Теоретичні засади патології невиношування вагітності. Невиношування вагітності звичне, причини, лікування, профілактика, ризик

За даними статистики, невиношування вагітності реєструється у 10-25% вагітних.

Причиною невиношування вагітності можуть стати різні хвороби, які важко піддаються лікуванню або перейшли у хронічну форму. При цьому дані захворювання не належать до статевої сфери. Важливою особливістю такого роду патології є непередбачуваність процесу, оскільки кожної конкретної вагітності важко визначити справжню причину переривання вагітності. Адже при цьому на організм вагітної жінки впливає безліч різноманітних факторів, які можуть діяти приховано чи явно. Результат вагітності у разі звичного її невиношування значною мірою визначається терапією, що проводиться. При трьох і більше мимовільних викид'пдах на термін вагітності до 20 тижнів вагітності акушер-гінеколог діагностує звичне невиношування вагітності. Ця патологія зустрічається у 1% серед усіх вагітних.

Після того, як запліднена яйцеклітина «розмістилася» в порожнині матки, починається складний процес її приживлення там – імплантація. Майбутнє маля спочатку розвивається з плодового яйця, потім стає ембріоном, потім його називають плодом, який росте та розвивається під час вагітності. На жаль, на будь-якому етапі виношування дитини жінка може мати справу з такою патологією вагітності, як її невиношування.

Невиношування вагітності – це переривання вагітності на термінах від моменту зачаття до 37-го тижня.

Ризик первинної невиношування вагітності

Лікарі відзначають певну закономірність: ризик мимовільного переривання вагітності після двох невдач підвищується на 24%, після трьох - становить 30%, після чотирьох - становить 40%.

При невиношуванні вагітності відбувається повний або неповний (плідне яйце відшарувалося від стінки матки, але залишилося в її порожнині і не вийшло назовні) викидень у період до 22 тижнів. У пізніші терміни, у період 22-37 тижнів, мимовільне переривання вагітності називається передчасними пологами, у своїй народжується незрілий, але життєздатний малюк. Маса його коливається від 500 до 2500 р. Недоношені, діти, що передчасно народилися, є незрілими. Часто відзначається їхня загибель. У дітей, що вижили, нерідко реєструються вади розвитку. До поняття недоношеності, окрім мінімального терміну розвитку вагітності, входять низька маса тіла плода при народженні, в середньому від 500 до 2500 г, а також ознаки фізичної незрілості у плода. Тільки за поєднанням зазначених трьох ознак новонародженого можна вважати недоношеним.

При розвитку невиношування вагітності зазначаються певні фактори ризику.

Сучасні досягнення медицини та нові технології, своєчасність та якість медичної допомоги дозволяють уникнути важких ускладнень та запобігти передчасному перериванню вагітності.

Жінка з невиношуванням вагітності першого триместру має пройти тривале обстеження ще до передбачуваної вагітності та під час вагітності для виявлення справжньої причини невиношування. Дуже складна ситуація складається при мимовільному викидні на тлі нормального перебігу вагітності. У таких випадках жінка та її лікар нічого не можуть зробити для запобігання такому перебігу подій.

Найпоширенішим чинником розвитку передчасного переривання вагітності є хромосомні аномалії плода. Хромосоми є мікроскопічні довгасті структури, розташовані у внутрішній структурі клітин. Хромосоми містять генетичний матеріал, що задає всі властивості, характерні кожній людині: колір очей, волосся, зріст, вагові параметри і т. д. У структурі генетичного коду людини є 23 пари хромосом, загалом 46, при цьому одна частина успадковується від материнського організму, а друга – від батьківського. Дві хромосоми в кожному наборі називаються статевими і визначають стать людини (ХХ-хромосоми визначають жіноча стать, XY-xpoмосоми - чоловіча стать), інші ж хромосоми несуть іншу генетичну інформацію про весь організм і називаються соматичними.

Встановлено, що близько 70% всіх викиднів на ранніх термінах вагітності обумовлено аномаліями соматичних хромосом у плода, при цьому більшість хромосомних аномалій плоду, що розвиваються, відбулися внаслідок участі в процесі запліднення дефектних яйцеклітини або сперматозоїда. Це пов'язано з біологічним процесом поділу, коли яйцеклітина та сперматозоїд у процесі свого попереднього дозрівання діляться з метою сформувати зрілі статеві клітини, в яких набір хромосом дорівнює 23. В інших випадках формуються яйцеклітини або сперматозоїди з недостатнім (22) або з надлишковим (24) хромосом. У таких випадках ембріон, що сформувався, буде розвиватися з хромосомною аномалією, що призводить до викидня.

Найпоширенішим хромосомним дефектом можна вважати трисомію, при цьому ембріон утворюється при злитті статевої клітини з хромосомним набором 24, в результаті чого набір хромосом плода дорівнює не 46 (23 + 23), як має бути в нормі, а 47 (24 + 23) хромосом . Більшість трисомій за участю соматичних хромосом призводять до розвитку плода з вадами, несумісними з життям, саме тому відбувається мимовільний викидень у ранні терміни вагітності. У поодиноких випадках плід з подібною аномалією розвитку доживає до більших термінів.

Як приклад найвідомішої аномалії розвитку, обумовленої трисомією, можна навести хворобу Дауна (представлена ​​трисомією по 21 хромосомі).

Велику роль виникненні хромосомних порушень грає вік жінки. А останні дослідження показують, що не меншу роль відіграє вік батька, ризик генетичних аномалій підвищується при віці батька старше 40 років.
Як вирішення цієї проблеми подружнім парам, де хоча б у одного партнера діагностовано вроджені генетичні захворювання, пропонується обов'язкове консультування генетика. У певних випадках пропонується проведення ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення - штучне запліднення в пробірці) з донорською яйцеклітиною або спермою, що залежить від того, у кого з партнерів виявилися подібні хромосомні порушення.

Причини первинного невиношування вагітності

Причин виникнення таких порушень може бути багато. Процес зачаття та виношування малюка складний і тендітний, у ньому бере участь велика кількість взаємозалежних факторів, одним з яких є ендокринний (гормональний). Жіночий організм підтримує певний гормональний фон, щоб малюк міг правильно розвиватися на кожному етапі свого внутрішньоутробного розвитку. Якщо з якихось причин організм майбутньої мами починає неправильно продукувати гормони, порушення гормонального фону викликають загрозу переривання вагітності.

Ніколи самостійно не приймайте гормональних препаратів. Їх прийом може серйозно порушити роботу репродуктивної функції.

Погрожувати перебігу вагітності можуть наступні вроджені або набуті за життя ураження матки.

• Анатомічні вади розвитку матки – подвоєння матки, сідлоподібна матка, дворога матка, однорога матка, часткова або повна маткова перегородка у порожнині – є вродженими. Найчастіше вони заважають плодовому яйцю вдало імплантуватися (наприклад, яйцеклітина «сідає» на перегородку, яка не в змозі виконувати функції внутрішнього шару матки), через що і відбувається викидень.
• Хронічний ендометрит – запалення слизового шару матки – ендометрію. Як ви пам'ятаєте з розділу, в якому наводяться відомості з анатомії та фізіології жінки, ендометрій несе важливу репродуктивну функцію, але тільки до того часу, поки він «здоровий». Тривале запалення змінює характер слизового шару та порушує його функціональність. Прикріпитися і нормально рости та розвиватися плодовому яйцю на такому ендометрії буде непросто, що може призвести до втрати вагітності.
• Поліпи та гіперплазії ендометрію – розростання слизової оболонки порожнини матки – ендометрію. Така патологія може перешкоджати імплантації ембріона.
• Внутрішньоматкові синехії – зрощення між стінками в порожнині матки, які не дають можливості заплідненій яйцеклітині рухатися, імплантувати та розвиватися. Синехії найчастіше виникають як наслідок механічних травм порожнини матки чи запальних захворювань.
• Міоми матки – доброякісні пухлинні процеси, що виникають у м'язовому шарі матки – міометрії. Міоми можуть спричиняти невиношування вагітності, якщо плодове яйце імплантувалося поруч із міоматичним вузлом, який порушив тканину внутрішньої порожнини матки, «забирає на себе» кровотік і може рости у бік плодового яйця.
• Істміко-цервікальна недостатність. Її вважають найчастішою причиною перинатальних втрат ІІ триместру вагітності (13-20%). Шийка матки коротшає з наступним розкриттям, що і веде до втрати вагітності. Зазвичай істміко-цервікальна недостатність буває у жінок, шийка матки яких була пошкоджена раніше (аборт, розрив під час пологів та ін.), має вроджену ваду розвитку або не справляється з підвищеним навантаженням під час вагітності (великий плід, багатоводдя, багатоплідна вагітність тощо). п.).

Деякі жінки мають вроджену схильність до тромбозу (згущення крові, утворення тромбів у судинах), який ускладнює імплантацію плодового яйця та перешкоджає нормальному кровотоку між плацентою, малюком та мамою.

Майбутня мама часто взагалі не знає про свою патологію до вагітності, так як її система гемостазу цілком справлялася зі своїми функціями до вагітності, тобто без подвійного навантаження, що з'являється із завданням виношування малюка.

Існують інші причини невиношування вагітності, які необхідно діагностувати для своєчасної профілактики та лікування. Методи корекції залежатимуть від виявленої причини.

Причиною звичного невиношування вагітності можуть стати і нормальні хромосоми, що не дають проблем при розвитку у обох партнерів, проте мають приховане носійство хромосомних порушень, які впливають на аномалії розвитку плода. У такій ситуації обидва батьки повинні виконати обстеження своєї крові на каріотип з метою виявлення подібних хромосомних порушень (носійство хромосомних аномалій, що не виявляються). При даному обстеженні за результатами каріотипування визначається можлива оцінка перебігу наступної вагітності, і обстеження не може дати 100% гарантії можливих аномалій.

Хромосомні аномалії різноманітні, вони також можуть бути причиною вагітності, що не розвивається. У цьому формуються лише плодові оболонки, тоді як самого плода може бути. Зазначається, що плодове яйце або формується спочатку, або на ранніх етапах припинило свій розвиток. Для цього на ранніх термінах властиве припинення характерних симптомів вагітності, одночасно нерідко з'являються темно-коричневі виділення з піхви. Достовірно визначити відсутність плодового яйця дозволяє УЗД.

Невиношування вагітності у другому триместрі вагітності в основному пов'язане з порушеннями в структурі матки (такими як неправильна форма матки, додатковий ріг матки, її сідлоподібна форма, наявність перегородки або ослаблення утримуючої здатності шийки матки, розкриття якої призводить до передчасних пологів). При цьому можливими причинами невиношування на пізніх термінах може стати інфікування матері (запальні захворювання придатків та матки) або хромосомні аномалії плода. За даними статистики причиною невиношування у другому триместрі вагітності у 20% випадків є хромосомні аномалії.

Симптоми та ознаки первинної невиношування вагітності

Характерним симптомом при невиношуванні вагітності є кровотеча. Кров'янисті виділення з піхви при мимовільному викидні зазвичай починаються раптово. У деяких випадках викидня передують тяжкі больові відчуття внизу живота, що нагадує болі перед менструацією. Разом з виділенням крові зі статевих шляхів при мимовільному викидні, що почався, часто спостерігаються такі симптоми: загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла, зменшення нудоти, присутньої до цього, емоційна напруженість.

Але не всі випадки появи кров'янистих виділень на ранніх термінах вагітності закінчуються мимовільним викиднем. У разі виділення крові із піхви жінці необхідно звернутися до лікаря. Тільки лікар зможе провести належне обстеження, визначити стан плода, з'ясувати наявність розкриття шийки матки та підібрати потрібне лікування, спрямоване на збереження вагітності.

При виявленні кров'янистих виділень із статевих шляхів у стаціонарі насамперед виконують вагінальне дослідження. Якщо викидень перший і стався у першому триместрі вагітності, дослідження проводиться неглибоко. У разі викидня в другому триместрі або двох і більше мимовільних переривань вагітності у першому триместрі вагітності виникає потреба повного обстеження.

