Топографічна анатомія та оперативна хірургія грудної стінки та органів грудної порожнини Лектор – ст. викладач С. І. Веретенніков

Межі грудної стінки Вгорі – яремна вирізка грудини, ключиця та лінія від її акроміального кінця до остистого відростка VII шийного хребця; Внизу – лінія від мечоподібного відростка по краю реберної дуги та по XII ребру до XII грудного хребця; З боків: спереду лінією sulcus deltoideopectoralis, ззаду – по медіальному краю m. deltoideus.

Лінії грудної стінки 1 line axillaris posterior; 2 line axillaris media; 3 line axillaris anterior; 4 Linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 Linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 line scapularis.

Форми грудей Широкі та короткі груди Вузькі та довгі груди епігастральний кут більше 100 градусів широкі міжреберні проміжки та грудина епігастральний кут менше 100 градусів, вузькі міжреберні проміжки та грудина

Форма грудної клітки у дітей до 3 х років – конус основою донизу до 5 років – циліндрична до 7 років – конус основою догори до 12 13 років – формування грудної клітки закінчується

Вікові особливості грудної клітки ребра розташовуються горизонтально до 3 х років 3 вільних ребра до 5 6 років починає формуватися борозна ребра до 12 років міжреберний судинно нервовий пучок ховається в борозні

Воронкоподібна деформація грудної клітки Груди шевця (pectus excavatum викривлення грудини та передніх відділів ребер, що призводить до зменшення груди хребетної відстані, об'єму грудної клітки, здавлення та зміщення органів середостіння, що викликає функціональні порушення з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Індекс Гіжицької для визначення ступеня деформації грудної клітини I ступінь більше 0, 7 II ступінь від 0, 7 до 0, 5 III ступінь менше 0, 5

Способи оперативного лікування ВДГК Без фіксаторів грудно-реберного комплексу З застосуванням зовнішніх фіксаторів З застосуванням внутрішніх фіксаторів Операції перевороту грудини на 180°

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика по Ravitch M.) а) видалення реберних хрящів, відсікання б) стернотомії та встановлення хрящової розпірки в область стернотомії. мечовидного відростка; фіксація II реберних хрящів у вигляді “черепиці”

Операції без фіксаторів грудино-реберного комплексу (Торакопластика за Н. І. Кондрашином) а) лінія розрізу шкіри; б) висічення хрящів і клиноподібна хондротомія; клиноподібна та поперечна стернотомія

Операції перевороту грудини на 180 градусів Операція по Wada (вільний переворот грудини) Операція по Jung A (переворот грудини на м'язовій ніжці) Операція по Taguchi К. (переворот грудини зі збереженням судинного пучка)

Операції із застосуванням внутрішніх фіксаторів Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. та Sulamaa M.

Найбільш оптимальними методиками є операції з використанням внутрішніх фіксуючих пристроїв: менш травматичні легше переносяться хворими не заважає вести активний спосіб життя; період реабілітації коротше

Результати лікування воронкоподібної деформації III ступеня а) до операції; б) через 6 місяців після операції

Реберно-м'язовий дефект (синдром Поланда) в 80% справа відсутність великої та/або малої грудної м'язів, деформація або відсутність декількох ребер, зменшення товщини підшкірної жирової клітковини відсутність волосся в пахвової западині відсутність соска (ателію) та/або самої молочної залози (амастія ), часткове або повне зрощення пальців (синдактилія) та їх укорочення (брахідактилія)

Розвиток діафрагми Первинна діафрагма – формується на 4 6 тижнів у вигляді сполучнотканинної перегородки з мезодерми.

Діафрагмальні грижі При порушенні розвитку на стадії первинної діафрагми - залишається дефект у діафрагмі і формується помилкова діафрагмальна грижа (частіше в реберно хребетному відділі грижа Богдалека) При порушенні розвитку на стадії вторинної діафрагми - не проростають міомери

Класифікація діафрагмальних гриж 1. Вроджені діафрагмальні грижі: діафрагмально плевральні грижі стравохідного отвору парастернальні френоперикардіальні 2. Набуті діафрагмальні грижі: травматичні

Способи хірургічного лікування діафрагмальних гриж 1. Хіатопластика – ушивання грижових воріт П образними швами зліва і праворуч від стравоходу 2. Діафрагмокрурорафія – зшивання ніжок діафрагми ззаду від стравоходу 3 стравохідного отвору При радикальному способі здійснюється: низведення та фіксація шлунка в черевній порожнині створення гострого кута Гіса звуження розширеного стравохідного отвору діафрагми. До таких способів відносяться: 1. Езофагофундопексія – дно шлунка підшивають до стінки стравоходу. Другий ряд передньої поверхні стравоходу, внаслідок чого дно шлунка на 23 охоплює абдомінальний відділ стравоходу, утворюючи між ними гострий кут. Потім дно шлунка підшивають до нижньої поверхні діафрагми. 2. Фундоплікація по Ніссену - навколо стравоходу утворюють муфту дном шлунка.

Фундоплікація за Ніссеном а) створення штучного зв'язкового апарату з формуванням гострого кута Гіса б) остаточний вид сформованої манжетки навколо стравоходу

Топографічна анатомія плеври Листки плеври: парієтальний листок вісцеральний листок Відділи плеври: реберна плевра діафрагмальна плевра медіастинальна плевра Синуси плеври: реберно діафрагмальний (нижній відділ плевральної порожнини – місце скупчення рідини); реберно медіастинальний: передній лівий зазвичай проектується поблизу лівого краю грудини; передній правий розташований поблизу середньої лінії зліва; діафрагмально медіастинальний - повністю виконується легким при вдиху

Проекція меж легень, їх часток та парієтальної плеври на грудну клітку (вид спереду) 1 нижні частки правої та лівої легені; 2 середня частка правої легені; 3 верхні частки правої та лівої легені

Купол плеври - ділянка парієтальної плеври, що виступає над верхньою апертурою грудної клітини і фіксована реберно плевральною і хребетною плевральною зв'язками. Латерально та зверху – прилягає до сходових м'язів Медіально та ззаду – до трахеї та стравоходу Спереду до підключичних артерій та вені Зверху – до плечового сплетення

Види пневмотораксу За походженням: спонтанний травматичний штучний За обсягом повітря: обмежений повний За повідомленням із зовнішнім середовищем відкритий закритий клапанний

Невідкладна допомога при відкритому пневмотораксі Перша допомога – накладення на рану оклюзійної пов'язки асептичної, вагосимпатична блокада. Оперативне лікування: первинна хірургічна обробка рани та герметизація плевральної порожнини: способом ушивання рани: накладання плевром'язових швів, накладання інтеркостальних швів (поліспасний шов), підокістячна резекція ребра. застосування пластичних способів: пластика м'язовим клаптем на ніжці, діафрагмою, краєм легені, латкою із синтетичного матеріалу.

Обробка рани при відкритому пневмотораксі Резекція кінців ребер Закриття ранового дефекту грудної стінки з використанням м'язового клаптя на ніжці

Гемоторакс (скупчення крові в плевральній порожнині) Класифікація по П. А. Купріянову: Малий гемоторакс - в межах реберно діафрагмального синуса Середній гемоторакс - до рівня кута лопатки Великий гемоторакс - вище кута лопатки

Пункція плевральної порожнини при гідроторакс А) положення хворого при пункції Б) прокол по верхньому краю нижнього ребра, щоб не пошкодити міжреберний судинно нервовий пучок

Пункція плевральної порожнини при гідроторакс Пункція голкою Дюфо в 7 8 міжребер'я між лопатковою і задньою пахвової лініями з гумовим клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в подальшому з активною аспірацією.

Ускладнення при плевральній пункції голка 1 введена в тканину легені; 2 голка введена у плевральну порожнину над рівнем рідини; 3 голка введена в зрощення між листками плеври реберно діафрагмального синуса; 4 голка введена крізь реберний діафрагмальний синус і діафрагму в черевну порожнину.

Резекція ребра Відділення окістя від верхнього та нижнього країв ребра Відділення окості від внутрішньої поверхні ребра та перетин ребра

Дренування плевральної порожнини Показання: гемоторакс, піоторакс, хілоторакс. Оперативний прийом: розріз шкіри (1 см) у 7 м міжребер'ї по задній пахвовій лінії, вводять троакара, видаляють стилет, проводять дренаж (трубку з латексу або силікону) та приєднують систему для активної аспірації.

Передньобокова торакотомія доступ через 4 (5-6) міжребер'я, розріз по верхньому краю нижнього ребра, до грудини не доходять 2 см

Заднібокова торакотомія Положення: на животі або напівбокове. Розріз: на рівні 3 4 грудних хребців по паравертебральній лінії до кута лопатки, потім огинаючи лопатку до передньої пахвової лінії

Поздовжня серединна стернотомія Розріз по серединній лінії починають на 2 см вище рукоятки грудини і продовжують на 3 см нижче мечоподібного відростка

Поперечний комбінований чресдвуплевральний доступ Двостороння торакотомія по 6 міжребер'ю праворуч, з поперечним перетином грудини на рівні міжребер'я та продовження торакотомії по 6 міжребер'ю зліва

Топографія стравоходу Шийна честь, pars cervicalis, розташована від рівня VI шийного хребця до I II грудного. Довжина її коливається від 5 до 8 див. Грудна частина, pars thoracica, має найбільшу довжину – 15 18 див і закінчується лише на рівні IX X грудних хребців біля місця входження стравоходу в стравохідний отвір діафрагми. Черевна частина, pars abdominalis – від стравохідного отвору діафрагми до кардіального отвору шлунка, найбільш коротка (13 см). 4 вигину: два – у сагітальній площині та два – у фронтальній площині.

Звуження стравоходу 3 звуження: а – на місці переходу глотки в стравохід, (15 см від краю зубів) б – у місці де стравохід прилягає до дуги аорти, (25 см від краю зубів) у – у місці проходження через стравохідний отвір діафрагми – фізіологічний кардіальний сфінктер (38 см від краю зубів)

Грудна частина стравоходу Синтопія: - верхня третина (рівень TIII) спереду закрита трахеєю, з'єднуючись з нею сполучнотканинними перемичками - середня третина (TIV VI) спереду дуга аорти, біфуркація трахеї та лівий гол. бронх - нижня третина (TVII TX) паралельно аорті, у діафрагми стравохід згинається вліво

Іннервація: plexus esophageus (n. vagus та truncus sympathicus) Кровопостачання: шийна частина – rr. esophageales від a. thyreoidea inferior; грудна частина – rr. esophageales or aorta thoracica, черевна частина – rr. esophageales від a. gastrica sinistra та a. phrenica inferior sinistra. Венозний відтік: від шийної частини в v. thyreoidea inferior, а потім v. brachiocephalica; від грудної частини – до v. azygos та v. hemiazygos; від черевної частини – до v. gastrica sinistra, а потім v. portae. Лімфатичний відтік: від шийної частини в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales та paraverlebrales; від грудної частини – у nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores та mediastinals posteriores: від черевної частини – в anulus lymphatici cardii.

Пороки розвитку стравоходу атрезія стравоходу (спосіб лікування залежить від відстані між сліпими кінцями стравоходу);

Кардіостеноз, ахалазія кардії За Б. В. Петровським (1957) розрізняє чотири стадії захворювання: I функціональний спазм без розширення стравоходу; II стійкий спазм із помірним розширенням стравоходу; III рубцеві зміни м'язових шарів із вираженим розширенням стравоходу; IV кардіостеноз з великим розширенням стравоходу та S образним викривленням його.

Лікування кардіостенозу Консервативне Інструментальне (кардіодилятація) спричиняє розтягнення та часткове пошкодження циркулярних м'язів та міоневральних сполук. гідравлічні кардіодилятатори пневматичні кардіодилятатори механічні кардіодилятатори (Штарка) Хірургічне

Хірургічне лікування кардіостенозу внеслизової езофагокардіоміотомії, що полягає у розсіченні тільки м'язового шару стравоходу до слизової оболонки (Gottstein 1901, Heller 1913). міотомії за Геллером, міотомія з пластикою сформованого дефекту клаптем діафрагми (Б. В. Петровський 1949), сальником (І. М. Чуйков 1932), шлунком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалімов 1976). внеслизова езофакардіоміотомія з пластикою стравоходу передньою стінкою шлунка (операція Готтштейна Геллера Суворової) з торакотомного доступу. резекція грудного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка з одномоментною пластикою шлунком при ахалазії кардії III та IV стадії (Б. І. Мірошников та співавт., 2001 рік). Задовільні результати хірургічного лікування кардіостенозу отримано у 80–87% хворих. Летальність становить близько 1%.

Дивертикули стравоходу 1. Глотково стравохідні дивертикули (63%) одномоментна дивертикулектомія з розрізу по внутрішньому краю грудино ключично соскоподібного м'яза зліва.) 2. Епіфренальні (20%) дивертикулектомія частіше з правостороннього торакотомічного доступу. 3. Біфуркаційна (17%) одномоментна дивертикулектомія або інвагінація дивертикула з правостороннього трансплеврального доступу

Операції на стравоході Езофаготомія – розсічення стравоходу. Для вилучення сторонніх тіл та усунення вроджених стриктур. Операція Добромислова-Торека. При розташуванні пухлини у середній третині. Доступ – правосторонній, трансплевральний. Резекція стравоходу, занурення нижньої кукси в шлунок, а проксимальної кукси на шию. Створення шлункової стоми. Резекція нижньої третини стравоходу з накладанням анастомозу або заміщенням його шлунковою стінкою за великою кривизною (операція Гаврилова). Анастомоз із тонкою кишкою. Езофагопластика – заміщення стравоходу тонкою або товстою кишкою (антеторакальна пластика за Ру Герценом Юдіном).

Резекція стравоходу Виділення стравоходу з навколишньою клітковиною та лімфатичними вузлами із заднього середостіння Відділення передньої стінки стравоходу від перикарду.

Резекція стравоходу Відділення задньої стінки стравоходу від аорти Перетин та перев'язування стравохідних гілок грудної аорти.

