Полезно знать 

Скрининг новорожденных. Патронаж новорожденных: забота о матери и ребенке

Клиническое обследование новорожденного - проводят при температуре в палате не менее 22°С, не раннее чем через 30 минут после кормления при естественном освещении. Проводят осмотр его на подогретом пеленальном столике или в кувезе. Руки врача должны быть теплыми, в противном случае, контакт будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

Внешнее обследование новорожденного Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика, громкий эмоциональный крик. Движения избыточные, некординированные, нередко атетезоподобные. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое определяет позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Выражение лица и поза здорового новорожденного при осмотре зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии и бедная мимика. Голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных. Выражение лица: недовольное, "болезненное" - отмечается при многих заболеваниях новорожденных, "испуганный" взгляд - при субарахноидальных кровоизлияниях, гипомимичное бывает у детей с субдуральными гематомами и энцефалопатией.

Крик ребенка оценивается как по силе, так и по длительности и модуляции. Слабый крик может отмечаться у глубоконедонешенного ребенка, афония бывает следствием проведения интубации трахеи или поражения ЦНС - субдуральной гематоме, кровоизлияниях в желудочки мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях. Раздраженный ("мозговой") крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышенное внутричерепное давле ние. При врожденной гидроцефалии крик приобретает монотонный оттенок.
Двигательная активность у новорожденных бывает ослабленной при поражениях ЦНС и соматических заболеваниях и повышенной (гипервозбудимость).
При внешнем осмотре можно отметить такие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при беспокойство ребенка и крупноразмашистый - бывает при билирубиновой энцелопатии.
Спонтанный рефлекс Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанный и индуцированный клонус стоп, судороги (при внутричерепной родовой травме, тяжелой гипоксии головного мозга, внутриутробной инфекции, токсическом поражении ядер головного мозга свободным билирубином, метаболических нарушениях, наследственных нарушениях обмена и др.).

Мышечный тонус у больных новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса является одним из диагностических критериев поражения плода в родах. При обследовании ослабление тонуса может быть обусловлено также недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус свидетельствует о перенесенных тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности и может сопровождать гипокликемию и ацидоз, наследственные болезни (болезнь Дауна и др.) Повышение мышечного тонуса возможно при субарахноидальном кровоизлиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии. Мышечный тонус оценивают по результатам пробы на тракцию и по способности удержания тела в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на ладони исследуемого), а также по симптому "вялых плеч". Обследуемому новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка "уходит в плечи" - это показатель ишемии определенных зон головного мозга.
Изменения мышечного тонуса лежат в основе возникновения таких патологических поз:

Поза "лягушки" - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Эта поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных же она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Бывает при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недостаточности;
Опистонус - голова запрокинута из-за регидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц - экстензоров. Характерна для гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
Поза "Фехтовальщика" - голова повернута к плечу, одноименные рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе. А нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе; голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Эта поза возникает при гнойных менингитах;

ассиметричные позы по гемитипу - рука и нога одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты с пониженным мышечным тонусом: по ТИПУ параплегии (снижение мышечного тонуса как в верхних так и в нижних конечностях);
по монотипу - снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности.

Ассиметричные позы возникают преимуществено у детей с поражением ЦНС.
Патологические установки кистей - "когтистая лапка", свисающая кисть, "обезьянья" кисть - характерны для поражения ЦНС различного генеза.

Патологические положения стоп: вагусная установка - отключение стопы от оси конечности в медиальном направлении; вальгусное положение - отключение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологическое положение стоп может быть связана с ортопедической патологией; пяточное положение - тыльное сгибание стопы; свисающая стопа отмечается при поражении спинного мозга. Положение головы новорожденного бывает отклоненным от оси тела вплоть до плеча (при травме 8тегпос1е!аота81о1аеиз). Пропорции тела иногда нарушаются при преждевременном рождении ребенка, микроцефалии, гидроцефалии. Особенности внутриутробного развития отражают и нарушения массы тела.

