Скільки мигдаликів входить лімфатичне глоткове кільце. Ковтка. Лімфоїдне кільце горлянки. Оперативне лікування аденоїдів

Мигдалики - піднебінні та трубні (парні), язична та глоточна (непарні), - що утворюють лімфоїдне ковткове кільце Пирогова - Вальдейера, розташовані в області зіва, кореня язика і носової частини глотки. Вони є скупчення дифузної лімфоїдної тканини, що містять невеликих розмірів більш щільні клітинні маси - лімфоїдні вузлики. Еталімфоїдна тканина асоційована зі слизовими оболонками і розташована вздовж дихального тракту. Мигдалики не належать до категорії лімфоїдних органів, оскільки не повністю інкапсульовані. Лімфатичні фолікули поділені на В- та Т-залежні зони.

Піднебінна мигдалина (tоnsillа ралатіпа) парна, неправильної форми, розташовується в мигдаликовій ямці (бухті), яка є поглибленням між піднебінно-мовною і піднебінно-глоточною дужками. Латеральною стороною мигдалика прилягає до сполучнотканинної платівки, що є ковтковою фасцією. На медіальній вільній поверхні мигдалики видно до 20 мигдаликових отворів однойменних крипт, що є поглибленнями слизової оболонки. Одні крипти мають форму просто влаштованих трубочок, інші розгалужені в глибині мигдалика. Ширина просвіту окремих крипт дорівнює 0,8 – 1 мм. Слизова оболонка покрита багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм, який інфільтрований лімфоцитами. У дифузній лімфоїдній тканині мигдалики розташовуються щільні скупчення лімфоїдної тканини округлої або овоїдної форми та різних розмірів - лімфоїдні вузлики (Рис. 1). Найбільше їх спостерігається у віці від 2 до 16 років. До 8-13 років мигдалики досягають максимальних розмірів, які зберігаються приблизно до 30 років. Розростання сполучної тканини всередині піднебінної мигдалики особливо інтенсивно відбувається після 25-30 років поряд із зменшенням кількості лімфоїдної тканини. Після 40 років лімфоїдні вузлики в лімфоїдній тканині зустрічаються рідко, розміри вузликів, що залишилися, відносно невеликі (0,2-0,4 мм). У великих лімфоїдних вузликах видно центр розмноження, навколо вузликів знаходиться дифузна лімфоїдна тканина. Ретикулярна строма складається з ретикулярних клітин та волокон, що утворюють петлі, в яких лежать лімфоцити (до 90 - 95 % ), плазматичні клітини, молоді клітини лімфоїдного ряду, макрофаги, гранулоцити. 2. Функції лімфоепітеліального глоткового кільця Мигдалики виконують в організмі важливу захисну функцію, у них утворюються лімфоцити, що беруть участь у реакціях гуморального та клітинного імунітету. Усі компоненти лімфоепітеліального глоткового кільця входять до складу єдиної імунної системи, формуючи імунологічну резистентність організму. Її створення здійснюється за участю наступних основних функцій лімфаденоїдного глоткового кільця: захисної бар'єрної функції та місцевого імунітету мигдаликів; системної імунної відповіді, запущеної шляхом сенсибілізації лімфоцитів мигдаликів Захисна бар'єрна функція та місцевий імунітет мигдаликів формуються за рахунок наступних факторів: міграції фагоцитів, екзоцитозу та фагоцитозу; вироблення захисних факторів широкого спектра дії; секреції антитіл.

Лімфаденоїдна (лімфатична, лімфоїдна) тканина представлена ​​трьома структурними видами: масою зрілих лімфоцитів, серед яких відносно рідко знаходяться фолікули, що являють собою кулястої (овальної) форми з чіткими межами скупчення різної міри зрілості лімфоцитів і ретикулярній лімфоцитів.

Лімфатичні структури організму ділять на три групи:

лімфатична тканина селезінки та кісткового мозку, що знаходяться на шляху загального струму крові; її відносять до лімфокров'яного бар'єру;

лімфатичні вузли, що лежать на шляху струму лімфи; їх відносять до лімфоінтерстиціального бар'єру. У лімфовузлах відбувається вироблення антитіл під час інфікування;

мигдалики поряд з лімфоїдними гранулами глотки та гортані, пейєровими бляшками та солітарними фолікулами кишечника відносять до лімфоепітеліального бар'єру, де відбувається лімфоцитопоез та утворення антитіл, а також здійснюється тісний контакт між внутрішнім та зовнішнім середовищем організму.

Лімфоїдний апарат у глотці розташований кільцеподібно, у зв'язку з чим він отримав назву «лімфаденоїдного глоткового кільця» Вальдейєра-Пирогова. Утворюють його дві піднебінні мигдалики одна глоткова або носоглоточна, одна язична і дві трубні.

Зустрічаються скупчення лімфоїдної тканини на задній та бічних стінках глотки, у грушоподібних синусах та в ділянці шлуночків гортані.

Є ряд ознак, що відрізняють піднебінні мигдалики від інших лімфоїдних утворень глотки, що дозволяє піднебінним мигдаликам зайняти особливе місце у фізіології та патології лімфаденоїдного глоткового кільця. Ці ознаки такі.

У піднебінних мигдаликах є лакуни, що переходять у крипти, які деревоподібно розгалужуються до 4-5 порядку і поширюються на всю товщу мигдаликів, у той час як у язичному і глотковому мигдаликах є не крипти, а борозни або ущелини без розгалужень.

Лімфоепітеліальний симбіоз має свої особливості: у всіх мигдаликах, крім піднебінних, він поширюється тільки на їхню поверхню. У піднебінних мигдаликах лімфоїдна маса контактує з епітелієм на великій поверхні стін крипт. Епітелій тут легко проникаємо для лімфоцитів та антигену у зворотний бік, що стимулює вироблення антитіл.

Піднебінні мигдалики оточені капсулою - щільною сполучнотканинною оболонкою, що покриває мигдалику з латерального боку. Нижній полюс і зівна поверхня мигдалика вільні від капсули. Глоткова та язична мигдалики капсули не мають.

У паратонзилярній клітковині верхнього полюса піднебінних мигдаликів іноді розташовуються слизові залози Вебера, які не повідомляються з криптами.