Резекція стравоходу Перетин дистального кінця грудного відділу стравоходу Серозно м'язові вузлові шви над лінією механічного шва в кардії

Заднє середостіння 1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 – лівий головний бронх; 8 – грудна аорта; 9 – черевний відділ стравоходу; 10 – a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; 14 – трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 – грудна лімфатична протока

Дренування середостіння Чресшийна медіастинотомія за В. І. Розумовським (при пошкодженнях шийного та верхньогрудного відділів стравоходу) Чрездіафрагмальна медіастинотомія за Розановим Савіним (при пошкодженнях нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу) Трансстернальне дренування 3 Чрезплевральна медіастинотомія по В. Д. Добромислову (при пораненнях грудного відділу стравоходу з пошкодженням медіастинальної плеври)

Доступи при передніх медіастинітах 1 – шийна медіастинотомія, 2 – надгрудинний розріз за Розумовським, 3 – розріз за Маделунгом, 4 – чрездіафрагмальна медіастинотомія

Топографія серця Грудинореберна поверхня звернена до грудини, реберних хрящів, частково до медіості нальної плеври. Діафрагмальна поверхня у верхніх відділах звернена до стравоходу та грудної аорти, нижніми відділами прилягає до діафрагми.

Топографія серця Грудинореберную поверхню становлять передні поверхні правого передсердя, правого вушка, верхньої порожнистої вени, легеневого стовбура, правого та лівого шлуночків, а також верхівка серця та верхівка лівого вушка. Діафрагмальну поверхню у верхніх відділах становлять задні поверхні переважно лівого та частково правого передсердь, у нижніх відділах – нижні поверхні правого та лівого шлуночків та частково передсердь.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Лівий передсердний шлуночковий отвір ліворуч від грудини в третьому міжребер'ї; тони мітрального (2 х стулчастого клапана вислуховуються на верхівці серця. Праве передсердно шлуночковий отвір позаду правої половини грудини, на лінії, проведеній від точки з'єднання з грудиною хряща лівого III ребра до точки з'єднання з грудиною хряща правого VI ребра; тони 3 х стулкового клапана праворуч на рівні хрящів V-VI ребер і прилеглої ділянки грудини.

Проекція отворів серця на передню стінку грудної клітки Отвор аорти розташовується позаду грудини, ближче до її лівого краю, на рівні третього міжребер'я; тони клапана аорти вислуховуються праворуч біля краю грудини у другому міжребер'ї. Отвір легеневого стовбура розташовується на рівні прикріплення хряща лівого ІІІ ребра до грудини; топи клапана легеневого стовбура вислуховуються зліва біля краю грудини у другому міжребер'ї.

Права коронарна артерія: I сегмент від гирла до відходження артерії гострого краю серця (довжина від 2 до 3, 5 см); II сегмент від гілки гострого краю серця до відходження задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (2, 2 3, 8 см); III сегмент задня міжшлуночкова гілка правої коронарної артерії. Ліва коронарна артерія: I сегмент – від гирла до місця розподілу на головні гілки II сегмент – перші 2 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії III сегмент – наступні 2 см передньої міжшлункової гілки лівої коронарної артерії IV сегмент – дистальна ділянка передньої сегмент огибающая гілка лівої коронарної артерії до місця відходження гілки тупого краю серця VI сегмент - дистальна ділянка гілки лівої коронарної артерії (артерія тупого краю серця) VII сегмент - діагональна гілка лівої коронарної артерії

Типи кровопостачання серця правовінковий тип більшість відділів серця кровопостачається гілками правої вінцевої артерії; лівеневий тип більша частина серця отримує кров із гілок лівої вінцевої артерії; середній (рівномірний) тип обидві вінцеві артерії рівномірно розподіляються у стінках серця. Перехідні типи кровопостачання серця: середньоправий

Артерії серця Позаорганні: - права вінцева артерія (дві гілки: права крайова та задня міжшлуночкова) – відходить від правого синуса цибулини аорти, кровопостачає праве передсердя, частина передньої та всю задню стінки правого шлуночка, МПП та частина МЖП; ліва вінцева артерія - від лівого синуса цибулини аорти (дві гілки: передня міжшлуночкова і огинаюча - кровопостачають ліве передсердя, частина, велику частину задньої стінки ЛШ, частина передньої стінки ПЖ, частина МЖП. Внутрішньоорганні: артерії передсердь, серце сосочкових м'язів.

Іннервація серця Нерви: гілки блукаючих, симпатичні стовбури, діафрагмальний та під'язичний нерви. Провідна система: Синусний вузол (лежать у стінці правого передсердя). При порушенні його цілісності виникають надшлуночкові аритмії різних типів; Атріовентрикулярний вузол (Ашофа-Товара) - у стінці ПП та через МЖП до ПЗ та ЛШ.

Вроджені вади серця 1. Пороки серця з нормальним кровотоком через легкі коарктація аорти за дорослим типом 2. Пороки серця з підвищеним кровотоком через легені відкрита артеріальна протока коарктація) 3. Пороки серця зі зниженим кровотоком через легкі тріада, зошита, пентада Фалло

Аортограма хворого з коарктацією аорти За статистикою Abbott, коарктація аорти становить 14, 2% всіх вроджених вад серця, інші автори наводять цифру 6 7%. Вроджене звуження аорти розташовується у місці переходу дуги аорти в низхідну аорту дистальніше лівої підключичної артерії.

Легеневий клапан Розташований у фіброзному кільці попереду від артеріального клапана. Має 3 синуси легеневого стовбура та 3 півмісячні заслінки.

Аортальний клапан Розташований у кільці фіброзу, з'єднаному з перетинчастою частиною МЖП. Має 3 напівмісячні заслінки, що прикріплюються до нижніх країв 3 синусів аорти; З правого синуса починається права вінцева артерія, з лівого синуса – ліва; Безвінковий синус розташований екстракардіально, контактуючи з порожниною поперечного синуса перикарда

Непряма реваскуляризація серця 1. Метод органопексії до серця підшивали судини поруч розташованих органів (легка, діафрагма, сальник). 2. У перикардіальну порожнину насипали тальк, розвивався перикардит з утворенням спайок, у спайках судини підходять до стінок серця. 3. 1939 р. Фієски 2 х стороння перев'язка та перерізка a. thoracica interna. Це призводить до збільшення кровотоку в a. pericarodiaca phrenica (на 20%). Теж малоефективний метод. 4. 1945 Вайнберг пряма імплантація a. Thoracica interna в товщу міокарда: через тунель кров проходить між м'язовими волокнами і надалі розвиваються колатерлі. Використовується при дифузному ураженні вінцевих артерій.

Пряма реваскуляризація серця 1. 1960 маммарно коронарний анастомоз - виділяється a. thoracica interna і вшивається у вінцеву артерію дистальніше за місце поразки. Деміхов В. П. Експеримент. 1967 р. ця сама операція виконана на людині Колесовим. 2. 1967 - Фавалоро аорто коронарне шунтування.

Ендоваскулярні втручання 1978 Грюнтциг. 1. Балонна дилатація гирла вінцевої артерії під місцевою анестезією, використовуючи катетер наконечником при коронарографії. Протягом 3-х років ефект зберігається. 2. Чазов вводить тромболітики через катетер. 3. Лазерна фотокоагуляція лазерний світловод, на кінці наконечник із сапфіру (розігрів до 400(С), ним торкаються бляшки).

Мітральний стеноз (звуження лівого передсердно шлуночкового отвору) стеноз у вигляді «піджачної петлі» – потовщення та невиражене зрощення стулок (можлива комісуротомія) стеноз у вигляді «риб'ячого рота» – виражене зрощення зі зміною підклапанного апарату (необхідне протезування клапана)

Кулькові механічні штучні клапани серця (МІКС) клапан Starr-Edwards – перший МІКС заважає кровотоку Клапан Старра Едвардса

Дискові механічні штучні клапани серця Двостулковий клапан Сант Джуд Медікал - Регент Клапан Мед. Інж

Біологічні штучні клапани серця (БІКС) Опоромісний клапан: свинячий клапан Карпентьє Едвардса перикардіальний клапан Карпентьє Едвардса Безопорний клапан: клапан Торонто свинячий клапан Фрістайл

Зашивання рани серця в зоні коронарної артерії П образний шов, щоб уникнути перев'язки вінцевих артерій

Сегментарна будова правої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Середня частка SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарна будова лівої легені (медіастинальна поверхня) Верхня частка SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. нижня частка SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корені легені у горизонтальній площині Кпереди – легеневі вени Позаду них – гілки легеневої артерії Найбільш кзади – головний бронх (оточені гілками блукаючого нерва та симпатичного стовбура)

Резекційні втручання на легенях Клиновидна резекція легені (з накладенням обвивного безперервного шва); Видалення сегмента легені (сегментектомія Видалення частки легені (лобектомія); Видалення легені (пневмонектомія); Ушивання рани головних бронхів (клиновидне висічення, анастомоз кінець у кінець).

Пульмонектомія Зміщення клітковини та лімфузлів, перетин перикардіально артеріальної зв'язки Обробка основних судин кореня правої легені

Пульмонектомія Перетин головного бронха із залишенням одного хрящового півкільця Ушивання кукси головного бронха вузловими швами на атравматичних голках

Помилки та небезпеки операцій на легенях У 34% випадків артерії 4 та 5 сегментів відходять окремо від міжчасткової артерії. При видаленні середньої частки спочатку перетинається середньочастковий бронх, та був артерія; При атиповому відпливі вен 3 і 4 сегментів можуть виникнути ускладнення при виділенні верхньої та нижньої легеневих вен у ході резекції середньої та верхньої часток правої легені; При атиповому відходженні артерій 3 сегменти від верхнього ствола резекція язичкових сегментів небезпечна; При змішаному типі венозного відтоку (вена першого сегмента впадає у вену третього) небезпечне пошкодження вен 3 сегменти. Впадання вен язичкових сегментів у нижню легеневу вену може призвести до помилкової перев'язки вен 3 сегмента замість вен 4 та 5 сегментів

Ушивання ран легені Доступ: передньобокова або бічна торакотомія по IV V міжребер'ям. Операції: при колото різаних пораненнях – вузлові шви. При лінійних пораненнях понад 1 см – шов Тигеля. Рани бронхів – зшивають атравматичними голками При вогнепальній рані застосовують сегмент, лоб, пневмонектомію.

Шари грудної стінки поверхневий шар - шкіра, підшкірна клітковина і молочна залоза м'язово-фасціальний шар - спереду - велика і мала грудні м'язи, збоку - передні зубчасті м'язи, ззаду - широка м'яз спини глибокий шар - міжреберні м'язи

Поверхневий шар грудної стінки Шкіра тонка, містить волосяні фолікули, потові та сальні залози (при закупорці вивідних проток розвиваються атероми); Підшкірно жирова клітковина містить поверхневі судини: гілки задніх міжреберних артерій (від аорти), передніх міжреберних артерій (від внутрішньої грудної) та латеральних грудних (від пахвової артерії); Поверхнева фасція йде від ключиці та утворює капсулу для молочної залози (зв'язка, що підтримує молочну залозу)

Глибокий шар грудної стінки Кістково-хрящова основа: грудина (рукоятка, тіло та мечоподібний відросток), хребет (I – XII грудні хребці), ребра. Міжреберні проміжки: зовнішні міжреберні м'язи (не доходять до грудини) внутрішні міжреберні м'язи (йдуть від грудини до реберних кутів ззаду) між м'язами – міжреберні судини, нерв (у борозні ребра йдуть до середньої пахвової лінії) та лімфатичні судини. Пункція грудини: за середньою лінією на рівні перших ребер

Класифікація маститів Гострий Хронічний галактофорит (запалення молочних проток) ареоліт (запалення залоз біля соскового кружечка) дифузний гнійний: характеризується утворенням дрібних абсцесів і вираженою індурацією тканини, що їх оточує; плазмоклітинний (негнійний): обов'язкове виконання мамографії, цитологічного дослідження пунктату, гістологічного дослідження віддалених тканин. При неефективності протягом 2 тижнів консервативного лікування – секторальна резекція.

Класифікація маститів залежно від локалізації 1 субареолярний 2 інтрамамарний 3 – премамарний (підшкірний) 4 ретромамарний

Класифікація маститів залежно від стадії запального процесу серозний (початковий) інфільтративний інфільтративно гнійний (апостематозний на кшталт «бджолиних сот») абсцедуючий флегмонозний гангренозний

Пункція перикарда - точка Ларрея між мечоподібним відростком і лівою реберною дугою (хрящова поверхня VII ребра), точка Марфана під вершиною мечоподібного відростка, точка Пирогова Караваєва в четвертому міжребер'ї зліва на 2 см назовні від грудини. точка Делорма Міньйона в шостому міжребер'ї зліва біля грудини

Рак молочної залози (лімфогенне метастазування) пахвово лопатково підключичні л/в; парастернальні, надключичні, шийні та л/в середостіння (центральний рак); перехресне метастазування (пахвові вузли протилежної сторони); віддалене метастазування: тіла хребців, тазові кістки, легеня, печінка, головний мозок та ін.

Проста мастектомія (операція Мадена) - видаляється вся молочна залоза регіонарні пахвові лімфовузли не видаляють велику і малу грудні м'язи не видаляють.

Радикальна мастектомія (операція Холстеда) - видаляється вся молочна залоза видаляють регіонарні пахвові лімфовузли видаляють велику і малу грудні м'язи залишають довгий грудний нерв Операція призводить до вираженої деформації грудної клітки

Грудна клітина- кісткова основа стінок грудей. Складається з XII грудних хребців, XII пар ребер та грудини.

Стінки грудної клітки:

Задня стінка утворена грудною частиною хребетного стовпа, а також задніми відділами ребер від головки до їх кутів.

Передня стінка утворена грудиною та хрящовими кінцями ребер.

Бічні стінки утворені кістковою частиною ребер.

Верхня апертура грудної клітки обмежена задньою поверхнею рукоятки грудини, внутрішніми краями перших ребер та передньою поверхнею першого грудного хребця.

Нижня апертура грудної клітки обмежена задньою поверхнею мечоподібного відростка грудини, нижнім краєм реберної дуги, передньою поверхнею X грудного хребця. Нижня апертура закрита діафрагмою.

Скелет грудної клітки,а – вид спереду. 1 – верхня грудна апертура; 2 - яремна

вирізка; 3 – рукоятка грудини; 4 – тіло грудини; 5 – мечоподібний відросток грудини; 6 - вагаються ребра (XI-XII); 7 - підгрудний кут; 8 – нижня грудна апертура; 9 - хибні ребра (VIII-X); 10 - реберні хрящі; 1 1 - справжні ребра (I-VII); 12 – ключиця.