До повного обстеження у своїй входить певний набір обстежень:

1. аналізи крові на хромосомні аномалії у обох батьків (уточнення каріотипу) та визначення гормональних та імунологічних зрушень у крові у матері;
2. проведення тесту на хромосомні аномалії абортованих тканин (можливо визначити в тому випадку, коли дані тканини є - або жінка сама їх зберегла, або вони були витягнуті після вишкрібання матки в стаціонарі);
3. ультразвукове дослідження матки та гістероскопія (огляд порожнини матки за допомогою відеокамери, яка вводиться через шийку матки та відображає картинку на екрані);
4. гістеросальпінгографія (рентгенівське дослідження матки;
5. біопсія ендометрію (внутрішнього шару) матки. Ця маніпуляція передбачає взяття невеликого шматочка слизової оболонки матки, після чого проводиться гормональне обстеження тканини.

Лікування та профілактика первинної невиношування вагітності

Якщо вагітності загрожують ендокринні порушення у жінки, після лабораторних досліджень лікар призначає гормональну терапію. З метою профілактики небажаних стрибків гормонів медикаменти можуть бути призначені ще до вагітності, з подальшою корекцією дозування та препаратів вже під час вагітності. У разі застосування гормональної терапії завжди здійснюється контроль стану майбутньої мами та виконуються відповідні лабораторні дослідження (аналізи).

Якщо невиношування вагітності обумовлено маточними факторами, то відповідне лікування здійснюється за кілька місяців до зачаття малюка, оскільки воно потребує хірургічного втручання. Під час проведення операції розсікаються синехії, усуваються поліпи порожнини матки, забираються міоми, що заважають перебігу вагітності. Медикаментозно до настання вагітності лікують інфекції, що сприяють розвитку ендометриту. Істміко-цервікальну недостатність під час вагітності коригують хірургічним шляхом. Найчастіше лікар призначає ушивання шийки матки (на терміні 13-27 тижнів) у разі виникнення її недостатності - шийка починає коротшати, ставати м'якше, відбувається розкриття внутрішнього чи зовнішнього зіва. Знімають шви при терміні 37 тижнів вагітності. Жінці з вшитою шийкою матки показаний щадний фізичний режим, відсутність психологічного навантаження, так як навіть на вшитій шийці можливе підтікання навколоплідних вод.

Крім накладання швів на шийку матки використовується менш травматичне втручання - надягання на шийку кільця Мейєра (акушерський песарій), який також захищає шийку від подальшого розкриття.

Лікар запропонує вам найбільш підходящий для кожної конкретної ситуації метод.

Не забувайте, що важливі не тільки дані УЗД, а й відомості, отримані при огляді піхви, так як шийка може бути не тільки вкорочена, але і розм'якшена.

Для профілактики та лікування проблем, пов'язаних із системою гемостазу майбутньої мами, лікар призначить лабораторні дослідження крові (мутації системи гемостазу, коагулограму, D-димер та ін.). Виходячи з виданих результатів обстеження, може бути застосоване медикаментозне лікування (таблетки, ін'єкції), що покращує кровотік. Майбутнім мамам із порушенням венозного кровотоку рекомендують носити лікувальний компресійний трикотаж.

Причин невиношування вагітності може бути багато. Ми не згадали тяжкі екстрагенітальні патології (захворювання, що не належать до статевої сфери), при яких важко виносити дитину. Можливо, що у конкретної жінки «працює» на її стан не одна причина, а одразу кілька факторів, які, накладаючись одна на одну, дають таку патологію.

Дуже важливо, щоб жінка з невиношування вагітності (три втрати і більше в анамнезі) була обстежена і пройшла медикаментозну підготовку до майбутньої вагітності, щоб уникнути цього ускладнення.

Лікування подібної патології вкрай складне і вимагає індивідуального підходу.

Більшості жінок безпосередньо після мимовільного викидня на ранніх термінах лікування не потрібно. Матка поступово і повністю самоочищається, на кшталт як це відбувається під час менструації. Однак у деяких випадках неповного викидня (частково залишки плодового яйця залишаються у порожнині матки) і при загибі шийки матки виникає необхідність вишкрібання порожнини матки. Подібна маніпуляція потрібна також при інтенсивній кровотечі, що не зупиняється, а також у випадках загрози розвитку інфекційного процесу або якщо за даними ультразвукового дослідження в матці виявляються залишки плодових оболонок.

Аномалії будови матки - це одна з основних причин звичного невиношування вагітності (причина в 10-15% випадків повторного невиношування і в першому, і в другому триместрах вагітності). До таких аномалій будови відносять: неправильну форму матки, наявність перегородки в порожнині матки, деформують порожнину матки доброякісні новоутворення (міоми, фіброми, фіброміоми) або рубці від попередніх хірургічних втручань (кесарів розтин, видалення фіброматозних вузлів). В результаті подібних порушень виникають проблеми для зростання та розвитку плода. Рішенням у таких випадках є усунення можливих структурних порушень та дуже пильне спостереження під час вагітності.

Не меншу роль у звичному невиношуванні вагітності грає певна слабкість кільця м'язового шийки матки, при цьому найбільш характерний термін переривання вагітності з цієї причини - 16-18 тижнів вагітності. Спочатку слабкість м'язового кільця шийки матки може бути вродженою, а також може стати результатом медичних втручань - травматичних ушкоджень м'язового кільця шийки матки (в результаті абортів, чисток, розривів шийки матки під час пологів) або певного роду гормональні порушення (зокрема підвищення рівня чоловічих). статевих гормонів). Проблему можна вирішити за допомогою накладання спеціального шва навколо шийки матки на початку наступної вагітності. Процедура називається "цервікальний секляж".

Істотною причиною звичного невиношування вагітності є гормональний дисбаланс. Так, проведені дослідження виявили, що низький рівень прогестерону дуже важливий за збереження вагітності на ранніх термінах. Саме недостатність цього гормону є у 40% випадків причиною раннього переривання вагітності. Сучасний фармацевтичний ринок значно поповнився препаратами, аналогічними до гормону прогестерону. Вони називаються прогестини. Молекули таких синтетичних речовин мають велику подібність до прогестерону, але мають і ряд відмінностей за рахунок модифікування. Подібного роду препарати знаходять своє застосування при замісній гормональній терапії у випадках недостатності жовтого тіла, хоча кожен з них має певне коло недоліків та побічних явищ. В даний час можна назвати тільки один препарат, що повністю ідентичний натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат дуже зручний у застосуванні – його можна приймати внутрішньо та вводити у піхву. Причому вагінальний шлях введення має велику низку переваг, оскільки, всмоктуючись у піхву, прогестерон відразу надходить саме в матковий кровотік, тому імітується секреція прогестерону жовтим тілом. Для підтримки лютеїнової фази мікронізований прогестерон призначається у дозі 2-3 капсули на добу. Якщо на фоні застосування утрожестану вагітність розвивається благополучно, його прийом триває, а доза збільшується до 10 капсул (що визначає лікар-гінеколог). З плином вагітності дозування препарату поступово знижується. Препарат обґрунтовано застосовується до 20-го тижня вагітності.

Виражене гормональне порушення може бути наслідком полікістозно змінених яєчників, внаслідок чого виникають множинні кістозні утворення у тілі яєчників. Причини повторного невішання в таких випадках недостатньо вивчені. Звичне невиношування вагітності нерідко стає наслідком імунних порушень в організмі матері та плода. Це специфічною особливістю організму виробляти антитіла боротьби з проникаючими інфекціями. Проте в організмі можуть синтезуватися антитіла проти власних клітин організму (аутоантитіла), які можуть атакувати власні тканини організму, що викликає проблеми зі здоров'ям, а також передчасне переривання вагітності. Дані аутоімунні порушення є причиною 3-15% випадків звичного нев'яшування вагітності. У подібній ситуації насамперед необхідно за допомогою спеціальних досліджень крові виміряти наявний рівень антитіл. Лікування передбачає застосування малих доз аспірину та препаратів, що сприяють розрідженню крові (гепарину), що призводить до можливості виношування здорового малюка.

Сучасна медицина звертає увагу на нову генетичну аномалію – це лейденська мутація V фактора, яка впливає на згортання крові. Ця генетична особливість також може відігравати важливу роль у невиношуванні вагітності, що повторюється. Лікування подібних порушень нині повною мірою не розроблено.

Особливе місце серед причин звичного невішання вагітності займають безсимптомні інфекційні процеси в геніталіях. Запобігти передчасному перериванню вагітності можливо шляхом планового обстеження партнерів на інфекції, включаючи жінок перед запланованою вагітністю. Основними збудниками, що викликають звичне невиношування вагітності, є мікоплазми та уреаплазми. Для лікування таких інфекцій застосовуються антибіотики: офлоксин, віброміцин, доксициклін. Лікування, що проводиться, повинно виконуватися обома партнерами. Контрольне обстеження на наявність цих збудників виконується через місяць після закінчення антибіотикотерапії. Вкрай необхідним у цьому випадку є поєднання місцевого та загального лікування. Місцево краще використовувати препарати широкого спектра дії, що впливають на кілька збудників одночасно.

У тому випадку, якщо причини невішання вагітності, що повторюється, навіть після комплексного обстеження не можуть бути виявлені, подружжя не повинно втрачати надію. Статистично встановлено, що у 65% випадків після невішання вагітності подружжя має благополучну подальшу вагітність. Для цього важливо суворо дотримуватись приписів лікарів, а саме зробити належну перерву між вагітностями. Для повного фізіологічного відновлення після мимовільного викидня потрібно від кількох тижнів до місяця, залежно від того, при якому терміні вагітність перервалася. Наприклад, певні гормони вагітності зберігаються в крові протягом одного або двох місяців після мимовільного викидня, а менструація здебільшого починається через 4-6 тижнів після переривання вагітності. Але для психоемоційного відновлення нерідко потрібно значно більше часу.

Слід пам'ятати, що спостереження вагітної жінки зі звичним невиношуванням повинно проводитись щотижня, а за необхідності і частіше, для чого здійснюється госпіталізація до стаціонару. Після встановлення факту вагітності слід провести ультразвукове дослідження на підтвердження маткової форми, а далі кожні два тижні до терміну, на якому відбулося переривання попередньої вагітності. Якщо за даними УЗД не фіксується серцева діяльність плода, рекомендується виконати забір тканин плода для проведення каріотипування.

Як тільки серцева діяльність плода виявлена, додаткові аналізи крові стають непотрібними. Однак на пізніших термінах вагітності на додаток до УЗД бажана оцінка рівня α-фетопротеїну. Підвищення його рівня може вказувати на вади розвитку нервової трубки, а низькі значення – на хромосомні порушення. Підвищення концентрації α-фетопротеїну без очевидних причин при терміні 16-18 тижнів вагітності може свідчити про ризик мимовільного переривання вагітності у другому та третьому триместрах.

Велике значення набуває оцінка каріотипу плода. Це дослідження має проводитися не тільки для всіх вагітних жінок старше 35 років, але і для жінок зі звичним невиношуванням вагітності, що пов'язано з підвищенням ймовірності появи вад розвитку плода при подальшій вагітності.

Проводячи лікування звичного невиношування вагітності неясної причини, однією з альтернатив вважатимуться методику ЕКЗ. Цей метод дозволяє виконати дослідження статевих клітин на наявність хромосомних аномалій ще до проведення штучного запліднення у пробірці. Поєднання застосування даної методики з використанням донорської яйцеклітини дає позитивні результати настання бажаної повноцінної вагітності. За статистичними даними повноцінна вагітність у жінок зі звичним невиношуванням після проведення даної процедури наставала у 86% випадків, а частота викиднів знижується до 11%.

Крім описаних різноманітних методик лікування звичного невиношування вагітності, слід зазначити і неспецифічну, фонову терапію, мета якої - зняття підвищеного тонусу м'язової стінки матки. Саме підвищений тонус матки різної природи є основною причиною передчасних викиднів. Лікування передбачає застосування но-шпи, свічок з папаверином або беладою (вводяться в пряму кишку), внутрішньовенне краплинне введення магнезії.

Невиношування вагітності – серйозна проблема, з якою з волі випадку стикаються близько 15 -25% пар, які чекають на малюка. Чому деякі вагітності приречені на такий сумний результат і чи можна боротися з цією проблемою, розповість наша стаття.

Про невиношування вагітності говорять, коли в період від моменту зачаття до 37 тижнів усі надії майбутньої матусі руйнуються через мимовільний викидень. Статус «звичного» явище це набуває, коли нещастя осягає вагітну 2 – 3 і більше разів поспіль. Статистика стверджує, що звичне невиношування змагається з безпліддям за право називатися найпоширенішою проблемою продовження роду.

