Dla przyszłej mamy 

Resuscytacja dzieci noworodków w szpitalu położniczym. Co jest potrzebne do resuscytacji na sali porodowej? Krwotok mózgowy

1. Zasady ogólne

Bezpośrednio po urodzeniu głowy usuwa się śluz z nosogardzieli i jamy ustnej płodu za pomocą gumowej bańki lub cewnika połączonego ze specjalnym odsysaniem. Kiedy dziecko się urodzi, wyciera się je do sucha sterylnym ręcznikiem. Po pojawieniu się spontanicznego oddychania lub ustaniu pulsacji pępowiny, na pępowinę zakłada się zacisk i noworodka umieszcza się w inkubatorze, ustawiając go z lekko obniżonym końcem głowy. W przypadku oczywistej asfiksji pępowina jest natychmiast zaciskana i rozpoczyna się resuscytacja. Normalnie noworodek bierze pierwszy oddech w ciągu 30 sekund po porodzie, a stabilny oddech spontaniczny ustala się w ciągu 90 sekund. Tempo oddychania wynosi 30-60/mip, a tętno 120-160/min. Oddychanie ocenia się przez osłuchiwanie płuc, częstość akcji serca - przez osłuchiwanie płuc lub omacywanie tętna u podstawy pępowiny.

Oprócz oddychania i tętna konieczna jest ocena koloru skóra, napięcie mięśniowe i pobudliwość odruchowa. Powszechnie przyjętą metodą jest ocena stanu dziecka według skali Apgar (tab. 43-4), dokonywana w 1. i 5. minucie życia. Wynik Apgar w 1. minucie życia koreluje z przeżyciem, w 5. minucie z ryzykiem wystąpienia zaburzeń neurologicznych.

Normą jest wynik Apgar wynoszący 8-10 punktów. Te dzieci potrzebują jedynie lekkiej stymulacji (klepania stóp, pocierania pleców, energicznego suszenia ręczników). Cewnik jest ostrożnie wprowadzany przez każdy kanał nosowy, aby wykluczyć atrezję nozdrzy tylnych i przez usta do żołądka, aby wykluczyć atrezję przełyku.

2. Domieszka smółki w płyn owodniowy

Domieszkę smółki w płynie owodniowym obserwuje się w około 10% rodzaju wszystkich rodzajów. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zwłaszcza w wieku ciążowym powyżej 42. tygodnia, często wiąże się z gęstym zabarwieniem płynu owodniowego smółką. W przypadku niedotlenienia wewnątrzmacicznego płód ma głębokie konwulsyjne oddechy, podczas których smółka wraz z płynem owodniowym może dostać się do płuc. Już przy pierwszych oddechach po porodzie smółka przemieszcza się z tchawicy i głównych oskrzeli do małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Gruba smółka lub zawierająca cząstki stałe może zamykać światło małych oskrzeli, co jest przyczyną ciężkiej niewydolności oddechowej, która po dodaniu smółki do płynu owodniowego występuje w 15% przypadków. Ponadto w przypadku tego powikłania istnieje wysokie ryzyko trwałego krążenia płodowego (rozdział 42).

Przy lekkim zabarwieniu płynu owodniowego smółką oczyszczanie dróg oddechowych nie jest wymagane. Jeśli płyn owodniowy jest gęsto zabarwiony smółką (zupa grochowa), to zaraz po urodzeniu głowy, przed zdjęciem ramion, położnik musi szybko odessać zawartość nosogardzieli i części ustnej gardła za pomocą cewnika. Zaraz po urodzeniu noworodka umieszcza się na ogrzewanym stole, intubuje się tchawicę i odsysa zawartość tchawicy. Specjalna ssawka jest podłączona bezpośrednio do rurki dotchawiczej, która jest powoli usuwana. Jeśli w tchawicy znajdzie się smółka, intubacja i aspiracja zawartości trwa do momentu, gdy przestanie ona płynąć przez rurkę – ale nie więcej niż trzy razy, po czym kolejne próby nie są już skuteczne. W pobliżu ust noworodka zakładana jest maska, przez którą dostarczany jest nawilżony tlen. Należy również odessać zawartość żołądka, aby zapobiec biernemu zarzucaniu smółki. Aspiracja smółki jest czynnikiem ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej (częstość występowania odmy przy aspiracji smółki wynosi 10%, natomiast przy porodzie pochwowym 1%).

3. Asfiksja noworodka

Do reanimacji noworodka potrzebne są co najmniej dwie osoby: jedna udrożnia drogi oddechowe i prowadzi

TABELA 43-4. Skala Apgar

IVL, drugi wykonuje pośredni masaż serca. Bardzo przydatny jest udział trzeciej osoby, która cewnikuje naczynia, wstrzykuje leki i roztwory infuzyjne.

Najczęstszą przyczyną uduszenia noworodków jest niedotlenienie wewnątrzmaciczne Dlatego kluczem do resuscytacji jest normalizacja oddychania. Inną ważną przyczyną asfiksji jest hipowolemia. Przyczyny hipowolemii: zbyt wczesne zaciskanie pępowiny, zbyt wysoka pozycja dziecka względem kanału rodnego w momencie zaciskania pępowiny, wcześniactwo, krwawienie u matki, przekroczenie łożyska podczas cięcia cesarskiego, posocznica, krążenie krzyżowe u bliźniaków.

Jeżeli stan noworodka nie poprawi się pomimo odpowiedniej resuscytacji oddechowej, należy wykonać dostęp naczyniowy i gazometrię krwi tętniczej; wykluczyć odmę opłucnową (częstość 1%) oraz wrodzone anomalie dróg oddechowych, w tym przetokę tchawiczo-przełykową (1: 3000-5000 noworodków) i wrodzoną przepuklinę przepony (1: 2000-4000).

Skala Apgar w 1. minucie życia pozwala ujednolicić podejście do resuscytacji: (1) łagodna duszność (5-7 punktów): wskazana jest stymulacja (pocieranie ciała, oklepywanie stóp, odkażanie dróg oddechowych) w połączeniu z wdychanie czystego tlenu przez maskę na twarz umieszczoną w pobliżu ust; (2) umiarkowana asfiksja (3-4 punkty: wskazana wentylacja mechaniczna z workiem oddechowym przez maskę; (3) ciężka asfiksja (0-2 punkty): wskazana natychmiastowa intubacja tchawicy, może być wymagany zewnętrzny masaż serca.

Wskazania do wentylacji mechanicznej u noworodka: (1) bezdech; (2) tętno

Jeżeli pomimo odpowiedniej wentylacji tętno nie przekracza 80/min, wówczas wskazany jest masaż zamknięty.

Do intubacji tchawicy (ryc. 43-3) stosuje się laryngoskop Millera. Wielkość łopatki laryngoskopu i rurki dotchawiczej uzależniona jest od wagi dziecka: 2 kg - 1 i 3,5 mm. Jeśli rurka jest dobrana prawidłowo, to przy ciśnieniu w drogach oddechowych 20 cm wody. Sztuka. następuje nieznaczne wyładowanie gazu oddechowego. Intubacja prawego oskrzela głównego jest wykluczona przez osłuchiwanie. Głębokość wprowadzenia rurki dotchawiczej (od jej dalszego końca do ust dziecka) oblicza się w następujący sposób: 6 dodaje się do wagi dziecka w kilogramach, wynik wyraża się w centymetrach. Wskazane jest przeprowadzenie pulsoksymetrii za pomocą czujnika ręcznego. Pouczające jest również zastosowanie urządzenia do przezskórnego monitorowania ciśnienia tlenu, ale jego regulacja zajmuje dużo czasu.

Zewnętrzny masaż serca

Zewnętrzny masaż serca jest wskazany, gdy po 30 sekundach odpowiedniej wentylacji mechanicznej 100% tlenem tętno wynosi
Masaż serca wykonywany jest jednocześnie z wentylacją mechaniczną 100 tlenem. Częstotliwość naciskania na mostek powinna wynosić 90-120 / min (ryc. 43-4). Technika masażu serca opisana dla dzieci młodszy wiek(rozdział 48), można stosować u noworodków > 3 kg. Stosunek częstotliwości prasowania i rozdmuchu powinien wynosić 3:1, aby w ciągu 1 min wykonać 90 naciśnięć i 30 nadmuchów. Powinieneś okresowo sprawdzać swoje tętno. Przy częstości akcji serca > 80/min uciśnięcia klatki piersiowej są przerywane.