Топографія міжреберних проміжків.

Топографія міжреберного судинно-нервового пучка на задній та передній поверхні грудної клітки
:

I – між середньою пахвовою та паравертебральною лініями;

II - між середньою пахвовою та середньоключичною лініями.

1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;

5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;

9 – fasciaendothoracica; 10 - передплевральна клітковина; 11 – pleura parietalis;

12 - fasciapectoralis; 13 – m. pectoralis major.

У проміжках між ребрами розташовані зовнішні та внутрішні міжреберні м'язи, клітковина та судинно-нервові пучки.

Зовнішні міжреберні м'язи (mm. intercostalisexterni)йдуть від нижнього краю ребер косо зверху вниз і вперед до верхнього краю нижнього ребра. На рівні реберних хрящів м'язи відсутні і замінені зовнішньою міжреберною мембраною.

Внутрішні міжреберні м'язи (mm. intercostales interni)йдуть косо знизу вгору та назад. Кзади від реберних кутів пучки м'язів відсутні та замінені внутрішньою міжреберною мембраною.

Простір між сусідніми ребрами, обмежений зовні та зсередини відповідними міжреберними м'язами називається міжребер'ям. У ньому розташовані вена, нижче її-артерія, ще нижче-нерв.

Задні міжреберні артерії(IX-X пар) відходять від аорти, розташовані в проміжках від III до XI ребра, дванадцята артерія, що лежить під XII рубом, отримала назву підреберної артерії (a. subcostalis). Гілки:

· Спинна гілка (r. dorsalis) йде до м'язів та шкіри спини

· Латеральна та медіальна шкірні гілки (r. cutaneuslateralisetmedialis) йдуть до шкіри грудей та живота

· Латеральні та медіальні гілки молочної залози (rr. mammariilateralisetmedialis)

Топографічна анатомія грудної клітки та органів грудної порожнини

1. Верхня - вздовж яремної вирізки, по верхньому краю ключиць, ключично-акроміальним зчленуванням та за умовними лініями, що проводяться від цього зчленування до остистого відростка VII шийного хребця.

2. Нижня - від основи мечовидного відростка, по краях реберних дуг до X ребер, звідки за умовними лініями через вільні кінці XI і XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця. Область грудей відокремлюють від верхніх кінцівок ліворуч і праворуч лінією, що проходить спереду по дельтовидно-грудному борозні, а ззаду – по медіальному краю дельтовидного м'яза.

Пошарова топографія грудної стінки по середньоключичній лінії

1. Шкіра на передній поверхні тонша, ніж в області спини, містить сальні та потові залози, легко рухлива за винятком області грудини та задньої серединної області.

2. Підшкірно-жирова клітковина сильніше розвинена у жінок, містить густу венозну мережу, численні артерії, що є гілками внутрішньої грудної, латеральної грудної та задніх міжреберних артерій, поверхневі нерви, що походять з міжреберних та надключичних нервів шийного.

3. Поверхнева фасція у жінок утворює капсулу молочної залози.

4. Молочна залоза

5. Власна фасція (грудна фасція) складається з двох листків – поверхневого та глибокого (ключично-грудна фасція), що утворюють фасціальні футляри для великої та малої грудних м'язів, а на задній стінці – для нижнього відділу трапецієподібного м'яза та найширшого м'яза спини. В області грудини фасція переходить у передню апоневротичну пластинку, яка зрощена з окістя (м'язового шару цієї області немає).

6. Великий грудний м'яз.

7. Поверхневий субпекторал'не кліткове простір.

8. Малий грудний м'яз.

9. Глибокий субпекторалний кліткове простір – у цих просторах можуть розвиватися субпекторальні флегмони.

10. Міжреберний проміжок - комплекс утворень (м'язи, судини, нерви), розташованих між двома сусідніми ребрами.

Найбільш поверхово розташовуються зовнішні міжреберні м'язи, які виконують міжребер'я від горбків ребер до зовнішніх кінців реберних хрящів. В області реберних хрящів м'язи змінюються фіброзними волокнами зовнішньої міжреберної перетинки. Волокна зовнішніх міжреберних м'язів йдуть у напрямку зверху донизу і ззаду наперед.

Глибше зовнішніх розташовуються внутрішні міжреберні м'язи, напрям волокон яких назад ходу зовнішніх міжреберних м'язів, тобто знизу вгору і ззаду наперев. Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від кутів ребер до грудини. Від кутів ребер до хребта їх замінює тонка внутрішня міжреберна перетинка. Простір між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами виконано тонким шаром пухкої клітковини, в якій проходять міжреберні судини та нерви.

Міжреберні артерії бувають розділені на передні та задні. Передні артерії є гілками внутрішньої грудної артерії. Задні міжреберні артерії, крім двох верхніх, що відходять від реберно-шийного стовбура підключичної артерії, починаються від грудної аорти.

Міжреберна вена розташована вище, а міжреберний нерв нижче артерії. Від кутів ребер до середньої пахвової лінії судини міжребер'я приховані за нижнім краєм ребра, нерв проходить вздовж цього краю. Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок вихід з-під нижнього краю ребра. Керуючись будовою міжреберного проміжку, проколи грудної клітини доцільно проводити в VII-VIII міжребер'ї між лопатковою і середньою пахвовими лініями по верхньому краю ребра, що нижче.

11. Внутрішньогрудна фасція більш виражена в передніх і бічних областях грудної стінки, менше - у хребетного стовпа.

12. Передплевральна клітковина.

13. Плевра.

Молочна залоза

Скелетотопія: між III і VI ребрами зверху і знизу і між окологрудинной і передньої пахвової лініями з боків.

Будова. Складається з 15-20 часточок, оточених і розділених відростками поверхневої фасції. Частки залізи розташовуються радіально, навколо соска. Кожна часточка має свою вивідну, або чумацьку, протоку діаметром 2-3 мм. Чумацькі протоки радіально сходяться до соска і біля його основи ампулоподібно розширюються, формуючи чумацькі синуси, які назовні знову звужуються і відкриваються на верхівці соска точковими отворами. Кількість отворів на соску зазвичай менше, ніж число млекових проток, так як деякі з них в основі соска з'єднуються між собою.

Кровопостачання: гілки внутрішньої грудної, латеральної грудної, міжреберних артерій. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, поверхневі утворюють підшкірну мережу, окремі гілки якої вливаються в пахву вену.

Іннервація: латеральні гілки міжреберних нервів, гілки шийного та плечового сплетень.

Лімфовідтікання. Лімфатична система жіночої молочної залози та розташування регіонарних лімфатичних вузлів представляють великий практичний інтерес у зв'язку з частим ураженням органу злоякісним процесом.

Головний шлях відтоку лімфи – у пахвові лімфатичні вузли за трьома напрямками:

1. через передні грудні лімфатичні вузли (Зоргіуса та Бартельса) по зовнішньому краю великого грудного м'яза на рівні другого-третього ребра;

2. інтрапекторально – через вузли Роттера між великим та малим грудними м'язами;

3. транспекторально – по лімфатичних судинах, що пронизують товщу великого та малого грудних м'язів; вузли розташовані між їхніми волокнами.

Додаткові шляхи відтоку лімфи:

1. від медіального відділу – до лімфатичних вузлів ходу внутрішньої грудної артерії та переднього середостіння;

2. від верхнього відділу – в підключичні та надключичні вузли;

3. від нижнього відділу – до вузлів черевної порожнини.

Діафрагма

Діафрагма являє собою м'язово-фасціальне утворення, основу якого становить широкий, відносний тонкий м'яз, що має вигляд купола, опуклість якого звернена догори у бік грудної порожнини. Представлена ​​діафрагма двома відділами: сухожильним та м'язовим.

Сухожильна частина утворює правий і лівий бані, а також втиск від серця. У ній розрізняють правий та лівий бічний, а також передній відділи. У передньому відділенні знаходиться отвір для нижньої порожнистої вени.

М'язовий відділ діафрагми, відповідно до точок її фіксації по колу нижньої апертури грудної клітини, ділиться на три частини: поперекову, грудинну та реберну.

1. Поперекова частина починається від чотирьох верхніх поперекових хребців двома ніжками - правою і лівою, які, утворюючи перехрест у вигляді цифри 8, формують два отвори: аортальне, через ѵᴏᴛᴛᴏᴩᴩᴇᴇ проходять низхідна частина аорти і грудної лім . Між м'язовими пучками з боків від ніжок діафрагми проходять непарна, напівнепарна вени та нутрісні нерви, а також симпатичний стовбур.

2. Грудинна частина починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини.

3. Реберна частина починається від VII-XII ребер.

Слабкі місця:

1. попереково-реберні трикутники (Бохдалека) - чекаю поперекової та реберної частинами діафрагми;

2. грудинно-реберні трикутники (правий – щілина Моргар'ї, лівий – щілина Ларрея) – між грудинною та реберною частинами діафрагми.

У цих м'язових щілинах стикаються листки внутрішньогрудної та внутрішньочеревної фасцій. Ці ділянки діафрагми бувають місцем утворення діафрагмальних гриж, а при руйнуванні фасцій нагноительним процесом виникає можливість переходу його з підплевральної клітковини в підчеревну та назад. До слабкого місця діафрагми відноситься також стравохідний отвір.

Кровопостачання: внутрішні грудні, верхні та нижні діафрагмальні, міжреберні артерії.

Іннервація: діафрагмальні, міжреберні, блукаючі та симпатичні нерви.

Середовище

Середовище – простір, виконаний комплексом органів та судинно-нервових утворень, обмежений з боків медіастинальними плеврами, спереду, ззаду та знизу – внутрішньогрудною фасцією, за якою спереду розташована грудина, ззаду – хребетний стовп, знизу – діафрагма.

Класифікація:

1. Верхнє середостіння включає всі анатомічні утворення, що лежать вище за умовну горизонтальну площину, проведену на рівні верхнього краю коренів легень.

Вміст: дуга аорти; плечеголовний стовбур; ліва загальна сонна артерія; ліва підключична артерія; вилочкова залоза; плечеголовні вени; верхня порожниста вена; діафрагмальні нерви; блукаючі нерви; зворотні гортанні нерви; трахея; стравохід; грудна лімфатична протока; паратрахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли.

2. Переднє середостіння розташоване нижче зазначеної площини, між грудиною та перикардом.

Вміст: пухка клітковина; навкологрудинні та верхні діафрагмальні лімфатичні вузли; вилочкова залоза та внутрішньогрудні артерії.

3. Середнє середостіння

Вміст: перикард; серце; висхідна частина аорти; легеневий стовбур; легеневі артерії та легеневі вени; правий та лівий головні бронхи; верхній сегмент верхньої порожнистої вени; правий та лівий діафрагмальні нерви; перикардіодіафраг-мальні артерії та вени; лімфатичні вузли та клітковина.

4. Заднє середостіння знаходиться між перикардом та хребтовим стовпом.

Вміст: низхідна частина аорти; стравохід; блукаючі нерви; прикордонний симпатичний стовбур та великий та малий черевні нерви; непарна вена; напівнепарна вена; додаткова напівнепарна вена; грудна лімфатична протока; лімфатичні вузли та клітковина.

Плевра утворює два серозні мішки. Між двома листками плеври – вісцеральним і парієтальним – є щілиноподібний простір, що прийнято називати плевральною порожниною. Враховуючи залежність області, яку вистилає парієтальна плевра, в ній розрізняють:

1. реберну,

2. діафрагмальну,

3. медіастинальну плевру.

Частини плевральної порожнини, що розташовуються в місцях переходу однієї ділянки парієтальної плеври до іншої, називаються плевральними синусами:

1. реберно-діафрагмальний синус;

2. реберно-медіастинальний синус;

3. діафрагмо-медіастинальний синус.

У кожній легені розрізняють три поверхні: зовнішню, або реберну, діафрагмальну та медіальну.

Кожне легке поділено на частки. У правій легені виділяють три частки – верхню, середню та нижню, у лівому дві частки – верхню та нижню. Легкі розділені також на сегменти. Сегмент – ділянка легені, вентильована бронхом третього порядку. У кожній легені розрізняють 10 сегментів.

На медіальній поверхні кожної легені розташовуються його ворота. Тут знаходяться складові корінь легені анатомічні утворення: бронх, легеневі артерії та вени, бронхіальні судини та нерви, лімфатичні вузли. Скелетотопічно корінь легені розташовується на рівні V-VII грудних хребців.

Синтопія компонентів кореня легені

1. Зверху вниз: у правій легені – головний бронх, легенева артерія, легеневі вени; у лівому – легенева артерія, головний бронх, легеневі вени. (БАВ, АБВ)

2. Спереду тому – в обох легенях розташовуються вени, потім артерія та заднє положення займає бронх. (ВАБ) Перікард

Перикард є замкнутий серозний мішок, який оточує серце, висхідну частину аорти до переходу її в дугу, легеневий стовбур до місця його поділу, отвори порожнистих і легеневих вен.

У перикарді розрізняють шари:

1. зовнішній (фіброзний);

2. внутрішній (серозний):

‣‣‣ парієтальна платівка;

‣‣‣ вісцеральна пластинка (епікард) – покриває поверхню серця.

У тих місцях, де епікард переходить у парієтальну пластинку серозного перикарда, утворюються пазухи:

1. поперечна, розташована в області висхідної частини аорти та легеневого стовбура;

2. коса - знаходиться в нижній частині заднього відділу перикарда;

3. передньо-нижня, розташована там, де перикард заходить у кут між діафрагмою і передньої грудної стінкою.

Топографічна анатомія грудної клітки та органів грудної порожнини – поняття та види. Класифікація та особливості категорії "Топографічна анатомія грудної клітки та органів грудної порожнини" 2017, 2018.

Загальні дані.Межі грудей: зверху та спереду - лінія, проведена від вирізки рукоятки грудини по ключиці до акроміально-ключичного зчленування; ззаду - прямі лінії, що з'єднують акроміально-ключичні зчленування з остистим відростком VII шийного хребця; знизу - лінія, проведена від мечоподібного відростка по краю реберної дуги до X ребра, потім через кінці XI та XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця.

Зазначені лінії не відображають, однак, істинних меж порожнини грудей, тому що вгорі купол плеври виступає над ключицею. Внизу купол діафрагми піднімається в порожнину грудей, що, звичайно, веде до зменшення її обсягу.

Розрізняють: передньобокову, задньобокову та нижню стінку грудей. Вхід у грудну порожнину (apertura thoracis superior) обмежений: ззаду – хребтом, з боків – I ребром і спереду – рукояткою грудини.

Нижній отвір порожнини грудей (apertura thoracis inferior) обмежений: ззаду тілом XII грудного хребця, XII та частково XI ребром, з боків – реберною дугою та спереду – мечоподібним відростком.

Тканини, що беруть участь в утворенні стінок порожнини грудей, можна розділити на три шари: 1) поверхневий шар, куди входять тканини, що беруть участь в утворенні покривів всього тіла, 2) середній шар, який включає тканини, загальні як для плечового пояса і шиї, так і для сусідніх областей (область живота, попереку), і, нарешті, 3) глибокий шар, що включає тканини, що відносяться безпосередньо до стінки власне грудної порожнини.

Анатомічні структури, що формують стінки грудної порожнини

У глибоких шарах стінки грудей найбільш чітко виражена сегментарність будови, яка проявляється в розташуванні ребер, м'язів, нервів та судин.

У середніх шарах сегментарність порушується у зв'язку із складністю формування верхніх кінцівок. Шкіра області пахвових ямок дуже тонка і рухлива, на спині вона значно потовщена і важко береться в складку. У товщі шкіри розташовуються потові та сальні залози. Артерії та вени в товщі шкіри утворюють багатошарову мережу - поверхневу та глибоку. Перша, дрібнопетлиста, знаходиться в підсосочковому шарі, друга, широкопетлиста - у нижніх шарах власне шкіри.

Зі шкіри задньої поверхні грудей лімфа відтікає як у вузли підкрильцевої западини, так і у вузли, що знаходяться в міжм'язових проміжках задньої стінки грудей.

Іннервація шкіри спереду в області підключичних ямок здійснюється гілками шийного сплетення, що виникають з CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереду та з боків - гілками семи парних міжреберних нервів. Шкіра спини іннервується задніми гілками грудних нервів від ThI до ThIX.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різна. У передніх відділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупнодольчаста, на спині ж вона дрібнодольчаста і містить багато сполучнотканинних елементів, які різко обмежують рухливість шкіри.

У жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру (гілки a. thoracica interna, міжреберних та бічних грудних). Відня утворюють індивідуально по-різному виражену венозну мережу.

Відня підшкірної клітковини в області передньої поверхні грудей пов'язані анастомозами як із системою нижньої порожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при пухлинах середостіння, що викликають утруднення відтоку крові в стовбурі, можна бачити розширення підшкірних вен, а іноді, при різко виражених застоях , відзначається набряк клітковини.

При утрудненнях відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени розширення підшкірних вен відзначається в передньонижньому та нижньобокових відділах передньої стінки грудей.

У підшкірній клітковині проходять лімфатичні шляхи і нервові гілки, що забезпечують шкіру, в товщі підшкірної клітковини розташовуються і молочні залози.

Середній шар.У зв'язку з тим, що до складу середнього шару стінки грудей входять утворення, загальні для грудей та сусідніх областей (плечовий пояс, шия, живіт, поперек), будова та топографія стінки грудей у ​​різних відділах її неоднакові. Виходячи з практичних міркувань, середній шар стінки доцільно розглядати по областях.

Розрізняють: передньоверхню область грудей, передньонижню, задньоверхню та задньонижню області.

Межами передньоверхньої області грудей (regio thoracis anterior superior) є: верхній - ключиця, нижній - край великого грудного м'яза, зовнішньої - середня пахвова лінія, яка вгорі переходить у лінію, що відповідає sulcus deltoideo-pectoralis, внутрішньої - lin. sternalis.

Фасціальний шар цієї області утворений власною фасцією грудей (fascia pectoralis propria), в якій розрізняють дві пластинки - поверхневу та глибоку.

Поверхнева пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) утворює піхву великого грудного м'яза і у верхньому відділі з'єднується з окістя ключиці та фасціями шиї; латерально цей листок переходить у підкрильцеву фасцію та фасцію дельтовидного м'яза, медіально – в апоневротичну пластинку грудини – membrana sterni anterior.

Великий грудний м'яз (m. pectoralis major) складається з трьох частин: pars clavicularis, pars sternalis і pars abdominalis. Всі три частини м'яза утворюють одне плоске сухожилля, яке прикріплюється до crista tuberculi majoris humeri. Ступінь розвитку м'яза індивідуально різна. Іноді можна бачити часткову або повну вроджену відсутність цього м'яза.

Між m. deltoideus і ключичною частиною великого грудного м'яза в sulcus deltoideo-pectoralis проходить v. cephalica, яка в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) занурюється у глибину і впадає у v. subclavia.

Васкуляризація великого грудного м'яза здійснюється гілками a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основні артерії входять у м'яз у верхньозовнішньому відділі.

Відня м'язи є притоками вен, що супроводжують перелічені вище артерії.

Лімфатичні судини ключичної частини м'яза впадають у надключичні вузли, медіальної частини – у загрудинні (lnn. sternalis), зовнішньої частини – у підключичні та нижній – у lnn. subpectorales, розташовані по нижньому краю м'яза.

Іннервація забезпечується гілками передніх грудних нервів (nn. thoracalis anteriores), що виникають із CV - CVIII. Глибока платівка власної фасції грудей (lamina profunda fasciae pectorales propriae) є досить щільною освітою. Фасція фіксована до клювоподібного відростка лопатки, ключиці та ребрів, у зв'язку з чим носить найменування fascia coracoclavicostalis.

Вона утворює піхву, в якому укладено малий грудний м'яз. У верхньому відділі фасцію прободають гілки truncus thoraco-acromialis та nn. thoracales anteriores. Між задньою поверхнею великого грудного м'яза і клюво-ключично-реберною фасцією розташований шар клітковини - перший глибокий простір.

Малий грудний м'яз - m. pectoralis minor починається від III, IV і V ребер і прикріплюється до процесу coracoideus scapulae. Судинами м'яза є гілки a. thoracoacromialis, a. axillaris. однойменні вени супроводжують артерії. Разом із судинами у м'яз проникають nn. thoracales anteriores. Лімфа відтікає в підгрудні вузли. Підключичний м'яз (m. subclavius) знаходиться між ключицею і I ребром і оточений щільною піхвою, утвореною дзьобово-ключично-реберною фасцією. Іннервується м'яз однойменним нервом, що виникає з плечового сплетення.

Передній зубчастий м'яз (m. serratus anterior) у межах даної області розташовується 4-5 верхніми зубцями.

Ключично-грудний трикутник (trigonum clavipectorale) обмежений зверху нижнім краєм ключиці з підключичним м'язом, знизу - верхнім краєм малого грудного м'яза, зсередини - стінкою грудей.

Після видалення клітковини і fasciae coracoclavicostales в межах трикутника відкривається друге глибоке кліткове місце, в якому знаходиться судинно-нервовий пучок верхньої кінцівки.

Тут же у клітковині знаходяться підключичні лімфатичні вузли lnn. infraclaviculares, з яких формуються судини, що утворюють підключичну лімфатичну протоку.

Клітковина, що виконує trigonum clavipectorale, повідомляється з простором клітки шиї і задньої стінки грудей, що слід мати на увазі при нагноєльних процесах. Крім описаного трикутника, у цій галузі розрізняють ще грудної та підгрудної трикутники, практичне значення яких відносно невелике.

Межами передньонижньої області грудей (regio thoracis anterior inferior) є: зверху – нижній край великого грудного м'яза, знизу – реберна дуга, зовні – середня пахвова лінія, усередині – lin. sternalis. Основні шари області утворені власне фасцією грудей, яка донизу триває у власну фасцію живота, а медіально бере участь в утворенні передньої стінки піхви прямого м'яза живота, і переднього зубчастого м'яза (m. serratus anterior). Остання починається 8-9 зубцями від того ж числа верхніх ребер і утворює м'язову пластинку, яка охоплює передньо-бокову і частково задню стінки грудей і прикріплюється до хребта лопатки. На всьому протязі м'яз поміщений у фасціальну піхву, утворену власною фасцією грудей.

Артеріальне постачання м'яза відбувається за рахунок гілок, що виникають з досить великої кількості джерел (a. thoracalis lateralis – основне джерело, aa. intercostales та a. thoracodorsalis).

Відтік крові відбувається за однойменними венами. Лімфатичні судини впадають у лімфатичні вузли, які в кількості 2-5 розташовуються на зовнішній поверхні м'яза по ходу a. thoracalis lateralis протягом від ІІ до VI ребра (Д.А. Жданов). В іннервації м'яза бере участь n. thoracalis longus, що знаходиться поряд з a. thoracalis lateralis. Зовнішній косий м'яз живота (m. obliquus abdominis externus) займає нижній відділ описуваної області. Зубці цього м'яза чергуються із зубцями переднього сходового м'яза, а донизу і кзади - із зубцями m. latissimus dorsi. Найбільш медіальний зубець зовнішнього косого м'яза живота розташовується на передньому кінці V і VI ребра, звідси донизу і назовні тягнеться зламана лінія зіткнення цього м'яза з переднім зубчастим.

Прямий м'яз живота (m. rectus abdominis) займає лише нижньомедіальну частину даної області та розташовується під початковою частиною зовнішньої косої м'язи живота.

Між стінкою грудей і переднім зубчастим м'язом знаходиться тонкий шар пухкої клітковини, який позаду переходить у клітковину передлопаткової щілини. У цьому прошарку можуть поширюватися гнійно-запальні процеси.

Межами переднесрединной області грудей (regio thoracis mediana anterior) є обрис грудини, і тому вони так само різні, як непостійна і форма грудної кістки.

Власна фасція грудей посилена тут сухожильними волокнами і зрощена з окістя грудини. В результаті утворюється товста платівка – membrana sterni anterior. М'язового шару немає, якщо не брати до уваги початкових пучків великих грудних м'язів.

Межі задньоверхньої області грудей (regio thoracis posterior superior): вгорі - лінія, що з'єднує акроміон з остистим відростком VII шийного хребця; внизу – горизонтальна лінія, проведена по нижньому кутку лопатки; зовні – задній край дельтовидного м'яза і всередині – хребетна лінія.

Власна фасція грудей має у цій галузі дуже складну будову, оскільки бере участь у освіті фасціальних футлярів численних м'язів. У ній умовно можна розрізняти поверхневу та глибоку пластинки.

Поверхнева платівка утворює піхву m. trapezius та m. latissimus dorsi. Трапецієподібний м'яз, починаючись від потиличної кістки та остистих відростків шийних та грудних хребців, прикріплюється до spina scapulae, акроміону та зовнішньої частини ключиці. М'яз лише частково розташовується в межах цієї області. Артерії м'язи виникають із a. transversa colli, а. transversa scapulae із задніх гілок aa. intercostales. Відня супроводжують однойменні артерії. Лімфатичні судини супроводжують артерії та впадають у нижні шийні вузли.

У іннервації м'язи беруть участь n. accessorius та rr. musculares pl. cervicale (CIII – CIV). Глибока платівка власної фасції бере участь у освіті надостного та підостного кістково-фіброзного простору задньої поверхні лопатки.

У межах області розташовуються такі м'язи, що прикріплюються до лопатки: m. levator scapulae, що прикріплюється до внутрішнього кута лопатки, мм. rhomboidei major et minor, що прикріплюються до хребта лопатки, і m. teres major, що починається від зовнішнього краю нижнього кута лопатки. Перші три м'язи постачаються кров'ю з a. transversa colli. Відтік крові відбувається у однойменні вени. Іннервація здійснюється гілками n. dorsalis scapulae. Артерії великого круглого м'яза є гілками aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis та circumflexa humeri posterior. Іннервація здійснюється з допомогою nn. subscapulares (CV - CVII). Настінне кістково-фіброзне простір лопатки утворене краями ямки над острів і потовщеною за рахунок фіброзних волокон глибокої пластинкою власної фасції.

Цей простір виконано однойменним м'язом, клітковиною, судинами та нервами.

Пухка клітковина цього простору повідомляється з клітковиною підостного простору та параартикулярною клітковиною плечового суглоба.

Подостное кістково-фіброзне простір лопатки виконано починаються тут підостним м'язом і відокремленим від неї тонким фасціальним листком малим круглим м'язом. Обидва названі м'язи прикріплюються до великого горбка плечової кістки.

У кровопостачанні надостної, а також підостної м'язів бере основну участь a. transversa scapulae, яка розташована безпосередньо на кістки. Крім цього, м'язи підостного простору одержують кров з a. circumflexa scapulae, яка анастомозує з вищеназваною артерією. Відтік крові відбувається за однойменними венами. Лімфатичні судини впадають у вузол, що знаходиться у вирізки лопатки, і далі надключичні вузли. Іннервація м'язів обох просторів здійснюється гілками nn. suprascapulares, що формуються з плечового сплетення (CIV - CVI), яке розташовується поряд з a. transversa scapulae.

Підлопатковий кістково-фіброзний простір (spatium subscapulare) утворений увігнутою передньою поверхнею лопатки – fossa subscapularis та досить міцним фасціальним листком – fascia subscapularis, який прикріплюється по краях кістки.

У даному просторі укладено підлопатковий м'яз, який, починаючись від передньої поверхні лопатки, прикріплюється плоским коротким сухожиллям до малого горбка плечової кістки. Сухожилля належить до капсули плечового суглоба. Тут же знаходиться слизова сумка (bursa mucosa subscapularis), що зазвичай сполучається з порожниною плечового суглоба.

Артерії м'язи виникають із a. subscapularis і іноді до неї відходять гілки безпосередньо з a. axillaris. Кров відтікає у вени, однойменні артерії. Лімфатичні судини впадають у lnn. subscapulares, що знаходяться в області foramen trilaterum, а також в над-і підключичні вузли.

Від плечового сплетення до м'яза відходить кілька коротких гілок – nn. subscapulares. Між власне стінкою грудей і передньою поверхнею лопатки з її м'язами знаходиться щілина, яка проходить тут переднім зубчастим м'язом, що прикріплюється до внутрішнього краю лопатки, розділяється на дві щілини - задню і передню щілини передлопатки.

