анемією виробляють повторні переливання крові.

передбаченнядля матері і для плода тим гірше, ніж раніше під час вагітності або під час пологів сталася відшарування плаценти, чим більше крововтрата і чим слабкіше виражені захисні пристосування організму вагітної і плода, зокрема їх опірність кисневого голодування. Смертельні результати залежать від запізнілою доставки хворих в стаціонар. Причиною смерті зазвичай служить гостре недокрів'я або шок. Смертність матерів, яка становила ще недавно, за Е. І. Поволоцької-Введенської, 4,35%, з року в рік знижується і може бути практично доведена до нуля.

Значно гірше прогноз для плода. При відшаруванні значної частини плаценти під час вагітності майже завжди настає смерть плоду; при відшаруванні в періоді розкриття смертність плодів досягає 85,7%, а в періоді вигнання - 35,7%.

Якщо фактори ризику були виявлені у вагітної жінки, то доктор стане контролювати і лікувати ці захворювання в міру необхідності.

Важка форма передчасного відшарування плаценти вимагає екстреного хірургічного втручання - операції кесаревого розтину для порятунку життя і здоров'я жінки і дитини.

Будь-яка кровотеча вагітної вимагає термінової госпіталізації жінки в стаціонар для з'ясування причин її стану і проведення лікувальних заходів! Ступінь тяжкості порушень може встановити тільки лікар на підставі результатів обстеження майбутньої мами!

Профілактика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Профілактика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти зводиться до запобігання причин, що привертають до цього ускладнення вагітності та пологів або викликають його. Особливе місце в цьому відношенні займає боротьба з токсикозом вагітності, інфекцією, особливо хронічної, боротьба з викиднями і т. П., А також огорожу вагітної від усякої травми - фізичної і психічної.
Профілактикою є і правильне ведення пологів при багатоводді, багатоплідді і інших станах, коли спостерігається перерозтягнення матки.