Аналізи на внутрішньоутробні інфекції. Етіотропне лікування бактеріальних інфекцій. Що робить лікар

Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) (синонім: вроджені інфекції) - група інфекційно-запальних захворювань плода і дітей раннього віку, які викликаються різними збудниками, але характеризуються подібними епідеміологічними параметрами і нерідко мають однотипні клінічні прояви. Вроджені інфекції розвиваються в результаті внутрішньоутробного (анте- та / або інтранатального) інфікування плода. При цьому в переважній більшості випадків джерелом інфекції для плоду є мати. Однак використання інвазивних методів спостереження за жінками в період вагітності (амніоцентез, пунктирование судин пуповини та ін.) І внутриматочное введення (через судини пуповини) препаратів крові плоду (еритроцитарна маса, плазма, імуноглобуліни) можуть привести до ятрогенних інфікування плода. Справжня частота вроджених інфекцій до теперішнього часу не встановлена, але, за даними ряду авторів, поширеність даної патології в людській популяції може досягати 10%. ВУІ відносяться до важких захворювань і багато в чому визначають рівень дитячої смертності. При цьому актуальність проблеми ВУІ обумовлена \u200b\u200bне тільки істотними пери і постнатальної втратами, але і тим, що у дітей, які перенесли важкі форми вродженої інфекції, дуже часто розвиваються серйозні порушення здоров'я, що нерідко призводять до інвалідизації та зниження якості життя в цілому. Беручи до уваги широке поширення і серйозність прогнозу, можна зробити висновок, що розробка високоточних методів ранньої діагностики, ефективного лікування і дієвої профілактики вроджених інфекцій є одним із першочергових завдань сучасної педіатрії.

Епідеміологія, етіологія, патогенез. Основним джерелом інфекції при ВУІ, як уже було зазначено, є мати дитини, від якої збудник в анте- та / або інтранатальний період проникає в організм плода (вертикальний механізм передачі). При цьому вертикальна передача інфекції може бути здійснена висхідним, трансплацентарним і трансоваріальним шляхами в антенатальний період, а також контактним і аспіраційних безпосередньо під час пологів. Антенатальної інфікування більшою мірою характерно для агентів вірусної природи (віруси цитомегалії (ЦМВ), краснухи, Коксакі та ін.) І внутрішньоклітинних збудників (токсоплазма, рідше - представники сімейства мікоплазм). Інтранатальна контамінація більш характерна для агентів бактеріальної природи. При цьому спектр потенційних збудників індивідуальний і залежить від особливостей мікробного пейзажу слизових родових шляхів матері. Найбільш часто в цей період плід інфікується такими мікроорганізмами, як стрептококи (групи В), ентеробактерії, а також віруси простого герпесу (ВПГ) типів 1 і 2, мікоплазми, уреаплазми, хламідії та ін.. До недавнього часу вважалося, що найбільш частими збудниками ВУІ є віруси ЦМВ, ВПГ типів 1 і 2 і токсоплазми ( Toxoplasma gondii). Однак результати досліджень, проведених в останнє десятиліття, багато в чому змінили наші уявлення як про етіологічну структуру ВУІ, так і про частоту внутрішньоутробного інфікування в цілому. Так, показано, що поширеність внутрішньоутробного інфікування серед новонароджених дітей значно вище, ніж вважалося раніше, і в ряді випадків може перевищувати 10%. При цьому встановлено, що етіологія внутрішньоутробного інфікування представлена \u200b\u200bбільш широким спектром мікроорганізмів, серед яких, крім традиційних збудників, певну роль відіграють ентеровіруси, хламідії ( Chlamydia trachomatis), Деякі представники сімейства Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), А також віруси грипу і цілий ряд інших інфекційних агентів. Результати наших власних досліджень свідчать про високий рівень внутрішньоутробного інфікування (22,6%). При цьому найбільш часто ми відзначали внутрішньоутробну трансмісію Ureaplasma urealyticum, В той час як вертикальне інфікування ЦМВ виявляли лише в одиничних випадках. Крім того, в останні роки нами, незалежно від C. B. Hall і співавторів (2004), показана можливість внутрішньоутробного інфікування герпес-вірусами типу 4 ( Human Herpes Virus IV (Epstein-Barr virus)) І типу 6 ( Human Herpes Virus VI) .

Слід особливо відзначити, що потенційна загроза внутрішньоутробної трансмісії інфекційних агентів від матері до її майбутній дитині істотно зростає в тих випадках, коли жінка має обтяжений соматичний, акушерсько-гінекологічний і інфекційний анамнез. При цьому факторами ризику внутрішньоутробного інфікування є: запальні захворювання урогенітального тракту у матері, несприятливий перебіг вагітності (важкі гестози, загроза переривання, патологічний стан матково-плацентарного бар'єру, інфекційні захворювання).

Однак внутрішньоутробне інфікування не завжди призводить до розвитку маніфестних форм захворювання і багато в чому залежить від особливостей стану плода та новонародженого. Так, ризик реалізації вродженої інфекції значно зростає:

• при недоношеності;
• затримці пренатального розвитку;
• перинатальному ураженні центральної нервової системи;
• патологічному перебігу інтра і / або раннього неонатального періоду.

Крім цього, прогноз внутрішньоутробної трансмісії залежить від терміну гестації, в якому відбулося інфікування, особливостей збудника (патогенних і імуногенних його властивостей), типу материнської інфекції (первинна або вторинна), функціонального стану імунної системи матері, цілісності матково-плацентарного бар'єру і ін.

Характер пошкоджень ембріона і плоду, ступінь вираженості запальних змін, а також особливості клінічної симптоматики при вроджених інфекціях залежать від цілого ряду чинників: властивостей збудника, масивності інфікування, зрілості плода, стану його захисних систем, особливостей імунітету матері і ін. При цьому визначальними факторами вважають термін гестаційного періоду, в якому відбулося інфікування, і характер інфекційного процесу у матері (первинна інфекція або реактивація латентної інфекції). Інфекція називається первинною в тому випадку, якщо організм інфікується даними збудником вперше, т. Е. Розвиток інфекційного процесу відбувається у раніше серонегативного пацієнта. Якщо ж інфекційний процес розвивається в результаті активізації збудника, який перебував до цього в організмі в латентному стані (реактивація), або через повторне інфікування (реінфекція), то таку інфекцію класифікують як вторинну.

Встановлено, що найбільш часто інфікування плода і розвиток важких варіантів ВУІ відзначаються в тих випадках, коли під час вагітності жінка переносить первинну інфекцію.

У тих випадках, коли інфікування відбувається в ембріональний період, частіше відзначаються мимовільні викидні або виникають важкі, несумісні з життям вади розвитку. Проникнення збудника в організм плоду в ранній фетальний період може приводити до розвитку інфекційно-запального процесу, що характеризується переважанням альтеративного компонента з формуванням в пошкоджених органах фіброзно-склеротичних деформацій. Інфікування плода в пізній фетальний період може супроводжуватися запальним ушкодженням як окремих органів і систем (гепатит, кардит, менінгіт або менінгоенцефаліт, хоріоретиніт, ураження кровотворних органів з розвитком тромбоцитопенії, анемії і ін.), Так і генералізованим ураженням. В цілому при антенатальному інфікуванні клінічні симптоми захворювання, як правило, проявляються вже при народженні.

У той же час при інтранатальному зараженні терміни реалізації інфекційно-запального процесу можуть істотно відсуватися, в результаті чого клінічна маніфестація ВУІ може дебютувати не лише в перші тижні життя, але навіть і в постнеонатальний період.

Інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду (Р35 - Р39)

Встановлено, що в переважній більшості випадків ВУІ різної етіології у новонароджених дітей мають подібні клінічні прояви. Найбільш типовими симптомами ВУІ, що виявляються в ранньому неонатальному періоді, є затримка внутрішньоутробного розвитку, гепатоспленомегалія, жовтяниця, висипи, дихальні розлади, серцево-судинна недостатність і важкі неврологічні порушення, тромбоцитопенія. При цьому спроби верифікації етіології природженої інфекції тільки на підставі клінічних симптомів, як правило, рідко бувають вдалими. З огляду на низьку специфічність клінічних проявів вроджених інфекцій, в англомовній літературі для позначення ВУІ невстановленої етіології використовується термін «TORCH-синдром», що включає перші літери латинських назв найбільш часто верифікованих вроджених інфекцій: T позначає токсоплазмоз ( Тoxoplasmоsis), R - краснуху ( Rubella), С - цитомегалію ( Cytomegalia), Н - герпес ( Herpes) І Про - інші інфекції ( Оther), Т. Е. Ті, які також можуть передаватися вертикально і призводять до розвитку внутрішньоутробних інфекційно-запальних процесів (сифіліс, лістеріоз, вірусні гепатити, хламідіоз, ВІЛ-інфекція, мікоплазмоз тощо.).

Лабораторна діагностика. Відсутність специфічних симптомів і однотипність клінічних проявів вроджених інфекцій обґрунтовують необхідність своєчасного використання спеціальних лабораторних методів, спрямованих на достовірну верифікацію етіології ВУІ. При цьому обстеження новонароджених і дітей перших місяців має обов'язково включати методи, спрямовані як на безпосереднє виявлення збудника захворювання, його генома або антигенів ( «прямі»), так і на виявлення маркерів специфічної імунної відповіді ( «непрямі» методи діагностики). До прямих методів діагностики відносяться класичні мікробіологічні методики (вірусологічний, бактеріологічний), а також сучасні - молекулярно-біологічні (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), ДНК-гібридизація) та імунофлюоресценція. За допомогою непрямих методів діагностики проводять виявлення в сироватці крові дитини специфічних антитіл до антигенів збудника. В останні роки для цього найбільш широко використовують імуноферментний аналіз (ІФА). Для того щоб отримати достовірні результати серологічного обстеження новонароджених і дітей першого місяця життя і адекватно трактувати ці дані, необхідно дотримуватися певних правил.

• Серологічне обстеження має проводитися до введення препаратів крові (плазми, імуноглобулінів та ін.).
• Серологічне обстеження новонароджених і дітей перших місяців життя має проводитися з одночасним серологічним обстеженням матерів (для уточнення походження: "материнські" або "власні").
• Серологічне обстеження має проводитися методом "парних сироваток" з інтервалом в 2-3 тижні. При цьому дослідження необхідно виконувати з використанням однієї і тієї ж методики в одній і тій же лабораторії. Слід особливо відзначити, що в тих випадках, коли після первісного серологічного обстеження дитині вводилися препарати крові (імуноглобулін, плазма та ін.), Дослідження "парних сироваток" не проводять.
• Оцінка результатів серологічних досліджень повинна проводитися з урахуванням можливих особливостей характеру і фази імунної відповіді.

