Формулярная система: что это такое и зачем это нужно
Формулярный комитет Российского национального формуляра; курс доказательной медицины Российской медицинской академии последипломного образования; подразделение здравоохранения Maxwell Stamp PLC
Формуляры лекарственных средств (ЛС) и как описание, и как справочное руководство являются важным рабочим инструментом при назначении препаратов выбора.
Вплоть до настоящего времени, полной реализации потенциальных возможностей формуляров препятствуют недостаточность сравнительных данных об эффективности и/или безопасности лекарств, а также нехватка местных ресурсов системы здравоохранения для их разработки и внедрения. Однако еще более труднопреодолимым препятствием являются ложные представления об основных концепциях формуляра.
На рабочем совещании Всемирной организации здравоохранения, проходившем под общим названием «Политика в области информации о лекарственных средствах в странах центральной и восточной Европы и в новых независимых государствах» (Хиллеред, 27.03. – 02.04.96), было сказано, что объективная и обновляемая информация имеет приоритетное значение для правильного применения ЛС и предотвращения нерационального расходования ресурсов.
Для достижения этой цели государственная политика в области ЛС должна включать ясные стратегические установки, касающиеся информации о ЛС. При этом ЛС необходимо рассматривать не только как фармацевтический продукт, но как «лекарственный продукт плюс информация». Качество информации о применении столь же важно, как и качество самого ЛС. Государство должно нести полную ответственность за обеспечение всех категорий населения непредвзятой, объективной и доказательной информацией о ЛС.
Универсальным инструментом такого стратегического государственного подхода является формулярная система, удовлетворяющая всем указанным требованиям и идеологическим установкам.
Перед должностными лицами, ответственными за политику в области ЛС, стоит прямая и очень ответственная задача добиться внедрения формулярной системы, признания ее в среде всех работников системы здравоохранения. В связи с этим процесс внедрения в практическое здравоохранение этой доктрины, разработка, публикация и распространение формуляра требует широкого привлечения наиболее грамотных специалистов, учета их мотиваций, знаний и доводов.
|
Приложение 1.
НЕКОТОРЫЕ КОММЕНТАРИИ И ДОВОДЫ ВРАЧЕЙ, ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО ЗАТРАГИВАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИЮ ФОРМУЛЯРА Я применял это ЛС в своей практике в течение многих лет с хорошим результатом, и меня не интересует, будет ли оно в формуляре или нет. Мы хотим иметь возможность самим испытывать рекомендуемые к включению в формуляр ЛС, а затем решать, подходит ли но нам или нет. Государственное одобрение означает разрешение к применению препарата для всех пациентов, которым он подходит. Зачем же еще формуляр? Нельзя отказывать пациенту в возможности использовать любой одобренный государством препарат. Каждый врач работает со своим привычным перечнем ЛС. Не стоит ограничивать его рамками формуляра. Все пациенты разные, поэтому нам нужны разные препараты. Если кардиологи говорят, что им нужен данный препарат, кто мы такие, чтобы оспаривать это? Формулярный комитет представляет собой лишь группу лоббистов, собравшихся вместе и принимающих решения по вопросам, в которых они совершенно не разбираются. В образовательных целях нужен опыт работы со множеством препаратов. Не имея доступа к новейшим лекарствам, наши врачи не имеют возможности обеспечить ту работу с пациентом, к которой они готовы. В реальной практике, для которой мы готовим врачей, подобные ограничения отсутствуют. Это наиболее широко применяемый препарат из данного класса лекарств, как можно обойтись без него? Эти ЛС широко используются во всем мире, они являются препаратами сегодняшнего дня. Новое лучше. Новое безопаснее. Это новое ЛС обладает лучшим профилем побочных эффектов по сравнению со старым препаратом. Его преимущества значительно перевешивают любой предполагаемый риск. Нам необходим особый препарат для больных, которым больше ничего не помогает, у нас нет другого выбора. Наличие формуляра вынуждает жертвовать здоровьем пациента в угоду стоимости (экономическим затратам). Каждый раз, ограничивая использование препарата из-за его дороговизны, мы жертвуем качеством лечения. |
В разных странах концепции формулярной системы, как и сами системы формуляров, имеют существенные различия. В некоторых странах формуляры являются официально признанными документами, базирующимися на перечнях жизненно важных средств. В других – формуляр больше напоминает фундаментальный справочник ЛС, публикуемый коммерческими организациями, представленными на рынке страны. В целом ряде стран формуляры готовят и издают независимые организации и группы.
К 1996 г. из стран бывшего СССР государственный формуляр ЛС был принят только в Эстонии, а к концу 1998 г. уже действовал не только в Эстонии, но и Кыргызстане, Казахстане, Грузии, Армении. Латвия и Литва продолжают разработку своих государственных формуляров, основываясь на опыте Британского национального формуляра.
Рациональная фармакотерапия как программа должна быть реализована на практике. Внедрение правильно разработанного формуляра как важнейшего инструмента такой программы может обеспечить практически всю необходимую теоретическую основу для выбора наиболее эффективных и безопасных ЛС при решении различных медицинских проблем.
История развития формулярной системы насчитывает более четверти века и, тем не менее, в течение всех этих лет в печати дискутируются как ее ключевые проблемы, так и противоречия. В число последних входят и недостаток тщательно и хорошо выполненных сравнительных исследований в области эффективности и безопасности лекарств, и банальная нехватка местных ресурсов для поддержания и дальнейшего развития процесса оценки использования ЛС. Помимо перечисленных проблем, мешающих систематической работе по подготовке, переработке и переизданию формуляров, достаточно серьезной преградой являются и просто неверные (или ошибочные) представления по ряду фундаментальных вопросов концепции формулярной системы.
Отсутствие единой точки зрения на эти, по-видимому, чисто идеологические шероховатости, не только отнимает силы и время, но и препятствует полноценному сотрудничеству руководителей здравоохранения, врачей, фармацевтов и пациентов (субъектов, для которых и создана формулярная система). Кроме того, неверное понимание самой проблемы способно помешать правильному административному внедрению такого проекта, каким является формуляр.
Один из способов разобраться в принципах строения, работы формуляра – попытаться критически проанализировать различные точки зрения на роль этого документа в современном здравоохранении.
Известно, что рациональная клинически и затратно-эффективная лекарственная терапия является главной целью введения формулярной системы . С этой точки зрения, можно рассмотреть отдельные элементы эффективного формуляра, т.е. основные характеристики, делающие его важным инструментом управления здравоохранением.
Основные цели эффективного формуляра
1. Определение препаратов выбора в соответствии с их относительной безопасностью и эффективностью.
2. Включение альтернативных средств второй линии при необходимости.
3. Минимизация тepaпeвтичecких нaзнaчeний.
4. Максимальное повышение затратной эффективности фармакотерапии без снижения ее качества (исключая, по возможности, более дорогие ЛС, не подвергая риску здоровье пациента).
