Сестринська історія хвороби з педіатрії
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові: Морозова Ірина Олександрівна
Вік: 3 роки
Дата надходження: 19.09.2012 року
Вік батьків: мати – 24 роки Морозова Олена Андріївна,
батько – 44 роки Морозов Олександр Ігорович.
Дитина відвідує дитячий садок.
Домашня адреса: Челябінська обл. Киштим вул. Леніна 67а кв 21

2. СКАРГИ.
Скарги на час вступу на: загальне нездужання, головну
біль, підвищення температури до 38,8 С, нежить, постійний сухий
кашель, серцебиття, задишку.

Скарги зараз: на загальну слабкість, поганий апетит,
закладеність носа, швидку стомлюваність, запаморочення, надривний
сухий кашель.
3. Анамнез життя.
(Зі слів мами).

1) Спадковий анамнез.

Мама – 24 роки, тато – 44 роки. Батьки дівчинки здорові (за словами
мами). Серед захворювань родичів відзначає ІХС, інсульти,
гастрити. Повідомляє, що серед родичів є багато довгожителів.
Бронхіальну астму, алергічні захворювання, явні спадкові
хвороби, ендокринні захворювання, туберкульоз, психічні та
Венеричні захворювання у родичів заперечує. Наявність у роді
викиднів та мертвонародженості, нежиттєздатності дітей, уроджених
каліцтв, незвичайного перебігу захворювань також заперечує. Родовід
сім'ї щодо сприятлива.

2) Соціальний анамнез.

У сім'ї – 3 особи: тато, мама та дитина. У сім'ї батьки іноді
вживають алкоголь, палить мама. Психологічний клімат у сім'ї
спокійний. Допомагає доглядати дитину бабуся. Житлово-побутові
умови відповідають загальноприйнятим нормам. Санітарно-гігієнічні
умови (режим сну, забезпеченість одягом, меблями, іграшками)
задовільні. Харчування: до 7 місяців дитина перебувала на
природному вигодовуванні: з корекцією після першого місяця (соки) та
введенням прикорму (овочевого пюре) з 5-го місяця, з 6-го місяця - 2-й
прикорм (каші), а потім перейшли на штучне харчування. Повноцінність
та режим харчування після року дотримуються. Апетит добрий, любить солодке.
Алергія на цитрусові проявляється висипанням на шкірі обличчя, тулуба та
свербінням. З 2-х років буває ясла.

3) Біологічний анамнез.

Дитина від третьої вагітності, що протікала спокійно з дотриманням
режиму та рекомендацій лікаря; в анамнезі 2 аборти; щомісяця
спостерігалася в жіночій консультації, використовувала декретну відпустку,
школу молодої матері не відвідувала; пологи перші в 40 тижнів без
ускладнень, виявлявся посібник. Дитина закричала одразу. Оцінка за
шкала Апгар склала 7-8 балів. Зріст - 51 см, маса тіла - 4130,
коло голови - 35 см, коло грудей - 33 см. До грудей доклали
Одночасно, дитина активно смоктала груди. Режим годування по першому крику
новонародженої. Початковий спад маси тіла становив 680 р.
перші 6 місяців дитина набрала 900г. Відпадання пуповинного залишку на
4 день, пупкова ранка загоїлася до 7 дня. Жовтяниця новонародженої тривала 4
дня, потім зникла (фізіологічна жовтяниця). Виписали на 7 день,
маса тіла при виписці – 3680г. Стан лактації задовільний.
Захворювань у періоді новонародженості не було. За рік дівчинка підросла
на 17 см, вага становила 11кг 630г, коло голови - 45 см. Зуби стали
прорізуватись з 6 місяців, до року – всі 8 різців. До 2-х років - усі 20
зубів. Нервово-психічний розвиток: в 3 місяці - фіксувала погляд,
посміхалася, гудила, добре тримала голівку, з'явився верхній рефлекс
Ландау; о 6 міс. - Поверталася в ліжку, дивилася в бік звуку,
сиділа, гралася з іграшками, впізнавала знайомі обличчя; о 7,5 міс. - стала
вимовляти окремі склади, лепетати; приєднався нижній рефлекс
Ландау; о 9 міс. - розуміла мова, виконувала прості завдання,
вимовляла окремі слова, швидко повзала, стояла за підтримки; в
1,5 роки – самостійно ходила, присідала; у 3 роки - вивчає
навколишній світ за допомогою питань, бігає, виникла впертість.
Профілактичні щеплення виконувались вчасно, переносила їх добре.
Результати реакцій Манту – негативна.

Алергологічний анамнез: медикаментозна алергія на пеніцилін,
алергічна реакція на цитрусові у вигляді висипки на обличчі, тулубі та
сверблячки.

З перенесених захворювань: часті ангіни, ГРВІ, у липні 2003 року -
лівобічна пневмонія, загострення обструктивного бронхіту,
лівосторонній отит. Гемотрансфузії, а також переливання плазми та
введення імуноглобуліну не проводилося.

Епідеміологічний анамнез: 17.09.2012 був контакт з інфекційним
хворим на дит. саду (хлопчик, 4 роки, ймовірно ГРВІ); в родині,
квартирі інфекційних захворювань нема.

Обструктивний бронхіт, ремісія (3 група здоров'я) - стан субкомпенсації.

4) Анамнез захворювання.

Дитина хворіє з 6-ти місячного віку, з березня 2010 року, коли
вперше з'явився нежить, з'явилася температура. В результаті огляду
вдома уч. лікарем-педіатром було поставлено діагноз: ГРВІ. Призначено
Лікування: суспензія ампіциліну, краплі в ніс, парацетамол. На 2-й день
дитина вкрилася висипом, стала неспокійною, примхливою. Був поставлений
діагноз: медикаментозна алергія на ампіцилін; призначений димедрол і в
протягом доби висип зник, дитина стала спокійною. Мама відзначає
часті ангіни та ГРВІ у дитини з осені 2010 року, які
супроводжувалися загальним нездужанням, підвищенням температури, нежиттю. У
2002 року навесні відзначено харчову алергію на цитрусові. Після прийому
апельсинового соку дівчинка вкрилася дрібноточковим висипом, стала
вередувати. Уч. лікарем - педіатром призначено супрастин, висипання зникло
на 2 добу. З жовтня 2010 року ГРВІ стали супроводжуватися тривалим
сухим кашлем, який турбував дитину протягом 1 місяця після
перенесеної ГРВІ. Навесні та восени 2011 року дівчинка перенесла гострий
Бронхіт. Спостерігалася амбулаторно уч. лікарем-педіатром; було призначено
лікування у вигляді макропену в суспензії, сиропу лінкас, амбротексу та
супрастину. З осені 2011 року кашель почав турбувати більше
тривалий період часу (2 міс. з моменту захворювання): став
носити характер болісного сухого кашлю. У липні 2012 року на фоні
загального нездужання, підвищеної температури, нежиті з'явився кашель і
задишка. Дівчинку госпіталізували до пульмовідділення дитячої лікарні,
де в результаті огляду дитини та додаткових методів обстеження
був поставлений діагноз: лівостороння осередкова пневмонія на фоні
хронічного обструктивного бронхіту, лівостороннього отиту Було
проведено лікування антибактеріальними, антигістамінними препаратами,
бронхолітиками та вітамінотерапія. Але мама зазначає, що кашель та задишка
турбували дитину ще протягом 1 місяця з моменту виписки з
стаціонару. 17.09.2012 року, повернувшись із дит. саду додому, у неї
з'явився нежить, почервоніли очі; наступного дня-вранці
(18.09.2012) з'явився кашель, дівчинку залишили вдома; а в п'ятницю вдень -
задишка, надвечір піднялася температура до 38,8 С; батьки викликали
швидку допомогу, якою дівчинку було доставлено до приймального відділення
ОДКБ №2 о 23 годині 19.09.2012р., де їй внутрішньом'язово запровадили: Sol.
Analgini 50% - 0,5мл, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5мл, Sol.
Dimedroli 1% - 0,5 ml і перевели до 3-го відділення цієї лікарні. При
надходження: 38,8о С, сильна задишка до 40/хв, тахікардія до 120/хв.,
зів яскраво гіперемований. Над легкими перкуторно ясний легеневий звук,
аускультативно - у підлопаткових областях: непостійні вологі та
рідкісні сухі хрипи. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, печінка
+1см, селезінка не збільшена. Менінгіальних симптомів немає. Враховуючи
скарги дитини, анамнез захворювання, дані об'єктивного огляду,
підвищення температури, було встановлено діагноз: хронічний обструктивний
бронхіт, загострення; ДН -1, двостороння пневмонія та призначено
лікування: антибіотики, бронхолітики, антигістамінні та відхаркувальні
засоби, інгаляції з беродуалом та УВЧ на область гр кл.

