Краса та здоров'я зубів 

Препарати для лікування астми у людей похилого віку. Бронхіальна астма у літніх людей – етіологія, клінічна картина, лікування та догляд. Бронхіальна астма у літніх людей: особливості перебігу, диференціальний діагноз, лікування

За останній період часу відсоток захворюваності у літнього населення бронхіальною астмоюрізко збільшився. На даний момент це становить 44% від загальної кількості хворих на цю хворобу. Сприяють усьому цьому три основні чинники:

  • Підвищення рівня алергічних реакцій.
  • Забруднене довкілля та розвинене хімічне виробництво збільшили зіткнення з алергенами.
  • Все частіше стали зустрічатися хронічні захворювання, пов'язані з дихальними шляхами.

Що таке бронхіальна астма?

Як виявляється бронхіальна астма у людей похилого віку?

Найчастіше бронхіальна астма у старих людей протікає у хронічній формі. Охарактеризувати його можна стабільним важким диханням зі свистом. Ще й задишка, яка посилюється через сильні фізичні навантаження. У процесі загострень можуть спостерігатися напади ядухи. Відкашлювання - одна з ознак бронхіальної астми. Найчастіше супроводжується виділеннями у вигляді слизових оболонок. Приступи ядухи відбуваються через запальні та інфекційні ураження в легенях. До них відносяться хронічний бронхіт, ГРВІ.

Людина, яка захворіла на бронхіальну астму в юні роки, не позбудеться її до самої старості. Просто поява нападів виражатиметься не так гостро. І через давність хвороби можна буде бачити як помітно змінилися органи дихання та серце.

ВІДЕО

Як лікується бронхіальна астма у людей похилого віку?

Позбутися бронхіального спазму в процесі нападу, а також між нападами допоможуть пурини. До них відносяться дипрофілін, діафілін. Застосовувати їх можна внутрішньо і у формі аерозолів.

Спробуймо порівняти з адреналіном. Плюси в їхньому призначенні виражаються в тому, що їх застосування не має жодних протипоказань при таких хворобах, як атеросклероз, ішемічна хворобасерця, . Плюс до всього використання препаратів цієї групи сприяє покращенню ниркового та коронарного кровообігу. Завдяки цьому вони користуються популярністю у використанні на практиці.

Призначення адреналіну сприяє стрімкому зняттю бронхіального спазму та зупинці нападів. Але, незважаючи на це, призначення його молодим людям слід робити дуже обачно. Пояснити це можна тим, що у людей похилого віку висока чутливість до вживання гормональних засобів. Вводити адреналін підшкірно чи внутрішньом'язово можна лише крайніх ситуаціях. Коли напад не можна зупинити за допомогою інших медичних засобів. Дозування трохи більше 0,2-0,3 мл 0,1-процентного розчину. Якщо вплив адреналіну відсутній, його повторне введення можна зробити не раніше ніж через 4 години при тій же дозуванні. Ще один . Його застосування гарантує не такий швидкий, більш тривалий ефект. Потрібно не забути, що цей засіб не можна призначати людям, які хворіють на аденому передміхурової залози.

Лікарські засоби, такі як новодрін, ізадрин, орципреналін сульфат, мають бронхолітичну властивість.

Використання в аерозолях таких засобів, як трипсин та хімотрипсин, сприяє кращому виходу мокротиння з організму людини. Тільки є одне але. Можна спричинити алергічну реакцію. Пов'язано це насамперед із процесом всмоктування речовин протеолізу. Попередньо напередодні їх використання та під час усієї терапії рекомендується призначення протигістамінних засобів. Бронхолітичні препарати призначаються та застосовуються для кращої працездатності бронхіальної системи.

Відмінними лікарськими засобами вважаються холінолітики. Вони надають допомогу організму, який сприймає ефедрин, изадрин. Ще посилює відділення мокротиння. Поєднується з ІХС, яка протікає разом із брадикардією. До них відносяться такі препарати, як тровентол, атровент, трувент.

При лікуванні бронхіальної астми в комплексі з іншими препаратами застосовують. Такі як діазолін, супрастин, димедрол, тавегіл, дипразин.

Деяким хворим добре допомагає застосування новокаїну. Розрізняють два види введення новокаїну – внутрішньом'язово (5 кубиків 2-відсоткового розчину) та внутрішньовенно (10 кубиків 0,5-відсоткового розчину). Для призупинення нападу корисно використовувати односторонню новокаїнову блокаду по А.В. Вишневського. Не рекомендується використовувати двосторонню блокаду. Тому що часто від неї у хворих з'являються небажані наслідки. Наприклад, порушується кровообіг у мозок.

Заборонено старим і людям похилого віку призначення гангліоблокаторів. У зв'язку з тим, що може виникнути гіпотензивна реакція. Якщо поруч із бронхіальною астмою є стенокардія, то старим людям рекомендується застосування інгаляції (закис азоту 70-75% і кисню 25-30%).

При появі нападу разом із бронхолітичними препаратами слід постійно використовувати серцево-судинні засоби. У старої людини під час нападу може вийти з ладу серцево-судинна система.

Відмінний результат у ліквідації та попередженні нападу дає застосування гормональної терапії. Це аналоги кортизону та гідрокортизону. Введення цих препаратів людям похилого віку потрібно проводити чітко дотримуючись дозувань. Втричі менше, ніж дозування для молоді. У процесі лікування встановлюється якнайменша доза, яка дасть ефект. Тривалість гормональної терапії трохи більше 3 тижнів. Оскільки можливий побічний ефект. Вживання глюкокортикостероїдів можна робити разом із бронхолітичними засобами. При повторній інфекції кортикостероїди призначаються у комплексі з антибіотиками. Однак навіть від маленьких доз кортикостероїдів у літніх людей з'являються побічні ефекти. Через це даний вид препарату можна застосовувати лише за наступних станів:

  • Хвороба проходить у тяжкій формі. Не допомагають жодні інші препарати.
  • Стан хворого різко погіршився через інтеркурентну хворобу.
  • Наявність астматичного стану.

Непоганий ефект дає використання аерозольних глюкокортикостероїдів. При невеликій дозі препарату є можливість досягти клінічного ефекту. Завдяки цьому знижується частота побічного явища. Для того, щоб позбутися гострих нападів, застосування гормональних засобів відбувається внутрішньовенно.

Величезною популярністю при лікуванні бронхіальної астми має кринолін-натрій або інтал. Він пригальмовує де грануляцію опасистих клітин. Не дозволяє виходити з них медіаторним матеріалам, таким як гістамін і брадикінін. Саме присутність цих речовин провокують запалення та бронхоспазм. Цей лікарський засіб не дає розвиватися астматичним нападам. Призначають його у вигляді інгаляцій у дозі 0,02 г 4 рази на день. Щойно стан хворого покращується, потрібно зменшити і дозу, і кількість інгаляцій на день. Позитивного результату можна досягти через 2-4 тижнів. Курс лікування має бути тривалим.

У процесі лікування бронхіальної астми можна виявити алерген, який відповідає за хворобу. Його слід ліквідувати і є потреба у проведенні специфічної десенсибілізації до цієї речовини. Літні хворі мають низьку чутливість до всіх алергенів. Тому дуже важко правильно ідентифікувати у них той чи інший вид алергену.

Якщо літня людина страждає на серцеву недостатність, то корисним буде призначення діуретиків, серцевих глікозидів.

Невгамовним хворим краще призначити транквілізатор триоксазин. А ще можна застосовувати ізопротан, метамі зил, діазепам, амініл, мепробамат, хлордіазепоксид.

До відхаркувальних засобів, що призначаються при бронхіальній астмі, можна віднести ацетилцистеїн та . Плюс фізіотерапія.

Гострий і гарячі ванни для ніг. Літнім людям позбутися бронхіальної астми зможе допомогти проведення дихальних гімнастик та лікувальних фізкультур. Фізичні навантаження призначаються особисто кожному.

В Останніми рокамизахворюваність на таку хворобу, як бронхіальна астма у людей похилого віку різко зросла. Це можна пов'язати із трьома основними факторами. По-перше, зросла алергічна реактивність. По-друге, у зв'язку з розвитком хімічної промисловості, забрудненням довкіллята іншими обставинами збільшується контакт із алергенами. По-третє, частішають хронічні захворювання дихальних шляхів, створюють передумови розвитку бронхіальної астми. Змінилася також вікова структура захворювання. В даний час особи похилого та старечого віку становлять 44% від загальної кількості хворих на це захворювання.

Чим викликається бронхіальна астма у людей похилого віку?

У літньому та старечому віці зустрічається переважно інфекційно-алергічна форма захворювання. Бронхіальна астма у людей похилого віку виникає частіше в результаті запальних захворювань органів дихання (хронічна пневмонія, хронічний бронхіт і т. д.). З цього інфекційного вогнища організм сенсибілізується продуктами розпаду власних тканин, бактеріями та токсинами. Бронхіальна астма у людей похилого віку може починатися одночасно із запальним процесом у легенях, частіше з бронхітом, бронхіолітом, пневмонією.

Як виявляється бронхіальна астма у людей похилого віку?

У більшості випадків бронхіальна астма у людей похилого віку має хронічний перебіг і характеризується постійним утрудненим свистячим диханням і задишкою, що посилюється при фізичному навантаженні (що обумовлено розвитком обструктивної емфіземи легень). Періодичні загострення виявляються виникненням нападів ядухи. Зазначається кашель з відділенням невеликої кількості світлого, густого, слизового мокротиння.

