Umiarkowane małowodzie w wieku 32 lat. Główne przyczyny i oznaki małowodzia. Niska woda - przeglądy wyników

małowodzie podczas ciąży to patologicznie mała ilość płyn owodniowy u kobiet w ciąży. Zgodnie z klasyczną definicją małowodzie u kobiet w ciąży definiuje się jako obecność niewielkiej (mniej niż pół litra) objętości płynu owodniowego w macicy w przeddzień porodu, czyli w czasie donoszonej ciąży. Ta definicja jest oczywiście poprawna i służy jako podstawa ostatecznej diagnozy, ale nie uwzględnia ilościowych wahań objętości płyn owodniowy przez całą ciążę. Faktem jest, że większość krótkich epizodów małowodzia, które diagnozuje się w czasie ciąży, ma charakter epizodyczny i nie wymaga korekty z zewnątrz. Takie stany są klasyfikowane jako czynnościowe, a nie patologiczne, na przykład zdiagnozowane małowodzie podczas ciąży w 32. tygodniu może nie zostać wykryte podczas ponownego badania za kilka tygodni.

Tymczasem niewystarczająca ilość płynu owodniowego w jamie macicy o przewlekłym charakterze nie jest już nieszkodliwa. A jeśli zdiagnozowane małowodzie w 32. tygodniu (lub w dowolnym innym czasie) nadal zostanie wykryte w kolejnych okresach, jest klasyfikowane jako patologia zagrażająca normalny rozwój płód. To prawda, patologiczne małowodzie zawsze łączy się z patologią płodu i / lub łożyska.

Oligohydramnios nie może być zaklasyfikowany jako choroba pospolita. Większość zdiagnozowanych stanów małowodzia (tylko 3-4 przypadki na 1000 urodzeń) u kobiet w ciąży ma charakter czynnościowy, a patologie stanowią tylko 0,2% -0,3% z nich.

W rzeczywistości małowodzie nigdy nie było uważane za niezależną jednostkę nozologiczną, jest częścią dużego zespołu objawów, który odzwierciedla patologię przebiegu ciąży, a zatem rozwój płodu w macicy. Ponadto nowoczesne technologie diagnostyczne umożliwiają bardzo dokładne wykrycie zmian w powstawaniu płodu w niemal każdym momencie, co w w dużej mierze bagatelizuje znaczenie małowodzia jako ważnego kryterium.

Diagnoza „oligohydramnios”, uzyskana po badaniu USG, często bezzasadnie przeraża kobiety w ciąży. Aby próżne zmartwienia nie przeszkadzały, przyszła mama powinna wiedzieć jak najwięcej o swoim stanie i „normach” jego rozwoju. Dotyczy to również płynu owodniowego.

Płyn owodniowy to płyn wypełniający tzw. „pęcherz płodowy” – jałową jamę, w której płód rozpoczyna i kończy rozwój. Gdy tylko zapłodnione jajo, po przejściu przez jajowód, dostanie się do błony śluzowej jamy macicy, wokół niego zaczynają tworzyć się błony embrionalne - kosmówkowe (jest to również zewnętrzna skorupa jaja płodowego) z zewnątrz i owodniowe ( woda) od wewnątrz. Tworzą zamkniętą jamę, tworząc pęcherz płodowy i rosną wraz z płodem.

Pęcherz płodowy wypełniony jest płynem (płynem owodniowym), który w 97% składa się z wody. Ponieważ w jego produkcję bierze udział owodnia, nazywa się ją owodniową. ona jest przez długi czas służy jako źródło odżywiania, metabolizmu, ochrony immunologicznej i antybakteryjnej dla rozwijające się dziecko, więc zawiera duża liczba minerały, hormony, kompleksy immunologiczne, związki odżywcze i bakteriobójcze.

Powstawanie płynu owodniowego rozpoczyna się już w krótkim czasie (5-6 tygodni), gdy część krwi matki przechodzi przez błony płodowe. Pierwszy lekki poziom płynu wokół płodu widoczny jest w USG już w 3 tygodniu jego rozwoju. Ilość i skład płynu owodniowego zmienia się wraz ze wzrostem płodu. Istnieje ciągła wymiana między dzieckiem a otaczającymi go wodami. Do 14 tygodnia niezbędne dla płodu substancje przenikają przez jego skórę, a następnie, gdy skóra dziecka staje się gęsta, dosłownie połyka otaczający płyn. Gdy wchłonięty płyn daje dziecku wszystko, czego potrzebuje, wraca z moczem do przestrzeni owodniowej. W ten sposób płyn owodniowy zapewnia płód niezbędne substancje i pozbądź się niepotrzebnych. Płyn owodniowy znajduje się w stanie ciągłej samoodnowy (co 3 godziny) w celu utrzymania niezbędnego składu i pozbycia się szkodliwych produktów wydzielanych przez płód.

Płyn owodniowy pełni również szereg niezwykle ważnych funkcji w ciąży:

- Utrzymanie stałości środowiska, w którym płód rośnie, a także zapewnia komfort jego egzystencji. Płyn owodniowy nie tylko „karmi” dziecko, ma też stałą temperaturę 37°C, izoluje płód od zewnętrznego hałasu.

- Wykonują właściwości amortyzujące, chroniąc płód przed urazami podczas aktywnych ruchów matki.

- Dzięki składnikowi bakteriobójczemu zapobiega się infekcji tkanek płodu.

- „Pomóż” dziecku urodzić się bezpiecznie.

Objętość płynu owodniowego w różne daty ciąża nie jest taka sama, każdy okres ma swoją własną „normę” warunkową, co jest istotne kryterium diagnostyczne aby ustalić małowodzie lub odwrotnie.

Oligohydramnios diagnozuje się podczas badania USG. Wiadomo, że płyn wokół płodu znajduje się w zagłębieniach (kieszeniach). Na wysokości poziomu cieczy w tych wgłębieniach określa się jego całkowitą objętość i porównuje z ogólnie przyjętymi wskaźnikami.

Należy zauważyć że umiarkowane małowodzie często diagnozowana w czasie ciąży. Jeśli nie postępuje i nie wpływa na płód, to nie dotyczy patologii.

