Всё про преждевременные роды. Факторы риска преждевременных родов. Противопоказания к выжидательной тактике
В нашей статье - причины, механизм развития преждевременных родов, провоцирующие факторы, как распознать признаки преждевременных родов, какие методы диагностики?
С наступлением беременности большинство будущих мам одолевают многочисленные страхи. Одно из них — вероятность спонтанных преждевременных родов. К тому же цифры статистики не утешают: ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей — примерно 10% из всех живорожденных младенцев.
Причем около 65% недоношенных детей умирают от осложнений в первые четыре недели жизни. Более того, каждый второй выживший малыш в дальнейшем нередко страдает от различных недугов — например, нарушением зрения или неврологическими заболеваниями. Поэтому на сегодняшний день проблема преждевременных родов столь актуальна .
Однако (к счастью или сожалению) одинаковые провоцирующие факторы у одних будущих мам приводят к внезапному преждевременному началу родовой деятельности, а у других — нет. Почему? Дабы ответить на этот вопрос, давайте ознакомимся с тревожной темой. Согласитесь, что зная «врага» в лицо, вероятность избежать нежелательного развития событий намного выше.
Недоношенные дети: новые критерии
Преждевременными считаются роды, которые наступили от 22 до 37 недель беременности. При этом вес ребенка составляет от 500 до 2500 грамм, рост — от 25 до 40 см.
Механизм развития: спонтанные преждевременные роды, как это происходит?
Имеется множество факторов, которые могут спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности. Однако единого мнения по поводу перечня факторов, под воздействием которых запускается механизм преждевременных родов, на сегодняшний день не существует.
И все же ученные выделили две основные теории , которые объясняют, каким образом запускается процесс родов задолго до предполагаемой даты.
Гормональная теория — когда «бунтует» окситоцин
Под воздействием провоцирующих факторов понижается уровень прогестерона (гормона беременности) и повышается содержание эстрогенов (женских половых гормонов). Такой дисбаланс приводит к увеличению выработки окситоцина — гормона, который стимулирует сокращение мышц матки.
Децидуальная теория — «брешь» в защите и питании
С наступлением беременности из клеток слизистой матки образуется децидуальная оболочка или ткань, которая участвует в формировании плаценты. В норме децидуальная ткань отходит после родов вслед за последом.
Однако в некоторых случаях состав слизистой матки и самой децидуальной оболочки меняется намного раньше, что ведет к ухудшению маточного и плацентарного кровотока. В результате нарушаются все функции плаценты: выработка гормонов (в первую очередь — прогестерона), обеспечение питательными веществами и кислородом плода, а также защита его от токсинов и болезнетворных микроорганизмов.
Обычно на практике отсутствует четкое различие между двумя механизмами. Поскольку, как правило, под воздействием провоцирующих факторов оба они оказываются задействованными в запуске изменений, которые активизируют сократительную деятельность матки.
Провоцирующие факторы: когда плод находится в опасности
Состояния, способные инициировать преждевременное начало родовой деятельности несколько лучше изучены и систематизированы, нежели механизмы ее развития.
Группы провоцирующих факторов по спонтанным преждевременным родам
Первая группа — материнские факторы
Общие причины
1. Предыдущие беременности закончились выкидышем или преждевременными родами — свидетельство того, что у женщины существует предрасположенность к невынашиванию .
Например, при наследственной тромбофилии имеется генетическая склонность к формированию тромбов в просвете всех сосудов. Чем это грозит при беременности? Тромбы, образовавшиеся в просвете сосудов плаценты и матки, ухудшают их питание, поэтому запускаются механизмы развития преждевременных родов.
2. Неправильное «устройство» матки — например, недоразвитие («детская матка») или аномалии развития (двурогая, с перегородкой, однорогая, седловидная). При этих отклонениях по мере роста плода уменьшается пространство в полости матки, а ее стенки перерастягиваются.
3. Проведенные в прошлом хирургические операции на шейке матки , либо травмирование ее мышечного аппарата во время выскабливания (диагностического или аборта). Такие манипуляции в последующем нередко приводят к слабости мышечного кольца шейки матки.
Наиболее частые причины, связанные с текущей беременностью
1. Возраст матери
Если будущая мама моложе 18 лет
, то ее организм не готов к беременности и вынашиванию младенца.
