Краса та здоров'я зубів 

Тазостегновий суглоб людини: її докладна будова та можливі патології. Тазостегновий суглоб та його патології

Тазостегновий суглоб - це місце з'єднання тазової кістки, у поглиблення якої входить стегнова кістка своєю головкою. Поглиблення суглоба - це напівкуляста западина, звана вертлужною.

Будова суглоба

Анатомія кульшового суглоба досить складна, але й можливості для руху він забезпечує досить широкі. Кромка поглиблення тазової кістки утворена волокнистою хрящовою тканиною, через що западина набуває максимальної глибини. Загальна глибина западини більша за півсферу через цей обідок.

Внутрішня частина западини вистелена хрящовою тканиною, утвореною гіалуроном, там, де западина розташована близько до хряща, що покриває голівку. стегнової кістки. Частина поверхні, що залишилася всередині западини, вистелена пухкою сполучною тканиною, яка покриває. нижню частинув області отвору западини та центральне заглиблення у западині. На поверхні сполучної тканини є синовіальна оболонка.

Обідок з волокон хрящової тканини по краях западини, що називається суглобовою губою, щільно прилягає до голівки кістки стегна і утримує цю кістку. При цьому губа продовжується поперечною зв'язкою. Під цією зв'язкою є простір, заповнений пухкою сполучною тканиною. У товщі проходять судини та нервові закінчення, які спрямовані до голівки стегна і проходять у саму головку через волокна зв'язки.

Суглобова капсула прикріплена до тазу позаду губи. Капсула дуже міцна. Механічному впливу вона піддається лише за додатку великої сили. Шийка стегна своєю переважно входить у суглобову капсулу і фіксується у ній.

Спереду до капсули кріпиться здухвинно-поперековий м'яз. На цій ділянці товщина капсули мінімальна, тому у 10-12% людей на цій ділянці може утворитися сумка, заповнена синовіальною рідиною.

Суглобові зв'язки

Будова кульшового суглоба включає також систему зв'язок. Зв'язування головки стегна розташоване всередині суглоба. Тканина, що утворює зв'язку, покрита синовіальною оболонкою. Волокна зв'язки містять судини кровоносної системиі йдуть до голівки стегна. Поглиблення (невелика ямка) у центральній частині всередині порожнини суглобової западини - це область, де зв'язка починається. Закінчується вона в ямці головки стегнової кістки. Зв'язування легко розтягується навіть у тому випадку, якщо відбувається випадання головки стегна з вертлужної западини. Тому зв'язка хоч і грає певну роль механіці руху суглоба, значення її невелике.


Міцність з'єднання кісток забезпечується тим, що зв'язування головки стегна заповнює простір між внутрішньою поверхнеювертлужної западини та головкою стегна, що виникає в момент руху, крім зв'язки, заповнюється цей простір синовіальна рідина

Найбільш міцна зв'язка у всьому людському організмівідноситься до кульшового суглоба. Це здухвинно-стегнова зв'язка. Її товщина становить 08-10 мм. Починається зв'язування від передньої нижньої остікрила здухвинної кістки і закінчується на міжвертільній лінії стегнової кістки, розходячись до неї віялом. Завдяки цій зв'язці, стегно не загинається всередину.

Завдяки потужним м'язам і міцним зв'язкам на передній поверхні кульшового суглоба, забезпечується вертикальне положення тулуба людини. Тільки ці частини суглоба забезпечують утримання у вертикальному положенні стегонних кісток тулуба і тазу, що балансують на головках. Гальмування розгинання забезпечується розвиненою клубової зв'язкою. Рух у напрямі розгинання може бути виконаний максимум на 7-13 градусів.

Набагато менш розвинена сіднично-стегнова зв'язка. Вона проходить по задній частині суглоба. Її початок - ділянка сідничної кістки, що бере участь у освіті вертлужної западини. Напрямок волокон зв'язки - назовні та вгору. Зв'язування перетинається із задньою поверхнею шийки стегна. Частково волокна, що утворюють зв'язку, вплітаються у суглобову сумку. Решта зв'язки закінчується на задньому краю великого рожна кістки стегна. Завдяки зв'язці рух стегна всередину гальмується.


На нижній поверхні тазостегнового суглоба розташована тонка лобково-стегнова зв'язка

Від лобкової кістки зв'язка йде у зовнішньому напрямку та назад. Прикріплюються волокна до малого рожна стегнової кістки і частково вплітаються в суглобову капсулу. Якщо кульшовий суглоб у розігнутому положенні, то саме цією зв'язкою гальмується відведення стегна.

