Лікувальне харчування при захворюваннях серцево-судинної системи. Захворювання серцево-судинної системи у вагітних

02.08.2019

Це залежить від так званої фізіологічної плетори вагітних, коли загальна маса крові підвищується до 21% наявності додаткового матково-плацентарного кровообігу, високого в останні місяці вагітності стояння діафрагми та викликаного цим обмеження екскурсій легень, усунення серця. Серцево-судинна система під час пологів перебуває у стані сильної напруги, особливо у періоді вигнання. Підвищені вимоги пред'являються до неї і в послідовному періоді і незабаром після закінчення пологів (ранній післяпологовий період), коли завдяки швидкому спорожненню матки різко падає тиск у черевній порожнині.

При добре вираженій регуляторній здатності організму, що спостерігається у здорової вагітної жінки, все це не надає помітного негативного впливу протягом вагітності, пологів, якщо немає інших ускладнюючих обставин.

Інша справа, якщо регуляторна здатність організму вагітної недостатня і особливо, якщо ця недостатність поєднується з органічними змінами серцево-судинної системи. Найбільш небезпечним із ускладнень є недостатність кровообігу. Воно може наступити в перші місяці вагітності, але частіше спостерігається в другій її половині. Особливо легко виникає це ускладнення в періоді вигнання при нестійкості серцевої компенсації, якщо цей період триває понад годину або, навпаки, якщо він дуже короткочасний (кілька хвилин), але занадто енергійний. Перенапруження нервової та м'язової систем, що досягає у таких випадках високих ступенів, у поєднанні з раптовим порушенням гемодинаміки несприятливо відбивається на роботі серця. Найбільш схильні до декомпенсації із зазначених причин хворі на міоендокардит ревматичної етіології.

Компенсація серцево-судинної системи може порушитися і внаслідок кровотечі, що порівняно нерідко ускладнює пологи, особливо в послідовному та ранньому післяпологовому періоді. При неспроможності серцево-судинної системи і, що особливо важливо, при виснаженні сил організму (болючість родового процесу, втома породіллі при затяжних пологах тощо) навіть невелика крововтрата, наприклад, у 300 мл, може спричинити гостре порушення серцево-судинної компенсації. .

З різних форм захворювань серцево-судинної системи найменш небезпечна при вагітності стійко компенсована недостатність мітрального клапана. При цій патології рідко настає порушення серцево-судинної компенсації під час пологів і в післяпологовому періоді, якщо тільки протягом всієї вагітності компенсація не порушувалася і пологи не ускладнилися вузьким тазом, нефропатією, передлежанням плаценти, багатоводдям, багатоплідністю, неправильним положенням плода, неправильним у в таз, гіпертонією і т. п. За наявності хоча б одного з цих ускладнень може настати недостатність кровообігу з усіма наслідками, що звідси випливають.

Особливої уваги вимагають себе вагітні з мітральною хворобою, з переважанням стенозу мітрального клапана. У подібних випадках тривалі та небезпечні порушення кровообігу спостерігаються майже у половини вагітних.

У разі виявлення захворювання серцево-судинної системи за вагітною має бути встановлене активне лікарське спостереження. За наявності одного з небезпечних для здоров'я захворювань серцево-судинної системи необхідно вже в ранні терміни вагітності встановити наявність показань до штучного переривання вагітності. До цих показань відносяться: ендокардити, анатомічні ураження клапанів серця, ураження м'яза серця і перикарда при початкових явищах недостатності кровообігу, мітральні стенози (декомпенсовані, субкомпенсовані, компенсовані), сифілітичні мезаортити. Показаний штучний викидень і при виявленні у вагітної гіпертонічної хвороби та стійкої гіпертонії вагітних (токсикоз), які не піддаються лікуванню у стаціонарі.

Переривання вагітності в термін понад 12 тижнів допустиме лише при недостатності кровообігу, що не ліквідується в умовах стаціонару.

Якщо жінка наполегливо бажає зберегти вагітність, незважаючи на наявність у неї показань до штучного викидня, її слід помістити до стаціонару для всебічного обстеження функціонального стану серцево-судинної системи та остаточного рішення щодо можливості подальшого продовження вагітності. При цьому повинні бути використані всі діагностичні методи, включаючи рентгеноскопію, рентгенографію, рентгенокімографію, електрокардіографію та ін.

Вагітних з ознаками недостатності кровообігу слід негайно поміщати у стаціонар. Тут їх детально обстежують, проводять курс лікування за принципами, що викладаються у курсі терапії. Зі стаціонару вони можуть бути виписані лише після відновлення стійкої компенсації. У разі повторного настання недостатності кровообігу вагітні повинні залишатися у стаціонарі до пологів.

Ведення пологів у хворих із серцево-судинними захворюваннями є дуже відповідальною справою. Їх необхідно вести зі знеболюванням; протягом пологів лікар повинен постійно спостерігати за станом породіллі та широко застосовувати серцеві засоби, глюкозу, кисень.

Слідом за народженням дитини з метою попередження колапсу, який може наступити внаслідок різкого зниження внутрішньочеревного тиску та порушення гемодинаміки, на живіт породіллі слід покласти мішок із піском.

У породіль з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, у яких під час попередніх пологів мала місце декомпенсація серцевої діяльності, період розкриття ведуть вичікувально, застосовуючи серцеві засоби, а в періоді вигнання показано оперативне розродження (зазвичай накладення щипців).

При дуже тяжкому наприкінці вагітності або на початку пологів стані хворої з явищами гострої недостатності кровообігу або при недостатності, яка не могла бути усунена, незважаючи на лікування в стаціонарі, у виняткових випадках може бути проведено під місцевою анестезією" як розроджувальну операцію кесарів розтин. Не слід забувати, що розродження шляхом кесаревого розтину є при серцевому захворюванні небезпечним втручанням, здатним погіршити і так важкий стан хворої.

