Подвійний тест скринінг вище порога. Пренатальний скринінг.
Пренатальне скринінгове обстеження I триместру складається з двох процедур: ультразвукової діагностикиі дослідження крові на можливість генетичних патологій плоду. Нічого страшного в цих заходах немає. Дані, отримані шляхом проведення процедури УЗД і дослідження аналізу крові, порівнюються з нормою для цього періоду, що дозволяє підтвердити хороше або виявити поганий стан плода і визначити якість процесу гестації.
Дуже рідко повідомлялося про тромботической тромбоцитопенічна пурпура після застосування клопідогрелю, іноді після катастрофічного лікування. Він характеризується тромбоцитопенією і мікроангіопатичною гемолітична анемія, пов'язаної з неврологічними даними, нирковою дисфункцією або гарячкою. ТТП є потенційно смертельним захворюванням, що вимагає своєчасного лікування, Включаючи плазмаферез. З огляду на відсутність даних, клопідогрель не рекомендується протягом перших 7 днів після гострого ішемічного інсульту.
Терапевтичний досвід з клопідогрелем у пацієнтів з нирковою недостатністюобмежений. Тому клопідогрель слід використовувати з обережністю у таких пацієнтів. Досвід обмежений у пацієнтів з помірною печінковою хворобою, у яких може бути геморагічний діатез. Тому Клопідогрель слід використовувати з обережністю в цій популяції.
Для майбутньої мами головним завданнямє збереження хорошого психоемоційного та фізичного стану. Також важливо дотримуватися приписів акушера-гінеколога, провідного вагітність.
УЗД - тільки одне дослідження скринінгового комплексу. Щоб отримати повну інформаціюпро здоров'я малюка, лікар повинен перевірити кров майбутньої породіллі на гормони, оцінити результат загального аналізусечі і крові
Пацієнти з рідкісними спадковими проблемами непереносимості галактози, дефіцит лактази Лаппа або мальабсорбція глюкози-галактози не повинні приймати ці ліки через вміст лактози в продукті. продукт містить касторове масло, Гідроване, яке може викликати розлад шлунка і діарею.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та іншими формами взаємодії
Пероральніантикоагулянти: Спільне введення клопідогрелю і пероральних антикоагулянтів не рекомендується, так як інтенсивність кровотечі може бути збільшена. Можливо фармакодинамічна взаємодія між клопідогрелем і ацетилсаліциловою кислотою, Що збільшує ризик кровотечі. Тому їх спільне використанняслід давати з обережністю. Гепарин: У клінічному дослідженні, проведеному зі здоровими суб'єктами, клопідогрель не вимагав зміни дози гепарину, а також не змінював ефект гепарину на коагуляцію.
Нормативи ультразвукової діагностики I скринінгу
В процесі проведення першого пренатального скринінгу в I-му триместрілікар УЗД-діагностики особливу увагуприділяє анатомічним структурам плода, уточнює термін гестації (виношування) на підставі, порівнюючи і з нормою. Найбільш ретельно оцінюється такий критерій, як товщина комірцевого простору (ТВП), тому що це один з основних діагностично значущих параметрів, що дозволяє при проведенні виявити генетичні захворювання плода. При хромосомних аномаліях комірний простір, як правило, розширено. Потижневі норми ТВП наведені в таблиці:
Супутнє введення гепарину не впливало на інгібування індукованої клопідогрелем агрегації тромбоцитів. Можливо фармакодинамічна взаємодія між клопідогрелем і гепарином, що збільшує ризик кровотечі. Тромболітики: безпека специфічних тромболітичні продуктів клопідогрелю, фібрину або нефібріна була оцінена у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.
Нестероїдні протизапальні препарати: В клінічному дослідженні, проведеному з здоровими добровольцями, одночасне введення клопідогрелю та напроксену збільшувало окультну шлунково-кишкову крововтрати. Однак через відсутність досліджень щодо взаємодії з іншими НПЗП, в даний час неясно, чи існує підвищений ризикшлунково-кишкової кровотечі з усіма НПЗП.
