Médicaments pour le traitement de l'asthme chez les personnes âgées. Asthme bronchique du sujet âgé - étiologie, présentation clinique, traitement et prise en charge. Asthme bronchique chez les personnes âgées: caractéristiques de l'évolution, diagnostic différentiel, traitement
Au cours de la dernière période, le pourcentage de morbidité dans la population âgée l'asthme bronchique fortement augmenté. À l'heure actuelle, cela représente 44% du nombre total de cas de cette maladie. Trois facteurs principaux contribuent à tout cela :
- Augmentation du niveau de réactions allergiques.
- Un environnement pollué et une production chimique avancée ont augmenté l'exposition aux allergènes.
- De plus en plus, les maladies chroniques associées aux voies respiratoires ont commencé à se produire.
Qu'est-ce que l'asthme bronchique ?
Comment se manifeste l'asthme bronchique chez les personnes âgées ?
Souvent, l'asthme bronchique chez les personnes âgées se présente sous une forme chronique. Il peut être caractérisé par une respiration lourde et stable avec un sifflet. Aussi essoufflement, qui est aggravé par un effort physique intense. Au cours des exacerbations, des crises d'étouffement peuvent être observées. La toux est l'un des symptômes de l'asthme bronchique. Souvent accompagné de sécrétions sous forme de crachats muqueux. Les attaques d'étouffement se produisent en raison de lésions inflammatoires et infectieuses dans les poumons. Ceux-ci incluent la bronchite chronique, le SRAS.
Une personne qui est tombée malade d'asthme bronchique dans sa jeunesse ne s'en débarrassera pas avant la vieillesse. Juste l'apparition de crises ne sera pas exprimée aussi nettement. Et grâce à la prescription de la maladie, il sera possible de voir comment les organes respiratoires et le cœur ont sensiblement changé.
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Comment traite-t-on l'asthme chez les personnes âgées?
Les purines aideront à se débarrasser des spasmes bronchiques lors d'une attaque, ainsi qu'entre les attaques. Ceux-ci incluent, diprofilline, diafillin. Ils peuvent être utilisés par voie orale et sous forme d'aérosols.
Essayons de comparer avec l'adrénaline. Les avantages de leur nomination s'expriment dans le fait que leur utilisation n'a pas de contre-indications dans des maladies telles que l'athérosclérose, maladie ischémique cœurs, . De plus, l'utilisation de médicaments dans ce groupe contribue à améliorer la circulation rénale et coronarienne. En raison de tout cela, ils sont populaires dans la pratique.
La nomination d'adrénaline contribue à l'élimination rapide des spasmes bronchiques et à l'arrêt des attaques. Mais, malgré cela, son objectif pour les non-jeunes doit être fait avec beaucoup de soin. Cela peut s'expliquer par le fait que les personnes âgées sont très sensibles à l'utilisation de médicaments hormonaux. Injectez de l'adrénaline par voie sous-cutanée ou intramusculaire uniquement dans des situations extrêmes. Lorsqu'une crise ne peut être arrêtée par d'autres moyens médicaux. Le dosage ne dépasse pas 0,2-0,3 ml d'une solution à 0,1%. S'il n'y a pas d'effet de l'adrénaline, sa réintroduction peut être effectuée au plus tôt 4 heures plus tard au même dosage. Un de plus . Son utilisation garantit un effet moins rapide et plus durable. Il ne faut pas oublier que ce remède ne doit pas être prescrit aux personnes souffrant d'adénome de la prostate.
Des médicaments tels que la Novodrine, l'Isadrine, le Sulfate d'Orciprénaline ont une propriété bronchodilatatrice.
L'utilisation d'agents tels que la trypsine et la chymotrypsine dans les aérosols contribue à une meilleure sortie des expectorations du corps humain. Il n'y a qu'un mais. Peut provoquer une réaction allergique. Cela est dû, tout d'abord, au processus d'absorption des substances de protéolyse. Préliminaire à la veille de leur utilisation et pendant toute la durée du traitement, la nomination d'antihistaminiques est recommandée. Les bronchodilatateurs sont prescrits et utilisés pour améliorer les performances du système bronchique.
Les cholinolytiques sont considérés comme d'excellents médicaments. Ils aident le corps, qui ne perçoit pas l'éphédrine, l'isadrine. Il améliore également la sécrétion de mucus. Elle est associée à une coronaropathie, qui s'accompagne d'une bradycardie. Ceux-ci incluent des médicaments tels que troventol, atrovent, truvent.
Dans le traitement de l'asthme bronchique en combinaison avec d'autres médicaments sont utilisés. Comme la diazoline, la suprastine, la diphenhydramine, le tavegil, la diprazine.
Certains patients sont bien aidés par l'utilisation de la novocaïne. Il existe deux types d'administration de novocaïne - par voie intramusculaire (5 cubes d'une solution à 2%) et par voie intraveineuse (10 cubes d'une solution à 0,5%). Pour arrêter une crise, il sera utile d'utiliser un blocage unilatéral de la novocaïne selon A.V. Vishnevski. Il est déconseillé d'utiliser un blocus bilatéral. Parce qu'il provoque souvent des conséquences indésirables chez les patients qui en sont atteints. Par exemple, la circulation sanguine vers le cerveau est perturbée.
Il est interdit aux personnes âgées et âgées de prescrire des bloqueurs ganglionnaires. En raison du fait qu'une réaction hypotensive peut survenir. Si avec l'asthme bronchique il y a une angine de poitrine, l'utilisation de l'inhalation est recommandée pour les personnes âgées (oxyde nitreux 70-75% et oxygène 25-30%).
Lorsqu'une attaque survient, avec les bronchodilatateurs, les agents cardiovasculaires doivent être utilisés en permanence. Chez une personne âgée, lors d'une attaque, le système cardiovasculaire peut tomber en panne.
L'utilisation de l'hormonothérapie est un excellent résultat dans l'élimination et la prévention d'une attaque. Ce sont des analogues de la cortisone et de l'hydrocortisone. L'introduction de ces médicaments chez les personnes âgées doit être effectuée en respectant strictement les dosages. Trois fois moins que le dosage pour les jeunes. En cours de traitement, la plus petite dose possible est définie, ce qui donnera un effet. La durée de l'hormonothérapie ne dépasse pas 3 semaines. Parce qu'il y a un effet secondaire possible. L'utilisation de glucocorticoïdes peut être associée à des bronchodilatateurs. En cas de réinfection, les corticostéroïdes sont prescrits en association avec des antibiotiques. Cependant, même de petites doses de corticostéroïdes peuvent provoquer des effets secondaires chez les personnes âgées. De ce fait, ce type de médicament ne peut être utilisé que dans les conditions suivantes :
- La maladie est grave. Aucun autre médicament n'aide.
- L'état du patient s'est fortement détérioré en raison d'une maladie intercurrente.
- Avoir une condition asthmatique.
Un bon effet est l'utilisation de glucocorticostéroïdes en aérosol. Avec une petite dose du médicament, il est possible d'obtenir un effet clinique. Cela réduit la fréquence des effets secondaires. Afin de se débarrasser des crises aiguës, l'utilisation d'agents hormonaux se fait par voie intraveineuse.
La crinoline-sodium ou intal est très appréciée dans le traitement de l'asthme bronchique. Il inhibe la dégranulation des mastocytes. Il ne permet pas aux matériaux médiateurs tels que l'histamine et la bradykinine de les quitter. C'est la présence de ces substances qui provoque l'inflammation et le bronchospasme. Ce médicament prévient le développement des crises d'asthme. Il est prescrit sous forme d'inhalations à la dose de 0,02 g 4 fois par jour. Dès que l'état du patient s'améliore, vous devez réduire à la fois la dose et le nombre d'inhalations par jour. Un résultat positif peut être obtenu après 2 à 4 semaines. La durée du traitement doit être longue.
Dans le processus de traitement de l'asthme bronchique, il est possible de détecter un allergène responsable de la maladie. Il doit être éliminé et une désensibilisation spécifique à cette substance est nécessaire. Les patients âgés ont une faible sensibilité à tous les allergènes. Par conséquent, il est très difficile d'identifier correctement l'un ou l'autre type d'allergène qu'ils contiennent.
Si une personne âgée souffre d'insuffisance cardiaque, il sera alors utile de lui prescrire des diurétiques, des glycosides cardiaques.
Pour les patients agités, il est préférable de prescrire un tranquillisant trioxazine. Et vous pouvez également utiliser de l'isoprotan, du métamyzil, du diazépam, de l'aminyl, du méprobamate, du chlordiazépoxide.
Les expectorants prescrits pour l'asthme bronchique comprennent l'acétylcystéine et. Plus la physiothérapie.
Bains de pieds épicés et chauds. Pour les personnes âgées, des exercices de respiration et des exercices de physiothérapie peuvent aider à se débarrasser de l'asthme bronchique. L'activité physique est assignée personnellement à chacun.
