Харчування та дієти 

Інфекції сечовивідних шляхів у вагітних. Як уникнути інфекції сечових шляхів під час вагітності? Як визначити інфекцію

Одним із найпоширеніших ускладнень гестаційного процесу є інфекційно-запальні захворювання сечових шляхів (ІМП). В останні десятиліття ця патологія ускладнює від 18 до 42% усіх вагітностей та частота її неухильно зростає. Це з низкою чинників. По-перше, із початковою схильністю вагітних жінок до розвитку ІМП. Тут маються на увазі ті фізіологічні зміни в нирках, сечоводах та сечовому міхурі, які відбуваються під дією гормональних та механічних факторів, а саме – розширення порожнин, зниження тонусу гладком'язових елементів, гідрофільність тканин. Все це сприяють порушенню пасажу сечі, формуванню системи рефлюксів та безперешкодної реалізації інфекційного процесу за наявності збудника. Крім того, важливе значення мають сучасні особливості мікробіологічного спектру з переважанням резистентної умовно-патогенної флори, а також зниженням загального рівня соматичного здоров'я у жінок дітородного віку.

Основною відмінною рисою захворювань сечових шляхів у вагітних є переважання стертих, малосимптомних форм з мінімальною кількістю клінічних проявів та лабораторних маркерів.
Тим не менш, при цьому реалізується негативний вплив інфекційного процесу протягом вагітності, різко зростає кількість ускладнень як з боку матері, так і з боку плода. У зв'язку з цим питанням своєчасної діагностики та повноцінного лікування інфекцій сечових шляхів на всіх етапах гестації необхідно приділяти особливу увагу.

Прийнято виділяти інфекції верхніх та нижніх відділів сечових шляхів. До перших відносять
пієлонефрит (серозний та гнійний), до других – уретрит, цистит та безсимптомну бактеріурію (ББ). Неускладнені ІМП – гострий цистит та гострий пієлонефрит. Інші захворювання вважаються ускладненими ІМП. Будь-яка форма інфекції сечових шляхів у вагітних вимагає активної терапії, у тому числі безсимптомна бактеріурія.
Показано, що за відсутності антибактеріального лікування ББ прогресує у гестаційний пієлонефрит у 14-57% випадків.

Причини інфекції сечових шляхів:

Головною причиною інфекції сечостатевих шляхів є інфекційний агент. Серед неспецифічних збудників найчастіше (44%) зустрічаються представники ентеробактерій: кишкова паличка, (лідирує за частотою), клеб-сієла, протей, ентеробактер. Друге місце по частоті займають грампозитивні коки (36%) - стафілококи, ентерококи, стрептококи. На частку ферментуючих та не ферментуючих грамнегативних бактерій припадає 19-20%. Істотна роль належить неспоротворної анаеробної флори (пептострептококів, вейлонеллам та ін). У 7% пацієнтів причинно-значущим збудником є ​​гриби роду Candida.
Мікробні асоціації виявляються у 8% випадків. Відомо, що за останні роки суттєво змінилася чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних агентів. Зокрема, кількість резистентних штамів E.coli до напівсинтетичних пеніцилінів досягає 30-50%, до захищених пеніцилінів перевищує 20%. Така сама стійкість реєструється щодо більшості нефторованих хінолонів, а нітроксалін неефективний більш ніж у 80% випадків.

Роль специфічних збудників (хламідій, представників сімейства мікоплазм, вірусів) визначається їх особливою тропністю до тканин сечових шляхів, що призводить до формування тривалих інтерстиціальних нефритів. Хламідій, мікоплазми та уреаплазми виявляються у 45% вагітних з інфекцією сечостатевих шляхів, віруси (вірус простого герпесу, цитомегаловірус, ентеровіруси) – у 50%. Як правило, ці мікроорганізми асоційовані з певними представниками неспецифічної флори – стафілококами, ентерококами, клебсієллою, неспороутворюючими анаеробами. У той же час, кишкова паличка найчастіше висівається у пацієнток, які не мають специфічних інфекцій.

Джерелом інфікування сечових шляхів може бути будь-яке інфекційно-запальне вогнище в організмі, але у вагітних найбільше значення мають збудники, локалізовані в статевих шляхах і кишечнику, причому грають роль не тільки запальні, але й дисбіотичні процеси. У зв'язку з цим у групу ризику з розвитку інфекції сечостатевих шляхів у вагітних входять пацієнтки із запальними процесами геніталій та бактеріальним вагінозом, жінки, які мають партнера із запальною патологією статевого апарату, що ведуть інтенсивне статеве життя. Має значення тривале застосування КЗК або сперміцидів напередодні вагітності. Крім того, факторами ризику є дисбактеріоз кишечника та запальні процеси у ньому. Вказують на роль особливостей анатомічної будови таза, коли відстань між анусом та зовнішнім отвором сечівника менше 5 см.

Шляхи поширення інфекції є різними. Висхідний шлях переважає при інфекції нижніх відділів сечових шляхів, а також в умовах порушення нормальної уродінаміки, формування системи рефлюксів з поетапним закиданням сечі напередодні піхви в ниркові балії. Проте за розвитку пієлонефриту основним шляхом поширення інфекції є гематогенний.
Вважається, що для реалізації інфекційного процесу, крім мікробного агента, необхідна наявність патологічних факторів, серед яких найважливішими є: зміна імунореактивності організму, порушення уродінаміки (обструктивне або динамічне), ендокринна патологія (особливо цукровий діабет), вже наявна патологія органів. спадкова схильність. Як правило, кожна вагітна має комбінацію кількох факторів.

Найбільш закономірним є динамічне порушення відтоку сечі. У першому триместрі воно пов'язане переважно з гормональною перебудовою організму (підвищенням рівня прогестерону), у другому та третьому триместрах – з механічним фактором здавлення нирок та сечоводів у зв'язку із зростанням та ротацією матки. Події компресійного характеру характерні для наступних категорій жінок (групи ризику розвитку пієлонефриту): з великим плодом, багатоплідністю, багатоводдям, вузьким тазом. Порушення вуглеводного обміну у вигляді зниженої толерантності до глюкози - найчастіший варіант гестаційного цукрового діабету, що виявляється у 3-10% випадків по відношенню до всіх вагітностей, - асоційований з ІМП у 100% спостережень. Серед спадкових факторів особливе значення має наявність ІМШ в анамнезі у матері, що підвищує ризик рецидивуючих інфекцій сечостатевих шляхів у вагітної у 2-4 рази.

Пієлонефрит:

Інфекційно-запальне захворювання з переважною поразкою інтерстиціальної тканини нирки, її ниркових канальців, а також порожнин. З погляду негативного впливу протягом гестаційного процесу серед різних інфекцій сечостатевих шляхів саме пієлонефрит має найбільше значення. Пієлонефрит при вагітності може бути продовженням хронічного процесу, що був у жінки раніше. У цьому випадку він зазвичай носить латентний характер (75%) або ж супроводжується загостреннями. Якщо пієлонефрит виявився вперше на будь-якому терміні, він вважається асоційованим із вагітністю – гестаційним, при цьому можливий гострий, латентний або рецидивуючий варіант перебігу. Клініко-лабораторні прояви та тактичні принципи однотипні в обох випадках, але хронічний процес визначає найгірші стартові умови та складності лікування (наприклад, резистентність флори).

Види пієлонефриту:

серозний пієлонефрит (97%), при якому формується багатоосередкова лейкоцитарна інфільтрація сполучної тканини нирки зі стисненням та порушенням функції ниркових канальців; лікування переважно консервативне.

гнійний пієлонефрит (3%) буває недеструктивним (апостематозним) та деструктивним (субкапсулярний абсцес і карбункул нирки), завжди потребує оперативного лікування.

Пієлонефрит найчастіше виявляється у першородних жінок (66%), зазвичай проявляється у другому-третьому триместрах вагітності (починаючи з 22-28 тижнів). Однак останнім часом все частіше спостерігається ранній початок захворювання - у першому триместрі (приблизно в 1/3 випадків). Поразка нирок нерідко двостороння, але з одного боку (як правило, справа) процес більш виражений.

Симптоми пієлонефриту у вагітних
Гострий пієлонефрит - інфекційно-запальне захворювання із загальними та локальними симптомами. Загальні симптоми з'являються першими, пов'язані з інтоксикацією організму. Це загальна слабкість, нездужання, головний біль, втрата апетиту. Можливі нудота та блювання, рідкий стілець. Відзначаються м'язові болі та ломота у всьому тілі. Температура від субфебрильної до гектичної, озноби, пітливість. На 2-3 день захворювання з'являються локальні симптоми. Насамперед, це больовий синдром. У вагітних він, як правило, нерезко виражений навіть при гнійному процесі (інакше слід думати про сечокам'яну хворобу). Болі локалізуються в попереку, носять односторонній або оперізувальний характер, можуть віддавати в ногу, посилюються в положенні на контралатеральному боці, а також при глибокому вдиху, кашлі, чханні. Положення в ліжку вимушене – на хворому боці.