Приступ бронхіальної астми зазвичай починається вночі або рано-вранці. Це пов'язано, перш за все, з накопиченням у бронхах під час сну секрету, що дратує слизову оболонку, рецептори та призводить до виникнення нападу. Певну роль у своїй грає підвищення тонусу блукаючого нерва. Крім бронхоспазму, який є головним функціональним порушенням при астмі в будь-якому віці, у літніх та старих людей її перебіг ускладнюється віковою емфіземою легень. Внаслідок цього, до легеневої недостатності надалі швидко приєднується серцева.

Який раз виникла у молодому віці вона може зберегтися і у людей похилого віку. При цьому напади відрізняються менш гострою течією. У зв'язку з давністю захворювання спостерігаються виражені зміни легень (обструктивна емфізема, хронічний бронхіт, пневмосклероз) та серцево-судинної системи (cor pulmonale – легеневе серце).

Під час гострого нападу у хворого спостерігається свистяче дихання, задишка, кашель та ціаноз. Хворий сидить, нахилившись уперед, спираючись на руки. Усі м'язи, що у акті дихання, напружені. На відміну людей молодого віку під час нападу спостерігається прискорене дихання, обумовлене вираженої гіпоксією. При перкусії виявляється коробковий звук, вислуховуються у великій кількості звучні дзижчать, свистячі хрипи, можуть визначатися і вологі хрипи. На початку нападу кашель сухий, часто болісний. Після закінчення нападу з кашлем виділяється в невеликій кількості в'язка слизова оболонка мокротиння. Реакція на бронходилататори (наприклад, теофілін, ізадрин) під час нападу у людей старшої вікової групи сповільнена, неповна.

Тони серця глухі, відзначається тахікардія. На висоті нападу може виникнути гостра серцева недостатність унаслідок рефлекторното спазму коронарних судин, підвищення тиску в системі легеневої артерії, зниженою скоротливою здатністю міокарда, а також у зв'язку з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, атеросклеротичний кардіосклероз)

Як лікується бронхіальна астма у людей похилого віку?

Для зняття бронхоспазму як під час нападу, так і в міжприступному періоді заслуговують на увагу пурини (еуфілін, діафілін, дипрофілпін та ін), які можна вводити не тільки парентерально, але і у вигляді аерозолів. Перевага призначення цих препаратів перед адреналіном полягає в тому, що їхнє введення не протипоказане при гіпертонічної хвороби, серцевої астми, ішемічної хвороби серця, атеросклерозу судин головного мозку До того ж еуфілін та інші препарати з цієї групи покращують коронарний, нирковий кровообіг. Усе це й зумовлює широке їхнє застосування в геріатричній практиці.

Незважаючи на те, що адреналін зазвичай забезпечує швидке зняттябронхоспазму і, тим самим, усунення нападу, призначати його літнім і старим людям необхідно обережно у зв'язку з їхньою підвищеною чутливістю до гормональних препаратів. Вдатися до підшкірного або внутрішньом'язового введення адреналіну можна лише в тому випадку, якщо напад не вдається усунути жодними лікарськими засобами. Доза препарату повинна перевищувати 0,2-0,3 мл 0,1% розчину. За відсутності ефекту введення адреналіну можна повторити у тій же дозі лише через 4 години. Призначення ефедрину забезпечує менш швидкий, але більш тривалий ефект. Слід врахувати, що ефедрин протипоказаний при аденомі передміхурової залози.

Бронхолітичну властивість мають препарати ізопропілнорадреналіну (ізадрин, орципреналіну сульфат, новодрин та ін.).

При застосуванні в аерозолях трипсину, хімотрипсину та інших засобів для покращення відходження мокротиння, можливі алергічні реакції, пов'язані головним чином із всмоктуванням продуктів протеолізу. Перед їх введенням та в процесі терапії слід призначати протигістамінні препарати. Для покращення прохідності бронхів застосовують бронхолітичні засоби.

Препаратами вибору є холінолітики. При непереносимості адреноміметиків (ізодрину, ефедрину), рясному відділенні мокротиння та поєднанні з ІХС, що протікає з брадикардією, порушенням атріовентрикулярної провідності, призначаються холінолітики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

У комплексну терапію при бронхіальній астмі включають антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, дипразин, діазолін, тавегіл та ін.).

У деяких хворих сприятливу дію має новокаїн: внутрішньовенно 5-10 мл 0,25-0,5% розчину або внутрішньом'язово 5 мл 2% розчину. Для усунення нападу з успіхом може бути використана одностороння новокаїнова вагосимпатична блокада за А.В. Вишневського. Двостороння блокада не рекомендується, оскільки вона часто викликає у таких хворих побічні явища (порушення мозкового кровообігу, дихання та ін.).

Гангліоблокатори особам похилого віку не рекомендуються через виникнення гіпотензивної реакції.

Якщо бронхіальна астма у людей похилого віку поєднується зі стенокардією показана інгаляція закису азоту (70-75%) з киснем (25-30%) - зі швидкістю введення 8-12 л/хв.

Поряд із бронхолітичними засобами при нападі необхідно завжди застосовувати серцево-судинні препарати, оскільки напад може швидко вивести зі стану відносної компенсації серцево-судинну систему літньої людини.

Гормональна терапія (кортизон, гідрокортизон та їх похідні) дає гарний ефект, купуючи гострий напад та попереджаючи його. Однак вводити глюкокортикостероїди у літньому та старечому віці слід у дозах, у 2-3 рази менших порівняно із застосовуваними для молодих людей. При лікуванні необхідно встановити мінімально ефективну дозу. Гормональна терапія довше 3 тижнів небажана через можливість побічних явищ. Застосування глюкокортикостероїдів зовсім на виключає одночасного призначення бронхолітичних засобів, які, часом, дозволяють знизити. дозу гормональних препаратів. При вторинній інфекції показані поряд з кортикостероїдами антибіотики. При лікуванні навіть малими дозами кортикостероїдів у людей похилого віку часто спостерігаються побічні явища. У зв'язку з цим глюкокортикостероїди застосовують лише за наступних станів:

  1. тяжкий перебіг, що не подається лікуванню іншими засобами;
  2. астматичний стан;
  3. різке погіршення стану хворого і натомість интеркуррентного захворювання.

Дуже перспективним є введення глюкокортикостероїдів у вигляді аерозолів, тому що при меншій дозі препарату досягається клінічний ефект і тим самим зменшується частота побічних явищ. Дня усунення гострого нападу гормональні препарати можна вводити і внутрішньовенно.

Широке застосування при бронхіальній астмі виявив кромолін-натрій (інтал). Він гальмує дегрануляцію лаброцитів (опасистих клітин) і затримує вивільнення з них медіаторних речовин (брадикініна, гістаміну, і, так званої, повільно реагують субстанції), що сприяють бронхоспазму та запаленню. Препарат має попереджувальну дію до розвитку астматичного нападу. Інтал застосовують в інгаляціях по 0,02 г 4 рази на день. Після поліпшення стану кількість інгаляцій зменшують, підбираючи дозу, що підтримує. Ефект настає через 2-4 тижні. Лікування має бути тривалим.

При бронхіальній астмі у разі з'ясування алергену, відповідального за захворювання, його необхідно по можливості виключити і провести специфічну десенсибілізацію до цієї речовини. Хворі похилого віку менш чутливі до алергенів, тому правильна їхня ідентифікація зустрічає великі труднощі. Крім того, вони полівалентно сенсибілізовані.

При розвитку серцевої недостатності призначають серцеві глікозиди, діуретики.

Для дуже неспокійних хворих можливе застосування транквілізаторів (тріоксазин), похідних бензодіазепіну (хлордіазепоксид, діазепам, оксазепам), карбомінових ефірів пропандіолу (мепробамат, ізопротан), похідних дифенілметану (амініл, метамізіл).

Як відхаркувальні та секретолітичні засоби найчастіше використовують бромгексин, ацетилцистеїн та фізіотерапію.

Призначення гірчичників, гарячих ванн для ніг приносить відомий ефект при гострому нападі. Бронхіальна астма у людей похилого віку повинна лікуватись також за допомогою лікувальної фізкультури, дихальної гімнастики. Тип та обсяг фізичних вправ визначаються індивідуально.

Згідно з проведеними науковими дослідженнями, люди старшого покоління, які страждають на астму, нерідко стикаються з серйозними ризиками для свого здоров'я. Чому це відбувається і чому саме бронхіальна астма у похилому віці може викликати чимало проблем?

Виявляється, бронхіальна астма є особливо небезпечною не тільки для дітей. Якщо людина хворіє на астму після 65 років, їй часто доводиться пройти важку битву за власне здоров'я.

Число хворих на астму у світі рік у рік зростає. Нині кількість астматиків перевищила 300 мільйонів. Найчастіше на астму хворіють діти. Крім того, зростання захворюваності відзначається і серед людей віком від 65 до 75 років. Раніше фахівці практично не звертали на це уваги. Проте зараз кількість людей, які у похилому віці помирають від бронхіальної астми, збільшується.

Одна з причин, які викликають особливі складнощі, полягає в тому, що дорослі астма часто невірно діагностують. Якщо немолода людина починає страждати на задишку, медики нерідко вважають це проявом віку або наслідком відхилень у роботі серця.

