Особливостей дитячого травлення навіть якщо. Характеристика мікрофлори кишечника у дітей. Як влаштована травна система новонародженого

16.05.2019

Чи потрібно знати батькам про особливості травлення у дітей раннього віку?

Може бути, це тільки теорія?

Знання анатомії і фізіології травлення необхідні перш за все для того, щоб правильно і спокійно реагувати на різні проблеми травлення у дитини (гикавку, відрижку їжі, болі в животі, викликані скупченням газів, і ін.) І приймати правильні рішення. Ці знання допоможуть також розібратися в тому, чому новонароджений неспокійний і прокидається вночі, чому може розвинутися дисбактеріоз, як орієнтуватися при виборі дитині замінників жіночого молока і т.д.

Батькам слід зрозуміти, що дитина відрізняється від дорослого не тільки розмірами: у нього ще недостатньо розвинені багато органів, які беруть участь в травленні; новонароджений тільки починає освоюватися з «самостійним» прийомом їжі і її переварюванням.

Під час внутрішньоутробного життя плід отримував необхідні для розвитку поживні речовини від матері через плаценту і пуповину. Ці речовини надходили в кров у розщепленні вигляді, готовими для засвоєння органами і тканинами.

Відразу ж після народження дитина починає вести «самостійний спосіб життя», і всі необхідні для його життєдіяльності речовини він отримує з харчуванням. При цьому до травного тракту новонародженого пред'являються високі вимоги в зв'язку з швидким зростанням організму і інтенсивним обміном речовин. Ось чому особливо багато проблем виникає у батьків з харчуванням і травленням дитини саме в цей період.

Як відомо, процес травлення починається в порожнині рота, куди рефлекторно слинними залозами, розташованими тут же, виділяється слина. У новонародженого слини виділяється мало, оскільки для засвоєння грудного молока слина не має істотного значення.

Цим пояснюється сухість слизової оболонки порожнини рота. У зв'язку з незначним слиновиділенням вона у новонародженого дуже ніжна і легко пошкоджується. У перші місяці життя слина відрізняється менш кислою реакцією, тому в ротовій порожнині дитини легко розвиваються різні запальні процеси і розмножуються грибки, що викликають молочницю і інші захворювання. Слина відіграє важливу роль і в акті смоктання, забезпечуючи щільне зіткнення соска молочної залози з мовою і слизової рота дитини, що полегшує надходження молока з грудей.

З 3-4-місячного віку утворення слини у малюків зростає, але здатність ковтати її ще повністю не виробилася, що призводить до постійного (фізіологічного) слинотеча у дітей саме в цей період. Щоб випливає з рота слина не дратувала шкіру обличчя, рот дитини слід періодично витирати.

На інтенсивність виділення слини впливає характер їжі: на коров'яче молоко виділяється більше слини, ніж на жіноче, а на кисломолочні суміші - більше, ніж на коров'яче молоко. Слиновиділення зменшується при розладах травлення і підвищення температури. До року секреція слинних залоз досягає 150 мл в день, що складає приблизно 10% слинної секреції дорослого.

У слині новонародженого в невеликій кількості міститься травний фермент амілаза, необхідний в подальшому для перетравлення складних вуглеводневих сполук, наприклад крохмалю, і бактерицидну речовину - лізоцим, який здійснює захисну функцію організму. Слина створаживаться молоко в шлунку, перетворюючи його в дрібні і ніжні пластівці і сприяючи кращому перетравленню.

відрижка їжі

Слизова стравоходу немовляти ніжна, завжди суха через недорозвиненість слизових залоз і легко ранима. Шлунок у грудних дітей розташований горизонтально (вертикальне положення він займає тільки після того, як дитина починає ходити), що привертає до відрижки. М'язовий шар шлунка погано розвинений, вхід в нього широкий, що також сприяє відрижки їжі.

Відрижка, що виявляється в тому, що відразу ж після їжі невелику кількість молока виходить у дитини зі шлунка назад, - звичайне явище у малюка протягом перших 2-3 місяців життя. Воно може спостерігатися як зрідка, так і після кожного годування.

Основною причиною цього явища, крім особливостей будови шлунка, є рясне заковтування дитиною повітря під час смоктання чи потрапляння в шлунок занадто великої кількості молока. Повітря може потрапити в шлунок, якщо дитина на початку годування їсть дуже жадібно. До цього також призводить неправильне положення пляшечки при годуванні, коли горлечко в повному обсязі заповнене молоком.

Для зменшення відрижки перед їжею дитини слід потримати на животі, а після годування - вертикально, приклавши його до свого плеча, до тих пір, поки не відчуєте або не почуєте, як повітря зі шлунка вийшов у вигляді відрижки.

Якщо зригування викликано надмірною кількістю молока, пов'язаних із занадто жадібним смоктанням, зменшіть час годування грудьми. При частому і рясному відрижці краще порадитися з лікарем. Однак, якщо малюк нормально додає у вазі, хвилюватися нема про що. Як правило, в подальшому зригування зникає саме собою.

Обсяг шлунка як абсолютний, так і відносний (до маси тіла) у дитини першого року життя менше, ніж у дорослого: у новонародженого він складає 30-60 мл, у дитини трьох місяців - 100 мл, у віці 1 року - 250 мл.

Тому, щоб не переповнювати шлунок, треба давати дитині їжі трохи менше, ніж може в шлунок поміститися, інакше його стінки будуть розтягуватися, що сприяє переїдання з усіма наслідками, що випливають (ожиріння, діабет і т.п.).

Секреція шлункового соку і активність його ферментів в перші місяці життя дитини низькі. У зв'язку з цим дитина не може їсти будь-яку їжу, як, наприклад, дорослий або дитина більш старшого віку, а потребує спеціальної вікової дієті (в грудному молоці, дитячих адаптованих сумішах, з поступовим переходом на більш «грубу» їжу).

Їжа в шлунку у новонародженого затримується протягом 2,5-3 годин, тому проміжки між годуваннями повинні відповідати цьому періоду. Слід мати на увазі, що при природному вигодовуванні дитини шлунок звільняється через 2-3 години, а при штучному - через 3-4 години, тобто при штучному вигодовуванні навантаження на травний тракт і на організм в цілому вище. У дитини у віці 1 року і старше час знаходження їжі в шлунку залежить від її характеру і складу.

Через кілька годин після прийому їжі вміст шлунка надходить в дванадцятипалу кишку і починається кишкове травлення, в якому беруть участь підшлункова залоза, жовчовидільна система і кишечник. У кишечнику відбувається подальше перетравлення і всмоктування харчових речовин.

Рух їжі по кишечнику у дітей залежить від характеру вигодовування і відбувається швидше, ніж у дорослих. Тривалість травлення при вигодовуванні материнським молоком становить в середньому 13 годин, коров'ячим - 15 годин. Добова кількість калу при природному вигодовуванні невелике (в середньому 20-25 г); для нього характерні яєчно-жовтий колір, кашіцеообразного консистенція, кисла реакція, відсутність фекального запаху.

При вигодовуванні коров'ячим молоком дитячий кал відрізняється більш щільною консистенцією, світлим кольором і неприємним запахом; добова кількість калу зростає до 60-100 г, тобто при такому ж обсязі одержуваної їжі набагато більше відходів, що говорить про те, що коров'яче молоко гірше перетравлюється.

Спорожнення кишечника у грудних дітей зазвичай відбувається 2-4 рази на добу, а до кінця першого року життя - 1-2 рази.

Кишковий тракт у новонароджених стерильний, але в перші дні життя заселяється мікроорганізмами. При грудному вигодовуванні в кишечнику дітей першого півріччя переважають молочнокислі бактерії, біфідумфлора (які перешкоджають розмноженню інших мікробів і оберігають дитину від кишкових інфекцій), і тільки в невеликій кількості містяться кишкова паличка, ацидофільні та інші бактерії.

Нормальна кишкова мікрофлора виконує три функції: травну, синтетичну і захисну. Травна функція полягає в допомозі при перетравленні залишків нерасщепленной їжі. Що стосується другої, то доведено, що мікрофлора кишечника здійснює синтез вітамінів В1, В2, В6, В12, РР, К і біотину.

Синтетична функція кишкової мікрофлори найбільш вразлива, знижуючись або повністю припиняючись під впливом несприятливих факторів (антибіотики, кишкові інфекції тощо). Кишкова мікрофлора є також своєрідним бар'єром, захищаючи організм від вторгнення хвороботворних мікроорганізмів і не допускаючи їх розмноження.

При дефіциті біфідобактерій в кишечнику відбувається пригнічення імунобіологічних сил організму, знижується засвоєння кальцію, вітаміну К, страждає вітаміносінтезірующая функція кишкової мікрофлори. Зміна нормального складу і функції мікрофлори кишечника, т. Е. Дисбактеріоз, найчастіше розвивається при нераціональному використанні антибіотиків та інших хіміотерапевтичних лікарських засобів.

При перекладі дитини на штучне вигодовування в шлунково-кишковий тракт потрапляють різні бактерії, частина з яких може виявитися умовно патогенної, наприклад деякі види колибактерий. При погіршенні загального стану організму ці мікроби можуть викликати розлади травлення і хвороби. Це ще один аргумент проти штучного вигодовування дітей.

Таким чином, вікові особливості шлунково-кишкового тракту часто лежать в основі розладів травлення у дітей першого року життя, що провокуються незначними порушеннями режиму харчування, похибками харчування та догляду.

В.Г. Лифляндский, В.В. Закревський

Лікарі та вчені багато десятиліть досліджують особливості травлення дітей і вплив на нього різних факторів. Рекомендації з харчування з року в рік змінюються, переглядаються відповідно до сучасних даними і удосконалюються. Так як же все таки працює травлення крихти? І як правильно, з точки зору фізіології, годувати немовлят? Поговоримо про це.

1. Спіймати момент.

Поки малюк знаходиться в черевці у мами, він отримує харчування через пуповину і плаценту. В цей час його травна система працює ще не так активно, як у тих, хто вже з'явився на світло. Але все ж немовля заковтує навколоплідні води, і, отже, його залози поступово включаються в роботу. До моменту народження в кишечнику крихти накопичується достатня кількість меконію, який складається із залишків навколоплідних вод і частинок епітелію. Після обрізання пуповини малюк починає харчуватися ротом, і його травлення активізується.
Перші дні життя - найважливіші для нормалізації роботи травлення, тому необхідно знати деякі особливості організму новонароджених, щоб правильно організувати їх харчування. Порожнина рота у дітей відносно невелика, але в ній добре розвинені жувальні м'язи. На додаток до цього в щічках є особливі грудочки жиру і по-особливому влаштована слизова губ і мову. Всі ці анатомічні особливості націлені на те, щоб з самого народження ефективно смоктати мамині груди. За рахунок такої будови ротового апарату малюк захоплює сосок з околососковие гуртком, вистілая язичок по нижній губці і вивертаючи губки назовні - це дозволяє створити вакуум і ефективно смоктати.
Смоктальний рефлекс у здорової доношеної малюка є з народження, але для того, щоб запустити і закріпити його, потрібно якомога раніше почати прикладати маленького до грудей (бажано в перші півгодини життя). Якщо в цей час розлучити малюка з мамою, а замість грудей дати соску, то вроджена програма зіб'ється. І «переучування» не дасть ефекту - немовля все одно стане смоктати груди вже неправильно. Він буде травмувати соски матері, а може і взагалі відмовитися від грудей.

2. Перші дні.