Особливо слід підкреслити, що сероконверсія (поява специфічних антитіл у раніше серонегативного пацієнта або наростання титрів антитіл в динаміці) з'являється пізніше дебюту клінічних проявів інфекції.

Таким чином, при наявності клініко-анамнестичних даних, що вказують на ймовірність ВУІ у новонародженої дитини, верифікацію захворювання необхідно проводити з використанням комплексу прямих і непрямих методів дослідження. При цьому ідентифікація збудника може бути проведена будь-яким з доступних методів. В останні роки для детекції збудника все частіше використовується ПЛР. Матеріалом при цьому може служити будь-яка біологічне середовище організму (пуповинна кров, слина, сеча, змиви трахеї, ротоглотки, мазки з кон'юнктиви, з уретри і т. Д.). Однак в тих випадках, коли етіологія захворювання пов'язана з вірусними агентами, критерієм активного періоду ВУІ вважається виявлення збудника в крові або лікворі (якщо має місце ураження ЦНС). У тих випадках, коли геном вірусу виявляється в клітинах інших біологічних середовищ, однозначно визначити період захворювання дуже важко.

В даному випадку необхідна паралельна оцінка характеру специфічної імунної відповіді (див. Рис. В рубриці «Під скло»).

При цьому для уточнення активності інфекційного процесу показано проведення серологічного дослідження методом ІФА з кількісним визначенням специфічних антитіл класів IgМ, IgG і оцінкою рівня їх авідності. Авідність - поняття, що характеризує швидкість і міцність зв'язування антигену з антитілом (АТ + АГВ). Авідність є непрямою ознакою функціональної активності антитіл. У гострий період розвитку інфекції спочатку утворюються специфічні IgМ-антитіла, а трохи пізніше - специфічні низькоавідних IgG-антитіла. Таким чином, їх можна вважати маркером активного періоду захворювання. У міру стихання гостроти процесу авідності IgG-антитіл наростає, утворюються високоавідні імуноглобуліни, які практично повністю замінюють синтез IgM. Таким чином, серологічними маркерами гострої фази інфекційного процесу є IgM і низькоавідних IgG.

Виявлення специфічних IgM в пуповинної крові, а також в крові дитини перших тижнів життя, є одним з важливих критеріїв діагностики ВУІ. Підтвердженням активного періоду вродженої інфекції служить також виявлення низькоавідних специфічних антитіл IgG з наростанням їх титрів в динаміці. Слід підкреслити, що повторне серологічне дослідження повинне здійснюватися через 2-3 тижнів ( «парні сироватки»). При цьому обов'язково проводиться співставлення з результатами паралельно проведеного серологічного обстеження матері.

Особливо слід відзначити, що ізольоване виявлення антитіл класу IgG в сироватці крові новонародженого без уточнення індексу авідності і без зіставлення з материнськими титрами не дозволяє однозначно трактувати отримані дані, тому що антитіла можуть мати материнське походження (надходження в організм плоду за рахунок трансплацентарного їх перенесення). Тільки при динамічному (з інтервалом в 14-21 день) порівняно рівнів специфічних IgG-антитіл новонародженої дитини і матері можна судити про їхню природу. Якщо титри специфічних IgG-антитіл у дитини при народженні рівні материнським, а при повторному обстеженні відзначається їх зниження, то висока ймовірність, що вони мають материнське походження.

Сукупність результатів прямих і непрямих методів дослідження дозволяє встановити етіологію захворювання, а також визначити його гостроту і стадію. В якості основного способу етіологічної верифікації інфекційного захворювання в даний час використовується молекулярно-біологічний метод - ПЦР. Численні дослідження підтвердили достовірність результатів ПЛР при пошуку збудників ВУІ. Можливості, закладені в методі ПЛР, дозволяють домагатися максимальної специфічності аналізу. Йдеться про відсутність перехресних реакцій з подібними мікроорганізмами, а також про здатність виявляти типові нуклеотидні послідовності конкретного інфекційного агента в присутності інших мікроорганізмів. Перевагами методу ПЛР є можливість раннього виявлення збудника в організмі пацієнта ще до початку формування імунної відповіді, а також можливість детекції інфекційних агентів при латентних формах інфекційного процесу. Ці переваги методу ПЛР перед непрямими методами діагностики інфекційного процесу (ІФА) особливо очевидні у новонароджених дітей, що пов'язано зі специфікою їх імунної системи. При цьому найбільш значущими є наявність в сироватці крові новонароджених материнських антитіл, переданих трансплацентарно, імунологічна толерантність і транзиторна незрілість імунітету. Останнє особливо характерно для недоношених дітей, у яких виражена незрілість імунітету обумовлює неадекватність імунного реагування. Крім того, внутрішньоутробне інфікування плода може створювати передумови для розвитку імунологічної толерантності до цього збудника з формуванням тривалої його персистенції і реактивації в постнатальному періоді. Деякі автори вказують також на здатність збудників TORCH-групи пригнічувати імунну відповідь.

Серед найбільш добре вивчених ВУІ можна виділити такі захворювання, як краснуха, цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ), герпес-інфекція та токсоплазмоз.

Синдром вродженої краснухи

Вірус краснухи належить до сімейства Togaviridae, роду Rubivirus. Геном вірусу представлений однонитчатим плюс-Стек гілок РНК. Вірус краснухи відноситься до факультативним збудників повільних вірусних інфекцій. Вроджена краснуха - це повільна вірусна інфекція, що розвивається в результаті трансплацентарного зараження плода. Рубеолярна інфекція, перенесена жінкою в перші місяці вагітності, особливо до 14-16-го тижня гестації, призводить до викиднів, важких поразок плода, мертвонародження, недоношеності і різних порушень здоров'я в постнатальний період. У дітей, що народилися живими, нерідко виявляються важкі пороки розвитку і ембріофетопатіі, що призводять до несприятливого результату вже в неонатальний період. Так, Л. Л. Нісевіч (2000) зазначає, що антигени вірусу краснухи виявляються у 63% плодів та померлих новонароджених дітей з ознаками ембріофетопатіі. При цьому встановлено, що найбільш поширеними клінічними ознаками маніфестних форм вродженої краснухи у новонароджених є: вроджена вада серця (у 75%), недоношеність і / або пренатальна гіпотрофія (в 62-66%), гепатоспленомегалія (у 59-66%), тромбоцитопенічна пурпура (у 58%) і ураження органів зору (у 50-59%). Слід особливо відзначити, що при маніфестних формах захворювання високий рівень несприятливого результату зберігається і в постнеонатальному періоді. Так, загальна летальність серед цих пацієнтів протягом перших 18 місяців життя досягає 13%.

Манифестное протягом вродженої краснухи в неонатальний період має місце тільки у 15-25% дітей з внутрішньоутробним інфікуванням. При цьому наявність у дитини вроджених вад серця, аномалій органів зору (катаракта, рідше микрофтальмия, глаукома) і порушень слуху, описаних як тріада Грегга, дозволяють з високою часткою ймовірності припустити, що причиною даних уражень є вроджена рубеолярна інфекція. Однак слід звернути увагу на те, що класична тріада Грегга зустрічається вкрай рідко. У більшості випадків має місце розвиток інших - неспецифічних клінічних проявів TORCH-синдрому (затримка внутрішньоутробного росту і розвитку, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, жовтяниця та ін.). Верифікація етіології природженої інфекції при цьому можлива тільки на підставі результатів лабораторного обстеження (вірусологічні, імунологічні, молекулярно-біологічні методи).

Ще більш важке завдання - діагностика субклінічних форм вродженої краснухи. Слід зазначити, що даний варіант перебігу вродженої рубеолярна інфекції відзначається у переважної більшості дітей (75-85%).

У новонароджених при цьому відсутня симптоматика TORCH-синдрому, а різні порушення здоров'я проявляються лише на подальших етапах постнатального розвитку. Проспективное спостереження за даним контингентом дітей дозволяє в наступні місяці та роки життя виявити серйозні ураження різних органів і систем в 70-90% випадків. Препарати для специфічного лікування краснухи не розроблені.

Першочерговим завданням профілактики є захист жінок дітородного віку. При цьому краснуха є однією з небагатьох перинатальних інфекцій, які можна попередити за допомогою планової вакцинації. Вагітні жінки, особливо в ранні терміни вагітності, повинні уникати контактів з хворими на краснуху, а також з дітьми першого року життя, у яких при народженні були ознаки вродженої рубеолярна інфекції.

Вроджена цитомегаловірусна інфекція

збудник Cytomegalovirus hominis - ДНК-вірус сімейства Herpesviridae, підродини Betaherpesviridae. Відповідно до класифікації, запропонованої Міжнародним комітетом з таксономії вірусів (1995), ЦМВ відноситься до групи «Human Herpesvirus-5». Частота вродженої ЦМВІ коливається від 0,21 до 3,0% в залежності від типу досліджуваної популяції.

При внутрішньоутробному інфікуванні ЦМВ, що відбувається на ранніх термінах вагітності, можливі тератогенні ефекти дії вірусу з розвитком дис- і гіпоплазії органів плода. Однак слід зазначити, що в порівнянні з іншими вірусами (ентеровіруси, вірус краснухи і ін.) ЦМВ характеризується менш вираженим тератогенним ефектом. Вроджена ЦМВІ може протікати в клінічній і субклінічній формах. Симптоматичні форми ЦМВІ спостерігаються рідко і не перевищують 10% від загального числа всіх випадків внутрішньоутробного інфікування ЦМВ. Маніфестних форми внутрішньоутробної ЦМВІ характеризуються вираженою симптоматикою і важким перебігом. При цьому найбільш часто відзначаються жовтяниця, гепатоспленомегалія, ураження нервової системи, геморагічний синдром, тромбоцитопенія. Важкі варіанти маніфестних форм вродженої ЦМВІ характеризуються високим рівнем летальності (більше 30%). У дітей, що вижили часто спостерігаються серйозні порушення здоров'я у вигляді грубої затримки психічного розвитку, нейросенсорна туговухість, хоріоретиніти і т. Д. Факторами, які зумовлюють несприятливий психоневрологічний прогноз, є наявність мікроцефалії, хориоретинита, внутрішньочерепних кальцификатов, гідроцефалії. Встановлено, що важкі форми ЦМВІ розвиваються, як правило, в тих випадках, коли мати під час вагітності перенесла первинну інфекцію. Значно рідше внутрішньоутробне інфікування відбувається, якщо мати під час вагітності переносить рекуррентную ЦМВІ. Відзначено, що діти з безсимптомною формою внутрішньоутробної ЦМВІ також можуть мати порушення здоров'я. Так, наприклад, K. W. Fowler і співавтори (1999) у 15% дітей з безсимптомними варіантами внутрішньоутробної ЦМВІ виявляли нейросенсорної приглухуватість.