Класифікація випадків невиношування вагітності

Залежно від терміну переривання вагітності бувають:

1. Мимовільні аборти. Якщо викидень стався до 11-го тижня, аборт вважають раннім. Якщо нещастя трапилося в період з 11 до 21 тижня виношування малюка, аборт пізній. Переривання відбувається незалежно від того, жива або мертва дитина.
2. Передчасні пологи. Вагітність переривається на 22-27 тижні, коли маса тіла дитини коливається в діапазоні 0,5-1 кг.

Існує кілька стадій аборту, виходячи з яких розрізняють такі види цього стану:

• загрозливий аборт;
• аборт у ході;
• неповний аборт;
• повний аборт.

Крім того, говорячи про аборт загалом, мають на увазі, що він буває недійсним і інфікованим.

Причини невиношування вагітності

Факторів, що викликають цю патологію, знайдено безліч. Стимулює невиношування вагітності часто не один, а кілька причин. Перерахуємо їх усі.

Причини, що залежать від майбутньої мами:

• ендокринні захворювання (наприклад, патології щодо здоров'я яєчників або надниркових залоз);
• анатомічні особливості жіночого організму (наприклад, інфантильна матка чи серйозні аномалії її розвитку);
• патологічна несумісність жінки та дитини. Йдеться явище, коли на імунологічному чи генетичному грунті материнський організм відкидає ембріон/плід як потенційну загрозу.

Ускладнення, що виникають під час вагітності:

• гестоз, що тягне у себе різні порушення мозкового кровообігу;
• передлежання плаценти або передчасне її відшарування;
• порушення цілісності плодових оболонок раніше, ніж належить;
• багатоводдя;
• наявність у матці 2 і більше ембріонів;
• патологічне розташування плода.

Чинники, не пов'язані з виношуванням:

• гострі та хронічні інфекційні захворювання;
• патології серця та судин;
• розлади функціональності сечостатевої системи;
• тромбофілічні захворювання;
• хвороби органів черевної порожнини

Несприятливий вплив довкілля:

• погана екологія;
• шкідливість з виробництва, що з професією жінки;
• фізична чи психічна травма майбутньої мами;
• шкідливі звички.

Слід зазначити, що причини 27, 5 – 63,5% випадків невиношування вагітності залишаються нез'ясованими. Вагітні і лікарі, які ведуть їх, виявляються в такій скрутній ситуації настільки часто, що це явище навіть ідентифікували як ідіопатичний аборт, що не підлягає поясненню. Медикаментозне лікування у випадках неефективно, і першому плані виходить психологічна підтримка жінки, що допомагає їй перенести біль втрати.

Механізм розвитку патології

В основі самопереривання внутрішньоутробного розвитку плода приховано патологічне руйнування зв'язку кортикальних та кортико-субкортикальних факторів, що відбувається під впливом багатьох передумов. Під передумовами маються на увазі найскладніші рефлекторні взаємини матері та дитини, а також фактори, які можуть вплинути на нюанси та силу дії рефлексу.

Сьогодні виділено 4 варіанти розвитку патології:

1. Переривання вагітності можливе на ґрунті патологічних змін в імунному та гормональному балансі фетоплацентарного комплексу. І тут відбувається невиношування вагітності на ранніх термінах (до 12 тижнів).
2. Виношування переривається через активні скорочення матки: плід відторгається так, ніби почалася пологова діяльність. Так відбувається в основному ближче до 3 триместру «цікавого» положення, коли матка вже зазнала морфологічних та функціональних метаморфоз.
3. Загибель та відторгнення плода відбувається під впливом мутацій чи порушень генетичного характеру.
4. Невиношування вагітності відбувається на грунті істміко-цервікальної недостатності (патологія перешийка та шийки матки) у середині та наприкінці гестації.

Вчені поєднали всі види дітородних втрат у синдром втрати плода. Узагальнене поняття має на увазі:

1. Один або кілька викиднів поспіль у період вагітності від 10 тижнів та вище.
2. Народження мертвої дитини в історії хвороби.
3. Неонатальний (дитячий) летальний кінець.
4. 3 і більше самоабортів під час преембріональної чи початкової ембріональної стадії.

Діагностика патології

У зв'язку з тим, що невиношування вагітності вважають наслідком поєднання взаємодії низки несприятливих причин, комплексне обстеження постраждалих пацієнток. Воно передбачає клінічні, інструментальні та лабораторні способи діагностики, під час яких лікар повинен не тільки виявити «слабку ланку» протягом вагітності, а й вивчити стан дітородної системи пацієнтки, щоб не допустити повторення нещастя.

Особливості обстеження до зачаття

Аналізуючи історію хвороби жінки, яка зіткнулася зі звичним невиношуванням, фахівець зверне увагу на спадковий фактор, онкозахворювання та порушення нейроендокринного характеру. Також належить з'ясувати, чи страждала пацієнтка в минулому на генітальні запальні хвороби та вірусні інфекції, чи переносила вона оперативне втручання при пологах, навмисних або мимовільних абортах.

Клінічне обстеження представлене такими процедурами:

• огляд жінки гінекологом;
• оцінка стану шкіри пацієнтки;
• визначення кількості зайвої ваги за даними ІМТ;
• оцінка стану "щитовидки";
• визначення періодичності овуляції та функціональної спроможності яєчників на основі даних ректальної температури та місячного календаря.

У лабораторно-інструментальній діагностиці використовують такі методи:

1. Гістеросальпінгографія. Процедура актуальна в період з 17 до 23 дня місячного циклу. З її допомогою можна обстежити організм жінки на наявність вад та аномалій розвитку внутрішніх статевих органів, внутрішньоматкових синехій та ін.
2. УЗД. У ході процедури оглядають яєчники, перевіряють матку на наявність кіст, аденоміозу та поліпів.
3. Інфекційний скринінг. Метод передбачає дослідження під мікроскопом біологічного матеріалу, взятого з сечівника, піхви та матки.
4. Гормональний аналіз Дозволяє уточнити рівень пролактину, тестостерону, кортизолу, лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого гормонів та інших важливих активних речовин у крові пацієнтки.

Потенційний батько також проходить обстеження, під час якого аналізують його розгорнуту спермограму, уточнюють наявність імунних та запальних факторів та конкретних соматичних хвороб.

Особливості обстеження після зачаття

Якщо існує ризик невиношування вагітності у пацієнтки, яка перебуває у положенні, її спостерігають із особливою ретельністю. Ведення такої вагітності обов'язково супроводжується такими методами дослідження:

• регулярний забір крові на визначення рівня ХГЛ;
• аналіз крові на ДГЕА/ДГЕА-сульфат (це основний стероїдний гормон в організмі жінки, за участю якого залози ендокринної системи виробляють ще 27 гормонів);
• періодичні консультації у психолога

Симптоми та лікування невиношування вагітності

Виділення деякої кількості крові з піхви та хворобливий дискомфорт у нижній частині живота прийнято вважати основними ознаками мимовільного аборту. Однак слід враховувати, що кожна стадія викидня має свої специфічні прояви, а отже, потребує особливого підходу в лікуванні.

Погрозливий аборт

Жінку в положенні турбують болі, що тягнуть внизу живота і в попереку. Якщо тривожні симптоми відзначаються в середині вагітності, біль зазвичай нагадує сутички. Є незначне виділення крові. Матка добре розвивається, її обсяг відповідає терміну гестації, проте є гіпертонуси.

Процедура УЗД виявляє такі симптоми загрозливого аборту, як нечіткий контур плодового яйця або відшарування хоріону/плаценти на певній ділянці.

Перш ніж призначити вагітної з загрозою невиношування вагітності підтримуючу терапію, лікар неодмінно зверне увагу на наявність таких супутніх станом жінки факторів, як:

• випадки самоабортів у минулому;
• вік старше 34 років;
• брадикардія;
• відсутність биття серця у ембріона при КТР;
• сповільнене зростання або його відсутність у плодового яйця протягом 10 днів;
• порожнє плодове яйце розміром 15 мм терміном виношування 7 тижнів і 21 мм терміном 8 тижнів;
• розміри ембріона значно поступаються розмірам плодового яйця;
• знижені показники ХГЛ;
• знижені показники прогестерону.

Незважаючи на наявність усіх тривожних ознак загрозливого аборту, цілеспрямоване лікування допомагає зберегти вагітність. Підтримуюча терапія в цьому випадку комплексна: лікарські препарати призначають щонайменше в мізерних дозах, в основному спираючись на безпечні процедури у вигляді електроаналгезії, голкорефлексотерапії, електрорелаксації матки та фітоароматерапії.

Аборт «у ходу»

На цій стадії викидня зародок відшаровується від маткового ендометрію та залишає матку по розширеному цервікальному каналу. Вагітна відчуває переймоподібний біль у животі, у неї з'являється сильна кровотеча. Вагінальне дослідження виявляє розкриту шийку матки з частинами плодового яйця у ній. На терміні вагітності в 12 тижнів УЗД показує повне відшарування яйця або часткове відшарування плаценти.

Тактику подальших дій обирають із урахуванням терміну вагітності. Так, на термін виношування до 16 тижнів проводять вишкрібання матки в невідкладному порядку з наступним лабораторним аналізом відторгненої тканини. При терміні від 16 тижнів чекають мимовільного повного відторгнення біологічного матеріалу і лише потім здійснюють вакуумне чищення або кюретаж матки.

При сильній кровотечі, яка може загрожувати життю пацієнтки, діють оперативно: ембріон вилучають із матки, не чекаючи його відторгнення, та стабілізують гемодинаміку. Якщо негайна операція з вишкрібання матки з якихось причин неможлива, при сильній кровотечі вагітність переривають абдомінально.

Неповний аборт

Ембріон залишає матку, але деякі його частини залишаються там. Зовні це проявляється болем переймоподібного характеру та виділенням крові з піхви, причому ці симптоми можуть бути різного ступеня інтенсивності. При огляді хворий лікар встановлює, що шийка матки укорочена, а зів знаходиться у відкритому стані. Маточний тонус відсутній – орган м'який і не відповідає терміну виношування. На УЗД у порожнині м'язового органу виявляють неясні контури неоднорідних тканин.

При неповному аборті порожнину матки очищають, витягуючи звідти відкинуті тканини з наступним лабораторним дослідженням. Вдаються до хірургічного або медикаментозного методу позбавлення матки частин ембріона.

Вибір на користь хірургічної операції роблять у разі:

• інтенсивних кров'янистих виділень;
• порожнина матки відкрита більш як на 50 мм;
• температура тіла близько 38°С.

При задовільному стані пацієнтки та термін гестації 70 днів від першого дня останньої менструації, перевагу віддають медикаментозному способу чищення. При неповному аборті користуються величезними дозами простагландину (від 800 до 1200 мг). Найчастіше зупиняються на препараті Мізопростол. Через 4 – 6 годин після інтравагінального введення матка починає скорочуватися та повністю виганяє плодове яйце. Основною перевагою даного способу вважають низький відсоток випадків тазового інфікування.

Повний аборт

Під впливом сильних маткових скорочень плодове яйце відторгається порожниною матки. Зовнішні ознаки або відсутні повністю, або виражені мізерною кровотечею і болями, що тягнуть, в нижній частині живота. Вагінальне дослідження виявляє щільну матку з відкритим зовнішнім зівом. Якщо стан пацієнтки задовільний, то інструментальне обстеження стінок маткової порожнини не проводять.

аборт, Що Не відбувся

І тут ембріон припиняє розвиватися, але матку не покидає. У пацієнтки у цей час може підвищитись температура тіла та з'явитися сукровиця. Суб'єктивні відчуття «цікавого» становища зникають. УЗД показує, що розміри зародка відстають від терміну виношування. Крім того, відсутні серцебиття та ворушіння ембріона. Якщо діагноз аборту, що не відбувся, підтверджується, необхідна невідкладна операція з вилучення ембріонального або плодового матеріалу хірургічним або медикаментозним способом.

Прогноз та заходи запобігання звичного невиношування вагітності

Прогноз розвитку вагітності в майбутньому у пацієнтки, в історії хвороби якої є відмітка про самоаборт, залежить від того, як закінчилася попередня вагітність. Найбільш сприятливий прогноз у жінок, чия вагітність перервалася через органічну маткову патологію, ендокринні або імунні фактори.

