Лапароскопия при беременности - показания для проведения, подготовка и возможные осложнения. Лапароскопическая хирургия и беременность

Ожидание малыша – время приятное и волнительное, даже несмотря свойственные этому периоду трудности и недомогание. Однако могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств.

Сразу отметим, что операция и анестезия выполняются только по срочным и экстренным показаниям , в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. Если хирургическое вмешательство не требует спешки и может быть проведено в плановом порядке, оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уже потом госпитализироваться в больницу для оперативного лечения. Но приблизительно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении незамедлительной операции и анестезии. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Операции при остром аппендиците

Наиболее частой причиной госпитализации беременных в хирургическое отделение являются острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во II и III триместрах беременности. Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс в период вынашивания младенца может перемещаться и вверх к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие будущие мамы поступают в стационар достаточно поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия , для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении – в лапаротомию , операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

Гинекологические операции

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. В таком случае обязательно проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления – это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии , а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез , что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Иные экстренные ситуации

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов .

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев . Им бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате будущие мамы то и дело получают мелкие ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях – серьезные травмы или переломы , требующие оперативного лечения.

Анестезия при беременности

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия . Поэтому, говоря о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, подразумевают влияние как собственно хирургического вмешательства, так и выбранного метода обезболивания. Вероятность наличия врожденных аномалий у младенца в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию, крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, то есть анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор чаще всего делается в пользу местной анестезии . При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной (эпидуральной) анестезии. И только в последнюю очередь специалисты прибегают к общему наркозу .

На протяжении всей беременности малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с женщиной в интересном положении, скорее всего, никак не отразятся на состоянии и здоровье будущего крохи. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Поэтому при возникновении ситуаций, требующих оперативного вмешательства, следует довериться профессионалам, которые обязательно помогут и маме, и ее ребенку.

Во время беременности лучше перестраховаться и даже с небольшой травмой показаться специалисту

При возможности выбора врач всегда делает его в пользу консервативных методов лечения

В некоторых случаях именно вовремя проведенная операция позволяет сохранить беременность и доносить малыша до положенного срока

Операция лапароскопии успешно применяется и в хирургии, и в гинекологии. Как она влияет на способность женщины забеременеть – помогает или создаёт препятствия? Через сколько месяцев после лапароскопии можно пытаться забеременеть и когда это действительно получается? Беременность после лапароскопии - наиболее оптимальные сроки.

Что такое лапароскопия

Лапароскопией называют оперативное вмешательство в брюшной полости, проводимое с помощью эндоскопического оборудования. Операция является и диагностической, и лечебной. Доступ к брюшной полости представляет собой миниатюрный разрез, поэтому косметический дефект на коже будет минимальным.

В современной медицине лапароскопические операции постоянно совершенствуются и начинают заменять классические, проводимые через большой лапаротомический доступ.

Лапароскопия проводится с помощью специальной аппаратуры

Гинекологические показания к операции

Лапароскопия весьма успешно проводится и в гинекологии. Какие существуют показания для проведения этой процедуры? В диагностическом плане лапароскопия применяется в следующих ситуациях:

• подозрение на трубную беременность;
• диагностика кисты или опухоли яичника, гидросальпинкса;
• подозрение на экстрагенитальный эндометриоз, локализованный в брюшной полости;
• аномалии развития матки и труб, приводящие к первичному бесплодию;
• хроническая боль в малом тазу, не диагностируемая другими способами, в том числе и с помощью гистероскопии;
• необходимость стерилизации женщины путем перевязывания маточных труб;
• синдром поликистозных яичников;
• сложные случаи диагностики миомы матки.

Такое вмешательство может помочь в решении вопроса, почему не получается забеременеть женщине.

Лапароскопию возможно перевести в лечебную процедуру, если во время диагностического осмотра возникла такая необходимость. Какие лечебные манипуляции можно выполнить во время гинекологической лапароскопии:

• рассечение спаек между трубами, яичниками, маткой;
• устранение внематочной беременности;
• при необходимости удаление маточной трубы;
• удаление кисты или опухоли яичника;
• удаление эндометриоидных очагов;
• удаление поверхностных миоматозных узлов.

Во время лапароскопии можно выполнять различные манипуляции

Лапароскопические операции могут быть плановыми – для диагностики или для устранения заболеваний, не имеющих угрозы для жизни. В случае трубной беременности или апоплексии яичника проводится экстренная лапароскопия.

