Anatomia topografike dhe kirurgjia operative e murit të kraharorit dhe e organeve të kavitetit të kraharorit Pedagog - Art. mësues S.I. Veretennikov

Kufijtë e murit të kraharorit Sipër - niveli jugular i sternumit, klavikulës dhe vija nga fundi i tij akromial deri te procesi spinoz i vertebrës VII të qafës së mitrës; Më poshtë - vija nga procesi xiphoid përgjatë skajit të harkut bregdetar dhe përgjatë brinjës XII deri në rruazën XII torakale; Në anët: përpara përgjatë vijës së sulcus deltoideopectoralis, prapa - përgjatë skajit medial të m. deltoideus.

Linjat e murit të kraharorit 1 linea axillaris posterior; 2 media linea axillaris; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Format e gjirit Gjoks të gjerë dhe të shkurtër Gjoks të ngushtë dhe të gjatë Këndi epigastrik më shumë se 100 gradë Hapësira të gjera ndërbrinjore dhe sternumi Këndi epigastrik më pak se 100 gradë, hapësira të ngushta ndërbrinjësh dhe sternumi

Forma e gjoksit tek fëmijët nën 3 vjeç - kon me bazën poshtë për 5 vjet - cilindrike me 7 vjet - kon me bazën lart nga 12 13 vjeç - përfundon formimi i gjoksit

Tiparet e moshës së brinjëve të kafazit të kraharorit janë të vendosura horizontalisht deri në 3 vjet 3 brinjë të lira deri në moshën 5 6 vjeç brazda e brinjëve fillon të formohet në moshën 12 vjeçare tufa neurovaskulare ndërkostale fshihet në brazdë niveli jugular i sternumit është projektuar në nivelin e skajit të sipërm të Th I, deri në moshën 7 - Th II

Deformimi në formë gypi i gjoksit Gjoksi i këpucarit (lakimi pectus excavatum i sternumit dhe pjesëve të përparme të brinjëve, që çon në një ulje të distancës kurrizore të sternumit, vëllimit të kraharorit, ngjeshjes dhe zhvendosjes së organeve mediastinale, duke shkaktuar çrregullime funksionale të kartelës. dhe sistemet e frymëmarrjes.

Indeksi Gizycka për përcaktimin e shkallës së deformimit të gjoksit shkalla I më shumë se 0,7 shkallë II nga 0,7 në 0,5 III shkallë më pak se 0,5

Metodat e trajtimit kirurgjik të palcës kurrizore intrakraniale pa fiksues të kompleksit sternokostal Me përdorimin e fiksuesve të jashtëm Me përdorimin e fiksuesve të brendshëm Operacione për kthimin e sternumit me 180 °

Operacione pa fiksues të kompleksit sternokostal (Torakoplastika sipas Ravitch M.) a) heqja e kërcit brinjor, ekscizioni b) sternotomia dhe instalimi i një spacer kërcor në zonën e sternotomisë. procesi xiphoid; fiksimi i kërcit bregdetar II në formën e "pllakave"

Operacione pa fiksues të kompleksit sternokostal (Torakoplastika sipas NI Kondrashin) a) linja e prerjes së lëkurës; b) heqja e kërcit dhe kondrotomia në formë pyke; sternotomia ne forme pyke dhe transversale

Operacionet për kthimin e sternumit me 180 gradë Operacioni sipas Wada (përmbysja e lirë e sternumit) Operacioni sipas Jung A (inversioni i sternumit në një këmbë muskulare) Operacioni sipas Taguchi K. (inversioni i sternumit me ruajtjen e vaskulës pako)

Operacionet me përdorimin e fiksuesve të brendshëm Thoracoplasty sipas Rehbein F. Thoracoplasty sipas Paltia V. dhe Sulamaa M.

Metodat më optimale janë operacionet me përdorimin e pajisjeve të fiksimit të brendshëm: më pak traumatike, më e lehtë për t'u toleruar nga pacientët, nuk ndërhyn në një mënyrë jetese aktive, periudha e rehabilitimit është më e shkurtër.

Rezultatet e trajtimit të pectus excavatum të shkallës III a) para operacionit b) 6 muaj pas operacionit

Një defekt brinjor-muskulor (sindromi i Polonisë) në 80% të mungesës së djathtë të muskujve të mëdhenj dhe/ose të vegjël të kraharorit, deformim ose mungesë të disa brinjëve, një rënie në trashësinë e indit yndyror nënlëkuror, mungesë qimesh në sqetull, mungesë i thithkës (athelium) dhe/ose vetë gjëndrës së qumështit (amastia), shkrirja e pjesshme ose e plotë e gishtërinjve (sindaktili) dhe shkurtimi i tyre (brakidaktili)

Zhvillimi i diafragmës Diafragma parësore - e formuar në javën e 4-6 në formën e një septumi të indit lidhor nga mesoderma Diafragma dytësore - e formuar pas 3 muajsh për shkak të rritjes së myomereve (indit muskulor) në pllakën e indit lidhës.

Herniet e diafragmës Në rast të çrregullimit të zhvillimit në fazën e diafragmës parësore, mbetet një defekt në diafragmë dhe formohet një hernie e rreme diafragmatike (më shpesh në pjesën brinore-vertebrale të hernies së Bogdalek).

Klasifikimi i hernieve diafragmatike 1. Herniet kongjenitale diafragmatike: herniet hiatale pleurale diafragmatike frenoperikardiale parasternale 2. Herniet diafragmatike të fituara: traumatike

Metodat e trajtimit kirurgjikal të hernies diafragmatike 1. Hiatoplastika - qepja e grykës herniale me sutura në formë U-je majtas dhe djathtas të ezofagut 2. Diafragmorrafia - qepja e këmbëve të diafragmës pas ezofagut në lëvizje pas ezofagut 3. zgavrën e barkut, duke e fiksuar në murin e përparmë të barkut në kombinim me ngushtimin e hapjes së ezofagut. Në metodën radikale kryhet: zbritja dhe fiksimi i stomakut në zgavrën e barkut duke krijuar një kënd akut të ngushtimit të tij të hapjes së zgjeruar të ezofagut të diafragmës. . Këto metoda përfshijnë: 1. Ezofagofundopeksia - pjesa e poshtme e stomakut qepet në murin e ezofagut. Rreshti i dytë në sipërfaqen e përparme të ezofagut, si rezultat i së cilës fundusi i stomakut mbulon ezofagun e barkut me 23, duke formuar një kënd akut midis tyre. Pastaj pjesa e poshtme e stomakut qepet në sipërfaqen e poshtme të diafragmës. 2. Fundoplikimi sipas Nissen - rreth ezofagut formohet një mëngë me pjesën e poshtme të stomakut.

Fundoplikimi Nissen a) krijimi i një aparati ligamentoz artificial me formimin e një këndi akut të tij b) pamja përfundimtare e manshetës së formuar rreth ezofagut.

Anatomia topografike e pleurit Fletët pleurale: fleta parietale fleta viscerale Ndarjet e pleurit: pleura bringje pleura diafragmatike pleura mediastinale Sinuset pleurale: kostofrenike (pjesa e poshtme e kavitetit pleural është vendi i grumbullimit të lëngjeve); mediastinale me kosto: pjesa e përparme e majtë zakonisht projektohet pranë skajit të majtë të sternumit; pjesa e përparme e djathtë ndodhet afër vijës së mesit në të majtë; mediastinale diafragmatike - kryhet tërësisht nga mushkëria gjatë thithjes

Projeksioni i kufijve të mushkërive, lobeve të tyre dhe pleurit parietal në gjoks (pamja e përparme) 1 lobe të poshtme të mushkërisë së djathtë dhe të majtë; 2 lobi i mesëm i mushkërisë së djathtë; 3 lobet e sipërme të mushkërisë së djathtë dhe të majtë

Kupola e pleurës është një seksion i pleurës parietale që del mbi hapjen e sipërme të kraharorit dhe fiksohet nga ligamentet pleurale pleurale dhe vertebrale. Anësore dhe nga lart - ngjitur me muskujt skalenikë Medialisht dhe nga pas - në trake dhe ezofag Përpara arteries subklaviane dhe venë sipër - në pleksus brachial

Llojet e pneumotoraksit Nga origjina: traumatike spontan artificial Nga vëllimi i ajrit: i kufizuar i plotë Nga komunikimi me mjedisin e jashtëm valvula e hapur e mbyllur

Kujdesi urgjent për pneumotoraksin e hapur Ndihma e parë - vendosja e një veshjeje okluzive aseptike në plagë, bllokadë vagosimpatike. Trajtimi kirurgjik: trajtimi parësor kirurgjik i plagës dhe mbyllja e zgavrës pleurale: me qepje të plagës: vendosja e suturave pleuromuskulare, vendosja e qepjeve ndërkostale (qepja polispasnike), rezeksioni subperiostal i brinjës. përdorimi i metodave plastike: kirurgjia plastike me një përplasje muskulore në këmbë, një diafragmë, skaji i mushkërive, një copëz e bërë nga materiali sintetik.

Trajtimi i plagës për pneumotoraks të hapur Rezeksioni i skajeve të brinjëve Mbyllja e një defekti të plagës së murit të kraharorit duke përdorur një përplasje muskulore në këmbë

Hemotoraks (akumulimi i gjakut në zgavrën pleurale) Klasifikimi sipas P.A.

Punksioni i zgavrës pleurale me hidrotoraks A) pozicioni i pacientit gjatë punksionit B) shpimi përgjatë skajit të sipërm të brinjës së poshtme për të mos dëmtuar tufën neurovaskulare ndërkostale.

Punksion i zgavrës pleurale me hidrotoraks Punksion me gjilpërë Dufo në hapësirën e 7-të të 8-të ndërkostale midis vijave skapulare dhe sqetullore të pasme me një valvul gome (drenazhi sipas N. N. Petrov), më pas me aspirim aktiv.

Komplikimet e punksionit pleural 1 gjilpërë e futur në indin e mushkërive; 2 gjilpëra futet në zgavrën pleurale mbi nivelin e lëngut; 3 gjilpëra futet në shtresat midis shtresave të pleurit të sinusit kostofrenik; 4 gjilpëra futet përmes sinusit kostofrenik dhe diafragmës në zgavrën e barkut.

Rezeksioni i brinjëve Ndarja e periosteumit nga skajet e sipërme dhe të poshtme të brinjës Ndarja e periosteumit nga sipërfaqja e brendshme e brinjës dhe kryqëzimi i brinjës

Drenimi i kavitetit pleural Indikacionet: hemotoraks, piotoraks, kilotoraks. Teknika kirurgjikale: një prerje e lëkurës (1 cm) në hapësirën ndërbrinjore 7 m përgjatë vijës së pasme axillare, futet një trokar, hiqet stileti, kryhet drenimi (një tub lateksi ose silikoni) dhe lidhet një sistem për aspirim aktiv. .

Torakotomia anterolaterale, aksesi përmes 4 (5-6) hapësirës ndërbrinjore, prerje përgjatë skajit të sipërm të brinjës së poshtme, 2 cm nuk arrijnë në sternum

Torakotomia posterior-laterale Pozicioni: në stomak ose gjysmë-lateral. Prerje: në nivelin e 3-4 rruazave torakale përgjatë vijës paravertebrale në këndin e skapulës, më pas përkulja rreth skapulës deri në vijën sqetullore të përparme.

Sternotomia mesatare gjatësore Prerja e vijës së mesme fillon 2 cm mbi dorezën e sternumit dhe vazhdon 3 cm poshtë procesit xiphoid

Qasja transdupleurale e kombinuar transversale Torakotomia dypalëshe përgjatë hapësirës së 6-të ndër brinjëve në të djathtë, me prerje tërthore të sternumit në nivel të hapësirës ndërkostale dhe vazhdim i torakotomisë përgjatë hapësirës së 6-të ndër brinjëve në të majtë.

Topografia e ezofagut Nderi i qafës së mitrës, pars cervicalis, ndodhet nga niveli i vertebrës VI të qafës së mitrës deri në rruazën I II torakale. Gjatësia e saj varion nga 5 deri në 8 cm Pjesa e kraharorit, pars thoracica, ka gjatësinë më të madhe - 15-18 cm dhe përfundon në nivelin e rruazave IX X torakale në pikën e hyrjes së ezofagut në hapjen e ezofagut të diafragma. Pjesa e barkut, pars abdominalis - nga hapja ezofageale e diafragmës deri te hapja kardiake e stomakut, më e shkurtra (1-3 cm). 4 kthesa: dy në rrafshin sagittal dhe dy në planin ballor.

Ngushtimi i ezofagut 3 shtrëngime: a - në vendin e kalimit të faringut në ezofag, (15 cm nga buza e dhëmbëve) b - në vendin ku ezofagu është ngjitur me harkun e aortës, (25 cm nga buza e dhëmbëve) c - në vendin e kalimit nëpër hapjen e ezofagut të diafragmës - sfinkteri fiziologjik kardiak (38 cm nga buza e dhëmbëve)

Pjesa torakale e ezofagut Sintopia: - e treta e sipërme (niveli TIII) mbyllet përpara nga trakea, duke u lidhur me të me ura të indit lidhor - e treta e mesme (TIV VI) përpara harkut të aortës, bifurkacioni trakeal dhe majtas hl. bronku - e treta e poshtme (TVII TX) paralel me aortën, në diafragmë ezofagu përkulet në të majtë

Inervimi: plexus esophageus (n. Vagus dhe truncus sympathicus) Furnizimi me gjak: pjesa cervikale - rr. ezofageale nga a. thyreoidea inferior; pjesa e gjoksit - rr. ezofageales ose aorta toracica, pjesa abdominale - rr. ezofageale nga a. gastrica sinistra dhe a. phrenica inferior sinistra. Dalja venoze: nga pjesa cervikale në v. thyreoidea inferior, dhe më pas në v. brachiocephalica; nga gjoksi - në v. azygos dhe v. hemiazygos; nga pjesa e barkut - në v. gastrica sinistra, dhe më pas në v. portae. Drenazhi limfatik: nga pjesa cervikale në nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales dhe paraverlebrales; nga pjesa e kraharorit - në nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores dhe mediastinals posteriores: nga pjesa abdominale - në anulus lymphatici cardii.

Keqformimet e atrezisë së ezofagut të ezofagut (metoda e trajtimit varet nga distanca midis skajeve të verbër të ezofagut) fistulat trakeale të ezofagut (më shpesh në të tretën e mesme ose të poshtme, metoda e trajtimit varet nga diametri i fistulës) kardiostenoza e divertikulat

Kardiostenoza, akalazia e kardias Sipas BV Petrovsky (1957), ka katër faza të sëmundjes: I spazma funksionale pa zgjerim të ezofagut; II spazma e vazhdueshme me zgjerim të moderuar të ezofagut; III ndryshime cikatriale në shtresat e muskujve me një zgjerim të theksuar të ezofagut; Kardiostenoza IV me një zgjerim të madh të ezofagut dhe lakimin e tij në formë S.

Trajtimi i kardiostenozës Konservative Instrumentale (kardiodilatimi) shkakton shtrirje dhe dëmtim të pjesshëm të muskujve rrethore dhe nyjeve mioneurale. kardiodilatatorë hidraulikë kardiodilatatorë pneumatikë kardiodilatorë mekanikë (Stark) Kirurgjik

Trajtimi kirurgjik i kardiostenozës së ezofagokardiomiotomisë ekstramukoze, e cila konsiston në disekimin e vetëm të shtresës muskulare të ezofagut në membranën mukoze (Gottstein 1901, Heller 1913). miotomia sipas Gellerit, miotomia me plastikë të defektit të formuar me një përplasje diafragme (BV Petrovsky 1949), një omentum (IM Chuikov 1932), stomak (TA Suvorova 1960, AA Shalimov 1976). ezofagokardiomiotomi ekstramukoze me kirurgji plastike të ezofagut nga muri i përparmë i stomakut (operacioni Gottstein Geller Suvorova) nga aksesi i torakotomit. resekcioni i ezofagut torakal dhe i pjesës kardiake të stomakut me operacion plastik të njëkohshëm të stomakut në stadin III dhe IV të akalazisë kardiake (BI Miroshnikov et al., 2001). Rezultate të kënaqshme të trajtimit kirurgjik të kardiostenozës janë marrë në 80-87% të pacientëve. Vdekshmëria është rreth 1%.

Divertikulat e ezofagut 1. Divertikula faringe-ezofageale (63%) divertikulektomia me një fazë nga prerja përgjatë skajit të brendshëm të muskulit sternokleidomastoid në të majtë.) 2. Divertikulektomia epifrenale (20%) më shpesh nga thorakotomia e djathtë akses. 3. Bifurkacion (17%) divertikulektomia e njëkohshme ose intussusceptimi i një divertikulumi nga qasja transpleurale e anës së djathtë

Operacione në ezofag Ezofagotomia – diseksion i ezofagut. Për heqjen e trupave të huaj dhe eliminimin e ngushtimeve kongjenitale. Operacioni Dobromyslov-Torek. Kur tumori ndodhet në të tretën e mesme. Qasja është në anën e djathtë, transpleurale. Rezeksioni i ezofagut, zhytja e trungut të poshtëm në stomak dhe trungut proksimal në qafë. Krijimi i një stome gastrike. Rezeksioni i të tretës së poshtme të ezofagut me imponimin e një anastomoze ose zëvendësimin e saj nga muri i stomakut përgjatë lakimit më të madh (operacioni Gavrilov). Anastomoza me zorrën e vogël. Ezofagoplastika - zëvendësimi i ezofagut me një zorrë të hollë ose të trashë (plastika antitetorakale sipas Ru Herzen Yudin).

Rezeksioni i ezofagut Izolimi i ezofagut me indet përreth dhe nyjet limfatike nga mediastinumi i pasmë Ndarja e murit të përparmë të ezofagut nga perikardi.

Rezeksioni i ezofagut Ndarja e murit të pasmë të ezofagut nga aorta Ndërprerja dhe lidhja e degëve të ezofagut të aortës torakale.