Лімфаденоїдна тканина з часом піддається зворотному розвитку. Глоткова мигдалина зазнає інволюції, починаючи з 14-15 років, язична мигдалина максимального розвитку сягає 20-30 років. Інволюція піднебінних мигдаликів починається також у 14-15 років і зберігається до похилого віку.

Основною функцією мигдаликів, як і інших лімфатичних органів – лімфатичних вузлів, селезінки, пейєрових бляшок кишечника та ін. – є утворення лімфоцитів – лімфопоез. Лімфопоез відбувається в центрах фолікулів (зародкові центри), потім при дозріванні лімфоцити відтісняються до периферії фолікулів, звідси вони потрапляють у лімфатичні шляхи та загальний струм лімфи, а також на поверхню мигдаликів. Крім фолікулів, утворення лімфоцитів може відбуватися і в навколишньому фолікулі лімфоїдної тканини.

Вивчення імунологічної ролі піднебінних мигдаликів довело їх участь у формуванні імунітету (освіта антитіл), особливо у молодому віці. Цьому сприяє той факт, що розташування піднебінних мигдаликів на шляху основних вхідних воріт для різних інфекційних збудників і токсичних продуктів забезпечує тісний контакт слизової оболонки мигдаликів з бактеріальним агентом, а це своєю чергою лежить в основі формування імунітету. Сама будова крипт - їхня вузькість та звивистість, велика загальна поверхня їх стінок - сприяє тривалому контакту антигенів та лімфоретикулярної тканини мигдалики.

Слід зазначити, що, будучи імунним (антителообразующим) органом, піднебінні мигдалини у фізіологічних умовах призводять до значної перманентної імунізації організму. Піднебінні мигдалики становлять лише незначну частину лімфоепітеліального апарату, розташованого в інших органах. Здатність піднебінних мигдаликів утворювати антитіла найбільше виражена в період до статевої зрілості. Однак і у дорослих тканина мигдалика може зберігати цю функцію.

Піднебінні мигдалики виконують елімінаційну функцію, беручи участь у виведенні зайвої кількості лімфоцитів. Велика площа зіткнення лімфаденоїдної тканини з епітелієм у криптах відіграє важливу роль у міграції лімфоцитів через поверхню слизової оболонки мигдаликів, зберігаючи постійний рівень лімфоцитів у крові.

Багато дослідників визнають ферментативну функцію мигдаликів глоткового кільця, зокрема піднебінних мигдаликів. Біохімічні аналізи дозволили виявити в тканині мигдаликів, а також у мігруючих лімфоцитах різні ферменти - амілазу, ліпазу, фосфатазу та ін, вміст яких зростає після їди. Цей факт підтверджує участь піднебінних мигдаликів в оральному травленні.

Лімфаденоїдна ковткове кільце має тісний зв'язок з ендокринними залозами - з тимусом, щитовидною залозою, підшлунковою залозою, корою надниркових залоз. Хоча піднебінні мигдалики не мають ендокринних функцій, проте є тісний взаємозв'язок у системі гіпофіз - кора надниркових залоз - лімфатична тканина, особливо до періоду статевого дозрівання.

МІНДАЛІНИ

Мигдалики— піднебінні та трубна (парні), язична та глоткова (непарні), що утворюють лімфоїдне ковткове кільце Пирогова-Вальдейера, розташовані в області зіва, кореня язика і носової частини глотки. Мигдалики являють собою щільні скупчення лімфоїдної тканини, що містять невеликі клітинні маси - вузлики лімфоїдні.

Лімфоїдні вузликиприсутні у багатьох органах імунної системи. Строма вузлика складається з ретикулярних клітин та ретикулярних волокон, що утворюють тривимірну мережу, у петлях якої багато лімфоцитів.

Багато лімфоїдні вузлики мають світлі центри розмноження, оточені темнішим обідком малих лімфоцитів розміром 5-6 мкм, щільно прилеглих один до одного. У центрах розмноження переважають лімфобласти (розміром близько 12 мкм) та середні лімфоцити (розміром близько 8 мкм), видно фігури мітозу. Максимальної величини лімфоїдні вузлики досягають юнацького віку, їх поперечний розмір у період досягає 1 мм. У дітей та підлітків практично всі лімфоїдні вузлики мають центри розмноження.

Піднебінна мигдалина (tonsilla palatina)- парна, неправильної форми, розташовується в мигдаликовій ямці (бухті), яка є поглибленням між піднебінно-мовною і піднебінно-глоточною дужками. Латеральною стороною мигдалика прилягає до сполучнотканинної пластинки - глоткової фасції, від якої в медіальному напрямку в тканину лімфоїдну органу відходять трабекули (перегородки).

На медіальній вільній поверхні мигдалики видно до 20 отворів мигдаликових крипт, що є поглибленнями слизової оболонки. Одні крипти мають форму просто влаштованих трубочок, інші розгалужені в глибині мигдалика. Слизова оболонка покрита багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм, який інфільтрований лімфоцитами.

У дифузній лімфоїдній тканині мигдалики розташовуються щільні скупчення лімфоїдної тканини - вузлики лімфоїдні (рис. 101). Найбільша кількість вузликів спостерігається віком від 2 до 16 років.

Лімфоїдні вузлики розташовуються поблизу епітеліального покриву мигдалики і біля крипт. У більшості лімфоїдних вузликів видно центри розмноження. Навколо вузликів розташована лімфоїдна тканина, яка між вузликами має вигляд клітинних тяжів завтовшки до 1,2 мм. Стромою мигдалини є ретикулярна тканина, волокна якої утворюють петлі, де знаходяться клітини лімфоїдної тканини. Сполучна тканина всередині піднебінної мигдалики особливо інтенсивно розростається після 25-30 років, а кількість лімфоїдної тканини зменшується. Після 40 років лімфоїдні вузлики в лімфоїдній тканині зустрічаються рідко, розміри вузликів, що залишилися, відносно невеликі (0,2-0,4 мм).

Кровопостачанняпіднебінної мигдалики. Піднебінна мигдалина кровопостачається гілками висхідної глоткової артерії, лицьової артерії (висхідної піднебінної артерії), а також низхідної піднебінної (з верхньощелепної артерії) та язичної артерій. Венозна кров відтікає у вени крилоподібного сплетення.

