Майбутній мамі 

Чи може дівчина завагітніти при нирковій недостатності. Гостра ниркова недостатність при вагітності: причини, лікування, симптоми, ознаки. Симптоматика захворювання нирок

Під час вагітності організм жінки зазнає додаткового навантаження. У посиленому режимі працюють всі внутрішні органи майбутньої мами. Але мудра природа все продумала таким чином, що організм справляється з поставленим завданням. Щоправда, бувають моменти, коли він дає збої. Сьогодні ми поговоримо про такий важливий орган як нирки.

Чому при вагітності нирки працюють у посиленому режимі?

Тому що, крім своїх постійних завдань, вони виконують нові: тепер з'являється необхідність додатково переробляти та виводити продукти життєдіяльності плода, які надходять у кров жінки через . Тепер кількість виділяється збільшується і на добу становить середньому 1200-1600 мл. У цей же час під впливом гормону тонус сечового міхура знижується, а це може призводити до застою сечі. Внаслідок цього полегшується процес інфікування, що призводить до захворювань. Наприклад, пієлонефриту. Іноді вагітність провокує “спляче” захворювання, і воно проявляється.

Захворювання нирок – вагітність неможлива?

На жаль, бувають ситуації, у яких вагітність і справді неможлива. Але це визначає лише лікар і лише після ретельного обстеження. Саме тому перед плануванням дитини виключити патологію. При деяких захворюваннях нирок вагітність можлива, але після правильного і своєчасного лікування. Тим не менш, буває, що лікар діагностує такі зміни функції даного органу, які не дозволяють виносити, ні народити малюка. Наприклад, вагітність протипоказана тим жінкам, у яких пієлонефрит супроводжується підвищеним артеріальним тиском або нирковою недостатністю.

Найпоширеніші захворювання нирок при вагітності

Найбільш поширені запальні захворювання, що зустрічаються у вагітних, це: безсимптомна бактеріурія та пієлонефрит.

Діагноз безсимптомна бактеріурія виставляється, коли у сечі виявляють велику кількість бактерій (на 1 мілілітр сечі 100 000 мікробних клітин). При цьому жінка абсолютно не відчуває дискомфорту і не відзначає будь-які симптоми інфекції сечових шляхів. Визначають захворювання за аналізами крові та сечі. Безсимптомна бактеріурія небезпечна тим, що у 40% разі її фоні розвивається гострий пієлонефрит.

Багато жінок не з чуток знають, що таке цистит. Це захворювання є наслідком різноманітних патологічних станів сечовивідних шляхів та статевих органів. Він може бути першим проявом пієлонефриту чи інших урологічних захворювань. Цистит має явні ознаки: часте та хворобливе сечовипускання, що супроводжується ріжучими болями, дискомфорт у надлобковій ділянці, що посилюється при наповненні сечового міхура. Іноді (першо) ці симптоми відсутні. Найчастіше спостерігається підвищення температури тіла до 37,5 градусів.

Лікують цистит за допомогою таблетованих антибіотиків. Курс лікування загалом становить тиждень.

Пієлонефрит у вагітних може вперше заявити про себе під час виношування малюка. У такому разі говорять про “пієлонефрит вагітних” або, як його ще називають “гестаційний пієлонефрит”. Найчастіше він проявляється у другій половині вагітності. Якщо захворювання вже проявляло себе раніше, ще до настання вагітності, то з її розвитком нерідко нагадує про себе з подвоєною силою. Такі жінки складають групу високого ризику, оскільки це загрожує невиношуванням, виникненням, внутрішньоутробним інфікуванням та гіпотрофією плода. Найбільш страшним ускладненням вагітності при пієлонефриті є гостра ниркова недостатність. У такому стані нирки частково чи навіть повністю припиняють свою роботу.

Щоб грамотно лікувати пієлонефрит під час вагітності необхідно виявити збудника.

Лікування всіх захворювань нирок проводиться з тим, щоб допомогти жінці, але водночас не нашкодити малюкові. Якщо під час вагітності у жінки виникає біль у нирках, їй терміново потрібна консультація уролога та акушера-гінеколога.

Спеціально для- Ольга Павлова

Нирка - парний орган у системі виділення, в першу чергу, бере участь у фільтрації шкідливих речовин у сечі. Ниркова недостатність при вагітності може розвинутись через збільшення у розмірі жіночих репродуктивних органів. Збільшені органи можуть передавити сечоводи, ниркові тканини чи артерії, що порушує функціонування нирок, але ці єдині причини розвитку хвороби. При відмові нирок спостерігаються порушення у фільтрації та виведенні сечі, з подальшою інтоксикацією організму. Ниркова недостатність під час вагітності потребує негайного медичного втручання.

Вагітність та хронічна ниркова недостатність

Вагітність при хронічній нирковій недостатності протікає досить тяжко. Спостерігається частота пологових ускладнень у порівнянні з показником у жінок, які не мають захворювання. Ускладнення можуть спричинити передчасні пологи. Виникає потреба у кесаревому перетині, проведенні інтенсивної терапії новонародженим. Проте завдяки розвитку медицини, у 9-ти вагітних із 10 з'явилася можливість нормально виносити та народити дитину. Обстеження проводилися у жінок із помірним показником патології.

При тяжкій формі захворювання вагітність та пологи мають менше шансу на благополучний результат. Якщо вагітність при нирковій недостатності супроводжується підвищеним тиском у порожніх органах, судинах або порожнинах організму, збільшується ризик викидня, народження мертвої дитини, загибелі плода всередині утроби, передчасних пологів, великої крововтрати під час пологів, порушений розвиток у новонародженого.

Гостра ниркова недостатність, причини її розвитку

Усі причини, що призводять до порушення роботи нирок, можна поділити на ниркові та позаниркові.

При гострій нирковій недостатності спостерігається збільшення кількості в організмі сечовини, сечової кислоти. Ці хімічні компоненти руйнують організм і несуть загрозу життю мами та дитини. Розвиток гострої ниркової недостатності найчастіше відбувався в першому або останньому триместрі. Основні причини розвитку хвороби пов'язані з іншими порушеннями організмі.

