Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему. Эндокринные причины невынашивания беременности. Прогноз и меры предотвращения привычного невынашивания беременности
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ И ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ.
НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
План лекции:
1. Введение.
2. Этиопатогенез невынашивания беременности.
3. Самопроизвольный выкидыш (аборт).
4. Преждевременные роды.
5. Переношенная и пролонгированная беременность.
Цель лекции: ознакомить студентов с основными причинами невынашивания и перенашивания беременности, осветить вопросы течения и ведения беременности и родов при данной патологии.
Проблема самопроизвольного преждевременного прерывания беременности имеет не только медицинское, но и социальное значение, т.к. тесно связана с вопросами бесплодия, мертворождения, рождения больных, недоношенных и гипотрофичных детей, дающих высокую заболеваемость и определяющих уровень детской смертности.
Невынашивание беременности относится к числу довольно частых видов акушерской патологии, составляя 10 – 25% к числу беременностей.
Частота преждевременных родов составляет 5 – 10%
На долю недоношенных детей приходится более 50% мертворождений, 70 – 80% ранней неонатальной смертности, 65 – 70% детской смертности.
Недоношенные дети в 30 – 35 раз умирают чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30 – 40 раз выше, чем при срочных родах.
Невынашивание беременности (НБ) это самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 38-й недели.
Терминология и классификация невынашивания беременности:
· самопроизвольный выкидыш или аборт (ранний и поздний): масса плода до 500 г, рост до 25 см; составляет 2 – 10%:
Ø ранний самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности до 12 недель
Ø поздний самопроизвольный аборт (выкидыш)– прерывание беременности с 13 до 22 недель.
· преждевременные роды (ПР) – прерывание беременности в сроки 22 – 37 недель беременности;
· несостоявшийся выкидыш – неразвивающаяся беременность при гибели эмбриона или плода до 22 нед.;
· несостоявшиеся роды выкидыш – неразвивающаяся беременность при гибели плода в сроки 22 – 37 нед.;
· «привычное» невынашивание – наличие 2-х и более подряд случаев НБ в анамнезе.
I. Социально-биологические (cредовые) факторы
Ø ухудшение экологической среды
Ø неблагоприятные условия труда и быта (механические, химические биологические факторы)
Ø возраст матери до 18 лет и после 30 лет
Ø вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)
II. Медицинские факторы:
1. Эндокринные нарушения:
Ø нарушение функции яичников: гипофункция яичников, врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов, гиперандрогения яичникового генеза;
Ø патология щитовидной железы: состояние гипо- или гипертиреоза влияет на развитие беременности, формирование и развитие щитовидной железы у плода;
Ø патология гипофиза функционального и органического генеза;
Ø патология надпочечников;
Ø патология поджелудочной железы: наиболее часто встречается сахарный диабет, при котором механизм прерывания беременности связан с нарушением метаболизма глюкозы;
Ø нейроэндокринные синдромы (особенно гиперпролактинемические).
2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод:
Ø плод следует рассматривать как аллотрансплантант с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т.е. чужеродной для матери;
Ø иммунные отношения между матерью и плодом определяются и регулируются многими органами и системами;
Ø несовершенство их функции приводит к отторжению фетоплацентарного комплекса.
3. Генные и хромосомные нарушения:
Ø приводят к прерыванию беременности в ранние сроки или к рождению детей с ВПР
4. Инфекционные факторы:
Ø являются наиболее частой причиной НБ;
Ø существенную роль играют эндогенные очаги генитальной и экстрагенитальной патологии, латентная инфекция у матери.
5. Экстрагенитальные заболевания у матери.
6. Осложнения течения данной беременности.
7. Анатомические и функциональные изменения половых органов:
· нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и органического генеза
· патология рецепторного аппарата
· пороки развития и опухоли половых органов
· инфантилизм
· ИЦН (функционального и органического генеза) – недостаточность шейки матки в результате структурных или функциональных изменений его истмического отдела.
