Майбутній мамі 

Кому допомогла вагітність позбутися розсіяного склерозу. Розсіяний склероз та вагітність. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які страждають на розсіяний склероз. Результати спостережень за пацієнтами цієї групи

Вагітність та розсіяний склероз – при цьому поєднанні людина має усвідомлено підходити до вирішення проблеми. Майбутніх батьків турбує, чи успадкує їхня дитина це захворювання, чи зможуть вони його підняти на ноги, дати все, що потрібно дітям. Страхи цілком виправдані, але ризик, що дитина страждатиме на розсіяний склероз, невеликий, хоча така можливість не виключається. Лікарі стверджують, що захворювання РС не має спадкового характеру. Але все ж таки були випадки, коли народжена від хворої матері дитина з віком також хворіла на розсіяний склероз. Ризик розвитку склерозу у дитини збільшується, якщо в сім'ї є кілька людей, хворих на цю недугу.

До того ж, плануючи вагітність, варто продумати подальші дії. Адже мати чи батьки, можливо, можуть стати інвалідами – чи зможуть вони дати повноцінне виховання дитині, від кого піде допомога у разі непередбачуваних наслідків. Важливе й фінансове питання.

Розсіяний склероз – одне із захворювань центральної нервової системи. Характеризується він виникненням запалення у головному та спинному мозку. Запалення носить демієлінізуючий процес. Мієлін – це ліпідна субстанція, яка служить ізолятором для нервових волокон і допомагає швидко передаватися з них нервовим імпульсам. Саме мієлін забезпечує швидкість і безпеку передачі імпульсів по всьому тілу, завдяки чому людина здатна здійснювати швидкі рухи. Якщо в людини розсіяний склероз, то відбувається руйнування мієліну, і імпульси в організмі, що надходять від мозку, починають передаватися повільніше.

Там, де раніше був мієлін, утворюються рубці, тобто розростається сполучна тканина і перетворюється на ділянки склерозу. Такі ділянки у різний час можуть виникнути у кількох областях спинного та головного мозку. Вони розпорошені в багатьох місцях, від цього і пішла назва - розсіяний склероз.

Хвороба носить хронічний характер, у процесі повільно руйнується нервова система, від чого страждає моральний та фізичний стан людини. Вражає РС людей різного віку. Якщо він з'явився у молодому віці, то з моменту загострення до наступного спалаху хвороби може пройти багато часу, до кількох років ремісії. Але коли хвороба повернеться знову, вона заявить про себе на повну силу. У суспільстві дедалі більше з'являється хворих РС, причому основну їхню масу становлять жінки.

Розсіяний склероз при вагітності корисний у тому сенсі, що жінка зцілюється саме в цей час. Пролактин, що виділяється під час вагітності, сприяє відновленню загиблих нервових клітин. І починає знову вироблятися мієлін.

Як відомо, руйнування мієліну відбувається внаслідок згасання імунної системи, а під час вагітності організм починає з новою силою виробляти всі відсутні речовини в організмі, готуючись до появи малюка.

Тому можна зробити висновок, що вагітність під час РС не є небезпечною, а в певному сенсі вона ще корисна.

Розсіяний склероз може співіснувати із вагітністю цілком спокійно, жодних загострень захворювання не відбувається у цей період. РС не впливає на виношування та пологи. Як показує досвід, під час вагітності ризику ускладнень немає, однак у перші півроку після народження дитини є можливість загострення захворювання.

Інших непередбачених обставин з вини розсіяного склерозу статися не може. Він не викликає викиднів, уроджених аномалій, безпліддя та інших навколопологових проблем.

Симптоми та ознаки розсіяного склерозу при вагітності

Симптоми захворювання можуть бути різними залежно від тяжкості недуги. Якщо хвороба на початковій стадії, то це можуть бути оніміння кінцівок, слабкість у м'язах. При прогресуючому стані виникає параліч, тремор та часткова чи повна втрата зору. Хвороба не відноситься до смертельних, але повністю її не позбавишся.

Симптоми можуть зникати і з'являтися знову, оскільки РС характерні моменти загострення і ремісій.

При незначних симптомах діагностувати хворобу досить складно, зазвичай хворі списують неприємні відчуття втому чи інші хвороби, тривалий час не звертаючись до лікаря. Особливо це важко при вагітності, тому що наступні симптоми характерні і для цього періоду:

  1. Оніміння.
  2. Розлад кишечника.
  3. Часті позиви до сечовипускання.
  4. Почуття втоми.
  5. Часті зміни настрою.
  6. Порушення концентрації уваги, забудькуватість.

Планування вагітності

Якщо розсіяний склероз був діагностований до вагітності, то жінка вже проходить лікування. Якщо вагітність планується, обов'язково потрібно звернутися до лікаря. Оскільки багато препаратів, що приймаються при РС, не сумісні з вагітністю. Крім цього, негативно на розвиток плода можуть впливати інші лікувальні процедури, і дієтичне харчування.

Будь-який лікарський засіб, який призначається для лікування розсіяного склерозу, має бути обговорено з лікарем. Обов'язково з'ясуйте, як може вплинути розвиток дитини.

Застосування медикаментів під час вагітності

Відомо, що під час вагітності краще відмовитися від прийому ліків або обмежити їхнє дозування. Ось список ліків, що призначаються при РС, вживання яких у момент виношування дитини не рекомендується:

  1. Інтерферон. Інтерферон дозволено до точного визначення вагітності; щойно жінка дізналася про своє становище, його прийом варто відмінити.
  2. Глатирамера ацетат. Він також протипоказаний при вагітності, під час планування зачаття його вживання дозволено.
  3. Наталізумаб. Даних про цей препарат під час вагітності немає. Щоб не ризикувати, застосовувати його не слід, якщо виникає необхідність - дозволено в малих дозах.
  4. Фінголімоди. Препарат вважається токсичним, тому протипоказаний під час вагітності. Відмінити препарат слід за два місяці до планування зачаття.

Пологи при розсіяному склерозі

Оскільки породілля не проста, медичний персонал має бути поінформований про захворювання. Розвиток паралічу не рідкість при цій хворобі, до того ж може бути відсутня і чутливість, жінку постійно повинні спостерігати досвідчені лікарі. У цьому стані жінка може не відчути початок сутичок або потреби екстрено викликати пологи. У таких породіль виникають проблеми з введенням епідуральної анестезії, це питання вирішується анестезіологом в індивідуальному порядку.