Rezeksioni i ezofagut Sigurimi i skajit distal të ezofagut torakal Sutura të ndërprera seroze-muskulare mbi vijën e qepjes mekanike në kardia

Mediastinum posterior 1 - a. carotis communis; 2 - ezofag; 3 - n. përsëritet; 4 - n. vagus; 5 - a. subklavia; 6 - harku i aortës; 7 - bronku kryesor i majtë; 8 - aorta torakale; 9 - ezofag abdominal; 10 - a. coeliaca; 11 - diafragma; 12 - nyjet limfatike; 13 - unë brinjë; 14 - trake; 15 - laring; 16 - v. azygos; 17 - kanali limfatik i kraharorit

Drenazhi i mediastinumit Mediastinotomi transkraniale sipas V.I. Razumovsky (për dëmtimet e ezofagut cervikal dhe torakal të sipërm) Mediastinotomia transfrenike sipas Rozanov Savinykh (për dëmtimet e ezofagut të poshtëm të kraharorit dhe abdominal) Drenimi transsternal ekstracheboneculeum Drenazhi transezofageal (duke ruajtur pleurën mediastinale) Mediastinotomia trespleurale sipas V.D.Dobromyslov (për lëndimet e ezofagut torakal me dëmtim të pleurës mediastinale) Mediastinotomia ekstrapleurale e pasme sipas I.I.

Akses për mediastinitin anterior 1 - mediastinotomi cervikale, 2 - prerje suprasternale sipas Razumovsky, 3 - prerje sipas Madelung, 4 - mediastinotomi transfrenike

Topografia e zemrës Sipërfaqja sternokostale është e drejtuar drejt sternumit, kërcinjve brinjor dhe pjesërisht drejt pleurit mediostinal. Sipërfaqja diafragmatike në seksionet e sipërme është përballë ezofagut dhe aortës torakale, pjesët e poshtme janë ngjitur me diafragmën.

Topografia e zemrës Sipërfaqja sternokostale përbëhet nga sipërfaqet e përparme të atriumit të djathtë, veshit të djathtë, vena kava e sipërme, trungut pulmonar, barkushes së djathtë dhe të majtë, si dhe nga maja e zemrës dhe kulmi i veshit të majtë. Sipërfaqja diafragmatike në pjesët e sipërme përbëhet nga sipërfaqet e pasme të atriumit kryesisht të majtë dhe pjesërisht të djathtë, në pjesët e poshtme - sipërfaqet e poshtme të barkushes së djathtë dhe të majtë dhe pjesërisht nga atria.

Projeksioni i hapjeve të zemrës në murin e përparmë të kraharorit Hapja e majtë atrioventrikulare në të majtë të sternumit në hapësirën e tretë ndër brinjëve; tonet mitrale (2 x valvula kuspidale dëgjohen në majë të zemrës. në të djathtë në nivelin e kërcit të brinjëve V-VI dhe në zonën ngjitur të sternumit.

Projeksioni i hapjeve të zemrës në murin e përparmë të kraharorit Hapja e aortës ndodhet prapa sternumit, më afër skajit të tij të majtë, në nivelin e hapësirës së tretë ndër brinjëve; tonet e valvulës së aortës dëgjohen në të djathtë në skajin e sternumit në hapësirën e dytë ndërbrinjore. Hapja e trungut pulmonar ndodhet në nivelin e ngjitjes së kërcit të brinjës III të majtë në sternum; majat e valvulës pulmonare dëgjohen në të majtë në skajin e sternumit në hapësirën e dytë ndërbrinjore.

Anatomia kirurgjikale e arterieve koronare (sipas A. A. Shalimov) Arteria koronare e djathtë: I segmentoj nga goja deri në origjinën e arteries së skajit akute të zemrës (gjatësia nga 2 në 3,5 cm); Segmenti II nga dega e skajit akut të zemrës deri te divergjenca e degës interventrikulare të pasme të arteries koronare të djathtë (2, 2 3, 8 cm); Segmenti III i degës interventrikulare të pasme të arteries koronare të djathtë. Arteria koronare e majtë: Segmenti I - nga goja në vendin e ndarjes në degët kryesore Segmenti II - 2 cm e para e degës së përparme ndërventrikulare të segmentit III të arteries koronare të majtë - 2 cm e ardhshme e degës së përparme ndërventrikulare të Segmenti IV i arteries koronare të majtë - pjesa distale e degës së përparme interventrikulare Segmenti V i degës cirkumfleks të arteries koronare të majtë deri në pikën e origjinës së degës së skajit të mpirë të zemrës Segmenti VI - pjesa distale e degës cirkumfleks të arteria koronare e majtë (arteria e skajit të mpirë të zemrës) Segmenti VII - dega diagonale e arteries koronare të majtë

Llojet e furnizimit me gjak të zemrës Lloji i djathtë koronar shumica e pjesëve të zemrës furnizohen nga degët e arteries koronare të djathtë; lloji koronar i majtë, pjesa më e madhe e zemrës merr gjak nga degët e arteries koronare të majtë; tipi mesatar (uniform) të dy arteriet koronare janë të shpërndara në mënyrë të barabartë në muret e zemrës. Llojet kalimtare të furnizimit me gjak në zemër: mes djathtas, mes majtas

Arteriet kardiake ekstraorgan: - arteria koronare e djathtë (dy degë: margjinale e djathtë dhe interventrikulare e pasme) - niset nga sinusi i djathtë i llambës së aortës, furnizon atriumin e djathtë, një pjesë të mureve të përparme dhe të pasme të barkushes së djathtë, MPP dhe një pjesë. i IVS; arteria koronare e majtë - nga sinusi i majtë i llambës së aortës (dy degë: interventrikulare anteriore dhe rrethore - furnizojnë atriumin e majtë, një pjesë, pjesën më të madhe të murit të pasmë të LV, një pjesë të murit të përparmë të pankreasit, një pjesë të muskujt papilarë IVS.

Inervimi i zemrës Nervat: degë vagus, trungje simpatike, nerva frenik dhe hipoglosal. Sistemi përçues: Nyja sinusale (shtrihet në murin e atriumit të djathtë). Nëse integriteti i tij cenohet, shfaqen aritmi supraventrikulare të llojeve të ndryshme; Nyja atrioventrikulare (Ashof-Tovara) - në murin e RA dhe përmes IVS në RV dhe LV.

Defekte kongjenitale të zemrës 1. Defekte të zemrës me rrjedhje normale gjaku përmes mushkërive koarktimi i aortës në tipin e rritur 2. Defekte të zemrës me rritje të qarkullimit të gjakut nëpër mushkëri Defekti i duktusit arterioz i hapur i defektit të septumit ndëratrial të koarktimit të septumit interventrikular të aorrit sipas llojit te femijes (kombinuar me mosmbyllje te duktus arterioz - koarktim preduktal dhe postduktal) 3. Defekte zemre me rrjedhje gjaku te reduktuar ne mushkeri treshe, tetrad, pentad i Fallot.

Aortogrami i një pacienti me koarktim të aortës Sipas statistikave të Abbott, koarktimi i aortës përbën 14,2% të të gjitha defekteve kongjenitale të zemrës, autorë të tjerë përmendin një shifër prej 6-7%. Ngushtimi kongjenital i aortës ndodhet në kryqëzimin e harkut të aortës në aortën zbritëse distale në arterien e majtë subklaviane.

Valvula pulmonare E vendosur në anulus fibrosus përballë valvulës arteriale Ka 3 sinuse pulmonare dhe 3 valvola gjysmëunare Diametri i trungut pulmonar 2,5 - 3 cm

Valvula aortike E vendosur në anulus fibrosus të lidhur me pjesën membranore të IVS. Ka 3 përplasje gjysmëunare të ngjitura në skajet e poshtme të 3 sinuseve të aortës; Nga sinusi i djathtë fillon arteria koronare e djathtë, nga sinusi i majtë - e majta; Sinusi pa unazë ndodhet në mënyrë ekstrakardiale, në kontakt me zgavrën e sinusit tërthor të perikardit.

Rivaskularizimi indirekt i zemrës 1. Metoda e organopeksisë në zemër ishte qepja e enëve të organeve ngjitur (mushkërive, diafragmës, omentumit). 2. Talk derdhej në zgavrën e perikardit, perikarditi u zhvillua me formimin e ngjitjeve, në ngjitje enët i afrohen mureve të zemrës. 3. 1939 Fieschi veshja dhe prerja me dy anë a. toracica interna. Kjo çon në një rritje të rrjedhjes së gjakut në a. pericarodiaca phrenica (me 20%). Gjithashtu një metodë joefektive. 4. 1945 Implantimi direkt i Weinberg a. Thoracica interna në trashësinë e miokardit: përmes tunelit, gjaku kalon midis fibrave të muskujve dhe më pas zhvillohen kolateralet. Përdoret për sëmundje difuze të arterieve koronare.

Rivaskularizimi direkt i zemrës 1. 1960 anastomoza koronare mamare - a. thoracica interna dhe qepet në arterien koronare distale të lezionit. Eksperimenti i Demikhov V.P. Në vitin 1967 i njëjti operacion u krye në një burrë nga Kolesov. 2. 1967 - Bajpasi i arteries koronare Favaloro aorto.

Ndërhyrjet endovaskulare 1978 Grüntzig. 1. Zgjerimi me balon i grykës së arteries koronare nën anestezi lokale duke përdorur një kateter tip për koronarografi. Efekti vazhdon për 3 vjet. 2. Chazov injekton trombolitikë përmes një kateteri. 3. Udhëzues me dritë lazer me fotokoagulim me laser, në fund të majës prej safiri (ngrohja deri në 400 (C), prekin pllakën.

Stenoza mitrale (ngushtimi i hapjes atrioventrikulare të majtë) stenozë në formën e një "lak xhakete" - trashje dhe bashkim i pashprehur i fletëpalosjeve (komisurotomia është e mundur) stenozë në formën e një "gojë peshku" - shkrirje e theksuar me një ndryshim në aparati subvalvular (është i nevojshëm zëvendësimi i valvulave)

Valvula e zemrës artificiale mekanike me top (MICS) Valvula Starr-Edwards - MICS i parë ndërhyn në rrjedhën e gjakut valvula Starr Edwards

Disk valvula zemre artificiale mekanike Valvula flutur Sant Jude Medical - Regent Valve Med. Ing

Valvulat biologjike artificiale të zemrës (BIC) Valvula mbështetëse: Valvula derri Carpentier Edwards Valvula perikardale Carpentier Edwards Valvula jo-mbështetëse: Valvula Toronto Valvula derri e stilit të lirë

Qepja e plagës së zemrës në zonën e arteries koronare sutura në formë U për të shmangur lidhjen e arterieve koronare

Struktura segmentale e mushkërisë së djathtë (sipërfaqja mediastinale) Lobi i sipërm i SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Lobi mesatar i SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Lobi i poshtëm i SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Struktura segmentale e mushkërisë së majtë (sipërfaqja mediastinale) Lobi i sipërm SI + II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Lobi i poshtëm i SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Rrënjët e mushkërive në rrafshin horizontal Përpara - venat pulmonare Pas tyre - degët e arteries pulmonare Më pas - bronku kryesor (i rrethuar nga degët e nervit vagus dhe trungu simpatik)

Ndërhyrjet rezeksionale në mushkëri Rezeksioni në formë pyke i mushkërisë (me vendosjen e një suture me mbështjellje të vazhdueshme); Heqja e një segmenti të mushkërive (segmentektomia Heqja e lobit të mushkërive (lobektomia); Heqja e mushkërive (pneumonektomia); Qepja e plagës së bronkeve kryesore (ekcizion në formë pyke, anastomozë nga skaji në skaj).

Pulmonektomia Zhvendosja e indeve dhe nyjave limfatike, transeksioni i ligamentit arterial perikardial Trajtimi i enëve kryesore të rrënjës së mushkërisë së djathtë

Pulmonektomia Kryqëzimi i bronkit kryesor duke lënë një gjysmë unazë kërcore Qepja e trungut të bronkit kryesor me sutura të ndërprera në gjilpëra atraumatike

Gabimet dhe rreziqet e operacioneve të mushkërive Në 34% të rasteve, arteriet e segmentit të 4-të dhe të 5-të largohen VEÇANË nga arteria interlobare. Gjatë heqjes së lobit të mesëm, së pari kryqëzohet bronku i lobit të mesëm dhe më pas arteria; Me daljen atipike të venave të segmenteve të 3-të dhe të 4-të, mund të ndodhin komplikime kur venat pulmonare të sipërme dhe të poshtme ekspozohen gjatë resektimit të lobeve të mesme dhe të sipërme të mushkërisë së djathtë; Me ndarjen atipike të arterieve të segmentit të 3-të nga trungu i sipërm, resektimi i segmenteve të kallamit është i rrezikshëm; Me një lloj të përzier të daljes venoze (vena e segmentit të parë derdhet në venën e të tretës), është e rrezikshme të dëmtohen venat e segmentit të tretë. Bashkimi i venave të segmenteve gjuhësore në venën pulmonare inferiore mund të çojë në lidhjen e gabuar të venave të 3 segmenteve në vend të venave të segmenteve 4 dhe 5.

Qepja e plagëve të mushkërive Akses: torakotomi anterolaterale ose laterale përgjatë hapësirës ndërbrinjore IV-V. Operacionet: për plagë me thikë dhe prerje - sutura të ndërprera. Për plagët lineare më shumë se 1 cm - Qepje Crucible. Plagët bronkiale qepen me gjilpëra atraumatike.Për plagë me armë zjarri përdoret segmenti, balli, pneumonektomia.

Shtresat e shtresës sipërfaqësore të murit të kraharorit - lëkura, indi nënlëkuror dhe shtresa muskulo-fasciale e gjëndrës së qumështit - përpara - pectoralis major dhe minor, në anën - muskujt serratus anterior, prapa - muskul latissimus dorsi, shtresa e thellë - muskujt ndër brinjëve dhe baza osteokartilaginoze

Shtresa sipërfaqësore e murit të kraharorit Lëkura është e hollë, përmban folikulat e qimeve, djersën dhe gjëndrat dhjamore (atheromat zhvillohen kur kanalet ekskretuese janë të bllokuara); Indi dhjamor nënlëkuror përmban enë sipërfaqësore: degët e arterieve ndërbrinjore të pasme (nga aorta), arteriet ndërbrinjëre të përparme (nga torakali i brendshëm) dhe arteriet torakale anësore (nga arteria axillare); Fascia sipërfaqësore shtrihet nga klavikula dhe formon kapsulën e gjirit (ligamenti që mbështet gjëndrën e qumështit)

Shtresa e thellë e murit të kraharorit Baza kockore-kërcore: sternum (krahu, trupi dhe procesi xiphoid), shtylla kurrizore (rruazat e kraharorit I-XII), brinjët. Hapësirat ndërbrinjore: muskujt e jashtëm ndërbrinjorë (nuk arrijnë në sternum) muskujt e brendshëm ndërbrinjër (kalojnë nga sternumi në qoshet brinjë prapa) midis muskujve - enët ndër brinjëve, nervi (në brazdë, brinjët shkojnë në vijën e mesme sqetullore) dhe enët limfatike. Punksioni i sternumit: përgjatë vijës së mesme në nivelin e brinjëve të para

Klasifikimi i mastitit Galaktoforiti kronik akut (inflamacion i kanaleve të qumështit) areoliti (inflamacion i gjëndrave pranë rrethit të thithkës) purulent difuz: karakterizohet nga formimi i absceseve të vogla dhe ngurtësimi i theksuar i indit përreth; qeliza plazmatike (jo purulente): është e nevojshme të kryhet mamografia, ekzaminimi citologjik i pikave, ekzaminimi histologjik i indeve të hequra. Në rast joefektiviteti brenda 2 javësh nga trajtimi konservativ - rezeksion sektorial.

Klasifikimi i mastitit në varësi të lokalizimit 1 subareolar 2 intramamary 3 - premammary (nënlëkuror) 4 retromamary

Klasifikimi i mastitit në varësi të fazës së procesit inflamator seroz (fillestar) infiltrativ infiltrat purulent (apostematoz si "huall mjalti") gangrenoz flegmonoz abscesues

Punksioni i perikardit - pika e Larrey midis procesit xiphoid dhe harkut të majtë brinjor (sipërfaqja kërcore e brinjës VII) Pika e Marfanit nën kulmin e procesit xiphoid Pika e Pirogov Karavaev në hapësirën e katërt ndërbrinjore në të majtë 2 cm jashtë nga sternumi . pikë Delorma Mignon në hapësirën e gjashtë ndër brinjëve në të majtë në sternum

Kanceri i gjirit (metastaza limfogjene) skapulare sqetullore subklaviane l / y; parasternale, supraklavikulare, cervikale dhe l / u mediastinum (kanceri qendror); metastaza kryq (nyjet axillare të anës së kundërt); metastaza të largëta: trupat vertebralë, kockat e legenit, mushkëritë, mëlçia, truri etj.

Mastektomia e thjeshtë (operacioni Maden) - hiqet e gjithë gjëndra e qumështit, nyjet limfatike sqetullore rajonale nuk hiqen dhe muskujt e gjoksit të madh dhe të vegjël nuk hiqen.

Mastektomia radikale (operacioni Halstead) - hiqet e gjithë gjëndra e qumështit; hiqen nyjet limfatike rajonale axillare; hiqen muskujt e mëdhenj dhe më të vegjël të gjoksit; lihet nervi i gjatë pektoral. Operacioni çon në deformim të rëndë të gjoksit.

Kafaz i brinjëve- baza kockore e mureve të kraharorit. Përbëhet nga rruaza XII torakale, XII palë brinjë dhe sternum.

Muret e gjoksit:

Muri i pasmë formohet nga pjesa e kraharorit të shtyllës kurrizore, si dhe nga pjesët e pasme të brinjëve nga koka deri në qoshet e tyre.

Muri i përparmë formohet nga sternumi dhe skajet kërcore të brinjëve.

Muret anësore formohen nga pjesa kockore e brinjëve.

Hapja e sipërme e gjoksit kufizohet nga sipërfaqja e pasme e dorezës së sternumit, skajet e brendshme të brinjëve të para dhe sipërfaqja e përparme e vertebrës së parë torakale.

Hapja e poshtme e gjoksit kufizohet nga sipërfaqja e pasme e procesit xiphoid të sternumit, skaji i poshtëm i harkut brinjor, sipërfaqja e përparme e vertebrës X torakale. Hapja e poshtme mbyllet nga një diafragmë.

Skeleti i gjoksit, a - pamje e përparme. 1 - hapja e sipërme e kraharorit; 2 - i zjarrtë

fileto; 3 - dorezë e sternumit; 4 - trupi i sternumit; 5 - procesi xiphoid i sternumit; 6 - skajet lëkundëse (XI-XII); 7 - këndi nën-sternal; 8 - hapja e poshtme e kraharorit; 9 - skajet e rreme (VIII-X); 10 - kërc brinjor; 1 1 - skajet e vërteta (I-VII); 12 - klavikul.

Topografia e hapësirave ndërbrinjore.