Лікування вродженої ЦМВІ складається з етіотропної і синдромальной терапії. Показанням до проведення етіотропної терапії вродженої ЦМВІ є активний період клінічно манифестной форми захворювання. Критеріями активності ЦМВ-інфекційного процесу є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНКемія, Агема). Серологічні маркери активності ЦМВІ (сероконверсія, анти-ЦМВ-IgM і / або наростання в динаміці концентрації низькоавідних анти-ЦМВ-IgG) менш надійні. Це пов'язано з тим, що результати серологічного обстеження нерідко виявляються як хибнопозитивними (наприклад, анти-ЦМВ-IgG, виявлені у дитини, можуть бути материнськими, переданими трансплацентарно і ін.), Так і помилково негативні (наприклад, відсутність в сироватці крові дитини специфічних антитіл до ЦМВ за рахунок імунологічної толерантності або через низьку концентрації антитіл до ЦМВ (за межею чутливості тест-систем) в початковий період імунної відповіді і ін.).

Препаратом вибору для етіотропного лікування вродженої ЦМВІ є цитотект. Цітотект - специфічний гіперімунний антицитомегаловірусний імуноглобулін для внутрішньовенного введення. Терапевтична ефективність Цітотект обумовлена \u200b\u200bактивною нейтралізацією вірусу цитомегалії специфічними анти-ЦМВ-антитілами класу IgG, що містяться в препараті, а також активацією процесів антителозависимой цитотоксичности.

Цітотект випускається у вигляді 10% розчину, готового до застосування. Новонародженим цитотект вводиться внутрішньовенно за допомогою перфузійного насоса зі швидкістю не більше 5-7 мл / год. При маніфестних формах ЦМВІ цитотект призначається: по 2 мл / кг / сут з введенням через 1 день, на курс - 3-5 введень або по 4 мл / кг / сут - введення через кожні 3 дні - в 1-й день терапії, на 5-й і 9-й день терапії. Надалі добова доза знижується до 2 мл / кг / сут, і в залежності від клінічної симптоматики та активності інфекційного процесу цитотект вводиться ще 1-3 рази з тим же інтервалом.

Крім того, в якості противірусної та імуномодулюючої терапії використовують рекомбінантний інтерферон альфа-2b (віферон та ін.). Віферон випускається у вигляді ректальних супозиторіїв, що містять 150 000 МО інтерферон альфа-2b (віферон-1) або 500 000 МО інтерферон альфа-2b (віферон-2). Спосіб застосування: ректально. Режим дозування: по 1 свічці 2 рази на добу - щодня, протягом 7-10 днів, а потім по 1 свічці 2 рази на добу через 1 день протягом 2-3 тижнів.

Через високу токсичність анти-ЦМВ-препаратів (ганцикловір, фоскарнет натрій) вони не застосовуються для лікування неонатальної ЦМВІ. Питання про необхідність етіотропного лікування новонароджених з безсимптомним перебігом вродженої ЦМВІ остаточно не вирішене. Доцільність призначення при цьому різних імуномодуляторів також визнається не всіма.

Профілактика вродженої ЦМВІ базується на виявленні серонегативной прошарку серед жінок дітородного віку. Профілактичні заходи включають обмеження контакту серонегативного вагітних жінок з потенційними джерелами ЦМВІ. Так як найбільш високий рівень захворюваності ЦМВІ відзначається у дітей раннього та дошкільного віку, таких жінок не допускають до роботи з дітьми (в дитячих садах, школах, лікарнях та ін.). До догляду за дітьми з вродженою ЦМВІ серонегативні вагітні також не повинні допускатися через високого ризику їх інфікування.

Ефективних способів активної специфічної імунопрофілактики ЦМВІ до теперішнього часу не розроблено.

Вроджена і неонатальна герпетична інфекція

Терміни «вроджений» і «неонатальний» герпес вживаються тільки стосовно захворювань, викликаним ВПГ типів 1 і 2, хоча в даний час доведено можливість вертикальної трансмісії та інших представників сімейства Herpesviridae (типи 4 і 6). Внутрішньоутробний і неонатальний герпес частіше викликається ВПГ типу 2 (75% всіх випадків), хоча обидва типи збудника можуть призводити до формування схожою патології плода та новонародженого.

Частота неонатального герпесу суттєво відрізняється в різних регіонах і в залежності від досліджуваної популяції становить від 1,65 до 50 випадків на 100 000 населення. Незважаючи на невисоку поширеність неонатального герпесу, він представляє серйозну проблему в зв'язку з підвищеним ризиком розвитку несприятливих наслідків. Встановлено, що серйозні неврологічні ускладнення при цьому можуть виникати надалі навіть при призначенні противірусної терапії. Так само як і у випадку ЦМВІ, неонатальна ВПГ-інфекція частіше зустрічається у дітей, матері яких перенесли первинну інфекцію під час вагітності. У тих випадках, коли жінка під час вагітності переносить рекуррентную герпес-інфекцію ризик антенатального інфікування значно нижче. Рівень внутрішньоутробного інфікування при первинному генітальний герпес у матері в період гестації становить від 30 до 80%, тоді як при рецидивуючому - не більше 3-5%. У той же час встановлено, що в тих випадках, коли рецидив генітального герпесу відзначається в кінці вагітності, а пологи відбуваються природним шляхом, ризик інтранатального інфікування досягає 50%. Особливо слід підкреслити, що навіть наявність специфічних антитіл при цьому не запобігає розвитку важких форм захворювання. Так, у 60-80% інфікованих новонароджених при цьому розвивається герпетичний енцефаліт. Серед факторів ризику розвитку герпетичної інфекції у новонародженого виділяють: перший епізод материнської інфекції в третьому триместрі вагітності, інвазивні заходи при веденні вагітності, пологи до 38-го тижня гестації, вік матері до 21 року.

Виділяють три клінічні форми неонатального герпесу: локалізована форма з ураженням шкіри, слизових ротової порожнини і очей; генералізована форма з поліорганним поразкою і герпетичне ураження ЦНС у вигляді енцефаліту і менінгоенцефаліту (). У тих випадках, коли мала місце пренатальна трансмісія збудника, клінічні прояви герпетичної інфекції можуть бути виявлені вже при народженні. У той же час при інтранатальному інфікуванні клінічна маніфестація виникає не відразу, а через 5-14 днів. При цьому локалізовані та генералізовані форми неонатального герпесу, як правило, дебютують в кінці першої, рідше - на початку другого тижня життя. Найбільш важко неонатальний герпес протікає у вигляді генералізованих форм і особливо несприятливо в тих випадках, коли при цьому приєднуються герпетичні ураження ЦНС. Слід зазначити, що на відміну від локалізованих форм, при яких завжди є типові шкірні або шкірно-слизові прояви герпес-інфекції, генералізовані форми нерідко ховаються «під маскою» септичного процесу, стійкого до традиційної терапії. Ізольовані герпетичні ураження ЦНС (менінгіт, менінгоенцефаліт) частіше розвиваються на 2-3-му тижнях життя. При цьому в клінічній картині превалюють неврологічні зміни (судомний синдром, порушення свідомості і т. Д.), А при дослідженні ліквору виявляють високий рівень білка і лімфомоноцітарний плеоцитоз.

Слід зазначити, що у значної частини дітей з генералізованими формами неонатального герпесу, а також при ізольованому герпетическом ураженні центральної нервової системи шкірно-слизові прояви відзначаються вкрай рідко, а материнський анамнез у більшості з них не має вказівок на перенесену герпетическую інфекцію. У світлі вищесказаного стає зрозуміла роль сучасних діагностичних технологій, що дозволяють в найкоротші терміни і з високою мірою достовірності верифікувати етіологію захворювання.

Герпетична етіологія захворювання підтверджується виявленням вірусу (класичний або прискорений вірусологічні методи), його генома (ПЛР) або антигенів методом ІФА в крові, лікворі, сечі, вмісті з носоглотки. Виявлення специфічних антитіл, що відносяться до IgM, свідчить про наявність герпетичної інфекції у новонародженого, проте терміни їх появи в сироватці крові нерідко «відстають» від клінічних проявів захворювання.

Лікування.При всіх формах неонатальної герпетичної інфекції показана специфічна противірусна терапія ацикловіром, при цьому препарат повинен вводитися внутрішньовенно. Ацикловір у всіх випадках, навіть при локалізованої формі, вводиться внутрішньовенно, так як при цьому є високий ризик генералізації герпетичної інфекції.

При локалізованих формах захворювання ацикловір застосовують в добовій дозі 45 мг / кг / сут, при генералізованої інфекції і менінгоенцефаліті - в дозі 60 мг / кг / сут. Препарат вводиться в три прийоми внутрішньовенною інфузією. Тривалість лікування ацикловіром залежить від форми неонатального герпесу: локалізована форма вимагає проведення терапії протягом 10-14 днів, генералізована форма і менінгоенцефаліт - не менше 21 дня.

Крім того, для лікування генералізованої форми в комплексну терапію новонароджених можуть бути включені стандартні внутрішньовенні імуноглобуліни і імуноглобуліни з високим титром антитіл до ВПГ, а також віферон в свічках в дозі 150 000 МО 1 раз на добу протягом 5 днів.

Профілактика. У профілактиці неонатального герпесу істотна роль належить раннього виявлення вагітних високого ризику, їх своєчасному і адекватному лікуванню, а також розродження. При цьому необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• при виникненні у жінки первинної герпес-інфекції менш ніж за 6 тижнів до передбачуваних пологів її необхідно готувати до планового кесаревого розтину;
• якщо первинна герпес-інфекція мала місце більш ніж за 6 тижнів до пологів, то можливо розродження через природні родові шляхи. При цьому для зниження ризику загострення захворювання до моменту пологів доцільно застосування ацикловіру з 36-го тижня вагітності;
• диссеминированная і важка первинна материнська інфекції вимагають терапії ацикловіром незалежно від терміну вагітності;
• в тих випадках, коли жінка народжувала природним шляхом і у неї в цей період було виявлено генітальний герпес, новонародженому призначається профілактична терапія ацикловіром і проводиться додаткове обстеження на герпетичну інфекцію. При отриманні негативного результату лабораторного обстеження і на тлі відсутності клінічних проявів захворювання противірусна терапія припиняється.