Przyczyny małowodzie w czasie ciąży

Jak już wspomniano, w czasie ciąży sporadycznie można zaobserwować niewielkie fizjologiczne odchylenie od prawidłowej objętości płynu owodniowego. Jeżeli po badaniu diagnoza funkcjonalisty (ulgologa) obejmuje małowodzie umiarkowane w 30 tygodniu ciąży (lub innym okresie), ale jednocześnie nie zdiagnozuje on innych nieprawidłowości, nie ma powodów do niepokoju. Jeśli jednak podczas ponownego badania specjalista ponownie napisze we wniosku, na przykład „wielowodzie w ciąży w 33. tygodniu”, „wielowodzie w ciąży w 34. tygodniu” i tak dalej, stan ten wyraźnie wskazuje na patologię.

Patologiczne małowodzie często wiąże się z poważnymi stanami. Wśród nich częściej wyróżnia się:

- Związany z wrodzonymi wadami rozwojowymi płodu, częściej - mocz system wydalniczy: brak lub zwężenie cewki moczowej, jednostronne lub obustronne zamknięcie (zablokowanie) moczowodów, policystyczny lub niedorozwój nerek aż do ich braku.

— Zaburzenia chromosomowe u płodu.

- Spowodowane patologią płodu, niezwiązane z wrodzonymi wadami rozwojowymi narządów i układów.

- Na podstawie patologii łożyska: anomalie strukturalne w jego rozwoju, niewydolność płodowo-łożyskowa.

- Nieokreślone przyczyny. Jeżeli badanie nie ujawnia przyczyn małowodzia, uznaje się je za idiopatyczne, czyli stan o nieznanej genezie. Z reguły idiopatyczne małowodzie jest umiarkowane, nie wpływa ani na przebieg ciąży, ani na poród. Może ustąpić samoistnie wraz z wydłużeniem czasu trwania ciąży lub może tak pozostać aż do jej zakończenia, bez zwiększania.

Niezwykle ważne jest wyjaśnienie, że małowodzie może tylko prowokować patologie zewnętrzne rozwoju płodu, ale nie jest w stanie wywołać nieprawidłowości chromosomalne, a tym bardziej wrodzone wady rozwojowe narządów wewnętrznych. Wręcz przeciwnie, są to wady rozwojowe i choroby chromosomalne sprowokować niedożywienie. Kiedy więc małowodzie jest wymieniane razem z „deformacjami” lub dolegliwościami genetycznymi, mają one na myśli jedynie ich częstą równoczesną obecność.

Niska woda jest wywoływana późną toksykozą, stanami zakaźnymi (ostrymi i przewlekłymi) oraz u matki.

Zakażenie błon płodowych uważane jest za niezwykle niebezpieczne pod względem powstawania małowodzia, gdy niepożądane drobnoustroje matki przenikają przez barierę ochronną łożyska, zarażając zarówno owodnię, jak i płód. Dokładnie infekcje wewnątrzmaciczne częściej (do 40%) wywołują ciężkie małowodzie. Częściej infekcja przenika do płodu „od dołu” - z jamy pochwy lub szyjki macicy. Zakażenie łożyska powoduje, że przestaje ono pełnić swoje prawidłowe funkcje, a fizjologiczny reżim rozwoju płodu zostaje zaburzony, przez co dziecko może rozwijać się z opóźnieniem.

Często małowodzie towarzyszy niewydolności płodu i łożyska - niedostatecznemu dopływowi krwi do rozwijającego się płodu. Jedynym źródłem tlenu dla dziecka w okresie rozwoju jest krew krążąca w łożysku. Jeśli płód nie otrzymuje jej w wystarczającej ilości, pojawia się głód tlenu (hipoksja), który spowalnia (a czasem zatrzymuje) prawidłowy rozwój ciąży.

Ciąża po terminie czasami wywołuje małowodzie. Niejasne są wiarygodne przyczyny takiego małowodzia, być może organizm matki nie jest w stanie dłużej niż termin zaspokojenia zapotrzebowania na płyn owodniowy, więc jego zapasy są wyczerpane.

U bliźniąt jednojajowych ze wspólnym łożyskiem (jednokosmówkowe bliźnięta jednojajowe) często dochodzi do powikłań małowodzia, ponieważ obydwa dzieci mają wspólne źródła odżywiania i metabolizmu. Jeśli w łożysku tworzą się dodatkowe naczynia, zaburzona jest redystrybucja krwi między dziećmi: jeden z płodów otrzymuje więcej krwi, wydala więcej moczu, a tym samym zwiększa ilość otaczającego płynu. U płodu z niewystarczającym dopływem krwi rozwija się niedotlenienie, pozostaje w tyle w rozwoju i powstaje małowodzie. Czasami dla podobny stan używany jest termin „zespół uduszonego bliźniaka”.

Worek amnotyczny z normalnym rozwijająca się ciąża zawsze zamknięty, a płyn, który go wypełnia, nigdy wcześniej nie opuszcza pęcherza płodowego. Po zakończeniu bańka spontanicznie pęka, wody wylewają się, a macica zaczyna wydalać płód. Jeżeli pęcherz płodowy zaczyna wydzielać wodę przed 36 tygodniem, odpływ wody uważa się za przedwczesny. Czasami wody są całkowicie opróżnione, ale częściej, gdy pęknięcie błon pęcherza moczowego jest duże, przeciekają. Ciągła utrata płynu owodniowego wywołuje małowodzie i zagraża przebiegowi ciąży. W tej sytuacji nawet umiarkowane małowodzie w czasie ciąży jest obarczone powikłaniami. Rozpoznanie przedwczesnego wypływu wody z owodni umożliwia specjalne badania i ultradźwięki. Jeśli ciężarna zauważy wzrost ilości płynnej wydzieliny z pochwy, a funkcjonalista postawi diagnozę, na przykład „wielowodzie w ciąży w 34 tygodniu”, sytuacja jest analizowana i eliminowana po hospitalizacji ciężarnej.

Należy zauważyć, że większość zdiagnozowanych epizodów małowodzia nie łączy się z „strasznymi” przyczynami i konsekwencjami.

Objawy i oznaki małowodzia podczas ciąży

Małowodzie może być umiarkowane lub ciężkie, a także ostre lub przewlekłe. Umiarkowane małowodzie w czasie ciąży jest częściej rejestrowane.