DANS dernières années l'incidence d'une maladie telle que l'asthme bronchique chez les personnes âgées a considérablement augmenté. Cela peut être attribué à trois facteurs principaux. Tout d'abord, une réactivité allergique accrue. Deuxièmement, en raison du développement de l'industrie chimique, la pollution environnement et d'autres circonstances, l'exposition aux allergènes augmente. Troisièmement, les maladies respiratoires chroniques deviennent plus fréquentes, créant des conditions préalables au développement de l'asthme bronchique. La structure par âge de la maladie a également changé. Actuellement, les personnes âgées et séniles représentent 44 % du nombre total de patients atteints de cette maladie.
Qu'est-ce qui cause l'asthme chez les personnes âgées?
Dans l'âge âgé et sénile se produit principalement la forme infectieuse-allergique de la maladie. L'asthme bronchique chez les personnes âgées survient plus souvent à la suite de maladies inflammatoires du système respiratoire (pneumonie chronique, bronchite chronique, etc.). A partir de ce foyer infectieux, le corps est sensibilisé par les produits de décomposition de ses propres tissus, bactéries et toxines. L'asthme bronchique chez les personnes âgées peut commencer simultanément avec un processus inflammatoire dans les poumons, souvent avec une bronchite, une bronchiolite, une pneumonie.
Comment se manifeste l'asthme bronchique chez les personnes âgées ?
Dans la plupart des cas, l'asthme bronchique chez les personnes âgées a une évolution chronique et se caractérise par une respiration sifflante et un essoufflement persistants, qui augmentent avec l'effort physique (en raison du développement de l'emphysème pulmonaire obstructif). Les exacerbations périodiques se manifestent par la survenue de crises d'asthme. Il y a une toux avec une petite quantité de crachats légers, épais et muqueux.Le plus souvent, les processus infectieux et inflammatoires des organes respiratoires (infections virales respiratoires aiguës, exacerbations de la bronchite chronique) jouent un rôle dominant dans la survenue de crises d'asthme et d'exacerbations. de la maladie.
Une crise d'asthme commence généralement la nuit ou tôt le matin. Cela est principalement dû à l'accumulation de sécrétions dans les bronches pendant le sommeil, ce qui irrite les muqueuses, les récepteurs et entraîne une attaque. Un certain rôle est joué par une augmentation du tonus du nerf vague. Outre le bronchospasme, qui est le principal trouble fonctionnel de l'asthme à tout âge, chez les personnes âgées et âgées, son évolution est compliquée par un emphysème lié à l'âge. De ce fait, l'insuffisance cardiaque rejoint rapidement l'insuffisance pulmonaire.
Une fois survenu à un jeune âge, il peut persister chez les personnes âgées. Dans ce cas, les attaques sont moins aiguës. Dans le cadre de la prescription de la maladie, des modifications prononcées des poumons (emphysème obstructif, bronchite chronique, pneumosclérose) et du système cardiovasculaire (cœur pulmonaire - cœur pulmonaire) sont observées.
Lors d'une crise aiguë, le patient a une respiration sifflante, un essoufflement, une toux et une cyanose. Le patient est assis, penché en avant, appuyé sur ses mains. Tous les muscles impliqués dans l'acte de respirer sont tendus. Contrairement aux jeunes, lors d'une crise, une respiration rapide est observée en raison d'une hypoxie sévère. À la percussion, un son en boîte est détecté, un bourdonnement sonore, des râles sifflants sont entendus en grand nombre et des râles humides peuvent également être déterminés. Au début de la crise, la toux est sèche, souvent douloureuse. Après l'attaque avec une toux, une petite quantité d'expectorations muqueuses visqueuses est libérée. La réponse aux bronchodilatateurs (par exemple, théophylline, isadrine) lors d'une crise chez les personnes âgées est lente, incomplète.
Les bruits cardiaques sont étouffés, une tachycardie est notée. Au plus fort de l'attaque, une insuffisance cardiaque aiguë peut survenir en raison d'un spasme réflexe des vaisseaux coronaires, d'une augmentation de la pression dans le système artère pulmonaire, contractilité myocardique réduite, ainsi que dans le cadre de maladies concomitantes du système cardiovasculaire (hypertension, cardiosclérose athérosclérotique).
Comment traite-t-on l'asthme chez les personnes âgées?
Pour soulager le bronchospasme, à la fois lors d'une crise et dans la période intercritique, les purines (eufillin, diafillin, diprofilpin, etc.) méritent une attention particulière, qui peut être administrée non seulement par voie parentérale, mais également sous forme d'aérosols. L'avantage de prescrire ces médicaments plutôt que l'adrénaline est que leur administration n'est pas contre-indiquée chez hypertension, asthme cardiaque, maladie coronarienne, athérosclérose cérébrale. De plus, l'eufillin et d'autres médicaments de ce groupe améliorent la circulation coronarienne et rénale. Tout cela détermine leur large application dans la pratique gériatrique.
Bien que l'adrénaline fournisse habituellement retrait rapide bronchospasme et, par conséquent, soulagement d'une attaque, il est nécessaire de le prescrire avec précaution aux personnes âgées et âgées en raison de leur sensibilité accrue aux médicaments hormonaux. Il est possible de recourir à l'injection sous-cutanée ou intramusculaire d'adrénaline uniquement si l'attaque ne peut être arrêtée par aucun médicament. La dose du médicament ne doit pas dépasser 0,2-0,3 ml d'une solution à 0,1%. S'il n'y a pas d'effet, l'administration d'adrénaline ne peut être répétée à la même dose qu'après 4 heures.La nomination d'éphédrine fournit un effet moins rapide mais plus durable. Il convient de noter que l'éphédrine est contre-indiquée dans l'adénome de la prostate.
Les préparations d'isopropylnoradrénaline (izadrine, sulfate d'orciprénaline, novodrine, etc.) ont une propriété bronchodilatatrice.
Lors de l'utilisation de trypsine, de chymotrypsine et d'autres agents en aérosols pour améliorer l'évacuation des expectorations, des réactions allergiques sont possibles, principalement associées à l'absorption de produits de protéolyse. Avant leur introduction et pendant le traitement, des antihistaminiques doivent être prescrits. Les bronchodilatateurs sont utilisés pour améliorer la perméabilité bronchique.
Les cholinolitiques sont les médicaments de choix. En cas d'intolérance aux adrénomimétiques (izadrine, éphédrine), d'expectorations abondantes et associées à une coronaropathie survenant avec bradycardie, altération de la conduction auriculo-ventriculaire, des anticholinergiques (atrovent, troventol, truvent, berodual) sont prescrits.
Les antihistaminiques (diphénhydramine, suprastine, diprazine, diazolin, tavegil, etc.) sont inclus dans la thérapie complexe de l'asthme bronchique.
Chez certains patients, la novocaïne a un effet bénéfique: par voie intraveineuse 5-10 ml d'une solution à 0,25-0,5% ou par voie intramusculaire 5 ml d'une solution à 2%. Pour arrêter une attaque, un blocage vagosympathique unilatéral de la novocaïne selon A.V. peut être utilisé avec succès. Vishnevski. Le blocage bilatéral n'est pas recommandé, car il provoque souvent des effets secondaires chez ces patients (violation circulation cérébrale, respiration...).
Les gangliobloquants ne sont pas recommandés chez les personnes âgées en raison de la survenue d'une réaction hypotensive.
Si l'asthme bronchique chez les personnes âgées est associé à une angine de poitrine, l'inhalation de protoxyde d'azote (70-75%) avec de l'oxygène (25-30%) est indiquée à un débit d'injection de 8-12 l / min.
En plus des bronchodilatateurs lors d'une crise, il est toujours nécessaire d'utiliser des médicaments cardiovasculaires, car une crise peut rapidement sortir le système cardiovasculaire d'une personne âgée d'un état de compensation relative.
L'hormonothérapie (cortisone, hydrocortisone et leurs dérivés) donne bon effet, arrêter une crise aiguë et l'avertir. Cependant, les glucocorticostéroïdes doivent être administrés chez les personnes âgées et séniles à des doses 2 à 3 fois inférieures à celles utilisées chez les jeunes. En traitement, il est important d'établir la dose minimale efficace. Un traitement hormonal de plus de 3 semaines n'est pas souhaitable en raison de la possibilité d'effets secondaires. L'utilisation de glucocorticostéroïdes n'exclut en aucun cas l'administration simultanée de bronchodilatateurs, qui, dans certains cas, peut être réduite. dose de médicaments hormonaux. Pour une infection secondaire, les antibiotiques sont indiqués avec les corticostéroïdes. Lors du traitement de corticostéroïdes même à faibles doses chez les personnes âgées, des effets secondaires sont souvent observés. À cet égard, les glucocorticostéroïdes ne sont utilisés que dans les conditions suivantes :
- cours sévère, non traitable par d'autres moyens;
- état asthmatique;
- une forte détérioration de l'état du patient dans le contexte d'une maladie intercurrente.
L'introduction de glucocorticostéroïdes sous forme d'aérosols est très prometteuse, car à une dose plus faible du médicament, un effet clinique est obtenu et ainsi la fréquence des effets secondaires diminue. Le jour du soulagement d'une crise aiguë, des préparations hormonales peuvent également être administrées par voie intraveineuse.