  • аборт у нестерильних умовах;
  • післяпологова кровотеча;
  • рак шийки матки;
  • рак матки;
  • рак яєчників;
  • переривання вагітності на пізніх рядках;
  • отруєння у період вагітності лікарськими препаратами;
  • токсикоз у період вагітності;
  • пієлонефрит до вагітності;
  • переливання крові з іншим резус-фактором;
  • травма;
  • сильне збільшення маси тіла;
  • цистит;
  • камені в нирках;
  • молочниця;
  • тривале перебування мертвого плода у матці.

Форми гострої ниркової недостатності

Перебіг хвороби залежить від форми ниркової недостатності.

Розрізняють такі різновиди ГНН:

  • преренальна форма;
  • ренальна форма;
  • постренальна форма.

Преренальна форма виникає через порушення кровообігу у нирках. Якщо хворому допоможуть протягом 2-х годин, швидко відновлюється і повне функціонування нирок. Ренальна форма розвивається через пошкодження клітин органу та їх дисфункцію. Ушкодження можуть спровокувати операції, антибіотики, отруєння важкими металами. Своєчасне надання допомоги може частково або повністю обернути подальше руйнування клітин нирок. Постренальна форма розвивається через хвороби, які блокують сечовивідні протоки, наприклад, каміння. Захворювання викликає біль у попереку, можливий розвиток інфекцій або перехід у преренальну або ренальну форму захворювань.

Симптоми захворювання при хронічній та гострій нирковій недостатності

Перелік небезпечних симптомів:

  • повна зупинка виділення сечі;
  • зменшення добового виділення кількості сечі;
  • тягнучий біль у попереку та області нирок;
  • сеча темно-кавового кольору;
  • сеча із кров'яними пігментами;
  • збільшена кількість білка у сечі;
  • блювання;
  • шоковий стан;
  • підвищення температури;
  • підвищення артеріального тиску;
  • висока концентрація в крові калію та азоту;
  • слабкість у м'язах;
  • порушення ритмів серця;
  • блідість шкіри та можлива жовтизна слизових;
  • підвищена спрага та сухість у роті;
  • сильний запах сечі;
  • підвищена кислотність крові та сечі.

При гострій нирковій недостатності вагітна жінка має спостерігатись у лікаря-гінеколога.

При описаних вище симптомах слід негайно звернутися до гінеколога. Тяжка форма ниркової недостатності може призвести до смерті як матері, так і дитини. При своєчасному лікуванні функцію нирок можна повністю відновити, а вагітність зберегти.Якщо не вчасно звернутися до фахівця з'являються нові симптоми, такі як кал з кров'ю, оніміння кінцівок, судоми.

Перебіг захворювання та можливі ускладнення

Навіть здорове перебіг вагітності збільшує навантаження на всі органи та системи, включаючи нирки.При вагітності з нирковою недостатністю відбувається перенапруга всієї видільної системи та інших органів через інтоксикацію організму токсичними продуктами, які не були відфільтровані нирками. Можливі ускладнення:

  • утворення тромбів у капілярах нирок;
  • хронічний артеріальний тиск;
  • набряки через ураження нирок;
  • розвиток недокрів'я;
  • внутрішньоутробне кисневе голодування;
  • хронічна ниркова недостатність;
  • ниркова кома;
  • сепсис;
  • смерть, якщо хвороба не підлягала лікуванню;
  • інфекційні захворювання у сечостатевій системі.

Діагностика захворювання

За даними клінічних та біохімічних аналізів крові та сечі лікар ставить діагноз.

Для встановлення діагнозу хворому необхідно здати загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові та мікробіологічне дослідження сечі. Додатково потрібно буде пройти ультразвукове дослідження сечового міхура. Для обстеження рекомендовано пройти магнітно-резонансну томографію.

Ключові слова

ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК / ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ/ Вагітність / CHRONIC KIDNEY DISEASE / CHRONIC RENAL FAILURE / PREGNANCY

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи – Микільська Ірина Георгіївна, Прокопенко Олена Іванівна, Новікова Світлана Вікторівна, Будикина Тетяна Сергіївна, Кокаровцева Світлана Миколаївна

Вагітність у жінок із захворюваннями нирок навіть при збереженій нирковій функції супроводжується підвищеною порівняно з популяційними показниками частотою акушерських та перинатальних ускладнень, таких як приєднання прееклампсії, передчасні пологи, необхідність оперативного розродження, проведення інтенсивної терапії новонародженим. У статті наведено власні дані про ускладнення та результати вагітності у 156 жінок з різними стадіями хронічної хвороби нирок(ХБП). З них 87 пацієнток були з ХХН I стадії, 29 з ХХН II стадії та 40 з ХХН III, IV, V стадій, об'єднаних у діагноз « хронічна ниркова недостатність»(ХНН). Вперше в Росії авторами узагальнено унікальний досвід ведення вагітності при ХНН, підкреслено високу ймовірність (27,5%) її первинної діагностики під час вагітності, представлені алгоритми обстеження, профілактики та лікування різних гестаційних ускладнень при ХНН (прееклампсія, інфекції сечовивідних шляхів, анемія, гостре ниркове ушкодження), а також вплив вагітності на функцію нирок у віддаленому післяпологовому періоді. Доведено пряму кореляційну залежність між стадією ХХН, частотою приєднання прееклампсії, фетоплацентарної недостатності, передчасних пологів, оперативного розродження шляхом кесаревого розтину, станом дітей при народженні. На підставі великого клінічного матеріалу доведена ймовірність сприятливого результату вагітності у пацієнток з хронічною нирковою недостатністю при стабільній функції нирок і відсутність важкої артеріальної гіпертонії під час вагітності: для дитини в 87%, для матері в 90% (збереження тієї ж стадії ХХН). Ризик стійкого зниження функції нирок під час вагітності та у післяпологовому періоді у жінок з хронічною нирковою недостатністю підвищується при ХХН IV стадії та у разі раннього приєднання прееклампсії, а також корелює з її тяжкістю. Імовірність сприятливого акушерського та «нефрологічного» результату підвищується при плануванні вагітності та інтенсивному сумісному веденні пацієнток акушером-гінекологом та нефрологом з ранніх термінів вагітності.