Однією з особливостей травлення крихти є слабкий розвиток слинних залоз, які знаходяться в порожнині рота. Тому перші 1,5-2 місяці спостерігається деяка сухість у роті, слини виділяється мало, а зволоження недостатнє. Через цих особливостей слизова стає вразливою і чутливою до інфекції. До того ж в перші місяці на слизовій практично не виробляється захисний імуноглобулін класу А - особливі антитіла, які відповідають за захист від проникнення мікробів і вірусів. Саме тому у малюків часто розвивається молочниця - грибкове захворювання порожнини рота. Молочниця створює неприємні відчуття в роті, дискомфорт під час годування, і дитина може плакати, відмовлятися брати груди. Якщо ви виявили сирнисті нальоти на щічках, яснах і мовою (ознаки молочниці), необхідно обробити груди і рот малюка розчином соди і спеціальним засобом від грибка, яке порадить лікар. При правильному лікуванні молочниця пройде за 4-5 днів.
Шлунок малюка, на відміну від нашого, розташований майже горизонтально. Крім того, його сфінктери, кругові м'язові волокна на вході і виході зі шлунка, мають особливості. Кардіальний сфінктер - тобто вхідний, працює слабо, а от пилорический, тобто вихідний, - вже добре розвинений. Тому якщо занадто розтягнути шлунок, вхід в нього залишиться відкритим, а вихід в кишечник буде закритий і можливі відрижка або блювота. Якщо в шлунок потрапить повітря, то при зміні положення тіла через відкритий верх він вийде в стравохід і далі в рот - відбудеться відрижка.
Знаючи ці особливості будови сфінктерів, ви зрозумієте, чому так важливо стежити за тим, щоб малюк правильно прикладався до грудей і не «підсмоктував» повітря (про це свідчать будь-які звуки під час годування, крім ковтків). Якщо малюк «искусственник», необхідно стежити за об'ємом порцій. Справа в тому, що немовля просто не зможе переїсти, адже молоко не ллється з грудей потоком, і малюк в змозі регулювати його обсяг смоктанням. Наївшись, він просто відпустить груди. При годуванні ж з пляшки молоко ллється безперервно, і немовляті не залишається нічого, крім як ковтати, ковтати і ще раз ковтати. І, як наслідок, - переїдати. Розраховуючи обсяг харчування для «искусственника», пам'ятайте: обсяг шлунка в період новонародженості - 25-30 мл, до місяця він складає до 100 мл, до 3 місяців
до 150 мл, до напівроку до 200, до році до 250-300. І заповнений він повинен бути не більше ніж на 2/3!

3. Часто і помалу.

У животику у мами малюк отримував харчування безперервно. І тому відразу після народження перебудуватися на порційне «куштування їжі» він не може. Через це немовлята і годуються на вимогу, отримуючи молочко через короткі проміжки часу і потроху. Зазвичай молоко в шлунку знаходиться 15-20 хвилин і поступово дрібними порціями надходить в кишечник. Саме з цієї причини не виправдали себе режимні годування. Крім того, часте прикладання до грудей ефективно спустошує і стимулює груди, даючи приплив ще більших обсягів. Дітей- «штучному вигодовуванні» годувати малими обсягами постійно вкрай складно, тому тут було вибрано годування по годинах. Однак останнім часом і цей метод переглядається в бік більш вільного режиму вигодовування, з варіацією обсягу суміші. Приблизно до півроку травні залози шлунка ще недостатньо активно виробляють шлунковий сік, тому крім молока або суміші дитина не повинна отримувати ніякої іншої їжі. Кишечник немовляти довший, ніж наш, але ось рухова активність його ще недостатня - не вистачає скоординованої роботи м'язів по просуванню їжі від шлунка до прямої кишки. Тому у малюків часті запори і здуття живота, в народі іменовані "коліками". Приблизно до 3-4 місяців активність м'язів нормалізується, і все стає на свої місця. У перші місяці допомогти дитині активізувати перистальтику можна, частіше викладаючи його на животик або масажуючи передню черевну стінку.

До речі, особливо стільця дитини також обумовлені роботою кишечника і скороченням м'язів, а також типом годування - грудним або штучним. Протягом двох перших діб після народження кишечник повинен випорожнитися від меконію. Якщо в цей період малюк отримує молозиво, яке має послаблюючу властивістю і активує роботу печінки, меконій виводиться швидше. А отже, зменшується ймовірність розвитку жовтяниці, і навіть якщо вона виникне, ступінь вираженості буде не такою яскравою. На момент народження кишечник немовляти стерильний, і в перші ж години починається його мікробне заселення. Тому вкрай важливо, з якою мікрофлорою шлуночок познайомиться - з шкіри мами і її грудей (при спільному перебуванні і годуванні грудьми) або з повітря пологового будинку і з рук персоналу в дитячому відділенні. І це ще один аргумент на користь прикладання до грудей безпосередньо після народження і на користь раннього спільного перебування. На соску матері знаходиться маса мікробів, але вони не є небезпечними для малюка - з молоком він отримує фактори, що сприяють заселенню корисних бактерій (вони формують лактоі біфідофлору) і знищення шкідливих.
У перші 6-10 тижнів стілець малюка часто лякає батьків, так як весь час змінює свій характер. Але якщо дитина перебуває виключно на грудному вигодовуванні, його стілець «має право» на подібне мінливість. Це так званий фізіологічний дисбактеріоз - стан, коли налаштовується робота мікрофлори. Під дією імунного захисту молока корисні мікроби приборкують і тіснять буйних сусідів (УПФ умовно-патогенну флору). В цей же час мама (через молоко) передає цій флорі вже сформований імунітет. Тому виявлені в калі немовляти стафілокок, клебсієла або кишкова паличка не вимагають спеціального лікування. Вся терапія полягає в годуванні грудьми. На момент народження кишечник малюка стерильний, і в перші ж години починається його мікробне заселення.
Насторожує зелень в калі? Вона обумовлена \u200b\u200bпродуктами розщеплення білірубіну, який у малюка в перші місяці життя зазвичай підвищений (що іноді проявляється желтушка). А ось пінистий і водянисті випорожнення пояснюється надлишком переднього молока, яке утворюється між годуваннями. Перші місяці життя малюк відчуває відносну нестачу ферменту лактази, який розщеплює молочний цукор переднього молока (лактозу). В результаті при надлишку переднього молока не вся лактоза розщеплюється, потрапляє в товсту кишку, де її зброджують мікроби. Звідси утворення вуглекислого газу і надлишок води - піна і вода в стільці. У цьому випадку допоможуть більш часті і тривалі годування.
Білі грудочки в стільці зазвичай говорять про перенасичення молоком, коли невелика його частина не встигає перетравитися і потрапляє в товстий кишечник у вигляді створоженного грудочок. Окремо варто сказати про частоту стільця дитини. Вона може бути різною: від кількох разів на день до одного разу на кілька діб, але більшого обсягу. Це стосується, перш за все, немовлят - молоко настільки добре засвоюється дитиною, що майже не залишається відходів, а стілець відбувається тоді, коли в прямій кишці накопичиться достатній обсяг вмісту, щоб викликати рефлекс дефекації. При нормальному самопочутті, м'якому животі і відходження газів стілець стимулювати не потрібно, навіть якщо його не було кілька діб - дитина впорається сам. У «штучному вигодовуванні» при адекватному підборі суміші і правильному її дозуванні допустимо чекати стільця не більше 2-3 діб. На жаль, суміші не так добре перетравлюються і даютсклонность до запору.

5. Нові страви.

Коли ж можна починати прикорм? З точки зору фізіології травлення, більшість ферментів шлунка, печінки і підшлункової залози дозрівають до 6-8 місяців, а стінка кишечника стає менш проникною для алергенів і шкідливих речовин до 4-6 місяців. Тому правильним для дітей всіх типів вигодовування є введення прикорму в півроку, якщо за особливими показниками лікар не призначить його раніше (наприклад, введення в раціон каші при поганому набиранні ваги).

Матеріал взято з журналу Young Family за листопад 2011 року.

Травна система новонародженої дитини має ряд відмінностей від травного тракту дорослої людини. Йдеться і про ступінь розвиненості органів шлунково-кишкового тракту, і про їх функціональності. Найбільш наочний приклад - відрижка, яке завжди відбувається у немовлят, і ніколи - у здорових дорослих. Ще одне функціональне відміну травлення у новонароджених дітей від подібного процесу у дорослих - кількість випорожнень: у немовлят кал відходить в кілька разів частіше.

Органи травної системи немовляти

Порожнина рота у новонароджених і дітей раннього віку відносно невелика, її слизова оболонка легко ранима, мова короткий і широкий.

Цей орган травлення новонародженого повністю пристосований для смоктання, чому сприяють:

1) жирові грудочки, які розташовуються в товщі щік;

2) валикоподібні потовщення щік;

3) поперечнасмугастість слизової оболонки губ.

Такі органи травної системи новонароджених, як слинні залози, в перші місяці життя розвинені недостатньо, слини виділяється мало. Але до 4 місяців вони починають функціонувати активно, з'являється фізіологічне слинотеча, пов'язане з тим, що дитина не вміє ковтати слину.

Дитина перших місяців життя приймає їжу тільки шляхом смоктання. При ссанні дитина охоплює губами сосок матері і навколососковий гурток. Рефлекторно м'язи соска скорочуються, сосок подовжується. Між мовою і нижньою щелепою в порожнині рота створюється розрядження простір з негативним тиском. У цей час дитина стискає щелепи і видавлює молоко з вивідних проток. Одному ковтальний рух передують кілька смоктальних. Іноді разом з молоком дитина заковтує повітря, що веде до відрижки. Для попередження цього після годування грудьми дитина повинна бути переміщений у вертикальне положення.

Активність смоктальних рухів є не тільки показником зрілості немовляти, але в більшій мірі показником його здоров'я, так як в разі хвороби малюк мляво бере груди. Якщо дитину відразу після пологів не прикласти до грудей, через 12 годин смоктальний рефлекс починає слабшати.

Стравохід у новонародженого має довжину 10 см, завширшки 5-8 мм, в 1 рік його довжина становить 12 см. Цей орган травлення у грудних дітей широкий і короткий, фізіологічні звуження не розвинені, вони формуються в більш старшому віці. Особливостями стравоходу є слабкий розвиток м'язової і еластичної тканини, відсутність залоз на слизовій оболонці.

Шлунок розташований в лівому підребер'ї. До 1 року він розташовується горизонтально. Коли дитина починає ходити, цей орган травної системи новонародженого приймає вертикальне положення. Сфінктер у вхідній частині шлунка розвинений недостатньо, що сприяє відрижки. Обсяг шлунка доношеної новонародженого становить 30-35 мл, у дитини 3 місяців - 100 мл, в 1 рік - 500 мл, до 8 років - 700-800 мл.

Уже в періоді новонародженості складові частини шлункового соку такі ж, як у дорослих. Він містить соляну кислоту, пепсин, ліпазу тощо. До 4 місяців ці ферменти містяться в достатній для травлення кількості і мають велику активність, ніж в періоді новонародженості.

Особливість травної системи новонароджених ще й в тому, що кишечник немовляти відносно довше, ніж у дорослого. Його слизова оболонка розвинена, рясно забезпечена кровоносними судинами. Характерною рисою кишечника в грудному віці є підвищена проникність його стінок, що сприяє розвитку токсикозу при різних захворюваннях.

У дітей сліпа кишка і червоподібний відросток рухливі, останній займає нетипове положення позаду сліпої кишки або в малому тазу.

Терміни евакуації їжі зі шлунка залежать від виду вигодовування. Грудне молоко знаходиться в шлунку 2 3 години, а молочні суміші з коров'ячого молока - 3-4 години.

У немовляти травна система розвинена таким чином, що всмоктування відбувається активніше, ніж у дорослих, проте бар'єрна функція за рахунок високої проникності та інших факторів є недостатньою, тому токсини, мікроби та інші патогенні агенти легко проходять через стінку кишечника.

Тривалість проходження їжі через кишечник в процесі травлення у новонародженої дитини різна, залежить це від віку: у 1-6-місячному віці вона становить від 4 до 20 годин; у більш старших дітей - близько 1 доби; при штучному вигодовуванні травлення триває до 2 діб.

Особливості травлення новонароджених дітей раннього віку

Стілець дитини різний в різні вікові періоди і залежить від характеру вигодовування, характеру функціонування травних залоз.

