Наші діти 

Що значить передлежання плаценти. Кровотеча при передлежанні плаценти. Які ускладнення можуть бути у вагітних або породіль

Передлежанням плаценти називають її незвичне прикріплення, в нижній області матки. При цьому вона перекриває внутрішній зів частково або повністю, розташовуючись на шляху народжується плоду.

Патологія зустрічається в 0.2-0.8% випадків від загальної кількості пологів. У багато народжують частота розвитку патології зростає до 75-80%.

При виявленні передлежанняплаценти у 2 триместрі не варто переживати занадто сильно, тому що зі збільшенням росту матки плацента може зміститися вгору на 8-10 см. Таке зміщення називається «міграція плаценти».

причини

Чітких даних про виникнення патології не існує. До найбільш частих причин відносять:

  • запальні захворювання (наприклад, ендометрит);
  • велика кількість пологів (більше 2-3);
  • аборти;
  • наявність рубців на матці, наприклад, після операції кесаревого розтину;
  • міома матки;
  • аномалії розвитку матки.

Більшість з цих причин викликають структурні зміни ендометрія, які порушують нормальне прикріплення плодового яйця.

Також виділяють плодові причини, які обумовлені особливостями самого плодового яйця.

Симптоми передлежанняплаценти

Основним і іноді єдиною ознакою передлежанняплаценти виступає маткова кровотеча. Воно виникає раптово, без супроводу інших симптомів. Найчастіше воно починається на терміні 28-30 тижнів, так як в цей час відбувається інтенсивне розтягнення нижньої частини матки. Кровотеча характеризується своїми особливостями:

  • не супроводжується болями;
  • червоного кольору;
  • часто повторюється;
  • виникає анемія у вагітної.

Кровотеча в другому триместрі частіше говорить про повному передлежанні (повністю перекриває матковий зів), а в кінці вагітності або першому періоді пологів характерно для неповного передлежання (частково перекриває зів). Виділяють ще низька передлежання (плацента знаходиться близько до маткового зіву).

Лікар-гінеколог при акушерському дослідженні може виявити:

  • безболісність при пальпації матки;
  • тазове передлежання плода;
  • неправильне положення плода (косе або поперечне);
  • відсутність гіпертонусу матки;
  • високе стояння передлежачої частини плоду.

За допомогою УЗД можна визначити ступінь передлежання:

  • 1 ступінь: край плаценти розташовується біля маточного зіва, на відстані 3-5 см (найбільш сприятливий варіант);
  • 2 ступінь: край плаценти дістає до зіву, але його не перекриває;
  • 3 ступінь: край плаценти частково перекриває матковий зів;
  • 4 ступінь: плацента повністю перекриває зів.

При даній патології для профілактики кровотечі потрібно уникати фізичних навантажень, авіаперельотів і дотримуватися статевий спокій.

Якщо у вагітної виникає сильна анемія або геморагічний шок, то у дитини може виникнути гостра гіпоксія. Тому в разі виявлення крові, потрібно негайно повідомити лікаря-гінеколога.

Передлежання плаценти можна виявити і до появи кровотечі, так як скринінг за допомогою УЗД проводять обов'язково в кожному триместрі.

діагностика

Найбільш точним і безпечним методом діагностики виступає УЗД. Всім вагітним проводять скринінгове дослідження в кожному триместрі, під час якого визначають і розташування плаценти.

Лікування передлежанняплаценти

Лікування проводять в стаціонарі. Мета - зупинка кровотечі. Якщо кровотеча відсутня, а плацента розташована низько, то амбулаторно проводиться профілактика гіпоксії плода і затримки розвитку.

Немедикаментозні терапія

  • Призначається постільний режим. Рекомендується виключити фізичні навантаження і статеве життя.

Лікарська терапія

  • При незначних кров'яних виділеннях призначається медикаментозне лікування. Застосовуються токолітики (Гексопреналін, Фенотерол), глюкокортикоїди (аскорбінова кислота 5% внутрішньовенно) і засоби, які зміцнюють судинну стінку (дексаметазон внутрішньом'язово і всередину). Перша і остання група препаратів застосовується на будь-якому терміні. Глюкокортикоїди призначаються до 34 тижнів для профілактики респіраторного дистрес-синдрому новонародженого (порушення дихання, обумовлене незрілістю легенів у недоношених дітей).
  • Також проводять терапію, спрямовану на профілактику анемії у вагітної. Під час лікування необхідно проводити контроль розташування плаценти за допомогою УЗД.

хірургічне лікування

  • Якщо має місце кровотеча об'ємом 250 мл і більше, то показана екстрена операція кесаревого розтину на будь-якому терміні вагітності.

розродження

При кров'яних виділеннях розродження проводять за допомогою операції кесаревого розтину.

При неповному передлежанні і відсутності кровотечі на початку пологової діяльності можливе ведення пологів вагінальним шляхом. Але це питання вирішується індивідуально і тільки лікарем.

Можливі ускладнення при передлежанні плаценти

При передлежанні плаценти можуть виникнути ускладнення:

  • Передчасні пологи (20% випадків).
  • Загроза переривання вагітності.
  • Рясна кровотеча.
  • Анемія вагітної через втрату крові.
  • Неправильне положення плода або тазове передлежання. Виникає через те, що предлежащая плацента заважає голівці опуститися в малий таз.
  • Щільне прикріплення плаценти або істинне прирощення (плацента вростає глибоко в м'язовий шар матки і викликає тим самим кровотечу). Це ускладнення зустрічається рідко, але закінчується в основному видаленням матки.
  • Хронічна гіпоксія і затримка розвитку плода. Виникає за рахунок зниженого кровопостачання в нижньому матковому сегменті.
  • Відшарування передлежачої плаценти. Супроводжується кровотечею, показано екстрене кесарів розтин. Найбільш небезпечно для плода.

Прогноз для матері і дитини

При незначній кровотечі і своєчасної операції кесаревого розтину прогноз сприятливий. Передлежання плаценти досить небезпечна патологія, тому рекомендується обов'язково проходити всі обстеження (особливо скринінгове УЗД) і строго виконувати всі призначення вашого лікаря акушера-гінеколога.

При виявленні такої патології в першому або другому триместрі не варто сильно хвилюватися, так як є велика ймовірність «міграції плаценти».

Деякі дослідження при вагітності

У матці небеременной жінки розрізняють три відділи - тіло, перешийок і шийку (рис. 13). Ці частини матки відрізняються один від одного не тільки по анатомічних ознаках, але і в функціональному відношенні. При розвивається маткової вагітності приблизно з терміну в 13-14 тижнів перешийок починає розтягуватися, утворюючи разом з тілом матки вмістилище для плідного яйця. В кінці вагітності з цієї частини матки формується так званий нижній сегмент. З початком пологової діяльності, яка призводить до згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього маточного зіва, нижній сегмент поступово ще більше розтягується, під час пологів в його склад входить і шийка матки.

13. Три відділу матки.
1 - тіло, 2 - перешийок, 3 - шийка.

При нормальному розташуванні плацента локалізується в тілі матки. Якщо прикріплений в нижньому сегменті, вона повністю або частково перекриває внутрішній зів, має місце небезпечне ускладнення вагітності-передлежання плаценти (placenta praevia).

Розрізняють декілька видів передлежанняплаценти в залежності від того, в якій мірі при розкритті маткового зіву на 5-6 см він перекритий плацентарної тканиною (рис. 14).


14. Види передлежанняплаценти.
а - крайове передлежання плаценти; б - бічний передлежання плаценти; в - центральне передлежання плаценти.