· травматические повреждения шейки и тела матки (аборты, выскабливания, ВМС и др.)
8. Нарушения сперматогенеза
v Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Часто в патогенезе невынашивания беременности играет роль воздействие совокупности перечисленных факторов, что указывает на полиэтиологичность данной патологии.
Введение
Прогнозирование исхода беременности, осложненной угрозой невынашивания, в силу высокой частоты неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов для матери и, особенно, новорожденного, большой демографической и социальной значимости, относится к одной из актуальных проблем современного акушерства. По данным Н.И. Тапильской (2008), ежегодно более 180 тысяч женщин теряют желанную беременность и около 16 тысяч детей рождаются глубоко недоношенными.
Неослабевающий интерес к проблеме невынашивания беременности определяется также и относительным постоянством частоты этой патологии (10-30%) практически во всех странах мира. Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии. Принципиальным вопросом, возникающим при угрозе прерывания беременности, является целесообразность ее сохранения в I триместре, в связи с возможными генетическими повреждениями эмбриона. Недостаточно изучена вероятность появления плацентарной недостаточности, и, как следствие - возможность прогноза состояния новорожденного.
Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости, а также улучшения показателей здоровья населения является анализ невынашивания в I триместре беременности. Причем важно не только изучение тактики ведения беременных с самопроизвольными абортами на ранних сроках, но и определение отдаленных результатов лечения раннего невынашивания.
Понятие, этиология, патогенез и клиническая характеристика невынашивания беременности
Невынашиванием беременности называется самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 недель. Таким образом, в структуру невынашивания входят и самопроизвольные выкидыши - прерывание беременности до 22 недель, и преждевременные роды с 28 недель до 37 недель беременности. Следует особо отметить прерывание беременности на сроке с 22х до 28 недель беременности, которое в нашей стране считается поздним самопроизвольным выкидышем, а родившийся плод регистрируют как живорожденного ребенка в том случае, если он прожил 7 суток от момента рождения. За рубежом прерывание беременности начиная с 22х недель относят к преждевременным родам.
По статистике самопроизвольным выкидышем (абортом) заканчиваются 15-20% всех наступивших беременностей. Привычным невынашиванием называют самопроизвольное прерывание беременности, произошедшее 2 и более раз подряд. Причинами самопроизвольного прерывания чаще всего становятся нарушения функций репродуктивной системы. Для выявления причины прерывания беременности необходимо тщательное медицинское обследование. Миронов А.В., Давыдова И.Г., Горгидзе А.О. Отдаленные прогнозы лечения невынашивания в первом триместре беременности гестагенными препаратами //Вестник Российского Университета дружбы народов. - 2007. - №5. - С.89
Самыми частыми причинами ранних самопроизвольных выкидышей (до 7-8 недель беременности) часто становятся генетические «поломки», т.е. прерывание беременности плодом с аномальным хромосомным набором. Нередко женщина даже не знает о спонтанном прерывании наступившей беременности очень маленького срока, когда выкидыш происходит после нескольких дней задержки менструации или же прерывание беременности происходит во время предполагаемой менструации. Такие потери рассматриваются как своего рода инструмент естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии можно обнаружить при цитогенетическом исследовании материала, полученного при выскабливании.
Частота подобных случаев -- 10--25% от общего числа беременностей.
Этиология невынашивания беременности разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами).
Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональные нарушения, химические, в том числе некоторые лекарственные средства и др.), являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в I триместре. У 2,4% пациенток с привычным невынашиванием беременности обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора, у женщин с привычным невынашиванием беременности и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту Никитина Л. А., Черепнина А. Л. Экспрессия генов факторов - регуляторов ангиогенеза и фибринолиза в плаценте женщин с хронической плацентарной недостаточностью// Международный молодежный медицинcкий конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения»: Тез. докл. - СПб., 2005. - С.11.
На частоту невынашивания беременности влияют также такие факторы как интервал между беременностями менее 2 лет, объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.
Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, токсоплазмоз, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.