Симптом Пастернацького може бути позитивним, але негативний свідчить про відсутність пієлонефриту. Більш достовірна болючість при пальпації сечоводоточних точок, розташованих на рівні пупка, відступивши від нього в обидві сторони на 3-4 см (якщо дозволяє термін вагітності). При подразненні парієтальної очеревини можуть з'являтися перитонеальні знаки. Іншим типовим проявом вважаються дизуричні розлади. Діурез адекватний або дещо підвищений, характерна ніктурія. Зниження діурезу є симптомом, що свідчить про порушення пасажу сечі через закупорку сечоводів запальним детритом. Це небезпечний знак, що вказує на можливу швидку трансформацію серозного процесу на гнійний і вимагає негайного втручання у вигляді катетеризації сечоводів. Загострення хронічного пієлонефриту, а також рецидивуючий гестаційний пієлонефрит мають схожі з гострим процесом клінічні прояви, але симптоми зазвичай більш стерті, а часом і мінімальні.

Латентний пієлонефрит:

Цей стан характеризується мізерною клінічною симптоматикою, мінливістю та мозаїчністю відхилень в аналізах сечі. У той самий час, певна мінімальна активність патологічного процесу є перманентно. Не завжди вона своєчасно оцінюється і піддається лікуванню.

Вважається, що думати про латентну ПН слід у тих випадках, коли виявляється комбінація трьох-чотирьох із нижчеперелічених ознак:
наявність в анамнезі повторюваних циститів;
періодичний субфебрилітет;
скарги на слабкість, нічні поти, головний біль;
блідість, сірий колір обличчя, мішки під очима;
пастозність обличчя та кистей рук;
ниючі болі в попереку, що з'являються у зв'язку з фізичним навантаженням або переохолодженням;
епізоди дизурії, що раптово виникають і спонтанно зникають;
стійке зниження частки сечі;
періодична поява невеликої протеїнурії, лейкоцитурії, мікрогематурії, кристалурії, бактеріурії;
зміна ехоструктури нирок.

Лабораторна діагностика пієлонефриту:

Зміни в аналізах сечі
1. Пієлонефрит супроводжується порушенням концентраційної функції нирок, зниженням реабсорбції води, тому найбільш постійною ознакою є зниження питомої ваги сечі нижче 1015 на фоні невеликого підвищення діурезу та ніктурії (проба Зимницького обов'язкова).
2. Кислотність сечі, яка в нормі становить 6,2-6,8, при пієлонефриті нерідко змінюється, зсуваючись у лужну сторону.
3. Глюкозурія виявляється, як правило, при активації запального процесу та пов'язана з порушенням процесів реабсорбції у канальцях нирок.
4. Часто спостерігається протеїнурія, але вона не досягає високих цифр та добова екскреція білка не перевищує 1 г.
5. Лейкоцитурія зазвичай відповідає ступеню виразності запального процесу. При латентному перебігу пієлонефриту вона буває мінімальною. У нормі кількість лейкоцитів в одному полі зору при мікроскопії забарвленого осаду сечі не перевищує 4. Лейкоцити руйнуються, якщо до початку дослідження (центрифугування) пройшло кілька годин, а також при лужній реакції сечі.

Для виявлення прихованої лейкоцитурії використовують підрахунок формених елементів в 1 мл сечі (не повинно бути більше 2000 лейкоцитів та 1000 еритроцитів). Можна застосовувати пробу з преднізолоновим навантаженням (підрахунок лейкоцитів у двох порціях сечі - до-і після введення 30 мг преднізолону в/м). Цей тест вважається позитивним, якщо у другій порції кількість лейкоцитів не менше ніж у 2 рази вище порівняно з першою і при цьому більше ніж 4 (наприклад, було 2-3 - стало 4-6).
6. При пієлонефриті можлива мікрогематурія. За відсутності сечокам'яної хвороби, гломерулонефриту, гідронефрозу або туберкульозу нирки стійкий характер мікрогематурії, що не зникає після санації, вказує на високу ймовірність інтерстиціального нефриту, спричиненого специфічними збудниками (хламідіями, мікоплазмами, вірусами).
7. Циліндри - характерні лише гіалінові. Інші варіанти циліндрурії можливі при тяжкій патології нирок.
8. Кристали солей свідчать про дисметаболічну нефропатію - порушення антикристалізаційної стійкості сечі. Причини останньої різні, зокрема вказується на роль запальних процесів. Значення невипадкової події має лише стійка оксалатна і уратна кристалурія. Встановлено зв'язок між оксалурією та хла-мідійною інфекцією.
9. Бактерії в сечі можуть бути присутніми в мінімальній кількості, їх вміст в 1 мл сечі не повинен перевищувати 104 КОЕ.

Крім того:
Представники кишкової групи (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. та ін.), а також Enterococcus у сечових шляхах вважаються патогенними збудниками завжди та незалежно від концентрації вимагають обов'язкової елімінації;
Staphylococcus epiderm. не допускається в титрі понад 103 КУО;
За наявності проявів активності процесу або на тлі антибактеріальної терапії будь-яка монокультура збудника в титрі більше 102 КУО вважається причинно значущою.
Для виявлення бактеріурії використовуються методи підрахунку кількості бактерій при мікроскопії забарвленого осаду сечі, нітрит-тест та «золотий стандарт» - посів сечі на середовищі з ідентифікацією мікроорганізмів та підрахунком КУО. При оцінці результатів посіву необхідно враховувати наступне:
Інформативні результати 2-3 послідовних посівів або одного посіву з провокацією (фуросемідом у дозі 20 мг);
Стерильні посіви є доказом відсутності інфікування, оскільки ряд уропатогенів (анаероби, внутрішньоклітинні бактерії, віруси) не зростають на звичайних середовищах;
Низька (неістинна) бактеріурія може бути пов'язана з повільним зростанням серед деяких уропатогенних штамів;
Неправдиві результати спостерігаються у 20% випадків у зв'язку з некоректним дослідженням (пробу слід доставити до лабораторії протягом 1 години або зберігати до доби при температурі +2-4°)
у всіх випадках ідентифікований у сівбі збудник може не бути причинно значущим у патогенезі цього запального процесу.

Зміни в аналізах крові:

Гострий та загострення хронічного ПН супроводжуються змінами крові запального характеру (лейкоцитоз, зрушення вліво, лімфопенія, суттєве підвищення ШОЕ) різного ступеня вираженості, появою С-реактивного білка, анемією, гіпо- та диспротеїнемією. Негативна динаміка аналізів крові за наявності клінічних симптомів ПН повинна насторожувати щодо ризику трансформації серозного процесу в гнійний.

При латентному процесі (хронічному та гестаційному) у загальному аналізі крові може відзначатися (не завжди) невелика лімфопенія, а також ознаки залізодефіцитного стану.
Підвищення вмісту азотистих шлаків (зазвичай не залишкового азоту, яке фракцій) можливе при тяжкому перебігу захворювання, або при нашаруванні ПН на вихідну патологію нирок (гломерулонефрит, нефропатії різного походження, ХНН). Дослідження функцій фільтрації (проба Реберга) та реабсорбції проводиться за показаннями (обов'язково при поєднанні ПН та гестозу).

Додаткові методи дослідження:

Під час вагітності існують значні обмеження щодо додаткових, особливо променевих методів дослідження. Дозволено такі:
1. УЗД органів сечової системи. Критеріями наявності пієлонефриту є:
асиметричні зміни нирок;
розширення та деформація ниркової балії;
огрубіння контуру чашок, ущільнення сосочків;
неоднорідність паренхіми;
тіні в баліях;
розширення верхніх відділів сечоводів (вказує порушення пасажу сечі).
2. Хромоцистоскопія та ретроградна катетеризація сечоводів. Дозволяють уточнити бік поразки і, найголовніше, встановити та усунути затримку пасажу сечі. Показано до 36 тижнів вагітності.
3. Радіоізотопна ренографія з технецієм. Дозволена у 2 та 3 триместрах. Променеве навантаження мінімальне.

Ускладнення вагітності пов'язані з інфекцією сечових шляхів. Найменший негативний вплив на перебіг вагітності надають неускладнені інфекції сечових шляхів – гострий цистит та пієлонефрит, за умови їх правильного лікування. При неадекватній терапії виникає ризик розвитку інфекційних ускладнень у плода. Тим не менш, гострий пієлонефрит в 1 триместрі вагітності є показанням для її переривання через необхідність антибактеріальної терапії. Безсимптомна бактеріурія небезпечна, в основному тим, що дуже часто (більш ніж у половині випадків) без лікування реалізується в пієлонефрит. Найчастіше ускладнення вагітності бувають пов'язані з рецидивною та латентною формами гестаційного та особливо хронічного пієлонефриту.