Крайове передлежання плаценти (Placenta praevia marginalis) - при розкритті зіву на 5-6 см визначаються гладкі або злегка шорсткі оболонки плодового міхура і, найчастіше збоку, край плаценти у вигляді губчастої тканини.

Бокове передлежання плаценти (Placenta praevia lateralis) - при тому ж розкритті в 5-6 см майже весь матковий зів перекритий тканиною плаценти і лише на невеликій його ділянці прощупуються оболонки.

Центральне передлежання плаценти (Placenta praevia centralis) - над усім внутрішнім зевом, розкритим на 5-6 см, визначається плацентарна тканина.

У процесі пологів іноді один вид передлежання переходить в інший. Наприклад, при розкритті зіву на 3-4 см прощупується тільки край плаценти, при прогресуванні пологів і збільшенні розкриття до 6-7 см може виявитися, що велика частина зіву перекрита плацентарної тканиною, т. Е. Крайове передлежання перейшло в бічне.

Однак у практичній роботі далеко не завжди можна скористатися цією анатомічної класифікації, так як виникає при передлежанні плаценти кровотеча не дозволяє чекати того моменту, коли розкриття зіву досягне 5-6 см, тим більше що інтенсивність кровотечі при передлежанні плаценти як під час вагітності, так і , особливо, під час пологів не залежить від виду передлежання - крайове, бічне воно або центральне. У зв'язку з цим багато акушерів користуються іншою класифікацією, згідно з якою всі випадки передлежанняплаценти діляться на два види - повне і часткове передлежання, незалежно від ступеня розкриття маткового зіву. Цілком природно, що повне передлежання плаценти далеко не завжди відповідає центральному її предлежанию, так як при малому розкритті зіву він може бути повністю перекритий плацентарної тканиною, але при збільшенні розкриття з'ясовується, що на якійсь ділянці визначаються оболонки плодового міхура, т. Е. має місце бічне передлежання плаценти.

Причини імплантації плодового яйця в області перешийка і внутрішнього маткового зіва в основному пов'язані з патологічними змінами слизової оболонки матки дистрофічного і атрофічного характеру. Практичним доказом того, що у виникненні передлежанняплаценти провідне значення мають зміни ендометрія, є той факт, що ця патологія у багато разів частіше зустрічається у повторнородящих жінок і дуже рідко розвивається у першовагітних. До сприяючих причин належать надмірне вишкрібання слизової при операції штучного переривання вагітності, зміни ендометрія внаслідок перенесених запальних захворювань різної етіології, що призводять як до підвищеною секреторною функції залоз ендометрія, так і до зникнення складчастості слизової оболонки і до рубцевих змін.

Крім того, виникнення передлежанняплаценти сприяють атрофічні зміни ендометрія при різних процесах місцевого і загального характеру, наприклад при явищах інфантилізму. Всі захворювання або стану організму жінки, що призводять до недостатньої децидуальної реакції слизової оболонки матки при настанні вагітності, можуть бути причиною того, що запліднене яйце, не знайшовши в порожнині матки сприятливого підґрунтя для імплантації, прикріплюється в області внутрішнього зіву або над ним.

Однак передлежання плаценти може виникнути навіть при імплантації яйця в нормальному місці, коли ворсинихоріона, звернені в бік оболонки з слизової матки (decidua capsularis), що не атрофуються, як це буває зазвичай, а розростаються і перекривають внутрішній зів. У таких випадках плацента зазвичай буває дуже великих розмірів, частіше овальної форми і може мати одну або кілька додаткових часток.

Частота передлежанняплаценти становить близько 0,5% до загальної кількості пологів. Повне передлежання зустрічається в 4-5 разів рідше часткового.

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча з статевих шляхів, вперше з'являється при вагітності і посилюється під час пологів. В останні місяці вагітності в зв'язку з більш інтенсивним ростом плода і поступової підготовкою до пологів нижній сегмент матки розгортається, т. Е. Розтягується. При цьому розтягуванні нижнього сегмента порушується зв'язок між стінкою матки і плацентою, яка не бере участі в процесі розгортання нижнього сегмента - настає часткова відшарування плаценти. В результаті порушення матково-плацентарної зв'язку розкриваються кров'яні синуси межворсінчатих просторів і судини плацентарної площадки. Отже, джерелом кровотечі при передлежанні плаценти є розкрилися маткові судини і зруйновані межворсінчатого простору.

Інтенсивність і тривалість кровотечі залежать від декількох факторів і перш за все від розмірів сталася відшарування. Розтягування нижнього сегмента під час вагітності відбувається повільно і поступово. Тому відшарування плаценти, як правило, відбувається на невеликій ділянці, і кровотеча при вагітності, особливо що з'явилося вперше, буває незначним. Якщо процес відшарування тимчасово припинився, кровотеча може також припинитися. Повторювані неодноразово кровотечі при великих термінах вагітності свідчать про триваючу відшарування плаценти. Тому у жінок з передлежанням плаценти нерідко слідом за кровотечею розвиваються сутички і наступають передчасні пологи. Частота передчасних пологів при передлежанні плаценти становить 50-60%.

Повторювані кровотечі свідчать, як правило, про центральному передлежанні плаценти, при якому розгортання нижнього сегмента і підготовка його до пологів неминуче призводять до відшарування плаценти.

Наступним фактором, що впливає на величину і інтенсивність крововтрати при передлежанні плаценти, є родова діяльність. Поява кровотечі в самому початку пологів обумовлено тим, що при згладжуванні шийки матки, розкриття зіва і підвищення внутрішньоматкового тиску в момент сутички неминуче відшаровується плацента, яка перебуває на нижньому полюсі плодового яйця. У міру прогресування пологів, посилення скорочень матки і збільшення розкриття зовнішнього маточного зіва відшарування передлежачої плаценти прогресує, кровотеча посилюється і може досягти катастрофічних розмірів. Отже, інтенсивність кровотечі під час пологів залежить не стільки від виду передлежання плаценти (повне воно чи часткове), як від розміру відшарувалася частини плаценти і від швидкості, з якою ця відшарування триває, т. Е. Від сили пологової діяльності.

Нарешті, третій фактор, від якого залежить кількість втрачається жінкою крові при передлежанні плаценти, це швидкість згортання крові. Чим швидше в судинах плацентарної площадки відбудеться утворенню тромбів, тим швидше припиниться кровотеча. У нормі згортання крові, яка витікає з матки при відділенні плаценти, настає в 10 разів швидше, ніж згортання крові, взятої в той же момент з пальця або з вени. Однак при відшаруванні предлежащей плаценти в зяючі вени матки можуть потрапити навколоплідні води. У такому випадку розвивається інша патологія, звана емболією навколоплідними водами. Попадання навколоплідних вод у кров'яне русло жінки призводить відразу до погіршення стану породіллі - у неї з'являється озноб, підвищується температура тіла до 39-40 °, раптово порушується дихання, з'являється задишка, швидко посилюється ціаноз. Ця картина розвивається раптово, швидко, іноді серед повного благополуччя. Важкість стану породіллі залежить від кількості що потрапили в її кров навколоплідних вод. Але емболія навколоплідними водами небезпечна не тільки описаними порушеннями функції зовнішнього дихання. Надалі у жінки може розвинутися так званий тромбогеморрагический синдром (див. Гл. 12), т. Е. Порушення згортання крові, що призводить до збільшення крововтрати і посилює і без того важкий стан породіллі.

Отже, таке ускладнення вагітності, як передлежання плаценти, загрожує здоров'ю і навіть життю жінки кровотечею, що виникають внаслідок відшарування дитячого місця. Це небезпечно і для плода, так як відшарувалася частина плаценти не бере участі в газообміні, плід відчуває нестачу кисню, у нього розвивається асфіксія. Якщо станеться відшарування однієї третини плаценти, плід гине від асфіксії.

