Детская реанимация новорожденных в роддоме. Другие причины дыхательной недостаточности. кол-во р-ра в шприце

13.05.2019

В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

«Маленькие комочки, некоторые размером в ладонь, уязвимые к инфекциям и сложностям, но необычайно стойкие, с первой секунды своего рождения готовые бороться за свою жизнь. На днях мы побывали в отделении реанимации для недоношенных детей и хотим рассказать вам, как работает это отделение», - пишет Станислава Двоеглазова.

(Всего 20 фото)

1. В отделение поступают самые тяжелые дети из всех родильных домов города Москвы. Транспортировка этих детей осуществляется выездной реанимационной неонатальной бригадой.

Из родильного дома поступает вызов, и бригада в составе врача и фельдшера выезжает по месту и привозит ребенка в отделение реанимации. Здесь дети лежат до стабилизации состояния.

Дети находятся на искусственной вентиляции легких, так как легкие у них не полностью расправлены, а также когда есть проявление тяжелой дыхательной недостаточности. Восстановление функции дыхания происходит как раз в этом отделении.

2. За последнее время медицина серьезно продвинулась в лечении дыхательной недостаточности, появилось много новой аппаратуры и для детей, особенно недоношенных, с экстремально низкой массой тела, врачи стараются проводить неинвазивную искусственную вентиляцию легких, то есть без интубации (без ввода трубки в гортань) ребенка. Врачи используют такой метод, который называется «назальный сипап», при нем в легких создается такое же давление, как и при интубации трахеи при проведении полной искусственной вентиляции легких.

Специализация этой реанимации - недоношенные дети, так как весь детский корпус рассчитан на выхаживание именно их, но также сюда поступают и доношенные дети с родовыми травмами, наглотавшиеся вод во время родов или те, у кого наблюдается судорожный синдром.

Подобных отделений второго этапа в Москве несколько: отделение при 7-й (откуда мы, собственно говоря, и ведем репортаж), 13-й, при Филатовской, при 70-й и 8-й ГКБ.

3. На базе 7-й ГКБ находится единый диспетчерский пункт, куда поступают вызовы со всех роддомов Москвы, и уже далее диспетчер направляет детей в реанимацию той или иной больницы в зависимости от удаленности от роддома и загруженности коек.

4. Всего по Москве дежурит 3 реанимобиля, два из них прикреплены к 7-й городской больнице и один к 8-й.

5. Современная медицина позволяет выхаживать детей весом от 500 граммов, с 22-й недели гестации. Размер такого ребенка - примерно 32-33 сантиметра от макушки до пяток.

6. Когда родители спрашивают, какие шансы на выживание их ребенка, то врачи говорят, что 50 на 50, но по факту благодаря хорошему оснащению и квалификации врачей летальность в этом году составила 0,3 процента. Когда дело касается жизни, то слова типа «всего-то» совершенно неуместны. Нужно понимать, что врачи здесь борются за каждого ребенка, за каждый день его жизни, за каждый грамм его веса.

7. В среднем за год в это отделение поступает 1100-1200 детей, это 2-3, максимум 4 ребенка в сутки. В реанимации они находятся от 5 до 30 суток, если же речь идет о совсем маловесных детях, то они могут находиться в отделении до 3 месяцев. Стоимость выхаживания такого ребенка может доходить до полумиллиона рублей. Но это вовсе не значит, что родителям нужно быть миллионерами, чтобы оплатить лечение. Всё предоставляется в рамках государственных гарантий по полису обязательного медицинского страхования, который есть у всех граждан Российской Федерации.

8. Насколько я знаю, на днях Московский городской фонд ОМС объявил об увеличении расходов на оказание ряда видов медицинской помощи, в том числе по направлению выхаживания детей, в частности на выхаживание новорожденных с врожденной аномалией пищеварения больницы получат 122 тысячи вместо полагающейся сегодня 61 тысячи. Ранее не все тарифы покрывали расходы на лечение, особенно если выхаживались дети весом 600-800 граммов, а выписывают ребенка лишь тогда, когда мама в состоянии с ним справиться, то есть ребенок должен уметь самостоятельно дышать, держать тепло и сосать соску.

