Виділіть групи ризику вагітних у жіночій консультації з акушерської та перинатальної патології. Оцінка пренатальних факторів ризику

02.08.2019

Стратегія ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність і пологи можуть ускладнитися порушенням життєдіяльності плода, акушерської або екстрагенітальної патологією. Вагітні, які перебувають на обліку в жіночій консультації, можуть бути віднесені до таких груп ризику: 1. з перинатальною патологією з боку плода; 2. з акушерською патологією; 3. з екстрагенітальною патологією. У 32 і 38 тижнів вагітності проводять бальний скринінг, оскільки в ці терміни з'являються нові фактори ризику. Дані досліджень свідчать про зростання групи вагітних з високим ступенем перинатального ризику (з 20 до 70%) до кінця вагітності. Після повторного визначення ступеня ризику уточнюють план ведення вагітності. З 36 тижнів вагітності жінок з групи середнього і високого ризику повторно оглядає завідувач жіночою консультацією та завідувач акушерським відділенням, в яке вагітна буде госпіталізована до пологів. Цей огляд є важливим моментом у веденні вагітних з груп ризику. У тих районах, де немає пологових відділень, вагітних госпіталізують за графіками обл-, міськздороввідділу для профілактичного лікування в певні акушерські стаціонари. Оскільки допологова госпіталізація для обстеження і комплексної підготовки до пологів для жінок з груп ризику є обов'язковою, то термін госпіталізації, можливий план ведення останніх тижнів вагітності і пологів повинні виробляти спільно з завідувачем акушерським відділенням. Група вагітних з ризиком виникнення перинатальної патології.Встановлено, що 2/3 всіх випадків перинатальної смертності зустрічається у жінок з групи високого ризику, які становлять не більше 1/3 загального числа вагітних. Всі фактори ризику автори ділять на дві великі групи: пренатальні (А) і інтранатальний (В). пренатальні чинникив свою чергу поділяють на 5 підгруп: 1. соціально-біологічні; 2. акушерсько-гінекологічного анамнезу; 3. екстрагенітальної патології; 4. ускладнень цієї вагітності; 5. оцінки стану внутрішньоутробного плода. Інтранатальні чинникитакож були розділені на 3 підгрупи. Це фактори з боку: 1. матері; 2. плаценти і пуповини; 3. плода. Для кількісної оцінки факторів застосована бальна система, що дає можливість не тільки оцінити ймовірність несприятливого результату пологів при дії кожного фактора, а й отримати сумарне вираз ймовірності всіх факторів. Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють наступні ступені ризику: високий - 10 балів і вище; середню - 5-9 балів; низьку - до 4 балів. Найчастіша помилка при підрахунку балів полягає в тому, що лікар не підсумовує показники, що здаються йому несуттєвими, вважаючи, що немає чого збільшувати групу ризику. Виділення групи вагітних з високим ступенем ризику дозволяє організувати інтенсивне спостереження за розвитком плоду від початку вагітності. В даний час є багато можливостей для визначення стану плода (визначення естріолу, плацентарного лактогену в крові, амніоцентез з дослідженням навколоплідних вод, ФКГ і ЕКГ плода і т.д.).

Динаміка інволютивних процесів в статевих органах жінки після пологів і методи їх оцінки.

Шийка матки має вигляд тонкостінного мішка з широко зяючим зовнішнім зевом з надірваними краями звисає в піхву. Шийного каналу вільно пропускає в порожнину матки кисть руки. Вся внутрішня поверхня матки являє собою велику ранову поверхню з вираженими деструктивними змінами в області плацентарної площадки. Просвіти судин в області плацентарної площадки стискаються, в них утворюються тромби, що сприяє зупинці кровотечі після пологів. Щодоби висота стояння дна матки знижується в середньому на 2 см. Цитоплазма частини м'язових клітин піддається жировому переродженню, а потім жирової дистрофії. Зворотний розвиток відбувається також в міжм'язової сполучної тканини. Процес загоєння внутрішньої поверхні матки починається з розпаду і відторгнення обривків губчастого шару децидуальної оболонки, згустків крові, тромбів. Протягом перших 3-4 днів порожнину матки залишається стерильною. Виділення-лохіі.В перші 2-3 дні після пологів це кров'янисті виділення, з 4 по 9 день - серозно-сукровичні, з 10 дня - серозні. На 5-6 тижні виділення з матки припиняються. Лохии мають лужну реакцію і специфічний (прілий) запах.Епітелізація внутрішньої поверхні матки закінчується до 10 дня післяпологового періоду (крім плацентарної площадки). Повністю ендометрій відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Звичайний тонус зв'язкового апарату матки відновлюється до кінця 3 тижні. Безпосередньо після пологів дно матки знаходиться на 15-16 см вище лобка, поперечний розмір матки дорівнює 12-13 см, маса - близько 1000 р до 1 тижня після пологів маса матки складає 500 г, до кінця 2 тижні - 350 г, 3 - 250г, до кінця післяпологового періоду - 50 г. Інволюція шийки матки відбувається дещо повільніше, ніж тіла. першим починає формуватися внутрішній зів, до 10 діб він практично закритий. остаточне формування шийки матки завершується до кінця 3 неделі.В яєчниках в післяпологовому періоді закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів. У годують жінок менструація відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Перша менструація після пологів, як правило, відбувається на тлі ановуляторних циклу: фолікул росте, зріє, але овуляція не відбувається, і жовте тіло не утворюється. визначають висоту стояння дна матки, її діаметр, консистенцію, наявність хворобливості. Висоту стояння дна матки вимірюють в сантиметрах по відношенню до лонного зчленування. Протягом перших 10 днів воно опускається в середньому на 2 см на добу. Оцінюють характер і кількість лохій. Перші 3 дні лохии мають кров'яної характер за рахунок великої кількості еритроцитів. З 4 дня і до кінця першого тижня лохії стають серозно-сукровичні. У них міститься багато лейкоцитів, є епітеліальні клітини і ділянки децидуальної оболонки. До 10 дня лохії стають рідкими, світлими, без домішки крові. Приблизно до 5-6 тижні виділення з матки повністю припиняються. Щодня оглядають зовнішні статеві органи і промежину. Звертають увагу на наявність набряку, гіперемії, інфільтрації.

завдання:Розташувати плід в 1-ій позиції, передньому виді потиличного передлежання. Головка плоду - у виході таза. Підтвердити відповідними даними вагінального дослідження.

Відповідь: При зовнішньому дослідженні голівка не прощупується зовсім. При піхвовому дослідженні: Крижова западина повністю заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються. Стріловидний шов в прямому розмірі виходу тазу, мале джерельце під лоном.

Екзаменаційний білет 6

1. Основні декретованих документи, які заповнюються на вагітну жінку в жіночій консультації

Оформлення медичної документації на вагітну.Всі дані опитування і обстеження жінки, поради та призначення повинні записуватися в «Індивідуальну карту вагітної і породіллі» (ф. 11 l / y),які зберігаються в картотеці кожного акушера-гінеколога по датах планованого відвідування. З метою сформування акушерського стаціонару про стан здоров'я жінки та особливості перебігу вагітності лікар жіночої консультації видає на руки кожній вагітній (при терміні вагітності 28 тижнів) «Обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні» (ф.113 / у)і при кожному відвідуванні вагітною жіночої консультації всі відомості про результати оглядів і досліджень заносяться в неї.

родовий сертифікат

Мета даної програми- підвищення доступності та якості надання медичної допомоги жінкам у період вагітності і пологів на основі впровадження економічних стимулів для медичних працівників і забезпечення додаткових фінансових можливостей для поліпшення матеріально-технічної бази державних (муніципальних) установ допомоги породіллі.

Введення родових сертифікатів передбачає стимулювання роботи жіночих консультацій і пологових будинків на території Росії, яке повинно привести до покращення ситуації в допомозі породіллі, зниження материнської та малюкової смертності, підвищення рівня супроводу вагітності і обслуговування. За кожним сертифікатом варто конкретна сума, яка буде виплачуватися з Фонду соціального страхування РФ, а, отже, установи будуть зацікавлені в кожній конкретній вагітній. Сертифікат являє собою документ рожевого кольору з чотирьох позицій: корінець, два талона і сам сертифікат. Перший талон (номіналом 2 тисячі рублів) залишається в жіночій консультації (ЖК), другий (номіналом 5 тисяч рублів) - в пологовому будинку, який породілля вибере самостійно. Власне сам сертифікат залишається у молодої мами як свідчення того, що вона отримала медичну допомогу. У сертифікаті передбачені графи, в яких буде відзначено зростання, вага дитини при народженні, час і місце народження. При цьому сертифікат не замінює поліса обов'язкового медичного страхування або будь-яких інших документів. Діє він у будь-якому населеному пункті Росії і видається всім громадянкам РФ без винятку. Відповідно до пункту 5 «Порядку і умов оплати послуг державним і муніципальним установам охорони здоров'я з медичної

допомоги, наданої жінкам в період вагітності і пологів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації від 10.01.2006 р № 5 »родової сертифікат видають при пред'явленііпаспорта чи іншого документа, що посвідчує лічность.Чтоби отримати сертифікат, вагітній жінці досить прийти напр в ЖК на 30-му тижні вагітності (при багатоплідній вагітності - на 28неделе). Лікар видасть їй сертифікат і відразу ж забере талон №1, предназначеннийконсультаціі. При цьому вагітна жінка не має права не віддати талон №1, навіть якщо вона незадоволена роботою лікаря. Фахівці радять поміняти лікаря досрока в 30 тижнів, якщо до нього є претензії. Відмовити в проханні змінити лікаря вконсультаціі вагітній жінці не мають права. Якщо відмова має місце, слід звернутися до завідуючої консультацією або головлікаря медучрежденія.Кроме того, щоб ЖК могла отримати гроші за сертифікатом, потрібно наблюдатьбеременную жінку безперервно протягом 12 тижнів. Чим раніше майбутня мамаопределітся, де їй комфортніше спостерігатися, тим менше питань виникне повидаче сертіфіката.Следует врахувати, що сертифікат видається на вагітну жінку, а не наребенка, тому навіть при багатоплідній вагітності сертифікат буде одін.Еслі вагітна жінка взагалі не вставала на облік в ЖК , сертифікат ейвидадут в тому пологовому будинку, в якому вона буде народжувати. В цьому випадку талон №1 будетпогашен, тобто гроші за нього ніхто не получіт.Сертіфікат з талоном №2 породілля забирає в пологовий будинок разом з остальнимідокументамі. Щоб пологовий будинок зміг отримати гроші з цього талону, существуетпока лише один критерій - до виписки мати і дитя живі. Фахівці відзначають, що до середині 2007 року ці критерії будуть ужесточени.Еслі породілля віддає перевагу варіанту платних пологів (укладається договір зпевним лікарем і акушером), сертифікат пологовий будинок не отримує. До платнимродам не належать сервісні послуги (наприклад, платна палата повишеннойкомфортності). Слід враховувати, що вагітна може активно іспользоватьсвое право на вибір пологового будинку. Якщо жителька Архангельська вирішить народжувати вЧелябінске - пологовий будинок зобов'язаний її прінять.Для сертифіката не передбачені дублікати в разі втрати або порчі.Однако видача документа буде зафіксована в ЖК (талон №1), завдяки чемуроддом зможе отримати гроші, довівши, що розродження відбулося саме внем. Вагітна жінка не може обміняти сертифікат на гроші, так як це нефінансова допомогу матерям, а засіб стимулювання медичних учрежденійв умовах конкуренції. Загальний обсяг коштів, передбачених на реалізацію програми родовогосертіфіката в 2006 р, становить 10,5 млрд. Руб. (В т.ч. для надання медіцінскойпомощі жінкам в період вагітності в первинній ланці охорони здоров'я -3,0 млрд. Руб. З розрахунку 2000 рублів на ведення однієї вагітності, в родільномдоме (відділенні) - 7,5 млрд. Руб. З розрахунку 5000 рублів на одні пологи) .В 2007 році передбачається збільшення обсягу фінансування до 14,5 млрд.руб. При цьому в жіночій консультації вартість родового сертифікату увелічітсядо 3000 рублів, в пологовому будинку - до 6000 рублів і 2000 рублів будутнаправляться в дитячу поліклініку за послуги з диспансеризації ребёнкапервого року життя (1000 рублів через 6 міс. І 1000 рублів через 12 міс.).

РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ ім. Д. О. Отта

В. В. Абрамчекко, А. Г. Кисельов, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаєв

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ВИСОКОГО РИЗИКУ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

ВСТУП

Абрамченко В.В., Кисельов А. Г., Орлова О. О., Абдуллаєв Д. Н. "Ведення вагітності та пологів високого ризику.- СПб,1995 р

На підставі даних літератури і власного досвіду висвітлені питання виявлення і ведення вагітних і породіль високого ризику. Особливу увагу приділено лікуванню жінок з ускладненнями вагітності та пологів. Зокрема, висвітлені питання ведення вагітних при тазовому передлежанні плода, вузькому тазі, цукровому, діабеті. Друга частина монографії присвячена ряду ускладнень вагітності і пологів: регуляції пологової деятельнеегі, профілактиці та лікування синдрому аспірації МЕКО, сучасним методам лікування гіпоксії плодам

Книга призначена для акушерів-гінекологів, неонатологів і анестезіологів, що працюють в родопомічних закладах.

В. В. Абрамченко, А. Г. Кисельов, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаєв.

У Росії основною метою в області охорони здоров'я матері і дитини "є розробка умов для" збереження здоров'я і працездатності жінки, вирішення питань раціональної тактікі- ведення вагітності 1, пологів, післяпологового і неоіатал'яото періоду, визначення шляхів зниження материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності . При цьому, створення оптимальних умов для здоров'я жінок і розвитку вагітності є основою "Профілактики перинатальної патології. О. Г. Фролова і зі авт. (1994) вважають однією з головних напрямків в охороні материнства і дитинства зниження репродуктивних втрат. Автори пропонують розглядати репродуктивні втрати як кінцевий результат впливу соціальних, медичних і біологічних факторів «а здоров'я вагітних і.новорожденних. До репродуктивних втрат автори відносять втрати ембріонів і плодів протягом усього терміну гестації. У середньому по РФ пологами завершується 32,3% всіх вагітностей.

Згідно зі статистичними даними, вагітності високого ризику в общей.популяціі складають приблизно 10%, а в спеціалізованих стаціонарах -або перинатальних центрах вони можуть досягати 90% (Барашнев Ю. І., 1991 і ін.). Матеріали ВООЗ (1988) показують, що в Європі ми ще далекі від визначення того, якою має бути раціональна техніка ведення пологів.

В роботі Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, Женева, 1988, 1992) "-програма охорони сім'ї, зокрема, охорони материнства і дитинства відводиться також -первоочередная завдання. Підкреслюється, що випадки смерті в.перінатальном періоді відповідальні за більшу частину стійких и- катастрофічно високих показників равней дитячої смертності. Показано, що * перинатальна смертність тісно пов'язана з поганим станом здоров'я і харчування матері, ускладненнями вагітності та пологів.

В. В. Чорна, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепська і співавт. (1991) рекомендують в залежності від скарг, О "бщесометіческого і репродуктивного анамнезу, даних об'єктивного обстеження, серед оглянутих повинні бути виділені 3 групи здоров'я:

- здорова- в анамнезі відсутні порушення в становленні і подальшому, протягом менструальної функції, відсутні пінеколотіческіе захворювання, скарги; при об'єктивному обстеженні (лабораторному і клінічному) відсутні зміни в будові і функції органів репродуктивної системи.

- практично здорова- в анамнезі є вказівки на гінекологічні захворювання, функціональні відхилення

або аборти; скарги на момент обстеження відсутні, кричи об'єктивному обстеженні можуть бути анатомічні зміни, які викликають порушення функції репродуктивної системи і «е знижують працездатності жінок.

__ хвора- можуть бути (або не бути) вказівки на

гінекологічні захворювання в анамнезі. Скарги на момент обстеження можуть бути або не бути. При об'єктивному обстеженні виявлено наявність гінекологічного захворювання. На. кожну хвору з метою контролю за станом здоров'я і ефективності проведених * лікувально-оздоровчих заходів заводиться «Контрольна карта диспансерного хворого (уч. ф. № 30)».

Оцінка- стану здоров'я вагітних повинна здійснюватися в такий спосіб:

Здоров'я вагітної можно.рассматрівать як стан оптимального фізіологічного, психічного і соціального функціонування, при якому race системи! материнського організму забезпечують повноцінність здоров'я і розвитку плода.

До групи здорових відносяться вагітні, які не мають соматичних і гінекологічних захворювань, доношувати вагітність до терміну фізіологічних пологів. У таких вагітних відсутні чинники ризику перинатальної патології.

До групи практично здорових вагітнихвідносяться жінки не мають соматичних і гінекологічних захворювань, доношувати вагітність до терміну нормальних пологів. Сумарна оцінка виявлених чинників ризику перинатальної патології відповідає низького ступеня ризику протягом всієї вагітності.

Решта вагітні відносяться до групи хворих,Оцінка стану здоров'я контингенту жінок, що народили

повинна здійснюватися в залежності від ■ стану здоров'я на момент настання вагітності, пологів та післяпологового періоду зі зверненням особливої \u200b\u200bуваги на відновлення репродуктивної функції.

Група спостереження за породіллями встановлюється при її першому відвідуванні жіночої консультації.

До I групи - належать здорові особи з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, мають достатню лактацію.

До II групи - належать практично здорові особи з фізіологічним або ускладненим перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, мають фактори.ріска виникнення або погіршення екстр агеніталин'ьх і гінекологічних захворювань; скарги "на момент обстеження відсутні, при об'єктивному обстеженні можуть бути анатомічні зраді

ня, ве викликають порушення репродуктивної функції і загального стану здоров'я.

До Ш групі-відносяться хворі особи з фізіологічним або ускладненим перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, при ■ об'єктивному обстеженні яких виявлено наявність акушерської патології, гінекологічних захворювань, погіршення перебігу екстрагенітальних захворювань.

Виділення цих груп визначається різним характером медичних заходів.

Диспансерне спостереження за контингентом жінок, що народили проводиться протягом року після пологів. Надалі незалежно від групи здоров'я «аблюденіе здійснюється триразово шляхом активного виклику народили в жіночу консультацію (до 3-м, 6 і 12 місяців після пологів). Через три місяці після пологів обов'язково "виконується бімануальногодослідження і огляд шийки матки за допомогою дзеркал із застосуванням скринінг тесту« проби Шиллера »(по можливості кольпоско-п" ї), бактерії-і Піто логічного досліджень. На цьому етапі необхідні оздоровчі заходи і індивідуальний підбір методів контрацепції.

На 6-му місяці після пологів при відсутності протипоказань слід рекомендувати внутрішньоматкову контрацепцію. Активний виклик жінок в консультацію проводиться з метою контролю за лактацією менструальної функцією і попередження небажаної вагітності, соціальної правової допомоги. Третє відвідування доцільно для формування епікризу з остаточної реабілітації жінок до року після пологів, видачі рекомендацій по контрацепції, планування наступної вагітності і поведінки жінок з метою профілактики були ускладнень.

Істотно при цьому підкреслити, що аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що рівень перинатальної захворюваності та смертності особливо високий у певної групи вагітних, об'єднаних в так називав-. жую групу високого ризику.Виділення такої групи вагітних і породіль дозволяє організувати диференційовану систему надання акушерської та педіатричної допомоги даному контингенту жінок і<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

До теперішнього часу не знижується актуальність проблеми материнської смертності. Рівень материнської смертності в РФ сшзраняетш високий, перевищуючи в 6-10 разів відповідний показник розвинених економічних країн, і не має тенденції до зниження (Шарапова Е. І., 1992; Перфільева Г. Н., 1994). Аналіз показує, що високий рівень материнської смертності в основному доводиться на аборт і такі

акушерські ускладнення, як кровотечі, гестоз і гнійно-септичні ускладнення.

Велике значення надається взаємозв'язку і взаємодії лікаря акушера-гінеколога і середнього медичного працівника в попередженні ряду ускладнень вагітності, пологів і перинатальної захворюваності і смертності.

Від раелічіик захворювань, не пов'язаних з вагітністю, в РФ щорічно вмирають 95 110 жінок, що становить 14 - 16% всіх випадків материнської смертності 1. Встановлено також істотний вплив акстратеніталвной патології на формування найбільш небезпечних акушерських ускладнень. Так, у жінок, які померли від акушерських кровотеч, Екстрагенние-тальна патологія визначалася в 58% випадків, від гестозу - у 62%, від сепсису - в 68%. У той час як в популяції вагітних екстрагегоітал'ние захворювання зустрічаються в 25 - 30% (Сєров В. Н., 1990).

Пропонована монографія познайомить читача з сучасною тактикою ведення вагітності та пологів у групах високого ризику.

Глава I. Вагітні груп високого ризику

Ухвалою факторів і груп високого ризику вагітних жінок займаються "дослідники багатьох країн. При цьому більшістю авторів на підставі даних клініки виділяли фактори ризику, а потім розробляли, систему їх оцінки. У РФ найбільш ґрунтовні дослідження по виділенню факторів ризику належать Л. С. Персіанінову і співавт (1976). Автори, на підставі вивчення даних літератури, а також багатопланової розробки історій пологів при вивченні причин перинатальної смертності були визначені окремі фактори ризику. до них були віднесені лише ті фактори, наявність яких призводило до більш високого рівня перинатальної смертності у порівнянні з цим показником у всій групі обстежених вагітних. Л. С. Персианинов і співавт. (1976) всі виділені чинники ризику розділили на пренатальні (А)

і інтранатальний (Б).

Пренатальні чинники були розділені на 5 підгруп: 1) соціально-біологічні чинники; 2) дані акушерсько-ги-некологіческого анамнезу; 3) наявність екстрагенітальної патології; 4) ускладнення цієї вагітності; 5) оцінка стану плода. Загальна кількість пренатальних факторів склало 52.

Інтранатальні чинники були розділені на 3 підгрупи: 1) фактори ризику з боку матері, 2) плаценти і 3) плода. Ця група містить 20 факторів. Таким чином, всього було виділено 72 фактора ризику (див. Табл. № 1). Ряд авторів виокрем ^

ляють від 40 до 126 чинників. Далі автори вказують про те, що аналіз даних літератури, оцінка роботи жіночих консультацій і пологових будинків переконали в тому, що для акушерс-ко-гінекояогіческой практики в.настоящее час найбільш прийнятною слід вважати бальну систему оцінки факторів ризику. Вона дає можливість оцінити не тільки ймовірність несприятливого результату пологів при наявності кожного конкретного фактора, а й отримати сумарне вираз ймовірності впливу того чи іншого фактора. Оціночна шкала факторів ризику (в балах) була розроблена авторами на підставі аналізу 2511 пологів, що закінчилися смертю плоду в перин а-

Таблиця 1Чинники ризику під час вагітності І В ПОЛОГАХ

	анка\u003e аллах		Євка залла


А. антенатального періоду
1. Соціально-біологічні		III. Екстрагенітадьвие забо-
1. Вік матері (роки);		рювання матері
		1. Інфекції в анамнезі
		2. Серцево-судинні захво-

		пороки серця
		без порушення
2. Вік батька (роки):		кровообігу
		пороки серця
		з порушенням
3. Професійні шкоду-		кровообігу
		гіпертонічна хвороба
		III-III стадії
		артеріальна гіпотонія
4. Шкідливі звички: у матері:		3. Захворювання нирок: до вагітності
кураньї 1 пачки сигарет		загострення захворювання
		при вагітності
зловживання алкого-		4. Еідокрінопатіі:
		лредіабет

зловживання алкого-		діабет у рідних
		захворювання щитовидної
5. Сімейний стан:
самотня		захворювання надниркових залоз
6. Освіта:		5. Анемія:
початкова		Не менш 9-10-11 г%
		6. Коагулапатіі
7. Емоціонаіньние навантаження		7. Міопія і ін. Захворювання очей

продовження

8. Росто-вагові показники матері:

зріст 150 см і менше 1

вага на 25% вище норми 2 II. Акушерсько-гінекологи-ний анамнез

I. Паритет:

2. Аборти перед першими пологами:

3 4 3. Аборти перед повторними пологами:

4. Передчасні пологи:

5. Мертвонародження:

6. Смерть в неонатальному періоді:

7. Аномалії розвитку у дітей 3

8. Неврологічні порушення 2

9. Вага дітей щонайменше 3500 2 і більше 4000 г. 1

10. Ускладнений перебіг

попередніх рядів 1

I1. Безпліддя більше 2 - 5

12. Рубець на матці після операцій 4

13. Пухлини маггоі і яєчників 1 - 4

14. Ісшіко-вдрвікальняя недостатність 2

15. Пороки розвитку маггкі 3

3 4

8. Хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс, ток- соплазмоз і ін. ______ 2-6

9. Гострі інфекції при вагітності 2 7

IV Ускладнення вагітності

1. Виражений ранній токсикоз 2

2. Кровотеча в першій і другій половіве вагітності 3-5

3. Пізній токсикоз .:

водянка 2 вефропатія III-III

ступеня 3-5-1 (

преекламісія 11

еклампсія 12

4. поєднує токоікоя 9

5. Ph-негативних кров 1

6. Ph і АВО-ізооенсібіліеа-

7. Міоговодве, 3

9. Тазове приготовані зЁШ

10. Багатоплідність м £ Нз

11. Переношенная вагітністю! - ЩЩ

12. Многократкого застосування медикаментів 1

V. Оцінка стану плода

1. Гіпотрофія плода 10-20

2. Гіпоксія плода 3-8

менше 4,9 мг / сут. в 30 над. 34

менше 12,0 мг / сут. в 40 тижнів. 15

4. Наявність меконію в навколоплідних водах 3

продовження

Б. ІНТРАНАТАЛЬНИІ ПЕРІОД

З боку Mia тер і			З боку плода
1. Нефропатія 2. Презклампкмія _ ,.			Передчасні пологи (тиждень вагітності): 28 - 30
3. Еклампсія
4. Несвоєчасне ізлм-
тя навколоплідних вод (12 год і більше)			Порушення серцевого ритму (протягом 30 хв і
5. Слабкість родової дея-
■ Гелин			Патологія пуповини:
6. Швидкі пологи			випадання
7. Родавсобуждеміе, сти-
муляці родової дея-			Тазове прадлежаііе:
ності
8. Клінічно вузький таз			екстракція плода.
9. Загрозливий розрив			оперативні вмешательст-

11. З боку плаценти 1. "передлежаче плаценти:			кесарів розтин акушерські щипці: порожнинні
часткове			вихідні
			вакуум-екстракція
2. Передчасна від-			утруднене виведення
слойка нормально роз-			плічок
покладеної плаценти			Загальна анестезія під час пологів

тальном періоді, і 8538 пологів з успішним результатом. Крім того, були використані результати дослідження стану плода (ЕКГ, Ф | КГ, -ультразвуковое обстеження).

Загальна перинатальна смертність за сукупністю пологів в групі в цілому була умовно прийнята за I бал. Виходячи з цього положення, оцінка балів по кожному фактору ризику проводилася на підставі розрахунку рівня перинатальної смертності по всій сукупності пологів і її показників у жінок з наявністю одного із зазначених факторів.

Прінщіі оцінки ступеня ризику полягав в наступному. Імовірність ризику несприятливого результату вагітності та пологів для плода та новонародженого була розділена на три ступені: високу, середню і низьку. Кожна ступінь ризику оцінювалася на підставі показників шкали Ангар і рівня перинатальної смертності. Ступінь ризику перинатальної патології вважали високою для дітей, що народилися з оцінкою за шкалою Апгар 0 - 4 бали, середній - 5 - 7 балів і низькою -8 - 10 балів.

Для визначення ступеня впливу факторів ризику матері на перебіг вагітності і пологів для плода Л. С. Персианинов

і співавт. виробляли підрахунок в балах усіх антенатальних і інтранатальних факторів ризику, наявних у матерії цих дітей. При цьому, до групи вагітних високого ризику були віднесені жінки з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, до групи середнього ризику - 5 - 9 балів, низького - до 4 балів.

За даними Л. С. Персіанінова і співавт. (1976) при першому обстеженні жінок (до 12 тижнів вагітності) група високого ризику становить 18%, а до кінця вагітності (32 - 38 тижнів.) Зростає до 26,4%. За даними літератури, група вагітних високого ризику становить 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 і ін).

Під час пологів жінки за ступенем ризику розподілялися наступним чином: з низьким ризиком - 42,8%, середнім - 30%, високим - 27,2% о. Перинатальна смертність склала відповідно 1, 4, 20, 0 і.65,2% о. Таким чином, питома вага групи жінок з низьким ризиком під час пологів зменшується, в той же час зростають відповідно групи середнього і високого ризику. Отримані авторами дані показують, що фактори ризику під час пологів чинять сильніший вплив на рівень перинатальної смертності у порівнянні з такими під час вагітності. Поєднання факторів високого ризику під час вагітності та пологів супроводжується високим показником перинатальної смертності (93,2%). Оскільки цей же рівень перинатальної смертності мав місце у вагітних і породіль з наявністю факторів ризику, оцінених в 4 бали, то ця група була віднесена до факторів високого ризику. Наявність у вагітної або породіллі одного з таких факторів вимагає до неї особливої \u200b\u200bуваги акушера-гінеколога та інших фахівців, що спостерігають за нею під час вагітності та пологів. На закінчення Л. С. Персианинов і співавт. підкреслюють, що організація спеціалізованих клінік, проведення інтенсивногоспостереження за вагітними групи високого ризику дозволяють значно знизити перинатальну смертність. Так, інтенсивне динамічне спостереження за- однієї з груп високого ризику дозволило знизити рівень перинатальної смертне ™ на 30% по сравненію.с цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом.

О. Г. Фролова, Е. І. Ніколаєва (1976 - 1990) на підставі вивчення літератури, а також розробки більше 8000 історій пологів були визначені окремі фактори ризику. Оцінка результатів пологів за матеріалами 2-х базових жіночих консультацій показала, що група вагітних низького ризику відставила 45%, середнього ризику - 28,6%, високого ризику -26,4%. При цьому, перинатальна смертність в групі вагітних високого ризику виявилася в 20 разів вище, ніж в групі ІІЗК і в 3,5 рази вище, ніж в групі середнього ризику. Під час пологів

група жінок з низьким ризиком склала 42,8%, середнім - 30%, високим - 27,2%.

В. А. Садаускас і співавт (1977) також підкреслюють важливість і доцільність виділення факторів ризику для плода під час вагітності та пологів.

У кожній групі виділено від 4 до 11 підгруп, тяжкість кожного фактора оцінюється за п'ятибальною системою. Застосовувана класифікація, на думку авторів, досить точно відображає ризик плоду при розмах патології у вагітних і дозволяє організувати своєчасне і спеціалізованої інтенсивне спостереження за станом плода. На доцільність виділення груп високого ризику вказують і інші вітчизняні автори. Так, А. С. Бергман і співавт. (1977) підкреслюють роль функціональної іолвпощітюшогіческой діагностики у вагітних групи високого ризику, роль радиоиммунологического визначення плацентарного лактогену при вагітності з підвищеним ризиком вказується в дослідженні Г. Радзувейт і співавт. (1977). Л. С. Персіамінов і співавт. (1977) вказують на роль і значення застосування піпербаріческой ок-сігенаціі у вагітних з факторами високого ризику для плода, як шлях до зниження перинатальної смертності. Повідомляється також про роль деяких екстрагенітал'них захворювань як фактора підвищеного ризику (Буткявічюс С. і ін., 1977; Шуй-кіна Е. П., 1976 і ін).

Деякі дослідники (радон Д., 1983) пропонує організацію спостереження за вагітними високого ризику. По-перше, для поліпшення якості спостереження за беремевимі підвищеного ризику перинатальної патології автором була розроблена спеціальна класифікація, ошовавная на етіологічним принципом, згідно з якою виділено 8 груп :.

Вагітні з порушенням матково-плащентарного кровообігу (пізній токсикоз, гіпертонічна хвороба, xipo-нічесмій нефрит, передлежання плаценти, упроза переривання);

Причини, що несприятливо впливають на плід (іонізація, з імунізація, інфекції, хромосомні і генні аномалії);

Несприятливі чинники з боку таза, матки і придатків (вузький таз, гіпоплазія матки, пухлини);

Неправильне положення і передлежання плоду, багатоплідність, мнюговодіе, затримка розвитку плода;

Несприятливі чинники з боку матері перед та під час вагітності (екстрагенітальні захворювання, занадто молоді або літні первістки, які народили 3 і більше дітей, куріння);

Обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, мертво-

народження, кесарів розтин, кровотечі, пізній токсикоз);

Фактори, пов'язані з соціальним середовищем (важкі побутові умови, недостатнє навчання і т. Д.);

Психоемоційний стан (небажана або позашлюбна вагітність, поганий псіхоклімат iB сім'ї і на роботі). Д. радону ступінь ризику визначає за бальною системою. Всі вагітні середнього і високого ризику нагаравляются в

стаціонар.

По-друге, після 20 тижнів вагітності всі дані заносяться на спеціальну гравідограмму, по якій можна діагностувати ранні ознаки розвивається патології (токсикоз, відставання в розвитку плода, багатоплідність та ін.). По-третє, у зв'язку з швидким розвитком в III триместрі, особливо в останній місяць вагітності, різних ускладнень звичайного щотижневого спостереження за вагітними підвищеного ризику ■ недостатньо. Велика їх частина повинна бути госпіталізована, для чого необхідне збільшення кількості ліжок в «відділенні посиленого нагляду» -від 1/4 до 1/3 всіх ліжок пологового стаціонару. У цьому відділенні проводиться ретельне дослідження плоду (нестрессовий і окситоциновий тести, щоденний підрахунок самої вагітної 3 рази в день по 1 ч рухів плода, ультразвукове сканування, амніоско-Пія) з фіксацією отриманих даних на спеціальному графіку. Завдяки "Проведенню зазначених заходів вдалося знизити перинатальну смертність до 8,9% о у недіспансерізіро-ванних вагітних - 13,76% о) ■

Вітчизняні вчені внесли великий вклад в розвиток проблеми груп вагітних високого ризику. Ряд вчених встановили ряд факторів ризику, які необхідно враховувати практичного лікаря акушера-гінеколога три веденні вагітності, лрі цьому найчастіше ця група вагітних вимагає комплексного обстеження стану плода сучасними апаратними та біохімічними методами 1 спостереження. В. Г. Коно-ніхіна (1978) при вивченні ризику виникнення акушерської патології у первісток різних вікових груп, показала, що юний (16- 19 років) і старший (30 років і старше) вік первісток жінок є фактором високого ризику розвитку акушерської патології . У вагітних жінок юного віку в порівнянні з оптимальним (20 - 25 років) частіше виникають ранні і пізні токсикози (.почті в два рава), особливо важкі форми токсикозу, в два рава частіше виникає загроза переривання вагітності, переношування вагітності зустрічається в 3,2 рази частіше. У первісток старшого віку порівняно з оптимальним в 3 рази частіше-відзначаються ранній і пізній токсикоз, також в 2 рази частіше загроза переривання вагітності, а переношування вагітності в 6 разів, передчасне і раннє відходження навколоплідних вод в 1,5 рази, слабкість родових сил в 6,2 рази, в два рази частіше отмеча-

ються пологи великим плодом і в тазовому передлежанні, в 2,3 рази збільшується "патологічна крововтрата.

У первісток старшого віку порівняно з оптимальним частіше застосовуються родоразрешающей операції: акушерські щипці-в 3,1 рази, вакуум - екстра акція плода - в 2,9 рази, кесарів розтин майже в 5 разів Висока частота ускладнень при вагітності і під час пологів, особливо у первісток старше 30 років, супроводжується більш високою частотою порушення життєдіяльності у плода та новонародженого: в 6,5 рази частіше зустрічається гіпоксія, в 4,5 рази вище захворюваність новонароджених дітей.

Автор вважає, що застосування методу інтенсивного спостереження за первородящими юного і старшого віку сприяє більш сприятливому перебігу вагітності та пологів, зменшуються також показники перинатальної захворюваності та смертності. На думку Т. В. Червякова і ооавт. (1981) до числа найактуальніших проблем сучасного акушерства належить визначення тактики ведення вагітності і пологів у жінок груп високого ризику перинатальної патології. Вирішення цих питань буде одним з основних шляхів поліпшення показників материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності. На думку авторів, в результаті проведених досліджень досягнуто значних успіхів в області розробки критеріїв для виділення груп і ступеня ризику перинатальної патології.