Схожі теми наукових праць з клінічної медицини, автор наукової роботи – Микільська Ірина Георгіївна, Прокопенко Олена Іванівна, Новікова Світлана Вікторівна, Будикина Тетяна Сергіївна, Кокаровцева Світлана Миколаївна

  • Сприятливий результат вагітності при хронічній хворобі нирок у 5(д) стадії: клінічний випадок

    2017 / Касатов Анатолій Володимирович, Балакірєва Вікторія Веніяминівна, Семягіна Людмила Михайлівна, Ніколенко Андрій Валентинович, Іванюк Галина Юріївна, Курносов Віктор Романович, Балкова Тетяна Миколаївна, Ківрина Тетяна Михайлівна, Сем'ягін Ігор Олександрович

  • Вагітність та пологи у пацієнток з нирковим алотрансплантатом (клінічне спостереження)

    2017 / Темірбулатов Р.Р., Беженар В.Ф., Резнік О.М., Ананьєв О.М.

  • Вагітність у пацієнток із трансплантованою ниркою

    2014 / Прокопенко Є. І., Микільська І. Г.

  • Вагітність у жінки, яка отримує лікування діалізом

    2016 / Бондаренко Т.В., Моргунов Л.Ю.

  • Ускладнення вагітності у пацієнтки з вродженою аномалією сечовидільної системи: рефлюксуючим мегауретером та рецидивом міхурово-сечовідного рефлюксу

    2017 / Микільська Ірина Георгіївна, Базаєв В.В., Прокопенко О.І., Бичкова Н.В., Уренков С.Б., Клімова І.В.

  • Гостре ниркове ушкодження в акушерській практиці: фокус на атиповий гемолітико-уремічний синдром

    2018 / Коротчаєва Юлія В'ячеславівна, Козловська Наталія Львівна

  • Клінічні випадки перебігу вагітності при екстрофії сечового міхура

    2014 / Тютюнник В.Л., Кан Н.Є., Балушкіна О.О., Прозоровська К.М.

  • Акушерський атиповий гемолітико-уремічний синдром: перший Російський досвід діагностики та лікування

    2016 / Козловська Наталія Львівна, Коротчаєва Юлія В'ячеславівна, Боброва Лариса Олександрівна, Шилов Євген Михайлович

  • Нові можливості використання цистатину як предиктора ранньої діагностики діабетичної нефропатії

    2019 / Наталія Вікторівна Боровик, Марія Ігорівна Ярмолинська, Ольга Борисівна Головнова, Альона Вікторівна Тиселько, Світлана Валеріївна Суслова, Катерина Сергіївна Шилова

  • Хронічна хвороба нирок та хронічна ниркова недостатність у дітей (лекція 1)

    2007 / Мартинович Н. Н., Прокоп'єва О. В.

Complications and outcomes of pregnancy in chronic kidney disease

Pregnancy v ženách s kidney disorders, навіть з обмеженою функцією функцій, є пов'язана з високою точкою в population rates of obstetric a perinatal complications, так як eclampsia, preterm delivery, surface deliveries and intensive care for newborns. Це article presents наші власні дані про complications і outcomes of pregnancies в 156 women with various stages of chronic kidney disease (CKD). З цього, 87 пацієнтів had CKD stage I, 29 з CKD stage II і 40 з CKD stages III, IV, V. За першим часом в Росії, автівки оцінюють їх unique experience в management of pregnancy with CKD, underline a high proprobability (27,5%) його послідовної відміни під час хибності, обговорення algoritms assessment, prevention and treatment of diverses gestational complications in CKD (pre-eclampsia, urinary tract infections, feto-placental insufficiency, anemia, acute renal well as the influence of pregnancy on renal function at long-term post-delivery. Прямий коригування між CKD строєм, frekvency of pre-eclampsia, feto-placental insufficiency, preterm deliveries, surgical deliveries by caesarean section and babies"" status at birth is demonstrated. Базований на їх ample clinic material, вони впевнені в probability of favorable pregnancy outcomes в CKD пацієнтів з стійкою ренальною функцією без severe arterial hypertension during pregnancy : for baby in 87%, for the matka in 90% (maintenance of the same CKD stage). Ризик persistent deterioration of renal функція під час тремтіння і puerperium in women with CKD is higher in CKD stage IV, як добре, як на початку розвитку розвитку еclampsia; it also correlates with severity of the latter. Проблема з favorable obstetric and nephrological outcome is higher when the pregnancy is planned and intensively co-managed by an obstetrician/gynaecologist and nephrologist from early weeks of gestation onwards.

Сучасній медицині вдається справлятися з більшістю гострих захворювань нирок та стримувати прогрес більшості хронічних. На жаль, досі близько 40% відсотків ниркових патологій ускладнюються розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Під цим терміном мається на увазі загибель або заміщення сполучною тканиною частини структурних одиниць нирок (нефронів) і необоротне порушення функцій нирок з очищення крові від азотистих шлаків, вироблення еритропоетину, відповідального за утворення елементів червоної крові, видалення надлишків води і солей, а також зворотного вс.

Наслідком хронічної ниркової недостатності стає розлад водної, електролітної, азотистої, кислотно-лужної рівноваг, що тягне за собою незворотні зрушення в стані здоров'я і нерідко стає причиною смерті при термінальному варіанті ХНН. Діагноз ставиться при порушеннях, що реєструються протягом трьох місяців та довше.

Сьогодні ХНН називається також хронічною хворобою нирок (ХХН). Цим терміном підкреслюється потенційна можливість розвитку тяжких форм ниркової недостатності навіть за початкових стадіях процесу, коли швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) ще зниження. Це дозволяє більш уважно займатися пацієнтами з малосимптомними формами ниркової недостатності та покращувати їхній прогноз.

Критерії ХНН

Діагноз ХНН виноситься, якщо у пацієнта протягом 3 місяців і більше спостерігається один із двох варіантів ниркових порушень:

  • Ушкодження нирок з порушенням їх будови та функції, що визначаються лабораторно або інструментальними методами діагностики. При цьому ШКФ може знижуватися або залишатися нормальною.
  • Є зниження СКФ менше 60 мл на хвилину разом із пошкодженнями нирок чи ні. Такий показник швидкості фільтрації відповідає загибелі половини нефронів нирок.