Также одним из ведущих факторов в прерывании беременности является инфекция. Инфекционные агенты можно разделить на две группы - вирусные и бактериальные.
Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, порокам развития плода, антенатальной (до рождения) гибели плода, а также к внутриутробному инфицированию плода, проявляющемуся чаще после рождения.
Основным источником инфицирования плода чаще всего становятся очаги инфекции во влагалище и шейке матки. Инфицирование плодного пузыря, плаценты, самого плода может приводить к преждевременному излитию околоплодных вод, воспалительному процессу, приводящему к преждевременным родам. Также необходимо отметить, что развитие истмико-цервикальной недостаточности (структурно-функциональная неполноценность шейки матки) напрямую связано с наличием какой-либо инфекции в половых путях. К сожалению, выбор медикаментозных препаратов сильно ограничен особенно до 12 недель беременности в период эмбриогенеза. Таким образом, обследование на инфекции как бактериальные, так и вирусные (анализ крови на внутриутробные инфекции, мазки и бактериальный посев из шейки матки и влагалища), а также их лечение перед планируемой беременностью поможет предотвратить многие из возможных осложнений беременности, а также ее прерывание.
Эндокринные нарушения в организме женщины также могут стать причиной невынашивания беременности. К ним относятся гиперандрогения, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы и др.
Гиперандрогения обусловлена гиперпродукицей андрогенов - мужских половых гормонов, развивающаяся вследствие нарушения функции гормонпродуцирующих желез - гипоталамуса, гипофиза, надпочечников или яичников. Проявлениями гиперандрогении являются избыточный рост волос на теле и лице, нарушения менструального цикла, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Пациенткам с гиперандрогенией требуется тщательное исследование гормонального профиля, выяснение причины возникновения гормональных нарушений, а также медикаментозная коррекция гормонального фона как на этапе подготовки к беременности, так и в течение беременности.
Недостаточностью лютеиновой фазы называют снижение продукции прогестерона (гормон, вырабатываемый желтым телом), который обеспечивает нормальное течение беременности. При выявлении данного фактора также необходима гормональная поддержка при подготовке и в течение беременности.
Иммунологические аспекты невынашивания беременности занимают важное место среди причин самопроизвольных выкидышей и обусловлены продукцией организмом аутонтител, направленных против тканей матери, вследствие чего страдает и плод. Одним из иммунологических факторов невынашивания является антифосфолипидный синдром. При данном заболевании антитела к фосфолипидам - компонентам клеточных мембран, вследствие чего развиваются различные тромботические осложнения, приводящие к потере беременности на разных сроках, а также к развитию серьезных осложнений беременности - плацентарная недостаточность, гестоз. При обследовании у пациенток с антифосфолипидным синдромом выявляются антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт (ВА), нередко нарушения в системе свертывания крови. Таким пациенткам также необходима подготовка к беременности, ведение беременности под тщательным контролем лабораторных показателей с применением гормональных препаратов, а также антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан) Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А. Роль активных форм кислорода в патогенезе привычного невынашивания беременности.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2007, с. 174-175. .
Невынашивание беременности может быть обусловлено совместимостью матери и отца по HLA. Система HLA представляет собой группу генов, кодирующих белки идентичности на поверхности клеток. Для нормального протекания беременности необходимо, чтобы зародыш отличался по данной системе белков от матери. В том случае, если у будущих родителей совпадает набор белков и зародыш по этим показателям схож материнскими клетками, организм матери может вовремя не распознать беременность и отторгнуть зародыш.
Причиной невынашивания также могут стать нарушения в системе свертывания крови, обусловленные как аутоиммунными заболеваниями (например, антифосфолипидный синдром), так и генетически обусловленные дефекты гемостаза - мутации генов, кодирующих определенные белки свертывающей системы крови, в результате чего повышается риск тромбозов, приводящих к серьезным осложнениям беременности или к ее прерыванию. Устранить причину в таких случаях невозможно, но ведение беременности с использованием препаратов, препятствующих образованию тромбов, существенно снижает риск прерывания беременности и развития осложнений.
