Диспансеризация беременных из группы высокого риска. Беременные высокой группы риска
Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного , гибели плода, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, пороков развития и других нарушений.
Среди факторов риска есть как вызывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I триместре беременности, так и являющиеся их следствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие. На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С беременностью высокого риска связано почти 50 % перинатальной заболеваемости и смертности. Адекватная оценка риска до родов снижает их. Часть факторов риска возникает в первом и втором периоде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.
Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их последствий. Если осведомлен о возможной опасности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.
Наследственные факторы . Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки развития, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наследственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообщают о таких заболеваниях, только если их проявления очевидны, и в процессе сбора анамнеза задавать наводящие вопросы.
Факторы риска, зависящие от матери . Наименьшая неонатальная смертность и заболеваемость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находившихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением. Беременность высокого риска наблюдается у подростков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой развития, гипоксией плода и его внутриутробной гибелью. Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.
Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме некоторых лекарственных средств. Беременность, наступившая в результате успешного применения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопряжена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального паралича.
Беременность высокого риска часто заканчивается преждевременными родами. Прогностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.
Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска
Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного
Много- и маловодие также указывает на принадлежность беременности к группе риска. Хотя обмен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед. беременности, а затем постепенно уменьшается. Объем околоплодной жидкости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе). Объем более 2000 мл в III триместре расценивается как многоводие, менее 500 мл - как маловодие.
Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие - в 1-5%. При объем околоплодных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, менее 5 см - на маловодие.
Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абортом в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагностируется только во время родов. Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, отслойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглатыванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию приводит также полиурия плода и его водянка. УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жидкости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случаев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина. Лечение многоводия показано, если оно вызывает острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволяющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.
Маловодие сопровождает внутриутробную задержку развития, пороки развития, в частности, почек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом околоплодных вод. Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызывает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода - косолапость, лопатообразные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия - гипоплазия легких. Риск сдавления пуповины во время родов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьшение индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития. Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутробного развития, маточными кровотечениями и сопряжено с риском внутриутробной гибели плода.
Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наследственных расстройств метаболизма, гемоглобинопатий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жидкости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, исследование крови плода.
Чрезвычайно важна своевременная диагностика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать несоответствующий сроку беременности размер матки. Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьшение - при маловодии и задержке внутриутробного развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность внутриутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах. При доношенной беременности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед. период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно развитие гипоплазии легких, деформаций плода и контрактур конечностей, связанных со сдавлением маткой. При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутричерепных кровоизлияний высок и при стремительных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины. Коричневая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акушера, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнительные опасности. Так, риск внутричерепных кровоизлияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значительно выше, чем при самопроизвольных родах через естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутричерепное кровоизлияние.
Когда это необходимо?
Дневной стационар
– это отделение краткосрочного пребывания, где беременная проводит несколько часов в день пока выполняют необходимые процедуры (например, капельницы), и после их окончания уходит домой
.
При многих состояниях уже с начала беременности врач может предупреждать о том, что в определенные сроки необходимо будет лечь в больницу. Это плановая госпитализация
. В первую очередь это касается женщин, у которых имеются различные заболевания внутренних органов, такие как артериальная гипертензия (повышенное давление), сахарный диабет, заболевания сердца и почек. Также планируют госпитализацию у женщин с невынашиванием беременности (ранее было 2 и более выкидыша) и другими неблагоприятными исходами предыдущих беременностей, или если нынешняя беременность наступила не естественным образом, а с помощью гормональной терапии или ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Такая госпитализация придется на критические периоды (опасные в плане выкидыша и преждевременных родов) и на срок, в который была потеряна предыдущая беременность.
В случае плановой госпитализации в больнице в первую очередь проводят дополнительное обследование, которое не возможно в амбулаторных условиях и профилактику возможных осложнений беременности. Сроки таких госпитализаций можно заранее обсудить с врачом, они могут смещаться на 2-3 недели при необходимости.
Экстренная госпитализация
рекомендуется при состояниях угрожающих здоровью будущей мамы, здоровью малыша и прерыванию беременности. В этом случае, отказываясь от госпитализации, женщина может потерять единственный шанс на благополучное завершение беременности.
Необходимость в госпитализации может возникнуть в любом сроке беременности, начиная с первых дней и заканчивая теми случаями, когда роды не наступают в предполагаемые сроки (перенашивание беременности). Женщин до 12 недель беременности госпитализируют в отделение гинекологии стационара, а после 12 недель в отделение патологии беременных родильного дома.
Беременные высокой группы риска
1. Тяжелые токсикозы 11 половины беременности.
2. Беременность у женщин с резус и АВО – несовместимостью.
3. Многоводие.
4. Предполагаемое несоответствие размеров головки плода и таза матери (анатомический узкий таз, крупный плод, гидроцефалия).
5. Неправильные положения плода (поперечное, косое).
6. Переношенная беременность.
7. Антенатальная гибель плода.
8. Угрожающие преждевременные роды.
11 . Беременность и экстрагенитальная патология .
(срок беременности 22 недели и выше).
1. Сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, артериальная гипертония).
2. Анемия.
3. Сахарный диабет.
4. Пиелонефрит.
5. Тиреотоксикоз.
6. Миопия высокой степени.
7. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, операции налегких в анамнезе).
8. Беременные со сроком беременности до 35 недель и экстрагенитальной патологией госпитализируются в соматические отделения соответствующего профиля.
111. Беременность и отдельные факторы риска .
1. Беременность у первородящей 30 лет и старше.
2. Беременность и миома матки.
3. Ягодичное предлежание.
4. Рубец на матке от предшествующей операции.
5. Многоплодная беременность.
6. Беременность у женщин, рожавших детей с пороками развития.
7. Беременные с задержкой внутриутробного развития плода.
8. Угроза прерывания беременности.
9. Привычное невынашивание в критические сроки беременности с 22 недель
10. Аномалии развития плода.
11. Хроническая плацентарная недостаточность.
12. Задержка внутриутробного развития плода.
13. Беременность и миома матки.
14. Прерывание беременности по медицинским показаниям.
15. Предлежание плаценты.
16. Гепатоз беременных.
За последние десятилетия жизнь внесла во взаимоотношения врача и пациентки значительные изменения. В настоящее время фразы типа; «Мне врач запретил рожать!» - вызывают улыбку и кажутся заимствованными из женского журнала середины прошлого века. Сейчас врачи ничего не «запрещают», а если бы и взялись запрещать - пациентки, кажется, не очень-то поспешили бы следовать таким директивам. Женщина вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве - об этом говорит и действующее законодательство и здравый смысл. Между тем нужно отметить, что за эти десятилетия показатели здоровья женского населения России не стали существенно лучше. Кроме того, год от года увеличивается доля рожениц старшего возраста - современная женщина зачастую стремится сначала укрепить свое положение в обществе и лишь затем обзавестись детьми. Не секрет, что с годами мы не молодеем, и накапливаем некоторое количество хронических заболеваний, способных оказать влияние на течение беременности и родов.
Игорь Быков
Врач акушер-гинеколог
Современная наука знает несколько тысяч болезней. Здесь мы поговорим о заболеваниях, наиболее типичных для женщин детородного возраста, и о влиянии их на течение беременности.
Гипертоническая болезнь 1 - одно из самых распространенных хронических заболеваний среди молодых женщин. Проявляется сосудистым спазмом и стойким повышением артериального давления выше 140/90 мм - рт.ст. В Iтриместре под действием естественных факторов беременности давление обычно несколько снижается, что создает видимость относительного благополучия. Во второй половине беременности давление существенно возрастает, беременность, как правило, осложняется гестозом (это осложнение проявляется повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче) и недостаточным поступлением к плоду кислорода и питательных веществ. У беременных и рожениц с гипертонической болезнью нередки такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения, нарушения мозгового кровообращения. Именно поэтому больным с тяжелой гипертензией (значительным повышением артериального давления) иногда рекомендуют прервать беременность на любом сроке.