Що призводить до ХНН

Практично будь-яке хронічне захворювання нирок без лікування рано чи пізно здатне призвести до нефросклерозу із відмовою нирок нормально функціонувати. Тобто без своєчасної терапії такий результат будь-якого ниркового захворювання, як ХНН – лише питання часу. Однак і серцево-судинні патології, ендокринні хвороби, системні захворювання можуть призводити до недостатності ниркових функцій.

  • Захворювання нирок: хронічний гломерулонефрит, хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, туберкульоз нирок, гідронефроз, полікістоз нирок, нефролітіаз.
  • Патології сечовивідних шляхів: сечокам'яна хвороба, стриктури уретри
  • Серцево-судинні хвороби: артеріальна гіпертензія, атеросклероз, у т.ч. ангіосклероз ниркових судин.
  • Ендокринні патології: цукровий діабет.
  • Системні захворювання: амілоїдоз нирок, .

Як розвивається ХНН

Процес заміщення уражених клубочків нирки рубцевою тканиною одночасно супроводжується функціональними компенсаторними змінами в решті. Тому хронічна ниркова недостатність розвивається поступово з проходженням у перебігу кількох стадій. Основна причина патологічних змін в організмі – зниження швидкості фільтрації крові у клубочку. Швидкість клубочкової фільтрації у нормі дорівнює 100-120 мл за хвилину. Непрямий показник, яким можна судити про СКФ – креатинін крові.

  • Перша стадія ХНН – початкова

При цьому швидкість клубочкової фільтрації зберігається на рівні 90 мл на хвилину (варіант норми). Є підтверджені ушкодження нирок.

  • Друга стадія

Вона передбачає пошкодження нирок з легким зниженням ШКФ у межах 89-60. Для літніх людей за відсутності структурних пошкоджень нирок такі показники вважаються нормою.

  • Третя стадія

При третій помірній стадії ШКФ падає до 60-30 мл на хвилину. При цьому процес, що протікає у нирках, часто прихований від очей. Яскравої клініки немає. Можливе збільшення обсягів сечі, помірне зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну (анемія) і пов'язані з цим слабкість, млявість, зниження працездатності, блідість шкіри і слизових оболонок, ламкість нігтів, випадання волосся, сухість шкіри, зниження апетиту. Приблизно у половини пацієнтів з'являється підвищення артеріального тиску (переважно діастолічного, тобто нижнього).

  • Четверта стадія

Вона називається консервативною, оскільки може стримуватися лікарськими препаратами і як і, як перша, вимагає очищення крові апаратними методами (гемодіалізу). При цьому клубочкова фільтрація утримується на рівні 15-29 мл на хвилину. З'являються клінічні ознаки ниркової недостатності: виражена слабкість, падіння працездатності і натомість анемії. Збільшується обсяг сечі, що виділяється, значне сечовиділення вночі з частими нічними позивами (ніктурія). Приблизно половина пацієнтів страждає на підвищення артеріального тиску.

  • П'ята стадія

П'ятою стадією ниркової недостатності дісталася термінальна, тобто. кінцевою. При зниженні клубочкової фільтрації нижче 15 мл за хвилину падає кількість сечі (олігурія), що виділяється, аж до її повної відсутності у результаті стану (анурія). З'являються всі ознаки отруєння організму азотистими шлаками (уремія) і натомість порушень водно-электролитного рівноваги, поразок всіх органів прокуратури та систем (передусім, нервової системи, серцевого м'яза). При такому розвитку подій життя пацієнта безпосередньо залежить від діалізу крові (очищення її в обхід непрацюючих нирок). Без гемодіалізу чи пересадки нирки хворі гинуть.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Зовнішній вигляд хворих

Зовнішній вигляд не страждає до стадії, коли значно знижується клубочкова фільтрація.

  • За рахунок анемії з'являється блідість, через водно-електролітні порушення сухість шкіри.
  • У міру прогресування процесу утворюється жовтушність шкіри та слизових оболонок, зниження їх пружності.
  • Можуть з'явитися спонтанні крововиливи та синці.
  • Через виникають розчісування.
  • Характерні так звані ниркові набряки з одутлим обличчям аж до поширених за типом анасарки.
  • М'язи також втрачають тонус, стають в'ялими, через що наростає втома та падає працездатність хворих.

Ураження нервової системи

Це проявляється апатичності, розладами нічного сну і сонливістю вдень. Зниженням пам'яті, здатність до навчання. У міру наростання ХНН утворюється виражена загальмованість та розлади здібностей до запам'ятовування та мислення.

Порушення в периферичній частині нервової системи позначаються в мерзлякуватості кінцівок, відчуттях поколювання, повзання мурашок. Надалі приєднуються рухові розлади в руках та ногах.

Сечовидільна функція

Вона спочатку страждає на тип поліурії (збільшення обсягу сечі) з переважанням нічного сечовиділення. Далі ХНН розвивається шляхом зменшення обсягів сечі та розвитку набрякового синдрому аж до повної відсутності виділення.

Водно-сольовий баланс

  • сольовий дисбаланс проявляється підвищеною спрагою, сухістю в роті.
  • слабкістю, потемнінням в очах при різкому вставанні (через втрати натрію)
  • надлишком калію пояснюються м'язові паралічі
  • порушення дихання
  • ушкодження серцебиття, аритмії, внутрішньосерцеві блокади аж до зупинки серця.

На тлі підвищення вироблення паращитовидними залозами паратгормону з'являється високий рівень фосфору та низький рівень кальцію в крові. Це призводить до розм'якшення кісток, спонтанних переломів, кожного свербежу.

Порушення азотистого балансу

Вони зумовлюють ріст креатиніну крові, сечової кислоти та сечовини, в результаті:

  • при СКФ менше 40 мл на хвилину розвивається ентероколіт (ураження тонкої та товстої кишки з болями, здуттям, частим рідким випорожненням)
  • аміачний запах із рота
  • вторинні суглобові поразки на кшталт подагри.

Серцево-судинна система

  • по-перше, реагує зростанням артеріального тиску
  • по-друге, ураженнями серця (м'язи – , навколосерцевої сумки – перикардитом)
  • з'являються тупі болі у серці, порушення серцевого ритму, задишка, набряки на ногах, збільшення печінки.
  • при несприятливому перебігу міокардиту хворий може загинути і натомість гострої серцевої недостатності.
  • перикардит може протікати з накопиченням рідини в навколосерцевій сумці або випаданням у ній кристалів сечової кислоти, що крім болю та розширення меж серця, при вислуховуванні грудної клітки дає характерний (“похоронний”) шум тертя перикарда.

