Ručno okretanje fetusa spolja. Zašto se karlična prezentacija ploda smatra opasnom, šta uzrokuje i kako teče porođaj? Vrste karlične prezentacije

03.11.2019

Do određenog perioda dijete u utrobi je u stalnom pokretu i može nekoliko puta promijeniti svoj položaj. Prezentacija glave smatra se najpovoljnijom za porođaj, kada se fetus nalazi okomito sa glavom nadole. U ovom slučaju porođaj se odvija bez komplikacija.

U oko 5% slučajeva fetus je u karličnoj prezentaciji, pri čemu je glava podignuta. Ako se porođaj odvija prirodnim putem, prvo se rađaju noge i karlica, a posljednja glava. Patološki je uzdužno-poprečni položaj, u kojem porođaj ne može nastupiti sam.

Kako bi se izbjegle negativne posljedice za trudnicu, može se preporučiti carski rez. Ali mnoge buduće majke takođe smatraju operaciju veoma nepoželjnom. Kao alternativna opcija za karličnu prezentaciju, može se koristiti vanjska opstetrička rotacija, koju je jednom predložio Arkhangelsky.

Razlozi za formiranje prezentacije

Svi razlozi koji mogu izazvati pogrešnu poziciju mogu se podijeliti u dvije grupe. Prvi je uzrokovan karakteristikama ili patologijama majke. To uključuje:

abnormalnosti u strukturi maternice;
kršenje volumena amnionske tekućine (oligohidramnio ili polihidramnio);
zaplitanje pupčanom vrpcom, što sprječava dijete da okrene glavu prema dolje;
trudnoća sa blizancima (trojke);
fibroidi maternice velikih veličina, što stvara mehaničke prepreke normalnom položaju;
malformacije i anomalije u strukturi karličnih kostiju majke;
anomalije u razvoju posteljice;
mala pauza između trudnoća, posebno ako je u prethodnoj bio carski rez;
smanjenje tonusa maternice - češće kod višestrukih poroda ili kod onih koje su imale višestruke pobačaje, kiretažu, carski rez ili druge operacije na maternici;
nasledni faktor.

Karlična prezentacija predstavlja određene rizike za bebu. Smrtnost tokom porođaja u ovom slučaju je 9 puta veća nego kod uobičajene prezentacije glave. 80% trudnoća s ovim indikatorom završava se carskim rezom. Tokom prirodnog porođaja porodilja povećava rizik od rupture unutrašnjih genitalnih organa, a dijete može razviti gušenje, hipoksiju i hematome. Porođaj je često kompliciran slabošću porođajne aktivnosti.

Do 36. sedmice fetus može promijeniti svoj položaj. Ako je majka imala karličnu prezentaciju prije ovog perioda, to ne znači da će se nastaviti do samog porođaja. U ovom slučaju zauzimaju stav čekanja i gledanja. Nakon 36. sedmice šanse za prirodno poboljšanje stanja su minimalne. U ovom slučaju potrebna je medicinska pomoć.

Pogrešna dijagnoza

Prezentacija se utvrđuje najkasnije do 22. nedelje gestacije. Fenomen je češći kod višeporodnih žena. Tok trudnoće u karličnoj ili poprečnoj prezentaciji nema nikakvih specifičnosti.

Dijagnoza patologije nije teška. Prilikom eksternog pregleda obraća se pažnja na neslaganje između visine fundusa materice i obima stomaka, prisustvo većih delova fetusa u bočnim delovima, slušanje otkucaja srca u pupku.

Najinformativnija dijagnostička metoda je ova. Uz njegovu pomoć ne samo da utvrđuju pogrešan položaj, već i određuju lokaciju posteljice, približnu težinu nerođenog djeteta, količinu amnionske tekućine, prisutnost tumora ili čvorova u tijelu maternice i intrauterino poremećaji u razvoju.

Kada se radi eksterni akušerski okret?

Ako je na ultrazvuku utvrđen abnormalan položaj fetusa, postoji niz mjera koje ga mogu prenijeti na prednji dio glave bez medicinske intervencije. Trudnicama se preporučuje izvođenje posebne gimnastike, fitball vježbi, plivanja ili aerobika u vodi. Puna fizička aktivnost potiče dijete da zauzme položaj povoljan za porođaj.

Od preporučenih vježbi izdvaja se boravak u položaju koljena i lakta po 15 minuta nekoliko puta dnevno i brza okretanja s jedne na drugu stranu u razmacima od 10 minuta. Međutim, kao što praksa pokazuje, takve vježbe nisu baš efikasne.

Treba uzeti u obzir kontraindikacije za korektivnu gimnastiku - opasnost od prijevremenog porođaja, slabo pričvršćenje posteljice, uska karlica, visok krvni tlak.

Korektivna gimnastika za karličnu prezentaciju fetusa

Ako je prezentacija do 34-35. tjedna ostala nepromijenjena, jedan od izlaza u ovoj situaciji je korištenje vanjskog akušerskog okreta. Ova tehnika je poznata odavno, ali se godinama koristila prilično rijetko, jer su, ne želeći riskirati, mnogi doktori radije radili carski rez. Savremena oprema omogućila je kontrolu i praćenje stanja majke i fetusa tokom rotacije, što je dovelo do toga da se doktori sve češće vraćaju ovoj metodi i odbijaju operaciju.

Eksternu akušersku rotaciju treba da obavi lekar u bolnici.

Postupak se može provesti samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:

jedno voće težine ne veće od 3700 g;
integritet fetalne bešike;
normalna količina amnionske tečnosti;
nedostatak povećanog ili smanjenog tonusa maternice;
veličina karlice žene je normalna;
zadovoljavajuće stanje žene i odsustvo anomalija intrauterinog razvoja fetusa.