Если риск невелик, участковый гинеколог наблюдает беременность совместно с тера-певтом. Лечение гипертонической болезни при беременности обязательно и мало отличается от лечения таковой вне беременности. Родоразрешение, при отсутствии иных показаний к операции, производят через естественные родовые пути.
Артериальная гипотензия 2 достаточно распространена у молодых женщин и проявляется стойким снижением артериального давления до 100/60 мм - рт.ст. и ниже. Нетрудно догадаться, что проблемы при гипотензии начинаются в I триместре, когда артериальное давление и без того имеет тенденцию к снижению.
Осложнения артериальной гипотензии - те же, что и при гипертонической болезни. Кроме того, при беременности часто отмечается тенденция к перенашиванию, а роды почти всегда осложняются слабостью родовых сил.
Лечение гипотензии при беременности состоит в нормализации режима труда и отдыха, приеме общеукрепляющих средств и витаминов. Применяется также гипербарическая оксигенация (метод насыщения организма кислородом под повышенным барометрическим давлением). Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Иногда перед родами требуется дородовая госпитализация с целью подготовки шейки матки к родам и профилактики перенашивания.
Варикозная болезнь 3 (нарушение оттока венозной крови в результате ухудшения работы клапанного аппарата вен, расширения вен) поражает преимущественно нижние конечности и область наружных половых органов. Чаще всего варикоз бывает впервые выявлен или впервые появляется при беременности. Сущность заболевания состоит в изменениях стенки и клапанного аппарата периферических вен.
Неосложненная варикозная болезнь проявляется расширением вен (что воспринимается беременными как косметический дефект) и болями в нижних конечностях. Осложненная варикозная болезнь предполагает наличие иных заболеваний, причина которых - нарушение венозного оттока от нижних конечностей. Это тромбофлебиты, острые тромбозы, экзема, рожистое воспаление (инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое болезнетворными микробами - стрептококками). К счастью, осложненная варикозная болезнь встречается у молодых женщин нечасто.
Роды у больных варикозной болезнью часто осложняются преждевременной отслойкой плаценты, послеродовыми кровотечениями. Роды проводятся через естественные родовые пути, если выраженный варикоз наружных половых органов не препятствует этому. Во время беременности и в послеродовом периоде необходима лечебная физкультура и эластическая компрессия нижних конечностей - использование специальных колгот, чулок или бинтов, которые обладают сдавливающим (компрессионным) действием на венозную стенку, что уменьшает просвет вен, помогает работе венозных клапанов.
Пороки сердца многообразны, поэтому течение беременности и ее прогноз в таких случаях весьма индивидуальны. Ряд тяжелых пороков, при которых сердце не справляется со своими функциями, является абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности.
Остальных беременных с пороками сердца гинеколог наблюдает в тесном контакте с терапевтом. Даже если самочувствие беременной хорошее, ее направляют на плановую госпитализацию по меньшей мере трижды за беременность: на сроках 8-12, 28-32 недели и за 2-3 недели до родов. В отсутствие сердечной недостаточности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Для исключения потуг иногда применяется наложение акушерских щипцов. Особое внимание уделяют обезболиванию, дабы не допустить увеличения нагрузки на сердце в условиях стресса. Кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с пороками сердца, поскольку операция сама по себе представляет не меньшую нагрузку на сердечно-сосудистую систему, чем естественные роды.
Бронхиальная астма - заболевание аллергической природы. Беременность иногда облегчает течение астмы, иногда - значительно его утяжеляет.
Бронхиальная астма при беременности требует обычного для этого заболевания лечения бронхолитическими препаратами, применяемыми преимущественно в виде ингаляций. Приступы астмы не так опасны для плода, как это принято считать, так как плод обладает гораздо большей устойчивостью к гипоксии (кислородному голоданию), чем материнский организм. Ведение родов на фоне бронхиальной астмы не требует каких-то значительных корректив.
Пиелонефрит 4 достаточно широко распространен среди женщин детородного возраста. Это воспалительное заболевание микробной природы, поражающее ткань почки и стенки чашечно-лоханочного аппарата - системы, по которой моча оттекает из почек. При беременности пиелонефрит часто впервые выявляется, а длительно существующий хронический пиелонефрит - часто обостряется ввиду того, что беременность представляет для почек повышенную функциональную нагрузку. Кроме того, усугубляются физиологические изгибы мочеточников, что создает благоприятные условия для обитания в них болезнетворных микроорганизмов. Правая почка поражается несколько чаще, чем левая или обе.
Противопоказанием к вынашиванию беременности является сочетание пиелонефрита с гипертензией, почечной недостаточностью, а также пиелонефрит единственной почки.
Пиелонефрит проявляется болями в пояснице, повышением температуры тела, обнаружением бактерий и лейкоцитов в моче. Выделяют понятие «бессимптомная бактерурия» - состояние, при котором признаков воспалительного процесса в почках нет, но выявлены болезнетворные бактерии в моче, что говорит о том, что они в изобилии населяют почечные лоханки и моче-выводящие пути. Как и любой воспалительный процесс, пиелонефрит является фактором риска внутриутробного инфицирования плода и других элементов плодного яйца (хориоамнионит, плацентит - воспаление плодных оболочек, плаценты). Кроме того, беременность у больных пиелонефритом много чаще осложняется гестозом со всеми сопутствующими ему неприятностями.
Пиелонефрит и бессимптомная бактерурия подлежат обязательному лечению антибиотиками и средствами, улучшающими выведение мочи. Роды в этом случае, как правило протекают без особенностей. Дети, рожденные больными пиелонефритом матерями, чаще бывают подвержены гнойно-септическим заболеваниям.
Сахарный диабет 5 при беременности представляет серьезную угрозу здоровью матери и плода. Акушерская классификация диабета выделяет прегестационный (существовавший до беременности) диабет и гестационный диабет, или «диабет беременных» (нарушение переносимости глюкозы, проявившееся в связи с беременностью).
Сахарный диабет имеет ряд категорических противопоказаний к вынашиванию беременности. Это диабет, осложненный ретинопатией (поражение сосудов глаз) и диабетической нефропатией (поражение сосудов почек); диабет, устойчивый к лечению инсулином; сочетание диабета и резус-конфликта; рождение детей с врожденными пороками в прошлом; а также сахарный диабет у обоих супругов (так как в этом случае высока вероятность рождения больных диабетом детей).
Первая половина беременности у больных диабетом чаще протекает без осложнений. Во второй половине беременность часто осложняется многоводием, гестозом, пиелонефритом.
1 О народных средствах, применяемых при гипертонической болезни во время беременности, вы можете прочитать в журнале «9 месяцев» №7/2005 .
2 О народных средствах, применяемых при гипотонии во время беременности, вы можете прочитать в журнале «9 месяцев» №6/2005 .
3 Подробно о варикозной болезни нижних конечностей читайте в журнале «9 месяцев» №7/2005 .
4 Подробно о пиелонефрите во время беременности вы можете прочитать в журнале «Беременность» №6/2005.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА
В. В. Абрамчекко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ВВЕДЕНИЕ
Абрамченко В. В., Киселев А. Г., Орлова О. О., Абдуллаев Д. Н." Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995 г.
На основании данных литературы и собственного опыта освещены вопросы выявления и ведения беременных и рожениц высокого риска. Особое внимание уделено лечению женщин с осложнениями беременности и родов. В частности, освещены вопросы ведения беременных при тазовом предлежании плода, узком тазе, сахарном, диабете. Вторая часть монографии посвящена ряду осложнений беременности и родов: регуляции родовой деятельнееги, профилактике и лечения синдрома аспирации мекоиия, современным методам лечения гипоксии плодам
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.