До того ж у літньому віці у багатьох людей накопичується чимало інших проблем зі здоров'ям, а це негативно позначається на перебігу астми. До таких проблем відносяться, перш за все, серцево-судинні захворювання (стенокардія, аритмія, гіпертонія та ін) і хвороби шлунково-кишкового тракту. Погіршує астму та її власний багаторічний стаж, оскільки пацієнтам найчастіше потрібне коригування дози препаратів, спостереження пульмонологів, терапевтів, кардіологів.

Причини захворювання

Серцева недостатність.

Хронічний перебіг обструктивної хвороби легень.

Гострі респіраторні захворювання.

пневмонії.

Ускладнення після прийому лікарських засобів.

Системні васкуліти.

Старіння – це неминучий процес, характеризується розвитком функціональних обмежень резервів організму, всіх його органів прокуратури та систем, зокрема дихальної системи. З віком у людини змінюється кістково-м'язовий каркас грудної клітки, повітроносні шляхи, відбувається зниження кашльового рефлексу, що порушує самоочищення дихальних шляхів. Подібні змінисприяють розвитку хронічних захворювань бронхолегеневої системи.

За відсутності своєчасного та грамотного лікування бронхіальної астми у літньому віці, як правило, спостерігається різке погіршення стану хворого, нерідко виникають ускладнення.

Діагностика захворювання

Щоб поставити літньому пацієнтові діагноз бронхіальна астма, лікарю необхідно звернути увагу на такі симптоми:

Свистяче дихання;

Частий кашель;

Почуття стисненості в грудях;

Напади ядухи.

Фахівець повинен докладно розпитати пацієнта про симптоми, намагатися встановити можливі причини розвитку хвороби. Нерідко у старшого покоління бронхіальна астма виникає після перенесених гострих респіраторних інфекцій.

Важливою частиною діагностики є показники приросту обсягу форсованого видиху та швидкості видиху. При цьому лікар повинен враховувати, що пацієнти похилого віку не завжди можуть з першого разу правильно виконати даний тест, іноді потрібні повторні спроби.

У ряді випадків для остаточного підтвердження діагнозу вдаються до цитологічного аналізу мокротиння, спонтанно виділеної або індукованої інгаляціями гіпертонічного розчину.

Лікування хвороби

Якщо в людини іноді виникає відчуття утрудненості дихання та стиснення у грудях, хрипи, то незалежно від віку йому варто проконсультуватися з фахівцем. Якщо людина похилого віку, звернення до лікаря особливо важливе.

Головне завдання лікування бронхіальної астми у похилому віці – це контроль симптомів хвороби, а також підтримання нормальної функції легень, запобігання побічним ефектам прийому лікарських препаратів, а також загострення.

Способи лікування астми підбираються виходячи з тяжкості хвороби. Люди старшого покоління щорічно повинні вакцинуватися проти грипу, оскільки вони входять до групи ризику внаслідок віку та бронхіальної астми.

Лікування астми має бути раціональним і якомога більш щадним, враховувати вже наявні у пацієнта хвороби. Як правило, це вимагає додаткового прийому лікарських засобів.

На ранніх стадіях захворювання ефективна імунотерапія. Однак іноді існують протипоказання, причому чим старший пацієнт, тим вища ймовірність їх виникнення.

Найчастіше при бронхіальній астмі призначають комплексну терапію, яка включає протизапальні препарати та бронхоспазмолітичні засоби. Крім того, довготривалий контроль захворювання вимагає використання інгаляційних агоністів bb2-адренорецепторів пролонгованої дії. А щоб усунути або запобігти задишці, кашлю, ядусі, застосовуються інгаляційні b2-агоністи короткої дії.

Хворі на астму повинні пам'ятати, що це захворювання не є вироком. При своєчасному та грамотному лікуванні його можна з успіхом контролювати.

академік РАМН Н.Р. Палеєв, професор Н.К. Черейська
Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф.Володимирського (МОНІКИ), Москва

Бронхіальна астма (БА) може дебютувати у дитячому та молодому віці та супроводжувати пацієнта протягом усього життя. Рідше захворювання починається в середньому та літньому віці. Чим старший пацієнт, тим важче діагностувати бронхіальну астму, так як клінічні прояви носять стертий характер через ряд особливостей, властивих людям похилого та похилого віку (вікові морфологічні та функціональні зміни органів дихання, множинність патологічних синдромів, стертість та неспецифічність проявів хвороб. пацієнтів, виснаження адаптаційних механізмів, у тому числі гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи).

Перебіг більшості хвороб у літньому віці характеризується за відсутності своєчасно розпочатого лікування швидким погіршенням стану, частим розвитком ускладнень, спричинених як хворобою, так (нерідко) та лікуванням, що проводиться. Вибір препаратів для лікування бронхіальної астми та супутніх захворювань потребує особливого підходу.

Неминучі процеси старіння людини супроводжуються обмеженням функціональних резервів всіх органів прокуратури та систем, зокрема і апарату зовнішнього дихання. Зміни стосуються кістково-м'язового скелета грудної клітки, повітроносних шляхів, легеневої паренхіми. Інволютивні процеси в еластичних волокнах, атрофія війчастого епітелію, дистрофія клітин залозистого епітелію зі згущенням слизу та зниженням секреції, ослаблення перистальтики бронхів внаслідок атрофії м'язового шару, зниження кашльового рефлексу призводять до порушення фізіологічного дренажу та. Все це у поєднанні зі змінами мікроциркуляції створює передумови хронічного перебігу запальних захворювань бронхолегеневої системи. Зниження вентиляційних здібностей легень та газообміну, а також дискоординація вентиляційно-перфузійних відносин зі зростанням обсягу вентильованих, але неперфузованих альвеол сприяють прогресу дихальної недостатності.

У повсякденній клінічній практиці лікар стикається з двома групами літніх хворих на бронхіальну астму: тими, у кого вперше передбачається це захворювання, і довго хворіють. У першому випадку необхідно вирішити, зокрема, чи є клінічна картина (кашель, задишка, фізичні ознаки бронхообструкції тощо) проявом бронхіальної астми. При підтвердженому раніше діагнозі можливі ускладнення тривало існуючої бронхіальної астми та наслідки її терапії, а також обтяжливі стан хворого супутні захворювання або лікування, що проводиться з приводу цих захворювань. З урахуванням вікових особливостейу хворих обох груп велика загроза декомпенсації всіх органів і систем, що швидко настає, у разі навіть нетяжкого загострення однієї з хвороб.

Вперше бронхіальну астму, що виникла у літніх людей, відносять до варіантів, найбільш важких для діагностики, що пов'язано з відносною рідкістю початку захворювання в цьому віці, стертістю та неспецифічністю проявів, зниженням гостроти відчуттів симптомів хвороби та заниженими вимогами до якості життя у літніх. Наявність супутніх захворювань (перш за все, серцево-судинної системи), які нерідко супроводжуються схожою клінічною картиною (задишка, кашель, зниження толерантності до фізичного навантаження), також ускладнює діагностику бронхіальної астми. Важким буває і об'єктивне підтвердження минущої бронхообструкції у літніх у зв'язку зі складністю виконання ними діагностичних тестів при спірометрії та пікфлоуметрії.

Для встановлення діагнозу "бронхіальна астма" у літніх пацієнтів найбільше значеннямають скарги (кашель, як правило, пароксизмальний, напади ядухи та/або свистяче дихання). Лікар повинен активно розпитувати хворого, добиваючись максимально повного описухарактеру цих проявів та ймовірних причин їх виникнення. Часто астма у літніх людей дебютує після перенесеної гострої респіраторної інфекції, пневмонії.

Атопія не є визначальною у виникненні бронхіальної астми у людей похилого віку. Водночас слід уточнити відомості про всі супутні захворювання алергічного та неалергічного генезу — таких, як атопічний дерматит, набряк Квінке, рецидивна кропив'янка, екзема, риносинусопатія, поліпози різної локалізації, наявність бронхіальної астми у родичів

Для уникнення медикаментозно індукованої бронхообструкції необхідно уточнити, які лікарські препарати приймав хворий останнім часом.

Винятково важливе значеннямають фізичні ознаки бронхообструкції та ефективність бронхоспазмолітиків, що можна оцінити безпосередньо на прийомі у лікаря при призначенні b2-агоніста (фенотерол, сальбутамол) або його комбінації з антихолінергічним препаратом (беродуал) у вигляді інгаляції через небулайзер. Надалі наявність бронхіальної обструкції та ступінь її варіабельності уточнюють при дослідженні функції зовнішнього дихання (спірометрія або моніторування пікової швидкості видиху за допомогою пікфлоуметрії). Діагностично значущим прийнято вважати приріст обсягу форсованого видиху за 1 секунду на 12% і пікової швидкості видиху - на 15% від вихідних показників. Слід, однак, підкреслити, що літнім пацієнтам далеко не завжди вдається коректно виконати подібні дослідження з першого разу, а низка хворих взагалі не в змозі здійснити дихальні маневри, що рекомендуються. У цих випадках доцільно оцінити ефективність короткострокової симптоматичної (бронхоспазмолітики) та продовженої патогенетичної (глюкокортикостероїди – глюкокортикостероїдів) терапії у поєднанні з симптоматичною протиастматичною.

Результати шкірного тестування не мають великої діагностичної значущості, оскільки виникнення бронхіальної астми у літніх людей не пов'язане зі специфічною алергічною сенсибілізацією. Внаслідок високого ризику ускладнень у хворих похилого віку слід уникати проведення провокаційних медикаментозних проб (з обзиданом, метахоліном).