Мама дитини зазначає, що на момент курації стан дівчинки
дещо покращало. На тлі призначеного лікування- нормалізувалася
температура, зник головний біль, зменшилася загальна слабкість, задишка,
кашель; почало відходити мокротиння. Причину загострення захворювання
пов'язує з ГРВІ.
4. Дані огляду зараз.
Загальний стан середньої тяжкості: задишка, субфебрильна температура,
виражена слабкість, біль голови, знижений апетит. Становище
хворий активний. Статура нормостенічна, хвора на нормальну
харчування. Фізичний розвиток середній, гармонійний. Маса тіла – 13 кг,
довжина тіла - 94 см. Дитина розвивається відповідно до вікової
нормою. Стигми дизембріогенезу не виявлено.

Нервова система: свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна,
поведінка спокійна, настрій гарний, товариська, психічна
розвиток відповідає віку. Змін із боку ЧМН немає. Шкірні
черевні та сухожильні рефлекси живі, D=S.. Менінгіальні симптоми
(ригідність потиличних м'язів, с. Керніга, с. Брудзинського та ін.) та
симптоми натягу нервових стовбурів (симптоми Лассега, Мацкевича,
Вассермана) відсутні. Координаційні проби: пальце-носова,
п'ятково-колінна задовільні, стійка у позі Ромберга. Хода
звичайна, без особливостей. Дермографізм змішаний, з'являється через
15-16 сек, триває близько 5 хвилин.

Шкірні покриви бліді, вологість трохи підвищена (сильно потіє
під час сну), шкіра еластична, тепла; відзначається помірний ціаноз
губ. Рубців, висипки, крововиливів, ділянок пігментації та депігментації
не спостерігається.

Підшкірно-жирова клітковина: розвинена слабо, рівномірно розподілена, набряків, пастозності немає, тургор тканин нормальний.

Лімфатичні вузли: пальпуються піднижньощелепні лімфатичні
вузли розміром 5-6 мм, безболісні, легко зміщуються; інші:
підборіддя, потиличні, шийні лімфовузли, над- і підключичні,
пахвові, торакальні, кубітальні та пахвинні не пальпуються.

М'язи: розвинені симетрично, нормальний тонус, безболісні при пальпації і при русі, сила м'язів не знижена (5 балів).

Кісткова система: розвинена пропорційно, без ознак деформації,
форма грудної клітки бочкоподібна, симетрична, викривлень
хребта візуально не спостерігається, епігастральний кут прямий.

Система дихання: носове дихання утруднене, із порожнини носа -
слизове відокремлюване. Тип дихання змішаний. ЧДД 21 хв. дихання ритмічне, глибоке, супроводжується свистом, видих
подовжений. Обидві половини грудної клітки беруть участь в акті дихання,
міжреберні проміжки дещо розширені, відзначається напруга
зубчастих м'язів рівномірно з обох боків. Задишка змішаного характеру з
переважанням експіраторного компонента. Грудна клітка при пальпації
безболісна. Голосове тремтіння симетричне, злегка ослаблене. При
порівняльної перкусії визначається ясний легеневий звук над усіма
легеневими полями. При топографічній перкусії нижня межа правого
легені визначається по серединно-ключичній лінії - верхній край 5
ребра, по середній пахвовій лінії - 7 ребро, по лопатковій лінії -
верхній край 9 ребра. Рухливість легеневого краю – 3 см.

При аускультації легень вислуховуються непостійні сухі свистячі,
хрипи, що дзижчать і скриплять, краще вислуховуються в області 6 сегмента
(D=S) при посиленні дихання на висоті вдиху.

Система кровообігу. Під час огляду серцевої області: серцевого
горба немає. Серцевий поштовх чітко не пальпується, верхівковий
пальпується у п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ, локалізований. При
перкусії: верхня межа відносної тупості серця – у другому
міжребер'я, права - на 0,5 см вправо від правого краю грудини, ліва -
на 1 см назовні від серединно-ключичної лінії. При аускультації серця
вислуховуються звучні ритмічні тони у всіх точках аускультації,
короткий функціональний шум на верхівці та в точці Боткіна-Ерба (?).

Пульсація судин шиї ритмічна, прискорена, задовільного
напруги. Пульс на променевій артерії: частота 110 за 1 хвилину, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмічний, частий, середній, задовільний
напруги та наповнення, синхронний на обох руках.
Система травлення та органів черевної порожнини. Губи червоного кольору з
легким ціанотичним відтінком, сухі, злегка обвітрені. Висипань,
виразок, тріщин немає. Слизова оболонка ротової порожнини та ясна
рожевого кольору, волога; крововиливів, афт, виразок, плям Філатова не
зазначається. Мова: кінчик рожевий, починаючи від середньої третини і далі
обкладений пухким білувато-жовтим нальотом. Тріщин, виразок, відбитків
зубів немає, сосочки злегка згладжені. Зуби молочні. Слизова оболонка
глотки гіперемована, задня стінка глотки також гіперемована,
набрякла, піднебінні мигдалики гіпертрофовані, виступають за межі піднебінних
дужок, гіперемовані.

Живіт звичайної форми, симетричний, не здутий, видима пульсація,
розширення вен передньої черевної стінки відсутні, рубців немає,
перистальтика задовільна (аускульт.). Перкуторний звук
тимпанічний. При пальпації живіт м'який, безболісний, симптом.
флюктуації відсутня. Симптоми Щоткіна-Блюмберга та Менделя
негативні. Нижній край печінки безболісний, м'який, еластичний,
гладкий, виступає на 1 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезінка пальпаторно не визначається. Стілець
щоденний, оформлений, коричневого кольору без патологічних домішок.

Враховуючи дані анамнезу: часті ангіни, ГРВІ з 6-місячного
віку, куріння матері; дані історії розвитку захворювання:
тривалий кашель вже після дозволу чергового ГРВІ, на
протягом останніх 2-х років; поява задишки в 2003 році на фоні
бронхіту; полівалентну алергію: медикаментозну (препарати гр.
пеніцилінового ряду) та харчову (цитрусові; на підставі даних
огляду хворої на час вступу: ЧДД=40 за хвилину; ціаноз носогубного
трикутника; шкірні покриви бліді, вологі. При аускультації -
дихання жорстке; бронхоспазм, розсіяні сухі хрипи в підлопатковій
області; зміну кількості хрипів при покашлювання, можна поставити -

Попередній діагноз:

Основне захворювання: ГРВІ. Хронічний обструктивний бронхіт, загострення.
Супутні захворювання: Полівалентна алергія: харчова, медикаментозна.
Ускладнення: Дихальна недостатність – I.

