Особливості реанімації у дітей. Техніка проведення штучної вентиляції легенів: опис, правила, послідовність дій і алгоритм проведення ШВЛ. Синдром раптової дитячої смерті

03.04.2019

Техніка проведення штучної вентиляції легенів розглядається в цьому огляді як поєднання фізіології, медицини та інженерних принципів. Їх об'єднання сприяло розвитку механічної вентиляції, виявило найбільш нагальні потреби в поліпшенні даної технології і найбільш перспективні ідеї для майбутнього розвитку цього напрямку.

Що таке реанімація

Реанімацією іменується комплекс дій, до складу якого входять заходи з відновлення раптово втрачених життєво важливих функцій організму. Основна їх мета - застосування способів проведення штучної вентиляції легенів, щоб відновити серцеву діяльність, дихання і життєдіяльність організму.

Термінальний стан організму має на увазі наявність патологічних змін. Вони зачіпають ділянки всіх органів і систем:

мозку і серця;
і системи обміну речовин.

Методи проведення вимагають обліку тієї особливості організму, що життя органів і тканин трохи триває і після того, як повністю зупинилося серце і дихання. Своєчасна реанімація дозволяє досягати ефективного приведення потерпілого до тями.

Штучна вентиляція, також звана штучним диханням, - це будь-який засіб надання допомоги або стимулювання дихання, метаболічний процес, пов'язаний з загальним обміном газами в організмі за допомогою вентиляції легенів, зовнішнього і внутрішнього дихання. Він може приймати форму ручної подачі повітря людині, яка не дихає, або не прикладає достатніх зусиль для дихання. Або це може бути механічна вентиляція з використанням пристрою для переміщення повітря з легенів, коли людина не може самостійно дихати, наприклад, під час операції з загальною анестезією або, коли людина знаходиться в комі.

Завданням реанімації є домогтися наступних результатів:

дихальні шляхи повинні бути очищені і вільні;
потрібно своєчасно провести ШВЛ;
необхідно відновити кровообіг.

Особливості техніки проведення ШВЛ

Легенева вентиляція досягається шляхом ручного пристрою вдування повітря в легені або за допомогою рятувальника, який подає його до органу пацієнта шляхом реанімації від рота до рота, або за допомогою механічного апарату, призначеного для цієї процедури. Останній метод виявився більш ефективним, ніж ті, які включають ручні маніпуляції з грудьми або руками пацієнта, такі, як метод Сильвестра.

Реанімація «рот в рот» також є частиною що робить її важливим навиком надання першої допомоги. У деяких ситуаціях цей спосіб застосовується, як найбільш ефективний, якщо під рукою немає спеціального обладнання, Наприклад, при опіатних передозуваннях. Продуктивність методу в даний час обмежена в більшості протоколів для фахівців в області охорони здоров'я. молодшим медичним працівникам рекомендується проводити механічну ШВЛ в кожному випадку, коли пацієнт неповноцінно дихає.

Послідовність виконання дій

Техніка проведення штучної вентиляції легенів полягає в проведенні наступних заходів:

Потерпілий укладається на спину, розстібається його одяг.
Закидається голова потерпілого. Для цього одна рука підводиться під шию, інша обережно піднімає підборіддя. Важливо максимально закинути голову і розкрити рот потерпілого.
Якщо така ситуація, коли не виходить відкрити рот, треба постаратися натиснути на ділянку підборіддя і домогтися, щоб рот машинально відкрився.
Якщо людина без свідомості, висуньте нижню щелепу вперед шляхом введення в рот пальці.
Якщо підозрюєте, що є травма в шийному відділі хребта, важливо акуратно закинути голову і перевірити, чи не забиті дихальні шляхи.

Різновиди технік проведення ШВЛ

Для приведення людини до тями розроблені такі способи виконання штучної вентиляції:

«Рот в рот»;
«Рот в ніс»;
«Рот-пристрій-рот» - з введенням S-образної трубки.

Техніки проведення штучної вентиляції легенів вимагає знання деяких особливостей.

Важливо при виконанні таких операцій стежити, чи не зупинилося чи серце.

Ознаками такого стану можуть бути:

Поява різкою синюшности або блідості на шкірі.
Відсутність пульсу на ділянках сонної артерії.
Відсутність свідомості.

Якщо зупинилося серце

У разі зупинки серця необхідно виконати закритий масаж серця:

Людина швидко укладається на спину, важливо вибрати для цього жорстку поверхню.
Реанімує стає на коліна збоку.
Треба покласти долоню підставою на область грудини потерпілого. При цьому не забути, що не можна доторкатися до мечоподібного відростка. Зверху однієї руки лягає інша рука долонею.
Масаж виконується за допомогою енергійних толчкообразних рухів, глибина яких повинна бути чотири-п'ять сантиметрів.
Кожне натиснення має чергуватися з випрямленням.

виконання має на увазі такі процедури при проведенні штучної вентиляції легень:

Максимального закидання голови, щоб випростались дихальні шляхи.
Висування вперед нижньої щелепи, щоб не западала мову.
Легке відкривання рота.

Особливості методу «рот до носа»

Техніка проведення штучної вентиляції легенів способом «рот в ніс» має на увазі необхідність закриття рота потерпілого і висування вперед нижньої щелепи. Також треба охопити за допомогою губ область носа і вдувати туди повітря.

Вдувати одночасно і в ротову, і в носову порожнину необхідно з обережністю, щоб уберегти тканину легенів від можливого розриву. Це стосується, перш за все, особливості проведення ШВЛ (Штучної вентиляції легенів) дітям.

Правила виконання непрямого масажу серця

Процедури по запуску серця повинні виконуватися разом з вентиляцією легенів штучним способом. Важливо забезпечити положення хворого на твердому підлозі або дошках.

Знадобиться виконання толчкообразних рухів з застосуванням тяжкості власного тіла рятувальника. Частота поштовхів повинна складати 60 натискань за 60 секунд. Після цього треба виконати від десяти до дванадцяти натискань на область грудної клітини.

Техніка проведення штучної вентиляції легенів покаже велику ефективність, якщо буде проводитися двома рятувальниками. Проведення реанімації повинно тривати до тих пір, поки не відновиться дихання і серцебиття. Припинити дії знадобиться і в тому випадку, якщо сталася біологічна смерть пацієнта, що можна визначити по характерними ознаками.

Важливі зауваження при проведенні штучного дихання

Правила проведення механічним способом:

вентиляція може виконуватися шляхом застосування апарату, званого вентилятором;
вставити прилад в рот пацієнта і рукою привести його в дію, дотримуючись необхідний інтервал при введенні повітря в легені;
з диханням може допомогти медсестра, лікар, помічник лікаря, респіраторний терапевт, фельдшер або інший відповідна людина, Що стискає маску мішечного клапана або набір сильфонов.

Механічна вентиляція називається інвазивної, якщо вона включає будь-який інструмент, здатний проникати через рот (наприклад, ендотрахеальну трубку) або шкіру (наприклад, трахеостомическую трубку).

Існує два основні режими механічної вентиляції в двох відділах:

вентиляція з примусовим тиском, де повітря (або інша газова суміш) потрапляє в трахею;
вентиляція з негативним тиском, де повітря, по суті, всмоктується в легені.

Інтубація трахеї часто використовується для короткостроковій механічної вентиляції. Трубка вводиться через ніс (назотрахеальная інтубація) або рот (ортотрахеальная інтубація) і просувається в трахею. У більшості випадків вироби з надувними манжетами використовуються для захисту від витоку і аспірації. Вважається, що інтубація за допомогою манжетної трубки забезпечує кращий захист від аспірації. Трахеальні трубки неминуче викликають біль і кашель. Тому, якщо пацієнт не знаходиться в несвідомому стані або не береться анестезії з інших причин, седативні препарати зазвичай призначають для забезпечення толерантності до трубки. Іншими недоліками є пошкодження слизової оболонки носоглотки.

Історія методу

загальним методом зовнішніх механічних маніпуляцій, введеним в 1858 році, був «Метод Сильвестра», винайдений доктором Генрі Робертом Сильвестром. Пацієнт лежить на спині, а його руки підняті над головою, щоб допомогти вдихання і потім притискаються до грудей.

Недоліки механічної маніпуляції призвели до того, що лікарі в 1880-х роках розробили вдосконалені методи механічної вентиляції, в тому числі метод доктора Джорджа Едварда Фелла і другий, що складається з сильфона і дихального клапана для проходження повітря через трахеотомію. Співпраця з доктором Джозефом Про "Двайєр дозволило винайти апарат Фелл-О" Двайєра: міхи і інструменти для введення і вилучення трубки, яку просували вниз по трахеї пацієнтів.

Підведемо підсумки

Особливістю проведення штучної вентиляції легенів в екстреній ситуації є те, що її можуть використовувати не тільки фахівці охорони здоров'я (метод "рот в рот"). Хоча для більшої ефективності в дихальні шляхи потрібно ввести трубку через отвір, зроблений хірургічним шляхом, Що під силу тільки медпрацівникам або рятувальникам. Це схоже на трахеостомию, але крікотіреотомія зарезервована для екстреного доступу до легких. Зазвичай вона використовується тільки при повному блокуванні глотки або, якщо є масивна щелепно-лицьова травма, що запобігає використання інших допоміжних засобів.

Особливості проведення штучної вентиляції легенів дітям полягають в акуратному проведенні процедур одночасно в ротової і носової порожнинах. Використання респіратора і кисневого мішка допоможе полегшити проведення процедури.

При проведенні штучної вентиляції легень необхідно контролювати роботу серця. Реанімаційні процедури припиняються, коли пацієнт починає дихати самостійно, або ж у нього з'явилися ознаки біологічної смерті.

оснащення:Пелюшки, клейонка, серветки. 1 пара стерильних рукавичок, почкообразний лоток, гумовий балончик, кип'ячена вода. контейнер для відходів класу «В», стерильні марлеві серветки.

Підготовка до маніпуляції:

1. Пояснити мамі хід процедури, отримати згоду.

2. Провести санітарну обробку рук

Виконання маніпуляції:

1. Укласти дитину з піднятим головним кінцем, голову повернути набік.

2.Закрить шию і груди дитини клейонкою і пелюшкою.

3. Підставити до рота дитини почкообразний лоток.

4. Після припинення блювоти за допомогою гумового балончика з кип'яченою водою провести зрошення порожнини рота, нахиливши голову дитини над лотком. Протерти губи дитини серветкою.

5. Дати випити 1-2 чайні ложки кип'яченої води.

Завершення маніпуляції:

3. Вимити, осушити руки.

19. Техніка проведення ШВЛ дитині різними методами а. Мішком Амбу з маскою

оснащення:Тканинної валик, стерильні марлеві серветки, маска, мішок Амбу,

електровідсмоктування, контейнер для відходів класу «В», стерильні рукавички.

Підготовка до маніпуляції:

виконання маніпуляції:

1. Відвести голову дитини назад, покласти в під плечі валик, вивести нижню щелепу в перед (щодо положення дитини).

2. Приєднати до маски мішок Амбу.

3. Щільно покласти маску на ніс і рот дитині.

4. Однією рукою утримати маску на обличчі дитини: носову частину її притиснути 1-им пальцем, а підборіддя -2-им пальцем, 3,4 і 5-ми пальцями підтягти підборіддя дитини догори.

5. вільною рукою здавити мішок до появи підняття грудної клітини, після чого відпустити мішок, щоб стався видих, а потім знову зробити вдих.

6. Частота ШВЛ повинна бути не менше 40 вдування в 1 хв. (У новонароджених) і 20 вдування (у дітей старшого віку).

7. Продовжити ШВЛ до появи самостійного дихання або приходу лікаря.

Завершення маніпуляції:

1. Піддати вироби медичного призначення багаторазового використання обробці відповідно до галузевого стандарту і нормативними документами по дезінфекції та передстерилізаційного очищення.

2. Провести дезінфекцію медичних відходів відповідно до Сан.ПіН.2.1.3. 2630 -10 «Правила збору, зберігання і видалення відходів лікувально - профілактичних закладів».

3. Вимити, осушити руки.

Б. Методом дихання з «рота в рот»

оснащення:Тканинної валик, стерильні марлеві серветки, електровідсмоктування, контейнер для відходів класу «В», стерильні рукавички.

Підготовка до маніпуляції:

1. Провести санітарну обробку рук. Надіти рукавички.

2. Покласти дитину на горизонтальну тверду поверхню і звільнити від одягу.

3. Оглянути верхні дихальні шляхи, при необхідності видалити блювотні маси або слиз за допомогою електровідсмоктувача, пальцем, серветкою.

виконання маніпуляції:

1. Відвести голову дитини назад, покласти під плечі валик,

вивести нижню щелепу в перед (щодо положення дитини).

2. Покласти на область рота і носа дитини серветку.

3.Сделать вдих і щільно притиснути свій рот до рота і носа дитини.

4. Енергійно видихнути вміст своїх легенів, не форсуючи видих.

5. Зробити два глибокі вдихи з інтервалом в 5 секунд і тривалістю 1,5-2 секунди кожен.

6. Перевірити наявність дихальних рухів грудної клітки і руху повітря з рота і носа дитини при видиху.

7. Частота ШВЛ повинна бути не менше 40 вдування в 1 хв. (У новонароджених) і 20 вдування (у дітей старшого віку).

8. Продовжити ШВЛ до появи самостійного дихання або приходу лікаря.

Завершення маніпуляції:

2. Провести дезінфекцію медичних відходів відповідно до Сан.ПіН.2.1.3.2630 - 10 «Правила збору, зберігання і видалення відходів лікувально - профілактичних закладів».

3. Вимити, осушити руки.

Апарати штучної вентиляції легенів (ШВЛ) - це пристрої забезпечують періодичне надходження дихальних газів в легені хворого для забезпечення або підтримання вентиляції легенів. Принципи роботи респіраторів можуть бути різними, але в практичній медицині переважно використовуються апарати штучної вентиляції легенів діють за принципом вдування. Джерелами енергії для них можуть бути стиснений газ, електрику або м'язова сила.

Апарати для ручної вентиляції легенів

Вентиляція легенів мішком Амбу

Для ручної вентиляції легенів в інтенсивної терапії зазвичай використовують Саморасправляющіеся дихальні мішки Найбільш відомими виробниками цих пристроїв є фірми "Ambu" (Данія), "Penlon" (Великобританія), "Laerdal" (Норвегія). Мішок має клапанну систему, регулюючу напрямок газового потоку, стандартний коннектор для приєднання до лицьової масці або інтубаційної трубці і штуцер для підключення до джерела кисню. При стисненні мішка рукою газова суміш надходить в дихальні шляхи хворого, видих відбувається в атмосферу. Параметри вентиляції залежать від частоти та інтенсивності стиснень мішка. Для того, щоб запобігти можливості розвитку баротравми, більшість саморасправляющіхся мішків мають "клапан безпеки", що забезпечує скидання в атмосферу надлишкового тиску, що виникає при надмірно енергійному стисненні.

Самораспрвляющіеся дихальні мішки зазвичай використовуються для нетривалої штучної вентиляції легенів при проведенні реанімаційних заходів і при транспортуванні хворого.

При проведенні анестезії ручна вентиляція легень зазвичай здійснюється за допомогою дихального мішка або хутра наркозного апарату.

Апарати для автоматичної вентиляції легенів

Автоматичні респіратори застосовуються головним чином для тривалої вентиляції легенів у відділеннях інтенсивної терапії та при проведенні анестезії. В даний час в світі виробляється велика кількість різних апаратів для штучної вентиляції легень, які за своїми технічними і функціональних характеристик підрозділяються на кілька груп. Проте, можна спробувати сформулювати загальні вимоги, Що пред'являються до сучасних респіраторів.

Апарат надавати можливість проводити вентиляцію легенів в контрольованому і одному або декількох допоміжних режимах, Дозволяти в широкому діапазоні регулювати частоту вентиляції, дихальний обсяг, співвідношення фаз дихального циклу, тиск і швидкість газового потоку на вдиху і позитивний тиск в кінці видиху, концентрацію кисню, температуру і вологість дихальної суміші. Крім того, апарат повинен мати вбудований моніторний блок контролює, як мінімум, виникнення критичних ситуацій (Розгерметизацію дихального контура, падіння дихального обсягу, зниження концентрації кисню). Деякі сучасні апарати штучної вентиляції легенів мають настільки розгалужену моніторну систему (що включає газоаналізатори і реєстратори механіки дихання), що дозволяють чітко контролювати вентиляцію і газообмін практично не вдаючись до допомоги лабораторних служб.

Оскільки багато показників вентиляції жорстко пов'язані між собою, то принципово неможливо створити респіратор з абсолютно незалежним регулюванням всіх настановних параметрів. Тому на практиці традиційно прийнято класифікувати апарати штучної вентиляції легенів за принципом зміни фаз дихального циклу або вірніше точніше від того, який з встановлених параметрів є гарантованим і не може змінюватися ні за яких умов. Відповідно до цього респіратори можуть бути контрольованими за обсягом (гарантується дихальний обсяг), по тиску (гарантується встановлений тиск вдиху) і за часом (гарантується незмінність тривалості фаз дихального циклу).

У педіатричній практиці для традиційної (конвенційної) вентиляції найчастіше використовують такі апарати, як тайм-циклічні респіратори ( "Sechrist", США; "Bear", США; "Babylog", Німеччина) та об'ємні респіратори ( "Evita", Німеччина; " Puritan-Bennet ", США).

При вентиляції легенів у новонароджених та дітей молодшого віку перевага віддається тайм-циклічним респіраторів з постійною циркуляцією газу в дихальному контурі. Переваги та недоліки апаратів цього типу представлені в таблиці.

Апарат штучної вентиляції легенів у дітей

У таблицях представлені апарати, якими проводиться штучна вентиляція легенів у маленьких дітей:

Таблиця. Респіратори тайм-циклічні

У дітей з масою тіла більше 10-15 кг дихальний обсяг в набагато меншому ступені, в порівнянні з новонародженими, залежить від зміни аеродинамічного опору дихальних шляхів і розтяжності легких. Тому при вентиляції дітей старше 2-3 років перевагу зазвичай віддається об'ємним респіраторів (таблиця).

Таблиця. об'ємні респіратори

В останнім часом певного поширення отримав один з методів нетрадиційної штучної вентиляції легенів - високочастотна осціллаторная вентиляція. При такій вентиляції легенів апаратом генеруються коливання від 6 до 15 Гц (360-900 подихів в 1 хв.). При осціллаторной вентиляції дихальний обсяг менше обсягу анатомічного мертвого простору і газообмін у легенях здійснюється переважно за рахунок дифузії.

Апарати для осціллаторной ШВЛ поділяються на "істинні" осціллаторія ( "Sensormedics", США) і переривники потоку, ( "SLE", Великобританія). Крім того, є так звані гібридні осціллаторія, що поєднують в собі особливості переривників потоку і осціллаторних вентиляторів ( "Infrasonic Infant Star", США). Останній апарат дозволяє також поєднувати традиційну конвективную вентиляцію з осціллаторной. Деякі особливості, відмічені при проведенні осціллаторной вентиляції відзначені в таблиці.

Таблиця. Осціллаторние вентилятори

Проведення штучної вентиляції легенів

Для вентиляції легенів використовують експіраторние (тобто повітрям, що видихається оживляючим) методи штучної вентиляції легенів - з рота в рот або з рота в ніс.

У дітей молодшого віку штучна вентиляція легенів робиться наступним чином: обсяг повітря повинен бути достатнім для забезпечення у малюка адекватної екскурсії грудної клітки. При цьому тривалість вдиху скорочується до 1 - 1,4 с. З метою ШВЛ у дитини у віці до 1 року одночасно охоплюють ніс і рот, а у дітей більш старшого віку виконують штучну вентиляцію легенів методом з рота в рот.

Штучна вентиляція легенів рот в рот

Проведення штучної вентиляції легень у дітей з рота в ніс необхідно, якщо:

судорожне стиснення щелеп у пацієнта;
виникнення труднощів у забезпеченні герметизації при проведенні ШВЛ з рота в рот;
поранення губ, язика, нижньої щелепи.

Спочатку оживляють виконує 1 - 2 пробних вдиху. Якщо екскурсія грудної клітки відсутня, слід повторно виконати захід по відновленню прохідності дихальних шляхів. Якщо і після цього екскурсія грудної клітки під час пробних вдихів відсутня, отже, має місце обтурація дихальних шляхів стороннім тілом. У таких випадках необхідно вдатися до методів його видалення.

Якщо при правильно виконаних пробних вдихах у дитини спостерігається екскурсія грудної клітки, то дихальні шляхи прохідні. У таких випадках наступним кроком має стати визначення безпеки діяльності серця. Таку оцінку виконують реєстрацією пульсу на великих магістральних судинах: сонної або плечової артеріях.

Промацування пульсу у дітей

Пульс на плечовій артерії зазвичай визначають у дітей віком до 1 року, оскільки у них коротка округла шия створює труднощі для реєстрації пульсу на сонної артерії. Плечову артерію пальпують по внутрішньої поверхні верхньої частини плеча між ліктьовим і плечовим суглобами.

Пульс на стегнової артерії можна визначати у дітей будь-якої вікової групи. Найчастіше це виконує підготовлений персонал. Стегнову артерію пальпують в паховій області нижче пахової зв'язки, приблизно на середині відстані між лобковимзчленуванням і передньої остю клубової кістки.

Пульс на сонній артерії зазвичай досліджують у дитини старше 1 року. Для цього закидають голову дитини, пальпаторно визначають щитовидний хрящ, а потім пальці опускають в простір між трахеєю і грудино-ключично-соскоподібного м'язом. Артерію пальпують акуратно, намагаючись не перетиснути її повністю.

Якщо діяльність серця збережена, то допомога обмежується виконанням заходів А і Б: підтримується прохідність дихальних шляхів і проводиться штучна вентиляція легенів. При цьому ШВЛ виконують з частотою натискання на грудину 20 раз в 1 хв (тривалість всього дихального циклу становить 3 с). Особливу увагу приділяється підтримці прохідності дихальних шляхів під час видиху.

Штучна вентиляція легенів ускладнення

Це ускладнення, що виникають при розриві альвеол і накопиченні повітря в навколишніх просторах і тканинах. Ці ускладнення можуть розвинутися у новонароджених спонтанно (поза зв'язком з терапевтичними процедурами), Але частіше виникають при штучної або допоміжної вентиляції легенів, а також при використанні методики ППД.

Синдром витоку повітря - ускладнення після штучної вентиляції легенів

Патогенез цих ускладнень штучної вентиляції легенів досить добре вивчений. Введення або затримка в легких надлишкових обсягів повітря призводить до підвищення внутрішньоальвеолярного тиску і розриву підстави альвеол. Повітря просочується через осередки капілярної мережі і поширюється по периваскулярні просторів у напрямку до кореня легені. І хоча периваскулярні простору можуть в значною мірою розтягуватися, що накопичується повітря неминуче здавлює навколишні судини, створюючи передумови для гипоперфузии легких.

Далі повітря може проникнути в середостіння (пневмомедиастинум), плевральну порожнину (пневмоторакс), а іноді і в перикардіальної простір (пневмоперікардіум). У рідкісних випадках повітря з середостіння поширюється вниз через отвори в діафрагмі і накопичується в ретроперитонеальном просторі, а звідти проривається в черевну порожнину (Пневмоперитонеум).

Інтерстиційна емфізема легенів - ускладнення після штучної вентиляції легенів

Скупчення повітря в інтерстиціальному просторі може не мати ніяких клінічних проявів. Однак, якщо виражена інтерстиціальна емфізема розвивається у дітей, що знаходяться на ШВЛ, то як правило, відзначається збільшення потреби в кисні, а також тенденція до підвищення PaCO2. Таким чином, на перший план виступають вентиляційні розлади, в той час як критичних порушень, пов'язаних із здавленням судин зазвичай не спостерігається. Прогресування інтерстиціальної емфіземи приблизно в 50% випадків призводить до розвитку пневмотораксу.

Інтерстиційна емфізема може бути діагностована тільки при рентгенологічному дослідженні. типовими ознаками при цьому є кістообразних і лінійні просвітління. Лінійні просвітління значно варіюють по ширині, виглядають досить грубими і не розгалужуються. Вони добре проглядаються як в центрі, так і по периферії легеневих полів, тому їх легко відрізнити від повітряних бронхограмма, які мають більш рівні обриси, ветвящуюся структуру і не проглядаються на периферії легенів. Скупчення дрібних кістообразних просветвленій надає легкому характерний губчастий вид. Процес, як правило, захоплює обидва легких, хоча в окремих випадках може бути уражено одну легеню, або навіть одна частка.

На жаль, радикальних способів лікування інтерстиціальної емфіземи не існує. Терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на те, щоб максимально знизити пікове тиск вдиху, зменшити час вдиху і позитивний тиск в кінці видиху. У важких випадках хороший ефект може бути отриманий при використанні високочастотної штучної вентиляції легенів.

Пневматоракс у дітей - ускладнення після штучної вентиляції легенів

Спонтанний асимптоматический пневмоторакс спостерігається у 1-2% новонароджених. найбільш вірогідною причиною його розвитку вважається високим негативні значення внутриплеврального тиску, що виникають при перших вдихів дитини. Факторами є ранній гестаційний вік і респіраторний дистрес-синдром. Відомо, що у недоношених дітей з РДС пневмоторакс спостерігається в 3,5-4 рази частіше, ніж при будь-якій іншій патології.

Тільки в 10-20% випадків спонтанний пневмоторакс має клінічні прояви у вигляді тахіпное і ціанозу. При цьому абсолютна більшість дітей вимагає лише підвищення концентрації кисню в дихальній суміші і не потребує пункції або дренування плевральної порожнини.

Набагато частіше важкий пневмоторакс виникає у новонароджених, які отримують респіраторну підтримку. За даними різних дослідників, у новонароджених з РДС, які перебувають на ШВЛ, пневмоторакс спостерігається в 35-50% випадків. Як правило, це важкий напружений пневмоторакс, що вимагає негайної діагностики і невідкладної терапії.

Діагностика напруженого пневмотораксу зазвичай не представляє великих труднощів. Стан дитини раптово різко погіршується, з'являється генералізований ціаноз. Нерідко можна відзначити явне випинання ураженої половини грудної клітки, здуття живота. цінним діагностичною ознакою є зміщення верхівкового поштовху в протилежну сторону. При аускультації відзначається різке ослаблення дихальних шумів, глухість тонів серця, тахікардія. Рано діагностичною ознакою є зменшення на кардіомонітор вольтажа комплексу QRS приблизно в 2 рази. Певну допомогу в діагностиці може надати просвічування грудної клітини волоконно-оптичним світловодом (метод трансиллюминации). Відзначається яскраве світіння ураженої області. Діагноз підтверджується при рентгенологічному дослідженні. На знімку видно скупчення повітря в плевральній порожнині, спали легке і зміщення середостіння в здорову сторону.

Практика показує, що при напруженому пневмотораксі завжди потрібно дренування плевральної порожнини, тому пункція допустима тільки в абсолютно невідкладних ситуаціях.

Шкіра в області постановки дренажу (4-5 міжребер'ї по передньо-або среднеподмишечной, або 3 межреберье по среднеключичной лінії) обробляється дезинфікуючим розчином і проводиться місцева анестезія 0,5-1,0% розчином новокаїну. По верхньому краю ребра проводиться розріз шкіри довжиною 1 см, потім тупо поділяються міжреберні м'язи. Дренажна трубка діаметром 2,5-3,5 мм за допомогою троакара вводиться в плевральну порожнину у напрямку вгору і вперед на глибину 2-3 см. Після фіксації дренаж підключається до системи постійного відсмоктування з розрідженням - 10 см вод. ст. Потім виконують контрольне рентгенологічне дослідження. Якщо дренаж проходимо, а легке повністю не розправляється, то може бути введена ще одна дренажна трубка.

Пневмоперикард у дітей - ускладнення після штучної вентиляції легенів

Пневмоперикард є набагато більш рідкісним ускладненням, ніж пневмоторакс або інтерстиціальна емфізема. Він часто поєднується з інтерстиціальної емфіземою правої легені, але може також зустрічатися при пневмомедиастинум і / або пневмоторакс. Тяжкість клінічних проявів пневмоперікарда широко варіює. Нерідко він диагносцируется випадково при контрольній рентгенографії по характерному темному обідку повітря, що скупчився в перикардіальному просторі і навколишньому серце. Однак напружений пневмоперикард призводить до тампонаді серця і тому вимагає невідкладного лікування. Розвиток цього ускладнення можна запідозрити у разі раптового погіршення стану хворого, посилення ціанозу. Серцеві тони при аускультації різко приглушені або зовсім не вислуховуються.

Для евакуації повітря необхідно виконати пункцію перикарда. Канюля на голці розміром G21 приєднується через 3-х ходовий кран до 10 мл шприца. Пункція проводиться під реберної дугою ліворуч від мечоподібноговідростка. Голка прямує вгору під кутом 45о до горизонтальної площини і 45о до середньої лінії. При введенні голки потягують поршень шприца, створюючи невелике розрядження. На глибині приблизно в 1 см голка досягає перикардиального простору і повітря починає надходити в шприц. Після пункції приблизно в 50% випадків відзначається повторне накопичення повітря. В цьому випадку канюлю залишають в перикардіальному просторі, підключивши її до водного клапану.

Спонтанний пневмомедиастинум спостерігається приблизно у 0,25% всіх новонароджених. Його генез такий же, як і у спонтанного пневмотораксу. Кілька частіше це ускладнення зустрічається після вентиляції мішком "Амбу" в пологовому залі, А також у дітей з РДС і синдромом аспірації меконію. Клінічно пневмомедиастинум після штучної вентиляції легенів зазвичай проявляється тахіпное, глухістю серцевих тонів, а іноді і ціанозом. Діагноз ставиться при рентгенологічному дослідженні. Найбільш інформативна бічна проекція, на якій чітко видно зона просвітління, що розташовується за грудиною або в верхній частині середостіння, якщо дитина перебуває у вертикальному положенні. На прямій рентгенограмі іноді накопичився в середостінні повітря відокремлює тінь серця від вилочкової залози. Цей рентгенологічний ознака носить назву "крила метелика" або "вітрила".

Повітря з середостіння зазвичай розсмоктується спонтанно і ніяких додаткових терапевтичних заходів не потрібно.

Відновлення нормального функціонування системи кровообігу, збереження повітрообміну в легких - першочергова мета. Вчасно проведені заходи по реанімації дозволяють уникнути відмирання нейронів в головному мозку і міокарді до тих пір, поки не відновиться кровообіг, і дихання не стане самостійним. Зупинка кровообігу у дитини внаслідок кардіальної причини відбувається вкрай рідко.

СЛР у дітей

Для грудних і новонароджених дітей виділяють такі причини: удушення, СРДС - синдром раптової дитячої смерті, коли розтин не може встановити причину припинення життєдіяльності, пневмонія, бронхоспазм, утоплення, сепсис, неврологічні захворювання. У дітей після дванадцяти місяців смерть настає частіше за все із-за різних травм, удушення через хворобу або потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи, опіків, вогнепальних поранень, утоплення.

Медики поділяють маленьких пацієнтів на три групи. Алгоритм проведення реанімаційних дій для них різний.

Раптова зупинка кровообігу у дитини. Клінічна смерть протягом усього періоду проведення реанімаційних дій. Три основних результату:

СЛР завершилася позитивним підсумком. При цьому неможливо передбачити, яким буде стан пацієнта після перенесеної їм клінічної смерті, наскільки відновиться функціонування організму. Відбувається розвиток так званої постреанимационной хвороби.
У пацієнта відсутня можливість мимовільної ментальної активності, відбувається відмирання клітин головного мозку.
Реанімація не приносить позитивного результату, лікарі констатують смерть пацієнта.

Несприятливий прогноз при проведенні серцево легеневої реанімації у дітей з важкою травмою, в шоковому стані, ускладненнями гнійно-септичного характеру.
Реанімація пацієнта з онкологією, аномаліями розвитку внутрішніх органів, Важкими травмами по можливості ретельно планується. Негайно переходять до проведення реанімаційних дій при відсутності пульсу, дихання. Спочатку необхідно зрозуміти, чи знаходиться дитина в свідомості. Зробити це можна за допомогою крику або легкого струшування, при цьому виключаються різкі рухи голови пацієнта.

Показання до реанімації - раптова зупинка кровообігу

первинна реанімація

СЛР у дитини включає три стадії, які ще називають АВС - Air, Breath, Circulation:

Air way open. Потрібно звільнення дихального проходу. Блювота, западання язика, чужорідне тіло може бути перешкода при диханні.
Breath for victim. Проведення заходів по штучному подиху.
Circulation his blood. Закритий масаж серця.

Коли проводитися серцево-легенева реанімація новонародженої дитини, перші два пункти найбільш важливі. Первинна зупинка серця у маленьких пацієнтів зустрічається нечасто.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів у дитини

Найважливішим в процесі СЛР у дітей вважається перший етап. Алгоритм дій наступний.

Пацієнта кладуть на спину, шия, голова і груди при цьому знаходяться в одній площині. Якщо травма черепа відсутня, необхідно закинути голову. Якщо у потерпілого травмована голова або верхній шийний відділ, необхідно висунути вперед нижню щелепу. При втраті крові рекомендується підняти ноги. Порушення вільного струму повітря по дихальних шляхах у немовляти може посилитися при надмірному перегибании шиї.

Причиною неефективності заходів щодо легеневої вентиляції може стати не правильне положення голови дитини щодо тулуба.

При наявності в ротовій порожнині сторонніх предметів, що утруднюють дихання, їх необхідно витягти. Якщо можливо, здійснюється інтубація трахеї, вводиться воздуховод. При неможливості інтубувати пацієнта проводитися дихання «рот в рот» і «рот в ніс і в рот».

Алгоритм дій при вентиляції легенів «рот в рот»

Рішення проблеми закидання голови пацієнта відноситься до першочергових завдань СЛР.

Обструкція дихальних шляхів призводить до зупинки серця пацієнта. Це явище викликає алергія, запальні інфекційні захворювання, Сторонні предмети в ротовій порожнині, горлі або трахеї, блювотні маси, кров'яні згустки, слиз, запалий язик дитини.

Алгоритм дій при ШВЛ

Оптимальним при здійсненні штучної вентиляції легенів буде застосування воздуховода або лицьової маски. При відсутності можливості використовувати дані способи, альтернативний варіант дій - активне задування повітря в ніс і рот пацієнта.

Щоб шлунок не розтягнувся, необхідно стежити, щоб не було екскурсії очеревини. Тільки обсяг грудей повинен знижуватися в перервах між видихом і вдихом при проведенні заходів по відновленню дихання.

застосування воздуховода

При здійсненні процедури штучної вентиляції легенів проводять такі дії. Пацієнта укладають на тверду рівну поверхню. Голову злегка закидають. Спостерігають за диханням дитини протягом п'яти секунд. При відсутності дихання роблять два вдиху тривалістю півтори - дві секунди. Після цього витримують кілька секунд для виходу повітря.

При реанімації дитини вдихати повітря слід дуже акуратно. Необережні дії здатні спровокувати розрив тканин легенів. Серцево-легенева реанімація новонародженого і немовляти здійснюється з використанням щік для вдування повітря. Після другого вдиху повітря і виходу його з легких промацують серцебиття.

Повітря в легені дитини вдувають вісім - дванадцять разів за хвилину з інтервалом в п'ять - шість секунд за умови того, що серце функціонує. Якщо серцебиття не встановлено, переходять до, іншим діям щодо врятування життя.

Необхідно ретельно перевірити наявність сторонніх предметів в ротовій порожнині і верхньому відділі дихальних шляхів. Такого роду перешкоди завадить потрапити повітрю легкі.

Послідовність дій така:

потерпілого укладають на зігнуту в лікті руку, тулуб малюка знаходиться вище рівня голови, яку притримують двома руками за нижню щелепу.
після того, як пацієнт покладений в правильному положенні, здійснюється п'ять акуратних ударів між лопатками пацієнта. Удари повинні мати направлену дію від лопаток до голови.

Якщо дитину неможливо укласти в правильне положення на передпліччі, то в якості опори використовується стегно і зігнута в коліні нога людини, що займається реанімацією дитини.

Закритий масаж серця і компресія грудної клітки

Закритий масаж серцевого м'яза використовується для нормалізації гемодинаміки. Не проводиться без застосування ШВЛ. За рахунок збільшення внутригрудного тиску відбувається викид крові з легких в кровоносну систему. Максимальний тиск повітря в легенях дитини доводиться на нижню третину грудної клітки.