О ранних родах читайте в наших статьях и
Когда будущая мама старше 35 лет , то у нее уже не такая хорошая физическая подготовка. Более того, с возрастом у многих мам появляются проблемы со здоровьем: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие.
2. Между настоящей беременностью и предыдущей интервал составляет менее шести месяцев, поэтому организм матери не успевает восстановиться.
3. Крупный плод, многоплодная беременность и многоводие ведут к перерастяжению стенок матки по мере роста плода.
4. Любые инфекции мочеполовой сферы. Особенно опасны кольпиты, которые вызваны микоплазмой, уреаплазмой, хламидией и дрожжевым грибком. Поскольку эти болезнетворные микроорганизмы способны проникать из влагалища в полость матки, а затем инфицировать оболочки плода (с последующим разрывом) и околоплодные воды.
5. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек запускает механизмы, которые усиливают выработку окситоцина.
6. Любые травмы, ушибы и падения с высоты могут привести к преждевременному разрыву плодных оболочек и нанести вред плоду.
7. Недостаточность шейки матки развивается за счет слабости ее мышц и соединительно-тканных структур. Поэтому по мере роста плода раскрывается внутренний зев матки, что способствует проникновению болезнетворных микроорганизмов из влагалища в полость матки. В результате инфицируются околоплодные оболочки (с последующим разрывом) и околоплодные воды.
8. Мужской пол плода. Согласно статистике рождается несколько больше недоношенных мальчиков, нежели девочек. Почему? Однозначный ответ на этот вопрос пока отсутствует.
9. Повышенный тонус матки приводит к тому, что усиливаются сокращения ее мышечных волокон задолго до предполагаемой даты родов.
.jpg)
12. Гестоз возникает в основном у женщин, имеющих болезни: сахарный диабет, пиелонефрит и другие. Тогда как здоровые женщины менее подвержены формированию этого стояния.
При гестозе происходит генерализованный (распространенный) спазм сосудов, а в их просвете образуются тромбы. Поэтому страдает работа всех органов и систем организма матери. В таких условиях плацента не справляется со своими функциями, что ведет к развитию маточно-плацентарной недостаточности и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
13. Предлежание плаценты — когда плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки. При этом состоянии нередко повышается тонус матки, что может спровоцировать начало преждевременных родов.
14. Курение во время беременности приводит к образованию микротромбов в просвете сосудов плаценты, поэтому в них нарушается кровоток. В результате развиваются состояния, которые провоцируют начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока: преждевременный разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Стресс усиливает выработку кортизола. Что при этом происходит? Дело в том, что кортизол (гормон стресса) и прогестерон образуется из одного вещества: 17-ОН-прогестерона. Поэтому в экстремальных условиях все «сырье» расходуется на выработку кортизола. Тогда как на долю прогестерона ничего не остается, что ведет к понижению его уровня.
При большом и мощном стрессе изменения происходят быстро, при хроническом стрессе — постепенно.
Вторая группа — плодовые факторы
В этом случае Мудрая Природа избавляется от заведомо нежизнеспособного плода, следуя одному из своих принципов: «Все или ничего».
Когда природный «кордон» не пройден?
Имеется два состояния:
1. Врожденные аномалии развития плода , которые несовместимы с жизнью:
* Врожденный порок сердца — например, перестановка местами главных сосудов сердца (транспозиция).
* Отсутствие передней брюшной стенки.
* Гидроцефалия (чрезмерное накопление жидкости в головном мозге) и другие.
2. Хромосомные и генетические аномалии — когда изменения происходят в хромосомах и генах родителей, а затем они передаются детям по наследству. Например, синдром Дауна, гемофилия (нарушение свертываемости крови), муковисцидоз и другие.
Однако преждевременные роды наступают обычно в том случае, если аномалии грубые. Тогда как при невыраженных изменениях, как правило, ребенок рождается в срок.
Третья группа — сочетанные факторы
Имеется несовместимость крови матери и плода по группе или резус фактору . При этом состоянии происходит активизация механизмов иммунной системы, которые вызывают нарушения в системе «мать → плацента → плод». В результате иммунной системой матери плод воспринимается, как «чужак», поэтому отторгается.
Преждевременные роды: парадоксальные ситуации
Конечно, прочитав описанные выше состояния, можно не на шутку встревожиться, даже если беременность протекает абсолютно нормально. Стоит ли это делать? Разумеется, — нет. Ведь наш организм — саморегулирующаяся система, поэтому он сам выбирает, что для него лучше.