Задня передлопаткова щілина знаходиться між передньою поверхнею m. subscapularis з покриває її фасцією - ззаду і переднім зубчастим м'язом - спереду. Ця щілина виконана клітковиною, яка є частиною клітковини підкрильцевої западини. У клітковині розташовуються гілки a. axillaris та вени, що впадають у підкрильцеву вену або її притоки; крім того, тут знаходяться лімфатичні вузли та проходять nn. subscapulares та n. thoracodorsalis.

Передня передлопаткова щілина утворена переднім зубчастим м'язом і покриває її фасцією ззаду і фасцією, що покриває ребра і міжреберні м'язи спереду. Щілина абсолютно замкнута, у ній міститься пухка сполучна тканина, іноді зустрічаються слизові оболонки. При гнійно-запальних процесах у цій щілині може накопичуватися гній, не поширюючись на сусідні області.

Межами задньонижньої області грудей (regio thoracis posterior inferior) є: угорі - горизонтальна лінія, що проходить через нижній кут лопатки; внизу - лінія, проведена в процесі XII ребра через передні кінці XI і X ребер; зовні – середня пахвова лінія; усередині - хребетна лінія.

Власна фасція грудей утворює тут дві пластинки: поверхневу та глибоку.

Поверхнева платівка утворює піхву m. latissimus dorsi. У зв'язку з тим, що m. latissimus dorsi починається від декількох точок, в ній розрізняють: хребетну, здухвинну та реберну частини. Могутнє плоске сухожилля прикріплюється до гребінця tuberculi minoris humeri. Артерії м'язи множинні і виникають із гілок міжреберних артерій. Відня супроводжують артерії. Лімфатичні судини несуть лімфу в найближчі лімфатичні вузли - вгорі lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales та lnn. lumbales. Основним нервом є n. thoracodorsalis. Глибока платівка власної фасції знаходиться під m. latissimus dorsi і утворює піхви для m. serratus posterior inferior та m. serratus anterior, яка лише частково входить до складу області. Між поверхневою пластинкою фасції з укладеним у ній м'язом і глибоким розташований шар жирової клітковини, який поширюється в сусідні області грудей, що доводиться мати на увазі при гнійно-запальних процесах.

Заднесрединна область грудей (regio thoracis mediana posterior) відповідає проекції хребта та органів заднього середостіння. Межами області є: зверху – горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток VII шийного хребця; внизу – горизонтальна лінія, проведена через остистий відросток XII грудного хребця; праворуч і ліворуч - вертикальні лінії, проведені по кінцях поперечних відростків.

Після видалення в цій галузі поверхневої платівки власної фасції грудей разом із початковою частиною m. trapezius, а також лежать глибше ромбовидним м'язом і початковою частиною m. latissimus dorsi можна побачити глибоку платівку власної фасції грудей (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Остання в цій області відрізняється особливою міцністю і зростається по середній лінії з остистими відростками хребців, а з боків – з кутами ребер та утворює навколохребцеві кістково-фіброзні канали. Ці канали виконані складною системою різних за величиною та протяжністю м'язів, що забезпечують рухливість хребта. Артерії rr. posteriores aa. intercostalis розподілені у м'язах строго сегментарно та пов'язані між собою численними анастомозами. Відня утворюють тут сплетення (plexus venosus vertebralis exterior posterior), яке є частиною системи венозних сплетень, що знаходяться в хребетному каналі і пов'язаних з непарною та напівнепарною венами і, отже, з v. cava superior. Лімфатичні судини формуються сегментарно і несуть лімфу в міжреберні вузли, що у кожному міжреберному проміжку біля головок ребер.

Іннервація м'язів, укладених у кістково-фіброзних каналах, здійснюється сегментарно йдуть задніми гілками грудних нервів nn. thoracales. Крім перерахованих утворень, у цій галузі знаходиться добре розвинена клітковина, що виконує численні міжм'язові простори.

Глибокий шар(Власне грудна клітка). В утворенні власне грудної клітини беруть участь грудина, ребра, грудний відділ хребта, міжреберні м'язи та фасції, зокрема fascia endothoracica, що вистилає порожнину грудей. Перелічені елементи пов'язані між собою як і анатомічному, і функціональному відношенні. Грудна клітина - дуже стійке еластичне освіту, форма якого порівняно легко змінюється залежно стану започаткованих у ній органів. Топографія шарів стінки порожнини грудей різна. Спочатку слід розглянути особливості будови окремих елементів, що беруть участь у будові стіни.

Грудина (sternum) - плоска кістка, що складається з трьох частин: рукоятки, тіла та мечовидного відростка. Форма її в цілому та складових її частин індивідуально різна. Довжина коливається в широких межах - від 16 до 23 см. Товщина кістки непостійна і перебуває у зв'язку зі ступенем розвитку спонгіозного шару, товщина якого коливається від 4 до 13 мм, найчастіше вона знаходиться в межах 8 мм. У ряді випадків можна зустріти різке витончення тіла грудини аж до утворення отворів, що необхідно мати на увазі при пункціях стернальних. Нерідко також мечоподібний відросток може бути розширений чи деформований. Артеріальне постачання та відтік крові здійснюються за рахунок vasa mammariae internae.

Зчленування грудини. Грудинно-ключичний суглоб (art. sternoclavicularis) утворений ключичною вирізкою рукоятки грудини та грудинним кінцем ключиці. Грудинно-реберні суглоби (art. sternocostales) не однакові за своєю будовою. Так, між I ребром та грудиною суглоб відсутній. Зчленування грудини з II, III, а іноді і IV ребрами є плоскими суглобами, а з V, VII і XII ребрами - синдесмози.

Ребра (costae) є довгими, плоскими, дугоподібно вигнутими кістками, скручені по осі. I ребро має низку особливостей. У той час як на всіх ребрах розрізняють зовнішню опуклу та внутрішню увігнуту поверхню, на I ребрі розрізняють верхню та нижню поверхні, опуклий зовнішній та увігнутий внутрішній краї. Крім того, в І ребрі розрізняють три відділи, або сегменти. Хребетний сегмент забезпечений головкою, що має один суглобовий майданчик, так як зчленовується тільки з I хребцем, коротку круглу шийку і різко виражений горбок, що зчленовується з поперечним відростком. У цьому місці ребро різко вигнуте допереду. Середній сегмент I ребра, званий м'язовим, має бугристість, де прикріплюється середній сходовий м'яз. Передній сегмент – судинний, найбільш довгий та широкий; на ньому можна бачити борозни відповідно до місця становища підключичної артерії та вени.

Реберні хрящі складаються з гіалінового хряща, в якому з віком починає відкладатися вапно, що може спричинити їхнє повне окостеніння.

Хрящі перших семи ребер безпосередньо з'єднуються з грудиною, причому, чим нижче ребро, тим більший кут утворюється між хрящем та рубом. Хрящі VIII, IX і X ребер, послідовно з'єднуючись один з одним, утворюють реберну дугу, що з'єднується з хрящем VII ребра. Хрящі XI та XII ребер короткі та лежать у м'яких тканинах вільно. Іноді між хрящами сусідніх ребер утворюються міжхрящові суглоби.

Грудний відділ хребта, що складається з 12 хребців, має різкий вигин дозаду, що досягає максимуму в області VI, VII та VIII хребців.

Рухливість грудного відділу хребта на всьому його протязі різко обмежена, проте в межах I і XII хребців відзначається рухливість.

Зовнішні міжреберні м'язи виконують міжреберний проміжок від місця з'єднання горбка з поперечним відростком хребця до місця переходу ребра в хрящ. Далі, до грудини м'яз заміщається сухожильными волокнами, які утворюють зовнішню межреберную зв'язку. Напрямок волокон м'яза косий - зверху вниз і ззаду наперед. Внутрішні міжреберні м'язи мають зворотний напрямок волокон. Вони виконують міжреберний проміжок від кутів ребер до зовнішнього краю грудини.

Васкуляризація та іннервація обох м'язів здійснюється міжреберним судинно-нервовим пучком.

У зв'язку з тим, що у найбільш медіальній частині міжреберного проміжку протягом від кута ребра до хребта внутрішні міжреберні м'язи відсутні, судинно-нервовий пучок покритий тут лише внутрішньогрудною фасцією, пухкою клітковиною та плеврою. Поперечний м'яз грудей (m. transversus thoracis) розташовується на внутрішній поверхні грудини і є як би продовженням поперечного м'яза живота. Вона починається від нижньої половини грудини 4-3 зубцями з кожного боку і прикріплюється дома переходу кісткової частини в хрящову II - XII ребер. Іннервація м'яза відбувається за рахунок гілок міжреберних нервів. Найбільша артерія грудної клітини – парна внутрішня грудна артерія (a. thoracica interna) – виникає з кожного боку з підключичної артерії.

На рівні II ребра артерія наближається до передньої стінки грудей і далі розташовується на реберних хрящах та внутрішньому міжреберному м'язі паралельно краю грудини на відстані 1,5 - 2 см від нього.

На своєму протязі внутрішня грудна артерія віддає низку гілок: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica та ін У кожному міжреберному проміжку від артерії відходять гілки - анастомози з міжреберними артеріями. Крім того, обидві aa. thoracicae internae пов'язані між собою анастомозами через судини грудини. Внизу на рівні VII реберного хряща артерія поділяється на кінцеві гілки - a. musculophrenica та a. epigastrica superior, яка пов'язана анастомозами з нижньою однойменною артерією.

Міжреберні артерії виникають із двох джерел: truncus costocervicalis та грудного відділу аорти.

З truncus costocervicalis виходить a. intercostalis suprema, стовбур якої проходить попереду перших шести ребер, і від нього відходять міжреберні артерії першого і другого міжреберних проміжків, а іноді третього і навіть четвертого. Із заднього півкола грудного відділу аорти сегментарно відходять міжреберні артерії, кількість яких відповідає числу міжреберних проміжків. У тих випадках, коли міжреберні артерії третього та четвертого міжреберних проміжків є гілками truncus costocervicalis, відповідно зменшується кількість артерій, що відходять від аорти. Однак потрібно мати на увазі, що в ряді випадків від аорти можуть відходити одним стовбуром 2 і 3 міжреберні артерії, загальний стовбур яких може розташовуватися вертикально в області шийок ребер. Міжреберні артерії в області головок ребер поділяються на дві основні гілки – передню та задню.

Від задньої гілки, що розгалужується в м'яких тканинах, відходять також дрібні гілочки до хребців і ramus spinalis, яка проходить у міжхребцевий отвір і забезпечує кров'ю оболонки спинного мозку.

У початковому відділі ліві міжреберні артерії лежать на передньозовнішній поверхні тіл хребців, потім розташовуються від прикордонного стовбура і напівнепарної вени. Праві проходять по передній поверхні тіл хребців і знаходяться позаду симпатичного нерва і v. azygos. У задніх відділах області реберного кута артерія лежить нижче ребра, однойменна вена розташовується трохи вище, а міжреберний нерв може розташовуватися по-різному. Далі, перед артерія розташовується в sulcus costae і проходить між міжреберними м'язами. Відня грудної клітки супроводжують однойменним артеріям і бувають поодинокі або подвійні.

У порожнині грудей можна розрізняти вісцеральні лімфатичні судини і вузли, парієтальні і середостінні. Тут будуть розглянуті парієтальні, які діляться на дві основні групи – передні міжреберні та задні.

Передні міжреберні вузли розташовуються на внутрішній поверхні передньої стінки грудей по краях грудини у міжреберних проміжках. Число їх непостійне. Зазвичай вони добре виражені у перших п'яти проміжках. Передні міжреберні вузли приймають лімфу тканин передньої стінки грудей. Відтік лімфи з передніх міжреберних вузлів праворуч і зліва йде різними шляхами. Так було за Д.А. Жданову, ліворуч відводять судини впадають у дугу грудної протоки чи пахвовий стовбур. Справа лімфатичні стовбури впадають зазвичай у праву підключичну протоку, іноді в яремну. Нерідко (у 10% випадків) лімфатичні судини, що відходять від ланцюжка правих вузлів, з'єднуються з судинами лівих вузлів.

Задні міжреберні вузли розташовуються біля хребта і приймають лімфу міжреберних лімфатичних судин. Вони пов'язані з судинами плеври та органів середостіння. Відводять лімфу судини від задніх міжреберних вузлів впадають відповідно в правий та лівий лімфатичні протоки.

Міжреберні нерви після виходу з міжхребцевого отвору поділяються на три гілки: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Остання є власне міжреберним нервом. Крім перерахованих гілок, біля місця розподілу знаходиться ramus communicans, яка з'єднує грудний нерв із прикордонним стовбуром симпатичного нерва.

Міжреберні нерви розташовуються строго сегментарно, відповідно до міжреберних проміжків.

Територія їх поширення далеко не відповідає лише ділянці грудей, в іннервації якої беруть участь перші шість-сім міжреберних нервів. Інші іннервують м'язи передньої черевної стінки.

Протягом міжреберного проміжку нерв лежить між косими м'язами або між пучками внутрішньої косою. Як правило, нерв розташовується трохи нижче судин.

Вузли прикордонного стовбура розташовуються на головках ребер відповідно міжхребцевим отворам. Кількість вузлів який завжди відповідає кількості ребер, нерідко зустрічається збільшення вузлів до 16 чи зменшення їх до шести-семи. Зміна кількості вузлів позначається їх формі, величині і топографії.

Перший грудний вузол, як правило, з'єднаний в одне ціле з VIII шийним, внаслідок чого утворюється зірчастий вузол. Майже завжди є II грудний вузол. Кожен вузол по вертикалі пов'язаний один з одним за допомогою interganglionares rami, довжина і кількість яких знаходяться у зв'язку з кількістю вузлів прикордонного стовбура.

Від симпатичного нерва відходять вісцеральні гілки, що беруть участь в іннервації органів середостіння та черевної порожнини, та парієтальні. До останніх відносяться rami communicantes, що складаються з білих прегангліонарних та сірих постгангліонарних волокон, які з'єднують прикордонний стовбур та міжреберні нерви.