Найбільш характерні ускладнення у вагітних:

1. Загроза переривання вагітності (30-60%); частіше в 1 і 2 триместрах, носить завзятий перебіг, погано піддається токолітичній терапії, зазвичай усувається на тлі антибактеріального та протизапального лікування.
2. Хронічна фето-плацентарна недостатність на фоні морфофункціональної перебудови плаценти (особливо при специфічній інфекції); з урахуванням компенсованих та субкомпенсованих форм частота досягає 100% випадків. Може призводити до ЗВРП, хронічної та гострої гіпоксії плода. Перинатальна смертність коливається від 60 до 100%.
3. Інфекційна патологія плаценти, оболонок, плода (плацентити, хоріоамніоніти, багатоводдя, ВУІ). Контамінація збудниками елементів плодового яйця здійснюється переважно гематогенним шляхом.
4. Гестоз ускладнює до 30% вагітностей на фоні пієлонефриту, характеризується раннім початком та тенденцією до прогресування.
5. Інфекційна патологія геніталій – у 80% випадків, причому майже у половини жінок виявляються інфекції, що передаються статевим шляхом. Майже 100% спостережень - дисбіотичні процеси.
6. Залізодефіцитні стани (зазвичай у вигляді латентного дефіциту) – у 80-90%; слід пам'ятати, що призначення залізовмісних препаратів допустиме лише після усунення активності інфекційно-запального процесу, зважаючи на їх здатність провокувати запальний процес.
7. Недостатня готовність (незрілість) шийки матки до пологів (не менше 40%) – обумовлена ​​порушенням процесів трансформації сполучної тканини (зокрема, колагенових волокон), що забезпечує еластичність та розтяжність цього органу.
8. Висока частота несвоєчасного розриву плодових оболонок, аномалій скорочувальної діяльності матки. Характер аномалій СДМ різний, а за специфічної інфекції тісно пов'язані з видом збудника.
Зокрема, для інфікування представниками сімейства мікоплазм типово формування патологічного прелімінарного періоду, первинної слабкості та дискоординації СДМ (45%). При хламідійній інфекції дуже часто (приблизно у 25%) спостерігається надмірна скорочувальна активність матки, що призводить до швидких та стрімких пологів.
9. Гостра затримка сечі після пологів пов'язана з порушенням пасажу сечі через механічну перешкоду в сечоводі (детрит). У разі катетеризація сечового міхура неефективна. Потрібне внутрішньовенне введення кристалоїдів, спазмолітиків, салуретиків з подальшою катетеризацією сечоводів (при відсутності ефекту).
10. Інфекційно-запальні ускладнення у післяпологовому періоді – ендометрит, розбіжність швів.

Групи ризику у вагітних при інфекції сечових шляхів:

1 (мінімальний) – неускладнена інфекція сечостатевих систем, безсимптомна бактеріурія;
2 (середній ризик) - хронічний пієлонефрит (будь-який варіант перебігу), рецидивуючий та латентний гестаційний пієлонефрит;
3 (високий ризик) – хронічний пієлонефрит єдиної нирки, пієлонефрит з хронічною нирковою недостатністю; у цих випадках вагітність протипоказана, проте при пієлонефриті єдиної нирки є позитивний досвід ведення вагітних у стаціонарах 1 рівня.

Спостереження за вагітними з пієлонефритом:

1. При постановці на облік у жіночу консультацію вагітну із хронічним захворюванням нирок необхідно направити до профільного стаціонару для уточнення діагнозу та вибору методу лікування. Наступні госпіталізації показані при:
активації ПН;
латентному процесі, що не піддається амбулаторній санації;
виникнення акушерських ускладнень, що потребують стаціонарного лікування.

2. На всіх етапах спостереження – динамічний контроль аналізів сечі з акцентуванням уваги на гіпостенурії, лейкоцитурії, мікрогематурії та малій бактеріурії. З появою ознак ІМП – відповідне амбулаторне або стаціонарне лікування.
3. Виявлення осередків інфекції (зокрема і специфічної) в організмі, насамперед у статевих шляхах, адекватна санація, корекція дисбактеріозу.
4. Регулярна оцінка стану плода, проведення заходів, спрямованих на профілактику та лікування ХФПН.
5. Своєчасна діагностика та лікування ускладнень вагітності (загроза переривання, гестоз та ін.)
6. Допологова госпіталізація в 38-39 тижнів (з метою уточнити активність ІМП, з'ясувати ступінь зрілості шийки матки, провести відповідну підготовку, здійснити санацію статевих шляхів, іків, салуретикоаспазмолітиків, салуретикоа. Потрібно ветельним пологам і дискоординації.
8. Розродження проводиться у термін доношеної вагітності. ІМП, навіть часто рецидивує і вимагає неодноразової антибактеріальної терапії, не є показанням для дострокового розродження, якщо немає особливих обставин - прогресуючого страждання плода, важких акушерських ускладнень (гестоз, що не піддається корекції, відшарування плаценти та ін.), падіння маткою, якщо катетеризація сечоводів не дає ефекту.

Лікування інфекції сечових шляхів:

1. Режим та дієта. Постільний режим необхідний лише при поганому самопочутті та симптомах інтоксикації. Слід уникати становища на спині, оскільки у разі діурез падає на 20%. Переважно лежати на здоровому боці для декомпресії ушкодженої нирки. Кілька разів на день корисно приймати колінно-ліктьове положення.

Виняток солі з харчового раціону не потрібно, але надто гострі та солоні страви не рекомендуються. Обмеження рідини немає, питво нейтральне або лужне, за винятком журавлинного (брусничного) морсу, що має бактерицидну дію в нирках. Стійка кристалурія потребує корекції дієти. Зокрема, при оксалурії не рекомендується часте вживання молока, яєць, бобових, чаю, обмежуються бульйони, картопля. Навпаки, показано кисломолочні продукти, каші, овочі, фрукти (особливо яблука). Дозволяється відварене м'ясо та риба.

2. Антибактеріальна терапія є найважливішою ланкою у лікуванні ІМП. Основні принципи а/б терапії полягають у наступному:
адекватний вибір препарату для стартової емпіричної терапії;
перехід на монотерапію після ідентифікації збудника;
своєчасний контроль ефективності лікування (первинна оцінка через 48-72 години) з частою та швидкою зміною препаратів за відсутності клінічних та лабораторних ознак покращення;
дотримання оптимальної тривалості лікування.

1 триместр вагітності:

У І триместрі вагітності антибактеріальну терапію необхідно мінімізувати з метою захисту плода від тератогенного та ембріотоксичного впливу. У разі ББ або латентного пієлонефриту (без ознак активності) допускається фітотерапія (фітолізин, канефрон, ренсепт) з дотриманням таких умов: тривалість терапії не менше ніж 4-6 тижнів, санація статевих шляхів, використання еубіотиків. За наявності клінічних та лабораторних маркерів активності запального процесу необхідне призначення антибактеріальних препаратів. Тривалість лікування при гострому циститі 3-5 днів, при гострому пієлонефриті – 7 днів, при загостренні хронічного пієлонефриту – 10 днів з наступним переходом на фітотерапію. У першому триместрі можна використовувати напівсинтетичні пеніциліни. Найбільшу ефективність демонструють інгібіторзахищені пеніциліни. Зокрема, амоксицилін/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 кожні 8 годин або по 1 г кожні 12 годин; внутрішньовенно по 1,2-2,4 г кожні 8 годин.

2 та 3 триместри вагітності:

Функціонування плаценти визначає дещо інші принципи лікування інфекції сечових шляхів на цьому етапі вагітності. При гострому уретриті, циститі та ББ використовують короткий курс лікування (від 3 до 7 днів) та лише один антибактеріальний препарат з подальшою фітотерапією. Застосовують інгібіторзахищені пеніциліни (амоксиклав 0,625 г 3 рази на день), цефалоспарини 2-3 генерації (цефуроксим 0,25-0,5 г 2-3 рази на день, цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу). Ефективні та нітрофурани: фуразідин (фурагін) або нітрофурантоїн (фурадонін) 0,1 г. 3-4 рази на добу. Вважається, що 5-денний курс лікування В-лактамними антибіотиками перевищує ефективність 3-денний курс, а нітрофурани повинні призначатися мінімум на 7 днів. Вигідною альтернативою є одноразовий (при неускладненому циститі та уретриті) або дворазовий (при ББ) прийом фосфоміцину (монуралу), що володіє широким спектром дії та активного щодо E.coli у 100% випадків. Препарат призначається по 3 г внутрішньо на ніч після випорожнення сечового міхура.

Лікування при ускладнених формах інфекції сечових шляхів:

тривалість терапії не менше 14 днів (інакше ймовірність рецидиву не менше 60%);
обов'язкова комбінація двох препаратів (зазвичай антибіотика та уроантисептика або двох антибіотиків) у паралельному чи послідовному режимі;
у жінок з високим ризиком рецидивування процесу застосування після основного антибактеріального лікування підтримуючої супресивної терапії (0,1 г фурагіну щодня на ніч після випорожнення сечового міхура до 3 міс. або 3 г фосфаміцину – 1 раз на 10 днів).

Препарати для лікування інфекції сечових шляхів у вагітних:

Використовуються препарати, рекомендовані першому триместрі, і навіть інші групи антибактеріальних засобів.

Цефалоспорини (ЦС).Застосовуючи ці засоби на лікування ІМП, слід враховувати, що ЦС I покоління активні, переважно, щодо грампозитивних коків, у ЦС II і III поколінь - переважна активність проти грамнегативних бактерій. ЦС IV покоління більш стійкі до дії (S-лактамаз і активні як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних мікроорганізмів. Проте всі ЦС не діють на MRSA, ентерококи, мають низьку антианаеробну активність).

Аміноглікозиди (АГ).Основне клінічне значення АГ пов'язане з їх широким спектром дії, особливою активністю щодо грамнегативних бактерій, високою концентрацією тканин нирки, низькою алергенністю. Тому АГ показані для стартової емпіричної терапії ПН, особливо у поєднанні з ЦС. З небажаних реакцій відзначають нефро- та ототоксичність, які найбільш виражені у препаратів I покоління (в акушерстві не використовуються), а також при тривалому застосуванні (більше 7-10 днів), швидкому внутрішньовенному введенні. Добова доза АГ (або 2/3 її) може бути використана як одноразове введення.