У товщі капсули суглоба проходять колагенові зв'язувальні волокна, які називають круговою зоною. Кріпляться ці волокна до середини шийки стегна.

Фізіологія суглоба

Можливості руху суглоба визначаються його типом. Тазостегновий суглоб відноситься до групи горіхових суглобів. Цей тип суглобів є багатовісним, тому рух у ньому може мати різноманітні напрямки.

Навколо фронтальної осі може бути скоєно рух із максимальним розмахом. Фронтальна вісь проходить через головку стегнової кістки. Розмах може становити 122 градуси, якщо колінний суглоб зігнутий. Подальший рух гальмується передньою стінкою живота. Розгинання кульшового суглоба можливе не більше, ніж на 7-13 градусів від вертикальної лінії. Обмежується подальший рух у цьому напрямку розтягуванням клубової зв'язки. Якщо стегно здійснює подальший рух назад, це забезпечується вигином хребта в поперековому відділі.

Рух навколо саггітальної осі забезпечує відведення та приведення стегна. Здійснюється рух на 45 градусів. Далі великий рожен упирається в крило клубової кістки, що перешкоджає здійсненню руху у більшому обсязі. Відвести стегно на 100 градусів можливо у зігнутому положенні, тому що в цьому випадку великий рожен обертається назад. Навколо вертикальної осі стегно може рухатись на 40-50 градусів. Для здійснення кругового рухуногою необхідно виконати рух навколо трьох осей одночасно.

Тазостегновий суглоб забезпечує рух тазу, а не лише стегна. Тобто і рухи корпусу щодо стегон відбуваються в кульшовому суглобі. При різних діях відбуваються такі рухи. Наприклад, якщо людина йде, то у певні моменти одна нога стоїть і служить опорною, а в цей час таз здійснює рух щодо стегна опорної ноги. Амплітуда цих рухів залежить від анатомічних особливостейбудови скелета. Впливають на неї такі фактори:

  • кут шийки стегна;
  • величина великого рожна;
  • розмір крил клубової кістки.

Ці частини кістяка визначають величину кута між вертикальною віссю руху, яка проходить через головку стегна до точки опори в стопі, і поздовжньої віссю стегнової кістки. Цей кут зазвичай складає 5-7 градусів.



Кут між основною частиною стегнової кістки та її шийкою при народженні у людини становить 150 градусів, у дорослої людини цей кут менший: у жінок – 112-118 градусів, у чоловіків – 125 градусів

При цьому якщо людина стоїть на одній нозі і балансує на цій точці опори, задіюється механізм важеля, верхнє плече важеля - від верхньої частини великого рожна до гребеня здухвинної кістки - стає більше, ніж відстань до стегна від сідничної кістки. Тяга у бік більшої відстані буде сильнішою, тому в положенні на одній нозі таз зміщуватиметься до опорної ноги.

Через більшу величину верхнього плечаважеля в жіночому скелетіі розвивається жіноча хода, що розгойдується.

Що показує рентгенограма кульшового суглоба?

Рентгенографічний знімок кульшового суглоба дозволяє візуалізувати контури країв і дна вертлужної западини. Але це можливо тільки у віці від 12-14 років. Компактна пластинка вертлужної западини з боку ямки тонка, а з боку дна – товста.

Шийково-діафізарний кут залежить від віку пацієнта. У новонароджених норма – 150 градусів, для дітей віком 5 років – 140 градусів, для дорослих – 120-130. На зображенні чітко проглядаються контури шийки стегнової кістки, рожнів - великої та малої, видно структуру губчастої речовини. Досить часто на рентгенограмі кульшового суглоба літніх пацієнтів виявляється звапніння суглобової губи.

Причини болю в тазостегновому суглобі

Болі в області кульшового суглоба можуть вказувати не тільки безпосередньо на патологію, що вразила цю частину опорно-рухового апарату. Болісні відчуття тут можуть вказувати на патології органів черевної порожнини, статевої системи, хребта ( поперекового відділу). Досить часто болі в кульшовому суглобі можуть віддавати в коліно.

Причини, що викликають біль у суглобі поділяються на такі групи:

  • травми;
  • анатомічні особливості та захворювання місцевого походження (суглоба, його зв'язок, навколишніх м'язів);
  • іррадування болю при захворюваннях інших органів та систем;
  • системні захворювання.