Всі дослідження проводилися в наступних 6 головних напрямках: 1) уточнення груп ризику при екстрагенітал'них захворюваннях матері; 2) при ускладненому перебігу вагітності; 3) при аномаліях родових сил; 4) при загрозі внутрішньоутробного і постнатал'ного інфікування; 5) при загрозі виникнення кровотеч під час пологів і ранньому післяпологовому періоді. Т. В. Черіакова і співавт. вказують, що в результаті цих робіт, отримані нові цікаві дані щодо патогенезу і клініки ускладнень вагітності та пологів у жінок з різними видами екстрагенітальної патології, визначені протипоказання до збереження вагітності, уточнені показання і протипоказання до застосування акушерських операцій і анестезіологічної допомоги під час пологів, вирішені питання застосування різних видів корелює терапії, спрямованої на збереження гомеостазу в організмі матері та плоду.

Ряд авторів пропонують комплекс сучасних методів діагностики факторів ризику для плода під час вагітності. Так, в (Дослідженні Г. М. Савельєвої і співавт. (1981) з метою виявлення ступеня ризику для плода при ускладненому перебігу вагітності (нефршатія), переношування, невиношування, резус -сенсібілізація) використаний комплекс сучасних методів, що дозволяють судити про фето-ллацентарном кровообраще-

ванні і стан плода: кардіомоніторное спостереження, ультразвукове сканування, дослідження об'ємного кровотоку в межворсівчатом просторі плаценти (ОК), концентрації плацентарного лактогену і естріолу в крові і амніотичної рідини :, біохімічних показників (ipH, напруга О2, концентраадію основних електролітів, глюкози, сечовини , активність гістідази і уроканіяази) навколоплідних вод. Авторами обстежено понад 300 вагітних жінок.

Проведені дослідження дозволили виявити корелятивну зв'язок між OK і появленіем.ізмененій патологічного характеру досліджуваних параметрів; початкові і виражені ознаки гіпоксії плода за даними кардаомоніторного спостереження; можливість прогнозування розвитку гіпоксії плода в пологах за деякими з досліджуваних фізіологічних і біохімічних параметрів. Так, за величиною ОК, починаючи з 32 тижнів можна прогнозувати масу новонароджених дітей в момент пологів. Зниження ОК на 30 і більше% свідчить про "внутрішньоутробної гіпоксії плода. Підвищення ОК при резус-сенсибілізації вище 200 мл / хв на 100 г тканини плаценти (в нормі-близько 100 мл / хв, при масі плаценти рівній. 500 г) свідчить про гігантському розмірі пла "центи і вітч-р ної формі гемолітичної хвороби. . j

Аналіз результатів кардіомоніторвого спостереження позво лив визначити значення базальньгх змін, які Вира тулилися у вигляді монотонності ритму, базальвой брадакардік, з ізо- або аритмією. Автори наводять ряд найбільш інформативних показників, що вказують і а страждання плода. Тому, на думку авторів, застосування в.практіке зазначених методів в комплексі або ізольовано дозволяє більш точно виявляти ступінь ризику для плода при ускладненому перебігу вагітності та визначити оптимальну лікарську тактику. Аналогічні судження висловлюються і іншими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) вважає, що ускладнення вагітності слід розглядати як фактор ризику перинатальної патології. Автор вказує, що особливо несприятливі ооче-лені форми пізнього токсикозу, при цьому особливо висока втрата дітей при пізній токсикоз, розвиненому на тлі гіпертонічної хвороби та захворювання нирок.

Особлива увага повинна приділятися особливостям перебігу вагітності при цукровому діабеті. При наявності генітал'ного інфекції-ендоцеркіціти, кольпіти або їх поєднання пізній токсикоз розвивається у кожної другої-четвертої вагітної, загроза переривання вагітності зустрічається у кожної шостої, при кавдідшном кольпіті в чотири рази частіше при гениталь-ної мікшлазме в статевих шляхах. Таким чином, для зниження перинатальної смертності важлива не тільки діагностика ускладненого перебігу вагітності, але обов'язково і з'ясування «фону», «а якому ці ускладнення виникли. поряд

з цим необхідно вести постійне спостереження за станом внутрішньоутробного плода з використанням сучасних методів обстеження та лікування внутрішньоутробного плода.

Особливе значення має вивчення факторів ризику з метою зниження перинатальної смертності в умовах жіночої консультації (Орлеан М. Я. та ін., 1981). Автори виділили в умовах жіночої консультації чотири групи ризику: 1) соціально-економічні; 2) акушерський анамнез; 3) акушерська патологія; 4) супутня патологія. Rhck при цьому визначався за бальною системою від 5 до 45 балів. 30 балів в одою групі або 60 балів в цілому є показником високого ризику. Ці заходи дозволили своєчасно діагностувати ранні стадії токсикозів (шретоксікоз, по-| дявка) вагітних, а своєчасна госпіталізація їх в стаціонари дозволила знизити частоту іефропатіі I - II ступеня. С. Є. крб "івчік, Н. І. Турович (1981), застосовуючи бальну Проценка. Чинників ризику в акушерстві, розроблену проф.. Ф. Лизіковим, виявили, що перша група ризику по соці-ал'ш-біологічному фактору склала 4% , друга група позову - обтяжений акушерський анамнез-17%, третя лаяла ризику - ускладнення вагітності - 45%, четверта румпа ризику - еюстрагевітальная патологія - 41% - При цьому, тимчасові з поєднанням двох і більше факторів склали 4% - У кожній групі ризику проводяться профілактичні заходи, спрямовані на попередження слабкості родової діяльності, невиношування вагітності, лікування субклінічних форм пізнього токсикозу, лікування резус «конфліктно і вагітності і при наявності знстратенітальной патології знаходження вагітних ва диспансерному обліку у терапевта і акушера-гінеколога.

Таким чином, виявлення вагітних жінок з ризиком патології вагітності, своєчасні профілактичні заходи сприяють зниженню ускладнень під час пологів і перинатальної смертності. Деякі автори (Михайленко Е. Т., чорний М. Я., 1982) розробили оригінальний спосіб допологової підготовки вагітних груп високого ризику ш\u003e розвитку слабкості родової діяльності шляхом підвищення ендогенного синтезу простагландинів, що дозволило авторам знизити в 3,5 рази частоту випадків слабкості родової діяльності і в 2 рази зменшити частоту асфіксії новонароджених. Л. Г. Сі-чину; а й співавт. (1981) пропонують для визначення ступеня ризику для плода при резусконфлікпной вагітності використовувати дані ультразвукового Сканування.

При цьому оптимальними термінами сканування у вагітних з ізосерологічеокой несумісністю крові матері і плоду слід вважати 20 - 22 тижнів., 30 - 32 тижні і безпосередньо перед розродження, що дозволяє діагностувати початкову форму гемолітичної хвороби плода, визначити

ступінь ризику Для Останнього, що важливо для вироблення індивідуальної тактики ведення вагітності та пологів. Інші дослідники також пропонують ісполизовать більш широко кабінет пренатальної діагностики для оцінки стану плода (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппінг Е. Е. та ін., 1981).

При цьому рекомендується, крім кардіомоніторного спостереження, "використовувати біохімічні методи - визначати активність термоютабілиной лужноїфосфатази в сироватці крові при ризику вагітності (Лійвранд В. Е. і ін., 1981;), коефіцієнт естрогени креагінін - як один з показників стану внутрішньоутробного плода ( Оінімяе X. В. .і ін., 1981), вміст стеріодних гормонів і кортизону. (Ттамер-мане Л. П. та ін., 1981); Даупавіете Д. О. та ін., 1981), визначати динаміку змісту плацентарного лактогена в плазмі крові у вагітних груш ризику (Рейшер Н. А. і ін., 1981), а також складаються сімндао-адреналової системи (паю А. Ю. та ін., 1981), визначення підлоги-«ак фактора ризику на основа -нді аналізу X і у-хроматину в клітинах тканини плодових оболонок (Новиков Ю. І. та ін., 1981).

Н. В. Стрижова і співавт. (1981) для визначення груп ризику при пізній токсикоз вагітних застосовують комплексний іммунодіффузіоншлй тест з використанням стандартних моноспеціфіческіх тест-систем на трофобластичний бета-глобулін, плацентарний лактоген, в амніотичної рідини пла-Центар альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулін «зони вагітності», С-реактивний протеїн, фібриноген, альфаг і бета-ліпопротеїди, а також тканинні антигени нирки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздьова (1981) з метою своєчасної діагностики істинної ступеня тяжкості токсикозу пропонують використовувати імунологічну реакцію придушення прилипання лейкоцитів по Холлідей (Halliday., 1972). Вивчаються також післяпологові ускладнення у жінок з підвищеним ризиком розвитку інфекцій (Зак І. Р., 1981).

Є поодинокі повідомлення про особливості психічного розвитку дітей народжених від матері груп високого ризику. Так, М. Г. В'яскова і співавт. (1981) на підставі глибокого і кваліфікованого обстеження 40 дітей хворих матерів (з залученням психолога і дефектології) встановили, що діти хворих матерів відрізняються специфікою розвитку психічної діяльності, особливо мови. Кількість дітей з мовною і "інтелектуальної патологією в групі ризику виявилося значним (28 з 40) т. Е. 70%. Всі діти з мовної та інтелектуальної патологією потребують спеціальної допомоги різного характеру - від консультативної до навчання в спеціальних школах.

Поодинокі роботи присвячені сучасним методам діагностики і особливо лікування вагітних з високим ризиком перинатальної патології. Так, І. П. Іванов, Т. А. Аксьонова

i (1981) відзначають, що при ускладненому перебігу вагітності (токсикози, анемія, загроза переривання), наявності Екстрагенние - [ "ментальною патології) пороки серця, вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, ендокринної системи та ін. (Нерідко спостерігається ф його НПЛ а цент арная недостатність, що супроводжується гіпоксією або гіпотрофією плода.

Ступінь страждання плода залежить як від тяжкості і тривалості основного захворювання, так і від вираженості патологічних змін в плаценті - порушення її дихальної, транспортної, гормональної функцій. Успіхи антенатальної профілактики захворювань і лікування внутрішньоутробного страждання плода в чому визначаються інформативністю методів діагностики стану плода та своєчасністю цілеспрямованої, високоефективної терапії. І. П. Іванов і співавт. в плані динамічного спостереження за станом плоду пропонують використовувати фоноелектрокардіотрафію в поєднанні з функціональними пробами і ультразвуковим скануванням, а також показники естріолу, плацентарного лактогену, активності термостабильного ізоферменту, лужної фосфатази, які відображають функціональну активність плаценти і опосередковано дозволяють судити про стан плода, а також визначення швидкості матково-плацентарного кровотоку радіоізотопним методом, показників кислотно-лужного стану та ак-т івності про вис л іть л ьн про - всеете а новий ите л ьн и х п р про цесгов.

Комплекс отриманих даних дозволяє своєчасно і в належному обсязі провести патогенетично обгрунтовану терапію гіпоксії плода і.профілактіку гіпотрофії його.

Із сучасних методів лікування гіпоксії І. П. Іванов і співавт. вказують на широке поширення гіпербаричної оксіганаціі в поєднанні з медикаментозними препаратами (кокарбокоілаза, АТФ, сигетин, компламин, вітаміни та ін.) на тлі лікування основного захворювання, з урахуванням матерінеко-плодових взаємовідносин. В результаті такої терапії нормалізуються порушені показники кислотно-лужного стану та газів крові, гемодинаміки, матково-млацентарного кровотоку, показники функції плаценти і стану плода.

Зарубіжні дослідники також широко використовують моні-торні методи визначення стану плода у вагітних груп високого ризику (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 і ін.). У дослідженнях Teramo (1984) показано, що 2/3 жінок, діти яких помирають в перинатальному періоді або страждають від асфіксії при народженні або захворювань у періоді новонароджене ™, можна виявити заздалегідь під час вагітності. Такі жінки з високим ризиком., Становлять 1/3 від загальної кількості вагітних. Ретельний нагляд за вагітною в умовах жіночої консультації, -має найважливіше значення для виявлення вагітних з високим ризиком.