Макроліди (МЛ).Мають, в основному, бактеріостатичну дію щодо грампозитивних коків (ентерококи стійкі) і внутрішньоклітинних збудників. При лікуванні ПН МЛ найчастіше використовуються як препарати другого ряду у пацієнток зі специфічною інфекцією.
Як правило призначається джозаміцин (вільпрафен), він екскретується із сечею до 20%, доза 1-2 г/добу на 2-3 прийоми.
спіраміцин (роваміцин) - з сечею виводиться 10-14%, добова доза 9 млн. МО/добу (3 прийоми);

Лінкозаміди.Мають вузький спектр активності (грампозитивні коки, неспоротворні анаероби, мікоплазми) та бактеріостатичну дію. Виводяться переважно із сечею. Актуальні у випадках, коли передбачається чи доведено значимість анаеробної флори (лінкоміцин, лінкоцин - добова доза від 1,2 до 2,4 р.).

Уроантисептики.Є препаратами другого ряду, мають бактерицидну або бактеріостатичну дію. Як монотерапія за ускладнених ІМП можуть бути використані для лікування латентного процесу в амбулаторних умовах, а також для супресивного лікування. Не призначаються після 38 тижнів вагітності (ризик розвитку ядерної жовтяниці у плода). Нітрофурани мають широкий спектр активності, створюють високі концентрації в інтерстиції нирки - фуразідин (фурагін), нітрофурантоїн (фурадонін) призначаються по 300-400 мг на добу не менше ніж на 7 днів. Препарати 8-оксихінолонів (5-НОК, нітроксалін) малодоцільні, так як резистентність E.coli до них становить 92%. Хінолони I покоління (нефторовані) активні щодо грамнегативних бактерій, найефективніші препарати піпемідової кислоти (палін, пімідель 0,8 г/добу або уротрактин 1 г/добу).

Оцінка ефективності лікування:

1. При правильно підібраному лікуванні поліпшення самопочуття та зменшення клінічної симптоматики настають швидко – на 2-3 день. Припинення симптомів досягається до 4-5 днів.
2. Нормалізація аналізів сечі та гемограми – до 5-7 дня (лікування не припиняти).
3. Обов'язковий компонент критерію лікування – ерадикація збудника, на тлі успішної а/б терапії сеча має бути стерильною до 3-4 дня.
4. Збереження симптомів захворювання та змін лабораторних показників потребує швидкої зміни антибіотиків (з урахуванням чутливості чи емпіричної комбінації з широким спектром).
5. Погіршення стану, наростання інтоксикації, ознаки порушення пасажу сечі (зниження діурезу, розширення сечоводів) вимагають вирішення питання про катетеризацію сечоводів (тимчасової або постійної самоутримним катетером-стентом) і не виключають оперативного лікування (нефростома, декапсуляція).

Крім вроджених інфекцій, чималу проблему для акушерів становить бактеріальна інфекція, що ускладнює перебіг вагітності. Найчастіше зустрічаються інфекції нирок та нижніх відділів сечовивідних шляхів.

Особливо серйозною інфекцією під час вагітності є пієлонефрит. Інша інфекція - безсимптомна бактеріурія - може бути виявлена ​​та усунена. Як правило, в результаті лікування частота розвитку пієлонефриту значно знижується. До виникнення інфекції нирок у вагітних сприяє ряд факторів: дія гормонів (імовірно прогестерону з його розслаблюючим впливом на гладку мускулатуру), знижений тонус сечоводів, знижена перистальтика і тиск збільшеної матки на сечоводі у вході тазу.

Безсимптомна бактеріурія

Згідно з визначенням, безсимптомна бактеріурія становить такий стан, коли значна кількість вірулентних мікроорганізмів перебуває в сечі жінки без будь-яких симптомів інфекції сечових шляхів. Значним вважається число колоній 100 000 або більше 1 мл. сечі, взятої за допомогою катетера.

Частота безсимптомної бактеріурії становить 2-3% у групі жінок з високим та 7-8% - з низьким рівнем життя. За приблизними підрахунками, явна інфекція сечових шляхів виникає під час вагітності лише у 1-2% жінок без безсимптомної бактеріурії. За її наявності приблизно в 25% жінок розвивається гостра інфекція, часто пієлонефрит, якщо не проводиться своєчасне лікування. Антибактеріальна терапія, спрямована на усунення інфекції, що безсимптомно протікає, знижує частоту пієлонефриту до 1-3%.

Найчастіше збудником є ​​кишкова паличка, виявлена ​​у 73% хворих; 24% інших патогенних мікроорганізмів склали Klebsiella та Enterobacter, решта 3%-протей. Іноді збудником інфекції сечових шляхів у вагітних буває гемолітичний стрептокок групи А і В. Короткочасна протимікробна терапія при безсимптомній бактеріурії настільки ж ефективна, як і тривале лікування антибіотиками.

Зрозуміло, у своїй необхідний контролю над ефективністю лікування шляхом посівів флори.

Клінічно проявляється інфекція

При дослідженні сечі виявляються білі кров'яні клітини, часто як скупчень, зліпки лейкоцитів і бактерії. Метод імунофлюоресценції, спрямований на виявлення покритих антитілами бактерій, може підтвердити наявність ураження нирок. Хоча у більшості хворих при лікуванні швидко настає поліпшення і у 85% - через 48 год. після його початку температура тіла повертається до норми, у деяких жінок може розвинутися бактеріємічний шок і в окремих випадках наступити смерть.

Вплив на стан плода

За останні роки опубліковано безліч суперечливих робіт щодо впливу інфекції сечових шляхів матері на плід. Частота передчасних пологів значно вища у жінок з бактеріурією, ніж за відсутності інфекції сечових шляхів. Крім того, перинатальна смертність, пов'язана з найбільш частими порушеннями плаценти або плода, була суттєво вищою у жінок із інфекцією сечових шляхів.

Усі смертельні наслідки мали місце у хворих, у яких інфекція сечових шляхів розвинулася в межах 15 днів до настання пологів. Найвищий рівень смертності відзначений при поєднанні інфекції сечових шляхів у матері з гіпертензією та ацетонурією. Тільки одне з порушень – затримка зростання плаценти – значно частіше було зареєстровано при вагітності, ускладненій бактеріурією. Підвищення смертності здебільшого було пов'язане з тими порушеннями, частота яких суттєво не змінилася. Це дає підстави вважати, що інфекція сечових шляхів робить більш уразливою дитину, яка вже має якісь зміни.

За наявності інфекції сечових шляхів у матері у дитини встановлено такі зміни: низька маса тіла при народженні, мертвонародження, Rh-несумісність, інфекція очей та порушення рухової активності до віку 8 ​​міс. Ряд цих проявів, очевидно, не пов'язаний причинно-наслідковими відносинами, а є співіснуючим захворюванням.

Чимало досліджень проведено з метою з'ясування можливого впливу безсимптомної бактеріурії на неонатальний результат або недоношування. Результати досліджень виявились суперечливими, вони поділилися майже порівну; одні автори відстоюють зв'язок між інфекцією сечових шляхів з недоношуванням та розвитком пізнього токсикозу, інші - не знаходять цей зв'язок достовірним.

Профілактично-лікувальні заходи

Безсимптомна бактеріурія та цистит

  1. У всіх жінок при першому зверненні до лікаря має бути проведено скринінг-обстеження з метою виявлення бактеріурії.
  2. Для лікування початкової інфекції застосовують сульфаніламідні препарати, ампіцилін, цефалоспорини або фурадонін. Лікування має продовжуватися протягом 7-10 днів. Сульфаніламіди можуть посилити гіпербілірубінемію у неонатальному періоді у тих дітей, матері яких приймали препарат перед пологами. Механізм їхньої дії пов'язаний із конкуренцією за білок, що зв'язує білірубін, і, можливо, з безпосереднім впливом на глюкуронілтрансферазу. Сульфаніламідні препарати можуть бути замінені ампіциліном за відсутності у жінок алергічних реакцій. Цефалоспорини досягають високої концентрації в сечових шляхах і можуть використовуватися в тих випадках, коли це показано відповідно до результатів дослідження чутливості до антибіотиків. Під час вагітності краще уникати призначення препаратів тетрациклінового ряду, вони можуть спричинити зміну кольору молочних зубів у дітей раннього віку. Крім того, не слід призначати тетрациклін вагітним з порушеною функцією нирок, оскільки при даному стані його концентрація може досягти такого рівня, який чинить токсичну дію на печінку. Лікування бактрімом під час вагітності має певні протипоказання; він має тератогенний ефект у щурів (в основному викликає розщеплення твердого піднебіння), хоча в обмежених дослідженнях такої дії при застосуванні його у вагітних жінок не зареєстровано.
  3. Після лікування необхідно зробити повторні посіви, щоби переконатися в його ефективності. Потім культуральне дослідження має бути проведено повторно з інтервалами 6 тижнів. для своєчасного виявлення реінфекції