Большую роль в этиологии привычного невынашивания играют пороки развития половых органов, особенно в прерывании беременности во втором и третьем триместрах.
Патология матки (двурогая матка, удвоение матки, наличие внутриматочной перегородки) при неудачной имплантации эмбриона приводит нарушению развития плаценты, преждевременной ее отслойке, прерыванию беременности. Также причиной выкидышей могут стать внутриматочные синехии - спайки в полости матки, формирующиеся вследствие травматизации эндометрия после многочисленных выскабливаний или вследствие хронического воспалительного процесса. Для диагностики внутриматочной патологии используется ультразвуковое исследование, гистероскопия (осмотр полости матки, при помощи видеокамеры, введенной в шейку матки), гистеросальпингография (введение контрастного вещества в матку и маточные трубы и последующее рентгенологическое исследование), магнитно-резонансная томография.В некоторых случаях - например, наличие синехий или внутриматочной перегородки возможна хирургическая коррекция.
Такие заболевания, как эндометриоз, миома матки также могут приводить к прерыванию беременности.
невынашивание беременность эндокринный генетический
Catad_tema Патология беременности - статьи
Актуальные проблемы невынашивания беременности
В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих
Руководство для практических врачей
Москва 2009
|
Введение |
|
|
Физиология репродуктивной системы |
|
|
Формирование и функционирование системы мать-плацента-плод |
|
|
2.1. Оплодотворение и процессы имплантации и плацентации |
|
|
2.2. Формирование плаценты |
|
|
2.3. Гормоны плаценты, децидуальной и плодовой оболочек |
|
|
2.4. Развитие эмбриона и плода. |
|
|
2.5. Особенности стероидогенеза в системе мать-плацента-плод. |
|
|
2.6. Адаптационные изменения в организме матери в процессе беременности. |
|
|
Эпидемиология невынашивания беременности |
|
|
Генетические причины невынашивании беременности |
|
|
Эндокринные аспекты невынашивания |
|
|
5.1. Неполноценная лютеинова фаза |
|
|
5.2. Гиперандрогения и беременность |
|
|
5.3. Щитовидная железа и беременность |
|
|
5.4. Диабет и беременность |
|
|
5.5. Гиперпролактинемия и беременность |
|
|
5.6. Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину человека как причина привычной потери беременности. |
|
|
5 .7. Сенсибилизация к прогестерону у пациенток с привычной потерей беременности. |
|
|
Тромбофилические нарушения и привычная потеря беременности |
|
|
6.1. Физиология системы гемостаза и методы ее оценки |
|
|
6.2. Основные методы диагностики нарушений в системе гемостаза |
|
|
6.3. Особенности системы гемостаза при неосложненной беременности |
|
|
6.4. Антифосфолипидный синдром |
|
|
6.4.1. Особенности системы гемостаза у беременных с АФС |
|
|
6.4.2. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС |
|
|
6.4.3. Тактика ведения беременности пациенток с АФС |
|
|
6.4.4. Катастрофический АФС |
|
|
6.5. Наследственные тромбофилии в акушерской практике |
|
|
6.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) |
|
|
6.7. Коагулопатические нарушения. Кровотечения при беременности (причины, тактика, ведение) |
|
|
6.7.1.Отслойка хориона. |
|
|
6.7.2. Преждевременная отслойка плаценты во II и III триместрах |
|
|
6.7.3.Предлежание ветвистого хориона |
|
|
6.7.4. Задержка эмбриона/плода в матке после гибели |
|
|
Аллоиммунные механизмы повторных потерь беременности |
|
|
7.1. Система HLA и её роль в репродукции человека |
|
|
7.2. Роль HLA-G в привычном невынашивании беременности |
|
|
7.3. Роль блокирующих анти-отцовских антител в невынашивании беременности |
|
|
7.4. Особенности иммунного статуса у пациенток с привычным невынашиванием беременности |
|
|
7.5. Методы терапии аллоиммунных нарушений |
|
|
Инфекционные аспекты невынашивания беременности |
|
|
8.1. Тактика подготовки к беременности и её ведение |
|
|
8.2. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности |
|
|
8.3. Инфекция вирусом простого герпеса |
|
|
8.4. Коксаки-вирусная инфекция |
|
|
8.6. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза |
|
|
8.7. Иммуномодулирующая терапия при привычном невынашивании беременности |
|
|
8.8. Тактика ведения беременности у пациенток с инфекционным генезом привычного невынашивания |
|
|
Патология матки – как причина невынашивания беременности |
|
|
9.1. Пороки развития матки |
|
|
9.2. Гениальный инфантилизм |
|
|
9.3. Миома матки |
|
|
9.4. Внутриматочные синехии |
|
|
9.5. Истмико-цервикальная недостаточность |
|
|
Отцовские причины невынашивания беременности |
|
|
Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности |
|
|
Клинические варианты прерывания беременности. Тактика ведения |