План обстеження хворого:
Загальний аналіз крові,
сечі, загальний аналіз харкотиння, біохімічне дослідження крові;
дослідження калу на яйця глистів та кишкову флору.
Рентгенографія органів грудної клітки. Консультація оториноларинголога.
Дослідження ФЗД (спірографія).
Результати лабораторних, інструментальних та інших досліджень.
Загальний аналіз крові від 20.09.2012:
Гемоглобін 123 г/л
Еритроцити 3,8*1012/л
ЦП – 0,99
Лейкоцити 9,6 * 109 / л
Паличкоядерні 3%
Сегментоядерні 54%
Еозинофіли 6%
Лімфоцити 33%
Моноцити 3%
ШОЕ 18мм/год

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі від 20.09.12
Колір – солом'яно-жовтий;
Прозора;
Відносна щільність-1021 (1010 - 10-25);
Реакція кисла (слабко кисла, нейтральна)
Білка – ні (N до 0,033 г/л);
Епітелій плоский 0 - 1 п/зр, перехід. од. у п/зр.
Лейкоцити – од. у полі зр. (до 3 п/зр.);
Висновок: ОАМ не більше вікової норми.

Рентгенографія органів грудної клітки від 20.09.12:
На рентгенограмі органів грудної клітки у прямій проекції,
виконаною променями середньої жорсткості визначається посилення легеневого
малюнку в прикореневих зонах. Коріння легень малоструктурне.
Вогнищно-інфільтративних тіней немає. Синуси вільні. Серце - у межах
вікової норми.
Висновок: R-картина ГРВІ, бронхіту.

Висновок з усіх додаткових методів дослідження: результати
додаткових методів дослідження вказують на наявність
запального процесу (помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ)
легень (на рентгенограмі визначається посилений легеневий малюнок
прикореневих зонах).

Огляд оториноларинголога:
Носове дихання вільне, що відокремлюється нерясна, слизова.
Ротоглотка: гіпертрофія піднебінних мигдаликів II ст., помірна гіперемія,
нальотів немає. АD = AS - б/п сірі, блискучі.
Діагноз: о. риніт.

Щоденник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 хв ЧСС=110/хв.

Загальний стан середньої тяжкості. Задишки немає. Дихання через ніс
вільне, виділення з носа нерясні, слизового характеру. Кашель
перестав бути нав'язливим. Шкіра навколо очей має синюватий відтінок,
легкий ціаноз носогубного трикутника; шкірні покриви чисті, бліді.
Зів помірно гіперемований. Аускультативно у легенях вислуховуються сухі
свистячі і дзижчать хрипи в підлопатковій ділянці. Тони серця
звучні, ритмічні. Живіт м'який безболісний. Стілець не порушено.
Сечовипускання нормальне.

23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/хв ЧСС=98/хв.

Загальний стан середньої тяжкості. Вираженої динаміки немає. Спала
добре. Колір шкіряних покривів блідий. Кашель з невеликою кількістю
і т.д.................

БАШКІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ ДЛЯ ЛІКУВАЛЬНОГО

І СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТІВ

Зав. кафедрою – проф. Еткіна Е.І.

Викладач – Бабенкова Л.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор: Афанасьєв І.А.

Уфа 2003

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА.

1. Буряченко Анастасія Дмитрівна

2. Вік – 5 місяців, дата народження – 08.09.02

3. Стать - жіноча

4. Дата надходження – 10.02.03

5. Домашня адреса – м. Уфа вул.Б.Ібрагімова 37/2 кв. 13

6. Діагноз основний – ГРВІ

7. Ускладнення основного діагнозу – гострий обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості, дихальна недостатність 1 ступеня.

8. Супутні – паратрофія 3 ступеня, перинатальна енцефалопатія, синдром гіперзбудливості.

СКАРГИ ХВОРОГО.

При вступі до клініки: підвищення температури до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.

На момент курації: почервоніння шкіри в ділянці межьягодичной складки, вологість потилиці.

ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

За словами матері дитина хвора два тижні. Захворювання почалося з підвищення температури та кашлю. Лікувались цефазоліном. Через 8 днів настало поліпшення стану. Погіршення із сильним кашлем почалося 4 дні тому, лікувалися амоксиклавом. На п'ятий день – 10.02.03 направлено до стаціонару.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.

1. Відомості про розвиток та перенесені захворювання дитини.

Дитина народилася від першої вагітності. Пологи на 37 тижні. Період від початку сутичок до початку пологів – 12 годин. Проводилася стимуляція родової діяльності. Під час вагітності матері анемія, загроза переривання, гестоз 2 половини (водянка).

Стан новонародженого.

Вага - 3350 р.

Зростання – 51 см.

Окружність голови – 36 см

Окружність грудної клітки – 34 см

Перше прикладання до грудей через 40 хвилин

Пуповинний залишок відпав на 6 день

Вакцинацію БЦЖ здійснено на 4 день.

Виписаний із пологового будинку на 6 день.

Стан новонародженого за шкалою Апгар: 1 хв – 6-7, 5 хв – 6-7

Вигодовування дитини.

Дитина перебуває на змішаному вигодовуванні.

З двох місяців. отримує яблучний сік. З п'яти місяців отримує молочну суміш Bebi, молочну кашу, овочеве пюре, яблучне пюре.

Фізичний та нервово-психічний розвиток.

Усміхається з 2 місяців

Тримає голівку з 2,5 місяців

Гуляє з 2 місяців

Намагається сидіти та повзати.

Перенесені захворювання

Пневмонія (2міс), ПЕП, синдром гіперзбудливості

Профілактичні щеплення

БЦЖ – 4 день

АКДС - 3 міс, 4 міс.

ОПВ-1 - 3міс

ОПВ-2 - 4міс.

Алергологічний анамнез.

Непереносимість окремих харчових продуктів немає. У 2 місяці отримував амоксиклав, цефазолін. Алергологічний анамнез у батьків та родичів не обтяжений. Житлово-побутові умови – суха, тепла квартира.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Вік батька – 28 років, матері – 23 роки. Мати має хронічний пієлонефрит. Спадковість не обтяжена. Шкідливі звички батька – куріння, помірне вживання алкоголю, матері – куріння.

Схема родоводу

Батько працює, мати у відпустці для догляду за дитиною. Освіта батьків – середньо-спеціальна. Побутові умови задовільні, дитина забезпечена окремою білизною, ліжком, іграшками.

СТАН ХВОРОГО.

Загальний стан дитини.

Під час неспання жвавий, довго гуде, махає іграшками.

Вага - 9800г.

Зріст – 67см.

Окружність голови – 44,5см

Окружність грудей – 47см

Шкіра: шкірні покриви бліді, в області межягодичной складки гіперемія, помірна вологість. Еластичність нормальна, тургор м'яких тканин знижений. Симптом щипка та молоточковий симптом негативні. Дермографізм білий, нерозлитий. На голові волосся довге жорстке. На спині пушкового волосся немає.

Підшкірно-жирова клітковина: надмірно розвинена, розподілена нерівномірно, більше виражена на животі та стегнах. Косистенція – м'яка, «пухка».

М'язи: м'язовий рельєф слабо виражений через надлишковий підшкірно-жировий шар. Живіт відвислий. Тонус м'язів знижений.