Вероятно, именно поэтому происходят парадоксальные ситуации:
* Имеется большое количество факторов риска по преждевременным родам. Однако беременность и роды протекают абсолютно нормально, а ребенок рождается в срок без каких-либо отклонений.
* Казалось бы, беременность протекает хорошо , но родовая деятельность начинается задолго до даты предполагаемых родов.
О чем это говорит? Конечно же, о том, что факторы и механизм развития преждевременных родов не до конца изучены. Поэтому, пожалуй, не стоит накручивать себя без явных на то причин, поскольку стресс только усугубит ситуацию. Лучше проходите все исследования, согласно срокам беременности, а также выполняйте врачебные предписания.
Преждевременные роды: как распознать?
Почему-то силен стереотип, что первые признаки преждевременного начала родовой деятельности — это всегда боли в низу живота и области поясницы. По сути, этот вариант лишь отчасти верный.
Однако у 62% женщин такие признаки вообще не связны с состоянием беременности, а свидетельствуют об обострении либо возникновении какого-то заболевания у женщины. Что же делать? В первую очередь необходимо исключить заболевания кишечника, почек и мочевого пузыря, посетив доктора.
Итак, вы заходитесь в группе риска? Тогда ознакомьтесь с некоторыми признаками начала родов задолго до предполагаемой даты.
«Облики» преждевременных родов
Первый вариант
С началом преждевременной родовой деятельности появляются схваткообразные боли, которые возникают с определенным интервалом времени. При этом они могут сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями и/или излитием околоплодных вод.
Второй вариант
Первыми появляются кровянистые выделения, а боли присоединяются несколько позднее.
Третий вариант
Происходит преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод. В начале боли отсутствуют, но они возникают спустя несколько часов или даже суток.
Состояние опасно тем, что не всегда при преждевременном разрыве околоплодных оболочек вытекает большое количество вод. Иногда происходит небольшой разрыв, поэтому околоплодные воды подтекают буквально по каплям. Такой маловыраженный симптом нередко вводит будущую маму в заблуждение: она может подумать, что просто усилились выделения. В результате упускается драгоценное время.
Как видите, отсутствуют признаки, по которым со 100% уверенностью можно сказать, что начались преждевременные роды.
Однако проводятся медицинские исследования, которые подтверждают либо опровергают начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока.
.jpg)
Методы диагностики преждевременных родов
УЗИ: критерии диагностики
В России УЗИ — единственный общедоступный и широко используемый метод , который позволяет определить угрозу преждевременных родов. При этом через влагалище исследуется длина шейки матки: 3 см и более — нормально протекающая беременность, менее 3 см — угроза преждевременных родов.
Тест-системы: определение риска преждевременных родов
Для диагностики преждевременного излития околоплодных вод используются тесты, которые определяют разрыв плодного пузыря и подтекание околоплодных вод. При своевременном выявлении этого состояния врачам нередко удается сохранить беременность на максимально возможный срок. Такая тактика позволяет подготовить малыша к рождению, а также увеличить его шансы появиться на свет здоровым.
Кроме того, риск преждевременных родов можно определить при помощи выявления во влагалище фибронектина — белка, который вырабатывается клетками хориона (частью плаценты). В норме он появляется во влагалищном содержимом только перед родами. Выявление фибронектина ранее — свидетельство высокого риска преждевременных родов в течение ближайших 14 дней.
К сожалению, в России пока фибронектиновый тест недоступен. Поэтому во влагалище наиболее часто выявляется инсулиноподобный фактор при помощи тест-полоски Actim-Partus. Данный метод менее чувствительный, но он позволяет спрогнозировать риск преждевременных родов на ближайшие семь дней.
Знания о механизмах и факторах риска преждевременных родов: зачем это нужно?
Конечно, не всегда можно предотвратить рождение недоношенного малыша, даже обладая всей необходимой информацией. К тому же многое зависит от конкретной сложившейся ситуации.
Однако цифры статистики свидетельствуют о том, что можно избежать преждевременных родов.
К примеру, по данным 10 исследовательских центров у 50%, казалось бы, здоровых женщин роды наступают спонтанно и неожиданно задолго до предполагаемой даты.
Тогда как женщины из группы риска по преждевременным родам до 75% случаев рожают своевременно. Поскольку они регулярно наблюдаются и получают необходимую медицинскую помощь.