Техника проведения

Лапароскопическая операция представляет собой осмотр и выполнение определённых манипуляций в брюшной полости с помощью эндоскопической аппаратуры. Гинекологическая лапароскопия – это обследование полости таза. Для проведения операции потребуется следующее:

• троакары для прокола брюшной стенки;
• лапароскопический аппарат, состоящий из инструментальных каналов, миниатюрной камеры и источника освещения;
• игла и хирургический шовный материал для накладывания швов на проколы.

Лапароскопия проводится в условиях операционной, с соблюдением правил антисептики. С помощью троакаров делаются проколы брюшной полости, через которые вводятся инструменты. Камера передаёт изображение на экран, размещенный над операционным столом. Благодаря этому хирург может выполнять все манипуляции с большой точностью.

При эндоскопической операции сводится к минимуму риск инфицирования внутренних органов, поскольку они соприкасаются только с медицинским инструментарием. При открытой же операции в рану попадает воздух, к органам прикасается перевязочный материал, перчатки.

Косметические дефекты после лапароскопии минимальны

Сведена к минимуму и кровопотеря, поскольку операционные доступы совсем небольшие. Рана в послеоперационном периоде практически не болит. Продолжительность послеоперационного периода значительно укорачивается по сравнению с открытым оперативным вмешательством.

На что влияет лапароскопия

Лапароскопия и беременность - как связаны эти понятия? С помощью этой операции можно устранить многие заболевания и состояния, препятствующие возникновению физиологичной беременности. Однако лапароскопия и сама может стать причиной вторичного бесплодия. Какой бы малоинвазивной эта операция ни была, все равно она приводит к повреждениям тканей. В результате этого могут сформироваться спайки, которые изменяют правильное взаиморасположение матки и труб.

Иногда проводится лапароскопия во время беременности - это показано при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, например, при язве желудка или воспалении аппендикса. В таком случае от хирурга потребуется максимальная осторожность в проведении манипуляций, чтобы не повредить беременную матку.

К проведению лапароскопической операции имеется ряд противопоказаний. В основном они учитываются при назначении планового оперативного вмешательства:

• декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы;
• гематомы в головном мозге;
• патология свертывающей системы крови;
• почечно-печеночная недостаточность в стадии декомпенсации;
• опухолевые процессы в малом тазу с метастазированием;
• тяжелое шоковое состояния, кома;
• наличие острых инфекционных процессов в полости малого таза;
• неудовлетворительные показатели лабораторных исследований;
• степень чистоты влагалища выше третьей.

Когда возможна беременность

Можно ли забеременеть после лапароскопии и через какое время это лучше делать? Планировать беременность можно сразу же после проведения лапароскопии. Понятие планирования означает подготовку женского организма к зачатию и вынашиванию ребенка. В чем она заключается:

• устранение хронических очагов инфекции из организма;
• прием специальных витаминов с повышенным содержанием фолиевой кислоты;
• снижение лишнего веса, если таковой имеется.

Можно забеременеть сразу же после операции, но лучше, чтобы организм женщины полностью восстановился. Срок наступления беременности после лапароскопии зависит от нескольких факторов и может быть различным:

• характер заболевания, по поводу которого проводилась лапароскопия;
• объем выполненных манипуляций;
• состояние женского организма после оперативного вмешательства;
• состояние гормонального фона;
• наличие осложнений после проведенной операции.

После устранения гинекологических заболеваний оперативным путем, как правило, требуется курс гормональной терапии для восстановления репродуктивной способности. После лапароскопии можно начинать подготовку к беременности и во время приема гормональных препаратов.

Операция позволяет устранить различные гинекологические заболевания

Каковы сроки наступления беременности после разных видов лапароскопической операции?

1. Оперативное вмешательство для восстановления проходимости маточных труб потребует восстановительного срока не менее трех месяцев. Это связано с неизбежным повреждением стенки маточных труб во время манипуляций и формированием отека. Для его исчезновения требуется примерно месяц. Еще столько же потребуется для восстановления нормального гормонального фона. После первого физиологичного цикла женщине можно беременеть.
2. Удаление кисты яичника и поликистоза яичников . Здесь срок наступления беременности может удлиняться до полугода. Требуется время для восстановления нормальной ткани яичников, затем женщина проходит курс гормонотерапии с использованием оральных контрацептивов. Это позволяет яичникам полностью восстановиться и начать вырабатывать гормоны в физиологичном ритме.
3. После устранения трубной беременности следующую можно планировать не ранее, чем через полгода. Примерно за этот срок происходит полное заживление стенки маточной трубы и восстановление ее проходимости. Если наступает беременность раньше, высок риск возникновения повторной фиксации плодного яйца в маточной трубе и ее разрыва.
4. Удаление эндометриоидных очагов потребует от женщины выждать примерно три месяца, прежде чем ей разрешается беременеть. Это необходимо для отслеживания динамики заболевания и контроля разрастания новых очагов.
5. Миома матки - самый длительный восстановительный период. Он составляет примерно год. Стенка матки после удаления миоматозных узлов должна полностью восстановить свою эластичность и растяжимость. Кроме этого, женщина должна пройти курс гормонотерапии и регулярно наблюдаться у гинеколога для контроля рецидивирования заболевания.