Травматичне ураження кульшового суглоба може мати форму вивиху, забиття, розтягування. До цієї групи причин болю відносяться переломи тазу, шийки стегна в області великого і малого вертелів стегна, втомні переломи (або стрес-переломи) у тих же областях.



Найбільшу небезпеку здоров'ю несе перелом шийки стегна

Він же вимагає найбільше складного лікуваннята тривалої реабілітації. Болі можуть спричинити розрив суглобової губи, часткові або повні розриви м'язових волокон, розтягування м'язів та зв'язок, вивих стегна. До травматичних уражень також відносяться APS-синдром та APC-синдром.

До хвороб та патологічним змінам, викликає більу тазостегновому суглобі, відносяться:

  • остеонекроз головки стегнової кістки;
  • коксартроз;
  • бурсит (вертальний, здухвинно-гребінцевий, сідничний);
  • синдром стегново-вертлужного зіткнення;
  • освіту вільних внутрішньосуглобових тіл;
  • клацаюче стегно;
  • синдром грушоподібного м'яза;
  • теносиновіт та тендиніт;
  • проксимальний синдром;
  • остеопороз.

Іррадувати в тазостегнові суглоби може біль при захворюваннях інших органів та систем:

  • невралгія;
  • грижа пахова;
  • хвороби хребта;
  • спортивна пубалгія.

До системних захворювань, що викликає хворобливі відчуттяв кульшовому суглобі, відносяться всі види артритів, лейкемія, інфекційні ураження кульшового суглоба, хвороба Педжета.

Також біль у суглобі може бути ознакою онкологічного ураження первинного чи вторинного характеру. Остеомієліт - одна з ймовірних причинболю. Часто болі викликає комплекс причин, оскільки багато з патологій кульшового суглоба можуть бути пов'язані між собою.

У дитячому віцііснують деякі особливі причини болів у тазостегновому суглобі:

  • ювенільний ревматоїдний артрит;
  • епіфізіоліз;
  • хвороба Стілла;
  • хвороба Легг-Кальве-Пертеса та ін.

Тазостегновий суглоб переносить серйозні навантаження та бере участь практично у будь-якому русі тіла, тому до його стану необхідно ставитися серйозно. У разі виникнення болю рекомендується негайно звернутися до клініки для діагностики. Найчастіше у діагностичних цілях призначається рентгенограма.

Ці обертальні рухи відбуваються по механічній осі нижньої кінцівки (вісьOR , Мал. 1). При прямому положенні кінцівки ця вісь збігається з вертикальною віссю тазостегнового суглоба (вісьOZ , Мал. 1). У таких умовах зовнішня ротація означає рух, в результаті якого кінчики пальців стопи виявляються поверненими назовні, а при внутрішній ротації вони повертаються досередини. Коли коліно повністю розігнуте, ротація відбувається лише за рахунок кульшового суглоба.


Однак це не та поза, за якої оцінюють амплітудукругових рухів кульшового суглоба. Краще це робити в положенні пацієнта, лежачи на животі або сидячи на краю кушетки зі звішеними ногами та колінними суглобами, зігнутими під прямим кутом.

Якщо пацієнт лежить на животі, вихідним положенням (рис. 24) є таке, при якому гомілка зігнута під прямим кутом до стегна і розташовується вертикально до кушетки. При переміщенні гомілки назовні з цього положення відбуваєтьсявнутрішня ротація стегнана 30-40 ° (рис. 25), а при переміщенні всередину -зовнішня ротація(Рис. 26) до 60 °.

У положенні пацієнта сидячи на краю кушетки зі звісеними ногами, зігнутими в колінних суглобах на 90°, застосовні ті ж критерії: при русі гомілки досередини відбувається зовнішня ротація стегна (рис. 27), а при русі назовні - внутрішня ротація (рис. 28). . При цьому загальна амплітуда зовнішньої ротації може бути більше, ніж у положенні на животі, оскільки при згинанні кінцівки в тазостегновому суглобі розслабляються здухвинно-стегновий і лобково-стегновий зв'язки, що грають важливу рольобмеження зовнішньої ротації (див. стор. 50). У положенні сидячи зі схрещеними по-турецьки ногами (рис. 29) зовнішня ротація поєднується з відведенням стегна і згинанням, що перевищує 90 °. Люди, що займаються йогою, можуть досягти такого ступеня зовнішньої ротації, що стегна та гомілки лежать паралельно один одному в горизонтальній площині («поза лотоса»).