Після народження малюка жінка може сміливо приступати до годування груддю. Вважається, що жодних протипоказань до цього немає, лактація не може вплинути на частоту нападів та загострення хвороби. У деяких матерів може виникнути підвищена стомлюваність при годівлі, в цьому випадку не переходить на штучне вигодовування дитини.

Приступи склерозу після пологів

Є така думка, що у перші 6 місяців після пологів напади РС виникають частіше. Однак такі показники спостерігаються лише у 30% жінок.

До можливих причин такої особливості можна віднести:

  1. Жінка і до вагітності страждала частими нападами.
  2. Під час вагітності напади повторювалися неодноразово.
  3. До вагітності жінці ставили схильність до інвалідності.

Іноді жінка може помилково вважати, що болезаспокійливі при вагітності та в період лактації можуть вплинути на частоту нападів. Це не так.

Він виникає найчастіше саме у жінок, які перебувають у дітородному віці, ніж у будь-кого ще. Вагітність не викликає склерозу, але через те, що хвороба вражає жінок від 20 до 50 років, деякі можуть захворіти під час вагітності.

Симптоми та ознаки розсіяного склерозу при вагітності

Симптоми цього порушення бувають незначними (оніміння легень, м'язова слабкість) і досить тяжкими (параліч, тремор та втрата зору). Хоча захворювання не смертельне, воно хронічне, тобто люди, хворі на нього, не здатні вилікуватися до кінця життя.

Симптоми можуть виникати та зникати на місяці або більше. Якщо симптоми незначні, діагностувати розсіяний склероз досить складно, особливо під час вагітності. Деякі ознаки захворювання – оніміння, проблеми з кишечником та сечовим міхуром, втома та часті коливання настроїв, неможливість сконцентруватися та забудькуватість – дуже схожі на стани, супутні вагітності.

Лікування розсіяного склерозу при вагітності

Вчені розробили кілька препаратів, які допомагають змінити звичайний перебіг хвороби. Більше користі ці ліки приносять, якщо приймаються ранніх стадіях захворювання. Якщо у вас спостерігаються симптоми захворювання, зверніться до лікаря.

Як розсіяний склероз впливає на вагітність

Для жінок, які завагітніли, будучи хворими на розсіяний склероз, або захворіли під час вагітності, є хороші новини: дослідження показали, що захворювання не шкодить дитині. Насправді, вагітність може навіть допомогти деяким хворим жінкам. Було відмічено, що під час вагітності у деяких пацієнток напади виникають рідше, ніж зазвичай. Жінці, яка страждає від цього захворювання, потрібна особлива увага під час пологів. Після того як вона народить дитину, загострення можуть виявлятися частіше через 3-6 місяців після пологів. Однак довгострокові дослідження показали, що пацієнтки з розсіяним склерозом, які народили дитину, менше страждають від цієї патології, ніж ті, що не народжували.


Для цитування:Котов С.В., Якушин Т.І. Розсіяний склероз та вагітність. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які страждають на розсіяний склероз. Результати спостережень за пацієнтами цієї групи у Московській області // РМЗ. 2015. №12. С. 720

Вступ

Розсіяний склероз (РС) – хронічне прогресуюче захворювання центральної нервової системи, що вражає переважно осіб молодого, працездатного віку та призводить до поступового розвитку стійкої непрацездатності. Захворювання характеризується різноманітністю клінічних проявів. Відсутність повного уявлення про етіологію та патогенез захворювання, труднощі лікування, а також суттєві економічні витрати при наданні допомоги таким хворим роблять проблему терапії РС актуальною у всіх країнах світу. Останні епідеміологічні дослідження показали, що за поширеністю даного захворювання перебуває у зоні середнього ризику, і, за даними різних авторів, частота РС варіює від 15,4 до 54,4 на 100 тис. населення. Жінки страждають на це захворювання частіше (співвідношення чоловіків і жінок 1:1,99). Відзначено, що у 70% хворих на РС починається у віці від 20 до 40 років.

За останні роки спостерігаються такі тенденції: підвищення показників його поширеності, збільшення числа випадків РС у «нетипових» вікових групах, тобто з початком у віці молодше 18 і старше 45 років, особливо зросла кількість хворих серед дітей та підлітків. Збільшення загальної кількості хворих на РС пов'язано як з істинним зростанням захворюваності та тривалості життя пацієнтів, так і з поліпшенням діагностики захворювання.

Діагноз РС ставиться на підставі клінічного динамічного спостереження за пацієнтами та даних магнітно-резонансної томографії (МРТ) з контрастуванням. РС вважається підтвердженим при поширеності процесу у просторі та у часі (критерії МакДоналда 2005 та 2010 р.). Захворювання протікає хвилеподібно з загостреннями та ремісіями або має первинно-або вторинно-прогредієнтну течію.

Патогенетична імуномодулююча терапія РС спрямована на лікування загострень, їх профілактику та збільшення періоду ремісії. Загострення захворювання усувається проведенням коротких курсів гормональної терапії (пульс-терапія метилпреднізолоном) та/або плазмаферезом. З метою профілактики загострень призначаються лікарські засоби, що змінюють перебіг РС (скорочено ПІТРС), які поділяються на препарати першого (інтерферони бета, глатирамера ацетат) та другого (нового) (наталізумаб, фінголімод) покоління, імуноглобуліни. Крім того, пацієнтам необхідно проводити симптоматичне лікування, щоб усунути ті симптоми захворювання, які заважають у повсякденному житті. Необхідна і соціальна адаптація, що дозволяє їм пристосуватися до наявних проявів хвороби та максимально покращити якість життя.