Le cromolyn sodique (Intal) a trouvé une large application dans l'asthme bronchique. Il inhibe la dégranulation des mastocytes (mastocytes) et retarde la libération de substances médiatrices (bradykinine, histamine et substances dites à réaction lente) qui contribuent au bronchospasme et à l'inflammation. Le médicament a un effet préventif avant le développement d'une crise d'asthme. Intal s'utilise en inhalations à la dose de 0,02 g 4 fois par jour. Une fois l'état amélioré, le nombre d'inhalations est réduit en sélectionnant une dose d'entretien. L'effet vient dans 2-4 semaines. Le traitement doit être à long terme.
Dans l'asthme bronchique, si l'allergène responsable de la maladie est découvert, il faut l'éliminer si possible et procéder à une désensibilisation spécifique à cette substance. Les patients âgés sont moins sensibles aux allergènes, leur identification correcte est donc très difficile. De plus, ils sont sensibilisés de manière polyvalente.
Avec le développement de l'insuffisance cardiaque, des glycosides cardiaques, des diurétiques sont prescrits.
Pour les patients très agités, il est possible d'utiliser des tranquillisants (trioxazine), des dérivés de benzodiazépines (chlordiazépoxide, diazépam, oxazépam), des esters carbominiques de propanediol (méprobamate, isoprotan), des dérivés de diphénylméthane (aminyl, metamizil).
La bromhexine, l'acétylcystéine et la physiothérapie sont le plus souvent utilisées comme expectorants et sécrétolytiques.
La nomination d'emplâtres à la moutarde, de bains de pieds chauds apporte un certain effet lors d'une crise aiguë. L'asthme bronchique chez les personnes âgées doit également être traité à l'aide d'exercices de physiothérapie, d'exercices respiratoires. Le type et le volume des exercices physiques sont déterminés individuellement.
Selon des études scientifiques, les personnes âgées asthmatiques sont souvent confrontées aux risques les plus graves pour leur santé. Pour quelle raison cela se produit-il et pourquoi exactement l'asthme bronchique chez les personnes âgées peut causer beaucoup de problèmes?
Il s'avère que l'asthme bronchique est particulièrement dangereux non seulement pour les enfants. Si une personne développe de l'asthme après 65 ans, elle doit souvent mener une bataille difficile pour sa propre santé.
Le nombre de patients asthmatiques dans le monde augmente d'année en année. Actuellement, le nombre d'asthmatiques a dépassé les 300 millions. Le plus souvent, les enfants souffrent d'asthme. De plus, une augmentation de l'incidence est observée chez les personnes âgées de 65 à 75 ans. Auparavant, les experts n'y prêtaient presque aucune attention. Cependant, le nombre de personnes qui meurent d'asthme bronchique à un âge avancé est en augmentation.
Une raison particulièrement difficile est que l'asthme est souvent mal diagnostiqué chez les adultes. Si une personne âgée commence à souffrir d'essoufflement, les médecins considèrent souvent qu'il s'agit d'une manifestation de l'âge ou d'une conséquence d'anomalies dans le travail du cœur.
De plus, à un âge avancé, de nombreuses personnes accumulent de nombreux autres problèmes de santé, ce qui affecte négativement l'évolution de l'asthme. Ces problèmes comprennent, tout d'abord, les maladies cardiovasculaires (angine de poitrine, arythmie, hypertension, etc.) et les maladies du tractus gastro-intestinal. Exacerbe l'asthme et sa propre expérience à long terme, car les patients nécessitent souvent un ajustement de la dose de médicaments, l'observation de pneumologues, de thérapeutes, de cardiologues.
Causes de la maladie
Insuffisance cardiaque.
Bronchopneumopathie chronique obstructive.
Maladies respiratoires aiguës.
Pneumonie.
Complications après la prise de médicaments.
Vascularite systémique.
Le vieillissement est un processus inévitable caractérisé par le développement de limitations fonctionnelles des réserves du corps, de tous ses organes et systèmes, y compris le système respiratoire. Avec l'âge, le cadre musculo-squelettique de la poitrine, les voies respiratoires changent chez une personne, le réflexe de la toux diminue, ce qui perturbe l'auto-nettoyage des voies respiratoires. Changements similaires contribuent au développement de maladies chroniques du système broncho-pulmonaire.
En l'absence d'un traitement rapide et compétent de l'asthme bronchique chez les personnes âgées, en règle générale, l'état du patient se détériore fortement et des complications surviennent souvent.
Diagnostic de la maladie
Pour diagnostiquer l'asthme chez un patient âgé, le médecin doit prêter attention à la présence des symptômes suivants :
respiration sifflante;
Toux fréquente;
Sensation d'oppression dans la poitrine;
Attaques d'étouffement.
Le spécialiste doit interroger le patient en détail sur les symptômes, essayer d'établir les causes possibles du développement de la maladie. Souvent chez les personnes âgées, l'asthme bronchique survient après des infections respiratoires aiguës.
Une partie importante du diagnostic est l'augmentation du volume expiratoire forcé et du débit expiratoire. Dans le même temps, le médecin doit tenir compte du fait que les patients âgés ne peuvent pas toujours effectuer ce test correctement la première fois, des tentatives répétées sont parfois nécessaires.
Dans certains cas, pour la confirmation définitive du diagnostic, ils ont recours à une analyse cytologique des crachats spontanément isolés ou induits par inhalation d'une solution hypertonique.
Traitement de la maladie
Si une personne a de temps en temps une sensation d'essoufflement et d'oppression dans la poitrine, une respiration sifflante, alors quel que soit son âge, elle devrait consulter un spécialiste. Si la personne est âgée, il est particulièrement important de consulter un médecin.
La tâche principale du traitement de l'asthme chez les personnes âgées est de contrôler les symptômes de la maladie, ainsi que de maintenir une fonction pulmonaire normale, de prévenir les effets secondaires des médicaments et les exacerbations.
Les traitements de l'asthme sont choisis en fonction de la gravité de la maladie. Les personnes âgées doivent être vaccinées contre la grippe chaque année, car elles sont à risque en raison de leur âge et de la présence d'asthme bronchique.
Le traitement de l'asthme doit être rationnel et le plus doux possible, en tenant compte des maladies existantes du patient. Cela nécessite généralement des médicaments.
Aux premiers stades de la maladie, l'immunothérapie est efficace. Cependant, il existe parfois des contre-indications et plus le patient est âgé, plus la probabilité de leur apparition est élevée.
Le plus souvent, avec l'asthme bronchique, une thérapie complexe est prescrite, qui comprend des anti-inflammatoires et des bronchospasmolytiques. De plus, le contrôle à long terme de la maladie nécessite l'utilisation d'agonistes bb2-adrénergiques inhalés à longue durée d'action. Et pour éliminer ou prévenir l'essoufflement, la toux, la suffocation, des b2-agonistes inhalés à courte durée d'action sont utilisés.
Les patients asthmatiques doivent se rappeler que cette maladie n'est pas une condamnation à mort. Avec un traitement opportun et compétent, il peut être contrôlé avec succès.
Académicien de l'Académie russe des sciences médicales N.R. Paleev, professeur N.K. ChereyskaïaInstitut régional de recherche clinique de Moscou. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moscou
L'asthme bronchique (BA) peut débuter dans l'enfance et le jeune âge et accompagner le patient tout au long de sa vie. Moins fréquemment, la maladie commence à l'âge moyen et à la vieillesse. Plus le patient est âgé, plus il est difficile de diagnostiquer l'asthme bronchique, car les manifestations cliniques sont floues en raison d'un certain nombre de caractéristiques inhérentes aux personnes âgées et âgées (modifications morphologiques et fonctionnelles liées à l'âge du système respiratoire, pluralité de pathologies syndromes, flou et manifestations non spécifiques des maladies, difficultés d'examen des patients, épuisement des mécanismes d'adaptation, y compris le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien).
L'évolution de la plupart des maladies chez les personnes âgées se caractérise, en l'absence de traitement rapide, par une détérioration rapide de l'état, le développement fréquent de complications causées à la fois par la maladie et (souvent) et par le traitement en cours. Le choix des médicaments pour le traitement de l'asthme bronchique et des maladies apparentées nécessite une approche particulière.
Les processus inévitables du vieillissement humain s'accompagnent d'une limitation des réserves fonctionnelles de tous les organes et systèmes, y compris l'appareil respiratoire. Les changements concernent le squelette musculo-squelettique de la poitrine, les voies respiratoires, le parenchyme pulmonaire. Les processus involutifs dans les fibres élastiques, l'atrophie de l'épithélium cilié, la dégénérescence des cellules de l'épithélium glandulaire avec épaississement du mucus et diminution de la sécrétion, l'affaiblissement de la motilité bronchique due à l'atrophie de la couche musculaire et une diminution du réflexe de la toux entraînent une altération du drainage physiologique et autopurification des bronches. Tout cela, combiné à des modifications de la microcirculation, crée des conditions préalables à l'évolution chronique des maladies inflammatoires du système broncho-pulmonaire. Une diminution de la capacité de ventilation des poumons et des échanges gazeux, ainsi qu'une discoordination des relations ventilation-perfusion avec une augmentation du volume des alvéoles ventilées mais non perfusées, contribuent à la progression de l'insuffisance respiratoire.