При проведенні УЗД скринінгу першого триместру лікар звертає особливу увагу на будову лицьових структур черепа плода, наявність і параметри кістки носа. На 10-ти тижневому терміні вона вже досить чітко визначається. На 12-ти тижневому - її розміри у 98% здорових плодів становлять від 2 до 3-х мм. Оцінюється і порівнюється з нормою верхньо-щелепної розмір кістки малюка, тому що помітне зменшення показників щелепи по відношенню до норми говорить про трисомії.
Інша супутнє лікування: кілька інших клінічних досліджень були проведені для дослідження потенційних фармакодинамічних і фармакокінетичних взаємодій клопідогрелю та інших супутніх лікарських препаратів. Ніяких клінічно значущих фармакодинамічних взаємодій не спостерігалося при одночасному введенні клопідогрелю з атенололом, ніфедипіном або атенололом і ніфедипіном разом. Таким чином, фармакодинамічна активність клопідогрелю істотно не залежить від спільного введення з фенобарбіталом, циметидином або естрогеном.
На УЗД 1 скринінгу фіксується ЧСС плода (частота серцевий скорочень) і також порівнюється з нормою. Показник залежить від терміну вагітності. Потижневі норми ЧСС вказані в таблиці:
Основними фетометричних показниками на цьому етапі при проведенні процедури УЗД є куприка-тім'яної (КТР) і біпаріетальний (БПР) розміри. Норми їх наведені в таблиці:
Фармакокінетика дигоксину або теофіліну не змінюється при одночасному застосуванніклопидогреля. Антациди не змінюють поглинання клопідогрелю. Крім специфічних взаємодій лікарських засобів, описаних вище, дослідження щодо взаємодії клопідогрелю з деякими іншими широко використовуваними лікарськими засобамиу пацієнтів з атеротромботичним порушеннями не проводилися.
Оскільки немає клінічних даних про вплив клопідогрелю під час вагітності, переважно не використовувати клопідогрель під час вагітності в якості запобіжного заходу. Невідомо, вилучено чи клопідогрель в материнському молоці. Не виключено, що гальмування функції тромбоцитів у немовлят. Тому в якості запобіжного заходу грудне годуванняне повинно тривати під час лікування Тромбеком.
| Вік плоду (тиждень) | Середній КТР (мм) | Середній БПР (мм) |
|---|---|---|
| 10 | 31-41 | 14 |
| 11 | 42-49 | 13-21 |
| 12 | 51-62 | 18-24 |
| 13 | 63-74 | 20-28 |
| 14 | 63-89 | 23-31 |
Перший скринінг передбачає УЗ-оцінку кровотоку в венозній (Аранція) протоці, так як в 80% випадків його порушення у дитини діагностується синдром Дауна. І тільки в 5% у генетично-нормальних плодів виявляють подібні зміни.
Починаючи з 11-го тижня, з'являється можливість візуального розпізнання сечового міхурапри проведенні УЗД. На 12-му тижні при першому УЗД скринінгу оцінюється його обсяг, так як збільшення розмірів сечового міхура - ще одне свідчення загрози розвитку синдрому трисомії (Дауна).
Вплив на здатність керувати і використовувати машини
На додаток до досвіду клінічних випробувань спонтанно повідомлялося про побічні реакції. Кровотеча є найбільш поширеною реакцією, зареєстрованої в обох клінічних випробуваннях, а також в постмаркетинговомуу досвіді, де в основному це повідомлялося протягом першого місяця лікування.
Частота тяжких випадків становила 1, 4% для клопідогрелю та 1, 6% для АСА. Ризик кровотечі в ході дослідження знижується: 0-1 місяців, 1-3 місяці, 3-6 місяців, 6-9 місяців, 9-12 місяців. частота сильного кровотечів двох групах аналогічна. Це спостереження зберігається в підгрупах пацієнтів, які визначаються вихідними характеристиками і типом фібринолітичної або гепариновой терапії.