За всієї складності та непередбачуваності явища звичного невиношування вагітності його можна спробувати уникнути. Після детального вивчення анамнезу пацієнтки лікар призначає комплексне лікування, що складається із застосування медикаментозних засобів та виконання рекомендацій спеціаліста. Зразковий терапевтичний комплекс лікування звичного невиношування виглядає так:

1. Постільний режим та строга дієта.
2. Застосування седативних препаратів (Саносан, Діазепам, Феназепам, настоянки лікарських трав).
3. Застосування гормональних препаратів. Лікування ефективно, починаючи з 5-го тижня гестації і по 28-й тиждень включно. Найбільш затребуваними виявляються препарати прогестерону, гонадотропіну, Дюфастон та Етинілестрадіол.
4. Застосування антибіотиків для запобігання розвитку інфекції.
5. Токолітичне лікування, спрямоване на придушення скорочувальної діяльності матки.
6. Робота з покращення метаболізму фетоплаценарного комплексу для чого пацієнтці призначають полівітамінні комплекси, препарати аскорбінової кислоти та токоферолу ацетату.
7. Оперативне хірургічне втручання (у разі гострої необхідності) – на матку до 38 тижнів гестації накладають циркулярний шов.

Профілактика невиношування вагітності

На жаль, природу не обхитрити, і при всьому бажанні майбутніх матусь і їхніх лікарів випадки звичного невиношування вагітності все ж таки відбуваються. Дослідження методів позбавлення від цієї патології триває досі і свідчить про те, що вже знайдені способи лікування не можна назвати ефективними на 100%. Проте руки опускати не можна – жінка має використати всі можливості та шанси, щоб стати матір'ю. Тому важливе значення має планування вагітності після того, як попередня закінчилася мимовільним перериванням.

Пацієнтка повинна звернутися до лікаря для ретельного обстеження стану організму на наявність захворювань, при яких перебіг вагітності може ускладнитися, проведення тестів для аналізу гормонального фону та бактеріологічного дослідження мікрофлори внутрішніх статевих органів, визначення групи крові та резус-фактора. Крім того, ретельне обстеження має відбутися і майбутній батько.

При нез'ясованій етіології причин невиношування жінку можуть направити до спеціалізованого стаціонару для скрупульозного аналізу стану її ендокринної та імунної системи.

Як боротися із проблемою. Відео

Невиношування вагітності- Це першорядна проблема нинішнього суспільства. Суть існуючої проблеми полягає у мимовільному перериванні вагітності з пори запліднення і до 37 тижнів. ВООЗ пояснює існуючий термін, як відторгнення або вилучення ембріона або плода із загальною вагою 500 грамів і менше з материнського організму.

Згідно із загальноприйнятими правилами вважають, що невиношування вагітності, яке сталося до двадцяти восьми тижнів – це спонтанний викидень чи аборт. У той час як при появі після двадцяти восьми тижнів називають цей процес передчасними пологами. Перед громадськістю стоїть серйозна сімейно-психологічна проблема сімей, що пережила подібне горе. І це також проблема, що займає провідне місце в медичній тематиці, про вирішення питання ранньої діагностики та профілактики даної патології, але також є проблема соціально-економічного значення і для країни в цілому.

Патологія вдвічі частіше діагностується у жінок з наявними виділеннями, починаючи з ранніх термінів, геморагічного характеру (12%), ніж у пацієнток з відсутністю таких (4%). Найнебезпечнішим у всьому цьому є безпричинне переривання в першому триместрі, а саме, з шостого до восьмого тижня. Саме на цьому часовому інтервалі трапляється близько 80% викиднів. Більшість їх припадає до появи серцебиття, тобто гине зародок. При цьому всім жінка може і не знати про вагітність, що вже настала і вже перервалася. Пізніше восьмого тижня ймовірність виникнення патологічного процесу, при вже з'явленні биття серця, лише 2%. А при терміні від десятого тижня та задовільному серцебиття загроза досягає лише 0,7%.

Нерідко на ранніх термінах патологію вчені пов'язують із відхиленнями у розвитку, підключається механізм так званого біологічного природного відбору. І доведено, що ембріони мали хромосомний дефект у 82% випадків.

Причини невиношування вагітності який завжди можна точно визначити, т.к. вони мають трохи змішане походження. Важливий віковий показник, тому якщо у дівчини двадцяти років відбулося два викидні в анамнезі, то сприятливий результат наступної вагітності становитиме 92%, а в аналогічній ситуації у 45 років – 60%.

Ризик невиношування вагітності

Класифікувати ризик даного патологічного стану можна в кілька підкатегорій, але основний фактор, що формує, - це число попередніх викиднів. При первинному виникненні ймовірність наступного зростає на 16%, у другому випадку поспіль показник збільшується до 28%, при трьох поспіль досягає цифри 44%, за всіх наступних понад 55%. Подібним чином розвивається, на ґрунті даної патології, вторинне безпліддя, частота ураження досягає 35%. Так, не своєчасно розпочате лікування тягне за собою зростання виникнення загрози невиношування вагітності до 52%.

Поділяють ризик на такі підкатегорії:

- Патологічні зміни організму майбутньої матері: хвороби серця та судин, астматичні явища, захворювання нирок, діабетичні прояви.

— Низький соціальний фактор: зловживання алкогольними напоями, тютюнозалежність та наркозалежність, тяжкі фізичні умови праці, постійне стресові навантаження, незадовільні умови проживання, харчовий фактор та погане екологічне тло.

- Фактор наявності ускладнень: маловоддя або багатоводдя, передчасне відшарування або важкі токсикози, передлежання дитини поперечне або сідницями, наявність внутрішньоутробних або внутрішньоматкових інфекцій.

Звичне невиношування вагітності

З кожним днем, все більш поширеним стає діагноз - звичне невиношування вагітності, яке характеризується повторенням мимовільного викидня понад 3 рази, що йдуть поспіль. У світовій практиці із 300 жінок в однієї буде визначено цей діагноз. Часто фахівець із невиношування вагітності вже при другому поспіль перериванні виставляє цю патологію як діагноз. Сам процес переривання повторюється приблизно однаковому терміні, що вводить жінку у стан меланхолії, починається життя із почуттям власної провини. У майбутньому, за такої ситуації, та несвоєчасної допомоги професійного психолога, всі наступні спроби виносити також не будуть увінчані успіхом.

Не варто ототожнювати звичне невиношування вагітності з випадковим викиднем. Другий варіант відбувається під впливом тимчасових негативно пошкоджуючих факторів, що веде до початкової нежиттєздатності ембріона. Це радше спорадичне і не розглядається як загроза повторного виникнення та подальшого впливу на можливість завагітніти і, надалі, виносити дитину.

Причини звичного невиношування вагітності мультифакторні. До них відносяться:

- Порушення системи внутрішньої секреції: збільшення продукції гормону-пролактину, патологія лютеїнової фази.

- Персистують в організмі віруси: , . Патогенна та умовно-патогенна флора: гоно- та стрептококи гр. В, міко- та уреоплазма, хламідії. А також, у тому числі, різноманітні варіації вірусної та бактеріологічної природи.

- Вроджені патології матки: дворогість, сідлоподібна, зрощення, додаткові перегородки, рубці будь-якого генезу, шийно-перешийкова неспроможність та множинний міоматоз. У такому разі проводиться хірургічне втручання.

- Відхилення каритипування.

— Присутність антитіл, що перешкоджають процесам виношування: антиспермальні, АТ до хоріонотропного гормону, патологія людських лейкоцитарних антигенів.

- Геномні мутації різного походження.

Як наслідок, надані причини перешкоджають нормальному фізіологічному розвитку плаценти та сприяють пошкодженням зародків, що тягне насамперед неможливість нормально виносити дитину.

Вже при поставленому діагнозі, і, своєю чергою, бажанні народити, жінці потрібно заздалегідь планувати та проходити обстеження. Існує ціла низка специфічних методик, до них відносять:

- Визначення складової кількісної частини гормонів, відповідальних за репродукцію – естрадіол, прогестерон, андрогени, пролактин, ДГЕАС, тестостерону, 17-ОП, вимірювання базальної температури, рівень ХГ. Проводиться бакпосів на флору з цервікального каналу, визначення вірусологічних факторів та хвороб статевої венерологічної сфери.

- Аутоімунний аналіз на антитіла (АТ): фосфоліпідні АТ, антиспермальні АТ, каріотип подружньої пари, людський лейкоцитарний АГ.

- Для виключення супутньої патології ультразвукове дослідження з 12 тижнів, УЗ-доплер з 28 тижнів плодово-плацентарного кровотоку, кардіотокографія з 33 тижнів, гістероскопія, сальпінгографія.

Розумно пройти антирецедивний та реабілітаційний курс лікування до вагітності, щоб ліквідувати етіопатогенетичний фактор. Підсумовуючи можна сказати - діагноз звичного невиношування вагітності це не вирок, але вимагає уважного дослідження та своєчасного лікування для повного усунення, що цілком і цілком втілено.

Причини невиношування вагітності

Причини дуже різноманітні. Значні складнощі є присутністю етіопатогенетичного фактора, але патологія обумовлена, скоріше поєднанням кількох етіологій одночасно.

Чинники розподіляють на вихідні від вагітної, сумісність плоду та жіночого організму та вплив навколишнього клімату. Найбільш значущі такі:

— Генетичні порушення, тобто зміни у хромосомах. За розташуванням можуть бути всередині або міжхромосомні, а за кількісним: моносомія (відсутність хромосоми), трисомія (додаткова хромосома), поліплоїдія (зростання набору на гаплоїдний повний).

При каріотиповому дослідженні подружжя, якщо яких-небудь аномалій не виявляється, ймовірність зриву при наступних випадках вагітності мізерно мала - до 1%. Але, при визначенні у когось із пари, ризик посилюється у рази. При виникненні такого випадку рекомендується консультація генетичного профілю та перинатальна діагностика. Часто мають сімейний спадковий характер, присутність у роді родичів із вродженими вадами розвитку.

Зміни в генних структурах найбільш поширені та вивчені, становить близько 5% у структурі етіопатогенезу наданої аномалії. Відомо, що понад половину випадків невиношування вагітності, що припадають безпосередньо на перший триместр, обумовлений аномаліями хромосом зародка. І, як згадувалося раніше, трактується науковою спільнотою, як результат природного відбору, що призводить до загибелі пошкодженого, патологічно формується, та нежиттєздатного спочатку ембріона. Тобто генетико-етіологічний фактор залежить від напруженості мутації та ефективного відбору.

Особливо пильної уваги заслуговують на хромосомні аберації. Так аутосомна трисомія, найпоширеніший підвид відхилень з боку хромосом, провокує більше половини всіх патологічних каріотипів. Суть її полягає у нерозбіжності хромосом овоциту в мітозі, прямо пов'язаний зі збільшенням вікового показника. У всіх інших аббераціях вік не має жодного значення.

- Тромбофілічні причини: нестача білка С або S, мутаційні зміни гена протромбіну, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III. Важко визначається, якщо заздалегідь відомий сімейний анамнез і наявність відхилень у ньому (тромбоемболія, тромбози, викидні, мертвонародження, ЗВУР, рання ).

— Запальні захворювання, з різними видами асоціації вірусів та бактерій та колонізацією внутрішньої стінки матки, неспроможною імунною відповіддю з відсутністю можливості знищення чужого агента з організму.

Роль інфекцій не доведена повністю, оскільки первинно спровокувавши викидень, не факт, що вдруге історія повториться, ймовірність мізерно мала. Причина швидше поодинока і є дуже дискутує у науковому світі. Крім цього, не виявлено єдиного доведеного агента, що провокує повторювані викидні, у флорі ендометрію переважає вірусна система.

Згідно з вивченими даними, персистуючі інфекції самостійно можуть запускати імунопатологічні процеси, викликаючи збої в роботі всього організму. Віруси ЦМВ, герпесу, Коксакі, ентеровіруси зустрічаються у пацієнток з перериваннями вагітності частіше, ніж у таких з нормальним перебігом.

Колонізація виникає при нездатності імунітету та системи комплементу, фагоцитарних сил, повністю подолати інфекцію. Імовірно, саме такий стан заважає утворенню місцевої імуносупресії проміжку преимплантації, у період формування бар'єру захисту та перешкоди вигнання частково чужорідного плода.