В. В. Абрамченко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев.
В России основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка" является разработка условий для "сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики- ведения беременности 1 , родов, послеродового и неоиаталъяото периода, определение путей снижения материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. При этом, создание оптимальных условий для здоровья женщин и развития беременности является основой "Профилактики перинатальной патологии. О. Г. Фролова и со авт. (1994) считают одной из главных направлений в охране материнства и детства снижение репродуктивных потерь. Авторы предлагают рассматривать репродуктивные потери как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов «а здоровье беременных и.новорожденных. К репродуктивным потерям авторы относят потери эмбрионов и плодов на протяжении всего срока гестации. В среднем по РФ родами завершается 32,3% всех беременностей.
Согласно статистическим данным, беременности высокого риска в общей.популяции составляют приблизительно 10%, а в специализированных стационарах -или перинатальных центрах они могут достигать 90% (Барашнев Ю. И., 1991 и др.). Материалы ВОЗ (1988) показывают, что в Европе мы еще далеки от определения того, какой должна быть рациональная техника ведения родов.
В работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1988, 1992) "-программам охраны семьи, в частности, охране материнства и детства отводится также -первоочередная задача. Подчеркивается, что случаи смерти в.перинатальном периоде ответственны за большую часть устойчивых и- катастрофически высоких показателей равней детской смертности. Показано, что* перинатальная смертность тесно связана с плохим состоянием здоровья и питания матери, осложнениями беременности и родов.
В. В. Черная, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепская и соавт. (1991) рекомендуют в зависимости от жалоб, О"бщесомэтического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования, среди осмотренных должны быть выделены 3 группы здоровья:
- Здорова - в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем, течении менструальной функции, отсутствуют пинеколотические заболевания, жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной системы.
- Практически здорова - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения
или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, ори объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и «е снижающие трудоспособности женщин.
__ Больная - могут быть (или отсутствовать) указания на
гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболевания. На. каждую больную с целью контроля за состоянием здоровья и эффективностью проводимы* лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного (уч. ф. № 30)».
Оценка- состояния здоровья беременных должна осуществляться следующим образом:
Здоровье беременной можно.рассматривать как состояние оптимального физиологического, психического и социального функционирования, при котором race системы! материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развития плода.
К группе здоровых относятся беременные, не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашивающие беременность до срока физиологических родов. У таких беременных отсутствуют факторы риска перинатальной патологии.
К группе практически здоровых беременных относятся женщины не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашивающие беременность до срока нормальных родов. Суммарная оценка выявленных факторов риска перинатальной патологии соответствует низкой степени риска в течение всей беременности.
Остальные беременные относятся к группе больных, Оценка состояния здоровья контингента родивших женщин
должна осуществляться в зависимости от ■состояния здоровья на момент наступления беременности, родов и послеродового периода с обращением особого внимания на восстановление репродуктивной функции.
Группа наблюдения за родильницами устанавливается при ее первом посещении женской консультации.
К I группе - относятся здоровые лица с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие достаточную лактацию.
Ко II группе - относятся практически здоровые лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие факторы.риска возникновения или ухудшения экстр агениталынъьх и гинекологических заболеваний; жалобы" на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические измене-
ния, ве вызывающие нарушения репродуктивной функции и общего состояния здоровья.
К Ш группе-относятся больные лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, при ■объективном обследовании которых выявлено наличие акушерской патологии, гинекологических заболеваний, ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний.
Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.
Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья «аблюдение осуществляется троекратно путем активного вызова родивших в женскую консультацию (к 3-м, 6 и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно" выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоско-п"ии), бактерио- и пито логического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции.
На 6-м месяце после родов при отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Активный вызов женщин в консультацию проводится с целью контроля за лактацией менструальной функцией и предупреждения нежелательной беременности, социальной правовой помощи. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов, выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений.
Существенно при этом подчеркнуть, что анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок у определенной группы беременных, объединенных в так называв-. жую группу высокого риска. Выделение такой группы беременных и рожениц позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и <их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
До настоящего времени не снижается актуальность проблемы материнской смертности. Уровень материнской смертности в РФ сшзраняетш высокий, превышая в 6-10 раз соответствующий показатель развитых экономических стран, и не имеет тенденции к снижению (Шарапова Е. И., 1992; Перфильева Г. Н., 1994). Анализ показывает, что высокий уровень материнской смертности в основном приходится на аборт и такие
акушерские осложнения, как кровотечения, гестоз и гнойно-септические осложнения.
Большое значение придается взаимосвязи и взаимодействию врача акушера-гинеколога и среднего медицинского работника в предупреждении ряда осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости и смертности.
От раеличиык заболеваний, несвязанных с беременностью, в РФ ежегодно умирают 95- 110 женщин, что составляет 14 - 16% всех случаев материнской смертности 1 . Установлено также существенное влияние акстратениталвной патологии на формирование наиболее опасных акушерских осложнений. Так, у женщин, умерших от акушерских кровотечений, экстрагени-тальная патология определялась в 58% случаев, от гестоза - в 62%, от сепсиса - в 68%. В то время как в популяции беременных экстрагегоиталъные заболевания встречаются в 25 - 30% (Серов В. Н., 1990).
Предлагаемая монография познакомит читателя с современной тактикой ведения беременности и родов в группах высокого риска.
Глава I. Беременные групп высокого риска
Определением факторов и групп высокого риска беременных женщин занимаются "исследователи многих стран. При этом большинством авторов на основании данных клиники выделяли факторы риска, а затем разрабатывали, систему их оценки. В РФ наиболее обстоятельные исследования по выделению факторов риска принадлежат Л. С. Персианинову и соавт (1976). Авторы, на основании изучения данных литературы, а также многоплановой разработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только те факторы, наличие которых приводило к более высокому уровню перинатальной смертности по сравнению с этим показателем во всей группе обследованных беременных. Л. С. Персианинов и соавт. (1976) все выделенные факторы риска разделили на пренатальные (А)
и интранатальные (Б).
Пренатальные факторы были разделены на 5 подгрупп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные акушерско-ги-некологического анамнеза; 3) наличие экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52.
Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы: 1) факторы риска со стороны матери, 2) плаценты и 3) плода. Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска (см. табл. № 1). Ряд авторов выде^
ляют от 40 до 126 факторов. Далее авторы указывают о том, что анализ данных литературы, оценка работы женских консультаций и родильных домов убедили в том, что для акушерс-ко-гинекояогической практики в.настоящее время наиболее приемлемой следует считать балльную систему оценки факторов риска. Она дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов при наличии каждого конкретного фактора, но и получить суммарное выражение вероятности влияния того или иного фактора. Оценочная шкала факторов риска (в баллах) была разработана авторами на основании анализа 2511 родов, закончившихся смертью плода в перин а-
Таблица 1 ФАКТОРЫ РИСКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ
анка >аллах |
евка заллах |
||
А. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД | |||
1. Социально-биологические |
III. Экстрагенитадьвые забо- | ||
1. Возраст матери (годы); |
левания матери | ||
1. Инфекции в анамнезе | |||
2. Сердечно-сосудистые забо- | |||
пороки сердца | |||
без нарушения | |||
2. Возраст отца (годы): |
кровообращения | ||
пороки сердца | |||
с нарушением | |||
3. Профессиональные вред- |
кровообращения | ||
гипертоническая болезнь | |||
I-II-III стадии | |||
артериальная гипотония | |||
4. Вредные привычки: у матери: |
3. Заболевания почек: до беременности | ||
курание 1 пачки сигарет |
обострение заболевания | ||
при беременности | |||
злоупотребление алкого- |
4. Эидокринопатии: | ||
лредиабет | |||
злоупотребление алкого- |
диабет у родных | ||
заболевания щитовидной | |||
5. Семейное положение: | |||
одинокая |
заболевания надпочечников | ||
6. Образование: |
5. Анемия: | ||
начальное |
Не менее 9-10-11 г% | ||
6. Коагулапатии | |||
7. Эмоционаиньные нагрузки |
7. Миопия и др. заболевания глаз |
Продолжение
8. Росто-весовые показатели матери:
рост 150 см и меньше 1
вес на 25% выше нормы 2 II. Акушерско-гинекологи-ческий анамнез
I. Паритет:
2. Аборты перед первыми родами:
3 4 3. Аборты перед повторными родами:
4. Преждевременные роды:
5. Мертворождение:
6. Смерть в неонатальном периоде:
7. Аномалии развития у детей 3
8. Неврологические нарушения 2
9. Вес детей менее 3500 2 и более 4000 г. 1
10. Осложненное течение
предыдущих радов 1
I1. Бесплодие более 2 - 5
12. Рубец на матке после операций 4
13. Опухоли маггои и яичников 1 - 4
14. Исшико-вдрвикальняя недостаточность 2
15. Пороки развития маггки 3
3 4
8. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, ток-соплазмоз и др. ______ 2-6
9. Острые инфекции при беременности 2-7
IV Осложнения беременности
1. Выраженный ранний токсикоз 2
2. Кровотечение в первой и второй половиве беременности 3-5
3. Поздний токсикоз.:
водянка 2 вэфропатия I-II-III
степени 3-5-1(
преэкламисия 11
эклампсия 12
4. Сочетавшей токоикоя 9
5. Ph -отрицательная кровь 1
6. Ph и АВО-изооенсибилиеа-
7. Миоговодве, 3
9. Тазовое предлежащие зЁШ
10. Многоплодие м£Нз
11. Переношенная беремен!- ЩЩ
12. Многократкое применение медикаментов 1
V. Оценка состояния плода
1. Гипотрофия плода 10-20
2. Гипоксия плода 3-8
менее 4,9 мг/сут. в 30 над. 34
менее 12,0 мг/сут. в 40 нед. 15
4. Наличие мекония в околоплодных водах 3
Продолжение
Б. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД
Со стороны Mia тер и |
Со стороны плода | |||
1. Нефропатия 2. Презклампкмия _,. |
Преждевременные роды (неделя беременности): 28 - 30 | |||
3. Эклампсия | ||||
4. Несвоевременное излм- | ||||
тие околоплодных вод (12 ч и более) |
Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и | |||
5. Слабость родовой дея- | ||||
■гелиности |
Патология пуповины: | |||
6. Быстрые роды |
выпадение | |||
7. Родавсобуждемие, сти- | ||||
муляция родовой дея- |
Тазовое прадлежаиие: | |||
тельности | ||||
8. Клинически узкий таз |
экстракция плода. | |||
9. Угрожающий разрыв |
Оперативные вмешательст- | |||
11. Со стороны плаценты 1. "Предлежащие плаценты: |
кесарево сечение акушерские щипцы: полостные | |||
частичное |
выходные | |||
вакуум-экстракция | ||||
2. Преждевременная от- |
затрудненное выведение | |||
слойка нормально рас- |
плечиков | |||
положенной плаценты |
Общая анестезия в родах |
тальном периоде, и 8538 родов с благоприятным исходом. Кроме того, были использованы результаты исследования состояния плода (ЭКГ, Ф|КГ,-ультразвуковое обследование).
Общая перинатальная смертность по совокупности родов в группе в целом была условно принята за I балл. Исходя из этого положения, оценка баллов по каждому фактору риска производилась на основании расчета уровня перинатальной смертности по всей совокупности родов и ее показателей у женщин с наличием одного из указанных факторов.
Принщии оценки степени риска заключался в следующем. Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного была разделена на три степени: высокую, среднюю и низкую. Каждая степень риска оценивалась на основании показателей шкалы Ангар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 0 - 4 балла, средней - 5 - 7 баллов и низкой -8 - 10 баллов.
Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода Л. С. Персианинов
и соавт. производили подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у материи этих детей. При этом, к группе беременных высокого риска были отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска - 5 - 9 баллов, низкого - до 4 баллов.
По данным Л. С. Персианинова и соавт. (1976) при первом обследовании женщин (до 12 недель беременности) группа высокого риска составляет 18%, а к концу беременности (32 - 38 нед.) возрастает до 26,4%. По данным литературы, группа беременных высокого риска составляет 16,9 - 30% (Hicks, 1992,
Zacutti et al., 1992 и др).
Во время родов женщины по степени риска распределялись следующим образом: с низким риском - 42,8%, средним - 30%, высоким - 27,2%о. Перинатальная смертность составила соответственно 1, 4, 20, 0 и.65,2%о. Таким образом, удельный вес группы женщин с низким риском во время родов уменьшается, вместе с тем возрастают соответственно группы среднего и высокого риска. Полученные авторами данные показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности и родов сопровождается высоким показателем перинатальной смертности (93,2%). Поскольку этот же уровень перинатальной смертности имел место у беременных и рожениц с наличием факторов риска, оцененных в 4 балла, то эта группа была отнесена к факторам высокого риска. Наличие у беременной или роженицы одного из таких факторов требует к ней особого внимания акушера-гинеколога и других специалистов, наблюдающих за ней во время беременности и родов. В заключение Л. С. Персианинов и соавт. подчеркивают, что организация специализированных клиник, проведение интенсивного наблюдения за беременными группы высокого риска позволяют значительно снизить перинатальную смертность. Так, интенсивное динамическое наблюдение за- одной из групп высокого риска позволило снизить уровень перинатальной смертное™ на 30% по сравнению.с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением.
О. Г. Фролова, Е. И. Николаева (1976 - 1990) на основании изучения литературы, а также разработки более 8000 историй родов были определены отдельные факторы риска. Оценка исходов родов по материалам 2-х базовых женских консультаций показала, что группа беременных низкого риска отставила 45%, среднего риска - 28,6 %, высокого риска -26,4%. При этом, перинатальная смертность в группе беременных высокого риска оказалась в 20 раз выше, чем в группе иизкого и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска. Во время родов
группа женщин с низким риском составила 42,8%, средним - 30 %, высоким - 27,2 %.
В. А. Садаускас и соавт (1977) также подчеркивают важность и целесообразность выделения факторов риска для плода во время беременности и родов.
В каждой группе выделено от 4 до 11 подгрупп, тяжесть каждого фактора оценивается по пятибалльной системе. Применяемая классификация, по мнению авторов, достаточно точно отражает риск плоду при размой патологии у беременных и позволяет организовать своевременное и специализированной интенсивное наблюдение за состоянием плода. На целесообразность выделения групп высокого риска указывают и другие отечественные авторы. Так, А. С. Бергман и соавт. (1977) подчеркивают роль функциональной иолвпощитюшогической диагностики у беременных группы высокого риска, роль радиоиммунологического определения плацентарного лактогена при беременности с повышенным риском указывается в исследовании Г. Радзувейт и соавт. (1977). Л. С. Персиаминов и соавт. (1977) указывают на роль и значение применения пипербарической ок-сигенации у беременных с факторами высокого риска для плода, как путь к снижению перинатальной смертности. Сообщается также о роли некоторых экстрагениталъных заболеваний как фактора повышенного риска (Буткявичюс С. и др., 1977; Шуй-кина Е. П., 1976 и др).
Некоторые исследователи (Радонов Д., 1983) предлагает организацию наблюдения за беременными высокого риска. Во-первых, для улучшения качества наблюдения за беремевыми повышенного риска перинатальной патологии автором была разработана специальная классификация, ошовавная на этиологическом принципе, согласно которой выделено 8 групп:.