В целом наиболее оптимальный срок беременности после лапароскопии - первые полгода после операции. В этот срок вероятность беременности наблюдается у 85% женщин. Шансы повышаются при полноценной подготовке женского организма. Когда женщина забеременела после лапароскопии, ей требуется регулярное наблюдение у гинеколога и профилактика осложнений. При любых угрозах преждевременных родов назначается стационарное лечение, направленное на сохранение беременности.

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже несмотря на свойственные этому периоду трудности и недомогание. Однако могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств.

Сразу отметим, что операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. Если хирургическое вмешательство не требует спешки и может быть проведено в плановом порядке, оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уже потом госпитализироваться в больницу для оперативного лечения. Но приблизительно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении незамедлительной операции и анестезии. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Операции при остром аппендиците у беременных

Наиболее частой причиной госпитализации беременных в хирургическое отделение являются острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во и . Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс в период вынашивания младенца может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности.

Зачастую такие будущие мамы поступают в стационар достаточно поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия — для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении — в лапаротомию, операцию с открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать операции или отсрочить ее на период после родов.

Гинекологические операции

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. В таком случае обязательно проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления — это и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Травмы во время беременности и другие экстренные ситуации

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с и более>, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Им бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате будущие мамы то и дело получают мелкие ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях — серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Анестезия при беременности

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Поэтому, говоря о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, подразумевают влияние как собственно хирургического вмешательства, так и выбранного метода обезболивания. Вероятность наличия врожденных аномалий у младенца в ситуации, когда мама перенесла во время беременности наркоз и операцию, крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, то есть анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор чаще всего делается в пользу местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной (эпидуральной) анестезии. И только в последнюю очередь специалисты прибегают к общему наркозу.

На протяжении всей беременности малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с женщиной в интересном положении, скорее всего, никак не отразятся на состоянии и здоровье будущего крохи. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Поэтому при возникновении ситуаций, требующих оперативного вмешательства, следует довериться профессионалам, которые обязательно помогут и маме, и ее ребенку.

Обсуждение

спасибо за совет

Комментировать статью "Операции во время беременности: как быть с анестезией?"

А продолжительность операции КС незначительна. Обычно. Когда ситуация без осложнений и делают и наркоз и операцию профессионалы. У меня только полный наркоз был во время двух лапароскопий - я не знаю для кесарева такой же делают или сильней?

Про наркоз. Анестезия для будущей мамы. В любом периоде беременности анестезия может повредить развивающемуся плоду. постараться оттянуть операцию на период, когда риск для малыша минимален; постараться провести наркоз и операцию в минимальные сроки На...

Обсуждение

Так что же это получается, если у дочки моей было около 10 наркозов(только о которых я знаю, исключая реанимацию)+ гармональная терапия во вроемя моей беременности, моя дочка может и не родить? У меня шок просто случился...У меня было 2наркоза, сейчас готовлюсь к небольшой операции, будет наркоз, а потом планирую второго и что?

У меня было 3 наркоза. Один до беременностей. 2 после Димки перед Севкой. Никаких проблем:). На мозги он не очень хорошо влияет, факт. Память вышибает:(.

Главная > Беременность и роды > Планирование беременности > Все о планировании беременности. Пик фертильности и у мужчин, и у женщин Кстати, а если придется делать срочную операцию во время беременности - насколько общий наркоз вреден для ребенка?

Можно беременеть сразу после наркоза? Кстати, а если придется делать срочную операцию во время беременности - насколько общий наркоз После наркоза планируйте беременость в следующем цикле. Наркозы бывают разные. Во время беременности анестезиолог подберёт...

Обсуждение

После лапароскопии, которую делали под наркозом, беременеть рекомендуют в течение первых 3-ех месяцев после операции. Значит, наркоз вполне допустим. Я вообще не переживаю на эту тему.