Dans la pratique clinique quotidienne, le médecin est confronté à deux groupes de patients âgés souffrant d'asthme bronchique : ceux qui ont cette maladie pour la première fois et ceux qui sont malades depuis longtemps. Dans le premier cas, il faut décider notamment si le tableau clinique (toux, essoufflement, signes physiques d'obstruction bronchique, etc.) est une manifestation de l'asthme bronchique. Avec un diagnostic préalablement confirmé, des complications de l'asthme bronchique à long terme et les conséquences de son traitement sont possibles, ainsi que des maladies concomitantes qui aggravent l'état du patient ou le traitement de ces maladies. Prendre en compte caractéristiques d'âge chez les patients des deux groupes, il existe un risque élevé de décompensation rapide de tous les organes et systèmes en cas d'exacerbation même légère de l'une des maladies.
L'asthme bronchique, apparu pour la première fois chez les personnes âgées, est considéré comme le plus difficile à diagnostiquer, ce qui est associé à la relative rareté de l'apparition de la maladie à cet âge, au flou et aux manifestations non spécifiques, à une diminution de la gravité des symptômes de la maladie, et les besoins sous-estimés pour la qualité de vie des personnes âgées. La présence de maladies concomitantes (principalement du système cardiovasculaire), qui s'accompagnent souvent d'un tableau clinique similaire (essoufflement, toux, diminution de la tolérance à l'effort), complique également le diagnostic d'asthme bronchique. Il est également difficile de confirmer objectivement une obstruction bronchique transitoire chez les personnes âgées en raison de la difficulté d'effectuer des tests diagnostiques pour la spirométrie et la débitmétrie de pointe.
Établir le diagnostic d'"asthme bronchique" chez les patients âgés valeur la plus élevée avez des plaintes (toux, généralement paroxystique, crises d'asthme et/ou respiration sifflante). Le médecin doit interroger activement le patient, en recherchant le maximum descriptif complet la nature de ces manifestations et les causes probables de leur apparition. Souvent, l'asthme chez les personnes âgées fait ses débuts après une infection respiratoire aiguë, une pneumonie.
L'atopie n'est pas un facteur déterminant dans la survenue de l'asthme bronchique chez le sujet âgé. Dans le même temps, les informations doivent être clarifiées sur toutes les maladies concomitantes de genèse allergique et non allergique, telles que la dermatite atopique, œdème de Quincke, urticaire récurrente, eczéma, rhinosinusopathie, polypose de diverses localisations, présence d'asthme bronchique chez les proches.
Pour exclure une obstruction bronchique d'origine médicamenteuse, il est nécessaire de préciser quels médicaments le patient a pris récemment.
Exclusivement importance présenter des signes physiques d'obstruction bronchique et l'efficacité des bronchospasmolytiques, qui peuvent être évaluées directement sur rendez-vous chez le médecin lors de la prescription d'un b2-agoniste (fénotérol, salbutamol) ou de son association avec un médicament anticholinergique (berodual) sous forme d'inhalation à travers un nébuliseur . À l'avenir, la présence d'une obstruction bronchique et le degré de sa variabilité seront clarifiés en examinant la fonction de la respiration externe (spirométrie ou surveillance du débit expiratoire de pointe par débitmétrie de pointe). Une augmentation du volume expiratoire maximal en 1 seconde de 12 % et du débit expiratoire de pointe de 15 % par rapport à la ligne de base est considérée comme significative sur le plan diagnostique. Cependant, il convient de souligner que les patients âgés ne sont pas toujours en mesure d'effectuer correctement de telles études la première fois et qu'un certain nombre de patients ne sont pas du tout en mesure d'effectuer les manœuvres respiratoires recommandées. Dans ces cas, il convient d'évaluer l'efficacité d'un traitement symptomatique de courte durée (bronchospasmolytiques) et pathogénique prolongé (glucocorticoïdes - GCS) en association avec des anti-asthmatiques symptomatiques.
Les résultats des tests cutanés n'ont pas une grande importance diagnostique, car la survenue d'asthme bronchique chez les personnes âgées n'est pas associée à une sensibilisation allergique spécifique. En raison du risque élevé de complications chez les patients âgés, les tests de provocation (avec obzidan, méthacholine) doivent être évités.
Il faut également rappeler que le syndrome broncho-obstructif (c'est-à-dire une violation de la perméabilité bronchique) peut être dû à diverses raisons : une obstruction mécanique à l'intérieur de la bronche ; compression de la bronche de l'extérieur; altération de l'hémodynamique pulmonaire due à une insuffisance ventriculaire gauche, thromboembolie dans le système artériel pulmonaire (tableau 1).
Ainsi, la liste des formes nosologiques et des syndromes avec lesquels il est nécessaire de différencier l'asthme bronchique d'apparition récente chez les personnes âgées est assez longue.
Chez les personnes âgées, la frontière entre l'asthme bronchique et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est largement floue. Dans ce cas, un traitement d'essai (1-3 semaines) de GCS à une dose de 30-40 mg / jour en termes de prednisone est effectué. Avec l'asthme bronchique, il y a une amélioration significative du bien-être et de l'état du patient, le besoin de bronchodilatateurs diminue et les indicateurs de vitesse de la spirométrie s'améliorent. À l'avenir, le patient est sélectionné thérapie de base, qui devrait être basée sur les glucocorticoïdes inhalés (IGCS).
Certaines difficultés surgissent dans le diagnostic différentiel de l'asthme bronchique avec sténose des voies respiratoires supérieures. La sténose se caractérise par une respiration stridor, une augmentation prédominante de la résistance aérodynamique en phase inspiratoire, des modifications de la boucle débit-volume spécifiques à l'obstruction extrathoracique. Dans le même temps, il n'y a pas de signes cliniques, de laboratoire et instrumentaux d'une véritable obstruction bronchique. La consultation rapide d'un oto-rhino-laryngologiste dans de tels cas est particulièrement importante.
Une cause fréquente de toux paroxystique et de suffocation chez les personnes âgées peut être la dyskinésie trachéobronchique (ou sténose expiratoire fonctionnelle) de la trachée - un syndrome caractérisé par une extensibilité pathologique et une faiblesse de la paroi membraneuse de la trachée avec son prolapsus dans la lumière de la trachée et chevauchement partiel ou complet (effondrement expiratoire). La toux et l'étouffement dans ce syndrome se produisent souvent avec des rires, des paroles fortes. L'écart entre les plaintes et les données physiques, l'absence d'effet lors de la thérapie d'essai avec des bronchospasmolytiques et des corticostéroïdes, la mobilité pathologique de la paroi membraneuse de la trachée lors de la trachéoscopie permettent de clarifier le diagnostic.
Dans la série différentielle, le RGO doit être considéré comme la cause de la toux paroxystique et de l'obstruction bronchique transitoire, en particulier chez les personnes âgées, car cette maladie, comme beaucoup d'autres, est liée à l'âge. Si un lien entre toux et bronchospasme avec œsophagite par reflux est suspecté, un examen endoscopique est indiqué, ainsi que pH-métrie quotidienne Et manométrie oesophagienne en parallèle du suivi de la perméabilité bronchique par débitmétrie de pointe. Traitement adéquat Le RGO peut entraîner une régression complète ou une réduction significative de toutes ses manifestations, y compris broncho-pulmonaires.
Il faut garder à l'esprit que dans l'asthme bronchique, l'état fonctionnel du sphincter inférieur de l'œsophage peut être affecté par certains médicaments. Ainsi, l'un des effets secondaires de la théophylline est le relâchement du sphincter inférieur de l'œsophage, ce qui aggrave naturellement son échec dans le RGO. La prescription de ces médicaments à des patients âgés souffrant d'asthme bronchique, en particulier la nuit, peut augmenter les symptômes nocturnes de l'asthme bronchique. D'autres médicaments et aliments qui provoquent ou exacerbent le reflux gastro-œsophagien sont présentés dans le tableau. 2.
Il convient de suggérer plusieurs règles à suivre lors de la clarification du diagnostic et du traitement des personnes âgées: plus de doute, examiner attentivement le patient dans les premiers stades de la maladie, annuler les médicaments aux effets secondaires indésirables, optimiser la nutrition en cas de toux induite par reflux ou une obstruction bronchique est suspectée. Un traitement d'essai avec des diurétiques pour l'insuffisance cardiaque congestive, des inhibiteurs de la pompe à protons, des antiacides, des procinétiques, etc., est recommandé selon les indications. avec RGO, bronchospasmolytiques et corticostéroïdes avec asthme bronchique probable.