Гострий пієлонефрит

  1. Жінок із гострим пієлонефритом слід госпіталізувати для проведення терапії антибіотиками та внутрішньовенного вливання рідин. Вагітні жінки, хоч і нечасто, більш сприйнятливі до токсичного шоку, ніж невагітні. Необхідно контролювати артеріальний тиск, пульс, температуру тіла та виділення сечі. Слід також здійснювати динамічний нагляд за рівнем креатиніну у сироватці крові.
  2. Посів сечі проводять на початок лікування антибіотиками. Посів крові можна зробити при тяжких клінічних проявах інфекції.
  3. Для лікування є численні протимікробні препарати. Терапію доцільно розпочати з ампіциліну в дозі 1-2 г внутрішньовенно з інтервалами в 4-6 год. Можна використовувати такі препарати, як аміноглікозиди, цефалоспорини, карбеніцилін і, можливо, левоміцетин. Якщо стан хворої, яка вже одержує лікування з приводу гострого пієлонефриту, судячи з клінічних проявів, погіршився, слід застосувати інший препарат. Якщо клінічна картина в найближчі терміни після призначення нового препарату не змінилася, то у підборі відповідного лікарського засобу може допомогти дослідження на мікробну чутливість, проведене при початковому посіві.
  4. При зниженні температури тіла хвору слід перевести на оральний прийом лікарських засобів. Лікування має тривати щонайменше 10 днів.
  5. Що стосується інфекції нижніх відділів сечових шляхів, то для вирішення питання ефективності терапії необхідно зробити повторний посів.
  6. Багато інфекціоністів рекомендують під час вагітності тривале профілактичне лікування всім жінкам, у яких розвинувся пієлонефрит. З цією метою можуть бути використані фурадонін або ампіцилін.

Близько 7% всіх вагітних жінок страждають від інфекцій сечовивідних шляхів, а у 2% є запалення ниркової балії (пієлонефрит). Приблизно 30% вагітних переносять інфекції сечовивідних шляхів непоміченими. У цілому ж - це одне з найбільш частотних ускладнень вагітності і більш серйозне, ніж недокрів'я (анемія), передчасні кровотечі та сутички.
Невиліковані інфекції сечовивідних шляхів можуть стати джерелом проблем у майбутньому. Діаліз нерідко є наслідком погано пролікованих запалень ниркової балії.
На рівні тіла причину виникнення даного захворювання в період вагітності можна пояснити у поняттях механіки: тиск матки на ниркові балії та сечоводи провокує застій сечі та створює ідеальні умови для «підривної» діяльності інфекційних збудників. Як і життя, тілесні рідини теж мають текти. Там, де вони застоюються, виникає загроза інфекції, яка є виразом конфлікту. Ось чому так важливо регулярно проводити аналіз сечі.
На рівні душі сечовий міхур є колектором для стічних вод і першим вказує на те, що людина знаходиться під тиском. У нирках насамперед виявляються проблеми у партнерських відносинах. Тобто ми маємо справу із двома фундаментальними проблемними кластерами сучасності.
Сьогодні вагітні жінки перебувають під сильним тиском, а партнерські відносини зовсім не такі надійні, як раніше. У Австрії, приклад якої досить показовий у зв'язку, показник розлучень дорівнює 40%, у Відні - навіть 50%, у інших регіонів - 70%, і він стоїть дома. І якщо раніше у батьків було четверо дітей, то сьогодні швидше у дітей буває по чотири батьки.
У сучасному соціумі зріс тиск на вагітну жінку - і в колективному, і в індивідуальному відношенні - оскільки на неї тисне подвійне навантаження материнства і кар'єри. Якщо тиск виникає ще й у партнерських відносинах, то вагітна зі зрозумілих міркувань схильна буде витісняти його, ніж зустрічати з відкритим забралом, і конфлікт може «переміститися» в тіло. Материнський інстинкт звивання гнізда та турбота про захист і безпеку дитини природним чином посилюють у ній тенденцію до того, щоб ховати, приховувати та відмовчуватися.
До вищесказаного додається ще й підвищена сприйнятливість у сфері душевних стічних вод. Вагітна жінка незрівнянно гостріше реагує навіть на новини по телебаченню та радіо, і те, чому вона не дозволяє «стікти», застряє в урогенітальній ділянці та легко запалюється на тлі конфліктів.
Майже завжди ми маємо справу з так званими висхідними інфекціями сечовивідних шляхів - з піхви в сечовий міхур, а звідти - в ниркові балії. Оскільки тканини розпушені, то можливе і проникнення через стінки кишечника. Мікроорганізми, абсолютно нешкідливі в кишковому середовищі, можуть в іншому місці спровокувати серйозні проблеми. Таким чином, на рівні сенсу йдеться про конфлікти, які йдуть у всіх відносинах «знизу». Чи піднімаються вони з сечового міхура, чи проникають з кишечника, - вони рухаються з «відхожого місця», тобто з темної, глибоко лежачої сфери тілесного, і, отже, відповідають тіньовій тематиці. Звичайно, в такій новій ситуації, як вагітність, все непророблене і витіснене в глибини психіки легко спливає на поверхню, оскільки душа, як і організм, хоче звільнитися від будь-якого баласту, щоб підійти до моменту пологів якнайменш обтяженої.
Якщо поруч із жінкою знаходиться партнер, який на даному етапі не бачить свого завдання у тому, щоб розвантажити її та допомогти набути рівноваги, і який, по суті, робить протилежне, то неусвідомлений конфлікт у сфері партнерства та внутрішнього балансу легко переходить на рівень тіла.
Буває і так, що жінка відчуває, ніби партнер пред'являє їй непомірні сексуальні вимоги, і не наважується винести цей конфлікт на обговорення, як, наприклад, за так званого циститу медового місяця.
Суспільству, в якому подібні теми виходять на авансцену, дана картина хвороби в цілому вказує на проблеми із внутрішньою рівновагою, пропорційністю та гармонією у партнерських відносинах. Багато відносин і шлюбів, очевидно, не привносять цих цінних якостей не тільки в ситуацію звивання гнізда, а й у сам таїнство зачаття нового життя.

(module директ4)

Інфекції найімовірніші на пізніх етапах вагітності, але можуть статися будь-якої миті вагітності. Як вже було сказано, вага матки, крім того, що тисне на порожню вену, може також здавлювати труби (сечоводи), якими сеча проходить від нирок у сечовий міхур. Подібно до садового шлангу, на який наступили, труби при стиску можуть розтягуватися до того, що називають фізіологічний гідроуретер вагітності. Це родючий ґрунт для бактерій, які тут збираються та процвітають. Інфекція міхура відрізняється від інфекції нирок тим, що сечовий міхур є м'язовою судиною, з якої писають, а ваші нирки – це активний складний орган, що має багато функцій, крім очищення вашої крові від непотрібних речовин. Антибіотикам важко дістатися до них (кінець біохімічної дороги), і ті, яким це вдається в достатній концентрації, постійно виганяються разом з відходами. З інфекцією нирок ви потрапите до стаціонару для проходження курсу внутрішньовенних антибіотиків.
Чи всі ниркові інфекції починаються у міхурі, а потім потрапляють у нирки? Ні. Бувають інфекції лише міхура і лише нирок, окремі інфекції, викликані навіть різними бактеріями.

Класичний симптом ниркової інфекції - біль у середній частині спини ліворуч або праворуч, чутливий при дотику. Діагноз виставляється за наявності скупчень лейкоцитів (гною), еритроцитів або бактерій у сечі. Зразок, взятий за допомогою катетера, надійніший, тому що при простому сечовипусканні в зразок можуть потрапити звичайні бактерії, присутні на шкірі. Антибіотики, не небезпечні для вагітності, застосовують доти, доки не буде готовий аналіз, який полягає у вирощуванні бактерій із сечі з подальшим впливом на них безліччю антибіотиків. Якщо вам був прописаний антибіотик, до якого бактерії стійкі, значить саме час переключитися на інший.
Ниркова інфекція (пієлонефрит) може протікати досить важко: Можлива висока температура, близько 39-40 градусів, а така температура підсмажує ваші еритроцити, викликаючи анемію, що швидко прогресує. Зазвичай після того, як температура стає нормальною, внутрішньовенні антибіотики замінюють на пероральні, і ви залишаєте лікарню.
Інфекції всього (лише?) сечового міхура лікуються пероральними антибіотиками. Інфекції сечового міхура звичайні під час вагітності, коли набряк може зробити отвір уретри (при сечовипусканні) більш відкритим для зовнішнього світу з усіма його небезпеками. Крім того, існує механічне роздратування міхура вашою дитиною, яке змушує вас не тільки часто відвідувати туалет, але і при першій же нагоді, користуючись цим приховано протікаючим процесом, запустить інфекцію. Не дуже добре і те, що ваша бульбашка на іншому фронті іноді отримує покарання від пеніса. Ви знову можете пережити цистит медового місяця! Ви запитаєте, з якого дива ви влаштовані так, що стільки важливих речей набито в те саме місце.
З деяких причин, жінки, які страждають на інфекції сечового міхура, більш схильні до передчасних пологів. Якби ви поскаржилися на сутички, що несподівано з'явилися, вам би зробили аналіз сечі, щоб перевірити сечовивідні шляхи на наявність інфекції.