Піднебінна мигдалина інервуєтьсяза рахунок волокон великого піднебінного нерва (від крилопіднебінного вузла), мигдаликової гілки язикоглоткового нерва та симпатичних волокон із внутрішнього сонного сплетення.

Вікові особливості піднебінної мигдалики. Піднебінні мигдалики закладаються на 12-14-му тижні внутрішньоутробного розвитку у вигляді скупчення під епітелієм другої глоткової кишені. У 5-місячного плоду мигдалина представлена ​​скупченням лімфоїдної тканини розміром до 2-3 мм. У цей час в мигдалику, що утворюється, починають

Мал. 101.Будова піднебінної мигдалики: 1 - слизова оболонка; 2 - багатошаровий плоский епітелій; 3 - лімфоїдна тканина мигдалики; 4 - лімфоїдні вузлики; 5 - просвіт крипти (за І. В. Алма-

зову та Л. С. Сутулову)

вростати епітеліальні тяжі, формуються майбутні крипти. На 30-му тижні крипти ще не мають просвіту, а навколо епітеліальних тяжів розташована лімфоїдна тканина. До моменту народження кількість лімфоїдної тканини збільшується, з'являються окремі вузлики лімфоїдні без центрів розмноження, які формуються після народження. Протягом 1-го року життя дитини розміри мигдаликів подвоюються (до 15 мм у довжину і 12 мм завширшки), а до 8-13 років вони найбільші і зберігаються приблизно до 30 років. Після 25-30 років відбувається виражена вікова інволюція лімфоїдної тканини. Поряд з зменшенням маси лімфоїдної тканини в органі спостерігається розростання сполучної тканини, яке вже добре помітне у 17-24 роки.

Язична мигдалина(tonsilla lingualis)- Непарна, залягає у власній платівці слизової оболонки кореня язика у вигляді одного або двох скупчень лімфоїдної тканини, що містять численні вузлики лімфоїдні. Слизова оболонка над мигдаликом має поглиблення - крипти, стінки яких утворені багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм, інфільтрованим лімфоцитами.

Язична мигдалина кровопостачаєтьсягілками правої та лівої язичних артерій. Венозна кров від мигдаликів відтікає у язичну вену.

Язична мигдалина інервуєтьсяволокнами язикоглоткового та блукаючого нервів, а також симпатичними волокнами зовнішнього сонного сплетення.

Вікові особливості язичної мигдалики. Мовна мигдалина з'являється на 6-7-му місяці внутрішньоутробного розвитку у вигляді одиничних дифузних скупчень лімфоїдної тканини в бічних відділах кореня язика. На 8-9-му місяці розвитку плода лімфоїдна тканина формує лімфоїдні вузлики. У цей час на поверхні кореня язика видно дрібні, неправильної форми горбка та складки. На момент народження кількість лімфоїдних вузликів у мигдалині збільшується. Незабаром після народження з'являються центри розмноження в лімфоїдних вузликах. Надалі кількість лімфоїдних вузликів збільшується аж до юнацького віку. У дітей грудного віку в язичну мигдалику налічується в середньому 66 вузликів. У період раннього дитинства їх кількість у середньому становить 85, а підлітковому віці — 90. Язична мигдалина сягає найбільших розмірів в дітей віком і підлітків. Починаючи з юнацького віку, кількість лімфоїдних вузликів у язичному мигдалику поступово зменшується. У літньому і старечому віці кількість лімфоїдної тканини в мигдалині язичної зменшується, в ній розростається сполучна тканина.

Глоткова мигдалина(ttonsilla pharyngetalis)- непарна, розташовується в області склепіння та частково задньої стінки глотки між глоточними отворами правої та лівої слухових труб. Тут є 4-6 поперечно і косо орієнтованих, розділених борознами складок слизової оболонки, всередині яких знаходиться лімфоїдна тканина глоткової мигдалики. Між складками в борознах відкриваються протоки залоз, що залягають у товщі складок. Вільна поверхня складок покрита багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм, у глибині борозен зустрічаються ділянки багаторядного миготливого епітелію. Під епітелієм у власній платівці слизової оболонки знаходяться дифузна лімфоїдна тканина та лімфоїдні вузлики глоткової мигдалини. Діаметр вузликів складає 0,8 мм.

Глоткова мигдалина кровопостачаєтьсягілками висхідної глоткової артерії. Венозна кров відтікає у вени глоткового сплетення.

Мигдалина інервуєтьсянервовими волокнами, що відходять від гілок лицьового, язикоглоткового, блукаючого нервів. Симпатичні волокна походять від періартеріальних сплетень.

Вікові особливості глоткової мигдалики. Глоткова мигдалина закладається на 3-4-му місяці внутрішньоутробного життя в товщі слизової оболонки носової частини глотки, що формується. У новонародженого мигдалика вже добре виражена та має розміри 5-6 мм. Надалі мигдалина росте досить швидко. До кінця року її довжина досягає вже 12 мм, а ширина – 6-10 мм. Мигдалина досягає найбільших розмірів у 8-20 років, її довжина - 13-21 мм, а ширина - 10-15 мм. Лімфоїдні вузлики в мигдалині з'являються на 1-му році життя. Після 30 років глоткова мигдалина поступово зменшується.

Трубна мигдалина(tonsilla tubaria)- парна, знаходиться в ділянці трубного валика, що обмежує ззаду глоточний отвір слухової труби. Мигдалина є скупченням лімфоїдної тканини у власній платівці слизової оболонки слухової труби біля її глоткового отвору. Мигдалина містить одиничні округлі лімфоїдні вузлики. Слизова оболонка покрита багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм.

Трубна мигдалина починає розвиватися на 7-8 місяці внутрішньоутробного життя в товщі слизової оболонки навколо глоткового отвору слухової труби. Спочатку з'являються окремі скупчення майбутньої лімфоїдної тканини, з яких формується трубна мигдалина. Трубна мигдалина виражена вже у новонародженого, її довжина досягає 7-7,5 мм, а найбільшого розвитку вона сягає 4-7 років.

У дітей на поверхні слизової оболонки в ділянці трубної мигдалики видно дрібні горбки, під якими є лімфоїдні вузлики. Лімфоїдні вузлики та центри розмноження в них з'являються на 1-му році життя дитини. Вікова інволюція трубної мигдалики починається у підлітковому та юнацькому віці.