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией и у переношенных; низкая масса тела при рождении в срок возможна в случае тяжелого гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной жещины, при хромосомных болезнях и др.

О нарушении внутриутробного развития свидетельствуют дизэмбриогенетические стигмы. Диагностически значимым считается обнаружение 5 и более стигм.
Запах, исходящий от новорожденного может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней: "мышинный" при фенилкетонурии; варенных овощей - при нарушении обмена валина,лейцина.

Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь, моментально расправляется при попытке собрать ее в складку. Ее суховатость возможна при низкой функциональной активности потовых желез. При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей - беловато-желтые точки, чаще на кончике и крыльях носа, реже - на носогубном треугольнике. Они представляют собой ретенционные кисты сальных желез и исчезают к концу периода новорожденности, лечения не требуют;
необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, появляются в процессе родов;
телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Они исчезают при надавливании, отличаясь этим от гемангиомы; 1апидо-пушковый волос преимущественно на лице, плечах, коже спины; монголоидные пятна - в области крестца и ягодиц, синюшного цвета, (обусловлены наличием пигментнообразующих клеток); родимые пятна чаще коричневого или синюшно-красного цвета любой локализации; тШапа сп51аНпа - точечные пузырьки, напоминающие "крапли росы" - результат закупорки потовых желез, отмечаются на лице, лечения не требуют.
Цвет кожи здоровых новорожденных. В первые минуты после рождения отмечается общий цианоз, акроцианоз, периоральный цианоз (вокруг рта), реже рождается розовым. После проведения первичного туалета или через несколько часов после рождения кожа приобретает ярко-розовый оттенок. Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения. Данное состояние адаптации носит название физиологической эритемы, держится 1-2 суток, у незрелых и недоношенных- 1-1,5 недели. В конце вторых и третьих суток жизни у 60-70% детей кожа приобретает иктерич-ный оттенок. Желтушное окрашивание исчезает к концу первой - середине второй недели и относится к пограничным состояниям (подробности см. раздел адаптации новорожденных). Более раннее появление желтухи , большая ее интенсивность, затяжное или волнлобразное течение позволяет отнести ее к патологической..

Патологические изменения цвета кожи. При обследовании стойкий цианоз может служить признаком ряда заболеваний. Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз:
а) центрального характера - при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС;
б) легочного генеза - при пневмониях, пневмопатиях, диафрагмальной грыже, аплазии легкого и др.
в) кардиального происхождения - врожденные пороки сердца "синего" цвета, персисти-рующий, артериальный проток и др.
Цианоз лица отмечается у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Он может длится несколько суток.
Акроцианоз и дистальный цианоз - в раннем неонатальном периоде бывает у здоровых детей при нарушении температурного режима в отделении, крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз чаще бывает при врожденной кардиогенной патологии.

Цианоз и некоторая отечность ног отмечается у родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании, а также при повреждении спинного мозга; изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода.

Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и неправильной формы. Окружность головы обычно состовляет 34-37 см, что на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Измерение окружности головы повторно проводят не ранее, чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исче:1;к"1 родоной отек.

Обследование глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Периодически может возникать сходящееся косоглазие, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при перемене положения. Перинатальные повреждении ЦНС могут сопровождаться такими патологическими симптомами как: птоз, лагофтальм, стойкий горизонтальный нистагм и сходящееся косоглазие, симптомы Грефе, "заходящего солнца", остановившегося взора, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок.

Обследование слизистых полости рта. Окраска ярко-розовая, суховаты (незначительное слюноотделение). При дефектах ухода появляются белые пятнышки. Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) - наиболее частые аномалии развития лица.
Обследование грудной клетки. Форма бочкообразная, нижняя апертура развернута, горизонтальное положение ребер. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Подсчет частоты дыханий и сердечных сокращений проводят во время сна при помощи стетоскопа (мембрана фонендоскопа искажает аускульта-цию). ЧД - 40-60 в 1 минуту, ЧСС 140-160 в 1 минуту, АД - 55/30-80/55 мм рт ст. Подсчет проводится на протяжении 60 секунд, так как эти показатели очень лабильны.

Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа).

Перкуссию при обследовании новорожденных легких проводят средним пальцем, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. Укорочение перкуторного звука, притупление, коробочный оттенок характерно для инфекционных и неинфекционных поражений легких. Дыхание над всеми легочными полями - пуэрильное, то есть выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха. У недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослабленное (ателектазы легких). Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое) может быть обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении реанимационных меролприятий) или являться признаком большой группы заболеваний и аномалий дыхательной системы. Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных (наличие в легких остатков внутриутробной легочной жидкости). Обилие разнокалиберных хрипов свидетельствует об аспирационном синдроме. Наличие хрипов при рождении и в последующем всегда говорит о патологии. Нарушение ритма дыхания в первые часы жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гаспов. Длительные апноэ сопровождаются цианозом и остановками дыхания (более 6-10 сек).

Тоны сердца ясные, звучные чистые. Число сокращений сердца менее 100 в 1 минуту - брадикардия, более 160 в 1 минуту - тахикардия. Приглушение или глухость тонов сердца характерны для тяжелой внутриутробной гипоксии, инфекционным поражением миокарда, врожденных пороков сердца. Наличие систолического шума в первые часы и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца (функционирование артериального протока и/ или овального окна). Систолический шум на 3-5 сутки жизни, имеющий тенденцию к нарастанию и проведению в аксиллярную область и на спину, свидетельствует о врожденном пороке сердца.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит-хорошо. Вздутие возможно при перекармливании (искусственном), а также может быть симптомом низкой кишечной непроходимости, некроти-зирующего энтероколита, перитонита, при сепсисе, пневмонии, внутриутробной инфекции. Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости, при обезвоживании. Ассиметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (выпячивание). Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменений в брюшной полости.

При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации при спокойном поведении. Передняя брюшная стенка элатичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Пуповинный остаток отпадает между 4 и 7 днями жизни. Пупочная ранка сухая, чистая. Наличие гиперемии, серозно-гнойного отделяемого говорит об омфолите. Печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по средне-ключичной линии. Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных пороков сердца, некоторых желтухах, ГБН. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия при перинательных инфекциях, тяжелых формах ГБН, наследственном микросфероцитозе. Почки (чаще правая) доступны пальпации у недоношенных у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Нарушения перистальтики кишечника при аускультации живота нередко сопровождают тяжелую асфиксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые; у недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек характерно зияние половой щели. Мошонка может быть увеличена в размерах (водянка яичек, дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей). Значительная гипертрофия клитора у девочек иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка. Фиксируется наличие ануса, отхождения мекония, начало мочевыделений.

Осмотр тазобедренных суставов. Несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног возможно почти до поверхности пеленальника. Ограничение подвижности - при поражении ЦНС или дисплазии тазобедренных суставов (положительный симптом Маркса - симптом щелчка); патологическая подвижность - при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность.спинальная травма, болезнь Дауна, артрогрипоз).

Завершая осмотр, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации. Скурпулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного.

При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности.

Принципы ухода за новорожденным: п одготовить помещение для родов.

1. Обсушить ребенка.

2. Оценить его состояние.

3. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры.

4. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже».

5. Очистить дыхательные пути (при необходимости).

6. Пережать/пересечь пуповину.

7. Начать грудное вскармливание.

8. Провести профилактические процедуры.

9. Не оставлять мать и ребенка одних.

10. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка.

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью.

Шаг 1 - Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

Индивидуальное;

Чистое;

Теплое (температура воздуха 25°С и выше );

Без сквозняков;

Хорошее освещение;

Обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью;

Наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах;

Присутствие обученного персонала.