Просто ваша вагітність і сечовивідні шляхи не ладнають один з одним. Крім можливої ​​затримки сечі в першому триместрі та післяпологовому періоді, є ще й нетримання третього триместру. Все це відбувається через порушення анатомії, коли дві особи користуються територією однієї.
Як мовилося раніше, ваш організм не виносить стоячої води. Якщо у вас затримка сечі (сеча залишається в міхурі після спорожнення), це забезпечує родючий ґрунт для інфекції. Під час вагітності ви схильні до зараження, а звичайні симптоми присутні не завжди. Замість відчуття печіння при сечовипусканні, ви можете відчувати тиск у сечовому міхурі, позиви до сечовипускання і навіть прискорене сечовипускання (що є підлим жартом, тому що ви так чи інакше виписуєте свої мізки за вагітність).
Інфекцію сечового міхура важливо лікувати, тому що вона може сприяти сутичкам, які можна помилково прийняти за передчасні пологи.

Інфекція нирок
Будь-яка інфекція сечового міхура може буквально повстати, щоб перетворитися на ниркову інфекцію, але остання може статися сама собою. Сечовий міхур - це м'язовий мішок (мої вибачення фахівцям), а нирки є складним органом. Зараження однієї з них - серйозна проблема, що зазвичай вимагає внутрішньовенного введення антибіотиків у лікарні. Ваш лікар може запросити уролога.

Гідроуретер
Як може те, що звучить так жахливо, бути такою звичайною справою? Вага вашої матки тисне на сечоводи (труби, що переносять сечу з нирок у сечовий міхур). Це призводить до часткової непрохідності та розтягнення сечоводів на додаток до маткової непрохідності, викликаючи гострий біль у боці. Хоча це нормально, але може бути дуже болючим. Труби, призначені для того, щоб проводити що-небудь за системою, скаржаться, коли їх розтягують - чи то газова колька в кишечнику, чи камінь у жовчній протоці, чи непрохідність сечоводу (викликана каменем або тиском вагітності на нього). Якщо непрохідність досить важка, щоб запобігти видаленню сечі, може знадобитися встановити трубу, яка називається ендопротезом, щоб тримати канал відкритим. Цей ендопротез – тимчасовий засіб. Його можна видалити, якщо він сам завдає біль або збільшує ймовірність зараження.

Гідронефроз
Це той самий механізм, що й за гідроуретерів, тільки «затримана» рідина може влаштувати затор у нирках. Застосування ендопротезу забезпечує таке ж полегшення.

Ниркові камені
Оскільки ниркові камені частіше вражають чоловіків, ніж жінок, вони не є, по суті, проблемою вагітності. Але вони є можливими. Зазвичай що складаються з кальцію, вони мають потрапити під підозру, якщо ниркова інфекція не реагує належним чином терапію антибіотиками. Нирковий камінь діє як стороннє тіло, ускладнюючи лікування інфекції. Реальна можливість наявності ниркових каменів під час вагітності – один випадок із тисяч.

Вагітність це не лише приємні моменти очікування зустрічі з малюком, а ще й повна трансформація функціональності всіх внутрішніх систем та органів. Організм жінки зазнає сильного навантаження особливо в останньому триместрі. У цей період імунна система знижується, відбуваються фізіологічні зміни сечовивідної системи та створюються всі умови для утворення інфекції у нирках. У цій статті ми розповімо про інфекцію нирок при вагітності, її симптоми, причини освіти та методи лікування.

Причини утворення інфекції

Утворення інфекцій сечостатевої системи в період вагітності вважається найпоширенішою. За статистикою 10% вагітних жінок страждають від таких інфекцій:

  • пієлонефрит;
  • цистит гострої форми;
  • бактеріурія безсимптомна.

Причиною утворення бактерій у сечостатевій системі є анатомічна особливість будови жіночих статевих органів. Сечостатеві органи розташовані близько до ануса, який досить короткий, що у свою чергу полегшує завдання пересування бактерій по каналу в нирки та сечовий міхур. У період вагітності сечовивідна система:

  • зменшує здатність скорочень м'язів різних відділів;
  • ниркова балія розширюється і збільшується у розмірі;
  • сечоводи набувають подовженої форми;
  • нирки зміщуються;
  • рух сечі сповільнюється.

Для інформації! Прогестерон здатний розслабити мускулатуру в організмі вагітної жінки, внаслідок чого виникає застій сечі та розмноження бактерій та мікроорганізмів.

Як правило, основні зміни в жіночому організмі відбуваються на 12 тижні вагітності, що сприяє більшому ризику утворення інфекції у нирках. Ще причиною утворення захворювання може стати елементарне недотримання правил особистої гігієни, хронічні форми захворювань та порушення ендокринної системи.

Симптоми захворювання


Всі інфекційні захворювання сечовивідних шляхів мають практично однакові симптоми, які виявляються в:

  • постійному бажанні сходити до туалету, за умови практично напівпорожнього сечового міхура;
  • нападах болю внизу живота та в області попереку;
  • відчуття дискомфорту або печіння в процесі сечовипускання, статевого акту;
  • сеча стає каламутною, може мати неприємний запах чи вкраплення кров'яних згустків.

Для інформації! В інфекційний період субфебрильна температура може піднятися до 37,5 градусів, але найчастіше температурний режим залишається в нормі.

Симптоми ниркової інфекції можуть протікати як непомітно для жінки, так і раптово проявитися, вони виражаються:

  • підвищеному потовиділенні, ознобі;
  • лихоманки або різке підвищення температури;
  • напади нудоти та блювання;
  • сильними болями внизу живота, боку в області підребер'я.

Для інформації! Бактеріурія безсимптомна призводить до передчасного народження дитини з невеликою вагою. Якщо захворювання залишити поза увагою, ризик утворення ниркової інфекції зростає до 40%.

Найчастіше жінка відразу помічає інфекцію, наприклад, цистит, т.к. через зростання плода кількість сечовипускань збільшується. Однак, якщо ви помітили якісь зміни, негайно звертайтеся до фахівця.

Діагностика інфекції у нирках

Встановлення діагнозу та призначення лікування визначається лише після проведення лабораторного дослідження. Вагітній жінці призначають:

  • бактеріологічне дослідження урини;
  • аналіз сечі за методом Нечипоренка;
  • загальний аналіз сечі;
  • загальний аналіз крові.

Всі аналізи здаються один раз на місяць кожною вагітною жінкою, при необхідності лікар може попросити їх додаткову здачу. Якщо ж попередній лабораторний висновок підтверджує наявність захворювання, призначається інструментальне діагностування з використанням:

  • ультразвукового дослідження сечовивідної системи, нирок та прилеглих до них органів;
  • радіоізотопного дослідження;
  • рентгенологічне дослідження;
  • комп'ютерної томографії

Для інформації! УЗД дозволяє визначити розмір, порушену структуру та зміни у нирках.

Найчастіше діагностика складається виключно з УЗД, це пов'язано з можливим мутагенним впливом обладнання на плід.

Методи лікування ниркової інфекції під час вагітності


Лікування інфекційних захворювань сечовивідних шляхів у вагітних проходить виключно в стаціонарі під наглядом лікаря. Тільки лікар здатний дати адекватну оцінку, а також розрахувати можливі ризики впливу лікарських препаратів на організм жінки та розвиток плода. Методика лікування залежить від інфекції, що вразила, розберемо найбільш поширені:

  • Цистит – лікування проходить без прийому антибіотиків, призначають захищені препарати пеніциліну або цефалоспорину, курс лікування триває два тижні. Після усунення симптомів проводять повторне дослідження сечі.
  • Пієлонефрит – при виражених симптомах інфекції у вагітної жінки її поміщають у стаціонар та проводять лікування внутрішньовенними антибіотиками. У процесі терапії проводять контроль загального стану жінки та плода, це необхідно для уникнення передчасних пологів.

Для інформації! Для уникнення утворення рецидиву рекомендується пройти антибактеріальну терапію. Як лікарський препарат призначають Канефрон, у його складі містяться рослинні компоненти, що мають сечогінний та протизапальний ефект.

При яскраво вираженому загостренні ниркової інфекції у третьому триместрі та наявності лихоманки та інтоксикації організму, жінці проводять позаплановий кесарів розтин для збереження її життя та плоду.

Профілактика захворювання

Основна небезпека розвитку інфекції в період вагітності полягає в її незворотних процесах та негативному впливі на здоров'я та розвиток плода. Ускладнення ниркової інфекції можуть проявитися:

  • анемією;
  • освітою гестозу;
  • освітою токсичного шоку;
  • стрибками артеріального тиску;
  • недостатність та запалення плаценти;
  • недоліком кисню для плода;
  • передчасною родовою діяльністю;
  • смертю плода.

Як профілактика та збереження здоров'я та життя матері та плоду фахівці рекомендують виконувати наступні заходи:

  • планування вагітності, своєчасне проходження обстеження та лікування всіх хронічних захворювань;
  • нормалізувати гормональне тло за допомогою лікарських препаратів;
  • за відсутності вираженої набряклості вживати достатньо рідини;
  • не стримувати себе при кожному позиві до сечовипускання;
  • у період вагітності виключити спринцювання;
  • дотримуватися правил особистої гігієни, носити вільну спідню білизну та не приймати ванну;
  • своєчасно здавати аналізи та повідомляти про наявність підозрілих симптомів;
  • за наявності хронічного захворювання приймати лікарські засоби рослинного походження.

Пам'ятайте, будь-яка інфекція сечостатевої системи в період вагітності має низку своїх особливостей та показань. Своєчасно ставайте на облік у жіночу консультацію, здавайте необхідні аналізи, а головне завжди повідомляйте про будь-які симптоми або явища, що завдають дискомфорту. Пам'ятайте, своєчасне лікування – запорука здоров'я не лише вагітної жінки, а й майбутнього малюка.