Topografia e tufës neurovaskulare ndërkostale në sipërfaqen e pasme dhe të përparme të gjoksit
:

I - midis vijave të mesme axillare dhe paravertebrale;

II - midis linjave të mesme axillare dhe midklavikulare.

1 - fascia m. latissimusdorsi; 2 - m. latissimusdorsi; 3 - fascia toracica; 4 - v. intercostalis;

5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. Intercostalisexternus; 8 - m. intercostalisinternus;

9 - fasciaendothoracica; 10 - ind para-pleural; 11 - pleura parietalis;

12 - fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.

Në intervalet midis brinjëve janë muskujt ndër brinjë të jashtëm dhe të brendshëm, fibrat dhe tufat neurovaskulare.

Muskujt e jashtëm ndër brinjësh (mm.intercostalisexterni) ecni nga buza e poshtme e brinjëve në mënyrë të pjerrët nga lart poshtë dhe përpara në skajin e sipërm të brinjës së poshtme. Në nivelin e kërcit brinjor, muskujt mungojnë dhe zëvendësohen nga një membranë e jashtme ndër brinjësh.

Muskujt interkostal të brendshëm (mm.intercostalesinterni) shkoni në mënyrë të pjerrët nga poshtë lart dhe mbrapa. Pas këndeve brinjë, tufat e muskujve mungojnë dhe zëvendësohen nga një membranë e brendshme ndër brinjëve.

Hapësira ndërmjet brinjëve ngjitur, e kufizuar nga jashtë dhe nga brenda nga muskujt përkatës ndërbrinjorë, quhet hapësira ndërbrinjore. Një venë është e vendosur në të, poshtë saj është një arterie, madje edhe poshtë saj është një nerv.

Arteriet ndërbrinjore të pasme(çiftet IX-X) nisen nga aorta, e vendosur në intervalet nga brinjët III deri në XI, arteria e dymbëdhjetë, e shtrirë nën brinjën XII, quhet arteria nën brinjë (a. Subcostalis). Degët:

Dega dorsale (r. Dorsalis) shkon në muskujt dhe lëkurën e shpinës

Degët e lëkurës anësore dhe ato mediale (r. Cutaneus lateralisetmedialis) shkojnë në lëkurën e gjoksit dhe të barkut.

Degët anësore dhe mediale të gjëndrës së qumështit (rr. Mammariilateralisetmedialis)

Anatomia topografike e gjoksit dhe organeve të kraharorit

1. E sipërme - përgjatë nivelit jugular, përgjatë skajit të sipërm të klavikulave, nyjeve klavikulare-akromiale dhe përgjatë vijave të kushtëzuara të tërhequra nga ky nyje deri te procesi spinoz i vertebrës VII të qafës së mitrës.

2. Poshtë - nga baza e procesit xiphoid, përgjatë skajeve të harqeve bringje deri në brinjët X, nga ku përgjatë vijave të kushtëzuara përmes skajeve të lira të brinjëve XI dhe XII deri te procesi spinoz i vertebrës XII torakale. Zona e gjoksit ndahet nga gjymtyrët e sipërme majtas dhe djathtas nga një vijë që shkon përpara përgjatë brazdës deltoid-pektoral, dhe prapa përgjatë skajit medial të muskulit deltoid.

Topografia e shtresuar e murit të kraharorit përgjatë vijës midklavikulare

1. Lëkura në sipërfaqen e përparme është më e hollë se në pjesën e pasme, përmban gjëndra dhjamore dhe djerse, është lehtësisht e lëvizshme me përjashtim të sternumit dhe vijës së mesme të pasme.

2. Yndyra nënlëkurore është më e zhvilluar tek femrat, përmban një rrjet të dendur venoz, arterie të shumta që janë degë të arterieve interkostale të brendshme torakale, kraharore anësore dhe të pasme, nerva sipërfaqësore me origjinë nga nervat ndërbrinjërorë dhe supraklavikulare të plexusit cervikal.

3. Fascia sipërfaqësore tek femrat formon një kapsulë të gjëndrës së qumështit.

4. Gjëndra e qumështit

5. Fascia e vet (fascia kraharore) përbëhet nga dy fletë - sipërfaqësore dhe e thellë (fascia klavikulare-pektorale), duke formuar mbështjellës fascial për gjoksin madhor dhe të vogël, dhe në murin e pasmë për muskulin e poshtëm të trapezit dhe latissimus dorsi. Në zonën e sternumit, fascia kalon në pllakën e përparme aponeurotike, e cila shkrihet me periosteumin (nuk ka shtresë muskulore në këtë zonë).

6. Muskuli gjoksor madhor.

7. Hapësira qelizore nënpektorale sipërfaqësore.

8. Muskuli i vogël pectoralis.

9. Hapësira qelizore e thellë subpektorale – në këto hapësira mund të zhvillohet gëlbaza subpektorale.

10. Hapësira ndër brinjësh - një kompleks formacionesh (muskuj, enët e gjakut, nervat) të vendosura midis dy brinjëve ngjitur.

Më sipërfaqësorët janë muskujt e jashtëm ndër brinjësh, të cilët plotësojnë hapësirën ndërbrinjore nga tuberkulat e brinjëve deri në skajet e jashtme të kërcit brinjor. Në zonën e kërcit brinjor, muskujt zëvendësohen nga fibrat fibroze të membranës së jashtme ndërbrinjore. Fijet e muskujve të jashtëm ndër brinjësh shkojnë nga lart poshtë dhe nga mbrapa përpara.

Më thellë se ata të jashtëm, ndodhen muskujt e brendshëm ndërbrinjorë, drejtimi i fibrave të të cilëve është në drejtim të kundërt me rrjedhën e muskujve të jashtëm ndër brinjë, domethënë nga poshtë lart dhe nga mbrapa lart. muskujt e brendshëm ndërbrinjorë zënë hapësirat ndërbrinjore nga qoshet e brinjëve deri në sternum. Nga qoshet e brinjëve në shtyllën kurrizore, ato zëvendësohen nga një membranë e hollë e brendshme ndër brinjëve. Hapësira midis muskujve të jashtëm dhe të brendshëm ndër brinjë është e mbushur me një shtresë të hollë indi të lirshëm, në të cilin kalojnë enët dhe nervat ndër brinjëve.

Arteriet ndër brinjë ndahen në të përparme dhe të pasme. Arteriet e përparme janë degë të arteries së brendshme të qumështit. Arteriet ndërbrinjore posteriore, me përjashtim të dy atyre të sipërme, të cilat shtrihen nga trungu brinjor-cervikal i arteries subklaviane, fillojnë nga aorta torakale.

Vena ndër brinjësh ndodhet sipër, dhe nervi ndër brinjë është poshtë arteries. Nga qoshet e brinjëve deri në vijën sqetullore të mesme, enët e hapësirës ndërbrinjore fshihen pas skajit të poshtëm të brinjës, nervi shkon përgjatë kësaj skaji. Përpara vijës sqetullore të mesme, tufa neurovaskulare ndërkostale del nga poshtë skajit të poshtëm të brinjës. Të udhëhequr nga struktura e hapësirës ndërbrinjore, këshillohet të shpohet gjoksi në hapësirën ndërbrinjërore VII-VIII midis vijave skapulare dhe sqetullore të mesme përgjatë skajit të sipërm të brinjës së poshtme.

11. Fascia intratorakale është më e theksuar në rajonet e përparme dhe anësore të murit të kraharorit, më pak në shtyllën kurrizore.

12. Indi prepleural.

13. Pleura.

Gjëndra e qumështit

Skeleti - tetotopia: midis brinjëve III dhe VI sipër dhe poshtë dhe midis vijave sqetullore peri-sternal dhe anteriore nga anët.

Struktura. Përbëhet nga 15-20 lobula, të rrethuara dhe të ndara nga proceset e fascisë sipërfaqësore. Lobulat e gjëndrës janë të vendosura në mënyrë radiale rreth thithkës. Çdo lobul ka kanalin e vet ekskretues, ose qumështor, me diametër 2-3 mm. Kanalet e qumështit konvergojnë në mënyrë radiale në thithkën dhe në bazën e saj zgjerohen në formë ampule, duke formuar sinuset laktifere, të cilat përsëri ngushtohen nga jashtë dhe hapen në majë të thithkës me vrima të qarta. Numri i vrimave në thithkë është zakonisht më i vogël se numri i kanaleve të qumështit, pasi disa prej tyre në bazën e thithkës janë të lidhura me njëri-tjetrin.

Furnizimi me gjak: degët e arterieve të brendshme të kraharorit, kraharorit anësor, ndër brinjëve. Venat e thella shoqërojnë arteriet me të njëjtin emër, ato sipërfaqësore formojnë një rrjet nënlëkuror, degët individuale të së cilës derdhen në venën aksilare.

Inervimi: degët anësore të nervave ndërbrinjore, degët e pleksuseve cervikale dhe brachiale.

Drenazhi limfatik. Sistemi limfatik i gjëndrës së qumështit femëror dhe vendndodhja e nyjeve limfatike rajonale janë me interes të madh praktik në lidhje me dëmtimin e shpeshtë të organit nga një proces malinj.

Rruga kryesore për daljen limfatike është në nyjet limfatike sqetullore në tre drejtime:

1. përmes nyjeve limfatike të kraharorit anterior (Zorgius dhe Bartels) përgjatë skajit të jashtëm të muskulit të madh pectoralis në nivelin e brinjës së dytë ose të tretë;

2. intrapektoral - përmes nyjeve të Rotter-it ndërmjet muskujve pectoralis madhor dhe të vogël;

3. transspektalisht - përgjatë enëve limfatike që shpojnë trashësinë e gjoksit të madh dhe të vogël; nyjet ndodhen midis fibrave të tyre.

Rrugët shtesë për rrjedhjen e limfës:

1.nga seksioni medial - deri te nyjet limfatike përgjatë arteries së brendshme torakale dhe mediastinumit anterior;

2. nga seksioni i sipërm - në nyjet subklaviane dhe supraklavikulare;

3. nga pjesa e poshtme - në nyjet e zgavrës së barkut.

Diafragma

Diafragma është një formacion muskulor-fascial, baza e të cilit është një muskul i gjerë, relativisht i hollë, i cili ka formën e një kube, fryrja e së cilës drejtohet lart drejt zgavrës së kraharorit. Diafragma përfaqësohet nga dy seksione: tendin dhe muskul.

Pjesa e tendinit formon kupolën e djathtë dhe të majtë, si dhe një përshtypje nga zemra. Ai bën dallimin midis seksioneve anësore të djathta dhe të majta, si dhe të përparme. Në pjesën e përparme ka një hapje për vena kava inferiore.

Seksioni muskulor i diafragmës, sipas pikave të fiksimit të tij përgjatë perimetrit të hapjes së poshtme të gjoksit, ndahet në tre pjesë: lumbare, sternore dhe brinjë.

1. Pjesa e mesit fillon nga katër vertebrat e sipërme të mesit me dy këmbë - djathtas dhe majtas, të cilat, duke formuar një kryq në formën e një numri 8, formojnë dy hapje: aortën, përmes ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ kalojnë pjesën zbritëse të aortës dhe kanali limfatik i kraharorit, dhe ezofagu - ezofagu dhe trungjet e vagusit ... Midis tufave të muskujve nga anët e këmbëve të diafragmës ka vena të paçiftuara, gjysmë të paçiftuara dhe nerva të brendshëm, si dhe trungu simpatik.

2. Sternumi fillon nga sipërfaqja e brendshme e procesit xiphoid të sternumit.

3. Pjesa bregdetare fillon nga brinjët VII-XII.

Pikat e dobëta:

1. trekëndëshat mesit-brirës (Bohdalek) - pres me pjesët lumbare dhe brinjë të diafragmës;

2.trekëndëshat sternal-brinjë (djathtas - hendeku i Morgarias, majtas - hendeku i Larrey) - midis pjesëve sternore dhe brinjë të diafragmës.

Në këto boshllëqe muskulore, fletët e fascisë intratorakale dhe intra-abdominale janë në kontakt. Këto zona të diafragmës janë vendi i formimit të hernieve diafragmatike dhe kur fashia shkatërrohet nga procesi suppurativ, bëhet i mundur transferimi i saj nga indi subpleural në subperitoneal dhe anasjelltas. Pika e dobët e diafragmës përfshin edhe hapjen e ezofagut.

Furnizimi me gjak: arteriet e brendshme torakale, frenike të sipërme dhe të poshtme, ndër brinjë.

Inervimi: nervat frenik, ndër brinjë, vagus dhe simpatik.

Mediastinum

Mediastinumi është një hapësirë ​​e mbushur me një kompleks organesh dhe formacionesh neurovaskulare, të kufizuara nga anët me pleurën mediastinale, përpara, pas dhe poshtë - nga fascia intratorakale, pas së cilës ndodhet sternumi përpara, shtylla kurrizore prapa, dhe diafragma më poshtë.

Klasifikimi:

1. Mediastinumi superior përfshin të gjitha formacionet anatomike që shtrihen mbi rrafshin horizontal të kushtëzuar të tërhequr në nivelin e skajit të sipërm të rrënjëve të mushkërive.

Përmbajtja: harku i aortës; trungu brachiocephalic; arteria karotide e përbashkët e majtë; arteria e majtë subklaviane; gjëndra e timusit; venat brachiocephalic; vena kava e sipërme; nervat frenik; nervat vagus; nerva të përsëritura të laringut; trake; ezofag; kanali limfatik i kraharorit; nyjet limfatike paratrakeale, të sipërme dhe të poshtme trakeobronkiale.

2. Mediastinumi anterior ndodhet poshtë rrafshit të treguar, ndërmjet sternumit dhe perikardit.

Përmbajtja: fibër e lirshme; nyjet limfatike periosternale dhe të sipërme diafragmatike; gjëndra timus dhe arteriet intratorakale.

3. Mediastinumi i mesëm

Përmbajtja: perikardi; zemra; pjesa ngjitëse e aortës; trungu pulmonar; arteriet pulmonare dhe venat pulmonare; bronket kryesore të djathtë dhe të majtë; segmenti i sipërm i venës kava superiore; nervat frenik të djathtë dhe të majtë; arteriet dhe venat perikardio-diafragmatike; nyjet limfatike dhe fibrat.

4. Mediastinumi posterior ndodhet ndërmjet perikardit dhe shtyllës vertebrale.

Përmbajtja: pjesa zbritëse e aortës; ezofag; nervat vagus; trungu simpatik kufitar dhe nervat celiac të mëdhenj dhe të vegjël; vena azygos; venë gjysmë e paçiftuar; venë ndihmëse gjysmë e paçiftuar; kanali limfatik i kraharorit; nyjet limfatike dhe fibrat.

Pleura formon dy qese seroze. Midis dy shtresave të pleurës - viscerale dhe parietale - ekziston një hapësirë ​​e ngjashme me të çarën, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ është zakon të quhet zgavra pleurale. Duke pasur parasysh varësinë nga zona e veshur nga pleura parietale, dallohet:

1. brinjë,

2. diafragmatike,

3. pleura mediastinale.

Pjesët e zgavrës pleurale, të cilat ndodhen në pikat e kalimit të një seksioni të pleurit parietal në tjetrin, quhen sinuset pleurale:

1.sinus kostal-frenik;

2.sinusi brinjor-mediastinal;

3. sinus diafragmatiko-mediastinal.

Në çdo mushkëri dallohen tre sipërfaqe: e jashtme, ose brinjë, diafragmatike dhe mediale.

Çdo mushkëri është e ndarë në lobe. Në mushkërinë e djathtë dallohen tre lobe - sipërme, të mesme dhe të poshtme, në mushkërinë e majtë dy lobe - të sipërme dhe të poshtme. Mushkëritë gjithashtu ndahen në segmente. Një segment është një seksion i mushkërive i ajrosur nga një bronk i rendit të tretë. Ka 10 segmente në çdo mushkëri.

Në sipërfaqen mediale të çdo mushkërie ndodhet porta e saj. Këtu janë formacionet anatomike të rrënjës së mushkërive: bronku, arteriet dhe venat pulmonare, enët dhe nervat bronkiale, nyjet limfatike. Skeleti është tetotopikisht rrënja e mushkërive e vendosur në nivelin e rruazave torakale V-VII.

Sintopia e përbërësve të rrënjës së mushkërive

1. Nga lart poshtë: në mushkërinë e djathtë - bronku kryesor, arteria pulmonare, venat pulmonare; në të majtë - arteria pulmonare, bronku kryesor, venat pulmonare. (BAV, ABC)

2. Nga përpara në mbrapa - venat janë të vendosura në të dy mushkëritë, pastaj arteria dhe pozicioni i pasmë është i zënë nga bronku. (PSA) Perikard

Perikardi është një qeskë seroze e mbyllur që rrethon zemrën, pjesën ngjitëse të aortës përpara kalimit të saj në hark, trungun pulmonar në vendin e ndarjes së tij, hapjet e vena kava dhe venat pulmonare.

Shtresat dallohen në perikardium:

1.e jashtme (fibroze);

2. i brendshëm (seroz):

‣‣‣ pllakë parietale;

‣‣‣ pllaka viscerale (epikardi) - mbulon sipërfaqen e zemrës.

Në ato vende ku epikardi kalon në pllakën parietale të perikardit seroz, formohen sinuset:

1.tërthor, i vendosur në regjionin e pjesës ascendente të aortës dhe trungut pulmonar;

2. i zhdrejtë - ndodhet në pjesën e poshtme të perikardit të pasmë;

3. antero-poshtë, ndodhet në vendin ku perikardi hyn në këndin midis diafragmës dhe murit të përparmë të kraharorit.

Anatomia topografike e gjoksit dhe organeve të zgavrës së gjoksit - koncepti dhe llojet. Klasifikimi dhe veçoritë e kategorisë "Anatomia topografike e kraharorit dhe organeve të kraharorit" 2017, 2018.

Informacion total. Kufijtë e kraharorit: sipër dhe përpara - një vijë e tërhequr nga niveli i dorezës së sternumit përgjatë klavikulës deri te nyja akromioklavikulare; prapa - vija të drejta që lidhin nyjet akromioklavikulare me procesin spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës; nga poshtë - një vijë e tërhequr nga procesi xiphoid përgjatë skajit të harkut brinor deri në brinjën X, pastaj përmes skajeve të brinjëve XI dhe XII në procesin spinoz të vertebrës XII torakale.

Sidoqoftë, këto linja nuk pasqyrojnë kufijtë e vërtetë të zgavrës së kraharorit, pasi në majë të kupolës pleurale zgjat mbi klavikulën. Më poshtë, kupola e diafragmës ngrihet në zgavrën e gjoksit, gjë që natyrisht çon në një ulje të vëllimit të saj.