Дуже важкі варіанти захворювання (дифузна енцефалопатія, енцефаліт, пневмонія, міокардит) зустрічаються тільки у дорослих з імунодефіцитами (СНІД) та у внутрішньоутробно інфікованих недоношених дітей.

Плід заражається тільки в разі, якщо жінка інфікована в період вагітності. Типовими ознаками вродженої інфекції служать хориоретинит, вогнища звапнення в головному мозку, груба затримка психомоторного розвитку, гідро- або мікроцефалія і судомний синдром. При цьому існує взаємозв'язок між тяжкістю захворювання у плода і терміном вагітності, в якому відбулося зараження. При важких формах захворювання плід гине або народжується передчасно. Ознаки захворювання можуть проявлятися при народженні або залишатися непомітними протягом багатьох днів після пологів. Клінічна симптоматика може полягати в затримці внутрішньоутробного розвитку, генералізованої лімфаденопатії, гепатоспленомегалии, жовтяниці, гідроцефалії, мікрофтальмії і судомах ізольовано або в комбінації. Внутрішньочерепні звапніння і хориоретинит можуть бути виявлені вже до моменту народження дитини, але часто з'являються пізніше.

За результатами досліджень G. Desmonts і J. Couvreur, 63% жінок, хворих під час вагітності токсоплазмозом, народили здорових дітей. Клінічні прояви захворювання у більшості новонароджених були мінімальними або були відсутні. Всього лише у 16% інфікованих новонароджених захворювання було важким, у 20% - середньої тяжкості, а у 64% - симптоматика була відсутня. Для підтвердження діагнозу використовують метод ПЛР, визначення антигенів токсоплазми (Toxoplasma gondii) в крові методом реакції імунофлюоресценції, а також серологічні методи визначення титру антитіл до токсоплазми, індекс авідності цих антитіл.

Чи виправдала себе схема застосування лікарських засобів циклами: 5 днів тиндурин, сульфаніламід - на 2 дні більше (7 днів); проводять три таких циклу з перервами між ними в 7-14 днів.

За свідченнями (хронічна, рецидивуюча форма при иммунодефицитном стані, загостренні хориоретинита) такий курс терапії повторюють через 1-2 міс.

Побічні дії всіх антіфолатов усувають призначенням фолієвої кислоти, активні і похідні фолієвої кислоти; препарат поповнює дефіцит фолієвої кислоти хворого і сприяє відновленню біосинтезу нуклеїнових кислот. Офіційний препарат лейковорін (кальцію фолінат) призначають в дозі 1-5 мг в 3 дня (в таблетках 0,005) протягом всього курсу терапії.

Спіраміцин призначають в два прийоми протягом 10 днів при масі тіла до 10 кг 2 пакетика гранул по 0,375 млн МО; рокситромицин (рулид) - 5-8 мг / кг / добу протягом 7-10 днів.

Є дані про ефективність кліндаміцину (при хоріоретиніті в пізньому його прояві); у дітей у віці старше 8 років може бути використаний препарат тетрациклінового ряду - доксицикліну моногідрат (Юнідокс солютаб): в перші 2 доби 4 мг / кг на прийом, потім 2 мг / кг 1 раз в день - протягом 7-8 днів. Є рекомендації, що стосуються застосування таких Антикокцидійний препаратів, як Амінохінол, хімікокцід, проте ступінь їх ефективності та побічні дії перевірені недостатньо.

профілактикавродженого токсоплазмозу спрямована на виявлення груп високого ризику - серонегативного дівчат і молодих жінок, з подальшим їх клініко-серологічним наглядом до і під час вагітності. Крім того, питання профілактики піднімаються при плановій Санпросветробота. При цьому особлива увага звертається на необхідність дотримання гігієнічних правил (не пробувати сирий м'ясний фарш при приготуванні страв, вживати в їжу тільки термічно оброблене м'ясо, добре вимиті фрукти та овочі, санувати котячі випорожнення і т. Д.). Активна специфічна імунопрофілактика токсоплазмозу не розроблена.

Таким чином, вроджені інфекції як і раніше залишаються одними з найбільш серйозних захворювань у новонароджених та дітей раннього віку. Різноманітна етіологія і однотипність симптомів ускладнюють клінічну верифікацію ВУІ, чим і визначається необхідність своєчасного проведення спеціальних досліджень. При цьому цілеспрямоване обстеження на ВУІ має проводитися у дітей з групи ризику по внутрішньоутробного інфікування та реалізації вродженої інфекції. До групи ризику по внутрішньоутробного інфікування відносять новонароджених, які народилися від матерів з обтяженим урологічним і гінекологічним анамнезом, патологічним перебігом вагітності. У свою чергу, виявлення у новонароджених дітей таких станів, як недоношеність, затримка пренатального розвитку, важкий перебіг інтра- і / або раннього неонатального періоду, повинні розглядатися в якості факторів ризику реалізації ВУІ. У цих випадках показано негайне обстеження новонароджених на ВУІ для своєчасної верифікації етіології захворювання. Вибір методів обстеження новонароджених дітей на ВУІ повинен грунтуватися на комплексній оцінці клінічних та лабораторних показників. При цьому для лабораторної діагностики ВУІ оптимальним є поєднання молекулярних (ПЛР) та імунологічних (ІФА) методів діагностики. n

література

1. Вроджені, перинатальні та неонатальні інфекції / Под ред. А. Гріноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. з англ. М .: Медицина, 2000. 288 с.
2. Заплатников А. Л. Клініко-патогенетичне обгрунтування імунотерапії і імунопрофілактики інфекційно-запальних захворювань у дітей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
3. Заплатников А. Л., Корнєва М. Ю., Коровіна Н. А. та ін. Ризик вертикального інфікування і особливості перебігу неонатального періоду у дітей з внутрішньоутробної інфекцією // Рус. мед. журн. 2005. № 13 (1). С. 45-47.
4. Ковтун І. Ю., Володін М.М., Дегтярьов Д. Н. Результати раннього і віддаленого катамнез у дітей, що народилися від матерів з герпесвірусною інфекцією // Проблеми внутрішньоутробної інфекції плода та новонародженого. М .: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2000. С. 273-275.
5. Корнєва М. Ю., Коровіна Н. А., Заплатников А. Л. та ін. Стан здоров'я внутрішньоутробно інфікованих дітей // Ріс. Вісн. перінатол. і педіатрії. 2005. № 2. С. 48-52.
6. Коровіна Н. А., Заплатников А. Л., Чебуркін А. В., Захарова І. Н. Цитомегаловірусна інфекція у дітей раннього віку (клініка, діагностика, сучасні можливості терапії): Посібник для лікарів. М .: Посад, 1999..
7. Лобзин Ю. В., Васильєв В. В.Токсоплазмоз у вагітних: клінічні прояви, терапія і медикаментозна профілактика токсоплазмозу // Ріс. мед. журн. 2001. № 5. C. 40-41.
8. Нісевіч Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., Миронюк О. В. та ін. Вроджені вірусні інфекції та маловагі діти // Питання сучасної педіатрії. 2002. Т. 1. № 4. C. 9-13.
9. Нісевіч Л. Л. Сучасні проблеми діагностики і профілактики вродженої краснухи // Дитячий лікар. 2000. № 5. С. 26-30.
10. Протоколи діагностики, лікування і профілактики внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених дітей / Под ред. Н. Н. Володіна. М .: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2002. 100 с.
11. Самсигіна Г. А. Сучасні проблеми внутрішньоутробних інфекцій // Педіатрія. 1997. №5. С. 34-35.
12. Царегородцев А. Д., Рюміна І. І.Захворюваність новонароджених внутрішньоутробними інфекціями і завдання щодо її зниження в Російській Федерації // Ріс. Вісн. перінатол. і педіатрії. 2001. Т. 46. № 2. С. 4-7.
13. Чебуркін А. В., Чебуркін А. А. Перинатальна інфекція: Посібник для лікарів. М., 1999. 49 с.
14. Шабалов Н. П. Проблеми класифікації внутрішньоутробних інфекцій // Педіатрія. 2000. № 1. С. 87-91.
15. Lanari M., Papa I., Venturi V., Lazzarotto T.et al. Congenital infection with human herpesvirus 6 variant B associated with neonatal seizures and poor neurological outcome // J Med Virol. 2003 Aug; 70 (4): 628-632.
16. Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. et al. The outcome of congenital cytomegalic virus infection in relation to maternal antibody status // N Engl J Med; 1992; 326: 663-667.
17. Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. et al. Congenital infections with human herpesvirus 6 (HHV6) and human herpesvirus 7 (HHV7) // J Pediatr. 2004 Oct; 145 (4): 472-477.
18. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Remington J. S., Klein J. O., eds., 5th ed., Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19. Istaas A. S., Demmler G. J., Dobbins J. G. et al. Surveillance for congenital cytomegalovirus disease: A Report from the National Cytomegalovirus Disease Registry // Clin Inf Dis. 1995. 20. С. 665-670.
20. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants - clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems - own experience // Med Sci Monit. 2002; 8 (12): 815-820.
21. Noyola D. E., Demmler G. J., Nelson C. T. et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection // J. Pediatr. 2001; 38; 3: 325-331.
22. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Immunological evaluation and clinical aspects of children with congenital cytomegalovirus infection // Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep; 42 (3): 181-186.
23. Remington J. S., Thulliez P., Montoya J. G. Recent Developments for Diagnosis of Toxoplasmosis // Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3: 941-945.
24. Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infection // Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun; 17 (3): 243-246.

А. Л. Заплатников,
Н. А. Коровіна, доктор медичних наук, професор
М. Ю. Корнєва
А. В. Чебуркін, кандидат медичних наук, доцент
РМАПО, Москва

Внутрішньоутробне інфікування відбувається в тому випадку, якщо в організм вагітної жінки проникають хвороботворні мікроорганізми, які є збудниками різних патологій. Зараження плода відбувається в період внутрішньоутробного розвитку або в процесі пологів. Залежно від терміну, на якому відбулося інфікування, результатом може стати смерть плоду або наявність вад розвитку.