Ostre małowodzie pojawia się nagle, ale nie stanowi poważnego zagrożenia. Częściej poprzedza go ostry stan zakaźny matki: Infekcja wirusowa i dławica piersiowa i tym podobne. Ostre małowodzie o charakterze funkcjonalnym jest dobrze zatrzymane i szybko mija.

Przewlekłe małowodzie nie jest tak nieszkodliwe, ponieważ ma podłoże patologiczne.

Oligohydramnios można zdiagnozować w dowolnym momencie, ale czas jego pojawienia się ma inne znaczenie. Najgroźniejsze jest małowodzie drugiego trymestru, ponieważ ciążę trzeba jeszcze przedłużyć z powodu niedorozwoju płodu, a przyczyny małowodzie mogą na to nie pozwolić. Małowodzie w ostatnim trymestrze również nie jest nieszkodliwe, ale w razie potrzeby ciążę można przerwać bez uszczerbku dla życia dziecka.

Wczesne małowodzie nazywa się, jeśli pojawiło się wcześniej, później zostanie zdiagnozowane. Przedłużone uważa się za małowodzie, utrzymujące się zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie.

Obraz kliniczny braku płynu owodniowego nie wykazuje objawów wskazujących jedynie na małowodzie. Częściej zawiera ciągły ból w jamie brzusznej, czasami pogarszane przez ruchy płodu i zmniejszenie aktywności ruchowej dziecka. Umiarkowanie ciężkie małowodzie rozpoznaje się tylko wtedy, gdy dodatkowe metody diagnostyka.

Ciężkie małowodzie powoduje zmniejszenie wielkości macicy, dlatego po badaniu lekarz może zauważyć rozbieżność między jej wielkością a wiekiem ciążowym i podejrzewać patologię, zwłaszcza jeśli pacjentka skarży się na niewystarczającą aktywność (ruch) płód. Monitorowanie zmian wielkości macicy, położenia płodu i wydzieliny z pochwy towarzyszy każdej wizycie na konsultacji.

Jednak podobne objawy obserwuje się również w innych patologiach, na przykład opóźnieniu wzrostu płodu, a także istnieje możliwość błędnego obliczenia wieku ciążowego. Dlatego niemożliwe jest postawienie wiarygodnej diagnozy podczas badania.

Zupełnie inna sytuacja kliniczna rozwija się w przypadku wycieku płynu owodniowego poza początkiem porodu. Niestety kobiety w ciąży czasami zwracają uwagę na wyciekanie wody dopiero wtedy, gdy są znacznie zagubione i pojawiają się towarzyszące im objawy negatywne. Każdy wzrost wydzieliny z pochwy w postaci klarownej cieczy może być objawem przedwczesnego wycieku płynu owodniowego. Jeśli płyn owodniowy wycieka, oznacza to, że w błonie owodniowej występuje defekt, przez który infekcja może przedostać się do płodu. Aby zapobiec negatywnym konsekwencjom, konieczne jest zbadanie składu mikroflory pochwy (rozmazy i plony), a także zbadanie składu samego płynu owodniowego.

Oprócz infekcji wyciek płynu owodniowego zagraża płodowi przedwczesnym porodem. Taktyka medyczna zależy od wieku ciążowego. Jeśli wyciek wody ma powikłane małowodzie w czasie ciąży w 34. tygodniu ciąży i wcześniej, kiedy płuca płodu nie są gotowe do pracy, konieczne jest „pomóc” im w powstaniu wcześnie za pomocą leków.

Dane USG, które są najbardziej wiarygodne i wiarygodne, pozwalają określić małowodzie metoda diagnostyczna. Istnieją specjalnie opracowane kryteria określania objętości płynu owodniowego w różnych okresach ciąży:

Pomiar pionowego poziomu płynu nagromadzonego w dwóch jamach między płodem a ścianą owodni (kieszenie). Z reguły na małowodzie wskazuje poziom płynu, który nagromadził się w największej z kieszonek, nieprzekraczający 1 cm.

Oznaczanie wskaźnika płynu owodniowego. Konwencjonalnie jama macicy kobiety ciężarnej jest podzielona dwiema prostopadłymi płaszczyznami na cztery części, tak aby przecinały się w strefie pępka. Następnie w każdym z otrzymanych kwadrantów mierzy się maksymalną objętość cieczy i sumuje otrzymane liczby. Otrzymany wynik to wskaźnik owodniowy. Jest to skorelowane z istniejącymi wskaźnikami norm dla każdego konkretnego wieku ciążowego:

- 0-5 cm - indeks bardzo niski (ciężkie małowodzie);

5,1-8 cm - niski indeks (umiarkowane małowodzie);

- 8,1-8 cm - indeks koreluje z normą.

Wskaźnik płynu owodniowego może znacznie przekraczać ustalone normy i wskazywać na nadmiar płynu owodniowego (wielwodzie). Przy wielowodzie przekracza 18 cm.

Zmiana ilości płynu owodniowego jest bardzo dynamicznym kryterium. Jednorazowe stwierdzenie małowodzia nie ma znaczenia klinicznego. Małowodzie, zwłaszcza umiarkowane, jest często tylko epizodem krótkotrwałym, nie zagrażająca ciąży. O wiele ważniejsza jest wiedza o tym, jak zmienia się objętość wody wraz z wiekiem ciążowym. Na rozwój fizjologiczny ciąża, wzrasta i osiąga maksimum (półtora litra), a następnie zaczyna spadać.

Jeśli więc badanie wykaże małowodzie w ciąży w 30. tygodniu, a następnie małowodzie w ciąży w 33. tygodniu, możemy mówić o patologii.

Leczenie małowodzia w czasie ciąży

Terapia małowodzia nie zawsze jest wymagana. Jeśli fakt małowodzie zostanie ustalony w pierwszym trymestrze, stan ten prawdopodobnie minie bez poważnej terapii. Jeśli istnieje dłużej niż trzy miesiące, konieczne jest poszukiwanie przyczyn i ich eliminacja.

Małowodzie nie ma wartości samodzielnej, gdyż jest objawem dolegliwości lub przejściowym stanem fizjologicznym. Każde małowodzie, aby je wyeliminować, wymaga szczegółowej diagnozy jego przyczyn. Wymagane jest badanie pod kątem infekcji narządów płciowych choroby genetyczne. W ostatnie trymestry należy ocenić, jak niska woda wpływa na płód, dla którego USG, KTG i dopplerografia.

W każdej sytuacji, jeśli nie zostaną wykryte poważne wady rozwojowe lub anomalie w rozwoju płodu, specjaliści starają się maksymalnie przedłużyć ciążę. możliwy termin. W tym przypadku terapia ma na celu poprawę funkcjonowania łożyska, dotlenienie krwi płodu oraz poprawę metabolizmu w tkankach łożyska.

Wybór między leczeniem ambulatoryjnym a szpitalnym należy do lekarza. Niestety kobiety w ciąży nie zawsze odpowiednio oceniają toczące się zdarzenia i nie zgadzają się na hospitalizację. Tymczasem, dobre zdrowie matki nie zawsze mają na myśli, że jej dziecko je ma, dlatego znacznie ważniejsze są zalecenia lekarza, który zbadał wszystkie wskaźniki.

Jeżeli badanie wykaże pogorszenie stanu dziecka zagrażające jego życiu, poród wymagany jest niezwłocznie.

Wyciek płynu owodniowego jest bardziej zagrożony powikłania infekcyjne dlatego zawsze wymaga odpowiedniej antybiotykoterapii. Aby wybrać odpowiednie fundusze, płyn owodniowy jest analizowany w laboratorium.

Jeśli ubytek płynu owodniowego jest zbyt duży, wymagany jest poród.

Normalny płyn owodniowy jest sterylny, bezwonny i bezbarwny. Czasami mogą przybrać białawy odcień lub zawierać inkluzje, które wyglądają jak małe białe płatki. Przy przedwczesnym wypływie wody objawy patologiczne to:

— Zielony kolor wskazujące na ciężką hipoksję. Ten kolor wody uzyskuje się dzięki smółce (pierwotnemu odchodowi), którą dziecko wypuszcza do wody, gdy brakuje tlenu. Odpowiednio nieprzyjemny jest zapach zielonej wody.

— jasnożółty kolor. Wskazuje na niezgodność między matką a dzieckiem pod względem Rh lub grup krwi.

- Kolor czerwony. Pojawia się, gdy krew dostanie się do wody. Źródłem krwawienia jest łożysko, które zaczyna się złuszczać.

Ciężka hipoksja wskazuje na potrzebę wczesnego przerwania ciąży. Oderwanie łożyska zawsze wymaga hospitalizacji, a w większości przypadków pilnego cięcia cesarskiego. Niezgodność krwi lub Rh matki i dziecka są leczone zachowawczo.

Możliwe jest również badanie płynu owodniowego całym pęcherzem płodowym. W przypadku przedawkowania, przewlekłego ciężkiego niedotlenienia płodu można wykonać amnioskopię. Umożliwia wizualną ocenę płynu owodniowego za pomocą urządzenia optycznego (amnioskop) i diagnozowanie patologii.

Jeśli konieczne jest zbadanie składu wód, należy pobrać niewielką ich ilość i zbadać w laboratorium. Częściej taka potrzeba pojawia się, gdy istnieje podejrzenie: anomalie genetyczne. Wykonywana jest amniopunkcja – nakłucie największej „kieszeni” i odessanie mała ilość materiał (woda).

Konsekwencje małowodzia w ciąży dla dziecka

Płyny owodniowe mają znaczenie nie tylko dla rozwijającego się dziecka, ale także ułatwiają mu swobodne urodzenie, ułatwiając to. W przeddzień porodu woreczek owodniowy przesuwa się w kierunku jamy szyjki macicy, przyczyniając się do jej otwarcia, a także „sygnalizuje” rozpoczęcie skurczu macicy. Przed rozpoczęciem proces narodzin kiedy pęcherz pęka, wypływające przednie wody dezynfekują kanał rodny. Podczas porodu woda ułatwia ruch płodu na zewnątrz.

W czasie ciąży małowodzie prowokuje fuzję skóry płodu i błony owodniowej. Powstają oryginalne pasma, które uniemożliwiają normalny rozwój ciała dziecka, więc pojawiają się anomalie zewnętrzne. Ta komplikacja nie jest powszechna.

Niedostateczna ilość płynu owodniowego prowadzi do niedożywienia rozwijającego się płodu, głodu tlenu i spowolnienia metabolizmu. Płód może być opóźniony w rozwoju, mieć niewielką masę. W przypadku małowodzia cierpi również łożysko, które jest słabo ukrwione i doświadcza niedoboru tlenu.

Naruszenia aktywność zawodowa(osłabienie) z małowodziem obserwuje się u 80% rodzących kobiet. Macica do prawidłowych silnych skurczów podczas porodu potrzebuje polecenia z mózgu. Otrzymuje takie polecenie, gdy jej rozmiar odpowiada ciąży donoszonej. Ciężkie małowodzie zawsze łączy się z niewystarczającym rozmiarem macicy, więc poród albo się nie rozpoczyna, albo jest słabo wyrażony.

Oligohydramnios jest obarczony traumatyzmem porodowym. Dziecko w przypadku braku niezbędnego „amortyzatora” może uderzyć głową o ścianę macicy lub zranić się w kanale rodnym. W takich sytuacjach u dzieci pojawiają się krwiaki, zaburzony jest dopływ krwi do mózgu.

W przypadku małowodzia płód może uciskać pępowinę lub owijać się wokół niej. Jeśli nastąpi to wcześnie, tkanka pępowiny może ulec nekrozie (obumieraniu), a przy porodzie takie splątanie zakłóca proces porodu.

Dziękuję

Zgodnie z klasyczną definicją medyczną, małowodzie(oligohydramnion - łac.) nazywa się zmniejszeniem objętości płynu owodniowego (płynu owodniowego) poniżej 500 ml w pełnym terminie ciąża. Oznacza to, że jeśli kobieta w okresie 40-41 tygodnia ciąży ilość płynu owodniowego wynosi 500 ml lub mniej, to stanem tym jest małowodzie. Ale ta definicja odzwierciedla tylko jeden aspekt - to, co uważa się za małowodzie w przeddzień porodu. Zastanów się, co jest we współczesnym praktyka położnicza można rozumieć jako małowodzie w ogóle i jakie jest znaczenie tego parametru dla oceny przebiegu ciąży, a także wzrostu i rozwoju płodu.

Niski poziom wody u kobiet w ciąży – co to jest?

Ilość płynu owodniowego nie jest wartością statyczną, ponieważ wraz ze wzrostem i rozwojem płodu zmienia się objętość płynu owodniowego, który zaczyna wydzielać się od 8 tygodnia ciąży i trwa do samego porodu. W związku z tym ilość płynu owodniowego na każdym etapie ciąży jest inna. Co więcej, na każdym etapie ciąży ich liczba może być mniejsza niż normalnie, co również będzie stanowić małowodzie. To znaczy, rozszerzając klasyczną definicję małowodzia, możemy powiedzieć, że jest to stan, w którym objętość płynu owodniowego jest mniejsza niż dolna granica normy dla tego konkretnego wieku ciążowego.

Obecnie w oparciu o liczne obserwacje i obliczenia opracowano tabele ze średnią, maksymalną i minimalną objętością płynu owodniowego charakterystyczną dla każdego tygodnia ciąży, począwszy od 14. tygodnia. Oznacza to, że małowodzie można określić od 14 tygodnia ciąży.

Powtarzamy jednak, że koncepcja małowodzia jest dynamiczna, to znaczy może okresowo pojawiać się lub znikać w czasie ciąży. Oznacza to, że ta sama kobieta, na przykład w 23. tygodniu miała małowodzie, a w 33. tygodniu ciąży już jej nie ma. W takich przypadkach lekarze mówią o funkcjonalnym małowodzie, które pojawia się w odpowiedzi na: różne wpływy otoczenie zewnętrzne i odchodzi sam w ciągu miesiąca. Ściśle mówiąc, taka niska woda ma charakter przejściowy, czyli przejściowy, a zatem odnosi się do zaburzenia czynnościowe zamiast patologii. Zdecydowana większość przypadków małowodzia to właśnie takie przemijające, funkcjonalne zaburzenia, które nie są groźne dla wzrostu i rozwoju płodu oraz nie naruszają normalnego przebiegu ciąży i porodu.

Jeśli małowodzie jest trwałe, to znaczy nie ustępuje i jest ustalane na różnych etapach ciąży, na przykład w 23, 25, 30 tygodniu ciąży, mówimy o patologii. W takich przypadkach małowodzie jest oznaką poważnych naruszeń przebiegu ciąży i rozwoju płodu.

Dlatego też, gdy u kobiety zdiagnozowano małowodzie na podstawie wyników USG, nie ma potrzeby się denerwować ani zdenerwować, ponieważ w zdecydowanej większości przypadków jest to cecha funkcjonalna jej ciąży, a nie patologia. Ale jeśli małowodzie łączy się z wadami rozwojowymi lub nie ustępuje w ciągu miesiąca, stan ten jest uważany za patologiczny i wymaga leczenia. Pamiętaj, że częstość występowania patologicznego małowodzia wynosi tylko 0,2 - 0,3% przypadków i jest to koniecznie połączone z zaburzeniami rozwojowymi płodu i łożyska, widocznymi w USG. Dlatego jeśli lekarz USG nie zauważył wad rozwojowych płodu lub łożyska, ale zdiagnozował „wielowowodzie”, to zawsze wskazuje to funkcja funkcjonalna kobiet i nie wymaga żadnego leczenia, z wyjątkiem profilaktyki witaminowej.

Zasadniczo małowodzie jest nie tyle samodzielną patologią, co pojedynczym objawem, odzwierciedlającym połączenie różnych zaburzeń wzrostu i rozwoju płodu lub przebiegu ciąży. W związku z tym izolowane oznaczanie małowodzia bez KTG, dopplerometrii i badań przesiewowych w kierunku wad rozwojowych za pomocą badań ultrasonograficznych i biochemicznych (AFP, hCG itp.) nie jest dokładne i uzasadnione diagnostycznie.

Małowodzie u kobiet w ciąży – znaczenie diagnostyczne wskaźnika

Znaczenie diagnostyczne i wartość takiego wskaźnika jak małowodzie jest obecnie bardzo niskie. Faktem jest, że przed pojawieniem się USG, dopplerometrii, KTG i innych metod badania kobiety w ciąży, patologię płodu i prawdopodobieństwo różnych deformacji określano pośrednio, zgodnie z różnymi wskaźnikami, które korelowały z upośledzeniem wzrostu i rozwoju dziecka.

Jednym z tych wskaźników jest ilość płynu owodniowego. Lekarze minionych stuleci określali ich liczbę, aby pośrednio ocenić, jak dobrze i zgodnie z normą rozwija się płód. Rzeczywiście, do połowy XX wieku po prostu nie było takiej metody informacyjnej jak ultradźwięki, która pozwala zbadać płód i określić, jak się rozwija, dokładnie mierząc jego wielkość i widząc wszystkie narządy i części ciała. A lekarz, nie widząc dziecka w łonie matki, musiał jakoś ocenić, czy rozwija się ono normalnie. To właśnie w tej epoce lekarze określali ilość płynu owodniowego i wiele innych parametrów, które pośrednio umożliwiały ocenę wzrostu i rozwoju płodu.

Jednak obecnie normy wzrostu i rozwoju płodu są doskonale monitorowane za pomocą ultradźwięków, patologia łożyska jest określana za pomocą dopplerometrii, a niedotlenienie płodu jest wykrywane przez KGT. Oznacza to, że istnieją metody instrumentalne, które pozwalają na znacznie dokładniejsze wykrywanie patologii płodu, upośledzenia funkcjonowania łożyska itp. I tak definicja małowodzia jest rodzajem hołdu dla tradycji. Z tego powodu wielu ginekologów w ogóle nie zwraca uwagi na małowodzie, jeśli według wyników USG i KTG dziecko rozwija się normalnie, ponieważ całkiem słusznie uważają ten stan za cechę konkretnej kobiety w ciąży.

Niska woda - przyczyny rozwoju

Przyczyną rozwoju małowodzia mogą być różne patologie płodu i łożyska lub ciężkie przewlekłe choroby u kobiety w ciąży. Dlatego cały zestaw przyczyn małowodzia dzieli się na następujące duże grupy:
1. Przyczyny związane z wrodzonymi wadami rozwojowymi płodu;
2. Przyczyny związane z patologią płodu;
3. Przyczyny związane z zaburzeniami metabolicznymi u kobiety w ciąży z powodu ciężkich chorób przewlekłych;
4. Przyczyny związane z patologią łożyska;
5. Inny.