Характерна особливість травлення новонароджених - наявність меконію (калу, що утворюється в кишечнику плода). Він складається із секретів різних відділів травного тракту, епітелію, що проковтнули навколоплідних вод. Відразу після народження він темно-зелений, з першого по четвертий день - коричневий, а потім стає золотисто-жовтим. Частота випорожнень здорову дитину - від 1 до 4 разів на добу. У деяких дітей стілець буває 1 раз в 2-3 дня.

Кал немовляти, що знаходиться на штучному вигодовуванні, більш світлого забарвлення, має більш щільну консистенцію і більш різкий гнильний запах.

У міру зростання дитини частота стільця зменшується, він стає щільним. Після 1 року він буває 1-2 рази на добу.

У внутрішньоутробному періоді шлунково-кишковий тракт дитини стерильний. Мікроорганізми потрапляють в нього вже при проходженні через родові шляхи матері, потім через рот і при контакті малюка з предметами навколишнього середовища.

У таких органах травної системи немовляти, як шлунок і дванадцятипала кишка, мікрофлора убога. У тонкому і товстому кишечнику вона більш різноманітна і залежить від виду вигодовування. При вигодовуванні грудним молоком основний флорою є біфідобактерії, її зростання сприяє бета-лактоза жіночого молока. Після введення прикорму і при перекладі на штучне вигодовування в кишечнику починає переважати кишкова паличка, що відноситься до умовно-хвороботворним бактеріям.

Особливості травлення дітей раннього віку полягають в тому, що основні функції кишкової мікрофлори сконцентровані на створенні імунологічного бар'єру, синтезі вітамінів і ферментів, остаточному перетравленні залишків їжі.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту може виникнути, при якому біфідобактерії, кишкові палички витісняються хвороботворними мікробами. Дуже часто дисбактеріози виникають у дітей при застосуванні антибіотиків.

Стаття прочитана 13 982 раз (a).

Пропедевтика дитячих хвороб: Підручник для педіатричних факультетів медичних вузів / Упоряд .: С.Дж. Боконбаева, Т.Д. Щаслива, Х.М. Сушанло, Н.М. Алдашева, Г.П. Афанасенко. - Бішкек .: Киргизько-Російський Слов'янський університет (КРСУ), 2008. - 259 с.

Глава 10. Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей. Методика дослідження. Смуток і синдроми ураження

Період внутрішньоутробного формування органів травлення

Закладка органів травлення відбувається на дуже ранній стадії ембріонального розвитку: з 7-го дня по 3-й місяць внутрішньоутробного життя плода. До 7-8 дня з ентодерми починається організація первинної кишки, а на 12-й день первинна кишка поділяється на 2 частини: внутрізародишевую (майбутній травний тракт) і внезародишевую (жовтковий мішок). Спочатку первинна кишка має ротоглоточную і клоакальних мембрани. На 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається розплавлення ротоглоточной, на 3-му місяці - клоакальной мембрани. В процесі розвитку кишкова трубка проходить стадію щільного «шнура», коли пролиферирующий епітелій повністю закриває просвіт кишечника. Потім відбувається процес вакуолизации, що закінчується відновленням просвіту кишкової трубки. При частковому або повному порушенні вакуолизации кишковий просвіт залишається (майже або повністю) закритим, що призводить або до стенозу, або до атрезії і непрохідності. До кінця 1 міс. внутрішньоутробного розвитку намічаються 3 частини первинної кишки: передня, середня і задня; відбувається замикання первинної кишки у вигляді трубки. З 1-го тижня починається утворення різних відділів травного тракту: з передньої кишки розвиваються глотка, стравохід, шлунок і частина дванадцятипалої кишки з зачатками підшлункової залози і печінки; із середньої кишки формуються частина дванадцятипалої, тонкої і клубової кишок, з задньої кишки розвиваються всі відділи товстого кишечника.

В антенатальному періоді передня кишка розвивається найбільш інтенсивно і дає багато вигинів. На третьому місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається процес переміщення тонкої (справа наліво, позаду верхньої брижової артерії) і товстої кишки (зліва направо від тієї ж артерії), що носить назву повороту кишечника.

розрізняють три періоди обертання кишечника:

1) поворот на 90 °, товста кишка знаходиться зліва, тонка - справа;
2) поворот на 270º, товста і тонка кишки мають загальну брижі;
3) закінчується фіксація кишечника, тонка кишка набуває роздільну брижі.

Якщо процес внутрішньоутробного обертання кишечника припиняється на першому етапі, то може виникнути заворот середньої кишки. Час виникнення завороту різному: від внутрішньоутробного періоду до глибокої старості. При порушенні другого періоду обертання можуть виникнути: відбувся поворот кишечника, непрохідність дванадцятипалої кишки і інші аномалії. При порушенні третього етапу обертання змінюється фіксація кишечника, що веде до утворення дефектів брижі, а також різних кишень і сумок, що привертають до ущемлення кишкових петель і до внутрішніх гриж.

Одночасно формуються судини, що йдуть до жовткового мішка і кишковому тракту. Артерії відходять від аорти. Відня ж прямо направляються до венозного синусу.

На 10-му тижніпочинається закладка шлункових залоз, однак їх диференціювання як морфологічно, так і функціонально до народження дитини не завершено.

Між 10-й і 22-йтижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування кишкових ворсин - з'являється більшість ферментів мембранного травлення, але активація деяких з них, наприклад лактази, відбувається лише до 38-40 тижня вагітності.

З 16-20-го тижняпочаток функціонування системи як органу травлення: вже виражений ковтальний рефлекс, шлунковий сік містить пепсиноген, кишковий - трипсиноген.

Плід заковтує і перетравлює велику кількість амніотичної рідини, яка за складом близька до позаклітинної рідини і служить для плода додатковим джерелом харчування (амніотичної харчування).

Морфологічні і фізіологічні особливості органів травлення у дітейособливо яскраво виражені в грудному віці. У цьому віковому періоді апарат травлення пристосований, головним чином, для засвоєння грудного молока, перетравлення якого вимагає найменшої кількості ферментів (лактотрофное харчування). Дитина народжується з уже добре вираженим рефлексом смоктання і ковтання. Акт смоктання забезпечується анатомічними особливостями порожнини рота новонародженого і дитини грудного віку. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей матері з околососковие гуртком. Щелепи здавлюють його, і сполучення між порожниною рота і зовнішнім повітрям припиняється. У роті дитини створюється порожнину з негативним тиском, чому сприяє опускання нижньої щелепи (фізіологічна ретрогнатия) разом з мовою вниз і назад. У розріджений простір порожнини рота надходить грудне молоко.

Порожнину ротау дитини відносно мала, заповнена мовою. Мова короткий, широкий і товстий. При закритій ротової порожнини він стикається зі щоками і твердим небом. Губи і щоки порівняно товсті, з досить розвиненою мускулатурою і щільними жировими грудочками Біша. На яснах є валикоподібні потовщення, також грають роль в акті смоктання.

Слизова оболонка порожнини рота ніжна, багато оснащена кровоносними судинами і відносно суха. Сухість зумовлена \u200b\u200bнедостатнім розвитком слинних залоз і дефіцитом слини у дітей до 3-4 місяці життя. Слизова порожнини рота легко ранима, що слід враховувати при проведенні туалету ротової порожнини. Розвиток слинних залоз закінчується до 3-4 місяців, і з цього часу починається посилене виділення слини (фізіологічна саливация). Слина - результат секреції трьох пар слинних залоз (привушних, підщелепних і під'язикові) і дрібних залозок порожнини рота. Реакція слини у новонароджених нейтральна або слабокисла. З перших днів життя в ній міститься амілолітична фермент. Вона сприяє ослизнення їжі і піноутворення, з другого півріччя життя зростає її бактерицидність.

Вхід до гортаньу дитини грудного віку лежить високо над нижнім краєм піднебінної фіранки і з'єднаний з порожниною рота; завдяки цьому їжа рухається по сторонам від виступаючої гортані через сполучення між порожниною рота і горлом. Тому дитина може дихати і смоктати одночасно. З порожнини рота їжа потрапляє через стравохід в шлунок.

Стравохід.На початку розвитку стравохід має вигляд трубки, просвіт якої внаслідок проліферації клітинної маси заповнений. На 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку спостерігається закладка залоз, які починають активно секретувати. Це сприяє утворенню просвіту в стравоході. Порушення процесу реканалізації є причиною вроджених звужень і стриктур розвитку стравоходу.

У новонароджених стравохід являє собою м'язову трубку веретеноподібної форми, що вистилає зсередини слизовою оболонкою. Вхід в стравохід розташований на рівні диска між III і IV шийними хребцями, до 2 років - на рівні IV-V шийних хребців, в 12 років - на рівні VI-VII хребців. Довжина стравоходу у новонародженого 10-12 см, у віці 5 років - 16 см; ширина його у новонародженого 7-8 мм, до 1 року - 1 см і до 12 років - 1,5 см (розміри стравоходу необхідно враховувати при проведенні інструментальних досліджень).

У стравоході розрізняють три анатомічних звуження- в початковій частині, на рівні біфуркації трахеї і діафрагмальне. Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених і дітей першого року життя виражені відносно слабко. До особливостей стравоходу слід віднести повну відсутність залоз і недостатній розвиток м'язово-еластичної тканини. Слизова оболонка його ніжна і багато кровоснабжая. Поза акту ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перистальтика стравоходу виникає при ковтальних рухах. Перехід стравоходу в шлунок в усі періоди дитинства розташовується на рівні X -XI грудних хребців.

шлунокявляє собою еластичний мішкоподібний орган. Розташований в лівому підребер'ї, його кардіальна частина фіксована зліва від X грудного хребця, воротар знаходиться поблизу середньої лінії на рівні XII грудного хребця, приблизно на середині між пупком і мечовидним відростком. Це положення значно змінюється в залежності від віку дитини та форми шлунка. Мінливість форми, обсягу і розмірів шлунка залежить від ступеня розвитку м'язового шару, характеру харчування, впливу сусідніх органів. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але як тільки дитина починає ходити, він приймає більш вертикальне положення.

До народження дитини дно і кардіальний відділ шлунка розвинені недостатньо, а пилорический відділ - значно краще, ніж пояснюються часті відрижки. Відрижки сприяє також заковтування повітря під час годування (аерофагія), при неправильній техніці вигодовування, коротку вуздечку язика, жадібному ссанні, занадто швидкому виділенні молока з грудей матері.

Ємність шлунка новонародженого становить 30-35 мл, до 1 року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл.

Слизова оболонка шлунканіжна, багата кровоносними судинами, бідна еластичної тканиною, містить мало травних залоз. М'язовий шар розвинений недостатньо. Відзначається мізерне виділення шлункового соку, що володіє низькою кислотністю.

травні залозишлунка діляться на фундального (головні, обкладувальні і додаткові), секретирующие соляну кислоту, пепсин і слиз, кардіальні (додаткові клітини), що виділяють муцин, і пилорические (головні і додаткові клітини). Деякі з них починають функціонувати внутрішньоутробно (обкладувальні і головні), але в цілому секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо і функціональні можливості його низькі.

Шлунок володіє двома основними функціями– секреторною і моторної. Секреторна діяльність шлунка, що складається з двох фаз - нервово-рефлекторної і хіміко-гуморальної, - має багато особливостей і залежить від ступеня розвитку ЦНС і якості харчування.

Шлунковий сікдитини грудного віку містить ті ж складові частини, що і шлунковий сік дорослого: сичужний фермент, соляну кислоту, пепсин, ліпазу, але зміст їх знижений, особливо у новонароджених, і зростає поступово. Пепсин розщеплює білки на альбуміни і пептони. Ліпаза розщеплює нейтральні жири на жирні кислоти і гліцерин. Сичужний фермент (найактивніший з ферментів у дітей грудного віку) створаживаться молоко.

Загальна кислотністьна першому році життя в 2,5-3 рази нижче, ніж у дорослих, і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при грудному вигодовуванні через 1-1,5 години, а при штучному - через 2,5-3 години після годування. Кислотність шлункового соку схильна до значних коливань в залежності від характеру і режиму харчування, стану шлунково-кишкового тракту.