Zahvat se izvodi samo ako je operaciona sala opremljena ultrazvučnom opremom i ako je moguće pružiti hitnu medicinsku pomoć u slučaju nepredviđenih okolnosti.

Kontraindikacije

Eksterna akušerska rotacija se ne izvodi ako je dijagnosticirana anamneza ponovljenih pobačaja i prijevremenog porođaja. Kontraindikacija su i simptomi kasne toksikoze, poput visokog krvnog tlaka, poremećaja srčanog ritma, edema kao posljedica loše funkcije bubrega.

Ostale kontraindikacije uključuju:

trudnoća sa blizancima, trojkama;
fetus težine preko 4 kg;
zaplitanje vrpce;
kršenje integriteta fetalnog mjehura i curenje vode;
prisutnost velikih mioma maternice ili višestrukih miomskih čvorova;
izraženo;
rizik od krvarenja i abrupcije placente;
prethodni porođaji carskim rezom;
prethodne operacije na materici.

Relativne kontraindikacije uključuju višak kilograma trudnice.

Otprilike 15% žena ima Rh negativnu krv. Prije izvođenja manipulacije uzima se u obzir prisutnost ili odsutnost anti-Rhesus antitijela u krvi. Akušerska rotacija nije moguća u prisustvu antitela, što se obično dešava kod ponovljenih trudnoća. Ako nema antitijela, negativan Rh faktor nije kontraindikacija.

Kako se sprovodi postupak?

Procedura rotacije se odvija u nekoliko faza:

Hospitalizacija žene u 35-36 nedelji trudnoće i potpuno informisanje buduće majke o predstojećoj manipulaciji, njenoj moralnoj pripremi.
Provođenje ultrazvuka i CTG za procjenu stanja trudnice, određivanje lokacije posteljice, procjenu spremnosti ženskog tijela za nadolazeći porod.
Opća priprema za zahvat, uključujući pražnjenje crijeva i mjehura.
Provođenje - uvođenje tokolitika, lijekova koji inhibiraju kontraktilnu aktivnost maternice.
Provođenje vanjske akušerske rotacije.
Kontrolišite ultrazvuk i CTG radi procene stanja fetusa i prevencije komplikacija.

Vjerovatnoća održavanja prezentacije glave do porođaja je oko 60-70%. Ako se zaokret izvrši kasnije, efikasnost postupka je smanjena.

Koliko je manipulacija bolna?

Tokom nje trudnica osjeća određene neugodnosti, što još uvijek nije razlog za uvođenje anestezije. Višeporođajne osobe lakše podnose akušersku rotaciju. U nekim slučajevima indicirana je epiduralna anestezija.

Pacijent treba da leži na leđima na kauču, a doktor treba da zauzme položaj pored nje, okrenut prema njoj. Jedna ruka doktora je na području karlice, a druga - na glavi fetusa. Pažljivim, ali ritmičnim i upornim pokretima stražnjica se pomjera prema leđima, a leđa prema glavi. Glava je pomerena prema trbušnom zidu fetusa.

Tehnika akušerske rotacije omogućava njenu primjenu i duž i u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, ovisno o položaju fetusa. U poprečnom položaju, fetus se prvo prenosi u karlicu, a zatim u položaj glave.

Kontrolni ultrazvuk vam omogućava da se uvjerite da su sve procedure obavljene ispravno. Obavezno je pratiti otkucaje srca fetusa i. Ali često uspješan ishod okreta ne garantuje da će dijete zadržati glavu do samog rođenja. Možda njegov povratak u karlični položaj.

Koje mjere treba poduzeti da bi se smanjio rizik od ponavljanja položaja karlice?

Za fiksiranje položaja djeteta povoljnog za porođaj koristi se poseban zavoj. To je traka širine 10 cm, koja je fiksirana u nivou pupka. Takva fiksacija isključuje povratak fetusa u poprečni ili karlični položaj. Zavoj se mora nositi 2 sedmice, odnosno skoro do samog porođaja.

Je li vanjska akušerska rotacija opasna?

Postoji mišljenje da je zabranjeno zbog povećane opasnosti za fetus.

Zaista, okretanje nosi određene rizike, ali carski rez, pa čak i prirodni porođaj u položaju karlice nisu ništa manje opasni.

Gotovo je nemoguće ozlijediti dijete, jer je pouzdano zaštićeno amnionskom tekućinom. Postupak traje svega nekoliko minuta, a ukupno žena provede oko tri sata u zdravstvenoj ustanovi (u obzir se uzima vrijeme za preliminarni i kontrolni ultrazvuk i pripremu).

Po pravilu, druga poseta lekaru se zakazuje nakon 1-2 dana kako bi se procenila uspešnost rotacije. Ako je sve prošlo kako treba, očekujte prirodan porod. Inače, pacijent se priprema za carski rez.

Stopa neuspjeha je oko 30%. U pravilu su povezani s gore navedenim kontraindikacijama. Ako se okret nije mogao izvesti, pacijentu se mora osigurati potpuni odmor kako bi se spriječilo oštećenje fetalnog mjehura i ne provocira.

Ponekad manipulacija može izazvati prijevremeni porod. To nije kritično, jer se rotacija provodi ne ranije od 35. tjedna, kada je fetus već prilično održiv.

Moguće komplikacije

Eksterna akušerska rotacija se provodi samo u specijalizovanoj ustanovi, tako da rizik od komplikacija nije veći od 1%. U nekim slučajevima moguće su sljedeće negativne posljedice:

prerano odvajanje posteljice;
fetalni distres;
prerano pucanje fetalnog mjehura;
pojava jakog krvarenja;
ruptura materice;
infektivne komplikacije u postporođajnom periodu.