Об'єм пасивних рухів: у ліктьовому суглобі розгинання до 180 гр.

У променезап'ясному згинанні до 150 гр.

Розведення стегон – на 75 гр у кожну сторону.

Розгинання гомілки в колінному суглобі – 130гр

Згинання стоп – 120 гр.

Голова може торкатися підборіддям акроміального відростка.

Під час руху руки до протилежного плеча пальці досягають акроміального відростка.

Обсяг активних рухів у м'язових групах та суглобах не менше обсягу пасивних рухів.

Кісткова система: форма голови – округла, коло 44,5 см. Сріловидний, вінцевий, потиличний шви, бічні та заднє джерельця закриті. Переднє тім'ячко – 2,5*2,5 см.

Стандарти фізичного розвитку дівчаток 5 місяців, за даними міста Уфи.

Надлишок маси тіла – паратрофія 3 ст.

Фізичний розвиток дисгармонійний.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.

Огляд: Грудна клітина циліндричної форми, Без асиметрій та деформацій. Епігастральний кут прямої. Є Гаррісонова борозна. Дихання через ніс утруднене, тип дихання черевної. ЧД - 36 за хв, дихання поверхневе, неритмічне (34-48 за хв). Відокремлюване з носа слизове. Кашель сухий, виражена інспіраторна задишка.

Пальпація: Грудна клітка помірно податлтва, еластична. Голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею грудної клітки.

Перкусія: над симетричними ділянками грудної клітки перкуторний звук легеневий, з коробковим відтінком.

Топографічна перкусія: Верхня межа легень. Обидві верхівки відстають від ключиць на 2 см ввір. Ззаду верхівки визначаються лише на рівні остистого хребця. Ширина полів Креніга праворуч та ліворуч – 3 см.

Нижня межа легень

Аускультація: дихання жорстке, посилене. Хрипи сухі свистять над усіма легеневими полями.

СИТЕМА КРОВООБІГУ.

Огляд: Область серця без випинання. Верхівковий та серцевий поштовх не проглядаються.

Пальпація: Серцевий поштовх не визначається. Верхівковий поштовх пальпується в 4 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединноключичной лінії, поштовх низький по висоті, нормальної сили, обмежений. ЧСС 128 за хв.

Перкусія: Кордони відносної серцевої тупості. Верхня – 3 ребро, ліва – між лівою середньоключичною та парастернальною, ближче до серединноключичної лінії. Права – лівий край грудини. Діаметр області притуплення - 3 см. Ширина судинного пучка - 3см.

Аускультація: Серцеві тони ритмічні, ясні, гучні. Шуми відсутні. Усередині від грудинно-ключично-соскоподібних м'язів візуалізується слабка пульсація сонних артерій. Зовні від тих самих м'язів пальпується негативний венний пульс на яремних венах. Пульс скроневих артерій пальпується у скроневих ямках. Пульс стегнової артерії - на рівні середини пахвинної зв'язки. Пульсація надчеревної області не візуалізується.

Аускультація судин: тони та шуми над сонними артеріями не вислуховуються. Над яремними венами «шум дзиги» не визначається. Над стегновими артеріями систолічний тон, подвійний тон Траубе та тон Виноградова не вислуховуються.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ЗАГОЛОШИННОГО ПРОСТОРУ.

Губи червоні, помірної вологості, без висипань, виразок, і тріщин. Слизова оболонка порожнини рота червона, блискуча. Зів помірно гіперемований. Мигдалики не виходять за дужки. Мова чиста, волога. Десни фізіологічного забарвлення. Слизова оболонка глотки без особливостей, на задньобокових стінках випинань і лімфоїдних фолікул немає.

Живіт: праві та ліві області живота симетричні. Передня черевна стінка виходить за площину, яка є продовженням черевної стінки на 2 див.

Перкусія і биття: Перкуторний звук над шлунком низький, тимпанічний, над кишечником більший тимпанічний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга та Менделя від'ємні. Живіт м'який, безболісний.

Розбіжності прямих м'язів живота немає. Збувань в області пахових кілець та пупка немає.

Глибока пальпація: Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній і лівій латеральній областях у вигляді циліндра, що зміщується. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді циліндра, що зміщується, з грушоподібним розширенням. Кінцевий відділ клубової кишки пальпується в іде гуркотливого і перистальтуючого циліндра з гладкою поверхнею. Висхідна, низхідна і поперечна ободова кишки пальпуються у вигляді м'яких циліндрів, безболісних і буркотливих.

Аускультація: Вислуховуються кишкові шуми, що періодично виникають. Шум тертя черевної стінки відсутній.

Печінка і жовчний міхур.

Огляд: візуально збільшення печінки та пульсація печінки не визначаються.

Перкусія: Верхня межа печінки по правій передній пахвовій лінії – 7 ребро.

По правій серединноключичній лінії - 6 ребро. Попередня серединна лінія – не визначається.

Нижня межа печінки по правій передній пахвовій лінії на 1см нижче правої реберної дуги. По правій серединноключичній лінії - на 2см нижче правої реберної дуги. По передній серединній лінії на 2 см униз від мечоподібного відростка. Симптом Ортнера негативний.

Пальпація: печінка виступає з-під краю реберної дуги по середньоключичній лінії на 2см. Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Поверхня гладка. Симптоми Кера, Мерфі та Мюссі негативні.

СЕЛЕЗЕНКА.

Видимого збільшення не визначається. На спині та правому боці не пальпується.

МОЧЕПОЛОВІ ОРГАНИ.

Над лобком, у ділянці нирок випнувань немає. Побиття і пальпація над лобком безболісно. Паль у підчеревній ділянці безболісна. Нирки не пальпуються.

НЕРВОВА СИСТЕМА.

Денний сон – 3-4 рази по 1,5-2 години. Нічний сон 8:00. Нервовий психічний розвиток відповідає віку.

Зорова та слухова функції без порушень.

Больова, температурна і тактильна чутливість виявляються.

Загальні рухи руки відповідають віку. Гіперкінезів немає. Дермографізм білий. Сухожильні рефлекси живі, нерівномірні, мають широку зону. Менінгіальних симптомів немає.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На підставі:

3. Відомості про захворювання дитини – паратрофія, ПЕП

Виставляємо попередній діагноз:

Супутні. Заб.: Паратрофія 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості.

Обструктивний бронхіт треба диференціювати з пневмонією, бронхіальною астмою (астматичним бронхітом), кашлюком.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

3. Дослідження калу на копрологію, дисбактеріоз.

4. Рентгенограія грудної клітки. Флюорографія органів грудної клітки матері.

6. Консультація отоларинголога.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові від 12.02.03.

Hb - 133 г/л.

Ер - 3,86х1012/л

Лейк. 6,9х109/л

ШОЕ – 29 мм/год

Лімф. - 66%

Мон. - 7%

2. Загальний аналіз сечі від 12.02.03

Колір жовтий

Реакція лужна

Прозора

Білок - отр

Цукор – негативно

Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 у полі зору

Лейкоцити - 2-0-0 у полі зору

Еритроцити - 1-0-0 у полі зору

Копрологія від 13.02.03

Яйця гельмінтів не виявлено.

Нейтральні жири

Неперетравлені м'язові волокна +

Бактерії +

ЕКГ від 10.02.03.

Ритм синусовий. ЧСС 130 уд на хв. Ел. вісь відхилена праворуч.