Важлива роль в здійсненні моторної функції шлунка належить діяльності воротаря, завдяки рефлекторному періодичному відкриття і закриття якого харчові маси переходять невеликими порціями з шлунка в дванадцятипалу кишку. Перші місяці життя моторна функція шлунка погано виражена, перистальтика млява, газовий міхур збільшений. У дітей грудного віку можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка в пілоричному відділі, максимальним проявом якого буває пилороспазм. У старшому віці іноді буває кардіоспазм.

Функціональна недостатність з віком зменшується, що пояснюється, по-перше, поступової виробленням умовних рефлексів на харчові подразники; по-друге, ускладненням харчового режиму дитини; по-третє, розвитком кори головного мозку. До 2-х років структурні і фізіологічні особливості шлунка відповідають таким у дорослої людини.

кишечникпочинається від воротаря шлунка і закінчується анальним отвором. Розрізняють тонку і товсту кишку. Перша підрозділяється на коротку дванадцятипалу, худу і клубову кишки. Друга - на сліпу, ободову (висхідну, поперечну, низхідну, сигмовидную) і пряму кишки.

Дванадцятипала кишкановонародженого розташована на рівні I-го поперекового хребця і має округлу форму. До 12 років вона опускається до III-IV поперекового хребця. Довжина дванадцятипалої кишки до 4 років становить 7-13 см (у дорослих до 24-30 см). У дітей раннього віку вона дуже рухлива, але до 7 років навколо неї з'являється жирова тканина, яка фіксує кишку і зменшує її рухливість.

У верхній частині дванадцятипалої кишки відбувається залуження кислого шлункового хімусу, підготовка до дії ферментів, які надходять з підшлункової залози і утворюються в кишечнику, і змішування з жовчю (жовч надходить з печінки через жовчні протоки).

Худа кишка займає 2/5, а клубова 3/5 довжини тонкого кишечника без дванадцятипалої кишки. Між ними немає чіткої межі.

Клубова кишка закінчується ілеоцекальний клапаном. У дітей раннього віку відзначається відносна його слабкість, в зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багате бактеріальною флорою, може закидати в клубову кишку. У дітей старшого віку такий стан вважається патологічним.

Тонка кишкау дітей займає непостійне положення, що залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок і м'язів очеревини. У порівнянні з дорослими він має відносно велику довжину, а кишкові петлі лежать більш компактно за рахунок відносно великої печінки і недорозвинення малого таза. Після першого року життя в міру розвитку малого таза розташування петель тонкого кишечника стає більш постійним.

У тонкому кишечнику немовляти міститься порівняно багато газів, які поступово зменшуються в об'ємі і зникають до 7 років (у дорослих в нормі газів в тонкому кишечнику немає).

До іншим особливостям кишечникау дітей грудного та раннього віку відносяться:

велика проникність кишкового епітелію;
слабкий розвиток м'язового шару і еластичних волокон кишкової стінки;
ніжність слизової оболонки і великий вміст в ній кровоносних судин;
гарний розвиток ворсинок і складчастості слизової оболонки при недостатності секреторного апарату і незавершеності розвитку нервових шляхів.

Це сприяє легкому виникненню функціональних порушень і сприяє проникненню в кров нерозщеплених складових частин їжі, токсико-алергічних речовин і мікроорганізмів.

Після 5-7 років гістологічну будову слизової оболонки вже не відрізняється від її будови у дорослих.

Брижа, вельми тонка у новонароджених, значно збільшується в довжину протягом першого року життя і опускається разом з кишкою. Це, мабуть, обумовлює у дитини відносно часті завороту кишок і інвагінації.

Лімфа, відтікає від тонкої кишки, не проходить через печінку, тому продукти всмоктування разом з лімфою через грудну протоку потрапляють безпосередньо в циркулює кров.

Товста кишкамає довжину, рівну росту дитини. Частини товстої кишки розвинені в різному ступені. У новонародженого немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь намічені, гаустри відсутні до шестимісячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку таке ж, як у дорослого.

Сліпа кишка,має воронкоподібну форму, розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонародженого вона знаходиться безпосередньо під печінкою. Чим вище розташована сліпа кишка, тим більше недорозвинена висхідна. Остаточне формування сліпої кишки закінчується до року.

апендиксу новонародженого має конусоподібну форму, широко відкритий вхід і довжину 4-5 см, до кінця 1 року - 7 см (у дорослих 9-12 см). Він володіє більшою рухливістю через довгої брижі і може надаватися в будь-якій частині порожнини живота, але найбільш часто займає ретроцекальное положення.

Ободова кишкау вигляді обода оточує петлі тонкої кишки. Висхідна частина ободової кишки у новонародженого дуже коротка (2-9 см), починає збільшуватися після року.

поперечна частинаободової кишки у новонародженого знаходиться в епігастральній ділянці, має підковоподібна форму, довжину від 4 до 27 см; до 2-х років вона наближається до горизонтального положення. Брижа поперечної частини ободової кишки тонка і порівняно довга, завдяки чому кишка легко переміщується при заповненні шлунка і тонкого кишечника.

низхідна частинаободової кишки у новонароджених вже, ніж в інших частинах товстої кишки; довжина її подвоюється до 1 року, а до 5 років досягає 15 см. Вона слабо рухлива і рідко має брижі.

Сигмовидна кишка- найбільш рухлива і відносно довга частина товстої кишки (12-29 см). До 5 років вона розташована зазвичай в черевній порожнині внаслідок недорозвиненого малого таза, а потім опускається в малий таз. Рухливість її обумовлена \u200b\u200bдовгою брижі. До 7 років кишка втрачає свою рухливість в результаті укорочення брижі і скупчення навколо неї жирової тканини.

Пряма кишкау дітей перших місяців щодо довга і при наповненні може займати малий таз. У новонародженого ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, внаслідок чого ампула погано фіксована. Своє остаточне положення пряма кишка займає до 2-х років. Завдяки добре розвиненій підслизовому шару і слабкої фіксації слизової оболонки у дітей раннього віку нерідко спостерігається її випадання.

анусу дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих, на відстані 20 мм від куприка.

Процес травлення, що починається в порожнині рота і в шлунку, триває в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози і жовчі, що виділяються в дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника в цілому сформований. Навіть у найменших в кишковому соку, що виділяється ентероцитами, визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерепсін, ліпаза, амілаза, мальтаза, нуклеаза), проте активність їх низька.

Дванадцятипала кишка є гормональним центром травлення і здійснює регуляторний вплив на всю травну систему за допомогою гормонів, що виділяються залозами слизової оболонки.

У тонкій кишці здійснюються основні етапи складного процесу розщеплення і всмоктування харчових речовин при спільній дії кишкового соку, жовчі і секрету підшлункової залози.

Розщеплення харчових продуктів відбувається за допомогою ферментів як в порожнині тонкої кишки (порожнинне травлення), так і безпосередньо на поверхні її слизової оболонки (пристеночное або мембранне травлення). У немовляти є особливе полостное внутрішньоклітинне травлення, адаптоване до лактотропного харчуванню, і внутрішньоклітинний, здійснюване піноцетозом. Розщеплення харчових продуктів відбувається головним чином під впливом секрету підшлункової залози, що містить трипсин (діючий протеолітичних), амілазу (розщеплює полісахариди і перетворює їх в моносахариди) і ліпазу (розщеплює жири). Через низьку активність ліполітичних ферменту особливо напружено йде процес перетравлення жирів.

Всмоктування тісно пов'язане з пристінковим травленням і залежить від структури і функції клітин поверхневого шару слизової оболонки тонкого кишечника; воно є найголовнішим функцією тонкої кишки. Білки всмоктуються у вигляді амінокислот, але у дітей перших місяців життя можливе часткове їх всмоктування в незміненому вигляді. Вуглеводи засвоюються у вигляді моносахаридів, жири - у формі жирних кислот.

Особливості будови кишкової стінки і відносно велика її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всасивательную здатність, і в той же час, через високу проникності, недостатню бар'єрну функцію слизової оболонки. Найлегше засвоюються компоненти жіночого молока, білки і жири якого частково всмоктуються цілими.

У товстій кишці завершується всмоктування перевареної їжі і головним чином води, а також розщеплюються речовини, що залишилися під впливом як ферментів, що надходять з тонкої кишки, так і бактерій, що населяють товсту кишку. Сокоотделеніе товстої кишки незначно; проте воно різко зростає при механічному подразненні слизової оболонки. У товстій кишці формуються калові маси.

Рухова функція кишечника (моторика) складається з маятникоподібних рухів, що виникають в тонкій кишці, за рахунок чого перемішується її вміст, і перистальтичних рухів, що сприяють просуванню хімусу у напрямку до товстій кишці. Для товстої кишки характерні і антиперистальтические руху, згущують і формують калові маси.

Моторика у дітейраннього віку досить енергійна, що викликає часте випорожнення кишечника. У дітей грудного віку дефекація відбувається рефлекторно; в перші 2 тижні життя до 3-6 разів на добу, потім рідше; до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2-3 дні після народження дитина виділяє меконій (первородний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, що проковтнули навколоплідних вод. На 4-5 день кал набуває звичайний вигляд. Екскременти здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовтого або жовто-зеленого кольору, кислуватого запаху. Золотисто-жовте забарвлення калу в перші місяці життя дитини пояснюється присутністю білірубіну, зеленуватий - биливердина. У більш старших дітей стілець оформлений, 1-2 рази на добу.

Кишечник плоду і новонародженого перші 10-20 годин вільний від бактерій. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9-ї доби у здорових доношених дітей, які отримують грудне вигодовування, досягається нормальний рівень кишкової мікрофлори з переважанням B.bifidus, при штучному вигодовуванні - B. Coli, B. Acidophilus, B . Bifidus і ентерококів.

Підшлункова залоза- паренхіматозний орган зовнішньої і внутрішньої секреції. У новонародженого вона розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X-го грудного хребця, довжина її 5-6 см. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні I-го поперекового хребця. Найбільш інтенсивно заліза зростає в перші 3 роки і в пубертатному періоді. До народження і в перші місяці життя вона недостатньо диференційована, рясно васкулярізована і бідна сполучною тканиною. У новонародженого найбільш розвинена головка підшлункової залози. У ранньому віці поверхню підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється горбистість, обумовлена \u200b\u200bвиділенням меж часточок.

печінка- найбільша травна залоза. У дітей вона має відносно великі розміри: у новонароджених - 4% від маси тіла, в той час як у дорослих - 2%. У постнатальному періоді печінку продовжує зростати, але повільніше, ніж маса тіла.

У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей від 1 року до 3-х років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко прощупується на 1-2 см нижче реберної дуги по серединно-ключичній лінії. З 7 років в положенні лежачи нижній край печінки не пальпується, а по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечоподібного відростка.

Паренхіма печінки мало диференційована, дольчатое будова виявляється тільки до кінця першого року життя. Печінка повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується при інфекції і інтоксикації, розладах кровообігу і легко перероджується під впливом несприятливих чинників. До 8 років морфологічний і гістологічну будову печінки таке ж, як і дорослих.

Роль печінки в організмі різноманітна. Перш за все - це вироблення жовчі, що бере участь в кишковому травленні, стимулюючої моторну функцію кишечника і сануючої його вміст. Жовчовиділення відзначається вже у 3-місячного плоду, однак желчеобразование в ранньому віці ще недостатньо.

жовчщодо бідна жовчними кислотами. Характерною і сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевой кислоти над глікохоле-вої, так як таурохолевая кислота підсилює бактерицидний ефект жовчі і прискорює відділення панкреатичного соку.

Печінка депонує поживні речовини, в основному глікоген, а також жири і білки. У міру необхідності ці речовини надходять в кров. Окремі клітинні елементи печінки (зірчасті ретикулоендотеліоцитів, або купферовские клітини, ендотелій ворітної вени) входять до складу ретикулоендотеліальна апарату, який володіє фагоцитарних функціями і бере активну участь в обміні заліза і холестерину.

Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ряд ендогенних і екзогенних шкідливих речовин, в тому числі токсини, що надходять з кишечника, і бере участь в метаболізмі лікарських речовин.

Таким чином, печінка відіграє важливу роль у вуглеводному, білковому, жовчному, жировому, водному, вітамінному (А, D, К, В, С) обміні речовин, а в період внутрішньоутробного розвитку є ще і кровотворних органом.

У маленьких дітей печінку знаходиться в стані функціональної недостатності, особливо неспроможна її ферментативна система, результатом чого є транзиторна жовтяниця новонароджених через неповне метаболізму вільного білірубіну, що утворюється при гемолізі еритроцитів.

селезінка- лімфоїдний орган. Структура її схожа з вилочкової залозою і лімфатичними вузлами. Розташована вона в черевній порожнині (в лівому підребер'ї). В основі пульпи селезінки лежить ретикулярна тканина, що утворює її строму.

Особливості обстеження органів травлення. Основні симптоми ураження

Особливості збору анамнезу. Ретельно зібраний анамнез становить основу діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту.

серед скаргдомінують болю в животі, диспептичний синдром, симптоми інтоксикації.

Болю в животіу дітей є частим симптомом, вони нерідко мають рецидивуючий характер, зустрічаються приблизно у 20% дітей старше 5 років. найбільша локалізація болівв дошкільному та молодшому шкільному віці - область пупка, що може відзначатися при різних захворюваннях. Це пов'язано з віковими особливостями центральної і вегетативної нервової системи дитини.

При появі у дітей болів в животі кожен раз слід проводити диференціальну діагностикуміж наступними групами захворювань:

хірургічні захворювання (гострий апендицит, перитоніт, дивертикуліт, кишкова непрохідність - інвагінація, грижі і т.д.);
інфекційна патологія (ентероколіти, гепатити, иерсиниоз, псевдотуберкулез, інфекційний мононуклеоз та ін.);
захворювання органів травлення (в ранньому віці поширені так звані «інфантильні кольки», в більш старшому віці - захворювання гастродуоденальної зони, патологія гепатобіліарної системи та підшлункової залози, хвороби кишечника і т.д.);
соматичні хвороби (пневмонія, міокардит, хвороби сечовивідних шляхів, прояви нервово-артритического діатезу, хвороба Шенлейна-Геноха, нейроциркуляторна дисфункція та ін.).

При абдомінальних болях з'ясовують:

Час появи, тривалість, періодичність. Ранні болі - під час їжі або протягом 30 хв після прийому їжі характерні для езофагітов і гастритів. Пізні болі, що виникають натщесерце днем \u200b\u200bчерез 30-60 хв після їжі або вночі, властиві гастриту антрального відділу шлунка, дуоденіту, гастродуоденіту, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки;

Зв'язок з прийомом їжі і її характером. На інтенсивність болю може впливати сам прийом їжі. При антральному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі цибулини дванадцятипалої кишки після прийому їжі інтенсивність болю зменшується. Але через деякий час болю знову посилюються. Це так звані мойнінгановскіе болю. Болі часто виникають або посилюються при прийомі гострої, смаженої, жирної, кислої їжі, при вживанні концентрованих, екстрагованих бульйонів, спецій і т. П.

Місце локалізації болю. Болі в надчеревній ділянці властиві еозофагіту і гастриту. У пилородуоденальной - антральному гастриту, гастродуоденіту, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Болі в правому підребер'ї характерні для захворювань жовчовивідних шляхів (дискінезії, холецистохолангит). Болі з переважною локалізацією зліва, вище пупка відзначаються при панкреатиті. Болі по всьому животі зазвичай спостерігаються при ентероколітах. Болі в правій клубової області характерні для апендициту, проксимального коліту, илеита.

Характеристика болю. Розрізняють приступообразні, колючі, постійні, тупі, ниючі і нічні (при виразковій хворобі) болю. На першому році життя болю в животі проявляються загальним занепокоєнням, плачем. Як правило, діти сукають ніжками, що буває часто при метеоризмі, а після відходження газів - заспокоюються.

Зв'язок з фізичними, емоційними навантаженнями і іншими чинниками.

Серед диспептичних явищ виділяється шлунковий і кишкова форма розладів.

при шлункової диспепсії у дітей відзначаються: відрижка, нудота, печія, блювання, відрижка. Вони відображають порушення моторики шлунково-кишкового тракту і не є строго специфічним симптомом якого-небудь захворювання.
відрижка є наслідком підвищення інтрагастрального тиску при недостатності кардіального сфінктера. Зустрічається при езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми, недостатності кардії, хронічному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі. На 1-му році життя у дітей через слабкість кардіального сфінктера часто відзначається відрижка повітрям (аерофагія), це може бути обумовлено і порушенням техніки годування.
нудота у дітей частіше є результатом підвищення интрадуоденального тиску. Виникає при захворюваннях дванадцятипалої кишки (дуоденіт, гастродуоденіт, виразкова хвороба цибулини дванадцятипалої кишки). Передує блювоті.
печія спостерігається при гастроезофагального рефлюкс, езофагіті, обумовлена \u200b\u200bзакиданням в стравохід кислого вмісту шлунка.
блювота - складний рефлекторний акт, під час якого відбувається мимовільне викидання вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот назовні. Блювота може бути нервового походження (при ураженні центральної нервової системи, менінгітах, інтоксикаціях, подразненні блювотного центру при різних інфекціях), так і при ураженні гастро-дуоденальної зони (гострі і хронічні гастрити, гастродуоденіти, виразкова хвороба, кишкові інфекції, харчові токсикоінфекції). При насильницькому годівлі може сформуватися «звична блювота». Різновидом блювоти у дітей першого року життя є відрижки, які виникають без зусилля, тобто без напруги черевного преса. Часто відрижки бувають у практично здорових дітей на 1 році життя, але можуть бути ознакою що починається кишкової інфекції. Зустрічаються також при «короткому» стравоході і ахалазії кардії. Рідко у дітей з порушенням інтелекту виникає румінація - жуйка, що характеризується тим, що відригує в порожнину рота блювотні маси знову заковтуються дитиною. Блювота фонтаном -типова ознака пілоростеноза, при цьому в блювотних масах не буває домішки жовчі. кишкова диспепсіяпроявляється проносами, рідше - запорами, метеоризмом, бурчанням.

У перші 1-2 дні життя у здорових новонароджених виділяється меконий -стілець, який представляє густу в'язку масу темно-оливкового кольору, без запаху, що накопичилася в кишечнику до пологів дитину, до першого прикладання його до грудей. Відсутність епітеліальних клітин в складі мекония може бути ознакою кишкової непрохідності у новонародженого. Домішка ж меконію до навколоплодовим водам на початку пологів вказує на внутрішньоутробну асфіксію. Вид випорожнень у дітей першого року життя на природному вигодовуванні - кашкоподібний золотисто-жовтого кольору із слабкокислим запахом. Число випорожнень - до 7 разів на день в першому півріччі, і 2-3 рази в день - у другому.

При штучному вигодовуванні калові маси більш густі, замазкообразной консистенції, світло-жовтого кольору, з неприємним запахом, число випорожнень 3-4 рази на день до 6 місяців і 1-2 рази в день до року. У дітей старшого віку стілець оформлений (вид ковбаски), темно-коричневого кольору, не містить патологічних домішок (слизу, крові). Стілець буває 1-2 рази на день. При різних захворюваннях характер стільця змінюється, розрізняють:

диспептический стілець, рідкий з домішками слизу, зелені, білих грудочок, пінистий, кислуватого запаху (буває при простій диспепсії - «бродильной диспепсії»);
«Голодний» стілець, убогий, нагадує диспептический, але густіше, темніше (буває при гіпотрофії);
стілець при токсичній диспепсії водянистий, світло-жовтого кольору з домішками слизу;
при коліентеріт стілець рідкий, охряно-жовтий (рідше зелений) з домішками слизу і білих грудочок;
при сальмонельозі - стілець рідкий, зелений (типу болотної зелені), слизу небагато, крови не має;
при дизентерії стілець прискорений (до 15 разів), містить велику кількість слизу, гною і прожилки крові, калових мас майже немає, дефекація супроводжується тенезмами;
при черевному тифі стілець прискорений (до 10 раз) рідкий, смердючий, у вигляді горохового пюре, зрідка містить домішка жовчі;
при холері стілець майже безперервний (до 100 разів на день), рясний, у вигляді рисового відвару, ніколи не містить кров;
при харчових токсикоінфекціях стілець рідкий, частий, рясний, зеленувато-жовтого кольору з домішками слизу (рідко з прожилками крові);
при амебіазі стілець прискорений, кольору малинового желе;
при лямбліозі стілець 3-4 рази на день, жовто-зеленого забарвлення, м'якої консистенції;
при вірусному гепатиті стілець ахолічний, сіро-глинистого кольору, без патологічних домішок;
для синдромів мальабсорбції характерна поліфекалія (коли кількість калу перевищує 2% від з'їденої їжі і випитої рідини). Цей синдром спостерігається при дисахаридного недостатності (лактозна і сахарозний), целіакії (непереносимості глютену, гліадин), непереносимості білка коров'ячого молока, при хронічних панкреатитах;
мелена (чорний гомогенний стілець), виникає при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, тонкий кишечник);
червона кров в стільці з'являється при кровотечах в термінальних відділах клубової і товстої кишки (при полліпозах кишечника, інвагінації, хвороби Крона, на 2-3-му тижні захворювання на черевний тиф, при тріщинах заднього проходу (де кров знаходиться окремо від калових мас);
запори (затримка стільця більше 48 годин) бувають органічного і функціонального походження. Якщо стільця немає 1-3 дні у новонародженої дитини з народження, слід думати про вроджені аномалії розвитку кишечника (мегаколон, хвороба Гіршпрунга, мегасігма, атрезія анального отвору і ін.). У старшому віці запори відзначаються при колітах, гіпотиреозі та інших станах.

метеоризм- здуття живота, як і бурчання, виникає внаслідок порушення всмоктування газів і рідкого вмісту в термінальному відділі клубової кишки і проксимальному відділі товстої, відзначається частіше при ентероколітах, кишковому дисбактеріозі.

Виявляють ознаки інтоксикації:

наявність млявості, стомлюваності, зниження апетиту;
підвищення температури тіла;
зміни в лейкоцитарній формулі, гострофазові реакції крові.

Надзвичайно важливо встановити взаємозв'язок між зазначеними вище синдромами. Важливу роль у розвитку захворювань грають і вимагають з'ясування при зборі анамнезу:

огляд. У дітей старшого віку огляд починають з ротової порожнини, а у дітей раннього віку цю процедуру проводять в кінці огляду, щоб уникнути негативної реакції і занепокоєння. Звертають увагу на забарвлення слизової оболонки порожнини рота, зіву і мигдалин. У здорових дітей слизова блідо-рожева, блискуча. При стоматитах слизова локально гіперемована, зникає блиск (катаральний стоматит), можна виявити і дефекти слизової у вигляді афт або виразок (афтозний або виразковий стоматит). Визначають симптом Філатова - Коплика (слизова оболонка щік проти малих корінних зубів, рідше - ясен, покрита нальотом у вигляді манної крупи), що свідчить про продроме кору. Можна виявити запальні зміни ясен - гінгівіти, або ураження мови - глосит (від катарального до виразково-некротичного). При огляді мови виявляють його чистоту (в нормі) або обкладений (при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту). Наліт на мові може розташовуватися по всій поверхні або тільки біля кореня язика. Мати різний колір: білий, сірий або бруднуватий, і щільність: бути густим або поверхневим. Своєрідний вид мови при різних захворюваннях: при анеміях відзначається атрофична сосочків, і він нагадує «полірований» мова; при скарлатині - малинового кольору, особливо кінчик; при гострих кишкових та інших інфекціях язик сухий, обкладений нальотом; при ексудативно-катаральному діатезі мову «географічний». При сильному кашлі, що супроводжується репризами, з'являються виразки на слизовій вуздечки язика, так як відбувається її травматизація про нижні передні різці. З'ясовують стан зубів (формула, карієс, дефекти, емалі, аномалії прикусу).