Итак, несмотря на все предосторожности, у вас родился недоношенный малыш? Не стоит отчаиваться, поскольку в современных условиях выхаживаются даже младенцы с экстремально низким весом. Правда, успех во многом зависит от степени недоношенности и условий выхаживания. Именно об этом мы и поговорим в следующих материалах.
врач-ординатор детского отделения
Преждевременные роды заканчиваются рождением недоношенного ребенка. В США недоношенность занимает первое место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Значительные успехи в медицине и фармакологии, достигнутые за последние 40 лет, почти не повлияли на распространенность преждевременных родов. Это в первую очередь связано с многообразием их причин — пороки развития у матери и плода, инфекции, наркомания, травмы, недоедание, а также психологические и социальные факторы. Преждевременными называют роды на 20—37-й неделе беременности. Недоношенным считают ребенка, вес которого при рождении составляет менее 2500 г. Для решения вопроса о том, какими были роды — срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Так, вес плода 2500 г соответствует сроку беременности 35 нед, а на сроке 37 нед плод в среднем весит 2870 г. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного.
Наиболее частые причины преждевременных родов — преждевременное начало родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод. И то, и другое имеет множество причин, что затрудняет профилактику. Схватки могут появиться спустя несколько часов, суток и даже недель после излития вод, или наоборот, воды изливаются через несколько часов и даже суток регулярной родовой деятельности.
Преждевременное начало родовой деятельности расценивают не как отдельное заболевание, а как исход различных осложнений беременности. Было предложено много методов профилактики и лечения преждевременных родов. Предпринимаются попытки выявлять группы высокого риска преждевременных родов, оценивая его в баллах. Для профилактики преждевременных родов широко используют токолитическую терапию. Число токолитических средств постоянно растет. Тем не менее риск преждевременных родов в США за последние 40 лет почти не изменился. С недоношенностью вследствие преждевременной родовой деятельности по-прежнему связано 20—30% перинатальной смертности.
А. Определение. Преждевременным называют начало родовой деятельности до 37-й недели беременности.
Б. Распространенность. В США риск преждевременных родов среди белых составляет 8%, среди негритянок — 17%. Кроме того, у негритянок чаще наблюдаются преждевременные роды на ранних сроках беременности.
1. Факторы риска
а. Низкое социально-экономическое положение.
б. Принадлежность к неграм или азиатам.
в. Возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет.
г. Низкий вес тела до беременности.
д. Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке.
е. Многоплодная беременность или многоводие.
ж. Преждевременные роды в анамнезе.
з. Пороки развития матки.
и. Травма во время беременности.
к. Инфекции во время беременности.
л. Курение.
м. Наркомания.
2. Оценка степени риска. Несмотря на хорошо разработанную систему балльной оценки риска преждевременных родов, у большинства женщин не удается выявить ни одного фактора риска вплоть до начала преждевременной родовой деятельности.
3. Токолитическая терапия при начавшейся преждевременной родовой деятельности позволяет продлить беременность на 1—3 сут, однако не снижает распространенности преждевременных родов. Для ранней диагностики преждевременной родовой деятельности применяют непрерывную регистрацию сократительной активности матки в амбулаторных условиях. Эффективность метода до конца не выяснена.
В соответствии с определением, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель беременности при рождении плода весом 500 грамм и более, прожившего более 7 суток.
Частота преждевременных родов составляет от 6 до 15%. Самая высокая частота преждевременных родов наблюдается в экономически развитых странах в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение – дети “из пробирки”, искусственная инсеминация – введение спермы партнера в матку), более старшего возраста беременных, наличием большего количества стрессов в повседневной жизни.
Классификация преждевременных родов
Преждевременные роды делят на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
- Угрожающие преждевременные роды
характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности, периодическим или постоянным повышением тонуса матки, отсутствием структурных изменений шейки матки (сглаживания, открытия).
- Начинающиеся преждевременные роды
характеризуются слабой регулярной родовой деятельностью (менее 4 схваток за 10 мин), приводящей к структурным изменениям шейки матки, вследствие чего она сглаживается, а открытие составляет меньше или равно 3см.
- Начавшиеся преждевременные роды
характеризуются активной родовой деятельностью (10 схваток за 10 мин), открытие шейки матки более 3см.