Рентгенографія органів грудної клітки від 10.02.03

Легеневий малюнок посилено. Синуси вільні. Купол діафрагми рівний. Серцева тінь без особливостей.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

1. При гострій пневмонії, характерній для дітей 2-6 місяців спостерігаються інкубаційний період до 4-8 тижнів, неспецифічне початок хвороби (зниження апетиту, млявість, блідість, диспептичні розлади), тимпанічний перкуторний звук, задишка, болісний, нападоподібний дихання, на рентгенограмі – емфізема рясні вогнищеві тіні зі змащеними контурами, у крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія, у бронхіальному секреті – пневмоцисти.

2. При астматичному бронхіті є алергічний анамнез, субфебрильна температура, завзятий кашель з в'язким мокротинням, задишка змішаного характеру, над легеневими полями коробковий перкуторний звук і ослаблене дихання, дрібно і середньопухирчасті вологі хрипи, у крові помірний лейкоцит. ШОЕ у межах норми.

3. Сторонні тіла дихальних шляхів викликають раптовий розвиток нападу судомного кашлю на фоні повного здоров'я, задишку, що наростає при занепокоєнні дитини і повністю зникає уві сні. Рентгенологічні зміни у вигляді односторонньої емфіземи або ателектазу, відсутність гематологічних зрушень, поява грануляцій у гортані чи бронхіальному дереві

4. При кашлюку почало малопомітне, приступоподібний болісний кашель, обличчя одутле, повіки відчні, перкуторний звук коробковий, в легенях непостійні сухі та вологі хрипи, в'язка мокрота, на рентгенограмі підвищення прозорості легеневих полів, ущільнення куполів діафраг вигляді радіально прямих ліній, у крові лейкоцитоз, переважання лімфоцитів.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі

1. Скарг матері дитини – підвищення температури тіла до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.

2. Об'єктивні дані: - сухий кашель

Перкуторний звук із коробковим відтінком

Жорстке дихання, сухі свистячі хрипи.

3. Даних інструментального обстеження – посилення легеневого малюнка, соковитість коренів, крайова емфізема

4. Лабораторні дані – збільшення ШОЕ, зниження числа еритроцитів, лімфоцитоз

5. Оцінки фізичного розвитку – надлишок маси тіла на 33,5%

6. Оцінки загального стану – блідість, пастозність, зниження тургору тканин

7. Відомості про інші захворювання – ПЕП

виставлено клінічний діагноз:

Основний: ГРВІ, обструктивний бронхіт середньої тяжкості

Супутні. Заб.: паратрофія 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості

Етіологія.

Етіологія основного захворювання.

Бронхіт є ускладненням ГРВІ.

Збудником ГРВІ можуть бути

Віруси грипу (серотипи А та В)

Віруси парагрипу 4 серотипу

Аденовіруси (більше 30 серотипів)

Риновіруси

Ентеровіруси

Респіраторно-синцитіальні віруси.

Асоціації вірусів

Етіологія супутнього захворювання.

У цієї дитини паратрофія має змішану етіологію і є постнатальною дистрофією, яка спричинена екзогенними факторами:

Аліментарними – незбалансоване харчування

Інфекційними – кишкова інфекція

Дисбактеріозом

Певне значення має анемія та гестоз 2 половини вагітності матері дитини.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез основного захворювання:

Репродукція вірусів у чутливих клітинах Вірусемія Поразка органів дихання Зворотній розвиток патологічного процесу

Патоген супутнього захворювання:

ПЕП Зміни в ЦНС Нестійка секреція ШКТ Порушення гуморального та ендокринного регулювання процесів обміну Метаболічний ацидоз Зниження опірності організму

ЛІКУВАННЯ

1. Режим індивідуальний

2. Харчування.

Розрахунок потреби у молоці для дитини п'яти місяців:

1) 1/7 маси тіла (9800г.) = 1400 мл

2) за формулою Шкаріна: = 800+5*(N-2), де N – місяць = 950мл

3) за нормами харчування – для п'яти місяців – 900-1000 мл

Таким чином, добова потреба дитини в молоці ~ 1л.

Дитина перебуває на змішаному вигодовуванні

Зразкове меню:

06.00 – грудне молоко або суміш 200 г.

10.00 – молочна гречана чи будь-яка «сіра» каша 200 г.

14.00 – овочеве пюре 200 р.

18.00 – грудне молоко/суміш 200 г, фруктовий сік – 50 г.

22.00 – грудне молоко/суміш 200 г.

3. Етіотропна терапія

Rp: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д протягом 5 днів

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Вміст ампули розчинити в стерильній воді для ін'єкцій, вводити в/м 3 р/д 300000 ME

4. Патогенетична терапія

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

D.S приймати внутрішньо по 1 год. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

D.S. в/м 1 р/д

Rp: "Berodualum" 20?0 ml

D.S. інгаляції: по 10 крапель 3 р/д

Rp: Масаж на ділянку грудної клітки №2 по 10 хвилин щодня

4. Симптоматична терапія

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрішньо по 1 ч.л. 3 р/д

ТЕМПЕРАТУРНЕ ЛИСТ.

14.02.03 Скарги на кашель, нежить, рідкий стілець. Дихання через ніс вільне. Над легкими поодинокі сухі хрипи. ЧД 40 за хв. Серцеві тони ритичні, ясні. Пульс 130 за хв. Живіт м'який. безболісний. t –

17.02.03 Скарги на кашель, нежить. Дихання через ніс вільне. Над легкими поодинокі сухі хрипи. ЧД 36 за хв. Серцеві тони ритичні, ясні. Пульс 130 за хв. Живіт м'який. безболісний. t – Стілець нормалізувався, Лікування отримує.

19.02.03 Скарги на кашель, нежить. Дихання через ніс вільне. Над легкими поодинокі сухі хрипи. ЧД 38 за хв. Серцеві тони ритичні, ясні. Пульс 125 за хв. Живіт м'який. безболісний. t – Лікування отримує.

ВИПИСАНИЙ ЕПІКРИЗ.

Буряченко Анастасія Дмитрівна надійшла до 3-го дитячого відділення клініки БДМУ 10.02.03 зі скаргами на підвищення температури, нежить, кашель.

Було проведено обстеження – фізикальне, лабораторне, інструментальне та виставлений діагноз: Основний: ГРВІ, обструктивний бронхіт середньої тяжкості

Супутні. Заб.: паратрофія 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості

Проводилися противірусна, патогенетична та симптоматична терапія. Фізіотерапевтичні процедури. Харчування відповідно до віку з корекцією за вітамінами та мікроелементами.

Виписується 21.02.03 у стані покращення під нагляд дільничного педіатра.

Прогноз захворювання для життя та щодо одужання сприятливий.

1. Раціональне харчування

2. Повітряні ванни при 20 ° С, провітрювання 4-5 разів по 10-15 хв у присутності дитини.

Прогулянки при t не нижче -12 С з 15 хв до 2 годин по 2 рази на день.

3. Сонячні ванни

4. Водні процедури.

5. Масаж

Використовувана література:

1. Пропедевтика дитячих хвороб, А.В, Мазурін, Москва, "Медицина", 1985

2. Дитячі хвороби, А.А. Ісаєва, Москва, "Медицина", 1986

дистрес синдром респіраторний новонароджений

Стать жіноча

Вік - 14 днів

Дата народження – 17.10.13

Дата надходження – 17.10.13

Батьки: мати -, 33 роки, батько -, 35 років

Скарги на час вступу до клініки: відсутні.

Загальний стан дитини: середнього ступеня важкості. Температура тіла 36,4о С. Положення в ліжку поза жаби, спонтанна рухова активність мінімальна.

Попередній діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІІ – ІV ступеня. Синдром гноблення. Синдром м'язової гіпотонії. Недоношеність І ступеня.