Кровотворення

На тлі дефіциту вироблення нирками еритропоетину сповільнюється кровотворення. Результатом стає анемія, що виявляється дуже рано слабкістю, млявістю, зниженням працездатності.

Легеневі ускладнення

характерні для пізніх стадій ХНН. Це уремічна легеня – інтерстиціальний набряк та бактеріальне запалення легені на тлі падіння імунного захисту.

Травна система

Вона реагує зниженням апетиту, нудотою, блюванням, запаленням слизової рота та слинних залоз. При уремії з'являються ерозивні та виразкові дефекти шлунка і кишечника, що загрожують кровотечами. Нерідким супутником уремії стає гострий гепатит.

Ниркова недостатність при вагітності

Навіть фізіологічно протікає вагітність значно збільшує навантаження на нирки. При Хронічній хворобі нирок вагітність посилює перебіг патології та може сприяти її швидкому прогресу. Це зв'язано з тим що:

  • під час вагітності зрослий нирковий кровотік стимулює перенапругу ниркових клубочків і загибель частини їх,
  • погіршення умов зворотного всмоктування в канальцях нирки солей веде до втрат високих обсягів білка, який токсичний для ниркової тканини,
  • підвищення роботи системи згортання крові сприяє утворенню дрібних тромбів у капілярах нирок,
  • погіршення перебігу артеріальної гіпертензії на фоні вагітності сприяє некрозу клубочків.

Чим гірша фільтрація у нирках і вище цифри креатиніну, тим несприятливіші умови для настання вагітності та її виношування. Вагітну з ХНН та її плід підстерігає цілий ряд ускладнень вагітності:

  • Артеріальна гіпертензія
  • Нефротичний синдром з набряками
  • Прееклампсія та еклампсія
  • Тяжка анемія
  • та гіпоксії плода
  • Затримки та вади розвитку плода
  • та передчасні пологи
  • Інфекційні хвороби сечовидільної системи вагітної

Для вирішення питання про доцільність вагітності у кожної конкретної пацієнтки з хронічною нирковою недостатністю залучаються нефрологи та акушери-гінекологи. При цьому необхідно оцінювати ризики для пацієнтки та плода та співвідносити їх з ризиками того, що прогресування хронічної ниркової недостатності з кожним роком зменшує ймовірність настання нової вагітності та її благополучний дозвіл.

Методи лікування

Початком боротьби з хронічною нирковою недостатністю завжди стає регуляція дієти та водно-сольового балансу.

  • Пацієнтам рекомендується харчування з обмеженням споживання білка в межах 60 грамів на добу, переважним вживанням рослинних білків. При прогресуванні хронічної ниркової недостатності до 3-5 стадії білок обмежується до 40-30 г на добу. При цьому дещо підвищують частку тварин білків, віддаючи перевагу яловичині, яйцям та нежирній рибі. Популярна яєчно-картопляна дієта.
  • У цей час обмежується споживання продуктів, містять фосфор (бобових, грибів, молока, білого хліба, горіхів, какао, рису).
  • Надлишок калію вимагає зменшити вживання чорного хліба, картоплі, бананів, фініків, родзинок, петрушки, інжиру).
  • Хворим доводиться обходитися питним режимом на рівні 2-2,5 л на добу (включаючи суп та запивання таблеток) за наявності виражених набряків або артеріальної гіпертензії, що не купується.
  • Корисно вести харчовий щоденник, що полегшує облік білка та мікроелементів у їжі.
  • Іноді в раціон вводяться спеціалізовані суміші, збагачені жирами і що містять фіксовану кількість соєвих білків і збалансовані мікроелементами.
  • Пацієнтам поряд з дієтою може бути показаний замінник амінокислот - Кетостерил, який зазвичай додають при ШКФ менше 25 мл на хвилину.
  • Малобілкова дієта не показана при виснаженні, інфекційних ускладненнях ХНН, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, при СКФ менше 5 мл за хвилину, підвищеному розпаді білка, після операцій, тяжкому нефротичному синдромі, термінальній уремії з ураженнями серця та нервової системи, поганої переносимості дієти.
  • Сіль не обмежують пацієнтам без вираженої артеріальної гіпертензії та набряків. За наявності цих синдромів сіль обмежують до 3-5 г на добу.

Ентеросорбенти

Вони дозволяють дещо знизити тяжкість уремії за рахунок зв'язування в кишечнику та виведення азотистих шлаків. Це працює на ранніх стадіях ХНН при відносній безпеці клубочкової фільтрації. Використовуються Поліфепан, Ентеродез, Ентеросгель, Активоване вугілля, .

Лікування анемії

Для усунення анемії вводять Еритропоетин, що стимулює вироблення еритроцитів. Обмеженням для його застосування стає неконтрольована артеріальна гіпертензія. Оскільки на фоні лікування еритропоетином може виникнути дефіцит заліза (особливо у жінок, що менструюють) терапію доповнюють пероральними препаратами заліза (Сорбіфер дурулес, Мальтофер та ін. див.).

Порушення згортання крові

Корекція порушень зсідання крові проводиться Клопідогрелем. Тіклопедіном, Аспірином.

Лікування артеріальної гіпертензії

Препарати для лікування артеріальної гіпертензії: інгібітори АПФ (Раміприлом, Еналаприлом, Лізіноприлом) та сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Епрозартаном, Телмізартаном), а також Моксонідіном, Фелодипіном, Ділтіаземом. у комбінаціях із салуретиками (Індапамідом, Аріфоном, Фуросемідом, Буметанідом).

Порушення обміну фосфору та кальцію

Його купірують Карбонатом кальцію, що перешкоджає всмоктування фосфору. Нестача кальцію – синтетичними препаратами вітаміну Д.

Корекція водно-електролітних порушень

проводиться так само, як лікування гострої ниркової недостатності. Основне – це позбавлення пацієнта від зневоднення на фоні обмеження в раціоні води та натрію, а також усунення закислення крові, яке чревате вираженими задишкою та слабкістю. Вводяться розчини з бікарбонатами та цитратами, Натрію гідрокарбонат. Також використовується 5% розчин глюкози та трисаміну.