Au cours des dernières années, le nombre de patients atteints d'une combinaison de maladies respiratoires chroniques et de maladies coronariennes a augmenté. Dans le cours typique de la maladie coronarienne, les données d'histoire, l'examen physique en conjonction avec les résultats recherche instrumentale(ECG, échocardiographie - EchoCG, Holter monitoring, etc.) permettent de diagnostiquer l'IHD dans plus de 75% des cas, bien qu'il soit reconnu que chez les patients souffrant d'asthme bronchique et de BPCO elle est plus fréquente que dans la population générale (respectivement 66,7 et 35 -40 %), se déroule de manière atypique, c'est-à-dire sans angine. Cela est particulièrement vrai pour les patients souffrant d'asthme bronchique sévère et de BPCO, lorsque les symptômes de la maladie bronchopulmonaire et leurs complications déterminent le tableau clinique, laissant la maladie coronarienne dans l'ombre. Selon nos données, avec une pathologie combinée similaire, 85,4 % des patients atteints de maladie coronarienne procèdent sans angine de poitrine.
L'objectif du traitement de l'asthme bronchique, quel que soit l'âge du patient, doit être l'élimination complète ou la réduction significative des symptômes, l'obtention des meilleurs indicateurs de la fonction respiratoire, la réduction du nombre et de la gravité des exacerbations, l'optimisation du traitement de la maladie elle-même et ses complications, ainsi que les maladies concomitantes, l'utilisation rationnelle des médicaments.
Pour obtenir le meilleur contrôle sur l'évolution de l'asthme bronchique chez les personnes âgées, il est important de fournir non seulement au patient, mais aussi (ce qui est particulièrement important) à ses proches et à ses proches les informations nécessaires sur la maladie, les méthodes de contrôle à domicile, les règles d'utilisation des drogues, notamment des inhalateurs. Il est à noter que l'efficacité programmes éducatifs dans les écoles d'asthme chez les personnes âgées est plus faible que chez les patients jeunes et d'âge moyen, en raison de caractéristiques psycho-émotionnelles et comportementales. Des difficultés peuvent survenir pour assister régulièrement aux cours (si le patient n'est pas hospitalisé), etc. Par conséquent, la priorité est donnée aux cours individuels menés à la fois par un médecin et du personnel paramédical (si nécessaire, à domicile). Un patient âgé a besoin d'une surveillance systématique et plus attentive. Pour les personnes âgées et les personnes âgées, il est nécessaire de rédiger des notes détaillées sur le schéma de prise et de dosage des médicaments, de contrôler la bonne mise en œuvre de la technique d'inhalation et d'évaluer le taux d'inspiration. Pour les personnes âgées, l'utilisation d'une entretoise est particulièrement importante.
L'immunothérapie (hyposensibilisation spécifique) n'est pratiquement pas pratiquée chez les personnes âgées et les personnes âgées, car elle est plus efficace dans les premiers stades de la maladie et présente certaines contre-indications, dont la probabilité augmente avec l'âge.
La plupart des patients âgés souffrant d'asthme bronchique reçoivent un traitement médicamenteux de base complexe et sélectionné individuellement, comprenant des agents anti-inflammatoires et bronchospasmolytiques. En tant que médicaments pour le contrôle à long terme de l'asthme bronchique, la préférence doit être donnée aux CSI. Des agonistes bb2-adrénergiques inhalés à longue durée d'action peuvent être ajoutés au traitement de base en cas de besoin élevé, malgré les doses optimales d'ICG, de bronchospasmolytiques à courte durée d'action.
Les théophyllines de longue durée d'action, compte tenu des effets secondaires connus (arythmogènes, gastro-intestinaux, etc.), sont d'un usage limité chez les personnes âgées. Leur rendez-vous est justifié en cas de thérapie insuffisante, d'intolérance aux b2-agonistes, ainsi que chez les patients qui préfèrent les médicaments oraux (en l'absence de RGO).
Les agonistes b2 inhalés à courte durée d'action sont utilisés pour arrêter ou prévenir les épisodes d'essoufflement, d'étouffement ou de toux paroxystique chez les personnes âgées. En cas d'effets indésirables (stimulation du système cardiovasculaire, tremblements des muscles squelettiques, etc.), leur dose peut être réduite en les associant à des anticholinergiques, reconnus comme bronchodilatateurs alternatifs pour stopper les crises d'asthme du sujet âgé. Lors d'une exacerbation de l'asthme bronchique chez le sujet âgé, il est préférable de passer à l'utilisation de bronchospasmolytiques via un nébuliseur.
Le traitement de l'asthme bronchique chez les personnes âgées doit être rationnel (minimiser le nombre de médicaments sans réduire l'efficacité du traitement) et le plus parcimonieux possible (à l'exclusion des médicaments pouvant Influence négative sur l'évolution de l'asthme bronchique) en tenant compte des maladies concomitantes, en règle générale, nécessitant des médicaments supplémentaires. Les principes généraux de la prise en charge des patients âgés souffrant d'asthme sont présentés dans le tableau. 3.
Lors de la prescription d'un traitement anti-inflammatoire topique aux personnes âgées, il convient de tenir compte du fait que tous les IG connus et les plus couramment utilisés ont une activité anti-inflammatoire suffisante pour un effet clinique. Le succès du traitement est principalement déterminé par l'adhésion du patient aux recommandations du médecin, la voie optimale d'administration du médicament (inhalateur, espaceur) et la technique d'inhalation, qui doit être confortable et facile pour le patient.
Le nombre de patients qui suivent strictement les recommandations du médecin est très variable (de 20 à 73 %). Lors de l'utilisation d'aérosols-doseurs conventionnels (MAI), environ 50% des patients (parmi les personnes âgées - voire plus) ne peuvent pas synchroniser l'inspiration avec l'activation de la cartouche de l'inhalateur, ce qui réduit l'efficacité du traitement. L'utilisation inefficace de l'inhalateur crée des conditions dans lesquelles les CSI sont utilisés à des doses incontrôlées, souvent sous-optimales, provoquant des effets secondaires systémiques associés principalement à une augmentation de la fraction oropharyngée du médicament, et augmentent également le coût du traitement.
Il est connu que le volume de la fraction respirable est important à la fois pour l'efficacité et la sécurité du traitement ; à son tour, la distribution du médicament dans les voies respiratoires dépend largement du dispositif d'inhalation. L'utilisation d'IPP activés par la respiration (Beclazone Eco Easy Breathing®) ne nécessite pas de synchronisation de l'inspiration du patient et de l'activation de l'inhalateur. Dans l'étude de J. Lenney et al. il a été démontré que 91% des patients exécutent correctement la technique d'inhalation avec Easy Breathing® ppm activé par la respiration.
Sans aucun doute, une technique d'inhalation simple pour le patient utilisant le PPI Easy Breathing® activé par la respiration contribue à accroître la compréhension mutuelle entre le médecin et le patient, la mise en œuvre des recommandations du médecin sur le schéma thérapeutique et, par conséquent, un traitement plus efficace des patients. souffrant d'asthme bronchique, en particulier chez les personnes âgées. La fréquence inspiratoire lors de l'utilisation d'un PDI activé par la respiration (Beklazone Eco Easy Breathing® ou Salamol Eco Easy Breathing®) peut être minime (10 à 25 l/min), ce qui, même en cas d'asthme bronchique sévère, est à la portée de la plupart des patients et assure l'administration du médicament dans les voies respiratoires, améliorant considérablement la qualité de la thérapie par inhalation.
Il ne fait aucun doute que les corticostéroïdes sont les moyens les plus efficaces et les plus documentés sur le plan pathogénique pour traiter l'asthme bronchique, et il a été démontré que la plupart des patients les utilisent depuis de nombreuses années. La fréquence des complications du traitement au long cours par corticoïdes (Tableau 4) a diminué ces dernières années en raison de la voie d'administration principalement inhalée. Dans le même temps, le nombre de patients âgés souffrant d'asthme bronchique dans notre pays qui reçoivent des corticostéroïdes systémiques pendant une longue période est encore assez important. Particulièrement pertinent à cet égard est le problème de l'ostéoporose - induite par les stéroïdes en combinaison avec la sénile. Transfert rapide des patients vers la thérapie IGCS, surveillance dynamique de l'état du tissu osseux (densitométrie), prophylaxie médicamenteuse et le traitement de l'ostéoporose améliorent considérablement la qualité de vie des patients.
La plus fréquente chez les personnes âgées est la pathologie du système cardiovasculaire, principalement la maladie coronarienne et l'hypertension. Les médecins généralistes, les cardiologues et les pneumologues doivent souvent décider comment traiter ces affections chez les patients souffrant d'asthme bronchique. Les difficultés de comorbidité sont dues au risque croissant d'exposition iatrogène. L'urgence du problème est accentuée par le fait que certains médicaments prescrits pour les maladies coronariennes et l'hypertension sont indésirables ou contre-indiqués chez les patients souffrant d'asthme bronchique. À l'inverse, les médicaments pour le traitement de l'asthme bronchique peuvent avoir un effet négatif sur le système cardiovasculaire. La littérature fournit des données contradictoires sur l'effet des b2-agonistes sur le myocarde dans la BPCO isolée, ainsi que lorsqu'elle est associée à une maladie coronarienne. En pratique, on privilégie les médicaments les plus sélectifs, notamment l'albutérol (Salamol Eco Easy Breathing®, ventoline, etc.).