Беременные с нарушением маточно-плащентарного кровообращения (поздний токсикоз, гипертоническая болезнь, xipo-ничесмий нефрит, предлежание плаценты, упроза прерывания);
Причины, неблагоприятно влияющие на плод (ионизация, изо иммунизация, инфекции, хромосомные и генные аномалии);
Неблагоприятные факторы со стороны таза, матки и придатков (узкий таз, гипоплазия матки, опухоли);
Неправильное положение и предлежание плода, многоплодие, мнюговодие, задержка развития плода;
Неблагоприятные факторы со стороны матери перед и во время беременности (экстрагенитальные заболевания, слишком молодые или пожилые первородящие, родившие 3 и более детей, курение);
Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, мертво-
рождение, кесарево сечение, кровотечения, поздний токсикоз);
Факторы, связанные с социальной средой (тяжелые бытовые условия, недостаточное обучение и т. д.);
Психоэмоциональное состояние (нежелательная или внебрачная беременность, плохой психоклимат iB семье и на работе) . Д. Радонов степень риска определяет по балльной системе. Все беременные среднего и высокого риска нагаравляются в
стационар.
Во-вторых, после 20 недель беременности все данные заносятся на специальную гравидограмму, по которой можно диагностировать ранние признаки развивающейся патологии (токсикоз, отставание в развитии плода, многоплодие и др.). В-третьих, в связи с быстрым развитием в III триместре, особенно в последний месяц беременности, различных осложнений обычного еженедельного наблюдения за беременными повышенного риска ■недостаточно. Большая их часть должна быть госпитализирована, для чего необходимо увеличение количества коек в «отделении усиленного наблюдения»-от 1/4 до 1/3 всех коек родильного стационара. В этом отделении проводится тщательное исследование плода (нестрессовый и окситоциновый тесты, ежедневный подсчет самой беременной 3 раза в день по 1 ч движений плода, ультразвуковое сканирование, амниоско-пия) с фиксацией полученных данных на специальном графике. Благодаря "Проведению указанных мероприятий удалось снизить перинатальную смертность до 8,9%о у недиспансеризиро-ванных беременных - 13,76%о) ■
Отечественные ученые внесли большой вклад в развитие проблемы групп беременных высокого риска. Ряд ученых установили ряд факторов риска, которые необходимо учитывать практическому врачу акушеру-гинекологу три ведении беременности, лри этом зачастую эта группа беременных требует комплексного обследования состояния плода современными аппаратными и биохимическими методами 1 наблюдения. В. Г. Коно-нихина (1978) при изучении риска возникновения акушерской патологии у первородящих различных возрастных групп, показала, что юный (16- 19 лет) и старший (30 лет и старше) возраст первородящих женщин является фактором высокого риска развития акушерской патологии. У беременных женщин юного возраста по сравнению с оптимальным (20 - 25 лет) чаще возникают ранние и поздние токсикозы (.почти в два рава), особенно тяжелые формы токсикоза, в два рава чаще возникает угроза прерывания беременности, перенашивания беременности встречается в 3,2 раза чаще. У первородящих старшего возраста по сравнению с оптимальным в 3 раза чаще-отмечаются ранний и поздний токсикоз, также в 2 раза чаще угроза прерывания беременности, а перенашивание беременности в 6 раз, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод в 1,5 раза, слабость родовых сил в 6,2 раза, в два раза чаще отмеча-
ются роды крупным плодом и в тазовом предлежании, в 2,3 раза увеличивается "патологическая кровопотеря.
У первородящих старшего возраста по сравнению с оптимальным чаще применяются родоразрешающие операции: акушерские щипцы-в 3,1 раза, вакуум - экстр акция плода - в 2,9 раза, кесарево сечение почти в 5 раз Высокая частота осложнений при беременности и в родах, особенно у первородящих старше 30 лет, сопровождается более высокой частотой нарушения жизнедеятельности у плода и новорожденного: в 6,5 раза чаще встречается гипоксия, в 4,5 раза выше заболеваемость новорожденных детей.
Автор полагает, что применение метода интенсивного наблюдения за первородящими юного и старшего возраста способствует более благоприятному течению беременности и родов, уменьшаются также показатели перинатальной заболеваемости и смертности. По мнению Т. В. Червяковой и ооавт. (1981) к числу актуальнейших проблем современного акушерства относится определение тактики ведения беременности и родов у женщин групп высокого риска перинатальной патологии. Решение этих вопросов явится одним из основных путей улучшения показателей материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. По мнению авторов, в результате проведенных исследований достигнуты значительные успехи в области разработки критериев для выделения групп и степени риска перинатальной патологии.
Все исследования проводились в следующих 6 главных направлениях: 1) уточнение групп риска при экстрагениталъных заболеваниях матери; 2) при осложненном течении беременности; 3) при аномалиях родовых сил; 4) при угрозе внутриутробного и постнаталъного инфицирования; 5) при угрозе возникновения кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. Т. В. Чериакова и соавт. указывают, что в результате этих работ, получены новые интересные данные относительно патогенеза и клиники осложнений беременности и родов у женщин с различными видами экстрагенитальной патологии, определены противопоказания к сохранению беременности, уточнены показания и противопоказания к применению акушерских операций и анестезиологического пособия в родах, решены вопросы применения различных видов коррелирующей терапии, направленной на сохранение гомеостаза в организме матери и плода.
Ряд авторов предлагают комплекс современных методов диагностики факторов риска для плода во время беременности. Так, в (Исследовании Г. М. Савельевой и соавт. (1981) с целью выявления степени риска для плода при осложненном течении беременности (нефршатия), перенашивание, невынашивание, резус -сенсибилизация) использован комплекс современных методов, позволяющих судить о фето-ллацентарном кровообраще-
нии и состоянии плода: кардиомониторное наблюдение, ультразвуковое сканирование, исследование объемного кровотока в межворсивчатом пространстве плаценты (ОК), концентрации плацентарного лактогена и эстриола в крови и амниотической жидкости:, биохимических показателей (ipH, напряжение О 2 , концентраадию основных электролитов, глюкозы, мочевины, активность гистидазы и уроканияазы) околоплодных вод. Авторами обследовано более 300 беременных женщин.
Проведенные исследования позволили выявить коррелятивную связь между OK и появлением.изменений патологического характера исследуемых параметров; начальные и выраженные признаки гипоксии плода по данным кардаомониторного наблюдения; возможность прогнозирования развития гипоксии плода в родах по некоторым из изучаемых физиологических и биохимических параметров. Так, по величине ОК, начиная с 32 недель можно прогнозировать массу новорожденных детей в момент родов. Снижение ОК на 30 и более % свидетельствует о" внутриутробной гипоксии плода. Повышение ОК при резус-сенсибилизации выше 200 мл/мин на 100 г ткани плаценты (в норме -около 100 мл/мин, при массе плаценты равной. 500 г) свидетельствует о гигантском размере пла"центы и отеч-р ной форме гемолитической болезни. . j
Анализ результатов кардиомониторвого наблюдения позво лил определить значение базальньгх изменений, которые выра жались в виде монотонности ритма, базальвой брадакардик, с изо- или аритмией. Авторы приводят ряд наиболее информативных показателей, указывающих и а страдание плода. Поэтому, по мнению авторов, применение в.практике указанных методов в комплексе или изолированно позволяет более точно выявлять степень риска для плода при осложненном течении беременности и определить оптимальную врачебную тактику. Аналогичные суждения высказываются и другими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) полагает, что осложнения беременности следует рассматривать как фактор риска перинатальной патологии. Автор указывает, что особенно неблагоприятны ооче-танные формы позднего токсикоза, при этом особенно высока потеря детей при позднем токсикозе, развившемся на фоне гипертонической болезни и заболевания почек.