Факторы риска преждевременных родов
Причины преждевременных родов
На современном уровне развития медицинской науки полностью выяснить причины преждевременных родов не удаётся, однако, считается, что механизм развития зависит от гормонального статуса и от наличия инфекций в организме матери. К сожалению, в большинстве случаев выяснить механизм развития преждевременных родов не представляется возможным, поэтому принято считать, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание нескольких факторов.
Признаки преждевременных родов
Клинически угроза преждевременных родов проявляется жалобами на боли внизу живота (иногда пациентки описывают их как менструальные боли) и боли в пояснице ноющего характера, может появиться ощущение напряжения матки («живот становится, как каменный»). Часто появляются жалобы на учащенное мочеиспускание и на повышение двигательной активности плода. При наружном акушерском исследовании матка легко возбудима, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Выделения могут быть обильными слизистыми, прозрачными, иногда коричневыми (шеечная слизь), что также может быть основной жалобой и с точки зрения беременной - единственным симптомом. Если на данном этапе не начать лечение, то повышение тонуса матки приведет к развитию слабой родовой деятельности (менее 4х схваток за 10 минут), сглаживанию и открытию шейки матки до 3см включительно, т.е. к начинающимся преждевременным родам. Далее, при отсутствии лечения или при его неэффективности, развивается активная родовая деятельность, шейка матки открывается более чем на 3см, и говорят уже о начавшихся преждевременных родах, результатом которых является рождение недоношенного плода.
Диагностика угрозы преждевременных родов
Для постановки диагноза необходимо провести наружное и внутреннее акушерские исследования. Из дополнительных методов исследования очень важными являются ультразвуковая оценка длины шейки матки, ширины цервикального канала и формы внутреннего зева при помощи трансвагинального (влагалищного) датчика, а также кардиотокография (одномоментная графическая запись маточных сокращений и сердцебиения плода).
Лечение, направленное на сохранение беременности
Лечение, как правило, проводится в стационаре и направлено оно на пролонгирование (сохранение) беременности. Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, являются противопоказанием к пролонгированию беременности. В остальных случаях беременность стараются сохранить.
Длительность госпитализации индивидуальна в каждом отдельном случае, и зависит от: активности родовой деятельности на момент обращения, степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, внутриутробного состояния плода, наличия осложнений беременности и, конечно, от эффективности лечения. Как правило, не менее 2 недель.
В том случае, когда продолжение беременности не целесообразно, т.е. оно может повлечь серьёзные осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода, врач, предварительно проинформировав пациентку, принимает решение о методе (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и сроках родоразрешения. Подход к методу родоразрешения, опять же, индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от множества причин: состояния родовых путей, состояния плода и его положения в матке, наличия у него внутриутробных пороков развития, срока беременности, наличия или отсутствия излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка, наличия заболеваний или аномалий развития матки или других мягких тканей родовых путей, сопутствующих заболеваний матери.
Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:
1. Токолитическая терапия
, т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности. Существуют несколько групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов:
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным в применении препаратом данного ряда является гинипрал. Препарат существует в формах для в/в введения и применения внутрь. В экстренных случаях для снятия повышенного тонуса препарат применяют внутривенно в течение 4-12 часов, после чего переходят на таблетированную форму.
- блокаторы кальциевых каналов: нифедипин. Препарат существует в таблетированной форме для приема внутрь. В экстренных случаях назначают по 10мг (1 таблетка) каждые 20 минут 4 раза, затем переходят на поддерживающую дозу по 10 мг (1 таблетка) каждые 8 часов.
- магния сульфат 25% раствор сернокислой магнезии, который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны.
- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.
2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон и т.д. Для достижения необходимого эффекта требуется не менее 48 часов.
3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, папаверин). При начавшихся преждевременных родах с целью обезболивания показано назначение эпидуральной анестезии, которая является самым эффективным методом. С этой целью используют местные анестетики, такие как лидокаин, наропин, маркаин. К сожалению, проведение эпидуральной анестезии не всегда бывает возможным, что может быть связано с наличием противопоказаний у пациентки для проведения данного метода обезболивания, либо с отсутствием акушерских условий (слишком большим открытием шейки матки). В таких случаях пользуются спазмолитиками и анальгетиками: анальгин, но-шпа, баралгин, баралгетас, атропин, папаверин. Из успокоительных препаратов возможно использование валерианы.
4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода/начать лечение, если инфицирование уже произошло.