Трубна мигдалина кровопостачаєтьсягілками висхідної глоткової артерії. Венозна кров від мигдалини відтікає у вени глоткового сплетення.

Нервові волокнадо мигдалика надходять у складі гілок лицьового, язикоглоткового і блукаючого нервів, а також від періартеріальних симпатичних сплетень.

На межі ротової порожнини та глотки в слизовій оболонці розташовуються значні скупчення лімфоїдної тканини. У сукупності вони утворюють лімфоепітеліальне ковткове кільце, що оточує вхід у дихальні та травні шляхи. Найбільші скупчення цього кільця звуться мигдаликів. За місцем їх розташування розрізняють піднебінні мигдалики, глоткову мигдалику, язичну мигдалику. Крім перерахованих мигдаликів, у слизовій оболонці переднього відділу травної трубки існує ряд скупчень лімфоїдної тканини, з яких найбільшими є скупчення в області слухових труб - трубні мигдалики та в шлуночку гортані - гортанні мигдалики.

Піднебінні мигдалики закладаються на 9-му тижні ембріогенезу у вигляді поглиблення псевдомногошарового війчастого епітелію латеральної стінки глотки, під яким лежать компактно розташовані мезенхімні клітини і численні кровоносні судини. На 11-12 тижні формується тонзилярний синус, епітелій якого перебудовується в багатошаровий плоский, а з мезенхіми диференціюється ретикулярна тканина; з'являються судини, у тому числі посткапілярні венули з високими ендотеліоцитами. Відбувається заселення органу лімфоцитами. На 14-му тижні серед лімфоцитів визначаються головним чином Т-лімфоцити (21%) і трохи В-лімфоцитів (1%). На 17-18-му тижні з'являються перші лімфатичні вузлики. До 19-го тижня вміст Т-лімфоцитів зростає до 60%, а В-лімфоцитів – до 3%. Зростання епітелію супроводжується формуванням в епітеліальних тяжах пробок з ороговіння клітин.

Лімфоїдна тканина глотки представлена ​​піднебінними мигдаликами, язичним мигдаликом, носоглотковим мигдаликом, парою трубних мигдаликів, і численними окремими скупченнями лімфоїдної тканини на задній стінці глотки.

Піднебінні мигдалики розташовані з боків від м'якого піднебіння, в нішах між передніми і задніми піднебінними дужками. Мовна мигдалина, розташована на верхній поверхні кореня язика, носоглоточная мигдалина розташована на склепінні носоглотки, пара невеликих трубних мигдаликів розташована за отворами слухових труб у носоглотці

Об'єднана лімфоїдна тканина всіх мигдаликів називається лімфоїдним глоточним кільцем, відноситься до імунної системи організму, У лімфоїдній тканині утворюються малі лімфоцити, лімфоїдна тканина очищає лімфу, що протікає по ній, від мікробів, токсичних речовин, виробляє захисні антитіла.

При запаленні лімфоїдна тканина ущільнюється та збільшується, особливо у дитячому віці, коли дитина пристосовується до навколишнього середовища. Лімфоїдна система у цьому віці значно збільшується у розмірах, а атрофується з початком статевої зрілості, коли захисну функцію починають виконувати гормони.

Піднебінні мигдалики, що є частиною лімфоїдної системи,розташовуються у поглибленні між дужками з двох сторін, складаються з лімфоїдної тканини, з покривним епітелієм зовні. Бічна поверхня піднебінних мигдаликів між дужками, покрита щільною оболонкою із сполучної тканини. Від оболонки в товщу мигдалин відходять волокна, що створюють у мигдалині мережу, між волокнами якої розташовуються кулясті скупчення лімфоцитів та інших лімфоїдних клітин, які називаються фолікулами. Мал. 44. Загальний вигляд піднебінних мигдаликів, та будова піднебінних мигдаликів.

Відкрита поверхня піднебінних мигдаликів, звернена в порожнину глотки, містить 16 - 18 звивистих каналів, з великою кількістю відгалужень, які пронизують всю товщу лімфоїдної тканини, і називаються лакунами. У лакунах можуть накопичуватися відмерлі лімфоцити, лейкоцити і просто залишки їжі. Така будова піднебінних мигдаликів, і розташування в області проходження харчової грудки та повітряного струменя створюють можливість для гострого та хронічного запалення піднебінних мигдаликів. Гостре запалення піднебінних мигдаликів називається ангіною,а хронічне запалення називається хронічним тонзилітом.

На слизовій оболонці задньої стінки ротової частини глотки також є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що виконують захисну функцію. Запалення слизової оболонки задньої стінки горлянки називається фарингітом, від латинського назви горлянки.

Лекція 12

Функціональні особливості глотки та захворювання глотки.

Глотка проводить і регулює розподіл і напрям повітряних і харчових потоків, бере участь в утворенні та посиленні звуків мови, що забезпечується будовою глотки, та регулюючою функцією нервової системи. М'яке небо, завдяки периферичній та центральній іннервації, регулює розподіл повітряних та харчових потоків при диханні, голосоутворенні та ковтанні.

Під час спокійного дихання через ніс, М'яке небо опущене вниз, стосується кореня язика, і пропускає повітря, яке вільно проходить з носоглотки в ротову, і гортанну частини глотки. Одночасно з цим надгортанник піднято, і пропускає повітря в горло. Рис.71. Схема порожнини носа, рота, горлянки та гортані. М'яке небо та надгортанник на схемі чорного кольору.

Під час промовим'яке небо, розтягуючись, піднімається вгору і притискається до складки слизової оболонки задньої стінки глотки, відокремлюючи порожнину носоглотки від порожнини рота, завдяки чому більша частина повітря, що видихається, виходить через порожнину рота. При цьому м'яке небо дуже швидко, також як голосові складки і надгортанник, виробляє рухи, що повністю або частково перекривають потік повітря в носоглотку. Різні положення м'якого піднебіння впливають освіту голосних і приголосних звуків, останні утворюються при опущеному м'якому небі.

На фазі видиху з допомогою м'якого піднебіння, разом із порожниною рота і порожниною носа, формуються характерні частоти, якими наше вухо відрізняє один голосний звук від іншого, і посилюються звуки промови.

Характерні для голосних звуків частоти утворюються завдяки резонансу порожнини рота, порожнини глотки та порожнини носа.