Dalloni: anterolateral, posterolateral dhe murin e poshtëm të kraharorit. Hyrja në zgavrën e gjoksit (apertura thoracis superior) është e kufizuar: prapa - nga shtylla kurrizore, nga anët - nga brinja I dhe përpara - nga doreza e sternumit.

Hapja e poshtme e zgavrës së kraharorit (apertura thoracis inferior) kufizohet: prapa nga trupi i vertebrës XII torakale, XII dhe pjesërisht nga brinja XI, nga anët nga harku brinjor dhe përpara nga procesi xiphoid.

Indet e përfshira në formimin e mureve të zgavrës së gjoksit mund të ndahen në tre shtresa: 1) shtresa sipërfaqësore, e cila përfshin indet e përfshira në formimin e integritetit të të gjithë trupit, 2) shtresa e mesme, e cila përfshin inde të përbashkëta si për brezin e shpatullave ashtu edhe për qafën, dhe për zonat ngjitur (barku, pjesa e poshtme e shpinës) dhe, së fundi, 3) një shtresë e thellë, e cila përfshin inde që lidhen drejtpërdrejt me murin e vetë zgavrës së kraharorit.

Strukturat anatomike që formojnë muret e zgavrës së kraharorit

Në shtresat e thella të murit të kraharorit shprehet më qartë struktura segmentale, e cila manifestohet në vendndodhjen e brinjëve, muskujve, nervave dhe enëve të gjakut.

Në shtresat e mesme, segmentimi është i shqetësuar për shkak të kompleksitetit të formimit të gjymtyrëve të sipërme. Lëkura e zonës së fosës sqetullore është shumë e hollë dhe e lëvizshme; në anën e pasme është shumë e trashur dhe vështirë se mund të paloset. Djersa dhe gjëndrat dhjamore janë të vendosura në trashësinë e lëkurës. Arteriet dhe venat në trashësinë e lëkurës formojnë një rrjet shumështresor - sipërfaqësor dhe të thellë. E para, me lak të vogël, ndodhet në shtresën papilare, e dyta, me lak të gjerë - në shtresat e poshtme të vetë lëkurës.

Nga lëkura e sipërfaqes së pasme të gjirit, limfat rrjedh si në nyjet e zgavrës sqetullore ashtu edhe në nyjet e vendosura në hapësirat ndërmuskulare të murit të pasmë të gjoksit.

Inervimi i lëkurës përpara, në zonën e fosës nënklaviane, kryhet nga degët e pleksusit të qafës së mitrës që dalin nga CIII, CIV - nn. supraklavicularis, nn. cutanei colli, përpara dhe anash - nga degët e shtatë nervave ndërbrinjorë të çiftuar. Lëkura e pasme është e inervuar nga degët e pasme të nervave torakale nga ThI në ThIX.

Shkalla e zhvillimit të indit nënlëkuror është individualisht e ndryshme. Në pjesët e përparme të gjoksit, indi nënlëkuror është i lirshëm, me lobe të madhe, në anën e pasme është me lobe të vogël dhe përmban shumë elementë të indit lidhës që kufizojnë ndjeshëm lëvizshmërinë e lëkurës.

Në indin dhjamor ka arterie që ushqejnë lëkurën (degët e a.thoracica interna, ndër brinjëve dhe kraharorit anësor). Venat formojnë rrjetin venoz të shprehur në mënyrë individuale.

Venat e indit nënlëkuror në rajonin e sipërfaqes së përparme të kraharorit janë të lidhura me anastomoza si me sistemin e venës kava inferiore ashtu edhe me sistemin e venës kava superiore, si rezultat i së cilës, me tumoret mediastinale që shkaktojnë vështirësi në rrjedhjen e gjakut në trung, mund të shihet zgjerimi i venave safene, dhe nganjëherë, me stagnim të theksuar, ka edemë të celulozës.

Me vështirësi në daljen e gjakut në sistemin e venës kava të poshtme, vërehet zgjerimi i venave safene në pjesët anteroinferiore dhe inferolaterale të murit të përparmë të kraharorit.

Rrugët limfatike dhe degët nervore që furnizojnë lëkurën kalojnë në indin nënlëkuror, ndërsa gjëndrat e qumështit ndodhen në trashësinë e indit nënlëkuror.

Shtresa e mesme. Për shkak të faktit se përbërja e shtresës së mesme të murit të kraharorit përfshin formacione të zakonshme për gjoksin dhe rajonet fqinje (brezi i shpatullave, qafa, barku, pjesa e poshtme e shpinës), struktura dhe topografia e murit të kraharorit në pjesë të ndryshme të tij janë jo e njejta. Për arsye praktike, këshillohet që shtresa e mesme e murit të merret në konsideratë sipas rajonit.

Dalloni: rajonin antero-sipërm të gjoksit, regjionet antero-inferiore, posterior-superior dhe posterior-inferior.

Kufijtë e rajonit anterior-sipër të kraharorit (regio thoracis anterior superior) janë: sipërm - klavikula, poshtë - skaji i muskulit të madh pectoralis, i jashtëm - vija sqetullore e mesme, e cila në krye kthehet në një vijë që korrespondon me sulcus deltoideo-pectoralis, i brendshëm - lin. sternalis.

Shtresa fasciale e kësaj zone formohet nga fascia e saj e gjoksit (fascia pectoralis propria), në të cilën dallohen dy pllaka - sipërfaqësore dhe të thella.

Pllaka sipërfaqësore (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) formon mbështjellësin e muskulit pectoralis madhor dhe në pjesën e sipërme lidhet me periosteumin e klavikulës dhe fascinë e qafës; anash, kjo gjethe kalon në fascinë sqetullore dhe fascinë e muskulit deltoid, medialisht - në pllakën aponeurotike të sternumit - membrana sterni anterior.

Muskuli pectoralis major (m. Pectoralis major) përbëhet nga tri pjesë: pars clavicularis, pars sternalis dhe pars abdominalis. Të tre pjesët e muskujve formojnë një tendin të sheshtë që ngjitet në crista tuberculi majoris humeri. Shkalla e zhvillimit të muskujve ndryshon nga personi në person. Ndonjëherë ju mund të shihni një mungesë të pjesshme ose të plotë kongjenitale të këtij muskuli.

Midis m. deltoideus dhe pjesa klavikulare e muskulit pectoralis madh në sulcus deltoideo-pectoralis v. cephalica, e cila në trigonum deltoideo-pectorale (gropa e Morenheimit) zhytet në thellësi dhe derdhet në v. subklavia.

Vaskularizimi i muskulit pectoralis madh kryhet nga degët e a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Arteriet kryesore hyjnë në muskul në pjesën e sipërme të jashtme.

Venat muskulore janë degë të venave që shoqërojnë arteriet e mësipërme.

Enët limfatike të pjesës klavikulare të muskujve derdhen në nyjet supraklavikulare, pjesa mediale - në retrosternal (lnn.sternalis), pjesa e jashtme - në subklaviane dhe më e ulët - në lnn. subpectorales, të vendosura përgjatë skajit të poshtëm të muskujve.

Inervimi sigurohet nga degët e nervave kraharor anterior (nn. Thoracalis anteriores) që dalin nga CV - CVIII. Pllaka e thellë e fascisë së gjirit (lamina profunda fasciae pectorales propriae) është një formacion mjaft i dendur. Fascia është e fiksuar në procesin korakoid të skapulës, klavikulës dhe brinjëve, dhe për këtë arsye quhet fascia coracoclavicostalis.

Formon vaginën, e cila përmban muskulin e vogël pectoralis. Në pjesën e sipërme, fascia shpohet nga degët e truncus thoraco-acromialis dhe nn. thoracales anteriores. Midis sipërfaqes së pasme të muskulit pectoralis madh dhe fascisë korakoklavikulare-kostale ekziston një shtresë fibrash - hapësira e parë e thellë qelizore.

Muskuli i vogël pectoralis - m. pectoralis minor fillon nga brinjët III, IV dhe V dhe ngjitet në processus coracoideus scapulae. Enët e muskujve janë degët e a. thoracoacromialis, a. axillaris. Venat me të njëjtin emër shoqërojnë arteriet. Së bashku me enët, nn depërtojnë në muskul. thoracales anteriores. Limfa rrjedh në nyjet sub-sternale. Muskuli subklavian (m. Subclavius) ndodhet midis klavikulës dhe brinjës I dhe rrethohet nga një mbështjellës i dendur i formuar nga fascia korakoklavikulare-brinjë. Muskuli inervohet nga nervi me të njëjtin emër që lind nga pleksusi brachial.

Muskuli serratus anterior (m. Serratus anterior) ndodhet brenda kësaj zone me 4-5 dhëmbë të sipërm.

Trekëndëshi klavikular-korrekt (trigonum clavipectorale) kufizohet nga lart me skajin e poshtëm të klavikulës me muskulin nënklavian, nga poshtë me skajin e sipërm të gjoksit minor, nga brenda me murin e kraharorit.

Pas heqjes së indeve dhe fasciae coracoclavicostales brenda trekëndëshit, hapet një hapësirë ​​e dytë e thellë qelizore, në të cilën ndodhet tufa neurovaskulare e gjymtyrës së sipërme.

Këtu në ind janë nyjet limfatike nënklaviane lnn. infraklaviculares, nga të cilat formohen enët që formojnë kanalin limfatik subklavian.

Indi që kryen trigonum clavipectorale komunikon me hapësirën qelizore të qafës dhe murin e pasmë të gjoksit, gjë që duhet pasur parasysh gjatë proceseve qelbësore. Krahas trekëndëshit të përshkruar, në këtë zonë gjendet edhe një trekëndësh kraharor dhe nën gjoks, vlera praktike e të cilit është relativisht e vogël.

Kufijtë e regjionit antero-poshtëm të kraharorit (regio thoracis anterior inferior) janë: nga lart - buza e poshtme e muskulit të gjoksit madhor, nga poshtë - harku brinjor, jashtë - vija e mesme sqetullore, brenda - linja. sternalis. Shtresat kryesore të rajonit formohen nga vetë fascia e gjoksit, e cila shtrihet poshtë në fascinë e saj të barkut, dhe në mënyrë mediale merr pjesë në formimin e murit të përparmë të vaginës së muskujve rectus abdominis dhe serratus anterior. muskulor (m. Serratus anterior). Ky i fundit fillon me 8-9 dhëmbë nga i njëjti numër i brinjëve të sipërme dhe formon një pllakë muskulore që mbulon muret anteriore-laterale dhe pjesërisht të pasme të gjoksit dhe ngjitet në skajin vertebral të skapulës. Në të gjithë muskulin është i mbyllur në mbështjellësin fascial, të formuar nga vetë fascia e gjirit.

Furnizimi arterial i muskujve ndodh për shkak të degëve që dalin nga një numër mjaft i madh burimesh (a. Thoracalis lateralis - burimi kryesor, aa. Intercostales dhe a. Thoracodorsalis).

Dalja e gjakut ndodh përmes venave me të njëjtin emër. Në nyjet limfatike derdhen enët limfatike, të cilat në masën 2-5 ndodhen në sipërfaqen e jashtme të muskulit përgjatë a. thoracalis lateralis nga brinjët II deri në VI (D.A. Zhdanov). N është i përfshirë në inervimin e muskujve. thoracalis longus, që ndodhet pranë a. thoracalis lateralis. Muskuli i jashtëm i zhdrejtë i barkut (m. Obliquus abdominis externus) zë pjesën e poshtme të zonës së përshkruar. Dhëmbët e këtij muskuli alternojnë me dhëmbët e muskulit të përparmë skalen, dhe poshtë dhe pas - me dhëmbët e m. latissimus dorsi. Dhëmbi më medial i muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut ndodhet në skajin e përparmë të brinjëve V dhe VI, nga këtu poshtë dhe jashtë shtrihet vija e thyer e kontaktit të këtij muskuli me dhëmbëzimin e përparmë.

Muskuli rectus abdominis (m. Rectus abdominis) zë vetëm pjesën e poshtme mediale të kësaj zone dhe ndodhet nën pjesën fillestare të muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut.

Midis murit të kraharorit dhe muskulit të përparmë serratus ndodhet një shtresë e hollë indi të lirshëm, i cili kalon prapa në indin e çarjes preskapulare. Në këtë shtresë, proceset purulente-inflamatore mund të përhapen.

Kufijtë e rajonit antero-median të kraharorit (regio thoracis mediana anterior) janë skicat e sternumit, dhe për këtë arsye ata janë po aq të ndryshëm sa forma e sternumit është e paqëndrueshme.

Fascia e duhur e gjirit përforcohet këtu me fibra tendinore dhe shkrihet me periosteumin e sternumit. Si rezultat, formohet një pllakë e trashë - membrana sterni anterior. Nuk ka asnjë shtresë muskulore, përveç tufave fillestare të muskujve të gjoksit të madh.

Kufijtë e rajonit të sipërm të kraharorit të pasmë (regio thoracis posterior superior): në krye - linja që lidh akromionin me procesin spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës; poshtë - një vijë horizontale e tërhequr përgjatë këndit të poshtëm të skapulës; jashtë - buza e pasme e muskulit deltoid dhe brenda - linja vertebrale.

Fascia e brendshme e gjoksit ka një strukturë shumë komplekse në këtë zonë, pasi merr pjesë në formimin e mbështjellësve fascial të muskujve të shumtë. Në të, mund të bëhet me kusht dallimi midis pllakave sipërfaqësore dhe të thella.

Pllaka sipërfaqësore formon vaginën m. trapezius dhe m. latissimus dorsi. Muskuli trapezius, duke filluar nga kocka okupitale dhe proceset spinoze të rruazave të qafës së mitrës dhe kraharorit, ngjitet në shpatullën spina, akromion dhe pjesën e jashtme të klavikulës. Muskuli ndodhet vetëm pjesërisht brenda kësaj zone. Arteriet muskulore lindin nga a. transversa colli, a. transversa scapulae nga degët e pasme të aa. ndër brinjëve. Venat shoqërojnë arteriet me të njëjtin emër. Enët limfatike shoqërojnë arteriet dhe derdhen në nyjet e poshtme të qafës së mitrës.

Në inervimin e muskujve përfshihen n. accessorius dhe rr. musculares pl. cervikale (CIII - CIV). Lamina e thellë e fascisë së saj është e përfshirë në formimin e hapësirës osteo-fibroze supraspinatus dhe infraspinatus të sipërfaqes së pasme të skapulës.

Brenda zonës ndodhen muskujt e mëposhtëm që ngjiten në skapulë: m. skapula ngritëse, ngjitur në këndin e brendshëm të skapulës, mm. rhomboidei major et minor, ngjitur në skajin vertebral të skapulës, dhe m. teres major, duke filluar nga buza e jashtme e këndit të poshtëm të skapulës. Tre muskujt e parë furnizohen me gjak nga a. transversa colli. Dalja e gjakut bëhet në venat me të njëjtin emër. Inervimi kryhet nga degët n. dorsalis scapulae. Arteriet e muskulit të madh të rrumbullakët janë degë të aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis dhe circumflexa humeri posterior. Inervimi kryhet në kurriz të nn. nënskapulare (CV - CVII). Hapësira fibroze supraspinatus e skapulës formohet nga skajet e fosës supraspinatus dhe pllaka e thellë e fascisë së saj është trashur për shkak të fibrave fibroze.

Kjo hapësirë ​​është e mbushur me muskulin me të njëjtin emër, fibra, enë gjaku dhe nerva.

Indi i lirshëm i kësaj hapësire komunikon me indin e hapësirës infraspinatus dhe indin paraartikular të nyjës së shpatullës.

Hapësira fibroze infraspinatus e skapulës është e mbushur me muskulin infraspinatus që fillon këtu dhe muskulin e vogël të rrumbullakët të ndarë prej tij me një gjethe të hollë fasciale. Të dy këta muskuj ngjiten në tuberkulën e madhe të humerusit.

Në furnizimin me gjak të muskujve supraspinatus, si dhe infraspinatus, a. transversa scapulae, e cila ndodhet direkt në kockë. Përveç kësaj, muskujt e hapësirës infraspinal marrin gjak nga a. circumflexa scapulae, e cila anastomozohet me arterien e mësipërme. Dalja e gjakut ndodh përmes venave me të njëjtin emër. Enët limfatike derdhen në nyjen e vendosur në pikën e skapulës dhe më tej në nyjet supraklavikulare. Inervimi i muskujve të të dy hapësirave kryhet nga degët nn. suprascapulares, që formohen nga pleksusi brachial (CIV - CVI), i cili ndodhet pranë a. transversa scapulae.

Hapësira fibroze nënskapulare (spatium subscapulare) formohet nga sipërfaqja e përparme konkave e skapulës - fossa subscapularis dhe një gjethe mjaft e fortë fasciale - fascia subscapularis, e cila është ngjitur përgjatë skajeve të kockës.

Kjo hapësirë ​​përmban muskulin subscapularis, i cili, duke filluar nga sipërfaqja e përparme e skapulës, është ngjitur nga një tendin e shkurtër e sheshtë në tuberkulën e vogël të humerusit. Tendoni është ngjitur me kapsulën e nyjës së shpatullës. Ekziston edhe një qese mukoze (bursa mucosa subscapularis), që zakonisht komunikon me zgavrën e nyjës së shpatullës.

Arteriet muskulore lindin nga a. subscapularis dhe ndonjëherë degëzohet drejtpërdrejt nga a. axillaris. Gjaku derdhet në venat, të cilat janë me të njëjtin emër si arteriet. Enët limfatike derdhen në lnn. subscapulares, të vendosura në foramen trilaterum, si dhe në nyjet mbi dhe subklaviane.

Disa degë të shkurtra - nn nisen nga pleksusi brachial në muskul. nënskapulare. Midis murit aktual të gjoksit dhe sipërfaqes së përparme të skapulës me muskujt e saj, ekziston një hendek, i cili, duke kaluar këtu nga muskuli i dhëmbëzuar i përparmë, duke u ngjitur në skajin e brendshëm të skapulës, ndahet në dy çarje - e pasme dhe e përparme. çarje preskapulare.

Hapësira e pasme preskapulare ndodhet ndërmjet sipërfaqes së përparme të m. subscapularis me fascinë që e mbulon - mbrapa dhe muskulin e dhëmbëzuar anterior - përpara. Ky boshllëk është i mbushur me fibër, e cila është pjesë e fibrës së zgavrës sqetullore. Fibra përmban degë a. axillaris dhe venat që rrjedhin në venën sqetullore ose degët e saj; përveç kësaj, nyjet limfatike janë të vendosura këtu dhe kalojnë nn. nënskapulare dhe n. thoracodorsalis.