Selon la plupart des chercheurs, la sélectivité des b2-agonistes est dose-dépendante. Avec une augmentation de la dose du médicament, les récepteurs b1 du cœur sont également stimulés. Ceci, à son tour, s'accompagne d'une augmentation de la force et de la fréquence des contractions cardiaques, du volume minute et systolique. Dans le même temps, les b2-agonistes sont reconnus comme les bronchospasmolytiques les plus puissants, les médicaments les plus importants pour le traitement de la MPOC ; avec le schéma posologique correct, ils ne provoquent pas d'effet arythmogène et n'aggravent pas les arythmies cardiaques déjà existantes.
Certains médicaments peuvent provoquer la toux chez les patients non atteints de BPCO ou exacerber l'asthme ou la BPCO. Ce sont des médicaments qui sont le plus souvent utilisés chez les patients âgés. Dans le traitement de la maladie coronarienne, l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, les b-bloquants, les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés avec succès.
Les B-bloquants occupent ces dernières années une position de leader dans le traitement de l'hypertension. Cependant, en raison du blocage des récepteurs b2-adrénergiques, il existe une forte probabilité d'effet secondaire sous forme de bronchospasme, qui peut constituer une menace immédiate pour la vie, en particulier avec le syndrome d'obstruction bronchique déjà existant, y compris chez les patients atteints d'obstruction bronchique. asthme. Avec la nomination de b-bloquants cardiosélectifs - tels que le bétoprolol, l'aténolol, le bisoprolol, le carvédilol, la probabilité d'un effet secondaire aussi redoutable est beaucoup plus faible. Cependant, il est préférable de ne pas prescrire de médicaments de ce sous-groupe en l'absence d'indications particulières (intolérance ou inefficacité d'autres médicaments).
L'un des effets secondaires les plus courants (jusqu'à 30 %) du traitement par les inhibiteurs de l'ECA est une toux sèche persistante qui survient à différentes (!) périodes depuis le début du traitement. Le mécanisme de développement de la toux est associé à l'effet de ce groupe de médicaments sur la synthèse des prostaglandines, entraînant une activité accrue du système bradykinine. En règle générale, après l'abolition des inhibiteurs de l'ECA, la toux disparaît. Ces médicaments ne sont pas contre-indiqués chez les patients souffrant d'asthme bronchique, mais chez environ 4% des patients, ils peuvent provoquer une exacerbation de la maladie. Une surveillance attentive est nécessaire lors de la prise de médicaments de ce groupe et de leur annulation en cas d'apparition ou d'intensification de la toux. Chez certains patients, la toux ne survient pas en réponse à tous les médicaments de ce groupe, il est donc possible dans certains cas de remplacer un médicament par un autre du même groupe. Ces dernières années, une nouvelle génération de médicaments antihypertenseurs est apparue - les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, qui sont dépourvus de cet effet secondaire.
Il convient de garder à l'esprit qu'une intolérance aux b-bloquants et aux inhibiteurs de l'ECA peut survenir chez les patients qui les ont pris pendant une longue période, pendant ou peu après une maladie respiratoire aiguë, une pneumonie.
Actuellement, sur 7 groupes de médicaments antihypertenseurs (b-bloquants, diurétiques, antagonistes calciques, inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, b-bloquants, sympotolytiques centraux) pour le traitement de l'hypertension chez les patients âgés souffrant d'asthme bronchique, les antagonistes calciques sont reconnus comme médicaments de première intention.
La plupart des personnes âgées et des personnes âgées souffrent de maladies du système musculo-squelettique, dans lesquelles les arthralgies deviennent les principales, et les AINS sont le principal traitement. Chez les patients souffrant d'asthme à l'aspirine, ces médicaments peuvent entraîner une grave exacerbation de la maladie, pouvant aller jusqu'au décès. Dans tous les autres cas, lors de la prescription de ces médicaments, les patients doivent être étroitement surveillés.
Approche individuelle au traitement de l'hypertension et des cardiopathies ischémiques chez les patients souffrant d'asthme bronchique implique :
1. exclusion de certains médicaments (b-bloquants non sélectifs) ;
2. surveillance attentive de la tolérance de tous les médicaments, en particulier des b-bloquants sélectifs (en cas d'indications particulières pour leur rendez-vous), des inhibiteurs de l'ECA, des AINS ;
3. inclusion séquentielle de médicaments dans le schéma thérapeutique avec des indications de thérapie combinée.
Ainsi, la prise en charge des patients âgés souffrant d'asthme bronchique nécessite la connaissance d'un large éventail de disciplines de médecine interne par le médecin, et le traitement nécessite une approche intégrée, prenant en compte toutes les pathologies concomitantes.
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La prévalence de l'asthme bronchique (BA) chez les personnes âgées et séniles varie de 1,8 à 14,5 % dans la population. Dans la plupart des cas, la maladie débute dans l'enfance. Chez un plus petit nombre de patients (4%), les symptômes de la maladie apparaissent pour la première fois dans la seconde moitié de la vie.
AD dans la vieillesse des caractéristiques importantes courants associés à des modifications involutives des organes respiratoires et des caractéristiques morphologiques de la maladie elle-même. Les patients âgés ont une mauvaise qualité de vie, sont plus susceptibles d'être hospitalisés et de mourir que les personnes plus jeunes. Les difficultés de diagnostic de l'asthme sont dues à la multimorbidité et à une diminution de la perception des symptômes de la maladie par les patients. À cet égard, une étude de la fonction pulmonaire avec un test de réversibilité de l'obstruction est importante. Le sous-diagnostic de la MA est l'une des raisons de son traitement inadéquat. Lors de la prise en charge des patients, leur éducation, la prise en compte des maladies concomitantes, des interactions médicamenteuses et des effets secondaires des médicaments jouent un rôle important. L'article présente les raisons du sous-diagnostic de BA, le plus causes communes les symptômes respiratoires chez les patients âgés, le diagnostic et le traitement de l'asthme chez les patients âgés et séniles sont examinés en détail. Une attention particulière est accordée aux médicaments combinés qui augmentent l'efficacité du traitement de l'asthme sévère.
Mots clés: asthme bronchique, âge âgé et sénile, diagnostic et traitement des patients.
Pour citer : Emelyanov A.V. Caractéristiques de l'asthme bronchique chez les personnes âgées et l'âge sénile // RMJ. 2016. N° 16. S. 1102–1107.
Pour citer : Emelyanov A.V. Caractéristiques de l'asthme bronchique chez les personnes âgées et l'âge sénile // RMJ. 2016. N° 16. pages 1102-1107
Caractéristiques de l'asthme chez les patients âgés
Emelyanov A.V.
Université médicale d'État du Nord-Ouest nommée d'après I.I Mechnikov, St. Pétersbourg
La prévalence de l'asthme bronchique (AB) chez les patients âgés et séniles varie de 1,8 à 14,5 %. Dans la plupart des cas, la manifestation de la maladie est observée dans l'enfance. La première apparition des symptômes dans la seconde moitié de la vie est observée chez quelques patients (4 %),
La BA chez les patients âgés présente des caractéristiques importantes associées à des modifications involutives du système respiratoire et des caractéristiques morphologiques de la maladie. Les patients âgés ont une moins bonne qualité de vie, sont hospitalisés et meurent plus souvent que les jeunes. Les difficultés diagnostiques de BA sont causées par la multimorbidité et la diminution de la perception des symptômes. Il est donc important d'évaluer la fonction pulmonaire avec un test de réversibilité de l'obstruction. Le sous-diagnostic de BA est l'une des raisons de son traitement inadéquat. La gestion de la BA comprend des parties importantes - l'enseignement au patient, l'évaluation de la comorbidité, les interactions médicamenteuses et les effets secondaires. L'article présente les raisons du sous-diagnostic de la BA, les causes les plus courantes de symptômes respiratoires chez les patients âgés, le diagnostic et le traitement de la BA chez les patients âgés. Une attention particulière est portée aux préparations combinées, augmentant l'efficacité du traitement des formes sévères.
mots clés: asthme bronchique, patients âgés et séniles, diagnostic et traitement des patients.
Pour un devis: Emelyanov A.V. Caractéristiques de l'asthme chez les patients âgés // RMJ. 2016. N° 16. P. 1102–1107.
L'article met en évidence les caractéristiques de l'évolution de l'asthme bronchique chez les personnes âgées et séniles
introduction
Environ 300 millions de personnes dans le monde souffrent d'asthme bronchique (BA). Sa prévalence chez les personnes âgées (65 à 74 ans) et séniles (75 ans et plus) varie de 1,8 à 14,5 % dans la population. Selon nos données, à Saint-Pétersbourg, 4,2 % des hommes et 7,8 % des femmes de plus de 60 ans souffrent de cette maladie. Dans la plupart des cas, l'asthme commence dans l'enfance ou le jeune âge (asthme précoce). Ses manifestations peuvent persister chez les personnes âgées ou disparaître. Chez un plus petit nombre de patients, les symptômes de la maladie apparaissent chez les personnes âgées (~ 3%) et séniles (~ 1%) (asthme tardif).
Le risque de décès est plus élevé chez les patients asthmatiques âgés que chez les plus jeunes. Parmi les 250 000 patients qui meurent chaque année dans le monde d'asthme, les personnes de plus de 65 ans prédominent. En règle générale, la plupart des décès sont dus à un traitement inadéquat à long terme de l'asthme et à des erreurs dans la fourniture de soins d'urgence dans le développement d'exacerbations.