Вторинні інфекції при ХНН

Це вимагає призначення антибіотиків, противірусних чи протигрибкових препаратів.

Гемодіаліз

При критичному зниженні клубочкової фільтрації очищення крові речовин азотистого обміну проводять методом гемодіалізу, коли шлаки переходять у діалізний розчин через мембрану. Найчастіше використовується апарат "штучна нирка", рідше проводиться перитонеальний діаліз, коли розчин заливається в черевну порожнину, а роль мембрани грає очеревина. Гемодіаліз при ХНН проводиться в режимі хронічного. Для цього пауцієнти їздять на кілька годин на день до спеціалізованого Центру або стаціонару. При цьому важливо підготувати артеріо-венозний шунт, який готують при СКФ 30-15 мл на хвилину. З моменту падіння СКФ менше 15 мл діаліз починають у дітей та пацієнтів з цукровим діабетом, при СКФ менше 10 мл за хвилину діаліз проводять у інших пацієнтів. Крім цього показаннями до гемодіалізу будуть:

  • Виражена інтоксикація азотистими продуктами: нудота, блювання, ентероколіт, нестабільний артеріальний тиск.
  • Резистентні до лікування набряки та електролітні порушення. Набряк мозку або набряк легені.
  • Виражене закислення крові.

Протипоказання до гемодіалізу:

  • порушення згортання
  • стійка виражена гіпотонія
  • пухлини з метастазами
  • декомпенсація серцево-судинних хвороб
  • активне інфекційне запалення
  • психічне захворювання.

Пересадка нирки

Це кардинальне вирішення проблеми хронічної ниркової хвороби. Після цього пацієнту довічно доводиться використовувати цитостатики та гормони. Трапляються випадки повторних пересадок, якщо з якоїсь причини трансплантат відкидається. Ниркова недостатність при вагітності на тлі пересадженої нирки не є показанням для переривання виношування. вагітність може бути винесена до необхідного терміну та дозволяється, як правило, кесаревим перетином на 35-37 тижнях.

Таким чином, Хронічна хвороба нирок, що замінила на сьогодні поняття “хронічна ниркова недостатність”, дозволяє лікарям своєчасно побачити проблему (часто коли зовнішні симптоми ще відсутні) та відреагувати початком терапії. Адекватне лікування здатне продовжити або навіть врятувати пацієнтові життя, покращити його прогноз та якість життя.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - кінцева фаза розвитку багатьох хронічних захворювань нирок, що характеризується стійким і незворотним зменшенням маси функціонуючих нефронів і виявляється головним чином зниженням функції виділення нирок.

ХНН - порівняно часто зустрічається синдром. Він є наслідком екскреторної та інкреторної гіпофункції нирок. Найважливішими показниками хронічної ниркової недостатності є затримка в організмі креатишшу, його кліренс (коефіцієнт очищення, що вимірюється клубочковою фільтрацією) і рН крові. При різних захворюваннях нирок патологічний процес уражає головним чином клубочкову або канальцеву частину нефрону. Тому розрізняють ХНН переважно клубочкового типу, для якої властива насамперед гіперкреатинінемія, і ХНН канальцевого типу, що проявляється спочатку гіпостену-рією.

Нирка має великі компенсаторні можливості. Загибель навіть 50% нефронів може не супроводжуватися клінічними проявами, і тільки при падінні клубочкової фільтрації до 40-30 мл/хв (відповідає зниженню кількості нефронів до 30%) починається затримка в організмі сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну та підвищення їх рівня сироватці крові. Деякі нефрологи вважають, що тільки з цього моменту можна говорити про розвиток у хворих на ХНН. Поширення поняття ХНН більш ранні фази ниркового захворювання недоцільно [Ермоленко У. М., 1982].

До цих пір немає ясного уявлення про характер речовин, що є причиною уремії. Креатинін та сечовина не викликають уремічної інтоксикації в експерименті на тваринах. Токсичним є збільшення концентрації іонів калію в крові, оскільки гіперкаліємія призводить до порушення ритму серця. Вважають, що уремічними токсинами є велика група середньомолекулярних речовин (молекулярна маса - 500-5000 дальтон); її становлять майже всі поліпептиди, що здійснюють гормональну регуляцію в організмі, вітамін В12 та ін.

ХНН найчастіше розвивається при хронічному та підгострому гломерулонефриті (на частку якого припадає 40% хворих на ХНН), хронічному пієлонефриті (32%), полікісгозі п амілоїдозі нирок, лікарському інтерстиціальному нефриті, туберкульозі нирок та цілій низці захворювань, при яких вдруге, але поразка їх настільки суттєво, що веде до ХНН. Йдеться про септичний ендокардит, гіпертонічна хвороба, системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія, синдром Гудпасчера), нефроскле-роз при цукровому діабеті, гіперкортицизм, гіпернефрома, гемолітичні анемії, гемобластози ( Всі ці хвороби зустрічаються у вагітних, і їх слід мати на увазі, якщо при обстеженні вагітної жінки виявляється хронічна ниркова недостатність.

У ряді випадків у вагітної жінки буває важко визначити причину хронічної ниркової недостатності, якщо в анамнезі немає вказівок на одну зі згаданих вище хвороб. Насамперед запідозрити приховане протікає, нерозпізнане ураження нирок, у тому числі при пізньому токсикозі, що розвинувся в останні тижні вагітності та під час пологів Відсутність патологічних симптомів при регулярному обстеженні жінок у період вагітності та нормальні аналізи сечі до неї не виключають прихованого захворювання нирок. Особливо «підступний» у цьому відношенні хронічний пієлонефрит, здатний протікати під виглядом пізнього токсикозу вагітних з хронічною нирковою недостатністю. «інфропатія вагітних»

В даний час зустрічаються вагітні, які страждають на різноманітні прояви синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), що вражає нирки при ХНН переважно клубочкового типу, коли тільки патогенетично адекватна та ефективна антикоагулянтна терапія допомагає розшифрувати нозологію нсфропатії.