Потрібно також пам'ятати, що бронхообструктивний синдром (тобто порушення бронхіальної прохідності) може бути обумовлений різноманітними причинами: механічною перешкодою всередині бронху; здавленням бронху ззовні; порушенням легеневої гемодинаміки внаслідок лівошлуночкової недостатності, тромбоемболії у системі легеневої артерії (табл. 1).

Таким чином, перелік нозологічних форм і синдромів, з якими необхідно диференціювати бронхіальну астму, що вперше виникла, у осіб похилого віку, досить великий.

У літньому віці значною мірою стирається межа між бронхіальною астмою та хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ). У цьому випадку проводиться пробний курс лікування (1-3 тижні) глюкокортикостероїдів у дозі 30-40 мг на добу в перерахунку на преднізолон. При бронхіальній астмі відзначається значне поліпшення самопочуття та стану хворого, знижується потреба у бронхолітиках, покращуються швидкісні показники спірометрії. Надалі хворому підбирають базисну терапію, в основі якої мають бути інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС).

Певні труднощі виникають під час проведення диференціального діагнозу бронхіальної астми зі стенозом верхніх дихальних шляхів. Для стенозу характерні стридорозне дихання, переважне збільшення аеродинамічного опору на фазу вдиху, специфічні для позагрудної обструкції зміни петлі потік - об'єм. При цьому відсутні клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки істинної бронхіальної обструкції. Своєчасна консультація оториноларинголога в таких випадках особливо важлива.

Нерідкою причиною приступообразного кашлю і ядухи у літніх може стати трахеобронхіальна дискінезія (або функціональний експіраторний стеноз) трахеї - синдром, що характеризується патологічною розтяжністю та слабкістю мембранозної стінки трахеї з її пролабуванням у просвіт трахеї та частковим або повним перекриттям. Кашель і ядуха при цьому синдромі частіше виникають при сміхі, гучному мовленні. Невідповідність скарг та фізичних даних, відсутність ефекту при пробній терапії бронхоспазмолітиками та глюкокортикостероїдами, патологічна рухливість мембранозної стінки трахеї при трахеоскопії дозволяють уточнити діагноз.

У диференціальному ряду як причину пароксизмального кашлю та минущої бронхообструкції слід розглядати ГЕРХ, особливо у літніх людей, оскільки це захворювання, як і багато інших, зчеплене з віком. При підозрі на зв'язок кашлю та бронхоспазму з рефлюкс-езофагітом показані ендоскопічне дослідження, а також проведення добової рН-метріїі манометрії стравоходупаралельно з моніторуванням бронхіальної прохідності методом пікфлоуметрії. Адекватне лікуванняГЕРХ може призвести до повного регресу або значного зменшення всіх її проявів, включаючи бронхолегеневі.

Слід на увазі, що при бронхіальній астмі на функціональний стан нижнього стравохідного сфінктера можуть впливати деякі лікарські препарати. Так, одним із побічних ефектів теофіліну є розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, що закономірно посилює його неспроможність при ГЕРХ. Призначення цих препаратів літнім хворим на бронхіальну астму, особливо на ніч, може посилити нічні симптоми бронхіальної астми. Інші лікарські препарати, а також продукти харчування, що викликають або посилюють гастроезофагальний рефлюкс, представлені в табл. 2.

Доречно запропонувати кілька правил, якими слід керуватися при уточненні діагнозу та лікуванні осіб похилого віку: більше сумніватися, ретельно обстежити хворого на ранніх стадіях хвороби, скасовувати препарати з небажаною побічною дією, оптимізувати харчування при підозрі на рефлюксиндукований кашок. За показаннями рекомендується пробна терапія діуретиками при серцевій застійній недостатності, інгібіторами протонного насоса, антацидами, прокінетиками і т.д. при ГЕРХ, бронхоспазмолітиках та кортикостероїдах при ймовірній бронхіальній астмі.

В останні роки збільшується кількість хворих з поєднанням хронічних захворювань органів дихання та ІХС. При типовому перебігу ІХС дані анамнезу, фізичне обстеження разом із результатами інструментальних досліджень(ЕКГ, ехокардіографія - ЕхоКГ, моніторування по Холтеру і т.д.) дозволяють діагностувати ІХС більш ніж у 75% випадків, хоча визнається, що у хворих на бронхіальну астму та ХОЗЛ вона частіше, ніж у загальній популяції (відповідно 66,7 та 35) -40%), протікає атипово, тобто. без стенокардії. Це особливо актуально для хворих з тяжким перебігом бронхіальної астми та ХОЗЛ, коли симптоми бронхолегеневого захворювання та їх ускладнення визначають клінічну картину, залишаючи у тіні коронарну хворобу. За нашими даними, при подібній поєднаній патології у 85,4% хворих на ІХС протікає без стенокардії.

Метою лікування бронхіальної астми, незалежно від віку пацієнта, має бути повне усунення або суттєве зменшення симптомів, досягнення найкращих показників функції зовнішнього дихання, зменшення кількості та тяжкості загострень, оптимізація терапії самої хвороби та її ускладнень, а також супутніх захворювань, раціональне використання лікарських засобів.

Для досягнення найкращого контролю за перебігом бронхіальної астми в осіб похилого віку важливо забезпечити не тільки хворого, але також (що особливо важливо) його родичів та близьких необхідною інформацією про хворобу, способи контролю в домашніх умовах, правила користування лікарськими препаратами, особливо інгаляторами. Слід зазначити, що ефективність освітніх програмв Астма-школах у літніх нижче, ніж у хворих молодого та середнього віку, через психоемоційні, поведінкові особливості. Можуть виникнути труднощі у регулярному відвідуванні занять (якщо хворий немає у стаціонарі) тощо. Тому пріоритетне значення мають індивідуальні заняття, що проводяться як лікарем, так і середнім медичним персоналом (при необхідності – вдома). Літній хворий потребує систематичного та ретельного спостереження. Для літніх і для людей похилого віку необхідно складати докладні пам'ятки за режимом прийому та дозування ліків, контролювати правильність виконання техніки інгаляцій, оцінювати швидкісні показники вдиху. Для літніх людей особливо актуально застосування спейсера.

Імунотерапія (специфічна гіпосенсибілізація) у літніх і людей похилого віку практично не проводиться, так як вона найбільш ефективна на ранніх стадіях захворювання і має певні протипоказання, ймовірність яких з віком збільшується.

Більшості літніх хворих на бронхіальну астму показана комплексна, індивідуально підібрана базисна медикаментозна терапія, що включає протизапальні та бронхоспазмолітичні засоби. Як препарати для довготривалого контролю бронхіальної астми перевагу слід віддавати ІКС. Інгаляційні агоністи bb2-адренорецепторів пролонгованої дії можуть бути додані до базисної терапії у разі високої, незважаючи на оптимальні дози ІКГ, потреби у бронхоспазмолітиках короткої дії.

Пролонговані теофіліни з урахуванням відомих побічних ефектів (аритмогенний, гастроінтестинальний та ін.) мають обмежене застосування у літніх людей. Їх призначення виправдане при недостатності терапії, непереносимості b2-агоністів, а також у пацієнтів, які віддають перевагу прийому препаратів внутрішньо (за відсутності ГЕРХ).

Для усунення або попередження епізодів утрудненого дихання, ядухи або пароксизмального кашлю у літніх застосовують інгаляційні b2-агоністи короткої дії. При виникненні небажаних ефектів (стимуляція серцево-судинної системи, тремор скелетних м'язів тощо) можна зменшити їхню дозу за рахунок комбінації з антихолінергічними препаратами, які визнаються як альтернативні бронхолітики для усунення нападів ядухи у літніх. У період загострення бронхіальної астми пацієнтів похилого віку краще переводити на застосування бронхоспазмолітиків через небулайзер.

Терапія бронхіальної астми у літніх має бути раціональною (мінімізація кількості препаратів без зниження ефективності лікування) та максимально щадною (виключення препаратів, які можуть надати негативний впливпротягом бронхіальної астми) з урахуванням супутніх захворювань, як правило, потребують додаткових лікарських засобів. Загальні принципи ведення літніх, які страждають на бронхіальну астму, представлені в табл. 3.

При призначенні похилого віку топічної протизапальної терапії слід враховувати, що всі відомі і найчастіше вживані ІГК мають достатню для клінічного ефекту протизапальну активність. Успіх лікування в основному визначають слідування хворого рекомендаціям лікаря, оптимальний шлях доставки лікарського засобу (інгалятор, спейсер) та техніка виконання інгаляції, яка має бути зручною та необтяжливою для хворого.

Кількість хворих, які суворо виконують рекомендації лікаря, коливається в широких межах (від 20 до 73%). При використанні звичайних дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ) приблизно 50% хворих (серед літніх – ще більше) не можуть синхронізувати вдих із активуванням балончика інгалятора, внаслідок чого ефективність лікування знижується. Неефективне використання інгалятора створює умови, за яких ІГКС використовуються у неконтрольованих, частіше субоптимальних дозах, викликаючи системні побічні ефекти, пов'язані переважно зі збільшенням ротоглоткової фракції препарату, а також підвищує вартість лікування.

Відомо, що обсяг респірабельної фракції має значення як ефективності, так і в безпеці лікування; розподіл препарату в дихальних шляхах значною мірою залежить від пристрою для інгаляції. Застосування ДАІ, що активуються вдихом (Беклазон Еко Легке Дихання®), не потребує синхронізації вдиху пацієнта та активації інгалятора. У дослідженні J. Lenney та співавт. було продемонстровано, що 91% хворих правильно виконують техніку інгаляції за допомогою ДАІ, що вдихом активується Легке Дихання® .