Оперативные требования эффективного формуляра
1. Эффективное внедрение формуляра возможно при соответствующей адекватной административной поддержке.
2. Решения об исключении/включении ЛС должны приниматься с учетом доказательно обоснованной научной информации, что строго согласуется с основными целями и принципами формуляра.
3. Новые ЛС, поступившие на фармацевтический рынок, должны включаться в формуляр только после профессионально выполненного анализа доказательной информации об их уникальном терапевтическом действии.
4. Назначения, не описанные в формуляре, могут разрешаться только в соответствии с тщательно контролируемым протоколом ведения больного.
Проблемные вопросы
Неоднократные обсуждения по внедрению формулярной системы показали, что возникающие дискуссии в меньшей степени касаются критической оценки научных данных, а преимущественно концентрируются на проблеме формуляра как такового, его целей и задач. При этом обсуждаются не столько относительные преимущества предложенных к включению в формуляр ЛС, сколько сама концепция формуляра, которая и привлекает основное внимание.
Проблема терминологии
В течение нескольких лет термин «формуляр» использовался достаточно легко, так, как это было удобно целому ряду организаций, употреблявших его для обозначения любого отдельного списка (перечня) лекарственных препаратов и связанных с ним медицинских продуктов.
Формуляром именовалась совокупность всех фармацевтических продуктов, имеющихся на рынке; совокупность всех ЛС, разрешенных к применению в определенных условиях (в данной местности); административный перечень, отделяющий одобренные средства от всей базы данных коммерческих препаратов, разрешенных к применению в рамках государственной программы ЛС; механизм, определяющий критерии пользы (прежде всего, чисто экономической) в рамках схемы государственного или частного страхования.
В нашем понимании, формулярная система – это информационно-методологическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики .
Формуляр определяется как один из основных инструментов внедрения и успешного функционирования формулярной системы – как справочное руководство, включающее в себя основные положения системы обеспечения эффективной и безопасной лекарственной терапии.
В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном или/и государственном уровне практические рекомендации (стандарты) лечения, доказательно обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный анализ структуры заболеваемости, доказательно обоснованные данные по наиболее клинически и экономически эффективным и безопасным лекарственным препаратам, данные исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.
Формуляр является динамически развивающимся документом, с постоянно уточняющимся и пополняющимся содержанием отдельных разделов и статей.
Формуляр носит ограничительный характер и поощряет использование только тех ЛС, которые включены в него . Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых лекарств, повышается терапевтическая отдача и упрощается процесс лекарственного обеспечения.
Формуляр не аналогичен перечню жизненно важных ЛС, имеющему рекомендательный характер.
Проблема недопонимания концепции
Степень эффективности формуляров может быть различной. Она основана на возможности с их помощью достигать определенных терапевтических, экономических и/или административных целей. Кроме того, формуляры способны демонстрировать различные уровни затратной эффективности при реализации основных целей. Однако оценить при этом все достоинства формуляра не позволяет смешение различных переменных величин, например, одновременные изменения в затратной эффективности лечения и соответствующий успех в лекарственных поставках, неоптимальное использование формулярных продуктов и эффективность программы контроля использования сходных препаратов, дееспособность образовательных программ и недостаток точных данных об исходах лечения пациентов.
Некоторые специалисты убеждены в том, что внедрение программы оценки использования ЛС может эффективно заменить формуляр. Однако наиболее адекватным является понимание обеих программ как взаимодополняющих. И это достаточно логично, так как в процессе внедрения программы оценки использования ЛС возникает вопрос назначения клиницистом препарата выбора. А для этого необходим проводимый на научной основе сбор информации о препаратах выбора и проспективный или ретроспективный контроль качества лечения, т.е. разграничение обязательного и образовательного стандарта.
Проблема формуляра и стандартов
Существует мнение, что «формуляр должен отражать стандарты мировой практики». Однако формуляр нужен не для увековечивания мировых достижений, а для оптимизации фармакотерапии, увеличения частоты назначений ЛС, отличающихся высокой степенью эффективности и безопасности.
Формуляр , а не стандарты лечения, должен стать главным инструментом эффективной работы врача , так как при этом во главу угла всегда будет выдвигаться решение проблем пациента, а не безукоснительное следование жестким условиям стандарта .
Врач, имеющий свободный доступ к выбору наиболее проверенных ЛС, способен оказать лучшую помощь больному. Кроме того, трудно себе представить, какое количество стандартов необходимо создать, чтобы они соответствовали всем возможным клиническим ситуациям.
Проблема качественной информации
Объективная, достоверная и обновляемая профессиональная информация имеет приоритетное значение для адекватного ведения лечебно-диагностического процесса и предотвращения нерационального расходования ресурсов.
Качество информации о применении ЛС столь же важно, как и качество самого препарата . Всемирная организация здравоохранения считает, что государство должно нести полную ответственность за обеспечение всех категорий населения непредвзятой, объективной и доказательной информацией о ЛС. ЛС необходимо рассматривать не только как фармацевтический продукт, но как «лекарственный продукт плюс информация».
Отсутствие авторитетного, независимого, всестороннего и объективного источника информации в области применения ЛС в России (и в ряде других стран бывшего СССР) может рассматриваться как главный барьер к модернизации здравоохранения. За последние годы были разработаны и представлены правительству и медицинской общественности несколько новых вариантов информационных справочников (справочник Видаль, Регистр лекарственных средств и др.), однако ни один из них не может претендовать на роль такого документа, каким должен быть государственный формуляр.
Введение в практику национальных информационных документов, таких как формуляр ЛС, потребует определения его роли в практике и гарантий того, что сам документ является безукоризненным c точки зрения качества информации и соответствует самым высоким стандартам.
Проблема выбора прототипа
Разработка формуляра (в первую очередь национального) сопряжена с рядом важных моментов. Не рассматривая чисто административных проблем, следует остановиться на организационных, включая обеспеченность необходимыми информационными ресурсами, принципами классифицирования информации, отбора, систематизации доказательных данных и т.п. Как правило, все это требует длительной кропотливой работы, не совсем оправданной в тех случаях, когда такая структура уже существует.
Сегодня ясно, что одним из наиболее рациональных решений вопроса создания государственного формуляра, соответствующего мировым стандартам, может быть использование модели и организационной практики наиболее признанного издания.
Британский национальный формуляр (со специальными приложениями для врачей-стоматологов и медицинских сестер) играет существенную роль в доказательном информировании о ведении рациональной фармакотерапии в Великобритании и рассматривается многими международными экспертами как мировой образец регламентирующих документов национального масштаба . Ключи к успеху – доказательно обоснованная информация, строгий редакционный процесс, полномочность и независимость.
Проблема доверия государству
«Государство зарегистрировало и разрешило использовать препарат для лечения. Его включили в фармакопейный справочник. Зачем нам нужен еще и формуляр?»