УРЯД МОСКВИ ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ У ВАГІТНИХ

Головний нефролог Департаменту охорони здоров'я

Н.А.Томіліна

Москва 2005

Установа-розробник:ММА ім.І.М.Сєченова, кафедра нефрології та гемодіалізу факультету післявузівської професійної освіти лікарів

Укладачі: к.м.н. Н.Б.Гордовська, к.м.н. Н.Л.Козловська, д.м.н. В.А.Рогов, за редакцією:

д.м.н. професора Є.М.Шилова, д.м.н. професора Т.А.Протопопової

Рецензент: завідувач кафедри нефрології Російської академії післядипломного навчання д.м.н. професор В.М.Єрмоленко

Призначення: для лікарів-терапевтів поліклінік та стаціонарів загального профілю, жіночих консультацій та пологових будинків, акушерів-гінекологів

Цей документ є власністю Департаменту охорони здоров'я Уряду Москви і не підлягає тиражуванню та розповсюдженню без відповідного дозволу

Вступ

Інфекція сечових шляхів (ІМП) - загальне поняття, що відбиває використання мікроорганізмів у раніше стерильну сечову систему. ІМП часто зустрічається в амбулаторній і внутрішньолікарняній практиці і вражає переважно жінок. Поширеність ІМП у них збільшується з віком, становлячи 20% у період 16-35 років і 35% - 36-65 років (у чоловіків відповідно 1 і 20%).

Висока частота ІМП у жінок обумовлена ​​анатомічними, фізіологічними та гормональними особливостями жіночого організму. До них відносяться:

- коротка уретра;

- близькість сечівника до прямої кишки і статевих шляхів, які високою мірою колонізовані різними мікроорганізмами;

- порушення гормонального фону внаслідок використання оральних контрацептивів;

- атрофія слизової оболонки піхви, зниження рН, зменшення утворення слизу, ослаблення місцевого імунітету, порушення мікроциркуляції в органах малого тазу в період менопаузи.

При вагітності з'являються додаткові фактори, що сприяють високій частоті розвитку ІМП. Це:

- гіпотонія і розширення ЧЛ Симочеточників, що відзначається вже на ранніх термінах вагітності, що обумовлено гіперпрогестінемією. У міру збільшення терміну гестації до гормональних причин дилатації приєднуються механічні (дія збільшеної матки). Ці зміни призводять до порушення уродінаміки;

- збільшення рН сечі внаслідок бікарбонатурії, що розвивається як компенсаторна реакція у відповідь на гіперкапнію (розвиток дихального алкалозу внаслідок фізіологічної гіпервентиляції, властивої вагітним жінкам).

ІМП класифікують за локалізації (ІМП верхніх та нижніх сечових шляхів), за етіологією (бактеріальні, вірусні, грибкові), за характером течії (неускладнені та ускладнені). Інфекції верхніх відділів сечових шляхів включають пієлонефрит, абсцес.

è карбункул нирки, апостематозний пієлонефрит; інфекції нижніх сечових шляхів – цистит, уретрит. Крім того, виділяють безсимптомну бактеріурію. Ускладнені інфекції виникають за наявності структурних змін нирок та інших відділів сечовивідного тракту, а також серйозних супутніх захворювань (наприклад, цукрового діабету та ін.); неускладнені розвиваються безбудь-якої патології.

Більшість випадків ІМ Пуженщин представляє собою висхідну інфекцію, коли мікроорганізми з періанальної області проникають в уретру, сечовий міхур, а далі через сечоводи в нирки.

Сечова інфекція у вагітних

Сечова інфекція під час вагітності може виявлятися безсимптомною бактеріурією, гострим циститом та гострим пієлонефритом (загостренням хронічного пієлонефриту).

Безсимптомна бактеріурія (ББ)

Під ББ розуміють бактеріурію, яка кількісно відповідає істинній (більше 100 000 бактерій в 1 мл сечі) мінімум у двох пробах за відсутності клінічної симптоматики інфекції.

Поширеність ББ у популяції жінок віком 15-34 років становить приблизно 3%, серед вагітних жінок – 6%, варіюючи від 2 до 9% і більше, залежно від їх соціально-економічного становища. У більшості пацієнток бактеріурія відображає колонізацію периуретральної області, що була до вагітності і розглядається як фактор ризику гострого гестаційного пієлонефриту, який розвивається у 30-40% жінок із нелікованою до вагітності ББ. ББ, незважаючи на відсутність клінічних проявів, що створює оманливе враження добробуту, асоційована з високою частотою акушерських ускладнень: передчасних пологів, прееклампсії, антенатальної загибелі плода, гіпотрофії новонародженого. У вагітних з ББ найчастіше відзначають розвиток анемії. Персистування бактеріурії сприяють як особливості організму «господаря» (дефекти місцевих захисних механізмів - недостатнє вироблення нейтралізуючих антитіл), так і мікроорганізму, що володіє певним набором факторів вірулентності (адгезини, гемолізин, К-антиген та ін). Основним збудником ББ (як інших видів ІМП) є кишкова паличка. За відсутності схильних до розвитку ІМП структурних змін сечовивідних шляхів, імунодефіциту та ін., ББ не має суттєвого клінічного значення і не потребує лікування, проте контрольовані дослідження, проведені останніми роками, переконливо показали необхідність лікування ББ у вагітних жінок.

Діагностика

Бактеріурія - наявність зростання мікроорганізмів (≥ 10 5 КУО/мл) одного і того ж виду у двох послідовних пробах сечі, взятих з інтервалом 3-7 днів (мінімум 24 години), якщо вона зібрана з дотриманням правил асептики.

Причиною бактеріурії може бути забруднення спроб сечі, яке слід підозрювати, якщо висіваються різні збудники або неуропатогенні мікроорганізми. Для діагностики ББ потрібне виконання бактеріологічного аналізу сечі.

ББ слід диференціювати з бактеріальним вагінозом, що у 20% жінок не діагностується до вагітності.

ББ у вагітних є показанням до призначення антибактеріальної терапії. При виборі антимікробного препарату слід враховувати безпеку для плода. Лікування доцільно проводити після 12 тижнів вагітності.

Препарати вибору:

- амоксицилін усередину 3-5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè

- цефалексин усередину 3-5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè

- цефуроксим аксетил усередину 3-5 ñóò ïî 250-500 мг 2 р/добу. Альтернативні препарати:

- нітрофурантоїн всередину 3-5 діб по 100 мг 3 р/добу. Препарати резерву:

- амоксицилін/клавуланат внутрішньо 3 дні по 625 мг 3 р/добу. Пеніциліни, нітрофурани рекомендовано приймати з росту

ними препаратами, що закисляють сечу для посилення їх дії (журавлинний або брусничний морс).

Профілактична антибактеріальна терапія безсимптомної бактеріурії знижує ймовірність виникнення гострого пієлонефриту у 70-80% вагітних (Kiningham R, 1993).

Гострий цистит

Гострий цистит є найпоширенішим варіантом ІМП у жінок. При вагітності він розвивається в 1-3% випадків, частіше в 1 триместрі, коли матка ще знаходиться в малому тазеї і робить тиск на сечовий міхур.

Клінічно цистит проявляється прискореним і болючим сечовипусканням, болями або дискомфортом у ділянці сечового міхура, імперативними позивами, термінальною гематурією. Можливі загальні симптоми – нездужання, слабкість, субфебрилітет. Для діагностики має значення виявлення лейкоцитурії (піурії), гематурії, бактеріурії. Посів сечі, як правило, не потрібний, тому що основним збудником є ​​кишкова паличка, що добре піддається коротким курсам антимікробної терапії. Необхідно пам'ятати, що часті позиви до сечовипускання, дискомфорт у надлобковій ділянці, «слабкий сечовий міхур», ніктурія можуть бути

обумовлені самою вагітністю і є показаннями до призначення терапії. Антибактеріальні препарати слід призначати лише при виявленні бактеріурії, гематурії та/або лейкоцитурії.

Препарати вибору:

- амоксицилін усередину 5-7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;

- цефалексин усередину 5-7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;

- цефуроксим аксетил усередину 5-7 äíåé ïî 250 -500 ìã 2 ð/ñóò;

- фосфоміцин трометамол внутрішньо 3 г одноразово. Альтернативні препарати:

- амоксицилін/клавуланат усередину 5-7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;

- нітрофурантоїн всередину 5-7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.

Після завершення антимікробної терапії доцільним є використання рослинних уроантисептиків з метою закріплення досягнутого ефекту (фітолізин, канефрон, брусничний лист та ін.)

Гострий пієлонефрит вагітних (або загострення хронічного пієлонефриту)

Пієлонефрит є інфекційно-запальним захворюванням нирок з переважним ураженням тубуло-інтерстиціальної тканини, чашково-мисливської системи і, нерідко, із залученням паренхіми. Пієлонефрит займає перше місце у структурі екстрагенітальної патології. Під час вагітності його частота досягає 10% і вище.

За даними МОЗ РФ у 2001 році 22% вагітних жінок перенесли гестаційний пієлонефрит або загострення хронічного пієлонефриту. Гестаційний пієлонефрит - тяжке захворювання, яке може мати несприятливий вплив на перебіг вагітності та стан плода.