Нерідко розвивається попутно плацентит, з утоншенням стінок і веде до незахищеності плода від проникнення. Кров'яний і повітряно-краплинний механізм спостерігається лише на першому триместрі, з другого головним стає висхідний шлях. Інфікування йде через амніотичну рідину або чужорідними агентами, навколоплідними оболонками, підбираючись до пуповини. Розвивається хорионамнионита через вплив простагландинів з посиленням маткових скорочень. Також під час проведення діагностичної біопсії.

Стан флори піхви відіграє важливу роль, оскільки є вхідними воротами попадання інфекції в порожнину матки, а провідна причина внутрішньоутробного інфікування.

— Ендокринні причини становлять 9-23%. Але! Сам вплив гормональних збоїв так досконало не освоєно. До різновидів відносять: порушення лютеїнової фази, збої у виділенні андрогенів, захворювання щитовидної залози, інсулінозалежний діабет.

Недостатність лютеїнової фази пояснюється зниженням гормону вагітності – прогестерону. Рівень його бере найважливішу участь у прикріпленні плодового яйця до маткової стінки та подальшого його утримання. Без достатнього рівня відбувається переривання вагітності та подальший розвиток безпліддя.

Надлишок андрогенів пов'язаний із підвищеною продукцією тестостерону. надниркова — це генетично спадкова аномалія. У той же час яєчникова походить від . Поєднання їх, тобто змішаний генез можна виявити при збої гіпоталамно-гіпофізарної функції. Крім цього, гіперпролактинемію можуть спровокувати антидепресанти та оральні протизаплідні контрацептиви.

З порушень щитовидної залози найбільш небезпечні тиреоїдити, при яких неможливо нормально підтримувати розвиток плода через брак гормонів та йододефіциту.

— Імунологічні фактори складають близько 80% усіх невизначених науково-випадкових випадків повторних втрат дитини. Розподіляються на дві підкатегорії:

При аутоімунних - відповідь агресії спрямована до своїх тканинних антигенів, в крові антитіла до пероксидази щитовидної залози, тироглобуліну, фосфоліпідів. За умов, що склалися, плід гине від пошкоджених материнських тканин. Провідним винуватцем у загибелі плоду служить.

При алоімунних є спільні з партнером антигени комплексу гістосумісності, сторонні для організму матері, порушується відповідь і він буде спрямований проти антигенів плода.

Тобто, розкрито групи зривів імунітету: у гуморальному, пов'язаному з АФС та клітинному, відповідь материнського організму на ембріональні антигени батька.

- Органічні дефекти статевої сфери:

Придбані (істміко-цервікальна недостатність, або ).

Вроджені (маточні септи, сідлоподібна, одна або дворога, аномалії маткових артерій).

Описані вище відхилення ведуть до неможливості застосування анормальної маткової стінки плодового яйця, щоб відбувся повноцінний розвиток.

При внутрішньоматкових септах ризик викидня становить 60%, при зрощеннях - 58-80%, залежно від розташування. При неправильності розгалуження артерій порушується нормальне кровопостачання.

При міоматозних змінах підвищено активність міометрію, посилено ферментацію скорочувального комплексу, спричинену порушенням харчування вузлів.

ІЦН обумовлена ​​ушкодженням шийки при абортах, пологах. Характеризується розм'якшенням і зяянням шийки матки, у результаті плодовий міхур пролабує і оболонки виходять у шийковий канал, відбувається його розтин. Спостерігається це явище ближче до кінця виношування вагітної дитини, але може проявитися і трохи раніше.

Загроза та терміни обумовлені специфічними причинами для кожного періоду, є «гестаційно вразливі фази невиношування вагітності», а саме:

5-6 тижнів такими є генетичні чинники.

7-10 тижнів: порушення гормонального сектора та розлади взаємозв'язку ендокринної та аутоімунної систем.

10-15 тижнів: імунологічні фактори.

15-16 тижнів: ІЦН та інфекційна етіологія.

22-27 тижнів: ІЦН, вади розвитку, відходження вод, багатоплідність з додаванням інфекції.

28-37 тижнів: інфекція, відходження вод, дистрес-синдром плода, стреси не пов'язані з гінекологічною областю, аутоімунні атаки, стани, у яких відбувається перерозтягнення матки, вади матки.

Симптоми невиношування вагітності

Симптомокомплекс явно не проявляє себе, що ускладнює діагностику захворювання, ускладнюється процес знаходження першопричини, встановлення вірного діагнозу та пошук оптимальних шляхів вирішення проблеми як такої.

Симптомокомплекс включає наступні прояви:

— Основним і найістотнішим проявом є непостійна посилення кровотечі або кров'янисті краплинні виділення поза менструацією, без істотних причин.

— Спазматичні болі, які погано купуються медикаментозними препаратами.

— Болі, що розповсюджуються донизу в лонну область, а також віддають у поперекову зону, непостійні, змінюється часом характеру, що посилюються і стихають, незалежно від активності, навантажень і лікування.

— Можливий, скоріше як спорадичний випадок, незначне підвищення температури тіла пацієнтки на даному фоні, будучи безпричинною, за відсутності інфекційної симптоматики або іншого генезу.

- Поперемінна слабкість, можливе виникнення нудоти до блювоти.

Як можна судити, з перерахованого раніше, симптоматичні прояви не такі великі і маскуються під безліч інших захворювань, що навіть сама пацієнтка, з патологією, що виникла, не запідозрить переривання вагітності, а швидше пов'яже з настанням місячних або легким отруєнням, невралгією.

Діагностика невиношування вагітності

Діагностичні заходи бажано провести до зачаття дитини, а далі обстежитись на кожному етапі виношування.

Насамперед, скрупульозно вивчається історія життя кожної, що звертається, лікар зазначає: кількість попередніх вагітностей, їх перебіг, наявність моніторування, термін переривання, вживання ліків, спроби збереження і конкретно застосовні ліки, наявні аналізи та інтерпретація їх, патогістологія абортуса.

Генеалогічна діагностика - це збирання інформації для з'ясування причинно-спадкових відхилень. Вивчають сімейне генеалогічне дерево жінки та чоловіки, присутність у сім'ї спадкових хвороб, відхилення розвитку батьків пари або їх близьких. З'ясовується, чи народилася жінка доношеною і чи є у неї брати і сестри, здорові вони чи ні. Визначають частоту захворюваності, наявність хронічних хвороб, соціальний рівень життя. Проводять опитування щодо характеру менструацій, який був початок, їх рясність та тривалість. Чи були хвороби запального характеру та чи застосовувалася терапія, чи проводилися операції з гінекологічної сфери. І головне, визначення дітородної репродуктивної можливості від початку інтимного життя до настання вагітності, методи запобігання використовувані раніше. Всі ці фактори в сукупності визначають подальшу тактику, прийом превентивних профілактичних заходів та розвиток протоколу ведення вагітної.

Клінічний огляд - це загальний огляд шкіри та слизових оболонок, визначення типу статури, масовий індекс тіла, чи є, на скільки виражені вторинні статеві ознаки, огляд на появу стрій-розтяжок, прослуховування серцевої діяльності, вивчення печінкових показників, вимірювання артеріального тиску, виявлення ознак порушень метаболізму, що обстежують груди на . В огляд включають і оцінку психологічно-емоційної сфери - нервозність або апатичні ознаки у пацієнтки, стресостійкість, вегетативні та невротичні розлади. Оглядають все посистемно.

Також визначають гінекологічний статус: стан яєчників, овуляційні процеси за даними базальної температури та календаря менструацій, який веде жінка. Визначення оволосіння за жіночим типом, розмірами шийки. Виявлення існуючих кондилом, вад, гіпоплазії, пухлин, рубців на шийці матки. При цьому виді діагностики проводять:

— Бакпосів, аналіз сечі загальний та за Нечипоренком, біохімію та загальний аналіз крові, обстеження на ІПСШ та TORCH-комплекс.

- Гістеросальпінгографія для виключення анатомічних вад матки та шийково-перешийкової неспроможності.

- УЗД-оцінку внутрішніх органів та ендометрію. Соногістеросальпінгографія з введенням у порожнину матки фізіологічного 0,9% розчину натрію хлориду.

- МРТ та лапароскопія, при неможливості верифікувати діагноз.

- Вимірювання базальної температури з малюванням її графіка для оцінки лютеїнової фази.

- Інфекційний скринінг. Включає мікроскопію мазків із сечовипускального каналу, шийки та піхви, обстеження на вірусоносійство, кров на Ig М, Ig G до ЦМВ, ПЛР – на носійство ВГ, ЦМВ, ІПСШ, визначення статусу імунітету, дослідження шийки на патогенні бактерії та лак визначення чутливості лімфоцитів до інтерферонових індукторів, дослідження концентраційного вмісту шийки на цитокіни, біопсія з гістологією ендометрію, баксдослідження та ПЛР для підтвердження присутності інфекційного фактора.

— Вивчаючи гормональне тло, першочергово проводять визначення прогестеронової функції, жінкам із регулярними менструаціями. Проведення малої проби з використанням Дексаметазону та його подальшого застосування з розрахунком індивідуальних доз проводять при виявленні збоїв надниркової етіології, вирішенні питання коригувальних терапевтичних доз препаратів при неспроможній лютеїновій стадії та дефініції дисбалансу гормонів. У допоміжних цілях досліджують групи гормонів надниркових залоз, щитовидної залози, яєчників, гіпоталямусу.

— Імунологічне дослідження, при якому визначають наявність у крові імуноглобулінів, титр аутоантитіл до фосфоліпідів, соматотропіну, глікопротеїнів, хоріонічного гонадотропіну, протромбіну, прогестерону та гормонів щитовидної залози. Проводять дослідження інтерферонів із визначенням персональної чутливості лімфоцитів до індукторів інтерферону, проводять біопсію ендометрію, визначають кількісний вміст прозапальних цитокінів.

- Гемостазіограма, представляє аналіз кількості та якісного визначення, функціонування загалом системи згортання крові. Проводять тромбоеластографія з плазмою крові, що відображає саму динаміку згортання, якість показників, і чи справляються клітини з поставленим завданням. Вивчення коагулограми та злипання тромбоцитів. Знаходження ознак та D-димера. Вивчення поліморфізму генів досліджується зниження трофобластичного глобуліну, як первинний показник ризику патологічної плаценти.

- Генетичні дослідження, обов'язково при вікових подружніх парах, повторенні викиднів, мертвонародженні, відсутності ефекту лікування. Включає генеалогію, описану раніше, та цитогенетичне вивчення – каріотипування, для виявлення хромосомних порушень, аналіз абортусу та каріотипування неонатальної загибелі.

— За відмінності груп крові партнерів виконують аналіз на імунні антитіла, при резус-конфлікті — наявність резус-антитіл.

— Вовчаковий антиген, антихоріотропін для визначення агресії аутоімунного походження.

— Обстеження чоловіка складається зі здачі спермограми (розгорнутої), опитування про родинні захворювання, наявність соматичних хвороб, хвороб імунітету.

Окрім цього класифікують діагностичні заходи понеділка:

15-20 тижнів: огляд у гінекологічному кріслі та УЗД для виключення шийно-перешийкової неспроможності, взяття мазків на визначення мікрофлори, тестування альфафетопротеїну, бета-хоріонотопіна.

20-24 тижнів: тест толерантності глюкози, УЗД з вагінальним датчиком та за показанням мануальна оцінка статевих шляхів, взяття мазків на прозапальні цитокіни та фібронектин, оцінка кровотоку із застосуванням доплер-датчика.

28-32 тижнів: УЗД, профілактика резус-сенсибілізації, вивчення плодової активності, контроль скорочувальних процесів матки, гемостазограма.

34-37 тижнів: проведення кардіотокографії, проводяться аналіз крові на цукор, білок, аналіз сечі та її бакпосів, повторення гемостазіограми, дослідження мазків піхви, аналізи на гепатити, вірус імунодефіциту та реакцію Вассермана.

Частота оглядів повинна здійснюватися щотижня, за необхідності частіше, з можливим наглядом у стаціонарі.

Лікування невиношування вагітності

Якщо повний викидень і порожнина матки чиста, то зазвичай не потрібно спеціального лікування. Але, коли матка не очищається повністю, проводиться процедура вишкрібання, яка полягає в акуратному розкритті матки та вилучення плодових залишків або плаценти. Альтернативним методом є прийом специфічних медичних препаратів, що змушують відкинути вміст матки, але застосовний він виключно за нормального стану здоров'я, оскільки після потрібні витрати життєвих сил на відновлення організму.