думаю все наркозы разные...ведь в программе ЭКО пункцию созревших фолликулов делают под наркозом

Щадящая анестезия при эпизиотомии. Медицинские вопросы. Беременность и роды. Щадящая анестезия при эпизиотомии. Девочки, во время первых родов меня подрезали и зашивали под общим наркозом... опасаюсь, что придётся пройти через это и во второй раз...

Обсуждение

епидурал причем делать в самом начале родов

07.01.2006 21:27:48, zlata

после первой зашивали в стране-совдепии две бабушки-вышивальщицы-садистки.... Страшно вспомнить. Местный наркоз, но слабый-слабый... ужас...
Зато потом я пережила 5 операций подряд по поводу мастита, из каждого следующего наркоза выходила все хуже и хуже... Из последнего ни одни сутки. Больше общих наркозов не хочу... 4 аборта делала под местным...ПесТня...
после второго ни на какие общие наркозы не согласилась (предлагали подождать анастезиологов). нет уж. Новокаинчик - и вперед. Нормально, нет, чувствовалось, но нормально. Потерпеть было не сложно (особенно после этой головы 39-го размерчика)
с третьим был один внутренний шовчик - и не почувствовала.
после четвертой зашивала меня тетушка с золотыми руками. Тоже я просила только местно. Было нормально. И зашила - идеально. Через 5 дней я уже сидела.
так что... пожалуй лучше бы без разрывов и разрезов... Ну а если все же будут - то лучше бы под местным.Чтоб быть в сознании и не ловить отходняки...

При обострении болезни операцию лучше отложить. Во время индукции и поддержания наркоза основной целью является избегание ненужной Подскажите, плз, как сказывается общий наркоз на подготовке к беременности. Хотела планировать со следующего цикла, а...

Обсуждение

Все это индивидуально решает анестезиолог

Извините, если сухо и резко ответила. Вопрос у Вас получился такой, в стиле "можно ли прыгать с крыши" - с какой крыши?, для чего - развлекаясь... или спасая своего ребенка из пламени - извините, если пример получился не очень удачный.
Ведь все зависит от необходимости и срочности операции, от тяжести основного заболевания, от наличия опытной бригады, необходимых препаратов и т.д.- а реально, от того ДОВЕРЯЕТЕ ли Вы врачам, рекомендовавшим операцию, вид наркоза, и именно тем, которые будут ее проводить.
Трудно что-то посоветовать, кроме спокойствия и благоразумия.
Если необходимы ссылки и др. информация - спрашивайте.

25.02.2003 22:06:05, МаСаня

Беременность и наркоз. ПОдруга попросила узнать. Она беременна, первый триместр. Надо сделать операцию - удалить папиллому на веке. Может кто-нибудь делал какие-то операции во время беременности или знает такие случаи или где посмотреть что-нибудь на Эту тему.

В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской пато­логии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности потребуется про­ведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80000 , проводимых еже­годно в США у беременных. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не сни­жается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмеша­тельства, считаются (4000:12 000; 0,1-0,3%), холецистит (2000:4000; 0,05-0,1%) и тонкоки­шечная непроходимость.

У беременных, как и у других пациенток, эти заболе­вания проявляются прогрессирующими болями в жи­воте, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных ино­гда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно от­делить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диф­фузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за ана­томических изменений, вызванных смещением орга­нов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований. Как и при других причинах острой боли в животе, за­держка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных ослож­нений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической опера­ции. Частота ошибочной диагностики и напрасно про­веденных аппендэктомий у беременных достигает 50%. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учиты­вая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия - перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные по­казали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапа­роскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или пло­да.

Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщи­ны во время беременности и плода отсутствуют. К пре­имуществам лапароскопии во время беременности от­носятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препара­тов на организм плода. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследо­вания на животных, а также эпидемиологические иссле­дования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беремен­ностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозре­ниями на , были такими же, как и у обычных пациенток. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминаль­ной патологией, требующей оперативного вмешатель­ства, необходимо быть знакомыми с современными ре­комендациями по ведению таких пациенток.

ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В середине 1990-х гг. было проведено несколько экс­периментальных исследований по изучению эффек­тов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на не­беременных особях показали, что у эксперименталь­ных животных инсуффляция СО 2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на жи­вотных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода. Большинство исследований у беременных живот­ных показали, что СО 2 -пневмоперитонеум может вы­зывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al., ко­торое четко показало склонность плода к абсорбции СО 2 , хотя и не было посвящено проведению хирурги­ческих операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.

Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучав­шие отдаленные результаты этих изменений, проведе­ны не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию СО 2 -пневмоперитонеума. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триме­стре беременности у морских свинок не повлиял на про­должительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в кон­трольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность - чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследо­вания авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.

Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В дан­ной ситуации необходимо использовать технику быст­рого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспи­рации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать пе­редозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевремен­ных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который не­которые из галогенных газов оказывают на матку. Од­нако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная. Исследование на живот­ных, недавно проведенное авторами, показало, что об­щая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию.

В отношении действия применяемых лекарственных средств на организм плода нужно отметить, что при­мерно 60-80% концентрации лекарственного вещества в материнской плазме попадает к плоду посредством плацентарной диффузии. Таким образом, поддержа­ние адекватного уровня анестезии и аналгезии у плода может быть предельно трудным. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у плода из-за такой вариабельности лекарственной концентрации обяза­тельным считают проведение тщательного фетального мониторинга.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

II триместр беременности - идеальный период для хи­рургического вмешательства, поскольку органогенез уже завершен, а матка в это время имеет еще относи­тельно небольшие размеры. Однако лапароскопические операции можно безопасно проводить во всех трех триместрах беременности. Во время вводного наркоза беременная находится в полулежачем положе­нии, чтобы избежать обструкции нижней полой вены. Этот прием особенно важен в III триместре, когда матка своей массой может вызвать окклюзию нижней полой вены. Ведут интенсивный мониторинг за материнской гемодинамикой, продолжающийся в течение всего периоперативного периода. В ходе некоторых ранних ис­следований осуществляли обязательный интраоперационный фетальный мониторинг при выполнении ла­пароскопических операций у беременных.

Несколько авторов описали использование пунк­ции иглой Вереша в правом верхнем квадранте, латеральнее срединно-ключичной линии Однако при применении этой техники были зафиксированы повреждения матки, ее сосудов или самого плода. Авторы всегда используют открытый метод с установ­кой троакара Хэссона супраумбиликально. Место уста­новки троакара Хэссона определяется размером матки, и его располагают по средней линии живота над наи­более высокой частью матки. Инсуффляцию брюшной полости проводят до давления 10 мм рт.ст. Если сохра­няется стабильность гемодинамики матери и ребенка, давление постепенно повышают до 15 мм рт.ст. Во вре­мя инсуффляции и в течение всей операции осущест­вляют мониторинг уровней рСО, и максимальной кон­центрации СО 2 в конце спокойного вдоха матери.

Манипуляций с маткой во время операции необ­ходимо избегать, а троакары нужно устанавливать та­ким образом, чтобы матку не приходилось отодвигать с операционного поля. Фактически проведенные исследования показали, что лапароско­пический доступ сводит к минимуму манипуляций с маткой по сравнению с открытым доступом и снижа­ет риск преждевременных родов. Если имеют ме­сто признаки выраженного ацидоза матери или гемо- динамическая нестабильность плода, газ из брюшной полости немедленно выпускают. Если оба пациента стабилизируются, давление пневмоперитонеума по­степенно повышают до предшествующих показателей.

В случаях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться или он не переносит повторной инсуффля­ции, проводят конверсию в открытую операцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря широкой доступности лапароскопической хирургии Европейская ассоциация и Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов опубликовали рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.

• Предоперационная консультация .
• Если возможно, оперативное вмешательство необходимо отложить до II триместра, когда риск для плода наименьший.
• Всегда, когда представляется возможным, необходимо использовать устройства для пневматической компрессии, чтобы избежать венозного застоя в нижних конечностях.
• Необходимо мониторировать фетальный и маточный статусы, а также максимальную концентрацию СО 2 в конце спокойного вдоха матери и/или газы артериальной крови.
• Матку необходимо защищать свинцовым фартуком, если нужно провести интраоперационную холангиографию; рентгеноскопию необходимо использовать селективно.
• При беременной матке абдоминальный доступ осуществляют с помощью открытой техники. Для отведения матки от нижней полой вены нужно придать телу положение, вызывающее обвисание матки. Давление пневмоперитонеума должно быть минимальным (до 8-12 мм рт.ст.) и не превышать 15 мм рт.ст.

Хотя беременность и считали противопоказанием к лапароскопии еще несколько лет назад, в настоящее время доказано, что лапароскопические вмешатель­ства - отличная опция для лечения беременных, кото­рым требуется хирургическое вмешательство. Хирурги показали, что эти операции можно выполнять эффек­тивно и безопасно, с небольшим риском или без риска для матери и плода. Особенно четко преимущества лапароскопии перед открытой операцией заметны при . По мере роста опыта применения лапароскопических опера­ций у беременных показания к ним продолжают рас­ширяться, а техника становится более продвинутой и сложной.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург