Medicamente pentru tratamentul astmului la vârstnici. Astmul bronșic la vârstnici - etiologie, prezentare clinică, tratament și îngrijire. Astmul bronșic la vârstnici: caracteristici ale cursului, diagnostic diferențial, tratament
În ultima perioadă de timp, procentul de morbiditate în populația în vârstă astm bronsic a crescut brusc. În acest moment, aceasta reprezintă 44% din numărul total de cazuri de această boală. Trei factori principali contribuie la toate acestea:
- Creșterea nivelului de reacții alergice.
- Un mediu poluat și producția chimică avansată au crescut expunerea la alergeni.
- Din ce în ce mai mult, au început să apară boli cronice asociate tractului respirator.
Ce este astmul bronșic?
Cum se manifestă astmul bronșic la vârstnici?
Adesea, astmul bronșic la persoanele în vârstă apare într-o formă cronică. Poate fi caracterizat printr-o respirație grea și stabilă cu un fluier. De asemenea, dificultatea de respirație, care este agravată din cauza efortului fizic puternic. În procesul de exacerbări, pot fi observate atacuri de sufocare. Tusea este unul dintre simptomele astmului bronșic. Adesea însoțită de secreții sub formă de spută mucoasă. Atacurile de sufocare apar din cauza leziunilor inflamatorii și infecțioase la nivelul plămânilor. Acestea includ bronșita cronică, SARS.
O persoană care s-a îmbolnăvit de astm bronșic în tinerețe nu va scăpa de el până la bătrânețe. Doar apariția crizelor nu va fi exprimată atât de clar. Și datorită prescripției bolii, se va putea vedea cum organele respiratorii și inima s-au schimbat vizibil.
VIDEO
Cum se tratează astmul la vârstnici?
Purinele vor ajuta la eliminarea spasmului bronșic în timpul unui atac, precum și între atacuri. Acestea includ, diprofillin, diafillin. Ele pot fi utilizate pe cale orală și sub formă de aerosoli.
Să încercăm să comparăm cu adrenalina. Avantajele numirii lor sunt exprimate în faptul că utilizarea lor nu are contraindicații în boli precum ateroscleroza, boala ischemica inimi, . În plus, utilizarea medicamentelor din acest grup ajută la îmbunătățirea circulației renale și coronariene. Datorită tuturor acestora, sunt populare în utilizare practică.
Numirea adrenalinei contribuie la eliminarea rapidă a spasmului bronșic și la oprirea atacurilor. Dar, în ciuda acestui fapt, scopul său pentru nu tineri ar trebui făcut cu mare atenție. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că vârstnicii sunt foarte sensibili la utilizarea medicamentelor hormonale. Injecteaza adrenalina subcutanat sau intramuscular numai in situatii extreme. Când un atac nu poate fi oprit prin alte mijloace medicale. Doza nu este mai mare de 0,2-0,3 ml de soluție 0,1%. Dacă nu există niciun efect al adrenalinei, atunci reintroducerea acesteia se poate face nu mai devreme de 4 ore mai târziu, cu aceeași doză. O alta . Utilizarea acestuia garantează un efect nu atât de rapid, pe termen lung. Nu trebuie să uităm că acest remediu nu trebuie prescris persoanelor care suferă de adenom de prostată.
Medicamente precum Novodrine, Isadrine, Orciprenaline Sulfate au o proprietate bronhodilatatoare.
Utilizarea agenților precum tripsina și chimotripsina în aerosoli contribuie la o mai bună ieșire a sputei din corpul uman. Există un singur dar. Poate provoca o reacție alergică. Acest lucru se datorează, în primul rând, procesului de absorbție a substanțelor de proteoliză. Prealabil în ajunul utilizării lor și pe toată durata terapiei, se recomandă administrarea de antihistaminice. Bronhodilatatoarele sunt prescrise și utilizate pentru a îmbunătăți performanța sistemului bronșic.
Colinoliticele sunt considerate medicamente excelente. Ele ajută organismul, care nu percepe efedrina, isadrina. De asemenea, crește secreția de mucus. Este combinată cu boala coronariană, care se desfășoară împreună cu bradicardia. Acestea includ medicamente precum troventol, atrovent, truvent.
În tratamentul astmului bronșic se utilizează în combinație cu alte medicamente. Cum ar fi diazolin, suprastin, difenhidramină, tavegil, diprazină.
Unii pacienți sunt bine ajutați de utilizarea novocainei. Există două tipuri de administrare a novocainei - intramuscular (5 cuburi dintr-o soluție 2%) și intravenoasă (10 cuburi dintr-o soluție 0,5%). Pentru a opri un atac, va fi util să folosiți o blocare unilaterală de novocaină conform A.V. Vișnevski. Nu se recomandă utilizarea unei blocaje bilaterale. Pentru că adesea provoacă consecințe nedorite la pacienții cu ea. De exemplu, circulația sângelui către creier este perturbată.
Este interzis persoanelor în vârstă și vârstnici să prescrie blocante ganglionare. Datorită faptului că poate apărea o reacție hipotensivă. Dacă alături de astmul bronșic există angina pectorală, atunci se recomandă utilizarea inhalării persoanelor în vârstă (protoxid de azot 70-75% și oxigen 25-30%).
Când apare un atac, împreună cu bronhodilatatoarele, agenții cardiovasculari ar trebui folosiți tot timpul. La o persoană în vârstă, în timpul unui atac, sistemul cardiovascular poate eșua.
Un rezultat excelent în eliminarea și prevenirea unui atac este utilizarea terapiei hormonale. Aceștia sunt analogi ai cortizonului și hidrocortizonului. Introducerea acestor medicamente la vârstnici trebuie efectuată respectând strict dozele. De trei ori mai puțin decât doza pentru tineri. În procesul de tratament, se stabilește cea mai mică doză posibilă, care va da un efect. Durata terapiei hormonale nu este mai mare de 3 săptămâni. Pentru că există un posibil efect secundar. Utilizarea glucocorticosteroizilor se poate face împreună cu bronhodilatatoare. Pentru reinfecție, corticosteroizii sunt prescriși în combinație cu antibiotice. Cu toate acestea, chiar și dozele mici de corticosteroizi pot provoca reacții adverse la vârstnici. Din acest motiv, acest tip de medicament poate fi utilizat numai în următoarele condiții:
- Boala este severă. Niciun alt medicament nu ajută.
- Starea pacientului s-a deteriorat brusc din cauza bolii intercurente.
- Având o afecțiune astmatică.
Un efect bun este utilizarea glucocorticosteroizilor în aerosoli. Cu o doză mică de medicament, este posibil să se obțină un efect clinic. Acest lucru reduce frecvența efectelor secundare. Pentru a scăpa de atacurile acute, utilizarea agenților hormonali are loc intravenos.
Crinolina-sodica sau intal este foarte populara in tratamentul astmului bronsic. Inhibă degranularea mastocitelor. Nu permite materialelor mediatoare cum ar fi histamina și bradikinina să le părăsească. Prezența acestor substanțe provoacă inflamație și bronhospasm. Acest medicament previne dezvoltarea atacurilor de astm. Se prescrie sub formă de inhalații în doză de 0,02 g de 4 ori pe zi. De îndată ce starea pacientului se îmbunătățește, atunci trebuie să reduceți atât doza, cât și numărul de inhalații pe zi. Un rezultat pozitiv poate fi obținut după 2-4 săptămâni. Cursul de tratament ar trebui să fie lung.
În procesul de tratare a astmului bronșic, este posibil să se detecteze un alergen care este responsabil pentru boală. Ar trebui eliminat și este nevoie de desensibilizare specifică la această substanță. Pacienții vârstnici au o sensibilitate scăzută la toți alergenii. Prin urmare, este foarte dificil să identifici corect unul sau altul tip de alergen în ele.
Dacă o persoană în vârstă suferă de insuficiență cardiacă, atunci va fi util să se prescrie diuretice, glicozide cardiace.
Pentru pacienții neliniștiți, este mai bine să prescrieți un tranchilizant trioxazină. De asemenea, puteți utiliza izoprotan, metamyzil, diazepam, aminil, meprobamat, clordiazepoxid.
Expectoranții prescriși pentru astmul bronșic includ acetilcisteină și. Plus kinetoterapie.
Băi de picioare picante și fierbinți. Pentru persoanele în vârstă, exercițiile de respirație și exercițiile de fizioterapie pot ajuta la scăderea astmului bronșic. Activitatea fizică este atribuită personal fiecăruia.
LA anul trecut incidența unei boli precum astmul bronșic la vârstnici a crescut dramatic. Acest lucru poate fi atribuit la trei factori principali. În primul rând, reactivitate alergică crescută. În al doilea rând, din cauza dezvoltării industriei chimice, poluarea mediu inconjuratorși în alte circumstanțe, expunerea la alergeni crește. În al treilea rând, bolile respiratorii cronice devin din ce în ce mai frecvente, creând premise pentru dezvoltarea astmului bronșic. Structura de vârstă a bolii s-a schimbat și ea. În prezent, persoanele în vârstă și senile reprezintă 44% din numărul total de pacienți cu această boală.
Ce cauzează astmul la vârstnici?
La vârstnici și senile apare în principal forma infecțioasă-alergică a bolii. Astmul bronșic la vârstnici apare mai des ca urmare a unor boli inflamatorii ale sistemului respirator (pneumonie cronică, bronșită cronică etc.). Din această focalizare infecțioasă, organismul este sensibilizat de produsele de degradare ale propriilor țesuturi, bacterii și toxine. Astmul bronșic la vârstnici poate începe concomitent cu un proces inflamator la nivelul plămânilor, adesea cu bronșită, bronșiolită, pneumonie.
Cum se manifestă astmul bronșic la vârstnici?
În majoritatea cazurilor, astmul bronșic la vârstnici are o evoluție cronică și se caracterizează prin respirație șuierătoare constantă și dificultăți de respirație, care crește odată cu efortul fizic (datorită dezvoltării emfizemului pulmonar obstructiv). Exacerbările periodice se manifestă prin apariția crizelor de astm. Există o tuse cu o cantitate mică de spută ușoară, groasă, mucoasă.De cele mai multe ori, procesele infecțioase și inflamatorii în organele respiratorii (infecții virale respiratorii acute, exacerbări ale bronșitei cronice) joacă un rol dominant în apariția crizelor de astm și exacerbării. a bolii.
Un atac de astm începe de obicei noaptea sau dimineața devreme. Acest lucru se datorează în primul rând acumulării de secreții în bronhii în timpul somnului, care irită membrana mucoasă, receptorii și duce la un atac. Un anumit rol îl joacă o creștere a tonusului nervului vag. Pe lângă bronhospasm, care este principala tulburare funcțională în astmul bronșic la orice vârstă, la vârstnici și bătrâni, evoluția acestuia este complicată de emfizemul legat de vârstă. Ca urmare, insuficiența cardiacă se alătură rapid insuficienței pulmonare.
Odată ce apare la o vârstă fragedă, poate persista la persoanele în vârstă. În acest caz, atacurile sunt mai puțin acute. În legătură cu prescrierea bolii, se observă modificări pronunțate ale plămânilor (emfizem obstructiv, bronșită cronică, pneumoscleroză) și ale sistemului cardiovascular (cor pulmonale - cor pulmonale).
În timpul unui atac acut, pacientul are respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, tuse și cianoză. Pacientul stă, aplecat înainte, sprijinindu-se pe mâini. Toți mușchii implicați în actul de respirație sunt încordați. Spre deosebire de tineri, în timpul unui atac, se observă o respirație rapidă din cauza hipoxiei severe. La percuție, se detectează un sunet de cutie, se aud bâzâituri sonore, șuierate în număr mare și pot fi de asemenea determinate zgomote umede. La începutul atacului, tusea este uscată, adesea dureroasă. După atacul cu tuse, se eliberează o cantitate mică de sputa mucoasă vâscoasă. Răspunsul la bronhodilatatoare (de exemplu, teofilină, isadrina) în timpul unui atac la persoanele în vârstă este lent, incomplet.
Zgomotele cardiace sunt înăbușite, se observă tahicardie. La apogeul atacului, insuficiența cardiacă acută poate apărea din cauza spasmului reflex al vaselor coronare, a presiunii crescute în sistem artera pulmonara, contractilitatea miocardică redusă, precum și în legătură cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular (hipertensiune arterială, cardioscleroză aterosclerotică).
Cum se tratează astmul la vârstnici?
Pentru ameliorarea bronhospasmului, atât în timpul unui atac, cât și în perioada interictală, merită atenție purinele (eufillin, diafillin, diprofilpin etc.), care pot fi administrate nu numai parenteral, ci și sub formă de aerosoli. Avantajul prescrierii acestor medicamente față de adrenalină este că administrarea lor nu este contraindicată în hipertensiune, astm cardiac, boală coronariană, ateroscleroză cerebrală. În plus, eufillin și alte medicamente din acest grup îmbunătățesc circulația coronariană, renală. Toate acestea determină aplicarea lor largă în practica geriatrică.
Deși adrenalina oferă de obicei retragere rapidă bronhospasmul și, astfel, ameliorarea unui atac, este necesar să-l prescrieți vârstnicilor și bătrânilor cu atenție datorită sensibilității crescute a acestora la medicamentele hormonale. Se poate recurge la injectarea subcutanată sau intramusculară de adrenalină numai dacă atacul nu poate fi oprit de niciun medicament. Doza de medicament nu trebuie să depășească 0,2-0,3 ml de soluție de 0,1%. Daca nu exista efect, administrarea de adrenalina se poate repeta in aceeasi doza abia dupa 4 ore.Numirea efedrinei asigura un efect mai putin rapid, dar mai de durata. Trebuie remarcat faptul că efedrina este contraindicată în adenomul de prostată.
Preparatele izopropilnoradrenaline (izadrin, orciprenalin sulfat, novodrin etc.) au o proprietate bronhodilatatoare.
Când se utilizează tripsină, chimotripsină și alți agenți în aerosoli pentru a îmbunătăți evacuarea sputei, sunt posibile reacții alergice, asociate în principal cu absorbția produselor de proteoliză. Înainte de introducerea lor și în timpul terapiei, trebuie prescrise antihistaminice. Bronhodilatatoarele sunt folosite pentru a îmbunătăți permeabilitatea bronșică.
Colinoliticele sunt medicamentele de elecție. În caz de intoleranță la adrenomimetice (izadrin, efedrin), se prescriu spută abundentă și combinată cu boală coronariană care apare cu bradicardie, tulburări de conducere atrioventriculară, anticolinergice (atrovent, troventol, truvent, berodual).
Antihistaminicele (difenhidramină, suprastin, diprazină, diazolină, tavegil etc.) sunt incluse în terapia complexă pentru astmul bronșic.
La unii pacienți, novocaina are un efect benefic: intravenos 5-10 ml soluție 0,25-0,5% sau intramuscular 5 ml soluție 2%. Pentru a opri un atac, blocarea vagosimpatică unilaterală a novocaină conform A.V. poate fi utilizată cu succes. Vișnevski. Blocarea bilaterală nu este recomandată, deoarece provoacă adesea reacții adverse la astfel de pacienți (încălcare circulatia cerebrala, respirație etc.).
Ganglioblocantele nu sunt recomandate vârstnicilor din cauza apariției unei reacții hipotensive.
Dacă astmul bronșic la vârstnici este combinat cu angina pectorală, inhalarea protoxidului de azot (70-75%) cu oxigen (25-30%) este indicată la o viteză de injectare de 8-12 l/min.
Împreună cu bronhodilatatoarele în timpul unui atac, este întotdeauna necesar să se utilizeze medicamente cardiovasculare, deoarece un atac poate scoate rapid sistemul cardiovascular al unei persoane în vârstă dintr-o stare de compensare relativă.
Terapia hormonală (cortizon, hidrocortizon și derivații acestora) dă efect bun, oprind un atac acut și avertizându-l. Cu toate acestea, glucocorticosteroizii trebuie administrați la vârstnici și senile în doze de 2-3 ori mai mici decât cele utilizate la tineri. În tratament, este important să se stabilească doza minimă eficientă. Terapia hormonală mai lungă de 3 săptămâni este nedorită din cauza posibilității de apariție a reacțiilor adverse. Utilizarea glucocorticosteroizilor nu exclude în niciun caz administrarea simultană de bronhodilatatoare, care, în unele cazuri, pot reduce. doza de medicamente hormonale. Pentru infecția secundară sunt indicate antibioticele alături de corticosteroizi. În tratamentul chiar și a dozelor mici de corticosteroizi la vârstnici, se observă adesea reacții adverse. În acest sens, glucocorticosteroizii sunt utilizați numai în următoarele condiții:
- curs sever, netratabil prin alte mijloace;
- stare astmatică;
- o deteriorare bruscă a stării pacientului pe fondul unei boli intercurente.
Introducerea glucocorticosteroizilor sub formă de aerosoli este foarte promițătoare, deoarece la o doză mai mică de medicament se obține un efect clinic și, prin urmare, frecvența efectelor secundare scade. În ziua ameliorării unui atac acut, preparatele hormonale pot fi administrate și pe cale intravenoasă.
Cromolyn sodium (Intal) a găsit o aplicare largă în astmul bronșic. Inhibă degranularea mastocitelor (mastocitele) și întârzie eliberarea din acestea a substanțelor mediatoare (bradikinina, histamina și așa-numitele substanțe care reacţionează lent) care contribuie la bronhospasm și inflamație. Medicamentul are un efect preventiv înainte de apariția unui atac de astm. Intal este utilizat în inhalații în doză de 0,02 g de 4 ori pe zi. După ce starea se îmbunătățește, numărul de inhalații este redus prin selectarea unei doze de întreținere. Efectul apare în 2-4 săptămâni. Tratamentul trebuie să fie pe termen lung.
În astmul bronșic, dacă se descoperă alergenul responsabil de boală, acesta trebuie eliminat dacă este posibil și trebuie efectuată o desensibilizare specifică la această substanță. Pacienții vârstnici sunt mai puțin sensibili la alergeni, astfel încât identificarea corectă a acestora este foarte dificilă. În plus, sunt sensibilizați polivalent.
Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace, se prescriu glicozide cardiace, diuretice.
Pentru pacienții foarte neliniştiți, este posibil să se utilizeze tranchilizante (trioxazină), derivați de benzodiazepină (clordiazepoxid, diazepam, oxazepam), esteri carbominici ai propandiolului (meprobamat, izoprotan), derivați difenilmetan (aminil, metamizil).
Bromhexina, acetilcisteina și fizioterapie sunt cel mai adesea folosite ca expectorante și secretolitice.
Numirea tencuielilor de muștar, băilor fierbinți de picioare aduce un anumit efect într-un atac acut. Astmul bronșic la vârstnici trebuie tratat și cu ajutorul exercițiilor de fizioterapie, exercițiilor de respirație. Tipul și volumul exercițiilor fizice sunt determinate individual.
Potrivit studiilor științifice, persoanele în vârstă cu astm bronșic se confruntă adesea cu cele mai grave riscuri pentru sănătatea lor. Din ce motiv se întâmplă acest lucru și de ce exact astmul bronșic la bătrânețe poate provoca o mulțime de probleme?
Se dovedește că astmul bronșic este deosebit de periculos nu numai pentru copii. Dacă o persoană dezvoltă astm după vârsta de 65 de ani, de multe ori trebuie să treacă printr-o luptă dificilă pentru propria sănătate.
Numărul pacienților cu astm bronșic din lume crește de la an la an. În prezent, numărul astmaticilor a depășit 300 de milioane. Cel mai adesea, copiii suferă de astm. În plus, se observă o creștere a incidenței în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 de ani. Anterior, experții nu acordau aproape deloc atenție acestui lucru. Cu toate acestea, acum numărul persoanelor care mor de astm bronșic la bătrânețe este în creștere.
Un motiv care este deosebit de provocator este că astmul este adesea diagnosticat greșit la adulți. Dacă o persoană în vârstă începe să sufere de dificultăți de respirație, medicii consideră adesea aceasta o manifestare a vârstei sau o consecință a anomaliilor în activitatea inimii.
În plus, la bătrânețe, mulți oameni acumulează multe alte probleme de sănătate, iar acest lucru afectează negativ evoluția astmului. Aceste probleme includ, în primul rând, bolile cardiovasculare (angina pectorală, aritmia, hipertensiunea arterială etc.) și bolile tractului gastro-intestinal. Exacerbează astmul și propria experiență pe termen lung, deoarece pacienții necesită adesea ajustarea dozei de medicamente, observarea pneumologilor, terapeuților, cardiologilor.
Cauzele bolii
Insuficienta cardiaca.
Boala pulmonară obstructivă cronică.
Boli respiratorii acute.
Pneumonie.
Complicații după administrarea medicamentelor.
Vasculita sistemica.
Îmbătrânirea este un proces inevitabil caracterizat prin dezvoltarea limitărilor funcționale ale rezervelor organismului, ale tuturor organelor și sistemelor sale, inclusiv ale sistemului respirator. Odată cu vârsta, cadrul musculo-scheletic al toracelui, căile respiratorii se modifică la o persoană, reflexul tusei scade, ceea ce perturbă autocurățarea căilor respiratorii. Modificări similare contribuie la dezvoltarea bolilor cronice ale sistemului bronho-pulmonar.
În absența unui tratament în timp util și competent al astmului bronșic la vârstnici, de regulă, există o deteriorare bruscă a stării pacientului și apar adesea complicații.
Diagnosticul bolii
Pentru a diagnostica astmul bronșic la un pacient în vârstă, medicul trebuie să acorde atenție prezenței următoarelor simptome:
respirație șuierătoare;
tuse frecventă;
Senzație de apăsare în piept;
Atacurile de sufocare.
Specialistul ar trebui să întrebe pacientul în detaliu despre simptome, să încerce să stabilească posibilele cauze ale dezvoltării bolii. Adesea, la persoanele în vârstă, astmul bronșic apare după infecții respiratorii acute.
O parte importantă a diagnosticului este creșterea volumului expirator forțat și a debitului expirator. În același timp, medicul trebuie să țină cont de faptul că pacienții vârstnici nu pot efectua întotdeauna corect acest test prima dată, uneori sunt necesare încercări repetate.
În unele cazuri, pentru confirmarea finală a diagnosticului se recurge la o analiză citologică a sputei izolate spontan sau induse prin inhalarea unei soluții hipertonice.
Tratamentul bolii
Dacă o persoană din când în când are o senzație de dificultăți de respirație și senzație de apăsare în piept, respirație șuierătoare, atunci, indiferent de vârstă, ar trebui să consulte un specialist. Dacă persoana este în vârstă, consultarea unui medic este deosebit de importantă.
Sarcina principală a tratării astmului la vârstnici este de a controla simptomele bolii, precum și de a menține funcția pulmonară normală, de a preveni efectele secundare ale medicamentelor și exacerbările.
Tratamentele pentru astm sunt selectate în funcție de severitatea bolii. Persoanele în vârstă ar trebui vaccinate anual împotriva gripei, deoarece sunt expuse riscului din cauza vârstei și a prezenței astmului bronșic.
Tratamentul astmului trebuie să fie rațional și cât mai blând posibil, ținând cont de bolile existente ale pacientului. Acest lucru necesită de obicei suplimentar medicamente.
În stadiile incipiente ale bolii, imunoterapia este eficientă. Cu toate acestea, uneori există contraindicații, iar cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea de apariție a acestora.
Cel mai adesea, în cazul astmului bronșic, este prescrisă o terapie complexă, care include medicamente antiinflamatoare și bronhospasmolitice. În plus, controlul pe termen lung al bolii necesită utilizarea de agonişti bb2-adrenergici inhalatori cu acţiune prelungită. Și pentru a elimina sau a preveni dificultățile de respirație, tusea, sufocarea, se folosesc b2-agonişti inhalatori cu acţiune scurtă.
Pacienții cu astm ar trebui să-și amintească că această boală nu este o condamnare la moarte. Cu un tratament în timp util și competent, poate fi controlat cu succes.
Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale N.R. Paleev, profesorul N.K. ChereiskayaInstitutul Regional de Cercetare Clinică din Moscova. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moscova
Astmul bronșic (AB) poate debuta în copilărie și în vârstă fragedă și poate însoți pacientul pe tot parcursul vieții. Mai rar, boala debutează la vârsta mijlocie și în vârstă. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai dificil să se diagnosticheze astmul bronșic, deoarece manifestările clinice sunt estompate din cauza unui număr de trăsături inerente vârstnicilor și persoanelor în vârstă (modificări morfologice și funcționale legate de vârstă ale sistemului respirator, o multitudine de patologii). sindroame, estompări și manifestări nespecifice ale bolilor, dificultăți în examinarea pacienților, epuizarea mecanismelor de adaptare, inclusiv sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal).
Evoluția majorității bolilor la vârstnici se caracterizează, în absența tratamentului în timp util, printr-o deteriorare rapidă a stării, dezvoltarea frecventă a complicațiilor cauzate atât de boală, cât și (deseori) și de tratamentul în curs. Alegerea medicamentelor pentru tratamentul astmului bronșic și al bolilor asociate necesită o abordare specială.
Procesele inevitabile ale îmbătrânirii umane sunt însoțite de o limitare a rezervelor funcționale ale tuturor organelor și sistemelor, inclusiv ale aparatului respirator. Modificările se referă la scheletul musculo-scheletic al toracelui, căile respiratorii, parenchimul pulmonar. Procesele involutive ale fibrelor elastice, atrofia epiteliului ciliat, degenerarea celulelor epiteliului glandular cu îngroșarea mucusului și scăderea secreției, slăbirea peristaltismului bronșic din cauza atrofiei stratului muscular și scăderea reflexului tusei duc la afectarea drenajului fiziologic și autopurificarea bronhiilor. Toate acestea, combinate cu modificări ale microcirculației, creează condiții prealabile pentru cursul cronic al bolilor inflamatorii ale sistemului bronhopulmonar. O scădere a capacității de ventilație a plămânilor și a schimbului de gaze, precum și o dezordonare a relațiilor ventilație-perfuzie cu creșterea volumului alveolelor ventilate, dar neperfuzate, contribuie la progresia insuficienței respiratorii.
În practica clinică de zi cu zi, medicul se confruntă cu două grupe de pacienți vârstnici cu astm bronșic: cei care au această boală pentru prima dată și cei care sunt bolnavi de mult timp. În primul caz, este necesar să se decidă, în special, dacă tabloul clinic (tuse, dificultăți de respirație, semne fizice de obstrucție bronșică etc.) este o manifestare a astmului bronșic. Cu un diagnostic confirmat anterior, sunt posibile complicații ale astmului bronșic pe termen lung și consecințele terapiei acestuia, precum și boli concomitente care agravează starea pacientului sau tratamentul pentru aceste boli. Având în vedere caracteristici de vârstă la pacienții din ambele grupuri, există un risc ridicat de decompensare rapidă avansată a tuturor organelor și sistemelor, chiar și în cazul unei exacerbări ușoare a uneia dintre boli.
Astmul bronșic, care a apărut pentru prima dată la vârstnici, este considerat a fi cel mai dificil de diagnosticat, ceea ce este asociat cu raritatea relativă a debutului bolii la această vârstă, neclaritatea și manifestările nespecifice, o scădere a severității. simptomele bolii și cerințele subestimate pentru calitatea vieții la vârstnici. Prezența bolilor concomitente (în primul rând ale sistemului cardiovascular), care sunt adesea însoțite de un tablou clinic similar (respirație scurtă, tuse, scăderea toleranței la efort), complică și diagnosticul de astm bronșic. De asemenea, este dificil să se confirme obiectiv obstrucția bronșică tranzitorie la vârstnici din cauza dificultății de a efectua teste de diagnostic pentru spirometrie și debitmetrie de vârf.
Pentru a stabili diagnosticul de „astm bronșic” la pacienții vârstnici cea mai mare valoare aveți plângeri (tuse, de obicei paroxistică, crize de astm și/sau respirație șuierătoare). Medicul ar trebui să întrebe în mod activ pacientul, căutând maximul descriere completa natura acestor manifestări şi cauzele probabile ale apariţiei lor. Adesea, astmul la vârstnici debutează după o infecție respiratorie acută, pneumonie.
Atopia nu este un factor determinant în apariția astmului bronșic la vârstnici. În același timp, informațiile ar trebui clarificate despre toate bolile concomitente de geneza alergică și non-alergică, cum ar fi Dermatita atopica, angioedem, urticarie recurentă, eczeme, rinosinusopatie, polipoză de diverse localizari, prezența astmului bronșic la rude.
Pentru a exclude obstrucția bronșică indusă de medicamente, este necesar să se clarifice ce medicamente a luat pacientul recent.
Exclusiv importanţă au semne fizice de obstrucție bronșică și eficacitatea bronhospasmoliticelor, care pot fi evaluate direct la programarea medicului atunci când se prescrie un agonist b2 (fenoterol, salbutamol) sau combinarea acestuia cu un medicament anticolinergic (berodual) sub formă de inhalare prin nebulizator . În viitor, prezența obstrucției bronșice și gradul de variabilitate a acesteia sunt clarificate la examinarea funcției respirației externe (spirometrie sau monitorizarea debitului expirator de vârf folosind debitmetria de vârf). O creștere a volumului expirator forțat în 1 secundă cu 12% și a debitului expirator maxim cu 15% din valoarea inițială este considerată a fi semnificativă din punct de vedere diagnostic. Cu toate acestea, trebuie subliniat că pacienții vârstnici nu sunt întotdeauna capabili să efectueze corect astfel de studii prima dată și un număr de pacienți nu sunt capabili să efectueze deloc manevrele respiratorii recomandate. În aceste cazuri, este recomandabil să se evalueze eficacitatea terapiei simptomatice pe termen scurt (bronhospasmolitice) și patogenetice extinse (glucocorticosteroizi - GCS) în combinație cu antiastm simptomatic.
Rezultatele testelor cutanate nu au o mare semnificație diagnostică, deoarece apariția astmului bronșic la vârstnici nu este asociată cu o sensibilizare alergică specifică. Datorită riscului ridicat de complicații la pacienții vârstnici, testele provocatoare de droguri (cu obzidan, metacolină) trebuie evitate.
De asemenea, trebuie amintit că sindromul bronho-obstructiv (adică o încălcare a permeabilității bronșice) se poate datora diferitelor motive: o obstrucție mecanică în interiorul bronhiei; compresia bronhiei din exterior; afectarea hemodinamicii pulmonare din cauza insuficienței ventriculare stângi, tromboembolism în sistemul arterei pulmonare (Tabelul 1).
Astfel, lista formelor nosologice și a sindroamelor cu care este necesară diferențierea astmului bronșic nou debut la vârstnici este destul de mare.
La bătrânețe, granița dintre astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este în mare măsură neclară. În acest caz, se efectuează un curs de probă de tratament (1-3 săptămâni) cu GCS în doză de 30-40 mg/zi în termeni de prednison. Cu astmul bronșic, există o îmbunătățire semnificativă a bunăstării și stării pacientului, nevoia de bronhodilatatoare scade, iar indicatorii de viteză ai spirometriei se îmbunătățesc. În viitor, pacientul este selectat terapie de bază, care ar trebui să se bazeze pe glucocorticoizi inhalatori (IGCS).
Anumite dificultăți apar în diagnosticul diferențial al astmului bronșic cu stenoză a căilor respiratorii superioare. Stenoza se caracterizează prin respirație stridor, o creștere predominantă a rezistenței aerodinamice în faza inspiratorie, modificări ale buclei flux-volum care sunt specifice obstrucției extratoracice. În același timp, nu există semne clinice, de laborator și instrumentale de obstrucție bronșică adevărată. Consultarea în timp util a unui medic otorinolaringolog în astfel de cazuri este deosebit de importantă.
O cauză comună a tusei paroxistice și a sufocării la vârstnici poate fi dischinezia traheobronșică (sau stenoza expiratoare funcțională) a traheei - un sindrom caracterizat prin extensibilitate patologică și slăbiciune a peretelui membranos al traheei cu prolapsul său în lumenul traheei și suprapunere parțială sau completă (colaps expirator). Tusea și sufocarea în acest sindrom apar adesea cu râs, vorbire tare. Discrepanța dintre plângeri și datele fizice, lipsa efectului în timpul terapiei de probă cu bronhospasmolitice și corticosteroizi, mobilitatea patologică a peretelui membranos al traheei în timpul traheoscopiei fac posibilă clarificarea diagnosticului.
În seria diferențială, BRGE trebuie considerată cauza tusei paroxistice și a obstrucției bronșice tranzitorii, în special la vârstnici, deoarece această boală, ca multe altele, este legată de vârstă. Dacă se suspectează o legătură între tuse și bronhospasm cu esofagită de reflux, este indicată examinarea endoscopică, precum și pH-metrie zilnicăși manometria esofagianăîn paralel cu monitorizarea permeabilităţii bronşice prin debitmetrie de vârf. Tratament adecvat BRGE poate duce la regresie completă sau la o reducere semnificativă a tuturor manifestărilor sale, inclusiv bronhopulmonare.
Trebuie avut în vedere că în astmul bronșic, starea funcțională a sfincterului esofagian inferior poate fi afectată de anumite medicamente. Așadar, unul dintre efectele secundare ale teofilinei este relaxarea sfincterului esofagian inferior, care exacerbează în mod natural eșecul acesteia în GERD. Prescrierea acestor medicamente pacienților vârstnici cu astm bronșic, în special noaptea, poate crește simptomele nocturne ale astmului bronșic. Alte medicamente și alimente care provoacă sau exacerba refluxul gastroesofagian sunt prezentate în tabel. 2.
Este oportun să sugerăm câteva reguli care ar trebui urmate atunci când se clarifică diagnosticul și tratamentul vârstnicilor: mai multă îndoială, examinați cu atenție pacientul în stadiile incipiente ale bolii, anulați medicamentele cu efecte secundare nedorite, optimizați alimentația în cazul tusei induse de reflux. sau se suspectează obstrucţia bronşică. Terapia de probă cu diuretice pentru insuficiența cardiacă congestivă, inhibitori ai pompei de protoni, antiacide, procinetice etc., se recomandă conform indicațiilor. cu BRGE, bronhospasmolitice și corticosteroizi cu probabil astm bronșic.
În ultimii ani, numărul pacienților cu o combinație de boli respiratorii cronice și boală coronariană a crescut. În cursul tipic al bolii coronariene, datele istorice, examenul fizic împreună cu rezultatele cercetare instrumentală(ECG, ecocardiografie - EchoCG, monitorizare Holter etc.) fac posibilă diagnosticarea IHD în peste 75% din cazuri, deși este recunoscut că la pacienții cu astm bronșic și BPOC este mai frecventă decât în populația generală (respectiv 66,7 și 35 -40%), decurge atipic, i.e. fără angină. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu astm bronșic sever și BPOC, când simptomele bolii bronhopulmonare și complicațiile acestora determină tabloul clinic, lăsând boala coronariană la umbră. Conform datelor noastre, cu o patologie combinată similară, 85,4% dintre pacienții cu boală coronariană procedează fără angină pectorală.
Scopul tratării astmului bronșic, indiferent de vârsta pacientului, ar trebui să fie eliminarea completă sau reducerea semnificativă a simptomelor, atingerea celor mai buni indicatori ai funcției respiratorii, reducerea numărului și severității exacerbărilor, optimizarea tratamentului bolii în sine și complicațiile sale, precum și bolile concomitente, utilizarea rațională a medicamentelor.
Pentru a obține cel mai bun control asupra cursului astmului bronșic la vârstnici, este important să se ofere nu numai pacientului, ci și (ceea ce este deosebit de important) rudelor și celor dragi informațiile necesare despre boală, metode de control la domiciliu, regulile de utilizare a drogurilor, în special a inhalatoarelor. Trebuie remarcat faptul că eficiența programe educaționaleîn școlile de astm la vârstnici este mai scăzută decât la pacienții de vârstă fragedă și mijlocie, datorită caracteristicilor psiho-emoționale, comportamentale. Pot apărea dificultăți în participarea regulată la cursuri (dacă pacientul nu se află în spital) etc. Prin urmare, se acordă prioritate orelor individuale conduse atât de medic, cât și de personal paramedical (dacă este necesar, la domiciliu). Un pacient în vârstă are nevoie de o monitorizare sistematică și mai atentă. Pentru vârstnici și vârstnici, este necesar să se întocmească memorii detaliate privind regimul de administrare și dozare a medicamentelor, să se monitorizeze implementarea corectă a tehnicii de inhalare și să se evalueze rata de inspirație. Pentru persoanele în vârstă, utilizarea unui distanțier este deosebit de importantă.
Imunoterapia (hiposensibilizarea specifică) practic nu se efectuează la vârstnici și vârstnici, deoarece este cea mai eficientă în stadiile incipiente ale bolii și are anumite contraindicații, a căror probabilitate crește odată cu vârsta.
Majoritatea pacienților vârstnici cu astm bronșic li se prezintă tratament medicamentos de bază complex, selectat individual, inclusiv agenți antiinflamatori și bronhospasmolitici. Ca medicamente pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic, ar trebui să se acorde preferință ICS. Agoniştii bb2-adrenergici inhalatori cu acţiune prelungită pot fi adăugaţi la terapia de bază în caz de necesitate de bronhospasmolitice cu acţiune scurtă, în ciuda dozelor optime de ICG.
Teofilinele cu acțiune prelungită, ținând cont de efectele secundare cunoscute (aritmogene, gastrointestinale etc.), sunt de utilizare limitată la vârstnici. Numirea lor este justificată în caz de terapie insuficientă, intoleranță la b2-agoniști, precum și la pacienții care preferă medicația orală (în absența BRGE).
B2-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă sunt utilizaţi pentru a opri sau a preveni episoadele de dificultăţi de respiraţie, sufocare sau tuse paroxistică la vârstnici. Daca apar efecte adverse (stimularea sistemului cardiovascular, tremor muschilor scheletici etc.), doza acestora poate fi redusa prin combinarea lor cu medicamente anticolinergice, care sunt recunoscute ca bronhodilatatoare alternative pentru stoparea crizelor de astm la varstnici. În timpul unei exacerbări a astmului bronșic la pacienții vârstnici, este de preferat să se transfere la utilizarea bronhospasmoliticelor printr-un nebulizator.
Terapia astmului bronșic la vârstnici ar trebui să fie rațională (minimizarea numărului de medicamente fără a reduce eficacitatea tratamentului) și cât mai cruntă (cu excepția medicamentelor care pot provoca Influență negativă pe evoluția astmului bronșic) luând în considerare bolile concomitente, de regulă, care necesită medicamente suplimentare. Principiile generale pentru managementul pacienților vârstnici cu astm bronșic sunt prezentate în tabel. 3.
Atunci când se prescrie terapie antiinflamatoare topică vârstnicilor, trebuie luat în considerare faptul că toate IG cunoscute și cele mai frecvent utilizate au activitate antiinflamatoare suficientă pentru un efect clinic. Succesul tratamentului este determinat în principal de aderarea pacientului la recomandările medicului, de modalitatea optimă de administrare a medicamentului (inhalator, spacer) și de tehnica de inhalare, care să fie confortabilă și ușoară pentru pacient.
Numărul de pacienți care urmează cu strictețe recomandările medicului variază foarte mult (de la 20 la 73%). Atunci când se utilizează inhalatoare convenționale de aerosoli cu doză măsurată (MAI), aproximativ 50% dintre pacienți (dintre vârstnici - chiar mai mulți) nu pot sincroniza inspirația cu activarea cartuşului de inhalator, în urma căreia eficiența tratamentului este redusă. Utilizarea ineficientă a inhalatorului creează condiții în care ICS sunt utilizate în doze necontrolate, adesea suboptime, provocând efecte secundare sistemice asociate în principal cu o creștere a fracției orofaringiene a medicamentului și, de asemenea, crește costul tratamentului.
Se știe că volumul fracției respirabile este important atât în eficacitatea, cât și siguranța tratamentului; la rândul său, distribuția medicamentului în tractul respirator depinde în mare măsură de dispozitivul de inhalare. Utilizarea IPP activate de respirație (Beclazone Eco Easy Breathing®) nu necesită sincronizarea inspirației pacientului și activarea inhalatorului. În studiul lui J. Lenney et al. s-a demonstrat că 91% dintre pacienți efectuează corect tehnica de inhalare cu Easy Breathing® ppm activat prin respirație.
Fără îndoială, o tehnică simplă de inhalare pentru pacient folosind PPI Easy Breathing® activat prin respirație ajută la creșterea înțelegerii reciproce între medic și pacient, la implementarea recomandărilor medicului privind regimul de tratament și, ca urmare, la un tratament mai eficient al pacienților cu astm bronșic, în special vârstnici. Frecvența inspiratorie atunci când se utilizează PDI activat de respirație (Beklazone Eco Easy Breathing® sau Salamol Eco Easy Breathing®) poate fi minimă (10 - 25 l/min), care, chiar și în cazul astmului bronșic sever, este în puterea majorității pacienților și asigură livrarea medicamentului în tractul respirator, îmbunătățind semnificativ calitatea terapiei prin inhalare.
Nu există nicio îndoială că corticosteroizii sunt mijloacele cele mai eficiente, fundamentate patogenetic, de tratare a astmului bronșic și se arată că majoritatea pacienților îi folosesc de mulți ani. Frecvența complicațiilor terapiei de lungă durată cu corticosteroizi (Tabelul 4) a fost în scădere în ultimii ani datorită căii predominant inhalatorii de administrare a acestora. În același timp, numărul pacienților vârstnici cu astm bronșic din țara noastră care primesc corticosteroizi sistemici timp îndelungat este încă destul de mare. Deosebit de relevantă în acest sens este problema osteoporozei – indusă de steroizi în combinație cu senilă. Transferul în timp util al pacienților la terapia IGCS, monitorizarea dinamică a stării țesutului osos (densitometrie), profilaxia medicamentoasăși tratamentul osteoporozei îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților.
Cea mai frecventă la vârstnici este patologia sistemului cardiovascular, în primul rând boala coronariană și hipertensiunea arterială. Medicii generalisti, cardiologii, pneumologii trebuie destul de des sa decida cum sa trateze aceste afectiuni la pacientii cu astm bronsic. Dificultățile de comorbiditate se datorează creșterii riscului de expunere iatrogenă. Urgența problemei este subliniată de faptul că anumite medicamente prescrise pentru boala coronariană și hipertensiunea arterială sunt nedorite sau contraindicate la pacienții cu astm bronșic. În schimb, medicamentele pentru tratamentul astmului bronșic pot avea un efect negativ asupra sistemului cardiovascular. Literatura de specialitate oferă date contradictorii cu privire la efectul agoniştilor b2 asupra miocardului în BPOC izolat, precum şi atunci când aceasta este combinată cu boala coronariană. În practică, se preferă medicamentele cu cea mai mare selectivitate, în special albuterolul (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin etc.).
Potrivit majorității cercetătorilor, selectivitatea agoniştilor b2 este dependentă de doză. Odată cu creșterea dozei de medicament, receptorii b1 ai inimii sunt, de asemenea, stimulați. Aceasta, la rândul său, este însoțită de o creștere a forței și frecvenței contracțiilor inimii, a volumului minutelor și a volumului stroke. În același timp, agoniştii b2 sunt recunoscuţi ca fiind cele mai puternice bronhospasmolitice, cele mai importante medicamente pentru tratamentul BPOC; cu regimul de dozare corect, nu provoacă un efect aritmogen și nu agravează aritmiile cardiace deja existente.
Anumite medicamente pot induce tusea la pacienții fără BPOC sau pot exacerba astmul sau BPOC. Acestea sunt medicamente care sunt cel mai des utilizate la pacienții vârstnici. În tratamentul bolii coronariene, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, b-blocantele, inhibitorii ECA sunt utilizați cu succes.
B-blocantele ocupă în ultimii ani o poziție de lider în tratamentul hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, din cauza blocării receptorilor b2-adrenergici, există o probabilitate mare de apariție a unui efect secundar sub formă de bronhospasm, care poate reprezenta o amenințare imediată pentru viață, în special cu sindromul de obstrucție bronșică deja existent, inclusiv la pacienții cu bronhii. astm. Odată cu numirea b-blocantelor cardioselective - cum ar fi betoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol, probabilitatea unui astfel de efect secundar formidabil este mult mai mică. Cu toate acestea, este mai bine să nu prescrieți medicamente din acest subgrup în absența unor indicații speciale (intoleranță sau ineficacitate a altor medicamente).
Unul dintre cele mai frecvente (până la 30%) efecte secundare în tratamentul cu inhibitori ai ECA este o tuse uscată persistentă care apare la diferite (!) perioade de la începutul tratamentului. Mecanismul dezvoltării tusei este asociat cu efectul acestui grup de medicamente asupra sintezei prostaglandinelor, ceea ce duce la creșterea activității sistemului bradikininei. De regulă, după eliminarea inhibitorilor ECA, tusea dispare. Aceste medicamente nu sunt contraindicate la pacienții cu astm bronșic, dar la aproximativ 4% dintre pacienți pot provoca o exacerbare a bolii. Este necesară o monitorizare atentă la administrarea medicamentelor din acest grup și anularea acestora în cazul apariției sau intensificării tusei. La unii pacienți, tusea nu apare ca răspuns la toate medicamentele din acest grup, astfel încât în unele cazuri este posibilă înlocuirea unui medicament cu altul din același grup. În ultimii ani, a apărut o nouă generație de medicamente antihipertensive - antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, care sunt lipsiți de acest efect secundar.
Trebuie avut în vedere faptul că la pacienții care le-au luat o perioadă lungă de timp, în timpul sau la scurt timp după o boală respiratorie acută, pneumonia, poate apărea intoleranță la b-blocante și inhibitori ai ECA.
În prezent, din cele 7 grupe de medicamente antihipertensive (b-blocante, diuretice, antagonişti de calciu, inhibitori ECA, antagonişti ai receptorilor angiotensinei II, b-blocante, simpotolitice centrale) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii vârstnici cu astm bronşic, antagonişti de calciu sunt recunoscute. ca medicamente de primă linie.
Majoritatea vârstnicilor și vârstnicilor au boli ale sistemului musculo-scheletic, în care artralgiile devin cele mai importante, iar AINS reprezintă principalul tratament. La pacientii cu astm aspirinic, aceste medicamente pot duce la o exacerbare severa a bolii, pana la moarte. În toate celelalte cazuri, atunci când prescriu aceste medicamente, pacienții trebuie monitorizați cu atenție.
Abordare individuală la tratamentul hipertensiunii arteriale și bolii cardiace ischemice la pacienții cu astm bronșic implică:
1. excluderea anumitor medicamente (b-blocante neselective);
2. monitorizarea atentă a toleranței tuturor medicamentelor, în special a b-blocantelor selective (în cazul unor indicații speciale pentru numirea lor), inhibitorilor ECA, AINS;
3. includerea consecventă a medicamentelor în regimul de tratament cu indicații pentru terapia combinată.
Astfel, managementul pacienților vârstnici cu astm bronșic necesită cunoașterea unei game largi de discipline de medicină internă de către medic, iar tratamentul necesită o abordare integrată, luând în considerare toate bolile concomitente.
Literatură
1. Belenkov Yu.N. Metode neinvazive de diagnosticare a bolii coronariene // Cardiologie. - 1996. - Nr 1. - P.4-11.
2. Strategia globală pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosferă. - 2002. - 160 p.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Tuse în timpul tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. - 1997. - Nr. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Bronșita cronică și cardiopatia ischemică la vârstnici // Proceedings of the 4th National Congress on Respiratory Diseases. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Farmacoterapia raţională a hipertensiunii arteriale // BC. - 2001. - T. 9. - Nr. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Diagnosticul precoce al bolii coronariene la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică // Ter. Arhiva. - 1999. - Nr. 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diagnosticul diferenţial al obstrucţiei căilor respiratorii extrapulmonare // RMJ. - 1999. - Nr 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Caracteristicile clinicii și diagnosticul bolii coronariene la vârstnicii care suferă de boli pulmonare obstructive cronice // Sat. rezumate ale conferinței științifice-practice regionale de la Moscova Probleme de actualitate de gerontologie și geriatrie. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Astm bronșic sever // RMJ. - 2000. - Volumul 8. - Nr. 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Tuse asociată cu captopril și enalapril // Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Efectul bradikininei intradermice după inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Efectul salbutamolului nebulizat asupra aritmiilor cardiace la subiecții cu obstrucție severă a fluxului de aer cronic - un studiu controlat. // Am. Rev. de Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - Nr 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. BPOC la vârstnici. O cauză reversibilă a insuficienței funcționale // Piept. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronsite and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Utilizarea inadecvată a inhalatorului: evaluarea utilizării și preferința pacientului a șapte dispozitive de inhalare // Resp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G., etc. Tratament regulat cu beta-agonisti inhalatori in astmul bronsic // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Tuse uscată persistentă cu enalapril: incidens depinde de metodă // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.
Prevalența astmului bronșic (AB) la vârstnici și senile variază între 1,8 și 14,5% în populație. În cele mai multe cazuri, boala începe în copilărie. La un număr mai mic de pacienți (4%), simptomele bolii apar mai întâi în a doua jumătate a vieții.
AD la bătrânețe caracteristici importante curenți asociati cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristici morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, au șanse mai mari să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în diagnosticarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important. Articolul prezintă motivele subdiagnosticului de BA, cel mai mult cauze comune simptomele respiratorii la pacienții vârstnici, diagnosticul și tratamentul astmului la pacienții vârstnici și senili sunt luate în considerare în detaliu. O atenție deosebită este acordată medicamentelor combinate care măresc eficacitatea tratamentului astmului sever.
Cuvinte cheie: astm bronșic, vârstnici și senile, diagnosticul și tratamentul pacienților.
Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr 16. S. 1102–1107.
Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr. 16. p. 1102-1107
Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici
Emelyanov A.V.
Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I Mechnikov, St. Petersburg
Prevalența astmului bronșic (AB) la pacienții vârstnici și senili variază de la 1,8 la 14,5%. În cele mai multe cazuri, manifestarea bolii este observată în copilărie. Prima apariție a simptomelor în a doua jumătate a vieții este observată la puțini pacienți (4%),
BA la pacienții vârstnici are caracteristici importante asociate cu modificări involutive ale sistemului respirator și caracteristici morfologice ale bolii. Pacienții vârstnici au o calitate mai proastă a vieții, sunt internați în spital și mor mai des decât tinerii. Dificultățile diagnostice ale BA sunt cauzate de multimorbiditate și scăderea percepției simptomelor. Prin urmare, este important să se evalueze funcția pulmonară cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul BA este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. Managementul BA include părți importante - predarea pacientului, evaluarea comorbidității, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare. Lucrarea prezintă motivele subdiagnosticului BA, cele mai frecvente cauze ale simptomelor respiratorii la pacienții vârstnici, diagnosticul și tratamentul BA la pacienții vârstnici. O atenție deosebită se acordă preparatelor combinate, crescând eficiența tratamentului formelor severe.
Cuvinte cheie: astm bronsic, pacienti varstnici si senili, diagnostic si tratament pacienti.
Pentru citat: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici // RMJ. 2016. Nr 16. P. 1102–1107.
Articolul evidențiază caracteristicile evoluției astmului bronșic la vârstnici și senile
Introducere
Aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de astm bronșic (BA). Prevalența sa la vârstnici (65–74 de ani) și senile (75 de ani și peste) variază între 1,8 și 14,5% în populație. Conform datelor noastre, în Sankt Petersburg, 4,2% dintre bărbați și 7,8% dintre femeile de peste 60 de ani suferă de această boală. În cele mai multe cazuri, astmul debutează în copilărie sau în vârstă fragedă (astmul precoce). Manifestările sale pot persista la vârstnici sau pot dispărea. La un număr mai mic de pacienți, simptomele bolii apar la vârstnici (~ 3%) și senile (~ 1%) (astm târziu).
Riscul de deces este mai mare la pacienții în vârstă cu astm bronșic decât la cei mai tineri. Dintre cei 250 de mii de pacienți care mor anual în lume din cauza astmului bronșic predomină persoanele cu vârsta peste 65 de ani. De regulă, cele mai multe dintre decese se datorează tratamentului inadecvat pe termen lung al astmului și erorilor în furnizarea de îngrijiri de urgență în dezvoltarea exacerbărilor.
Diagnosticul astmului bronșic
Diagnosticul AD care apare la vârstnici și la vârsta senilă este adesea dificil. La mai mult de jumătate dintre pacienți, această boală este diagnosticată târziu sau nu este deloc diagnosticată. Motivele posibile pentru aceasta sunt prezentate în Tabelul 1.
Percepția simptomelor AD la pacienții vârstnici este adesea redusă. Acest lucru se datorează probabil unei scăderi a sensibilității proprioceptorilor lor inspiratori (în principal diafragmatici) la modificările volumului pulmonar, a chemoreceptorilor la hipoxie, precum și unei încălcări a senzației de încărcare respiratorie crescută. Dificultățile paroxistice ale respirației, tusea paroxistică, senzația de apăsare în piept, respirația șuierătoare sunt adesea percepute de pacient și de medicul curant ca semne de îmbătrânire sau alte boli (Tabelul 2). Peste 60% dintre pacienti nu prezinta atacuri clasice de sufocare expiratorie.
S-a demonstrat că aproape 75% dintre pacienții vârstnici cu BA au cel puțin o boală cronică concomitentă. Cea mai frecventă boală cardiacă ischemică (CHD) hipertensiune arteriala, cataractă, osteoporoză, infecții respiratorii. Comorbiditățile modifică adesea tabloul clinic al astmului.
De mare importanță pentru diagnosticul corect este o anamneză colectată cu atenție a bolii și a vieții pacientului. Trebuie acordată atenție vârstei de debut a bolii, cauzei apariției primelor sale simptome, naturii cursului, eredității agravate, antecedentelor profesionale și alergice, fumatului și administrarea de medicamente pentru boli concomitente (Tabelul 3).
Datorită dificultății de interpretare a simptomelor clinice în stabilirea unui diagnostic, rezultatele unui examen obiectiv sunt de mare importanță, permițând stabilirea prezenței semnelor de obstrucție bronșică, hiperinflație pulmonară, boli concomitente și evaluarea severității acestora.
Metodele de cercetare obligatorii includ spirografia cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Semnele permeabilității bronșice afectate sunt o scădere a volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
S-a demonstrat că pacienții vârstnici, în comparație cu pacienții tineri, prezintă adesea o obstrucție bronșică mai pronunțată, o reversibilitate mai mică a acesteia după inhalarea unui bronhodilatator și tulburări la nivelul bronhiilor distale. În unele cazuri, acest lucru complică diagnosticul diferențial al BA și al bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Fluxmetria de vârf este utilizată pentru a evalua variabilitatea obstrucției bronșice. Datorită scăderii acuității vizuale și a tulburărilor de memorie, implementarea acesteia de către pacienții vârstnici și senili poate fi dificilă.
Pe lângă reversibilitatea obstrucției bronșice, teste suplimentare în diagnosticul diferențial al astmului și BPOC includ determinarea capacității de difuzie a plămânilor. S-a demonstrat că la pacienții cu BPOC, spre deosebire de pacienții cu BA, se observă scăderea acesteia.
La pacienții cu simptome clinice caracteristice și funcție pulmonară normală, detectarea hiperreactivității bronșice nespecifice (la metacolină, histamină, activitate fizică dozată etc.) permite confirmarea diagnosticului de astm. Cu toate acestea, împreună cu sensibilitatea ridicată, aceste teste au o specificitate medie. S-a demonstrat că hiperreactivitatea bronșică apare nu numai la pacienții cu astm bronșic, ci și la persoanele în vârstă sănătoase, la fumători, la pacienții cu BPOC și rinită alergică. Cu alte cuvinte, prezența sa nu permite întotdeauna diferențierea între astm și alte boli respiratorii.
Un studiu populațional a arătat că o evaluare obiectivă a funcției pulmonare la diagnosticul de astm este efectuată la mai puțin de 50% dintre pacienții vârstnici și senili. Frecvența utilizării acestuia este redusă la 42,0, 29,0 și 9,5% la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70–79, 80–89 și, respectiv, 90–99 ani. Totuși, mai multe studii au arătat că marea majoritate a pacienților vârstnici, sub îndrumarea personalului medical cu experiență, pot efectua manevre de înaltă calitate și reproductibile pentru spirografie și evaluarea difuzivității pulmonare.
Pentru a confirma diagnosticul de astm, în unele cazuri, se utilizează o analiză citologică a sputei și concentrația de markeri neinvazivi ai inflamației în aerul expirat (oxid nitric etc.). S-a constatat că eozinofilia sputei (>2%) și nivelul FeNO ca marker al inflamației eozinofile ale căilor respiratorii au sensibilitate mare, dar specificitate medie. Creșterea lor poate fi observată nu numai cu astm, ci și cu alte boli (de exemplu, cu rinita alergică). Împotriva, valori normale acești indicatori pot fi observați la fumători, precum și la pacienții cu astm bronșic non-eozinofil.
Astfel, rezultatele studiilor de markeri ai inflamației căilor respiratorii în diagnosticul astmului bronșic trebuie comparate cu datele clinice.
S-a demonstrat că severitatea hiperreactivității bronșice la metacolină, nivelul de FeNO, eozinofile și neutrofile în spută și sânge la pacienții cu BA mai în vârstă și mai tineri de 65 de ani nu au diferit semnificativ. Pacienții vârstnici au fost caracterizați prin semne mai pronunțate de remodelare a peretelui bronșic (conform tomografiei computerizate) și semne de disfuncție a bronhiilor distale (după rezultatele oscilometriei pulsului și FEF 25–75). Se presupune că aceste modificări sunt asociate atât cu îmbătrânirea pulmonară, cât și cu tulburările morfologice cauzate de astm.
Examinarea alergologică a pacienților este importantă pentru a evalua rolul alergenilor exogeni în dezvoltarea astmului. S-a demonstrat că BA atopică la vârstnici este mai puțin frecventă decât la tineri. Aceasta reflectă involuția legată de vârstă a sistemului imunitar.
Cu toate acestea, s-a demonstrat că 50-75% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani prezintă hipersensibilitate la cel puțin un alergen. Cea mai frecventă sensibilizare la alergeni este acarienii de praf de casă, părul de pisică, ciupercile de mucegai și gândacii. Aceste date indică rolul important al examenului alergologic (anamneză, analize cutanate, determinarea imunoglobulinei E alergen-specifice în sânge, teste provocatoare) la pacienții vârstnici pentru identificarea posibililor declanșatori ai exacerbărilor astmului și eliminarea acestora.
Pentru a diagnostica bolile concomitente (vezi Tabelul 2), la pacienții vârstnici și senili, trebuie efectuată un test clinic de sânge, o examinare cu raze X a cavității toracice în 2 proiecții și sinusuri paranazale, o electrocardiogramă (ECG), dacă este indicat - ecocardiografie .
Principalii factori care complică diagnosticul BA la vârstnici și la vârsta senilă sunt prezentați în Tabelul 4.
Cursul astmului bronșic
Particularitatea cursului astmului la vârstnici este că este mai dificil de controlat. Pacienții sunt mai predispuși să caute ajutor medical și să aibă mai mult Risc ridicat spitalizări comparativ cu pacienții tineri (de 2 sau mai multe ori). Boala reduce semnificativ calitatea vieții și poate fi fatală. Se știe că aproximativ 50% dintre decesele cauzate de astm bronșic apar la pacienții vârstnici și senili. Unul dintre motivele evoluției nefavorabile a BA în acest grup este depresia.
Aproximativ jumătate dintre vârstnicii cu astm bronșic, de obicei cu antecedente de fumat, au BPOC concomitent. Conform tomografiei computerizate toracice, aceștia au emfizem pulmonar și, spre deosebire de pacienții cu BPOC izolat, se remarcă mai des (52%) hipersensibilitate la alergenii inhalați și un nivel ridicat de FeNO.
Tratamentul astmului bronșic
Scopul managementului astmului la vârstnici este de a atinge și menține controlul simptomelor, niveluri normale de activitate (inclusiv activitate fizica), indicatori ai funcției pulmonare, prevenirea exacerbărilor și efectelor secundare ale medicamentelor și mortalității.
De mare importanță este educația pacienților și a familiilor acestora. Fiecare pacient trebuie să aibă plan scris tratament. La întâlnirea cu un pacient, este necesar să se evalueze severitatea simptomelor bolii sale, controlul astmului bronșic, medicamentele utilizate și punerea în aplicare a recomandărilor pentru eliminarea declanșatorilor de exacerbare. Mai multe studii au arătat că erorile inhalatorului cresc odată cu vârsta și că percepția de corectitudine a inhalatorului scade. În acest sens, evaluarea tehnicii de inhalare și, dacă este necesar, corectarea acesteia trebuie efectuată în timpul fiecărei vizite a pacienților vârstnici la medic.
Farmacoterapia presupune utilizarea medicamentelor pentru controlul pe termen lung al astmului și ameliorarea rapidă a simptomelor acestuia. Tratamentul treptat al BA la vârstnici și la pacienți nu diferă de cel la tineri. Vârstnicii se caracterizează prin comorbidități, necesitatea de a lua mai multe medicamente în același timp și declin cognitiv, care reduce aderența la tratament și crește numărul de greșeli la utilizarea inhalatoarelor.
În tratamentul pacienților vârstnici cu BA, locul principal este acordat glucocorticosteroizilor inhalatori (IGCS), a căror sensibilitate nu scade odată cu vârsta. Aceste medicamente sunt indicate dacă pacientul folosește bronhodilatatoare cu acțiune rapidă de 2 sau mai multe ori pe săptămână.
Corticosteroizii inhalatori reduc severitatea simptomelor de astm, îmbunătățesc calitatea vieții pacienților, îmbunătățesc permeabilitatea bronșică și hiperreactivitatea bronșică, previn dezvoltarea exacerbărilor, reduc frecvența spitalizărilor și mortalitatea. Cele mai frecvente efecte secundare la pacienții vârstnici sunt răgușeala, candidoza cavității bucale, mai rar - esofagul. Dozele mari de ICS pot contribui la progresia osteoporozei prezente la vârstnici. Pentru prevenire, pacientul trebuie să-și clătească gura cu apă și să mănânce după fiecare inhalare.
Dezvoltarea reacțiilor adverse este prevenită prin utilizarea distanțierilor de mare volum și a inhalatoarelor cu pulbere. Pacienților care primesc doze mari de ICS li se recomandă să ia suplimente de calciu, vitamina D3 și bifosfonați pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei.
O metodă importantă de prevenire a efectelor secundare este, de asemenea, utilizarea celei mai mici doze posibile de ICS. Reducerea dozei de ICS permite combinarea acestora cu β2-agonişti actiune de lunga durata(DDBA): formoterol, salmeterol și vilanterol. Utilizarea combinată a acestor medicamente la pacienții vârstnici cu astm bronșic asigură un control eficient al astmului, reduce frecvența spitalizărilor și a deceselor într-o măsură mai mare decât monoterapia cu fiecare dintre aceste medicamente separat. Combinații fixe au fost create în ultimii ani (Tabelul 5). Sunt mai convenabile, îmbunătățesc aderența pacientului la tratament, garantează aportul de ICS împreună cu bronhodilatatoarele. În studiile clinice, care au inclus pacienți vârstnici, a fost demonstrată posibilitatea utilizării combinației ICS/Formoterol atât pentru terapia de întreținere (1-2 inhalări de 1-2 ori pe zi), cât și pentru ameliorarea simptomelor de astm la cerere. Acest regim de dozare previne dezvoltarea exacerbărilor, reduce doza totală de corticosteroizi inhalatori și reduce costul tratamentului.
Este necesară prudență atunci când se utilizează β2-agoniști la pacienții vârstnici și senili cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular. Aceste medicamente trebuie prescrise sub controlul tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, ECG ( Intervalul Q-T) și concentrațiile serice de potasiu, care pot scădea.
În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare că LABA (salmeterol, formoterol etc.) trebuie utilizat la pacienții cu BA numai în combinație cu ICS.
Medicamentele antileucotriene (zafirlukast și montelukast) au activitate antiinflamatoare. Ele sunt inferioare corticosteroizilor inhalatori în ceea ce privește efectul lor asupra simptomelor de astm, frecvența exacerbărilor și funcția pulmonară. Unele studii au arătat că eficacitatea terapeutică a zafirlukastului scade odată cu vârsta.
Antagoniştii receptorilor de leucotriene, deşi într-o măsură mai mică decât LABA, sporesc efectul ICS. S-a demonstrat că montelukastul, administrat împreună cu ICS, îmbunătățește rezultatele tratamentului persoanelor vârstnice cu astm bronșic. O caracteristică distinctivă a medicamentelor antileucotriene este un profil bun de siguranță și aderența ridicată la tratament.
Combinația de corticosteroizi inhalatori/antagoniști ai receptorilor antileucotriene poate fi o alternativă la corticosteroizii inhalatori/LABA la pacienții vârstnici cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular și cu risc crescut de reacții adverse la prescrierea LABA (aritmii cardiace, hipokaliemie, prelungirea intervalului QT pe ECG etc.).
Bromura de tiotropiu este singurul anticolinergic cu acțiune prelungită pentru tratamentul astmului bronșic sever înregistrat în prezent în Federația Rusă. S-a demonstrat că administrarea sa în plus față de ICS/LABA crește timpul până la prima exacerbare și are un efect bronhodilatator moderat. S-a demonstrat că bromura de tiotropiu îmbunătățește funcția pulmonară și reduce nevoia de salbutamol la pacienții cu BPOC în combinație cu astm bronșic care primesc corticosteroizi inhalatori.
Studiile clinice de înregistrare au inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste, inclusiv vârstnici, cu boli concomitente. Profilul bun de siguranță al medicamentului indică posibilitatea utilizării acestuia pentru tratamentul astmului la vârstnici.
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-imunoglobulină E umanizat, înregistrat pentru tratamentul AD atopică severă. Administrat în plus față de ICS/LABA și alte terapii, acest medicament reduce exacerbările, spitalizările și vizitele la urgențe și reduce nevoia de ICS și glucocorticoizi orali. Eficacitatea și siguranța omalizumab la persoanele cu vârsta mai mică și mai mare de 50 de ani a fost aceeași, ceea ce indică posibilitatea utilizării acestuia la pacienții vârstnici.
Anticorpii monoclonali recent înregistrati împotriva interleukinei (IL) 5 (mepolizumab și reslizumab) sunt indicați în tratamentul AD eozinofilă severă. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente la pacienții cu vârsta peste și sub 65 de ani au fost similare. Datele obținute indică posibilitatea potențială a utilizării lor la pacienții vârstnici și senili fără ajustarea suplimentară a dozei.
Printre medicamentele pentru ameliorarea simptomelor de astm la vârstnici, bronhodilatatoarele inhalatorii (β2-agonişti şi anticolinergice cu acţiune scurtă) ocupă locul principal. Administrarea de teofiline comprimate și β2-agonişti orali (salbutamol, etc.) poate duce la dezvoltarea reacţiilor adverse (Tabelul 6). Datorită toxicității potențiale, acestea nu trebuie administrate la pacienții vârstnici și senili.
Cu activitate bronhodilatatoare insuficientă a β 2 -adrenomimetice cu acțiune rapidă (salbutamol etc.), acestea sunt combinate cu anticolinergice.
De mare importanță la pacienții vârstnici și senili este alegerea dispozitivului de dozare prin inhalare. S-a stabilit că probabilitatea erorilor în utilizarea inhalatoarelor crește odată cu vârsta pacientului, cu pregătire insuficientă și nerespectarea instrucțiunilor de utilizare.
Adesea din cauza artritei, tremorurilor și a altor tulburări neurologice, vârstnicii au coordonarea defectuoasă a mișcărilor și nu pot folosi corect inhalatoarele convenționale de aerosoli cu doză măsurată. În acest caz, sunt preferate dispozitivele activate de respirație (de exemplu, turbuhaler etc.). Dacă pacientul nu le poate folosi, este posibil să se utilizeze nebulizatoare pentru tratamentul pe termen lung al astmului și exacerbărilor sale la domiciliu. Este important ca pacientul și membrii familiei acestuia să știe să le manipuleze corect.
Vaccinarea anuală antigripală este recomandată pentru prevenirea infecțiilor respiratorii și reducerea mortalității cauzate de acestea.
Din păcate, tratamentul necorespunzător al AD este problema obisnuita la pacientii varstnici si senili. Mai multe studii au arătat că 39% dintre pacienți nu primesc nicio terapie și doar 21-22% folosesc ICS. Cel mai adesea, medicamentele nu au fost prescrise în grupul de pacienți care au fost observați de medicii generaliști și medicii de familie, spre deosebire de cei care au fost tratați de pneumologi și alergologi. Mulți pacienți vârstnici și senili au raportat probleme de comunicare cu medicii.
Astfel, astmul este adesea întâlnit la pacienții vârstnici și are caracteristici importante ale cursului asociate cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristici morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, au șanse mai mari să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în depistarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important.
Literatură
1. Braman S. Povara globală a astmului // Piept. 2006 Vol. 130 (Supliment 1). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain the elderly: a different disease? // Respiră 2016. Vol. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Prevalența astmului în rândul vârstnicilor din SUA pe grupe de vârstă: vârsta încă contează // J Astmul. 2012. Vol. 49. P. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Astmul subdiagnosticat la persoanele în vârstă: o problemă subestimată // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astmul la vârstnici: ce știm și ce trebuie să știm // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. și alte Prevalența astmului bronșic și a rinitei alergice în rândul populației adulte din Sankt Petersburg // Terapeut. Arhiva. 2003. V. 75. Nr. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Subdiagnostic și tratament al astmului la vârstnici. Cardiovasc Health Study Research Group // Piept. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Asthma in elderly: diagnostic and therapeutic considerations // Difficult asthma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astmul la persoanele în vârstă // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (Supliment 5). P. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnosticul de astm la pacientii in varsta // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (Supliment 1). P. 15–21.
11. Slavin R.G. Pacientul vârstnic astmatic // Alergie Astm Proc. 2004 Vol. 25(6). P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Caracteristicile astmului la vârstnici // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendința de a modifica percepția rezistenței la fluxul de aer la subiecții în vârstă s-ar putea datora în principal unei reduceri a propriocepției diafragmatice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). P. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. Particularităţi de originalitate a manifestărilor astmului bronşic la vârsta geriatrică // Pneumologie. 2003. Nr 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astmul și persoanele în vârstă în practica generală // MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Model de comorbidități în BPOC și astm nou diagnosticate în asistența primară // Torac. 2005 Vol. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Asthma, COPD and comorbidities in seniorly people // J Asthma. 2016. Vol. 26. P.1–5.
18. Ghidul britanic privind managementul astmului. Un ghid clinic național. Revizuit 2014. Disponibil la: http://www.brit-thoracic.org.uk. Accesat 07.11.2016.
19. Inițiativa globală pentru astm. Raportul atelierului NHLB/OMS. National Heart Lung Blood Institute, actualizat 2016//www.ginasthma.org. Accesat 07.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Caracteristicile fiziopatologice ale astmului la vârstnici: un studiu cuprinzător // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113(5). P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Diferențele dintre astm și BPOC la vârstnici // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16(1). P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testarea funcției pulmonare în diagnosticul astmului: un studiu populațional. Cufă 2012. Vol. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Controlul calității spirometriei la vârstnici. Societatea SA.R.A. studiu. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Calitatea testului funcției pulmonare la vârstnici: o comparație cu adulții mai tineri // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Un ghid oficial de practică clinică ATS: Interpretarea nivelurilor de oxid nitric expirat (FeNO) pentru aplicații clinice // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J și colab. Severitatea astmului, starea atopică, expunerea la alergeni și calitatea vieții la persoanele în vârstă // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotiparea astmului la vârstnici: profilul de sensibilizare alergică și comorbiditatea căilor aeriene superioare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116(3). P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Caracteristicile sensibilizării alergice în rândul adulților astmatici cu vârsta peste 55 de ani: rezultate din Sondajul național de examinare a sănătății și nutriției, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Provocări în managementul astmului alergic sever la vârstnici // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. O perspectivă națională asupra astmului la australienii în vârstă // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. De ce astmul ucide în continuare Raportul de anchetă confidențială al revizuirii naționale a deceselor cauzate de astm (NRAD) (mai 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, accesat 07.11.2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Calitatea vieții, utilizarea asistenței medicale și controlul la adulții în vârstă cu astm // J Allergy Clin Immunol în practică. 2013. Vol. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Caracteristicile fenotipurilor pacienților vârstnici cu astm bronșic // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Detectarea bazată pe biomarkeri a sindromului de suprapunere astm-BPOC în populațiile cu BPOC // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Probleme ale pacienților vârstnici aflați în terapie prin inhalare: Diferența în recunoașterea problemelor între pacienți și profesioniștii medicali// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalența și factorii asociați ai efectelor secundare orofaringiene la utilizatorii de corticosteroizi inhalatori într-un cadru real // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. P. 91–95.
37. Corticosteroizi inhalatori: impact asupra morbidității și mortalității prin astm // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Managementul farmacologic pentru reducerea exacerbărilor la adulții cu astm bronșic: o revizuire sistematică și meta-analiză // JAMA. 2004 Vol. 292(3). P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Efectele corticosteroizilor inhalatori asupra mortalității și spitalizării la pacienții vârstnici cu astm și boală pulmonară obstructivă cronică: evaluarea dovezilor // Îmbătrânirea medicamentelor. 2005 Vol. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Terapia combinată cu budesonid/formoterol ca medicament atât de întreținere, cât și de ameliorare în astm // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Efectul budesonidei în combinație cu formoterol pentru terapia de ameliorare în exacerbările astmului: un studiu randomizat, controlat, dublu orb // Lancet. 2006 Vol. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Compararea tratamentului astmului la vârstnici față de pacienții mai tineri. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Eficacitatea costurilor a budesonidei/formoterolului pentru terapia de întreținere și de ameliorare față de salmeterol/fluticazonă plus salbutamol în tratamentul astmului // Farmacoeconomie. 2006 Vol. 24(7). P. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza cost-eficacitate a budesonidei/formoterolului comparativ cu fluticazona în astmul moderat-persistent // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Depășirea lacunelor în managementul astmului la pacienții în vârstă: noi perspective // Drugs Aging. 2005 Vol. 22(12). P.1029–1059.
46. Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Efectul vârstei asupra răspunsului la zafirlukast la pacienții cu astm în Studiul Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Pierderea răspunsului la tratamentul cu antagonişti ai receptorilor de leucotriene, dar nu cu corticosteroizi inhalatori la pacienţii cu vârsta peste 50 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Adăugarea la corticosteroizii inhalatori ai beta2-agoniştilor cu acţiune prelungită faţă de antileucotrienele pentru astmul cronic // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ca terapie suplimentară la corticosteroizi inhalatori în tratamentul astmului sever la pacienții vârstnici // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. Grupul PRANA. Adăugarea de montelukast la doze mici de corticosteroizi inhalatori duce la mai puține exacerbări la pacienții mai în vârstă decât monoterapia cu doze medii de corticosteroizi inhalatori // Alergie Astm Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropiu în astmul slab controlat cu terapia combinată standard // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Îmbunătățiri cu tiotropiu la pacienții cu BPOC cu astm bronșic concomitent // Respir Med. 2008 Vol. 102. P. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler și riscul de deces în BPOC // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Răspunsul pacienților în vârstă cu astm mediat de IgE la omalizumab: o analiză combinată // J Astm. 2008 Vol. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Eficacitatea omalizumab la pacienții de 50 de ani și peste cu astm alergic persistent sever // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2015// www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2016 // www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Corticosteroizii și riscul de fibrilație atrială // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Prejudicierea prescripției și factorii asociați cu utilizarea necorespunzătoare a inhalatoarelor // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astmul la vârstnici: subperceput, subdiagnosticat și subtratat; un sondaj comunitar // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Utilizarea insuficientă a terapiei cu steroizi inhalatori la pacienții vârstnici cu astm bronșic // Torac. 2001 Vol. 119(3). P. 720–772.