Верхня межа області грудей проходить по верхньому краю рукоятки грудини, ключиць, акроміальних відростків лопатки та далі до остистого відростка VII шийного хребця; під нижньою межею мають на увазі лінію, що проходить від мечовидного відростка грудини по краях реберних дуг, далі по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця.

При розгляді топографо-анатомічних особливостей використовують такі поняття: грудна клітка (кістковий каркас, утворений ребрами, грудиною та грудними хребцями); грудна стінка (освіта, що включає кістки грудної клітки, міжреберні м'язи, м'язи плечового пояса, верхні відділи м'язів живота, фасції та клітинні шари) і грудна порожнина (простір, обмежений спереду, ззаду та з боків грудною стінкою, внизу діафрагмою, вгорі грудна порожнина) з порожниною шиї, всередині вистелена внутрішньогрудною фасцією).

У грудній порожнині розташовуються три серозні мішки: два плевральні та один перикардіальний. Між плевральними мішками в грудній порожнині розташоване середостіння, в якому міститься комплекс органів, куди входять серце з перикардом, грудна частина трахеї, головні бронхи, стравохід, судини та нерви, оточені великою кількістю клітковини. Діафрагма своїм куполом високо вдається в грудну клітину, внаслідок чого нижня межа грудної клітини розташована значно нижчою за нижню межу грудної порожнини. Внаслідок цього деякі органи черевної порожнини (кардіальна частина шлунка, печінка, селезінка) проектуються на нижні відділи грудної стінки. Верхівки правого та лівого бані плеври встоять над ключицями і заходять, таким чином, в область шиї. Ці анатомічні особливості необхідно враховувати при діагностиці поєднаних ушкоджень органів шиї, грудей та живота при пораненнях.

Передню та задню поверхні грудей умовно поділяють по середній пахвовій лінії. На кожній із них умовно виділяють по 5 анатомічних областей. На передній поверхні – переднесрединную (з боків обмежена парастернальними лініями) і парні (праві та ліві) передньоверхню та передньо-нижню (кордон між ними проходить по нижньому краю великого грудного м'яза). На задній поверхні розрізняють: задньосередню (обмежену з боків паравертебральними лініями), і парні задньо-верхню та задньо-нижню області (кордон між останніми проходить на рівні кута лопатки). Розподіл грудної стінки на перелічені області обумовлено відмінностями кісткової основи та будовою шарів м'яких тканин.

Передня верхньо-зовнішня область має у своєму складі добре розвинені великі і малі грудні м'язи, вона багата міжм'язовою клітковиною, в поверхневому шарі розташовується молочна залоза. Між ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, під великим грудним м'язом, виділяють trigonum clavipectorale. У цьому трикутнику під фасціальним листком (fascia clavi pectoralis) знаходяться підключична артерія, вена та плечове сплетення. Тісне сусідство судинно-нервового пучка з ключицею обумовлює поранення артерії та вени при зміщенні уламків ключиці. У нижніх відділах грудної стінки спереду прикріплюються м'язи черевної стінки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); ззаду поверхневий шар м'язів утворений найширшим м'язом, під яким лежать передня і задня зубчасті м'язи. Глибокий шар м'язів грудної стінки представлений головним чином зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами, які заповнюють собою міжреберні проміжки. При цьому зовнішні міжреберні м'язи спостерігаються протягом від горбків ребер (поблизу поперечних відростків хребців) до лінії переходу ребер у хрящі. Протягом хрящової частини ребер вони заміняються щільною фіброзною зв'язкою (lig. intercostale externum). Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від краю грудини до реберного кута. На решті (від реберного кута до хребта) внутрішні міжреберні м'язи заміщені внутрішньою міжреберною зв'язкою (lig. intercostale internum).

Основним джерелом кровопостачання та іннервації грудної стінки є міжреберні судинно-нервові пучки, що проходять у щілини між зовнішнім, внутрішнім міжреберними м'язами та нижнім краєм ребра. Положення судинно-нервового пучка протягом міжребер'я неоднакове. Від паравертебральної до лопаткової лінії судинно-нервовий пучок проходить приблизно по середині міжребер'я між внутрішньою міжреберною зв'язкою та зовнішніми міжреберними м'язами. Оскільки в стінку міжреберної артерії вплітаються фасціальні волокна, артерія при пошкодженні не спадається, її просвіт сяє, чим і пояснюється сильна, іноді фонтануючий кровотеча.

Від лопаткової до середньої пахвової лінії судинно-нервовий пучок лежить між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами в sulcus costalis, ховаючись за нижнім краєм ребра, що сприяє його пораненням при переломах ребер. З цієї причини при пункціях грудної порожнини голку проводять по верхньому краю ребра. Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок виходить із sulcus costalis і йде в межреберье поблизу нижнього краю ребра. При пошкодженні кровотеча з міжреберних артерій рясна (до 10% загиблих на полі бою поранених у груди помирають від кровотечі міжреберних артерій). Це обумовлено відходженням міжреберних артерій безпосередньо від аорти з високим тиском крові у них; зрощенням стінок артерій з фасціальними волокнами міжреберних проміжків (тому при ушкодженнях ці артерії не спадаються); анастомозами з гілками внутрішньої грудної артерії, що проходить уздовж краю грудини під fascia endothoracica, що призводить до утворення кожного міжреберного проміжку замкненого артеріального кільця. Крім міжреберних судин у кровопостачанні грудної стінки беруть участь внутрішня грудна артерія та вена, що проходять по внутрішній поверхні грудної клітки (поблизу краю грудини). Остання часто використовується для реваскуляризації міокарда при коронарній недостатності.

Форма грудної клітки знаходиться відповідно до форми та положення органів грудної порожнини. Індивідуальні відмінності зовнішньої форми грудей, напрямок ребер, ширину міжреберних проміжків враховують при виборі оперативних доступів та обстеженні хворих. При короткій і широкій грудній клітці ребра займають положення, близьке до горизонтального, межреберья широкі, верхня апертура грудної клітини невелика, епігастральний кут досягає 120 °, зазвичай є «поперечне» положення серця, межа якого виступає вліво межі среднеключичной лінії. При довгій і вузькій грудній клітці ребра нахилені допереду, міжреберні вузькі проміжки, верхня апертура грудної клітини широка, епігастральний кут близько 80°. зазвичай є «каплеподібне» серце.

1. Топографічна анатомія та оперативна хірургія молочної залози

Молочна залоза знаходиться у жінок на рівні III–VI ребер між парастернальною та передньою пахвовими лініями. Поверхнева фасція грудей, яка на рівні третього міжребер'я поділяється на два листки, утворюючи капсулу для молочної залози, зрощена з ключицею та утворює lig. suspensorium mammae. Капсула віддає відроги, що йдуть у глибину між часточками залози від соска у радіальному напрямку. Зазвичай налічується від 15 до 20 часточок. Паралельно сполучно-тканинним перегородкам орієнтовані та його вивідні протоки молочної залози. Сполучнотканинна строма залози пов'язана з поверхневою фасцією та шкірою, що покриває молочну залозу.

Величина молочної залози та форма визначаються її функціональним станом та кількістю жирової клітковини. Важливо, що в області молочної залози є кілька шарів клітковини: між шкірою та поверхневою фасцією; між листками поверхневої фасції (всередині капсули залози); під поверхневою фасцією (між заднім листком капсули залози та власною фасцією).

При годівлі дитини грудьми шкіра області соска молочної залози легко пошкоджується, що може бути вхідними воротами для інфекції. Остання вздовж сполучнотканинних перегородок і вивідних канальців проникає вглиб і викликає запалення молочної залози (мастит). Залежно від локалізації процесу у тому чи іншому шарі клітковини можна назвати такі форми маститу: антемаммарный (підшкірний, у першому шарі клітковини); інтрамамарний (у другому шарі клітковини); ретромамарний (у третьому шарі клітковини). Радикальним способом лікування гнійного маститу є розтин гнійника. При антемаммарному та інтрамаммарному маститах рекомендується проводити розтин гнійної порожнини радіальним розрізом на передньобоковій поверхні залози, не торкаючись ареолу та сосок. Для кращого відтоку гнійного відділяється, як правило, виробляють додатковий розріз (контрапертуру). Виробляють ретельну пальцеву ревізію рани з руйнуванням усіх перемичок та розкриттям набряків. Якщо радіальні сполучно-ткані міждолькові перегородки цілі, їх зберігають; інакше потрібно з'єднати між собою гнійні порожнини, зробивши додаткові радіальні розрізи. Гнійні порожнини дренують силіконовою або поліхлорвінілової трубкою, в деяких випадках гумою рукавички. За наявності кількох роз'єднаних інтрамамарних абсцесів кожен із них дренують з окремого розрізу. При глибоких інтрамамарних абсцесах і ретромаммарних флегмонах переваги має дугоподібний розріз Барденгейєра (1903) по нижньому краю залози, по перехідній складці. При цьому після розтину поверхневої фасції відшаровують задню поверхню залози, покриту глибоким листком поверхневої фасції, проникаючи в ретромамарну клітковину. Шкіра передньої поверхні залози при цьому не ушкоджується, а рубець по перехідній складці шкіри після загоєння рани практично непомітний. Оперативне лікування гнійного маститу поєднується з антибактеріальною терапією та фізіотерапією.

Рак молочної залози відноситься до однієї з найчастіших локалізацій злоякісного зростання і в структурі онкологічної захворюваності жінок на Росії посідає перше місце. Пік захворюваності посідає вік 50–69 років.

Зростання злоякісної пухлини молочної залози супроводжується проростанням сусідніх тканин (шкіри, власної фасції, м'язів, ребер), проникненням у лімфатичне русло і попаданням у лімфатичні вузли, спочатку в регіонарні, а потім і у віддалені (метастазування пухлинних клітин); знати шляхи лімфовідтоку. Найбільш важливим шляхом відтоку лімфи та поширення пухлинних клітин є пахвовий шлях. Відтік лімфи від молочної залози та поширення пухлинних клітин у лімфатичні вузли пахвової западини відбувається через передні грудні лімфатичні вузли (вузли Зоргіуса), розташовані під нижнім краєм великого грудного м'яза на рівні другого ребра; через лімфатичні вузли Роттера, розташовані між великим та малим грудними м'язами; через лімфатичні судини, в товщі великої та малої грудних м'язів; через вузли, розташовані всередині м'язів, між волокнами. Пахвові лімфатичні вузли, кількість яких коливається від 10 до 75, розташовуються по ходу пахвової вени і утворюють дві групи – передню та задню (деякі автори виділяють п'ять груп: передні, задні, медіальні, латеральні, верхні). Сюди приділяється лімфа переважно від латерального відділу молочної залози. Від медіального відділу молочної залози лімфа відтікає по судинах, які через перше-п'яте міжребер'я проникають у глибину і впадають у навкологрудні лімфатичні вузли, розташовані в процесі внутрішньої грудної артерії та вени. Від верхнього відділу молочної залози відтік лімфи відбувається у підключичні та надключичні лімфатичні вузли. Нарешті, від нижнього відділу залози лімфа відтікає в лімфатичні вузли та судини передчеревної клітковини та піддіафрагмальні вузли. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів – один із ранніх симптомів у більшості хворих на рак молочної залози. Оцінка стану лімфатичних вузлів, поряд з визначенням величини та локалізації пухлини дозволяє отримати уявлення про операбельність пухлини.

В даний час лікування раку молочної залози є комплексним, що включає оперативні, променеві та хіміотерапевтичні методи. Однак провідна роль, як і раніше, за хірургічним втручанням. Основні принципи операції при раку молочної залози: радикальність (видалення пухлини та доступних лімфовузлів); дотримання правил абластики та антибластики.

При раку молочної залози переважно використовують кілька типів оперативних втручань: радикальна мастектомія; розширена радикальна мастектомія; мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза; резекція молочної залози (розширена секторальна резекція, квадрантектомія). Останні дослідження виявили, що надрадикальні операції не мають виражених переваг, але це визнається не всіма хірургами.

Радикальна мастектомія складається з чотирьох етапів: доступ; видалення пухлин молочної залози в межах здорових тканин; видалення регіональних лімфатичних вузлів; ушивання рани. Розріз шкіри повинен проводитися на відстані не менше 5-6 см від країв пухлини, що пальпується; найчастіше застосовують овальний (веретеноподібний) розріз, верхній кінець якого проектується на латеральну третину ключиці, а нижній знаходиться в епігастральній ділянці, латеральній за серединну лінію. Рідше використовують комбінований хвилеподібний розріз Орра і застосовується прямокутний розріз Бека.