А тут, позвольте, я немножко отклонюсь от темы и побуду занудной училкой, вспомнив свою преподавательскую бытность в университете. Итак, полис ОМС - это не просто бумажка, а такая штука, по которой каждому гражданину РФ положена бесплатная медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования. При этом совершенно неважно, что полис был получен вами в Урюпинске, например, прописаны вы вообще во Владивостоке, а медпомощь вам или вашему ребенку понадобилась в Москве. Так вот, если вдруг вам отказались оказывать эту самую медпомощь, аргументируя тем, что вы не житель первопрестольной, или вообще затребовали денег за лечение, то делаете вот что: 1. Пишете заявление на имя главврача медучреждения, где излагаете ситуацию, и 2. Точно такое же письмо счастья отправляете в страховую компанию, выдавшую вам полис, а также в фонд ОМС, и, поверьте, будет вам счастье, а тем, кто попробовал отказать в лечении или затребовал денег - атата по мягкому месту.

9. Вернемся-таки в отделение.

Все дети в отделении лежат в специальных кювезах, в которых поддерживается определенная температура и влажность.

10. Все кювезы накрыты покрывалками. Это делается не для эстетики, а в связи с тем, что глазки у недоношенных деток болезненно реагируют на дневной свет, и, чтобы их не раздражать и не усугублять развитие ретинопатии, во всем мире инкубаторы накрывают.

11. Мониторы с датчиками подключены к каждому ребенку, и если параметры выходят за пределы нормы, то подается сигнал тревоги, который также дублируется на мониторе, который расположен на посту медицинской сестры.

Алла Лазаревна - врач-неонатолог, заведующая перинатальным центром ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ», с гордостью поведала нам о том, что отделение, которое находится в ее ведомстве, лучше, чем те, которые она видела в зарубежных клиниках, куда она и ее сотрудники ездили по обмену опытом. Да, кювезы там стоят точно такие же, тех же производителей и модификаций, но у них больше скученность детей в боксе, что не соответствует российским СанПинам. У нас же в один бокс дети кладутся из одного родильного дома, в другой бокс - из другого, чтобы не смешивать флоры родильных домов. У них же все это делается вперемешку.

12. Родители ежедневно приходят в отделение реанимации, и им даются сведения о состоянии ребенка, также они могут пройти в реанимационное отделение и посидеть рядом с дитем. Если ребенок находится на самостоятельном дыхании, то мамы допускаются в отделение, они сцеживают молоко и этим молоком начинают кормить детей.

13. В отделении круглосуточно работают две лаборатории для экспресс-диагностики. Один из основных анализов - это определение кислотно-щелочного состояния детей, газы крови берут на анализ каждые четыре часа у всех детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, для определения правильности подобранных параметров.

14. Биохимический анализ крови делается в другой лаборатории, она находится на третьем этаже отделения.

15. Если есть необходимость сделать рентген, то ребенка никуда не возят, вызывается рентгенолог, и он везет рентгенологический аппарат к кювезу. Все приближено к ребенку. Реанимационных детей куда-то лишний раз перемещать нельзя, вся помощь оказывается на месте.

16. Если нужно поставить катетер или интубировать, то ребенка из кювеза перекладывают на специальный столик с подогревом. По-правильному он называется «Открытая реанимационная система».

19. Напоминания об этом висят перед каждой дверью.

20. После выписки дети до трех лет наблюдаются не только в поликлиниках по месту жительства, но и в поликлинике при отделении.

Ну и напоследок хотелось бы выразить огромную благодарность лично Эрлих Алле Лазаревне и ее сотрудникам за то, что делают такое большое и светлое дело, а также за экскурсию.

За фотографии отдельное спасибо любимому мужу 🙂

Иногда случаются ситуации, когда только что родившийся ребенок попадает в отделение интенсивной терапии. Давайте разберемся, что это за отделение и почему возникает необходимость в дополнительном медицинском наблюдении новорожденного, ведь у родителей в таких случаях возникают тысячи вопросов и опасений.