Diagnostic de l'asthme bronchique
Le diagnostic de la MA qui survient chez les personnes âgées et séniles est souvent difficile. Chez plus de la moitié des patients, cette maladie est diagnostiquée tardivement ou pas diagnostiquée du tout. Les raisons possibles à cela sont présentées dans le tableau 1.
La perception des symptômes de la MA chez les patients âgés est souvent réduite. Cela est probablement dû à une diminution de la sensibilité de leurs propriocepteurs inspiratoires (principalement diaphragmatiques) aux modifications du volume pulmonaire, des chimiorécepteurs à l'hypoxie, ainsi qu'à une violation de la sensation d'augmentation de la charge respiratoire. L'essoufflement paroxystique, la toux paroxystique, l'oppression thoracique, la respiration sifflante sont souvent perçus par le patient et le médecin traitant comme des signes de vieillissement ou d'autres maladies (tableau 2). Plus de 60% des patients n'ont pas d'attaques classiques d'étouffement expiratoire.
Il a été démontré que près de 75 % des patients âgés atteints de BA ont au moins une maladie chronique concomitante. La cardiopathie ischémique (CHD) la plus courante hypertension artérielle, cataracte, ostéoporose, infections respiratoires. Les comorbidités modifient souvent le tableau clinique de l'asthme.
Une anamnèse soigneusement recueillie de la maladie et de la vie du patient est d'une grande importance pour le diagnostic correct. Il convient de prêter attention à l'âge d'apparition de la maladie, à la cause de l'apparition de ses premiers symptômes, à la nature de l'évolution, à l'hérédité aggravée, aux antécédents professionnels et allergiques, au tabagisme et à la prise de médicaments pour les maladies concomitantes (tableau 3).
En raison de la difficulté d'interpréter les symptômes cliniques pour établir un diagnostic, les résultats d'un examen objectif sont d'une grande importance, permettant d'établir la présence de signes d'obstruction bronchique, d'hyperinflation pulmonaire, de maladies concomitantes et d'évaluer leur gravité.
Les méthodes de recherche obligatoires incluent la spirographie avec un test de réversibilité de l'obstruction. Les signes d'altération de la perméabilité bronchique sont une diminution du volume expiratoire maximal en 1 seconde (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Il a été montré que les patients âgés, par rapport aux patients jeunes, présentent souvent une obstruction bronchique plus prononcée, sa moindre réversibilité après inhalation d'un bronchodilatateur, et des troubles au niveau des bronches distales. Dans certains cas, cela complique le diagnostic différentiel de la BA et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
La débitmétrie de pointe est utilisée pour évaluer la variabilité de l'obstruction bronchique. En raison d'une diminution de l'acuité visuelle et de troubles de la mémoire, sa mise en œuvre par les patients âgés et séniles peut être difficile.
En plus de la réversibilité de l'obstruction bronchique, des tests supplémentaires dans le diagnostic différentiel de l'asthme et de la BPCO incluent la détermination de la capacité de diffusion des poumons. Il a été démontré que chez les patients atteints de BPCO, contrairement aux patients atteints de BA, sa diminution est observée.
Chez les patients présentant des symptômes cliniques caractéristiques et une fonction pulmonaire normale, la détection d'une hyperréactivité bronchique non spécifique (à la méthacholine, à l'histamine, à l'activité physique dosée, etc.) permet de confirmer le diagnostic d'asthme. Cependant, avec une sensibilité élevée, ces tests ont une spécificité moyenne. Il a été démontré que l'hyperréactivité bronchique survient non seulement chez les patients asthmatiques, mais également chez les personnes âgées en bonne santé, les fumeurs, les patients atteints de BPCO et de rhinite allergique. Autrement dit, sa présence ne permet pas toujours de différencier l'asthme des autres maladies respiratoires.
Une étude de population a montré qu'une évaluation objective de la fonction pulmonaire au moment du diagnostic d'asthme est réalisée chez moins de 50 % des patients âgés et séniles. La fréquence de son utilisation est réduite à 42,0, 29,0 et 9,5 % chez les patients âgés de 70 à 79 ans, 80 à 89 et 90 à 99 ans, respectivement. Cependant, plusieurs études ont montré que la grande majorité des patients âgés, sous la direction d'un personnel médical expérimenté, peuvent effectuer des manœuvres de haute qualité et reproductibles pour la spirographie et l'évaluation de la diffusivité pulmonaire.
Pour confirmer le diagnostic d'asthme, dans certains cas, une analyse cytologique des expectorations et la concentration de marqueurs non invasifs de l'inflammation dans l'air expiré (oxyde nitrique, etc.) sont utilisées. Il a été constaté que l'éosinophilie des expectorations (> 2%) et le niveau de FeNO en tant que marqueur de l'inflammation éosinophile des voies respiratoires ont une sensibilité élevée, mais une spécificité moyenne. Leur augmentation peut être observée non seulement avec l'asthme, mais également avec d'autres maladies (par exemple, avec la rhinite allergique). Contre, valeurs normales ces indicateurs peuvent être observés chez les fumeurs, ainsi que chez les patients souffrant d'asthme non éosinophile.
Ainsi, les résultats des études des marqueurs de l'inflammation des voies respiratoires dans le diagnostic de l'asthme doivent être confrontés aux données cliniques.
Il a été montré que la sévérité de l'hyperréactivité bronchique à la méthacholine, le niveau de FeNO, d'éosinophiles et de neutrophiles dans les expectorations et le sang chez les patients atteints de BA âgés de moins de 65 ans ne différaient pas significativement. Les patients âgés étaient caractérisés par des signes plus prononcés de remodelage de la paroi bronchique (selon la tomodensitométrie) et des signes de dysfonctionnement des bronches distales (selon les résultats de l'oscillométrie pulsée et du FEF 25–75). On suppose que ces changements sont associés à la fois au vieillissement pulmonaire et aux troubles morphologiques causés par l'asthme.
L'examen allergologique des patients est important pour évaluer le rôle des allergènes exogènes dans le développement de l'asthme. Il a été démontré que la BA atopique chez les personnes âgées est moins fréquente que chez les jeunes. Cela reflète l'involution du système immunitaire liée à l'âge.
Cependant, il a été démontré que 50 à 75 % des patients de plus de 65 ans présentent une hypersensibilité à au moins un allergène. Les sensibilisations les plus courantes aux allergènes sont les acariens, les poils de chat, les moisissures et les cafards. Ces données indiquent le rôle important de l'examen allergologique (anamnèse, tests cutanés, détermination de l'immunoglobuline E spécifique de l'allergène dans le sang, tests de provocation) chez les patients âgés pour identifier les déclencheurs possibles des exacerbations de l'asthme et leur élimination.
Pour diagnostiquer les maladies concomitantes (voir tableau 2), chez les patients âgés et séniles, un test sanguin clinique, un examen radiographique de la cavité thoracique en 2 projections et des sinus paranasaux, un électrocardiogramme (ECG) doit être effectué, si indiqué - échocardiographie .
Les principaux facteurs compliquant le diagnostic de BA chez les personnes âgées et séniles sont présentés dans le tableau 4.
L'évolution de l'asthme bronchique
La particularité de l'évolution de l'asthme chez les personnes âgées est qu'il est plus difficile à contrôler. Les patients sont plus susceptibles de consulter un médecin et ont plus de risque élevé hospitalisations par rapport aux jeunes patients (2 fois ou plus). La maladie réduit considérablement la qualité de vie et peut être mortelle. On sait qu'environ 50 % des décès dus à l'asthme surviennent chez des patients âgés et séniles. L'une des raisons de l'évolution défavorable de BA dans ce groupe est la dépression.
Environ la moitié des personnes âgées souffrant d'asthme, généralement avec des antécédents de tabagisme, ont une MPOC concomitante. Selon la tomodensitométrie thoracique, ils présentent un emphysème pulmonaire et, contrairement aux patients atteints de BPCO isolée, une hypersensibilité aux allergènes inhalés et un taux élevé de FeNO sont plus souvent (52 %) notés.
Traitement de l'asthme bronchique
L'objectif de la prise en charge de l'asthme chez les personnes âgées est d'atteindre et de maintenir le contrôle des symptômes, des niveaux d'activité normaux (y compris activité physique), indicateurs de la fonction pulmonaire, prévention des exacerbations et effets secondaires des médicaments et mortalité.
L'éducation des patients et de leurs familles est d'une grande importance. Chaque patient doit avoir plan écrit traitement. Lors de la rencontre avec un patient, il est nécessaire d'évaluer la gravité des symptômes de sa maladie, le contrôle de son asthme, les médicaments utilisés et la mise en œuvre de recommandations pour l'élimination des déclencheurs d'exacerbation. Plusieurs études ont montré que les erreurs d'inhalateur augmentent avec l'âge et que la perception de l'exactitude de l'inhalateur diminue. À cet égard, l'évaluation de la technique d'inhalation et, si nécessaire, sa correction doivent être effectuées lors de chaque visite de patients âgés chez le médecin.