У послідовному і ранньому післяпологовому періоді необхідно суворо стежити за кількістю крові, що втрачається, і загальним станом жінки, оскільки у таких хворих крововтрата навіть до 300 мл може призвести до розладу кровообігу. Послідовний період слід вести строго вичікувально. При крововтраті понад 300 мл доцільно переливання 200 мл одногрупної крові крапельним методом, призначення кисню, глюкози під шкіру (500 мл 5% розчину) і серцевих засобів. інфекції (пеніцилін, сульфаніламідні препарати та ін.).

Всі вагітні, породіллі та породіллі, у яких є захворювання серцево-судинної системи, внаслідок ослаблення організму надзвичайно сприйнятливі до різноманітних інфекцій. Такі захворювання, як грип, ангіна та післяпологова септична інфекція, часто ускладнюють перебіг і вагітності, і пологів, і післяпологового періоду. Нерідко збудниками загальної інфекції є мікроби, що вегетують на серцевих клапанах при різноманітних ендокардитах септичного або ревматичного походження. Тому вагітні з ураженнями серця ще в жіночій консультації мають бути взяті на особливий облік. Тут за ними встановлюють спеціальне спостереження та шляхом санітарно-освітньої пропаганди їх навчають правильній науково обґрунтованій поведінці з метою профілактики можливих ускладнень.

До серйозних ускладнень, що залежать від стану серцево-судинної системи, слід також віднести раптову смерть породіллі або породіллі, зокрема від емболії.

Серцево-судинні захворювання у вагітних жінокзаймають перше місце серед усієї патології. Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 04 до 47%. Останнім часом спостерігається збільшення числа вагітних і породіль, що страждають на серцево-судинні захворювання, що пояснюється рядом причин: ранньою діагностикою захворювань серця, розширенням показань до збереження вагітності, збільшенням групи жінок, оперованих на серці, і числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими у успіху медичної науки.

Під час вагітності серцево-судинна система здорових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80%) хвилинний обсяг серця, особливо на 26-28-му тижні, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% зростає обсяг циркулюючої крові, досягаючи максимуму до 30-36-го тижня. На 5-6 л збільшується обсяг позаклітинної рідини. Створюється додаткове навантаження на серцево-судинну систему, і, як наслідок цього, у 30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над легеневою артерією та верхівкою серця, посилюється 2 тон над легеневою артерією, порушується збудливість і провідність серцевого м'яза, виникають аритмії.

Серед захворювань серця, що ускладнюють вагітність, найчастіше зустрічаються:

набуті та вроджені вади серця;
аномалії розвитку магістральних судин;
хвороби міокарда;
опероване серце;

Вагітність, що розвивається, погіршує перебіг серцево-судинних захворювань і може призвести до розвитку екстремальних станів, що вимагають проведення невідкладних заходів не тільки від акушера, а й від терапевта, кардіолога, хірурга.

Кожна вагітна, яка страждає на захворювання серцево-судинної системи, повинна бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність.

Перша госпіталізація – бажана до терміну 12 тижнів (до спеціалізованого стаціонару для ретельного кардіологічного та ревматологічного обстеження). В окремих випадках може бути показано переривання вагітності після кардіальної та антиревматичної терапії.

Друга госпіталізація повинна проводитись у період найбільших гемодинамічних навантажень на серці (28-32-й тиждень).

Третя обов'язкова госпіталізація має бути за 2 тижні до пологів для обстеження та підготовки до пологів, вироблення плану пологів.

Пологи вчасно допустимі в тих випадках, коли при допологовій підготовці вдалося значно покращити гемодинамічні показники при стані плоду. У зв'язку з погіршенням стану вагітної нерідко постає питання про дострокове розродження. Найкращий результат дає родозбудження у 37-38 тижнів. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога та реаніматолога. Вибір методу суворо індивідуальний кожної хворий залежно від акушерської ситуації, але період вигнання всім породіллям необхідно коротити. Показання для кесаревого розтину строго обмежені.

Після народження плода та відходження посліду з метою попередження погіршення стану необхідно одразу після народження дитини вводити кардіотонічні засоби. Родильниці із захворюваннями серця можуть бути виписані з рід будинку не раніше ніж через 2 тижні після пологів у задовільному стані під нагляд кардіолога за місцем проживання.

Вагітність і серцево-судинні захворювання.

Серцево-судинні захворювання у вагітних жінок зани-

мають перше місце серед усієї екстрагенітальної патології.

Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 0,4

до 4,7%. Останнім часом спостерігається збільшення числа без-

ремінних і породіль, що страждають на ССЗ, що пояснюється поруч

причин: ранньою діагностикою захворювань серця, розширенням

показань до збереження вагітності, збільшенням групи дружин-

щин, оперованих на сарці, і числа серйозно хворих жінок

щин, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують сох-

поранити вагітність, будучи впевненими в успіху медичної

науки та практики.

Під час вагітності серцево-судинна система здорова.

вих жінок зазнає значних змін. Збільшує-

ся (до 80%) хвилинний обсяг серця, особливо на 26-28 не-

ділях, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% віку-

ет ОЦК рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30-36 нед. На 5-6

літрів збільшується обсяг позаклітинної рідини. Створюється

додаткове навантаження на ССС, і, як наслідок цього, у

30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над

легеневою артерією та верхівкою серця, посилюється 2-й тон

над легеневою артерією, порушується збудливість і проводи-

мість серцевого м'яза, виникають аритмії.