Особое внимание должно обращаться особенностям течения беременности при сахарном диабете. При наличии гениталъной инфекции-эндоцеркициты, кольпиты или их сочетания поздний токсикоз развивается у каждой второй-четвертой беременной, угроза прерывания беременности встречается у каждой шестой, при кавдидшном кольпите в четыре раза чаще при гениталь-ной микшлазме в половых путях. Таким образом, для снижения перинатальной смертности важна не только диагностика осложненного течения беременности, но обязательно и выяснение «фона», «а котором эти осложнения возникли. Наряду
с этим необходимо вести постоянное наблюдение за состоянием Внутриутробного плода с использованием современных методов обследования и лечения внутриутробного плода.
Особое значение имеет изучение факторов риска в целях снижения перинатальной смертности в условиях женской консультации (Орлеан М. Я. и др., 1981). Авторы выделили в условиях женской консультации четыре группы риска: 1) социально-экономические; 2) акушерский анамнез; 3) акушерская патология; 4) сопутствующая патология. Rhck при этом определялся по балльной системе от 5 до 45 баллов. 30 баллов в одой группе или 60 баллов в общей сложности являются показателем высокого риска. Эти мероприятия позволили своевременно диагностировать ранние стадии токсикозов (шретоксикоз, во-|дявка) беременных, а своевременная госпитализация их в стационары позволила снизить частоту иефропатии I - II степени. С. Е. Руб"ивчик, Н. И. Турович (1981), применяя балльную ценку. факторов риска в акушерстве, разработанную проф. . Ф. Лызиковым, выявили, что первая группа риска по соци-алъш-биологическому фактору составила 4%, вторая группа иска - отягощенный акушерский анамнез-17%, третья ругала риска - осложнения беременности - 45 %, четвертая румпа риска - эюстрагевитальная патология - 41%- При этом, временные с сочетанием двух и более факторов составили 4%- В каждой группе риска проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение слабости родовой деятельности, невынашивания беременности, лечение субклинических форм позднего токсикоза, лечение резус-«конфликтно и беременности и при наличии знстратенитальной патологии нахождение беременных ва диспансерном учете у терапевта и акушера- гинеколога.
Таким образом, выявление беременных женщин с риском патологии беременности, своевременные профилактические мероприятия способствуют снижению осложнений в родах и перинатальной смертности. Некоторые авторы (Михайленко Е. Т., Чернена М. Я., 1982) разработали оригинальный способ дородовой подготовки беременных групп высокого риска ш> развитию слабости родовой деятельности путем повышения эндогенного синтеза простагландинов, что позволило авторам снизить в 3,5 раза частоту случаев слабости родовой деятельности и в 2 раза уменьшить частоту асфиксии новорожденных. Л. Г. Си-чинав; а и соавт. (1981) предлагают для определения степени риска для плода при резусконфликпной беременности использовать данные ультразвукового сканировия.
При этом оптимальными сроками сканирования у беременных с изосерологичеокой несовместимостью крови матери и плода следует считать 20 - 22 нед., 30 - 32 недели и непосредственно перед родоразрешением, что позволяет диагностировать начальную форму гемолитической болезни плода, определить
степень риска Для Последнего, что важно для выработки индивидуальной тактики ведения беременности и родов. Другие исследователи также предлагают исполызовать более широко кабинет пренатальной диагностики для оценки состояния плода (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппинг Э. Э. и др., 1981).
При этом рекомендуется, помимо кардиомониторного наблюдения, "использовать биохимические методы - определять активность термоютабилыной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при риске беременности (Лийвранд В. Э. и др., 1981;), коэффициент эстрогены креагинин - как один из показателей состояния внутриутробного плода (Оинимяэ X. В. .и др., 1981), содержание стериодных гормонов и кортизона. (Ттамер-мане Л. П. и др., 1981); Даупавиете Д. О. и др., 1981), определять динамику содержания плацентарного лактогена в плазме крови у беременных груш риска (Рейшер Н. А. и др., 1981), а также состоящие симндао-адреналовой системы (Паю А. Ю. и др., 1981), определение пола-«ак фактора риска на основа-нии анализа X и У-хроматина в клетках ткани плодных оболочек (Новиков Ю. И. и др., 1981).
Н. В. Стрижова и соавт. (1981) для определения групп риска при позднем токсикозе беременных применяют комплексный иммунодиффузионшлй тест с использованием стандартных моноспецифических тест-систем на трофобластический бета-глобулин, плацентарный лактоген, в амниотической жидкости пла-центариый альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулин «зоны беременности», С-реактивный протеин, фибриноген, альфаг и бета-липопротеиды, а также тканевые антигены почки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздева (1981) с целью своевременной диагностики истинной степени тяжести токсикоза предлагают использовать иммунологическую реакцию подавления прилипания лейкоцитов по Холлидей (Halliday., 1972). Изучаются также послеродовые осложнения у женщин с повышенным риском развития инфекций (Зак И. Р., 1981).
Имеются единичные сообщения об особенностях психического развития детей родившихся от матери групп высокого риска. Так, М. Г. Въяскова и соавт. (1981) на основании глубокого и квалифицированного обследования 40 детей больных матерей (с привлечением специалиста по психологии и дефектологии) установили, что дети больных матерей отличаются спецификой развития психической деятельности, особенно речи. Количество детей с речевой и "интеллектуальной патологией в группе риска оказалось значительным (28 из 40) т. е. 70%. Все дети с речевой и интеллектуальной патологией нуждаются в специальной помощи различного характера - от консультативной до обучения в специальных школах.
Единичные работы посвящены современным методам диагностики и особенно лечения беременных с высоким риском перинатальной патологии. Так, И. П. Иванов, Т. А. Аксенова
i (1981) отмечают, что при осложненном течении беременности (токсикозы, анемия, угроза прерывания), наличии экстрагени-["тальной патологии) пороки сердца, вегето-сосудистая дистонил, гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринной системы и др. (нередко наблюдается ф его нпл а цент арная недостаточность, сопровождающаяся гипоксией либо гипотрофией плода.
Степень страдания плода зависит как от тяжести и длительности основного заболевания, так и от выраженности патологических изменений в плаценте - нарушения ее дыхательной, транспортной, гормональной функций. Успехи антенатальной профилактики заболеваний и лечение внутриутробного страдания плода во многом определяются информативностью методов диагностики состояния плода и своевременностью целенаправленной, высокоэффективной терапии. И. П. Иванов и соавт. в плане динамического наблюдения за состоянием плода предлагают использовать фоноэлектрокардиотрафию в сочетании с функциональными пробами и ультразвуковым сканированием, а также показатели эстриола, плацентарного лактогена, активности термостабильного изофермента, щелочной фосфатазы, которые отражают функциональную активность плаценты и косвенно позволяют судить о состоянии плода, а также определение скорости маточно-плацентарного кровотока радиоизотопным методом, показателей кислотно-основного состояния и ак-т ивности о вис л ите л ьн о - всеет а нов ите л ьн ы х п р о цесгов.
Комплекс полученных данных позволяет своевременно и в должном объеме провести патогенетически обоснованную терапию гипоксии плода и.профилактику гипотрофии его.
Из современных методов лечения гипоксии И. П. Иванов и соавт. указывают на широкое распространение гипербарической оксиганации в сочетании с медикаментозными препаратами (кокарбокоилаза, АТФ, сигетин, компламин, витамины и др.) на фоне лечения основного заболевания, с учетом материнеко-плодовых взаимоотношений. В результате такой терапии нормализуются нарушенные показатели кислотно-основного состояния и газов крови, гемодинамики, маточно-млацентарного кровотока, показатели функции плаценты и состояния плода.