Особливо широким діапазоном посилення звуків має носоглотка, яка формує темброві особливості голосу в залежності від ступеня скорочення та розслаблення м'язів м'якого піднебіння, і змінюються в залежності від цього обсягів повітря в глотці та порожнині рота.

Якщо носове дихання утруднене, і дихання відбувається через рот, то м'яке небо піднімається, а язик опускається, щоб пропустити повітря. При утрудненому носовому диханні м'яке піднебіння стає перепоною для повітряного струменя, і його коливання створюють неприємні звуки хропіння (ронхопатія). Хропіння спостерігається при подовженому, потовщеному, роздратованому від куріння та алкоголю м'якому піднебінні, при зниженні тонусу м'язів м'якого піднебіння. Хропіння виникає у людей з надмірною вагою, в осіб, зі збільшеною носоглотковою мигдалиною, і перенесли видалення аденоїдів.

У момент ковтаннядихальний процес гальмується, одночасно надгортанник опускається, і закриває вхід у горло. Їжа з ротової порожнини проходить за передні, піднебінно-язикові дужки мигдалин, де вона стикається з тканиною мигдалин, і дратує рецептори м'якого піднебіння і глотки. У цей момент, м'яке піднімається небо, приєднується до задньої стінки глотки, і відокремлює ротоглотку від носоглотки, тобто не дозволяє їжі потрапити в носоглотку. Одночасно скорочуються м'язи піднебінних дужок і верхні констриктори глотки, і їжа проходить у глотку.

У цей же час гортань піднімається під корінь язика, надгортанник під тиском язика опускається назад і закриває вхід у гортань, черпало - надгортанні складки звужують вхід у гортань, хибні та справжні голосові складки звужують голосову щілину, і гортань повністю ізолює себе від харчового потоку. Мал. 66. Гортань під коренем мови. Їжа стікає в горлянку язичної поверхні надгортанника.

При ковтанні рідиниу порожнині рота створюється високий тиск за рахунок скорочення м'язів дна порожнини рота, язика та м'якого піднебіння, та рідина без участі констрикторів глотки, що потрапляє в стравохід.

У новонародженого, при ссанні, у порожнині рота створюється негативний тиск, і молоко всмоктується в ротову порожнину з певною напругою. М'яке піднебіння новонародженого відносно широке та коротке розташовується майже горизонтально, і не приєднується до задньої стінки глотки, що забезпечує вільне дихання при ссанні.

Гортань у новонароджених та дітей грудного віку розташована відносно високо, надгортанник навіть видно над коренем язика. Їжа при ковтанні обходить надгортанник з двох сторін, і через грушоподібні ямки стікає в гортаноглотку.

Рухи піднебінно-глоточного затвора і надгортанника, також як і голосових складок, здійснюється синхронно за допомогою нервових імпульсів, що приходять до них по YII парі лицьових, IХ парі язикоглоткових, і Х парі блукають черепно-мозкових нервів, діяльність яких постійно контролюється центральними відділами нервової системи

Щоб визначити піднебінно-глоточную недостатність треба попросити дитину надути щоки і видути повітря. Якщо дитина не може цього зробити, і повітря виходить через ніс, то це вказує на піднебінну глоткову недостатність, на порушення піднебінного глоткового затвора.

Захворювання глотки.

Рубцеві деформації горлянкиможуть виникати внаслідок глибокого ураження слизової оболонки глотки після інфекційних захворювань (скарлатина, дифтерія, сифіліс), а також після термічних та хімічних опіків слизової оболонки гарячою їжею, гарячою парою, кислотами та їдкими лугами. У цих випадках можливі виразки, омертвіння окремих ділянок слизової оболонки м'якого піднебіння, з подальшим грубим рубцюванням, що супроводжується деформацією м'якого піднебіння, піднебінних дужок, коли вони притягуються до задньої стінки глотки, і зрощуються з нею, або стають асиметричними, зміщуючись в один бік, внаслідок чого порушується їх функція.

У цих випадках, м'яке піднебіння не в змозі напружуватися і відокремлювати носоглотку від ротоглотки, в носоглотку надходить рідка їжа, викликаючи роздратування та кашель. Їжа може потрапляти у дихальні шляхи, викликати пневмонію.

Порушується і утворення звуків мови, мова набуває носовий тембр, стає тихою, не виразною. В даний час, значно зменшилася кількість захворювань на дифтерію, і зменшилася кількість рубцевих деформацій глотки у зв'язку з профілактичними щепленнями.

Грубі рубці слизової оболонки глотки та стравоходу, що призводять до непрохідності стравоходу, виникають при випадковому вживанні дітьми концентрованої оцтової кислоти та їдкого лугу, що спричиняє тяжкі наслідки у вигляді порушення прохідності їжі. Для профілактики опіків побутовими кислотами та лугами необхідно зробити їх недоступними для дитини, зберігати в належному місці.

Сторонні тіла горлянки. Іншорідним тілом глотки часто є рибна кістка, у дітей стороннім тілом може бути будь-яка дрібна деталь від іграшки, яку діти люблять ховати в роті. Рибні кістки, або дрібні м'ясні кістки можуть впроваджуватися в нижні полюси піднебінних мигдаликів, передні і задні дужки, корінь язика, особливо в області валекул і в грушоподібних ямок.

При гострому сторонньому тілі з'являються колючі болі при ковтанні. Небезпека представляє стороннє тіло горлянки значної величини, якщо воно розташовується в гортанній частині горлянки і ускладнює дихання. Сторонні тіла гортанної частини горлянки видаляються фахівцями, після видалення залишається відчуття стороннього тіла у вигляді болю та неприємних відчуттів, які поступово проходять.

При питті води із стоячих водойм, у горлянку потрапляють п'явки, які присмоктуються до слизової оболонки і викликають напад кашлю, з'являється кров у порожнині рота, утруднюється мова. Діти зазвичай налякані, часто приховують подію. П'явки видаляють шляхом полоскання горла солоним розчином.

Гіпертрофія піднебінних мигдаликівце збільшення лімфаденоїдної тканини, яка є імунною тканиною і збільшується частіше в дитячому віці, коли дитячий організм пристосовується до зовнішнього середовища після повторних запальних захворювань. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів може виникати як прояв загального вродженого збільшення лімфаденоїдної тканини. Тому гіпертрофія піднебінних мигдаликів часто поєднується з гіпертрофією носоглоткової мигдалики, при цьому збільшені піднебінні мигдалики стикаються між собою, порушуючи дихання, ковтання та мовлення.