Серед захворювань серця, що ускладнюють вагітність, частіше

всього зустрічаються ревматизм, придбані та вроджені по-

роки серця, аномалії розвитку магістральних судин, бо-

лезнги міокарда, опероване серце, порушення серцевого

ритму. вагітність, Що Розвивається, погіршує перебіг ССЗ і мо-

жет призвести до розвитку екстремальних станів, що вимагають

проведення невідкладних заходів не лише від акушера, а й

від терапевта, кардіолога, хірурга. Досить висока леталь-

ність вагітних, породіль, породіль, які страждають набутий-

ними пороками серця, легеневою гіпертензією, складними враж-

денними вадами, гострою та хронічною ССН.

Ревматизм - системне захворювання сполучної тканини з

переважним ураженням серцевої системи, частіше зустріч-

ється у жінок молодого віку; викликається в-гемолітичним

стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають зна-

чення алергічні та імунологічні фактори. З урахуванням

клінічних проявів та лабораторних даних розрізняють ак-

тивну та неактивну фази та 3 ступеня активності процесу:

1-мінімальний,2-середній і 3-максимальний ступінь. По локалі-

ції активного ревматичного процесу виділяють кардит без

пороку клапанів, кардит зворотний з пороком клапанів, кар-

дит без серцевих проявів, артрити, васкуліти, нефрит і

і т.д. У вагітних ревматизм зустрічається в 2,3 - 6,3%.

загострення його виникає у 2,5 - 25 % випадків, найчастіше у

перші 3 та в останні 2 місяці вагітності, а також у ті-

чення першого року після пологів.

Придбані ревматичні вади серця становлять

75-90% всіх уражень серця у вагітних. З усіх форм по-

років ревматичного походження найчастіше спостерігаються

мітральні вади у вигляді поєднання недостатності та стенозу

лівого атріовентрикулярного отвору, тобто. у вигляді комбіні-

мітральної пороку або мітральної хвороби. Однак

у клінічній картині захворювання зазвичай переважають визна-

ки або мітрального стенозу, або недостатності двостул-

чатий клапан. Тому термінами "мітральний стеноз" або

"мітральна недостатність" позначаються не тільки чисті

форми пороків, але й ті форми комбінованого ураження кла-

панів, при яких має місце домінування ознаки поро-

ка. Клінічні симптоми мітрального стенозу та мітральної

недостатності залежать від стадії захворювання згідно клас-

сифікації А.Н.Бакульова та Е.А.Дамір 1ст.- повна компенсація,

2ст. - відносна недостатність кровообігу. 3ст.-

Початкова стадія вираженої недостатності кровообігу.

4ст.- виражена недостатність кровообігу, 5ст.- дист-

рофічний період недостатності кровообігу. Загальноприйняття

те, що недостатність двостулкового клапана невелика

ступеня або комбінована мітральна вада з переважанням

недостатність зазвичай має сприятливий прогноз. Аорталь-

ні вади зустрічаються значно рідше, ніж мітральні та

переважно поєднуються з іншими вадами. Найчастіше

виявляється переважання недостатності аортального кла-

пана та рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більше

сприятливіший, ніж при недостатності аортального клапана.

Вроджених вад серця і аномалій магістральних сосу-

дов в даний час описано понад 50 форм. Частота враж-

денних вад серця у вагітних коливається від 0,5 - 10 %

від усіх захворювань серця. Найчастіше у вагітних вияв-

ється дефект міжпередсердної перегородки, незарощення арте-

ріальної протоки і дефект міжшлуночкової перегородки. Бла-

Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки багато по-

роки виявляються ще до настання вагітності, що дає

можливість вирішувати питання про збереження або переривання бере-

менності. Жінки з дефектом міжпередсердної перегородки

(9-17%), незарощенням артеріальної протоки ідефектом між-

лудочкової перегородки (15-29%) досить добре переносять

вагітність та пологи. При класичних "синіх" пороках: тет-

раді Фалло, синдромі Ейзенмейгера, коарктації аорти, стенозі

гирла легеневої артерії розвиваються дуже грізно.

що призводить до смерті 40 - 70% вагітних.

Крім цих вад протягом вагітності і пологів можуть ос-

ускладнювати міокардити, міокардіодистрофії, міокардитичний

кардіосклероз, порушення ритму серцевих скорочень. У пос-

льодовий час все частіше зустрічаються вагітні жінки пере-

що несли операцію на серці до вагітності і навіть під час

вагітності. Тому введено поняття про так званий опі-

рованому серце взагалі і при вагітності зокрема.

Слід пам'ятати про те, що далеко не завжди коригують

операції на серці призводять до ліквідації органічних змі-

ній у клапанному апараті або усунення вроджених анома-

лій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається

ється рецидив основного захворювання, наприклад у вигляді рестено-

за при комісуротомії. Тому питання про можливість збереження

ня вагітності та допустимості пологів повинен бути вирішений ін-

дивідуально до вагітності залежно від загального стану

ня хворий.

Кожна вагітна, яка страждає на захворювання ССС повинна

бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність.

Перша до 12 тиж. бажано спеціалізованого стаціонару

для ретельного кардіологічного та ревматологічного обс-

льодування та вирішення питання про можливість пролонгувати без-

ремінність. При виявленні 3 і 4 ст.ризику показано перерви-

ня вагітності після кардіальної та антиревматичної терапії

пії. Друга госпіталізація повинна проводитись у період най-

великих гемодинамічних навантажень на серці 28-32 тиж. Для

обстеження та проф. лікування. Переривання в цей період ніж-

лательно. Третя обов'язкова госпіталізація має бути за

2 тиж. до пологів для обстеження та підготовки до пологів, виро-

плани пологів.