|
|
Преждевременные роды |
|
|
13.1. Роль инфекции в развитии преждевременных родов |
|
|
13.2. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности |
|
|
13.3. Роль истмико-цервикальной недостаточности в преждевременных родах |
|
|
13.4. Стимулирующая роль кортикотропин-релизинг гормона в развитии преждевременных родов |
|
|
13.5. Многоплодная беременность – риск преждевременных родов |
|
|
13.6. Диагностика угрожающих преждевременных родов |
|
|
13.7. Тактика ведения и лечения угрожающих преждевременных родов |
|
|
13.8. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) |
|
|
13.9. Особенности течения и ведения самопроизвольных преждевременных родов |
|
|
13.10. Тактика ведения преждевременных родов |
|
|
13.11. Профилактика преждевременных родов |
|
|
Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности |
|
|
Литература |
|
Введение
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.
Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель – 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране планируется переход на номенклатуру ВОЗ в ближайшее время.
Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.
Многие исследователи полагают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.
Привычный выкидыш (невынашивание) – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.
В ряде стран привычным выкидышем считают 3 и более самопроизвольных прерываний, но обследование для выявления причин прерывания беременности, рекомендуют проводить после 2-х прерываний. Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2% до 5% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%.
Привычное невынашивание – полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно – патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, антифосфолипидный синдром и др. аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее, у супругов с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляет 2,4%.
Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привычной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.
Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.
Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беременности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.
Преждевременные роды – один из самых важных вопросов этой проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.
По данным B. Guyer et al. (1995), в США недоношенность и ее осложнения являются основной причиной смертности плодов и новорожденных без аномалий развития и составляют 70% от общей перинатальной смертности. Отдаленные последствия недоношенности: нарушения психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания легких, церебральные параличи и т.д. – хорошо известны. По данным M. Hack et al. (1994), дети, рожденные массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. И даже если период новорожденности проходит без осложнений, то в школьные годы у большинства этих детей есть проблемы. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а, напротив, увеличивается, особенно в развитых странах.
По данным K. Damus (2000), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась с 10% до 11,5%, и это обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а также более широким распространением вредных привычек (табак, наркотики, алкоголь).
Проблема преждевременных родов имеет психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что, в конечном итоге, приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, и часто к отказу от последующей беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.
Огромное социальное значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным A. Antsaklis (2008) стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 16,9 биллионов долларов – 33 200 $ на одного недоношенного ребенка. По данным J. Rogowski (2000) средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г – более 150 000 долларов США и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251-1500 г – средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость 97%. Но нет данных о немедицинской стоимости содержания этих детей для семьи и общества в целом (Bernstein P., 2000).
По-видимому, решение проблем недоношенного ребенка, как в медицинском, так и в социальном плане, лежит в проблеме профилактики преждевременных родов. Это не простая проблема, и попыток развития таких программ в мире сделано множество (Papiernik E., 1984), но, к сожалению, остается в силе высказывание N.Eastmen’a, сделанное еще в 1947 г: «Только когда факторы, лежащие в основе недоношенности, будут полностью понятны, могут быть сделаны попытки их предотвратить».