Обычно отделение интенсивной терапии состоит из 2-х блоков:

1) блок интенсивной терапии

2) блок второго этапа выхаживания

Блок интенсивной терапии

Малыши, которым требуется оказание повышенного внимания и реанимационной помощи попадают в блок интенсивной терапии. Здесь помогают детям, у которых имеются серьезные неврологические проблемы, которые не могут дышать самостоятельно или родились с очень маленьким весом. В этом блоке имеется все для интенсивного ребенка и постоянного контроля состояния его здоровья: инкубаторы, мониторное наблюдение и, конечно же, квалифицированный персонал.

Блок второго этапа выхаживания

В этом блоке проводят восстановительное . Сюда переводят недоношенных деток или деток с желтухой новорожденного.

Оснащение

Отделение интенсивной терапии обычно оснащено современной медицинской техникой, которая позволяет создавать для малышей комфортные условия: современные инкубаторы защищают новорожденных от шума и яркого света, для сильно недоношенных детей создаются условия, которые максимально приближены к жизни. Детям, которые не могут самостоятельно питаться, через специальный зонд вводятся питательные растворы. Так же могут понадобиться препараты для регулирования частоты сердечных сокращений, стимуляции дыхания, кровяного давления, ультразвук и рентген. В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха. При необходимости ребенку назначается лечение антибиотиками.

Немного о медперсонале

Медперсонал отделения интенсивной терапии один из самых высококвалифицированных. Родителям постоянно сообщается вся информация по состоянию здоровья новорожденного, об особенностях заболевания и тактике его лечения. Также врачи могут ответить на все волнующие вопросы, которые касаются дальнейшего присмотра за детьми после выписки. Ежедневный уход за ребенком осуществляют медсестры, с которыми у родителей в период пребывания ребенка в отделении устанавливается тесное общение. Помимо них, за новорожденным будет наблюдать целая бригада специалистов. Это, прежде всего, врач-педиатр, неонатолог, кардиолог, невролог, физиотерапевт, фармацевт, диетолог, лаборанты.

В каких случаях ребенка могут направить в отделение интенсивной терапии?

В отделение интенсивной терапии поступают новорожденные с разнообразной перинатальной патологией. Обычно им требуется искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, инфузионная терапия, коррекция и восстановление важных функций организма. Сюда же поступают глубоко недоношенные новорожденные дети с низкой массой тела, у которых нередко наблюдаются тяжелые нарушения в состоянии здоровья.

Если вашего новорожденного ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, не стоит паниковать и впадать в отчаяние. Здесь вам поневоле предстоит познакомиться с новыми медицинскими технологиями, новым медицинским языком, новыми правилами и процедурами, которые призваны помочь вашему ребенку. Персонал отделения обучит вас, как ухаживать за малышом в это время. Благодаря медицинским работникам, родители быстро осваиваются, и начинают понимать потребности малыша, узнавать, что можно для него делать. И это очень важно, ведь от правильного ухода за ребенком в эти нелегкие первые дни его жизни зависит, насколько быстро он сумеет адаптироваться к новым условиям жизни вне материнского организма. Только после того, как здоровье малыша улучшится на столько, что не будет вызывать опасений, когда он будет готов к полноценной жизни в обычных условиях, можно говорить о выписке ребенка из отделения интенсивной терапии.

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

Факторы риска

К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:

наличию самостоятельного дыхания,
сердцебиения,
пульсации пуповины,
произвольных мышечных движений.

При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи

Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:

наличием самостоятельного дыхания;
частотой сердечных сокращений;
цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

Первичная помощь новорожденным в роддоме

Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.

При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

I. Первая оценка состояния и действия:

А. Дыхание.

Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;

Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;

Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений.

ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

В. Цвет кожных покровов.

Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;

Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

Техника искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.

Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).

Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.

Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.

При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.

Первичная реанимация новорожденных

Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

Проведение реанимации новорожденному

Как проводится первичная реанимация детей?

Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.

Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.

Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:

Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.

На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:

– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;

– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;

– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.

Транспортировка пострадавших

Функционально обоснованным для транспортировки детей является:

при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

непрямые, ручные методы;
методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев - 100-120, у новорожденных - 120-140 в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), или 20-50 мкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределах 500-700 В, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на 30-50 % в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и плато 30-40 мин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в дозе 20-30 мг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (до 10- 30 мг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
Витамины группы В, С, поливитамины.
Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 "С у новорожденных до 35 "С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 "С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Дыхательные пути

У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в 15-20 % случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.