Пологи вчасно (спонтанно або з родозбудженням) допустимі

у тих випадках, допустимі в тих випадках, коли при допологовій

підготовці вдалося значно покращити гемодинамічні по-

козачі при благополучному стані плода. У зв'язку з погіршення

шенням стану вагітної нерідко постає питання про достроковість

ном розродженні. Найкращий результат дає родозбудження

у 37-38 тиж. План розродження складається консультативно

за участю акушера, кардіолога та реаніматолога. Вибір методу

суворо індивідуальний для кожної хворої залежно від

акушерської та соматичної ситуації. Показання для кесарева

перерізи строго обмежені. Період вигнання всім породіллям

необхідно укорочувати. У жінок з мітральним стенозом І НЕ-

Достатністю кровообігу будь-якого ступеня, з ендокарді-

з явищами декомпенсації в попередніх пологах - накладення

вихідних акушерських щипців А в інших виробництвом пе-

ринеотомія.

Після народження плода та відходження посліду спостерігається

приплив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до ор-

ганам черевної порожнини) та зменшення ОЦК у судинах головного

мозку та коронарних. З метою попередження погіршення стану-

ня необхідно відразу після народження дитини вводити кардіо-

тонічні засоби. Родильниці із захворюваннями серця можуть

бути виписані з род.дома не раніше ніж через 2 тижні. після

пологів у задовільному стані під нагляд кардіо-

лога за місцем проживання.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МАТКИ.

У процесі практичної діяльності кожному акушеру-гі-

некологу доводиться зустрічати хворих на міому матки - одну

з найпоширеніших пухлин статевих органів дружин-

щин. Серед гінекологічних хворих на міому матки спостерігається

у 10-27%. Міома матки-доброякісна пухлина розвиваюча-

яся в м'язовій оболонці матки – міометрії. Термін "міома

атки" є найбільш прийнятим тому, що дає представ-

лення про розвиток пухлини з міометрію. Міома матки складається

з різних за своїми розмірами міоматозних вузлів, маю-

ся у всіх шарах міометрія.

Етіологія цього захворювання на сьогоднішній день представ-

ється як дисгормональне захворювання. В експериментах вона

розвивається при тривалому та безперервному введенні естроген-

них гормонів. "Зони зростання" при активації їх естрогенами пре-

терплять кілька послідовних етапів розвитку: 1ст.

освіту активного зачатка зростання 2ст. швидке зростання пухлини

без ознак диференціювання. 3ст. експансивне зростання

пухлини з її диференціюванням та дозріванням. Як правило ак-

тивні зони розташовуються поруч із судинами і характеризуються

високим рівнем обміну. Специфічні білки-рецептори, вступ-

паю у зв'язку з гормонами утворюючи комплекс естроген-рецептор.

Кожна міома матки є множинною. Розташовуються

міоматозні вузли переважно в тілі матки (95%) і гораз-

рідше в шийці (5%). Стосовно м'язової стінки тіла

матки розрізняють три форми міоматозних вузлів: підочеревинні,

міждм'язові та підслизові. Зростання міоматозних вузлів відбувається

дит у бік черевної порожнини чи порожнини матки. Міоматозні

вузли, що розташовуються ближче до внутрішньої позівки матки, можуть

рости у напрямку бічної стінки малого таза, розташовування

я між листками широкої зв'язки матки (інтралігаментарно).

Найбільш швидке зростання мають міжм'язові та підслизові.

вузли. За морфологічними ознаками розрізняють просту міому

матки, що розвивається за типом доброякісних м'язових гі-

перплазій, проліферативну міому, справжню доброякісність.

Клінімча картина міоми матки багато в чому залежить від

віку хворої, давності захворювання, локалізації міома-

тозних вузлів, супутньої генітальної та екстрагенітальної

патології та інших факторів.

Преморбідний фон у хворих на міому матки часто обтяжений

гінекологічними та екстрагенітальними захворюваннями.

перенесених гінекологічних захворювань переважають воспа-

лійні захворюваннястатевих органів, дисфункціональні ма-

точні кровотечі, ендометріоз. Міома матки нерідко по-

тається з кістозними змінами яєчників і гіперпластично-

ми змінами в ендометрії.

У початкових стадіях розвитку пухлини, як правило,

збігається з репродуктивним періодом життяжінки, з'являються

тривалі та рясні менструації. У старшому віці,

можуть спостерігатися ациклічні кровотечі, які характерні.

тернини для підслизової локалізації вузла, міжм'язової міоми.

матки із ДМК. Менорагії у хворих з міомою матки можуть бути

обумовлені збільшенням внутрішньої поверхні, з якої

відбувається десквамація ендометрію під час менструації. Не-

повноцінністю міометрія та судин, розташованих у м'язовому

шарі, гіперплазією ендометрію та підвищенням його фібриноліті-

ної активності. Підвищення крововтрати під час менструа-

цій, а також ациклічні кровотечі, що приєднуються при-

ведуть до залізодефіцитної анемії.

Нерідко хворі з міомою матки пред'являють скарги на бо-

чи. Біль має різне походження. Постійні ниючі

болі в нижніх відділах живота, попереку найчастіше пов'язані з

розтягненням очеревини при зростанні підчеревно розташованих уз-

ловом, тиском міоматозних вузлів на нервові сплетення малого

тазу. Іноді болі бувають викликані дистрофічними, некротичні

ними змінами в міоматозно зміненій матці. Схваткооб-

різні болі під час менструації характерні для підслизової

локалізації пухлини, народженні підслизового вузла. Розташує-

ня міоматозних вузлів у нижній третині матки, на її передній

або задній поверхні може супроводжуватися порушенням

функції сечового міхура чи прямої кишки. Найбільш частим

ускладненням міоми матки є некроз вузла, зумовлений

порушення його харчування. Іншим ускладненням є перекрут

ніжки підочеревинного вузла.

Діагностика у більшості хворих не становить склад-

ності, т.к. при звичайному гінекологічному дослідженні визна-

діляється збільшена в розмірах матка з вузлуватою поверх-

ністю. При народженому або при вузлі, що народився, огляд з по-

міццю дзеркал дозволяє поставити діагноз. За більш складних

випадках діагноз міоми матки дозволяє поставити зонду-

ня, вишкрібання ендометрію, УЗД, гістерографія або гісте-

роскопія.