На сьогодні, не існує затвердженого протоколу лікування невиношування вагітності, вони варіюють. Оскільки жоден з протоколів не підкріплений науковими дослідженнями і не відповідає критеріям ефективності лікування, то терапія проводиться з урахуванням особистісних особливостей жінки, що звернулася, але ніяк не за уніфікованим стандартом.

З рутинних методик лікування невиношування вагітності як підкріплення до основних методів використовують:

- Вітамінотерапія. Особливо Токоферол (жиророзчинний вітамін Е, вітамін життя) по 15 мг двічі на день, доведено, що в комплексі із застосуванням гормонів терапевтичний ефект вищий. Застосовують електрофорез з В1 - це стимулює симпатичну ЦНС, тим самим знижуючи скорочувальну здатність м'язів матки.

— Нейротропна терапія нормалізує вже існуючі функціональні порушення нервової системи, застосовують натрію бромід у крапельницях або per os, а також кофеїну для нервово-м'язових блокад.

Лікувальні заходи здійснюються після ретельного обстеження та виявлення провідного фактора розвитку патології, оскільки лікування безпосередньо розподіляється за етіологією:

— Лікування при інфекційному генезі залежить від мікроорганізму, який провокує захворювання. Намагаються застосовувати щадні методики з повною елімінацією патогенного агента, до них відносять імуноглобулінотерапію, антибіотикотерапію з визначенням індивідуальної чутливості для швидкого та ефективного вирішення хвороби, інтерферонову терапію – свічки КІП-ферон, свічки Віферон, Бедін, Октагам. Застосовується токолітична терапія, що знімає надмірний скорочувальний посил - Гініпрал, Партусистен. При грибковій етіології у свічках або перорально Пімафуцин. Після цього досліджують піхвовий нормобіоценоз, нормальну концентрацію лактобактерій. При необхідності застосовують біопрепарати – Ацилак та Лактобактерин. Якщо показники гаразд, можна планувати вагітність.

— Лікування генетичних відхилень у партнерів із вродженим захворюванням полягає у проведенні генетичної консультації та подальшому лікуванні методом , з донорською яйцеклітиною або спермою, залежно у кого визначили відхилення. Альтернативою є штучне запліднення власними клітинами, але з преімплантаційною генетичною діагностикою.

— Анатомічна патологія коригується лише хірургічно. Наприклад, гістероскопічний доступ для видалення внутрішньоматкових септів і попутне призначення гормональних препаратів для стимуляції зростання ендометріальних тканин. При шийно-перешийковій неспроможності накладають до 14-20 тижнів круговий шов на шийку матки. Проте, ця маніпуляція протипоказана при , родової діяльності та розкритті зовнішнього зіва понад 4,5 сантиметрів. Зняття їх передбачається до 37 тижнів або значно раніше при термінових пологах.

- Для лікування недостатності лютеїнової фази переважно застосовують прогестерон. Найбільша ефективність у гестагенів - Дюфастон або Утрожестан. Позитивний ефект у комбінації Дюфастона з Клостілбегітом, який покращує дозрівання фолікула, підтримуючи першу фазу та формування повноцінного жовтого тіла. При виборі будь-якого способу лікування препаратами прогестерону має тривати до 16 тижнів. У разі сенсибілізації до прогестерону вводять імуноглобуліни та імунотерапію із введенням лімфоцитів чоловіка.

Якщо при МРТ-дослідженні виключено патологію турецького сідла — аденому гіпофіза, то проводиться терапія Бромкриптину або Парлоделаю. При супутній патології щитовидної залози додають Левотироксин натрію, продовжують після настання вагітності.

Також застосовується використання спазмолітиків – Папаверин, Но-шпа, рослинних седатиків – настої Валеріани, препарат Магне B6.

— При лікуванні антифосфоліпідного синдрому, що призводить до тромбозів плаценти, використовуються антиагрегаційні ліки — Гепарин підшкірно та Аспірин. Особливо ефективні при одночасному прийомі вітаміну Д і кальцію, оскільки не поодинокі випадки розвитку. Обмежено, через сильні побічні впливи, застосування кортикостероїдів – Дексаметазон або Метипред в індивідуальних дозах, і бажано його використання спільно з низькомолекулярним гепарином підшкірно. Надані схеми дуже небезпечні для жінки та плода, але сам АФ-синдром завдає вагомого удару по організму. Іншим методом є плазмафарез, але він також обмежений через індивідуально значущий ефект. Плазмафарез курсом три сеанси, полягає у видаленні ОЦК 600-1000 мл плазми за сеанс та заміни на реологічні розчини, таким чином ліквідуються токсини, частково антигени, покращується мікроциркуляція, знижується підвищена згортання.

— Для нормалізації та профілактики плацентарної недостатності застосовують Актовегін, Пірацетам, Інфезол, переважно внутрішньовенно краплинно. При загрозі потрібен суворий спокій, прийом за схемою сульфат магнію та сульфату гексопреналіну, фенотерол, НВП – Індометацин, Ніфедипін, Капронат оксипрогестерону. Для розслаблення матки використовуються немедикаментозні засоби – електрорелаксація та голкотерапія.

— При гіперандрогенії лікування слід розпочати з корекції маси, нормалізації вуглеводного та жирового обміну. Під час підготовки до зачаття провести терапію Дексаметазоном під контролем.

Вирішення питання невиношування вагітності не є проблемою. Головне вчасно здійснити прицільну діагностику, ретельне обстеження до вагітності, патогенетично обґрунтоване та методично побудоване лікування, динамічний моніторинг протягом усієї вагітності.

Профілактика невиношування вагітності

Профілактика полягає у спочатку серйозному ставленні до жіночого здоров'я самої пацієнтки та компетентності лікаря, який її веде. Профілактика невиношування вагітності проводиться для ретельного виявлення причин та своєчасного призначення реабілітаційної терапії.

Існують основоположні принципи профілактування невиношування вагітності:

— Визначення початкової групи ризику та їхнє диспансерне ведення гінекологом.

— Спочатку обстеження при плануванні вагітності обох партнерів та їхня превентивна підготовка. Визначення сумісності по резус-групі, людському лейкоцитарному антигену та подібним методам діагностування.

- При мануальній оцінці діагностування шийно-перешийкової недостатності, із застосуванням інтравагінального датчика при ультразвуковому дослідженні до , а при подвійні - до 26 тижнів.

- Профілактика та адекватна терапія позагенітальних патологій та виключення впливу сильних стресових факторів.

- Своєчасне лікування тромбофілічних захворювань із ранніх термінів вагітності.

- Усунення та профілактика плацентарної недостатності.

- Санація хронічних осередків інфекції.

- При відомому патологічному гормональному фоні, підбір лікування та своєчасна превентивна корекція. Так і за відомого інфекційного фону імуноглобулінотерапія.

— При виявленні та неможливості уникнути згубних наслідків, обережне надання жінці інформації та пошук альтернативних індивідуально підібраних методик зачаття та народження дитини.

— До заходів профілактики має бути залучена і сама майбутня мати: виключити згубні звички, вести здоровий спосіб життя, виключення безконтрольних статевих зв'язків та адекватної контрацепції за таких, відмова від штучних абортів.

Невиношування вагітності - мимовільне переривання вагітності в термін від зачаття до 37 тижнів, рахуючи з першого дня останньої менструації. Мимовільне переривання вагітності терміном до 28 тижнів називають мимовільним абортом, від 28 до 37 тижнів – передчасними пологами. У ряді країн, на пропозицію ВООЗ, переривання вагітності у терміни від 22 до 28 тижнів вважають ранніми передчасними пологами та обчислюють перинатальну смертність з 22 тижнів. Звичним Н.б. або звичним викиднем, називають переривання вагітності поспіль два і більше разів. Частота невиношування вагітності 10-25% від загальної кількості вагітностей.

У чому причини невиношування вагітності?

Етіологія Н.б. різноманітна. Важливу роль грають несприятливі соціально-біологічні чинники. Так, передчасне переривання вагітності нерідко спостерігається у жінок, робота яких пов'язана із фізичними навантаженнями, вібрацією, шумом, хімічними речовинами (барвниками, бензолом, інсектицидами). На частоту Н.б. впливають також такі фактори, як інтервал між вагітностями (менше 2 років), обсяг домашньої роботи, характер взаємин у сім'ї та ін.

Генетично обумовлені порушення розвитку зародка (плода), які можуть мати спадковий характер або виникати під впливом різних факторів (інфекції, гормональних порушень, хімічних, в т.ч. деяких лікарських засобів і ін.) є найчастішою причиною невиношування вагітності в 1 триместрі . У 2,4% пацієнток зі звичним Н.б. виявляють значні структурні аномалії каріотипу (у 10 разів частіше, ніж у популяції). Поруч із явними аномаліями хромосомного набору в жінок із звичним Н.б. та його подружжя нерідко виявляють звані хромосомні варіанти, які можуть зумовлювати виникнення генетичного дисбалансу у зародка і призводити до мимовільного аборту.

Невиношування вагітності на ранніх термінах

В етіології мимовільного переривання вагітності в 1 триместрі велику роль відіграють гормональні порушення в організмі жінки – найчастіше недостатність жовтого тіла та підвищення продукції андрогенів різного генезу. Для Н.б. зазвичай характерні стерті форми гормональних порушень, які виявляються лише за вагітності. Ендокринні захворювання (наприклад, цукровий діабет, дисфункція щитовидної залози або кори надниркових залоз) ускладнюють перебіг вагітності і нерідко ведуть до її переривання. У ряді випадків Н.б. обумовлено порушенням рецепторного апарату ендометрію; найчастіше це зустрічається у хворих із вадами розвитку матки, генітальним інфантилізмом, хронічним ендометритом.

Серед причин Н.б. одне з перших місць займають інфекційні та запальні захворювання вагітної, насамперед приховано протікають: пієлонефрит, інфекції, зумовлені цитомегаловірусом, вірусом простого герпесу, та ін. Переривання вагітності нерідко спостерігається при гострих інфекційних хворобах: вірусному гепатиті, краснусі, грину.

У літературі обговорюється значення імунологічних причин Н.б. Якщо ще недавно мимовільний аборт оцінювали як гіперімунну реакцію материнського організму, то в даний час переривання вагітності розглядається як імунодефіцитний стан, при якому знижені імунологічні реакції материнського організму не можуть забезпечити необхідний рівень імуносупресії для формування блокуючих властивостей сироватки та запобігання зародка (плоду) від імунної. агресії матері. Цей стан може бути обумовлено, з одного боку, порушенням процесів плацентації та зниженням функції трофобласту, з іншого – несумісністю організмів матері та плоду за антигенами системи HLA. Патологія невиношування вагітності може бути пов'язана також з аутоімунними процесами, наприклад, з антифосфоліпідним синдромом, появою антинуклеарних антитіл, антитіл до кардіоліпінів.

Викидень у другому триместрі

Однією з найчастіших причин переривання вагітності у ІІ триместрі є істміко-цервікальна недостатність, зумовлена ​​структурними та (або) функціональними змінами істмічного відділу матки. Структурні зміни часто є результатом попередніх вишкрібань слизової оболонки каналу шийки та тіла матки, розривів шийки матки, патологічних пологів; особливо небезпечні вони у жінок із вадами розвитку матки, генітальним інфантилізмом. Функціональна недостатність шийки матки - наслідок порушень реакції структурних елементів шийки на нейрогуморальні подразники. Частими причинами переривання вагітності є міома матки, вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії (зрощення). При екстрагенітальних захворюваннях матері (насамперед захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних захворюваннях нирок, печінки) часто виникають передчасні пологи.

Передчасні пологи у третьому триместрі

Переривання вагітності у II та III триместрі часто спричинене ускладненнями, пов'язаними з вагітністю: токсикозами, що виникають у другій половині вагітності, аномаліями прикріплення та передчасним відшаруванням плаценти, неправильним становищем плода, багатопліддям, багатоводдям та ін.

Лікування невиношування вагітності

Лікування Н.б. ефективно за умови ретельного та всебічного обстеження подружньої пари поза вагітністю (т.к. при вагітності майже в половині випадків неможливо виявити причину її переривання). Обстеження може бути проведене у жіночій консультації, консультації "Сім'я та шлюб", у діагностичних центрах. Обстеження поза вагітністю необхідне для встановлення причини Н.б., оцінки стану репродуктивної системи подружжя та проведення реабілітаційних лікувально-профілактичних заходів з метою підготовки до подальшої вагітності.