Обґрунтування попереднього діагнозу

Діагноз виставлений на підставі: скарг – зниження апетиту, млявість, занепокоєння;

анамнезу захворювання – при народженні виставлений діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІ ступеня. Синдром гноблення. Недоношеність І ступеня. Група ризику по ВЦІ. Стан розвинувся на тлі патологічного перебігу вагітності (Хронічна гіпоксія плода, Міома матки, ЦМВ, ВПГ, загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижнів, з 22 тижнів - Маточно-плацентарна недостатність). За погодженням із завідувачем відділення переведено до ОРИТН. Стан стабілізувався і натомість проведеного лікування.

Диференціальний ряд Необхідне проведення диференціальної діагностики з пневмонією, аномаліями розвитку легенів та серця, черепно-мозковою травмою, діафрагмальною грижею.

План додаткового обстеження

3. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, білірубін прямий, білірубін непрямий, АСТ, АЛТ, калій, натрій, кальцій, магній, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза.

6. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини

7. Нейросонографія

8. Консультація офтальмолога

9. Консультація невролога

10. Консультація кардіолога

План лікування

Режим загальний

Дієта дитини. Дитина перебуває на природному вигодовуванні. Добовий обсяг харчування новонародженого:

2622 х 120 = 315 ккал/добу;

(315 ккал х 1 л)/700 ккал = 0,45 л/добу;

0,45 л/добу / 7 разів = 0,06 л = 60 мл молока на одне годування

Добова потреба у білках 5,8 г, жирах 17 г, вуглеводах 34 г.

Режим вигодовування: грудне молоко 60 мл кожні 3 години із нічною перервою тривалістю 6 годин.

Медикаментозна терапія

Засоби, що нормалізують мікрофлору кишечника

Rp.: Pulv. Lactobacterini №30

D.S. По 2 дози 2 рази на день.

Гепатопротектори, жовчогінні засоби

Rp.: Susp. "Ursofalk" 250 ml

D.S. По 1,5 мл 1 раз на день.

Метаболічний засіб, що стимулює обмінні процеси

Rp.: Sol. "Elcar" 25 ml

D.S. По 6 крапель 2 рази на день усередину.

Антибіотик широкого спектра дії

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10

D.S. По 0,12 г 1 раз на день внутрішньом'язово.

Ноотропний засіб

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.S. По 0,5 мл 1 раз на день внутрішньовенно.

Ангіопротектори та коректори мікроциркуляції

Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml

D.S. По 0,2 мл 1 раз на день внутрішньовенно.

Корекція електролітного складу крові

Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml

Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml

Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml

Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml

Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml

M.D.S. 1 раз на день внутрішньовенно зі швидкістю 10 мл/годину.

Щоденник спостереження

Скарги на поганий апетит, млявість, сонливість.

Загальний стан дитини: середнього ступеня важкості. Температура тіла 36,8о С. Положення в ліжку поза жаби, спонтанна рухова активність мінімальна. Реакція на огляд млява. Реакція зіниць на світ жива, рогівковий, кон'юнктивальний, орбікулопальпебральний рефлекси живі. Фіксує поглядом предмет, що рухається. Глотальний рефлекс збережено. Сухожильні рефлекси ослаблені D = S. Обсяг пасивних рухів у кінцівках збільшено. Захисний рефлекс збережено. Хапальний рефлекс Робінсона ослаблений. Рефлекс Моро ослаблений. Рефлекс Галанта відсутня. Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання Бауером відсутні. Рефлекс Переса слабо позитивний. Смоктальний, пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом Бабінського позитивний. Шкірні покриви мармурового забарвлення, субіктеричні, періоральний, періорбітальний ціаноз. При пальпації шкіра помірної вологості, еластична, тепла. Слизові оболонки рожеві, чисті, вологі, без патологічних елементів. Склери субіктеричні, ін'єктованих судин немає. У легенях пуерильне дихання по всій поверхні легень. Хрипи – відсутні. ЧД 48 разів на хвилину, аритмічне, в акті дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітки, відзначається роздування крил носа, западіння грудини та втягнення міжреберних проміжків при диханні. Тони серця – приглушені, ритмічні. Гучність 1 та 2 тони однакова. Шуми: відзначається короткий шум систоли на верхівці, не проводиться. Пульс на променевих артеріях ритмічний, гарного наповнення, напружений, симетричний, частота пульсу – 130 уд/хв. АТ 75/30 мм. рт. ст. Живіт м'який безболісний, не здутий. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, виходить з-під краю реберної дуги на 1,5 см, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Стілець: Кратність – 4-5 разів на день. Консистенція – м'який. Колір жовтий. Домішка крові, зелені, слизу немає. Сечівник вільний, 20 - 22 рази на добу.

Хвора, К., 14 днів, переведена до ОПНІДу з ОРИТН 24.02.2012 р. для подальшого обстеження та лікування. Діагноз під час перекладу: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІІ – ІV ступеня. Синдром гноблення. Синдром м'язової гіпотонії. Недоношеність І ступеня.

Скарги на день курації: зниження апетиту, млявість, занепокоєння.

Анамнез захворювання – при народженні виставлений діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІ ступеня. Синдром гноблення. Недоношеність І ступеня. Група ризику за ВЦІ. Стан розвинувся на тлі патологічного перебігу вагітності (Хронічна гіпоксія плода, Міома матки, ЦМВ, ВПГ, загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижнів, з 22 тижнів - Маточно-плацентарна недостатність). За погодженням із завідувачем відділення переведено до ОРИТН. Стан стабілізувався і натомість проведеного лікування. Для подальшого обстеження та лікування переведено до ОПНІДу 24.10.2013 р.

На тлі проведеного лікування помітна позитивна динаміка у стані здоров'я пацієнтки, що підтверджується результатами лабораторного дослідження:

Дата виписки: 12.11.

Приблизно 10% новонароджених у всьому світі народжуються на світ раніше за визначений термін. Дитина вважається недоношеною, якщо вона народилася раніше, ніж на 37 тижні вагітності і має при народженні вагу нижче 2,5 кг. Зрозуміло, такі діти вимагають до себе особливого відношення та догляду. Отже, історія хвороби: недоношена дитина – тема цієї статті.

Стрес при народженні.

Сам собою процес пологів для недоношеної дитини є вкрай важким випробуванням, тому лікарі різних країн при неможливості зупинити передчасні пологи схильні наполягати на кесаревому перерізі. Однак для цього далеко не завжди є час та практична можливість. У такому разі новонародженого малюка намагаються прийняти якомога дбайливіше і акуратніше. Відразу після пологів недоношена дитина потрапляє до рук лікаря-неонатолога для своєчасного виявлення можливих вроджених аномалій та інших проблем. Якщо при огляді потреби у реанімаційних заходах не виявлено та проведення інтенсивної терапії не потрібно, дитину сповивають і кладуть у спеціальний кувез (інкубатор). Він підтримує оптимальну температуру та вологість повітря.

Після пологового будинку.

Після виписки з пологового будинку недоношена дитина все також потребує особливого догляду. Усі розуміють, що грудне вигодовування – найкращий варіант для новонародженого. Що стосується недоношеними дітьми воно просто життєво необхідним. Молоко матері підвищує імунітет дитини, постачає в організм ряд оптимальних за складом поживних речовин, необхідних вітамінів і мікроелементів. Важливий і фізичний контакт під час годування груддю – він знімає безліч неврологічних проблем. Тому дітей, які народилися раніше терміну, потрібно обов'язково годувати грудьми на першу ж вимогу. У випадках, якщо у малюка не вистачає сил смоктати груди, потрібно молоко зціджувати та давати його з пляшечки.