Официальная государственная регистрация препарата практически означает разрешение к клиническому использованию. Однако это не значит, что государство одобряет широкое использование этого препарата и он должен быть включен в формуляр.
Государственная регистрация подтверждает безопасность и эффективность препарата в соответствии с заявленными показаниями и параметрами. Однако разрешение к использованию не затрагивает ключевых вопросов включения ЛС в формуляр – является ли данный препарат более эффективным или более безопасным по сравнению с другими ЛС; насколько оправданы дополнительные затраты, связанные с внедрением во врачебную практику средств с незначительными преимуществами перед известными.
Проблема «ограничения клинической свободы»
Эффективный формуляр не ограничивает клиническую свободу. Более того, он лишь подтверждает простую реальность, заключающуюся в том, что каждый врач при назначении использует не все 10 000 – 12 000 наименовании лекарств , представленных на рынке, а применяет лишь ограниченный набор из 25 – 400 названий . Таким образом, основной вопрос состоит в том, будет ли такой личный врачебный формуляр более или менее оптимальным в сравнении с тем исчерпывающим документом (формуляром), который подготовлен группой высококвалифицированных экспертов и обсужден национальным врачебным кворумом.
Производители ЛС часто пользуются небольшими различиями в своих продуктах в целях коммерческого дробления сегментов фармацевтического рынка. Такая комбинация слабо очерченных клинических различий и искусственно созданных разграничений между сходными препаратами (даже на уровне коммерческих наименований), представляет собой две главные составные части процесса, ведущего к нерациональному назначению лекарств.
С тех пор как общее количество фармацевтических альтернатив превысило 8000, вероятность того, что конкурирующие агенты имеют равные показатели эффективности и безопасности, очень невелика. Поэтому основной задачей каждого формулярного комитета становится определение 400 – 500 ЛС , которые имеют достоверные доказательно обоснованные данные эффективности, безопасности и достаточно успешно зарекомендовали себя в практике. Неспособность выявить при разработке формуляра терапевтические приоритеты может привести к нежелательным результатам для пациентов и отрицательно повлиять на работу страховой системы.
Думающий клиницист должен признать, что формуляр не только помогает принимать терапевтическое решение, но и защищает его заботливо оберегаемую клиническую свободу.
Проблема ограничения выбора ЛС
Убедительных доказательств того, что принятие формуляра скажется на снижении потребления лекарств, практически не существует.
Эффективный формуляр не ставит перед собой задачу снизить потребление лекарств. Если на рынке представлено 18 наименований нестероидных противовоспалительных препаратов, а формуляр сертифицирует в качестве препаратов выбора только 3, то врач просто использует в своей практике эти 3 препарата. Таким образом, ограничивается не потребление ЛС, а использование неэффективных (неоправданных, недоказанных) альтернатив.
Проблема «уникальности» каждого пациента
Существует точка зрения, и достаточно популярная, что только врач, лечащий пациента, может выбрать соответствующий препарат и только он может принять во внимание и учесть уникальные индивидуальные особенности пациента, а любая попытка сузить диапазон терапевтического выбора терпит фиаско при столкновении с реальным заболеванием и гетерогенностью пациентов.
Хороший формуляр не лишает врача терапевтической гибкости при лечении пациента, а скорее направляет клинициста в сторону оптимума при подборе препарата выбора в соответствии с клинически выявленными диагностическими показаниями.
Проблема амбиций узкого специалиста
В дополнение к аргументу о том, что только лечащий врач «знает лучше», что требуется пациенту и в чем он нуждается, выдвигается точка зрения об исключительном праве назначения особого (не связанного рамками формуляра) лечения узким специалистом. Однако ничто не мешает специалисту участвовать в разработке и консультациях по проекту формуляра.
Именно узкие специалисты должны быть особенно компетентны в интерпретации и представлении данных о препаратах в пределах своей сферы. Более того, один из принципов составления формуляра состоит в поручении именно узким специалистам разработку разделов по определенным классам ЛС.
Проблемные вопросы клинического образования
Довольно часто высказывается мнение, что отсутствие доступа к новейшим фармацевтическим продуктам может отрицательно сказаться на качестве получаемого образования, ограничивая круг терапевтических интересов.
Одной из основных идей, отраженных в концепции формуляра, является то, что лучшая форма обучения – это получение навыка по применению ограниченного ряда лекарственных препаратов, принадлежащих ко всем терапевтическим классам, но обладающих доказанным превосходством.
Процесс разработки формуляра полезен как для врачей, пользующихся им, так и для фармацевтических компаний (разработчиков ЛС), так как значительно расширяет аудиторию людей, интересующихся их данными. При этом раскрывается один из наиболее важных аспектов внедрения формулярной системы – образовательная ценность изучения всех характеристик препарата на всех уровнях внедрения, рассмотрения его потенциальных недостатков и преимуществ в контексте выполнения терапевтических программ.
В течение всего периода практики врача появляется и исчезает множество различных препаратов, и клиницисту далеко не всегда обязательно «пробовать» или «приобретать опыт» работы с новейшими, только что поступившими на рынок продуктами. Гораздо важнее для начинающего врача знать ряд принципов, которыми он сможет руководствоваться на протяжении всей своей врачебной практики. В их число входят: 1) нравственная и юридическая ответственность за судьбу пациента; 2) критическое отношение к новым лекарственным препаратам и терапевтическим программам; 3) знание фармакокинетики и фармакодинамики, побочных реакций и лекарственных взаимодействий; 4) прогноз потенциальных отрицательных реакций фармакотерапии.
Более того, формуляр должен постоянно напоминать начинающим врачам, что пациент заинтересован , прежде всего, в получении гарантированно надежного лечения, а не в модных новациях .
Проблемы запросов врачей и пациентов
На первый взгляд достаточно интересны аргументы о том, что «если врач не использует современные ЛС, то он теряет свою репутацию и рейтинг», а запросы многих пациентов не могут быть случайными, так как, если данным ЛС хотят лечиться все, это более чем доказательство его эффективности.
Однако эти аргументы могут рассматриваться и с других позиций. Назначаемый препарат может быть «модным», но не соответствовать в полной степени особенностям клинической картины заболевания. Кроме того, не стоит забывать, что история последних лет российского фармацевтического рынка знает достаточно фактов рекордно быстрого внедрения в лечебную практику ЛС, которые впоследствии обнаруживают неприемлемую токсичность и отсроченные отрицательные реакции.
К тому же, популярность ЛС среди больных, и, соответственно, уровень продаж могут возрастать не столько благодаря преимуществу продукта в сравнении с остальными ЛС, сколько благодаря политике фирмы-производителя, которая рекламной кампанией воздействует непосредственно на потребителя, одновременно активно распространяя новые лекарства среди врачей. Рост назначения таких препаратов в большей степени отражается на росте продаж фирмы-производителя, чем на показателях снижения заболеваемости.