причини появи

Інфікування плода в утробі матері відбувається наступними шляхами:

• Через кров. В цьому випадку патогенні мікроорганізми вражають плід, проникаючи через плаценту.
• Висхідним, при проникненні інфекції з статевих шляхів матері в порожнину матки. Саме там хвороботворні мікроорганізми вражають ембріон.
• Низхідним. Осередком інфекції виступають маткові труби, звідки вона потрапляє в порожнину і вражає плід, що розвивається.
• Контактним. Зараження дитини відбувається в процесі пологів. У цьому випадку він може заковтнути інфіковані навколоплідні води. Також збудник може потрапити на слизові оболонки малюка, що неминуче призводить до інфікування.

Інфікування плода в період внутрішньоутробного розвитку може статися в наступних випадках:

• при наявності у матері (циститу, уретриту, пієлонефриту);
• при обтяженому акушерсько-гінекологічному анамнезі матері (перенесені статеві захворювання, ендоцервіцит, часті аборти);
• при несприятливому перебігу вагітності (загроза переривання вагітності, передчасне відшарування плаценти);
• при пошкодженні плаценти, що створює умови для проникнення через неї вірусів і бактерій;
• при перенесених протягом вагітності інфекційних захворюваннях (ризик зараження плода створює навіть);
• при імунодефіцитних станах.

У групі ризику також перебувають жінки, які:

• раніше народили дитину з ознаками інфекційного ураження;
• в силу професійної діяльності контактують з особами, які є потенційними переносниками інфекції;
• раніше здійснювали як мінімум 2 штучних переривання вагітності;
• перенесли трансплантацію органів або тканин;
• перенесли вагітність, що завершився внутрішньоутробної смертю плоду;
• страждають від захворювань запального характеру, що мають уповільнений характер.

Навіть якщо інфекція протікає безсимптомно, на розвиток плода вона відбивається в повній мірі і здатна привести як до важких поразок його органів, так і до смерті.

Форми внутрішньоутробних інфекцій

Розрізняють такі види внутрішньоутробних інфекцій:

У медичній практиці для позначення найбільш поширених внутрішньоутробних інфекцій використовують абревіатуру TORCH. Вона об'єднує токсоплазмоз, цитомегаловірус, краснуху, герпес і інші інфекції, серед яких -, сифіліс та ін.

зараження матері токсоплазмозом може спровокувати викидень, ураження органів зору дитини, запальні процеси головного мозку, гідроцефалію.

Якщо відбувається первинне зараження вагітної цитомегаловірусом і його проникнення до плоду, зростає ймовірність викидня або мертвонародження, розвитку сліпоти у дитини, патологічного збільшення печінки.

Вірус простого герпесу також негативно відбивається на стані майбутньої дитини і може спровокувати ураження головного мозку, захворювання кровоносної системи, порушення зорових функцій, ДЦП та олігофренію.

краснуху вважають найбільш небезпечним захворюванням, яке ставить під загрозу життя плода. Інфекція викликає менінгіт та енцефаліт, різноманітні захворювання шкіри, аномалії розвитку серцевого м'яза. Не виключена ймовірність внутрішньоутробної смерті.

Якщо жінка, що виношує плід, захворює вітряну віспу, Це небезпечно для плоду ушкодженнями мозку, недорозвиненням кінцівок, атрофією зорового нерва.

лістеріоз - небезпечна інфекція, зараження якої відбувається при вживанні жінкою недостатньо добре обробленого м'яса, кисломолочних продуктів, а також при контакті з тваринами. Таке захворювання може призвести до мертвонародження плода або викиднем, розвитком у дитини менінгіту або сепсису.

Внутрішньоутробні інфекції небезпечні на будь-якому терміні вагітності, але найбільшу загрозу вони представляють в першому триместрі.

Вплив внутрішньоутробних інфекцій на плід на різних термінах таке:

• якщо зараження відбулося в період першого триместру, висока ймовірність викидня або патологій розвитку внутрішніх органів плоду;
• інфікування в період другого триместру стає причиною затримки розвитку плода і патологічного формування органів;
• на третьому триместрі ураження плода інфекцією призводить до патологічних станів печінки, органів зору, серцево-судинної системи, поразок ЦНС;
• якщо передача внутрішньоутробної інфекції відбулася під час пологів, у новонародженого може розвинутися дихальна недостатність або запальні процеси в печінці, або легких.

характерні прояви

Існує ряд ознак, наявність яких у матері дозволяє запідозрити внутрішньоутробне інфікування. До них відносяться:

• і їх болючість при пальпації;
• кашель;
• і їх припухлість;
• гарячкові стану;
• неприємні відчуття в області грудної клітини;
• закладеність носа;
• поява нетиповою висипу на шкірних покривах тіла.

Описані симптоми можуть вказувати і на алергічну реакцію у вагітної. Щоб визначити, яка дійсна причина таких проявів, необхідно відразу ж звернутися до лікаря.

У процесі пологів інфікування плода можна запідозрити за такими симптомами:

• вилиття митних навколоплідних вод, що мають неприємний запах;
• народження дитини в стані асфіксії;
• низька вага при народженні;
• мікроцефалія або гідроцефалія.

Крім того, у малюка відзначають зміни складу крові (низька кількість тромбоцитів, лейкоцитоз), знижений артеріальний тиск, розлади дихального процесу, запальні процеси шкіри.

Після народження патологія дає знати про себе сірим кольором шкірних покривів новонародженого, прискореної втратою ваги, частими і рясними відрижками після годування, м'язовою гіпотонією, збільшенням розмірів живота, слабкою виразністю вроджених рефлексів.

У віці від 2 років у дітей з діагностованим внутрішньоутробним інфікуванням часто спостерігаються затримка в інтелектуальному розвитку, а також порушення мови і рухової активності. Виражені поведінкові та емоційні розлади, що ускладнює адаптацію дитини в суспільстві. Наслідки інфікування можуть стати причиною інвалідизації дитини.

Аналізи на внутрішньоутробні інфекції

Всім жінкам, які планують вагітність, необхідно здати аналіз на імунітет до TORCH-інфекцій. Якщо він відсутній, рекомендовано зробити щеплення від краснухи. Сексуальний партнер жінки також повинен здати аналогічний аналіз.

Діагностика внутрішньоутробного інфікування плода проводиться на основі таких заходів, як:

• УЗД. Це один з найбільш безпечних методів, який дозволяє вчасно виявити вади розвитку, спровоковані інфекцією. У цьому випадку на зображенні відзначають збільшення печінки, шлуночків мозку і серця плоду, відкладення кальцію в кишечнику і мозку.
• Доплерографія. В ході діагностичної процедури оцінюють характеристики кровотоку плода.
• Дослідження навколоплідних вод.
• Забір пуповинної крові та її подальше дослідження.
• Сероіммунологіческій метод для виявлення імуноглобулінів.

Після народження дитини здійснюють забір його крові, сечі і спинномозкової рідини, проведення нейросонографії і офтальмоскопії.

способи лікування

Основою терапії внутрішньоутробних інфекційних процесів є прийом вагітної антибактеріальних і противірусних засобів. Вибір таких коштів здійснюється після визначення чутливості збудника до певних видів засобів. Важливе значення при виборі антибіотика має термін вагітності. Спеціаліст підбирає антибіотик, який має мінімальний вплив на плід. Найчастіше це пеніциліновий ряд, макроліди (при) або цефалоспорини 3-го покоління. При герпетичної інфекції зазвичай призначають ацикловір.

При необхідності призначають дезінтоксикаційні препарати (Різного роду сорбенти) і жарознижуючі медикаменти (Парацетамол, наприклад).

Якщо вроджені вади внутрішніх органів плоду вже сформувалися, ніякі лікарські препарати не зможуть усунути їх.

Також вагітної призначають курс імуностимулюючої терапії.

У деяких випадках, щоб уникнути інфікування новонародженого під час проходження його по зараженим родових шляхах, проводять кесарів розтин. Це доцільно, наприклад, при наявності у матері висипань в інтимному місці, які викликані статевими інфекціями.

Протягом декількох років після народження дитина з підозрою на внутрішньоутробну інфекцію повинен проходити регулярні обстеження, навіть якщо у нього відсутні виражені симптоми інфікування.

Розраховувати на сприятливий прогноз при внутрішньоутробної інфекції плода можна тільки в тому випадку, якщо патологія була виявлена \u200b\u200bвчасно і лікування розпочато відразу ж після постановки діагнозу. Прогноз поліпшується у міру збільшення терміну вагітності, на якому відбулося проникнення інфекції в організм.

Як попередити розвиток внутрішньоутробних інфекцій?

Щоб не допустити розвитку внутрішньоутробної інфекції, необхідно слідувати таким правилам:

• при плануванні вагітності обов'язково пройти діагностику для виявлення захворювань, які передаються статевим шляхом;
• своєчасно лікувати захворювання органів сечостатевої системи, а також ліквідувати інші осередки інфекції;
• дотримуватися норм особистої гігієни;
• обмежити контакт з тваринами, які можуть бути переносниками різних інфекцій;
• регулярно відвідувати гінеколога;
• відмовитися від відвідування місць масового скупчення людей;
• обмежити контакт з дітьми, особливо в установах дошкільного виховання, а також освітнього характеру;
• оберігатися при статевих контактах, щоб уникнути інфікування;
• вживати в їжу тільки добре оброблені термічним способом рибу і м'ясо;
• обмежити контакти з особами-носіями інфекцій;
• здати всі необхідні аналізи для визначення рівня антитіл до різних патогенних мікроорганізмів, що провокує розвиток інфекційних процесів в організмі.

Думка лікаря акушера про внутрішньоутробних інфекціях (відео)

Про те, які інфекції небезпечні під час вагітності і як вагітній жінці захистити свій організм від інфікування, розповідає лікар акушер-гінеколог І.А. Виборнова:

Будь-які інфекційні захворювання під час вагітності можуть стати причиною зараження плода. Ознаки патології з'являються не відразу, а наслідки можуть бути найважчими. Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) важко діагностується і погано піддається лікуванню. Зміни у плода проявляються неспецифічними симптомами, за якими не завжди можна запідозрити інфекцію.

Етіологія і поширеність

Причини розвитку внутрішньоутробної інфекції плода зв'язні з зараженням матері під час вагітності або з активацією хронічної інфекції. Точна частота і поширеність не встановлена, не всі вагітності з інфекцією завершуються пологами, а причини викидня на ранньому терміні встановити не завжди можливо. За даними різних досліджень, внутрішньоутробна інфекція супроводжує до 10% всіх вагітностей.