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

Чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла;

Теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного;

Теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло;

Настенные часы с секундной стрелкой;

Оборудование для санации верхних дыхательных путей;

Набор для перевязки/перерезания пуповины;

Оборудование для реанимации новорожденного;

Термометр (лучше электронный);

Основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь);

Инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаг 2 осуществляется в первые 60 секунд после рождения

Шаг 2 - Обсушивание новорожденного:

1. Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается.

2. Затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой.

3. Влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые.

4. Голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

5. Мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 - Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус.

Оценка новорожденного проводится для выявления:

Новорожденных, нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

Здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 - Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1. Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г и более, отсутствуют пороки развития, травмы - уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания - немедленно начать реанимацию.

3. Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм - специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой травмы - уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 - Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

Температурной адаптации;

Колонизации материнской микрофлорой;

Раннего начала грудного вскармливания;

Психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

Формирования родственных связей.

Шаг 6 - Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 - Пережать/пересечь пуповину

Пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

При рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

Следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

После пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

Или используют пластиковый зажим - дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 - Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 - провести профилактические процедуры:

1. Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамин К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

2. Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка).

3. В первый день проводится прививка от гепатита В.

4. Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 - Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком)

Через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем - через каждые 30 минут:

Определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

Проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем - через каждые 30 минут;

Температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

Через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5°С-37,5°С.

Шаг 11 - Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 - Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения - это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

Ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

Снижается кровоток в различных частях тела;

Тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;

Ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

Тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

Укутанные дети больше спят и меньше просят грудь. Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

Культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

Нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

Обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

Эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

Температура воздуха в палате не ниже 27°С;

Температура воды в ванночке 37,5°С;

Сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

Быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

Положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка : исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

  • Теплое помещение;
  • Достаточное освещение;
  • Стетофонендоскоп;
  • Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
  • Фонарик;
  • Электронные весы;
  • Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

  • Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
  • Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
  • Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
  • Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
  • Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

  • Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
  • Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
  • Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
  • Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
  • Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
  • Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

В этой статье:

С первых мгновений жизни новорожденный сталкивается со множеством медицинских манипуляций. Даже здорового малыша не обходит стороной эта участь - с рождения за ним постоянно наблюдают, измеряют параметры тела, изучают развитие органов и систем. Врачи в 1 месяц жизни ребенка стараются выявить все патологии в детском организме: врожденные пороки развития и начинающиеся болезни. Многие проблемы, диагностированные на начальной стадии, легче поддаются лечению.

Покинув стены роддома, новорожденный попадает под пристальное внимание педиатра и участковой медсестры на дому. Первое обследование ребенка в 1 месяц пройдет в детской поликлинике. Педиатр не только осмотрит маленького пациента, но и расскажет молодым родителям, каких врачей нужно проходить в 1 месяц новорожденным.

Медосмотр новорожденного в первый месяц жизни

Первое посещение новорожденного врачом происходит на следующий день после выписки из роддома. Педиатр придет без специального вызова: о прибытии новорожденного по месту жительства в поликлинику сообщит медицинский персонал роддома. В первый месяц жизни специалист будет приходить к малышу один раз в неделю. Если состояние ребенка будет вызывать какие-то опасения (например, малыш простыл или плохо берет грудь), визиты будут более частыми. Также новорожденного будет навещать участковая медсестра - тоже до 4 раз в течение месяца.

К приходу педиатра нужно подготовиться заранее, записать все вопросы, которые интересуют молодую маму на данный момент, чтобы ничего не забыть. Врачу должно быть удобно осматривать ребенка. Как правило, во время осмотра малыш должен быть полностью раздет, так как специалисту нужно оценить состояние его кожных покровов и слизистых, частоту сердцебиения и дыхания, мышечный тонус и рефлексы.

Во время визита врач консультирует молодую маму по вопросам питания и ухода за грудничком. Позже специалист пригласит родителей с малышом в поликлинику для планового осмотра ребенка в 1 месяц.