Умовним орієнтиром для визначення ступеня гіпертрофії є ​​вертикальна лінія, проведена через передню, піднебінну дужку мигдалини, та горизонтальна лінія, проведена через м'яке небо. Відстань між ними поділяють на три частини. 1 ступінь гіпертрофії, коли піднебінні мигдалики збільшуються на 1 3 цієї відстані, 2 ступінь гіпертрофії, коли мигдалики займають 2 3 проміжки, 3 ступінь гіпертрофії, коли мигдалики доходять до язичка, і стикаються один з одним. Мал. 79. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів.

При 3 ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів, коли виникають порушення дихання, особливо ночами, порушення ковтання та мови, тоді вдаються до хірургічного лікування. Операцію проводять, видаляючи частково мигдалики, що виступають за краї піднебінних дужок. При частковому видаленні піднебінних мигдаликів можлива деформація лакун мигдаликів, порушення їх дрінуючої функції та виникнення запалення у післяопераційному періоді. Оскільки піднебінні мигдалики є органами імунної системи, їх видалення має бути зумовлене особливими обставинами.

Ангінаперекладається, як стискати, душити - інфекційне захворювання піднебінних мигдаликів, поширене серед дітей. Ангіна рідко супроводжується задухою, тому поряд з ангіною застосовують термін гострий тонзиліт. Серед гострих тонзилітів розрізняють катаральну, фолікулярну та лакунарну ангіни.

Катаральна ангінахарактеризується поверхневим ураженням мигдаликів, що проявляється почервонінням та набряком слизової оболонки мигдаликів, незначною кількістю слизового, гнійного нальоту. Місцеві зміни у вигляді болю при ковтанні супроводжуються загальною слабкістю, головним болем, іноді болем у суглобах. Часто буває озноб та незначне підвищення температури. Катаральна ангіна триває один, два дні і часто переходить у фолікулярну ангіну або лакунарну. Катаральна ангіна характеризується почервонінням та набряком піднебінних мигдаликів і відрізняється від катару верхніх дихальних шляхів, при якому запалюється слизова оболонка всіх трьох відділів глотки.

Рис.80. Катаральна ангіна.

Фолікулярна ангінахарактеризується переважним ураженням тканини мигдаликів, саме фолікул. На почервонілих і набрякових мигдаликах розташовуються численні, величиною із зерно жовті, фолікули, що нагноилися. Надалі гнійнички збільшуються та розкриваються. Порівняно з катаральною ангіною, фолікулярна ангіна протікає важче, супроводжується високою температурою, загальною слабкістю, головним болем, болем у серці, у горлі, м'язах і суглобах. Збільшуються шийні лімфатичні залози, у крові збільшується кількість лейкоцитів, часто настає ураження нирок, внаслідок чого порушується фільтрація сечі, і в ній виявляється білок та кров.

Мал. 81. Фолікулярна ангіна.

Лакунарна ангінахарактеризується появою на почервонілі і припухлій поверхні мигдаликів білуватих нальотів, розташованих у лакунах, які є отворами каналів, що розгалужуються в мигдаликах. Нальоти можуть зливатися і покривати більшу частину поверхні мигдаликів, але не виходять за межі мигдаликів, і добре знімаються, ніж відрізняються від дифтерії. Існує правило, яким слід обов'язково брати мазок з нальоту на мигдаликах в стерильну пробірку і направляти мазок в мікробіологічну лабораторію, де роблять посів з метою виявити збудника дифтерії. Подібний профілактичний захід допомагає виявити захворювання на дифтерію, і запобігти його поширенню.

Рис.82. Лакунарна ангіна.

Хворі з катаральною, фолікулярною та лакунарною ангінами лікуютьсяна дому. У перші дні захворювання краще дотримуватися постільного режиму, тільки при тяжкому перебігу захворювання хворі госпіталізуються до інфекційного відділення. У домашніх умовах необхідно ізолювати хворого від інших членів сім'ї, виділивши хворому окремий посуд, рушник. Захворілих дітей у дитячому садку, таборі, інтернаті слід ізолювати від колективу та помістити в окремій палаті під наглядом медичної сестри. Після догляду за хворим ретельно мити руки з милом, оскільки інфекція при ангіні є вкрай агресивною.

Бажано давати хворому багато пити, підігріті соки, компоти, чай із лимоном, мінеральну воду, щоб виводити з організму продукти інтоксикації. Дієта хворого повинна бути легкозасвоюваною, молочно-рослинною, багатою на вітаміни. При катаральній ангіні показані полоскання пом'якшувальними засобами типу відвару шавлії або ромашки. При фолікулярній та лакунарній ангіні проводять полоскання горла теплими розчинами питної соди, борної кислоти, фурациліну, перекису водню. Полоскання проводять 3 - 4 рази на день, після їди, не треба занадто енергійно полоскати, щоб не травмувати запалені мигдалики, не слід змащувати мигдалики, щоб глибше не впровадилася інфекція. При сприятливому перебігу ангіни термін обмеження активності у середньому становить 10 – 12 днів, проте у найближчий місяць потрібна консультація отоларинголога необхідність диспансерного спостереження дитиною.

Лікуванняпроводять антибіотиками пеніцилінового ряду, які активно пригнічують та руйнують збудників ангіни. При протипоказаннях до антибіотика призначають аерозоль діоксидину по черзі на праву та ліву мигдалики по 4 рази на добу протягом 5 – 7 днів, фарингосепт як смоктальні таблетки по 3 – 5 таблеток на добу. Застосовують тепло у вигляді сухої ватно-марлевої пов'язки, що зігріває компрес на область шиї.

Поряд із запаленням піднебінних мигдаликів, гостро запалюються й інші мигдалики глоткового кільця. Це носоглоточная мигдалик, мигдалик кореня язика, лімфаденоїдна тканина бічних стінок глотки та гортані, а також валики лімфаденоїдної тканини навколо отвору слухових труб у носоглотці.

Для гострого запалення носоглоткової мигдалини (аденоїдит) характерні болі в горлі, що віддають у глибокі відділи носа, утруднене носове дихання. Підвищується температура тіла, можлива поява слизового, гнійного відокремлюваного, яке стікає по задній стінці глотки. Запалення носоглоткової мигдалики супроводжується гіпертрофією тканини мигдалики, особливо у віці від 3 до 9 років. До 10 – 12 років тканина мигдалика значно зменшується.