Перша компресія повинна бути пробної, вона проводиться для визначення еластичності і резистентності грудної клітини. Грудна клітка продавлюється при масажі серця на 1/3 частину її розміру. Компресія грудної клітки проводиться по-своєму для різних вікових груп пацієнтів. Вона здійснюється за рахунок тиску на підставу долонь.

Закритий масаж серця

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей полягають в тому, що використовувати для проведення компресії необхідно пальці рук або одну долоню на увазі маленького розміру пацієнтів і тендітної статури.

Немовлятам натискають на грудну клітку тільки великими пальцями рук.
Дітям від 12 місяців до восьми років масаж виконується однією рукою.
Пацієнтам старше восьми років на груди кладуть обидві долоні. як і дорослим, але порівнюють силу тиску з розміром тіла. Лікті рук при проведенні масажу серця залишаються в випрямленном стані.

Є деякі відмінності в СЛР кардіальної по природі у пацієнтів старше 18 років і виникла в результаті задушення у дітей серцево-легеневої недостатності, тому реаніматологам рекомендується використовувати спеціальний педіатричний алгоритм.

Співвідношення компресія - вентиляція

Якщо в реанімаційних діях бере участь тільки один лікар, він повинен виробляти два вдування повітря в легені пацієнта на кожні тридцять компрессий. Якщо одночасно працює двоє реаніматологів - компресія 15 раз на кожні 2 вдування повітря. При використанні для ШВЛ спеціальної трубки проводять невпинний масаж серця. Частота вентиляції при цьому становить від восьми до дванадцяти ударів в хвилину.

Удар в серце або у дітей не застосовується - може серйозно постраждати грудна клітина.

Частота компрессий становить від ста до ста двадцяти ударів в хвилину. Якщо масаж проводиться дитині віком до 1 місяця, то починати слід з шістдесяти ударів в хвилину.

Пам'ятайте, що життя дитини в ваших руках

Реанімаційні дії не можна припиняти на строк довше п'яти секунд. Через 60 секунд після початку реанімації лікар повинен перевірити пульс пацієнта. Після цього серцебиття перевіряється кожні два - три хвилини в момент припинення масажу на 5 секунд. Стан зіниць реанімованого вказує на його стан. Поява реакції на світло вказує на те, що мозок відновлюється. Стійке розширення зіниць - несприятливий симптом. При необхідності інтубувати пацієнта не можна припиняти реанімаційні заходи більш ніж на 30 секунд.

Для відновлення дихання у дітей до 1 року ШВЛ здійснюють «з рота в рот і ніс», у дітей старше 1 року - способом «з рота в рот». Обидва способи проводяться в положенні дитини на спині. Дітям до 1 року під спину кладуть невисокий валик (н-р, складену ковдру), або злегка піднімають верхню частину тулуба підведеної під спину рукою, голову дитини злегка закидають. Той, хто подає допомогу робить неглибокий вдих, герметично охоплює ротом рот і ніс дитини до 1 року або тільки рот у дітей старше року, і вдмухує в дихальні шляхи повітря, обсяг якого повинен бути тим менше, ніж менша дитина. У новонароджених обсяг вдихуваного повітря становить 30-40 мл. При достатньому обсязі вдихається і попаданні повітря в легені (а не в шлунок) з'являються рухи грудної клітки. Закінчивши вдування, потрібно переконатися, опускається грудна клітка.

Вдування надмірно великої для дитини обсягу повітря може привести до тяжких наслідків - до розриву альвеол і легеневої тканини і виходу повітря в плевральну порожнину.

Запам'ятайте!

Частота вдування повинна відповідати віковій частоті дихальних рухів, які з віком зменшується.

В середньому ЧДД в 1 хвилину становить:

У новонароджених і дітей до 4 місяців - 40

У дітей 4-6 місяців - 35-40

У дітей 7 місяців - 35-30

У дітей 2-4 років - 30-25

У дітей 4-6 років - около25

У дітей 6-12 років - 22-20

У дітей 12-15 років - 20-18 років.

Особливості непрямого масажу серця у дітей

У дітей грудна стінка еластична, тому непрямий масаж серця виконують з меншими зусиллями і з більшою ефективністю.

Методика непрямого масажу серця у дітей залежить від віку дитини. Дітям до 1 року досить натискати на грудину 1-2 пальцями. Для цього надає допомогу укладає дитини на спину головою до себе, охоплює його так, щоб великі пальці рук розташовувалися на передній поверхні грудної клітини, а кінці їх - на нижній третині грудини, інші пальці підкладаються під спину.

Дітям старше 1 року до 7 років масаж серця виробляють, стоячи збоку, підставою однієї кисті, а більш старшим дітям - обома кистями рук (як дорослим).

Під час масажу грудна клітка повинна прогинатися на 1-1,5 см у новонароджених, на 2-2,5 см у дітей 1-12 місяців, 3-4 см у дітей старше року.

Число натискань на грудину протягом 1 хвилини має відповідати середній віковій частоті пульсу, яке становить:

У новонароджених - 140

У дітей 6 місяців - 130-135

У дітей 1 року - 120-125

У дітей 2 років - 110-115

У дітей 3 років - 105-110

У дітей 4 років - 100-105

У дітей 5 років - 100

У дітей 6 років - 90-95

У дітей 7 років - 85-90

У дітей 8-9 років - 80-85

У дітей 10-12 років - 80

У дітей 13-15лет - 75