Кров на біохімію найкраще здати в той же день, в який проводиться УЗД скринінг. Хоча це не обов'язкова вимога. Забір крові здійснюється натщесерце. Аналіз біохімічних показників, який проводиться в першому триместрі, націлений на виявлення ступеня загрози виникнення генетичних захворюваньу плода. Для цього визначаються наступні гормони і протеїни:
Нижче наводяться несприятливі реакції, які відбуваються або під час клінічних випробувань, або були спонтанно зареєстровані. Передозування клопідогрелем може привести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями кровотечі. Якщо відбувається кровотеча, слід розглянути відповідне лікування. Чи не виявлено протиотрути фармакологічної активності клопідогрелю. Якщо потрібна негайна корекція тривалого часу кровотечі, трансфузія тромбоцитів може пригнічувати ефекти клопідогрелю.
- асоційований з вагітністю протеїн-А плазми (РАРР-А);
- вільний ХГЧ(Компонент бета).
Ці показники залежать від тижні вагітності. Діапазон можливих величин досить широкий і корелює з етно-наповненням регіону. По відношенню до середньо-нормальному значенням для даного регіону рівень показників коливається в наступних межах: 0,5-2,2 МОМ. При розрахунку загрози і розшифровці даних для аналізу береться не просто середнє значення, враховуються всі можливі поправки на анамнестичні дані майбутньої мами. Така скоректована МОМ дозволяє більш повно визначити загрозу розвитку генетичної патології плоду.
Фармакотерапевтична група: інгібітори агрегації тромбоцитів з Гепарину. Для досягнення інгібування агрегації тромбоцитів потрібно біотрансформація клопідогрелю. В результаті тромбоцити, що контактують з клопідогрелем, були змінені на решту їхнього життя, і відновлення нормальної функції тромбоцитів виконувалося з частотою, що відповідає циркуляції тромбоцитів. Множинні дози 75 мг в день викликають значне пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів з першого дня; він поступово збільшується і досягає стійкого стану від 3 до 7 днів.
Аналіз крові на гормони обов'язково проводиться натщесерце і часто призначається на той же день, що і УЗД. Завдяки наявності нормативів гормональних показників крові, доктор може порівняти результати аналізів вагітної з нормами, виявити недолік або надлишок певних гормонів ХГЧ: оцінка ризикових значень
За інформативності вільний ХГЧ (бета-компонент) перевершує загальний ХГЧв якості маркера ризику генетичної аномалії плода. Норми бета-ХГЧ за сприятливого перебігу гестації наведені в таблиці:
У стійкому стані середня швидкість утримання, що досягається в дозі 75 мг в день, складає від 40% до 60%. Агрегаціятромбоцитів і час кровотечі поступово повертаються до вихідного рівня, зазвичай через 5 днів після припинення лікування. Недавній інфаркт міокарда, інсульт або встановлена периферична артеріальна хвороба.
Клопідогрель значно зменшив кількість нових ішемічних подій у порівнянні з АСА. В аналізі підгрупи, заснованому на які кваліфікуються стані, виграш такий же, як у пацієнтів з ПАР, і менше у пацієнтів з інсультом. Крім того, аналіз підгрупи за віковими групами показав, що користь клопідогрелю у пацієнтів старше 75 років була менше, ніж у пацієнтів. Пацієнтів лікували до одного року. Гепарини вводили більш ніж у 90% пацієнтів, але відносна частота кровотеч між клопідогрелем і плацебо не чинила суттєвого впливу на супутню терапію гепарином.
даний біохімічний показник- один з найбільш інформативних. Це стосується, як виявлення генетичної патології, так і маркування течії процесі гестації і змін, що відбуваються в організмі вагітної жінки.