Гіпертрофія носоглоткової мигдаликиможе викликати порушення зростання скелета обличчя, особливо верхньої чи нижньої щелеп, високим і вузьким стає тверде небо, у дитини з'являється «аденоїдний» вираз обличчя через постійно відкрите рота. Відзначається утруднення носового дихання, кашель, хропіння, збільшені аденоїди призводять до зниження слуху, з'являється закрита ринофонія (гугнявість), порушується артикуляція звуків мови, можливе нічне нетримання сечі, дитина часто хворіє на простудні захворювання.

Аденоїдні розростання відрізняють від пухлини (ангіофіброму) носоглотки, яка також може викликати запалення середнього вуха, але для пухлини характерні часто повторювані значні носові кровотечі.

Лікування аденоїдних вегетацій залежить не тільки від ступеня їх збільшення, а й від прояву. Невеликі аденоїдні вегетації лікують консервативно, але якщо при невеликих аденоїдах відзначається порушення прохідності слухових труб, часті отити і зниження слуху, то показано хірургічне видалення аденоїдів (аденотомія).

Показанням для хірургічного видалення аденоїдів є значне збільшення тканини мигдаликів та постійне утруднення носового дихання. Рис.83. Видалення аденоїдів. У деяких випадках залишки аденоїдної тканини по краях носоглотки після операції можуть розростатися і дитині може бути показана повторна операція.

У дітей з розщепленням м'якого піднебінняаденоїди видаляти не слід, оскільки це призведе до посилення піднебінної глоткової недостатності. Після аденотомії протягом 2 –3 днів дитині треба перебувати вдома, питво та їжа, для попередження кровотечі повинні бути не гарячими.

Не завжди після операції у дітей відновлюється носове дихання і потрібне спеціальне відновне лікування. Показано гімнастику, що покращує дихання, у вигляді нахилів тулуба в сторони, вперед і назад.

Вправи для покращення носового дихання, коли дитина в положенні стоячи закриває праву половину носа, і повільно вдихає та видихає повітря лівою половиною носа, потім навпаки.

Для зміцнення дихальних м'язів можна використовувати полоскання горла. Для цього береться склянка теплої води для полоскання, і при кожному полосканні спочатку вимовляється звук а-а-а, а потім о-о-о, і так поки не закінчиться вода в склянці.

Через 1-2 місяці після операції корисне перебування на морі. Корисні контрастні вмивання обличчя, коли спочатку треба вмитися гарячою водою (38 0 - 40 0), а потім прохолодною (кімнатної температури, 25 0). Частиною загального загартовування є поступове звикання до вживання води, соків кімнатної температури, коли поступово через кожні 5 – 7 днів знижують температуру води або соку, і роблять її індивідуально оптимальною.

У носоглотці, у юнаків 10 - 18 років, зустрічається пухлина, яка називається юнацької ангіофібромою,оскільки після 20 років вона припиняє своє зростання і атрофується. Пухлина є результатом, що аномально відокремилися в період ембріогенезу, залишків мезенхіми в носоглотці, і містить велику кількість судин. Тому, поряд з порушенням носового дихання, та аденоїдним видом обличчя, для хворих характерні періодичні, масивні, носові кровотечі.

Для запалення язичної мигдалики,яка розташовується на корені язика, характерні болі при висуванні мови назовні, і при ковтанні, запалення язичної мигдалики може переходити на сполучну та м'язову тканину язика. У язичну мигдалику можуть застрявати сторонні тіла.

Фарингітце гостре запалення лімфаденоїдної тканини бічних валиків глоткиі слизової оболонки горлянки.У дитини фарингіт рідко буває первинним, ізольованим, частіше фарингіт є результатом поширення запального процесу зі слизової оболонки порожнини носа при риніті, аденоїдиті.

Для фарингіту характерні сухість, печіння, відчуття стороннього тіла, сухий кашель, невеликий біль при ковтанні, невелике підвищення температури, на задній стінці глотки в ділянці бічних валиків виникає припухлість та почервоніння. Дітям старшого віку показані лужні полоскання, інгаляції, дітям молодшого віку краще робити зрошення. Потрібна дієта, що щадить, з винятком кислої і дратівливої ​​їжі. Допомагають таблетки фарингосепта, назва яких відповідає латинській назві горлянки.

Гостре запалення лімфаденоїдної тканини, що знаходиться біля входу в горлоі в її шлуночках (гортанна ангіна) характеризується дуже різким болем при ковтанні, набряклістю надгортанника, черпалоподібних хрящів, набряклістю голосових складок і звуженням голосової щілини, що викликає ядуху і супроводжується хворобливістю гортані при обмацуванні. Захворювання небезпечне своїми проявами і вимагає госпіталізації або постійного спостереження через небезпеку виникнення задухи.

Хронічний тонзилітце загальне інфекційно-алергічне захворювання з місцевим, стійким хронічним, рецидивним запаленням піднебінних мигдаликів. У дитячому віці частота захворювання становить 12% – до 15%. Причиною виникнення запалення можуть бути власні хвороботворні мікроби, яких дуже багато на поверхні мигдаликів, тому хронічний тонзиліт є аутоінфекцією або власною інфекцією.

У розвитку хронічного тонзиліту відіграють роль багато факторів, але частіше захворювання виникає після повторних ангін. Ангіна, що одноразово виникає щорічно, вважається частою. Після перенесеної ангіни піднебінні мигдалики не завжди повністю відновлюються, отвори лакун на поверхні мигдаликів можуть закриватися, порушується відтік з мигдалика, і в її глибині формується запальний процес.

Хронічний тонзиліт може протікати без ангін, коли запальний процес у мигдаликах пов'язаний із зниженою загальною опірністю організму.

Однією з характерних місцевих особливостей хронічного тонзиліту є зрощення між дужками мигдаликів та тканиною мигдаликів. Величина мигдаликів значення не має, проте збільшена мигдалина частіше піддається запаленню в результаті її постійного здавлювання дужками. Наявність у мигдаликах гнійного вмісту з неприємним запахом може підтверджувати перебіг хронічного тонзиліту.