Зарубежные исследователи также широко используют мони-торные методы определения состояния плода у беременных групп высокого риска (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 и др.). В исследованиях Teramo (1984) показано, что 2/3 женщин, дети которых умирают в перинатальном периоде либо страдают от асфиксии при рождении или заболеваний в периоде новорожденное™, можно выявить заранее во время беременности. Такие женщины с высоким риском., составляют 1/3 от общего числа беременных. Тщательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации, -имеет важнейшее значение для выявления беременных с высоким риском.
Основой для выявления беременной с высоким риском служит подробная история болезни, включающая социальные, медицинские и акушерские данные, а также клинические признаки и симптомы. Автор подчеркивает, что, наряду с клиническими методами, необходимо инструментальное обследование плода в перинатальных центрах.
Тегато (1984) из общего числа беременных 1695, выявил 1 беременных высокого риска у 480: кесарево сечение в анамнезе 1 (60), преждевременные роды (рождение ребенка с массой те- I ла менее 2500 г) в анамнезе (46), рождение ребенка с врожден- | ным заболеванием (пороки развития - 20, неврологические де- * фекты - 3, разное-12) в анамнезе (35), рождение мертвого ребенка (17), хронические заболевания (63), хронические инфекции мочевыводящих путей (34), сахарный диабет (10), наличие сахарного диабета в семье (185), патологические изменения толерантности к глюкозе (21), гипертония (66), маточное кровотечение в ранние сроки беременности (ИЗ), первые роды в возрасте старше 35 лет (9).
Автор предлагает при снижении двигательной активности применять кардиотокрграфию. Показано, что число движений менее 10 за 12 ч связано с повышенной частотой асфиксии плода (Pearson, Weaver, 1976). Далее необходимо следить за ростом плода, определять эстриол в плазме крови, моче, при этом важно учитывать, какие лекарства принимает женщина в этот период, так как, например, прием глюкокортикоидов снижает выработку эстриола, анализ эстриола целесообразно проводить каждые 2 - 3 дня, а также определять плацентарный лактсген, функциональные пробы (окситоциновая проба).
Существенно при этом отметить, что при использовании бесстрессового теста автор.рекомендует при преэклампеии проводить кардиотокографию (КТГ) каждые 1 - 3 дня, при хронической гипертонии 1-3 раза в неделю, при внутриутробной задержке роста плода каждые 1 - 3 дня, при дородовом изли-тии околоплодных вод 1 -2 раза в день, три гепатозе беременных-- ежедневно, при сахарном диабете, класс А по классификации Уайта еженедельно при сроке беременности 34 - 36 недель, а при сроке беременности 37 недель - 2 - 3 раза в неделю, сахарный диабет, классы А. В,С, Д и сроке беременности 32 - 34 нед. - каждый 2-й день., при 35 нед. - ежедневно, сахарный диабет, классы Ф, Р при сроке беременности 28 - 34 нед. - каждый 2-й день, при 35 нед. - ежедневно. При изменениях кривой частоты сердцебиения плода и срока 26 недель беременности 1 - 3 раза в день.
В обстоятельной монографии Babson и соавт. (1979) о ведении беременных с повышенным риском и интенсивной терапии новорожденного, при определении степени риска в перинатальном периоде, авторы дают определение, что такой риск в перинатальном периоде - это опасность гибели или возник-
новения инвалидности в период роста и развития человека с момента зарождения жизни до 28 дней после рождения. При этом авторы, различают риск, связанный с внутриутробным развитием плода, и риск, связанный с развитием ребенка после рождения. Такое деление позволяет лучше представить те факторы, с которыми связан риск в перинатальном периоде.
Факторы риска, относящиеся к внутриутробному развитию плода
Необходимо выявлять женщин, у которых велика вероятность гибели или повреждения плода во время беременности. Совершенно неожиданные осложнения редко возникают у женщин, подвергавшихся всестороннему обследованию и длительному наблюдению, во время которых были своевременно выявлены значительные отклонения от нормы, проведены соответствующая терапия во время беременности и прогнозирование " течения родов.
Приводим перечень факторов повышенного риска, способствующих перинатальной смертности или заболеваемости детей. Примерно 10 - 20% женщин относятся к этим группам, и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объясняется влиянием этих факторов.
1. Наличие в анамнезе серьезных наследственных или семейных аномалий, например дефектный остеогенез, болезнь Дауна.
2. Рождение самой матери недоношенной или очень маленькой для срока беременности, при котором произошли роды или случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
3. Серьезные врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, а также общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
4. Серьезные социальные проблемы, например, беременность в подростковом возрасте, наркомания или отсутствие отца.
5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
7. Рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20% ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте.
8. Пятая или последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет.
" 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес. после предыду-I Щей.
| 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или серьезного лекарст-" венного или гормонального лечения.
11. Тератогенное вирусное заболевание в первые 3 мес беременности.
12. Стрессовые состояния, например серьезные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота беременных, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации.
13. Злоупотребление курением.
14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикоз беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоим-мунизация, многоводие или отхождание околоплодных вод.
15. Многоплодная беременность.
16. Задержка нормального роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
17. Отсутствие прибавки веса или минимальная прибавка.
18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное предлежание плода к моменту родов.
19. Срок беременности более 42 нед.
Далее автор приводит демографические исследования о специфических осложнениях и проценте перинатальной смертности при каждом из осложнений, при этом более чем в 60% случаев гибель плода и в 50% случаев смерть новорожденного связаны с такими осложнениями, как тазовое предлежание, преждевременная отслойка, плаценты, токсикоз беременности, родь двойней и инфекция мочевыводящих путей.
Факторы, обусловливающие повышенную опасность для новорожденного
После родов дополнительные факторы окружающей среды могут повысить или понизить жизнеспособность "младенца. Babson и соавт. (1979) указывают на следующие факторы, действующие до или после родов, ставят младенца в условия повышенной опасности и поэтому требуют специальной тер амии и наблюдения:
1. Наличие в анамнезе матери перечисленных выше факторов риска при беременности, особенно:
а) запоздалый разрыв плодного пузыря;
б) неправильное предлежание плода и роды;
в) затянувшиеся, тяжелые роды или очень быстрые роды;
г) выпадение пуповины;
2. Асфиксия новорожденного, предполагаемая на основании:
а) колебаний числа ударов сердца плода;
б) окрашивания околоплодных вод меконием, в особенности его от-хождением;
в) ацидоза плода (рН ниже 7,2);
г) количества баллов по системе Апгар менее 7, в особенности если оценка дается через 5 мин после рождения.
3. Досрочные роды (до 38 нед.).
4. Запоздалые роды (после 42 нед.) с признаками гипотрофии плода.
5. Дети слишком маленькие для данного срака беременности (ниже 5% кривой).
6. Дети слишком большие для данного срока беременности (ниже 95% кривой) особенно крупные младенцы, родившиеся недоношенными.
7. Любые расстройства дыхания или его остановка.
8. Очевидные врожденные пороки.
9. Судороги, хромота или затрудненное сосание или глотание.
10. Вздутие живота и (или) рвота.
11. Анемия (содержание гемоглобина менее 45%) или геморрагический диатез.
12. Желтуха в первые 24 ч после рождения или уровень билирубина выше 15 мг/100 мл крови.
1. Начальный отбор.
2. Отбор во время посещения беременной женской консультации.
3. Отбор во время родов: при поступлении в родовспомогательное учреждение и при поступлении в родильное отделение.
4. Оценка в родах:
а) новорожденного,
б) матери.
5. Послеродовая оценка:
а) новорожденного
б) матери.