огляд живота . В першу чергу слід звернути увагу на участь в акті дихання черевної стінки. При місцевому перитоніті (гострий апендицит, холецистит) рухи обмежені, а при розлитому перитоніті передня черевна стінка не бере участі у диханні, вона напружена. У дітей перших місяців при пілоростенозі можна відзначити перистальтику шлунка в епігастральній ділянці у вигляді пісочного годинника. Перистальтика кишечника спостерігається при кишкової непрохідності.

У нормі передня черевна стінка не виходить за площину, яка як би є продовженням грудної клітини.

збільшення животав обсязі спостерігається при ожирінні, метеоризмі, асциті, псевдоасціте, хронічному туберкульозному перитоніті, значному збільшенні печінки і селезінки, пухлинах черевної порожнини, аномалії розвитку кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалии живіт збільшується в верхніх відділах. При пухлинах спостерігається асиметрія живота. Западіння черевної стінки властиво гострого перитоніту, буває при різкому виснаженні, дизентерії, туберкульозному менінгіті.

Виражена венозна мережа на передній черевній стінці у новонароджених може бути ознакою пупкового сепсису. У дітей старше року виражена венозна мережа частіше свідчить про портальну гіпертензію (внутрішньопечінкової - при цирозі печінки, внепеченочной - при тромбозі v.portae), при цьому спостерігається утруднення відтоку крові по системі v.portae і нижньої порожнистої вени. Набряклість передньої черевної стінки у новонароджених відзначається при пупковому сепсисі, іноді септическом ентероколіті, а у дітей старше року - при асциті і туберкульозному перитоніті.

пальпація живота. При дослідженні органів черевної порожнини важливе значення має їх топографія при проекції на передню стінку живота. З цією метою прийнято розрізняти різні області живота. Двома горизонтальними лініями черевна порожнина ділиться умовно на три відділи: епігастрії, мезогастрій і гіпогастрій. Перша лінія поділу з'єднує Х-е ребра, а друга - ості клубових кісток. Дві вертикальні, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, додатково ділять черевну порожнину на 9 частин: ліве і праве підребер'я; власне надчеревній відділ (епігастрії), лівий і правий боковий відділи (фланки), пупковий, лівий і правий клубові відділи, надлобковий. Умовно виробляють поділ живота на відділи : Епігастральній, мезогастральной і гіпогастральной. епігастральній ділянціділиться на центральну зону - епігастрії, а також ліве і праве підребер'я. мезогастрій -на пупкову зону, лівий і правий фланки. гіпогастрій- на надлобковую зону, ліву і праву клубові області.

Для правильного проведення пальпації лікар сідає праворуч від хворого, обличчям до нього. Дитина повинна лежати на спині зі злегка зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Руки повинні бути витягнуті уздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом, бажано відвернути дитини.

Поверхнева або орієнтовна пальпація здійснюється шляхом легкого натискання на передню черевну стінку, причому послідовно обстежуються всі відділи живота, рухаючись за годинниковою стрілкою або проти неї в залежності від наявності і локалізації болю в животі. Починати пальпацію слід з області, яка не болить. Обидві або одна рука кладеться долонною поверхнею на черевну стінку, натиснення здійснюється 2-3-4-5 пальцями пальпують руки. Цей метод виявляє напруга черевної стінки, пухлинні утворення, хворобливість.

Напруга передньої черевної стінки може бути активним і пасивним. Для виключення активного напруги необхідно відвернути увагу дитини. Можна використовувати як прийом відволікання зміна пози, переклад дитини в положення сидячи. Активне напруга при цьому при пальпації зникає, пасивне - зберігається. У дітей в період новонародженості слід пальпувати пупкове кільце і околопупочние судини.

Велике значення при обстеженні больових зон мають зони шкірної чутливості - зони Захар'їна - Геда. При обстеженні зон гіперестезії у дітей старшого віку слід ковзати по шкірі, злегка погладжуючи шкіру двома руками в симетрично розташованих зонах справа і зліва від білої лінії живота.

Розрізняють такі зони гіперестезії :

холедоходуоденального зона- правий верхній квадрат (область, обмежена правої реберної дугою, білою лінією живота і лінією, що проходить через пупок перпендикулярно білої лінії живота).
епігастральній зона- займає епігастріум (область живота вище лінії, що з'єднує праву і ліву реберні дуги).
зона Шоффара, Яка розташована між білою лінією живота і бісектрисою правого верхнього квадрата.
панкреатическая зона- зона у вигляді смуги, що займає мезогастріум від пупка до хребта.
Больова зона тіла і хвоста підшлункової залози- займає весь лівий верхній квадрат.
аппендікулярная зона- правий нижній квадрат.
сигмального зона- лівий нижній квадрат.

За допомогою поверхневої пальпації визначають також асиметрію товщини підшкірної клітковини, для чого на рівні пупка з двох сторін шкіра і підшкірна клітковина першим і другим пальцями збираються в складки. Після поверхневій орієнтовній пальпації переходять до глибокої ковзної, топографічної методичної пальпації по Образцову і Стражеско.

глибока пальпаціяпроводиться в певному порядку: сигмовидна кишка і спадний відділ товстої кишки, сліпа, висхідний відділ товстої кишки, кінцева частина клубової кишки, червоподібний відросток, поперечно-ободова кишка. Завершується глибока пальпація промацуванням підшлункової залози, печінки і селезінки.

Пальпація товстого кишечника. Пальпація сигмовидної кишки - права рука досліджує кладеться плазом з кілька зігнутими пальцями на ліву клубову область так, щоб кінцеві фаланги пальців були розташовані перпендикулярно довжині сигмовидної кишки. Під час вдиху поверхневим рухом пальців шкіра зсувається повільно, утворюючи складку, у напрямку зовні всередину і від низу до верху. Під час видиху пальці занурюються якомога глибше, а потім рухом кисті зсередини назовні і зверху вниз, разом зі шкірою передньої черевної стінки, вони перекочуються через кишку. Зазвичай сигма розташовується по бісектрисі лівого нижнього квадранта.

Визначають консистенцію, рухливість, еластичність, хворобливість сигмовидної кишки. Обмежена рухливість сигми може бути обумовлена \u200b\u200bзапальним процесом (перісігмоідітом), а також короткою брижі. Щільна, тонка, хвороблива кишка прощупується при спастичному коліті, дизентерії. Більш товста, ніж в нормі, S-образна кишка буває при заповненні її каловими масами; при атонії, при розвитку періколітіческого процесу. Дуже щільна сигмовиднакишка спостерігається при туберкульозі, виразковий коліт.

Пальпація сліпої кишки- техніка пальпації така ж, що і при сигмовидної кишці, але виробляється в правої клубової області. Напрямок сліпої кишки праворуч зверху вниз наліво. Одночасно зі сліпою кишкою пальпується і висхідна кишка.

Зміщуваність сліпої кишки становить кілька сантиметрів. Обмеження смещаемости може бути викликано запальним процесом (перітіфліте) або вродженої короткої брижі. Хворобливість при пальпації свідчить про запальний процес і зустрічається при різній патології (грип, дизентерія, черевний тиф, туберкульоз і ін.). Щільна сліпа кишка прощупується при затримці калових мас (калові камені), при виразково-запальному процесі.

Пальпація кінцевого відрізка клубової кишкипроводиться слідом за обмацуванням сліпої кишки. Пальпація інших відділів тонкої кишки скрутна через опірності черевного преса. Досліджує ставить руку під тупим кутом і веде промацування зсередини назовні і зверху вниз. Особливістю пальпації кінцевого відділу є його перистальтика під пальпують рукою.

При спастичному скороченні клубова кишка щільна, тонка. При ентеритах відзначаються біль і бурчання (тому що присутні гази і рідина). При термінальному илеите (хвороба Крона) термінальний відрізок хворобливий і потовщений. Горбиста, нерівномірна поверхню клубової кишки може спостерігатися у хворих на черевний тиф, лімфогранулематоз, лімфосаркоматозом. Щоб відрізнити ураження сліпої кишки від термінального ілеїт або мезоаденіта, необхідно правою рукою пальпувати сліпу кишку, а лівої промацувати клубову медиальнее зрушеною сліпої кишки. Якщо найбільша хворобливість відзначається в латеральної області, можна думати про поразку сліпої кишки або апендикса. При мезоаденіт найбільша хворобливість проявляється медиальнее (під лівою рукою).

Пальпація поперечно-ободової кишкипроводиться двома руками. Пальці встановлюються паралельно ходу кишки на 2-3 см вище пупка з двох сторін в області зовнішнього краю прямих м'язів, кілька зрушуючи їх до центру і погрожує пальці в глиб черевної порожнини на видиху. Потім проводиться ковзне рух рук зверху вниз.

При пальпації будь-якого з відділів товстого кишечниканеобхідно відзначати такі властивості пальпируемого відділу: локалізація, форма, консистенція, розмір, стан поверхні, рухливість, наявність бурчання і хворобливості.

У здорових дітей кишкапрощупується у вигляді м'якого циліндра. Бурчання вказує на присутність газу і рідини.

Щільна і переповнена кишка зустрічається при затримці калу (запори), хвороблива - при коліті. Наявність спастически скороченою, з окремими місцями ущільнення, поперечно-ободової кишки свідчить про виразковий коліт. При атонії кишкапрощупується у вигляді м'якого циліндра з млявими стінками. При мегаколоні поперечно-ободова кишка сильно збільшена і може займати майже всю черевну порожнину.

пальпація шлункаможлива тільки при глибокій пальпації, але не завжди. Велика кривизна пальпується дещо вищий пупка. Правильність пальпації шлунка і його розташування оцінюють за допомогою феномена плескоту, а також перкуторно.

Опущення великої кривизни шлунка спостерігається при гастроптозе, розширенні і атонії шлунка, при стенозі воротаря. Пальпація воротаря має особливе значення для діагностики пілоростеноза. Немовляті дають зціджене молоко або чай, і в цей час проводять пальпацію воротаря справа - у краю печінки і зовнішнього краю правого м'яза живота, намагаючись проникнути кінчиками пальців до задньої черевної стінки. У ранні терміни пілоростеноза потовщений воротар виявляють під прямим м'язом живота справа. При значному збільшенні шлунка він зміщується латерально і вниз. Пальпаторно виявляється щільне веретеновидной форми рухоме утворення довжиною до 2-4 см.

Пальпація підшлункової залозиза методом Грота проводиться в положенні дитини лежачи. Стисла в кулак права рука лікаря підводиться під поперек пацієнта. Ноги хворого зігнуті в колінах. Пальці досліджує проникають в черевну порожнину між пупком і лівим підребер'ям (зовнішній край лівого прямого м'яза живота в лівому верхньому квадранті). Пальпація проводиться на видиху (м'язи живота розслаблені) в напрямку до хребетного стовпа. Підшлункова залоза прощупується у вигляді тяжа діаметром близько 1 см косо перекриває хребетний стовп. При її запаленні хворий відчуває біль, иррадиирующую в спину, хребет. Діагностичне значення, як уже вказувалося, має визначення больової зони Шоффара, де проектується тіло підшлункової залози, а також больові точки.

точка Дежардена- больова точка головки підшлункової залози, що знаходиться на межі середньої та нижньої третини бісектриси правого верхнього квадранта.

Точка Мейо - Робсона- больова точка хвоста підшлункової залози, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини бісектриси лівого верхнього квадранта.

точка Кача- больова точка підшлункової залози, розташована по лівому краю прямого м'яза живота на 4-6 см вище пупка.

симптом Образцова- болючість і бурчання при пальпації в правої клубової області.