В последние годы стали понятны многие причины преждевременных родов и механизмы их развития, и это вселяет определенные надежды.
Преждевременные роды – это не просто роды не в срок, это роды у больной матери, больным ребенком.
В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне беременности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.
В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генетических нарушений в прерывании беременности.
Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбофилическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипидному синдрому, сенсибилизации к хорионическому гонадотропину. Много внимания уделено проблеме преждевременных родов, тактике их ведения и профилактике.
В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения авторов, результаты работы коллективов отделения терапии и профилактики невынашивания беременности и лаборатории иммунологии, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.
В книге использованы материалы, полученные в совместных исследованиях с Е.М.Демидовой, Л.Е.Мурашко, С.И.Слепцовой, С.Ф.Иловайской, Л.П.Зацепиной, А.А.Агаджановой, З.С.Ходжаевой, П.А.Кирющенковым, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, И.А.Стадник, Т.И.Шубиной. Бывших аспирантов и докторантов отделения: В.Н. Мошиным, В.Бернат, Н.М.Мамедалиевой, А.Т.Раисовой, Р.И.Чен, Е.Куликовой, М. Расуловой, А.С.Кидралиевой, Т.В.Ходаревой, Н.Б.Крамарской, Н.Карибаевой, Ж.З.Баллыевой, Н.В.Хачапуридзе, Л.Г.Дадальян, Р.Скурник, О.В.Рогачевским, А.В.Борисовой, Н.К.Тетруашвили, Н.В.Тупикиной, Р.Г. Шмаковым, В.В.Гниповой, К.А.Гладковой, Т.Б.Ионанидзе, Я.Шахгюлян, С.Ю.Бакланова.
В течение многих лет мы ведем клиническую и научную работу в тесном сотрудничестве с другими лабораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге отражены результаты совместных исследований. Авторы приносят глубокую благодарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической работе и надеются, что настоящая монография будет полезна врачам акушерам–гинекологам в их практической работе и с благодарностью примут все замечания.
Особую благодарность приносим Борисовой О.С. за техническую помощь при подготовке книги.
Что такое невынашивание беременности, конечно, лучше не знать никому. Однако случаи угрозы прерывания беременности всё-таки случаются и поэтому нужно быть готовой ко всему. Каковы причины выкидыша, и как избежать его возможного повторения, мы расскажем в статье.
Невынашивание беременности - это самопроизвольное её прерывание до срока 37 недель. То есть организм отторгает плод ещё до того, как все его органы и системы успели сформироваться для полноценной жизни. Прерывание беременности происходит в 15-25% случаев и эта цифра с годами не уменьшается. Как понять, что что-то не в порядке? Что должно насторожить?
Если вы во время беременности ощущаете:
- непрекращающийся дискомфорт в нижней части живота;
- схваткообразные боли;
- видите кровянистые выделения.
Все это должно стать серьёзной причиной для беспокойства, так как появляется опасность прерывания беременности.
Когда будущая мама игнорирует эти признаки — угроза выкидыша увеличивается. Ведь при срочном получении медицинской помощи, потери ребёнка часто удаётся избежать. Но даже если беременность получилось сохранить, после такого диагноза девушка должна находиться под пристальным врачебным наблюдением до конца срока.
Три причины невынашивания
Большой процент прерывания беременности говорит о плохом состоянии материнского организма. Возможно, в нём происходят какие-то неблагоприятные процессы. Рассмотрим три основные причины подобных отклонений.
Эндокринные причины невынашивания
Часто потеря эмбриона случается из-за тяжелых патологий развития, что называется естественным отбором. Обнаружить такой порок возможно, если сделать генетическое исследование обоих партнеров, изучив семейный анамнез.
Если причина выкидыша именно в этом, то при последующих попытках можно обратиться к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). При применении метода ЭКО выделяются только здоровые яйцеклетки, и проводится искусственное оплодотворение.