Беременные с выявленными факторами риска классифицируются следующим образом: по представленным ниже критериям на каждом этапе:
I. Начальный отбор Биологические и супружеские факторы.
а) высокий риск:
1. Возраст матери 15 лет или моложе.
2. Возраст матери 35 лет или старше.
3. Чрезмерное ожирение.
б) Умеренный риск:
1. Возраст матери от 15 до 19 лет.
2. Возраст матери от 30 до 34 лет.
3. Незамужняя.
4. Ожирение (вес на 20% выше стандартного веса для данного роста).
5. Истощение (вес менее 45,4 кг.).
6. Маленький рост (152,4 см или менее).
Акушерский анамнез
А. Высокий риск:
1. Предварительно диагностированные аномалии родовых путей:
а) неполноценность шейки матки; "
б) неправильное развитие шейки матки;
в) неправильное развитие матки.
2. Два или более предыдущих аборта.
3. Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во время предыдущей беременности.
4. Двое предыдущих преждевременных родов или рождение младенцев в срок, но с недостаточным весом (менее 2500 г.).
5. Двое предыдущих детей чрезмерно крупные (весом более 4000 г.).
6. Злокачественная опухоль у матери.
7. Миома матки (5 см или более или подслизистая локализация).
8. Кистозно измененные яичники.
9. Восемь или более детей.
10. Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.
11. Наличие в анамнезе энлампсии.
12. Наличие у предыдущего ребенка:
а) известных или подозреваемых генетических или семейных аномалий;
б) врожденных пороков развития.
13. Наличие в анамнезе осложнений, требовавших специальной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с травмой, полученной в родах.
14. Медицинские показания к прерыванию предыдущей беременности. Б. Умеренный риск:
1. Предыдущие преждевременные роды или рождение ребенка в срок, но с маленьким весом (менее 2500 г), или аборт.
2. Один чрезмерно крупный ребенок (вес более 4000 г). т>"р^и
3. Предыдущие роды, закончившиеся оперативным вмешательством: ЩЦ
а. кесарево сечение, б. наложение щипцов, в. экстракция за тазовый конец.
4. Предыдущие затянувшиеся роды или значительно затрудненные роды.
5. Суженный таз.
6. Серьезные эмоциональные проблемы, связанные с предыдущей беременностью или родами.
7. Предыдущие операции на матке или шейке матки.
8. Первая беременность.
9. Число детей от 5 до 8.
10. Первичное бесплодие. ,|
П. Несовместимость по системе АВО в анамнезе.
12. Неправильное предлежание плода при предыдущих родах.
13. Наличие в анамнезе эндометриоза.
14. Беременность, возникшая через 3 мес. или раньше после последние родов.
Медицинский и хирургический анамнез
А. Высокий риск:
1. Средняя степень гипертонической болезни.
2. Заболевание почек средней тяжести.
3. Тяжелое сердечное заболевание (II - IV степень сердечной недостаточ ности) или застойные явления, вызванные сердечной недостаточностью.
4. Диабет.
5. Удаление желез внутренней секреции в анамнезе.
6. Цитологические изменения шейки матки.
7. Сердечно-клеточная анемия.
8. Наркомания или алкоголизм.
9. Наличие в анамнезе туберкулеза или тест ППД (диаметр более 1 см)
10. Легочное заболевание. ;
11. Злокачественная опухоль.
12. ЖелудочнЪ-кишечное заболевание или заболевание печени.
13. Предшествующая операция на сердце или сосудах.
Б. Умеренный риск.
1. Начальная стадия гипертонической болезни.
2. Легкая степень заболевания почек.
3. Болезнь сердца в легкой степени (I степень).
4. Наличие в анамнезе гипертонических состоящий легкой степени во врем! ■ беременности.
5. Перенесенный пиелонефрит.
6. Диабет (легкая степень).
7. Семейное заболевание диабетом.
8. Заболевание щитовидной железы.
9. Положительные результаты серологического исследования.
10. Чрезмерное употребление лекарств.
11. Эмоциональные проблемы.
12. Наличие серповидных эритроцитов в крови.
13. Эпилепсия.
II. Отбор во время посещения беременной женской консультации» в пренатальном периоде. ,
Ранние сроки беременности I
А. Высокий риск: :";"■; : I
1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение. I
2, Действие тератогенных факторов:: I
а. радиации; !■:■, ■. ..... - ..... \|
б. инфекции;
в. химических агентов.
3. Беременность, осложненная изриммунизацией.
4. Необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде. 5. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина 9 г% или менее).
Б. Умеренный риск:
1. Не поддающаяся лечению инфекция мочевыводящих путей.
2. Подозрение на внематочную беременность.
3. Подозрение на несостоявшийся аборт.
4. Тяжелая неукротимая рвота беременной.
5. Положительная серологическая реакция на гонорею.
6. Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа.
7. Вирусное заболевание.
8. Влагалищные кровотечения.
9. Анемия легкой степени (содержание гемоглобина от 9 до 10;9 г%).
Поздние сроки беременности
А. Высокий риск:
1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.
2. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 9 г%).
3. Срок беременности более 42 1/2 ед.
4. Тяжелая преэклампсия.
5. Эклампсия.
6. Тазовое предлежание, если планируются нормальные роды.
7. Изоиммуяизация умеренной тяжести (необходимая внутриматочная траясфуэия крови или полное обменное переливание крови плоду).
8. Предлежание плаценты.
9. Многоводие или многоплодие.
10. Внутриутробная гибель плода.
11. Тромбоэмболическая болезнь.
12. Преждевременные роды (менее 37 нед. беременности).
13. Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (менее 38 нед беременности).
14. Непроходимость родовых путей, вызванная опухолью или другими причинами.
15. Преждевременная отслойка плаценты.
16. Хронический или острый пиелонефрит.
17. Многоплодная беременность.
18. Ненормальная реакция на окситоциновую пробу.
19. Падение уровня эстриола в моче беременной. Б. Умеренный риск:
1. Гипертонические состояния во время беременности (легкая степень).
2. Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.
3. Неустановленные предлежания плода.
4. Необходимость определения степени зрелости плода.
5. Переношенная беременность (41-42,5 нед).
6. Преждевременный разрыв оболочек, (роды не наступают более 12 ч, если срок беременности более 38 нед.).
7. Возбуждение родов.
8. Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.
9. Нефиксированные предлежания за 2 нед. или меньше до подсчитанного срока родов.
Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:
С перинатальной патологией
С акушерской патологией
С экстрагенитальной патологией.
В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.
С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.
Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.
Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).
9.2. Пренатальные факторы:
Социально-биологические:
Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)
Возраст отца (старше 40 лет)
Профессиональные вредности у родителей
Табакокурение, алкоголизм, наркомания
Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).
Акушерско-гинекологический анамнез:
Число родов 4 и более
Неоднократные или осложненные аборты
Оперативные вмешательства на матке или придатках
Пороки развития матки
Бесплодие
Невынашивание беременности
Неразвивающаяся беременность
Преждевременнеы роды
Мертворождение
Смерть в неонатальном периоде
Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития
Рождение детей с низкой или крупной массой тела
Осложненное течение предыдущей беременности
Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)
Экстрагенитальная патология:
Заболевания мочевыделительной системы
Эндокринопатия
Болезни крови
Болезни печени
Болезни легких
Заболевания соединительной ткани
Острые и хронические инфекции
Нарушение гемостаза
Алкоголизм, наркомания.
Осложнений настоящей беременности:
Рвота беременной
Угроза прерывания беременности
Кровотечения в I и II половине беременнсти
Многоводие
Маловодие
Многоплодие
Плацентарная недостаточность
Rh и АВО изосенсибилизация
Обострение вирусной инфекции
Анатомически узкий таз
Неправильное положение плода
Переношенная беременность
Индуцированная беременность
Оценки состояния внутриутробного плода.
Общее число пренатальных факторов составило 52.