Безумовно, проста для хворого техніка інгаляції за допомогою ДАІ, що активується вдихом Легке Дихання® сприяє підвищенню взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом, виконанню рекомендацій лікаря за режимом лікування і як наслідок - більш ефективному лікуванню хворих на бронхіальну астму, особливо похилого віку. Швидкість вдиху при використанні ДАІ, що активується вдихом (Беклазон Еко Легке Дихання® або Саламол Еко Легке Дихання®), може бути мінімальною (10 - 25 л/хв), що навіть при тяжкому перебігу бронхіальної астми під силу більшості хворих та забезпечує доставку лікарського препарату у дихальні шляхи, значно підвищуючи якість інгаляційної терапії.

Не викликає сумнівів, що найбільш ефективним, патогенетично обґрунтованим засобом лікування бронхіальної астми є глюкокортикостероїди, і більшості хворих показано багаторічне їх застосування. Частота ускладнень тривалої терапії кортикостероїдами (табл. 4) в останні роки зменшується у зв'язку з переважно інгаляційним способом їх введення. Разом з тим кількість літніх хворих на бронхіальну астму в нашій країні, які довго одержують кортикостероїдами системно, ще досить велика. Особливо актуальною у зв'язку з цим стає проблема остеопорозу - стероїдіндукованого в комбінації з сенильним. Своєчасне переведення хворих на терапію ІГКС, динамічне спостереження за станом кісткової тканини (денситометрія), медикаментозна профілактиката лікування остеопорозу значною мірою покращують якість життя хворих.

Найчастішою у похилому віці є патологія серцево-судинної системи, насамперед ІХС та АГ. Лікарі загальної практики, кардіологи, пульмонологи часто змушені вирішувати питання, як лікувати ці стани у хворих на бронхіальну астму. Проблеми при поєднаній патології обумовлені зростаючим ризиком ятрогенного впливу. Актуальність проблеми наголошується на тому, що певні препарати, що призначаються з приводу ІХС та АГ, небажані або протипоказані хворим на бронхіальну астму. І навпаки, препарати для лікування бронхіальної астми можуть негативно впливати на серцево-судинну систему. У літературі наводяться суперечливі дані про вплив b2-агоністів на міокард при ізольованій ХОЗЛ, а також при поєднанні її з ІХС. На практиці перевагу надають препаратам з найбільшою селективністю, зокрема альбутеролу (Саламол Еко Легке Дихання®, вентолін та ін.).

На думку більшості дослідників, селективність b2-агоністів має дозозалежний характер. При збільшенні дози препарату стимулюються і рецептори серця B1. Це, у свою чергу, супроводжується збільшенням сили та частоти серцевих скорочень, хвилинного та ударного об'єму. Водночас b2-агоністи визнаються найбільш потужними бронхоспазмолітиками, найважливішими препаратами для лікування ХОЗЛ; при правильному режимі дозування вони не викликають аритмогенний ефект і не посилюють наявні порушення серцевого ритму.

Певна група лікарських препаратів може індукувати кашель у хворих, які не страждають на ХОЗЛ, або викликати загострення бронхіальної астми або ХОЗЛ. Йдеться про препарати, які найчастіше використовуються саме у пацієнтів похилого віку. У лікуванні ІХС, АГ, серцевої недостатності успішно застосовуються b-адреноблокатори, інгібітори АПФ.

B-Адреноблокатори в останні роки займають лідируючу позицію в лікуванні АГ. Однак внаслідок блокади b2-адренорецепторів висока ймовірність появи побічного ефекту у вигляді бронхоспазму, що може становити безпосередню загрозу життю, особливо при наявному синдромі бронхообструкції, у тому числі у хворих на бронхіальну астму. При призначенні кардіоселективних b-адреноблокаторів - таких як бетопролол, атенолол, бісопролол, карведилол, ймовірність виникнення такого грізного побічного ефекту значно нижче. Однак і препарати цієї підгрупи краще не призначати за відсутності спеціальних показань (непереносимість чи неефективність інших засобів).

Одним з найпоширеніших (до 30%) побічних ефектів при лікуванні інгібіторами АПФ є завзятий сухий кашель, що виникає в різні (!) періоди від початку лікування. Механізм розвитку кашлю пов'язують із впливом препаратів цієї групи на синтез простагландинів, внаслідок чого підвищується активність брадикінінової системи. Як правило, після відміни інгібіторів АПФ кашель зникає. Ці препарати не протипоказані хворим на бронхіальну астму, проте приблизно у 4% пацієнтів вони можуть викликати загострення хвороби. Необхідне ретельне спостереження при прийомі препаратів цієї групи та їх скасування у разі появи або посилення кашлю. У деяких хворих кашель виникає у відповідь не на всі препарати цієї групи, тому у ряді випадків можлива заміна одного препарату іншим із тієї ж групи. В останні роки з'явилося нове покоління антигіпертензивних препаратів – антагоністів рецепторів ангіотензину II, які позбавлені подібного побічного ефекту.

Слід мати на увазі, що непереносимість b-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ може проявитися у хворих, що тривало приймали, під час або незабаром після гострого респіраторного захворювання, пневмонії.

В даний час з 7 груп антигіпертензивних засобів (b-блокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, b-адреноблокатори, центральні симпотолітики) для лікування АГ у літніх пацієнтів з бронхіальною астмою препаратами 1-го .

У більшості людей похилого та похилого віку є хвороби опорно-рухового апарату, при яких провідними стають артралгії, а основним засобом лікування – НПЗП. У хворих з аспіриновою астмою ці препарати можуть призвести до найтяжчого загострення хвороби, аж до смерті. У всіх інших випадках при призначенні цих препаратів хворим потрібне ретельне спостереження.

Індивідуальний підхіддо лікування АГ та ІХС у хворих на бронхіальну астму передбачає:

1. виключення деяких препаратів (неселективних b-адреноблокаторів);
2. ретельне спостереження за переносимістю всіх препаратів, особливо селективних b-адреноблокаторів (у разі особливих показань до призначення), інгібіторів АПФ, НПЗП;
3. Послідовне включення препаратів у схему лікування при показаннях до комбінованої терапії.

Таким чином, ведення літніх хворих на бронхіальну астму передбачає знання лікарем широкого кола дисциплін внутрішньої медицини, а лікування потребує комплексного підходу з урахуванням усіх супутніх захворювань.

Література

1. Бєлєнков Ю.М. Неінвазивні методи діагностики ішемічної хвороби серця // Кардіологія. – 1996. – № 1. – С.4-11.
2. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми // За ред. Чучаліна А.Г. - М: Атмосфера. – 2002. – 160 с.
3. Котовська Ю.В., Кобалава Ж.Д., Івлєва А.Я. Кашель при лікуванні інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту // Практикуючий лікар. – 1997. – № 11(4). – С. 12.
4. Матвєєва С.А. Хронічний бронхіт та ІХС в осіб похилого віку // Матеріали 4-го Національного конгресу з хвороб органів дихання. – 1994. – С. 1084.
5. Ольбінська Л.І., Андрущишина Т.Б. Раціональна фармакотерапія артеріальних гіпертензій//РМЗ. – 2001. – Т. 9. – № 15 (134). – С.615-621.
6. Палеєв Н.Р., Черейська Н.К., Афонасьєва І.А., Федорова С.І. Рання діагностика ІХС у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень // Тер. архів. – 1999. – № 9. – С. 52-56.
7. Палеєв Н.Р., Черейська Н.К., Распопіна Н.А. Диференціальна діагностика обструкції позалегеневих повітроносних шляхів // РМЗ. – 1999. – № 5. – С.13-17.
8. Черейська Н.К., Афонасьєва І.А., Федорова С.І., Проніна В.П. Особливості клініки та діагностики ІХС у літніх, які страждають на хронічні обструктивні захворювання легень // Зб. тез Московської регіональної науково-практичної конференції Актуальні питання геронтології та геріартрії. – 1999. – С.54-56.
9. Чучалін А.Г. Тяжка бронхіальна астма // РМЗ. – 2000. – Том 8. – №12 (113). – С. 482-486.
10. Сoulter DM, Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. – 1987. – Vol.294. – Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin після inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. – 1987. – Vol. 294. – P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Дія необмеженного salbutamol на cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. – 1990. – Vol. 141. - №4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. та ін. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. – 1995. – Vol. 108. – P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms chronic bronchitis and risk of coronary disease // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: Assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment в bronchifl asthma // Lancet. – 1990. – Vol. 336. – P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. – 1990. – Vol.4. – P. 517-520.

Поширеність бронхіальної астми (БА) у літньому та старечому віці становить від 1,8 до 14,5% у популяції. Найчастіше захворювання починається у дитинстві. У меншої кількості хворих (4%) симптоми хвороби вперше з'являються у другій половині життя.
бронхіальна астма в похилому віці має важливі особливостітечії, пов'язані з інволютивними змінами органів дихання та морфологічними особливостями самого захворювання. Літні пацієнти мають низьку якість життя, частіше госпіталізуються та помирають, ніж люди молодого віку. Проблеми діагностики бронхіальної астми обумовлені мультиморбідністю і зниженням сприйняття хворими симптомів хвороби. У зв'язку з цим важливе значення має дослідження функції легень із тестом на оборотність обструкції. Гіподіагностика бронхіальної астми є однією з причин її неадекватного лікування. При веденні хворих велику роль грає їхнє навчання, облік супутніх захворювань, лікарських взаємодій та побічних ефектів препаратів. У статті наведені причини гіподіагностики бронхіальної астми, найбільш часті причиниреспіраторних симптомів у літніх пацієнтів, детально розглядаються діагностика та лікування бронхіальної астми у пацієнтів похилого та старечого віку. Особлива увага приділяється комбінованим препаратам, що підвищують ефективність терапії БА, що важко протікає.