Лікування міоми матки в даний час відбувається у 2-х

напрямки: 1 консервативні методи. 2 оперативні методи.

При вирішенні питання про метод лікування враховується вік

хворий, преморбідний фон, супутні екстрагенітальні та

гінекологічні захворювання, гормональні порушення, харак-

тер росту пухлини та її локалізація.

Показання для початку консервативного лікування:

невеликий розмір пухлини стабільні розміри, помірна мено-

рагія. Консервативній терапії також підлягають хворі з міо-

мій матки з наявністю важких форм екстрагенітальних захворювань

вань, яким протипоказана операція. До консервативних

до методів належать гормональна терапія, вітамінотерапія.

Протипоказанням до консервативного лікування є слі-

дуючі стани: підслизова міомав матки, міжм'язова ло-

калізація вузла з центрипетальним зростанням та різкою деформацією

порожнини матки, некроз міоматозного вузла, підозра на зло-

якісне переродження міоми матки, поєднання міоми мат-

кис пухлинами статевих органів іншої локалізації. Показаннями

до радикального хірургічного лікування хворих з міомою матки

служать швидке зростання і великі розміри пухлини, виражена

анемізація хворої за відсутності ефекту від гемостатичної

терапії, підслизова міома матки, міома шийки матки, некроз

вузла, порушення функції сечового міхура та прямої кишки. Хі-

рургічне втручання, особливо у молодих жінок,

можливості має бути консервативним. При супутній

патології шийки матки та літньому віці обсяг операції дол-

Спектр серцево-судинних захворювань досить широкий. Серед них - набуті та вроджені вади серця та великих судин, ревматизм, міокардити, кардіоміопатії та інші захворювання міокарда, порушення ритму та провідності, гіпертонічна хвороба. Найбільш поширеною патологією з перерахованих є вади серця.

Чим небезпечна вада серця?

Порок серця обтяжує перебіг вагітності, викликаючи збільшення частоти передчасних пологів, відставання внутрішньоутробного розвитку плода. Одночасно у значної частини хворих зі збільшенням терміну вагітності наростають симптоми серцево-судинної недостатності, що часом стає небезпечним життя жінки.

В основі численних форм захворювання лежить порушення кровообігу. В результаті знижується надходження багатої киснем артеріальної крові до органів та тканин, що веде до кисневої недостатності в організмі вагітної та породіллі, а також в організмі плода.

У процесі розвитку вагітності зростає навантаження на серцево-судинну систему, і при важких формах пороку можуть виникнути ускладнення - набряк легенів, застійні явища в печінці, множинні набряки тканин.

Ведення вагітності у жінок із вадами серця

За останні десятиліття, завдяки успіхам кардіології та особливо кардіохірургії, а також можливості ранньої діагностики захворювання, включаючи внутрішньоутробну ультразвукову діагностику, виникла можливість лікування загострення ревматичного процесу, а головне – хірургічної корекції пороку серця під час вагітності та післяпологового періоду. Враховуючи складність проблеми, в Москві та ряді великих міст Росії були створені спеціалізовані пологові будинки для вагітних із серцево-судинними захворюваннями. У Москві такою установою з 1965 р. є пологовий будинок при міській клінічній лікарні №67, де спостерігається більшість вагітних жінок, які страждають на те чи інше захворювання серцево-судинної системи.

Наявність консультативно-діагностичного центру часто дозволяє виявити у пацієнтки ваду серця або уточнити форму пороку та стадію його розвитку. У відділеннях патології вагітним проводять необхідне лікування, включаючи хірургічну допомогу у провідних кардіохірургічних установах Москви. Своєчасно проведене хірургічне лікування дозволяє скоригувати серцеву патологію, значно скоротити ступінь ризику майбутніх пологів і успішно завершити післяпологовий період.

Незалежно від тяжкості патології серця пацієнток із такими захворюваннями госпіталізують тричі протягом вагітності. Перший раз жінка надходить у стаціонар у 8-10 тижнів для уточнення діагнозу та вирішення питання про можливість збереження вагітності (необхідність перервати вагітність виникає за наявності ознак серцевої недостатності, загострення ревматизму на початку вагітності; якщо вагітність не була перервана, то після 12 тижнів проводять відповідне лікування). Вдруге вагітну госпіталізують у 28-30 тижнів – у період найбільшого навантаження на серце, а третій – за 3 тижні до пологів – для підготовки до них.

У процесі спостереження та лікування у відділенні патології вагітності жінка та її родичі докладно інформуються про характер захворювання, прогноз для здоров'я матері та плода та про метод розродження. У особливо важких випадках захворювання жінці на користь її здоров'я пропонується переривання вагітності.

Пологи у жінок із вадами серця

Характер розродження у хворих із серцево-судинними захворюваннями залежить від форми пороку серця, від стадії розвитку захворювання, а також від акушерської ситуації – розмірів тазу, розмірів плода, передлежання плода та плаценти. Для більшості жінок з вадами серця краще розродження через природні родові шляхи, враховуючи одномоментний великий викид крові з матки в кров'яне русло при кесаревому перерізі та збільшення навантаження на серцево-судинну систему породіллі. При середньотяжких захворюваннях серця застосовують втручання, що виключають потуги під час третього періоду пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракцію). Показанням для оперативного розродження є важкі форми серцевої недостатності та клапанні протези у серці.

Пологи у жінок із серцево-судинними захворюваннями зазвичай ведуть у напівсидячому положенні або в положенні лежачи на боці. Це дозволяє зменшити приплив венозної крові до серця, і вагітна матка менше здавлює один із великих венозних колекторів – нижню порожнисту вену.