Величина ротації залежить від кута нахилу допереду (антеверсії) шийки стегнової кістки, який у маленьких дітей зазвичай досить великий. Це призводить до внутрішньої ротації стегон, і при ходьбі малюк клишоногий і помітно плоскостопість. У міру зростання дитини кут антеверсії шийки стегна зменшується до показників, звичайних для здорової дорослої людини, і хода стає нормальною. Однак такий великий кут антеверсії може зберегтися або навіть збільшитися, якщо дитина звикне сидіти на підлозі із зігнутими ногами, притиснувши п'яти один до одного. Ця поза вимагає внутрішньої ротації стегон і веде до подальшого збільшення кута антеверсії шийки стегна завдяки високій пластичності скелета. Ситуацію можна виправити, змушуючи дитину приймати зворотне становище, тобто. сидіти по-турецьки зі схрещеними ногами чи, ще краще, у «позі лотоса». Згодом це призводить до перебудови шийки стегнової кістки у бік деякої ретроверсії.

Кут антеверсії шийки стегнадосить важко виміряти за стандартними рентгенограмами, але за допомогою комп'ютерної томографії(КТ) це можна зробити легко та точно. Таким чином, для оцінки ротаційних порушень нижньої кінцівки, які зазвичай «починаються» з кульшового суглоба, слід використовувати КТ.


"Нижня кінцівка. Функціональна анатомія"
А.І. Капанджі

Анатомія кульшового суглоба при ретельному його розгляді є досить складною структурою. Більше того, будова кульшового суглоба та тазової кістки здатна сильно змінюватися з віком. Наприклад, у немовлят будова кульшового суглобового зчленування змінюється в міру дорослішання та зростання. Спочатку зчленування тазу та тазової кістки можна назвати незрілим, т.к. зв'язковий апарат кульшового суглоба, що входить до його складу, є надмірно гнучким та еластичним. Крім цього, дослідниками встановлено, що у немовлят западина кульшового суглоба більш щільна. Цей недорозвинення потім зникає в людини. Область суглобового зчленування розташовується збоку по відношенню до сідничної області, нижче гребеня сідничної кістки.

Основною функцією, яку виконує зчленовування кісток, є здійснення підтримки ваги тіла при наданні на нього статичних та динамічних навантажень. Крім зазначеної функції, суглоб приймає активна участьу підтримці балансу навантажень, що надаються на організм за збереження рівноваги в тіла.

Будова тазового апарату

Анатомія тазу людини є досить складною. Таз включає дві безіменні кістки. Умовно називають їх правосторонньою та лівосторонньою (розташовані праворуч та ліворуч щодо осі).

Класифікація таза здійснюється за розміром та формою. Якщо є схема будови тазостегнового суглоба та тазу в різних віках, можна чудово бачити, яких принципах здійснюється класифікація суглобового зчленування. До 15 років у кульшового апарату є три кістки: лобкова, сіднична та клубова. Це недорозвинення у людини проходить із роками. Ці кісткові структури умовно називають безіменною кісткою таза.

Кістки та зв'язки суглоба

Головка кожної кульшової кістки таза з'єднується з сусідніми кістками за допомогою кульшового суглоба людини. Схема показує, що в області вертлужної западини відбувається зчленування трьох кісток за допомогою хряща. Вертлужна западина є місцем зчленування стегнової та тазової кісток. При дорослішанні всі три кістки кульшового апарату з'єднуються. Головка тазової кістки ретельно покрита еластичною гладкою сполучною тканиною кульшового суглоба.

Звуження суглобової щілини може свідчити про значні зміни у структурі та формі хряща. При артрозі на рентгенограмі видно невелике звуження суглобової щілини. Це перше ознака, т.к. на даному етапіобмеженість у рухах ще немає.

Як показує схема будівлі, найближча до хребта кістка - клубова. Її головка з'єднується з крижом і двома іншими кістками тазостегнового апарату. Сама кістка має округлу формуз двома відростками-виступами.

Будова сідничної кістки в конструкції тазостегнового апарату наступне: основне тіло з'єднується зверху з клубової кісткою та окремими відростками. Крім цього, сіднична кістка з'єднується з лобковою кісткою (її відростком, горизонтальною часткою). Усередині цієї порожнини, яка сформована цими трьома кістками, розташовується головка стегнової кістки.

Лобкова кістка тазостегнового апарату складається з основного тіла та двох відростків-гілок. Гілки формують порожнину, що перекривається мембраною.