Профілактика невиношування вагітності

Обстеження жінки починається зі збору анамнезу, особливу увагу звертають на відомості про перенесені захворювання, менструальний цикл, дітородну функцію. Анамнез, дані загального огляду (характер статури, оволосіння) та результати гінекологічного дослідження допомагають припустити причини Н.б. та намітити план подальшого обстеження, яке включає проведення тестів функціональної діагностики (запис протягом трьох менструальних циклів); метросальпінгографія на 20-24-й день менструального циклу, що дозволяє виключити істміко-цервікальну недостатність, вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії; ультразвукове дослідження з реєстрацією розмірів матки, яєчників та визначенням структури яєчників; бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки; визначення екскреції 17-кетостероїдів. Обов'язковою є оцінка стану здоров'я чоловіка, зокрема. Вивчення його сперми.

Якщо після проведеного обстеження, причина Н.б. не виявлено, необхідно визначити вміст у крові жінки тестостерону, лютропіну, фолітропіну, пролактину та прогестерону (на 7-8-й день та 21-23-й день менструального циклу) для виключення прихованих форм гормональної недостатності. При підвищенні екскреції 17-кетостероїдів показана дексаметазонова проба для визначення джерела гіперпродукції андрогенів. У випадках переривання вагітності в ранні терміни, мертворіння, вад розвитку плода необхідне медико-генетичне консультування. За підозри на інфекційний генез Н.б. проводять дослідження, спрямовані на виявлення мікоплазм, хламідій, токсоплазм, вірусів у вмісті піхви, каналу шийки матки та сечівника.

На жаль, який завжди вагітність закінчується народженням дитини у встановлений природою термін. У таких випадках йдеться про невиношування вагітності.

Актуальність цієї патології дуже висока як в акушерському значенні, так і соціально-економічному. Невиношування вагітності зумовлює зниження дітонароджуваності, завдає психологічної та фізіологічної травми жінці, веде до конфліктних ситуацій у сім'ї. Незважаючи на безліч наукових досліджень у питаннях причин виникнення, лікування та профілактики, невиношування вагітності все ще залишається найважливішою проблемою сучасного акушерства.

Термінологія

Говорячи офіційною мовою, невиношування вагітності – це її самостійне переривання у будь-якому терміні від моменту зачаття до 36 тижнів та 6 днів. Виходячи з терміну гестації, на якому перервалася вагітність, розрізняють такі види невиношування:

• Викидня або мимовільний аборт - до 21 тижня і 6 днів.
• Передчасні пологи – 22–37 тижнів.

Спонтанний аборт буває:

• Ранній (до 12 тижнів гестації).
• Пізній (від 13 до 22 повних тижнів).

Крім цього, до невиношування відносять також припинення розвитку плода з подальшою його загибеллю на будь-якому терміні - вагітність, що завмерла або не розвивається.

Коли вагітність передчасно перервалася два і більше разів, такий стан називається «звично невиношування вагітності».

Статистика

Частота невиношування не така вже й мала – приблизно чверть вагітностей закінчується передчасно. Крім цього, відторгнення ембріона може відбуватися і до початку чергової менструації (у таких випадках жінка може і не підозрювати про існування вагітності), отже, невиношування набагато частіше.

Найчастіше переривається вагітність протягом перших місяців – у 75–80% випадків. У другому триместрі частота спонтанного переривання вагітності зменшується приблизно до 10-12% випадків, а третьому - близько 5-7%.

Звичне невиношування вагітності зазвичай зумовлене серйозним порушенням жіночої дітородної функції та зустрічається приблизно у 20–25% випадках усіх мимовільних переривань.

Основні причини

Чинники, що зумовлюють порушення нормального перебігу вагітності, дуже численні та різноманітні. Найчастіше на розвиток цієї патології впливає відразу кілька причин, які впливають або одночасно, або приєднуються з часом.

Головні причини невиношування вагітності можна об'єднати у кілька груп, які будуть детально розглянуті нижче:

• Ендокринні.
• Анатомо-функціональні порушення жіночих статевих органів
• Ускладнене перебіг вагітності (наприклад, фетоплацентарна недостатність).
• Негативна дія зовнішніх факторів.
• інфекція.
• Імунологічні.
• Генетичні.
• Екстрагенітальна патологія (гострі та хронічні соматичні хвороби матері).
• Травми, хірургічні втручання при вагітності будь-якої локалізації (особливо – в області живота та статевих органів).

Приблизно кожна третьої жінки точну причину мимовільного переривання вагітності діагностувати не вдається.

Висока частота втрати плода протягом перших трьох місяців гестації обумовлена ​​своєрідним «природним відбором», оскільки приблизно 60% вона обумовлена ​​генетичними причинами (хромосомні аномалії ембріона, які часто несумісні з життям). Крім цього, в ці терміни зародок, через відсутність захисту (плаценти, яка повністю формується на 14-16 тижні), більш схильний до негативного впливу зовнішніх факторів: інфекції, радіації і т.д.

На пізніших термінах порушення вагітності зазвичай зумовлено її ускладненим перебігом або анатомічними дефектами матки (наприклад, істміко-цервікальною недостатністю).

Інфекція

Провідну роль розвитку невиношування грає інфекційний чинник із супутніми запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів прокуратури та плодового яйця (його оболонок і плаценти).

Причинами виникнення інфекційно-запального процесу можуть виступати різноманітні патогенні бактерії та віруси, наприклад:

• Хламідії.
• Міко- та уреаплазми.
• герпес.
• Токсоплазми.
• Цитомегаловірус.
• Ріккетсії.
• Трихомонади.
• Ентеровіруси.
• Віруси краснухи, вітряної віспи та деякі інші.

Найбільш небезпечне первинне зараження під час вагітності, особливо – у перші три місяці. У цих випадках нерідко виникає серйозна поразка ембріона, що часто закінчується його загибеллю та, відповідно, перериванням вагітності.

На більш пізніх термінах вплив інфекції також може викликати ураження плода та навколоплідних оболонок. При цьому часто розвивається хоріоамніоніт, що проявляється мало-або багатоводдям, передчасним розривом плодових оболонок і т. д. Все це може сприяти перериванню вагітності.

Немаловажну роль відводять і умовно-патогенної флори (УПФ), яка може виявляти свої негативні властивості на тлі фізіологічної імуносупресії (зниження загального та місцевого імунітету) у вагітної. Крім цього, при невиношуванні досить часто трапляється присутність відразу кількох інфекційних збудників (асоціації мікроорганізмів).

Інфекція в порожнину матки може проникати кількома шляхами, головними з яких є:

• Гематогенний – зі струмом крові.
• Висхідний (через цервікальний канал з піхви) – найчастіший.

Джерелами проникнення інфекційного агента в порожнину матки часто є будь-які гострі та хронічні запальні процеси, що локалізуються як у ділянці геніталій, так і поза ними.

Хронічний ендометрит

Майже у 70% жінок, які страждають на звичне невиношування, діагностується хронічне запалення ендометрію (ендометрит), яке частіше зумовлене персистуванням (тривалим знаходженням в організмі) різних мікроорганізмів. Більш ніж у половини таких пацієнток ендометрит обумовлений УПФ або її поєднанням з вірусною інфекцією. При цьому більшість таких жінок протягом запального процесу в матці є практично безсимптомним.

Сприяючими факторами для формування хронічного ендометриту є травми ендометрію при внутрішньоматкових втручаннях (наприклад, вишкрібання порожнини матки). Зниження загального та місцевого імунітету при вагітності (спрямоване на можливість виношування її) також створює передумови для активації дрімає інфекції та формування запального процесу в матці.

Ендокринні розлади

Гормональна дисфункція будь-якого походження як причина мимовільного переривання вагітності займає одну з лідируючих позицій. Особливо часто виявляються такі розлади гормонального фону:

• Недостатність лютеїнової фази (гіпофункція яєчників).
• Гіперандрогенія.
• Порушення роботи щитовидної залози.
• Цукровий діабет.

Найчастіше зустрічаються гіпофункція яєчників та гіперандрогенія. Розглянемо ці ендокринні порушення докладніше.

Гіпофункція яєчників

Як відомо, в нормі яєчники синтезують найважливіші жіночі статеві гормони: естроген та прогестерон. Їх вироблення здійснюється шляхом складного ланцюга біохімічних реакцій, керованого головним мозком. Отже, при виявленні зниженого рівня жіночих гормонів неполадки можуть бути на будь-якому рівні: від гіпоталамуса до власне яєчників.

Вплив жіночих статевих гормонів при вагітності важко переоцінити. Їхня дія починається ще задовго до зачаття: вони впливають на процес дозрівання та виходу яйцеклітини, готують слизову оболонку матки до імплантації тощо. Протягом вагітності естрогени забезпечують контроль кровотоку в матці, підвищують її функціональну активність, готують молочні залози до подальшої лактації. Прогестерон забезпечує спокій матки, сприяючи цим виношування вагітності. І це ще далеко не всі види дії статевих гормонів на жіночий організм.

Що ж сприяє розвитку гіпофункції яєчників:

• Перенесені матір'ю захворювання – різні інфекції, нераціональне лікування гормонами, деяка соматична патологія тощо.
• Патологічні пологи та аборти у минулому.
• Порушення нормального дозрівання репродуктивної системи в пре- та пубертатному періоді.
• Інфекційно-запальні захворювання, особливо хронічні.

У цьому стані часто виявляється зниження синтезу естрогену і, переважно – прогестерону. Це веде до збільшення скоротливої ​​активності матки та переривання вагітності ще в першому триместрі. При її прогресуванні часто виявляється недостатнє функціонування плаценти, що часто призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода, його гіпоксії та сприяє передчасним пологам.

Гіперандрогенія

У нормі у всіх жінок чоловічі статеві гормони (андрогени) виробляються в малій кількості яєчниками та наднирниками. Підвищений їхній синтез називається гіперандрогенією. За переважною локалізації патологічного синтезу андрогенів вона буває:

• Наднирникової.
• Яєчникової.
• Змішаною.

Підвищення рівня андрогенів будь-якого генезу супроводжується зниженням вмісту прогестерону.

Вплив гіперандрогенії на вагітність супроводжується такими проявами:

• Спазм судин матково-хоріального та матково-плацентарного простору. Це веде до раннього розладу кровотоку в цих областях, формування плацентарної недостатності з подальшою затримкою розвитку плода (аж до його загибелі).
• Збільшення скоротливої ​​активності матки, що може закінчитися викиднем або передчасними пологами.
• Сприяють формуванню істміко-цервікальної недостатності.

Підвищений або недостатній синтез гормонів щитовидної залози (гіпер-або гіпотиреоз) надає безпосередньо вплив на перебіг вагітності. Некомпенсована дисфункція цього ендокринного органу часто призводить до виникнення тяжких ускладнень:

• Внутрішньоутробна загибель плода.
• Мертвонародження.
• Прееклампсія та інші.

Все це зрештою може призводити до мимовільного переривання вагітності на будь-якому терміні гестації.

Анатомо-функціональні порушення

Практично весь цикл розвитку, починаючи з перших тижнів гестації і до моменту пологів, майбутня дитина проходить у так званому плодовмістилищі – матці. Відповідно, різні порушення її анатомічної будови або функціонального стану не сприятливим чином позначаються на можливості нормального виношування вагітності.

До найпоширеніших анатомо-функціональних порушень з боку матки відносяться:

• Пороки (аномалії) її розвитку – дворога, сідлоподібна, однорога. Крім цього, іноді діагностується повне або неповне подвоєння тіла або навіть усієї матки. Іноді зовні матка має анатомічно правильну форму та розміри, а в її порожнині виявляється сполучнотканинна або м'язова перегородка – часткова або повна.
• Сидром Ашермана. Це набутий анатомічний дефект матки, при якому в її порожнині утворюються так звані синехії, або спайки різного ступеня вираженості. Найчастішою причиною формування цього стану є неодноразові внутрішньоматкові втручання, наприклад – вишкрібання порожнини матки.
• Субмукозна (підслизова) лейоміома матки.
• Внутрішній ендометріоз чи аденоміоз.
• Істміко-цервікальна недостатність.