Нормативи асоційованого з вагітністю протеїну-А плазми
Це специфічний протеїн, який виробляє плацента протягом усього гестаційного періоду. Його зріст відповідає терміну розвитку вагітності, має свої нормативи для кожного періоду. Якщо спостерігається зниження рівня РАРР-А по відношенню до норми - це є підставою запідозрити загрозу розвитку хромосомної аномалії у плода (хвороби Дауна і Едвардса). Норми показників РАРР-А при нормальній гестації вказані в таблиці:
Не було ніякого ефекту на частоту повторної госпіталізації при нестабільної стенокардії. Результати, отримані в популяціях з різними характеристиками, Відповідають результатам первинного аналізу. Крім того, профіль безпеки клопідогрелю в цій підгрупі пацієнтів не викликає особливих міркувань. Таким чином, результати цієї підгрупи узгоджуються з результатами тесту в цілому.
Переваги, які спостерігаються при клопідогрелю, що не залежать від інших гострих і тривалих серцево-судинних процедур. Пацієнтів спостерігали протягом 30 днів. Первинною кінцевою точкою є виникнення комбінації із забитою, инфарктной артеріографіческой артерією ангіограми до настання або смерті або повторенням інфаркту міокарда до коронарної ангіографії.
Однак рівень протеїну асоційованого з вагітністю втрачає свою інформативність після 14-го тижня (як маркер розвитку хвороби Дауна), так як після закінчення еого терміну його рівень в крові вагітної, яка виношує плід з хромосомної аномалією, відповідає нормальному показнику- як в крові жінки, що має здорову вагітність.
Для пацієнтів, у яких не було ангіографії, основний кінцевою точкою була смерть або повторний інфаркт міокарда до 8-го дня або день виписки з лікарні. Ця перевага проявляється у всіх підгрупах, включаючи вікове і ґендерний розподіл, локалізацію інфаркту і тип фибринолитического або гепарину.
Супутні первинні кінцеві точки - це смерть з будь-якої причини і перша поява повторного серцевого нападу, інсульту або смерті. Клопідогрель значно зменшив відносний ризик смерті з будь-якої причини на 7% і відносний ризик повторного інфаркту, інсульту або смерті 9%, що є абсолютне зниження на 0, 5% і 0, 9% відповідно. Посібник однаково для різних вікових груп, Статі та використання фибринолитиков, і контролюється на термін до 24 годин.
Опис результатів скринінгу I триместру
Щоб оцінити результати I скринінгу кожна лабораторія використовує спеціалізований комп'ютерний продукт - сертифіковані програми, які налаштовуються для кожної лабораторії окремо. Вони виробляють базовий і індивідуальний розрахунок показників загрози для народження малюка з хромосомною аномалією. Виходячи з цієї інформації, стає зрозуміло, що всі тести краще проходити в одній лабораторії.
Після повторних пероральних доз 75 мг щодня клопідогрель швидко абсорбується. Однак концентрація в плазмі початкової сполуки дуже низька і нижче межі кількісного визначенняпротягом 2 годин. Поглинання тільки 50% на основі екскреції сечі метаболітів клопідогрелю. Клопідогрель широко метаболізується в печінці, основний метаболіт, який не є активним, є похідним карбонової кислоти, на яку припадає близько 85% циркулюючого в плазмі сполуки. Пікові рівні цього метаболіту в плазмі приблизно через 1 годину після дозування.
Найбільш достовірні прогностичні дані виходять при проходженні першого пренатального скринінгу в I триместрі в повному обсязі (біохімія та УЗД). При розшифровці даних обидва показники біохімічного аналізурозглядаються сочетано:
низькі значення протеїну-А (РАРР-А) і підвищений бета-ХГЧ - загроза розвитку хвороби Дауна у дитини;
низькі показники протеїну-А і знижений бета-ХГЧ - загроза хвороби Едвардса у малюка.
Для підтвердження генетичної аномалії існує досить точна процедура. Однак, це инвазивное дослідження, яке може бути небезпечним, як для матері, так і для дитини. Для уточнення необхідності застосування цієї методики аналізуються дані УЗ-діагностики. У разі наявності луна-ознак генетичної аномалії на УЗ-скане, жінці рекомендується инвазивная діагностика. У разі відсутності УЗД даних, що свідчать про наявність хромосомної патології, майбутній мамірекомендується повторити біохімію (якщо термін не досяг 14 тижнів), або дочекатися свідчень в наступному триместрі.
Активний метаболіт, тіоловий продукт, утворюється шляхом окислення клопідогрелю до 2-оксо-клопідогрелю та наступного гідролізу. Метаболіт що невиявлений в плазмі. Основна циркулює кінетика метаболітів є лінійної в дозі клопідогрелю від 50 до 150 мг.
Період напіввиведення основного циркулюючого метаболіту становить 8 годин після одноразового і множинного дозування. Після повторних доз 75 мг клопідогрелю в день рівні основного метаболіту в крові були нижче у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю в порівнянні з пацієнтами з помірною нирковою недостатністю і рівнями, що спостерігаються в інших дослідженнях у здорових людей. Хоча пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижче, ніж у здорових людей, тривалий кровотеча було схожим з тим, що спостерігалося у здорових людей, які отримували клопідогрель 75 мг в день.
Хромосомні порушення розвитку плоду найпростіше виявляються за допомогою біохімічного аналізу крові. Однак якщо на УЗД побоювання не підтвердилися, жінці краще повторити дослідження через деякий час, або дочекатися результатів другого скринінгу Оцінка ризиків
Отримана інформація обробляється спеціально створеної для вирішення цього завдання програмою, яка розраховує ризики і дає досить точний прогноз щодо загрози розвитку хромосомних аномалійплода (низький, пороговий, високий). Важливо пам'ятати, що отримана розшифровка результатів - тільки прогноз, а не остаточний вердикт.
Крім того, клінічна толерантність хороша для всіх пацієнтів. Фармакокінетику і фармакодинаміку клопідогрелю оцінювали в одноразовому і багаторазовому дозах у здорових осібі осіб з цирозом. Однак рівні плазми основного циркулюючого метаболіту разом з ефектом клопідогрелю на АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів і час кровотечі в цих групах аналогічні. У неклінічних дослідженнях з пацюками і бабуїнами найбільш часто спостерігаються ефектами були зміни печінки. Не було ніякого ефекту на ферменти, що метаболізують печінку, у людей, які отримували клопідогрель в терапевтичних дозах.
У кожній країні кількісні вираження рівнів варіюють. У нас високим рівнемвважається значення менше 1: 100. Це співвідношення означає, що на кожні 100 пологів (при схожих результатах аналізів) 1 дитина народжується з генетичною патологією. Такий ступінь загрози вважається абсолютним показанням для проведення інвазивної діагностики. У нашій країні до порогового рівня відносять загрозу народження малюка з вадами розвитку в діапазоні від 1: 350 до 1: 100.
Граничний рівень загрози означає, що дитина може народитися хворим з ризиком від 1: 350 до 1: 100. При пороговому рівні загрози жінка відправляється на прийом до лікаря-генетика, який дає комплексну оцінкуотриманих даних. Лікар, вивчивши параметри і анамнез вагітної, визначає її в групу ризику (з високою його ступенем або низької). Найчастіше доктор рекомендує почекати до проведення скринінгового дослідження II триместру, і потім, отримавши новий розрахунок загроз, знову прийти на прийом для уточнення необхідності проведення інвазивних процедур.
Описана вище інформація не повинна лякати майбутніх мам, також не потрібно відмовлятися від проходження скринінгу першого триместру. Так як більшість вагітних мають не високий ризиквиносити хворого малюка, їм додаткова инвазивная діагностика не потрібно. Навіть якщо обстеження показало погане стануплода, краще дізнатися про цей своєчасно і вжити належних заходів.