Ryż. 43-3. Intubacja noworodka. Głowa umieszczona jest w pozycji neutralnej. Laryngoskop jest trzymany między dużym a palec wskazujący lewa ręka, utrzymująca podbródek w środku i bez imienia. Małym palcem lewej ręki naciśnij kość gnykową, co pomaga zobaczyć struny głosowe. Lepszy widok zapewnia proste ostrze, takie jak laryngoskop Millera # 0 lub # 1

Dostęp naczyniowy

Bardzo optymalna metoda dostęp naczyniowy to wprowadzenie cewnika 3,5F lub 5F do żyły pępowinowej. Konieczne jest, aby dystalna końcówka cewnika znajdowała się bezpośrednio pod poziomem skóry, a przepływ powrotny krwi podczas odciągania tłoka strzykawki był swobodny; przy głębszym wstrzyknięciu przetoczone roztwory hipertoniczne mogą trafić bezpośrednio do wątroby.

Cewnikowanie jednej z dwóch tętnic pępowinowych, które umożliwia monitorowanie ciśnienia krwi i ułatwia analizę gazometrii krwi tętniczej, jest technicznie trudniejsze. Opracowano specjalne cewniki do tętnicy pępowinowej, które pozwalają nie tylko mierzyć ciśnienie krwi, ale także prowadzić długofalowy monitoring PaO2 i SaO2. Należy podjąć niezbędne środki, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do żyły lub tętnicy.

Terapia infuzyjna

Spośród noworodków wymagających resuscytacji hipowolemia występuje u niektórych urodzonych o czasie i u dwóch trzecich wcześniaków. Hipowolemię rozpoznaje się jako niedociśnienie tętnicze i bladość skóry w połączeniu ze słabą odpowiedzią na zabiegi resuscytacyjne. U noworodków ciśnienie krwi koreluje z BCC, dlatego u wszystkich noworodków należy zmierzyć ciśnienie krwi. Zwykle ciśnienie krwi zależy od wagi i waha się od 50/25 mm Hg. Sztuka. (waga 1-2 kg) do 70/40 mm Hg. Sztuka. (waga > 3 kg). Niedociśnienie tętnicze wskazuje na hipowolemię. Do uzupełnienia BCC stosuje się masę erytrocytów grupy 0 (I) Rh (ujemną) w połączeniu z krwią matczyną lub 5% roztworem albuminy lub roztworem Ringera z mleczanami w dawce 10 ml/kg. Do rzadszych przyczyn niedociśnienia należą hipokalcemia, hipermagnezemia i hipoglikemia.

Ryż. 43-4. Masaż zamkniętego serca dla noworodka. Obiema rękami obejmują noworodka tak, że kciuki znajdują się na mostku bezpośrednio poniżej linii łączącej oba sutki, a pozostałe palce zamykają się z tyłu tułowia. Głębokość wcięcia mostka wynosi 1-2 cm, częstotliwość uciskania 120/min. (Przedruk ze zmianami z resuscytacji noworodków, część VI. JAMA 1986; 255: 2969.)

Leki

A. Adrenalina: Wskazania: asystolia; Tętno poniżej 80 uderzeń/min, pomimo odpowiedniej wentylacji mechanicznej i masażu serca. Dawkę 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg roztworu 1:10 000) podaje się co 3-5 minut do uzyskania efektu. Jeśli nie ma dostępu żylnego, można go wprowadzić do tchawicy przez rurkę dotchawiczą.

B. Nalokson: Wskazania: likwidacja depresji oddechowej spowodowanej podaniem matce opioidów w ciągu ostatnich 4 godzin przed porodem. Dawka: 0,01 mg/kg i.v. lub 0,02 mg/kg i.v. Jeśli matka nadużywała opioidów, nalokson może spowodować odstawienie u płodu.

B. Inne leki: B indywidualne przypadki stosowane są również inne leki. Wodorowęglan sodu (dawka 2 meq/kg masy ciała, 1 ml roztworu zawiera 0,5 meq) jest wskazany tylko w ciężkiej kwasicy metabolicznej, potwierdzonej badaniem gazometrii krwi tętniczej. Wodorowęglan sodu jest również używany do przedłużonej resuscytacji (> 5 min), zwłaszcza jeśli analiza gazometrii krwi tętniczej jest technicznie niemożliwa. Szybkość iniekcji nie powinna przekraczać 1 meq / kg / min, aby uniknąć hiperosmolarności i krwotoku śródczaszkowego. Ponadto dystalna końcówka cewnika nie powinna znajdować się w wątrobie, aby uniknąć hiperosmolarnego uszkodzenia hepatocytów. Glukonian wapnia w dawce 100 mg/kg (lub chlorek wapnia w dawce 30 mg/kg) jest wskazany tylko w przypadku udokumentowanej hipokalcemii lub podejrzenia hipermagnezemii (zwykle z powodu podawania przez matkę siarczanu magnezu); objawy kliniczne obejmują niedociśnienie, zmniejszone napięcie mięśniowe i rozszerzenie naczyń krwionośnych. Glukoza (200 mg/kg, stosuje się 10% roztwór) jest wskazana tylko w przypadku udokumentowanej hipoglikemii, ponieważ hiperglikemia pogłębia deficyty neurologiczne. Środek powierzchniowo czynny jest wskazany do zespol zaburzen oddychania u wcześniaków można go wprowadzić do tchawicy przez rurkę dotchawiczą.

Niestety nie każdy poród przebiega i kończy się pomyślnie. Zdarza się, że dziecko potrzebuje specjalnej pomocy. Obecność oddziału intensywnej terapii noworodków w szpitalu położniczym jest szansą dla dużej liczby dzieci na przeżycie i zdrowy rozwój.

Resuscytacja to zestaw środków mających na celu przywrócenie życiowych funkcji organizmu – przede wszystkim krążenia krwi i oddychania. Reanimacja noworodków nazywana jest zabiegami terapeutycznymi, które przeprowadza się natychmiast po urodzeniu i w następnym dniu życia dziecka w celu wyprowadzenia go ze stanu krytycznego. Resuscytację przeprowadza się w przypadkach, gdy nie ma zatrzymania oddechu lub czynności serca lub w przypadku braku obu tych funkcji. Resuscytacja jest również konieczna przy niskim tętno dziecka – poniżej 100 uderzeń na minutę, duszności, bezdechu, niedociśnieniu – czyli przy tzw. depresji krążeniowo-oddechowej. Według WHO nawet 10% noworodków wymaga specjalistycznej opieki przy porodzie.

Resuscytacja pierwotna noworodka

Po urodzeniu w Pokój dostawy dziecko musi zostać zbadane przez neonatologa. W zależności od stanu oddychania, bicia serca, skóry, napięcia mięśniowego ustalana jest tak zwana punktacja Apgar. Pomoc resuscytacyjna będzie wymagana, jeśli podczas badania noworodka zostanie stwierdzone:

  • brak bicia serca;
  • przepuklina przeponowa;
  • brak spontanicznego oddychania;
  • zmniejszone tętno;
  • aspiracja smółki.

Pierwsze czynności resuscytacji noworodka na sali porodowej wykonuje neonatolog, anastzjolog-resuscytator oraz dwie pielęgniarki, z których każda wykonuje ściśle określone zadania. Kiedy nowo narodzone dziecko zostaje wymazane płyn owodniowy i postawić na podgrzewanym stole resuscytacyjnym dla noworodków, neonatolog mierzy temperaturę ciała i oczyszcza drogi oddechowe dziecka ze śluzu. Resuscytator oblicza częstość akcji serca, wykonuje pośredni masaż serca i nasłuchuje płuc. W razie potrzeby zaleca się sztuczną wentylację płuc za pomocą specjalna maska i torebkę, aż pojawi się różowy kolor skóry. Jeśli po tej resuscytacji noworodek nie zacznie samodzielnie oddychać, zostaje poddawany intubacji tchawicy. Metody resuscytacji noworodków obejmują również wprowadzanie substancji (adrenaliny, kokarboksylazy), które pomagają przywrócić napięcie naczyniowe.

Jeśli dziecko nie oddycha samodzielnie, resuscytacja zostaje zakończona po 15-20 minutach.

Drugi etap to oddział intensywnej terapii noworodków

Jeżeli podstawowe działania zakończyły się ustaleniem funkcji oddechowych i rytmu serca, dziecko zostaje przeniesione na oddział intensywnej terapii i intensywna opieka noworodki. Tam wszystkie działania lekarzy będą miały na celu zapobieganie lub eliminację obrzęku mózgu, przywrócenie krążenia krwi i funkcji nerek. Dziecko otrzymuje tak zwaną hipotermię - miejscowe ochłodzenie główki dziecka. Dodatkowo noworodkowi na oddziale intensywnej terapii poddawana jest terapia odwadniająca, której istotą jest usunięcie nadmiaru płynów z organizmu. Monitorowana jest morfologia krwi dziecka: krzepliwość, białko, wapń, magnez itp. W zależności od ciężkości stanu dziecka umieszcza się je w namiocie tlenowym lub w dzbanku z dopływem tlenu i monitoruje temperaturę jego ciała oraz czynność jelit . Karmienie dziecka jest możliwe nie wcześniej niż 12 godzin po urodzeniu odciągniętym mlekiem przez butelkę lub rurkę, w zależności od ciężkości zmiany.