Fisura e përparme preskapulare formohet nga serratus anterior dhe fascia që e mbulon atë në pjesën e pasme dhe fascia që mbulon brinjët dhe muskujt ndër brinjë në pjesën e përparme. Hendeku është plotësisht i mbyllur, përmban ind lidhës të lirshëm, ndonjëherë gjenden qese mukoze. Me proceset purulente-inflamatore, qelbja mund të grumbullohet në këtë hendek pa u përhapur në zonat fqinje.

Kufijtë e zonës së poshtme të gjoksit të pasmë (regio thoracis posterior inferior) janë: në krye - një vijë horizontale që kalon nëpër këndin e poshtëm të skapulës; poshtë - një vijë e tërhequr përgjatë brinjës XII përmes skajeve të përparme të brinjëve XI dhe X; jashtë - vija e mesme sqetullore; brenda - vija vertebrale.

Fascia e brendshme e gjirit formon këtu dy pllaka: sipërfaqësore dhe të thella.

Pllaka sipërfaqësore formon vaginën m. latissimus dorsi. Për faktin se m. latissimus dorsi nis nga disa pika, dallohet: pjesa vertebrale, iliake dhe bringje. Një tendinë e fuqishme e sheshtë ngjitet në krehër e tuberculi minoris humeri. Arteriet muskulore janë të shumëfishta dhe dalin nga degët e arterieve ndër brinjëve. Venat shoqërojnë arteriet. Enët limfatike bartin limfën në nyjet limfatike më të afërta - në krye në lnn. nënskapulare, në fund në lnn. intercostales dhe lnn. lumbales. Nervi kryesor është n. thoracodorsalis. Pllaka e thellë e fascisë së vet ndodhet nën m. latissimus dorsi dhe formon vaginat për m. serratus posterior inferior dhe m. serratus anterior, i cili është vetëm pjesërisht pjesë e rajonit. Ndërmjet pllakës sipërfaqësore të fascisë me muskulin e mbyllur në të dhe shtresës së thellë të indit yndyror ndodhet, e cila përhapet në zonat ngjitur të gjoksit, gjë që duhet pasur parasysh gjatë proceseve purulente-inflamatore.

Regjioni median posterior i kraharorit (regio thoracis mediana posterior) korrespondon me projeksionin e shtyllës kurrizore dhe organeve të mediastinumit të pasmë. Kufijtë e rajonit janë: nga lart - një vijë horizontale e tërhequr përmes procesit spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës; poshtë - një vijë horizontale e tërhequr përmes procesit spinoz të vertebrës XII torakale; djathtas dhe majtas - vija vertikale të tërhequra në skajet e proceseve tërthore.

Pas heqjes në këtë zonë të pllakës sipërfaqësore të fascisë së vetë gjirit së bashku me pjesën fillestare të m. trapezius, si dhe muskuli romboid më i thellë dhe pjesa fillestare e m. latissimus dorsi, ju mund të shihni një pllakë të thellë të fascisë së gjirit (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Ky i fundit në këtë zonë është veçanërisht i fortë dhe shkrihet përgjatë vijës së mesme me proceset spinoze të rruazave, dhe nga anët - me qoshet e brinjëve dhe formon kanale paravertebrale osteo-fibroze. Këto kanale bëhen nga një sistem kompleks muskujsh me madhësi dhe gjatësi të ndryshme, të cilat sigurojnë lëvizshmërinë e shtyllës kurrizore. Arteriet rr. posteriores aa. intercostalis shpërndahen në muskuj në mënyrë strikte segmentale dhe janë të ndërlidhura nga anastomoza të shumta. Venat këtu formojnë një pleksus (plexus venosus vertebralis exterior posterior), i cili është pjesë e sistemit të pleksuseve venoze të vendosura në kanalin kurrizor dhe të lidhur me venat azygos dhe gjysmë të paçiftëzuara dhe, për rrjedhojë, me v. cava superiore. Enët limfatike janë të formuara segmentale dhe bartin limfat në nyjet ndër brinjësh të vendosura në secilën hapësirë ​​ndër brinjësh në kokat e brinjëve.

Inervimi i muskujve të mbyllur në kanalet osteo-fibroze kryhet nga degët e pasme segmentale të nervave torakale nn. torakale. Përveç formacioneve të listuara, në këtë zonë ka një fibër të zhvilluar mirë që plotëson hapësira të shumta ndërmuskulare.

Shtresë e thellë(në fakt gjoksi). Në formimin e vetë kraharorit marrin pjesë sternumi, brinjët, shtylla e kraharorit, muskujt ndërbrinjorë dhe fascia, në veçanti fascia endothoracica, që vesh zgavrën e kraharorit. Elementet e listuara janë të ndërlidhura si në aspektin anatomik ashtu edhe në atë funksional. Gjoksi është një formacion elastik shumë i qëndrueshëm, forma e të cilit ndryshon relativisht lehtë në varësi të gjendjes së organeve të mbyllura në të. Topografia e shtresave të murit të zgavrës së gjirit është e ndryshme. Së pari, duhet të merrni parasysh tiparet strukturore të elementeve individuale që marrin pjesë në strukturën e murit.

Sternumi (sternum) është një kockë e sheshtë, e përbërë nga tre pjesë: doreza, trupi dhe procesi xiphoid. Forma e saj në tërësi dhe pjesët përbërëse të saj janë individualisht të ndryshme. Gjatësia varion shumë - nga 16 në 23 cm. Trashësia e kockës është e ndryshueshme dhe lidhet me shkallën e zhvillimit të shtresës kancelare, trashësia e së cilës varion nga 4 në 13 mm, më shpesh, megjithatë, është brenda 8 mm. Në disa raste, ju mund të gjeni një hollim të mprehtë të trupit të sternumit deri në formimin e vrimave, të cilat duhet të kihen parasysh kur shpohen sternum. Shpesh, procesi xiphoid gjithashtu mund të zgjerohet ose deformohet. Furnizimi arterial dhe dalja e gjakut kryhen nga vasa mammariae internae.

Artikulacionet e sternumit. Nyja sternoklavikulare (art. Sternoclavicularis) formohet nga nyja klavikulare e dorezës së sternumit dhe skaji sternor i klavikulës. Nyjet sternokostale (art. Sternocostales) nuk janë të njëjta në strukturë. Pra, nuk ka asnjë nyje midis brinjës I dhe sternumit. Artikulimi i sternumit me brinjët II, III dhe ndonjëherë IV është nyje e sheshtë, dhe me brinjë V, VII dhe XII - syndesmosis.

Brinjët (costae) janë kocka të gjata, të sheshta, të harkuara, të përdredhura përgjatë boshtit. Brinja I ka një sërë veçorish. Ndërsa sipërfaqet konvekse të jashtme dhe konkave të brendshme dallohen në të gjitha brinjët, sipërfaqja e sipërme dhe e poshtme dallohen në brinjën I, skajet e jashtme konvekse dhe të brendshme konkave. Përveç kësaj, në brinjën I ka tre ndarje, ose segmente. Segmenti vertebral është i pajisur me një kokë që ka një platformë artikulare, pasi artikulohet vetëm me rruazën I, një qafë të shkurtër të rrumbullakët dhe një tuberkuloz të theksuar që artikulohet me procesin tërthor. Në këtë pikë, brinja është e lakuar ashpër përpara. Segmenti i mesëm i brinjës I, i quajtur muskul, ka një tuberozitet ku është ngjitur muskuli i mesëm skalen. Segmenti i përparmë është vaskular, më i gjati dhe më i gjerë; në të mund të shihni brazda që korrespondojnë me vendndodhjen e arteries dhe venës subklaviane.

Kërci i brinjëve përbëhet nga kërc hialine, në të cilin gëlqerja fillon të depozitohet me kalimin e moshës, gjë që mund të shkaktojë kockëzim të plotë të tyre.

Kërci i shtatë brinjëve të para është i lidhur drejtpërdrejt me sternumin dhe sa më i ulët të jetë brinja, aq më i madh formohet këndi midis kërcit dhe brinjës. Kërcët e brinjëve VIII, IX dhe X, duke u lidhur në seri me njëri-tjetrin, formojnë një hark brinjor, i cili lidhet me kërcin e brinjës VII. Kërcët e brinjëve XI dhe XII janë të shkurtra dhe shtrihen lirshëm në indet e buta. Ndonjëherë nyjet ndërkondrale formohen midis kërceve të brinjëve ngjitur.

Shtylla e kraharorit, e përbërë nga 12 rruaza, ka një kthesë të mprehtë të pasme, duke arritur maksimumin në rajonin e vertebrave VI, VII dhe VIII.

Lëvizshmëria e shtyllës kurrizore të kraharorit është e kufizuar ashpër pothuajse në të gjithë gjatësinë e saj, megjithatë, lëvizshmëria vërehet brenda rruazave I dhe XII.

Muskujt ndërbrinjorë të jashtëm kryejnë hapësirën ndërbrinjëre nga bashkimi i tuberkulozit me procesin tërthor të vertebrës deri në vendin ku brinja kalon në kërc. Më tej, përpara sternumit, muskuli zëvendësohet nga fijet e tendinit, të cilat formojnë ligamentin e jashtëm ndër brinjë. Drejtimi i fibrave të muskujve është i zhdrejtë - nga lart poshtë dhe nga mbrapa përpara. Muskujt e brendshëm ndër brinjë kanë drejtim të kundërt të fibrave. Ata kryejnë hapësirën ndërbrinjore nga qoshet e brinjëve deri në skajin e jashtëm të sternumit.

Vaskularizimi dhe inervimi i të dy muskujve kryhet nga tufa neurovaskulare ndërkostale.

Për shkak të faktit se në pjesën më mediale të hapësirës ndërkostale përgjatë gjatësisë nga këndi i brinjës deri në shtyllën kurrizore, mungojnë muskujt e brendshëm ndërbrinjorë, tufa neurovaskulare mbulohet këtu vetëm nga fascia intratorakale, indi i lirshëm dhe pleura. . Muskuli tërthor i kraharorit (m. Transversus thoracis) ndodhet në sipërfaqen e brendshme të sternumit dhe është, si të thuash, vazhdim i muskulit tërthor abdominal. Fillon nga gjysma e poshtme e sternumit me 4-3 dhëmbë në secilën anë dhe ngjitet në bashkimin e pjesës kockore në brinjët kërcore II - XII. Inervimi i muskujve ndodh për shkak të degëve të nervave ndër brinjë. Arteria më e madhe e kraharorit - arteria e brendshme torakale e çiftuar (a. Thoracica interna) - lind në secilën anë të arteries nënklaviane.

Në nivelin e brinjës II, arteria i afrohet murit të përparmë të kraharorit dhe më pas ndodhet në kërcin brinjor dhe muskulin e brendshëm ndërbrinjor paralel me skajin e sternumit në një distancë prej 1,5-2 cm prej tij.

Gjatë gjithë gjatësisë së saj, arteria e brendshme torakale lëshon një sërë degëzimesh: R.r. thymici, R.r. mediastinale, a. pericardiacophrenica etj.Në çdo hapësirë ​​ndërbrinjore degët nisen nga arteria – anastomoza me arteriet ndërbrinjërore. Gjithashtu, të dyja aa. thoracicae internae ndërlidhen me anastomoza përmes enëve të sternumit. Më poshtë, në nivelin e kërcit bregdetar VII, arteria ndahet në degët e saj terminale - a. musculophrenica dhe a. epigastrica superior, e cila lidhet me anastomoza me arterien e poshtme me të njëjtin emër.

Arteriet ndër brinjësh lindin nga dy burime: truncus costocervicalis dhe aorta torakale.

Truncus costocervicalis lë a. intercostalis suprema, trungu i të cilit kalon para gjashtë brinjëve të para dhe prej tij largohen arteriet ndërbrinjore të hapësirës së parë dhe të dytë ndërbrinjore, ndonjëherë edhe e treta, madje edhe e katërta. Nga gjysmërrethi i pasmë i aortës torakale, arteriet ndërbrinjore largohen segmentale, numri i të cilave korrespondon me numrin e hapësirave ndërbrinjore. Në rastet kur arteriet ndërbrinjore të hapësirave të treta dhe të katërta ndërbrinjore janë degë të truncus costocervicalis, numri i arterieve që shtrihen nga aorta zvogëlohet në përputhje me rrethanat. Sidoqoftë, duhet të kihet parasysh se në disa raste 2 dhe 3 arterie ndërbrinjësh mund të largohen nga aorta me një trung, trungu i përbashkët i të cilit mund të vendoset vertikalisht në rajonin e qafës së brinjëve. Arteriet ndër brinjëve në rajonin e kokave të brinjëve ndahen në dy degë kryesore - të përparme dhe të pasme.

Nga dega e pasme, e cila degëzohet në indet e buta, degët e vogla shtrihen edhe në rruaza dhe ramus spinalis, e cila kalon në vrimën ndërvertebrale dhe furnizon me gjak rreshtimin e palcës kurrizore.

Në seksionin fillestar, arteriet ndërbrinjore të majta shtrihen në sipërfaqen antero-jashtme të trupave vertebral, më pas ndodhen prapa trungut kufitar dhe venës gjysmë-azigos. Të djathtët kalojnë përgjatë sipërfaqes së përparme të trupave vertebral dhe ndodhen gjithashtu pas nervit simpatik dhe v. azigot. Në pjesët e pasme të këndit brinjor, arteria shtrihet nën brinjë, vena me të njëjtin emër ndodhet pak më e lartë, dhe nervi ndër brinjë mund të vendoset në mënyra të ndryshme. Më tej, në pjesën e përparme, arteria ndodhet në sulcus costae dhe kalon midis muskujve ndër brinjë. Venat e gjoksit shoqërojnë arteriet me të njëjtin emër dhe janë të vetme ose të dyfishta.

Në zgavrën e kraharorit dallohen enët dhe nyjet limfatike viscerale, parietale dhe të vendosura në mediastinum. Këtu do të shqyrtojmë parietale, të cilat ndahen në dy grupe kryesore - ndër brinjëve të përparme dhe të pasme.

Nyjet e përparme ndër brinjësh janë të vendosura në sipërfaqen e brendshme të murit të përparmë të kraharorit përgjatë skajeve të sternumit në hapësirat ndërbrinjore. Numri i tyre nuk është konstant. Zakonisht janë të theksuara mirë në pesë intervalet e para. Nyjet ndër brinjëve të përparme marrin limfat nga indet e murit të përparmë të gjirit. Dalja e limfës nga nyjet e përparme ndër brinjësh djathtas dhe majtas shkon në mënyra të ndryshme. Pra, sipas D.A. Zhdanov, në të majtë, enët devijuese derdhen në harkun e kanalit torakal ose në trungun sqetullor. Në të djathtë, trungjet limfatike zakonisht derdhen në kanalin e djathtë subklavian, ndonjëherë në jugular. Shpesh (në 10% të rasteve), enët limfatike që shtrihen nga zinxhiri i nyjeve të djathta lidhen me enët e nyjave të majta.

Nyjet ndërbrinjore të pasme janë të vendosura pranë shtyllës kurrizore dhe marrin limfën nga enët limfatike ndër brinjëve. Ato lidhen me enët e pleurit dhe organeve mediastinale. Anijet që devijojnë limfën nga nyjet e pasme ndër brinjësh derdhen në kanalet limfatike të djathtë dhe të majtë, përkatësisht.

Nervat ndërbrinjore në dalje nga vrima ndërvertebrale ndahen në tre degë: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Ky i fundit është në fakt nervi ndër brinjë. Përveç degëve të listuara, në vendin e ndarjes ekziston një ramus communicans, i cili lidh nervin gjoksor me trungun kufitar të nervit simpatik.

Nervat ndërbrinjë janë të vendosur rreptësisht segmental, që korrespondojnë me hapësirat ndër brinjësh.

Territori i shpërndarjes së tyre nuk korrespondon vetëm me zonën e gjoksit, në inervimin e së cilës marrin pjesë gjashtë deri në shtatë nervat e parë ndër brinjë. Pjesa tjetër nervozon muskujt e murit të përparmë të barkut.

Në të gjithë hapësirën ndërbrinjore, nervi shtrihet midis muskujve të zhdrejtë ose midis tufave të zhdrejtës së brendshme. Si rregull, nervi ndodhet pak më poshtë enëve.

Nyjet e trungut kufitar janë të vendosura në kokat e brinjëve, përkatësisht, vrima ndërvertebrale. Numri i nyjeve nuk korrespondon gjithmonë me numrin e skajeve; nuk është e pazakontë që nyjet të rriten në 16 ose të ulen në gjashtë ose shtatë. Një ndryshim në numrin e nyjeve ndikon në formën, madhësinë dhe topografinë e tyre.

Nyja e parë e kraharorit, si rregull, lidhet në një pjesë me nyjën VIII të qafës së mitrës, si rezultat i së cilës formohet një nyjë yjore. Nyja II e gjoksit është pothuajse gjithmonë e pranishme. Çdo nyje lidhet vertikalisht me njëra-tjetrën me anë të rami interganglionares, gjatësia dhe numri i të cilave janë të lidhura me numrin e nyjeve në trungun kufitar.

Degët viscerale, të cilat marrin pjesë në inervimin e organeve mediastinale dhe të barkut, dhe degët parietale largohen nga nervi simpatik. Këto të fundit përfshijnë rami communicantes, të përbëra nga fibra postganglionike të bardha dhe gri, të cilat lidhin trungun kufitar dhe nervat ndërbrinjore.

Kufiri i sipërm i zonës së gjoksit shkon përgjatë skajit të sipërm të dorezës së sternumit, klavikulës, proceseve akromiale të skapulës dhe më tej në procesin spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës; Kufiri i poshtëm nënkupton vijën që kalon nga procesi xiphoid i sternumit përgjatë skajeve të harqeve brinjë, pastaj përgjatë skajit të poshtëm të brinjës XII deri te procesi spinoz i vertebrës XII torakale.

Kur merren parasysh tiparet topografike dhe anatomike, përdoren konceptet e mëposhtme: gjoks (korniza kockore e formuar nga brinjët, sternumi dhe rruaza torakale); muri i kraharorit (formimi, duke përfshirë kockat e gjoksit, muskujt ndër brinjëve, muskujt e brezit të shpatullave, muskujt e sipërm të barkut, fascia dhe shtresat qelizore) dhe zgavrën e gjoksit (hapësirë ​​e kufizuar përpara, mbrapa dhe anash nga muri i kraharorit, në fund të diafragmës, në pjesën e sipërme të kavitetit të kraharorit komunikohet me një zgavër të qafës, të veshur brenda me një fascie intratorakale).