Проблема оправданных эффективных новаций
«Применение новых ЛС – это соответствие времени. Без эффективной инновации невозможно себе представить успешно развивающееся здравоохранение».
Необходимо ли искать этому дополнительные доказательства? Нужно ли практически повторять весь процесс клинического подтверждения эффективности и безопасности?
Даже внутри экспертного комитета нередки дискуссии, связанные с обсуждением того, что «благоприобретенный опыт», дополненный случаями из личной практики или примерами из публикаций, является достаточным основанием к включению нового лекарства в формуляр. В то же время, большинство врачей согласны с тем, что любое новшество в медицине требует фундаментальных исследований и действительно доказательных данных. Для того, чтобы успешно лечить больных личного опыта и опыта ближайших коллег может быть недостаточно .
Однако мысль о том, что конкурентная замена устаревших или просто не совсем качественных препаратов лучшими возможна только в результате проведения целого ряда хорошо организованных и дорогих исследований, демонстрирующих такое преимущество, многим врачам, к сожалению, представляется несколько абсурдной.
Многие врачи даже не подозревают о том, насколько немногочисленными бывают группы пациентов, участвующих в регистрационных испытаниях новых препаратов. В подобных исследованиях нередко просто отсутствует возможность детального изучения действия ЛС, и тех побочных реакций, которые могут стать решающими впоследствии. Кроме того, следует обратить особое внимание на дизайн таких исследований/испытаний, которые не всегда отвечают требованиям высокой доказательности.
Невозможно переоценить важность понимания разницы между действенностью лекарственного препарата (тем, как он проявляет себя в условиях контролируемого исследования) и его клинической эффективностью (тем, как ЛС применяется в реальной клинической практике ). Все это необходимо максимально полно разъяснять врачам, так как назначение нового ЛС пациентам, отличающимся от больных контрольной группы по возрасту, полу, функции печени, лекарственной переносимости, комплайенса и уровню клинического мониторинга, нередко приводит к неожиданным побочным реакциям.
Этические проблемы формуляра
Существует мнение, что формуляр может ограничивать права пациента (права человека). Формуляр не только не ограничивает права пациента, но защищает их .
Принцип включения в справочник только доказательно оправданных ЛС, полноценная и тщательно подготовленная информация по их использованию, верификация назначений, гарантии ведения лекарственного обеспечения в соответствии с критериями лучшего качества – все это делает формуляр наиболее важной составляющей рационального фармацевтического менеджмента и соответственно качественного лечения.
Заключение
Формуляр, как и любой административный инструмент, имеет свои определенные ограничения. Так, он не может определить и подсказать врачу терапию выбора (фармакотерапия или альтернативная ей физиотерапия). Формуляр не контролирует адекватность назначений лекарственной терапии конкретному больному, не способен влиять на применение большего количества препаратов, когда можно обойтись меньшим, и т.д.
Действительно, формуляр обладает ограниченными возможностями для того, чтобы воспрепятствовать неправильному применению даже наиболее адекватных ЛС. Кроме того, выполнение предписаний формуляра может искажаться неэффективным обеспечением лечебного и диагностического процесса и/или даже несоблюдением режима терапии пациентом .
Качество формуляра зависит от различных факторов, в первую очередь, от того, насколько широко представлены в нем лучшие ЛС, а также от гарантированного качества специализированной информации для врачей и провизоров. Формуляр обладает огромным потенциалом и полезен каждому врачу, так как дает ему верное направление при выработке терапевтической политики.
Формуляр может и должен занять главенствующее место в установлении эффективного управления здравоохранением. Несмотря на то, что использование формуляра не может полностью гарантировать медицинское обслуживание высокого качества, рациональное назначение лекарств, эффективное применение обзорных данных и контроль за стоимостью лекарств, можно с уверенность констатировать, что без внедрения формулярной системы, без создания формуляра, достижение этих целей становится крайне затруднительным, если не сказать невозможным.
Литература
1. Политика в области информации о лекарственных средствах в странах центральной и восточной Европы и в Новых Независимых Государствах – Отчет о рабочем совещании ВОЗ. Хиллеред, Дания, 27.03–02.04.1996.
2. Birchall A.D., Horsfield P.W., Maskery J., Hambleton К. L., Clark J.E. Similar savings in non-fundholding practices are not similarly rewarded. BMJ. 1995; 311: 127.
3. Dowell J.S., Snadden D., Dunbar J.A. Changing to generic formulary: how one fundholding practice reduced prescribing costs BMJ. 1995; 310: 505–8.
4. Drug Information Policies in Countries of Central and Eastern Europe and the Newly Independent States, Report on a WHO Workshop, Hillerоd, Denmark, 27 March - 2 April 1996, EUR/ICP/QCPH 06.01.01.
5. Easton J. Most savings come from a small number of generic drugs. BMJ. 1995; 311: 128.
6. Management of Pharmaceutical Reform Processes in CCEE/NIS. Report of a Seminar. 21-28 June 1995, Hillerоd, Denmark. Action Programme on Essential Drugs, WHO Headquarters, Geneva/Programme for Pharmaceuticals in CCEE/NIS, WHO/EURO, Copenhagen.
7. McKendrick A.D., Leslie H., Thornton P.W., Crosby F.R.G., Easton A.I.M., McNaughton E., Morton L.J., Hunter J.E., Pflanz S. Reorganisation of prescribing practices should not be delayed. BMJ. 1995; 311: 128.
8. Millard R.V. Capitation payments would be fairer. BMJ. 1995; 311: 127–8.
10. National Essential Drugs Programme – Kazakhstan. Report on a WHO Mission 30 April–20 May 1995. Action Programme on Essential Drugs, WHO Headquarters, Geneva/Programme for Pharmaceuticals in CCEE/NIS, WHO/EURO, Copenhagen.
11. National Essential Drugs Programme – Tajikistan. Report on a WHO Mission 13-28 November 1995. Action Programme on Essential Drugs, WHO Headquarters, Geneva/Programme for Pharmaceuticals in CCEE/NIS, WHO/EURO, Copenhagen.
12. National Essential Drugs Programme – Uzbekistan. Report on a WHO Mission 18 September – 3 October 1995. Action Programme on Essential Drugs, WHO Headquarters, Geneva/Programme for Pharmaceuticals in CCEE/NIS, WHO/EURO, Copenhagen.
В своей практической деятельности врач, как правило, оперирует ограниченным перечнем лекарственных средств (ЛС). Из множества аналогичных препаратов он обычно выбирает тот, который ему хорошо известен, либо тот, который дешевле. Однако это не означает, что выбор сделан в пользу лучшего ЛС. В последнее время декларируется, что терапевтическая тактика должна основываться на фармакоэкономических подходах и требованиях доказательной медицины. Между тем широкая медицинская общественность еще пока слабо представляет себе, что скрывается за этими, ставшими уже популярными, понятиями. В нижеприведенных обзорных материалах использованы русскоязычные и англоязычные Интернет-материалы по данным проблемам.