Resuscytacja noworodków na sali porodowej opiera się na ściśle określonej sekwencji działań, w tym przewidywaniu wystąpienia sytuacji krytycznych, ocenie stanu dziecka bezpośrednio po urodzeniu oraz prowadzeniu działań resuscytacyjnych mających na celu przywrócenie i utrzymanie funkcji układu oddechowego i krążenia.

Przewidywanie prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z uduszeniem lub depresją lekową opiera się na analizie historii przedporodowej i śródporodowej.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka w okresie przedporodowym obejmują choroby matki, takie jak cukrzyca, zespoły nadciśnieniowe, infekcje oraz zażywanie narkotyków i alkoholu przez matkę. Z patologii ciąży należy zauważyć wysoką lub niską wodę, przedłużoną ciążę, opóźnienie rozwój wewnątrzmaciczny płód i obecność ciąża mnoga.

Wewnątrzporodowe czynniki ryzyka obejmują: przedwczesny lub opóźniony poród, nieprawidłową prezentację lub pozycję płodu, oderwanie łożyska, wypadnięcie pętli pępowiny, zastosowanie ogólne znieczulenie, anomalie ogólna aktywność, obecność smółki w płynie owodniowym itp.

Przed rozpoczęciem działań resuscytacyjnych stan dziecka ocenia się na podstawie oznak żywego urodzenia:

  • obecność oddychania spontanicznego,
  • kołatanie serca,
  • pulsacja pępowiny,
  • dobrowolne ruchy mięśni.

W przypadku braku wszystkich 4 znaków dziecko jest uważane za martwe i nie może być reanimowane. Obecność co najmniej jednego znaku żywego urodzenia jest wskazaniem do natychmiastowego rozpoczęcia działań resuscytacyjnych.

Algorytm resuscytacji

Algorytm opieki resuscytacyjnej jest określony przez trzy główne cechy:

  • obecność spontanicznego oddychania;
  • tętno;
  • kolor skóry.

Oceny w skali Apgar dokonuje się, jak to było zwyczajowo, w 1. i 5. minucie w celu określenia ciężkości asfiksji, ale jej wskaźniki nie mają żadnego wpływu na objętość i kolejność zabiegów resuscytacyjnych.

Podstawowa opieka nad noworodkami w szpitalu położniczym

Początkowe działania(czas trwania 20-40 s).

W przypadku braku czynników ryzyka i lekkiego płynu owodniowego pępowina jest krzyżowana zaraz po urodzeniu, dziecko jest wycierane do sucha ciepłą pieluszką i umieszczane pod źródłem promieniowania cieplnego. Jeśli w górnych drogach oddechowych znajduje się duża ilość śluzu, to jest on odsysany Jama ustna oraz kanały nosowe za pomocą balonika lub cewnika połączonego z elektrycznym ssaniem. W przypadku braku oddychania, lekką stymulację dotykową przeprowadza się przez 1-2 krotne klepanie po stopach.

W obecności czynników asfiksji i patologicznych zanieczyszczeń w płynie owodniowym (smółka, krew) aspirację treści jamy ustnej i przewodów nosowych wykonuje się bezpośrednio po urodzeniu głowy (przed urodzeniem barków). Po urodzeniu z żołądka i tchawicy odsysane są patologiczne zanieczyszczenia.

I. Pierwsza ocena stanu i działania:

A. Oddychanie.

Brak (pierwotna lub wtórna bezdech) - rozpocznij wentylację mechaniczną;

Niezależny, ale niewystarczający (konwulsyjny, powierzchowny, nieregularny) - uruchom wentylację mechaniczną;

Samoregulacja - Oceń swoje tętno (HR).

B. Tętno.

Tętno poniżej 100 uderzeń na minutę. - przeprowadzać wentylację przez maskę 100% tlenem do czasu normalizacji tętna;

B. Kolor skóry.

Całkowicie różowy lub różowy z sinicą dłoni i stóp - obserwuj;

Sinica – wdychaj 100% tlenu przez maskę na twarz, aż zniknie sinica.

Technika sztuczna wentylacja płuca

Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się samorozprężającą się torbą (Ambu, Penlon, Laerdal itp.) przez maskę na twarz lub rurkę dotchawiczą. Przed rozpoczęciem wentylacji mechanicznej worek podłącza się do źródła tlenu, najlepiej poprzez nawilżacz z mieszaniną gazów. Pod ramiona dziecka umieszczany jest wałek, a głowa jest lekko odrzucona do tyłu. Maskę nakłada się na twarz tak, aby leżała na grzbiecie nosa górną częścią obturatora, a na brodzie dolną częścią. Po naciśnięciu na torbę wycieczka powinna być wyraźnie prześledzona Klatka piersiowa.

Wskazaniami do stosowania dróg oddechowych jamy ustnej do wentylacji przez maskę są: obustronna atrezja nozdrzy tylnych, zespół Pierre-Robin oraz niemożność zapewnienia swobodnych dróg oddechowych w poprawna stylizacja dziecko.

Intubacja tchawicy i przejście na wentylację mechaniczną przez rurkę dotchawiczą wskazana jest w przypadku podejrzenia przepukliny przeponowej, wentylacji przez maskę nieskuteczną przez 1 minutę, a także w przypadku bezdechu lub nieprawidłowego oddychania u dziecka z wiek ciążowy mniej niż 28 tygodni.

Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się 90-100% mieszanką tlenowo-powietrzną z częstotliwością 40 oddechów na minutę i stosunkiem czasu wdechu do wydechu 1:1.

Po wentylacji płuc przez 15-30 sekund, tętno jest ponownie monitorowane.

Jeśli częstość akcji serca wynosi powyżej 80 na minutę, kontynuuj wentylację aż do przywrócenia odpowiedniego oddechu spontanicznego.

Jeśli tętno jest mniejsze niż 80 uderzeń na minutę – kontynuując wentylację, rozpocznij uciśnięcia klatki piersiowej.

Technika pośredniego masażu serca

Dziecko kładzie się na twardej powierzchni. Dwa palce (środkowy i wskazujący) jednej ręki lub dwa kciuki obu rąk powodują ucisk na granicy dolnej i środkowej trzeciej części mostka z częstotliwością 120 na minutę. Przemieszczenie mostka w kierunku kręgosłupa powinno wynosić 1,5-2 cm Wentylacja i masaż serca nie synchronizują się, tj. każda manipulacja odbywa się w swoim własnym rytmie.

30 sekund po rozpoczęciu masażu zamkniętego serca, tętno jest ponownie monitorowane.

Jeśli częstość akcji serca wynosi powyżej 80 uderzeń na minutę, należy przerwać masaż serca i kontynuować wentylację, aż do przywrócenia odpowiedniego oddechu spontanicznego.

Jeśli częstość akcji serca wynosi poniżej 80 na minutę, kontynuuj uciskanie klatki piersiowej, wentylację mechaniczną i rozpocznij terapię lekową.

Terapia lekami

Przy asystolii lub częstości akcji serca poniżej 80 uderzeń na minutę natychmiast podaje się adrenalinę w stężeniu 1:10000. W tym celu 1 ml roztworu adrenaliny w ampułce rozcieńcza się w 10 ml soli fizjologicznej. Tak przygotowany roztwór pobiera się w ilości 1 ml do osobnej strzykawki i wstrzykuje dożylnie lub dotchawiczo w dawce 0,1-0,3 ml/kg masy ciała.

Tętno jest monitorowane co 30 sekund.

Jeśli tętno zostanie przywrócone i przekroczy 80 uderzeń na minutę, przerwać masaż serca i wprowadzić inne leki.

Jeśli asystolia lub częstość akcji serca jest poniżej 80 uderzeń na minutę, kontynuuj uciskanie klatki piersiowej, wentylację mechaniczną i leczenie farmakologiczne.

Powtórz wstrzyknięcie epinefryny w tej samej dawce (w razie potrzeby można to zrobić co 5 minut).

Jeśli pacjent ma objawy ostrej hipowolemii, która objawia się bladością, słabym tętnem nitkowatym, niskim ciśnieniem krwi, wówczas dziecku pokazano wprowadzenie 5% roztworu albuminy lub roztworu soli fizjologicznej w dawce 10-15 ml / kg masy ciała. Roztwory podaje się dożylnie przez 5-10 minut. Przy utrzymujących się objawach hipowolemii dopuszczalne jest wielokrotne podawanie tych roztworów w tej samej dawce.

Wprowadzenie wodorowęglanu sodu jest wskazane w przypadku potwierdzonej zdekompensowanej kwasicy metabolicznej (pH 7,0; BE -12), a także przy braku efektu wentylacji mechanicznej, masażu serca i farmakoterapii (przypuszczalnie ciężka kwasica uniemożliwiająca przywrócenie czynność serca). Do żyły pępowinowej wstrzykuje się roztwór wodorowęglanu sodu (4%) w ilości 4 ml/kg masy ciała (2 meq/kg). Szybkość podawania leku wynosi 1 meq/kg/min.

Jeśli w ciągu 20 minut po urodzeniu, pomimo przeprowadzonych pełnych działań resuscytacyjnych, czynność serca dziecka nie zostanie przywrócona (brak bicia serca), resuscytacja na sali porodowej zostaje zatrzymana.

Z pozytywnym efektem działań resuscytacyjnych dziecko powinno zostać przeniesione na oddział intensywnej terapii (oddział), gdzie będzie kontynuowane specjalistyczne leczenie.

Resuscytacja pierwotna noworodka

Śmierć to śmierć komórek organizmu z powodu zaprzestania dopływu do nich krwi, która przenosi tlen i składniki odżywcze... Komórki umierają po nagłym zatrzymaniu krążenia i oddychania, aczkolwiek szybko, ale nie natychmiast. Najbardziej cierpią komórki mózgu z powodu ustania dopływu tlenu, zwłaszcza kory mózgowej, czyli oddziału, od którego funkcjonowania zależy świadomość, życie duchowe i aktywność człowieka jako osoby.

Jeśli tlen nie dostanie się do komórek kory mózgowej w ciągu 4-5 minut, to ulegają one nieodwracalnemu uszkodzeniu i obumierają. Bardziej żywotne są komórki innych narządów, w tym serca. Dlatego też, jeśli oddychanie i krążenie krwi zostaną szybko przywrócone, aktywność życiowa tych komórek zostanie wznowiona. Będzie to jednak tylko biologiczna egzystencja organizmu, podczas gdy świadomość, aktywność umysłowa albo wcale nie zostaną przywrócone, albo zostaną dogłębnie zmienione. Dlatego rewitalizacja człowieka musi rozpocząć się jak najwcześniej.

Dlatego każdy musi znać metody pierwotnej resuscytacji dzieci, czyli opanować kompleks środków pomocy na miejscu wypadku, zapobiegania śmierci i rewitalizacji organizmu. Obowiązkiem każdego jest móc to zrobić. Czekam bezczynność medyczni profesjonaliści cokolwiek może być motywowane – dezorientacją, strachem, niezdolnością – należy uznać za niewypełnienie obowiązku moralnego i obywatelskiego w stosunku do osoby umierającej. Jeśli dotyczy to Twoich ukochanych okruchów, po prostu trzeba znać podstawy intensywnej pielęgnacji!

Resuscytacja noworodka

Jak jest resuscytacja pierwotna dzieci?

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa i mózgowa (CLCR) to zespół środków mających na celu przywrócenie zaburzonych w stanach terminalnych podstawowych funkcji życiowych organizmu (serca i oddychania), w celu zapobiegania śmierci mózgu. Taka resuscytacja ma na celu ożywienie osoby po zatrzymaniu oddychania.

Głównymi przyczynami stanów terminalnych, które rozwinęły się w dzieciństwie poza placówkami medycznymi, są syndrom nagła śmierć noworodki, uraz samochodowy, utonięcie, niedrożność górnych dróg oddechowych. Maksymalny numer zgony u dzieci do 2 lat.

Okresy resuscytacji krążeniowo-oddechowej i mózgowej:

  • Okres elementarnego podtrzymywania życia. W naszym kraju nazywa się to etapem bezpośrednim;
  • Okres dalszego podtrzymywania życia. Często określa się to mianem etapu specjalistycznego;
  • Okres przedłużonego i długotrwałego utrzymania życia, czyli poresuscytacji.

Na etapie elementarnego podtrzymywania życia wykonywane są techniki zastępowania („protetyki”) funkcji życiowych organizmu – serca i oddychania. Jednocześnie wydarzenia i ich kolejność oznacza się umownie dobrze zapamiętanym skrótem trzech angielskie litery ABS:

- z angielskiego. drogi oddechowe, dosłownie otwierając drogi oddechowe, przywracając drożność dróg oddechowych;

- oddech za poszkodowanego, dosłownie - oddech za poszkodowanego, wentylacja mechaniczna;

- krążenie krwi, dosłownie - zapewnienie przepływu krwi, zewnętrzny masaż serca.

Transport ofiar

Funkcjonalnie uzasadnione do przewożenia dzieci jest:

  • z ciężkim niedociśnieniem - pozycja pozioma z głową obniżoną o 15 °;
  • z uszkodzeniem klatki piersiowej, ostrą niewydolnością oddechową inna etiologia- półsiedzący;
  • w przypadku urazu kręgosłupa - poziomo na tarczy;
  • ze złamaniami kości miednicy, uszkodzenie narządów Jama brzuszna- nogi zgięte w kolanach i biodrach; stawy i rozłożone ("pozycja żaby");
  • w przypadku urazów czaszki i mózgu z brakiem przytomności - poziomo z boku lub z tyłu z podniesionym końcem głowy o 15 °, mocowanie głowy i szyjny kręgosłup.

Po urodzeniu zachodzą głębokie zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym. Naruszenie tych zmian może prowadzić do śmierci lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W związku z tym lekarz, który wie, jak reanimować noworodki, powinien być obecny przy każdym porodzie. Spędzanie czasu na szukaniu kogoś do reanimacji noworodka może być katastrofalne dla dziecka. W artykule omówiono przyczyny i konsekwencje niewydolności krążeniowo-oddechowej przy porodzie oraz metody resuscytacji. W miarę możliwości przestrzegano zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii.

Wytyczne dotyczące resuscytacji noworodków zostały wydane przez wiele organizacji, w tym American Heart Association i American Academy of Pediatrics. Wytyczne są przydatne do zapamiętania kolejności czynności resuscytacyjnych. Nieprzestrzeganie zasad prowadzi do słabych wyników. Jednak bezmyślne przestrzeganie zaleceń może również prowadzić do słabych wyników. Zrozumienie fizjologii porodu i porodu jest kluczem do sukcesu.

Resuscytacja noworodków wymaga przeszkolenia i praktyczne doświadczenie... Niestety, większość anestezjologów ma niewielkie możliwości zdobycia i utrzymania umiejętności resuscytacji noworodków, ponieważ niewielu z ich pacjentów wymaga resuscytacji. Symulatory mogą rozwiązać ten problem. W niedalekiej przyszłości osoby wykonujące resuscytację noworodka będą musiały trenować na symulatorze i powtarzać to szkolenie kilka razy w roku, aby potwierdzić certyfikat.

Identyfikacja potencjalnych problemów i przygotowanie do radzenia sobie z nimi przed urodzeniem zwiększa prawdopodobieństwo skutecznej resuscytacji pacjenta. Monitorowanie tętna płodu jest bardzo niezawodną i szeroko stosowaną metodą wczesnego wykrywania poważnych problemów płodu. Analiza gazometrii krwi i pH płodu może być wykorzystana do wykrycia hipoksji i rozwiązania problemu konieczności pilnej przedwczesnej ekstrakcji płodu.

Asfiksja (tj. spadek PaO 2 i pHa oraz wzrost PaCO 2) występuje, gdy wymiana gazowa między łożyskiem (płód) a płucami (noworodek) jest niewystarczająca lub gdy występuje przepływ krwi w prawo do lewej serce lub płuca po urodzeniu. Występuje również w dysfunkcji mięśnia sercowego.

W przypadku uduszenia płodu PaO 2 spada z normy 25-40 mm Hg. Sztuka. do mniej niż 5 mm Hg. Sztuka. przez około 2 minuty, a następnie metabolizm beztlenowy. Po pięciu minutach uduszenia pH spada do 6,90 lub mniej, PaCO 2 wzrasta do ponad 100 mm Hg, a PaO 2 spada do poziomu niewykrywalnego. Zmniejsza się przepływ krwi do wątroby, nerek, jelit, skóry i mięśni, podczas gdy przepływ krwi do serca, mózgu, nadnerczy i łożyska pozostaje niezmieniony lub zwiększony. Zużycie tlenu z krwi znacznie wzrasta. Funkcję mięśnia sercowego wspiera metabolizm glikogenu mięśnia sercowego i kwasu mlekowego. Tętno poniżej 100 uderzeń/min znacznie zmniejsza rzut serca. Katecholaminy są również ważne dla przeżycia po uduszeniach. Asfiksja podczas porodu może prowadzić do hiperwolemii lub hipowolemii.

Ocena płodu przy urodzeniu

Prawidłowo wykonana skala Apgar jest prostym, użytecznym przewodnikiem po stanie i potrzebie resuscytacji noworodka, ale jest to tylko wskazówka. Wynik 1 minuty dobrze koreluje z kwasicą i przeżyciem. Ocena po 5 minutach przewiduje wynik neurologiczny, ale nie zawsze. Pozyskać ocena ogólna, każdy parametr powinien być oceniony na 1 i 5 minut. Jednak noworodki z ciężką kwasicą mogą mieć stosunkowo normalna wydajność według Apgar w 1 i 5 minucie z powodu skurczu naczyń obwodowych, który objawia się bladością skóry przy prawidłowym rytmie serca i ciśnieniu krwi.

Tętno

U zdrowych płodów i noworodków tętno waha się od 120 do 160 uderzeń/min. Gdy częstość akcji serca jest mniejsza niż 100 uderzeń na minutę, pojemność minutowa serca i perfuzja tkanek są zmniejszone.

Oddech

Oddychanie zwykle rozpoczyna się 30 sekund po urodzeniu i utrzymuje się przez 90 sekund. Kilka minut po urodzeniu częstość oddechów zdrowych noworodków wynosi 30-60 na minutę.

Brak przerwy między wdechem a wydechem pomaga w rozwoju i utrzymaniu FRU. Bezdech i bradypnea przedłużają wydech, zmniejszają FRU i powodują niedotlenienie. Bezdech i bradypnea mogą być spowodowane ciężką kwasicą, asfiksją, lekami stosowanymi przez matkę, infekcjami i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Tachypnea (> 60 oddechów/min) występuje z powodu:

    hipoksemia;

    hipowolemia;

    kwasica metaboliczna i oddechowa;

    krwotok ośrodkowego układu nerwowego;

    zespół wycieku powietrza;

    choroba płuc (np. choroba błony szklistej, zespoły aspiracji, infekcje);

    obrzęk płuc;

    leki stosowane przez matkę (np. narkotyki, alkohol, magnez, barbiturany).

Resuscytacja ze 100% tlenem może być szkodliwa. Resuscytacja noworodków powietrzem pokojowym jest tak samo skuteczna jak resuscytacja tlenem. Zwierzęta reanimowane powietrzem miały mniej nadtlenku wodoru w tkance mózgowej niż te reanimowane tlenem. Komórki polimorfonuklearne były mniej aktywowane przez powietrze pokojowe. Dostarczanie tlenu w nadmiarze powietrza w pomieszczeniu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji zapalnej. W miarę możliwości do resuscytacji noworodków należy używać powietrza pokojowego, a nie tlenu.

Napięcie mięśni

Większość noworodków, w tym urodzonych przedwcześnie, jest aktywna natychmiast po urodzeniu i wykonuje ruchy kończyn w odpowiedzi na stymulację. Odroczona asfiksja, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, wrodzona miotonia i miastenia, a także wyznaczenie leków matczynych mogą zmniejszyć napięcie mięśniowe u noworodka. Przykurcze zgięciowe i nieobecność fałdy skóry w okolicy stawów są oznaki wewnątrzmacicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Aktywność odruchowa

Noworodek w normalna kondycja reaguje aktywność silnika w odpowiedzi na stymulację, a po wprowadzeniu cewnika do przewodu nosowego płacze lub pokazuje grymas płaczu na twarzy. Noworodek może się nie ruszać, jeśli przeniesione niedotlenienie i kwasicy, a także w przypadku uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, wrodzonych chorób mięśni i gdy matce przepisuje się środki uspokajające.

Kolor skóry

W pierwszych minutach po urodzeniu wszystkie noworodki mają niebieskawy kolor skóry. Po 60 s u większości dzieci skóra nabiera kolor różowy z wyjątkiem dłoni i stóp, które nadal są sinicowe. Jeżeli sinica centralna utrzymuje się dłużej niż 90 s, zwłaszcza na tle tlenoterapii i kontrolowanej wentylacji, należy podejrzewać asfiksję, zespół małego rzutu serca, obrzęk płuc, methemoglobinemię, czerwienicę, choroby wrodzone układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia rytmu serca i choroby płuc (na przykład zespol zaburzen oddychania, niedrożność dróg oddechowych, hipoplazja płuc, przepuklina przeponowa).

Blada skóra po urodzeniu jest często obserwowana u dzieci z asfiksją, hipowolemią, kwasicą lub z wrodzoną wadą układu sercowo-naczyniowego. Jeśli noworodek blady kolor skóra utrzymuje się dłużej niż 2 minuty, należy podejrzewać zatrucie alkoholem, hipermagnezemię lub zasadowicę (pH>7,50). Rubeozę skóry obserwuje się przy czerwienicy.

Sprzęt do resuscytacji

Łóżeczko resuscytacyjne powinno być ustawione tak, aby głowa dziecka znajdowała się poniżej poziomu płuc. Ma to na celu zapewnienie drenażu płynu płucnego i zapobieganie aspiracji treści żołądkowej. W przypadku braku asfiksji konieczne jest utrzymanie temperatury ciała noworodka na poziomie 36-37 ° C. W tym celu użyj promiennika podczerwieni z serwosterowaniem. W przypadku odroczenia uduszenia, aby zapewnić ochronę mózgu, temperaturę ciała dziecka należy obniżyć do 34-35 ° C. Ośrodek resuscytacyjny powinien być wyposażony w urządzenie do aspiracji z regulowanym ciśnieniem aspiracji; stosowanie ciśnienia mniejszego niż - 100 mm Hg jest niedopuszczalne. Sztuka.

Do intubacji tchawicy wymagane są proste ostrza laryngoskopu o rozmiarze 00 i 0; laryngoskop ołówkowy; rurki dotchawicze o średnicy wewnętrznej 2,5, 3,0 i 3,5 mm; cewniki ssące o odpowiedniej średnicy.

Respirator powinien być w stanie wentylować do 150 oddechów/min i utrzymywać PEEP. Trzeba o tym pamiętać potencjał„Zaklejanie się” zaworów obwodu oddechowego, szczególnie podczas wentylacji z dużą częstotliwością i dużym przepływem gazu. Zmodyfikowane obwody Jackon-Rees lub Air mogą być używane do wentylacji, jeśli technik ma odpowiednie przeszkolenie. Nadmierne napełnienie płuc podczas wentylacji z dużą objętością oddechową powoduje uszkodzenie płuc i aktywację ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, co może prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby płuc. Delikatna wentylacja płuc jest mniej szkodliwa. Kiedy wspomagana lub kontrolowana wentylacja jest wykonywana na sali porodowej, szczytowe ciśnienie wdechowe musi być stale monitorowane i należy unikać wentylacji z nadmiernym ciśnieniem i dużą objętością oddechową.

Jak w każdej krytycznej sytuacji, podejmowanie decyzji powinno opierać się na otrzymanych informacjach. W związku z tym obowiązkowe jest kontrolowanie składu gazometrii i poziomu pH, natomiast wyniki badania należy uzyskać w ciągu 10 minut od momentu pobrania krwi. Wygodne jest używanie tętniczego cewnika pępowinowego do monitorowania ciśnienia krwi i pobierania krwi do badań. W nagłych przypadkach możliwe jest przeprowadzenie przez nią wlewu.

Wysycenie krwi tętniczej (SaO 2) w pierwszych minutach po urodzeniu można określić, umieszczając sondę pulsoksymetryczną na dłoni lub stopie noworodka. Pulsoksymetr może szybko wykryć zmiany w utlenowaniu lub FiO. Zwykle u noworodków SaO 2 wynosi 87-95%, co odpowiada PaO 2 55-70 mm Hg. Sztuka.

Resuscytacja płucna

Jeżeli częstość akcji serca jest mniejsza niż 80 uderzeń/min, a SaO 2 jest mniejsza niż 85%, należy rozważyć konieczność intubacji tchawicy i rozpocząć wentylację mechaniczną z częstością 30-60 oddechów/min. W pierwszych minutach czas trwania co piątego oddechu powinien wynosić 2 sekundy. Ten wzrost czasu wdechu umożliwia płucom z niedodmą otwarcie i usunięcie płynu płucnego. PEEP utrzymuje się na poziomie 3-5 cm H 2 O. Należy unikać nadmiernych szczytowych ciśnień wdechowych. W eksperymencie na wcześniakach wykazano, że wykonanie zaledwie sześciu sztucznych oddechów przy nadmiernym ciśnieniu znacznie zwiększa uszkodzenie tkanki płucnej i zakłóca reakcję na surfaktant. Nadmierna objętość oddechowa jest również związana ze stanem zapalnym i przewlekłą chorobą płuc. Oznaczanie ciśnienia w drogach oddechowych zapobiega wentylacji nadciśnieniowej i objętości oddechowej.

Intubacja tchawicy

Podczas wentylacji maską i intubacji tchawicy głowa dziecka powinna znajdować się w pozycji do wąchania. Po uwidocznieniu głośni rurkę dotchawiczą wprowadza się do tchawicy na głębokość 1-2 cm poniżej poziomu głośni, w zależności od wielkości dziecka. Zwykle odpowiada to głębokości 7, 8, 9, 10 cm od przedniej krawędzi dziąseł u noworodka o masie ciała odpowiednio 1, 2, 3 i 4 kg. Podczas wentylacji przy szczytowym ciśnieniu 15-25 cm H 2 O, przy osłuchiwaniu ust dziecka powinien być słyszalny nieznaczny przeciek powietrza. Zwykle obserwuje się to przy stosowaniu rurek o średnicy wewnętrznej 2,5 mm u dzieci ważących mniej niż 1,5 kg, rurek o średnicy 3,0 mm u dzieci o wadze 1,5-2,5 kg oraz rurek o średnicy 3,5 mm u dzieci o masie większej niż 2,5 kg. Potwierdzeniem udanej intubacji tchawicy jest wizualizacja przejścia rurki dotchawiczej za strunami głosowymi, ruch obu połówek klatki piersiowej przy każdym sztucznym wdechu, pojawienie się potu na wewnętrzna powierzchnia rurki podczas każdego wydechu. Dźwięki oddechowe powinny być głośniejsze przy osłuchiwaniu płuc niż przy osłuchiwaniu brzucha. Po rozpoczęciu wentylacji dodatnim ciśnieniem należy poprawić koloryt skóry, a także tętno i SaO. W czasie wydechu należy oznaczyć dwutlenek węgla (kapnometria).

Jednak mała objętość oddechowa i niski przepływ krwi w płucach, których doświadczają niektóre dzieci po urodzeniu, mogą utrudniać efektywne wykorzystanie kapnografia.

Odpowiednia wentylacja

Podczas wdechu obie połówki klatki piersiowej powinny poruszać się jednocześnie i symetrycznie, jednak ruch klatki piersiowej przy sztucznej wentylacji nie powinien przekraczać ruchu przy normalnym spontanicznym oddychaniu noworodka. Obecność dźwięków oddechowych podczas osłuchiwania nie jest niezawodny znak adekwatność wentylacji, ze względu na możliwość prowadzenia dźwięków oddechowych z drugiego płuca u noworodków z małą klatką piersiową. Asymetria szmerów oddechowych podczas obustronnego osłuchiwania płuc może wskazywać na intubację dooskrzelową, odmę opłucnową, niedodmę lub wrodzoną anomalię płuc. Obecność głośnych dźwięków oddechowych podczas osłuchiwania w nadbrzuszu sugeruje intubację przełyku lub przetokę tchawiczo-przełykową. W przypadku odpowiedniej wentylacji dziecko robi się różowe, oddycha spontanicznie i normalizuje się jego tętno.

Ponieważ większość noworodków, które przeszły asfiksję, nie cierpi na chorobę płuc, można je skutecznie wentylować przy ciśnieniu szczytowym poniżej 25 mm Hg. Art., w tym podczas pierwszych oddechów. Noworodki z „twardymi” płucami (np. płodowa erytroblastoza, wrodzone wady płuc, obrzęk płuc, ciężka aspiracja smółki, przepuklina przeponowa) mogą wymagać wentylacji z wysokim szczytowym ciśnieniem wdechowym, co zwiększa prawdopodobieństwo przecieku powietrza. Można temu zapobiec poprzez wentylację z ciśnieniem szczytowym 15-20 cm H 2 O i częstotliwością 150-200 oddechów/min. Jeśli wentylacja przy niskim ciśnieniu (mała objętość) i wysokiej częstotliwości nie poprawia natlenienia, wentylacja z wysokie ciśnienie i duża objętość oddechowa. Nieskuteczna wentylacja po urodzeniu może nasilać hipoksemię i prowadzić do uszkodzenia OUN, a nawet śmierci. Wraz ze wzrostem PaO 2 ponad 70-80 mm Hg. Sztuka. lub SaO 2 powyżej 94%, należy doprowadzić stężenie wdychanego tlenu (jeżeli wcześniej była używana mieszanina oddechowa o wysokiej zawartości tlenu) do takiego poziomu, na którym SaO 2 i PaO 2 będą utrzymywane na normalnym poziomie poziom wieku... U dzieci poniżej 34 tygodnia ciąży utlenowanie utrzymuje się na dolnej granicy normy, aby zapobiec rozwojowi retinopatii noworodkowej. Podczas intubacji tchawicy u noworodka w stanie niedotlenienia istnieje ryzyko arytmii, dlatego należy stale monitorować częstość akcji serca.

Rutynowe oczyszczenie tchawicy

W przypadku obecności zanieczyszczenia gęstej smółki w płynie owodniowym, a także w przypadku masywnego krwawienia z pochwy, wentylację płuc rozpoczyna się dopiero po aspiracji zawartości tchawicy. Opis aspiratora smółki jest szeroko opisywany w literaturze.

Cząstki smółki należy usunąć z płuc przed wentylacją. Usta i gardło należy zdezynfekować natychmiast po urodzeniu główki dziecka. Po intubacji tchawicy rurka dotchawicza jest podłączana do specjalnego urządzenia aspiracyjnego i jest usuwana z tchawicy podczas aspiracji. Laryngoskop nie jest usuwany. Po aspiracji smółki do tchawicy wprowadza się rurkę dotchawiczą, po czym następuje jej powtórna aspiracja. Następnie przeprowadzana jest delikatna wentylacja płuc. W czasie laryngoskopii i aspiracji konieczne jest stałe monitorowanie bicie serca i zapewnić 100% insuflację tlenu wokół twarzy noworodka. Smółkę należy również odessać z żołądka, aby uniknąć regurgitacji i aspiracji. Noworodki z wynikiem 9-10 punktów w skali Apgar nie wymagają oczyszczania tchawicy. Usunięcie płynnej smółki z tchawicy noworodka w momencie porodu nie ma pozytywny efekt natomiast usuwanie gęstych cząstek smółki jest skuteczne.

Inne przyczyny niewydolności oddechowej

Odma płucna

Odma opłucnowa występuje w 1% przypadków podczas porodu drogami natury, w 10% przypadków w obecności zanieczyszczeń smółką w płynie owodniowym oraz u 2-3% noworodków wymagających wentylacji mechanicznej na sali porodowej. W przypadku jednostronnej odmy opłucnowej obserwuje się nadmierne rozdęcie połowy klatki piersiowej i ograniczenie jej ruchu oddechowego. Bicie serca zostaje przesunięte w zdrowa strona... Dźwięki serca można wyciszyć.

W przypadku odmy opłucnowej zaatakowana część klatki piersiowej świeci, gdy jest oświetlona wąską wiązką bardzo intensywnego zimnego światła. Eliminację odmy opłucnowej przeprowadza się przez nakłucie lub drenaż jamy opłucnej.

Przepisywanie środka powierzchniowo czynnego

Podawanie środka powierzchniowo czynnego doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania zespołu przecieku powietrza, w tym rozedmy śródmiąższowej, a także choroby błon szklistych, dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) oraz zmniejszenia śmiertelności. Środek powierzchniowo czynny podaje się dotchawiczo w dawce 5 ml roztworu na kilogram masy ciała bezpośrednio po urodzeniu lub w krótkim czasie po nim. Podawaniu środka powierzchniowo czynnego towarzyszy krótki epizod desaturacji. W większości przypadków dalszy wzrost SaO 2 gwałtownie wzrasta z powodu wzrostu podatności płuc, co z kolei może prowadzić do hiperinflacji płuc z późniejszym uszkodzeniem tkanki płucnej lub wystąpienia zespołu przecieku powietrza, jeśli w odpowiednim czasie zmniejszy się wdech. ciśnienie nie jest wytwarzane.

Wcześniaki często wymagają CPAP przez nos po urodzeniu, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej. Nie zmniejsza to jednak występowania krwotoków do OUN i przewlekłej choroby płuc. Czas trwania uzależnienia od tlenu i przewlekłej choroby płuc nie ulega zmianie.

Resuscytacja naczyniowa

Resuscytacja naczyniowa nie jest głównym aspektem resuscytacji noworodka. Jeżeli stan noworodka nie poprawia się po wentylacji, dotlenieniu (w razie potrzeby) i stymulacji dotykowej, konieczne jest cewnikowanie tętnicy pępowinowej w celu pobrania krwi do badania składu gazu i poziomu pH, a także w celu w razie potrzeby przeprowadzić terapię infuzyjną.

Korekcja kwasicy

Korekcję kwasicy oddechowej przeprowadza się za pomocą sztucznej wentylacji. W celu skorygowania kwasicy metabolicznej wstrzykuje się roztwór wodorowęglanu sodu. Jego osmolarność wynosi 1800 mosmol/l, dlatego szybkie wprowadzenie tego roztworu (>1 mmol/kg/min) u wcześniaków może prowadzić do krwawienia śródczaszkowego. Oddziaływanie jonów wodorowych z 50 mmol wodorowęglanu prowadzi do powstania 1250 ml CO. Jeśli wentylacja płuc jest odpowiednia, nie prowadzi to do wzrostu PaCO 2; przy niewystarczającej wentylacji dochodzi do znacznego wzrostu PaCO 2 , co może spowodować zatrzymanie akcji serca i/lub krwotok śródczaszkowy. Dlatego roztwór wodorowęglanu sodu można przepisać tylko noworodkom z kwasicą metaboliczną, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc. U noworodków z hipowolemią podanie wodorowęglanu sodu może wywołać niedociśnienie w wyniku eliminacji skurczu naczyń obwodowych wywołanego kwasicą. Trisamina (THAM) jest lekiem alternatywnym. Jego cel prowadzi do obniżenia poziomu PaCO.

Jeżeli pomimo stymulacji dotykowej i wentylacji płuc wynik Apgar wynosi 2 lub mniej punktów po 2 minutach lub 5 lub mniej punktów po 5 minutach, może być wymagane podanie wodorowęglanu sodu w dawce 2 mmol/kg na tle płuc wentylacja. Jeśli pH jest mniejsze niż 7,0, PaCO2 jest mniejsze niż 35 mm Hg. art., a jednocześnie objętość krwi jest wystarczająca, należy skorygować jedną czwartą deficytu bazowego. Jeśli pH jest wyższe niż 7,1 nie podaje się wodorowęglanu sodu, ale kontynuuje się wentylację płuc. Jeśli pH jest większe niż 7,15, przeprowadzana jest tylko wentylacja płuc. Jeśli na tym tle pH spadnie lub pozostanie na tym samym poziomie, wentylacja płuc jest kontynuowana i jedna czwarta niedoboru zasad buforowych jest korygowana przez wprowadzenie wodorowęglanu sodu lub trisaminy. Nie zaobserwowano znaczącego wzrostu PaO 2, dopóki pH nie wzrosło z 7,1 do 7,2, kiedy Rudolph i Yuen stwierdzili najbardziej znaczący spadek PVR.

Kwasica metaboliczna zwykle rozwija się w wyniku zmniejszonej perfuzji tkanek w wyniku hipowolemii lub niewydolności serca. Niewydolność serca wywołana kwasicą zwykle występuje, gdy pH spada poniżej. Gdy pH wzrasta powyżej 7,15, poprawia się pojemność minutowa serca. W przypadku niewydolności serca na tle wrodzonej bradykardii przepisuje się izoproterenol (w początkowej dawce 0,05 μg / kg / min z dalszym wzrostem, jeśli to konieczne) lub instaluje się przezżylny rozrusznik serca. Niewydolność serca może być spowodowana hipoglikemią. Dlatego podczas prowadzenia resuscytacji noworodka konieczne jest kontrolowanie poziomu glukozy we krwi.

Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej

Jeśli pępowina zostanie zaciśnięta wcześnie lub jeśli pępowina jest ciasno owinięta wokół szyi płodu, gdy pępowina musi zostać odcięta, aby urodzić dziecko, może wystąpić hipowolemia. Obserwuje się ją również przy asfiksji przy porodzie, oderwaniu i łożysku przednim.

Diagnoza hipowolemii

Hipowolemię określa się mierząc ciśnienie krwi i badanie fizykalne (tj. kolor skóry, perfuzję, czas napełniania naczyń włosowatych, wypełnienie pulsu i temperaturę kończyn). Pomiary CVP są przydatne w diagnozowaniu hipowolemii i określaniu adekwatności uzupełniania płynów. Ciśnienie żylne u zdrowych noworodków wynosi 2-8 cm H 2 O. Jeśli CVP jest mniejsze niż 2 cm H 2 O, należy podejrzewać hipowolemię.

Terapia hipowolemii

W leczeniu hipowolemii wymagane jest uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej krwią i krystaloidami. Można również stosować albuminę, ale dowody na jej skuteczność są ograniczone. Jeśli istnieje podejrzenie, że noworodek po porodzie będzie miał hipowolemię, konieczne jest, aby przed urodzeniem dziecka na sali porodowej znajdowała się paczka z grupą krwi Rh-ujemną 0.

Czasami, aby podnieść ciśnienie krwi do normy, potrzeba ogromne ilości krew i roztwory. Czasami ponad 50% objętości krwi wymaga uzupełnienia (85 ml/kg u niemowląt urodzonych o czasie i 100 ml/kg u wcześniaków), zwłaszcza w przypadku odwarstwienia lub urazu łożyska podczas porodu. W większości przypadków do przywrócenia normalnego średniego ciśnienia tętniczego wymagane jest do 10-20 ml / kg roztworów.

Należy unikać nadmiernego zwiększania objętości wewnątrznaczyniowej, ponieważ nagłe nadciśnienie ogólnoustrojowe może spowodować pęknięcie naczyń mózgowych, prowadzące do krwotoku śródczaszkowego, zwłaszcza u wcześniaków.

Inne przyczyny niedociśnienia

Hipoglikemia, hipokalcemia i hipermagnezemia powodują niedociśnienie u noworodków. Niedociśnienie spowodowane zatruciem alkoholem lub magnezem zwykle dobrze reaguje na leczenie polegające na uzupełnianiu objętości krwi lub dopaminie, lub na obu. Hipermagnezemię u noworodków leczy się zwykle glukonianem wapnia w dawce 100-200 mg/kg przez 5 minut.

Masaż serca

Jeżeli pomimo stymulacji i wentylacji tętno w 1. minucie życia lub wcześniej wynosi mniej niż 80 uderzeń/min, konieczne jest zaintubowanie tchawicy, wykonanie wentylacji tlenem i rozpoczęcie masażu zamkniętego serca. Umieść oba kciuk na mostku podeprzyj plecy dziecka pozostałymi palcami. Uciskaj mostek o 2-2,5 cm z częstotliwością 100-120 na minutę. Nie ma potrzeby przerywania wentylacji podczas masażu serca. Skuteczność masażu serca ocenia się mierząc gazometrię krwi i pH wytwarzane przez ciśnienie krwi i badanie źrenic, które powinny znajdować się w pozycji środkowej lub zwężone. Jeśli źrenice są rozszerzone i nie stosowano atropiny, oznacza to, że mózgowy przepływ krwi a natlenienie jest niewystarczające.

Leki resuscytacyjne

W ciężkiej kwasicy (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Kiedy przerwać resuscytację?

Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji jest zwykle podejmowana na podstawie doświadczenia lekarza, stanu pacjenta oraz życzeń rodziców. Jeśli szanse na bycie produktywnym, udane życie bardzo niskie, należy zwrócić uwagę na zakończenie wszelkich działań rewitalizacyjnych. Czy reanimować głęboko wcześniaki to wielkie pytanie, ponieważ wyniki karmienia piersią noworodków urodzonych przed 26. tygodniem ciąży są bardzo godne ubolewania. Jeśli to możliwe, sytuację należy szczerze omówić z rodziną przed urodzeniem dziecka. Jeśli tego nie zrobisz, musisz rozpocząć resuscytację i przerwać ją po rozmowie z rodzicami.

„Małe grudki, niektóre wielkości dłoni, podatne na infekcje i powikłania, ale niezwykle trwałe, gotowe do walki o życie od pierwszej sekundy po narodzinach. Pewnego dnia odwiedziliśmy oddział intensywnej terapii dla wcześniaków i chcemy opowiedzieć, jak działa ten oddział ”- pisze Stanislava Dvoeglazova.

(łącznie 20 zdjęć)

1. Na oddział przyjmowane są najgorsze dzieci ze wszystkich szpitali położniczych w Moskwie. Transport tych dzieci jest realizowany przez mobilny zespół resuscytacyjny noworodków.

Z Szpital położniczy nadchodzi wezwanie, a zespół składający się z lekarza i ratownika medycznego opuszcza miejsce i zabiera dziecko na oddział intensywnej terapii. Tutaj dzieci leżą, dopóki ich stan się nie ustabilizuje.