Krvarenje i jaki grčeviti bolovi, pojačani palpacijom, svjedoče o prijevremenom odvajanju posteljice. Uz mali gubitak krvi, bez znakova hipoksije kod fetusa i zadovoljavajuće stanje trudnice, donosi se odluka o održavanju gestacije. Ako odvajanje napreduje, neophodan je hitan carski rez kako bi se spriječila hipoksija (nedostatak kisika) fetusa. Nedovoljna opskrba kisikom dovodi do razvoja neuroloških problema i zaostajanja djeteta u fizičkom i psihičkom razvoju.

Fetalni distres (intrauterina asfiksija) takođe štetno utiče na stanje deteta. Zbog nedostatka kiseonika dolazi do krvarenja u mozgu, srcu, jetri, bubrezima. Glavni znak asfiksije kod novorođenčeta je kršenje disanja, što negativno utječe na srčanu aktivnost bebe i funkcioniranje njenog nervnog sistema.

U budućnosti, djeca koja su imala porođajnu asfiksiju razvijaju sindrom hiperekscitabilnosti, hidrocefalus, sklonost konvulzijama i druge neurološke probleme.

Ruptura materice je vrlo rijetka pojava, u većini slučajeva nastaje u prisustvu ožiljaka zaostalih od prethodnog carskog reza ili operacije. Da bi se uklonile praznine, organ se šije, nakon čega slijedi imenovanje antibiotika i lijekova koji sprječavaju trombozu.

Da pristane na eksterno porodništvo ili se osloni na njega, sama žena odlučuje nakon vaganja svih prednosti i nedostataka, kao i nakon savjetovanja s liječnikom. Čak i ako postoje određeni rizici tokom zahvata, ne treba zaboraviti da je prirodni porođaj uvijek poželjniji od hirurške intervencije.

Ovo je operacija uz pomoć koje je moguće promijeniti položaj ploda, koji je nepovoljan za tok porođaja, u povoljan, i to uvijek samo uzdužni. Postoje sljedeće metode akušerske rotacije: vanjska rotacija na glavu, rjeđe na kraj karlice; unutrašnja rotacija sa punim otvaranjem uterusa - klasična, ili pravovremena, rotacija.

Spoljnu rotaciju fetusa lekar izvodi samo spoljnim metodama bez ikakvog uticaja iz vagine. Indikacije: poprečni i kosi položaji fetusa, karlični prikaz fetusa. Uslovi za izvođenje: dobra pokretljivost fetusa (kod povučenih voda rotacija nije prikazana); normalne dimenzije karlice (pravi konjugat ne manji od 8 cm); nedostatak indikacija za brzi završetak porođaja (prerano odvajanje, itd.).

Tehnika. Spoljna rotacija, posebno kod višeporodnih, može se obaviti bez anestezije. Kod kosih položaja fetusa ponekad je dovoljno porodilju položiti na stranu na koju je odstupio prednji dio. Na primjer, sa lijevim kosim položajem fetusa (glava lijevo), žena je položena na lijevu stranu. U ovom položaju, dno materice, zajedno sa zadnjicom fetusa, odstupa ulijevo, a glava u suprotnom smjeru, prema ulazu u.

Uz jasno izražen poprečni položaj fetusa, potrebne su posebne vanjske tehnike za rotaciju. 30 minuta prije operacije porodilji se potkožno ubrizgava 1 ml 1% otopine (za malo opuštanje mišića maternice kako daljnje manipulacije ne bi izazvale nepotrebne smetnje). Porodilica leži na kauču (najbolje na tvrdom) na leđima, sa lagano savijenim nogama i privučenim stomaku. Akušer koji sedi sa strane na ivici kauča stavlja obe ruke na porodilju tako da mu jedna ruka leži na glavi, hvatajući je odozgo, a druga na karlični kraj fetusa, pokrivajući njegov donji deo. zadnjicu (slika 1). Hvatajući se na ovaj način, jednom rukom pritiskaju na glavicu fetusa prema ulazu u karlicu, a drugom guraju karlični kraj prema gore, do dna materice. Sve ove manipulacije rade se uporno, ali izuzetno pažljivo, samo u pauzi, u trenutku potpunog opuštanja materice; kada dođe do tuče, ruka akušera ostaje na mjestu, držeći fetus u svom položaju.

Rice. jedan. Spoljna rotacija ka glavi u poprečnom položaju fetusa (prednji pogled).
Rice. 2. Opšta pravila za vanjsku profilaktičku rotaciju (duž strelica) kod karličnih prezentacija: pomak stražnjice prema leđima, natrag prema glavi, glava prema ulazu u karlicu.
Rice. 3. Uhvaćena je noga koja leži iznad (posteriorni pogled na poprečni položaj).

Spoljašnja rotacija glave u karličnoj prezentaciji, tzv. profilaktička rotacija, radi se u bolnici u 34-36. sedmici od strane ljekara. Opšta pravila za preventivno okretanje - vidi sl. 2. Nakon okretanja potrebno je sistematski pratiti trudnicu. Ako se cefalična prezentacija ponovo zameni karličnom, rotacija se odmah ponavlja.