У вагітних із захворюваннями серця зустрічаються такі ускладнення:

Передчасні роди.Слід зазначити, що пацієнткам, які страждають на захворювання серця, досить складно підібрати препарати, що сприяють збереженню вагітності, так як більшість таких препаратів впливає на гладку мускулатуру не тільки матки, але і серця і судин, погіршуючи роботу серця.
Кровотечі,ускладнюють післяпологовий період, тому що при серцевій недостатності страждає печінка, яка в нормі виробляє речовини, що беруть участь у процесі згортання крові.

Захворювання серця може ускладнитися виникненням гострої серцевої недостатності під час пологів.

Лікарі уважно стежать станом породіллі: визначають частоту пульсу, частоту дихання, регулярно вимірюють артеріальний тиск. Пацієнткам, які мають ризик виникнення аритмій, пологи проводять підкардіомоніторним наглядом. Також стежать за кількістю сечі, що виділяється, так як його зменшення свідчить про застійні явища.

Так як змінені клапани більш схильні до інфікування, то під час пологів, як правило, застосовують антибактеріальні препарати. Оскільки жінки з патологією серцево-судинної системи входять до групи ризику виникнення кровотеч, то відразу після пологів проводять профілактику цього ускладнення шляхом внутрішньовенного введення. МЕТИЛЕРГОМЕТРІНА,який покращує не лише скорочення матки, а й кровопостачання легень.

Після пологів, залежно від різновиду вади серця, частини породіль рекомендується, а частини протипоказано класти тяжкість на живіт - про це знає заздалегідь лікар, який спостерігає за жінкою під час пологів.

Пологи і кесарів розтин проводять при ретельному знеболюванні, щоб уникнути прогресування серцевої недостатності та набряку легень. Для знеболювання застосовують як щодо нові методи – епідуральну анестезію, так і ендотрахеальний наркоз, що застосовується протягом багатьох десятиліть.

Вагітність при гіпертонічній хворобі

Нерідко жінка, яка страждає на гіпертонічну хворобу, дізнається про своє захворювання лише в жіночій консультації при першому вимірі артеріального тиску. Особливістю даного захворювання є приєднання гестозу 1 , що частіше розвивається до 28 -30-го тижня вагітності Виявляється це ускладнення набряками, підвищенням артеріального тиску, появою білка у сечі. Перші прояви гестозу у жінок із гіпертонічною хворобою вимагають термінової госпіталізації у відділення патології вагітності для відповідного лікування. Прогресування гестозу несприятливо впливає на внутрішньоутробний розвиток плода, веде до затримки його зростання, а у важких випадках – до внутрішньоутробної загибелі. Запущений перебіг гестозу другої половини вагітності загрожує здоров'ю жінки і може призвести до тяжкого ускладнення у вигляді судомного нападу – еклампсії, небезпечної для життя жінки. Для запобігання такому тяжкому ускладненню необхідно регулярно відвідувати жіночу консультацію з ранніх термінів вагітності та своєчасно проходити лікування в умовах пологового будинку.

При фізіологічно протікає вагітності і особливо під час пологів виникають такі умови кровообігу, за яких значно збільшується навантаження на серцево-судинну систему.

Вагітність та пологи пред'являють до функції серця значні вимоги у зв'язку із збільшенням маси крові та загальної ваги вагітної, виникненням нової ланки у великому колі кровообігу (маточно-плацентарний кровообіг), зміною всіх видів обміну речовин, функцій ендокринного апарату, центральної нервової системи.

У другій половині і особливо до кінця вагітності набувають також чимале значення механічні фактори, певною мірою ускладнюють нормальну роботу серцево-судинної системи, головним чином високе стояння діафрагми, що досягає найбільше до 36-го тижня вагітності. Високе стояння діафрагми, на думку В. В. Сайкової, знижує її роботу. при цьому серце не так піднімається, скільки наближається до грудної клітки і водночас дещо повертається навколо своєї осі. Зміна становища серця супроводжується відносним «перекручуванням» судин, які приносять і забирають кров, що також спричиняє утруднення легеневого кровообігу.

Основні зміни гемодинаміки під час вагітності зводяться до збільшення маси циркулюючої крові (об'єму плазми та еритроцитів), хвилинного та ударного об'ємів, числа серцевих скорочень, швидкості кровотоку.

Збільшення маси циркулюючої крові відбувається поступово. При цьому обсяг циркулюючої крові в 28-32 тижні вагітності збільшується приблизно на 30-40%, складаючи в першому триместрі вагітності 5-5,3 л, в третьому - 6,0-6,5 л. Кількість циркулюючої крові наростає в основному за рахунок рідини (плазми), що обумовлює зменшення питомої ваги крові та виникнення «плетори вагітних». Коли кількість циркулюючої крові під час вагітності збільшується на 30%, вміст гемоглобіну зростає лише на 15%; показник гематокриту знижується.

Зі збільшенням терміну вагітності наростає і хвилинний об'єм крові - від 5,5 л на початку вагітності до 6,4-7 л на 28-32 тижні вагітності.

Підвищення хвилинного об'єму крові обумовлено збільшенням головним чином ударного об'єму та меншою мірою - почастішанням серцевих скорочень. При цьому систолічний обсяг збільшується на 25-50%, досягаючи 70-80 мл проти 60-65 мл у невагітних. Швидкість кровотоку у вагітних жінок, рівна ділянці «рука - вухо» 10 з початку вагітності, дещо збільшується наприкінці її (11-13 з). Частота пульсу у здорових вагітних жінок навіть у спокої зростає. При цьому тахікардія спостерігається у більш ніж 50% вагітних.