Ключові слова:бронхіальна астма, літній та старечий вік, діагностика та лікування пацієнтів.

Для цитування:Ємельянов А.В. Особливості бронхіальної астми в літньому та старечому віці // РМЗ. 2016. № 16. С. 1102-1107.

Для цитування:Ємельянов А.В. Особливості бронхіальної астми в літньому та старечому віці // РМЗ. 2016. №16. С. 1102-1107

Features of asthma in elderly patients
Емельянов А.В.

North-Western State Medical University наміщений після I.I Mechnikov, St. Petersburg

Зниження бронхіальної астми (BA) в середньому і простий пацієнтів ranges з 1.8 to 14.5%. В більшості випадків, захворювання manifestation is observed in childhood. Перший випадок симптомів у 2-й половині життя є поміщений в декількох пацієнтів (4%),
BA in elderly pacients має важливі особливості, пов'язані з involutive змінами respiratory system і morphological features of the disease. Всіх пацієнтів мають попиту якість життя, є hospitalized і die more often than young people. BA diagnostic difficulties є пов'язана з multimorbidity and decrease of perception of symptoms. Таким чином, це важливо для того, щоб запобігти pulmonary функцію з випробуванням для переоснащення обструкції. BA підdiagnosis є одним з резононів для його внесок. BA management включають важливі parts - patients teaching, assessment of comorbidity, drug interactions and side effects. Факти реакцій для BA піддіагностика, найбільш загальні сприйняття респіраторних симптомів у всіх пацієнтів, diagnosis and treatment of BA в пацієнтів. Спеціальне уявлення є плата за з'єднання, що спричиняє ефективність впливу severe forms.

Key words: бронхіальна астма, невдоволені і швидкісні пацієнти, diagnosis and treatment of pacients.

For citation: Emelyanov A.V. Features of asthma in elderly patients // RMJ. 2016. № 16. P. 1102-1107.

У статті висвітлено особливості перебігу бронхіальної астми у літньому та старечому віці

Вступ
У різних країнах світу близько 300 млн людей страждають на бронхіальну астму (БА). Її поширеність у літньому (65-74 роки) та старечому (75 років і старшому) віці становить від 1,8 до 14,5% у популяції. За нашими даними, у Санкт-Петербурзі на це захворювання страждають 4,2% чоловіків і 7,8% жінок старше 60 років. У більшості випадків бронхіальна астма починається в дитячому або молодому віці (рання астма). Її прояви можуть зберігатися у людей похилого віку або зникати. У меншої кількості хворих симптоми хвороби з'являються у літньому (~3%) та старечому (~1%) віці (пізня астма).
Ризик смерті у літніх пацієнтів із астмою вищий, ніж у молодих. Серед 250 тис. хворих, що вмирають щороку у світі від бронхіальної астми, переважають люди старше 65 років. Як правило, більша частина смертей обумовлена ​​неадекватним тривалим лікуванням астми та помилками надання невідкладної допомоги при розвитку загострень.

Діагностика бронхіальної астми
Діагностика бронхіальної астми, що виникла в літньому та старечому віці, часто утруднена. Більш ніж у половини пацієнтів це захворювання діагностується пізно чи діагностується зовсім . Можливі причини цього наведено у таблиці 1.
Сприйняття симптомів бронхіальної астми у пацієнтів похилого віку часто знижено. Ймовірно, це пов'язано зі зниженням у них чутливості інспіраторних (переважно діафрагмальних) пропріорецепторів до змін обсягу легень, хеморецепторів до гіпоксії, а також порушенням відчуття збільшеного респіраторного навантаження. Пароксизмальна задишка, приступоподібний кашель, сором у грудній клітці, свистяче дихання нерідко сприймаються самим хворим і лікарем як ознаки старіння або інших захворювань (табл. 2). Більш ніж у 60% пацієнтів відсутні класичні напади експіраторної ядухи.

Показано, що майже 75% хворих на бронхіальну астму мають хоча б одне супутнє хронічне захворювання. Найчастіше зустрічаються ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія, катаракта, остеопороз, респіраторні інфекції Супутні захворювання часто видозмінюють клінічну картину астми.
Велике значення для встановлення правильного діагнозу має ретельно зібраний анамнез хвороби та життя пацієнта. Слід звертати увагу на вік початку захворювання, причину появи перших симптомів, характер перебігу, обтяжену спадковість, професійний та алергологічний анамнез, наявність куріння, прийом лікарських препаратів з приводу супутніх хвороб (табл. 3).

У зв'язку з труднощами інтерпретації клінічних симптомів при постановці діагнозу велике значення мають результати об'єктивного обстеження, що дозволяють встановити наявність ознак бронхіальної обструкції, гіперінфляції легень, супутні захворювання та оцінити їхню вираженість.
До обов'язкових методів дослідження належить спірографія з тестом на оборотність обструкції. Ознаками порушення бронхіальної прохідності є зниження обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Показано, що хворі в порівнянні з пацієнтами молодого віку нерідко мають більш виражену бронхіальну обструкцію, меншу її оборотність після інгаляції бронхолітика та порушення на рівні дистальних бронхів. У ряді випадків це ускладнює диференціальний діагноз бронхіальної астми і хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ).
Для оцінки варіабельності порушень бронхіальної прохідності використовується пікфлоуметрія. Через зниження гостроти зору та порушень пам'яті її виконання пацієнтами похилого та старечого віку може бути утрудненим.
Крім оборотності бронхіальної обструкції до додаткових тестів при диференціальному діагнозі ХА та ХОЗЛ відноситься визначення дифузійної здатності легень. Показано, що у хворих на ХОЗЛ, на відміну від пацієнтів з ХА, спостерігається її зниження.
У хворих з характерними клінічними симптомами та нормальною функцією легень виявлення неспецифічної гіперреактивності бронхів (до метахоліну, гістаміну, дозованого фізичного навантаження та ін.) дозволяє підтвердити діагноз бронхіальної астми. Разом з тим, поряд з високою чутливістю ці тести мають середню специфічність. Показано, що гіперреактивність бронхів зустрічається не тільки у пацієнтів з бронхіальною астмою, але й у здорових людей у ​​літньому віці, курців, хворих на ХОЗЛ та алергічний риніт. Іншими словами, її наявність не завжди дозволяє диференціювати астму та інші захворювання органів дихання.
У популяційному дослідженні показано, що об'єктивна оцінка функції легень при постановці діагнозу астми виконується менш ніж у 50% пацієнтів похилого та старечого віку. Частота її використання знижується до 42,0, 29,0 та 9,5% у хворих у віці 70-79, 80-89 та 90-99 років відповідно. Разом з тим, у кількох дослідженнях показано, що переважна більшість пацієнтів похилого віку під керівництвом досвідченого медичного персоналу можуть виконувати якісні та відтворювані маневри при спірографії та оцінці дифузійної здатності легень.
Для підтвердження діагнозу бронхіальної астми у ряді випадків використовують цитологічний аналіз мокротиння та концентрацію неінвазивних маркерів запалення в видихуваному повітрі (оксиду азоту та ін.). Встановлено, що еозинофілія мокротиння (>2%) та рівень FeNO як маркера еозинофільного запалення дихальних шляхів мають високу чутливість, але середню специфічність. Їх підвищення може спостерігатися не тільки при астмі, а й за інших захворювань (наприклад, при алергічному риніті). Навпаки, нормальні значенняцих показників можуть спостерігатися у курців, а також пацієнтів з нееозинофільною астмою.
Таким чином, результати досліджень маркерів запалення дихальних шляхів при діагностиці бронхіальної астми повинні обов'язково зіставлятися з клінічними даними.
Показано, що вираженість бронхіальної гіперреактивності до метахоліну, рівень FeNO, еозинофілів та нейтрофілів мокротиння та крові у пацієнтів з бронхіальної астми старше і молодше 65 років істотно не різняться. Хворі похилого віку характеризувалися більш вираженими ознаками ремоделювання стінки бронхів (за даними комп'ютерної томографії) та ознаками порушення функції дистальних бронхів (за результатами імпульсної осцилометрії та величиною FEF 25-75). Передбачається, що ці зміни пов'язані як із старінням легень, так і з морфологічними порушеннями, зумовленими астмою.
Алергологічне обстеження пацієнтів є важливим для оцінки ролі екзогенних алергенів у розвитку астми. Показано, що атопічна бронхіальна астма у літніх зустрічається рідше, ніж у молодих. Це відбиває вікову інволюцію імунної системи.
Разом з тим показано, що у 50-75% хворих старше 65 років є гіперчутливість як мінімум до одного алергену. Найчастіше виявляється сенсибілізація до алергенів кліщів домашнього пилу, вовни кішок, пліснявих грибів та тарганів. Ці дані свідчать про важливу роль алергологічного обстеження (анамнез, шкірні проби, визначення алерген-специфічного імуноглобуліну E в крові, провокаційні тести) хворих похилого віку для виявлення можливих тригерів загострень астми та їх елімінації.
Для діагностики супутніх захворювань (див. табл. 2) у хворих похилого та старечого віку повинні виконуватись клінічний аналіз крові, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини у 2-х проекціях та придаткових пазух носа, електрокардіограма (ЕКГ), за показаннями – ехокардіографія.
Основні фактори, що ускладнюють діагностику бронхіальної астми в літньому і старечому віці, зазначені в таблиці 4.