Етіологічними факторами виступають різні види мікроорганізмів:

• віруси краснухи, герпесу, гепатиту, ВІЛ;
• бактерії сифілісу, туберкульозу, ІПСШ;
• найпростіші: токсоплазма;
• грибки роду кандида.

Також часто зустрічається поєднання декількох збудників.

Існує поняття TORCH-комплексу. Ця абревіатура означає латинські назви найбільш часто зустрічаються збудників захворювань плода. До них відносяться:

• Т - токсоплазмоз;
• Про - інші збудники, до яких відносяться сифіліс, гепатит, мікоплазма, кандидоз і багато інших інфекцій;
• R - краснуха;
• З - цитомегаловірус;
• Н - герпес.

Внутрішньоутробні інфекції у новонароджених в 30% випадків є причиною смерті до 1 року, а в 80% - вроджених вад розвитку.

Найчастіше плід вражають віруси, набагато рідше - бактерії і гриби. Вони можуть викликати захворювання вдруге, після активації вірусів.

Наслідки в залежності від терміну інфікування

Найбільшу небезпеку для майбутньої дитини представляє первинне зараження матері під час вагітності. Її організм повинен посилено виробляти захисні антитіла, тому не здатний захистити плід. Якщо відбувається активація або повторна зустріч зі збудником, то наслідки менш значимі. У матері вже є антитіла до збудника, тому хвороба протікає значно легше, а дитина захищена материнським імунітетом.

Наслідки внутрішньоутробної інфекції для плоду залежать від терміну, коли відбулося зараження. У перші 2 тижні формування ембріона відбувається порушення закладки основних тканин, тому виникає мимовільний. Більш правильно назвати результат бластопатії біохімічної вагітністю, тому що плодове яйце може перебувати на початковому етапі імплантації, а жінка не знатиме про своє становище. Вагітність в такому випадку можна зареєструвати тільки по аналізах крові.

При проникненні збудника в терміні 2-10 тижнів гестації формуються важкі пороки розвитку, які є наслідком пошкодження клітин і порушення закладки органів. Вони часто несумісні з життям і закінчуються внутрішньоутробної загибеллю, мертвонародження або смертю в перші місяці життя.

Зараження плода в терміні 11-28 тижнів гестації викликає фетопатии. Організм плода вже здатний на запальний відповідь, уражаються тільки деякі органи. Але механізм запалення не повний. Після першої фази - альтерації, немає другої - ексудації, в результаті якої відбувається приплив лейкоцитів і виділення речовин, які спрямовані на локалізацію інфекційного агента. Виражена третя фаза запалення - проліферація, коли відбувається посилений синтез сполучної тканини і відмежування патологічного вогнища. Тому діти, заражені в цьому терміні, народжуються з вадами окремих органів, часто - з фіброеластоз, гідронефрозом, полікістозом.

Якщо інфікування плода протікає в пізньому терміні, 28-40 тижнів, то виникає повноцінна запальна реакція, до якої залучаються кілька органів. Дитина народжується з енцефалітом, нефритом, гепатитом, пневмонією.

Зараження може відбутися і в момент пологів. Розвивається запалення одного-двох органів, найчастіше страждають нижні дихальні шляхи і печінку, діагностується пневмонія і гепатит.

ознаки зараження

Клінічні ознаки інфекційного процесу у плода неспецифічні. Під час вагітності деякі інфекції можуть протікати у жінок з мінімальними проявами. Ознаки внутрішньоутробної інфекції плода включають діагностовану фетоплацентарну недостатність і (ЗРП). Запальні процеси часто супроводжуються многоводием, рідше виникає маловоддя.

Низька плацентация також може бути показником наявності інфекції в матці, часто це хронічні запальні процеси по типу ендометриту.

На внутрішньоутробне захворювання вказує збільшення розмірів печінки і селезінки плода. Запідозрити патологію можна при народженні дитини зі стигми дісембріогенеза. Це малі аномалії розвитку, які суттєво не впливають на загальний стан здоров'я, але вказують на захворювання, які протікали внутрішньоутробно. До них відносяться:

• аномалії будови черепа, низький лоб, великі надбрівні дуги;
• зміни розрізу очей, форми щелепи і підборіддя, викривлення носа;
• надмірно відстовбурчені вуха, відсутність природних викривлень, козелка;
• викривлення шиї, складки шкіри на ній;
• зміни форми грудної клітини, грижі живота;
• короткі або довгі пальці, їх зрощення, поперечна борозна на долоні, викривлення пальців;
• збільшення клітора, крипторхізм, маленькі статеві губи;
• родимі і пігментні плями, гемангіоми.

Але для діагностики патологій, що виникли внутрішньоутробно, необхідно виявлення 5 і більше стигм.

У новонародженого можуть бути дихальні розлади, хвороби серцево-судинної системи. Фізіологічна жовтяниця переноситься важче, має більш тривалий перебіг. Шкіра може покриватися висипом, є неврологічні розлади, гарячкові стану.

Але точний діагноз можна встановити тільки після діагностики.

Фактори ризику

Механізм передачі внутрішньоутробної інфекції може бути трьох типів:

• висхідний - з статевих шляхів матері;
• трансплацентарний - з вогнищ хронічної або гострої інфекції в материнському організмі;
• спадний - через маткові труби;
• інтранатальний - під час пологів.

З огляду на можливі шляхи зараження плода, жінці в період прегравідарної підготовки необхідна санація вогнищ наявної інфекції. Обов'язково досягнення ремісії при хронічних інфекційних патологіях (тонзиліт, синусит, цистит), санація ротової порожнини, лікування каріозних зубів.

Визначено фактори ризику, які збільшують ймовірність розвитку ВУІ. Гострий запальний процес, який виник під час вагітності, особливо вперше, значно збільшує шанси зараження плода. У першому триместрі, коли ще не сформована плацента, більша ймовірність впливу бактеріальної флори. У наступних триместрах, коли плацента вже здатна затримувати великі клітини збудників, частіше розвивається вірусна патологія.

Хронічні вогнища можуть привести до поширення збудників гематогенно, лімфогенно або імплантаційним. Збільшується ризик захворювання при зниженні імунітету. Невелика иммуносупрессия є природним процесом. Це відбувається під впливом прогестерону, який пригнічує місцеву захист для запобігання відторгненню плодового яйця, частково є чужорідним материнському організму. Але довго поточні хронічні захворювання, соматичні патології, переохолодження і перегрів, стресові ситуації можуть ще більше придушити імунітет.

Порушення плацентарної проникності, яке виникає при патологічному перебігу вагітності збільшує можливість переходу інфекційного агента до плоду. Уражається і сама плацента, в ній можуть з'являтися осередки крововиливів, кальцинати і різні включення, які погіршують надходження крові до плоду. Це веде до його хронічної і затримці розвитку.

Погані соціально-побутові умови також є фактором ризику. Виникають умови до порушення гігієни, можливий контакт з інфекційними хворими. Жінки з низьких соціальних верств частіше виявляються зараженими статевими інфекціями.

Характеристика основних інфекцій

Для кожного захворювання характерні свої ознаки, патогенез, особливості перебігу та внутрішньоутробного зараження.

токсоплазмоз

Природжений токсоплазмоз розвивається при зараженні після 26 тижня, ймовірність такого результату збільшується з наближенням моменту пологів. Якщо інфікування відбувається на початкових термінах, відбувається мимовільний викидень або загибель плода.

Класичною тріадою ознак є хоріоретиніт, мікроцефалія і гідроцефалія. Але вона не завжди зустрічається. З огляду на важкі пороки розвитку плоду і його інвалідизацію, вагітним, які перенесли токсоплазмоз, пропонують переривання за медичними показаннями до 22 тижнів.

простий герпес

Віруси простого герпесу є найбільш поширеними серед дорослих людей. Перший тип переважно проявляється у вигляді висипів на губах, а другий вражає аногенітальну область. Віруси можуть довго перебувати в латентному стані, проявлятися тільки в момент ослаблення імунітету.

Плацента добре захищає плід від зараження, тому випадки вродженого герпесу рідкісні. Внутрішньоутробна герпетична інфекція можлива при віремії у матері при первинному зараженні під час гестації. Якщо це відбувається на ранніх термінах, можливо самовільне переривання вагітності. У пізніх термінах для ВУІ характерні ураження різних органів.

Генітальний герпес в пізньому терміні може привести до зараження під час пологів. Якщо це рецидив захворювання у матері, то дитина буде захищена її антитілами. При первинній інфекції відбувається важке ураження новонародженого.

Для новонародженого герпес загрожує неврологічними ускладненнями. Тяжкість їх залежить від часу зараження. Чим раніше, тим ширший пошкодження нервової системи і важче прояви. Ознаки ураження нервової системи, енцефаліт проявляються не відразу, а через 2 тижні після народження. При відсутності лікування в 17% наступає смерть.

При первинній інфекції генітального герпесу (на пізньому терміні) відбувається важке ураження новонародженого, часто призводить до летального результату

кір

Вірус передається повітряно-крапельним шляхом. Вагітність не впливає на клінічні прояви патології. Вплив вірусу кору на виношування дитини неоднозначно. Ризик тератогенної дії невисокий, але є відомості про поразку плодових оболонок і загрозу передчасних пологів у жінок, хворих на туберкульоз на кір.

Новонароджений захворює тільки в разі, якщо мати захворює за 7 днів до пологів або протягом тижня після них. Прояви патології можуть бути різними - від легкого перебігу до блискавичного, яке закінчується летально. Зараження постанатально призводить до легких проявів хвороби, яке не є небезпечним для дитини.

Діагностика проводиться по характерній клінічній картині і за допомогою визначення антитіл. Лікування симптоматичне.

Вакцинація від кору під час гестації протипоказана. Але ця патологія входить в календар профілактичних щеплень, що проводяться в дитячому віці.

Численні види внутрішньоутробних інфекцій діагностуються під час вагітності тільки у разі виникнення клінічних проявів хвороби. Виняток становлять такі небезпечні захворювання, як ВІЛ, сифіліс. Також жінка обов'язково обстежується на гонорею. Мазки, які беруть з встановленою періодичністю і при виникненні скарг на виділення, допомагають санувати статеві шляхи і запобігти зараженню під час пологів.

- група захворювань плода та новонародженого, що розвиваються внаслідок зараження в допологовому періоді або під час пологів. Внутрішньоутробні інфекції можуть приводити до загибелі плоду, мимовільного аборту, затримки внутрішньоутробного розвитку, передчасних пологів, формування вроджених вад, ураження внутрішніх органів і ЦНС. Методи діагностики внутрішньоутробних інфекцій включають мікроскопічні, культуральні, імуноферментні, молекулярно-біологічні дослідження. Лікування внутрішньоутробних інфекцій проводиться з використанням імуноглобулінів, імуномодуляторів, противірусних, антибактеріальних препаратів.