Da bi se spriječila karlična prezentacija i ispravila u glavi, predlaže se sljedeća metoda. Trudnici (u terminima od 29 do 40 sedmica) propisani su časovi: ležeći na krevetu (kauču), naizmjenično se okreće na jednu ili drugu stranu, ostajući na svakoj od njih 10 minuta. Vježbe se ponavljaju 3-4 puta (u prosjeku svaka lekcija traje 60-80 minuta.), Vježba se izvodi 3 puta dnevno prije jela. Nakon nekoliko časova (obično u prvih 7 dana), fetus se okreće na glavicu. Nakon postavljanja glave, kako bi se spriječilo ponavljanje karlične prezentacije, trudnici se preporučuje da leži na boku, u skladu sa položajem fetusa, i na leđima, kao i da nosi fiksator. Trudnica treba da posećuje lekara najmanje jednom nedeljno. U slučaju recidiva, izvode se dodatna nastava.

Klasičan unutrašnji obrt proizvodi. U hitnim slučajevima, ako je nemoguće pozvati doktora, može se izvesti klasični unutrašnji okret. Prilikom izvođenja unutrašnjeg akušerskog okreta, jedna ruka se ubacuje u maternicu, a druga kroz trbušni zid trudnice pomaže prvoj. Klasična unutrašnja rotacija prikazana je u poprečnom položaju fetusa, kao i u prezentacijama opasnim za majku (npr. frontalni) i umetcima glave (na primjer, stražnji parijetalni). Sa klasičnim okretanjem, možete okrenuti fetus iz poprečnog položaja (ponekad uzdužnog) prema glavi i nozi. Okretanje prema glavi trenutno nema praktičnu važnost. Uslovi za rotaciju: potpuno otvaranje uterusa, puna pokretljivost fetusa. Kontraindikacija za unutrašnju rotaciju je zanemaren poprečni položaj fetusa.

Tehnika unutrašnjeg klasičnog okreta na nozi u poprečnim položajima. Treba razlikovati tri faze: 1) uvođenje ruke, 2) traženje i hvatanje noge i 3) stvarna rotacija fetusa. U poprečnom položaju fetusa preporučuje se umetanje ruke koja odgovara zdjeličnom kraju fetusa, računajući stranu akušera.

U prednjem pogledu poprečnog položaja (nazad prema naprijed), treba uhvatiti donju fetalnu pedikulu (prilikom snimanja gornje pedikule lako se može dobiti stražnji pogled, što je nepovoljno za vođenje porođaja); u stražnjim pogledima poprečnog položaja treba uhvatiti prekrivenu nogu (slika 3), jer je lakše prenijeti stražnji pogled na naprijed. Prilikom traženja fetalne noge preporučuju se dvije metode: “kratka” - ruka se nosi direktno na fetalnu nogu i “duga” - ruka se napreduje duž stražnjeg dijela fetusa do stražnjice, zatim uzduž, do odgovarajuće nogu. Uvek uhvatite jednu nogu celom rukom (slika 4) ili sa dva prsta (slika 5). Prilikom traženja nogu rukom koja leži na trbušnom zidu ("spoljna" ruka), pomažu ruci ubačenoj u matericu ("unutrašnja" ruka). “Spoljna” ruka leži na karličnom kraju fetusa, spuštajući ga do ulaza u karlicu prema “unutrašnjoj” ruci.

Čim se fetalna noga nađe i uhvati, potrebno je odmah prebaciti „vanjsku” ruku sa karličnog kraja na glavu i gurnuti je na dno materice (slika 6). Ako se to ne učini, ostavite ruku u istom položaju i pritisnite je na zdjelični kraj, glava može biti ukliještena - komplikacija koja prijeti da potpuno izostane okret.

Rice. četiri. Noga je zarobljena cijelom rukom. Rice. 5. Noga se hvata sa dva prsta. Rice. 6. Noga se hvata „unutrašnjom“ rukom, „spoljna“ ruka se pomiče od karličnog kraja do glave i gura je do dna materice.

Pravila za okretanje fetusa (samo okretanje): trakcija (atrakcija) se izvodi van borbe; trakcija se vrši prema dolje, prema (sa vučom na sebi, a posebno prema gore, simfiza će ometati); radite trakciju dok koleno ne izađe iz genitalnog jaza. Kada se noga izvuče do koljena i fetus zauzme uzdužni položaj, okret je završen.

Nadalje, ako nema kontraindikacija, porođaj se može prepustiti tjelesnim silama i provesti na isti način kao i kod nepotpune prezentacije stopala. Trenutno se većina akušera pridržava drugačije taktike: u interesu fetusa, nakon izvršenog okreta, odmah izvode operaciju za izvlačenje fetusa za kraj zdjelice (vidi).

Unutrašnja klasična rotacija fetusa na nozi sa prezentacijom glave vrši se po istim pravilima kao i u poprečnom položaju fetusa.

Indikacije: potreba za hitnim dovršenjem porođaja. U matericu što je moguće dublje (do lakta) ubacuje se ruka koja odgovara malim dijelovima fetusa, računajući stranu akušera. Kada držite ruku u maternici, prvo morate gurnuti glavu u stranu i, što je najvažnije, ne zaboravite na vrijeme prenijeti "vanjsku" ruku sa karličnog kraja na glavu, nakon što je noga zarobljena. glava je u ovim slučajevima posebno nepovoljna.

Uz akušersku rotaciju od glave do pedikule, lako je pomiješati stabljiku s drškom. Da bi se to izbjeglo, potrebno je šaku uvući dublje, a zatim, prilikom hvatanja noge, obratiti pažnju na kalkanealni tuberkul, koji služi kao razlika između noge i drške.