Артерії тазу

Артерія тазостегнового апарату називається загальною клубової. Вона розгалужується на дві судини. Це відбувається за рахунок розподілу аорти. Так, де знаходиться зчленування крижів і тазостегнового апарату, гілки артерії дають ще по дві парні судини, які обплітають його.

Кровоносні судини, що живлять суглоб тазу

Зовнішня артерія є основною судиною, вона забезпечує кров'ю нижні кінцівки. У районі кульшового суглоба від неї відходять інші гілки судин, які проходять далі в суглоби, м'язи ніг, живота та до статевих органів. Потім посудина переходить у стегнову артерію, від якої проходять такі гілки:

  1. Глибока стегнова артерія — найбільша судина, яка поділяється на латеральну та медіальну артерію. Вони огинають стегно та проводять кров у таз, стегна.
  2. Надчеревна поверхнева артерія, яка оминає м'язи живота в цьому місці.
  3. Артерія біля здухвинної кістки.
  4. Статеві артерії, які є зовнішніми та забезпечують статеві органи кров'ю.
  5. Пахові артерії, які відповідають за пахвинну зону, шкіру та лімфатичні вузли в цьому районі.

Друга (внутрішня) артерія перебуває у малому тазі. Від неї відходять поперекові артерії, крижові, сідничні, пупкові, сім'явиносні, статеві артерії та артерії прямої кишки.

Тазове суглобове зчленування

Тазовий суглоб будова має дуже складну.Зчленування формується за рахунок головки стегнової кістки та западини, яку формують кістки таза (вертлужна западина). Поверхня кульшового суглобового зчленування у вертлужній западині покривається шаром хрящової тканини тільки в певній зоні кульшового суглоба. У місці зчленування стегнова кістка покривається тонким шаром хрящової тканини. Суглоб тазостегнового апарату з'єднує кістки, що входять до його складу, в єдину структуру. Усередині западини розташовується пухка сполучна тканина. Вона вкривається синовіальною сумкою. На краях западини знаходяться губи розміром 5 мм. Вони утворюються з колагенових сполучних волокон. За рахунок цього немає порожнин між кістками, а головка стегнової кістки щільно прилягає. Тазостегновий суглоб є найбільшим зчленуванням кісток опорно-руховому апаратілюдини. Тазостегнова кістка, що входить до складу однойменного суглоба, є найбільшою кісткою в організмі

Травми кульшового зчленування завжди складно піддавалися лікуванню, тому краще знати основи і намагатися не травмувати себе. Суглоби тазу є досить крихкими через специфічну будову та навантаження, які виявляються на суглоб у процесі життєдіяльності.

Капсула кульшового суглоба відрізняється високим рівнемміцності своєї конструкції. Капсула кріпиться до кістки таза ззаду та спереду губ суглоба тазостегнового апарату. В результаті такої конструкції виходить, що шийка практично повністю знаходиться в капсулі кульшового суглоба. До капсули приєднується здухвинно-поперековий м'яз. Капсула в цьому місці стоншується, тому найчастіше формуються додаткові синовіальні волокна кульшового суглоба.

У цій порожнині розташовується зв'язка стегнової головки. Вона складається з пухких волокон, а зверху покривається синовіальними волокнами сполучної тканини кульшового суглоба. У цьому зв'язці перебувають і судини, які ведуть до стегнової кістки. Зв'язування досить легко може розтягуватися, тому її механічне та захисне значенняне дуже велике для кульшового суглоба. Основна функція цієї зв'язки полягає у здійсненні з'єднання кісток, які входять до складу тазостегнового апарату.

Здухвинну стегнову зв'язку вважають найміцнішою не тільки серед зв'язок, що входять до складу кульшового суглоба, а й у всьому організмі в цілому. Її товщина може досягати одного сантиметра. Зв'язування не дає стегну повністю повертатися всередину або розгинатися.

Сідничну стегнову зв'язку можна вважати менш розвиненою. Вона набагато слабша, розташовується ця зв'язка позаду кульшового суглобового зчленування. Анатомічне розташування цієї зв'язки пов'язане з тим, що вона забезпечує стабільність кульшового апарату організму при зміщенні стегнової кістки всередину.

Лобкова стегнова зв'язка розташовується внизу тазостегнового апарату. Це дуже тонкий пучок сполучних волокон, який дозволяє відводити стегно.