Në zgavrën e kraharorit ka tre qese seroze: dy pleurale dhe një perikardale. Midis qeseve pleurale në zgavrën e kraharorit ndodhet mediastinumi, i cili strehon një kompleks organesh, i cili përfshin zemrën me perikardin, pjesën torakale të trakesë, bronket kryesore, ezofagun, enët dhe nervat, të rrethuar nga një sasi e madhe. e fibrave. Diafragma me kupolën e saj zgjat lart në gjoks, si rezultat i së cilës kufiri i poshtëm i gjoksit ndodhet dukshëm nën kufirin e poshtëm të zgavrës së gjoksit. Si rezultat, disa organe të zgavrës së barkut (pjesa kardiake e stomakut, mëlçisë, shpretkës) projektohen në pjesët e poshtme të murit të kraharorit. Majat e kupolës së djathtë dhe të majtë të pleurës qëndrojnë mbi kollare dhe kështu shtrihen në qafë. Këto veçori anatomike duhet të merren parasysh kur diagnostikohen dëmtimet shoqëruese të organeve të qafës, gjoksit dhe barkut me lëndime.

Sipërfaqet e përparme dhe të pasme të gjoksit ndahen në mënyrë konvencionale përgjatë vijës së mesme axillare. Në secilën prej tyre, dallohen me kusht 5 rajone anatomike. Në sipërfaqen e përparme - antero-mediane (në anët kufizohet nga linjat parasternale) dhe çiftëzohet (djathtas dhe majtas) anteroposterior dhe antero-inferior (kufiri midis tyre shkon përgjatë skajit të poshtëm të muskulit të madh pectoralis). Në sipërfaqen e pasme dallohen: medianaja e pasme (e kufizuar nga anët me vija paravertebrale) dhe rajonet e çiftuara posterior-superior dhe posterior-inferior (kufiri midis kësaj të fundit shkon në nivelin e këndit të skapulës). Ndarja e murit të kraharorit në zonat e listuara është për shkak të dallimeve në bazën e kockave dhe strukturës së shtresave të indeve të buta.

Regjioni i përparmë i sipërm-jashtëm përfshin pectoralis major dhe minor të zhvilluar mirë, është i pasur me inde ndërmuskulare dhe gjëndra e qumështit ndodhet në shtresën sipërfaqësore. Trigonum clavipectorale është i izoluar midis klavikulës dhe skajit të sipërm të pectoralis minor, nën muskulin e madh të kraharorit. Në këtë trekëndësh, nën gjethen fasciale (fascia clavi pectoralis) ndodhen arteria subklaviane, vena dhe pleksusi brachial. Afërsia e paketës neurovaskulare me klavikulën shkakton lëndime në arterie dhe venë kur fragmentet e klavikulës zhvendosen. Në pjesët e poshtme të murit të kraharorit ngjiten përpara muskujt e murit të barkut (m. Rectus, m. Obliquus abdominis externus); prapa shtresës sipërfaqësore të muskujve formohet nga muskuli më i gjerë, nën të cilin shtrihen muskujt e dhëmbëzuar të përparmë dhe të pasmë. Shtresa e thellë e muskujve të murit të kraharorit përfaqësohet kryesisht nga muskujt ndërbrinjorë të jashtëm dhe të brendshëm, të cilët mbushin hapësirat ndërbrinjësh. Në këtë rast, muskujt e jashtëm ndër brinjësh vërehen përgjatë gjatësisë nga tuberkulat e brinjëve (afër proceseve tërthore të rruazave) deri në vijën e kalimit të brinjëve në kërc. Në të gjithë pjesën kërcore të brinjëve, ato zëvendësohen nga një ligament fijor i dendur (lig. Intercostale externum). Muskujt e brendshëm ndërbrinjorë zënë hapësirat ndër brinjësh nga buza e sternumit deri te këndi brinjor. Për pjesën tjetër të gjatësisë (nga këndi brinjor deri te shtylla kurrizore), muskujt e brendshëm ndërbrinjorë zëvendësohen nga ligamenti i brendshëm ndërbrinjësor (lig. Intercostale internum).

Burimi kryesor i furnizimit me gjak dhe inervimit të murit të kraharorit janë tufat neurovaskulare ndër brinjëve që kalojnë në hendekun midis muskujve të jashtëm, të brendshëm ndërbrinjorë dhe skajit të poshtëm të brinjës. Pozicioni i tufës neurovaskulare në të gjithë hapësirën ndërkostale nuk është i njëjtë. Nga linja paravertebrale në vijën skapulare, tufa neurovaskulare shkon përafërsisht në mes të hapësirës ndërbrinjore midis ligamentit të brendshëm ndërbrinjor dhe muskujve të jashtëm ndërbrinjorë. Meqenëse fibrat fasciale janë të endura në murin e arteries ndër brinjëve, arteria nuk shembet kur dëmtohet, lumeni i saj zbrazet, gjë që shpjegon gjakderdhjen e fortë, nganjëherë rrjedhëse.

Nga skapula deri në vijën e mesme aksilare, tufa neurovaskulare shtrihet midis muskujve të jashtëm dhe të brendshëm ndërbrinjorë në sulcus costalis, duke u fshehur pas skajit të poshtëm të brinjës, gjë që kontribuon në dëmtimet e tij në rast të frakturave të brinjëve. Për të njëjtën arsye, kur shpohet zgavra e gjoksit, gjilpëra kalohet përgjatë skajit të sipërm të brinjës. Përpara vijës së mesme sqetullore, tufa neurovaskulare ndër brinjëve largohet nga sulcus costalis dhe shkon në hapësirën ndër brinjësh pranë skajit të poshtëm të brinjës. Në rast lëndimi, gjakderdhja nga arteriet ndërbrinjore është e bollshme (deri në 10% e të vrarëve në fushën e betejës, të plagosur në gjoks, vdesin nga gjakderdhja e arterieve ndërbrinjore). Kjo është për shkak të shkarkimit të arterieve ndër brinjëve direkt nga aorta me presion të lartë të gjakut në to; shkrirja e mureve të arterieve me fibrat fasciale të hapësirave ndërbrinjore (prandaj, në rast dëmtimi, këto arterie nuk shemben); anastomoza me degët e arteries së brendshme torakale që kalojnë përgjatë skajit të sternumit nën fascia endothoracica, gjë që çon në formimin e një unaze arteriale të mbyllur në çdo hapësirë ​​ndër brinjësh. Përveç enëve ndërbrinjore, arteria dhe vena e brendshme torakale, duke kaluar përgjatë sipërfaqes së brendshme të gjoksit (afër buzës së sternumit), marrin pjesë në furnizimin me gjak të murit të kraharorit. Kjo e fundit përdoret shpesh për rivaskularizimin e miokardit në insuficiencën koronare.

Forma e gjoksit është në përputhje me formën dhe pozicionin e organeve të zgavrës së gjoksit. Ndryshimet individuale në formën e jashtme të gjirit, drejtimin e brinjëve, gjerësinë e hapësirave ndërbrinjore merren parasysh gjatë zgjedhjes së qasjeve kirurgjikale dhe ekzaminimit të pacientëve. Me një gjoks të shkurtër dhe të gjerë, brinjët zënë një pozicion afër horizontalit, hapësirat ndërbrinjore janë të gjera, hapja e sipërme e gjoksit është e vogël, këndi epigastrik arrin 120 °, zakonisht ka një pozicion "tërthor" të zemrës, kufiri i të cilit del në të majtë përtej vijës mesklavikulare. Me një gjoks të gjatë dhe të ngushtë, brinjët janë të prirura përpara, hapësirat ndër brinjësh janë të ngushta, hapja e sipërme e gjoksit është e gjerë, këndi epigastrik është rreth 80 °. zakonisht ka një zemër "pikës lot".

1. Anatomia topografike dhe kirurgjia e gjirit

Gjëndra e qumështit ndodhet tek gratë në nivelin e brinjëve III-VI midis vijave sqetullore parasternale dhe anteriore. Fascia sipërfaqësore e kraharorit, e cila ndahet në dy fletë në nivelin e hapësirës së tretë ndërbrinjore, duke formuar një kapsulë për gjëndrën e qumështit, shkrihet me klavikulën dhe formon një lig. suspensorium mammae. Kapsula lëshon nxitje që shtrihen thellë midis lobulave të gjëndrës nga thithka në drejtim radial. Zakonisht ka 15 deri në 20 lobula. Paralelisht me ndarjet e indit lidhës, orientohen edhe kanalet e tyre ekskretuese të gjëndrës së qumështit. Stroma e indit lidhor të gjëndrës shoqërohet me fascinë sipërfaqësore dhe lëkurën që mbulon gjëndrën e qumështit.

Madhësia e gjëndrës së qumështit dhe forma e saj përcaktohen nga gjendja e saj funksionale dhe sasia e indit yndyror. Është e rëndësishme të theksohet se në zonën e gjëndrës së qumështit ka disa shtresa fibrash: midis lëkurës dhe fascisë sipërfaqësore; midis gjetheve të fascisë sipërfaqësore (brenda kapsulës së gjëndrës); nën fascinë sipërfaqësore (ndërmjet fletës së pasme të kapsulës së gjëndrës dhe fascisë së saj).

Kur ushqeni fëmijën me gji, lëkura në zonën e thithkës së gjirit dëmtohet lehtësisht, gjë që mund të shërbejë si një portë hyrëse për infeksionin. Ky i fundit, përgjatë septave të indit lidhor dhe tubulave ekskretuese, depërton më thellë dhe shkakton inflamacion të gjëndrës së qumështit (mastitë). Në varësi të lokalizimit të procesit në një shtresë të caktuar fibrash, mund të dallohen format e mëposhtme të mastitit: antimamary (nënlëkurë, në shtresën e parë të fibrës); intramamare (në shtresën e dytë të fibrës); retromamare (në shtresën e tretë të fibrës). Një mënyrë radikale për trajtimin e mastitit purulent është hapja e abscesit. Me mastitin antemmar dhe intramamary, rekomandohet hapja e zgavrës purulente me një prerje radiale në sipërfaqen anterolaterale të gjëndrës, pa prekur areolën dhe thithkën. Për një rrjedhje më të mirë të shkarkimit purulent, si rregull, bëhet një prerje shtesë (kundërhapje). Një inspektim i plotë me gisht i plagës kryhet me shkatërrimin e të gjitha urave dhe hapjen e rrjedhjeve. Nëse septet ndërlobulare të indit lidhor radial janë të paprekura, atëherë ato ruhen; përndryshe është e nevojshme lidhja e zgavrave purulente me njëra-tjetrën duke bërë prerje shtesë radiale. Kavitetet purulente kullohen me tub silikoni ose PVC, në disa raste me gomë doreza. Në prani të disa absceseve intramamare të shkëputura, secila prej tyre drenohet nga një prerje e veçantë. Me abscese të thella intramamare dhe flegmonet retromamare, prerja harkore e Bardenheier (1903) përgjatë skajit të poshtëm të gjëndrës, përgjatë palosjes kalimtare, ka përparësi. Në këtë rast, pas diseksionit të fascisë sipërfaqësore, sipërfaqja e pasme e gjëndrës, e mbuluar me një gjethe të thellë të fascisë sipërfaqësore, zhvishet, duke depërtuar në indin retromamar. Në këtë rast, lëkura e sipërfaqes së përparme të gjëndrës nuk dëmtohet, dhe mbresë përgjatë palosjes kalimtare të lëkurës pas shërimit të plagës është praktikisht e padukshme. Trajtimi kirurgjik i mastitit purulent kombinohet me terapi antibiotike dhe fizioterapi.

Kanceri i gjirit është një nga lokalizimet më të shpeshta të rritjes malinje dhe zë vendin e parë në strukturën e incidencës së kancerit tek gratë në Rusi. Incidenca maksimale ndodh në moshën 50-69 vjeç.

Rritja e një tumori malinj të gjirit shoqërohet me mbirjen e indeve ngjitur (lëkura, fascia e saj, muskujt, brinjët), depërtimi në shtratin limfatik dhe hyrja në nyjet limfatike, së pari në ato rajonale, dhe më pas në ato të largëta ( metastaza e qelizave tumorale), prandaj është e rëndësishme të njihen mënyrat e kullimit limfatik. Rruga më e rëndësishme për kullimin limfatik dhe përhapjen e qelizave tumorale është rruga sqetullore. Dalja e limfës nga gjëndra e qumështit dhe përhapja e qelizave të tumorit në nyjet limfatike të sqetullës ndodh përmes nyjeve limfatike të kraharorit anterior (nyjet Zorgius) të vendosura nën skajin e poshtëm të muskulit të madh pectoralis në nivelin e brinjës së dytë; përmes nyjeve limfatike të Rotter-it të vendosura midis muskujve pectoralis të madh dhe të vegjël; nëpër enët limfatike, në trashësinë e pectoralis major dhe minor; përmes nyjeve të vendosura brenda muskujve, midis fibrave të tyre. Nyjet limfatike sqetullore, numri i të cilave varion nga 10 në 75, ndodhen përgjatë venës sqetullore dhe formojnë dy grupe - të përparme dhe të pasme (disa autorë dallojnë pesë grupe: anterior, posterior, medial, anësor, të sipërm). Limfa këtu devijohet kryesisht nga pjesa anësore e gjëndrës së qumështit. Nga pjesa mediale e gjëndrës së qumështit, limfat rrjedh nëpër enët, të cilat depërtojnë në thellësi përmes hapësirave ndërbrinjore të parë deri në të pestën dhe derdhen në nyjet limfatike peri-sternale të vendosura përgjatë arteries dhe venës së brendshme të qumështit. Nga pjesa e sipërme e gjëndrës së qumështit, rrjedhja e limfës ndodh në nyjet limfatike subklaviane dhe supraklavikulare. Së fundi, nga pjesa e poshtme e gjëndrës, limfat derdhet në nyjet limfatike dhe enët e indit preperitoneal dhe në nyjet subfrenike. Zgjerimi i nyjeve limfatike rajonale është një nga simptomat e hershme në shumicën e pacientëve me kancer gjiri. Vlerësimi i gjendjes së nyjeve limfatike, së bashku me përcaktimin e madhësisë dhe vendndodhjes së tumorit, ju lejon të merrni një ide mbi funksionueshmërinë e tumorit.

Aktualisht, trajtimi i kancerit të gjirit është kompleks, duke përfshirë metodat kirurgjikale, rrezatimi dhe kimioterapia. Megjithatë, rolin kryesor e luan ende ndërhyrja kirurgjikale. Parimet themelore të kirurgjisë së kancerit të gjirit: radikaliteti (heqja e tumorit dhe nyjet limfatike të aksesueshme); respektimi i rregullave të ablastic dhe antiblastic.

Në rastin e kancerit të gjirit përdoren kryesisht disa lloje ndërhyrjesh kirurgjikale: mastektomia radikale; mastektomia radikale e zgjatur; mastektomia me ruajtjen e muskulit pectoralis madh; resekcioni i gjëndrës së qumështit (rezeksioni i zgjeruar sektorial, kuadrantektomia). Studimet e fundit kanë treguar se operacionet superradikale nuk kanë avantazhe të theksuara, por kjo nuk njihet nga të gjithë kirurgët.

Një mastektomi radikale ka katër faza: aksesi; heqja e një tumori të gjirit brenda indeve të shëndetshme; heqja e nyjeve limfatike rajonale; qepja e plagës. Prerja e lëkurës duhet të bëhet në një distancë prej të paktën 5-6 cm nga skajet e tumorit të prekshëm; më shpesh përdoret një prerje ovale (fusiforme), skaji i sipërm i të cilit është projektuar në të tretën anësore të klavikulës, dhe fundi i poshtëm ndodhet në rajonin epigastrik, anash vijës së mesme. Më pak e përdorur është prerja e kombinuar me onde Orr dhe prerja drejtkëndore Beck.

Pas disektimit të lëkurës, skajet e prerjes përgatiten në mënyrë mediale deri në mes të sternumit, anash në skajin e muskulit latissimus dorsi, lart në klavikulë, poshtë në rajonin epigastrik. Trashësia e fibrës në lëkurën e përgatitur nuk duhet të kalojë 5-7 mm. Faza e dytë bazohet në një nga parimet kryesore metodologjike të kirurgjisë ablastike - "mbështjellësin anatomik të ndërhyrjes kirurgjikale". Duke respektuar këtë parim, është e nevojshme të operohet brenda kufijve të rasteve fasciale përkatëse që kufizojnë përhapjen e tumorit. Duke marrë parasysh strukturën e gjëndrës së qumështit, zbatimi i këtij parimi konsiston në heqjen e një blloku të vetëm të gjëndrës së qumështit së bashku me tumorin, muskulin e madh pectoralis brenda fascisë sternoklavikulare. Izolimi i bllokut fillon nga sternumi, për të cilin fijet e muskulit pectoralis madh janë të ekspozuara dhe të kryqëzuara në pikën e lidhjes me sternum. Kjo teknikë jo vetëm që fillon të mobilizojë muskulin, por edhe ndërpret rrugën e daljes së limfës nga gjëndra e qumështit në nyjet limfatike parasternale. Pastaj muskuli gjoksor i madh prehet sa më afër që të jetë e mundur me pikën e tij të lidhjes në humerus. Më pas, fascia sternoklavikulare disekohet përgjatë skajit të poshtëm të klavikulës dhe ekspozohet pectoralis minor. Një gisht ose një sondë vendoset nën skajin e lirë të pectoralis minor, në vendin e ngjitjes së tij në brinjë, pas së cilës muskuli kryqëzohet dhe i gjithë blloku i indeve ndahet nga muri i kraharorit. Faza e dytë përfundon me heqjen me një bllok të të gjithë ilaçit të izoluar ose, pa hequr bllokun e gjirit me muskujt gjoksorë, sikur të "varur" në këmbën fascial-dhjamore, e cila vazhdon në fosën sqetullore, vazhdoni me heqjen. të të gjitha nyjeve limfatike rajonale (aksilare). Me një mastektomi radikale, është e nevojshme të hiqni jo vetëm nyjet limfatike të zmadhuara, por edhe të gjitha nyjet e pandryshuara nga jashtë të vendosura në indet përgjatë venës. Në praktikë, kjo mund të arrihet duke ndarë në mënyrë sekuenciale nga vena në mënyrë të mprehtë dhe të mprehtë në një bllok të vetëm të gjithë indin së bashku me nyjet limfatike nga lart poshtë - nga klavikula në gjëndrën e qumështit. Gjatë kryerjes së këtij manipulimi, vena sqetullore duhet të kursehet sa më shumë që të jetë e mundur, pasi dëmtimi i saj mund të çojë jo vetëm në gjakderdhje, por edhe në zhvillimin e embolisë ajrore. Për më tepër, gjatë ndarjes së indit së bashku me nyjet limfatike nga vena, elementët e mbetur të tufës neurovaskulare nuk duhet të "skeletohen", pasi enët limfatike kalojnë përgjatë arteries axillare dhe pleksusit brachial, të cilat sigurojnë daljen e limfës nga gjymtyrë e sipërme. Është e domosdoshme të hiqen nyjet e përparme të kraharorit të Zorgius, të cilat ndodhen në murin anterolateral të gjirit nën muskulin gjoks madhor. Duke marrë parasysh parimet e kirurgjisë antiblastike, kirurgjia elektrokirurgjike përdoret shpesh për kancerin e gjirit. Për të përmirësuar rrjedhjen e shkarkimit të plagës nga këndi i poshtëm i skapulës, bëhet një prerje shtesë e lëkurës dhe një tub kullimi kryhet thellë në fosën sqetullore. Pas kësaj, vazhdoni në fazën e katërt të operacionit. Ai konsiston në mbylljen e plagës kirurgjikale. Nëse është e mundur, skajet e plagës bashkohen dhe qepen. Me një tension të lehtë në skajet e plagës përgjatë periferisë së saj, në lëkurë bëhen prerje laksative në një model shahu. Nëse është e pamundur të shtrëngohen skajet e plagës, ajo duhet të mbyllet me shartim të lëkurës. Nëse zbulohen metastaza jo vetëm në nyjet limfatike sqetullore, por edhe në nyjet limfatike parasternale, kryhet mastektomia radikale e zgjeruar sipas Urban-Kholdin, e cila ndryshon nga mastektomia e Halstead nga resektimi i një seksioni të sternumit në nivelin e brinjës I. , II – V brinjë për 3-4 cm nga sternumi;nyjet brinore dhe mobilizimi i celulozës dhe heqja e nyjeve limfatike përgjatë a. dhe v. toracica interna. Defekti i murit të kraharorit mbulohet me pjesën e mbetur mediale të muskulit të madh pectoralis.