Перебіг бронхіальної астми
Особливість перебігу бронхіальної астми у літніх полягає в тому, що вона важче контролюється. Хворі частіше звертаються за медичною допомогою та мають більше високий ризикгоспіталізації порівняно з пацієнтами молодого віку (у 2 та більше разів). Захворювання значно знижує якість життя і може стати причиною летального результату. Відомо, що близько 50% смертей при астмі спостерігаються у пацієнтів похилого та старечого віку. Однією з причин несприятливого перебігу бронхіальної астми в цій групі виступає депресія.
Приблизно у половини літніх з бронхіальної астми, як правило мають в анамнезі куріння, відзначається супутня ХОЗЛ. За даними комп'ютерної томографії грудної клітки у них виявляється емфізема легень і на відміну від хворих з ізольованою ХОЗЛ частіше (52%) відзначається гіперчутливість до інгаляційних алергенів та високий рівень FeNO.

Лікування бронхіальної астми
Метою лікування астми у літньому віці є досягнення та підтримання контролю симптомів, нормального рівня активності (включаючи фізичне навантаження), показників функції легень, попередження загострень та побічних ефектів лікарських препаратів та летальності.
Велике значення має навчання хворих та членів їхніх сімей. Кожен пацієнт повинен мати письмовий планлікування. При зустрічі з хворим необхідно оцінювати виразність симптомів його хвороби, контроль астми, використовувані лікарські препарати, виконання рекомендацій щодо елімінації тригерів загострень. У кількох дослідженнях показано, що з віком збільшується кількість помилок під час використання інгаляторів та знижується сприйняття правильності їх застосування. У зв'язку з цим оцінка інгаляційної техніки та, за необхідності, її корекція мають проводитися під час кожного візиту літніх пацієнтів до лікаря.
Фармакотерапія передбачає використання лікарських засобів для тривалого контролю астми та швидкого усунення її симптомів. Ступінчасте лікування бронхіальної астми в літньому і страческом віці не відрізняється від такого у молодих. Особливістю літніх є супутні захворювання, необхідність одночасного прийому кількох препаратів та зниження когнітивної функції, що зменшує відданість лікуванню та збільшує кількість помилок при використанні інгаляторів.
При лікуванні літніх пацієнтів з бронхіальною астмою провідне місце відводиться інгаляційним глюкокортикостероїдам (ІГКС), чутливість до яких з віком не знижується. Ці препарати показані, якщо хворий використовує бронхолітики швидкої дії 2 та більше разів на тиждень.
ІГКС зменшують вираженість симптомів бронхіальної астми, підвищують якість життя хворих, покращують бронхіальну прохідність та гіперреактивність бронхів, попереджають розвиток загострень, знижують частоту госпіталізацій та летальність. Найчастішими побічними ефектами у хворих похилого віку є осиплість голосу, кандидоз ротової порожнини, рідше – стравоходу. Високі дози ІГКС можуть сприяти прогресуванню наявного у літньому віці остеопорозу. Для профілактики хворий повинен полоскати рот водою та приймати їжу після кожної інгаляції.
Попереджають розвиток побічних ефектів використання спецісерів великого об'єму та порошкових інгаляторів. Хворим, які отримують високі дози ІГКС, рекомендується приймати препарати кальцію, вітамін D3 та біофосфонати для профілактики та лікування остеопорозу.
Важливим методом попередження побічних ефектів є також використання мінімально можливої ​​дози ІГКС. Зменшити дозу ІГКС дозволяє їх комбінацію з β2-агоністами. тривалої дії(ДДБА): формотеролом, сальметеролом та вілантеролом. Спільне застосування цих засобів у літніх хворих на бронхіальну астму забезпечує ефективний контроль астми, знижує частоту госпіталізацій та летальних результатів більшою мірою, ніж монотерапія кожним з цих препаратів окремо. Останніми роками створено фіксовані комбінації (табл. 5). Вони зручніші, покращують відданість хворих на лікування, гарантують прийом ІГКС разом із бронхолітиками. У клінічних дослідженнях, в які включалися і пацієнти похилого віку, показана можливість використання комбінації ІГКС/Формотерол як для підтримуючої терапії (1-2 інгаляції 1-2 рази на день), так і для усунення симптомів бронхіальної астми на вимогу. Такий режим дозування запобігає розвитку загострень, дозволяє зменшити сумарну дозу ІГКС та знижує вартість лікування.

Необхідна обережність при використанні β2-агоністів хворими на літній і старечий вік, які мають супутні захворювання серцево-судинної системи. Ці препарати необхідно призначати під контролем рівня артеріального тиску, частоти пульсу, ЕКГ ( інтервал Q-T) та концентрації калію в сироватці крові, яка може знижуватися.
В останні роки отримані переконливі докази, що ДДБА (сальметерол, формотерол та ін.) повинні використовуватися у хворих на бронхіальну астму лише в поєднанні з ІГКС.
Антилейкотрієнові препарати (зафірлукаст і монтелукаст) мають протизапальну активність. За впливом на симптоми астми, частоту загострень та функцію легень вони поступаються ІГКС. У деяких дослідженнях показано, що терапевтична ефективність зафірлукасту з віком знижується.
Антагоністи лейкотрієнових рецепторів, хоча й меншою мірою, ніж ДДБА, посилюють дію ІГКС. Показано, що монтелукаст, який призначається разом з ІГКС, покращує результати лікування літніх людей з бронхіальною астмою. Відмінною особливістю антилейкотрієнових препаратів є хороший профіль безпеки та висока відданість лікуванню.
Комбінація ІГКС/антагоністи антилейкотрієнових рецепторів може бути альтернативою ІГКС/ДДБА у літніх пацієнтів, які мають супутні захворювання серцево-судинної системи та високий ризик розвитку побічних ефектів при призначенні ДДБА (порушення серцевого ритму, гіпокаліємія, подовження інтервалу QT на ЕК). .
Єдиним довготривалим холінолітиком для лікування важкої бронхіальної астми, зареєстрованим в даний час в РФ, є тіотропія бромід. Показано, що його призначення на додаток до ІГКС/ДДБА збільшує час до першого загострення та має помірну бронхолітичну дію. Показано, що тіотропія бромід покращує показники функції легень і скорочує потребу в сальбутамол у пацієнтів з ХОЗЛ у поєднанні з бронхіальною астмою, які отримують ІГКС.
У реєстраційні клінічні дослідження включалися пацієнти 12 років і більше, у т. ч. і літні, які мають супутні захворювання. Хороший профіль безпеки препарату свідчить про можливість його використання для лікування астми у людей похилого віку.
Омалізумаб – гуманізоване моноклональне антитіло проти імуноглобуліну E, зареєстроване для лікування тяжкої атопічної бронхіальної астми. Призначається на додаток до ІГКС/ДДБА та іншої терапії, цей препарат знижує частоту загострень, госпіталізацій та звернень за невідкладною допомогою, зменшує потребу в ІГКС та пероральних глюкокортикоїдах. Ефективність і безпека омалізумабу у молодших і старших 50 років була однаковою, що свідчить про можливість його застосування у пацієнтів похилого віку.
Зареєстровані недавно моноклональні антитіла проти інтерлейкіну (ІЛ) 5 (меполізумаб та реслізумаб) показані при лікуванні важкої еозинофільної бронхіальної астми . Ефективність та безпека цих засобів у хворих старше та молодше 65 років була подібною. Отримані дані свідчать про потенційну можливість їх застосування у пацієнтів похилого та старечого віку без додаткової корекції дози.
Серед лікарських засобів для усунення симптомів астми у літніх основне місце займають інгаляційні бронхолітики (β2-агоністи та холінолітики короткої дії). Прийом таблетованих теофілінів та пероральних β2-агоністів (сальбутамол та ін.) може призводити до розвитку побічних ефектів (табл. 6). Через потенційну токсичність вони не повинні призначатися хворим літнього та старечого віку.

При недостатній бронхолітичній активності β2-адреноміметиків швидкої дії (сальбутамолу та ін.) їх поєднують із холінолітиками.
Велике значення у пацієнтів похилого та старечого віку має вибір інгаляційного дозуючого пристрою. Встановлено, що ймовірність помилок при використанні інгаляторів збільшується з віком пацієнта, при недостатньому його навчанні та невиконанні інструкцій із застосування.
Нерідко через артрит, тремор та інші неврологічні розлади у літніх виникають порушення координації рухів, і вони не можуть правильно застосовувати звичайні дозовані аерозольні інгалятори. У цьому випадку кращі пристрої, що активуються вдихом (наприклад, турбухалер та ін.). При нездатності хворого користуватися ними можливе застосування небулайзерів для тривалого лікування астми та її загострень у домашніх умовах. Важливо, щоб пацієнт і члени його сім'ї вміли з ними правильно поводитися.
Для профілактики респіраторних інфекцій та зниження летальності від них рекомендується щорічна вакцинація проти грипу.
На жаль, неправильне лікування БА є частою проблемоюу хворих похилого та старечого віку. У кількох дослідженнях показано, що 39% пацієнтів не отримують жодної терапії і лише 21–22% використовують ІГКС. Найчастіше препарати не призначалися у групі хворих, які спостерігалися лікарями загальної практики та сімейними лікарями, на відміну від тих, хто лікувався у пульмонологів та алергологів. Багато пацієнтів похилого та старечого віку повідомляли про проблеми спілкування з лікарями.
Таким чином, бронхіальна астма часто зустрічається у хворих похилого віку і має важливі особливості перебігу, пов'язані з інволютивними змінами органів дихання та морфологічними особливостями самого захворювання. Літні пацієнти мають низьку якість життя, частіше госпіталізуються та помирають, ніж люди молодого віку. Проблеми виявлення бронхіальної астми обумовлені мультиморбідністю і зниженням сприйняття хворими симптомів хвороби. У зв'язку з цим важливе значення має дослідження функції легень із тестом на оборотність обструкції. Гіподіагностика бронхіальної астми є однією з причин неадекватного лікування. При веденні хворих велику роль грають їхнє навчання, облік супутніх захворювань, лікарських взаємодій та побічних ефектів препаратів.