Ще одним симптомом хронічного тонзиліту є болючі та збільшені лімфатичні вузли біля кута нижньої щелепи. До загальних симптомів відноситься невелике підвищення температури вечорами, що періодично виникають болі в ділянці серця та суглобах. Характерним для хронічного тонзиліту є одночасна наявність взаємозалежних із ним захворювань, таких як ревматизм, нефрит, поліартрит, ендокардит. Рис.84. Місцеві ознаки хронічного тонзиліту.

Лікування хронічного тонзилітубуває консервативним, що виражається у місцевому впливі на мигдалини та у загальнозміцнюючому впливі на організм.

Місцевим методом лікуванняє промивання лакун мигдаликів за допомогою спеціального шприца, який сприяє видаленню або знищенню хвороботворних мікроорганізмів у мигдаликах і сприятливо діє на тканину мигдаликів. Можливе полоскання слизової оболонки антисептичними розчинами, іноді в саму тканину мигдаликів за допомогою ін'єкції вводять антибіотики, гормони. Проводять ультрафіолетове опромінення на область лімфатичних вузлів або безпосередньо на мигдалини через спеціальний тубус. УВЧ терапією, терапією лазером впливають на піднижньощелепну ділянку, викликаючи розширення дрібних кровоносних судин та приплив крові до вогнища запалення.

За допомогою ультразвукових аерозолів спрямовано беруть в облогу такі лікарські препарати, як розчин діоксидину, гумізоль, лізоцим на слизову оболонку мигдаликів. Застосовують лікувальні грязі як аплікацій на поднижнечелюстную область. Протипоказанням для фізіотерапевтичних процедур є декомпенсація серцевої діяльності, вагітність, онкологічні захворювання.

Для підвищення загальної опірності організму застосовують вітаміни групи "С", "В", "Е", "К", біостимулятори (апілак, алое).

Показанням для повного видалення піднебінних мигдаликів є відсутність ефекту від консервативного лікування, коли мигдалики є джерелом інфекції та призводять до загострення, пов'язаних із ними захворювань, таких як ревматизм та нефрит. Хірургічне лікування хронічного тонзиліту полягає у повному видаленні піднебінних мигдаликів разом із прилеглою капсулою.

Видалення мигдаликів, схильних до хронічного запалення, сприятливо впливає на околоносовые пазухи носа, попереджає розвиток вад серця.

Для профілактики хронічного тонзиліту треба проводити загартовування організму, загальнозміцнююче лікування, стежити за станом зубів, не допускаючи їхнього карієсу. Періодичні огляди фахівця у дитячих закладах спрямовані на ранню діагностику захворювання на хронічний тонзиліт та ретельне лікування захворювання.

Нервово-м'язові порушення м'якого піднебіннярозрізняють як центральні та периферичні. Центральні порушення функції м'якого піднебіннявиникають при ураженні низхідних, що проводять нервових шляхів, які починаються від рухових, нервових клітин у задньонижніх відділах передніх центральних звивин лобових часток мозку. Нервові, провідні волокна у складі ядерного, пірамідного шляху проходять через коліно внутрішньої капсули, основу ніжки мозку. У мосту мозку, безпосередньо перед ядрами, волокна переходять на протилежний бік стовбура мозку, до рухових ядрах YII лицьового нерва, IX язикоглоткового нерва, і X блукаючого, черепно-мозкових нервів. Провідні, нервові шляхи з обох півкуль мозку підходять до рухових ядр дуже компактно.

Поразка провідних шляхів над ядрами, виникає в результаті порушення ембріогенезу, ранніх крововиливів у речовину мозку під час пологів, при синдромі здавлювання їх пухлиною або крововиливом, що знаходяться в одній із півкуль мозку. Враховуючи компактність розташування ядер, і, придатних до них корково-ядерних шляхів, можливе двостороннє ураження мосту мозку.

Ураження центральних провідних шляхів в одній півкулі головного мозку не викликає порушення рухливості м'якого піднебіння за рахунок двосторонньої кіркової іннервації.

Центральні ураження функції м'якого піднебінняхарактеризуються двостороннім обмеженням рухливості м'якого піднебіння, яке в початковій стадії важко вловлюється візуально, і розпізнається по легкому носовому відтінку мови. Глотковий рефлекс може бути нормальним, і навіть підвищеним, зберігається рухливість м'якого піднебіння дотику зондом, але при фонації напруга м'якого піднебіння відсутня, голос з носовим відтінком. Для центрального ураження м'язів неба частіше характерні негрубі форми ураження.

Периферичні ураження м'язівназивають так само бульбарним паралічем,оскільки процес розвивається в ядрах довгастого мозку, стара назва якого бульбарний мозок, через схожість його будови з цибулею. При бульбарному паралічі виникає парез або параліч м'язів м'якого піднебіння, або ядерно-корінцеве ураження м'язів м'якого піднебіння, оскільки параліч обумовлений первинним ураженням рухових ядер і корінців IX мовоглоткового і X блукаючого нервів у довгастому мозку. Такі ураження виникають при пухлинах однієї половини довгастого мозку, або пухлинах основи черепа. Поразки виявляються односторонніми змінами м'язів глотки та гортані.

У спокої м'яке небо звисає на ураженому боці, а задня дужка стоїть нижче за здорову, при фонації задня дужка відстає в русі порівняно зі здоровою стороною, середня лінія м'якого неба злегка перетягує в здорову сторону. Тобто м'язи м'якого піднебіння на ураженому боці не напружуються при фонації, і не напружується навіть при подразненні їх зондом, не викликається глотковий рефлекс. Порушується ковтання, з'являється кашель при їжі через попадання їжі в дихальні шляхи, рідка їжа витікає через ніс, голос стає глухим.

Порушення функції м'якого піднебіння може мати функціональний характер, тавиникати іноді після видалення піднебінних мигдаликів, коли у дитини з'являється носовий відтінок голосу. Напруга м'язів у цьому випадку порушується через набряк і запалення в м'язовій тканині в результаті механічних маніпуляцій. Недостатність напруги м'язів неба призводить до того, що повітря при мовленні витікає в ніс, коротшає фонаційний видих, а дихання стає частим і поверхневим, зменшується тиск у порожнині рота. В результаті порушується чіткість мови, особливо порушується чіткість приголосних фонем, такі діти потребують спеціальних логопедичних занять.