Травми кульшового апарату в основному відбуваються через переломи і тріщин кістки в цій галузі або через проблеми зі зв'язками або в цілому всього кульшового суглобового зчленування. Знос хряща призводить до багатьох ускладнень у русі.

Літній вікбагатьох пацієнтів, обтяженість супутні захворювання, що нерідко спостерігається надлишкова масатіла, гіподинамія, обумовлена ​​основною патологією - це диктує необхідність всебічного обстеження хворих. Ретельний підхід до визначення показань та протипоказань до хірургічного лікуванняобумовлений тією обставиною, що більшість операцій на тазостегновому суглобідуже травматичні і супроводжуються значною крововтратою. Крім того, необхідно пам'ятати, що причиною деяких уражень тазостегнового суглоба, наприклад, асептичного некрозу головки стегнової кістки, можуть бути системні захворювання (системний червоний вовчак, склеродермія та ін) або прийом гормональних препаратів.

Загальне обстеження хворих, як правило, проводиться амбулаторно та включає: огляд терапевтом та, за показаннями, невропатологом, кардіологом, ендокринологом, пульмонологом, урологом, гастроентерологом, а також іншими фахівцями; виконання клінічного аналізукрові та сечі, визначення тривалості кровотечі та часу згортання крові; біохімічне дослідженнякрові з визначенням рівнів цукру, білірубіну, креатиніну, трансаміназ, протромбінового індексу, австралійського антигену та носія ВІЛ-інфекції. Інструментальне дослідженнявключає ЕКГ, флюорографію; за показаннями виконують рентгенографію або МРТ попереково-крижового відділу хребта. На підставі всебічного обстеження та висновків фахівців проводиться передопераційна підготовка, після завершення якої анестезіолог спільно з хірургом, виходячи з обсягу передбачуваної операції, визначають ступінь анестезіологічного та операційного ризику, а також стратегію медикаментозного періопераційного захисту.

Обстеження функції тазостегнового суглоба ґрунтується на оцінці вираженості больового синдрому, положення та опороспроможності кінцівки, амплітуди рухів, стану м'язового апарату, скорочення кінцівки, функціонального стану контралатерального тазостегнового та колінних суглобів, поперекового відділу хребта. Найбільше значенняу скаргах пацієнтів має больовий синдром, який і є причиною звернення до лікаря. Біль у кульшовому суглобі при коксартрозі посилюється при навантаженні або русі і відчувається, перш за все, в пахвинній ділянці. Однак вона може іррадіювати по передній і бічній поверхнях стегна в сідничну область, передню частину колінного суглоба і по передній поверхні гомілки до гомілковостопного суглоба. Іноді єдиним проявом ураження тазостегнового суглоба може бути біль у ділянці колінного суглоба, наприклад, при початкових стадіяхасептичного некрозу головки стегнової кістки (АНГБК)

Біль, обумовлений захворюваннями кульшового суглоба, має широку і варіабельну іррадіацію (нерідко на початкових стадіях АНГБК хворі тривало і безуспішно лікуються від радикуліту або гонартрозу), і її необхідно диференціювати від больового синдрому, що виникає при інших захворюваннях: сакроентії м'язів, нейропатії латерального шкірного нерва стегна, випадінні міжхребцевих дисків з появою корінкових болів, симфізиту. Виділяють передню (пахвинну), латеральну (вертільну) та задню (ягідну) локалізації больового синдрому. Найбільш важливий і прогностично несприятливий паховий біль, пов'язаний, як правило, з внутрішньосуглобовою патологією. Латеральний біль частіше обумовлений бурситом вертлюгової області і рідше - коксартрозом. Біль у сідничній ділянці пов'язана з патологією хребта або змінами в м'язах. Складнощі у визначенні джерела больового синдрому обумовлені низкою анатомо-фізіологічних особливостей будови поперекового відділу хребта та кульшового суглоба. По-перше, суглоб інервується L IV (L III) корінцем спинного мозкутому його подразнення при вертеброгенній патології та захворюваннях кульшового суглоба можуть викликати схожий больовий синдром. По-друге, є спільність вегетативної іннервації структурних елементів поперекових рухових сегментів та тканин тазостегнового суглоба. По-третє, при поперековому остеохондрозі, спондилоартрозі та спондилолістезі нерідко формуються зони нейроостеофіброзу, обумовлені спільністю вегетативної іннервації елементів поперекового відділу хребта та кульшового суглоба. По-четверте, для дегенеративно-дистрофічних захворювань (ДДЗ) хребта характерною є наявність міотонічних рефлекторних синдромів, багато з яких нагадують симптоми коксартрозу.