Говорячи про рівень артеріального тиску під час вагітності та під час пологів у жінок зі здоровою серцево-судинною системою, необхідно пам'ятати про дві обставини:

потрібно знати динаміку кров'яного тиску до вагітності та від початку її. Ступінь збудливості вазомоторного апарату у різних жінок різна, і в змінах артеріального тиску, і в стані тонусу судин велику роль відіграє функціональний стан організму, його нервової системи, що зумовлений як екзогенними, так і ендогенними факторами;
за відсутності патологічних зрушень у стані серцево-судинної системи артеріальний тиск протягом вагітності і навіть під час пологів змінюється відносно незначно.

У першій половині вагітності систолічний, діастолічний та пульсовий тиск дещо знижується, а з 6-7 місяців відзначається тенденція до його підвищення (особливо діастолічного). Багато авторів говорять про хвилеподібне зростання максимального кров'яного тиску, починаючи приблизно з 6-го місяця вагітності, проте воно залишається в межах фізіологічної норми.

Все ж таки необхідно підкреслити, що якщо у жінок з нормальною вихідною величиною артеріального тиску 110-120/70-80 мм рт. ст. відзначається підйом його у другій половині вагітності понад 130-135/80-90 мм рт. ст., це слід розцінювати як сигнал можливого настання патологічного стану судинної системи на ґрунті.

При цьому потрібно пам'ятати, що під час пологів нерідко спостерігаються різкі коливання в гемодинаміці, що відбивається і на змінах рівня кров'яного тиску.

Після розтину плодового міхура кров'яний тиск зазвичай знижується, іноді досить різко. Тому В. В. Строганов рекомендує як профілактичний метод лікування еклампсії раннє розтин плодового міхура.

У другому та третьому періодах пологів спостерігаються швидкі та різкі зміни підйому та падіння кров'яного тиску. Венозний тиск у верхніх кінцівках (у вені ліктьового згину) зі збільшенням терміну вагітності істотно не змінюється, тоді як у стегнових венах він помітно підвищується.

При оцінці стану серцево-судинної системи у вагітних слід враховувати показники газообміну. У міру розвитку вагітності знижується життєва ємність легень (ЖЕЛ), зменшується максимальна вентиляція легень та насичення киснем артеріальної крові, наростає кількість недоокислених продуктів обміну (підвищується вміст молочної кислоти). Водночас збільшується хвилинний обсяг дихання (МОД), підвищується ефективність використання кисню повітря, що вдихається. В організмі вагітних значно знижений резерв кисню та регуляторні можливості надзвичайно напружені. Особливо суттєві циркуляторні та респіраторні зміни відбуваються під час пологів. Виявляється почастішання пульсу, наростання ударного та хвилинного обсягів, артеріального тиску, споживання кисню тканинами, збільшення концентрації молочної та піровиноградної кислот тощо.

Дослідження Adams і Alexander показали посилення роботи серця під час сутичок на 20%, а після відходження посліду – на 18%. Протягом родового акту робота серця збільшується на 5%! і більше у порівнянні зі станом спокою (В. X. Василенко). Всі вищевказані фактори спричиняють виникнення та розвиток того симптомокомплексу скарг та клінічних проявів, який з безперечністю свідчить про деякі зміни та відому напруженість у функціях серцево-судинної системи у вагітних. Однак ці зміни в організмі здорової вагітної є фізіологічними. Ступінь вираженості залежить від загального стану організму вагітної, здатності його швидко і повноцінно пристосовуватися до нових, незвичайних умов зовнішнього і внутрішнього середовища, від перенесених у минулому захворювань. У визначенні цих здібностей організму вагітної велика роль належить центральній нервовій системі. Симптомокомплекс функціональних змін, що виникають у більшості вагітних, може бути різним, від ледь помітних явищ, що майже не викликають жодних скарг, до стоять на межі зі значними порушеннями функцій серцево-судинної системи.

Найчастішими скаргами, особливо у другій половині вагітності, які нерідко пред'являються здоровими вагітними, є: задишка, серцебиття, загальна слабкість, іноді запаморочення. Частота пульсу досягає 90-100 уд/хв, ще більше збільшуючись у процесі пологів, особливо у період вигнання плода. Відразу після закінчення пологів, найчастіше в перші години післяпологового періоду, якщо під час пологів не було значної крововтрати, спостерігається брадикардія з уповільненням пульсу до 60-70 уд/хв.

Тахікардія у вагітних - Одна із звичайних реакцій серця. У переважній більшості випадків тахікардія у вагітних із здоровою серцево-судинною системою є тимчасовим явищем. Вона послаблюється і зникає в міру адаптації організму жінки до нових зовнішніх та внутрішніх подразників.

Тахікардія під час пологів може досягати значною мірою, особливо в періоді вигнання плода. Причини її такі:

велика фізична напруга;
різко виражені негативні емоції (болі, страх);
відносне кисневе голодування, що посилюється до кінця пологів.

Відносна гіпоксемія , поряд з механічними факторами, що ускладнюють нормальну роботу серцево-судинного апарату та зменшують ЖЕЛ, зумовлює виникнення задишки, на яку більшою чи меншою мірою скаржаться багато жінок у другій половині вагітності. Задишка у здорових вагітних може бути обумовлена порушенням обміну речовин з вираженим зрушенням у бік ацидозу та відносної гіпоксемії. Так як у другій половині вагітності діє, крім того, механічний фактор, то задишка вагітних має бути віднесена до змішаного вигляду. Під час перейм і особливо потуг значно знижується насичення крові киснем, бо в процесі пологів поєднуються затримка дихання, напружена м'язова робота та значне виснаження кисневого резерву. Все це одна з передумов появи задишки у вагітних та породіль.

Однак пристосувальні механізми організму дозволяють переважній більшості жінок добре адаптуватися до неминучих функціональних змін, що настають при вагітності, і серйозних порушень діяльності серцево-судинної системи зазвичай не відбувається.