Экономические реалии требуют от организаторов здравоохранения нового мышления, прежде всего в области экономического обоснования диагностических и лечебных технологий. Внедрение так называемой формулярной системы, принятой во многих странах за основу деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), является одним из возможных путей оптимизации их работы.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ
Формулярная система - это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов неким перечнем ЛС (называемым формулярным перечнем или списком ), что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы ЛПУ и оптимизирует лекарственную терапию.
NB! Формулярная система может быть внедрена там, где осуществляется плановая закупка лекарственных средств для нужд учреждения здравоохранения.
Возможные положительные результаты внедрения формулярной системы:
· исключается употребление небезопасных и малоэффективных ЛС (уменьшается количество побочных эффектов и полипрагмазий);
· сокращается номенклатура закупаемых ЛС (уменьшаются расходы ЛПУ на закупку и хранение препаратов);
· сокращается продолжительность пребывания больного в стационаре (прямая экономия средств);
· наличие ограниченного списка ЛС позволяет разрабатывать и осуществлять целевые программы повышения квалификации персонала, создавать базы данных, содержащих полную и объективную информацию о лекарственных препаратах;
· формуляр является средством создания и обновления стандартов качества лечения в ЛПУ.
Основные функции формулярной системы:
· гарантия обеспечения пациентов качественным лечением;
· определение и разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний;
· использование наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС;
· обеспечение контроля за правильным использованием ЛС и принятия мер по предотвращению и исправлению ятрогенных ошибок;
· широкое распространение объективной информации, основанной на принципах доказательной медицины, среди участников процесса здравоохранения;
· внедрение системного профессионального образования.
Формуляр или формулярное руководство - это справочное руководство, включающее основные положения системы обеспечения эффективной и безопасной лекарственной терапии. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне практические рекомендации (стандарты лечения), основанные на доказательном подходе к проведению рациональной фармакотерапии.
Для ЛПУ разного профиля разрабатывают соответствующие формуляры, при необходимости на их основе составляют формуляр для региона (города, района, области и др.). Составлению формуляра должен предшествовать тщательный анализ структуры заболеваемости, сбор доказательно обоснованных сведений о наиболее клинически и экономически эффективных и безопасных ЛС, исследование уровня их потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.
Одной из особенностей формуляра является преимущественное использование в нем генерических названий ЛС. Считается, что генерическое название более информативно, так как отражает принадлежность препарата к химической структуре и определенному клинико–фармакологическому классу. Использование генерических названий позволяет производить генерическую замену (замену биоэквивалентных ЛС, содержащих одинаковое активное вещество, химически идентичное по силе, концентрации, дозе, лекарственной форме и пути введения), тогда как коммерческая номенклатура обязывает провизора отпускать только указанное в рецепте ЛС. В то же время ЛПУ может определить торговые названия препарата, которым отдается предпочтение при закупке, однако это должно быть сделано не по конъюнктурным соображениям, а на основе глубокого фармакоэкономического анализа, что для большинства белорусских ЛПУ ввиду отсутствия специалистов и клинико-фармакологической службы невозможно.
ФОРМУЛЯРНЫЙ ПРОЦЕСС
Для разработки Формулярного списка ЛПУ (больничного формуляра) и внедрения формулярной системы создается формулярный или формулярно-терапевтический комитет (комиссия).
Задачи формулярного комитета (ФК):
· разработка и внедрение профессиональной политики отбора ЛС;
· определение критериев оценки ЛС и составление рекомендаций относительно их включения (исключения) в формуляр;
· определение ограничительного перечня ЛС для практического применения;
· разработка методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний (практических рекомендаций - стандартов лечения);
· создание и реализация программ постоянного мониторинга и оценки использования ЛС для обеспечения их рационального применения, закупки, необходимого информационного обеспечения;
· оказание помощи в разработке медико-фармацевтической информации, определение потребностей в программах повышения уровня профессиональных знаний в области применения ЛС.
Разработка формуляра включает сбор и анализ сведений:
· о проблемах пациента или популяции;
· о клинических особенностях заболевания (клиническая эпидемиология);
· об эффективности используемых ЛС и фармакотерапевтических схем (фармакоэпидемиология);
· об экономических характеристиках фармакотерапевтического процесса (фармакоэкономика);
· о результатах терапевтических подходов (исследование исходов).
Политика регулирования отбора и использования ЛС должна определять:
· критерии отбора ЛС для формуляра;
· включение и исключение ЛС из формуляра;
· требования к заполнению листов назначений;
· использование неформулярных ЛС;
· мониторинг побочных эффектов фармакотерапии;
· оценку использования ЛС;
· возможность применения ЛС, находящихся в процессе клинических испытаний;
· отношения ЛПУ с представителями фармацевтических компаний и дистрибьюторов.
Правила работы ФК:
· обоснование потребности в данном ЛС;
· исключение из больничного формуляра других ЛС, удовлетворяющих потребность в том же ЛС;
· стоимость ЛС должна быть оправдана его эффективностью;
· ограничение использования комбинированных ЛС, если они не имеют явных терапевтических преимуществ по сравнению с монопрепаратом;
· в формуляр нельзя включать ЛС, состав которых держится в секрете или их эффективность не установлена;
· обеспечение доступности информации о проведенных клинических испытаниях данного ЛС;
· ЛС должно быть всегда доступно для закупок у поставщиков
Формулярный список ЛС, составленный в соответствии с принятыми правилами, утверждается руководством ЛПУ и распространяется среди медицинского персонала. Главный врач издает приказ о применении и закупке ЛС в строгом соответствии с формулярным списком. С этого момента ЛПУ закупает только внесенные в формуляр ЛС.
В ходе формулярного процесса необходимо учитывать следующие ограничения по использованию ЛС:
1. Ограничения по диагнозу - определяют показания к правильному назначению ЛС в данном ЛПУ. Применение сравнительно более токсичных препаратов или средств с особыми свойствами допустимо только при тех заболеваниях, при которых ожидаемый эффект применения ЛС превышает потенциальный риск побочных эффектов.
2. Ограничения по уровню квалификации - определяют круг специалистов, которые имеют право использовать данные формулярные ЛС или препараты основных фармакотерапевтических групп. Например, назначать некоторые антибиотики для парентерального введения может только врач-инфекционист, тромболитики - только кардиолог или реаниматолог.
3. Фармакологические ограничения - определяют и утверждают дозы, кратность приема, продолжительность курса лечения для данного формулярного ЛС.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕФОРМУЛЯРНЫХ ЛС
Как правило, в ЛПУ разрешается использовать только ЛС, включенные в формулярный список. Однако в отдельных случаях могут потребоваться препараты, не включенные в больничный формуляр. Для таких случаев ФК устанавливает правила использования неформулярных ЛС.