Після розтину шкіри краї розрізу препаруються в медіальну сторону до середини грудини, в латеральну - до краю найширшого м'яза спини, вгору - до ключиці, вниз - до епігастральної області. Товщина клітковини на відпрепарованій шкірі не повинна перевищувати 5-7 мм. В основу другого етапу покладено один із головних методичних принципів абластики – «анатомічна футлярність хірургічного втручання». Дотримуючись цього принципу, оперувати потрібно в межах відповідних фасціальних футлярів, що відмежовують поширення пухлини. З урахуванням будови молочної залози, виконання цього принципу полягає у видаленні єдиним блоком молочної залози разом з пухлиною, великим грудним м'язом у межах грудинно-ключичної фасції. Виділення блоку починають від грудини, для чого оголюють волокна великого грудного м'яза і перетинають їх біля місця прикріплення до грудини. Цим прийомом не лише починають мобілізацію м'яза, а й переривають шлях відтоку лімфи від молочної залози до парастернальних лімфовузлів. Потім великий грудний м'яз перетинають якомога ближче до місця його прикріплення на плечовій кістці. Далі розсікають грудинно-ключичну фасцію вздовж нижнього краю ключиці і оголюють малий грудний м'яз. Під вільний край малого грудного м'яза, біля місця його прикріплення до ребрів, підводять палець або зонд, після чого м'яз перетинають і відокремлюють весь блок тканин від грудної стінки. Закінчують другий етап одноблочним видаленням всього виділеного препарату або, не видаляючи блок молочної залози з грудними м'язами, що ніби «висить» на фасциально-жировій ніжці, яка триває в пахвову ямку, приступають до видалення всіх регіональних (пахвових) лімфатичних вузлів. При радикальної мастектомії потрібно видаляти не тільки збільшені лімфатичні вузли, але також всі зовні не змінені вузли, розташовані в клітковині по ходу вени. Практично цього вдається досягти, послідовно відокремлюючи від вени тупим і гострим способом єдиним блоком усю клітковину разом із лімфатичними вузлами у напрямку зверху донизу – від ключиці до молочної залози. При виконанні цієї маніпуляції слід максимально щадити пахву вену, так як її пошкодження може призвести не тільки до кровотечі, але і розвитку повітряної емболії. Крім того, відокремлюючи клітковину разом з лімфатичними вузлами від вени, не слід «скелетувати» інші елементи судинно-нервового пучка, так як уздовж пахвової артерії та плечового сплетення проходять лімфатичні судини, що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки. Слід обов'язково видалити передні грудні вузли Зоргіуса, що розташовані на передньобоковій стінці грудей під великим грудним м'язом. З огляду на принципи антибластики часто використовується електрохірургічна методика оперування при раку молочної залози. Для поліпшення відтоку раневого відокремлюваного назовні від нижнього кута лопатки роблять додатковий розріз шкіри і проводять дренажну трубку в глиб пахвової ямки. Після цього розпочинають четвертий етап операції. Він полягає у закритті операційної рани. По можливості зближують та зшивають краї рани. При невеликому натягу країв рани на її периферії проводять на шкірі послаблюючі розрізи в шаховому порядку. При неможливості стягнути краї рани її доводиться закривати за допомогою шкірної пластики. При виявленні метастазів не тільки в пахвових, а й у парастернальних лімфатичних вузлах виробляється розширена радикальна мастектомія по Урбану-Холдину, яка відрізняється від мастектомії за Холстедом резекцією ділянки грудини на рівні I ребра, II-V ребер протягом 3-4 см від грудино- реберних зчленувань та мобілізацією клітковини та видаленням лімфовузлів по ходу а. та v. thoracica interna. Дефект грудної стінки прикривають медіальною частиною великого грудного м'яза, що залишилася.

Використання комбінованих способів лікування із застосуванням променевої та хіміотерапії дозволяє застосовувати при раку молочної залози на ранніх стадіях захворювання менш травматичні операції. До них відносяться мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза та розширена секторальна резекція.

При мастэктомії зі збереженням великого грудного м'яза (по Пейті) після виконання шкірного розрізу і відділення молочної залози з її капсулою і підшкірною жировою клітковиною блок тканин, що утворився, зміщується в напрямку пахвової западини. Виділяють малий грудний м'яз і відсікають його від клювоподібного відростка лопатки. Після цього видаляють пахвові лімфатичні вузли з клітковиною, які разом з малим грудним м'язом і молочною залозою з пухлиною видаляють. Резекція молочної залози (розширена секторальна резекція, квадрантектомія) полягає у видаленні сектора молочної залози в одному блоці з підключичними та пахвовими лімфатичними вузлами. Висічення сектора (квадранта) виконують з урахуванням розташування міждолькових фасціальних перегородок, дотримуючись принципів футлярності.

2. Оперативні доступи до органів грудної порожнини

Вимогами, що висуваються до оперативного доступу, є анатомічна доступність об'єкта втручання (органу, патологічного вогнища) та технічна можливість здійснення всіх етапів операції.

Всі доступи до органів грудної порожнини поділяються на дві групи: позаплевральні і чресплевральні. При виконанні позаплевральних доступів відслонення анатомічних утворень середостіння відбувається без розгерметизації плевральних порожнин. Можливість виконання цих доступів визначається положенням та співвідношенням передніх та задніх меж плеври. Проекції ліній переходу реберної плеври в медіастинальну спереду на правій та лівій сторонах асиметричні. Справа передня межа частіше починається від грудино-ключичного суглоба, потім прямує вниз і медіально, через рукоятку грудини і проходить праворуч від серединної лінії, дугоподібно згинаючи увігнутістю вправо. Вона може протягом усього лежати праворуч від серединної лінії, або ж проходить поблизу лівого краю грудини. Існує залежність положення правої плевральної межі від форми будови грудної клітини: чим більша величина індексу ширини грудної клітини, тим далі праворуч від середньої лінії грудини проектується права межа плеври. Ліворуч передня межа плеври, як правило, починається у лівого грудино-ключичного суглоба, а потім прямує по лівому краю грудини до прикріплення до неї шостого реберного хряща. Далі, відповідно до положення кордону серця, ця лінія продовжується вниз і латерально. Крайніми коливаннями лівої межі є її розташування або посередині тіла грудини, або ліворуч від лівого краю грудини. При зіставленні передніх кордонів правого та лівого реберно-медіастинального синусів можна відзначити, що вгорі, до рівня II-IV ребер, ці межі порівняно далеко відстоять один від одного, на рівні II-IV ребер вони зближуються один з одним майже до дотику, а нижче IV ребра знову розходяться. Таким чином, можна виділити верхнє та нижнє розширення переднього міжплеврального проміжку та звужену середню його частину. Через ці міжплевральні проміжки можна виконати позаплевральний доступ до органів та судин переднього середостіння, перевагою якого є збереження герметичності плевральних порожнин, що дозволяє уникнути характерних ускладнень. Одним із суттєвих недоліків є обмеження дій хірурга у вузькій щілині між плевральними мішками.

При чресплевральних доступах відбувається розтин однієї або двох (при так званих чрездвуплевральних доступах) плевральних порожнин. Чресплевральні доступи можна використовувати для операцій як у органах середостіння, і на легких. Напрямок розрізів на грудній стінці при виконанні доступів до органів грудної порожнини може бути різним. У зв'язку з цим доступи до органів та судин грудної порожнини поділяються на поздовжні, поперечні та комбіновані. Залежно від того, на якій поверхні грудної стінки робиться розріз, розрізняють передньобічні, бічні та задньобокові. Також, залежно від тканин, що розсікаються, виділяють доступи через міжребер'я (односторонні і двосторонні); доступи з розсіченням грудини (подовжня, поперечна та комбінована стернотомія); комбіновані доступи, при яких перетин м'яких тканин міжребер'ю поєднується зі стернотомією і перетином ребра або з резекцією одного (або декількох) ребер.

Для виконання поздовжньої стернотомії розріз шкіри виробляють по серединній лінії над грудиною, починаючи на 2-3 см вище рукоятки грудини і закінчуючи на 3-4 см нижче мечоподібного відростка. Потім розсікають окістя грудини і зміщують її на 2-3 мм у сторони від лінії розрізу распатором. У нижньому відділі рани протягом кількох сантиметрів розтинають білу лінію живота і тупим шляхом (пальцем, тампоном) формують тунель між задньою поверхнею грудини та стернальною частиною діафрагми. Захищаючи тканини, що підлягають тканині, лопаткою Буяльського (або іншим способом), виконують поздовжню стернотомію. Після розтину грудини виробляють гемостаз за допомогою втирання воскової пасти у губчасту речовину грудини. Краї широко розводять убік гвинтовим ранорозширювачем, намагаючись при цьому не пошкодити медіастинальну плевру. Після закінчення операції зіставляють краї грудини та скріплюють їх спеціальними дужками або міцними швами.

Прикладом чересплеврального доступу, який дозволяє виконувати операції на легкому, його корені, а також на серці та діафрагмі, є передньобічний розріз на рівні п'ятого або четвертого міжребер'я. Це один із найчастіше застосовуваних, «стандартних» доступів. Розріз починають від парастернальної лінії і, продовжуючи його вздовж міжребер'я, доводять до задньої пахвової лінії. У жінок розріз облямовує молочну залозу. Після розтину поверхневих шарів грудної стінки розсувають краї рани гачками і оголюють міжреберні м'язи та відповідні ребра, після чого приступають до розтину міжреберних м'язів та плеври. Щоб уникнути пошкоджень міжреберних судин і нерва, розріз слід вести ближче до верхнього краю нижнього ребра.

Обережність потрібна і при підході до грудини: розріз закінчують, не доходячи до краю, на один поперечний палець, щоб не пошкодити внутрішню грудну артерію. Парієтальна плевра розсікається одночасно з внутрішніми міжреберними м'язами. Після розтину плевральної порожнини рану вводять ранорасширитель. Перетин ребер, як правило, не вимагається. При недостатності доступу доводиться перетинати після перев'язування судин хрящі сусідніх ребер.

При бічному доступі грудну порожнину розкривають по ходу V-VI ребер від паравертебральної до серединно-ключичної лінії. Бічний міжреберний доступ створює хороші умови для маніпуляцій майже у всіх відділах грудної. Недоліком бічного доступу вважатимуться вимушене становище хворого на здоровому боці.

Для виконання задньобокового доступу хворого укладають на живіт або надають йому положення на здоровому боці з нахилом уперед. Розріз м'яких тканин починають на рівні остистого відростка III-V грудного хребця і продовжують по паравертебральній лінії до рівня кута лопатки (VII-VIII ребра). Обігнувши кут лопатки знизу, проводять розріз по ходу ребра до передньої пахвової лінії. Послідовно розтинають всі тканини до ребер. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе резецированного ребра. Для розширення оперативного доступу часто вдаються до резекції шийок двох суміжних ребер. Задній доступ найбільш травматичний, тому що доводиться розтинати товстий шар м'язів і часто резецировать ребра.

Поперечна стернотомія використовується у разі необхідності широкого оголення не тільки органів, а й судин середостіння та прилеглих областей (плечоголового стовбура, підключичних артерій). Її застосовують при операціях в умовах штучного кровообігу та складних реконструктивних операціях та трансплантаціях. Розріз проводиться по четвертому міжребер'ю від середньої пахвової лінії з одного боку, через грудину, до середньої пахвової лінії протилежної сторони. Перев'язують та перетинають їх між лігатурами внутрішні грудні судини з обох боків. Після розсічення окістя грудини та відсування її розпатором догори та донизу виробляють поперечне перетин грудини за допомогою стернотома або дротяної пилки Джильї. Розкривши на всьому протязі розрізів праву і ліву плевральні порожнини, ранорозширювачем розводять краї грудини з ребрами. Чрездвуплевральний доступ дає можливість підійти до всіх відділів серця та великих судин, проте відрізняється великою травматичністю.

В даний час часто використовуються малоінвазивні методи: торакоскопія та відеоендохірургічний спосіб виконання операцій на органах та судинах грудної порожнини. Торакоскопія зазвичай виконується з діагностичною метою. Для її проведення необхідно накладання штучного пневмотораксу, при якому можна ввести інструменти в плевральну порожнину та маніпулювати ними. Тиск у плевральній порожнині доводиться рівня атмосферного. При цьому необхідна повноцінна функція другої легені. Прокол грудної стінки троакаром для введення торакоскопа проводиться зазвичай праворуч у третьому або четвертому міжребер'ї по задній пахвовій лінії, ліворуч - у другому або третьому міжребер'ї по передній пахвовій лінії. Для полегшення введення троакара та зменшення небезпеки ускладнень (пошкодження судин) виконують торакоцентез. Для цього в наміченому для введення троакара місці виробляють розріз шкіри довжиною 2-3 см до міжреберних м'язів і під контролем зору по верхньому краю ребра нижчележачого перпендикулярно до поверхні грудної клітини вводять стилет троакара. При цьому слід стежити, щоб грань стилету була звернена до міжреберного судинно-нервового пучка. Після отримання стилета в грудну порожнину вводять торакоскоп і оглядають грудну порожнину через окуляр. Нерідко застосовується діагностична відеоторакоскопія, при якій наближене та збільшене зображення плевральної порожнини та її вмісту виводиться на екран монітора та записується на цифрові та аналогові носії інформації, що дає можливість багатосторонньої візуальної оцінки патологічного вогнища на тлі функціонуючого органу всіма членами хірургічної бригади та іншими фахівцями.

Сучасні можливості ендовідеотехніки дозволяють виконувати значну частину внутрішньогрудних операцій. При цьому в залежності від передбачуваної операції (об'єкта втручання) встановлюється кілька торакопортів (спеціальна трубка для введення торакоскопа та маніпуляторів) діаметром 10 або 5 мм.

До переваг відеоендохірургічного методу при операціях у грудній порожнині відносять зменшення травматичність операції (за рахунок зменшення травматичності оперативного доступу); можливість повноцінної ревізії органів грудної порожнини; зменшення ризику гнійних ускладнень; значне зниження больового синдрому у післяопераційному періоді.

Однак у ряді випадків, особливо при онкологічних процесах, ендовідеохірургічний метод операції протипоказаний. Відеоендохірургічну апаратуру можна використовувати у поєднанні зі звичайною торакотомією. Цей комбінований метод отримав назву відеопідтримки. Він поєднує переваги обох методів.

3. Патологічні стани та оперативні прийоми на органах грудей

Однією з найчастіших причин операцій на органах грудей є поранення. Вони виникають не тільки при прямому впливі вогнепальної або холодної зброї: нерідко органи ушкоджуються уламками кісткового каркасу грудної клітки (ребер, грудини), які стають додатковими джерелами ушкоджень.

Усі поранення грудей діляться на дві групи:

1) непроникні – без пошкодження внутрішньогрудної фасції;

2) проникаючі – з пошкодженням внутрішньогрудної фасції та парієтальної плеври у тих місцях, де вона належить до цієї фасції.

Напрямок ранового каналу при проникаючих поранення може бути різним. Найбільш небезпечні сагітальні поранення поблизу серединної лінії, так як у цих випадках часто ушкоджуються серце та великі судини (аорта, порожнисті вени, легенева артерія).

Способи лікування проникаючих поранень грудей (включаючи оперативні) спрямовані на попередження ускладнень (травматичний шок, кровотеча, інфекції) і корекцію функціональних порушень, що розвиваються.

Шок. Течія шоку, що виникає в результаті проникаючих поранень грудей, відрізняється проявом синдрому кардіопульмональних розладів. Розвиваються явища шоку виявляються найбільш важкими у поранених з гемо- та пневмотораксом. У цих випадках відбуваються різкі порушення дихання, що призводять до глибоких порушень газообміну.

Протишокові заходи спрямовані на боротьбу з порушеннями дихання, усунення больового фактора, відшкодування крововтрати, корекцію метаболізму, як один із протишокових заходів застосовується вагосимпатична блокада за Вишневським.