Komplikacije u opstetričkoj rotaciji i pomoć pri njima. 1. Ručka koja ispada, . Ispušteni dio se ne vraća, jer napunjeni dio obično ponovo ispada. Na ručku koja je ispala treba staviti omču kako se u budućnosti ne bi mogla prevrnuti preko glave. 2. Akušerska rotacija nije uspjela jer se trakcija vrši nepravilno (prema ili prema gore, a ne prema dolje). 3. Akušerski okret je urađen pogrešno - tokom borbe, dok se mora uraditi van borbe. 4. Povreda glave („spoljna“ ruka nije prebačena nakon hvatanja noge sa karličnog kraja na glavu). Prije svega, morate pažljivo pokušati odgurnuti glavu. U slučaju neuspjeha, smanjite drugu nogu (stvorite više prostora za sebe u šupljini maternice) i ponovo pokušajte odgurnuti glavu. Ako to ne uspije, potrebno je probušiti glavu. 5. Ukrštanje nogu: noga naslonjena na simfizu, ukrštanje sa spuštenom nogom, sprečava okretanje fetusa. Potrebno je smanjiti drugu nogu.

Poznato je da je kod nekih trudnica fetus u karličnoj prezentaciji. Mnogo je mišljenja o tome kakva je pomoć takvim ženama potrebna. Istovremeno, postoji jedinstven stav koji podržavaju svi vodeći akušeri u svijetu i izražavaju ga Svjetska zdravstvena organizacija. Došli smo do konsenzusa jer je formulisan na osnovu visokokvalitetnih naučnih istraživanja, a ne mišljenja pojedinih stručnjaka. U ovom članku pokušat ću govoriti o pomoći koju treba ponuditi trudnici prema međunarodnim preporukama.

Zašto akušeri ne vole karličnu prezentaciju fetusa?

Porođaji u karličnoj prezentaciji imaju veći rizik po zdravlje fetusa.

Šta se zna o efikasnosti lečenja karlične prezentacije?

Prvo, ne treba da brinete o tome kako se fetus nalazi u materici do 36-37 nedelje. Vjerovatno je da može potpuno samostalno preuzeti glavnu prezentaciju prije ovog vremena. Gimnastika, koja se često nudi trudnicama, pokazala se neučinkovitom (učestalost rotacija fetusa kod onih koji izvode i ne izvode posebne vježbe je ista). Kao metoda porođaja obično se nudi carski rez, ali je moguć i samostalan porođaj (ovo se može reći tek nakon ultrazvuka uoči porođaja i analize kliničke situacije od strane iskusnog akušera).
Mnoge klinike u svijetu potpuno su odustale od samostalnog porođaja u karličnoj prezentaciji, rađajući takve trudnice carskim rezom. Međutim, argument koji se često nudi u Ruskoj Federaciji da porođaj kod dječaka dovodi do muške neplodnosti nema naučne dokaze. Ova priča o muškoj neplodnosti tema je preuveličana u ruskoj akušerskoj literaturi, a van SSSR-a se za nju nije čulo.

Kako bi se izbjegao carski rez u svim industrijaliziranim zemljama, trudnice se ohrabruju da izvrše vanjsku rotaciju fetusa na glavi. Akušer laganim pritiskom na abdomen rotira fetus i on postaje glava. Ovo je najsigurniji i najčešće izvođeni postupak u akušerstvu, koji se prakticira u cijelom svijetu. Metoda okretanja se razlikuje od dosadašnjeg, a što je najvažnije, izvodi se pod kontrolom ultrazvuka i CTG-a, što znači da akušer ima dobru predstavu o tome šta se unutra dešava.
Mnogo je nagađanja o ovoj manipulaciji koje čujem i od pacijenata i od medicinskih stručnjaka. Dugi niz godina prakse (okrete izvodim od 2001. godine) nisam primijetio nikakve komplikacije ove manipulacije. Iako postoji rizik od nekih komplikacija, a o tome se dogovara sa trudnicom prije manipulacije, rizik od takvih komplikacija je izuzetno mali. Ovaj rizik nije uporediv sa rizikom od carskog reza ili porođaja sa kardicom.

Najčešći strah koji izražava trudnica je da fetus može biti ozlijeđen ili oštećen. Nemoguće je ozlijediti fetus tokom rotacije, on je u stanju bezvodne težine i zaštićen je plodovom vodom, a rotacija se izvodi laganim pokretima. U svijetu ovakva komplikacija nije zabilježena, iako se manipulacija radi u velikom broju.

Manipulacija vremenom traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Iako će cijeli proces trajati oko 2-3 sata, jer. preliminarno se radi ultrazvuk, snima se CTG prije i poslije skretanja. Nakon skretanja, trudnica odlazi kući. Obično tražimo da posjetimo porodilište za 1-2 dana. Ako je rotacija uspješna, onda će žena imati normalan porod.

U oko 30-40% slučajeva, okret ne uspije. Što je duži period trudnoće, to je više neuspjeha. Najčešće, neuspjeh leži u činjenici da u procesu pregleda trudnice prije okretanja postoje kontraindikacije za njegovu provedbu. Rjeđe se vrši rotacija, ali nije moguće rotirati fetus. Za one koji žele više naučnih informacija, mogu se konsultovati Biblioteka za reproduktivno zdravlje Svjetske zdravstvene organizacije. Srećom, 2008. godine njen životopis je preveden na ruski.

Karlična prezentacija fetusa javlja se u 3% -5% slučajeva u donošenoj trudnoći. Vaginalni porođaj sa karličnom prezentacijom fetusa povezan je sa visokim rizicima i za majku i za fetus. Stoga se karlična prezentacija trenutno smatra patološkom, čak i ako su uslovi neophodni za vaginalni porođaj idealno ispunjeni, a fetus je relativno mali u odnosu na veličinu majčine karlice. Tokom vaginalnog porođaja, ruke i glava fetusa mogu se nagnuti unazad, što može dovesti do ozljeda.