Література

1. Braman S. Global burden of asthma // Chest. 2006. Vol. 130 (Suppl 1). P. 4s-12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain the elderly: a different disease? // Breathe 2016. Vol. 12. P. 18-28.
3. Oraka E., Kim HJ, King M.E. та ін. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593-599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams RJ, Ruffin R.E. Underdiagnosed asthma in oldder people: an underestimated problem // MJA. 2005. Vol. 183. S. 20-22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. та ін. Asthma in the elderly: what we know and what we have to know // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Ємельянов А.В., Федосєєв Г.Б., Сергєєва Г.Р. та ін Поширеність бронхіальної астми та алергічного риніту серед дорослого населення Санкт-Петербурга // Терапевт. архів. 2003. Т. 75. № 1. С. 23-26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. та ін. Під Diagnosis and treatment of asthma in the elderly. Cardiovasc Health Study Research Group// Chest. 1999. Vol. 116. P. 606-613.
8. Whiters NJ, Vilar T., Dow L. Asthma в повній мірі: diagnostic and therapeutic considerations // Difficult asthma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147-162.
9. Dow L. Asthma in older people // Clin Exp Allergy. 1998. Vol. 28 (Suppl 5). P. 195-202.
10. Enright P.L. Diagnostic of asthma in oldder patients // Exp Lung Res. 2005. Vol. 31 (Suppl 1). P. 15–21.
11. Slavin RG. The elderly asthmatic patient // Allergy Asthma Proc. 2004. Vol. 25(6). P. 371-373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. та ін. Characteristics of asthma in elderly // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564-568.
13. Allen S.C., Khattab A. Тенденція до повного відхилення аеродрому реагування в минулому суб'єктах може бути в основному для зменшення в диафрагматичному сенсі// Med Hypothesis. 2006. Vol. 67 (6). P. 1406-1410.
14. Батагов С.Я., Трофімов В.І., Нємцов В.І. та ін Особливості своєрідності проявів бронхіальної астми у геріатричному віці // Пульмонологія. 2003. № 2. С. 38-42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Asthma and older people in general practice // MJA. 2005. Vol. 183. S41-43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. та ін. Pattern of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care // Chest. 2005. Vol. 128. P. 2099-2107.
17. Бозек A., Rogala B., Bednarski P. Asthma, COPD і comorbidities в людей людей // J Asthma. 2016. Vol. 26. P.1-5.
18. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. Revised 2014. Available at: http://www.brit-thoracic.org.uk Доступ 11.07.2016.
19. Global Initiative for asthma. NHLB/WHO Workshop Report. National Heart Lung Blood Institute, updated 2016//www.ginasthma.org. Доступ 11.07.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. та ін. Пафофісіологічні характеристики астма в природі: як досконала освіта // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113 (5). P. 527-533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. та ін. Відмінності між asthma and COPD in elderly // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006. Vol. 16(1). P.44-50.
22. Gershon AS, Victor J.C., Guan J. et al. Pulmonary функція testing в diagnosis of asthma: population study. Chest 2012. Vol. 141. P. 1190-1196.
23. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, та ін. Quality control of spirometry в theelderly. The SA.R.A. Study. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094-1100.
24. Haynes J.M. Pulmonary функція test quality in the elderly: a comparison with younger adults // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16-21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. та ін. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Відповідь про виявлені Nitric Oxide Levels (FeNO) для Clinical Applications // Am J Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 184. P. 602-615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J et al. Asthma severity, atopic status, allergen exposure, і quality of life in elderly persons // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001. Vol. 86. P. 524-530.
27. Lombardi C., Caminati M. та ін. Phenotyping asthma in the elderly: allergic sensitization profile і upper airways comorbidity in pacients older than 65 years // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116 (3). P. 206-211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Характеристики агресивної чутливості до астматичними учасниками років протягом 55 років: результати з національних здоров'я і аналітичного розслідування Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247-252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Challenges в управлінні severe allergic asthma in the elderly // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55-63.
30. Marks G.B., Poulos L. A національний погляд на asthma в Older Australians // MJA. 2005. Vol. 183. S. 14-16.
31. Why asthma still killsThe National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Enquiry report (Май 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, доступ 11.07.2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. та ін. Quality of Life, Health Care Utilization, and Control в Older Adults with Asthma // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. Vol. 1. P. 157-162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. та ін. Характеристики phenotypes ofderderly patients with asthma // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204-209.
34. Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. та ін. Biomarker-базується виявлення asthma-COPD overlap syndrome in COPD populations // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169-2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. та ін. Проблеми з усіма пацієнтами на уникненні терапии: Дифференція в проблемах визнання між пацієнтами та медичними професіоналами// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalence and asociated factors of oropharyngeal side effects in users inhaled corticosteroids in real-life setting // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010. Vol. 23. P. 91-95.
37. Усунутий corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality // J Allergy Clin Immunol. 2001. Vol. 107(6). P. 937-944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. та ін. pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: systematic review and meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 292 (3). P. 367-376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Effects of inhaled corticosteroids on mortality and hospitalization in elderly asthma and chronic obstructive pulmonary disease patients: appraising the evidence // Drug Aging. 2005. Vol. 22. (9). P. 717-729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. та ін. Budesonide/Formoterol комбінація терапія є як основна боротьба і амортизація медицини в asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171(2). P. 129-136.
41. Rabe KF, Atienza T., Magyard P. et al. Діяльність budsonide в комбінації з оратором для релеверу терапія в астма розв'язання: randomized controlled, double blind study // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 744-756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. та ін. Comparing asthma treatment в elderly versus younger patients. Respir Med. 2011. Vol. 105(6). P. 838-845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Cost effectiveness of budesonide/formoterol for maintenance and reliever therapy versus salmeterol/fluticasone plus salbutamol в дозуванні asthma // Pharmacoeconomics. 2006. Vol. 24(7). P. 695-708.
44. Ericsson K., Bantje TA, Huber R.M. та ін. Cost-effectiveness analysis of budesonide/formoterol compared with fluticasone in moderate-persistent asthma // Respir Med. 2006. Vol. 100(4). Р. 586-594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Overcoming gaps в management of asthma in oldder patients: new insights // Drugs Aging. 2005. Vol. 22(12). P.1029-1059.
46. ​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Effect of age on response to zafirlukast in pacients with asthma in acolte Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) //. 2000. Vol. 84. P. 217-225.
47. Крестіков П., Кнобіль К., Едвардс Л.Д., Ріккард К.А., Доринський П. Небезпека відповіді на лікування з рецептором лекотріна антагоністів, але не внесені corticosteroids в пацієнтів понад 50 років // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 88. P. 401-409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Addition to inhaled corticosteroids long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1: CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast як ad-on therapy до усунення corticosteroids в дослідженні severe asthma у всіх пацієнтів // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 530-534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. та ін. PRANA Group. Addition of montelukast до низьких вторинних кортикостероидних легенів до кількох розповсюджень у пацієнтів, що мають medium-dose inhaled corticosteroid monotherapy // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440-448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. та ін. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198-2007.
52. Magnussen H. Bugnas B. van Noord J. et al. Improvements with tiotropium в COPD пацієнтів з comcomitant asthma // Respir Med. 2008. Vol. 102. P. 50-56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler і ризику смерті в COPD // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491-1500.
54. Maykut RJ, Kianifard F., Geba G.P. Response of oldder patients with IgE-mediated asthma to omalizumab: a pooled analysis // J Asthma. 2008. Vol. 45. P. 173-181.
55. Korn S. Schumann C. Kropf C. Stoiber K. et al. Effectiveness of omalizumab в пацієнтів 50 years and older with severe persistent allergic asthma // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313-319.
56. Nucala (mepolizumab). Highlights of prescription information. Initial US approval 2015 // www.fda.gov. Доступ 11.07.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Highlights of prescription information. Initial US approval 2016 // www.fda.gov. Доступ 11.07.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. та ін. Кортикостероїди і ризик артеріальної фібриллації // Arch Inter Med. 2006. Vol. 166(9). P. 1016-1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. та ін. Зображення bias і factors associated with improper use of inhalers // J Aerosol Med. 2006. Vol. 19(2). P. 127-136.
60. Parameswaran K., Hildreth AJ, Chadha D. et al. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey // Respir Med. 1998. Vol. 92(3). P. 573-577.
61. Sin D.D., Tu J.V. За допомогою внесених стереотипів у будь-яких пацієнтів з astma // Chest. 2001. Vol. 119 (3). P. 720-772.