Гемотораксу. Накопичення крові в порожнині плеври є результатом внутрішньої кровотечі при пораненнях серця, судин легені, магістральних судин середостіння, а також пошкодження судин грудної стінки. Нерідко гемоторакс поєднується з попаданням повітря у плевральну порожнину. Такий стан носить назву гемопневмотораксу. Гемоторакс може бути вільним або (за наявності спайок) обсумованим. Виділяють малий – у межах реберно-діафрагмального синусу; середній – рівня IV ребра спереду; тотальний – від діафрагми до бані плеври. Для визначення, припинилася кровотеча або продовжується, застосовується проба Рувілуа-Грегуара: кілька мілілітрів крові, аспірованої з плевральної порожнини пункційною голкою, виливають у пробірку. Швидке згортання крові свідчить про кровотечу, що продовжується, несвертування – про його припинення. При кровотечі, що зупинилася, показано видалення міститься в плевральній порожнині крові шляхом плевральної пункції і введення антибіотиків.

При безперервній кровотечі через пошкодження міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії показана екстрена торакотомія. Після її виконання продовжують ревізію плевральної порожнини, знаходять пошкоджену посудину та накладають на неї лігатури.

Пневмотораксу. Це скупчення повітря у плевральній порожнині. При раневому пневмотораксі попадання повітря в плевральну порожнину може відбуватися двома шляхами: через отвір у грудній стінці при проникаючому пораненні, що супроводжується пошкодженням парієтальної плеври (зовнішній пневмоторакс); через ушкоджений бронх (внутрішній пневмоторакс). Прийнято розрізняти три види пневмотораксу: закритий, відкритий, клапанний. При закритому пневмотораксі повітря в плевральну порожнину потрапляє у момент поранення. Це призводить до ателектазу легені на пошкодженій стороні. Внаслідок спаду стінок ранового каналу, що має невеликі розміри, отвір у парієтальній плеврі закривається, що призводить до роз'єднання порожнини плеври з атмосферою.

За відсутності кровотечі (гемотораксу) поранені із закритим пневмотораксом, як правило, не вимагають хірургічного втручання: повітря через 7-12 днів розсмоктується, легеня розправляється.

За наявності великого обсягу повітря в порожнині плеври, особливо при пневмогемотораксі, показано видалення крові та повітря шляхом плевральної пункції.

Найбільш небезпечними є відкритий та клапанний пневмоторакси.

Відкритий пневмоторакс виникає частіше при рані грудної стінки. При цьому утворюється вільне сполучення між плевральною порожниною та атмосферним повітрям. Значно рідше відкритий внутрішній пневмоторакс розвивається за ушкодження головного бронху чи трахеї. Відкритий пневмоторакс призводить до дуже важкого стану, який нерідко закінчується смертю потерпілого. Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає в накладенні на рану асептичної оклюзійної пов'язки, липкого пластиру, марлевої пов'язки, змоченої водою або олією. Хірургічне лікування відкритого пневмотораксу полягає у терміновому оперативному закритті рани грудної стінки та дренуванні плевральної порожнини, метою яких є повне розправлення легені. Операція починається з первинної хірургічної обробки рани грудної стінки, яку виконують економно, січу лише явно нежиттєздатні тканини. За відсутності ознак внутрішнього кровотечі, що триває, торакотомію не виробляють і приступають до хірургічного закриття дефекту грудної стінки.

Всі способи хірургічного закриття дефекту грудної стінки та герметизації плевральної порожнини можна розділити на дві групи:

1) ушивання рани;

2) пластичне закриття рани.

Техніка ушивання рани грудної стінки при відкритому пневмотораксі

Просте ушивання рани проводиться за невеликих розмірів дефекту.

Герметизація плевральної порожнини досягається шляхом накладання дворядного шва. Перший ряд – плевром'язовий шов, який накладається кетгутом. Для більшої міцності у шов обов'язково включають парієтальну плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреберні м'язи. При затягуванні швів намагаються досягти прилягання один до одного листків парієтальної плеври, що покриває краї рани.

Другий ряд швів накладається на поверхневі м'язи грудної стінки. При цьому бажано, щоб шви другого ряду проектувалися на проміжки між швами першого ряду для досягнення кращої герметичності.

Декілька шарів м'язів можна пошити трьома рядами швів. При накладанні швів на поверхневі м'язи потрібно обов'язково включати у шов власну фасцію, зазвичай застосовують синтетичні нитки.

При «дефіциті» міжреберних м'язів по краях рани або неможливості їх стягнути при великих пошкодженнях проводять зближення ребер, що лежать поруч, із залишками м'яких тканин шляхом накладання швів товстим кетгутом, що захоплює сусідні ребра. Найбільш ефективним є застосування шва у вигляді цифри 8 (поліпастний шов).

Наступним етапом є мобілізація грудної стінки.

При порівняно великих дефектах грудної стінки можна виконати мобілізацію країв рани шляхом резекції одного або двох ребер, що лежать вище та нижче рани. Після такої мобілізації м'які тканини, як правило, вдається зблизити та ушити відкритий пневмоторакс дворядним швом.

Пластичні методи закриття дефекту грудної стінки при відкритому пневмотораксі. Пластика м'язовим клаптем на ніжці, який викроюють з м'язів, що прилягають до рани. При ранах, що локалізуються в нижніх відділах грудей, де поверхневих м'язів мало, можна використовувати діафрагмопексію – підтягування та підшивання діафрагми до країв рани плевральної порожнини по всьому периметру.

Пневмопексія – підтягування легені та підшивання його до країв рани.

Клапанний пневмоторакс виникає при формуванні тканин навколо рани вентиля, через який повітря проникає в плевральну порожнину в момент вдиху, а при видиху - клапан закривається і не випускає повітря назад з порожнини плеври. Клапанний пневмоторакс частіше розвивається при пораненнях бронха (внутрішній пневмоторакс) та, рідше, при пошкодженнях грудної стінки (зовнішній пневмоторакс). Клапанний пневмоторакс, як і і відкритий, супроводжується розвитком плевропульмонального шоку. При цьому виді пневмотораксу з кожним вдихом тиск у порожнині плеври постійно наростає, що посилює клінічну картину. При клапанному пневмотораксі лежить декомпресія плевральної порожнини та усунення різкого зміщення середостіння. Найбільш просто це можна зробити за допомогою пункції плевральної порожнини товстою голкою у другому міжребер'ї по серединноключичній лінії. На муфті голки повинен бути найпростіший гумовий клапан, зроблений, наприклад, з надрізаного пальця гумової рукавички. Цей клапан є своєрідним ніпелем, який випускає повітря з порожнини плеври, але виключає його надходження всередину.

Хірургічна допомога при клапанному пневмотораксі, що розвивається при пошкодженні грудної стінки, полягає у висіченні клапана з м'яких тканин у процесі первинної хірургічної обробки та ушивання рани одним із способів, описаних при розгляді відкритого пневмотораксу.

При внутрішньому клапанному пневмотораксі, пов'язаному з пошкодженням бронху, можлива активна аспірація плевральної рідини через дренаж, введений у сьомому-восьмому міжребер'ї по середній або задній пахвовій лінії.

Емфізема. Це попадання повітря в клітковину, буває двох видів: підшкірна та медіастинальна. Підшкірна емфізема утворюється при зовнішньому клапанному пневмотораксі. Не становить небезпеки та розсмоктується після ліквідації джерела надходження повітря. Медіастинальна емфізема виникає при проникненні повітря в клітковину середостіння з плевральної порожнини, через дефект медіастинальної плеври при розриві біфуркації трахеї або головного бронха з утворенням клапанного механізму.

Нагромаджуючись у клітковині середостіння, повітря викликає здавлення серця та великих судин (насамперед, вен), утруднення дихання. Лікування полягає в терміновому дренуванні переднього середостіння. Для цього проводиться поздовжній або поперечний розріз у надгрудинній ямці, звідки тупим способом хірург проникає в клітковину переднього середостіння та вводить дренаж (товсту трубку з декількома отворами).

Ушивання рани легені. При неглибоких ранах на поверхні легені для зупинки кровотечі достатньо накладання кількох вузлових швів тонкими круглими голками із синтетичними або шовковими нитками. Для попередження прорізування швів застосовується методика Тигеля-Мельникова, особливістю якої попереднє проведення вздовж країв рани через товщу паренхіми легких «опорних» ниток, а потім накладання зовні від них вузлових швів, що проходять під дном рани.

При крайових ушкодженнях тканини легені, що супроводжуються кровотечею, проводиться клиноподібна резекція. Для її проведення накладають на тканину легені з обох боків від рани два кровоспинні затискачі. Вони накладаються під кутом одна до одної та зустрічаються своїми кінцями. Уздовж звернених всередину кута країв затискачів висікається у вигляді клину уражену ділянку легені. Після цього накладають обвивний шов через затискачі, які в міру поступового затягування обережно знімають та витягують з-під петель шва.

При більшому ступені руйнування видаляють сегмент, частку легені і навіть вдаються до пульмонектомії.

4. Ушкодження перикарду та серця при проникаючих пораненнях грудей

Ушкодження серця поділяють на дві групи: непроникні – без ушкодження ендокарда; проникаючі – із пошкодженням епікарда. Серед непроникних поранень виділяють ізольовані поранення міокарда; поранення коронарних судин; поєднані поранення міокарда та коронарних судин.

Кровотеча при пораненнях серця часто буває внутрішньоплевральною. При кровотечі в порожнину міокарда може розвинутись тампонада серця. Гостра тампонада серця проявляється тріадою Бека (падіння артеріального тиску, різке підвищення центрального венозного тиску та ослаблення серцевих тонів). Екстреною допомогою при загрозливій тампонаді є пункція перикарда. Пункція виконується товстою голкою. При способі Марфан прокол роблять під мечоподібним відростком строго по середній лінії, просуваючи голку знизу вгору на глибину 4 см, а потім відхиляють її кінець дозаду. За способом Пирогова-Делорма прокол проводять у лівого краю грудини в четвертому-п'ятому міжребер'ях, у медіальному напрямку, за грудиною, на глибину 1,5-2 см.

По Ларрею голку вколюють у кут між прикріпленням лівого сьомого реберного хряща та основою мечовидного відростка на глибину 1,5-2 см, а потім відхиляють її догори паралельно до грудної стінки. За способом Куршмана прокол виконують у п'ятому міжреберному проміжку, відступивши на 4-6 см від краю грудини. Голку проводять у медіальному напрямку (до верхівки серця).

Успіх лікування при пораненні серця визначають: термін доставки потерпілого до лікувального закладу, швидкість оперативного втручання та ефективність інтенсивної терапії. В останні роки широко використовується бічна торакотомія по четвертому або п'ятому міжребер'ї від лівого краю грудини до задньої пахвової лінії без перетину реберних хрящів. Після розтину грудної порожнини широко розсікається перикард поздовжнім розрізом попереду діафрагмального нерва.

При ревізії серця необхідно поряд з передньою оглянути його задню поверхню, оскільки поранення можуть бути наскрізними. Огляд треба робити, підводячи долоню лівої руки під верхівку серця і злегка «вивихаючи» їх у рану. Для ушивання рани серця користуються круглими (краще атравматичними) голками. Як шовний матеріал використовують синтетичні нитки. Шов стінок шлуночків серця повинен захоплювати всю товщу міокарда, але нитки не повинні проникати в порожнину серця, щоб уникнути утворення тромбів. При невеликих ранах серця накладають вузлові шви, при ранах значних розмірів користуються матрацними швами. Вшиваючи рану шлуночка, вкол голки роблять так, щоб другим рухом голки захопити відразу інший край рани. Шви затягують обережно, щоб не викликати прорізування тканин. Після міокарда перикард вшивають поодинокими одиночними швами.

Лікування хілотраксу

Хілоторакс - скупчення лімфи в плевральних порожнинах при пошкодженні грудної протоки або її приток. Методи лікування хилоторакса поділяють на консервативні та оперативні. До консервативних способів відносяться повторні пункції плевральної порожнини з видаленням лімфи. Оперативне лікування лімфореї та хилотораксу виконують з трансплевральної (частіше правобічної) торакотомії з перев'язкою кінців грудної протоки тонкими шовковими лігатурами.

Пошкодження стравоходу при пораненнях грудей спостерігаються відносно рідко (0,3%). Попадання в клітковину середостіння та в плевральні порожнини вмісту стравоходу веде до розвитку гнійного медіастиніту та плевриту. Проникні поранення стравоходу, виявлені під час ревізії грудної порожнини, підлягають ушиванню. На краї рани стравоходу накладають два ряди швів синтетичними нитками. Рана стравоходу ушивається в поперечному напрямку, щоб уникнути звуження його просвіту. Операція закінчується дренуванням порожнини плеври або середостіння та введенням через стравохід назогастрального зонда або накладанням гастростоми для харчування хворого.

Емпієм плеври

Це скупчення гною в порожнині плеври, що нерідко виникає в результаті інфікування у поранених з гемотораксом, відкритим пневмотораксом, медіастинальної емфіземою, в результаті прориву гною в плевральну порожнину з абсцесу легені, нагноєння бронхоектазів, розпаду пневмонічного фокусу. За поширеністю процесу розрізняють вільну або засумковану емпієму; за характером клінічного перебігу гостру та хронічну.

Оперативне лікування гострої емпієми полягає в дренуванні плевральної порожнини з метою видалення гнійного вмісту та забезпечення розправи легені.

Найбільш простим способом хірургічного лікування гострої емпієми є видалення гною за допомогою пункції плевральної порожнини. При вільній емпіємі гній накопичується в реберно-діафрагмальному синусі. Пункція в цьому випадку проводиться у восьмому міжребер'ї по лопатковій або задній пахвовій лінії.

При невеликих осумкованих емпіємах локалізація гнійника встановлюється перкуторно та рентгенологічно. Місце пункції вибирають поблизу нижньої межі гнійної порожнини.

Під місцевою анестезією голку вводять ближче до верхнього краю нижче ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка, потім просувають у глибину до відчуття «провалу», яке з'являється при проколі потовщеної парієтальної плеври.

При хронічній емпіємі формується велика гнійна порожнина, оточена сполучно-тканинними розростаннями, грануляціями, відкладеннями фібрину. Хірургічні операції при хронічній емпіємі спрямовані на випорожнення гнійної порожнини, видалення спайок та патологічних грануляцій та ліквідацію порожнини.