Лечение на разных стадиях и при различных причинах разное; так, при наличии угрожающих преждевременных родов токолитические препараты назначают внутрь или ректально, спазмолитики, успокоительные препараты (например, валериана), проводят лечение существующих/вновь выявленных инфекций. На этом этапе возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае.
При истмикоцервикальной недостаточности возможно наложение швов на шейку матки, чтобы избежать ее преждевременного открытия.
Лечение начинающихся преждевременных родов проводят только в стационаре. Необходимо применение токолитических препаратов (которые могут быть назначены как в форме инфузии (капельницы), с последующим переходом на таблетки, так и изначально в виде таблетированной формы с особым режимом дозирования), проведение подготовки легких плода. Возможно использование спазмолитических препаратов и анальгетиков (см. выше). Беременность стараются пролонгировать, как минимум, на 48 часов с момента проведения профилактики РДС плода.
Пациенток с начавшимися преждевременными родами госпитализируют, проводят подготовку легких плода и готовят к родоразрешению. Использование токолитических препаратов на данном этапе в некоторых случаях бывает нецелесообразным и неэффективным в связи со слишком поздним обращением за медицинской помощью обращения пациентки к врачу.
Успех лечения напрямую зависит от акушерской ситуации, срока беременности, наличия осложнений беременности, наличия излития околоплодных вод, наличия живого плода и своевременности обращения пациентки к врачу. При прочих равных, шансы родить практически здорового ребенка при адекватной подготовке к родам резко возрастают с 34 недели беременности.
Течение преждевременных родов и тактика ведения
Особенность преждевременных родов в том, что до 36 недель имеет место «неправильная» сократительная активность матки. В силу определенных обстоятельств, более распространены аномалии родовой деятельности, такие, как гипертонус матки и дискоординация (нерегулярные разные по силе схватки). При гипертонусе схватки частые (более 4х за 10 минут), более интенсивные, интервал между ними очень короткий, в результате чего матка не успевает полностью расслабиться. Следствием этого является меньшая продолжительность родов, что также связано и с меньшими размерами плода. В раннем послеродовом периоде часто встречаются маточные кровотечения в связи с перерасслаблением матки.
Чем опасны преждевременные роды: в связи незрелостью органов и систем плод чаще испытывает гипоксию во время родов, а поражения головного мозга плода является одним из самых частых осложнений преждевременных родов.
В связи с вышесказанным, тактика ведения преждевременных родов индивидуальна в каждом конкретном случае, но в большинстве своем, преждевременные роды ведут через естественные родовые пути с обезболиванием (наиболее эффективный метод – эпидуральная анестезия, которая, к тому же, обладает нормализирующем влиянием на схватки), применяя выжидательную тактику. Обязательным является проведение эпизиотомии (рассечения промежности), которая уменьшает риск родовой травмы плода.
Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.
Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.
Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?
В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.
Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.
Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.
Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача – это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку – надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.
«Созревание шейки матки» - это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.
У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.
Что же такое ИЦН?
Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН – это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.
или такое: ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии
маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию
беременности.
Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности, а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.
На мой взгляд, ИЦН – это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.
В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии – измерение длины закрытой части шейки матки .
Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?
Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.
Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.
Техника проведения цервикометрии
Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).
Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.
Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.
Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.
Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая - это всегда прямая.
Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода - ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.
Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.
Интерпритация результатов исследования
Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.
- В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.
- Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.
- При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов – высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.
Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y – образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.
При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева – это один процесс.
Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.
Способы лечения
Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:
- Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый - проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй - измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.
Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.
- Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
- В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать
После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.
До встречи через две недели!
С момента начала развития беременности многие женщины внимательно прислушиваются к своему организму, опасаясь выкидыша или преждевременных родов. Конечно же, такая тревожность не должна быть избыточной, ведь она может сильно потрепать нервы будущей маме. Но нормальное внимательное отношение к своему организму и к растущему малышу действительно необходимо. Ведь риск преждевременных родов присутствует у многих беременных, так что уточним признаки преждевременных родов на 28 неделе.
Риск родов до срока
Врачи утверждают, что преждевременные роды могут случиться у любой беременной женщины, если этому поспособствует ряд факторов. Тем не менее, у некоторых будущих мам вероятность такого исхода беременности на порядок выше, чем у остальных.