Trenutno, najčešći način porođaja u karličnoj prezentaciji je carski rez (90%). Među indikacijama za upotrebu carskog reza, karlična prezentacija je na trećem mjestu među ostalima u svijetu. Međutim, ova operacija ne omogućava potpuno uklanjanje rizika od traume za fetus, jer kada se ukloni, ruke i glava fetusa također se mogu zabaciti, a za njihovo oslobađanje potrebne su složene manipulacije.

Za ispravljanje karlične prezentacije danas svijet koristi EKSTERNI AKUŠERSKI OKRET FETUSA NA GLAVU , koji je krajem pretprošlog veka predložio ruski akušer Arhangelski B.A.

Eksterna cefalična rotacija fetusa (EFRT) je procedura u kojoj doktor okreće fetus iz karlice u cefaličnu spolja kroz zid materice. Uspješan pokušaj NAPP-a omogućava ženama da same rađaju, izbjegavajući carski rez.

Šta je potrebno za vanjsku akušersku rotaciju fetusa na glavi?

Eksterna akušerska rotacija fetusa na glavi se izvodi prije početka porođaja, obično počevši od 36. tjedna trudnoće.

Neophodno je konsultovati lekara i izvršiti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdila činjenica karlične prezentacije fetusa i utvrdili uslovi za provođenje NAPP-a, počevši od 34-35 nedelje trudnoće.

Kada je NAPP moguć?

Od 36. do 37. sedmice, jer uz raniju upotrebu postoji velika vjerovatnoća povratka u karličnu prezentaciju.
U prisustvu jednoplodne trudnoće.
U zavisnosti od pokretljivosti stražnjice fetusa (ako su čvrsto pritisnute na ulaz u majčinu karlicu, bit će izuzetno teško promijeniti položaj fetusa).
Dovoljna količina amnionske tečnosti. Kod oligohidramnija ova manipulacija može biti traumatična za fetus, dok kod polihidramnija postoji velika vjerovatnoća da se fetus ponovo vrati u karličnu prezentaciju.
Kada je glava fetusa savijena

Kada NAPP nije moguć:

Sa odlivom amnionske tečnosti.
Ako pacijent ima kontraindikacije za primjenu lijekova koji se koriste za opuštanje maternice (tokoliza).
U prisustvu akušerskih indikacija ili indikacija iz zdravstvenog stanja majke za porođaj carskim rezom.
Sa ekstenzornim položajem glave fetusa.
Ako fetus ima urođene razvojne karakteristike.
Sa višeplodnom trudnoćom.
U prisustvu strukturnih karakteristika materice kod trudnice

Međutim, pored ovoga postoji niz faktora koji mogu pogodovati ili, obrnuto, poslužiti kao kontraindikacija za spoljašnju akušersku rotaciju fetusa na glavi, a koje može utvrditi samo lekar tokom direktnog pregleda trudnica.

Kako se provodi NAPP

Za manipulaciju je neophodna hospitalizacija u porodilištu. Prethodno se radi dodatni pregled trudnice u potrebnom obimu, uključujući i ultrazvučni pregled.

Prilikom izvođenja NAPP-a:

Neposredno prije početka manipulacije, snima se CTG za procjenu stanja fetusa.

Lijekovi se daju za sprječavanje kontrakcija materice (tokolitici).

Držeći obe ruke na površini stomaka trudnice, jednom na glavi fetusa, a drugom na zadnjici fetusa, doktor gura i rotira fetus u položaj „naopačke”. Trudnica može osjetiti nelagodu tokom postupka. Stepen nelagode ovisi o individualnoj osjetljivosti svakog pacijenta.

Nakon uspješno završenog zahvata, CTG se ponovo snima kako bi se uvjerilo da se fetus osjeća dobro i da je uspješno izdržao zahvat. Obično se tokom dana prati stanje majke i fetusa, nakon čega se pacijentkinja otpušta i nastavlja trudnoću do spontanog porođaja.

Ako liječnik primijeti pogoršanje stanja fetusa prema podacima praćenja, tada se postupak odmah prekida.

Ako prvi pokušaj nije bio uspješan, vaš liječnik može predložiti još jedan pokušaj ako je fetus dobrog zdravlja.

APP se izvodi SAMO u porodilištu gdje postoji mogućnost hitnog porođaja, ako je potrebno.

Rizici povezani sa NAPP-om

Uz stalno praćenje stanja fetusa, stalnu tokolizu (davanje lijekova koji opuštaju maternicu), rizici ove manipulacije su minimalni. Komplikacije od njegove upotrebe javljaju se u manje od 1-2% slučajeva.

Komplikacije NAPP-a uključuju:
- kompresija ili "uvrtanje" pupčane vrpce. U ovom slučaju, stalno praćenje stanja fetusa omogućava vam da odmah popravite njegovo pogoršanje i zaustavite postupak.
- ispuštanje amnionske tečnosti ili razvoj porođaja. Ova se komplikacija može smatrati relativnom, jer se rotacija u većini slučajeva provodi u punoj trudnoći.

Svako odstupanje od normalnog toka postupka služi kao razlog da se manipulacija prekine i odluči o izboru daljih taktika upravljanja.

Provođenje NAPP-a sa Rh negativnom majčinom krvlju.

Prisustvo Rh izoimunizacije (tj. prisustvo anti-Rh antitijela u krvi majke) je kontraindikacija za ovu proceduru, jer povećava rizik od anemije kod fetusa.

U nedostatku izoimunizacije (odsustvo anti-Rh antitijela), moguće je provesti NAPP uz profilaksu uvođenjem anti-Rh imunoglobulina.