Якщо дослідження виявили високий ризик народження хворої дитини, доктор повинен чесно передати цю інформацію батькам. У деяких випадках прояснити ситуацію зі здоров'ям плоду допомагає инвазивное дослідження. При неблагополучних результатах жінці краще перервати вагітність на ранньому терміні, Щоб мати можливість виносити здорову дитину Якщо отримані несприятливі результати, що робити?
Якщо так сталося, що аналіз показників скринінгового обстеження I-го триместру виявив високий ступіньпогрози народження дитини з генетичною аномалією, Перш за все, потрібно взяти себе в руки, так як емоції негативно позначаються на виношуванні плоду. Потім приступити до планування подальших дій.
Перш за все, навряд чи варто витрачати час і гроші для проходження повторного скринінгу в іншій лабораторії. Якщо аналіз ризиків показує співвідношення 1: 100, зволікати не можна. Потрібно негайно звернутися до генетика за консультацією. Чим менше часу буде втрачено, тим краще. При таких показниках, швидше за все, буде призначена травматична методика підтвердження даних. На 13-ти тижневому терміні - це буде аналіз біоптату ворсинок хоріона. Після закінчення 13-ти тижнів, можливо, рекомендовано буде провести кордо- або амніоцентез. Аналіз биоптата ворсинок хоріона дає найбільш точні результати. Термін очікування результатів близько 3-х тижнів.
Майбутня мама завжди проходить безліч обстежень, з яких дуже важливими є подвійний і потрійний тести. «Подвійний тест» допомагає запідозрити про серйозні відхилення у розвитку плоду, а так само вроджені захворювання. Будь-яка майбутня матусязавжди хвилюється про здоров'я своєї майбутньої дитини, її хвилює, щоб не було у її дитини ніяких патологій у розвитку, ні в зростанні, ні у вазі, щоб у малюка не було відхилень і генетичних вад. Для цього лікарі призначають пройти на особливу обстеження - це. Таке дослідження допоможе виявити у дитини синдроми Дауна, Едвардса, а так само аненцефалію, що означає дефект нервової трубки, і т.д. Але всі ці аналізи ніколи не ставлять остаточний діагноз, тільки лише ризик.
пренатальний скринінгзавжди проводиться два рази за вагітність: перший раз на одинадцятій - тринадцятого тижня, а другий раз на вісімнадцятій - двадцять першому тижні. Таке обстеження - це поєднання і, що визначає специфічні плацентарні білки, що має свою назву - «подвійний тест». Така процедура включає в себе - і біохімічний скринінг. Такі тести безпечні і абсолютно не впливають на здоров'я матусі і малюка. Лікарі рекомендують проводити «подвійний тест» при вагітності всім вагітним. Ці дослідження можуть допомогти виявити хромосомні відхилення, але ніяк не ставлять точного діагнозу. Наприклад, якщо змінена двадцять перший хромосома, то це синдром Дауна. Наприклад, якщо змінена вісімнадцята хромосома, то це синдром Едвардса.
Як проводиться «подвійний тест» на вагітність? Мамочка вранці натщесерце йде здавати кров з вени, що визначає два показники:; PAPP-A, плазмового протеїну A, який пов'язаний з вагітністю. І якщо існують зміни цих білків, то це означає, що є ризик у плода хромосомних порушень. Ще потрібно зробити УЗД комірцевої зони плода, що показує, є чи ні рідини на поверхні шиї плода. Коли лікар виявив, що малюк головку розгинає, то таке значення може збільшуватися на шість десятих міліметра, а якщо згинає, тоді зменшуватися на чотири десятих міліметра. Тобто, разом значення становить три міліметри. Зазвичай, коли цифри високі, то є ризик патології.