Загальні відомості

Внутрішньоутробні інфекції - патологічні процеси і захворювання, зумовлені антенатальному і інтранатальному інфікуванням плода. Справжня поширеність внутрішньоутробних інфекцій не встановлена, проте, згідно з узагальненими даними, з вродженими інфекціями народжується не менше 10% новонароджених. Актуальність проблеми внутрішньоутробних інфекцій в педіатрії обумовлена \u200b\u200bвисокими репродуктивними втратами, ранньої неонатальної захворюваністю, що призводить до інвалідизації та постнатальної загибелі дітей. Питання профілактики внутрішньоутробних інфекцій лежать в площині розгляду акушерства і гінекології, неонатології, педіатрії.

Причини внутрішньоутробних інфекцій

Внутрішньоутробні інфекції розвиваються в результаті інфікування плода в допологовому періоді або безпосередньо під час пологів. Зазвичай джерелом внутрішньоутробної інфекції для дитини виступає мати, т. Е. Має місце вертикальний механізм передачі, який в антенатальному періоді реалізується трансплацентарним або висхідним (через інфіковані навколоплідні води) шляхами, а в інтранатальному - аспіраційних або контактним шляхами.

Рідше відбувається ятрогенное інфікування плода в період вагітності при проведенні жінці інвазивної пренатальної діагностики (амніоцентезу, кордоцентеза, біопсії ворсин хоріона), введення плоду препаратів крові через судини пуповини (плазми, еритроцитарної маси, імуноглобулінів) і т. Д.

В антенатальному періоді інфікування плода зазвичай пов'язане з вірусними агентами (вірусами краснухи, герпесу, цитомегалії, гепатиту В і, Коксакі, ВІЛ) і внутрішньоклітинними збудниками (токсоплазмозу, мікоплазмозу).

У інтранатальному періоді частіше відбувається мікробна контамінація, характер і ступінь якої залежить від мікробного пейзажу родових шляхів матері. Серед бактеріальних агентів найбільш поширені ентеробактерії, стрептококи групи В, гонококи, синьогнійна палички, протей, клебсієла і ін. Плацентарний бар'єр непроникний для більшості бактерій і найпростіших, однак при пошкодженні плаценти і розвитку фетоплацентарної недостатності, може статися антенатальної мікробне інфікування (наприклад, збудником сифілісу ). Крім цього, не виключається і інтранатальному вірусне зараження.

Факторами виникнення внутрішньоутробних інфекцій служать обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (неспецифічні кольпіти, ендоцервіцити, ЗПСШ, сальпінгофоріти), неблагополучний перебіг вагітності (загроза переривання, гестози, передчасне відшарування плаценти) і інфекційна захворюваність вагітної. Ризик розвитку манифестной форми внутрішньоутробної інфекції істотно вище у недоношених дітей і в тому випадку, коли жінка інфікується первинно під час вагітності.

На тяжкість клінічних проявів внутрішньоутробної інфекції впливають терміни інфікування і вид збудника. Так, якщо інфікування відбувається в перші 8-10 тижнів ембріогенезу, вагітність зазвичай закінчується самовільним викиднем. Внутрішньоутробні інфекції, що виникли в ранньому фетальном періоді (до 12 тижня гестації), можуть призводити до мертвонародження або формуванню грубих вад розвитку. Внутрішньоутробне інфікування плода в II і III триместрі вагітності проявляється ураженням окремих органів (міокардит, гепатит, менінгіт, менінгоенцефаліт) або генералізованої інфекцією.

Відомо, що тяжкість проявів інфекційного процесу у вагітної і у плода може не збігатися. Безсимптомний або малосимптомний перебіг інфекції і у матері може викликати важкі ураження плода, аж до його загибелі. Це пов'язано з підвищеним тропизмом вірусних і мікробних збудників до ембріональних тканин, переважно ЦНС, серця, органів зору.

Класифікація

Етіологічна структура внутрішньоутробних інфекцій передбачає їх поділ на:

Для позначення групи найбільш поширених внутрішньоутробних інфекцій використовується абревіатура TORCH-синдром, який об'єднує токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалію (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквою О (other) позначаються інші інфекції, в числі яких - вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, вітряна віспа, лістеріоз, мікоплазмоз, сифіліс, хламідіоз і ін.).

Симптоми внутрішньоутробних інфекцій

Наявність внутрішньоутробної інфекції у новонародженого може бути запідозрено вже під час пологів. На користь внутрішньоутробного інфікування може свідчити вилиття митних навколоплідних вод, забруднених меконієм і мають неприємний запах, стан плаценти (повнокров'я, мікротробози, мікронекрози). Діти з внутрішньоутробної інфекцією часто народжуються в стані асфіксії, з пренатальної гипотрофией, збільшеною печінкою, пороками розвитку або стигми дісембріогенеза, мікроцефалією, гідроцефалією. З перших днів життя у них відзначається жовтяниця, елементи піодермії, розеолезних або везикулезной висипань на шкірі, лихоманка, судомний синдром, респіратрние і кардіоваскулярні розлади.

Ранній неонатальний період при внутрішньоутробних інфекціях нерідко обтяжується інтерстиціальної пневмонією, омфалітом, міокардитом або кардитом, анемією, кератокон'юнктивітом, хоріоретінітом, геморагічним синдромом і ін. При інструментальному обстеженні у новонароджених можуть виявлятися вроджена катаракта, глаукома, вроджені вади серця, кісти і кальцифікати мозку.

У перинатальному періоді у дитини відзначаються часті і рясні зригування, м'язова гіпотонія, синдром пригнічення ЦНС, сірий колір шкірних покривів. У пізні терміни при тривалому інкубаційному періоді внутрішньоутробної інфекції можливий розвиток пізніх менінгітів, енцефалітів, остеомієліту.

Розглянемо прояви основних внутрішньоутробних інфекцій, що становлять TORCH-синдром.

природжений токсоплазмоз

Після народження в гострому періоді внутрішньоутробна інфекція проявляється лихоманкою, жовтухою, набряклим синдромом, висип, геморагіями, діареєю, судомами, гепатоспленомегалією, міокардитом, нефритом, пневмонією. При підгострому перебігу домінують ознаки менінгіту або енцефаліту. При хронічній персистенції розвивається гідроцефалія з мікроцефалією, іридоцикліт, косоокість, атрофія зорових нервів. Іноді зустрічаються Моносімптомние і латентні форми внутрішньоутробної інфекції.

До числа пізніх ускладнень вродженого токсоплазмозу відносяться олігофренія, епілепсія, сліпота.

вроджена краснуха

Внутрішньоутробна інфекція виникає через захворювання на краснуху при вагітності. Імовірність і наслідки інфікування плода залежать від гестаційного терміну: в перші 8 тижнів ризик досягає 80%; наслідками внутрішньоутробної інфекції можуть служити самовільне переривання вагітності, ембріо- і фетопатії. У II триместрі ризик внутрішньоутробного інфікування становить 10-20%, в III - 3-8%.

Діти з внутрішньоутробної інфекцією зазвичай народжуються недоношеними або з низькою масою тіла. Для періоду новонародженості характерна геморагічна висипка, тривала жовтяниця.

Вроджена герпетична інфекція

Внутрішньоутробна герпес-інфекція може протікати в генералізованої (50%), неврологічної (20%), слизисто-шкірної формі (20%).

Генералізована внутрішньоутробна вроджена герпетична інфекція протікає з вираженим токсикозом, респіраторним дистрес-синдромом, гепатомегалією, жовтяницею, пневмонією, тромбоцитопенією, геморагічним синдромом. Неврологічна форма вродженого герпесу клінічно проявляється енцефалітом і менінгоенцефалітом. Внутрішньоутробна герпес-інфекція з розвитком шкірного синдрому супроводжується появою везикулярной висипу на шкірних покривах і слизових оболонках, в т. Ч. Внутрішніх органів. При нашаруванні бактеріальної інфекції розвивається сепсис новонароджених.

Внутрішньоутробна герпес-інфекція у дитини може призводити до формування пороків розвитку - мікроцефалії, ретинопатії, гіпоплазії кінцівок (кортикальной карликовості). У числі пізніх ускладнень вродженого герпесу - енцефалопатія, глухота, сліпота, затримка психомоторного розвитку.

діагностика

В даний час актуальним завданням є пренатальна діагностика внутрішньоутробних інфекцій. З цією метою на ранніх термінах вагітності проводиться мікроскопія мазка, бактеріологічний посів з піхви на флору, ПЛР-дослідження зіскрібка, обстеження на TORCH-комплекс. Вагітним з групи високого ризику по розвитку внутрішньоутробної інфекції показана інвазивна пренатальна діагностика (аспірація ворсин хоріона, амніоцентез з дослідженням амніотичної рідини, кордоцентез з дослідженням пуповинної крові). виявляє ознаки отоакустической емісії.

Лікування внутрішньоутробних інфекцій

Загальні принципи лікування внутрішньоутробних інфекцій припускають проведення імунотерапії, противірусної, антибактеріальної та посіндромную терапії.

Імунотерапія включає застосування полівалентних і специфічних імуноглобулінів, імуномодуляторів (інтерферонів). Противірусна терапія спрямованої дії здійснюється, головним чином, ацикловіром. Для протимікробної терапії бактеріальних внутрішньоутробних інфекцій використовуються антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, аміноглікозиди, карбапенеми), при мікоплазменної та хламідійної інфекціях - макроліди.

Посіндромная терапія внутрішньоутробних інфекцій спрямована на купірування окремих проявів перинатального ураження ЦНС, геморагічного синдрому, гепатиту, міокардиту, пневмонії і т. Д.

щеплення проти краснухи, повинні бути вакциновані не пізніше, ніж за 3 місяці до передбачуваної вагітності. У ряді випадків внутрішньоутробні інфекції можуть бути підставою для штучного

Основним джерелом інфекції при ВУІ є мати дитини, з організму якої збудник проникає в організм плода (вертикальний механізм передачі). При цьому інфікування відбувається як висхідним, трансплацентарним і трансоваріальним шляхами, так і контактним, і аспіраційних (безпосередньо під час пологів) шляхами. Причому для антенатальних інфекцій найбільш типовий гематогенний, а для інтранатальних - висхідний шляхи інфікування. Доведено, що на сьогодні найбільш частими інфекціями, які передаються від матері плоду, є сексуально трансміссібельние бактеріальні інфекції, серед яких найбільш часто зустрічаються генітальний хламідіоз і генітальний герпес.