Përdorimi i metodave të kombinuara të trajtimit me përdorimin e rrezatimit dhe kimioterapisë bën të mundur përdorimin më pak të operacioneve traumatike për kancerin e gjirit në fazat e hershme të sëmundjes. Këto përfshijnë mastektominë me ruajtjen e muskulit pectoralis madhor dhe rezeksionin e zgjeruar sektorial.

Në një mastektomi me ruajtjen e muskulit pectoralis major (sipas Peyty), pas kryerjes së një prerjeje të lëkurës dhe ndarjes së gjëndrës së qumështit me kapsulën e saj dhe indin yndyror nënlëkuror, blloku i indit të formuar zhvendoset në drejtim të sqetullës. Muskuli i vogël pectoralis është i izoluar dhe i shkëputur nga procesi korakoid i skapulës. Pas kësaj hiqen nyjet limfatike sqetullore me fibër, të cilat së bashku me pectoralis minor dhe gjëndrën e qumështit me tumorin hiqen. Rezeksioni i gjirit (rezeksioni i zgjeruar sektorial, kuadrantektomia) konsiston në heqjen e sektorit të gjirit në një bllok me nyjet limfatike nënklaviane dhe aksilare. Ekcizioni i sektorit (kuadrantit) kryhet duke marrë parasysh vendndodhjen e septave fasciale interlobulare, duke respektuar parimet e mbështjelljes.

2. Akses operativ në organet e zgavrës së kraharorit

Kërkesat për aksesin operativ janë aksesueshmëria anatomike e objektit të ndërhyrjes (organi, fokusi patologjik) dhe aftësia teknike për të kryer të gjitha fazat e operacionit.

Të gjitha qasjet ndaj organeve të zgavrës së gjoksit ndahen në dy grupe: ekstrapleurale dhe transpleurale. Gjatë kryerjes së qasjeve ekstrapleurale, ekspozimi i formacioneve anatomike të mediastinumit ndodh pa depresion të zgavrave pleurale. Mundësia e kryerjes së këtyre qasjeve përcaktohet nga pozicioni dhe raporti i kufijve të përparmë dhe të pasmë të pleurit. Projeksionet e linjave të kalimit të pleurit brinjor në mediastinal përpara në anën e djathtë dhe të majtë janë asimetrike. Në të djathtë, kufiri i përparmë shpesh fillon nga nyja sternoklavikulare, pastaj zbret poshtë dhe medial, përmes dorezës së sternumit dhe kalon në të djathtë të vijës së mesme, duke u përkulur në një konkavitet hark në të djathtë. Mund të shtrihet në të djathtë të vijës së mesme, ose shkon pranë skajit të majtë të sternumit. Ekziston një varësi e pozicionit të kufirit të djathtë pleural nga forma e strukturës së gjoksit: sa më e madhe të jetë vlera e indeksit të gjerësisë së kraharorit, aq më tej në të djathtë të vijës së mesme të sternumit projektohet kufiri i djathtë i pleurit. Në të majtë, kufiri i përparmë i pleurit, si rregull, fillon në nyjen sternoklavikulare të majtë, dhe më pas shkon përgjatë skajit të majtë të sternumit derisa kërci i gjashtë brinor të ngjitet me të. Më tej, sipas pozicionit të kufirit të zemrës, kjo linjë vazhdon poshtë dhe anash. Luhatjet ekstreme të kufirit të majtë janë vendndodhja e tij ose në mes të trupit të sternumit, ose në të majtë të skajit të majtë të sternumit. Kur krahasojmë kufijtë e përparmë të sinuseve brinore-mediastinale të djathtë dhe të majtë, mund të vërehet se në krye, në nivelin e brinjëve II-IV, këto kufij janë relativisht larg njëri-tjetrit, në nivelin e II. – Brinjët IV afrohen me njëra-tjetrën pothuajse për t'u kontaktuar, dhe poshtë brinjëve IV ndryshojnë përsëri. Kështu, është e mundur të dallohen zgjatimet e sipërme dhe të poshtme të hapësirës së përparme ndërpleurale dhe pjesës së mesme të ngushtuar të saj. Nëpërmjet këtyre hapësirave ndërpleurale mund të kryhet akses ekstrapleural në organet dhe vazat e mediastinumit anterior, avantazhi i të cilave është ruajtja e ngushtësisë së zgavrave pleurale, gjë që shmang ndërlikimet karakteristike. Një nga disavantazhet e rëndësishme është kufizimi i veprimeve të kirurgut në hendekun e ngushtë midis qeseve pleurale.

Me qasjet transpleurale hapen një ose dy (me të ashtuquajturat afrime transdupleurale) nga kavitetet pleurale. Qasjet transpleurale mund të përdoren për operacione si në organet e mediastinumit ashtu edhe në mushkëri. Drejtimi i prerjeve në murin e gjoksit gjatë hyrjes në organet e zgavrës së gjoksit mund të jetë i ndryshëm. Në këtë drejtim, qasjet ndaj organeve dhe enëve të zgavrës së gjoksit ndahen në gjatësore, tërthore dhe të kombinuara. Varësisht se në cilën sipërfaqe të murit të kraharorit është bërë prerja, dallohen anterolateral, lateral dhe posterolateral. Gjithashtu, në varësi të indeve të disektuara, dallohet qasja përmes hapësirës ndërbrinjore (të njëanshme dhe të dyanshme); akseset me diseksion të sternumit (sternotomia gjatësore, tërthore dhe e kombinuar); qasjet e kombinuara, në të cilat kryqëzimi i indeve të buta përgjatë hapësirës ndërbrinjore kombinohet me sternotominë dhe kryqëzimin e brinjës, ose me rezeksionin e një (ose disa) brinjëve.

Për të kryer një sternotomi gjatësore, bëhet një prerje e lëkurës përgjatë vijës së mesme mbi sternum, duke filluar 2-3 cm mbi dorezën e sternumit dhe duke përfunduar 3-4 cm poshtë procesit xiphoid. Pastaj periosteumi i sternumit disekohet dhe zhvendoset me 2-3 mm në anët e vijës së prerjes me një raspator. Në pjesën e poshtme të plagës, vija e bardhë e barkut është prerë për disa centimetra dhe formohet një tunel midis sipërfaqes së pasme të sternumit dhe pjesës sternale të diafragmës në mënyrë të hapur (me gisht, një tampon). . Duke mbrojtur indet e poshtme me skapulën e Buyalsky (ose në një mënyrë tjetër), kryhet një sternotomi gjatësore. Pas diseksionit të sternumit, hemostaza kryhet duke fërkuar pastë dylli në substancën sfungjer të sternumit. Skajet shpërndahen gjerësisht me një tërheqës me vidë, duke pasur kujdes që të mos dëmtojë pleurën mediastinale. Pas përfundimit të operacionit, skajet e sternumit përputhen dhe fiksohen me kapëse speciale ose sutura të forta.

Një shembull i një qasjeje transpleurale, e cila lejon operacione në mushkëri, rrënjën e saj, si dhe në zemër dhe diafragmë, është një prerje anterolaterale në nivelin e hapësirës së pestë ose të katërt ndër brinjëve. Ky është një nga akseset "standarde" më të përdorura. Prerja fillon nga vija parasternale dhe, duke vazhduar përgjatë hapësirës ndërbrinjore, sillet në vijën sqetullore të pasme. Tek gratë, prerja kufizohet me gjëndrën e qumështit. Pas diseksionit të shtresave sipërfaqësore të murit të kraharorit, skajet e plagës shtyhen me grepa dhe ekspozohen muskujt ndërbrinjorë dhe brinjët përkatëse, pas së cilës ata vazhdojnë me diseksionin e muskujve ndërbrinjorë dhe pleurit. Për të shmangur dëmtimin e enëve ndër brinjëve dhe nervit, prerja duhet të bëhet më afër skajit të sipërm të brinjës së poshtme.

Kujdes kërkohet gjithashtu kur i afrohemi sternumit: prerja përfundon, duke mos arritur buzën e saj, me një gisht tërthor, në mënyrë që të mos dëmtohet arteria e brendshme torakale. Pleura parietale shpërndahet njëkohësisht me muskujt e brendshëm ndër brinjë. Pas hapjes së zgavrës pleurale, një tërheqës futet në plagë. Kalimi i brinjëve zakonisht nuk kërkohet. Nëse aksesi është i pamjaftueshëm, është e nevojshme të kaloni kërcin e brinjëve ngjitur pas lidhjes vaskulare.

Me një qasje anësore, zgavra e kraharorit hapet përgjatë brinjëve V-VI nga paravertebrali në vijën e mesme klavikulare. Qasja anësore ndër brinjësh krijon kushte të mira për manipulim pothuajse në të gjitha pjesët e gjoksit. Disavantazhi i qasjes anësore është pozicioni i detyruar i pacientit në anën e shëndetshme.

Për të kryer afrimin posterolateral, pacienti vendoset në bark ose vendoset në një anë të shëndetshme me një prirje përpara. Prerja e indeve të buta fillon në nivelin e procesit spinoz të vertebrës III – V torakale dhe vazhdon përgjatë vijës paravertebrale deri në nivelin e këndit të skapulës (brinjët VII – VIII). Duke u kthyer rreth këndit të skapulës nga poshtë, bëhet një prerje përgjatë brinjës VI në vijën e përparme sqetullore. Të gjitha indet shpërndahen në mënyrë sekuenciale deri në brinjë. Zgavra pleurale hapet përgjatë hapësirës ndërkostale ose përmes shtratit të brinjës së resektuar. Për të zgjeruar aksesin operativ, ata shpesh përdorin rezeksionin e qafës së dy brinjëve ngjitur. Qasja e pasme është më traumatike, pasi është e nevojshme të shpërndahet një shtresë e trashë muskujsh dhe shpesh të heqë brinjët.

Sternotomia transversale përdoret në rastet e nevojës për ekspozim të gjerë jo vetëm të organeve, por edhe të enëve të mediastinumit dhe zonave të afërta (trungu brakiocefalik, arteriet subklaviane). Përdoret në operacione në kushte të qarkullimit artificial dhe operacioneve komplekse rindërtuese dhe transplanteve. Prerja bëhet përgjatë hapësirës së katërt ndërbrinjore nga vija e mesme sqetullore në njërën anë, përmes sternumit, deri në vijën mes-aksilare të anës së kundërt. Enët e brendshme të kraharorit në të dy anët janë të lidhura dhe të kryqëzuara midis ligaturave. Pas disektimit të periosteumit të sternumit dhe shtyrjes së tij lart e poshtë me një rrëpirë, bëhet prerja e tërthortë e sternumit duke përdorur një sternotome ose sharrë teli të Gigli-t. Pasi të keni hapur zgavrat pleurale të djathtë dhe të majtë përgjatë gjithë gjatësisë së prerjeve, skajet e sternumit me brinjët hollohen me një tërheqës. Qasja transdupleurale bën të mundur afrimin e të gjitha pjesëve të zemrës dhe enëve të mëdha, por është shumë traumatike.

Aktualisht, shpesh përdoren metoda minimale invazive: torakoskopia dhe metoda endokirurgjike video e kryerjes së operacioneve në organet dhe enët e zgavrës së kraharorit. Torakoskopia zakonisht kryhet për qëllime diagnostikuese. Për zbatimin e tij, është e nevojshme të vendosni një pneumotoraks artificial, në të cilin mund të futni instrumente në zgavrën pleurale dhe t'i manipuloni ato. Presioni në zgavrën pleurale është sjellë në nivelin atmosferik. Në këtë rast, kërkohet një funksion i plotë i mushkërisë së dytë. Punksioni i murit të kraharorit me një trokar për futjen e një torakoskopi zakonisht kryhet në të djathtë në hapësirën e tretë ose të katërt ndër brinjëve përgjatë vijës sqetullore të pasme, në të majtë - në hapësirën e dytë ose të tretë ndër brinjëve përgjatë vijës së përparme axillare. Për të lehtësuar futjen e trokarit dhe për të zvogëluar rrezikun e komplikimeve (dëmtime vaskulare), kryhet torakocenteza. Për ta bërë këtë, në vendin e destinuar për futjen e trokarit, bëhet një prerje e lëkurës 2-3 cm e gjatë deri në muskujt ndërbrinjorë dhe, nën kontrollin vizual, stili i trokarit futet pingul me sipërfaqen e gjoksit përgjatë buza e sipërme e brinjës së poshtme. Në këtë rast, është e nevojshme të sigurohet që buza e stiletit të jetë përballë tufës neurovaskulare ndërkostale. Pas heqjes së stiletit, një torakoskop futet në zgavrën e kraharorit dhe zgavra e kraharorit ekzaminohet përmes okularit. Shpesh përdoret videotorakoskopia diagnostike, në të cilën një imazh i përafërt dhe i zmadhuar i zgavrës pleurale dhe përmbajtjes së tij shfaqet në ekranin e monitorit dhe regjistrohet në media dixhitale dhe analoge, gjë që bën të mundur një vlerësim vizual të shumëanshëm të fokusit patologjik në sfond. të një organi funksional nga të gjithë anëtarët e ekipit kirurgjik dhe specialistë të tjerë.

Mundësitë moderne të teknologjisë endovideo lejojnë kryerjen e një pjese të konsiderueshme të operacioneve intratorakale. Në të njëjtën kohë, në varësi të operacionit të synuar (objekt i ndërhyrjes), janë instaluar disa porte torakoskopike (një tub i veçantë për futjen e një torakoskopi dhe manipulatorëve) me një diametër prej 10 ose 5 mm.

Përparësitë e metodës video endokirurgjike për operacionet në zgavrën e kraharorit përfshijnë uljen e traumës së operacionit (duke reduktuar traumën e aksesit operativ); mundësia e një rishikimi të plotë të organeve të zgavrës së gjoksit; zvogëlimi i rrezikut të komplikimeve purulente; një ulje e ndjeshme e dhimbjes në periudhën pas operacionit.

Megjithatë, në disa raste, veçanërisht në proceset onkologjike, metoda endovidekirurgjike e operimit është kundërindikuar. Pajisjet endokirurgjike video mund të përdoren në kombinim me torakotominë konvencionale. Kjo metodë e kombinuar quhet mbështetje video. Ai kombinon avantazhet e të dyja metodave.

3. Gjendjet patologjike dhe teknikat kirurgjikale në organet e gjirit

Një nga shkaqet më të zakonshme të operacionit të gjirit është lëndimi. Ato lindin jo vetëm me efektin e drejtpërdrejtë të një arme zjarri ose të një arme të ftohtë: shpesh organet dëmtohen nga fragmente të kornizës së kockave të gjoksit (brinjët, sternum), të cilat bëhen burime shtesë dëmtimi.

Të gjitha plagët në gjoks ndahen në dy grupe:

1) jo depërtues - pa dëmtuar fascinë intratorakale;

2) depërtuese - me dëmtim të fascisë intrathoracike dhe pleurit parietal në ato vende ku është ngjitur me këtë fasci.

Drejtimi i kanalit të plagës për plagët depërtuese mund të jetë i ndryshëm. Më të rrezikshmet janë dëmtimet sagitale pranë vijës së mesme, pasi në këto raste shpesh dëmtohen zemra dhe enët e mëdha (aorta, venat e zbrazëta, arteria pulmonare).

Metodat për trajtimin e plagëve depërtuese të kraharorit (përfshirë ato kirurgjikale) synojnë parandalimin e komplikimeve (shok traumatik, gjakderdhje, infeksione) dhe korrigjimin e çrregullimeve funksionale në zhvillim.

Shoku. Ecuria e shokut që vjen nga plagët depërtuese të kraharorit karakterizohet nga manifestimi i sindromës së çrregullimeve kardiopulmonare. Dukuritë në zhvillim të shokut janë më të rëndat tek të plagosurit me hemotoraks dhe pneumotoraks. Në këto raste, ndodhin shqetësime të papritura të frymëmarrjes, duke çuar në shqetësime të thella në shkëmbimin e gazit.

Masat kundër goditjes kanë për qëllim luftimin e çrregullimeve të frymëmarrjes, eliminimin e faktorit të dhimbjes, kompensimin e humbjes së gjakut, korrigjimin e metabolizmit, si një nga masat anti-shoku, përdoret bllokada vagosimpatike Vishnevsky.