Запрос на использование неформулярного ЛС определяется потребностями конкретного пациента. Лечащий врач заполняет форму, специально разработанную ФК, и оперативно направляет ее в аптечное учреждение. Провизору аптеки (а в идеале – клиническому фармакологу ЛПУ) следует обсудить с лечащим врачом обоснованность назначения неформулярного ЛС. Если обоснование применения неформулярного ЛС признается достаточно веским, ЛПУ закупает и выделяет необходимое количество препарата для пациента.
ФК должен регулярно анализировать все запросы на использование неформулярных препаратов. Если в результате такого анализа ФК выявит частые запросы на определенное ЛС и решит, что оно по эффективности превосходит препарат, представленный в формуляре, должно быть принято решение о замене формулярного ЛС. Напротив, если ФК сочтет частое использование неформулярного препарата необоснованным, это является основанием для разработки ФК специальных учебных программ для врачей или направления отдельных врачей на курсы повышения квалификации.
Наличие формулярного списка ЛС в каждом ЛПУ позволяет реализовать целевые программы повышения квалификации сотрудников и получать более полную информацию об используемых препаратах. Кроме того, внедрение формуляра ЛС способствует разработке и усовершенствованию стандартов качества лечения в каждом ЛПУ.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМУЛЯРНОГО ПРОЦЕССА
При разработке формуляра ЛС нужно учитывать фармакоэкономические аспекты их использования, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Полезным является определение показателя стоимость/эффективность лекарственной терапии.
Фармакоэкономический анализ должен включать рассмотрение непрямых расходов, связанных с проведением лекарственной терапии. В некоторых случаях целесообразно использовать более дорогостоящее ЛС при условии, что это позволит сократить совокупные расходы. Например, расходы, связанные с применением ЛС для перорального приема, значительно ниже, чем препаратов для парентерального введения.
Следует учитывать:
· стоимость полного курса терапии для каждого ЛС;
· затраты, связанные с использованием ЛС, включая стоимость расходных материалов: контейнеров или бутылок для внутривенных вливаний, растворителей, шприцев, консервантов, систем для переливания и т.д.;
· затраты, сопутствующие применению данного ЛС, такие, как препараты для премедикации, изделия медицинского назначения и др.;
· затраты, связанные с лабораторными исследованиями, включая стоимость реактивов и оборудования для мониторинга;
· затраты, связанные с хранением ЛС;
· возможное влияние терапии на продолжительность пребывания пациента в стационаре.
Несмотря на сложность расчета финансовых затрат, связанных с возможным влиянием ЛС на продолжительность пребывания пациента в стационаре, экономический анализ должен включать упоминание о вероятности такого влияния ЛС.
Анализ экономических аспектов лекарственной терапии должен включать выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий (как позитивных, так и негативных) при применении ЛС. Подобные затраты являются частью общих расходов ЛУ, поэтому должны учитываться при составлении формуляра. Такой анализ особенно необходим в связи с сокращением бюджетных расходов на здравоохранение и повышением стоимости терапии.
Врачи при постоянном использовании ограниченного набора ЛС способны не только досконально изучить их фармакологические свойства, но и приобрести практический опыт работы с этими препаратами. Это значительно облегчает работу практических врачей, позволяет сократить количество врачебных ошибок и избежать осложнений лекарственной терапии, способствует повышению качества лечения, снижению смертности. В результате обеспечивается экономия больничного бюджета за счет сокращения сроков пребывания пациента в стационаре, повторных госпитализаций и расходов на лечение осложнений медикаментозной терапии. Наконец, внедрение формулярной системы способствует удалению с рынка неэффективных и некачественных препаратов, так как подобные препараты не будут включаться в формуляры, а следовательно, не будут закупаться.
1.Абдусалямов А.А., Ахтамов Дж.А., Шавази Н.М. Формуляр? Формуляр... Формуляр! // Вестник врача общей практики. - 2000.- № 3.
2.Павлович С. Больницы станут «жить» по формуляру // Еженедельник АПТЕКА. - 2000. - № 28 (249).
3.Ушкалова Е.А. Роль формулярной системы в решении проблем рационального использования лекарств // Клин. фармакология и терапия. - 1998. - Т. 7, № 18.
4.Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Шухов В.С. Формулярная система: ключевые понятия // Рус. мед. журн. - 1999. - Т. 7, № 15.
В настоящее время важнейшей задачей отечественного здравоохранения становится внедрение стандартов диагностики и лечения основных заболеваний человека. Краеугольным камнем стандартизации можно считать внедрение в практическое здравоохранение и медицину унифицированных подходов к медикаментозному лечению. Эта проблема лежит в основе экономики здравоохранения, так как на лекарства требуется примерно 70% всех материальных ресурсов.
Основой стандартизации в здравоохранении многих стран являются формуляры лекарственных средств и формулярная система в целом. Формуляр лекарственных средств предназначен для врачей общей практики, осуществляющих до 90% всего объема лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных. Формуляр представляет собой регламентированный документ как по количеству лекарственных средств, включенных в него, так и по объему информации, касающейся медикаментов. В основе формирования формуляра и формулярного справочника лежат согласованные и принятые стандарты лечения, высокие требования к качеству лекарственного средства - не только как основного фармакологического соединения, но и как средства, отвечающего международным регламентам по биофармацевтическим и фармакокинетическим свойствам; рекомендации по применению у основных контингентов больных (пожилые и дети, беременные, кормящие женщины, больные с недостаточной функцией печени и почек). Объем информации, касающейся показаний и противопоказаний к применению лекарств, их взаимодействия, доз и режима дозирования препарата, а также вызываемых им побочных эффектов должен быть согласован специалистами различного профиля.
Формуляр и формулярный справочник являются динамическими развивающимися документами с постоянным изменением и уточнением перечня рекомендаций и статей по лекарственным средствам, дозам, способам применения, показаниям и противопоказаниям.