Основою для виявлення вагітної з високим ризиком служить докладна історія хвороби, що включає соціальні, медичні та акушерські дані, а також клінічні ознаки і симптоми. Автор підкреслює, що, поряд з клінічними методами, необхідно інструментальне обстеження плода в перинатальних центрах.

Тегато (1984) із загального числа вагітних 1695, був виявив 1 вагітних високого ризику у 480: кесарів розтин в анамнезі 1 (60), передчасні пологи (народження дитини з масою ті- I ла менше 2500 г) в анамнезі (46), народження дитини з врожден- | вим захворюванням (пороки розвитку - 20, неврологічні де- * дефекти - 3, разное-12) в анамнезі (35), народження мертвої дитини (17), хронічні захворювання (63), хронічні інфекції сечовивідних шляхів (34), цукровий діабет ( 10), наявність цукрового діабету в родині (185), патологічні зміни толерантності до глюкози (21), гіпертонія (66), маткова кровотеча в ранні терміни вагітності (ІЗ), перші пологи у віці старше 35 років (9).

Автор пропонує при зниженні рухової активності застосовувати кардіотокрграфію. Показано, що число рухів менше 10 за 12 год пов'язано з підвищеною частотою асфіксії плода (Pearson, Weaver, 1976). Далі необхідно стежити за ростом плода, визначати естріол в плазмі крові, сечі, при цьому важливо враховувати, які ліки приймає жінка в цей період, так як, наприклад, прийом глюкокортикоїдів знижує вироблення естріолу, аналіз естріолу доцільно проводити кожні 2 - 3 дні, а також визначати плацентарний лактсген, функціональні проби (окситоциновий проба).

Істотно при цьому зазначити, що при використанні бесстрессового тесту автор.рекомендует при прееклампеіі проводити кардиотокографию (КТГ) кожні 1 - 3 дня, при хронічній гіпертонії 1-3 рази в тиждень, при внутрішньоутробної затримки росту плода кожні 1 - 3 дня, при допологовому Ізлі -тіі навколоплідних вод 1 -2 рази на день, три гепатозі беременних-- щодня, при цукровому діабеті, клас а за класифікацією Уайта щотижня при терміні вагітності 34 - 36 тижнів, а при терміні вагітності 37 тижнів - 2 - 3 рази на тиждень, цукровий діабет, класи А. В, С, Д і терміні вагітності 32 - 34 тижнів. - кожен 2-й день., При 35 тижнів. - щодня, цукровий діабет, класи Ф, Р при терміні вагітності 28 - 34 тижнів. - кожен 2-й день, при 35 тижнів. - щодня. При змінах кривої частоти серцебиття плода та терміну 26 тижнів вагітності 1 - 3 рази на день.

В грунтовної монографії Babson і співавт. (1979) про ведення вагітних з підвищеним ризиком та інтенсивної терапії новонародженого, при визначенні ступеня ризику в перинатальному періоді, автори дають визначення, що такий ризик в перинатальному періоді - це небезпека загибелі або виник-

новения інвалідності в період зростання і розвитку людини з моменту зародження життя до 28 днів після народження. При цьому автори, розрізняють ризик, пов'язаний з внутрішньоутробним розвитком плоду, і ризик, пов'язаний з розвитком дитини після народження. Такий поділ дозволяє краще уявити ті чинники, з якими пов'язаний ризик в перинатальному періоді.

Фактори ризику, пов'язані з внутрішньоутробного розвитку плода

Необхідно виявляти жінок, у яких велика ймовірність загибелі чи пошкодження плоду під час вагітності. Абсолютно несподівані ускладнення рідко виникають у жінок, що піддавалися всебічному обстеженню і довгочасний нагляд, під час яких були своєчасно виявлені значні відхилення від норми, проведені відповідна терапія під час вагітності та прогнозування "перебігу пологів.

Наводимо перелік чинників підвищеного ризику, що сприяють перинатальної смертності або захворюваності дітей. Приблизно 10 - 20% жінок відносяться до цих груп, і більш ніж в половині випадків загибель плодів і новонароджених пояснюється впливом цих факторів.

1. Наявність в анамнезі серйозних спадкових або сімейних аномалій, наприклад дефектний остеогенез, хвороба Дауна.

2. Народження самої матері недоношеної або дуже маленькою для терміну вагітності, при якому відбулися пологи або випадки, коли попередні пологи у матері закінчилися народженням дитини з такими ж відхиленнями.

3. Серйозні вроджені аномалії, що вражають центральну нервову систему, серце, кісткову систему, аномалії легких, а також загальні захворювання крові, в тому числі анемія (гематокрит нижче 32%).

4. Серйозні соціальні проблеми, наприклад, вагітність в підлітковому віці, наркоманія або відсутність батька.

5. Відсутність або пізній початок медичного спостереження в перинатальному періоді.

6. Вік молодше 18 або старше 35 років.

7. Зростання менш 152,4 см і вага до вагітності на 20% нижче або вище ваги, що вважається стандартним при даному зростанні.

8. П'ята або подальша вагітність, особливо якщо вагітна старше 35 років.

" 9. Чергова вагітність, що виникла протягом 3 міс. після попе- I Щей.

| 10. Наявність в анамнезі тривалого безпліддя або серйозного лекарст- "венного або гормонального лікування.

11. Тератогенна вірусне захворювання в перші 3 міс вагітності.

12. Стресові стану, наприклад серйозні емоційні навантаження, нестримне блювання вагітних, наркоз, шок, критичні ситуації або висока доза радіації.

13. Зловживання курінням.

14. Ускладнення вагітності або пологів в минулому або сьогоденні, наприклад токсикоз вагітності, передчасне відшарування плаценти, ізоім-мунізація, багатоводдя або отхожданіе навколоплідних вод.

15. Багатоплідна вагітність.

16. Затримка нормального росту плода або плід, за розмірами різко відрізняється від нормальних.

17. Відсутність збільшення ваги або мінімальна надбавка.

18. Неправильне положення плода, наприклад тазове передлежання, поперечне положення, невстановлена \u200b\u200bпередлежання плода до моменту пологів.

19. Термін вагітності більше 42 тижнів.

Далі автор наводить демографічні дослідження про специфічні ускладнення і відсотку перинатальної смертності при кожному з ускладнень, при цьому більш ніж в 60% випадків загибель плода і в 50% випадків смерть новонародженого пов'язані з такими ускладненнями, як тазове передлежання, передчасне відшарування, плаценти, токсикоз вагітності , Родь двійнятами і інфекція сечовивідних шляхів.

Фактори, що зумовлюють підвищену небезпеку для новонародженого

Після пологів додаткові фактори навколишнього середовища можуть підвищити або знизити життєздатність "немовляти. Babson і співавт. (1979) вказують на такі фактори, що діють до або після пологів, ставлять немовляти в умови підвищеної небезпеки і тому вимагають спеціальної тер амии і спостереження:

1. Наявність в анамнезі матері перерахованих вище факторів ризику при вагітності, особливо:

а) запізнілий розрив плодового міхура;

б) неправильне передлежання плода і пологи;

в) тривалі, важкі пологи або дуже швидкі пологи;

г) випадання пуповини;

2. Асфіксія новонародженого, передбачувана на підставі:

а) коливань числа ударів серця плоду;

б) фарбування навколоплідних вод меконієм, особливо його від-ходінням;

в) ацидозу плода (рН нижче 7,2);

г) кількості балів за системою Апгар менше 7, особливо якщо оцінка дається через 5 хв після народження.

3. Дострокові пологи (до 38 тижнів.).

4. Запізнілі пологи (після 42 тижнів.) З ознаками гіпотрофії плода.

5. Діти дуже маленькі для даного срака вагітності (нижче 5% кривої).

6. Діти дуже великі для даного терміну вагітності (нижче 95% кривої) особливо великі немовлята, які народилися недоношеними.

7. Будь-які розлади дихання або його зупинка.

8. Очевидні вроджені вади.

9. Судоми, кульгавість або утруднене смоктання або ковтання.

10. Здуття живота і (або) блювота.

11. Анемія (вміст гемоглобіну менше 45%) або геморагічний діатез.

12. Жовтяниця в перші 24 години після народження або рівень білірубіну вище 15 мг / 100 мл крові.

1. Початковий відбір.

2. Відбір під час відвідування вагітної жіночої консультації.

3. Відбір під час пологів: при надходженні в родопомічний установа і під час вступу до пологового відділення.

4. Оцінка під час пологів:

а) новонародженого,

б) матері.

5. Післяпологова оцінка:

а) новонародженого

б) матері.

Вагітні з виявленими факторами ризику класифікуються наступним чином: за поданими нижче критеріями на кожному етапі:

I. початковий відбірБіологічні і подружні чинники.

а) високий ризик:

1. Вік матері 15 років або молодше.

2. Вік матері 35 років або старше.

3. Надмірне ожиріння.

б) Помірний ризик:

1. Вік матері від 15 до 19 років.

2. Вік матері від 30 до 34 років.

3. Незаміжня.

4. Ожиріння (вага на 20% вище стандартної ваги для даного зростання).

5. Виснаження (вага менше 45,4 кг.).

6. Маленький зріст (152,4 см або менше).

акушерський анамнез

А. Високий ризик:

1. Попередньо діагностовані аномалії родових шляхів:

а) неповноцінність шийки матки; "

б) неправильне розвиток шийки матки;

в) неправильний розвиток матки.

2. Два або більше попередніх аборту.

3. Внутрішньоутробна загибель плода або смерть новонародженого під час попередньої вагітності.

4. Двоє попередніх передчасних пологів або народження немовлят в термін, але з недостатньою вагою (менше 2500 р).

5. Двоє попередніх дітей надмірно великі (вагою понад 4000 г.).

6. Злоякісна пухлина у матері.

7. Міома матки (5 см або більше або підслизова локалізація).

8. Кістозно змінені яєчники.

9. Вісім або більше дітей.

10. Наявність изоиммунизации у попередньої дитини.

11. Наявність в анамнезі енлампсіі.

12. Наявність у попередньої дитини:

а) відомих або підозрюваних генетичних або сімейних аномалій;

б) вроджених вад розвитку.

13. Наявність в анамнезі ускладнень, які вимагали спеціальної терапії в неонатальному періоді, або народження дитини з травмою, отриманою під час пологів.

14. Медичні показання до переривання попередньої вагітності. Б. Помірний ризик:

1. Попередні передчасні пологи або народження дитини в термін, але з маленькою вагою (менше 2500 г), або аборт.

2. Один надмірно великий дитина (вага понад 4000 г). т\u003e "р ^ і

3. Попередні пологи, що закінчилися оперативним втручанням: ЩЦ

а. кесарів розтин, б. накладення щипців, в. екстракція за тазовий кінець.

4. Попередні тривалі пологи або значно утруднені пологи.

5. Звужений таз.

6. Серйозні емоційні проблеми, пов'язані з попередньою вагітністю або пологами.

7. Попередні операції на матці або шийці матки.

8. Перша вагітність.

9. Число дітей від 5 до 8.

10. Первинне безпліддя. , |

П. Несумісність за системою АВО в анамнезі.

12. Неправильне передлежання плода при попередніх пологах.

13. Наявність в анамнезі ендометріозу.

14. Вагітність, що виникла через 3 міс. або раніше після останні пологів.

Медичний та хірургічний анамнез

А. Високий ризик:

1. Середній ступінь гіпертонічної хвороби.

2. Захворювання нирок середньої тяжкості.

3. Важке серцеве захворювання (II - IV ступінь серцевої недостатність ності) або застійні явища, викликані серцевою недостатністю.

4. Діабет.

5. Видалення залоз внутрішньої секреції в анамнезі.

6. Цитологічні зміни шийки матки.

7. Серцево-клітинна анемія.

8. Наркоманія або алкоголізм.

9. Наявність в анамнезі туберкульозу або тест ППД (діаметр більше 1 см)

10. Легенева захворювання. ;

11. Злоякісна пухлина.

12. Желудочн'-кишкове захворювання або захворювання печінки.

13. Попередня операція на серці або судинах.

Б. Помірний ризик.

1. Початкова стадія гіпертонічної хвороби.