У зв'язку з широкою поширеністю РС серед жінок репродуктивного віку неврологу часто доводиться виступати як експерт з питань планування та ведення вагітності. Найбільше пацієнтів цікавлять питання про ймовірність успадкування РС, про ризики, пов'язані з вагітністю, пологами та необхідністю відміни препаратів, що змінюють перебіг РС (ПІТРС), про можливість грудного вигодовування та прогнози подальшого перебігу захворювання. До 90-х років. минулого століття висловлювалися суперечливі думки щодо впливу вагітності протягом РС. За останні 20 років відбулася глобальна інверсія поглядів на цю проблему, зумовлена ​​низкою причин: поява ПІТРС, які значно покращили якість життя пацієнтів та уповільнюють прогресування захворювання; публікація результатів міжнародних спостережень за перебігом вагітності у хворих на РС (PRIMS); певні успіхи у вивченні патогенезу захворювання. У низці досліджень було показано, що частота ускладнень під час вагітності та пологів у пацієнток з РС відповідає такій у загальній популяції, а сама вагітність має позитивний, стабілізуючий вплив на перебіг захворювання. Незважаючи на велику кількість досліджень, проблема вагітності при РС залишається до кінця невирішеною.

Розглянемо питання, які часто зустрічаються, з якими неминуче стикаються пацієнти і практикуючі лікарі.

Запитання 1. Чи є РС спадковим захворюванням? Який ризик народження потенційно хворої дитини? Яка ймовірність прояву захворювання у наступних поколіннях?

РС не є генетичним захворюванням, що передається у спадок, проте існує генетична схильність до його розвитку. Дослідження з використанням близнюкового методу показало, що ймовірність виникнення РС у другого монозиготного близнюка – 30%, тоді як у гетерозиготного – лише 4%. Спадкова схильність підтверджується також тим, що в парах у 14% клінічно здорових монозиготних близнюків, хворих на РС, на МРТ виявляються типові для РС зміни.

Для популяції загалом ризик розвитку захворювання негаразд високий: він становить 0,2%; у сім'ях хворих на РС ризик розвитку захворювання збільшується до 20%. Однак останнім часом з'являється все більша кількість описів сімейних випадків РС, що відрізняються більш раннім дебютом та деякими особливостями перебігу захворювання.

Питання 2. Чи впливають вагітність, пологи та штучне переривання вагітності на частоту загострень? Пологи чи аборт? Що найбільш несприятливо впливає протягом захворювання?

Ще кілька років тому питання про виношування вагітності при РС вирішувалося категорично: вагітність при РС не можна, а у разі виникнення вагітності – її необхідно переривати. Подібна позиція ґрунтувалася на доводах, що ризик виникнення загострень значно збільшується у післяпологовому періоді. В даний час це питання піддалося перегляду. За даними дослідження Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), частота загострень під час вагітності знижується на 70% до третього триместру та збільшується на 70% у післяпологовому періоді, причому 30% екзацербацій припадає на перші 3 місяці. . Почастішання загострень у післяпологовому періоді пов'язане як із зміною гормонального фону матері, стресовим впливом самих пологів на організм жінки, так і зі збільшеним навантаженням, обумовленим доглядом за дитиною.

Багаторічні дослідження показують, що наявність у матері РС не впливає на частоту передчасних пологів, смертності чи патології новонароджених. Штучне переривання вагітності провокує гормональний стрес в організмі жінки і, навпаки, викликає більшу активізацію хвороби, ніж її природне завершення.

Питання 3. Як впливає вагітність протягом РС? Чи не погіршиться стан жінки під час вагітності та післяпологового періоду?

З сучасної точки зору, вагітність сприятливо впливає протягом багатьох аутоімунних захворювань, у т. ч. РС. Причиною цього є імунна перебудова в організмі жінки під час вагітності, що супроводжується імуносупресією. Гормональні зрушення, що відбуваються в цей період, супроводжуються підвищенням рівня естріолу, 17-бета-естрадіолу, прогестерону та пролактину. Естрогени і прогестерон пригнічують окис азоту і гальмують вироблення деяких прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини α) клітинами мікроглії, що в кінцевому підсумку призводить до гальмування імунних процесів. Імуносупресії сприяє і посилене вироблення в період вагітності кальцитріолу - білка, що пригнічує лімфоцитарну продукцію та проліферацію прозапальних цитокінів. Вплив вагітності на організм багато в чому подібний до дії ПІТРС, лікувальна дія яких реалізується за рахунок імуносупресії.

Після пологів рівень зазначених гормонів поступово повертається до норми та імунна активність знову зростає. Однак при повторних вагітностях слідова концентрація цих речовин у крові жінок зберігається на вищому рівні, ніж у тих, хто не народжував.

Питання 4. Чи впливає вагітність на прогрес РС? Яка ймовірність прогресування РС у післяпологовому періоді?

За даними багаторічних досліджень показано, що у більшості жінок, що народжували, захворювання протікає більш м'яко, пізніше переходить у стадію вторинного прогресування (порівняно з нерожавшими пацієнтками), вони довше залишаються працездатними, пізніше втрачають соціальну адаптацію. При цьому спостерігається зворотна кореляція між кількістю пологів та ступенем прогресування захворювання. Згідно з даними Московського центру розсіяного склерозу, у жінок, хворих на РС, які не мали вагітностей, ризик переходу у вторинно-прогредієнтний перебіг захворювання у 3,2 рази вищий, ніж у жінок, які мали вагітності. Доношена вагітність на 50% збільшує інтервал часу до досягнення за шкалою EDSS оцінки 6,0 балів.

Питання 5. Чим зумовлені загострення у післяпологовому періоді? Чи впливають навантаження, пов'язані з доглядом новонародженого, збільшення частоти загострень? Чи зможе жінка самостійно доглядати дитину?

За даними дослідження Confavreux (1998), найбільш небезпечний у плані загострення захворювання післяпологовий період. У Франції було проведено дослідження Роpartmus, під час якого вагітні жінки отримували 10 мг прогестину і використовували пластир зі 100 мкг естріолу протягом всієї вагітності та в післяпологовому періоді. Згідно з отриманими даними, кількість післяпологових загострень у цій групі значно знижувалася. Екзацербації, що настають у перші місяці після пологів, можуть бути спровоковані не лише гормональною перебудовою, а й стресовим впливом самих пологів, а також значним зростанням фізичних навантажень, пов'язаних із доглядом за дитиною. Підвищена втома після пологів, недосипання, годування груддю, небезпека можливого післяпологового загострення захворювання призводять до швидкого виснаження організму, можуть завадити матері повноцінно доглядати дитину і вимагати переходу на штучне вигодовування. У цей період необхідна активна допомога близьких та родичів. Стрес і гормональна перебудова організму можуть стати поштовхом до провокації загострення захворювання.