Основне про звільнення.

Недоношене маля набагато більше наражається на ризик інфекційних захворювань. Ось чому при догляді за ним потрібно більше приділяти увагу гігієні. Весь дитячий одяг, пелюшки необхідно обов'язково прогладжувати гарячою праскою. Соски та пляшечки необхідно обов'язково кип'ятити. Купати дитину обов'язково у теплій кип'яченій воді. У приміщенні, де знаходиться дитина, температура має підтримуватись на рівні 22-23 градусів. Дуже важливо уникати різкого перепаду температури та протягу.

Масаж.

Малюк дуже потребує фізичного контакту з мамою, особливо якщо він отримує молоко тільки з пляшечки. Потрібно постаратися частіше брати дитину на руки, пестити, притискати її до себе. Малюкові також корисний легкий масаж. Для дітей, що народилися з вагою менше 1, 5 кг, масаж потрібно починати проводити не раніше ніж через шість місяців після народження. Якщо ж дитина при народженні важила більше 2 кг, масаж може проводитися вже з другого місяця життя. Сеанс масажу не повинен бути тривалим (1-2 хвилини), а рухи потрібно робити легшими, ніж для звичайних дітей.

З перших днів життя, якщо немає ніякої серйозної хвороби, недоношений малюк потребує регулярного викладання на животик. Так стимулюється його емоційний та фізичний розвиток, зміцнюються основні групи м'язів (живота, спини, кінцівок). Викладати на животик малюка треба лише перед годуванням і не більше ніж на 2-3 хвилини. Для початку достатньо проводити цю процедуру один раз на день.

Незважаючи на те, що історія хвороби недоношеної дитини нелегка, в жодному разі не потрібно сприймати її як неповноцінну. Підвищена тривога за майбутнє малюка зрозуміла, але не надто виправдана. Зайві комплекси малюкові не підуть на користь, адже діти дуже тонко відчувають настрій своїх батьків. Їхня стурбованість і постійна тривога може вплинути негативно на психологічний настрій малюка. При простому дотриманні рекомендацій педіатра, увазі, любові та турботливому батьківському відношенні дитина, народжена раніше терміну, нормально росте та розвивається. До віку 2-3 років недоношена дитина при правильному догляді нічим не відрізняється від однолітків.

Міністерство загальної та професійної освіти Російської Федерації

ФДБОУ ВПО «Мордівський державний університет ім. Н.П. Огарьова»

Медичний інститут

Кафедра педіатрії

Історія хвороби

Виконав: студент 406 "Б" групи

від. "Лікувальна справа"

Перевірив: кандидат медичних наук,

доцент кафедри педіатрії

Саранськ – 2012 р.

Паспортні данні

Стать жіноча

Вік – 14 днів

Дата народження – 17.02.12

Дата надходження – 17.02.12

Батьки: мати – Надія, 33 роки, батько – Валерій, 35 років

Дата курації: 02.03.12
Попередній діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІІ – ІV ступеня. Синдром гноблення. Синдром м'язової гіпотонії. Недоношеність І ступеня.
Клінічний діагноз: Респіраторний дистрес; синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІ ступеня. Синдром гноблення. Недоношеність І ступеня. Синдром дезадаптації серцево-судинної системи постгіпоксичного генезу.

Скаргипри вступі до клініки: відсутні.

Скарги на день курації: зниження апетиту, млявість, занепокоєння.
Anamnesismorbi:

При народженні виставлений діагноз: Респіраторний дистрес; синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІ ступеня. Синдром гноблення. Недоношеність І ступеня. Група ризику за ВЦІ. Стан розвинувся на фоні патологічного перебігу вагітності (Хронічна гіпоксія плода, Міома матки, ЦМВ, ВПГ, загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижнів, з 22 тижнів - Маточно-плацентарна недостатність). За погодженням із завідувачем відділення переведено до ОРИТН. Проведена терапія: ШВЛ 6 днів, оксигенотерпія 1 день, ампіцилін №8, амікацин №7, інфузійна терапія з електролітами, кардіотоніки (дофамін, добутамін). Стан стабілізувався. Для подальшого обстеження та лікування переведено в ОПНІД 24.02.2012 р. Діагноз під час перекладу: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІІ – ІV ступеня. Синдром гноблення. Синдром м'язової гіпотонії. Недоношеність І ступеня. Проведена терапія: з 17.02.2012 ампіцилін 130 мг в/м 2 рази на день, з 18.02.2012 амікацин 25 мг в/м 1 раз на день, з 24.02.2012 інфузійна терапія з електролітами 1 мл хлориду калію 4% - 7 мл + сульфату магнію 25% - 2 мл внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 10 мл/год), з 24.02.2012 лактобактерин 5 доз 2 рази на день всередину, з 27.02.2012 урсофальк 1,5 мл раз на день. З огляду на лікування відзначається позитивна динаміка.
Anamnesisvitae:

Народилася від третьої вагітності. Усього вагітностей у матері – три. Перші 2 вагітності протікали без патології. Перші пологи у 2001, другі – у 2006 році. Протікали нормально. Третя вагітність протікала на тлі хронічної гіпоксії плода, міоми матки, ЦМВ, ВПГ. Загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижнів, з 22 тижнів - Маточно-плацентарна недостатність. Матеріально-побутові умови під час вагітності задовільні, харчування регулярне, раціональне, достатньої кількості.

Розродження здійснено на 37 тижні в РПЦ шляхом операції Кесарів розтин. Навколоплодні води світлі, передлежання головне.

Стан при народженні тяжкий у зв'язку з наявністю симптомів дихальної недостатності та церебральної ішемії на фоні незрілості та недоношеності. Вага при народженні 2515 г, зріст 46 см, коло голови 32 см, коло грудей 31 см, оцінка за шкалою Апгар 7/7 балів. Закричала одразу, крик писклявий, стогнання, поза флексорною. Шкірні покриви рожеві, пастозність м'яких тканин, рясна первісна мастило, білого кольору, велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, не напружений, м'язовий тонус знижений, гіпорефлексія. Пуповинний залишок відпав на день, загоєння пупкової ранки. Фізіологічний спад маси тіла 150 р. на 5 день життя. Жовтяниця з'явилася на 3 день життя (субіктеричність шкіри та склер) і збереглася до моменту курації (субіктеричність склер). Перше докладання до грудей на 7 добу (перша 6 діб проводилася ШВЛ).

Вигодовування природне. Режим годування вільний. Апетит добрий. Дефекація 5 - 6 разів на добу, стілець жовтий.

Фіксує погляд на предметі, що рухається, з 10 дня життя. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.

При народженні виставлений діагноз: Респіраторний дистрес; синдром новонароджених. Церебральна ішемія ІІ ступеня. Синдром гноблення. Недоношеність І ступеня. Група ризику по ВЦІ.

Вакцинація проти гепатиту В та БЦЖ-М – медвідвід.

Сімейний анамнез. Мати - Кижаєва Надія Павлівна, 33 роки, до зачаття дитини часто хворіла на респіраторні захворювання, неодноразово перебувала на стаціонарному лікуванні, шкідливих звичок немає. Контакт із явними мутагенами заперечує. Батько – Кижаєв Валерій Миколайович, 35 років шкідливих звичок у відсутності, контактів із мутагенами зазначено був, перенесені захворювання ГРЗ, ангіна, пневмонія. Ознак хронічних та генетичних захворювань у батьків не наголошувалося. Дітей у сім'ї двоє 11 та 6 років. Діти здорові.