Всі перераховані вище аномалії безпосередньо впливають на можливість виношування вагітності. Так, при невдалій імплантації заплідненої яйцеклітини на перегородці порожнини матки або поблизу підслизового вузла виникає порушення нормального кровопостачання ембріона, який незабаром гине. Крім цього, наявність лейоміоми та/або аденоміозу часто супроводжується різними гормональними порушеннями (недостатність лютеїнової фази), що посилюють перебіг вагітності.

При анатомічних дефектах матки вагітність зазвичай переривається у другому чи третьому триместрах. А при тяжкій патології - і в першому.

Істміко-цервікальна недостатність

Частота цього патологічного стану досить велика – приблизно у кожної п'ятої жінки зі звичною втратою вагітності діагностується неспроможність шийки матки. Втрата вагітності зазвичай виникає у другому триместрі.

Шийка матки в нормі перебуває у зімкнутому стані практично до самого терміну пологів. При істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) спостерігається зяяння внутрішнього (а часто і зовнішнього) зіва, що супроводжується поступовим зменшенням довжини самої шийки. Розвивається неспроможність шийки матки, і вона перестає виконувати свої функції.

Для розвитку ІЦН існують певні фактори ризику:

• Травматизація шийки матки та цервікального каналу у минулому. Таке може зустрічатися при абортах, патологічних пологах (розриви шийки матки при народженні великого плода, застосуванні акушерських щипців та інших станах). Крім цього, до ІЦН часто наводять деякі види хірургічного впливу для корекції патологій шийки матки, наприклад, конізації або ампутації.
• Вроджена неспроможність шийки матки.
• Функціональна ІЦН. Причиною її розвитку в таких випадках є різні ендокринні порушення, наприклад, гіперандрогенія.
• Патологічне перебіг вагітності при багатоплідності, великому плоді, багатоводдя.

Головною ознакою ІЦН є поступове укорочення шийки матки з подальшим відкриттям внутрішньої зіва. Цей процес найчастіше не супроводжується якими відчуттями, наприклад, болем. Згодом відбувається випинання плодового міхура через «шию, що відкрилася», матки у піхву і його розрив з вилитим навколоплідних вод. Надалі відбувається викидень чи передчасні пологи (дитина у своїй часто народжується глибоко недоношеним).

Хромосомні аномалії

Порушення хромосомного набору ембріона зазвичай призводять до зупинки його подальшого розвитку та загибелі. Це і є причина переривання вагітності (викидень), який зазвичай настає у перші кілька місяців гестації. За статистикою, причиною більш ніж 70% мимовільних абортів у терміні до восьми тижнів є саме генетична аномалія.

Слід зазначити, що у переважній більшості випадків хромосомні порушення, виявлені в ембріона, не обумовлені спадково. Причиною формування є збої у процесі розподілу клітин під впливом зовнішніх чи внутрішніх чинників. Це може відбуватися як на етапі утворення статевих клітин у обох батьків, так і в процесі розподілу зиготи (ранні стадії розвитку ембріона). Прикладами таких факторів можуть бути:

• Літній вік майбутніх батьків.
• Алкоголізм.
• Наркоманія.
• Несприятливі умови праці (зазвичай – на промислових підприємствах) тощо.

Після одного мимовільного аборту, причиною якого були хромосомні порушення ембріона, наступна вагітність зазвичай закінчується нормально.

Якщо таких випадків кілька – потрібне обов'язкове консультування подружньої пари медичним генетиком щодо виявлення спадкової патології.

Фетоплацентарна недостатність

Порушення нормального функціонування плаценти або фетоплацентарна недостатність (ФПН) відіграє важливу роль серед причин невиношування вагітності. При цьому патологічному стані порушуються практично всі функції плаценти, наприклад транспортна, поживна, ендокринна. Внаслідок цього плід недоотримує поживні речовини, кисень, порушується гормональна активність плаценти і т. д. Все це зрештою призводить до таких наслідків:

• Внутрішньоутробна гіпотрофія плода (затримка розвитку).
• Зниження активної активності плода.
• Гіпоксія (кисневе голодування), яка може бути гострою чи хронічною.
• Передчасне відшарування плаценти.
• Інфаркт плаценти.
• Підвищення частоти захворюваності та смертності новонародженої дитини.

До розвитку ФПН призводить багато факторів. Прикладами можуть бути:

• Хронічна інфекційна патологія.
• Порушення функції ендометрію (наприклад, що передують внутрішньоматкові маніпуляції при абортах, викиднях).
• Ендокринні розлади.
• Ускладнений перебіг вагітності: загроза переривання вагітності, прееклампсія, багатоплідність, імунологічна несумісність тощо.
• Екстрагенітальні захворювання у матері: хронічний пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, патологія крові та системи згортання та багато інших.

Також часто відзначається поєднання причин, що провокують розвиток фетоплацентарної недостатності.

Найбільш несприятливою є ФПН, яка розвивається у ранні терміни (до 16 тижнів вагітності). Саме в таких випадках вагітність переривається найчастіше.

Екстрагенітальна патологія та зовнішні фактори

Наявність будь-яких гострих та хронічних соматичних захворювань у матері, вплив зовнішніх (екзогенних) причин, травми, оперативні втручання безпосередньо впливають протягом вагітності.

Ризик передчасного переривання вагітності значно зростає при тяжкій патології нирок, серця та легень, деяких аутоімунних захворюваннях (наприклад, системному червоному вовчаку). Крім цього, такі захворювання можуть бути загрозою для життя і самої жінки.

Відзначено зв'язок запальних захворювань кишечника з підвищенням частоти передчасних пологів.

Серед зовнішніх факторів найбільший вплив на нормальний перебіг вагітності мають:

• Шкідливі звички: алкоголь, куріння, наркотики, кофеїн.
• Стреси.
• Робота на шкідливому виробництві. Токсична дія іонізуючої радіації, свинцю, ртуті та деяких інших сполук є доведеними причинами можливого переривання вагітності та несприятливого її перебігу.

Травми, отримані матір'ю під час вагітності (особливо – живота та статевих органів) можуть безпосередньо впливати на можливість викидня або передчасних пологів.

Імунологічні фактори

Серед усіх причин, які негативно впливають на народжуваність, приблизно 20% припадає на імунологічні конфлікти.

Принцип роботи імунної системи людини побудований таким чином, щоб відкидати і, по можливості, знищувати всі чужорідні клітини, що проникають в організм. Під час зачаття відбувається запліднення жіночої яйцеклітини сперматозоїдом, який по суті несе в собі чужорідну інформацію. Відповідно, майбутня дитина матиме хромосомний набір як матері, так і батька.

Для організму вагітної жінки плід є чужорідною субстанцією. Однак, для нормального виношування вагітності включаються механізми подолання тканинної несумісності між організмом матері і плода. Порушення цих механізмів призводить до імунного конфлікту.

Найбільш вивчені такі імунологічні конфлікти:

• Ізосенсибілізація за резус-фактором або системою АВО (групою крові).
• Антифосфоліпідний синдром (АФС).
• Аутосенсибілізація до хоріонічного гонадотропіну.

Імунологічні фактори невиношування вагітності досі ще недостатньо вивчені.

Ізосенсибілізація

Формується при несумісності організму матері та плода за різними еритроцитарними антигенами.

Відомо, що кожна людина має певну групу крові. В даний час їх відомо чотири: O(I), A(II), B(III), AB(IV). Крім цього, визначається ще й резус-фактор, який по суті є спеціальним білком, що міститься в еритроцитах. Людина то, можливо резус-позитивним (визначається резус-фактор) чи – резус-отрицательным.

Для виникнення ізосенсибілізації під час вагітності має бути дві умови:

• Проникнення крові плода в кровотік матері.
• Наявність у материнській крові спеціальних клітин – антитіл.

Ізосенсибілізація по АВО формується в тому випадку, коли в кровообіг матері проникає кров плода, що має іншу групу крові. Найчастіше імунний конфлікт виникає за першої групи крові в матері, і другої чи третьої – у плода.

Резус-конфліктна вагітність може розвинутись за відсутності резус-фактора у матері (резус-негативний тип крові) та наявності його у плода (успадкованому від батька).

Під час усієї вагітності відбувається постійний контакт кровоносної системи матері та плода. Проте, навіть за різниці групи крові чи резус-фактора ізосенсибілізація відбувається які завжди. Для цього потрібна наявність у кровотоку матері особливих клітин – антитіл. Розрізняють резус-антитіла та групові (альфа та бета). При поєднанні цих антитіл з антигенами (рецепторами на поверхні «чужих» еритроцитів плода) виникає імунна реакція та ізосенсибілізація.

Фактори ризику та прояви

Існують певні фактори, що підвищують ризик утворення резус- та групових антитіл. До них відносяться:

• Наявність у минулому вагітності плодом з резус-позитивним типом або з групою крові, відмінною від материнської. При цьому немає значення результат такої вагітності: пологи, аборт, викидень, позаматкова.
• Патологічні пологи – кесарів розтин, ручне обстеження порожнини матки.
• Переливання крові.
• Введення вакцин та сироваток, виготовлених на основі компонентів крові.

Встановлено, що кожна наступна вагітність резус-позитивним плодом у жінок із негативним резус-фактором збільшує ризик появи ізосенсибілізації на 10%.

Найбільш важко протікають імунні конфлікти за резус-фактором. При цьому всі негативні наслідки такої патології позначаються виключно на майбутній дитині. Тяжкість проявів залежить від рівня резус-антитіл в організмі матері. В особливо тяжких випадках настає загибель плода з наступним викиднем. Якщо вагітність прогресує, може розвиватися так звана гемолітична хвороба плода, а потім і новонародженого. Вона характеризується важким ушкодженням практично всіх систем та органів малюка (особливо страждає центральна нервова система). Народження такої дитини може бути передчасним.

Антифосфоліпідний синдром (АФС)

Є аутоімунним станом, при якому в організмі жінки виробляються антитіла до ендотелію (внутрішньої оболонки) власних судин. Внаслідок цього виникає їх пошкодження, при якому запускається каскад різних біохімічних реакцій. Це веде до підвищення згортання крові і в кінцевому підсумку - до розвитку тромбоемболічних ускладнень (утворенню тромбів в дрібних і великих судинах).

Причини появи таких антитіл досі не виявлено. Є дослідження про роль деяких вірусів та їх вплив на лімфоцити, як одна з ланок імунної системи.

За статистикою, АФС виявляється майже у 40% жінок зі звичним невиношуванням вагітності. Переривання її настає частіше у другому чи третьому триместрах. Закономірно, що термін гестації зменшується з кожною наступною вагітністю, що перервалася.

Основні прояви АФС при вагітності:

• Порушення функції плаценти (фетоплацентарна недостатність) внаслідок множинного мікротромбозу плацентарних судин. Внаслідок цього розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плода, його гіпоксія до загибелі.
• Багато-або маловоддя.
• Передчасний розрив плодових оболонок.
• Ускладнення перебігу вагітності: прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром тощо.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Навіть при народженні доношеної дитини у неї можуть розвиватися різні патологічні стани, які помітно погіршують перебіг періоду новонародженості і навіть можуть призвести до загибелі (синдром гіалінових мембран, порушення мозкового кровообігу, синдром дихальних розладів тощо).

Для діагностики цієї серйозної патології використовують ряд діагностичних тестів, провідними з яких є визначення специфічних антитіл (антикардіоліпінових та антифосфоліпідних).

Профілактика

Профілактика невиношування вагітності полягає насамперед до грамотного підходу майбутніх батьків до народження потомства. З цією метою розроблено цілу низку заходів, що зветься «прегравідарна підготовка». Для зниження ризику виникнення проблем із зачаттям та подальшим виношуванням вагітності, подружній парі рекомендується:

• Пройти обстеження щодо виявлення відхилень як і соматичної, і репродуктивної сферах.
• Обов'язковим є ведення здорового способу життя: відмова від шкідливих звичок, мінімізація впливу факторів зовнішнього середовища (наприклад, професійних шкідливостей), уникати стресів тощо.
• У разі виявлення будь-яких осередків інфекції, слід їх санувати.

Якщо у жінки вже були випадки переривання вагітності на будь-якому терміні, необхідно максимально повно з'ясувати можливі причини та провести необхідну корекцію. Лікуванням цієї патології займається гінеколог із можливим залученням лікарів інших спеціальностей, залежно від виявлених порушень.