La pharmacothérapie implique l'utilisation de médicaments pour le contrôle à long terme de l'asthme et le soulagement rapide de ses symptômes. Le traitement par étapes de la BA chez les personnes âgées et les patients ne diffère pas de celui des jeunes. Les personnes âgées sont caractérisées par des comorbidités, la nécessité de prendre plusieurs médicaments en même temps et un déclin cognitif, ce qui réduit l'adhésion au traitement et augmente le nombre d'erreurs lors de l'utilisation des inhalateurs.
Dans le traitement des patients âgés atteints de BA, la place de choix est donnée aux glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), dont la sensibilité ne diminue pas avec l'âge. Ces médicaments sont indiqués si le patient utilise des bronchodilatateurs à action rapide 2 fois ou plus par semaine.
Les corticostéroïdes inhalés réduisent la sévérité des symptômes de l'asthme, améliorent la qualité de vie des patients, améliorent la perméabilité bronchique et l'hyperréactivité bronchique, préviennent le développement d'exacerbations, réduisent la fréquence des hospitalisations et la mortalité. Les effets secondaires les plus courants chez les patients âgés sont l'enrouement, la candidose de la cavité buccale, moins souvent - l'œsophage. Des doses élevées d'ICS peuvent contribuer à la progression de l'ostéoporose présente chez les personnes âgées. Pour la prévention, le patient doit se rincer la bouche avec de l'eau et manger après chaque inhalation.
Le développement d'effets secondaires est prévenu par l'utilisation d'espaceurs de grand volume et d'inhalateurs de poudre. Il est recommandé aux patients recevant de fortes doses de CSI de prendre des suppléments de calcium, de la vitamine D3 et des bisphosphonates pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose.
Une méthode importante de prévention des effets secondaires est également l'utilisation de la dose la plus faible possible de CSI. La réduction de la dose d'ICS permet leur association avec des β2-agonistes longue durée d'action(DDBA) : formotérol, salmétérol et vilantérol. L'utilisation combinée de ces médicaments chez les patients âgés souffrant d'asthme permet un contrôle efficace de l'asthme, réduit la fréquence des hospitalisations et des décès dans une plus grande mesure que la monothérapie avec chacun de ces médicaments séparément. Des combinaisons fixes ont été créées ces dernières années (tableau 5). Ils sont plus pratiques, améliorent l'adhésion du patient au traitement, garantissent la prise d'ICS avec des bronchodilatateurs. Dans des études cliniques incluant des patients âgés, la possibilité d'utiliser l'association CSI/formotérol à la fois pour le traitement d'entretien (1 à 2 inhalations 1 à 2 fois par jour) et pour le soulagement des symptômes de l'asthme à la demande a été démontrée. Ce schéma posologique prévient le développement d'exacerbations, réduit la dose totale de corticostéroïdes inhalés et réduit le coût du traitement.
La prudence est requise lors de l'utilisation de β2-agonistes chez les patients âgés et séniles atteints de maladies concomitantes du système cardiovasculaire. Ces médicaments doivent être prescrits sous le contrôle de la tension artérielle, du pouls, de l'ECG ( Intervalle Q-T) et les concentrations sériques de potassium, qui peuvent diminuer.
Au cours des dernières années, des preuves convaincantes ont été obtenues que les LABA (salmétérol, formotérol, etc.) ne devraient être utilisés chez les patients atteints de BA qu'en association avec les CSI.
Les médicaments antileucotriènes (zafirlukast et montélukast) ont une activité anti-inflammatoire. Ils sont inférieurs aux corticostéroïdes inhalés en termes d'effet sur les symptômes de l'asthme, la fréquence des exacerbations et la fonction pulmonaire. Certaines études ont montré que l'efficacité thérapeutique du zafirlukast diminue avec l'âge.
Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, bien que dans une moindre mesure que les BALA, renforcent l'effet des CSI. Il a été démontré que le montélukast, administré en association avec les CSI, améliore les résultats du traitement des personnes âgées souffrant d'asthme. Une caractéristique distinctive des médicaments antileucotriènes est un bon profil d'innocuité et une observance élevée du traitement.
L'association corticoïdes inhalés / antagonistes des récepteurs des antileucotriènes peut constituer une alternative aux corticoïdes inhalés / BALA chez les patients âgés présentant des maladies concomitantes du système cardiovasculaire et un risque élevé d'effets secondaires lors de la prescription de BALA (arythmies cardiaques, hypokaliémie, allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme, etc.).
Le bromure de tiotropium est le seul anticholinergique à action prolongée pour le traitement de l'asthme sévère actuellement enregistré en Fédération de Russie. Il a été montré que son administration en plus des CSI/BALA augmente le délai jusqu'à la première exacerbation et a un effet bronchodilatateur modéré. Il a été démontré que le bromure de tiotropium améliore la fonction pulmonaire et réduit le besoin de salbutamol chez les patients atteints de BPCO en association avec l'asthme recevant des corticostéroïdes inhalés.
Les essais cliniques d'enregistrement incluaient des patients âgés de 12 ans et plus, y compris des personnes âgées, atteints de maladies concomitantes. Le bon profil de sécurité du médicament indique la possibilité de son utilisation pour le traitement de l'asthme chez les personnes âgées.
L'omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé anti-immunoglobuline E enregistré pour le traitement de la MA atopique sévère. Administré en plus des CSI/BALA et d'autres thérapies, ce médicament réduit les exacerbations, les hospitalisations et les visites aux urgences, et réduit le besoin de CSI et de glucocorticoïdes oraux. L'efficacité et l'innocuité de l'omalizumab chez les personnes de moins de 50 ans et celles de plus de 50 ans étaient les mêmes, ce qui indique la possibilité de son utilisation chez les patients âgés.
Les anticorps monoclonaux récemment enregistrés contre l'interleukine (IL) 5 (mépolizumab et reslizumab) sont indiqués dans le traitement de la MA éosinophile sévère. L'efficacité et l'innocuité de ces médicaments chez les patients âgés de plus et de moins de 65 ans étaient similaires. Les données obtenues indiquent la possibilité potentielle de leur utilisation chez les patients âgés et séniles sans ajustement posologique supplémentaire.
Parmi les médicaments destinés à soulager les symptômes de l'asthme chez les personnes âgées, les bronchodilatateurs inhalés (β2-agonistes et anticholinergiques à courte durée d'action) occupent la place principale. La prise de théophyllines en comprimés et de β2-agonistes oraux (salbutamol, etc.) peut entraîner le développement d'effets secondaires (tableau 6). En raison de leur toxicité potentielle, ils ne doivent pas être administrés aux patients âgés et séniles.
Avec une activité bronchodilatatrice insuffisante des β 2 -adrénomimétiques d'action rapide (salbutamol, etc.), ils sont associés à des anticholinergiques.
Le choix du dispositif de dosage par inhalation est d'une grande importance chez les patients âgés et séniles. Il a été établi que la probabilité d'erreurs lors de l'utilisation des inhalateurs augmente avec l'âge du patient, avec une formation insuffisante et le non-respect des instructions d'utilisation.
Souvent en raison d'arthrite, de tremblements et d'autres troubles neurologiques, les personnes âgées ont une mauvaise coordination des mouvements et ne peuvent pas utiliser correctement les aérosols-doseurs conventionnels. Dans ce cas, les dispositifs activés par la respiration (par exemple, turbohaler, etc.) sont préférés. Si le patient n'est pas en mesure de les utiliser, il est possible d'utiliser des nébuliseurs pour le traitement à long terme de l'asthme et de ses exacerbations à domicile. Il est important que le patient et les membres de sa famille sachent comment les manipuler correctement.
La vaccination antigrippale annuelle est recommandée pour prévenir les infections respiratoires et réduire leur mortalité.
Malheureusement, un traitement inapproprié de la MA est Problème commun chez les patients âgés et séniles. Plusieurs études ont montré que 39 % des patients ne reçoivent aucun traitement et seulement 21 à 22 % utilisent des CSI. Le plus souvent, les médicaments n'étaient pas prescrits dans le groupe de patients observés par des médecins généralistes et des médecins de famille, contrairement à ceux qui étaient traités par des pneumologues et des allergologues. De nombreux patients âgés et séniles ont signalé des problèmes de communication avec les médecins.
Ainsi, l'asthme se retrouve souvent chez les patients âgés et présente des caractéristiques d'évolution importantes associées à des modifications involutives des organes respiratoires et des caractéristiques morphologiques de la maladie elle-même. Les patients âgés ont une mauvaise qualité de vie, sont plus susceptibles d'être hospitalisés et de mourir que les personnes plus jeunes. Les difficultés de détection de l'asthme sont dues à la multimorbidité et à une diminution de la perception des symptômes de la maladie par les patients. À cet égard, une étude de la fonction pulmonaire avec un test de réversibilité de l'obstruction est importante. Le sous-diagnostic de la MA est l'une des raisons d'un traitement inadéquat. Lors de la prise en charge des patients, leur éducation, la prise en compte des maladies concomitantes, les interactions médicamenteuses et les effets secondaires des médicaments jouent un rôle important.
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