Питання 6. Як впливають препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу (ПІТРС) протягом вагітності та на плід? Чи можна їх застосовувати під час вагітності? Оптимальні терміни відміни препарату? Які лікарські засоби можна використовувати в період вагітності та лактації? Як усунути загострення? Чи безпечне використання гормональної терапії в період вагітності та грудного вигодовування? Альтернативне лікування?

В даний час пацієнтам з РС у превентивних цілях призначаються препарати, що змінюють його перебіг (ПІТРС). Усі жінки дітородного віку, які страждають на РС, повинні бути попереджені про необхідність застосування контрацепції в період лікування та припинення імуномодулюючої та імуносупресорної терапії на етапі планування вагітності. Якщо вагітність все ж таки настає, лікування має бути припинено до народження дитини і відновлено відразу після пологів або після завершення грудного вигодовування. У літературі є уривчасті описи випадків продовження лікування інтерферонами бета та глатирамера ацетатом під час вагітності з наступним народженням здорових дітей. У Європі проводили спостереження за 28 жінками (37 вагітностей), які продовжували терапію глатирамера ацетатом протягом усієї вагітності. 28 жінок народили у строк здорових дітей, у 7 – вагітність триває, 2 вагітності були перервані при виявленні у плода трисомії 21 пари хромосом (не пов'язане із застосуванням препарату).

У Новосибірську було проведено спостережливе дослідження 40 вагітних жінок на тлі терапії ПІТРС. 15 пацієнток планували вагітність та скасували ПІТРС заздалегідь, 25 жінок припинили прийом препаратів у першому триместрі вагітності. Згідно з отриманими даними, тривала попередня терапія імуномодулюючими препаратами та збереження терапії в першому триместрі вагітності зменшили ризик загострень у післяпологовому періоді.

Загалом, переконливих даних щодо можливості використання ПІТРС під час вагітності досі не отримано. Жоден з лікарських препаратів, що належать до цієї групи, не рекомендований під час вагітності, тому питання їх скасування нині вирішується однозначно: під час підтвердження вагітності прийом ПИТРС має бути припинено. Лікування може бути відновлено лише після закінчення вагітності або періоду грудного вигодовування. Відповідно до рекомендацій National MS Society recommendations (США), жінка повинна припинити лікування інтерферонами та глатирамера ацетатом за один повний менструальний цикл до спроби зачаття дитини. Терапію препаратами фінголімод та наталізумаб слід припинити за 2 місяці. до передбачуваної вагітності. Необхідно враховувати ефект післядії цитостатиків: якщо пацієнтка отримувала мітоксантрон, циклофосфамід або метотрексат, вагітність небажана протягом півроку після їх відміни.

Федеральне управління з контролю за ліками США (FDA) та Європейське агентство з лікарських засобів (ЕМА) поділяють усі лікарські препарати на різні категорії залежно від їхнього впливу на плід. У дослідженнях на тваринах виявлено мінімальний тератогенний вплив глатирамера ацетату, що стало підставою зарахування його Федеральним управлінням контролю за ліками США до категорії В (відсутність або мінімальний вплив на плід).

Інтерферони бета, фінголімод, мітоксантрон та наталізумаб після численних досліджень віднесені до категорії С (у дослідженнях на тваринах показано негативний вплив на плід).

Цитостатики циклофосфамід і метотрексат мають ще більш виражену тератогенну дію, у зв'язку з чим вони віднесені до категорії D (явний ризик для плода, застосування під час вагітності категорично заборонено).

У разі виникнення загострення на фоні вагітності можливе призначення коротких внутрішньовенних курсів кортикостероїдів. Перевага надається препарату метилпреднізолон, тому що він, на відміну від дексаметазону, метаболізується в організмі до проходження плацентарного бар'єру. Застосування його безпечне з другого триместру. Препарат може бути призначений у виняткових випадках (за життєвими показаннями) та у першому триместрі вагітності. Є опис окремих випадків застосування гормональної терапії та плазмаферезу для усунення важких загострень на ранніх термінах вагітності з подальшим народженням здорових дітей. Однак таких пацієнток після усунення загострення необхідно направляти на медико-генетичне та гінекологічне обстеження для вирішення питання про можливість пролонгування вагітності.

У період лактації, за необхідності купірування загострень, введення метилпреднізолону також не протипоказане.

Безпечним вважається застосування під час вагітності терапії імуноглобулінами.

Питання 7. Які методи обстеження безпечні при вагітності та лактації? Чи можна проводити МРТ? Які терміни вагітності МРТ безпечна для плода? Чи можна вводити контрастну речовину для пошуку активних вогнищ?

Протягом усієї вагітності необхідно проводити динамічне дослідження неврологічного статусу пацієнтки з обов'язковою оцінкою за шкалою EDSS для визначення можливих екзацербацій захворювання та аналізу стану у післяпологовому періоді.

Проведення МРТ головного та спинного мозку без контрастного посилення можливе починаючи з другого триместру вагітності. Введення контрастної речовини не показано протягом усієї вагітності.

Для верифікації загострення можливе дослідження стану лімфоцитів, активність яких при загостренні збільшується (збільшується амплітуда їх коливань у магнітному полі та морфометричні показники ядер лімфоцитів). Даний вид дослідження безпечний для вагітних, тому що полягає у взятті венозної крові у пацієнтки. Попередні результати дослідження готові за кілька годин.

Питання 8. Які способи пологової допомоги та знеболювання під час пологів допустимі при РС? Чи можна народжувати самостійно або необхідно кесарів розтин? Які види анестезії (загальна, епідуральна, локальна інфільтрація) допустимі при РС?

Протипоказань до мимовільних пологів природним шляхом у хворих на РС немає; за численними спостереженнями пологи у пацієнток протікають без серйозних ускладнень. Інші методи розродження призначаються акушерами-гінекологами за медичними показаннями. У процесі пологової допомоги можуть бути використані всі види анестезії (загальна, епідуральна, локальна інфільтрація). Ці питання мають вирішуватися анестезіологом та лікарем-акушером в індивідуальному порядку.