У деяких випадках хронічний гломерулонефрит проявляє себе лише підвищеним артеріальним тиском при нормальному стійкому аналізі сечі. Довести в цьому випадку гломерулонефрит можна тільки пункційною біопсією нирок, що не застосовується в нашій країні у вагітних жінок. Під час вагітності хронічний гломерулонефрит з ХНН може бути початковим проявом системного червоного вовчаку.

При всіх зазначених варіантах прихованої ниркової патології у вагітних велика, діагностична цінність аналізу їх ко-агулограми, електрофорезу білків, показників ліпідемії і креатинемії Важливо спостереження за висотою артеріального тиску, рівнем і частотою «залишкової» протеїнурії у породіль, що страждали на неропу. Нам таке обстеження у багатьох випадках дозволило уточнити справжню природу захворювання.

Можливий безсимптомний перебіг ХНН, і тоді діагноз цього стану є несподіваною знахідкою, але набагато частіше спостерігається розгорнута симптоматика азотемії – уремії. Клінічними провісниками ХНН є сухість у роті, спрага, анемія, порушення зору.

Виділяють 3 стадії ХНН:

I стадія - доклінічна (латентна) ниркова недостатність-характеризується підвищеною стомлюваністю, диспепсією, ніктурією, головними болями, підвищенням артеріального тиску, іноді анемією. Показники азотистого обміну (зміст креатиніну, сечовини, залишкового азоту) в нормі, але при функціональних пробах на розведення та концентрування сечі, при пробі Зимппцького (] іпоізоаенурія) відзначається повноцінність діяльності нефронів. Ця стадія триває багато років.

ІІ стадія – компенсована ниркова недостатність – характеризується підвищенням вмісту в крові азотистих шлаків (концентрація сечовини – вище 8,3 ммоль/л, креатиніну – вище 200 мкмоль/л), електролітними порушеннями (вміст калію більше 5,6 ммоль/л, виявляються гіпернатріє). -мія, гіпермагніємія, гіпокальціємія, гіпохлоремія). Клубочкова фільтрація нирок стає менше 50 мл/мік. Відмічається нормохромна анемія з невисоким ретикульозом (близько 3%). В аналізах крові 7з хворих можна виявити зниження кількості тромбоцитів, обумовлене споживанням їх у процесі внутрішньосудинної дисемінування згортання крові, лейкоцитоз зі зрушенням вліво до міє-лоцитів, токс складає 1 л або дещо більше. Загальна тривалість цієї стадії зазвичай не перевищує 1 року.

III стадія - декомпенсована ниркова недостатність-характеризується появою загрозливих для життя хворий ознак хвороби: тяжкої серцевої недостатності, неконтрольованої високої артеріальної гіпертензії, набряку легенів, набряку мозку, уремічного перикардиту, уремічної коми.

Гіпостснурія, особливо за наявності поліурії, - важливий ранній критерій ХНН. Клубочкова фільтрація знижується паралельно до прогресування нефросклерозу, а значить - ниркової недостатності Абсолютні її цифри - критерій встановлення тяжкості ХНН, показань до застосування та дозування лікарських засобів.

Оскільки підвищення вмісту залишкового азоту в крові настає при ураженні 7г-7з усіх нефронів, т. е. не є раннім показником ниркової недостатності, гіперкреатинінемія не завжди супроводжується гіперазотемією (за залишковим азотом), наприклад при амілоїдозі нирок. Поєднане підвищення обох показників спостерігається при ХНН, спричиненій гломерулонефритом або пієлонефритом. Гостра ниркова недостатність характеризується надмірно високою азотемією сечовини при відносно меншій гіперкреатинінемії; при ХНН відзначається протилежне співвідношення або підвищення вмісту обох азотистих сполук

Показник діурезу може служити диференціальній діагностиці гострої та хронічної ниркової недостатності. Гостра ниркова недостатність починається із зменшення кількості сечі (олігоанурії); при хронічній нирковій недостатності є період поліурії з подальшим зменшенням діурезу. Поява поліурії за стадією олігоанурії свідчить на користь гострого процесу; відсутність приросту добового діурезу – на користь ХНН Гостра ниркова недостатність розвивається швидко після операції, шоку, інфекції та ін; хронічна – поступово. Лабораторні дані при гострій нирковій недостатності та ХНН переважно однакові, але на відміну від гострої ниркової недостатності при ХНН спостерігається тенденція до гіпернатріємії.

Радіоізотопна ренографія, що поки що рідко використовується у вагітних, є раннім показником гіпофункції нирок, особливо в період її становлення при ще нормальних коливаннях відносної щільності сечі та креатинінемії. При ХНН, що розвинулася, ренографія втрачає своє значення; вона неспроможна прогнозувати еволюцію ураження нирок чи ефективність лікування.

При хронічній нирковій недостатності знижується рівень лужного резерву (бікарбонатів) плазми за рахунок всмоктування кислих метаболітів, втрат бікарбонату натрію і затримки іонів водню. У 85% хворих на ХНН є метаболічний ацидоз.

Вагітних із декомпенсованою стадією ХНН ​​нам не доводилося зустрічати, оскільки зачаття у таких хворих не відбувається. Доклінічна (латентна) стадія ниркової недостатності дагностується не так рідко у хворих з хронічним пієлонефритом та хронічним гломерулонефритом, з аномаліями розвитку нирок. Вагітність при цій стадії ниркової недостатності зазвичай протікає, як за II ступенем ризику (див. розділи «Гломерулонефрит», «Пієлонефрит»). При компенсованій стадії хронічної ниркової недостатності часті та тяжкі ускладнення вагітності та пологів для жінок та плода (III ступінь ризику), тому вагітність при цій стадії ХНН протипоказана. Крім того, як уже вказувалося, у таких хворих після пологів хронічна ниркова недостатність прогресує або розвивається гостра ниркова недостатність. S. How та співавт. (1985) дійшли висновку, що вагітність у жінок з помірною нирковою недостатністю може погіршити функцію 1ючок, проте виживання плода вище, ніж повідомлялося раніше.

Лікування хворих з ознаками хронічної ниркової недостатності в тому випадку, якщо вони відмовилися від аборту або переривання вагітності в пізніші терміни, полягає у створенні режиму, призначенні дієти та проведенні медикаментозної терапії.