Первый осмотр педиатром в поликлинике наиболее интересен для молодых родителей. Во время него врач не только осмотрит малыша, но и проведет контрольное измерение и взвешивание ребенка. Чаще всего на первом месяце жизни малыши набирают 500-700 гр и прибавляют 2-3 см в длину. После осмотра участковая медсестра выписывает направления на консультации узких специалистов, анализы и дополнительные обследования, а также в прививочный кабинет.

Каких врачей нужно проходить?

Список врачей, которых нужно пройти новорожденному в 1 месяц, не мал.

Невропатолог

Основная задача невропатолога - наблюдение за нервно-психическим и умственным развитием ребенка, а также контроль за его двигательной активностью. В 1 месяц у ребенка невролог проверяет присутствие врожденных рефлексов и их постепенное угасание. У малыша может быть обнаружен повышенный или, напротив, пониженный тонус мышц, что станет основанием для назначения детского массажа.

Если возникнут сомнения, врач выпишет направление на проведение УЗИ головного мозга. Пройти обследование нужно немедленно, пока родничок ребенка остается открытым. В дальнейшем врач будет оценивать освоение малышом новых навыков, например: умение улыбаться, переворачиваться, сидеть, подниматься на четвереньки и многое другое.

Окулист

Впервые офтальмолог осмотрит новорожденного еще в роддоме на предмет врожденных патологий глаза. Плановый осмотр ребенка в 1 месяц позволит специалисту осмотреть глазное дно малыша, состояние его слезных желез и оценить склонность к косоглазию и другим нарушениям зрения. Врач проверит, может ли малыш фокусировать свой взгляд на отдельном предмете. В ходе осмотра чаще всего диагностируется век и непроходимость слезных протоков.

Нередко от диагностики офтальмолога зависит диагноз невролога - в последние годы немало детей на первом году жизни имеют определенные проблемы с сосудами головного мозга и глазного дна.

ЛОР

Медосмотр ребенка в 1 месяц обязательно включает посещение отоларинголога. Ребенку в этом возрасте предстоит пройти впервые отоакустическое тестирование. Это совершенно не больно и безопасно для малыша. Специалист с помощью специального прибора проверит слух ребенка, а также произведет осмотр небных миндалин и носовых проходов.

ЛОР-врач во время осмотра может выявить следующие проблемы у малыша :

  • нарушение слуха, полное отсутствие какой-либо реакции на звуковые раздражители;
  • серные пробки;
  • затруднение или отсутствие носового дыхания;
  • боль в ушах, отит;
  • инородные тела в ЛОР-органах.

Также специалист может проконсультировать молодую маму о том, почему ее ребенок плохо или отказывается сосать из бутылочки: возможно, это связано с ушной болью. Если все в порядке, то следующий осмотр у ЛОР-врача ждет малыша не скоро - в 12 месяцев.

Хирург

Хирург оценивает рефлекторное развитие ребенка, наличие гипо- или гипертонуса мышц, диагностирует пупочную и паховую грыжи. У младенцев мужского пола тщательно осматриваются наружные половые органы для исключения таких патологических состояний, как крипторхизм, водянка и не опущение яичек в мошонку, гипоспадия.

Также хирург может отметить отклонения в строении организма новорожденного. Чаще всего выявляются такие аномалии, как , лимфангиома, поражение сосудов и внутренних органов. В случае необходимости специалист дает направление на детский массаж или объясняет, как заниматься с ребенком в домашних условиях, на какие группы мышц важно обратить внимание.

Ортопед

Ортопед осматривает ребенка 1 месяца в поликлинике, оценивая развитие его костно-мышечной системы. Врач может обнаружить такие заболевания, как косолапость, врожденный вывих тазобедренного сустава, дисплазия или недоразвитие тазобедренных суставов. Дисплазию нужно выявить как можно раньше, пока малыш не научился вставать на ножки. Для исключения этого диагноза почти всем детям назначается дополнительное УЗИ тазобедренных суставов.