Также причиной невынашивания может послужить сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой, половыми гормонами и другими сбоями эндокринной системы.
Сахарный диабет очень осложняет течение беременности и требует постоянного контроля инсулина.
Нарушения функций щитовидной железы - это недостаточное количество йодсодержащих гормонов (тиреоидитов), которые необходимы для нормальной беременности.
Снижение гормона прогестерон (стероидный гормон жёлтого тела яичников, необходимый для всех этапов беременности) приводит к тому, что плодное яйцо не может удержаться в матке и прикрепиться к её стенкам.
Анатомические причины невынашивания
Такими патологиями считаются неправильное врождённое строение матки или изменение органов деторождения в течение жизни. Эту проблему могут решить хирурги. Если у беременной наблюдается укорачивание шейки матки, то после первого триместра может произойти её преждевременное раскрытие. Такая ситуация очень опасна. Поэтому до наступления беременности необходимо сделать пластическую операцию по устранению такой аномалии. Если мама узнаёт об этой проблеме, когда малыш уже находится у неё в утробе, то делают операцию по ушиванию шейки матки.
Инфекционные заболевания
Около 40 % невынашивания беременности случается из-за инфекций и вирусов. Поэтому на все инфекции необходимо провериться ещё до зачатия. Если вы этого не сделали и все-таки заболели, то врач назначит лечение с учётом вашего срока. Антибиотики назначаются только после 12 недель. До этого срока такие препараты могут нанести серьёзный вред ребёнку.
Классификация выкидышей
Ранним выкидышем называется самопроизвольный аборт до окончания первого триместра. С 12 по 22 неделю — это поздний выкидыш. В период с 23 по 37 неделю прерывание беременности именуется преждевременными родами и на свет появляется недоношенный ребенок. Ребёнок, появившийся с 37 недели считается родившимся в срок.
Часто женщина может даже не знать о том, что была беременна. Срок прерывания беременности бывает настолько мал, что о ней можно судить только по специальным тестам (ХГЧ - определения в крови «гормона беременности» — хорионического гонадотропина). Внешне же такой выкидыш может проявиться только задержкой менструации или её более тяжелым протеканием.
Сегодня современная медицина спасает даже малышей весом 500-600 граммов. Это, примерно, 22-23 неделя беременности. А уж семимесячный ребёнок имеет много шансов на полноценную жизнь, даже несмотря на то, что первые месяцы будет находиться под постоянным контролем врачей.
Если говорить о проблеме невынашивания на ранних сроках беременности, то здесь велика вероятность порока развития плода. Для того чтобы попытаться выяснить первопричину, вам нужно пройти ультразвуковое обследование (УЗИ). По его результатам врачи смогут увидеть состояние зародыша (наличие сердцебиения и частоту сердечных сокращений), посмотреть есть ли повышенный тонус матки или досрочное раскрытие шейки матки. Также рекомендуется сдать кровь на уровень прогестерона и эстрогена, общий анализ мочи и анализы на инфекции.
После всех процедур доктор назначает терапию. Лечение можно проходить дома. В более сложных случаях, с кровотечением, беременную отправляют на сохранение в больницу.
После неудачной беременности очень важно правильно настроиться психологически, заручиться поддержкой близких и не бояться продолжать попытки. Как правило, положительный настрой будущей мамы очень влияет на результат.
Как избежать повторного прерывания беременности
Что необходимо сделать после случая невынашивания беременности:
- Подождите с повторной беременностью в течение шести месяцев. Иначе вероятность выкидыша возрастает почти вдвое.
- Проконтролируйте выбор и приём контрацептивов на период лечения и восстановления. Пусть эти средства назначит вам тот доктор, который в курсе текущей ситуации.
- Подберите грамотную терапию с лечащим доктором.
Сейчас существует много клиник, которые ориентированы на репродукцию. Там можно получить все варианты исследований и последующее лечение. Не стоит пускать всё на самотек, так как есть вероятность упустить серьёзное заболевание.