Перебіг пологів при передлежанні плаценти, крім кровотечі, має ще цілий ряд особливостей. В періоді вигнання значно легше виникають розриви шийки матки, так як при розташуванні плаценти в області внутрішнього зіву тканину шийки матки особливо багата судинами і легко рветься, тим більше, що пологи нерідко закінчуються отриманням плода тим чи іншим шляхом через що розвилася внутрішньоутробно асфіксії.

Послідовно період нерідко ускладнюється патологічною крововтратою через часткове інтимного прикріплення плаценти. В області перешийка слизова оболонка матки значно тонше, ніж в тілі матки, децидуальної реакція в ендометрії менш виражена, в зв'язку з чим ворсинихоріона можуть проникнути глибше компактного шару, а це призводить до утруднення відділення плаценти в третьому періоді пологів, до збільшення крововтрати і змушує виробляти ручне відділення плаценти. Крім того, підвищена крововтрата в послідовно періоді і відразу після пологів може бути пов'язана з гіпотонією нижнього сегмента матки. Зазвичай після відділення плаценти і народження посліду кровотеча зупиняється завдяки скороченню матки і утворенню тромбів в судинах плацентарної площадки. Нижній сегмент матки містить в своїй стінці значно менше м'язової тканини, ніж тіло, до того ж під час пологів відбувається переміщення м'язових волокон з нижнього сегмента вгору, в тіло матки, через що нижній сегмент ще більше стоншується. У цих умовах інтенсивність скорочення плацентарної площадки, що знаходиться в нижньому сегменті матки, після відділення плаценти часто буває недостатньою для зупинки кровотечі.

Наступна небезпека, яка загрожує породіллі з передлежанням плаценти, пов'язана з інфекцією. Як тільки почалася відшарування плаценти, іноді ще до початку пологів, в згустки крові, що покривають плацентарну тканину, з піхви проникають патогенні мікроби. Кожне вагінальне дослідження або будь-яка вагінальна маніпуляція при цьому сприяють проникненню інфекції, а згустки крові є гарним живильним середовищем для мікроорганізмів. Крім того, розвитку післяпологового ендоміометріта сприяє зниження захисних сил організму жінки в результаті перенесеної під час пологів крововтрати. У зв'язку з цим післяпологові септичні захворювання у породіль з передлежанням плаценти зустрічаються в кілька разів частіше, ніж у жінок з нормальним перебігом пологів.

Кровотеча зі статевих шляхів, що раптово з'явилася у жінки в останні місяці вагітності або на самому початку пологів, в переважній більшості випадків говорить про передлежанні плаценти. З огляду на небезпеку цієї патології для здоров'я і навіть для життя жінки, акушерка не повинна в амбулаторних умовах займатися уточненням діагнозу і виробляти небезпечне в даній ситуації вагінальне дослідження. Навіть прийоми зовнішньої пальпації треба застосовувати обережно, щоб не підвищити збудливість матки і не посилити тим самим відшарування плаценти.

Кожна вагітна з підозрою на передлежання плаценти повинна бути негайно госпіталізована в допологове відділення або палату для уточнення діагнозу і лікування.

У стаціонарі обстеження вагітної або породіллі починається з докладного ознайомлення з анамнезом захворювання - коли вперше з'явилося кровотеча, ніж воно було викликано або з'явилося без видимої причини, скільки разів повторювалося протягом вагітності, інтенсивність кровотечі в минулому. При загальному огляді необхідно виявити, чи є ознаки анемізації, - звернути увагу на колір шкірних покривів, слизових, частоту пульсу, цифри артеріального тиску.

Спеціальне обстеження необхідно починати з тих методів, які посилять почалася відшарування плаценти, а отже, не заподіють шкоди станом вагітної. Тому спеціальне обстеження починається з обережною зовнішньої пальпації. Крім встановлення особливостей положення і передлежання плоду, пальпація матки дає можливість виключити локальну болючість, яка має місце при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Передлежання плаценти саме по собі часто призводить до неправильних положень плода і до тазових його передлежання. Якщо зберігається головне передлежання плода, то головка розташовується високо над входом в таз, - предлежащая плацента заважає голівці навіть на початку пологів притиснутися до входу в таз.

Метод аускультації допомагає визначити не тільки серцебиття плода. Переміщаючи стетоскоп по нижній частині живота над лоннимі кістками, в разі передлежанняплаценти вдається вислухати характерний дме шум плацентарних судин. Природно, що ця ознака не може вважатися достовірним, так як при аускультації великих маткових судин, що йдуть по боковій поверхні матки, вислуховується такий же шум. Застосовуючи метод аускультації, необхідно пам'ятати, що при доношеною вагітності матка буває повернута лівої бічною поверхнею вперед, тому зліва над пупартовой зв'язкою вислуховується шум маткових судин і без передлежанняплаценти.

З рідкісних причин, які також можуть викликати кровотечу з піхви у вагітної жінки, не слід забувати про рак шийки матки, розрив варикозного вузла стінки піхви або шийки, поліпи шийки матки. Для виключення цих захворювань і уточнення джерела кровотечі кожна вагітна при надходженні до стаціонару повинна бути оглянута за допомогою вагінальних дзеркал.

Внутрішнє акушерське дослідження вагітної з передлежанням плаценти вимагає певних підготовчих заходів. Перш за все необхідно визначити групову і резус-приналежність крові вагітної і забезпечити наявність достатньої кількості одногруппной консервованої донорської крові. Піхвові дослідження повинно проводитися при розгорнутій операційній. Необхідність такої серйозної підготовки пов'язана з тим, що вагінальне дослідження може посилити відшарування плаценти і привести до профузні кровотеча і навіть смерті жінки. У зв'язку з цим робити дослідження треба дуже дбайливо і ні в якому разі не прагнути пройти пальцем через закритий цервікальний канал, щоб переконатися в передлежанні плаценти. При сформованої шийці пальпація проводиться через вагінальні склепіння. Якщо при цьому попереду передлежачої головки визначається якась м'яка тканина, діагноз передлежання плаценти підтверджується. У пологах при розкритті зіву на 2 см і більше досліджує палець легко визначає пухку губчасту тканину плаценти. При цьому також слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити тканину плаценти і не посилити її відшарування.

Отже, вагінальне дослідження, проведене при вагітності, не завжди дає можливість уточнити діагноз передлежання плаценти і в той же час може різко погіршити стан жінки.

Для уточнення діагнозу передлежанняплаценти під час вагітності використовується цілий ряд додаткових методів. Найбільш простим і доступним є метод цистографії. Він заснований на тому, що в останні тижні вагітності предлежащая головка плода тисне на сечовий міхур при його наповненні. Розглядаючи рентгенівський знімок при наповненому сечовому міхурі, добре видно тінь голівки плоду, що знаходиться дуже близько від увігнутої тіні сечового міхура. Ширина щілини, що розділяє тіні міхура і голівки плоду, так зване міхурово-головне простір, не перевищує в нормі 1-1,4 см. При передлежанні плаценти міхурово-головне простір збільшується. Метод цистографії може застосовуватися в будь-якому стаціонарі, де є рентгенівський кабінет. Для наповнення сечового міхура використовуються 20% розчин сергозин, 12,5% розчин йодистого натрію і навіть повітря. Метод досить точний при головному передлежанні плода і неприйнятний при косих і поперечних положеннях його.

Інший рентгенологічний метод - контрастна вазографія - не знайшов у нас в країні поширення, через небезпеку, пов'язану з пунктируванні стегнової артерії або аорти для введення контрастної речовини.

Решта діагностичні методи, такі, як реографія, ультразвукова діагностика передлежанняплаценти, вимагають наявності спеціальної апаратури. Метод реографії заснований на порівняльному вивченні регіонарного кровообігу різних відділів матки. Місце розташування плаценти, в тому числі і при передлежанні її, має краще кровопостачання, ніж інші ділянки матки. Запис реогістерограмм, вивчення і розшифровка їх вимагає спеціально підготовленого дослідника, в зв'язку з чим для широкого практичного використання цей метод не придатний.

Ультразвукова діагностика місця розташування плаценти в матці теж вимагає спеціального апарату. Для цієї мети цілком може застосовуватися вітчизняний ультразвуковий діагностичний луна-енцефалограф типу «Ехо-11», застосовуваний в нейрохірургічної практиці. Апарат простий у використанні, оволодіти ним може будь-яка сестра фізіотерапевтичного відділення, що працює з відповідною апаратурою. Точність ультразвукової діагностики місця прикріплення плаценти в матці досягає 95-98%.

Лікування вагітної з передлежанням плаценти завжди має проводитися в стаціонарі. Якщо дозволяє стан вагітної, т. Е. Якщо у неї немає сильного кровотечі і вона не анемізірованних, необхідно проводити консервативну терапію. Лікування спрямоване на зменшення збудливості матки і припинення подальшої відшарування плаценти.

З цією метою вагітна повинна дотримуватися строгий постільний режим протягом тривалого часу. Поступове розширення режиму можливо тільки після того, як протягом 5-7 днів будуть повністю відсутні кров'янисті виділення. З медикаментозних засобів призначають вітамін Е по 1/2 чайної ложки двічі на день, метацин по 0,002 тричі на день, свічки з опієм по 0,015 або 0,02 два рази в день, внутрішньом'язовіін'єкції 20% розчину сульфату магнію по 10 мл щодня . З огляду на тривалий постільний режим, а також застосування засобів, що зменшують збудливість не тільки матки, але знижують і перистальтику кишечника, необхідно ретельно стежити за функцією кишечника, нормалізує її дієтою. Вагітній з передлежанням плаценти небажано призначати проносні і ставити очисні клізми.

При консервативному веденні вагітної в проведену терапію обов'язково включаються і гемотрансфузії, якщо кровоотделение повторюється. Кількість переливається крові і частота гемотрансфузій визначаються загальним станом вагітної, змістом в її крові еритроцитів і гемоглобіну, цифрами артеріального тиску, а також клінічними даними - частотою повторюваних кровотеч і їх інтенсивністю.

Для профілактики внутрішньоутробної асфіксії плоду доцільно регулярно застосовувати тріаду Миколаєва. Вагітна з передлежанням плаценти навіть при відсутності у неї протягом тривалого часу кровоотделения не може бути виписана зі стаціонару до пологів.

Якщо, незважаючи на лікування, кровотеча у вагітної триває або після перерви з'являється знову і посилюється, це свідчить найчастіше про центральному передлежанні плаценти. У цій ситуації подальше очікування стає небезпечним для життя вагітної і тому необхідно приступити до дострокового розродження жінки шляхом кесаревого розтину.

Незвичайний орган, який утворюється в матці вагітної жінки і забезпечує імунні і дихальні функції плода протягом 9 місяців носить назву плацента, саме тому важливо стежити за станом її розвитку нітрохи не менше, ніж за розвитком самого малюка. Традиційним варіантом закріплення «дитячого місця» прийнято вважати задню стінку матки, на жаль, нерідко на УЗД вагітна жінка може почути такий діагноз, як «передлежання плаценти». Що це за стан і чим воно загрожує майбутньої матері і дитині?

передлежання плаценти - це патологічний стан, при якому плацента розташована в нижньому відділі матки і повністю або частково перекриває внутрішній зів.

Класифікація

У третьому триместрі вагітності передлежання плаценти зустрічається у 2-3% жінок. У другому триместрі під час УЗД можна виявити низьке розташування дитячого місця частіше.

інформаціяЦе пов'язано з явищем міграції плаценти: у міру зростання матки плацента зміщується вгору і займає нормальне положення.

Існують дві класифікації передлежанняплаценти, Які визначаються під час вагітності і в першому періоді пологів. Передлежання при вагітності визначається за допомогою ультразвукового дослідження:

  • повне (Внутрішній зів шийки матки повністю перекритий плацентою);
  • часткове (Плацента частково закриває внутрішній зів);
  • низьке (Плацента знаходиться на відстані менше семи сантиметрів від внутрішнього зіва).

Передлежання плаценти під час пологів визначають при відкритті шийки матки на 4 см і більше шляхом вагінального дослідження:

  1. Центральне (Внутрішній зів повністю закритий плацентою, плодові оболонки на визначаються).
  2. крайове (В області зіву визначаються тільки оболонки, плацента розташована біля краю внутрішнього зіва.
  3. бічне (В області внутрішнього зіву визначаються нижня частина плаценти і плодові оболонки).

Останнім часом цією класифікацією практично не користуються, тому що наявність дає точніші дані про розташування плаценти. також визначають чотири ступеня передлежанняплаценти:

  1. перша ступінь. Плацента знаходиться в нижньому відділі матки на відстані не менше трьох сантиметрів від внутрішнього зіва.
  2. друга ступінь. Плацента розташована біля внутрішнього зіву, але не перекриває його.
  3. третя ступінь. Внутрішній зів прикритий нижнім краєм плаценти, інша частина дитячого місця розташована асиметрично на передній і задній стінках матки.
  4. четверта ступінь. Центральна частина плаценти закриває внутрішній зів шийки, краю розташовані симетрично на стінках матки.

Причини передлежанняплаценти

додатково Основними причинами патологічного розташування плаценти є зміни (внутрішнього шару матки), в результаті чого зародок неправильно імплантується в матку. Такі зміни ендометрія можуть викликати:

  1. Хронічне запалення матки (Ендометрит).
  2. Неодноразові вискоблювання матки (Аборти, діагностичні процедури).
  3. Міома матки.
  4. багаторазові пологи.
  5. багатоплідна вагітність.
  6. Кесарів розтин в анамнезі.

Симптоми і ускладнення

Головним симптомом передлежання плаценти є раптове виникнення. Найчастіше кров'янисті виділення виникають в третьому триместрі, але при значній мірі предлежания можуть виникати і раніше. Кров'янисті виділення можуть бути різними за обсягом витікає кров: від незначних мажуть до сильної кровотечі. Виділення, як правило, мають яскраво-червону забарвлення, повністю випливають з піхви, не утворюючи гематом в матці. Матка знаходиться в звичайному тонусі, безболісна. Ускладнення передлежанняплаценти:

  1. Анемія внаслідок повторюваних кровотеч.
  2. Передчасне переривання вагітності.
  3. Неправильні та положення плода.
  4. Хронічна гіпоксія плода і, як наслідок,.

Чим загрожує передлежання плаценти?

Неправильне положення плаценти - досить небезпечний стан, який може спровокувати такі наслідки:

  • передчасні роди;
  • часткове відшарування плаценти - в результаті даного стану дитина не отримує необхідну кількість кисню і поживних речовин, в результаті чого можливий розвиток серйозних патологій;
  • кровотечі - кровотечі небезпечні не тільки ранніми пологами або гіпоксією для плода, але і несуть пряму загрозу матері, так як рясна втрата крові під час пологів може привести до втрати свідомості;
  • ускладнення під час пологів - дуже часто просування дитини по родових шляхах буває ускладнено плацентою, яка закриває частину внутрішнього зіву.

важливоНеправильне положення плаценти вимагає ретельного спостереження. Необхідно не тільки з особливою увагою дотримуватися будь-які рекомендації фахівця, але і регулярно проходити всілякі обстеження, що дозволяють оцінити стан, як плаценти, так і дитини. Ідеальним варіантом для вагітної може стати можливість лягти в стаціонар за кілька тижнів до передбачуваної дати пологів.

діагностика

Дізнатися, що з плацентою щось не те і є загроза для здоров'я малюка і майбутньої мами можна вже на першому триместрі при проведенні планового УЗД. У ряді випадків зустрічається ситуація, коли «дитяче місце», розташоване неправильно, до 20-му тижні ставало на місце. Пов'язано це з тим, що остаточно формування плаценти завершується якраз до цього терміну, а значить, почувши сумний діагноз раніше 20-ти тижнів, не варто впадати у відчай, тому що через кілька тижнів все може прийти в норму.

Центральне передлежання плаценти

В даному випадку центр плаценти повністю закриває собою родової прохід. При центральному передлежанні плаценти дитяче місце не може зайняти правильне положення навіть з часом, саме тому подібний стан вимагає ретельного медичного спостереження.

Саме з цих причин даний вид розташування найчастіше діагностується у жінок, які народжують вдруге чи втретє.

симптоми

  • відчуття потягування в попереку;
  • напруга матки;
  • порушення кровопостачання, в результаті чого з'являється сонливість, втома;
  • незначні або досить рясні кровотечі, які не викликають ніяких неприємних відчуттів і можуть бути спровоковані, як звичайним гінекологічним оглядом, так і статевим актом.

Так як в даному випадку плацента не ставати на місце навіть з часом, головне завдання лікарів полягає в ретельному спостереженні за вагітною. У тому випадку, якщо у жінки з'являються неприємні відчуття в області матки або вона зауважує кров'янисті виділення, то з цього часу їй рекомендують лягти в стаціонар, де вона повинна буде знаходиться до моменту пологів.

важливоПриродні пологи в даному випадку просто неможливі, так як дитяче місце повністю перекриває родові шляхи, перешкоджаючи появі дитини на світ.

Викликати центральне передлежання плаценти може все, що завгодно, починаючи від нездорового способу життя і закінчуючи частими абортами. Будь-які відхилення, пов'язані з положенням плаценти, найчастіше осягають повторнородящих жінок, які в процесі перших пологів перенесли будь-які травми або ускладнення.

крайове передлежання

У крайовому передлежанні плаценти передня частина дитячого місця перебуває ніби на краю родових шляхів. Зазвичай симптомами, що вказують на крайове розташування, є:

  • досить сильні кровотечі;
  • невеликі кров'яні виділення з піхви під час дефекації або при піднятті важких предметів.

Небезпека розташування «дитячого місця» на краю зіва матиме наслідком те, що під час пологів той сектор, куди воно кріпиться, найбільш активно залучений в родовий процес, за рахунок чого відбувається його швидке скорочення. В результаті цього, судини, що з'єднують дитяче місце з маткою, рвуться, викликаючи сильну кровотечу, чревате небезпечними наслідками у вигляді анемії для матері і сильною гіпоксією для дитини. Діагностика крайового передлежанняплаценти відбувається на УЗД.

  • важливо носити спеціальний бандаж.
  • Спеціальні фізіотерапевтичні процедури.
  • Ухвалення проносного.
  • Відмова від фізичних навантажень.
  • Вправи в колінно-ліктьовий позі.
  • Повна відмова від сексуальних контактів на час вагітності.
  • Постільний режим і відсутність стресових ситуацій.

важливоПологи в даному випадку найчастіше проходять шляхом кесаревого розтину.

Бокове передлежання плаценти

Бокове передлежання плаценти - це один з найбільш частих випадків неповного розташування. У даній ситуації частина плаценти розташовується в районі внутрішнього зіву, але при цьому не перекриває його повністю.

інформація Головна небезпека бічного передлежанняплаценти - можливість розбудови сильної кровотечі під час пологів, а також утруднення проходження плода по родових шляхах. Що стосується бокового розташування, то за статистикою найчастіше воно зустрічається у жінок після 35.

симптоми

Основними симптомами при бічному пріедлежаніі є кровотечі, які можуть виникнути навіть у результаті звичайного кашлю. Крім того, акушера може насторожити нетипова форма живота.

  • обмеження фізичного навантаження;
  • постільний режим у другій половині вагітності;
  • при погіршенні ситуації фахівці рекомендують жінці лягти в стаціонар.

При бічному передлежанні і відсутності кровотеч пологи проходять природним шляхом. Однак в тому випадку якщо на останніх тижнях у жінки були навіть незначні виділення, то проводиться операція кесаревого розтину.

Низьке передлежання плаценти

Це один з найбезпечніших варіантів передлежанняплаценти. У цьому випадку ризик розвитку ускладнень і кровотеч мінімальний. Низьким розташуванням називають стан, коли плацента розташована менш ніж на 7 см від краю внутрішнього зіва на терміні в 26 тижнів.

Причини, що викликають патологію, мало відрізняються від тих, що описані вище. Іншими словами, для того щоб уникнути подібної долі найкраще дотримуватися правильного способу життя і заздалегідь планувати вагітність, виключаючи всілякі інфекції.

інформація Важливо відзначити, що в окремих випадках плацента може перекривати край внутрішнього зіву, що є серйозним ускладненням і вимагає ретельного спостереження за станом вагітної.

  • відмова від інтимних відносин;
  • прийом необхідних препаратів;
  • відсутність фізичних навантажень;
  • дотримання режиму відпочинку.

Чотири ступеня низького предлежания

  • 1 стадія - дитяче місце знаходиться як мінімум на 3 см від краю внутрішнього зіва.
  • 2 стадія - дитяче місце досягає шийки матки, але родові шляхи залишаються відкритими.
  • 3 стадія - дитяче місце частково перекриває шийку матки;
  • 4 стадія - дитяче місце повністю перекриває родові шляхи.

Метод лікування і розродження вибирається виходячи зі ступеня передлежання. Важливо відзначити, що на 3 та 4 стадії припадає лише 1% вагітних.

Повне передлежання плаценти

Повне передлежання плаценти викликає найсерйозніші ускладнення, роблячи природні пологи неможливими. За статистикою дана патологія зустрічається всього в 0,2-0,9% випадків. Помітити її можна вже на 12 тижні при проведенні УЗД. Важливо ретельно спостерігати за даними станом. Нерідкі випадки, коли жінці практично весь термін вагітності доводилося переносити в стаціонарі. В даному випадку природні пологи навіть не розглядаються.

неповне

Може бути бічним і крайовим передлежанням плаценти, в залежності від чого акушер призначає необхідні процедури і обирає варіант пологів. Важливо відзначити, що діагностоване до 20 тижнів неповне положення може змінитися в кращу сторону після цього терміну. Зазвичай вагітної рекомендують статевий спокій і відмова від навантажень, а в разі кровотеч жінку направляють в стаціонар.

часткове

Часткове передлежання плаценти може бути як бічним, так і крайовим. Визначити проблему і ступінь випромінюваної небезпеки можна на УЗД. Залежно від виду передлежання і ступеня небезпеки для вагітної та дитини акушер вибирає найбільш підходящий варіант терапії. Пологи в даному випадку найчастіше проходять природним шляхом, але під наглядом анестезіолога.

Виділення при передлежанні плаценти

Виділення при передлежанні плаценти є головним симптомом, що вказує на розвиток патології. Отже, в залежності від виду положення дитячого місця, виділення можуть бути наступними:

  • мажуть - свідчать про часткове відходження плаценти при якому стався розрив дрібних судин. Найчастіше такі кровотечі зустрічаються у жінок під час 2-го триместру і можуть бути спровоковані простим походом в туалет або чханням;
  • рясні - вказують на те, що ступінь відшарування плаценти набагато ширше, а значить, і коллічесво первинних судин більше;
  • рясні зі згустками - може вказувати на наявність інфекції. Вимагає негайної госпіталізації;
  • часті виділення, що мажуть - свідчать про часткове відділенні плаценти, яке продовжать повільно прогресувати.

Врахуйте, що будь-які виділення під час вагітності, особливо при постановці діагнозу «передлежання плаценти» вимагають негайного огляду та консультації фахівця.

Секс при передлежанні плаценти

Як правило, акушери рекомендує утримуватися від статевих контактів навіть тим жінкам, чия вагітність протікає без видимих \u200b\u200bпатологій. Що стосується діагнозу «передлежання плаценти», то в цьому випадку заняття сексом жінкам неприпустимі з наступних причин:

  • в першу чергу при сексі збільшується ризик травмування шийки матки. При цьому утворюється гематома, яка згодом призводить до серйозних ускладнень;
  • крім того, статеве збудження багаторазово підсилює тонус матки і того місця, куди кріпиться плацента, в результаті чого зростає ризик її відшарування;
  • можливість спровокувати передчасні пологи.

Ведення вагітності та пологів при передлежанні плаценти

Тактика ведення вагітності при передлежанні плаценти залежить від наступних факторів:

  • термін вагітності;
  • наявність;
  • обсяг кровотечі.

При терміні вагітності менше, відсутності кровотечі або незначних кров'янистих виділень вагітність можна зберігати. Жінку в обов'язковому порядку госпіталізують в стаціонар, де проводять наступне лікування:

  1. Строгий постільний режим.
  2. Постійне спостереження медперсоналу.
  3. Щоденний контроль.
  4. Вітамінотерапія.
  5. Засоби, що знижують (,).
  6. Препарати заліза для профілактики і лікування анемії з контролем загального аналізу крові.
  7. Препарати для поліпшення матково-плацентарного кровотоку ().

важливоПри передлежанні плаценти проводять розродження шляхом планового кесаревого розтину на терміні вагітності 37-38 тижнів. При сильній кровотечі з статевих шляхів вагітність екстрено переривають оперативним шляхом незалежно від термінів гестації.

Якщо при виконанні кесаревого розтину кровотеча не припиняється, проводять перев'язку великих судин (маткові і внутрішні клубові артерії). При відсутності ефекту від перев'язки виконують екстирпацію (видалення) матки.

У перші тижні вагітності харчування плода відбувається через що збільшився шар ендометрія.

Ворсинки хоріона проникають в пухку слизову оболонку матки, густо пронизану кровоносними судинами, і отримують звідти необхідні поживні речовини.

Повноцінна плацента формується лише до 10-12 тижня. З цього моменту лікар може визначити її положення при пальпації або при проведенні ультразвукового дослідження.

Практично немає ніякої можливості вплинути на хід формування плаценти і вибір місця її прикріплення. Це може бути пов'язано з патологією ворсинок, коли хоріон фізично не може закріпитися і утриматися у верхніх частках матки.

З боку матері також існують деякі фактори, які, згідно зі статистикою, значно збільшують ймовірність розташування плаценти в нижньому сегменті матки:

  • часті (або хронічні) запальні процеси ендометрія і інфекції статевих органів;
  • застійні явища в малому тазу (через хронічних хвороб матері);
  • перенесені аборти;
  • передлежання плаценти в попередні вагітності;
  • рубець на матці;
  • куріння;
  • ускладнені попередні пологи;
  • аномалії будови матки.

Всі ці фактори впливають на формування слизової оболонки матки. Якщо вона недостатньо розвинена, ослаблений кровотік, то самою природою вибирається «зручне» місце для харчування плоду - нижня частина порожнини матки. Відповідно до законів фізики, кровопостачання цієї ділянки завжди буде краще, ніж у верхніх частках.

Профілактичні заходи, такі як відмова від шкідливих звичок, своєчасне відвідування лікаря і лікування запальних захворювань, повноцінна фізична активність, гігієна статевих органів - значно знижують ризик подібних ускладнень при вагітності.

діагностика

Якщо на профілактичному огляді в кінці першого триместру лікар підозрює низьке передлежання плаценти по задній стінці, призначається УЗД.

Закріплення плаценти на 7 см і менше щодо внутрішнього зіву на терміні до 26 тижнів і на 5 см в 3 триместрі називається «низьким предлежанием».

Дана патологія є найбільш невинною з усіх існуючих. При такому розташуванні рідко виникають кровотечі під час вагітності та в пологах. Крім того, низько розташована плацента схильна до міграції.

У міру зростання плоду матка збільшується, розтягується, і місце, до якого прикріпилася плацента, може піднятися. При такому успішному результаті передлежання не стане перешкодою до природних пологів.

Жінка весь термін перебувати по пильним наглядом лікаря, здає аналізи і проходить УЗД частіше, регулярно отримує медикаментозне лікування, що підтримує плаценту і пролонгує вагітність.

Контроль положення плаценти проводиться ультразвуком на 16, 25 і 34 тижні вагітності.

Залежно від того, перекрила чи плацента шийку матки і де розташована центральна частина дитячого місця, медики розрізняють 4 ступеню передлежання:

  1. плацента відстоїть на 3 см від внутрішнього зіва;
  2. край плаценти досяг шийки матки, але внутрішній зів не заблоковано;
  3. один з країв плаценти закріплений на протилежній частині нижнього сегмента матки, внутрішній зів перекритий частиною плаценти;
  4. центр плаценти доводиться на внутрішній зів, а обидві її частини симетрично розташовані на протилежних частинах матки.

Передлежання 3 і 4 ступеня зустрічається нечасто, менш 1% від загального числа пологів.

Якщо внутрішній зів повністю перекрито, неможливі природні пологи. Але своєчасна діагностика дозволяє заздалегідь підготувати маму і малюка до операції кесаревого розтину та народження здорової дитини.

Симптоми низького предлежания

Як правило, до 20 тижня вагітності низьке розташування плаценти нічим себе не проявляє.

У разі, необхідно звернутися до лікаря. Але це ще не привід для паніки!

Світло-червоні слизові або кров'янисті виділення, які не супроводжуються болем або, можуть бути наслідком тиску на стінку піхви і не несуть загрози майбутньому малюкові.

Як правило, спровокувати появу виділень може фізичне навантаження, кашель і чхання, запори, статевий акт.

Лише у 20% вагітних крім кровотечі спостерігаються:

  • головні болі;
  • нудота;
  • запаморочення;

Якщо ж жінка відчуває біль, - необхідна госпіталізація для оцінки стану матері й плода, строгий постільний режим. У більшості випадків медикам вдається швидко впоратися з ситуацією. Можливо, майбутня мама зможе повернутися додому до пологів. Іноді жінку госпіталізують з подібними симптомами кілька разів протягом вагітності.

В арсеналі сучасних лікарів є безпечні для вагітних лікарські засоби, що дозволяють купірувати кровотеча.

При необхідності, проводиться додаткова терапія препаратами заліза і вітаміну C, або переливання крові.

Чим небезпечне?

Якщо на початку вагітності було діагностовано передлежання 1-2 ступеня, але до 24-26 тижня вагітності плацента так і не змінила свого положення, низьке передлежання може загрожувати новими ускладненнями.

Небезпеки, що виникають в кінці другого і початку третього триместру пов'язані з тиском самої плаценти і зростаючого плоду на шийку матки. Вони можуть загрожувати матері, маляті або ускладнити хід пологів:

  • возобновляющиеся кровотечі можуть привести до;
  • анемія стає причиною геморагічного шоку (загроза життю плода);
  • можливе погіршення кровотоку через здавлювання судин, а це веде до гіпоксії плода;
  • (Також може стати причиною гіпоксії плода);
  • низька плацентації може перешкоджати опущення голівки плоду в малий таз. Як наслідок, діагностується неправильне (бічний) положення плоду, можливо також. Це ускладнює природні пологи;
  • навіть коли родові шляхи вільні, плацента може зміститися під час сутичок при пологах і зробити їх неможливими. У цьому випадку проводять екстрене КС;
  • розташування плаценти на передній стінки матки може загрожувати великими кровопотерями під час операції розродження. В цьому випадку КС проводиться за особливим алгоритмом, що дозволяє швидше з'явитися дитині на світ, а потім провести матері необхідну терапію.

У разі рясних або поновлюються кровотеч, або внутрішньоутробної гіпоксії плода, жінка залишається в стаціонарі до самих пологів.

До 36 тижнях, після оцінки зрілості плода, призначають операцію кесаревого розтину. При необхідності розродження проводять і раніше.

Що робити, якщо вам діагностували низьке передлежання плаценти?

Немає таких медикаментів, які змінили б положення плаценти на більш безпечне. Але якщо діагностована загроза гіпоксії плода, лікар може призначити препарати для поліпшення циркуляції крові, додаткові вітамінні комплекси і спазмолітики для зниження тонусу матки.

Якщо вагітна відчуває себе добре і перебуває вдома, не можна забувати про профілактику ускладнень.

  • Майбутня мама повинна захистити себе від стресів і переживань.
  • Бажано, щоб роботу по дому взяв на себе хтось із близьких або приходить помічниця.
  • Слід уникати запорів
  • Заборонені статеві контакти, а також будь-які вагінальні процедури (спринцювання, свічки та ін.)
  • Не можна піднімати тяжкості. Якщо є старша дитина - нехай хто-небудь надасть допомогу в догляді за ним.
  • По можливості треба обмежити поїздки в транспорті, особливо в години пік
  • Якщо стан жінки дозволяє, можна займатися плаванням або гімнастикою для вагітних (після консультації з лікарем!) Спеціальні комплекси вправ зроблять зв'язки більш еластичними, допоможуть зміцнити м'язи тазу, зняти напругу.

Низьке передлежання плаценти при вагітності може загрожувати життю мами і здоров'ю малюка.

Якщо вам поставили такий діагноз, необхідно з особливою ретельністю виконувати рекомендації лікаря.

Майбутній мамі слід уникати стресових ситуацій, фізичних навантажень, відмовитися від далеких поїздок, обмежити статеве життя. Можливо, дитина з'явиться на світ трохи раніше, ніж було заплановано, але лікарі зроблять все можливе, щоб до цього моменту немовля був здоровий та життєздатний.

Але діагноз «передлежання плаценти» не привід для паніки - він лише означає, що майбутній мамі потрібно дбайливо ставитися до себе і не нехтувати рекомендаціями лікаря.

При нормальному перебігу вагітності плацента (орган, що забезпечує надходження крові, а разом з нею - кисню і поживних речовин до плоду) зазвичай розташовується в області дна (верхньої частини матки) або на стінках матки, частіше по задній стінці, з переходом на бічні стінки, тобто в тих областях, де стінки матки найкраще забезпечуються кров'ю. На передній стінці плацента розташовується дещо рідше, так як передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.

Передлежання плаценти - це патологія, при якій плацента розташовується в нижніх відділах матки по будь стінці, частково або повністю перекриваючи область внутрішнього зіву - область виходу з матки. Якщо плацента тільки частково перекриває область внутрішнього зіву, то це неповне передлежання, яке відзначається з частотою 70-80% від загального числа предлежаний. Якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву, то це називають повним передлежанням плаценти. Такий варіант зустрічається з частотою 20-30%.

Буває також низьке розташування плаценти, коли її край знаходиться на більш низькому рівні, ніж це повинно бути в нормі, але не перекриває область внутрішнього зіву.

причини

Найбільш частими причинами формування низького розташування або передлежання плаценти є патологічні зміни внутрішнього шару матки (ендометрія) внаслідок запалення, оперативних втручань (вискоблювання, кесаревого розтину, видалення міоматозних вузлів -узлов доброякісної пухлини матки та ін.), Багаторазових ускладнених пологів. Крім того, порушення прикріплення плаценти можуть бути обумовлені:

  • наявної міому матки;
  • ендометріоз (захворювання, при якому внутрішня оболонка матки - ендометрій - розростається в нехарактерних місцях, наприклад, в м'язовому шарі);
  • недорозвиненням матки;
  • істміко-цервікальнойнедостаточностью (станом, при якому шийка матки не виконує свою запирательную функцію, вона відкривається і плодове яйце не утримується);
  • запаленням шийки матки;
  • багатоплідної вагітністю.

У зв'язку з цими факторами плодове яйце, що потрапляє в порожнину матки, після запліднення не може вчасно імплантуватися в верхніх відділах матки, і цей процес здійснюється тільки тоді, коли плодове яйце опустилося вже в її нижні відділи. Слід зазначити, що перед-лежання плаценти більш характерно для повторно вагітних жінок, ніж для первісток.

Як проявляється передлежання плаценти?

Найбільш частим проявом передлежанняплаценти є повторювані кровотечі з статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні періоди вагітності, починаючи з самих ранніх її строків. Однак найчастіше вони спостерігаються в другій половині вагітності. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають більш інтенсивними, кровотечі можуть посилюватися.

Причина кровотеч полягає в повторюваної відшарування плаценти, яка не здатна розтягуватися слідом за розтяганням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку родової діяльності. При нормальному розташуванні плацента розташована в таких ділянках матки, які піддаються найменшому розтягування. При цьому плацента частково відшаровується, і кровотеча відбувається з судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує кисневе голодування, тому що відшарувалася частина плаценти не бере участі в газообміні.

Провокуючими факторами виникнення кровотечі при передлежанні плаценти або низькому її прикріпленні можуть бути: фізичне навантаження, різке кашлевое рух, піхвове дослідження, статевий акт, підвищення внутрішньочеревного тиску при запорах, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).

При повному передлежанні плаценти кровотеча часто з'являється раптово, тобто без провокуючих чинників, без больових відчуттів, і може бути дуже рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, а може продовжуватися у виді убогих виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновляється і / або посилюється.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, проте частіше це відбувається на початку пологів. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненої передлежанням плаценти, в більшості випадків призводять до розвитку анемії -зниженням кількості гемоглобіну в крові.

Вагітність при передлежанні плаценти часто ускладнюється загрозою переривання; це обумовлено тими ж причинами, що і виникнення неправильного розташування плаценти. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток з повним передлежанням плаценти.

Для вагітних з передлежанням плаценти характерна наявність зниженого артеріального тиску, що зустрічається в 25-34% випадків,

Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає при необхідності - застосування ліків, що забезпечують усунення скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки.

Гестоз (ускладнення вагітності, що характеризується порушенням роботи всіх органів і систем майбутньої мами, погіршенням матково-плацентарного кровообігу, частіше проявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків) також не є винятком для вагітних з передлежанням плаценти. Це ускладнення, що протікає на тлі порушення функції ряду органів і систем, а також з явищами порушень згортання крові, в значній мірі погіршує характер повторюваних кровотеч.