Specyficzne czynniki sprawcze małowodzie, przypisywane każdej z pięciu wymienionych grup, znajdują odzwierciedlenie w tabeli:

Przyczyny związane z wadami wrodzonymi płodu	Niedorozwój zastawek cewki moczowej
	Agenezja (brak) lub zwężenie cewki moczowej
	Obustronne zwężenie moczowodów
	Obustronne zwężenie połączenia moczowodów z miedniczką nerkową
	Zespół śliwkowego brzucha
	Agenezja (brak) nerek
	Obustronna wielotorbielowatość nerek (zespół Pottera-I)
	Zespół policystycznych nerek (zespół Pottera-II)
Przyczyny związane z patologią płodu	Infekcja wewnątrzmaciczna płodu (na przykład zakażenie wirusem cytomegalii, chlamydia, mykoplazmoza itp.)
	Opóźnienie Rozwój prenatalny płód
	Nieprawidłowości chromosomalne płodu (na przykład zespół Downa, Marfana itp.)
Przyczyny związane z ciężkimi choroby przewlekłe obecny u kobiety w ciąży	Przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego (na przykład nadciśnienie, zakrzepowe zapalenie żył, niewydolność żylna itp.)
	Stan przedrzucawkowy
	Przewlekła choroba nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek itp.)
	Choroby kolagenowe (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm, choroba posurowicza itp.)
	Otyłość
	Cukrzyca
	Odwodnienie organizmu matki, np. po ciężkiej biegunce, wymiotach itp.
	Palenie więcej niż 10 papierosów dziennie
Przyczyny związane z patologią łożyska	niewydolność łożyska
	Wielokrotne zawały łożyska
	Anomalie w rozwoju łożyska (na przykład atrofia i stwardnienie ogniskowe doczesnej, martwica owodni itp.)
Inny	Ciąża powyżej 42 tygodnia
	przedwczesne pęknięcie membrany
	Pęknięcie błon z wyciekiem płynu owodniowego
	Wewnątrzmaciczna (przedporodowa) śmierć płodu
	Idiopatyczne małowodzie (przyczyna nieznana)
	Jatrogenne małowodzie spowodowane długotrwałym stosowaniem leki z grupy inhibitorów syntetazy prostaglandyn (na przykład indometacyna, naproksen, fenoprofen, kwas flufenamowy itp.). Leki te są powszechnie stosowane w celu zatrzymania porodu przedwczesnego.

Tak więc większość przyczyn małowodzie jest skutecznie leczona. nowoczesne metody, a zatem taki stan nie jest powodem do paniki. Jedyną grupą przyczyn małowodzia, które nie są leczone, są wady wrodzone rozwoju płodu, które jednak zawsze są wykrywane w kontrolnych USG wykonywanych w 12., 22. i 32. tygodniu ciąży. W innych przypadkach małowodzie można wyleczyć, a kobieta urodzi całkowicie zdrowe dziecko.

Obecnie najczęstszymi przyczynami małowodzia u kobiet w ciąży są następujące czynniki:

• stan przedrzucawkowy;
• nadciśnienie u matki;
• cukrzyca matek;
• Wszelkie choroby zakaźne i zapalne u matki (na przykład zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek, grypa, ostre infekcje dróg oddechowych itp.);
• Złożone infekcje TORCH (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus, opryszczka) w czasie ciąży;
• Przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu.

Nadciśnienie i cukrzyca powodują małowodzie, których nasilenie zależy od czasu trwania kursu i wyrównania choroby. Dlatego bardzo ważne jest kontrolowanie ciśnienia krwi kobiet w ciąży za pomocą nowoczesnych, skutecznych i bezpieczne leki. Kobieta w ciąży z cukrzycą, w celu zapobiegania małowodzie i innym powikłaniom, musi ściśle przestrzegać diety, nie popełniając błędów.

Jeśli małowodzie rozwinie się przed 28 tygodniem, lekarze zalecają przerwanie ciąży, ponieważ w większości przypadków nie można przewidzieć jej wyniku.

Niska woda - przeglądy wyników

W zdecydowanej większości przypadków kobiety na różnych forach wskazują, że ich małowodzie pomyślnie minęło w ciągu miesiąca i urodziły zdrowe dzieci w naturalny sposób. Niektóre kobiety wskazują, że przyjmowały kompleks metaboliczny (witaminy + Curantil + Actovegin), podczas gdy inne nie leczyły zidentyfikowanego schorzenia. Jednak zarówno u osób, które przyjmowały kompleks metaboliczny, jak i tych, które go nie przyjmowały, małowodzie zniknęło po miesiącu, co zostało zarejestrowane zgodnie z wynikami USG. Takie obserwacje kobiet wskazują, że zdecydowana większość przypadków małowodzia ma charakter fizjologiczny. Przed użyciem skonsultuj się ze specjalistą.

Oligohydramnios rozpoznaje się, gdy ilość płynu owodniowego jest mniejsza niż ustalona norma. Istnieją umiarkowane i ciężkie postacie tego stanu. Płyn owodniowy zapewnia niezbędne warunki dla życia embrionu. Są źródłem składników odżywczych i tlenu. A także wykonywać funkcja ochronna ochrona dziecka przed negatywnymi wpływami i przenikaniem infekcji. Podczas porodu płyn wywiera nacisk na szyjkę macicy, powodując jej rozszerzenie. Płyn umieszcza się w owodni – worku owodniowym, w którym znajduje się płód.

Na różne etapy ciąża, jest inna objętość płynu owodniowego. Przez pierwsze półtora miesiąca jego ilość wynosi 5 ml. Następnie następuje stopniowy wzrost i na dwa tygodnie przed pojawieniem się dziecka objętość płynu waha się od 1 do 1,5 litra. Bezpośrednio przed porodem ilość wody w worku owodniowym zmniejsza się i wynosi 600 ml. Zawierają aminokwasy, białka, substancje hormonalne, mocznik, witaminy, enzymy, pierwiastki mineralne.

Wody owodniowe są regularnie odnawiane. W ostatnich stadiach ciąży proces ten przeprowadza się co 3 godziny. W ciągu dnia dziecko połyka około 4 litrów płynu owodniowego, a jego produkty przemiany materii wydalane są przez pory owodni i specjalne kanały. Płyn ten powstaje w wyniku aktywności nabłonka błony wodnej.