У вагітних відзначається невелике збільшення серця за рахунок деякої гіпертрофії та розширення лівого шлуночка. Це залежить від ряду взаємопов'язаних причин: а) збільшення загальної маси крові; б) деякого утруднення просування поступово збільшується маси крові. Однак незначні гіпертрофія та розширення серця розвиваються повільно та поступово, і серце встигає пристосуватися до підвищених вимог, пред'явлених до серцево-судинної системи.

При вагітності підвищується працездатність серця, яка, за даними літератури, збільшується загалом на 50% проти періодом до вагітності.

Значне збільшення протягом вагітності за відсутності клапанного пороку чи запального процесу в міокарді свідчить про зниження скорочувальної здатності серця.

Аускультативно, як вказують багато авторів, у деяких вагітних (приблизно у 30%), особливо в другій половині вагітності, визначається м'який систолічний шум, що дме у верхівки серця і на легеневій артерії. Ці шуми можуть вислуховуватися при абсолютно здоровій серцево-судинній системі і мають суто функціональний характер. Так, систолічний шум на легеневій артерії залежить від тимчасового відносного звуження її внаслідок деякого перегину, обумовленого високим стоянням діафрагми, що змінює нормальне розташування серця та великих судин. Систолічний шум на верхівці серця свідчить про невелику функціональну недостатність мітрального клапана. Ці шуми незабаром після пологів зникають, що підтверджує їхнє функціональне походження.

Особливості кровообігу при вагітності, головним чином у другій половині її, зумовлюють появу низки клінічних симптомів, що викликають діагностичні труднощі (зміщення меж серця, поява шуму, акцент II тону на легеневій артерії, екстрасистолії). Часто нелегко вирішити, чи є проявом органічних захворювань серця або викликані фізіологічними змінами, зумовленими вагітністю.

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у вагітних особливого значення набувають електрокардіографія (ЕКГ), векторкардіографія (ВКГ), балісто- та фонокардіографія (БКГ та ФКГ). Зміни ЕКГ у вагітних зводяться до появи лівого типу, негативного зубця Т у III відведенні, наростання систолічного показника, збільшення відрізка QRST та зубця Т у I та III відведеннях. З наростанням терміну вагітності відзначаються певні зміни ФКГ, зумовлені утрудненням легеневого кровообігу та підвищенням тиску у малому колі кровообігу. Вони зводяться до збільшення відстані Q(R) ЕКГ до I тону ФКГ (з 0,035 до 0,05 с), зміни II тону за рахунок наростання амплітуди другої складової частини, збільшення відстані Т ЕКГ - II тон ФКГ (з 0,03 до 0,05 с), появі додаткових звукових феноменів - систолічного шуму, збільшення амплітуди II тону на легеневій артерії, розщеплення та роздвоєння його.

Під час вагітності також змінюється і вектор кардіограма - площа петлі QRS до кінця вагітності наростає більш ніж на 40%.

Дуже суттєво змінюється при вагітності та балі-стокардіограма. У другій половині вагітності збільшується і поглиблюється хвиля До, що пов'язано зі збільшенням струму крові в низхідній аорті, великим кровонаповненням судин малого тазу та черевної порожнини, підвищенням тиску в них, і, відповідно, відповідним збільшенням периферичного опору.

З наростанням терміну вагітності збільшується амплітуда дихальних коливань IJ, зменшується балістокардіографічний індекс (БІ), збільшується респіраторний індекс (РІ), відзначаються зміни І ступеня по Броуну та порушення співвідношень хвиль балістокардіограми – JK/IJ, KL/IJ, KL/JK.

Зміни БКГ у здорових жінок є результатом переповнення кров'ю судин тазу, наростання венозного припливу до правого серця, зміни анатомічної осі серця у зв'язку з його горизонтальним положенням.

При фізіологічному перебігу вагітності мають місце помітні зміни судинної проникності, пов'язані з порушенням функціонального стану судинних мембран та зміною капілярного кровообігу.

При капіляроскопічних дослідженнях виявляється збільшення кількості капілярних петель, розширення їх, переважно венозної частини, наявність каламутнішого фону, перикапілярного набряку, уповільнення струму крові.

В останні роки доведено, що збільшення хвилинного обсягу (і зміна інших гемодинамічних показників) відбувається з початку вагітності, наростаючи лише до 28-32 тижнів, після чого поступово знижується.

Як відомо, основне навантаження на серцево-судинну систему спостерігається відразу після вигнання плода і натомість відносного спокою. Внаслідок раптового зниження внутрішньочеревного тиску має відбутися негайна перебудова всього кровообігу. У цей момент судини черевної порожнини швидко переповнюються кров'ю. Відбувається кровотеча в судини черевної порожнини. Приплив крові до серця зменшується, і серце працює прискорено, але із значним зменшенням систолічного об'єму – «наполовину порожнє» (Г. М. Салганник та ін.). Тим часом посилена робота серця в цей момент потрібна ще й тому, що в період вигнання, особливо до кінця його, у породіллі обов'язково виникає стан відносної гіпоксії; для ліквідації її серце повинне посилено, з напругою працювати.

Здоровий організм, здорова серцево-судинна система мають здатність легко і швидко пристосовуватися до нерідко. значним та раптовим змінам гемодинаміки У зв'язку з чим у здорової породіллі, як правило, швидко відбувається необхідна координація в системі кровообігу. Однак при тих чи інших дефектах у роботі серця найчастіше саме у третьому періоді пологів може виявитись функціональна недостатність його. Передбачити і попередити виникнення недостатності кровообігу можна і повинно, для чого необхідно завчасно вивчити стан серцево-судинної системи кожної вагітної жінки та знати, за яких патологічних змін цієї системи настають небезпечні порушення під час пологів.

У випадках неясного діагнозу вагітну обов'язково слід направити до стаціонару (на початку вагітності – у терапевтичний, у третьому триместрі – в) для поглибленого клінічного обстеження, спостереження та лікування.