пальпація печінки. До трирічного віку печінку у дітей в спокійному положенні виступає з-під краю реберної дуги по среднеключичной лінії на 2-3 см, а в віці до 5-7 років - на 1-2 см. На висоті вдиху можна промацати нижній край печінки у дітей і в більш старшому віці. Але зазвичай у здорових дітей старше 7 років печінка не пальпується. Розрізняють два основних види пальпації печінки: змінна (зісковзують) пальпація печінки по Стражеска і друга - по Стражеско-Образцову. Положення хворого лежачи на спині зі злегка зігнутими ногами, подушку прибирають. Руки або витягнуті уздовж тулуба або лежать на грудній клітці. Пальці пальпують руки лікаря утворюють одну лінію - паралельну нижній межі печінки і виробляють легке ковзне рух зверху вниз. Легкими рухами слід обмацати всю доступну пальпації поверхню печінки. Особливо часто ковзаючу методику пальпації печінки використовують у дітей грудного та молодшого віку.

Після цього переходять до пальпації печінки за методом Образцова-Стражеско. Праву (пальпується) руку кладуть плазом на область правої половини черевної стінки на рівні пупка або нижче. Лівою рукою охоплюють праву половину грудної клітки в нижньому відділі. Залишаючи праву руку, глибоко введену на видиху в черевну порожнину, на місці просять дитини глибоко вдихнути. При вдиху пальпуються рука виводиться з черевної порожнини в напрямку вперед і вгору. При цьому нижній край печінки, ковзаючи вниз, прагне обійти пальпується пальці. У цей момент визначають форму і обриси краю печінки, її консистенцію і болючість.

У здорової дитини нижній край печінки безболісний, гострий і м'яко еластичний. При різних захворюваннях щільність нижнього краю печінки може збільшуватися, з'являється його хворобливість.

зменшення печінкихарактерно для її гострої дистрофії (при вірусному гепатиті В), спочатку ущільнюється верхній купол печінки, а потім і нижній її край. При переважанні дистрофічних процесів в цирротической печінки, вона також може зменшуватися в розмірах і не пальпироваться. Зникнення печінкової тупості виникає при прориві виразки дванадцятипалої кишки або шлунка.

Щільний твердий край печінки, аж до каменистости, відзначається при цирозі, при вродженому фіброхолангіокістозе, лейкозі, лімфогранулематозі, при цьому в багатьох випадках поверхню печінки нерівна. Гладка, рівна, м'якувата поверхню печінки з заокругленим краєм, рідко болюча при пальпації зустрічається при гострому застої крові, внаслідок серцево-судинної недостатності, при гепатитах, холангітах, холецістохолангітов. Різко виникає хворобливість при обмацуванні поверхні печінки характерна для перигепатити (при залученні в запальний процес капсули печінки).

Жовчний міхуру дітей не пальпується. При захворюваннях жовчного міхура (холецистит) визначається хворобливість в області його проекції (т. Кера).

При пальпації визначають ряд симптомів, побічно вказують на поразку жовчовивідних шляхів або інших органів:

хворобливість на вдиху в точці Кера або міхурово точці (при патології жовчного міхура) - місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з правої реберної дугою;
cимптом Мерфі - поява різкого болю при пальпації в момент вдиху в області жовчного міхура (місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з реберної дугою);
aренікус-симптом (симптом Мюссе) - болючість при натисканні між ніжками правого грудиноключичнососцевидной м'язи;
cимптом Боаса - болючість при натисканні в області поперечних відростків 8-го грудного хребця справа на спині;
cимптом Опенховского - натиснення в області остистих відростків 10-11-12 грудних хребців на спині, хворобливість характерна при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

При диференціальної діагностики для виключення хірургічної патології визначають симптоми «гострого живота»:

симптом Щоткіна-Блюмберга- виникнення гострого болю в животі в момент швидкого відібрання долоні від його поверхні після м'якого натискання - говорить про подразнення очеревини в досліджуваній області;
симптом Ровсінга- посилення болю в області сліпої кишки (в разі апендициту) при толчкообразном натисканні в лівій клубової області;
симптом Ситковского- посилення болю в правої клубової області (при апендициті) при повороті хворого на лівий бік.

метод перкусіїзастосовується для визначення меж печінки, яка проводиться за трьома лініями: переднеподмишечной, середньо і передньої серединної. Верхню межу печінки визначають, перкутіруя зверху вниз по linea axillaris anterior dextra до переходу ясного легеневого звуку в тупий (печінковий), в нормі на IV-VII ребрі. За linea medioclavicularis dextra на V-VI ребрі. Верхню межу печінки по передній серединній лінії визначають орієнтовно - вона розташовується на рівні продовження за відповідним межреберью верхньої межі печінки, яка визначається за среднеключичной лінії. Нижня межа печінки визначається за тими ж лініями. Палець-плессіметр розташовують паралельно кордонів печінки, перкутируют в напрямку від ясного звуку до тупого, від низу до верху. Вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами печінки по всім 3-м лініях.

У дітей раннього віку верхній край печінки визначається методом тихої перкусії,а нижній краще визначати методом пальпаціїпо вказаних лініях. І якщо нижній край не прощупується, тоді його визначають перкусією. Як вже було зазначено, в залежності від віку, нижній край печінки у дітей може виступати по среднеключичной лінії на 1-2 см нижче краю реберної дуги, а по передній серединній лінії не виходить за верхню третину лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком.

Для більш точного контролю зміни розмірів печінки в динаміці, у дітей з 5-7-річного віку використовується методика визначення розмірів печінки по Курлову.

Перкусія меж печінки і вимір її розмірів по Курлову ведеться за трьома лініями:

по среднеключичной зверху до верхньої межі печінки, яка у дітей знаходиться на V-VI ребрі, знизу від рівня пупка (або нижче) у напрямку до реберної дузі;
по передній серединній лінії - зверху до верхньої межі печінки, яка знаходиться у початку мечоподібного відростка і знизу від пупка вгору до верхньої третини відстані від кінця мечоподібного відростка до пупка;
по косій лінії - лівої реберної дузі, перкутіруя по ній знизу вгору від лівої среднеключичной лінії у напрямку до грудини.

Запис результатів вимірювання печінки виглядає так: 9x8x7 ± 1см. Залежно від віку дитини розміри печінки можуть бути менше і головними орієнтирами повинні бути верхня межа - 5-6 ребро і нижня межа - Реброва дуга.

При різних захворюваннях динаміка розмірів печінки змінюється. Так, при правостороннем ексудативному плевриті нижній край печінки зміщується вниз, а при метеоризмі, асциті - вгору.

Перкуторно можна виявити такі патологічні симптоми:

симптом Ортнера-Грекова -лупцювання ребром долоні по правій реберної дузі болісно при ураженні жовчного міхура або печінки;
симптом Менделя -лупцювання по передній поверхні живота в епігастрії. Хворий повинен зробити глибокий вдих по черевному типу з метою наблизити шлунок і зробити його більш доступним обстеження. Симптом Менделя дозволяє топографічно визначити місце розташування виразки шлунка в разі, якщо така є;
симптом Френкеля -нудота і біль в спині при перкусії по мечоподібного відростка грудини (позитивний при гострих холециститах, гастритах, виразковій хворобі).

Необхідно також провести дослідження для виявлення присутності вільної рідини в черевній порожнині. Пальпаторно визначають вільну рідину в черевній порожнині за допомогою ундуляції. Для цього ліву руку кладуть плазом на бічну поверхню черевної стінки справа, а пальцями правої руки наносять короткий удар по черевній стінці з іншого боку. Цей удар викликає коливання рідини, які передаються на іншу сторону і сприймаються лівою рукою у вигляді так званої хвилі. Для того щоб переконатися, що хвиля передається по рідини, а не по черевній стінці або петель кишечника, рекомендується, щоб помічник лікаря поклав долоню ребром на середину живота і злегка натиснув, цим прийомом ліквідується передача хвилі по черевній стінці або кишечнику.

Методом перкусії також можна визначити наявність рідини в черевній порожнині. Для цього хвора дитина укладається на спину. Перкусія проводиться по передній черевній стінці в напрямку від пупка до бічних відділах живота (фланках). Дослідження ведеться із застосуванням посередньої перкусії. Палець-плессіметр розташовується паралельно білої лінії живота в області пупка і поступово пересувається до фланках, спочатку правого, потім до лівого, при цьому по плессіметр наносяться перкуторні удари середнім пальцем правої руки. Наявність двостороннього укорочення в області фланки може говорити про наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Для диференціальної діагностики асциту і притуплення в черевній порожнині, обумовленого іншими причинами (наповнений кишечник, пухлина та ін.), Необхідно повернути дитину на бік і провести перкусію живота в тій же послідовності. Якщо притуплення в вищерозташованих фланки зникає, можна думати про рідини в черевній порожнині, якщо залишається, вкорочення зумовлено іншою причиною.

При аускультації животау здорової дитини можна почути перистальтику кишечника, інтенсивність цих звукових явищ невелика. При патології звукові явища можуть посилюватися або послаблюватися і зникати.

За допомогою змішаного методудослідження - аускультації і перкусії (аускультафрікціі) можна визначити межі шлунка. Стетоскоп ставиться в епігастральній ділянці - область шлунка і проводиться погладжування одним пальцем зверху вниз по білій лінії живота від мечоподібного відростка до пупка. В області шлунка чутність звуку в стетоскопі різко посилюється. Зона найкращого вислуховування відповідає межам шлунка.

Діагностичної значимістю володіє метод дослідження шлунка, який отримав назву «Шум плескоту».Суть його в тому, що при струсі шлунка, де одночасно перебувають повітря і рідина, виникає своєрідний шум. Коли ж удари будуть наноситися в області, де немає шлунка, шум плескоту припиниться. Цей прийом до рентгенологічного обстеження дозволяє діагностувати гастроптоз.

Особливості лабораторного та інструментального обстеження шлунково-кишкового тракту.Обсяг необхідного лабораторно-інструментального обстеження визначає лікар з урахуванням характеру передбачуваного захворювання. При вивченні езофагогастродуоденальной зони застосовуються різні методи.

Фракційне зондування шлунка - безперервна аспірація тощакового, базального і стимульованого (гістаміном 0,008 мг / кг, пентагастрином 6 мкг / кг) шлункового секретів з оцінкою обсягу, титраційна кислотності і обчисленням дебіт-години. Фракційне дослідження шлункового соку проводиться натщесерце. Беруть зонд (розмір залежить від віку дитини), вимірюють довжину від кута рота до пупка (плюс 1 см), роблять відмітку. Дитині допомагають проковтнути зонд. Відразу після проковтування починають відсмоктувати шлунковий сік. Спочатку відсмоктують весь вміст шлунка - тощаковой або «О» порція. Потім повільно відсмоктують сік протягом однієї години: 4 порції через кожні 15 хв. Це - базальна секреція. В кінці години підшкірно вводять 0,1% розчин гістаміну або 0,25% розчин петагастріна (в ролі подразника). Через 5 хвилин знову протягом 1 години відсмоктують 4 порції через кожні 15 хвилин і отримують стимулюючу секрецію. Відправляють у лабораторію, таким чином, 9 порцій, де вони фільтруються і титруються 0,1% -ним розчином їдкого натру в присутності індикаторів для визначення концентрації водневих іонів і кислотоутворюючої функції шлунка. Метод дослідження ферментообразующей функції шлунка заснований на визначенні протеолітичної активності шлункового вмісту по відношенню до білкового субстрату. Показники шлункової секреції наведені в табл. 24.

Таблиця 24. Нормальні показники шлункової секреції у дітей старше 5 років

показники	базальна	Стимульована м'ясним бульйоном	стимульована пентагастрином
Обсяг (мл / год)
Вільна соляна кислота (титр. Од.)
Загальна кислотність (титр. Од.)
Кислотна продукція (дебіт-годину HCl)
pH тіла шлунка / лужний час (хв.)
pH антрума				різну кількість
Слиз, епітелій, яйця глист	відсутні
лейкоцити	поодинокі

Зміни в копрограмме дозволяють виділити ряд копрологіческіх синдромів (табл. 28).

Таблиця 28. Копрологіческіеполіпи синдроми у дітей

	Дані макро- і мікроскопії калу
гастрогенную	Незмінені м'язові волокна, внутрішньоклітинний крохмаль, сполучна тканина
пілородуоденальний	Незмінені м'язові волокна, сполучна тканина, рослинна клітковина
панкреатическая недостатність	Рідкі, мазевідние жовто-сірі випорожнення, нейтральний жир, змінені м'язові волокна, позаклітинний крохмаль
недостатність жовчовиділення	Екскременти сірі. Мила і кристали жирних кислот, відсутність реакції на стеркобилин
ентеральний	Багато епітелію, кристалів жирних кислот, позаклітинного крохмалю
ілеоцекальний	Слиз, велика кількість перетравності клітковини, крохмальних зерен, йодофильная флора
колітно	Слиз, лейкоцити, еритроцити, епітелій

Тест з D-ксилозой - відображає активність всмоктування в кишечнику, оцінюють по екскреції з сечею за 5 год даної через рот D-ксилози (норма: у дітей 1-го року життя - понад 11%, у дітей старше року - більше 15%).

Лактозо- (сахарозо-, мальтозо-, ізомальтозо-) толерантний тест - виявлення порушень розщеплення або всмоктування продуктів гідролізу дисахаридів шляхом вивчення динаміки глікемії після пероральної навантаження цим дисахаридом (в дозі 50 г / м 2).

Водневий дихальний тест - виявлення порушення ферментації в кишечнику вуглеводів по збільшенню вмісту водню в повітрі, що видихається більше 0,1 мл / хв.

тонкошарова хроматографія цукрів у сечі дозволяє визначити якісний характер меллітуріі;

активність Ентерокиназа у вмісті тонкої кишки - в нормі становить 130-150 од. / мл, при порушенні вироблення ферменту показник знижується.

радіоізотопний метод оцінки екскреціїальбуміну, міченого йод-31, з калом - в нормі екскреція становить не більше 5% від кількості прийнятого ізотопу, при порушенні всмоктування показник зростає.

Добова екскреція жиру з калом (по Ван де Камеру ) - на тлі прийому 80 - 100 г жиру на добу в нормі екскреція не перевищує 3 г; при порушеннях гідролізу і всмоктування екскреція жиру зростає.

Іммуногістологіческоеультраструктурному і ензімогістологіческіе методи дослідження біоптатів слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки.

Перфузія тонкої кишки розчинами вуглеводів, білковими і жировими емульсіями - виявлення порушень ферментативного розщеплення субстрату і порушення всмоктування продуктів його гідролізу.

Колоноскопія, ректороманоскопія - ендоскопія нижніх відділів кишечника: дозволяє виявити запально-деструктивні зміни, патологічні утворення слизової оболонки, аномалії будови.

іригографія - рентгенологічне контрастне дослідження товстої кишки. Дозволяє оцінити рельєф слизової оболонки, моторику кишки, виявити аномалії, пухлини і т.д.

Бактеріологічне дослідження калу - оцінка біоценозу товстої кишки, виявлення дисбактеріозу.

Дані анамнезу і огляду дозволяють сформулювати попередній діагноз. З урахуванням лабораторно-інструментальних результатів встановлюють клінічний діагноз захворювання.

Система травлення у дітей суттєво відрізняється від такої у дорослих. Ось тому деякі продукти дітям потрібно давати з певного віку, і то - дозовано. Наприклад, гриби. Як же змінюється з віком ця система дитячого організму?

Вікові особливості травної системи

Характерною особливістю дитячої системи травлення є ніжність слизових оболонок органів шлунково-кишкового тракту, рясне кровопостачання і недорозвинення їх еластичності.

Залози дитячого кишечника і шлунка до періоду шкільного віку розвинені не до кінця і нечисленні. Тому в шлунковому соку дитини низька концентрація соляної кислоти, а це знижує бактерицидні властивості травлення і, звичайно ж, підвищує чутливість дітей до шлунково-кишкових інфекцій. Кількість залоз у шлунку інтенсивно збільшується до 10 років, а в 14-15 років майже відповідає рівню дорослої людини.

І склад ферментів шлункового соку змінюється в перші роки життя. Так, фермент химозин, діючий на молочні білки, активно виробляється залозами шлунка в перші 2 роки життя, потім його вироблення знижується. У дорослих, для порівняння, цей фермент майже відсутня. Активність інших ферментів шлункового соку наростає до 15-16 років і в цьому віці вже досягає дорослого рівня. Віковий особливістю системи травлення дитини є те, що до 10 років дуже активно в шлунку відбуваються процеси всмоктування. У дорослих ці процеси здійснюються лише в тонкому кишечнику.

Тобто розвиток органів травлення у дітей відбувається паралельно з розвитком всього організму. І це розвиток ділиться на періоди першого року життя, дошкільного віку та підліткового.

У цей час робота органів травлення контролюється нервовою системою і залежить від стану кори головного мозку. У процесі формування системи травлення у дітей легко виробляються рефлекси на час прийому їжі, її склад і кількість.

Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку

Стравохід у діток раннього віку має форму веретена. Він короткий і вузький. У дітей в рік життя його довжина становить 12 см. На слизової стравоходу немає залоз. Його стінки тонкі, але він добре забезпечується кров'ю.

Шлунок у дітей раннього віку розташований горизонтально. І в міру розвитку дитини він займає вертикальне положення. До 7-10 років шлунок вже розміщений так, як у дорослих. Слизова шлунка товста, а бар'єрна активність шлункового соку в порівнянні з дорослими низька.

Головним ферментом шлункового соку служить сичужний фермент. Він забезпечує створаживание молока.

Підшлункова залоза дитини раннього віку має маленькі розміри. У новонародженого це 5-6 сантиметрів. Уже в 10 років вона зросте втричі. Цей орган відмінно забезпечений кровоносними судинами. Підшлункова залоза виробляє панкреатичний сік.

Найбільшим органом травної системи в ранньому віці, котрий обіймав третину черевної порожнини, є печінка. У 11 місяців її маса подвоюється, до 2-3 років потроюється. Можливості печінки в такому віці досить низькі.

Жовчний міхур в ранньому віці досягає розміру 3 сантиметри. Грушоподібної форми в неї з'являються до 7 місяців. Уже в 2 роки дитячий жовчний міхур досягає краю печінки.

Для діток до року велике значення мають речовини, що надходять з молоком матері. З введенням прикорму активізуються механізми систем ферментів дитини.

Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей дошкільного віку

У дошкільному віці у дітей триває ріст і розвиток органів травлення. Однак через різні темпів загального зростання і розвитку до 3 років край печінки виходить із зони правого підребер'я, без праці пальпується на 1-2 см нижче дуги ребер.

Підшлункова залоза малюка дуже активно розвивається до 1 року, а потім стрибок в її розвитку відбувається в 5-7 років. За своїми параметрами цей орган досягає рівня дорослого лише до 16 років. Такі ж темпи розвитку характерні печінки дитини і всіх відділах кишечника.

У зв'язку з розвитком органів травлення діткам до 3 років потрібні обмеження в харчуванні.

Слід зазначити, що в дошкільному віці у дітей гострі розлади травлення зустрічаються дуже часто. Однак протікають вони найчастіше легше, ніж у дітей першого року життя. Батькам дітей дошкільного віку важливо правильно годувати дітей, враховуючи і зростання їх зубів, і режим, і збалансованість харчування. Важкі для шлунка продукти, з якими легко справляється шлунок дорослої людини, нерідко відриваються дитячим організмом, викликаючи розлад шлунка.

Травлення у підлітків і його особливості

У підлітковому віці органи травлення вже розвинені добре. Вони активно функціонують, а сам процес травлення майже не відрізняється від дорослих. Частота спорожнення кишечника в підлітковому віці становить 1-2 рази на день.

У 12 років на гладкій раніше поверхні підшлункової залози з'являється горбистість. Ці бугорочки обумовлені виділенням часточок підшлункової залози.

Печінка дітей теж активно збільшується. Так, до 8 років вона виростає в 5 разів у порівнянні з розміром при народженні, до 16-17 років її маса зростає в 10 разів. Слід зазначити, що вже з 7 років нижній край цього органу не пальпується в положенні лежачи. До 8 років життя гістологічну будову печінки дитини таке ж, як і у дорослих. Жовчний міхур до 10-12 років зростає в розмірах майже в 2 рази.

Необхідно врахувати специфіку будови шлунково-кишкового тракту підлітків при організації їх харчування. Йдеться про щоденне дотриманні режиму харчування і його організації в школі. Адже дієтологи констатують, що для розвитку здорової системи травлення дітям шкільного віку потрібно приймати їжу чотири рази на день у зв'язку з їх енергетичними затратами.

Порушення травлення у дітей

Проблеми з шлунково-кишковим трактом у дітей виникають досить часто. Особливо це характерно раннього віку. Діарея або запор не тільки псують самопочуття дітей, а й змушують батьків коригувати їх харчування. Якщо у вашої дитини в дошкільному віці такі розлади виникають часто, то не слід покладатися на себе, а потрібно проконсультуватися у хорошого досвідченого педіатра. Звертатися до лікаря батьки повинні і тому, що тільки лікар може визначити початок серйозної патології.

Діарею може викликати інфекція, а функціональну діарею провокують навіть стреси дитини. Тоді у нього стілець кашкоподібний або рідкий. Виникає він 2-4 рази на добу, але без домішок гною і крові.

Немиті руки і брудна вода, навіть ковтнув ненароком при купанні, несвіжі продукти або недостатньо оброблені термічно є головними причинами кишкових інфекцій у дітей.

Симптоми кишкових інфекцій - це блювота і частий пронос, болі в шлунку і підвищення температури тіла. Коли у дитини трапляється діарея, то тільки лікар може виключити хірургічну патологію і інфекцію в кишечнику.

Головна небезпека дитячих кишкових інфекцій - зневоднення організму. Дитя з проносом втрачає багато рідини, а пити досхочу не може через блювання.

Попередження кишкових інфекцій - це дотримання простих правил гігієни:

Вживання лише кип'яченою або мінеральною столовою води.
Миття рук перед їжею і після туалету.
Табу на покупку продуктів зі стихійних ринків, особливо тих, які продаються з землі. Відсутність санітарного контролю може спровокувати серйозні проблеми з травленням. Наприклад, на таких ринках часто продають молоко лейкозних корів.
Правильне зберігання продуктів і контроль над термінами їх придатності.
Ретельне миття овочів і фруктів перед їх вживанням.

Величезне значення в профілактиці розладів травлення грає дієтичне харчування. Діти хоча б до шестимісячного віку повинні харчуватися материнським молоком. Це їх імунітет і своєрідне щеплення для органів шлунково-кишкового тракту. Дітей до трирічного віку не можна годувати жирними і гострими продуктами, шоколадом і наваристими бульйону. Їжа для таких малюків повинна готуватися на пару. Добре, якщо ви будете запікати її, а не смажити.

Не менш поширеною проблемою порушення травлення у дітей є запор. Його провокує зазвичай ранній перехід на штучне вигодовування, введення прикорму раніше терміну, недолік рідини у дитини.

Батьки повинні знати про ще одну особливість запорів у дітей. Це придушення позиву на дефекацію за межами будинку. Таке явище характерне сором'язливим дітлахам і може відбуватися, наприклад, в період адаптації до садка. Згодом така негативна звичка призводить до затвердіння калових мас, травмування слизової прямої кишки. Наслідком цього буває боязнь дефекації.

А ще запори можуть бути результатом хронічних патологій травної та ендокринної систем, частого вживання певних ліків. Тому батькам потрібно стежити за стільцем малюка, за змінами в його поведінці і вчасно звертатися за допомогою до педіатрів, щоб уникнути розвитку хронічних недуг травлення.

Спеціально для - Діана Руденко