Ako imate karličnu prezentaciju fetusa i želite znati o daljnjim mogućnostima vođenja trudnoće, porođaja, vanjske akušerske rotacije fetusa na glavi, prisutnosti indikacija i kontraindikacija za njegovu primjenu, obratite se našim specijalistima.

Eksterna akušerska rotacija fetusa jedna je od najstarijih metoda koje se koriste u akušerstvu. Tokom godina, akušeri i ginekolozi su promenili stav prema ovoj metodi. U posljednjoj deceniji značajno je poraslo interesovanje za eksternu akušersku rotaciju fetusa. To je zbog uvođenja u akušersku praksu preporuke koja ukazuje na veću sigurnost carskog reza u karličnoj prezentaciji fetusa. Eksterna akušerska rotacija postala je sigurna alternativa carskom rezu. Objavljujemo pregled literature i rezultate našeg iskustva s ovom manipulacijom.

vanjska opstetrička rotacija fetusa

karlična prezentacija fetusa

stopa carskog reza

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Porod carskim rezom 1980-ih: međunarodno poređenje prema indikacijama. Am J Obstet Gynecol. februar 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Eksterna cefalična verzija za karličnu prezentaciju u terminu.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Ažurirano: 28. prosinca 2015. http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Randomizirana placebom kontrolirana procjena terbutalina za eksternu cefaličnu verziju. Obstet Gynecol. 1997. br. 5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planirani carski rez naspram planiranog vaginalnog porođaja za karličnu prezentaciju u terminu: randomizirano multicentrično ispitivanje Lancet. 2000. br. 356(9239): str. 1375-83.

6. Kukarskaya I.I. Prevencija i rezerve za smanjenje smrtnosti majki u Tjumenskoj regiji Sažetak teze. dis. doc. med. nauke. - Moskva, 2012 - 41 str.

Trenutno je povećana učestalost carskih reza u svim regijama svijeta uz pristupačnu medicinsku njegu. To doprinosi povećanju komplikacija povezanih s operativnim porođajem i povećava rizik od komplikacija u kasnijoj trudnoći i porođaju. Problem povećanja učestalosti carskog reza relevantan je i za Rusku Federaciju, iako naša zemlja nije predvodnik ovog trenda, ali se mora uzeti u obzir da je u mnogim zemljama jedan od vodećih razloga za povećanje učestalosti carski rez je izbor trudnice u nedostatku medicinskih indikacija, to za našu zemlju nije zakonski osnov za operaciju. U Ruskoj Federaciji, povećanje učestalosti carskog reza je zbog čisto medicinskih razloga.

Klasično, otprilike 85% carskih reza koji se izvode iz medicinskih razloga radi se iz 4 glavna razloga: postoperativni ožiljak na maternici; karlična prezentacija fetusa; porođajna distocija; fetalni distres.

Na jugu Tjumenske regije, udio carskih rezova koji se obavljaju u vezi sa karličnom prezentacijom fetusa iznosi 11,2% svih carskih reza. Međutim, u stvarnosti, efekat karlične prezentacije na stope carskog reza je još veći. Glavna indikacija za operaciju je postoperativni ožiljak na maternici. A kod ovih žena potrebu za carskim rezom češće diktira odluka donesena u prethodnoj trudnoći, kada je urađena prva operacija, a neke od ovih žena su inicijalno operisane u vezi sa karličnom prezentacijom ploda.

Unatoč činjenici da je porođaj s ožiljkom na maternici postao ustaljena praksa, mora se priznati da će većina trudnica s ožiljkom na maternici imati drugi carski rez. Stoga je uloga prevencije primarnog carskog reza tako velika. Vanjska akušerska rotacija je nesumnjivo jedna od metoda takve prevencije.

Taktika pružanja medicinske njege za karličnu prezentaciju promijenila se u posljednje dvije decenije. Do relativno nedavno, karlična prezentacija se nije smatrala razlogom za izvođenje carskog reza. Ali kako se medicina razvijala, perinatalni rizici su se smanjivali, porođaj je postao sigurniji, a istovremeno je i sam carski rez postao sigurniji. Objavljivanje multicentričnog randomiziranog ispitivanja 2000. godine natjeralo je akušere da preispitaju svoju praksu. Prema ovoj studiji, u medicinskim ustanovama s niskim stopama perinatalnog mortaliteta, porođaj karličnim carskim rezom je sigurniji način porođaja od spontanog porođaja. Rezultati studije izazvali su dosta kontroverzi i kritika, a do danas se raspravlja o načinu poroda u karličnoj prezentaciji. No, ipak, ovo je prilično kvalitetna studija, čiji rezultati obvezuju akušere-ginekologe da prenesu ove informacije svojim pacijentima, zbog čega, s karličnim prikazom fetusa, pacijenti obično biraju carski rez.

S obzirom da 3-4% donošenih trudnica ima karličnu prezentaciju fetusa, prelazak na taktiku hirurškog porođaja značajno je povećao trend povećanja učestalosti carskog reza. Međutim, postojala je alternativa carskom rezu - ovo je vanjska opstetrička rotacija fetusa. Kao rezultat rasprave, pozicija se pokazala popularnom - izbjegavati samostalan porođaj, ali istovremeno nuditi vanjsku opstetričku rotaciju fetusa.

Cochrane pregled ukazuje na rezultate 1245 pokušaja akušerske rotacije fetusa, rezultat ovih pokušaja je smanjenje učestalosti carskog reza u ovoj grupi za 2 puta. Istovremeno, grupa u kojoj je urađena akušerska rotacija i grupa u kojoj nije vršena akušerska rotacija nisu se razlikovale u stanju novorođenčadi nakon rođenja.

