Efectuați examinări femeilor însărcinate și. Programul vizitelor la clinica prenatala, ecografie si analize. Ce examinări trebuie făcute în timpul sarcinii?

19.04.2019

Când examinează o femeie însărcinată sau o femeie în travaliu, aceștia folosesc date dintr-o istorie generală și specială, efectuează un obiectiv general și un examen obstetric special, metode de laborator și de cercetare suplimentare. Acestea din urmă includ studii hematologice, imunologice (serologice etc.), bacteriologice, biochimice, histologice, citologice; studiul activității cardiace, metode de cercetare endocrinologică, matematică pentru identificarea posibilelor boli, complicații ale sarcinii și tulburări de dezvoltare a fătului. Cu indicatii corespunzatoare se folosesc fluoroscopia si radiografia, amniocenteza, ultrasunetele si altele. metode moderne diagnostice.

SONDAJUL UNEI FEMEIE ÎN CĂRĂ ȘI FEMEIE

Un sondaj asupra unei femei însărcinate și a unei femei în travaliu este efectuat conform unui plan specific. Sondajul constă dintr-o parte generală și una specială. Toate datele obținute sunt înscrise în fișa gravidei sau în istoricul nașterii.

Istoria generală

 Datele pașaportului : prenume, nume, patronim, vârsta, locul de muncă și profesie, locul nașterii și reședinței.

Motive care au forțat o femeie să caute ajutor medical (reclamații).

Condiții de muncă și de viață.

Ereditatea și bolile trecute. Bolile ereditare (tuberculoză, sifilis, boli psihice și oncologice, sarcini multiple etc.) prezintă interes deoarece pot avea un efect negativ asupra dezvoltării fătului, precum și intoxicațiile, în special, alcoolismul și dependența de droguri la părinți. Este important să se obțină informații despre toate bolile transmisibile și netransmisibile și operațiile efectuate în copilăria timpurie, în perioada pubertății și la vârsta adultă, cursul acestora și metodele și termenii de tratament. Istoricul alergiilor. Transfuzii de sânge transferate.

Istorie specială

 functia menstruala: momentul apariției menarhei și stabilirii menstruației, tipul și natura menstruației (ciclu de 3 sau 4 săptămâni, durata, cantitatea de sânge pierdută, durere etc.); dacă menstruația s-a schimbat după debutul activității sexuale, naștere, avort; data ultimei menstruații normale.

funcția secretorie : natura secrețiilor vaginale, cantitatea, culoarea, mirosul acestora.

functia sexuala: la ce vârstă ai început activitatea sexuală, ce fel de căsătorie este la rând, durata căsătoriei, perioada de la începutul activității sexuale până la debutul primei sarcini, momentul ultimului raport sexual.

Vârsta și starea de sănătate a soțului.

Funcția fertilă (generativă). În această parte a anamnezei, sunt colectate informații detaliate despre sarcinile anterioare în ordine cronologică, care este sarcina actuală, cursul sarcinilor anterioare (dacă au existat toxicoză, gestoză, boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, ficat și alte organe). ), complicațiile și rezultatul acestora. Prezența acestor boli în trecut te determină să monitorizezi cu atenție o femeie în timpul acestei sarcini. Este necesar să se obțină informații detaliate despre cursul avorturilor, fiecare naștere (durata travaliului, intervenții chirurgicale, sex, greutate, creșterea fătului, starea acestuia la naștere, durata șederii în maternitate) și perioadele postpartum, complicații, metode. și momentul tratamentului lor.

Boli ginecologice transferate : timpul de debut, durata bolii, tratament și rezultat

curgere sarcina reala(pe trimestru):

 Trimestrul I (până la 12 săptămâni) – boli frecvente, complicații ale sarcinii (toxicoze, amenințare de avort spontan etc.), data primei vizite la clinica antenatală și vârsta gestațională determinată la prima vizită.

Trimestrul 2 (13-28 săptămâni) - boli generale și complicații în timpul sarcinii, creșterea în greutate, valorile tensiunii arteriale, rezultatele testelor, data primei mișcări fetale.