З анамнезу з'ясовують інтенсивність і характер болю, її наявність у спокої, чи проходить він при відпочинку, чи потребує хворий анальгетиках, чи впливає біль на спосіб його життя, чи змушує відмовитися від звичних занять, і як вона позначається на його професійної діяльності. На закінчення розмови необхідно попросити хворого сформулювати запит: що він хотів би отримати у результаті хірургічного лікування.

Оцінка функції суглоба складається з визначення ступеня щоденної активності та ходи. У поняття щоденної активності включають можливість підйому сходами та користування громадським транспортом, свободу та час пересування, використання додаткової опори при ходьбі, можливість надягання шкарпеток та черевиків. Хода характеризується ступенем опори на ногу, кульгавістю та відстанню, яка може пройти хворий. Отримані дані заносять до протоколу обстеження хворого з патологією кульшового суглоба.

Обстеження пацієнта проводять у вертикальному положенні, під час ходьби та лежачи. При обстеженні у вертикальному положенні необхідно звернути увагу на такі ознаки:

  1. Нахил таза, що визначається за різним рівнем передніх верхніх остюків. Причиною нахилу можуть бути ураження тазостегнового суглоба з розвитком контрактури, що приводить або відводить, укорочення ноги або первинний сколіоз.
  2. Ротаційна деформація, яку визначають по розвороту надколінка та стопи. Найчастішою причиною зовнішньої установки ноги є неусунений передній вивих стегна та диспластичний коксартроз на пізніх стадіяхзахворювання. Внутрішня ротація спостерігається при наслідках перелому задніх відділів вертлужної западини, а також при задньому вивиху стегна.
  3. Підкреслений поперековий лордоз, причиною якого може бути фіксована згинальна контрактура одного або обох тазостегнових суглобів.
  4. Атрофія м'язів: вторинна при ураженні тазостегнового суглоба внаслідок гіподинамії кінцівки та первинна при ураженні м'язів або неврологічному захворюванні. Її ступінь визначається при вимірі сантиметровою стрічкою на трьох рівнях стегна.
  5. Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) виявляє значну слабкість відводять м'язів кульшового суглоба (середньої та малої сідничної). Попросіть пацієнта підняти одну ногу від статі. У нормі, щоб утримати рівновагу сторони, що відводять м'язи, що несе масу тіла, скорочуються і піднімають протилежну сторону (рис. 1). Якщо абдуктори слабкі, таз може «завалюватися» на протилежному боці, і хворий втрачає рівновагу/

Рис.1. Тест Тренделенбурга:
а - у нормі; б – при патології.

Найбільш частими причинами позитивного тестуТренделенбург є захворювання тазостегнового суглоба, ураження корінця L v . При дослідженні хворого під час ходьби зазвичай спостерігаються два типи неспецифічних порушень ходи:

  • антапгічна хода зазвичай вказує на болісний тазостегновий суглоб - пацієнт укорочує час фази перенесення ваги тіла на уражений суглоб, як би перестрибуючи через уражену сторону, щоб уникнути хворобливого скорочення м'язів, що відводять стегно;
  • хода Тренделенбурга (кульгавість абдукторів) вказує на слабкість м'язів з боку патологічно зміненого тазостегнового суглоба. Під час ходьби при перенесенні тіла на уражену сторону протилежна сторонатаза опускається вниз, і тіло перекошується на здоровий бік. При двосторонній поразці це нагадує «качину ходу».

При обстеженні хворого в положенні лежачи необхідно переконатися, що обидві передні верхні ості розташовуються одному рівні, а ноги лежать паралельно. Необхідно звернути увагу до такі порушення.

1. Деформація, особливо фіксована згинальна контрактура, зовнішня ротація або контрактура, що приводить. Вони часто розвиваються послідовно, з прогресуванням захворювання тазостегнового суглоба (рис. 2а). При значній згинальній контрактурі хворий не може повністю випрямити ногу, доки не сяде на кушетці. При фіксованій контрактурі уражена кінцівка може перехрещувати здорову ногу, будь-яка спроба відвести стегно супроводжується болем і призводить до перекосу тазу. Зменшене згинання в кульшовому суглобі може компенсуватися посиленням попереково-крижового лордоза, який маскує фіксовану згинальну контрактуру. Якщо ця контрактура чітко не визначається, можна використовувати тест Томаса. Поперековий лордоз усувають за рахунок згинання другої ноги в кульшовому суглобі до кута 90° (становище хребта контролюється підкладанням руки під спину), і при цьому проводиться спостереження за положенням досліджуваної ноги (рис. 2б).