Питання 9. Чи допустиме грудне вигодовування? Чи можна застосовувати препарати, що змінюють перебіг РС (ПІТРС) під час грудного вигодовування? Які оптимальні терміни відновлення терапії ПІТРС? Які оптимальні терміни годування груддю при РС?

За даними FDA, усі лікарські препарати, що застосовуються в період лактації, поділяються за ступенем безпеки на різні категорії (від L1 (препарат безпечний) до L5 (препарат протипоказаний)). Препарати: глатирамера ацетат, інтерферони та наталізумаб відносяться до категорії L3 (помірна безпека застосування). Фінголімод відноситься до категорії L4 (висока небезпека), мітоксантрон – L5 (протипоказаний). Однак повноцінних досліджень з цієї проблеми проведено не було, тому лікування імуномодулюючими препаратами під час годування груддю слід припинити. Найбільш оптимальним вважається годування груддю до 3 місяців. (у поодиноких випадках - до 6 міс.), Потім дитина повинна бути переведена на штучне вигодовування, а матері знову призначаються ПІТРС.

Питання 10. Чи потрібно скасовувати терапію ПІТРС чоловікам, які хворіють на РС і планують зачаття дитини?

Препарати, що змінюють перебіг РС (ПІТРС), першого та другого покоління, а саме інтерферону бета 1-а та бета 1-в, глатирамера ацетат, фінголімод, наталізумаб – скасовувати не потрібно. Ці препарати, що застосовуються чоловіком, не проникають у кровотік плода і, відповідно, не мають тератогенного впливу.

Цитостатики (мітоксантрон, циклофосфамід) – рекомендується скасовувати за 6 місяців. до запланованого зачаття у зв'язку з їх можливим впливом на сперматогенез.

Питання 11. Як впливає саме захворювання на перебіг вагітності та розвиток плода? Які шанси народження здорової дитини? Яке співвідношення народження здорових дітей у пацієнток із РС та здорових жінок?

На це запитання можна відповісти на підставі власних спостережень. З 2004 року неврологами Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту ім. М.Ф. Володимирського ведеться цілеспрямований консультативний прийом пацієнтів із РС, проводиться клініко-епідеміологічне дослідження РС у Московській області. На даний момент у Підмосков'ї виявлено понад 2,5 тис. хворих з достовірним діагнозом РС, з них 33,5% – чоловіки та 66,5% – жінки. Середній показник поширеності РС у Московській області за період спостереження становив 28,7, що дозволяє віднести Підмосков'ї до зони середнього ризику за РС (від 10 до 50 випадків на 100 тис. населення, за Lauer К., 1994). Щорічно спостерігається збільшення кількості пацієнтів, які страждають на цю недугу, як за рахунок істинного зростання захворюваності, так і за рахунок поліпшення якості діагностики та лікування.

Нами обстежено 81 вагітну жінку, яка страждає на РС. З них у 77 спостерігався ремітуючий, у 4 – вторинно-прогредієнтний (ТВП) перебіг захворювання. Вік жінок варіював від 20 до 43 років (загалом 29,2 року). Тривалість захворювання на момент настання вагітності становила від 0 до 15 років. Тривала ремісія до вагітності (понад 2 роки) відзначалася у 49 пацієнток, 1 рік – у 14, менше 1 року – у 16 ​​осіб, дебют захворювання під час вагітності – у 2 пацієнток. У 39 жінок дана вагітність перша, у 24 друга, у 9 жінок третя, у 4 четверта, у 5 п'ята. У 42 пацієнток – перші пологи, у 24 – другі, у 3 – треті, у 4 – четверті пологи. У 12 пацієнток попередні вагітності закінчувалися перериванням (мимовільним викиднем) на ранніх термінах (завмерла вагітність, загибель плода). У 48 жінок в анамнезі від 1 до 3 медичних абортів. Загострення після переривання вагітності спостерігалося у 7 пацієнток.

Терапію ПІТРС отримували 45 жінок, їх приймали: глатирамера ацетат – 26 людина, інтерферон бета 1-в – 12 людина, інтерферон бета 1-а – 3 пацієнтки, кладрибин (дослідження Cladribine, Multiple sclerosis, 2005–2007 гг.). людини, мітоксантрон – 2 пацієнтки. 36 жінок терапію ПІТРС не отримували.

Запланована вагітність з раннім скасуванням препарату (від 3 міс. до 2 років) зареєстрована у 12 випадках, відміна препарату у першому триместрі (за фактом вагітності) – у 29 випадках. У 4 випадках спостерігалося пізнє відміна препарату з суб'єктивних причин при терміні вагітності 3-5 міс.: 3 з них отримували глатирамера ацетат, 1 - інтерферон бета 1-в.

За допомогою ЕКЗ вагітність настала у 2 випадках. Одна з пацієнток, яка не отримувала імуномодулюючу терапію, народила здорову дитину. Другій пацієнтці процедура ЕКЗ проведена на фоні терапії глатирамера ацетатом. У обох випадках народилися здорові діти.

У групі спостереження у 34 жінок вагітність протікала без ускладнень, у 46 – відмічався токсикоз у першому триместрі, у 5 – загроза переривання на ранніх термінах (від 8 до 12 тижнів). У третьому триместрі патологічні відхилення спостерігалися у 3 жінок: у 1 – анемія вагітних, у 1 – токсикоз із загрозою передчасних пологів, у 1 жінки розвинувся цукровий діабет.

Загострення захворювання під час вагітності зафіксовано у 7 жінок: у 2 – у першому триместрі, у 4 – у другому та у 1 – у третьому. Загострення після вагітності виникли у 21 пацієнтки: у 4 – через 1-3 місяці. після пологів, у 10 - через 3-6 міс., У 6 - через 6-12 міс. У 1 жінки загострення виникло через 18 місяців. після пологів. Усі пацієнтки отримували пульс-терапію метилпреднізолоном.

Пологи вчасно (38-41 тиж.) відбулися у 46 жінок. У 19 пацієнток пологи сталися на 36-38-й тиж., У 4 - на 42-й тиж.

Самостійні пологи відзначалися у 44 людей. 25 пацієнткам проведено кесарів розтин за акушерськими показаннями (кесарів розтин у попередніх пологах, загроза інфікування плода, неправильне передлежання плода, цукровий діабет, уроджений вивих тазостегнового суглоба у матері, ДЦП у матері, слабкість пологової діяльності). 12 жінок зараз перебувають на різних термінах вагітності.