Przy niewielkim odchyleniu od normy w kierunku spadku określa się umiarkowane małowodzie. W niektórych przypadkach zjawisko to rozwija się w pierwszych tygodniach ciąży. Jest to stan, w którym kobieta wymaga regularnego monitorowania przez specjalistów i pewnej korekty lekowej.

• awans ciśnienie krwi matka. Nieznaczny wzrost ten wskaźnik obserwowane u prawie każdej kobiety w ciąży. ALE silny wzrost prowokuje brak płynu owodniowego;
• obecność chorób zakaźnych i zapalnych;
• niewydolność płodowo-łożyskowa;
• niedobór tlenu płodu;
• naruszenie procesu metabolicznego w ciele kobiety;
• obecność anomalii w rozwoju płodu - głównie małowodzie występuje z powodu naruszenia czynności nerek i zmniejszenia objętości moczu pierwotnego;
• przeciążenie – w tym przypadku łożysko starzeje się i następuje odklejenie, w wyniku czego przestaje ono dostarczać dziecku niezbędnych pierwiastków i tlenu;
• obecność dwóch lub więcej płodów w jamie macicy - łożyskowy przepływ krwi rozmieszczone nierównomiernie, podczas gdy jeden płód jest zaopatrzony w niezbędne substancje i tlen w całości, podczas gdy reszta ma niedobór;
• zmniejszenie aktywności wydzielniczej błony wodnej.

Klasyfikacja małowodzie

Oligohydramnios dzieli się na typy według kilku kryteriów. W zależności od czasu trwania są:

• chroniczny;
• ostry kształt.

Oligohydramnios, spokrewniony z pierwszym typem, rozwija się etapami. Leczenie w tej sytuacji wymaga dużo czasu. W przypadku braku niezbędnej terapii zjawisko będzie postępowało. Przewlekła postać tego stanu występuje, gdy kobieta ma poważna choroba, na przykład, cukrzyca. Aby zminimalizować ewentualne negatywne konsekwencje, przyszła mama powinna poddawać się regularnym badaniom i otrzymywać odpowiednią terapię.

Najczęstsze przyczyny ostrego małowodzia to choroba zakaźna. Ten formularz ma mniej komplikacji i nie wymaga specjalna terapia. Ostre małowodzie postępuje wraz z chorobą, która ją spowodowała.

W zależności od stopnia odchylenia od normy rozróżnia się umiarkowany i wyraźny rodzaj stanu. Umiarkowane małowodzie w czasie ciąży w 20. tygodniu ciąży jest uważane za wczesne i występuje w wyniku upośledzenia funkcji błon owodniowych. późna forma rozwija się po 26 tygodniach. Oprócz dysfunkcji błon owodniowych przyczyną tego mogą być odchylenia w stanie płodu.

Wyróżnia się również małowodzie pierwotne i wtórne. Pierwszy typ rozwija się bez odchyleń w funkcjonowaniu błon owodniowych. Oligohydramnios drugiego typu występuje na tle tej patologii, w wyniku czego wypływa płyn owodniowy.

Oznaki małowodzie

Umiarkowane małowodzie w czasie ciąży, w przeciwieństwie do wyraźnego typu, nie zawsze towarzyszą objawom. Ale nadal w niektórych przypadkach kobieta doświadcza pewne odczucia. Rozważmy je bardziej szczegółowo:

1. Bolesność w podbrzuszu powinna zaalarmować.
2. Nudności lub ból podczas poruszania dziecka.
3. W drugim trymestrze wzrasta aktywność płodu. W przypadku niedoboru płynu w worku owodniowym ruchy dziecka powodują dyskomfort u matki.
4. Lekarz może również zdiagnozować małowodzie na podstawie niewystarczającej wielkości macicy, rozbieżności między obwodem brzucha a normami.
5. Słaba ruchliwość płodu.

Powikłania z małowodziem

Oligohydramnios, w tym typ umiarkowany, może prowadzić do wielu powikłań.

1. Jednym z nich jest ściskanie pępowiny. W rezultacie zaopatrzenie w tlen jest utrudnione i rozwija się głód tlenowy. Ten stan może spowodować śmierć płodu.
2. Na niewystarczająco płyn owodniowy, jego krążenie jest skomplikowane i wzrasta prawdopodobieństwo infekcji w jamie macicy. To naruszenie zwiększa ryzyko obrażeń podczas porodu.
3. Płaski pęcherz płodowy staje się przyczyną pierwotnego osłabienia w trakcie porodu.
4. Często obserwuje się odklejenie łożyska, zwiększa się również ryzyko uszkodzenia szyjki macicy. Fragmenty błon owodniowych i tkanki łożyska pozostają w jamie macicy, co powoduje krwawienie.
5. Jeśli umiarkowanemu małowodzie podczas ciąży w 32. tygodniu towarzyszy opóźnienie w powstawaniu płodu, komplikuje to prowadzenie terapii lekowej.
6. Brak płynu owodniowego ma negatywny wpływ na rozwój płodu. Dziecko nie otrzymuje wymagana ilość składniki odżywcze w wyniku czego jego waga przy urodzeniu nie osiąga normy.
7. Dzięki małowodzie dziecko pozbawione jest możliwości swobodnego poruszania się w jamie macicy. Po urodzeniu u takich dzieci diagnozuje się dysplazję. staw biodrowy i skrzywienie kręgosłupa. Ale nie panikuj od razu. Dzięki terminowej identyfikacji problemu i właściwej reakcji negatywne konsekwencje małowodzie można zminimalizować lub całkowicie wyeliminować.

Badanie i terapia

Aby lekarz mógł dobrać skuteczną terapię, konieczne jest poddanie się wstępnemu badaniu. W celu określenia ilości płynu owodniowego wykonuje się USG i dopplerografię. Metody te pozwalają również zorientować się w przepływie krwi w pępowinie, stopniu opóźnienia rozwoju płodu, tętnicach matki i dziecka. Aby określić stan dziecka, lekarz przepisuje procedurę CTG.

Kobieta musi być również przebadana na obecność chorób przenoszonych drogą płciową. Pełną kontrolę nad stanem kobiety w ciąży diagnostyka ultradźwiękowa można przeprowadzać co tydzień, a badanie dopplerowskie - raz na trzy dni. Na podstawie wyników badania USG specjalista posługujący się wskaźnikiem płynu owodniowego (AFI) określa ilość wody, w której przebywa dziecko. Za normę uważa się wskaźnik 5-8 cm, jeśli wskaźnik waha się w granicach 2-5 cm, małowodzie jest umiarkowane.