Postoje kontraindikacije za akušersku rotaciju fetusa.

Apsolutne kontraindikacije:

Odluka da se izvrši carski rez za druge indikacije (uključujući hitna akušerska stanja),

Ruptura fetalnih membrana

Voće sa nagnutom glavom

Višeplodna trudnoća (osim navršavanja druge nakon rođenja prve)

Relativne kontraindikacije:

gojaznost majke,

Mali za gestacijsku dob fetusa (manje od 10% OB ili težine),

Oligohidramnij (IAI manji od 5 cm, smanjuje vjerovatnoću uspješnog skretanja),

Postoperativni ožiljak na maternici od carskog reza ili miomektomije.

Treba promatrati pažljiv stav kada se otkrije zapetljavanje pupčane vrpce fetusa, što sprječava rotaciju. Zaplitanje pupčane vrpce oko vrata spominje se kao kontraindikacija u nekim smjernicama za ranu rotaciju, ali ove trudnoće su vrlo česte i mogu se rotirati, ali rotacija se mora izvoditi što je moguće pažljivije pod dobrom kontrolom srca i ultrazvučnim nadzorom. Trebali biste se suzdržati od takvih manipulacija ako samo savladavate ovu manipulaciju.

Zanimljiva je i analiza sigurnosti vanjske akušerske rotacije s postoperativnim ožiljkom na maternici, ranije se njeno prisustvo često smatralo apsolutnom kontraindikacijom, pri izvođenju rotacije brine nas ne samo stanje fetusa, već i sa integritetom materice. Međutim, sve je veći broj malih studija koje pokazuju sigurnost vanjske opstetričke rotacije za stvaranje ožiljaka na maternici. I očito se u nekim situacijama ova manipulacija može uzeti u obzir s oprezom, iako je ožiljak relativna kontraindikacija.

Postoje načini da se poveća vjerojatnost uspješne rotacije fetusa, a to uključuje provedbu rotacije u pozadini uvođenja beta-mimetika. Upotreba drugih tokolitika povezana je s manjom djelotvornošću ili rizikom od nuspojava.

Neka istraživanja su opisala uspješnu upotrebu spinalne ili epiduralne anestezije za rotaciju, koja je bila povezana s češćim uspješnim rotacijama i bez povećanog rizika za fetus. Međutim, praktičari često prigovaraju ovoj metodi zbog straha da anestezija povećava rizik od prekomjerne sile prilikom skretanja. Ova metoda izgleda primamljivo kao posljednji pokušaj prije početka carskog reza zbog karlične prezentacije fetusa.

Eksternu akušersku rotaciju koristimo od 2001. godine. Učinjeno je više od 400 pokušaja. U različitim godinama, bilo je moguće rasporediti od 30% do 78% fetusa od broja trudnica koje su pokušale eksternu akušersku rotaciju. Različite stope uspješnog NAPP-a bile su povezane s različitim stepenom selekcije u fazi upućivanja, vještinom akušera i upotrebom tokolize prije procedure. Upotreba vanjske akušerske rotacije smanjila je potrebu za carskim rezom u karličnoj prezentaciji fetusa. Posljednja serija od 50 NAPP-a omogućila je postavljanje 70% fetusa u cefaličnu prezentaciju bez komplikacija. Međutim, za čitav period NAPP-a registrovana su 2 slučaja odvajanja normalno locirane posteljice, što se manifestovalo krvarenjem iz genitalnog trakta koje je nastalo neposredno nakon manipulacije. Svi slučajevi PPROM-a su se desili tokom pokušaja prelaska u 37. sedmici. U jednom od slučajeva fetus se nije mogao rasporediti, au drugom slučaju fetus je s izuzetnom lakoćom postavljen u cefaličnu prezentaciju, nakon čega je počelo krvarenje. Sva dva slučaja PROM-a završena su hitnim carskim rezom, novorođenčad su izvađena u zadovoljavajućem stanju. Oba slučaja nisu bila praćena velikim gubitkom krvi i puerperaši su otpušteni 4. dana sa djetetom kući. Prema tradicionalnim preporukama, nismo koristili metode fiksiranja položaja fetusa nakon uspješne rotacije. U 4% slučajeva zabilježeno je obrnuto okretanje fetusa u karličnu prezentaciju. Ako je takav preokret dijagnosticiran na vrijeme tokom ambulantnog praćenja (prije početka porođaja), tada smo praktikovali drugi pokušaj NAPP-a nakon čega je uslijedila amniotomija. Od ostalih komplikacija, treba obratiti pažnju na slučajeve dolazeće fetalne bradikardije, koja se u nekim slučajevima javlja odmah nakon rotacije, au nekim slučajevima i tokom njenog provođenja, zbog čega je potrebno napustiti daljnje pokušaje njenog izvođenja. Mogućnost komplikacija tokom implementacije NAPP-a diktira potrebu za ovom manipulacijom samo u porodilištu uz dostupnost brzog raspoređivanja operacione sale. Potrebna je ultrazvučna kontrola prije i za vrijeme manipulacije, praćenje otkucaja srca fetusa. Nakon rotacije, sat vremena vježbamo kontrolu kardiotokografije. Međutim, dugogodišnje iskustvo sa NAPP-om u karličnoj prezentaciji pokazalo je da je ova procedura sigurna i da može uspješno spriječiti carski rez kod mnogih žena sa karličnom prezentacijom.

Bibliografska veza

Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. EKSTERNI AKUŠERSKI OBRT U POJASNOJ PREZENTACIJI FETUSA // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2016. - br. 6-2. – str. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (datum pristupa: 03.11.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"