У пацієнтки М. (39 років), яка отримувала терапію кладрибіном за 5 років до справжньої вагітності, за даними УЗД виявлено відставання розвитку плода на 6 тижнів, а також множинні вади розвитку. У зв'язку з виявленими порушеннями, високим ризиком внутрішньоутробної смерті плода жінці 37 тиж. проведено стимуляцію родової діяльності. Народився хлопчик із масою тіла 1460 г із діагнозом: затримка внутрішньоутробного розвитку, ДЦП (парез лівої руки), множинні вади серця. Дитина померла в перинатальному періоді. У другої пацієнтки Т. (39 років), яка також брала участь у дослідженні кладрибіну, пологи сталися вчасно, без ускладнень. Народився здоровий хлопчик вагою 3400. У першому триместрі спостерігався легкий токсикоз.

Дві жінки отримували в анамнезі терапію мітоксантроном. Обом препарат був відмінений більш ніж за 2 роки до вагітності. У пацієнтки Е. – ТВП захворювання. EDSS на момент пологів – 3,0 бали. Вагітність протікала без особливостей, пологи на 38-й тиж. Народилася дівчинка вагою 2920 р. У пацієнтки Л. – ремітуючий перебіг захворювання з частими загостреннями. EDSS на момент пологів – 3,5 бали. Вагітність протікала із загрозою передчасних пологів у 28 тиж. Пологи у 34 тиж. Народився хлопчик вагою 2140. Патології новонароджених не виявлено.

У жінок, які не отримували терапію ПІТРС, а також у жінок на фоні прийому глатирамера ацетату та інтерферонів будь-яких відхилень від нормального перебігу вагітності та пологів не відзначалося. Усього народилися: 46 дівчаток та 25 хлопчиків. У 2 випадках у пацієнток народилася двійня. Ваговий показник новонароджених коливався від 2800 до 4000 р. Троє дітей народилися з великою вагою – від 4150 до 4800 г, 9 новонароджених мали дефіцит маси тіла від 1460 до 2770 р.

Усі діти народилися живими. Однак у пацієнтки Б., 24 років, дитина на 3-й день померла від отриманої пологової травми (важка асфіксія під час пологів внаслідок тазового передлежання та обвитня пуповиною). У пацієнтки М., 39 років, яка отримувала терапію кладрибіном, народився хлопчик із затримкою внутрішньоутробного розвитку, ДЦП (парез лівої руки), множинними вадами серця. Дитина померла в перинатальному періоді. У пацієнтки Ю., 30 років, смерть дитини віком 6 міс. настала внаслідок тяжкої спадкової патології (хвороба Вердніга-Гофмана). У одного новонародженого було діагностовано краніостеноз, у трьох відзначалася незрілість при народженні, у двох – м'язова гіпотонія, у одного діагностовано спастичну кривошию.

З 69 жінок, що народили, у 35 грудне вигодовування тривало до 3 міс., у 14 – до 6 міс., у 12 осіб – до 1 року і більше. У 8 пацієнток – період лактації був відсутній.

Висновок

РС не є генетичним захворюванням, що передається у спадок, проте існує генетична схильність до його розвитку.

РС та лікування препаратами ПІТРС не є протипоказаннями до вагітності та пологів.

Тривала попередня терапія імуномодулюючими препаратами суттєво знижує ризик загострень у післяпологовому періоді.

Ведення вагітності та пологів у хворих на РС не відрізняється від таких у загальній популяції. Протипоказань до самостійних пологів фізіологічним шляхом у хворих на РС немає.

Під час вагітності та годування груддю терапія ПІТРС має бути припинена.

У разі виникнення загострення можливе проведення короткого курсу пульс-терапії метилпреднізолоном.

Ризик розвитку ускладнень та патології новонароджених при попередній терапії імуномодуляторами не перевищує такої у загальній популяції. На тлі терапії імуносупресорами підвищується ризик народження дітей з патологією (множинні вади розвитку, мала вага при народженні, недоношеність).

Література

  1. Бабенко Л.А., Малкова Н.А. Розсіяний склероз: вагітність та терапія препаратами, що змінюють перебіг розсіяного склерозу. Матеріали X Всеросійського з'їзду неврологів з міжнародною участю, 2012. 200 с.
  2. Бойко О.М., Гусєв Є.І. Сучасні підходи до лікування розсіяного склерозу. // Журнал "Неврологічний вісник" ім. В.М. Бехтерьова, т. XLII, вип. 1. Казань, 2010. С. 156-157.
  3. Коробко Д.С., Малкова Н.А., Кудрявцева Є.А., Філіппенка М.Л. Генетичний аналіз сімейних випадків розсіяного склерозу. Матеріали X Всеросійського з'їзду неврологів з міжнародною участю, 2012. 223 с.
  4. Котов С.В., Якушина Т.І., Ліжвою В.Ю. Порівняльний аналіз ефективності ПІТРС при ремитирующем перебігу розсіяного склерозу. Матеріали ХVIII всеросійської конференції «Нейроімунологія. Розсіяний склероз". СПб. Т. IХ, № 3-4, 27-30 вересня 2011 року. С. 91.
  5. Котов С.В., Якушина Т.І., Ліжвою В.Ю. Тривале порівняльне дослідження ефективності препаратів, що змінюють перебіг розсіяного склерозу // Альманах клінічної медицини. 2011. № 25. С. 37-40.
  6. Попова Є.В., Кукель Т.М., Муравін А.І. та ін. Ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з розсіяним склерозом // Журнал неврології та психіатрії ім. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113 № 10. С. 52-56.
  7. Попова Т.Є., Оконешнікова Л.Т., Ніколаєва Т.Я. Сімейний розсіяний склероз. Матеріали X Всеросійського з'їзду неврологів з міжнародною участю, 2012. 239 с.
  8. Шмідт Т.Є., Яхно Н.М. Розсіяний склероз. Керівництво для лікарів, 2-ге вид., 2010. С. 22-23, 233-237.
  9. Якушина Т.І., Ліжвою В.Ю. Сучасний підхід до лікування розсіяного склерозу. Зб. праць Московської обласної асоціації неврологів М., 2008. С. 183-186.
  10. Damek D.M., Shuster E.A. Pregnancy and multiple sclerosis // Mayo Clinic Proceed? 1997. Vol. 72. P. 977-989.
  11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. та ін. al. Імунна система і hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10 № 2. P. 45-50.
  12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. Interaction of MS and pregnancy: critical review // Int. MS J. 2003. Vol. 10 № 2. P. 39-42.
  13. Hutchinson M. Pregnancy in MS // Int. MS J. 1997. Vol. 3 № 3. P. 81-84.
  14. Voskuhl R. Hormone-based therapies в MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10 № 2. P. 60-66.
  15. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mechanism of action of glatiramer acetate in treatment of multiple sclerosis // Neurotherapeutics. 2007. Vol. 4. P. 647-653.