2. Легка ступінь захворювання нирок.

3. Хвороба серця в легкого ступеня (I ступінь).

4. Наявність в анамнезі гіпертонічних складається легкого ступеня у брешемо! ■ вагітності.

5. Перенесений пієлонефрит.

6. Діабет (легка ступінь).

7. Сімейне захворювання діабетом.

8. Захворювання щитовидної залози.

9. Позитивні результати серологічного дослідження.

10. Надмірне вживання ліків.

11. Емоційні проблеми.

12. Наявність серповидних еритроцитів в крові.

13. Епілепсія.

II. Відбір під час відвідування вагітної жіночої консультації »в пренатальному періоді. ,

Ранні терміни вагітності I

А. Високий ризик: : ";" ■; : I

1. Відсутність збільшення матки або непропорційне її збільшення. I

2, Дія тератогенних факторів :: I

а. радіації; !■:■, ■. ..... - ..... \|

б. інфекції;

в. хімічних агентів.

3. Вагітність, ускладнена ізріммунізаціей.

4. Необхідність генетичної діагностики в антенатальному періоді. 5. Важка анемія (вміст гемоглобіну 9 г% або менше).

Б. Помірний ризик:

1. Не піддається лікуванню інфекція сечовивідних шляхів.

2. Підозра на позаматкову вагітність.

3. Підозра на невдалий аборт.

4. Важка нестримне блювання вагітної.

5. Позитивна серологічна реакція на гонорею.

6. Анемія, що не піддається лікуванню препаратами заліза.

7. Вірусне захворювання.

8. Вагінальні кровотечі.

9. Анемія легкого ступеня (вміст гемоглобіну від 9 до 10; 9 г%).

Пізні терміни вагітності

А. Високий ризик:

1. Відсутність збільшення матки або непропорційне її збільшення.

2. Важка анемія (вміст гемоглобіну менше 9 г%).

3. Термін вагітності більше 42 1/2 од.

4. Важка прееклампсія.

5. Еклампсія.

6. Тазове передлежання, якщо плануються нормальні пологи.

7. Ізоіммуяізація помірної тяжкості (необхідна внутрішньоматкова траясфуеія крові або повне обмінне переливання крові плоду).

8. Предлежание плаценти.

9. Многоводие або багатоплідність.

10. Внутрішньоутробна загибель плода.

11. Тромбоемболічна хвороба.

12. Передчасні пологи (менше 37 тижнів. Вагітності).

13. Передчасний розривнавколоплідної міхура (менше 38 тижнів вагітності).

14. Непрохідність родових шляхів, викликана пухлиною або іншими причинами.

15. Передчасне відшарування плаценти.

16. Хронічний або гострий пієлонефрит.

17. Багатоплідна вагітність.

18. Ненормальна реакція на окситоциновий пробу.

19. Падіння рівня естріолу в сечі вагітної. Б. Помірний ризик:

1. Гіпертонічний стану під час вагітності (легка ступінь).

2. Тазове передлежання, якщо планується кесарів розтин.

3. Невстановлені предлежания плода.

4. Необхідність визначення ступеня зрілості плода.

5. Переношена вагітність (41-42,5 тижнів).

6. Передчасний розрив оболонок, (пологи не наступають більш 12 год, якщо термін вагітності більше 38 тижнів.).

7. Порушення пологів.

8. Передбачувана диспропорція між розмірами плода і таза до терміну пологів.

9. Нефіксовані предлежания за 2 тижні. або менше до підрахованого терміну пологів.

Стратифікація ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність і пологи могутосложніться порушенням життєдіяльності плода, акушерської або екстрагенітальної патологією. На основанііанамнеза, даних фізикального обстеження і лабораторних аналізів виявляють такі неблагопріятниепрогностіческіе чинники.

I. Соціальнобіологіческіе:
- вік матері (до 18 років; старше 35 років);
- вік батька старше 40 років;
- професійні шкідливості у батьків;
- тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія;
- массоростовие показники матері (зріст 150 см і менше, маса на 25% вище або нижче норми).

II. Акушерскогінекологіческого анамнез:
- число пологів 4 і більше;
- неодноразові або ускладнені аборти;
- оперативні втручання на матці і придатках;
- пороки розвитку матки;
- безпліддя;
- невиношування вагітності;
- не розвивається вагітність (НБ);
- передчасні роди;
- мертвонародження;
- смерть в неонатальному періоді;
- народження дітей з генетичними захворюваннями і аномаліями розвитку;
- народження дітей з низькою або великою масою тіла;
- ускладнений перебіг попередньої вагітності;
- бактеріальновірусная гінекологічні захворювання (генітальний герпес, хламідіоз, цитомегаловірус, сифіліс,
гонорея та ін.).

III. Екстрагенітальні захворювання:
- серцево-судинні: пороки серця, гіпер і гіпотензивні розлади;
- захворювання сечовидільних шляхів;
- ендокринопатія;
- хвороби крові;
- хвороби печінки;
- хвороби легенів;
- захворювання сполучної тканини;
- гострі та хронічні інфекції;
- порушення гемостазу;
- алкоголізм, наркоманія.

IV. Ускладнення вагітності:
- блювота вагітних;
- загроза переривання вагітності;
- кровотеча в I і II половині вагітності;
- гестоз;
- багатоводдя;
- маловоддя;
- плацентарна недостатність;
- багатоплідність;
- анемія;
- Rh і АВ0 ізосенсібілізація;
- загострення вірусної інфекції (генітальний герпес, цитомегалія, ін.).
- анатомічно вузький таз;
- неправильне положення плода;
- приношення вагітність;
- індукована вагітність.

Для кількісної оцінки факторів використовують бальну систему, дающуя можливість не тільки оцінити ймовірність несприятливого результату пологів при дії кожного фактора, а й отримати сумарне вираз ймовірності всіх факторів.

Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють наступні ступені ризику: низьку - до 15 балів; середню - 15-25 балів; високу - понад 25 балів.

9.1. Виділення і диспансеризація вагітних в групах підвищеного ризику

Найчастіша помилка при підрахунку балів полягає в тому, що лікар не підсумовує показники, що здаються йому несуттєвими.

Перший бальний скринінг проводять при першій явці вагітної в жіночу консультацію. Другий - в 28-32 тижнів, третій - перед пологами. Після кожного скринінгу уточнюють план ведення вагітності. Виділення групи вагітних з високим ступенем ризику дозволяє організувати інтенсивне спостереження за розвитком плоду від початку вагітності.

З 36 тижнів вагітності жінок з групи середнього і високого ризику повторно оглядають завідувач жіночою консультацією та завідувач акушерським відділенням, в яке вагітна буде госпіталізована до пологів.

Цей огляд є важливим моментом у веденні вагітних з груп ризику. У тих районах, де немає пологових відділень, вагітних госпіталізують для профілактичного лікування в певні акушерські стаціонари.

Оскільки допологова госпіталізація для обстеження і комплексної підготовки до пологів для жінок з груп ризику є обов'язковою, то термін госпіталізації, можливий план ведення останніх тижнів вагітності і пологів повинні вироблятися спільно з завідувачем акушерським відділенням. Допологова госпіталізація в термін, визначений спільно лікарями консультації і стаціонару, - остання, але дуже важливе завдання жіночої консультації. Своєчасно госпіталізувати вагітну з груп середнього або високого ризику, лікар жіночої консультації може вважати свою функцію виконаною.

Група вагітних з ризиком виникнення перинатальної патології. Встановлено, що 2/3 всіх випадків ПС зустрічається у жінок з групи високого ризику, які становлять не більше 1/3 загального числа вагітних.

На основі даних літератури, власного клінічного досвіду, а також багатопланової розробки історій пологів при вивченні ПС О. Г. Фролова і Е. М. Ніколаєва (1979) визначили окремі фактори ризику. До них віднесені тільки ті фактори, які приводили до більш високого рівня ПС по відношенню до цього показника у всій групі обстежених вагітних. Всі фактори ризику автори ділять на дві великі групи: пренатальні (А) і інтранатальний (В).

Пренатальні чинники в свою чергу поділяють на 5 підгруп:

- соціальнобіологіческіе;
- акушерскогінекологіческого анамнезу;
- екстрагенітальної патології;
- ускладнень цієї вагітності;
- оцінки стану внутрішньоутробного плода.

Інтранатальні чинники також були розділені на 3 підгрупи. Це фактори з боку:

- матері;
- плаценти і пуповини;
- плоду.

Серед пренатальних виділяють 52 фактора, серед інтранатальних - 20. Таким чином, всього виділено 72 фактора
ризику.

ДЕННИЙ СТАЦІОНАР

Денні стаціонари організовують при Амбулаторнополіклінічеськая установах (жіноча консультація), родільнихдомах, гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень з метою поліпшення якості медичної помощібеременним і гінекологічним хворим, які потребують цілодобового спостереження і лікування.

· Стаціонар здійснює наступність в обстеженні, лікуванні та реабілітації хворих з другіміучрежденіямі охорони здоров'я: при погіршенні стану хворих жінок переводять у відповідні отделеніябольніци.

· Рекомендована потужність денного стаціонару - не менше 5-10 ліжок. Для забезпечення повноцінного лікувально-діагностичного процесу тривалість перебування хворої в денному стаціонарі повинна бути не менше 6-8 ч всуткі.

· Керівництво денним стаціонаром здійснює головний лікар (завідувач) установи, на базі которогоорганізовано даний структурний підрозділ.

· Штати медичного персоналу і режим роботи денного стаціонару жіночої консультації залежать від об'ёмаоказиваемой допомоги. На кожну пацієнтку денного стаціонару заводиться «Карта хворого денного стаціонараполіклінікі, стаціонару на дому, стаціонару денного перебування в лікарні».

· Показання до відбору вагітних для госпіталізації в стаціонар денного перебування:

- вегето-судинна дистонія і гіпертонічна хвороба в I і II триместрах вагітності;
- загострення хронічного гастриту;
- анемія (Hb не нижче 90 г / л);
- ранній токсикоз при відсутності або наявності транзиторної кетонурии;
- загроза переривання вагітності в I і II триместрах при відсутності в анамнезі звичних викиднів ісохранённой шийці матки;
- критичні терміни вагітності при невиношуванні в анамнезі без клінічних ознак загрози переривання;
- медико-генетичне обстеження, що включає інвазивні методи (амніоцентез, біопсія хоріона і ін.) Убеременних групи високого перинатального ризику при відсутності ознак загрози переривання вагітності;
- немедикаментозних терапія (голкорефлексотерапія, психо і гіпнотерапія і ін.);
- резуськонфлікта в I і II триместрах вагітності (для обстеження, проведення неспеціфіческойдесенсібілізірующей терапії);
- підозра на ПН;
- підозра на порок серця, патологію сечовидільної системи та ін .;
- проведення спеціальної терапії при алкоголізмі і наркоманії;
- при виписці зі стаціонару після накладення швів на шийку матки з приводу ІЦН;
- продовження спостереження і лікування після тривалого перебування в стаціонарі.

Деякі майбутні мами потрапляють в групу ризику при вагітності. Цей термін лякає багатьох жінок, стає причиною їх хвилювання, що дуже протипоказано в період очікування дитини. Виявлення вагітності високого ризику необхідно для того, щоб жінка отримала необхідну медичну допомогу вчасно і в повному обсязі. Розглянемо, які бувають фактори ризику при вагітності, і як діють лікарі в разі таких патологій.

Хто потрапляє в групу ризику при вагітності?

Для вагітності високого ризику характерна підвищена ймовірність загибелі плоду, викидня, передчасних пологів, затримки внутрішньоутробного розвитку, хвороби у внутрішньоутробному або неонатальному періоді та інших порушень.

Визначення ризиків під час вагітності надзвичайно важливо, тому що дозволяє своєчасно розпочати необхідну терапію або ж ретельно контролювати перебіг вагітності.

Хто ж входить в групу ризику при вагітності? Фахівці умовно поділяють всі фактори ризику на ті, які присутні у жінки ще до моменту зачаття і ті, які виникають вже при вагітності.