Побутові умови задовільні. Контактів із інфекційними хворими за останні 3 тижні відмічено не було.

Statuspraesens

Загальний стан дитини: середнього ступеня важкості. Температура тіла 36,4 про С. Положення в ліжку поза жаби, спонтанна рухова активність мінімальна.
Нервова система. Реакція на огляд млява. Носогубні складки симетричні. Реакція зіниць на світ жива, рогівковий, кон'юнктивальний, орбікулопальпебральний рефлекси живі. Фіксує поглядом предмет, що рухається. Глотальний рефлекс збережено. Сухожильні рефлекси ослаблені D = S. Обсяг пасивних рухів у кінцівках збільшено. Захисний рефлекс збережено. Хапальний рефлекс Робінсона ослаблений. Рефлекс Моро ослаблений. Рефлекс Галанта відсутня. Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання Бауером відсутні. Рефлекс Переса слабо позитивний. Смоктальний, пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом Бабінського позитивний.
Фізичний розвиток. Центильний метод.

Сума коридорів = 5. Різниця між коридорами = 1.

Висновок: мікросоматотип, гармонійний розвиток.
Оцінка фізичного розвитку за емпіричними формулами

Рівень фізичного розвитку середній, дитина розвинена гармонійно.
Оцінка фізичного розвитку за індексами.

Коло гомілки – 7,5 см

Окружність стегна – 10,5 см

Окружність плеча – 7,5 см
Індекс вгодованості Чулицької = 3 * ВП + ОБ + ОГ - зростання = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 - зростання = -5,5 (недостатнє харчування дитини)

Індекс Ерісмана = ОГр - Р/2 = 31 - 46/2 = 8 (норма)

Масо-ростовий індекс Вервека = Р, см / (2 * В, кг + ОГр, см) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (помірна доліхоморфія)

Індекс Кетле = В, кг / Р 2 м = 2,622 / 0,46 2 = 12,3
Дослідження органів та систем.

Шкірні покриви мармурового забарвлення, субіктеричні, періоральний, періорбітальний ціаноз. При пальпації шкіра помірної вологості, еластична, тепла. Волосся пушкове, м'яке. Нігті овальні, рожеві, без патологічних змін, сягають кінчиків пальців.

Слизові оболонки рожеві, чисті, вологі, без патологічних елементів.

Склери субіктеричні, ін'єктованих судин немає.

Підшкірно-жирова клітковина розвиток помірний. Розподіл рівномірний. Набряки відсутні. Тургор тканин – нормальний.

Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні.
М'язи. Ступінь розвитку відповідає віку, розвиток симетричний. Тонус – знижений. Болючість при пальпції та при рухах – відсутня.
Кісткова система. Голова округлої форми розмір відповідає віку. Очні щілини, носогубні складки, вушні раковини симетричні. Велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, мале тім'ячко не пальпується, деформацій немає. Зуби відсутні. Верхні та нижні кінцівки розвинені симетрично, безболісні при пальпації. Суглоби без деформації та дефігурації, обсяг рухів повний, хворобливості при активних та пасивних рухах немає. Хребет – розташовується по середній лінії, фізіологічних та патологічних вигинів немає.
Дихальна система. Форма грудної клітки – циліндрична, симетрична, ширина міжреберних проміжків помірна. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Грудна клітка сплощена у передньо-задньому напрямку. Деформації грудної клітки – відсутні. Потовщення ребер на межі кісткової та хрящової частин – не виявляються. Дихання носове. Тип дихання змішаний. ЧД 48 разів на хвилину, аритмічне, в акті дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітки. Задишки немає. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Дихання проводиться за всіма легеневими полями, ослаблено, западання грудини та втягнення міжреберних проміжків при диханні. Перкуторний звук – легеневий.

показник	Праворуч	зліва
Верхні кордони	Не визначаються	Не визначаються
Нижні кордони
l. parasternalis	верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis	нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
по l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
по l. scapuiaris	10 ребро	10 ребро
по l. paravertebralis		на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Межі легень – відповідають віковій нормі. Рухливість легеневих країв – 1см з обох боків. Аускультація: Дихання – пуерильне по всій поверхні легень. Хрипи – відсутні. Шум тертя плеври – не визначається.
Серцево-судинна система. Патологічної пульсації артерій та вен у ділянці шиї не визначається. Область серця не змінена, патологічної пульсації у серці, надчерев'я не виявлено. Симптом "котячого муркотіння", серцевий "горб", в області серця не визначаються. Верхівковий поштовх помірної сили, резистентний, локалізується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії. Пульс на променевих артеріях ритмічний, гарного наповнення, напружений, симетричний, частота пульсу – 130 уд/хв. При пальпації серця серцевий поштовх відсутня.

Межі відносної серцевої тупості:

Аускультація:

Тони серця – приглушені, ритмічні. Гучність 1 та 2 тони однакова. Розщеплення та роздвоєння немає. Відзначається короткий шум систоли на верхівці, не проводиться. Носить функціональний характер. Патологічних шумів на судинах не вислуховується. АТ 75/30 мм. рт. ст.
Система травлення. Губи – блідо-рожеві. Рот: енантема – відсутня. Колір слизових оболонок – блідо-рожевий, виразки – відсутні, крововиливи – відсутні, вологість – нормальна. Блювота – відсутня. Мова: рожева, нальоту немає, волога, малюнок виражений слабо. Відхилення та тремор мови не спостерігається. Глотка: колір слизової – блідо-рожевий. Слинні залози – не збільшені. Апетит збережено. Живіт: Форма не змінена, симетрична, не западає, не здутий. Перистальтика не видно. Бере участь у диханні. Асцит – відсутній. Перкуторний звук – тимпатичний. Напруга стінки живота, болючість не виявлено. Розбіжність прямих м'язів живота – відсутня. Глибока: сигмовидна кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа, діаметром 1 - 2 см, безболісного при пальпації, не бурчить, сліпа кишка промацується у вигляді рухомого еластичного тяжа, діаметром 2 - 3 см, безболісного при пальпації, у вигляді рухомого вертикально розташованого тяжа діаметром 2 см, помірної щільності, безболісного, що не бурчить; висхідна ободова кишка промацується у вигляді рухомого вертикально розташованого еластичного тяжа, діаметром 2 см, безболісного, що не бурчить. Поперечно-ободова кишка промацується у вигляді рухомого еластичного тяжу, безболісного при пальпації, що не бурчить діаметром 2 см. Шлунок не вдалося пропальпувати через занепокоєння дитини. Вислуховуються шуми перистальтики кишківника помірної інтенсивності. Область правого підребер'я незмінна. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, виходить з-під краю реберної дуги на 1,5 см, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Стілець: Кратність – 4-5 разів на день. Консистенція – м'який. Колір жовтий. Домішка крові, зелені, слизу немає.
Органи кровотворення. Пальпуються групи лімфовузлів: потиличні, шийні, підщелепні. За консистенцією усі групи лімфатичних вузлів м'які, еластичні. Лімфатичні вузли безболісні, не спаяні зі шкірою, рубці відсутні. Селезінка не пальпується. Розміри при перкусії: 5х3 см.
Сечостатеві органи. Випинання над лобком - відсутнє. Поперекова область візуально не змінена. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання – безболісне, 20 – 22 рази на добу. Діурез відповідає віку. Колір сечі – жовтий. Порції сечі звичайні. Розвиток статевих органів відповідає віку. Яєчка опущені в мошонку.