Передлежання плаценти часто супроводжується плодово-плацентарної недостатністю (плоду надходить недостатньо кисню і поживних речовин) і затримкою розвитку плода. Відшарувалася частина плаценти вимикається із загальної системи маточно-плацентарного кровообігу і не бере участі в газообміні. При передлежанні плаценти нерідко формується неправильне положення плода (косе, поперечне) або тазове передлежання, які, в свою чергу, сопровождаютсяопределенниміосложненіямі.

Що таке «міграція плаценти»

В акушерській практиці широко вкорінився термін «міграція плаценти», який, насправді, не відображає реальної суті того, що відбувається. Зміна розташування плаценти здійснюється за рахунок зміни будови нижнього сегмента матки в процесі вагітності і спрямованості зростання плаценти в бік кращого кровопостачання ділянок стінки матки (до дна матки) у порівнянні з її нижніми відділами. Більш сприятливий прогноз з точки зору міграції плаценти відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес «міграції плаценти» протікає протягом 6-ю тижнів і завершується до 33 ~ 34 тижнях вагітності.

діагностика

Виявлення передлежанняплаценти не представляє особливих складнощів. Про наявність передлежанняплаценти можуть свідчити скарги вагітної на кровотечі. При цьому повторювані кровотечі з другої половині вагітності, як правило, пов'язані з повним передлежанням плаценти. Кровотеча в кінці вагітності або на початку пологів частіше пов'язане з неповним передлежанням плаценти.

При наявності кровотеч лікар уважно огляне стінки піхви і шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми або патології шийки матки, які також можуть супроводжуватися наявністю кров'яних виділень.

При піхвовому дослідженні вагітної також легко виявляються чіткі діагностичні ознаки, що вказують на неправильне розташування плаценти. В даний час найбільш об'єктивним і безпечним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє встановити сам факт передлежанняплаценти і варіант передлежання (повне, неповне), визначити розміри, структуру і площа плаценти, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про міграцію плаценти.

Якщо при УЗД виявлено повне передлежання плаценти, то піхвове дослідження взагалі не проводять, так як воно може спровокувати кровотечу. Критерієм низького розташування плаценти в III триместрі вагітності (на терміні 28-40 тижнів) є відстань від краю плаценти до області внутрішнього зіву 5 см і менше. Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву.

Про характер розташування плаценти в II і III триместрах вагітності (до 27 тижнів) судять за співвідношенням відстані від краю плаценти до області внутрішнього зіву з величиною діаметра голови плода.

При виявленні неправильного розташування плаценти проводять динамічне дослідження для контролю за її «міграцією». Для цих цілей необхідний, як мінімум, триразовий ехографіческій контроль (УЗД) на протязі вагітності в 16, 24-26 і в 34-36 тижнів.

УЗД слід проводити при помірному наповненні сечового міхура. За допомогою ультразвуку можливо також визначення наявності скупчення крові (гематоми) між плацентою і стінкою матки при відшаруванні плаценти (в тому випадку, якщо не відбулося вилиття крові з порожнини матки). Якщо ділянка відшарування плаценти займає не більше 1/4 площі плаценти, то прогноз для плода є відносно сприятливим. Якщо ж гематома займає більше 1/3 площі плаценти, то найчастіше це призводить до загибелі плоду.

Особливості ведення вагітності та пологів

Характерведенія вагітності у жінок з передлежанням плаценти залежить від вираженості кровотечі і величини крововтрати.

Якщо в першій половині вагітності кров'янисті виділення відсутні, то вагітна може перебувати вдома під амбулаторним наглядом з дотриманням режиму, що виключає дію провокуючих чинників, здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій і т.п.).

Спостереження і лікування при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерському стаціонарі в будь-якому випадку, навіть при відсутності кров'яних виділень і нормальне самопочуття.

Лікування, спрямоване на продовження вагітності до 37-38 тижнів, можливо, якщо кровотеча не рясне, а загальний стан вагітної та плода задовільний. Навіть незважаючи на припинення кров'яних виділень із статевих шляхів, вагітна з передлежанням плаценти ні за яких умов не може бути виписана зі стаціонару до пологів.

Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає:

  • соблюденіестрогого постільного режиму;
  • при необхідності - застосування ліків, що забезпечують усунення скоротливої \u200b\u200bдіяльності матки;
  • лікування анемії (зниженого кількості гемоглобіну) і плодово-плацентарної недостатності.

У тому випадку, якщо вагітність вдалося доносити до 37-38 тижнів і зберігається передлежання плаценти, в залежності від ситуації, що склалася в індивідуальному порядку вибирають оптимальний спосіб розродження.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину в плановому порядку є повне передлежання плаценти. Пологи через природні родові шляхи в цій ситуації неможливі, так як перекриває внутрішній зів плацента не дозволяє передлежачої частини плода (це може бути головка плода або тазовий кінець) вставитися у вхід в таз. Крім того, в процесі наростання скорочень матки плацента відшаровується все більш і більш, а кровотеча значно посилюється.

При неповному передлежанні плаценти і при наявності супутніх ускладнень (тазове передлежання, неправильне положення плоду, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісток старше 30 років та ін.) Також виконують кесарів розтин в плановому порядку.

Якщо вищевказані супутні ускладнення відсутні і немає кров'яних виділень, то лікар чекає моменту початку самостійної родової діяльності і розкриває плодовий міхур. У тому випадку, якщо після розтину плідного міхура все-таки почалася кровотеча, вирішують питання про виконання кесаревого розтину.

Якщо при неповному передлежанні плаценти кровотеча виникає до початку родової діяльності, то також розкривають плодовий міхур. Необхідність і доцільність цієї процедури обумовлена \u200b\u200bтим, що при розтині плодових оболонок головка плода вставляється у вхід в таз і притискає відшарувалася частина плаценти до стінки матки і таза, що сприяє припиненню подальшого відшарування плаценти і зупинці кровотечі. Якщо кровотеча після розтину плідного міхура триває і / або шийка матки незріла, то виробляють кесарів розтин. У разі зупинки кровотечі при відсутності ускладнень можливе ведення пологів через природні родові шляхи.

Кровотеча може початися і на ранніх етапах розвитку родової діяльності з моменту перших сутичок. У цьому випадку також проводять розтин плодового міхура.

Таким чином, ведення пологів через природні родові шляхи при неповному передлежанні плаценти можливо, якщо:

  • кровотеча остановілосьпосле розкриття плодового міхура;
  • шийка матки зріла;
  • родова діяльність хороша;
  • імеетсяголовноепредлежаніе плода.

Однак кесарів розтин є одним з найбільш часто обираються акушерами методів розродження при передлежанні плаценти і виконується при даній патології з частотою 70-80%.

Іншими типовими ускладненнями під час пологів при неповному передлежанні плаценти є слабкість родової діяльності і недостатнє постачання плода киснем (гіпоксія плода). Обов'язковою умовою ведення пологів через природні родові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки; жінці на живіт прикріплюють датчики, які з'єднані з апаратом, що фіксує серцебиття плода і наявність сутичок, ці параметри записуються на стрічку або проектуються на монітор.

Після народження дитини кровотеча може відновитися через порушення процесу відділення плаценти, так як плацентарна майданчик розташовується в нижніх відділах матки, скорочувальна здатність яких знижена.

Рясні кровотечі нерідко виникають в ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженням тонусу матки і пошкодженням великої судинної мережі шийки матки.

Профілактика передлежанняплаценти полягає в раціональному використанні засобів контрацепції, виключення абортів, в ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи і гормональних порушень.