Дослідженнями останніх років встановлено, що гестаційний пієлонефрит асоційований з високою частотою розвитку гестозів, що характеризуються раннім початком та тяжким перебігом, мимовільного переривання вагітності та передчасних пологів, які відзначаються у 15-20% вагітних із цією патологією. Частим наслідком гестаційного пієлонефриту є гіпотрофія та синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, які виявляються у 12-15% новонароджених. Крім того, у жінок, які перенесли гестаційний пієлонефрит, часто розвивається залізодефіцитна анемія (у 35-42% спостережень) (Елохіна Т.Б. та співавт., 2003). Під час вагітності нерідко спостерігається і загострення хронічного пієлонефриту, що раніше існував у пацієнтки.

Серед факторів ризику розвитку пієлонефриту під час вагітності найбільш важливими є: ББ (у 30-40% пацієнток), вади розвитку нирок та сечових шляхів (у 6-18%), каміння нирок та сечоводів (близько 6%), рефлюкси на різних рівнях, запальні захворювання жіночих статевих органів, сексуальна активність, метаболічні порушення. Ризик сечової інфекції збільшують хронічні захворювання нирок, що у жінок: полікістоз нирок, губчаста нирка, інтерстиціальний нефрит, ХГН. Розвитку гестаційного пієлонефриту сприяють і порушення уродінаміки, зумовлені вагітністю (розширення внутрішньопорожнинної системи нирки).

Таким чином, групу підвищеного ризику для виникнення гестаційного пієлонефриту становлять:

- вагітні, які раніше перенесли урологічні захворювання;

- латентно протікають захворювання нирок;

- ÁÁ;

- наявність інтеркурентних запальних захворювань;

- місцеві фактори, що порушують уродінаміку (великий плід, вузький таз, багатоводдя, багатоплідність).

Етіологія та патогенез

Найчастішими збудниками гестаційного пієлонефриту є представники сімейства Enterobacteriaceae (грамнегативні палички), з яких на частку кишкової палички припадає 75-85 %, клебсієли та протею 10-20 %, синьогнійної палички – 7 %. Порівнянорежепієлонефритвикликають грампозитивніекокі (стрептококи групи В, ентерококи, стафілококи) - близько 5% випадків. В останні роки у розвитку важких форм пієлонефриту зросла роль госпітальних штамів грамнегативних бактерій, що відрізняються високою вірулентністю та множинною резистентністю до антимікробних препаратів, як збудників.

Гострий пієлонефрит вагітних майже у половині випадків розвивається на 20-30 тижнях та у третині – на 31-40 тижнях вагітності. Після пологів небезпека розвитку пієлонефриту залишається високою протягом 2-3 тижнів, поки зберігається дилатація верхніх сечових шляхів. Післяпологовий пієлонефрит є, як правило, загостренням хронічного процесу, що існував до вагітності.

Патогенетичною основою розвитку інфекції є порушення кровообігу у нирці, головним чином венозного відтоку, зумовлене розладами уродінаміки. Підвищення внутрішньолоханкового та внутрішньочашкового тиску в результаті порушеного пасажу сечі веде до здавлення тонкостінних вен ниркового синуса,

розриву форнікальних зон філіжанок з прямим попаданням інфекції з балії у венозне русло нирки.

Клінічна картина та перебіг пієлонефриту

Гострий пієлонефрит вагітних зазвичай починається з симптомів гострого циститу (прискорене і хворобливе сечовипускання, біль у ділянці сечового міхура, термінальна гематурія). Через 2-5 днів (особливо без лікування) приєднуються лихоманка з ознобами та пітами, біль у ділянці нирок, явища інтоксикації (головний біль, іноді блювання, нудота). В аналізі сечі – лейкоцитурія, іноді піурія, бактеріурія, мікрогематурія, циліндрурія. Протеїнурія, як правило, незначна. Макрогематурія можлива при нирковій коліці, обумовленій МКЛ, сосочковим некрозом. У крові відзначається лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням (можливі лейкемоїдні реакції), у тяжких випадках – помірне зниження рівня гемоглобіну диспротеїнемія з переважанням α-2 глобулінемії. При тяжкому перебігу гестаційного пієлонефриту, що супроводжується високою лихоманкою та катаболізмом, можливий розвиток олігурії внаслідок екстраренальних втрат рідини (рясна пітливість при недостатньому споживанні). У цих випадках можуть відзначатися ознаки порушення функції нирок: зниження СКФ і підвищення рівня креатиніна сироватки. також локальне порушення гемодинаміки. Останнє, як вважають, обумовлено високою чутливістю стінки судин при вагітності до вазоактивного ефекту бактеріальних ендотоксинів або цитокінів (Petersson C. et al., 1994).

Ó 20-30% жінок, які перенесли у минулому гострий пієлонефрит, можливе загострення процесу під час вагітності, особливо у пізні терміни.

Діагноз та диференціальний діагноз

Для постановки діагнозу гестаційного пієлонефриту мають значення місцеві симптоми (біль і напруга м'язів у ділянці нирок, позитивний симптом биття), дослідження осаду сечі кількісними методами, бактеріологічне дослідження сечі, ультразвукове сканування нирок. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити конкременти, великі гнійники в паренхімепочки, дилатацію чашечно-баханкової системи.

періоді. Застосування оглядової урографії допустиме після 2-го місяця вагітності при показаннях до оперативного втручання.

Диференціальний діагноз гестаційного пієлонефриту складний. За наявності лихоманки його слід проводити з інфекцією респіраторного тракту, віремією, токсоплазмозом (серологічний скринінг), при гострих абдомінальних болях – з гострим апендицитом, гострим холециститом, жовчною колікою, гастроентеритом, фіброматозом матки, відшаром.

Для гострого апендициту характерна локалізація болів у центрі чи правому нижньому квадранті живота, блювота, підвищення температури (зазвичай менш значне як із пієлонефриті) без ознобу і пітливості.

Для гострого холециститу або холелітіазу характерний біль у верхньому правому квадранті живота з іррадіацією у праве плече, можливі жовтяниця, гарячка та лейкоцитоз. Вирішальним для диференціального діагнозу є ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Завзяті болі та гематурія при пієлонефриті можуть бути пов'язані як з його ускладненнями (апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки), так і з іншими причинами. Так, іноді анатомічні зміни, зумовлені вагітністю, можуть бути дуже значним розтягуванням балій та сечоводів, що призводить до так званого «синдрому надмірного розтягування» та/або внутрішньолоханкової гіпертензії. Певним орієнтиром для диференціального діагнозу є поліпшення симптоматики після позиційної терапії (надання становища на «здоровому» боці, колінно-ліктьового становища), за відсутності полегшення показана катетеризація, зокрема катетером-стентом, і навіть нефростомія. Ускладнення гестаційного пієлонефриту можуть становити загрозу життю жінки. Найбільш грізним з них є респіраторний дистрес-синдром дорослих, що супроводжується печінковими та гематологічними порушеннями, сепсис, бактеріємічний шок, нетравматичні розриви сечового тракту. Діагностику латентно-поточного хронічного пієлонефриту у вагітних може ускладнювати приєднання нефропатії вагітних з важким гіпертонічним синдромом, що маскує основне захворювання.

Лікування гестаційного пієлонефриту є складним завданням, оскільки антимікробні препарати, що застосовуються, повинні поєднувати ефективність щодо збудника з безпекою для плода. Особливості уродінаміки при вагітності та пов'язані з ними особливості перебігу пієлонефриту зумовлюють

принципи лікування цього виду ІМП. До них відносяться: необхідність тривалої терапії, комплексний підхід до лікування, що включає поєднання терапевтичних та при необхідності хірургічних методів; максимальна індивідуалізація терапії, спрямована на усунення конкретної причини порушень уродінаміки у кожної пацієнтки.

Терапевтичні методи:

- антибактеріальні препарати (антибіотики, уроантисептики);

- дезінтоксикаційна терапія;

Фітопрепарати.

Методи відновлення уродінаміки:

- позиційна терапія;

- катетеризація сечоводів, у тому числікатетером-стентом. Хірургічні методи:

- декапсуляція нирки;

- розтин гнійних вогнищ;

- накладання нефростоми;

Нефректомія.

Основою антибактеріальної терапії є антибіотики. Антибіотики можуть мати ембріо- та фетотоксичну дію. Ризик виникнення патологічних змін в організмі плода особливо великий у перші 10 тижнів вагітності (період ембріогенезу), тому вибір антибіотика залежить від терміну вагітності. Умовою успішної антибактеріальної терапії є відновлення нормального пасажу сечі, ідентифікація збудника із визначенням його чутливості.

В період вагітності можливе призначення препаратів з групи бета-лактамів: амінопеніциліни (ампіцилін, амоксицилін), високо активні щодо кишкової палички, протею, ентерококів. випадків тому препаратами вибору є інгібіторзахищені пеніциліни (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланат), активні як щодо грамнегативних бактерій, що виділяють бета-лактамази, так і стафілококів.

Препаратами, спеціально призначеними для лікування інфекцій, викликаних синьогнійною паличкою, є карбеніцилін, уреїдопеніциліни.

Поряд з пеніцилінами застосовують і інші бета-лактамні антибіотики - цефалоспорини, що створюють у паренхімі нирки та сечі високі концентрації та мають помірну нефротоксичність.