18 годин тому, що біжить хвилями сказав:

Добридень усім!

Давно читаю цей форум, давно вже хворію на РС (10 років) і давно мрію про вагітність.

Шлях був важкий і довгий, і загострення, і викидні, і спроби ЕКО, загострення після них, потім два роки приймала Тизабрі і сталося диво, я завагітніла самостійно.

Зараз уже 5-й місяць, з малюком все гаразд.

У мене питання до тих, хто вже народив матусь, що б ви робили на моєму місці, годували чи все ж таки ні?

Моя вагітність поки що минає без загострень, але вже півроку майже, як я без Тизабрі, і лікар невролог каже, прямо в день пологів потрібно ставити крапельницю і ніякого годування.

Справа в тому, що останні загострення (до прийому Тизабрі) були найважчі, по два місяці, я практично не бачила і не могла ходити.

Зараз майже відновилася, лише трохи оніміння з лівого боку.

Розум мені каже, і не думай годувати, дитині потрібна здорова мама, і жодних ризиків.

ну а почуття.. всі всі розуміють.

МРТ востаннє показало 13 вогнищ у голові, 3 у спинному мозку.

Мамочки, які були на ІВ з самого початку, матусі, які всього місяць два годували, матусі, які довго були на ГВ, знаючи про діагноз і маючи серйозний стаж захворювання, дайте відповідь мені все, будь ласка!

Завчасно всім дякую!

Мій досвід показує, що краще не годувати і одразу перейти на терапію. У мене четверо дітей, двох із яких народила вже з діагнозом. Озираючись назад розумію, що перші симптоми з'явилися ще в школі, стояла на обліку у невролога, але діагноз поставити не могли, мрт не робили, а в результаті при постановці діагнозу в 2011 множинні осередки. Перше серйозне загострення саме нагрянуло в 2011, коли грудьми годувала. Після народження третьої дитини відразу після виписки з пологового будинку перейшли на суміш і я почала ставити уколи. Через війну по мертвий рік без негативної динаміки, самопочуття теж норм. Наразі четвертій дитині 2 місяці. хотіла грудьми погодувати до півроку, але в результаті в 1,5 місяці перейшли на суміш, стало падати зір і почалися запаморочення. З особистого досвіду можу сказати, що в першу чергу потрібно дивитися на своє самопочуття, здоровим людям важко дається такий режим, а якщо з нашим діагнозом, то взагалі гасіть світло. Адже це нічні годування кожні дві години хвилин по 30 в середньому, коліки, дієта, ще й по дому потрібно робити роботу, пелюшки гладити і купа всього іншого. Так що моя думка, що загострення від перевтоми після пологів і якщо немає помічників, які допомагатимуть, то краще не ризикувати, кажуть, що дитині в першу чергу потрібна мама. До речі, третю дитину я годувала найменше, всього 2 тижні і вона у мене найздоровіша, і розвиватися почав швидше за всіх, тьху тьху тьфу)) здоров'я вам і дитині, і головний спокій)

Загальні відомості про розсіяний склероз

Розсіяний склероз– хронічне аутоімунне захворювання нервової системи. Що це означає? Імунна система здорових людей працює на захист організму від «непрошених гостей» – вірусів, бактерій, грибів, найпростіших та ін. Однак іноді, через деяку сукупність факторів, цей механізм дає збій, і агресія імунної системи звертається проти тканин власного організму.

Перебіг розсіяного склерозу дуже наочно можна продемонструвати в порівнянні з електропроводкою. Нервові волокна, як електричні дроти, зовні мають «обплетення». Для нервових волокон такою ізоляцією є мієлін. Ця оболонка допомагає розмежувати нерви, допомагаючи при цьому поводити імпульси туди, куди вони були спрямовані. Коли імунна система дає збій, мієлін дуже швидко руйнується, тому в нервовій системі відбувається «коротке замикання» - імпульси слабшають, або не доходять до свого «пункту призначення».

Як не прикро, розсіяним склерозом найчастіше страждають саме молоді люди у віковій категорії 18-25 років. При цьому, якщо розглядати гендерну складову, то згідно зі статистикою, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, світова статистика говорить про показник 3:1.

Якщо говорити про середні показники по різних країнах, то в Росії на розсіяний склероз хворіє кожен 40 зі 100 тисяч. У Норвегії ця цифра значно більша – вже 180 осіб на кількість.

Основні симптоми розсіяного склерозу, особливо ранніх стадіях – різке потемніння у власних очах, двоїння, інші проблеми зі зором, короткочасні розлади промови чи координації рухів. Хворий може відчувати ослаблення, втому в кінцівках. Однак ці симптоми носять занадто загальний характер, а на ранніх етапах вони можуть бути виражені вкрай незначно, що іноді ускладнює діагностику. Як каже д.м.н., професор, лікар-невролог Сергій Котов, не рідкісні випадки, коли через неясну виразність симптомів, хвороба залишається «непоміченою» кілька років.

Схема лікування розсіяного склерозу приблизно така:

Пацієнтам призначаються ПІТРС - препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу. У період загострень хворі лікуються за допомогою гормональної терапії. Синтетичні гормони спрямовані на придушення вогнищ запалення, які завжди утворюються під час гострого процесу демієлізації.

Щоб запобігти повторному загостренню, призначаються імуномодулятори: бета-інтерферони.

Щодо нещодавно в Росії були офіційно зареєстровані препарати, що сприяють блокуванню агресивних імунних клітин. Це моноклональні антитіла, які приєднуються до руйнівних імунних клітин, тим самим допомагаючи здоровим клітинам їх нейтралізувати.