Leczenie umiarkowanego małowodzia w czasie ciąży obejmuje Kompleksowe podejście. Przydzielono kobietę preparaty medyczne, którego działanie ma na celu stabilizację procesów metabolicznych w łożysku. Z pomocą leki choroba podstawowa, która spowodowała małowodzie, zostaje wyeliminowana.

W przypadku zaburzeń metabolicznych, nadmiernej masy ciała kobiety w ciąży lekarz zaleca określony system żywienia i przepisuje specjalne leki. Umiarkowane małowodzie w większości nie wymaga pobytu kobiety w szpitalu, stabilizację jej stanu przeprowadza się w trybie ambulatoryjnym.

Wraz z przepisywaniem leków przyszła mama otrzymuje zalecenia ograniczające aktywność fizyczna i aktywność fizyczna, a także konsumpcja wystarczająco witaminy i składniki odżywcze.

Na wybór taktyki leczenia ma wpływ wiek ciążowy, w którym wykryto małowodzie. Ten stan wymaga najpoważniejszego podejścia w drugim trymestrze. Umiarkowane małowodzie w 37. tygodniu ciąży można uznać za wskazanie do porodu przez cesarskie cięcie.

Środki zapobiegawcze

Niestety nie ma możliwości całkowitego wyeliminowania małowodzia. Ale stosując się do pewnych zaleceń, możesz zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia ten fenomen. Przede wszystkim ważne dobre odżywianie kobiety, brak czynników stresowych i nadmierny wysiłek fizyczny, a także regularne badanie.

Wniosek

Umiarkowane małowodzie występuje na tle chorób kobiecych lub nieprawidłowości w rozwoju dziecka. Umiarkowana postać tego stanu różni się mniej wyraźne konsekwencje i nie stanowi znaczącego zagrożenia, jeśli zostanie rozwiązany w odpowiednim czasie. Oligohydramnios nie zawsze towarzyszą objawy i tylko lekarz może to określić. Dlatego kobieta powinna regularnie poddawać się niezbędne badania. Na różnych etapach ciąży brak płynu owodniowego ma różne konsekwencje. Tak więc umiarkowane małowodzie podczas ciąży w 30. tygodniu jest mniej niebezpieczne niż w drugim trymestrze ciąży.

Opinię specjalisty o małowodzie w czasie ciąży można zobaczyć we fragmencie:

Niski poziom wody w czasie ciąży, co grozi i co zrobić podczas diagnozowania? Czasami, podczas rodzenia dziecka, lekarz diagnozuje u przyszłej mamy „oligohydramnios”. Oznacza to, że płyny otaczający dziecko, niewystarczająca ilość. W ciąży ilość i stan płynu owodniowego jest bardzo ważna, ponieważ może od tego zależeć. stan ogólny kobieta w ciąży i płód.

Oszacowanie dokładnej ilości płynu owodniowego jest prawie niemożliwe. Przy każdym badaniu lekarz mierzy obwód brzucha przyszłej mamy, sprawdza wysokość dna macicy w celu wykrycia na czas objawów małowodzia w ciąży (a także wielowodzia) oraz sprawdza, czy tempo rozwoju dziecka jest prawidłowe. normalne (jeśli występuje opóźnienie rozwojowe). Więcej wyraźny wynik badania mogą dać diagnostykę ultradźwiękową. Doświadczony specjalista może określić przybliżona ilość wody, na podstawie wskaźnika płynu owodniowego. Takie badania są w stanie wczesne stadia ciąża, aby ujawnić tendencję do rozwoju małowodzia.

Lekarz zawsze podchodzi do leczenia pacjenta indywidualnie. W przypadku wykrycia niewystarczającej ilości płynu owodniowego konieczne jest powtórne badanie przez położnika-ginekologa. Dzieje się tak w przypadku zdiagnozowania umiarkowanego małowodzia w czasie ciąży - najkorzystniejszego w ta sprawa sytuacja, która często jest wariantem normy.

Dlaczego pęcherz płodowy „opróżnia się”? Głównymi źródłami powstawania płynu owodniowego są: osocze przyszła mama, nerki rozwijającego się płodu i błony płodowe. Stąd wynika, że możliwe przyczyny małowodzie w czasie ciąży to:

• patologia układu sercowo-naczyniowego przyszłej matki;
• wrodzone choroby układu wydalniczego i nerek u ciężkiego płodu;
• wczesny wysięk płyn owodniowy (ich wyciek);
• anomalie w rozwoju błon (zwykle wykrywane przed 20 tygodniem ciąży);
• nefropatia (gestoza).

Po ustaleniu przyczyny patologii można ocenić dalszą taktykę terapii lub diagnozy. Zdecyduj, czy spróbować leczyć małowodzie w czasie ciąży u konkretnej pacjentki, czy też wystarczy obserwacja.

Podczas ciężkiego małowodzia u płodu może dojść do niedotlenienia i zwiększyć ryzyko jego ewentualnej infekcji. W wyniku niewystarczającej ilości płynu owodniowego płód może przyjąć zła pozycja wewnątrz matki.

Często ustawia się małowodzie podczas ciąży w 32, 33, 34 tygodniu. Wraz ze zbliżaniem się do porodu zmniejsza się objętość płynu, a ilość płynu owodniowego przekracza 500 ml, jeśli objętość jest znacznie mniejsza, możemy stwierdzić fakt małowodzia. Gdy płód jest nadmiernie obciążony, może również wystąpić małowodzie, co przyczynia się do trudnego przebiegu porodu. Pęcherz płodowy ma ogromne znaczenie dla otwarcia macicy w pierwszym okresie porodu, a przy niewystarczającej ilości płynu taki pęcherz ma Płaski kształt i nie jest w stanie prawidłowo oddziaływać na szyjkę macicy. To tylko jeden punkt, że małowodzie jest niebezpieczne w czasie ciąży (a dokładniej już przy porodzie). Ale zdarzają się, choć rzadko, sytuacje, w których płyn owodniowy całkowicie zanika wczesne daty ciąża, a następnie w prawie 100% przypadków prowadzi do śmierci wewnątrzmacicznej.