Dzieci są na wentylacji mechanicznej, ponieważ ich płuca nie są w pełni rozwinięte, a także w przypadku objawów ciężkiej niewydolności oddechowej. Przywrócenie funkcji oddechowej odbywa się właśnie na tym oddziale.

2. Dla Ostatnio medycyna poczyniła poważne postępy w leczeniu niewydolności oddechowej, pojawiło się wiele nowych urządzeń i dla dzieci, zwłaszcza wcześniaków, przy skrajnie niskiej masie ciała, lekarze starają się przeprowadzić nieinwazyjną sztuczną wentylację płuc, czyli bez intubacji (bez wkładania rurki do krtani) dziecka. Lekarze stosują technikę zwaną sipap z nosa, która wytwarza takie samo ciśnienie w płucach jak intubacja tchawicy przy pełnej wentylacji.

Specjalizacją tej resuscytacji jest: Wcześniaki, ponieważ cały korpus dziecięcy jest przeznaczony do ich pielęgnacji, ale dzieci donoszone z uraz porodowy którzy połknęli wodę podczas porodu lub mają zespół konwulsyjny.

W Moskwie jest kilka podobnych oddziałów drugiego etapu: oddział w 7. (z którego faktycznie relacjonujemy), 13. w Filatovskaya, w 70. i 8. GKB.

3. Na bazie 7. Miejskiego Szpitala Klinicznego istnieje jedno centrum dyspozytorskie, w którym odbierane są telefony ze wszystkich szpitali położniczych w Moskwie, a następnie dyspozytor wysyła dzieci na oddział intensywnej terapii danego szpitala, w zależności od odległości ze szpitala i obciążeniem łóżek.

4. Łącznie 3 reanimobili pełnią dyżur w Moskwie, dwa z nich są przydzielone do 7. szpitala miejskiego, a jeden do 8..

5. Nowoczesna medycyna umożliwia opiekę nad dziećmi o wadze 500 gram, od 22 tygodnia ciąży. Wielkość takiego dziecka to około 32-33 centymetry od czubka głowy do pięt.

6. Gdy rodzice pytają, jakie są szanse na przeżycie ich dziecka, lekarze mówią, że jest to 50/50, ale tak naprawdę dzięki dobremu sprzętowi i kwalifikacjom lekarzy śmiertelność w tym roku wyniosła 0,3 proc. Jeśli chodzi o życie, słowa takie jak „po prostu coś” są całkowicie nieodpowiednie. Musisz zrozumieć, że tutejsi lekarze walczą o każde dziecko, o każdy dzień jego życia, o każdy gram jego wagi.

7. Rocznie na ten oddział przyjmowanych jest średnio 1100-1200 dzieci, czyli 2-3, maksymalnie 4 dzieci dziennie. Znajdują się na oddziale intensywnej terapii od 5 do 30 dni, ale jeśli mówimy o bardzo małych dzieciach, to mogą przebywać na oddziale nawet do 3 miesięcy. Koszt opieki nad takim dzieckiem może wynosić nawet pół miliona rubli. Ale to nie znaczy, że rodzice muszą być milionerami, aby płacić za leczenie. Wszystko jest zapewnione w ramach gwarancji państwowych dla polityki przymusowej ubezpieczenie zdrowotne, które posiadają wszyscy obywatele Federacji Rosyjskiej.

8. O ile mi wiadomo, pewnego dnia Fundusz Moskiewskiego Miasta MHI ogłosił wzrost wydatków na zapewnienie szeregu rodzajów opieki medycznej, w tym w kierunku opieki nad dziećmi, w szczególności w przypadku karmienia noworodków z wrodzonym układem trawiennym W przypadku anomalii szpitale otrzymają 122 tys. zamiast 61 tys., które są obecnie należne. Wcześniej nie wszystkie taryfy pokrywały koszty leczenia, zwłaszcza jeśli karmiono dzieci o wadze 600-800 gramów, a dziecko wypisuje się dopiero wtedy, gdy matka sobie z tym poradzi, czyli musi umieć samodzielnie oddychać, ogrzać i ssać sutek.

A potem, przepraszam, trochę odejdę od tematu i pozostanę nudnym nauczycielem, pamiętającym mój czas dydaktyczny na uniwersytecie. Więc, polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego- to nie tylko kartka papieru, ale taka, za którą każdy obywatel Federacji Rosyjskiej ma prawo do bezpłatnego opieka zdrowotna w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jednocześnie nie ma znaczenia, że ​​otrzymałeś polisę w Uryupinsku, na przykład jesteś ogólnie zarejestrowany we Władywostoku, a ty lub twoje dziecko potrzebowaliście pomocy medycznej w Moskwie. Jeśli więc nagle odmówili udzielenia Ci tej właśnie opieki medycznej, twierdząc, że nie jesteś mieszkańcem stolicy, a nawet zażądali pieniędzy na leczenie, zrób tak: 1. Napisz oświadczenie skierowane do naczelnego lekarza medycyny instytucji, w której wyjaśniasz sytuację, oraz 2. Dokładnie wysyłasz ten sam list szczęścia do towarzystwa ubezpieczeniowego, które wystawiło ci polisę, a także do funduszu CHI i uwierz mi, będziesz szczęśliwy, i te kto próbował odmówić leczenia lub poprosił o pieniądze - atat w słabym miejscu.

9. Wróćmy do działu.

Wszystkie dzieci na oddziale przebywają w specjalnych inkubatorach, które utrzymują określoną temperaturę i wilgotność.

10. Wszystkie inkubatory są przykryte osłonami. Nie robi się tego dla estetyki, ale ze względu na to, że oczy wcześniaków boleśnie reagują na światło dzienne, a żeby ich nie podrażnić i nie zaostrzyć rozwoju retinopatii, inkubatory na całym świecie są osłonięte.

11. Do każdego dziecka podłączone są monitory z czujnikami, a jeśli parametry są poza normalnym zakresem, generowany jest sygnał alarmowy, który jest również powielany na monitorze, który znajduje się na stanowisku pielęgniarki.

Alla Lazarevna - neonatolog, kierownik ośrodek okołoporodowy GBUZ „GKB nr 7 DZM” z dumą powiedział nam, że oddział, który jest na jej oddziale, jest lepszy od tych, które widziała w zagranicznych klinikach, do których ona i jej pracownicy udali się na wymianę doświadczeń. Tak, inkubatory są dokładnie takie same, tych samych producentów i modyfikacji, ale mają więcej dzieci w pudełku, co nie odpowiada rosyjskim SanPins. W naszym kraju dzieci umieszcza się w jednym pudełku z jednego szpitala położniczego, w innym pudełku - z innego, aby nie pomieszać flory szpitali położniczych. Robią to wszystko razem.

12. Rodzice codziennie przychodzą na oddział intensywnej terapii i otrzymują informację o stanie dziecka, mogą też iść na oddział intensywnej terapii i siedzieć obok dziecka. Jeśli dziecko jest włączone spontaniczne oddychanie, wtedy matki są wpuszczane na oddział, odciągają mleko i zaczynają karmić tym mlekiem dzieci.

13. Na oddziale przez całą dobę pracują dwie pracownie diagnostyki ekspresowej. Jednym z głównych badań jest określenie stanu kwasowo-zasadowego dzieci, od wszystkich dzieci poddanych sztucznej wentylacji płuc co cztery godziny pobiera się gazometrię do analizy w celu określenia poprawności wybranych parametrów.

14. Analiza biochemiczna krew jest wykonywana w innym laboratorium, znajduje się na trzecim piętrze oddziału.

15. Jeżeli zachodzi potrzeba wykonania prześwietlenia, dziecko nigdzie nie jest zabierane, wzywa się radiologa i zabiera aparat do inkubatora. Wszystko jest blisko dziecka. Dzieci z reanimacji nie mogą się już gdzieś przenieść, wszelka pomoc udzielana jest na miejscu.

16. Jeśli musisz założyć cewnik lub zaintubować, dziecko z inkubatora przenosi się na specjalny podgrzewany stół. Prawidłowo nazywa się to „otwartym systemem resuscytacji”.

19. Przypomnienia o tym wiszą przed każdymi drzwiami.

20. Po wypisaniu dzieci poniżej trzeciego roku życia obserwuje się nie tylko w poliklinice w miejscu zamieszkania, ale także w poliklinice na oddziale.

I na koniec chciałbym wyrazić moją głęboką wdzięczność Alli Lazarevnej Erlich osobiście i jej personelowi za zrobienie tak dużego i jasnego biznesu, a także za wycieczkę.

Za zdjęcia szczególne podziękowania dla mojego ukochanego męża 🙂