В передовых странах формуляр и формулярный справочник в уточненном виде издаются один-два раза в год. Формулярная система - это доктрина здравоохранения. Врач назначает только те лекарства и использует те стандарты лечения, которые являются оптимальными по эффективности, безопасности и приемлемыми по цене. Таким образом, врач в сегодняшних условиях не волен использовать все свои научные знания и вести больного так, как ему рекомендует тот или иной ученый, та или иная научная школа. Сегодня мы допустить этого не можем, хотя в отдельных случаях, естественно, такой подход правомерен. Формуляр обязывает провизора оценить потребность в ЛС, место каждого из ЛС и разнообразие лекарственных форм, особенно в педиатрической практике, а также прогнозировать фармакоэпидемиологическую обстановку в данном регионе или по стране в целом. Формулярная система обязывает производителей, в том числе и отечественных, выпускать высококачественные ЛС, а дистрибьюторов - обеспечивать страну только такими средствами, которые возможно включать в формулярный справочник. Основу формуляра составляет определение стандартов лечения (консенсус), и это имеет очень большое значение, поскольку создавать формулярную систему, не используя опыт клиницистов, невозможно. Ключевое звено в стандарте лечения - это определение заболевания. Казалось бы, дать определение заболевания нетрудно, однако сейчас России нет согласованного решения, в частности, по вопросу, что считать внебольничной пневмонией. На первый взгляд, все очень просто: пневмония - острое инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры, появлением хрипов в легких, рентгенологическими изменениями и т. д. Однако данное определение до сих пор является предметом дискуссии. То же относится и к целому ряду патологических состояний, что имеет принципиально важное значение. Это является основой для разработки критериев или стандартов рациональной фармакотерапии, потому что без определения заболевания невозможно выработать стандарты рациональной фармакотерапии. При этом роль клинициста несомненна. Трудно также переоценить значение работы специалистов в той или иной области. Оценка эффективности стандартов лечения, определение безопасности применения ЛС и, наконец, фармакоэкономическое обоснование - вот в каком порядке должно происходить формирование стандартов лечения. В настоящее время большинство стандартов фармакотерапии основных наиболее распространенных заболеваний у нас в России разработаны. К примеру, по ведению больных бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, эпилепсией (взрослых и детей), раком грудной железы и т. д.
Стандарт лечения или согласованное решение, консенсус по лекарственному ведению заболеваний принимается коллективом ведущих экспертов. Примером такого согласованного решения может служить достижение в России консенсуса по ведению больных бронхиальной астмой у взрослых и детей, чему предшествовало более шести лет обсуждения отдельных позиций по лекарственному ведению больных с бронхиальной астмой на симпозиумах и конгрессах разного уровня. На сегодняшний день российский консенсус разработан и примерно соответствует европейским стандартам, принятым мировым сообществом. Данный стандарт выделяет различные виды тяжести бронхиальной астмы, и из этого предлагается несколько самых распространенных, исходя из наиболее используемых ЛС, которые применяются для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы (их не так много - список состоит из четырех-пяти ЛС). Очень важно использовать результаты международных клинических испытаний отдельных ЛС, схем и программ лечения или данные метанализа - то, что сегодня называют медициной, основанной на доказательствах. Это имеет важное значение для разработки стандарта лечения или поможет добиться быстрого решения данной проблемы. Например, очень долгое время при лечении больных, страдающих сердечной недостаточностью, использовали сердечные гликозиды, однако с помощью крупных многоцентровых исследований удалось показать, что использование дигоксина, в частности, не снижает смертность и не улучшает качество жизни больных с сердечной недостаточностью, а напротив, приводит к увеличению частоты летальных исходов, связанных с нарушением ритма сердца. В то же время исследование по применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), каптоприла, эналаприла и др. у больных с сердечной недостаточностью показало, что эти ЛС увеличивают продолжительность жизни и улучшают качество жизни, уменьшают число госпитализаций больных, сокращают численность повторных инфарктов миокарда, приступов стенокардии и т. д. На этом основании был разработан документ, регламентирующий ведение больных, страдающих сердечной недостаточностью, где основную роль в лечении занимают ингибиторы АПФ. Однако еще 15-20 лет назад дигоксин в сочетании с фуросемидом были базисными препаратами для ведения больных с сердечной недостаточностью.
В формуляр и стандарты лечения должны быть включены лекарственные средства, обладающие наибольшей эффективностью и безопасностью. Поэтому изучение сравнительной эффективности и безопасности применения различных ЛС, оценка международного опыта имеют огромное значение.
Формуляры ЛС определяют стандарты лечения отдельных наиболее распространенных заболеваний, однако это не означает, что мы должны включать в справочник все существующие на сегодняшний день заболевания человека (а их насчитывается более ста тысяч, в том числе генетически обусловленных, редко встречающихся). В формуляре ЛС рекомендуется использовать менее дорогое, но эффективное и высококачественное ЛС. Более дорогой препарат назначается только в тех случаях, когда лечение первым не дало эффекта.
Формуляр и формулярная система гарантируют, что все больные будут лечиться доступными ЛС; каждый больной с тем или иным заболеванием должен получить адекватное, качественное лечение. Это не означает, что в формуляр не должны включаться высокоэффективные дорогостоящие лекарственные средства, препараты, разработанные на основе высоких технологий. Однако больных, которым необходимо такое лечение, по данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, насчитывается не более 10%. Лишь в отдельных областях медицины, - в частности, речь идет об онкологических, аутоиммунных и генетически обусловленных заболеваниях - количество больных, которые лечатся нестандартными ЛС и более дорогими эффективными средствами, возрастает до 25%. Формуляры ЛС содержат рекомендации по использованию препаратов первого выбора и альтернативных, т. е. никакого строгого ограничения, предусматривающего применение одного ЛС, не существует. Например, формуляр ЛС при лечении стенокардии рекомендует препараты нитроглицерина, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция; наиболее часто из антагонистов кальция рекомендуется верапамил, но это не означает, что нельзя использовать нифедипин для лечения и профилактики стенокардии.
Первый этап внедрения формуляров ЛС - это простое сокращение расходов. Действительно, на первом этапе расходы сокращаются за счет внедрения рациональной фармакотерапии путем сравнительной оценки эффективности, безопасности, стоимости препаратов по терапевтическим классам и показаниям. На первом этапе внедрения формуляра действительно происходит сокращение расходов на лекарства, а освободившиеся средства вкладываются в развитие диагностической базы, в развитие новых технологий по производству ЛС, в обучение врачей и т. д. На втором этапе, как правило, лекарственный бюджет приближается к исходному или даже его превышает. Но это невозможно без проведения первого этапа.
Формуляр ЛС гарантирует, что назначение препаратов на основе критериев и стандартов лечения заболевания будет сочетаться с индивидуальным подходом к фармакотерапии. Так, например, сравнительная эффективность амоксициллина и оральных цефалоспоринов второго поколения при лечении острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей примерно одинакова, но стоимость последних значительно выше.