Фактори ризику, які мають місце у жінки до вагітності і можуть вплинути на її перебіг:

Вік жінки молодше 15 років і старше 40 років. У майбутньої мами молодше 15 років висока ймовірність прееклампсії і еклампсії - важких патологій вагітності. Також у них часто народжуються недоношені діти або діти з дефіцитом ваги. Жінки старше 40 років мають високий ризик народження малюка з генетичною патологією, найчастіше, синдромом Дауна. Крім того, вони нерідко страждають від високого артеріального тиску в період виношування дитини.
Вага тіла менше 40 кг. У таких майбутніх мам існує ймовірність народження дитини з малою вагою.
Ожиріння. Жінки, які страждають на ожиріння, також входять в групу вагітностей високого ризику. Крім того, що у них частіше за інших буває підвищений артеріальний тиск і розвиток цукрового діабету, існує висока ймовірність народження дитини з великою вагою.
Зростання менш 152 см. У таких вагітних часто зменшені розміри таза, великий ризик передчасних пологів і народження малюка з малою вагою.
Ризик під час вагітності існує у тих жінок, які мали кілька послідовних викиднів, передчасні роди або народження мертвих дітей.
Велика кількість вагітностей. Фахівці відзначають, що вже 6-7-я вагітності часто мають багато ускладнень, серед яких передлежання плаценти, слабкість родової діяльності, післяпологове кровотеча.
Дефекти розвитку статевих органів (недостатність або слабкість шийки матки, подвоєння матки) підвищують небезпеку викидня.
Захворювання жінки часто становлять небезпеку і для неї, і для майбутньої дитини. До таких хвороб відносяться: захворювання нирок, хронічна гіпертонія, цукровий діабет, хвороби щитовидної залози, важкі патології серця, системний червоний вовчак, серповидно анемія, порушення згортання крові.
Захворювання членів сім'ї. Якщо в сім'ї або серед близьких родичів є люди з розумовою затримкою або іншими спадковими хворобами, значно збільшується ризик народження малюка з такими ж патологіями.

До виникають вже при вагітності факторів ризику можна віднести наступні стану і захворювання:

Багатоплідна вагітність. Близько 40% випадків багатоплідної вагітності закінчуються викиднем або передчасними пологами. Крім того, майбутні мами, що виношують двох або більше дітей, більше за інших схильні до підвищення артеріального тиску.
Інфекційні захворювання, які виникли під час вагітності. Особливо небезпечні в цей період краснуха, вірусний гепатит, інфекції сечостатевої системи, герпес.
Зловживання алкоголем і нікотином. Напевно, вже всім відомо, що дані згубні звички здатні викликати викидні, передчасні пологи, внутрішньоутробні патології дитини, народження немовляти недоношеним або з маленькою вагою.
Патології вагітності. Найбільш часто зустрічаються маловоддя і багатоводдя, які можуть привести до передчасного переривання вагітності і багатьом її ускладнень.

Ведення вагітності високого ризику

При існуванні у жінки ризиків при вагітності виникає необхідність в строгому медичного нагляду.

Можливі фактори ризику при вагітності

Крім того, вагітним з даної групи призначаються додаткові обстеження в залежності від показань. Найчастіше використовуються УЗД, пункція пуповини, амніоскопія, визначення рівня ГТ21, визначення змісту Альфафетопротеїн, ендоскопія плода, апарат Допплера, ембріоскопію, біопсія трофобласта, рентген малого таза.

При необхідності вагітну жінку визначають в денний або цілодобовий стаціонар. Якщо існують ризики для перебігу вагітності або розвитку плода, лікар призначає спеціальну терапію.

Не варто впадати у відчай жінці, яка потрапила в групу ризику при вагітності. Під грамотним наглядом лікарів в більшості випадків можливість розвитку патологій зводиться до мінімуму. Головне - виконувати всі рекомендації лікаря і вірити, що в певний час станеться диво - народження здорової дитини.

Виділіть групи ризику вагітних у жіночій консультації з акушерської та перинатальної патології.

Динаміка інволютивних процесів в статевих органах жінки після пологів і методи їх оцінки.

Виділення вагітних в групи ризику

Інволюція шийки матки відбувається дещо повільніше, ніж тіла. першим починає формуватися внутрішній зів, до 10 діб він практично закритий. остаточне формування шийки матки завершується до кінця 3 неделі.В яєчниках в післяпологовому періоді закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів. У годують жінок менструація відновлюється через 6-8 тижнів після пологів. Перша менструація після пологів, як правило, відбувається на тлі ановуляторних циклу: фолікул росте, зріє, але овуляція не відбувається, і жовте тіло не утворюється. визначають висоту стояння дна матки, її діаметр, консистенцію, наявність хворобливості. Висоту стояння дна матки вимірюють в сантиметрах по відношенню до лонного зчленування. Протягом перших 10 днів воно опускається в середньому на 2 см на добу. Оцінюють характер і кількість лохій. Перші 3 дні лохии мають кров'яної характер за рахунок великої кількості еритроцитів. З 4 дня і до кінця першого тижня лохії стають серозно-сукровичні. У них міститься багато лейкоцитів, є епітеліальні клітини і ділянки децидуальної оболонки. До 10 дня лохії стають рідкими, світлими, без домішки крові. Приблизно до 5-6 тижні виділення з матки повністю припиняються. Щодня оглядають зовнішні статеві органи і промежину. Звертають увагу на наявність набряку, гіперемії, інфільтрації.

Екзаменаційний білет 6

1. Основні декретованих документи, які заповнюються на вагітну жінку в жіночій консультації

родовий сертифікат

При первинному зверненні пацієнтки до лікаря з приводу передбачуваного наявності вагітності для встановлення правильного діагнозу необхідно провести різнобічну обстеження, включаючи збір анамнезу, об'єктивне обстеження, інструментальні та лабораторні дослідження.

Як зібрати анамнез при вагітності?

В процесі збору анамнезу насамперед слід звернути увагу на обставини, які можуть послужити чинниками ризику різних захворювань і акушерських ускладнень. При цьому слід враховувати:

вік пацієнток;
умови побуту і праці;
пристрасть до шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю, вживання наркотиків і т. д.);
спадковість і перенесені екстрагенітальні захворювання;
менструальну функцію;
статеву функцію;
перенесені гінекологічні захворювання;
дітородну функцію.

Уже на етапі збору анамнезу вагітної жінки і оцінки скарг можливо виявити ряд можливих ознак вагітності на ранніх термінах (диспепсичні явища, зміна нюхових відчуттів, порушення функції нервової системи, почастішання сечовипускання), а також деякі ймовірні ознаки вагітності (припинення менструацій).

Вагітність високою групи ризику

Крім того, отримана інформація дозволяє прогностично визначити коло можливих ускладнень при даній вагітності.

Об'єктивне обстеження вагітної починають із загального огляду, при якому вимірюють ріст і масу пацієнтки, оцінюють статуру, стан шкірних покривів і молочних залоз, форму живота. У цьому випадку поряд з іншими не менш важливими даними також можна на ранніх термінах вагітності виявити деякі її приблизні ознаки (пігментація шкіри окремих частин тіла, збільшення розмірів живота і набухання молочних залоз) і ймовірні (збільшення молочних залоз, поява молозива з соска при натисканні) .

Шляхом аускультації, перкусії та пальпації вивчають стан серцево-судинної і дихальної систем, органів шлунково-кишкового тракту, нервової та сечовидільної системи, опорно-рухового апарату.

Дослідження внутрішніх органів, особливо при первинному огляді, дозволяє своєчасно виявити захворювання, які є протипоказаннями для пролонгування вагітності.

В процесі обстеження у пацієнтки вимірюють артеріальний тиск, за допомогою лабораторних методів досліджують кров (морфологічна структура, ШОЕ, група крові, резус-приналежність, біохімічні показники, згортання, серологічні дослідження для виявлення інфекції і ін.), Сечу, виділення сечостатевих шляхів на наявність інфекцій.

При цьому вимірюють довжину окружності живота і висоту стояння дна матки над лобком. Отримані результати порівнюють з нормативами, характерними для даного терміну вагітності.

Обов'язковою в зборі анамнезу вагітної є дослідження таза пацієнтки шляхом огляду, пальпації і вимірювання. Звертають увагу на попереково-крижовий ромб, форма і розміри якого дозволяють судити про будову таза.

При вимірюванні таза у всіх пацієнток обов'язково визначають три зовнішніх поперечних розміру (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), один прямий - зовнішня кон'югата (Conjugata externa). При відніманні з довжини зовнішньої кон'югати 9 см можна судити про розміри істинної кон'югати.

В якості додаткових зовнішніх параметрів, особливо при підозрі на звуження таза, визначають розміри виходу таза, висоту таза і його косі розміри. При зборі анамнезі проводять додатковий вимір окружності лучезапястного суглоба, яке дозволяє отримати уявлення про товщину кісток скелета, включаючи і кістки тазу.

пальпація живота

При зборі анамнезу проводиться пальпація живота за допомогою зовнішніх прийомів акушерського дослідження дає можливість отримати уявлення про:

стані і еластичності передньої черевної стінки і прямих м'язів живота (розбіжності, грижові освіти);
величиною і тонусі матки;
членорасположеніі плода (щодо його кінцівок до тулуба і голівці);
положенні плода (відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки);
позиції плода (відношення спинки плода до сторонам матки) і її вигляді (відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки);
передлежанні плода (відношення головки або тазового кінця плода до входу в малий таз).

Аускультація вагітної

При аускультації за допомогою акушерського стетоскопа серцеві тони плода прослуховуються зазвичай після 20 тижнів вагітності. При цьому визначають місце найкращого вислуховування тонів плода, частоту і ритмічність серцебиття. Крім цього, при зборі анамнезу визначається також шум судин пуповини, пульсація черевної частини аорти вагітної, кишкові шуми.

Пальпація та аускультація дозволяють також переконатися в наявності достовірних або безсумнівних ознак вагітності, які з'являються в другій половині вагітності і свідчать про наявність плода в порожнині матки:

пальпуються частини плоду - голівка, спинка і кінцівки;
ясно чутні серцеві тони плода;
рухи плоду, що відчуваються лікарем при дослідженні.

Гінекологічний анамнез вагітної

Огляд гінеколога на ранніх термінах вагітності

Огляд зовнішніх статевих органів необхідний для анамнезу. Він дозволяє отримати уявлення про стан вульви, слизової оболонки входу в піхву, вивідних проток великих залоз передодня піхви, поверхні промежини.

При дослідженні за допомогою дзеркал визначають стан вагінальної частини шийки матки і стінок піхви. При цьому на ранніх термінах вагітності виявляють такі ймовірні її ознаки, як ціаноз шийки матки і стінок піхви, а також можна виявити або запідозрити їх захворювання. Одночасно для анамнезу можна взяти матеріал (виділення з шийного каналу, зі склепінь піхви, з сечовипускального каналу і парауретральних ходів) для цитологічного дослідження і виявлення збудників інфекційних захворювань сечостатевих шляхів. Цитологічна картина виділень з піхви побічно дозволяє судити про готовність організму до пологів після 39 тижнів вагітності на підставі оцінки кількості поверхневих, човноподібних, проміжних і парабазальних клітин, еозинофільного та пікнотичної індексу.

Результати огляду зовнішніх статевих органів і дослідження за допомогою дзеркал дають можливість виявити ознаки і наслідки були раніше вагітностей і пологів, до яких відносяться: рубці в області старих розривів або розрізів промежини, більш широке піхву і менш виражена складчастість його стінок, щелевидная форма зовнішнього зіву каналу шийки матки (в ряді випадків деформована рубцями або бічними розривами).

Вагінальне (пальцеве) дослідження дозволяє визначити стан м'язів тазового дна, стінок і склепінь піхви, шийки матки (довжина, розташування по відношенню до провідної осі тазу, форма, консистенція) і її зовнішнього зіву (ступінь відкриття, форма, деформації та дефекти).

За допомогою дворічного дослідження визначають положення, форму, контури, величину, консистенцію матки і оцінюють стан придатків матки.

На ранніх термінах вагітності за допомогою цих досліджень для анамнезу виявляють такі ймовірні ознаки, як зміна величини, форми і консистенції матки. Крім того, при піхвовому дослідженні визначають і діагональну кон'югату (Conjugata diagonalis), що в сукупності з даними зовнішніх вимірювань дозволяє судити про форму і розміри таза. Однак виміряти діагональну кон'югату не завжди можливо, тому що при нормальних розмірах таза мис не досягається.