У патогенезі виникнення і розвитку ВУІ особливе значення має термін вагітності. Плід до 12 - 14 тижнів вагітності не реагує на інфекційні антигени, так як у нього відсутні імунокомпетентні клітини, імуноглобуліни і не проявляються імунні реакції. Інфекційне пошкодження ембріона на 3 - 12-му тижні зазвичай пов'язане з вірусною інфекцією, вільно проникає через хоріон. Оскільки в цей період (період - органогенезу, плацентації), як було зазначено вище, плід ще не має систем протиінфекційного захисту, то ВУІ призводять до формування вад розвитку (тератогенний) або загибелі ембріона (ембріотоксичний ефект).

З початком II триместру вагітності механізм впливу висхідній інфекції змінюється через злиття deciduas capsularis з deciduas parietalis *. В цей час висхідна інфекція може проникнути до плоду з піхви або шийного каналу. З цього терміну вагітності внутрішній зів шийного каналу стикається з водними оболонками плода і при наявності інфекції мікроорганізми проникають в навколоплідні води. Антимікробні властивості амніотична рідина набуває лише після 20-го тижня вагітності, коли у відповідь на вплив інфекційного агента розвивається запальна проліферативна реакція, що обмежує подальше проникнення інфекції, завдяки появі лізоциму, комплементу, інтерферонів, імуноглобулінів.

* Decidua (децидуальної оболонка) - це слизова оболонка матки після імплантації. Децидуальної оболонка з 4-го місяця після запліднення і до пологів має три частини: Decidua basalis - та частина слизової оболонки матки, яка розташована під плацентою. Decidua capsularis - покриває ембріон і відокремлює його від порожнини матки. Decidua parietalis - інша слизова оболонка матки, по сторонам і навпаки місця імплантації. У міру зростання Decidua capsularis і Decidua parietalis стикаються один з одним і з'єднуються.

У III триместрі вагітності антибактеріальний захист навколоплідних вод зростає. У цей період в запальної реакції тканин плода переважає роль ексудативного компонента, коли у відповідь на проникнення інфекції розвиваються запальні лейкоцитарні реакції у плода (енцефаліт, гепатит, пневмонія, інтерстиціальний нефрит).

Особливо небезпечним при ВУІ в II і III триместрах вагітності є пошкодження головного мозку плода, яке проявляється різними важкими порушеннями у формуванні мозку: гідроцефалія, субепендімальние кісти, кістозна дегенерація речовини мозку, аномалії розвитку кори, мікроцефалія (можливо також розвиток вентрікуліта), що, в свою чергу, призводить до розумової відсталості, затримки психомоторного розвитку дітей.

Зміни стану плода та функціонування фетоплацентарної системи, викликані внутрішньоутробним інфікуванням плода, відображаються на склад і властивості амніотичної рідини. При попаданні в амніотичну рідину інфекційного агента відбувається його безперешкодне розмноження з подальшим розвитком хоріоніта (плацентиту) і хоріоамніоніта. Розвивається синдром «інфекції навколоплідних вод». Плід виявляється в інфікованої середовищі, що створює сприятливі умови для зараження плода контактним шляхом, тобто через шкіру, слизові оболонки, респіраторний і шлунково-кишковий тракти. При ковтанні і аспірації інфікованих вод у новонародженого з'являються такі ознаки внутрішньоутробної інфекції, як пневмонія, ентероколіт, везікулез, омфаліт, кон'юнктивіт та ін.

При внутрішньоутробному інфікуванні (на тлі амніоніта), як правило, має місце багатоводдя, яке зазвичай носить вторинний характер, внаслідок зміни співвідношення процесів продукції і розробці навколоплідних вод клітинами амниотического епітелію на тлі ураження нирок або сечовивідних шляхів плода. Викликані ВУІ судинні розлади призводять до плацентарної недостатності.

Типовим проявом внутрішньоутробного інфікування служать невиношування вагітності та передчасні пологи внаслідок того, що бактеріальні фосфоліпази запускають простагландіновий каскад, а запальні токсини надають шкідливу дію на плодові оболонки. До того ж фосфоліпази грамнегативнихбактерій сприяють руйнуванню сурфактанту в легенях плоду, що в подальшому проявляється у новонародженого респіраторними розладами.

В даний час виділяють наступні типи внутрішньоутробних уражень при ВУІ:

бластопатій (при терміні гестації 0 - 14 днів): можливі загибель ембріона, самовільний викидень або формування системної патології, схожою з генетичними захворюваннями;
ембріопатія (при терміні гестації 15 - 75 днів): характерні пороки розвитку на органному або клітинному рівнях (справжні вади), мимовільний викидень;
рання фетопатія (при терміні гестації 76 - 180 днів): характерно розвиток генералізованої запальної реакції з переважанням альтеративного і ексудативного компонентів і результатом в фіброзно-склеротичні деформації органів (хибні вади), переривання вагітності;
пізня фетопатія (при терміні гестації 181 день - до пологів): можливий розвиток маніфестной запальної реакції з ураженням різних органів і систем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія).

ВУІ часто не має яскравих клінічних проявів. Рідко перші ознаки у новонародженого є відразу після народження, частіше проявляються протягом перших 3 діб життя. При інфікуванні в постнатальному періоді симптоми інфекційного процесу виявляються в більш пізні терміни. Клінічні появи вродженого бактеріального або микотического ураження шкіри у новонародженого можуть мати характер везикулобульозний пустульоз. Кон'юнктивіт, риніт і отит, що з'явилися на 1 - 3-е добу життя, також можуть бути проявами ВУІ.

Вроджена аспіраційна пневмонія може проявитися і на 2 - 3-й день життя. З моменту народження у дітей спостерігаються ознаки дихальної недостатності: задишка, ціаноз, часто притуплення перкуторного звуку і хрипи вологі хрипи. Перебіг внутрішньоутробної пневмонії важке, оскільки в результаті аспірації вимикаються з дихання великі ділянки легкого (нижня і середня частки) внаслідок обтурації бронхів інфікованими навколоплідними водами, що містять домішки меконію, лусочок шкіри плода.

Ентероколіт у новонароджених виникає в результаті проникнення збудника разом з навколоплідними водами в шлунково-кишковий тракт. Диспепсичні явища зазвичай розвиваються на 2 - 3-е добу життя. Характерні мляве смоктання, зригування, здуття кишечника, гепатоспленомегалія, розширення венозної мережі передньої черевної стінки, часті рідкі випорожнення. При мікробіологічному дослідженні кишкового вмісту переважання клебсієл, протея і синьогнійної палички.

Ураження центральної нервової системи при ВУІ у новонароджених може бути як первинним (менінгіт, енцефаліт), так і вторинним, обумовленим інтоксикацією. При ураженні судинних сплетінь бічних шлуночків мозку розвивається вроджена гідроцефалія. Необхідно приділяти увагу таким симптомам, як млявість, погане смоктання, зригування, сповільнене відновлення або вторинне зниження маси тіла, затримка загоєння пупкової ранки, розвиток омфалита.

Типовими симптомами інфекційної інтоксикації у новонародженого є порушення дихання і тканинного метаболізму. Відзначається блідо-ціанотичний забарвлення шкірних покривів з вираженим судинним малюнком. Інтоксикація супроводжується порушенням екскреторної функції печінки і нирок, збільшенням селезінки і периферичних лімфовузлів.

Можна виділити 3 етапи в діагностиці внутрішньоутробного інфікування:

діагностика під час вагітності;
рання діагностика в момент народження дитини;
діагностика при розвитку клінічних ознак інфекції в ранньому неонатальному періоді.

З неінвазивних методів пренатальної діагностики ВУІ найбільш інформативними є ультразвукове дослідження, доплерографія. Ультразвукові методи дослідження дозволяють визначити непрямі ознаки ВУІ плода: багатоводдя, вентрікуломегалія, мікроцефалія, гепатомегалія, збільшення товщини плаценти, мелкодисперсная суспензія в навколоплідних водах; і структурні зміни в різних органах.

Прямі методи лабораторної діагностики - кордоцентез, темнопольная мікроскопія, ПЛР, ІФА (визначення антитіл в крові до хламідій, мікоплазм і уреаплазмам, ЦМВ і ВПГ), культуральне дослідження - дозволяють виявити збудника в біологічних рідинах або биоптатах тканин інфіковану дитину. Непрямі методи діагностики ВУІ включають клінічні симптоми матері, УЗД і допомагають поставити лише Можливий діагноз ВУІ. До скринінговим тестам ВУІ у новонароджених відносяться дослідження мазків амніотичної рідини, плаценти, посіви пуповинної крові і вмісту шлунка новонародженого, іноді культуральне дослідження крові. «Золотим стандартом» постдіагностікі ВУІ є гістологічне дослідження плаценти, пуповини і плодових оболонок.

Будь-які зміни гомеостазу в організмі матері знаходять своє відображення в клітинних і хімічних показниках амніотичної рідини, які дуже тонко характеризують перебіг патологічного процесу, в зв'язку з чим амніотична рідина може служити важливим діагностичним матеріалом. На думку І.В. Бахаревої (2009), найбільш значущим в діагностиці ВУІ є визначення антимікробної активності амніотичної рідини, заснованої на міграції в ній лейкоцитів при скупченні в навколоплідної оболонці бактерій, що перевищує 10х 3 КУО / мл. Поява в навколоплідних водах великої кількості лейкоцитів, збільшення цитоза за рахунок епітеліоцитів без виявлення мікрофлори можуть свідчити про ВУІ.

З сексуально трансміссібельнимі бактеріальними інфекціями справляються сучасні антибіотики. Лікування інфікованих вагітних завжди пов'язане з певними обмеженнями через несприятливої \u200b\u200bдії антибіотиків на плід. Антибіотики - макроліди ( «нові» макроліди) позбавлені цього неприємного властивості (наприклад, Вільпрафену [джозамицин]). Більш складним є лікування вірусних інфекцій, оскільки всі вони мають здатність довічного збереження в організмі з періодичної реактивацией при зниженні імунітету. Незважаючи на великий список імуномодуляторів і імуностимуляторів, їх застосування під час вагітності дуже обмежений, якщо не сказати протипоказано. Нові протигерпетичні препарати також мають обмежене застосування у вагітних і новонароджених.