Во время осмотра ортопед будет внимательно осматривать новорожденного, активно сгибая и раздвигая его ножки в стороны и выполняя другие манипуляции. Малышу подобный подход может не понравиться, но это важно, так как врач может обнаружить самые разные патологии развития костно-мышечной системы. Например, кривошею, при которой ребенок может поворачивать головку только в одну сторону. Также специалист даст рекомендации по домашней гимнастике и лечению дисплазии, которые нужно обязательно выполнять.

Прививочный кабинет

Если новорожденному в роддоме сделали все необходимые прививки, то в 1 месяц нужно сделать еще одну - от гепатита. Вакцина вводится в крупную мышцу малыша - ягодицу или голень. Перед посещением прививочного кабинета нужно обязательно показать ребенка участковому врачу. Педиатр оценит готовность организма к прививке, исключит наличие инфекций. Прививку можно проводить только при условии абсолютного здоровья новорожденного.

Дополнительные обследования

Анализы новорожденному в 1 месяц нужно сдавать обязательно. Как правило, это общий анализ крови и мочи. Для проведения анализов для новорожденного в 1 месяц нужно собрать любую порцию мочи, желательно первую утреннюю.

К сожалению, с такими маленькими детьми это не всегда возможно, так как новорожденные мочатся чаще взрослых. Поэтому ничего страшного в том, что порция мочи для сдачи анализов у новорожденных в 1 месяц будет не первой, нет. Самое главное - хорошо подмыть малыша перед сбором мочи. Для удобства можно воспользоваться специальным мочеприемником. Кровь на анализ новорожденного 1 месяца можно также сдавать в любое время, независимо от приема пищи.

В качестве дополнительного обследования новорожденного в 1 месяц врач назначает ЭКГ (электрокардиограмму), целью которой является диагностика заболеваний сердца и сосудов, в частности, исключение порока сердца, кардиопатии и многого другого.

В скрининг ребенка в 1 месяц обязательно входит ультразвуковое исследование головного мозга и тазобедренных суставов.

Назначается всем детям, достигшим 1 месяца, для выявления отклонений в работе нервной системы. Первое ультразвуковое исследование является обязательным, в дальнейшем их может назначать невролог по собственному усмотрению.

УЗИ головного мозга наиболее актуально у , после осложненной беременности и родов, с низкими результатами по , с нервно-психическими и физическими задержками развития, с гипо- или гипертонусом мышечной системы.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов также обязательно проводится всем новорожденным. Исследование помогает вовремя диагностировать врожденный вывих бедра и дисплазию тазобедренных суставов. Лечение этих патологических состояний эффективно только на первом году жизни, пока малыш еще не начал самостоятельно вставать и ходить.

Безусловно, наблюдение новорожденного на первом месяце жизни и первый его визит в поликлинику к педиатру и узким специалистам является очень важным моментом в жизни малыша и его родителей. Последние могут в очередной раз убедиться, что их ребенок растет и развивается соответственно возрасту.

Если будут выявлены какие-либо отклонения, не нужно паниковать и бить тревогу. Большинство патологических состояний успешно лечатся на первом году жизни, главное, не затягивать с назначенным лечением и выполнять все рекомендации врача.

Полезное видео об осмотре грудничка педиатром

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим (см. гл. IV). Оптимальная температура в помещении - 24-26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).

Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее 24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.

Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.

Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни (рис. 5.1).

Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена - в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых - на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.

Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, болезненным, неэмоциональным. Беспокойное выражение лица и испуганный взгляд нередко сопровождают субарахнои-дальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субду-ральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом пред-лежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

Коммуникабельность - способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым (см. гл. II) - важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта глаза в глаза, смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) - кохлеопальпебральныйрефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.

Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.

Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400-650 Гц (нотам от до до соль первой октавы). Крик с частотой 800-1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о наличии у ребенка боли.

Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.

Раздраженный (мозговой) крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.

Монотонный (неэмоциональный) оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.

Гнусавый крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно-мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.

Высокочастотный крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.

Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается (эмоциональный крик). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.

Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике нек торых наследственных заболеваний (синдром кошачьего крика, болезнь Дауна).