Вагітні з ХНН потребують обмеження фізичного навантаження, повинні переважно перебувати у стаціонарі; їм слід призначити дієту, що відповідає певним вимогам: обмеження білка поряд із запровадженням достатньої кількості амінокислот; висока калорійність за рахунок достатнього введення жирів та вуглеводів, споживання достатньої кількості овочів та фруктів, з урахуванням особливостей водно-електролітних порушень Основна риса дієти – обмеження білка. Поза вагітністю ця рекомендація полягає у постійному споживанні 50-60 і навіть 25 г білка на день. Жінка, що зберігає вагітність, в інтересах дитини не може перебувати на такій дієті і повинна отримувати до 80-100 г білка на добу, причому не тільки за рахунок рослинних білків (картопля, бобові), а й тварин (м'ясо, сир). Свідоме порушення найважливішого принципу дієти не сприяє ліквідації азотемії, і це зокрема погіршує прогноз перебігу захворювання нирок після пологів. Жири та вуглеводи не обмежуються. Овочі та фрукти, соки, хліб, каші хворі можуть вживати залежно від апетиту. Сіль хворі повинні отримувати не більше 5 г При тенденції до ацидозу та гіпернатріємії (без гіперкаліємії) доцільно збільшити в дієті кількість калійвмісних продуктів (абрикосів, волоських горіхів, фруктових соків).

При збереженій видільній функції нирок корисно збільшити кількість рідини, що вживається, до 2 л за рахунок компотів, соків, мінеральних вод

Медикаментозне лікування має проводитись під обов'язковим контролем електролітів крові. Для олужнення плазми та відшкодування втрат натрію слід вводити 5% розчин натрію гідрокарбонату (300-500 мл), 5-20% розчин глюкози (300-500 мл); при завзятому блюванні - 3% розчин натрію хлориду (200-300 мл) або ізотонічний розчин натрію хлориду При гіпокальціємії застосовують 10% розчин кальцію глюконату (50 мл/добу внутрішньом'язово). Призначення глюкози та інсуліну показано при гіперкаліємії та вираженому порушенні функцій печінки.

Можуть застосовуватися леспенефрил по 10 мл 2 рази на день внутрішньовенно або по 10 мл 3 рази на день внутрішньо, неокомпенсан (100 мл внутрішньовенно), гемодез (400 мл внутрішньовенно). Анаболічні гормони протипоказані вагітним. Для стимуляції діурезу вводять 10-20% розчин глюкози з інсуліном і ман-нітол по 500 мл внутрішньовенно краплинно або фуросемід.

Промивання шлунка та кишечника 2% розчином натрію гідрокарбонату проводиться при нудоті, блювоті з метою видалення азотистих шлаків із травного тракту. Ця процедура проводиться натще, можна її робити повторно 2-4 рази перед їдою. Непогано допомагають мікроклізми зі слабким розчином гідрокарбонату натрію з содою, гіпертонічним розчином натрію хлориду.

Крім зазначеної медикаментозної терапії продовжують лікування артеріальної гіпертензії. Прагнути зниження тиску до нормальних цифр не потрібно, тому що в цьому випадку падає нирковий кровотік і погіршується діяльність нирок. Достатньо підтримувати тиск на рівні 150/100 мм. ст. (20,0-13,3 кПа). Такий тиск незначно погіршує функцію нирок, але може позначитися на матково-плацентарному кровообігу та розвитку плода. Прагнення поліпшити матково-плацентарнин кровотік шляхом нормалізації артеріального тиску може призвести до прогресування уремії Для лікування артеріальної гіпертензії можуть використовуватися всі препарати, що застосовуються в акушерстві, крім магнію сульфату, щоб не збільшити гіпермагніємію, властиву ХНН

Серцеві глікозиди призначають з обережністю, оскільки час їх виведення з організму уповільнено і можуть викликати глікозидну інтоксикацію. При вираженій гіпокаліємії серцеві глікозиди протипоказані.

Для боротьби з анемією застосовують препарати заліза та кобальту (краще парентерально). При різкому зниженні вмісту гемоглобіну показані переливання еритроцитарією маси або свіжоцитратної крові Не слід прагнути до підвищення вмісту гемоглобіну, що перевищує 90 г/л. Часті переливання крові сприяють пригніченню кровотворення, тому їх слід робити 1 раз на тиждень на фоні застосування препаратів кальцію та десенсибілізуючих засобів (дипразин, супрастин та ін.).

З гемостатичних засобів при великих кровотечах, крім препаратів кальцію та вітаміну К, використовується інгібітор фібринолізу – амінокапронова кислота (внутрішньовенно краплинно 300 мл 10%) розчину або перорально по 2 г 4-6 разів на день).

Антикоагулянти протипоказані навіть у початкових стадіях ХНН.

Антибактеріальні препарати можна застосовувати у звичайних чи знижених дозах. Пеніцилін, оксацилін, еритроміцин використовують у повній дозі; ампіцилін, метицилін - у половинній; канаміцин, монміцин, коліміцин, поліміксин протипоказані через їхню нефротоксичність. До гентаміцину та цефало-споринів вдаються лише в крайніх випадках, знижуючи дозу на 50-70% від звичайної. При загрозі гіперкаліємії, зокрема при олігоанурії, не слід вводити кристалічний пеніцилін через високий вміст калію.

Консервативна терапія ефективна при помірній нирковій недостатності.

У тяжких випадках доводиться застосовувати лікування гемодіалізом. Гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності показаний у термінальній стадії, коли розвиваються загрозлива гнперкаліємяя (більше 7 ммоль/л), ацидоз (рН менше 7,28), азотисті шлаки в крові дуже високі (сечовина – 50 ммоль/л, креатинін – 1400 мк л).

У вагітних хронічна ниркова недостатність настільки значно виражена немає, тому гемодіаліз використовується лише за гострої ниркової недостатності.

Вагітним з початковими стадіями хронічної ниркової недостатності слід оберігатися від вагітності, використовуючи внутрішньоматкові контрацептиви.

Як показано нами [Шехтман М М, Трутко Н, Курбапова М. X., 1985 | внутрішньо-маткові протизаплідні засоби у жінок, хворих на хронічний гломерулонефрит та хронічний пієлонефрит, не викликають загострення захворювання, інфекційних процесів у геніталіях та геморагічних ускладнень.