Результати досліджень дозволяють не тільки встановити факт наявності вагітності, оцінити характер її течії і стан плода, а й визначити термін вагітності і пологів.

Стратифікація ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність і пологи можуть ускладнитися порушенням життєдіяльності плода, акушерської або екстрагенітальної патологією. На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження і лабораторних аналізів виявляють такі несприятливі прогностичні фактори.

Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють наступні ступені ризику: низьку - до 15 балів; середню - 15-25 балів; високу - понад 25 балів. Найчастіша помилка при підрахунку балів полягає в тому, що лікар не підсумовує показники, що здаються йому несуттєвими.

Пренатальні чинники в свою чергу поділяють на 5 підгруп:

Соціальнобіологіческіе;
- акушерскогінекологіческого анамнезу;
- екстрагенітальної патології;
- ускладнень цієї вагітності;
- оцінки стану внутрішньоутробного плода.

Інтранатальні чинники також були розділені на 3 підгрупи. Це фактори з боку:

матері;
- плаценти і пуповини;
- плоду.

ДЕННИЙ СТАЦІОНАР

Денні стаціонари організовують при Амбулаторнополіклінічеськая установах (жіноча консультація), пологових будинках, гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень з метою поліпшення якості медичної допомоги вагітним і гінекологічним хворим, які потребують цілодобового спостереження і лікування.

· Стаціонар здійснює наступність в обстеженні, лікуванні та реабілітації хворих з іншими закладами охорони здоров'я: при погіршенні стану хворих жінок переводять у відповідні відділення лікарні.

· Рекомендована потужність денного стаціонару - не менше 5-10 ліжок. Для забезпечення повноцінного лікувально діагностичного процесу тривалість перебування хворої в денному стаціонарі повинна бути не менше 6-8 ч в добу.

· Керівництво денним стаціонаром здійснює головний лікар (завідувач) установи, на базі якого організовано даний структурний підрозділ.

· Штати медичного персоналу і режим роботи денного стаціонару жіночої консультації залежать від обсягу наданої допомоги. На кожну пацієнтку денного стаціонару заводиться «Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома, стаціонару денного перебування в лікарні ».

· Показання до відбору вагітних для госпіталізації в стаціонар денного перебування:

Вегетосудинна дистонія і гіпертонічна хвороба в I і II триместрах вагітності;
- загострення хронічного гастриту;
- анемія (Hb не нижче 90 г / л);
- ранній токсикоз при відсутності або наявності транзиторної кетонурии;
- загроза переривання вагітності в I і II триместрах при відсутності в анамнезі звичних викиднів і збереженої шийці матки;
- критичні терміни вагітності при невиношуванні в анамнезі без клінічних ознак загрози переривання;
- медико-генетичне обстеження, що включає інвазивні методи (амніоцентез, біопсія хоріона і ін.) У вагітних групи високого перинатального ризику при відсутності ознак загрози переривання вагітності;
- немедикаментозних терапія (голкорефлексотерапія, психо і гіпнотерапія і ін.);
- резуськонфлікта в I і II триместрах вагітності (для обстеження, проведення неспецифічної десенсибилизирующей терапії);
- підозра на ПН;
- підозра на порок серця, патологію сечовидільної системи та ін .;
- проведення спеціальної терапії при алкоголізмі і наркоманії;
- при виписці зі стаціонару після накладення швів на шийку матки з приводу ІЦН;
- продовження спостереження і лікування після тривалого перебування в стаціонарі.

Вагітність високого ризику характеризується підвищеною ймовірністю самовільного, загибелі плоду, передчасних пологів, затримки внутрішньоутробного розвитку, захворювання у внутрішньоутробному або неонатальному періоді, вад розвитку та інших порушень.

Серед факторів ризику є як викликають порушення внутрішньоутробного розвитку, наприклад прийом тератогенних препаратів в I триместрі вагітності, так і є їх наслідком, а тому вимагають з'ясування причини і попередження ускладнень, наприклад многоводие. На підставі анамнезу до групи високого ризику можна віднести 10-20% вагітних. З вагітністю високого ризику пов'язано майже 50% перинатальної захворюваності та смертності. Адекватна оцінка ризику до пологів знижує їх. Частина факторів ризику виникає в першому і другому періоді пологів, тому критично важливий моніторинг стан плода під час пологів.

Ідентифікація вагітності високого ризику важлива тому, що це перший крок до попередження їх наслідків. Якщо обізнаний про можливу небезпеку, терапевтичні заходи можуть значно знизити ризик для плоду і новонароджених.

спадкові фактори. Факторами вагітності високого ризику є хромосомні аномалії, пороки розвитку, спадкові розлади метаболізму, затримка розумового розвитку та інші спадкові захворювання у кровних родичів. Слід враховувати, що батьки зазвичай повідомляють про такі захворювання, тільки якщо їх прояви очевидні, і в процесі збору анамнезу задавати навідні запитання.

Фактори ризику, що залежать від матері. Найменша неонатальна смертність і захворюваність у період новонародженості відзначаються у дітей від матерів у віці 20-30 років, які перебували під час вагітності під повноцінним лікарським наглядом. Вагітність високого ризику спостерігається у підлітків і жінок старше 40 років, особливо перша, частіше супроводжується внутрішньоутробної затримкою розвитку, гіпоксією плода і його внутрішньоутробної загибеллю. Немолодий вік матері підвищує, крім того, ризик хромосомних аномалій і не пов'язаних з ними вад розвитку.

Ризик для плода підвищується при захворюваннях матері, многоплодии, особливо монохоріальний, інфекціях, прийомі деяких лікарських засобів. Вагітність, що наступила в результаті успішного застосування сучасних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення, ін'єкції сперматозоїдів в цитоплазму яйцеклітини), пов'язана з ризиком низькою або дуже низькою маси тіла при народженні, множинних вад розвитку, багатоплідної вагітності. Недоношеність, низька маса тіла при народженні, багатоплідність, в свою чергу, підвищують ризик церебрального паралічу.

Вагітність високого ризику часто закінчується передчасними пологами. Прогностичні фактори передчасних пологів включають згладжена шийки матки, інфекції статевих органів, присутність фібронектину плода в секреті шийного каналу і піхви, допологове вилиття навколоплідних вод.

Фактори, що дозволяють віднести вагітність до групи високого ризику

Захворювання матері, які надають шкідливу дію на плід і новонародженого

Багато- і маловоддя також вказує на приналежність вагітності до групи ризику. Хоча обмін навколоплідної рідини відбувається швидко, в нормі він поступово (менш ніж на 10 мл / добу) збільшується до 34 тижнів. вагітності, а потім поступово зменшується. Обсяг навколоплідної рідини при нормальній вагітності коливається в широких межах (500-2000 мл до 40-му тижні). Обсяг понад 2000 мл в III триместрі розцінюється як багатоводдя, менш 500 мл - як маловоддя.

Багатоводдя спостерігається в 1-3% вагітностей, маловоддя - у 1-5%. При обсяг навколоплідних вод оцінюють за індексом навколоплідних вод, який вимірюють вертикальним діаметром його частини, наповненою рідиною, в 4 квадрантах. Індекс більше 24 см вказує на многоводие, менше 5 см - на маловоддя.

Гостре багатоводдя зустрічається рідко і зазвичай супроводжується пізнім мимовільним абортом в термін до 28 тижнів. Хронічне багатоводдя в III триместрі проявляється невідповідністю розміру матки терміну вагітності. Іноді воно діагностується лише під час пологів. Багатоводдя нерідко супроводжується передчасними пологами, відшаруванням плаценти, пороками розвитку, в тому числі непрохідністю ШКТ, що перешкоджає заковтування плодом навколоплідних вод, подальшого їх всмоктуванню, вродженим нервово-м'язовим захворюваннями. До багатоводдя призводить також поліурія плода і його водянка. УЗД виявляє збільшення обсягу навколоплідної рідини, супутні вади розвитку, водянку плода, асцит або гідроторакс у нього. У 60% випадків причину многоводия встановити не вдається. Для усунення многоводия застосовують багаторазовий амніоцентез. Якщо воно викликано полиурией плода, призначають вагітній короткий курс індометацину. Лікування багатоводдя показано, якщо воно викликає гостру дихальну недостатність у матері, і при загрозі передчасних пологів. В останньому випадку воно дає додатковий час, що дозволяє провести курс кортикостероїдної терапії, яка прискорює дозрівання легенів плода.

Маловоддя супроводжує внутрішньоутробну затримку розвитку, вади розвитку, зокрема, нирок, сечового міхура, застосування деяких лікарських засобів, що знижують діурез у плода, тому стає очевидним після 20 тижнів. вагітності, коли сеча робиться основним компонентом навколоплідних вод. Якщо УЗД виявляє у плода сечовий міхур нормального розміру, слід виключити підтікання навколоплідних вод. Маловоддя викликає дрібні аномалії розвитку, обумовлені здавленням плоду - клишоногість, лопатисті кисті, деформацію носа. Найбільш важке ускладнення хронічного маловоддя - гіпоплазія легенів. Ризик здавлення пуповини під час пологів внаслідок маловоддя частково усувається інтраамніального введення фізіологічного розчину. УЗД при маловодді виявляє зменшення індексу навколоплідних вод до 1-2 см, затримку внутрішньоутробного розвитку або пороки розвитку. Нерідко маловоддя супроводжується підвищенням рівня а-фетопротеїну, затримкою внутрішньоутробного розвитку, маткові кровотечі і пов'язане з ризиком внутрішньоутробної загибелі плоду.

Для виявлення ряду вроджених захворювань, в тому числі синдрому Дауна та інших хромосомних аномалій, дефектів нервової трубки та деяких інших структурних аномалій, ідіотії (хвороба Тея-Сакса) та інших спадкових розладів метаболізму, гемоглобинопатий та інших спадкових гематологічних розладів і муковісцидозу використовують методи антенатальної діагностики: дослідження крові матері, УЗД, дослідження навколоплідної рідини і клітин, отриманих шляхом амніоцентезу, біопсія ворсин хоріона або тканин плода, дослідження крові плода.

Надзвичайно важлива своєчасна діагностика ускладнень пологів і вагітності високого ризику, так як вони є провідною причиною смертності і захворюваності в першу добу життя. Повинен насторожувати невідповідний терміну вагітності розмір матки. Її збільшення спостерігається при многоплодии, многоводии, розмірі плода, значно більше відповідного терміну вагітності, зменшення - при маловодді і затримки внутрішньоутробного розвитку. Розрив плодового міхура раніше ніж за 24 год до кінця пологів підвищує ймовірність внутрішньоутробної інфекції. Найчастіше він відбувається при передчасних пологах. При доношеній вагітності розрив плодового міхура, як правило, тягне за собою початок родової діяльності в найближчі 48 годин, але підвищує ймовірність хоріоамніоніта і здавлення пуповини. При терміні вагітності до 37 тижнів. період між розривом плодового міхура і початком родової діяльності може бути значно довше, що підвищує ризик випадання пуповини, маловоддя, відшарування плаценти, неправильне положення плоду. При тривалості більше ніж 7 діб можливий розвиток гіпоплазії легенів, деформацій плоду і контрактур кінцівок, пов'язаних із здавленням маткою. При затяжних і важких пологах велика ймовірність гіпоксії плода і його механічної травми. У той же час ризик гіпоксії і внутрішньочерепних крововиливів високий і при стрімких пологах. Особливо велика небезпека гипоксического пошкодження головного мозку плода при передчасне відшарування плаценти, аномалії її прикріплення, здавленні пуповини. Коричнева або зелене забарвлення навколоплідних вод свідчить про внутрішньоутробний відходження меконію внаслідок епізоду гіпоксії кілька годин тому. Благополучний результат пологів при вагітності високого ризику залежить в значній мірі від кваліфікації акушера, але методи розродження і обставини, які диктують їх застосування, створюють додаткові ризики. Так, ризик внутрішньочерепних крововиливів при вакуум-екстракції, застосуванні акушерських щипців та кесаревому розтині значно вище, ніж при мимовільних пологах через природні шляхи. Причиною смерті новонародженого, витягнутого шляхом накладення високих або порожнинних акушерських щипців, за тазовий кінець або повороту плода з поперечного положення, часто буває травматичне внутрішньочерепний крововилив.