2. Різна довжинаніг, що виявляється при різниці у положенні п'ят або надколінків. Якщо є їхня невідповідність, необхідно шляхом вимірювання встановити:

  • справжню (анатомічну) довжину ноги - відстань від вершини великого рожна до суглобової щілини колінного суглоба (стегно) та від суглобової щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки (гомілка) (рис.3). Якщо одна нога зігнута або ротована назовні, то перш ніж почати вимір, необхідно надати другій нозі таке ж положення;
  • відносну довжину ноги - відстань по прямій від передньоверхньої остю клубової кістки або фіксованої точки на тулуб (кінець грудини, пупок) до стопи; різниця в результатах виміру найчастіше зумовлена ​​перекосом тазу.

3. Становище. При болісному тазостегновому суглобі з явищами синовіту найбільш зручним становищемє помірне згинання, відведення та зовнішня ротація. Згинання, приведення та зовнішня ротація спостерігаються у хворих з вираженим коксартрозом.

Важливим моментомдіагностики захворювань області кульшового суглоба є пальпація. При положенні хворого на спині можна пропальпувати передній відділ тазостегнового суглоба, який проектується латеральніше пульсації стегнової артерії і нижче за пупартову складку. Болючість у цьому місці може означати або синовіт тазостегнового суглоба, або бурсит клубової м'яза. Бурсит необхідно диференціювати з інших причин припухлості у цій галузі (стегнова грижа, лімфаденіт). Болючість в області початку м'язів стегна вздовж верхнього або нижнього країв лонної кістки може бути причиною ентезопатії аддукторів. З іншого боку, активне приведення проти зовнішнього опору призводить до посилення болю. При положенні хворого на боці болісна пальпація області великого рожна спостерігається при бурситі або ентезопатії абдукторів. Важливим моментом є пальпація області бугристості сідничної кістки при згинанні ноги в тазостегновому та колінному суглобах. Причиною хворобливості цієї області можуть бути сіднично-сідничний бурсит, синдром грушоподібного м'яза.

4. Рухи. За винятком розгинання, всі інші рухи найкраще досліджувати у положенні хворого на спині.

Рис.2. Типова порочна установка ноги при коксартрозі (приведення, згинання та зовнішня ротація) (а); проведення тесту Томаса виявлення прихованої згинальної контрактури протилежного тазостегнового суглоба (б).

Рис.3. Вимірювання довжини кінцівок (пояснення у тексті).

Згинання (близько 120 °) досліджують при зігнутому коліні для того, щоб розслабити м'язи задньої групи(Рис. 4 а). Для оцінки амплітуди відведення (близько 45 °) і приведення (близько 30 °) ноги пацієнта повинні бути витягнуті, а таз знаходиться рівно на кушетці. Візьміть гомілка рукою, а іншою рукою відведіть ногу при стабілізації тазу. Фіксація таза рукою необхідна для того, щоб визначити, коли закінчується безпосередньо відведення в кульшовому суглобі і продовжується за рахунок руху разом з тазом (рис. 4 б, в). Внутрішню та зовнішню ротацію (близько 45° кожна) перевіряють при зігнутих колінному та тазостегновому суглобах до кута 90°. При захворюванні кульшового суглоба, насамперед, страждають ротаційні рухи. Ротацію також можна оцінити і при повністю розігнутій нозі (рис. 4 г, д).

Мал. 4. Дослідження амплітуди рухів у кульшовому суглобі: а, б - ротація; в – приведення; г - згинання; д – відведення (рука хірурга стабілізує таз).

Для оцінки амплітуди розгинання (близько 15°) слід покласти хворого на живіт, однією рукою знерухомити таз тиском вниз, а іншою - виконати розгинання в кульшовому суглобі (рис.5).

На закінчення огляду лікар оцінює периферичне кровопостачання та іннервацію кінцівки. Усі отримані дані клінічного обстеженняхворого доцільно занести до спеціальної карти, що дозволить об'єктивізувати результати подальшого лікування. У нашій практиці ми використовуємо для цього оціночну шкалу Харріса.

Мал. 5. Визначення розгинальної контрактури.

Р.М. Тихілов, В.М. Шаповалов
РНДІТО ім. Р.Р. Шкідлива, СПб