Вагітність та розсіяний склероз:
деякі психологічні аспекти

Якщо ще раз поглянути на статистику, стане ясно, що основна маса хворих - жінки репродуктивного віку. Отже питання про те, чи можлива вагітність при розсіяному склерозістоїть досить гостро.

У 50-60-х роках минулого століття розсіяний склероз був майже стовідсотковим показанням для медичного аборту. На сучасному етапі, після проведення різних досліджень, вчені-медики стверджують, що вагітність при розсіяному склерозі не тільки можлива, а в деяких випадках навіть бажана.

Звичайно, перед тим як планувати вагітність, або приймати рішення про її збереження, жінка, хвора на розсіяний склероз, повинна пройти повне обстеження, проконсультуватися з фахівцями. Не менш важливу роль відіграють деякі психологічні аспекти цього питання.

Насамперед, потрібно бути готовою до того, що деякі лікарі, особливо старшого покоління, або з маленьких міст, не мають у повному обсязі інформації про сучасні дослідження. Потрібно навчитися спокійно ставитися до некоректних, а іноді – коментарів, що засуджують. Варто раз і назавжди запам'ятати, що протипоказанням до виношування та народження малюка є лише дуже важка форма розсіяного склерозу, за якої жінка вже практично позбавлена ​​можливості нормально рухатися. На щастя, такий тяжкість захворювання трапляється нечасто.

Багато акушерів, психологів і лікарів-неврологів стверджують, що душевні муки жінки найчастіше гірше позначаються на перебігу хвороби, ніж вагітність і народження дитини. Коли жінка мріє про малюка, але через тиск суспільної думки, своїх внутрішніх страхів відмовляється від народження дитини, це пригнічує її психіку та нервову систему, що негативно позначається на її стані. А якщо розглядати ситуацію медичного аборту, то до психологічних аспектів ще додаються серйозні гормональні зміни, які значно погіршують стан хворої.

Багато майбутніх мам бояться, що у їхніх малюків буде високий ризик захворіти на розсіяний склероз. Ці страхи зрозумілі, але невиправдані. Як показують різні дослідження, у тому числі і генетичні, ризики, що у дитини, один з батьків якої хворий на розсіяний склероз, у майбутньому страждатиме на цю недугу, не перевищують 3-5%. А це, погодьтеся, незначний відсоток. Таким чином медики офіційно запевняють, що розсіяний склероз не належить до спадкових захворювань.

Вагітність при розсіяному склерозі

Немає жодних хоч скільки перевірених даних про те, що розсіяний склероз може вплинути на репродуктивну функцію жіночого організму. Такі жінки нарівні зі здоровими спокійно можуть завагітніти. Крім того, жодне з проведених досліджень не встановило підвищених ризиків викиднів, завмерлих вагітностей, патологій плода та ін. Частота таких відхилень не перевищує середньостатистичної.

Зрозуміло, таке захворювання привносить свої корективи і щоб вагітність протікала спокійно, а малюк розвивався здоровим, майбутня мама повинна постійно спостерігатися у фахівців.

Якщо дати загальну картину стану вагітних жінок, хворих на розсіяний склероз, то вона буде такою: у першому триместрі частота загострень досить висока і досягає 65%. Однак, як показують дослідження PRIMS (PRIMS Study Group), такі загострення характерні для тих пацієнток, у яких вони були з високою періодичністю і до вагітності. На втіху можна сказати. що під час вагітності загострення протікають набагато м'якше, вони характеризуються досить коротким періодом відновлення.

Коли перший триместр добігає кінця, багато пацієнток кажуть, що вони раніше ніколи так добре себе не відчували. Це дійсно так. Унікальні біохімічні процеси, що протікають в організмі жінки, що виношує дитину, благотворно впливають на її стан. Так, багато сполук, що виробляються дитиною, по суті є чужорідними для організму матері. Для того, що не було конфлікту, щоб не відбувалося відторгнення нового життя, природа передбачила процес деякого зниження імунітету, що в певному сенсі добре для хворої на розсіяний склероз матері. Крім того, при зростанні рівня естрагену (жіночий статевий гормон) спостерігається пригнічення запальних процесів. Крім гормонів виробляється ще й активна форма вітаміну Д, його рівень в організмі обернено пропорційний активності розсіяного склерозу.

Таким чином, під час вагітності немає серйозних приводів для занепокоєння протягом хвороби. Нового загострення слід очікувати перші три місяці після пологів, коли знову почнуться значні перебудови в організмі мами. Післяпологові загострення зустрічаються приблизно 30% випадків. Однак у цей час вже можна відновлювати прийом препаратів, які були відмінені під час вагітності.

Пологи при розсіяному склерозі

Ні лікарі-неврологи, ні акушери не бачать жодних перешкод для того, щоб жінка, хвора на розсіяний склероз могла народжувати природним шляхом. Кесарів розтин при розсіяному склерозіпроводиться не частіше, ніж у інших випадках.

Пацієнтка повинна трохи раніше звернутися до пологового будинку, щоб обговорити свій стан справ із лікарями.

Фахівці повинні знати, що під час пологів мама з таким діагнозом втомлюється більше, ніж звичайна жінка, тому потрібно їй допомогти якнайшвидше народити малюка. Для цього вона повинна правильно тужиться і не пропустити жодної сутички під час потуг. Техніка дихання за такої ситуації дуже важлива.

Питання про епідуральної анестезії при розсіяному склерозі, в принципі поки що відкритий. Є деякі вчені, які не рекомендують проведення такої анестезії. Вони аргументують це великим періодом відновлення нервового повідомлення. Проте більшість сучасних учених не ставить заборони на такій процедурі.

Таким чином, сучасні лікарі однозначно виступають за те, щоб жінка, хвора на розсіяний склероз, не позбавляла себе радості материнства. Вони не бачать при цьому критичних причин. Зрозуміло, до цього питання потрібно буде підійти дуже відповідально, можливо, навіть пройшовши певну психологічну підготовку, але ці труднощі вирішуються, а велике щастя рідко коли дається легко.

Всі права захищені, копіювання можливе лише з обов'язковою вказівкою першоджерела.