Hemotoraks. Grumbullimi i gjakut në zgavrën pleurale është rezultat i gjakderdhjes së brendshme me lëndime të zemrës, enëve të mushkërive, enëve të mëdha të mediastinumit, si dhe dëmtimit të enëve të murit të kraharorit. Shpesh, hemotoraksi kombinohet me hyrjen e ajrit në zgavrën pleurale. Kjo gjendje quhet hemopneumotoraks. Hemotoraksi mund të jetë i lirshëm ose (në prani të ngjitjeve) i mbyllur. Alokoni të vogla - brenda sinusit kostofrenik; mes - deri në nivelin IV të brinjës përpara; total - nga diafragma në kupolën e pleurit. Për të përcaktuar nëse gjakderdhja është ndalur apo vazhdon, përdoret testi Ruvilois-Gregoire: disa mililitra gjak të aspiruar nga zgavra pleurale me një gjilpërë shpuese derdhen në një provëz. Koagulimi i shpejtë i gjakut tregon gjakderdhje të vazhdueshme, moskoagulim - për ndërprerjen e tij. Nëse gjakderdhja është ndalur, tregohet heqja e gjakut që përmbahet në zgavrën pleurale me punksion pleural dhe futja e antibiotikëve.

Nëse gjakderdhja vazhdon për shkak të dëmtimit të arterieve ndër brinjëve dhe arteries së brendshme torakale, indikohet torakotomia urgjente. Pas përfundimit të tij, vazhdohet rishikimi i zgavrës pleurale, gjendet vaza e dëmtuar dhe aplikohen ligatura.

Pneumotoraks. Ky është akumulimi i ajrit në zgavrën pleurale. Me një pneumotoraks plagë, ajri mund të hyjë në zgavrën pleural në dy mënyra: përmes një hapjeje në murin e kraharorit me një dëmtim depërtues, i shoqëruar me dëmtim të pleurës parietale (pneumotoraks i jashtëm); përmes bronkit të dëmtuar (pneumotoraks i brendshëm). Është e zakonshme të bëhet dallimi midis tre llojeve të pneumotoraksit: i mbyllur, i hapur, valvul. Me një pneumotoraks të mbyllur, ajri hyn në zgavrën pleurale në momentin e lëndimit. Kjo çon në atelektazë të mushkërive në anën e prekur. Si rezultat i kolapsit të mureve të kanalit të plagës, i cili është i vogël, hapja në pleurën parietale mbyllet, gjë që çon në ndarjen e zgavrës pleurale nga atmosfera.

Në mungesë të gjakderdhjes (hemotoraks), të plagosur me pneumotoraks të mbyllur, si rregull, nuk kërkojnë ndërhyrje kirurgjikale: ajri zgjidhet në 7-12 ditë, mushkëria drejtohet.

Në prani të një vëllimi të madh ajri në zgavrën pleural, veçanërisht me pneumohemotoraks, indikohet heqja e gjakut dhe ajrit me punksion pleural.

Më të rrezikshmit janë pneumotoraksi i hapur dhe valvular.

Pneumotoraksi i hapur ndodh më shpesh me një plagë të hapur të murit të kraharorit. Në këtë rast, komunikimi i lirë formohet midis zgavrës pleural dhe ajrit atmosferik. Shumë më rrallë, pneumotoraksi i brendshëm i hapur zhvillohet kur bronku kryesor ose trakeja është dëmtuar. Pneumotoraksi i hapur çon në një gjendje shumë të rëndë, që shpesh përfundon me vdekjen e viktimës. Ndihma e parë për pneumotoraksin e hapur konsiston në aplikimin e një veshjeje okluzive aseptike, suva ngjitëse, garzë të lagur me ujë ose të njomur me vaj në plagë. Trajtimi kirurgjik i pneumotoraksit të hapur konsiston në mbylljen urgjente kirurgjikale të plagës së murit të kraharorit dhe drenimin e zgavrës pleurale, qëllimi i së cilës është zgjerimi i plotë i mushkërive. Operacioni fillon me debridimin parësor kirurgjik të plagës së murit të kraharorit, i cili kryhet me masë, duke hequr vetëm indet dukshëm jo të qëndrueshme. Në mungesë të shenjave të gjakderdhjes së brendshme të vazhdueshme, torakotomia nuk kryhet dhe fillon mbyllja kirurgjikale e defektit të murit të kraharorit.

Të gjitha metodat e mbylljes kirurgjikale të një defekti të murit të kraharorit dhe mbyllja e zgavrës pleurale mund të ndahen në dy grupe:

1) mbyllja e plagës;

2) mbyllje plage plastike.

Teknika e qepjes së plagës së murit të kraharorit me pneumotoraks të hapur

Mbyllja e thjeshtë e plagës kryhet kur defekti është i vogël.

Mbyllja e zgavrës pleurale arrihet duke aplikuar një suture me dy rreshta. Rreshti i parë është sutura pleuromuskulare, e cila aplikohet me catgut. Për forcë më të madhe, pleura parietale, fascia intratorakale dhe muskujt ndërbrinjë duhet të përfshihen në shtresë. Kur shtrëngojnë qepjet, ata përpiqen të arrijnë ngjitjen me njëra-tjetrën të fletëve të pleurit parietal, duke mbuluar skajet e plagës.

Një rresht i dytë qepjesh aplikohet në muskujt sipërfaqësorë të murit të kraharorit. Në këtë rast, është e dëshirueshme që shtresat e rreshtit të dytë të projektohen në hapësirat midis shtresave të rreshtit të parë për të arritur ngushtësi më të mirë.

Disa shtresa të muskujve mund të qepen me tre rreshta qepjesh. Kur qepni muskujt sipërfaqësorë, është e domosdoshme të përfshini fascinë tuaj në qepje, zakonisht përdoren fije sintetike.

Me një "deficit" të muskujve ndër brinjësh përgjatë skajeve të plagës ose pamundësi për t'i tërhequr së bashku me dëmtime të gjera, brinjët ngjitur afrohen me mbetjet e indeve të buta duke qepur me një catgut të trashë që kap brinjët ngjitur. Në këtë rast, më efektive është përdorimi i një qepjeje në formën e një numri 8 (qepje polistiren).

Hapi tjetër është mobilizimi i murit të gjoksit.

Me defekte relativisht të mëdha të murit të kraharorit, është e mundur të mobilizohen skajet e plagës duke resektuar një ose dy brinjë të shtrira sipër dhe poshtë plagës. Pas një mobilizimi të tillë, indet e buta, si rregull, mund të bashkohen dhe të qepen pneumotoraks të hapur me një qepje me dy rreshta.

Metodat plastike për mbylljen e një defekti në murin e kraharorit me pneumotoraks të hapur. Plastikë me një përplasje muskulore në këmbë, e cila është prerë nga muskujt ngjitur me plagën. Për plagët e lokalizuara në pjesën e poshtme të kraharorit, ku ka pak muskuj sipërfaqësorë, mund të përdoret diafragmopeksi - tërheqja dhe qepja e diafragmës në skajet e plagës pleurale përgjatë gjithë perimetrit.

Pneumopeksia - tërheqja e mushkërive dhe qepja e saj në skajet e plagës.

Pneumotoraksi valvular ndodh kur nga indet rreth plagës krijohet një valvul, përmes së cilës ajri hyn në zgavrën pleurale në momentin e thithjes, dhe gjatë nxjerrjes, valvula mbyllet dhe nuk lëshon ajrin prapa nga zgavra pleurale. Pneumotoraksi valvular shpesh zhvillohet me lëndime të bronkeve (pneumotoraks i brendshëm) dhe më rrallë me lëndime të murit të kraharorit (pneumotoraks i jashtëm). Pneumotoraksi valvular, si dhe pneumotoraksi i hapur, shoqërohet me zhvillimin e shokut pleuropulmonar. Me këtë lloj pneumotoraksi, me çdo thithje, presioni në zgavrën pleurale rritet vazhdimisht, gjë që përkeqëson pamjen klinike. Me pneumotoraksin valvular qëndron dekompresimi i zgavrës pleurale dhe eliminimi i një zhvendosjeje të mprehtë të mediastinumit. Mënyra më e lehtë për ta bërë këtë është të shponi zgavrën pleurale me një gjilpërë të trashë në hapësirën e dytë ndërkostale përgjatë vijës midklavikulare. Në mëngën e gjilpërës duhet të ketë një valvul të thjeshtë gome të bërë, për shembull, nga një gisht i prerë i një doreze gome. Kjo valvul shërben si një lloj thithi që lëshon ajrin nga zgavra pleurale, por përjashton hyrjen e tij brenda.

Kujdesi kirurgjik për pneumotoraksin valvular, i cili zhvillohet me dëmtim të murit të kraharorit, konsiston në heqjen e valvulës nga indet e buta gjatë trajtimit fillestar kirurgjik dhe mbylljen e plagës në një nga mënyrat e përshkruara kur merret parasysh pneumotoraksi i hapur.

Me pneumotoraksin e valvulës së brendshme të shoqëruar me dëmtimin e bronkit, është e mundur aspirimi aktiv i lëngut pleural përmes drenimit të futur në hapësirën ndërbrinjore të shtatë deri në tetë përgjatë vijës sqetullore të mesme ose të pasme.

Emfizema. Kjo është hyrja e ajrit në inde, ka dy lloje: nënlëkurore dhe mediastinale. Emfizema nënlëkurore formohet me pneumotoraksin valvular të jashtëm. Nuk paraqet rrezik dhe tretet pas eliminimit të burimit të marrjes së ajrit. Emfizema mediastinale ndodh kur ajri hyn në indin mediastinal nga zgavra pleurale, nëpërmjet një defekti në pleurën mediastinale kur bifurkacioni i trakesë ose i bronkit kryesor çahet me formimin e një mekanizmi valvul.

Duke u grumbulluar në indin e mediastinumit, ajri shkakton ngjeshje të zemrës dhe enëve të mëdha (kryesisht venat), vështirësi në frymëmarrje. Trajtimi konsiston në drenimin urgjent të mediastinumit anterior. Për këtë, bëhet një prerje gjatësore ose tërthore në fosën suprasternale, nga ku kirurgu depërton troç në indin e mediastinumit të përparmë dhe fut drenazh (një tub i trashë me disa hapje daljeje).

Qepja e plagës së mushkërive. Për plagët e cekëta në sipërfaqen e mushkërive, për të ndaluar gjakderdhjen, mjafton të aplikoni disa sutura të ndërprera me gjilpëra të holla të rrumbullakëta me fije sintetike ose mëndafshi. Për të parandaluar shpërthimin e qepjeve, përdoret teknika Tigel-Melnikov, e veçanta e së cilës është vizatimi paraprak përgjatë skajeve të plagës përmes trashësisë së parenkimës së fijeve "mbështetëse" të mushkërive, dhe më pas vendosja e qepjeve të ndërprera jashtë ato, duke kaluar nën fund të plagës.

Në rast të dëmtimit margjinal të indit të mushkërive, i shoqëruar me gjakderdhje, kryhet një rezeksion në formë pyke. Për zbatimin e tij, dy kapëse hemostatike aplikohen në indin e mushkërive në të dy anët e plagës. Ata mbivendosen në një kënd me njëri-tjetrin dhe takohen në skajet e tyre. Zona e prekur e mushkërive është prerë në formën e një pykë përgjatë skajeve të kapëseve të kthyera nga brenda. Pas kësaj, një shtresë e përdredhur aplikohet përmes kapëseve, të cilat, ndërsa shtrëngohen gradualisht, hiqen me kujdes dhe hiqen nga nën sythe të qepjes.

Me një shkallë më të madhe shkatërrimi, një segment, një lob i mushkërive hiqet dhe madje përdoret pulmonektomia.

4. Dëmtim i perikardit dhe zemrës me plagë depërtuese në gjoks

Dëmtimi i zemrës ndahet në dy grupe: jo depërtues - pa dëmtim të endokardit; depërtuese - me dëmtim të epikardit. Plagët jo depërtuese përfshijnë: lëndime të izoluara të miokardit; lëndimet e enëve koronare; lëndime të kombinuara të miokardit dhe enëve koronare.

Gjakderdhja me plagë të zemrës është shpesh intrapleurale. Me gjakderdhje në zgavrën e miokardit, mund të zhvillohet tamponada kardiake. Tamponada akute kardiake manifestohet nga triada Beck (një rënie e presionit të gjakut, një rritje e mprehtë e presionit venoz qendror dhe një dobësim i tingujve të zemrës). Ndihma urgjente me tamponadë kërcënuese është një birë e perikardit. Punksioni kryhet me një gjilpërë të trashë. Me metodën Marfan, nën procesin xiphoid bëhet një shpim në mënyrë rigoroze përgjatë vijës së mesit, duke e çuar gjilpërën nga poshtë lart deri në një thellësi 4 cm dhe më pas duke e devijuar skajin e saj prapa. Sipas metodës Pirogov-Delorma, bëhet një birë në skajin e majtë të sternumit në hapësirën e katërt deri në të pestën ndërbrinjore, në drejtimin medial, prapa sternumit, në një thellësi 1,5-2 cm.

Sipas Larrey, gjilpëra futet në këndin midis ngjitjes së kërcit të shtatë brinor të majtë dhe bazës së procesit xiphoid në një thellësi prej 1,5-2 cm, dhe më pas devijohet lart paralelisht me murin e kraharorit. Sipas metodës së Kurshman, punksioni kryhet në hapësirën e pestë ndërbrinjore, duke u tërhequr 4–6 cm nga buza e sternumit. Gjilpëra kalohet në mënyrë mediale (në drejtim të majës së zemrës).

Suksesi i trajtimit për një dëmtim të zemrës përcaktohet nga: koha e dërgimit të viktimës në spital, shpejtësia e operacionit dhe efektiviteti i kujdesit intensiv. Vitet e fundit, është përdorur gjerësisht torakotomia anësore përgjatë hapësirës së katërt ose të pestë ndër brinjëve nga skaji i majtë i sternumit deri në vijën axillare të pasme pa kaluar kërcin brinjor. Pas hapjes së zgavrës së kraharorit, perikardi disekohet gjerësisht me një prerje gjatësore përpara nervit frenik.

Kur rishikoni zemrën, është e nevojshme, së bashku me pjesën e përparme, të ekzaminohet sipërfaqja e pasme e saj, pasi plagët mund të kalojnë. Inspektimi duhet të kryhet duke e futur pëllëmbën e dorës së majtë nën majën e zemrës dhe duke e "dislokuar" pak në plagë. Gjilpërat e rrumbullakëta (mundësisht atraumatike) përdoren për të qepur plagët e zemrës. Fijet sintetike përdoren si material për qepje. Qepja e mureve të ventrikujve të zemrës duhet të mbulojë të gjithë trashësinë e miokardit, por fijet nuk duhet të depërtojnë në zgavrën e zemrës, në mënyrë që të shmanget formimi i mpiksjes së gjakut. Për plagët e vogla të zemrës aplikohen sutura të ndërprera, për plagët me përmasa të konsiderueshme përdoren qepje dysheku. Duke qepur plagën e ventrikulit, gjilpëra injektohet në mënyrë që me lëvizjen e dytë të gjilpërës, menjëherë të kapet skaji tjetër i plagës. Shtrëngoni qepjet me kujdes në mënyrë që të mos shkaktoni shpërthim të indeve. Pas miokardit, perikardi qepet me sutura të rralla të vetme.

Trajtimi me Chylotrax

Chilothorax - akumulimi i limfës në zgavrat pleurale me dëmtim të kanalit torakal ose degëve të tij. Metodat e trajtimit të kilotoraksit ndahen në konservatore dhe kirurgjikale. Metodat konservative përfshijnë punksione të përsëritura të zgavrës pleurale me heqjen e limfës. Trajtimi kirurgjik i limforresë dhe kilotoraksit kryhet nga torakotomia transpleurale (zakonisht e djathtë) me lidhje të skajeve të kanalit torakal me ligatura të holla mëndafshi.

Lëndimet e ezofagut me lëndime në gjoks janë relativisht të rralla (0.3%). Gëlltitja e përmbajtjes së ezofagut në indin e mediastinumit dhe në zgavrat pleurale çon në zhvillimin e mediastinitit purulent dhe pleurit. Plagët depërtuese të ezofagut të gjetura gjatë rishikimit të zgavrës së kraharorit duhet të qepen. Dy rreshta qepjesh me fije sintetike aplikohen në skajet e plagës së ezofagut. Plaga e ezofagut qepet në drejtim tërthor për të shmangur ngushtimin e lumenit të tij. Operacioni përfundon me drenimin e kavitetit pleural ose mediastinumit dhe futjen e një tubi nazogastrik përmes ezofagut ose vendosjen e një tubi gastrostomie për të ushqyer pacientin.

Empiema e pleurit

Ky është një akumulim i qelbit në zgavrën pleurale, që shpesh rezulton nga infeksioni i të plagosurve me hemotoraks, pneumotoraks i hapur, emfizemë mediastinale, si rezultat i një depërtimi të qelbit në zgavrën pleurale nga një absces i mushkërive, mbytja e bronkektazisë, shpërbërja e pneumonisë. fokusi. Sipas prevalencës së procesit, ata bëjnë dallimin midis empiemës së lirë ose të mbyllur; nga natyra e ecurisë klinike, akute dhe kronike.

Trajtimi kirurgjik i empiemës akute konsiston në drenimin e zgavrës pleurale për të hequr përmbajtjen purulente dhe për të siguruar zgjerimin e mushkërive.

Mënyra më e thjeshtë e trajtimit kirurgjik të empiemës akute është heqja e qelbit me shpim të zgavrës pleurale. Me empiemë të lirë, qelbi grumbullohet në sinusin kostofrenik. Punksioni në këtë rast kryhet në hapësirën e tetë ndërbrinjore përgjatë vijës sqetullore skapulare ose të pasme.

Me empiemë të vogël të kapsuluar, lokalizimi i abscesit vendoset me goditje dhe rreze X. Vendi i shpimit zgjidhet afër kufirit të poshtëm të zgavrës purulente.

Nën anestezi lokale, gjilpëra futet më afër skajit të sipërm të brinjës së poshtme për të shmangur dëmtimin e tufës neurovaskulare, pastaj avancohet në thellësi derisa të shfaqet ndjenja e "dështimit" kur shpohet një pleurë parietale e trashur.

Në empiemën kronike, formohet një zgavër purulente e gjerë, e rrethuar nga rritje të indit lidhor, granulime dhe depozitime fibrine. Operacionet kirurgjikale për empiemën kronike kanë për qëllim zbrazjen e zgavrës purulente, heqjen e ngjitjeve dhe granulacioneve patologjike dhe eliminimin e kavitetit.