Какие же требования должны предъявляться к ЛС, включаемым в формуляр и стандарты лечения? Эти требования имеют принципиально важное значение. В формуляр должны входить лекарства с определенными и доказанными фармакологическими свойствами; туда не должны включаться лекарства типа бальзама Битнера, бальзама Мауэра или другие препараты с сомнительными или неопределенными фармакологическими свойствами. Доказанность фармакологического свойства должна базироваться на данных серьезных независимых исследований. Необходимо критически подходить к информации, которую представляют заинтересованные компании и фирмы, с хорошей прибылью продающие ЛС на рынке. Рекомендуются для включения в формуляр лекарства, эффективность которых для лечения конкретного заболевания доказана в ходе многочисленных клинических, в том числе международных многоцентровых исследований, в которых в настоящее время широко участвуют и российские ученые. В формуляр должны включаться лекарства не только с определенными и доказанными фармакологическими свойствами, но и с более выраженными фармакологическими свойствами в своей фармакотерапевтической группе. Примером могут служить нитраты, в эту группу входят пять наименований; наверное, наиболее эффективны из них в плане фармакологической активности сам нитроглицерин и изосорбид 5–мононитрат. Остальные ЛС по своим антиангинальным и антиишемическим свойствам им уступают. Лекарства должны обладать хорошей переносимостью и высоким уровнем безопасности, особенно при длительном многолетнем применении. Так, например, короткодействующие антагонисты кальция, в частности нифедипин, при длительном применении у больных с артериальной гипертонией не предотвращают нарушения мозгового кровообращения, повторных ишемических атак и инфарктов миокарда, а, наоборот, их увеличивают. Этот вывод удалось сделать лишь при метанализе большого количества исследований с длительным применением короткодействующего нифедипина (то есть обычных таблеток нифедипина). Было сделано заключение, что для больных с артериальной гипертонией требуется применение длительно действующих антагонистов кальция, в том числе и самого нифедипина с замедленным высвобождением, действующего либо 12, либо 24 часа.
Особое значение придается лекарствам с благоприятными фармакокинетическими свойствами, которые являются основными для определения качества препарата. Лекарства, которые принимаются внутрь, должны иметь высокую биодоступность. Абсолютная биодоступность (100%) достигается в том случае, когда ЛС вводится внутривенно или внутримышечно. Если ЛС, принимаемое внутрь, быстро всасывается и на 80–90% достигает системного кровотока, значит, можно говорить о его высокой биодоступности. Большинство больных получают лекарства внутрь. А это значит, что препараты должны обладать высокой биодоступностью, которая приближается к внутривенному введению ЛС. Лекарства должны создавать достаточные терапевтические концентрации в органах и тканях, поскольку основная теория, объясняющая связь между лекарством и фармакологическим эффектом, говорит о связи между концентрацией лекарств в органах и тканях и фармакологическим эффектом. Если концентрация противоэпилептического средства в крови, цереброспинальной жидкости (соответственно в головном мозге) не достигает определенных величин, ни о какой противосудорожной активности говорить не приходится. Лекарства должны иметь длительный период полувыведения (Т 1/2), что позволяет их вводить один-два раза в сутки. У больных с нарушенной функцией почек (в том числе у пожилых людей) необходимо применять лекарства, имеющие двойной путь элиминации: почечный и печеночный.
В перечне лекарственных средств, входящих в формулярный справочник, наряду с оригинальными эталонными средствами представлено большое число воспроизведенных генерических препаратов. Данная ситуация экономически оправданна, так как воспроизведенные генерические препараты в два-три раза дешевле эталонных оригинальных лекарств. Основное требование, предъявляемое к качеству воспроизведенного препарата, - генерик должен быть биоэквивалентен оригинальному эталонному лекарству. О биоэквивалентности генерика судят после проведения сравнительных фармакокинетических исследований воспроизведенного препарата и эталонного оригинального лекарства на здоровых добровольцах. При этом время достижения максимальной концентрации (Т макс.), максимальные концентрации (С макс.) и площадь под кривой “концентрация - время” у генерика должны отличаться от эталонного препарата не более чем на 15%. Следует подчеркнуть, что лишь единичные отечественные воспроизведенные препараты исследованы на биоэквивалентность, т. е. общепринятые международные требования к воспроизведенным препаратам не выполняются. Биоэквивалентность означает, что воспроизведенный препарат равноценен эталонному, т. е. тому оригинальному препарату, который разработала инновационная фармацевтическая компания, а таких компаний, создающих новые технологии, принципиально новые ЛС, в мире насчитывается не более 15.
Какие же задачи стоят перед клиницистом при создании формуляра? Принять согласованное решение по стандартам фармакотерапии - это первый шаг, который необходимо сделать для составления формуляра. Необходимо определить ограниченное число лекарств, соответствующих стандартам лечения. Именно ограниченное и небольшое количество ЛС, потому что ни один бюджет не в состоянии выдержать того количества ЛС, которые можно, исходя из теоретических предпосылок, использовать для лечения того или иного заболевания. В то же время формуляр рассчитан на лечение основных заболеваний человека, на лечение большинства больных. Для каждого лекарства необходимо выделить основные показания и противопоказания, побочные эффекты по степени тяжести, клинически значимое взаимодействие лекарств - все эти моменты очень важно учитывать при создании формуляра. Формуляр должен содержать лишь основные (два-три) показания к применению того или иного ЛС. Существует огромное количество противопоказаний, важных и не очень, для применения того или иного ЛС, но формуляр должен включать лишь основные противопоказания, самые важные побочные эффекты по степени их тяжести.
Довольно трудная задача - определение дозы препарата, режима дозирования у особых контингентов больных (детей и пожилых). Это имеет принципиально важное значение, потому что и педиатры, и геронтологи, и клиницисты забывают, что организм пожилого больного требует примерно в два раза меньше лекарств и другой режим дозирования, чем когда речь идет о больном среднего или молодого возраста, а у детей, особенно недоношенных и новорожденных, режим дозирования и доза препарата индивидуализированы в соответствии с функцией метаболизирующих и элиминирующих органов. Это имеет важное значение еще и потому, что именно для детей и пожилых людей производится большое количество различных лекарственных форм, удобных для приема (в жидком виде, в виде пластинок, ингаляций, суспензий); сюда же входят лекарственные формы для плохо видящих больных. В формуляре должны быть перечислены особенности дозирования и применения ЛС у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. Необходимо описать риск применения лекарств у беременных и кормящих женщин.
Клиницисты, входящие в состав формулярного комитета и экспертных комиссий, должны быть готовы к пересмотру или замене того или иного формуляра.
В формуляр должны быть включены только ЛС высокого качества. В связи с этим необходимо выбирать производителя с известной репутацией (это особенно важно для антибиотиков и химиотерапевтических средств). Производство должно соответствовать принципам хорошей фабричной практики (GMP); с отсутствием рекламаций со стороны потребителей и контролирующих органов, в частности Фармакопейного и Фармакологического комитетов, Контрольного института, при наличии добротной документации. Для всех оральных препаратов обязательно предъявление данных о биоэквивалентности этого препарата эталонному.
Создание формуляра лекарственных средств, формулярного справочника и формулярной системы - длительная кропотливая разноплановая работа, в которую должны быть вовлечены Министерство здравоохранения РФ, Российская академия медицинских наук, специалисты в различных областях медицины и фармации.
В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук сформирован национальный формулярный комитет и экспертные комиссии, в которые входят ведущие специалисты в области клинической медицины, фармации, лекарствоведения и организации здравоохранения, интенсивно разрабатывающие структуру и содержание будущего формуляра. В ходе проведения VI Российского национального конгресса “Человек и лекарство” (апрель 1999 года) будут приняты основные положения формуляра и рекомендации к внедрению его в практическое здравоохранение.