Как показывает практика, самой распространенной причиной преждевременных родов становится инфекционное поражение. Ведь маточная полость в норме является стерильной, и воспалительные процессы нарушают нормальную структуру ее стенок в целом, и мышечного слоя в частности. Как раз по этой причине будущим мамам настоятельно не рекомендуется отказываться от проведения обследований на наличие различных инфекций. И в идеале стоит пройти их еще на этапе планирования зачатия.
Особенную внимательность при этом стоит проявить тем представительницам прекрасного пола, которые уже сталкивались с хроническими и острыми воспалительными поражениями придатков, матки либо эндометрия, с внутриматочными вмешательствами (абортами либо диагностическими выскабливаниями). Также в группу риска попадают девушки, у которых в анамнезе есть случаи самопроизвольного прерывания беременности.
Второй наиболее распространенной причиной досрочных родов считают истмико-цервикальную недостаточность – наличие неполноценности мышечного слоя маточной шейки, который при здоровой беременности выполняет функцию своеобразного удерживающего кольца, предупреждая изгнание зародыша. Подобная патология может быть врожденной (что встречается крайне редко) либо приобретенной. Вероятность возникновения истмико-цервикальной недостаточности увеличивается при травмах перешейка и маточной шейки во время абортов и предыдущих родов (например, при рождении крупного ребенка, наложении акушерских щипцов и пр.). Также опасность представляют проводимые диагностические манипуляции, при которых осуществлялось насильственное и довольно грубое расширение участка цервикального канала. Еще истмико-цервикальная недостаточность может возникнуть из-за гормональных проблем, к примеру, при чрезмерном количестве андрогенов в женском организме и пр.
Среди возможных факторов, увеличивающих риск преждевременных родов, стоит выделить различные патологии в деятельности эндокринных желез, представленных щитовидной железой, надпочечниками, яичниками, гипофизом. Обычно такие нарушения не являются явными, и не особенно сказываются на самочувствии пациентки.
Иногда роль провоцирующего фактора при преждевременных родах играет перерастяжение матки, например, при многоплодной беременности, многоводии и крупных размерах плода.
Также свою роль могут сыграть и патологи развития матки (врожденные), среди которых инфантилизм, а также седловидная либо двурогая матка.
Еще вызвать досрочное появление крохи на свет может ряд прочих причин, представленных тяжелой физической работой, любыми острыми инфекционными недугами (особенно, при повышении показателей температуры тела), сильными и хроническими стрессами, как дома, так и на работе. В качестве провоцирующего фактора может выступать и недостаточно здоровый образ жизни: переутомление, вредные привычки и пр.
Также данные статистики показывают, что если у женщины в анамнезе уже есть преждевременные роды, увеличивается шанс на то, что при новой беременности ситуация повторится. Поэтому в таком случае доктора могут настаивать на госпитализации до даты «Х», чтобы предупредить возможное начало родовой деятельности.
Если вы попадаете в группу риска по вероятности развития преждевременных родов, не паникуйте. Просто информируйте о своих опасениях лечащего врача и полностью придерживайтесь его рекомендаций. Кроме того постарайтесь исключить влияние всех негативных факторов, которые зависят от вас.
Как распознать приближение преждевременных родов на 28 неделе беременности?
На самом деле, преждевременные роды вполне можно остановить, если попасть в руки специалистов до того, как они дойдут до стадии активной родовой деятельности.
Признаки родов
Итак, если беременную женщину беспокоят тянущие ощущения в нижней части живота и в пояснице или даже незначительная боль, стоит внимательно прислушаться к своему организму и проконсультироваться с врачом. О возможности преждевременных родов говорит также параллельное повышение тонуса матки, в результате чего живот заметно твердеет. При этом малыш в животе может проявить небывалую активность или наоборот надолго затихнуть. Также может наблюдаться появление слизистых выделений, иногда с примесью крови. Это серьезный повод для немедленного вызова скорой помощи.
Если тянущие ощущения усиливаются и приобретают схваткообразный характер, лучше и вовсе не медлить, и тут же вызвать врачей. На этом этапе досрочных родов еще иногда удается избежать. Вовремя замеченные признаки на 28 неделе и своевременное обращение в женскую консультацию помогут сохранить правильное течение беременности. Есть какие-то сомнения - идите к врачу сразу!
Стоит отметить, что современное развитие медицины позволяет выходить малышей, родившихся на сроке в 28 недель беременности. И при отсутствии серьезных патологий они могут вполне догнать своих сверстников по развитию.