Trimestrul 3 (29 - 40 săptămâni) - creșterea totală în greutate în timpul sarcinii, uniformitatea acesteia, rezultatele măsurătorilor tensiunii arteriale și analizelor de sânge și urină, boli și complicații ale sarcinii. motivele spitalizării.

Stabilirea termenelor de scadență sau a vârstei gestaționale

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectuează un studiu obiectiv general pentru a identifica boli ale celor mai importante organe și sisteme care pot complica cursul sarcinii și nașterii. La rândul său, sarcina poate provoca o exacerbare a bolilor existente, decompensare etc. O examinare obiectivă este efectuată conform regulilor general acceptate, începând cu o evaluare a stării generale, măsurarea temperaturii, examinarea pielii și a membranelor mucoase vizibile. Apoi sunt examinate organele de circulație a sângelui, respirația, digestia, sistemul urinar, nervos și endocrin.

EXAMEN OBSTETRIC SPECIAL

Un examen obstetric special include trei secțiuni principale: examen obstetric extern, examen obstetric intern și metode suplimentare de cercetare.

EXAMEN OBSTETRIC EXTERN

Examenul obstetric extern se efectuează prin inspecție, măsurare, palpare și auscultare.

Inspecţie vă permite să identificați corespondența tipului de femeie însărcinată cu vârsta ei. În același timp, se acordă atenție înălțimii femeii, fizicului, stării pielii, țesutului subcutanat, glandelor mamare și mameloanelor. O atenție deosebită se acordă dimensiunii și formei abdomenului, prezenței cicatricilor de sarcină (striae gravidarum), elasticității pielii.

Examinare pelvică este importantă în obstetrică deoarece structura și dimensiunea sa au o influență decisivă asupra evoluției și rezultatului nașterii. Un pelvis normal este una dintre principalele condiții curgerea corectă naştere. Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul nașterii sau le prezintă obstacole de netrecut. Studiul pelvisului se realizează prin inspecție, palpare și măsurare a dimensiunii acestuia. La examinare, acordați atenție întregii zone pelvine, dar acordați o importanță deosebită rombului lombo-sacral (romb Michaelis). Rombul lui Michaelis se numește contururile din regiunea sacrului, care au contururile unei zone în formă de diamant. Colțul superior al rombului corespunde procesului spinos al celei de-a 5-a vertebre lombare, cel inferior corespunde vârfului sacrului (locul de unde provin mușchii fesieri), colțurile laterale corespund spinilor iliace posterioare superioare. Pe baza formei și dimensiunii rombului, este posibilă evaluarea structurii pelvisului osos, pentru a detecta îngustarea sau deformarea acestuia, ceea ce este de mare importanță în gestionarea nașterii. Dimensiunile sale: diagonală orizontală rombul are 10-11 cm, vertical- 11 cm.Cu o îngustare diferită a pelvisului, diagonalele orizontale și verticale vor fi de dimensiuni diferite, drept urmare forma rombului se va schimba.

La un examen obstetric extern, măsurătorile se fac cu o bandă de măsurare (circumferința articulației încheieturii mâinii, dimensiunile rombului Michaelis, circumferința abdomenului și înălțimea fundului uterului deasupra uterului) și o busolă obstetricală. (tazomer) pentru a determina marimea bazinului si forma acestuia.

Cu o bandă de centimetru măsurați cea mai mare circumferință a abdomenului la nivelul buricului (la sfârșitul sarcinii este de 90-100 cm) și înălțimea fundului uterului - distanța dintre marginea superioară a articulației pubiene și fundul uterului. La sfârșitul sarcinii, înălțimea fundului uterului este de 32-34 cm.Măsurarea abdomenului și a înălțimii fundului uterului deasupra uterului permite medicului obstetrician să determine vârsta gestațională, greutatea estimată a fătului. , pentru a identifica tulburări ale metabolismului grăsimilor, polihidramnios și sarcini multiple.

După dimensiunile exterioare ale pelvisului mare, se poate aprecia dimensiunea și forma pelvisului mic. Bazinul se măsoară cu un tazometru. Doar unele măsurători (ieșirea pelvisului și măsurători suplimentare) se pot face cu o bandă centimetrică. De obicei, se măsoară patru dimensiuni ale pelvisului - trei transversale și una dreaptă. Subiectul se află în decubit dorsal, obstetricianul se așează lângă ea și cu fața spre ea.

Distantia spinarum - distanta dintre punctele cele mai indepartate ale spinilor iliaci anterosuperioare (spina iliaca anterior superior) este de 25-26 cm.

Disstantia cristalarum - distanta dintre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace (crista ossis ilei) este de 28-29 cm.

Distantia trochanterica - distanta dintre trohanterele mari ale femurului (trohanterul major) este de 31-32 cm.

Conjugata externă (conjugat extern) - distanța dintre procesul spinos al vertebrei lombare V și marginea superioară a articulației pubiene este de 20-21 cm. Pentru a măsura conjugatul extern, subiectul se întoarce pe o parte, îndoaie piciorul subiacent la articulațiile șoldului și genunchiului, și întinde piciorul de deasupra. Butonul tazomer este plasat între procesul spinos al celei de-a 5-a vertebre lombare și 1-a sacră (fosa suprasacrală) în spatele și în mijlocul marginii superioare a articulației pubiene în față. Mărimea conjugatului exterior poate fi folosită pentru a judeca dimensiunea conjugatului adevărat. Diferența dintre conjugatul extern și adevăratul depinde de grosimea sacrului, a simfizei și a țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatului exterior și adevărat nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Pentru a caracteriza grosimea oaselor, măsurarea circumferinței încheieturii mâinii. articulația și se folosește indicele Solovyov (1/10 din circumferința articulației încheieturii mâinii). Oasele sunt considerate subțiri dacă circumferința articulației încheieturii este de până la 14 cm și groase dacă circumferința articulației încheieturii este mai mare de 14 cm. În funcție de grosimea oaselor, cu aceleași dimensiuni exterioare ale pelvisului, interiorul acestuia este dimensiunile pot fi diferite. De exemplu, cu un conjugat exterior de 20 cm și o circumferință Solovyov de 12 cm (indicele lui Soloviev este 1,2), scădeți 8 cm din 20 cm și obțineți valoarea conjugatului adevărat - 12 cm. Cu o circumferință Solovyov de 14 cm, scade 9 cm din 20 cm, iar la 16 cm scade 10 cm - conjugatul adevarat va fi egal cu 9, respectiv 10 cm.

Valoarea adevăratului conjugat poate fi judecată după dimensiunea verticală a rombului sacralși mărimea francului. Adevăratul conjugat poate fi determinat mai precis prin conjugat diagonal.

Conjugat diagonal (conjugata diagonalis) numiți distanța de la marginea inferioară a simfizei până la punctul cel mai proeminent al promontoriului sacrului (13 cm). Conjugatul diagonal este determinat de o examinare vaginală a unei femei, care se efectuează cu o singură mână.

Dimensiunea orificiului pelvin direct - aceasta este distanța dintre mijlocul marginii inferioare a articulației pubiene și vârful coccisului. În timpul examinării, gravida stă întinsă pe spate cu picioarele divorțate și pe jumătate îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului. Măsurarea se efectuează cu un tazometru. Această dimensiune, egală cu 11 cm, este cu 1,5 cm mai mare decât cea adevărată datorită grosimii țesuturilor moi. Prin urmare, este necesar să scădem 1,5 cm din cifra rezultată de 11 cm, obținem dimensiunea directă a ieșirii din cavitatea pelviană, care este de 9,5 cm.

Dimensiunea transversală a orificiului pelvin este distanța dintre suprafețele interioare ale tuberozităților ischiatice. Măsurarea se efectuează cu o bandă specială de tazomer sau centimetru, care se aplică nu direct pe tuberozitățile ischiatice, ci pe țesuturile care le acoperă; prin urmare, la dimensiunile obținute de 9-9,5 cm, este necesar să se adauge 1,5-2 cm (grosimea țesuturilor moi). In mod normal, dimensiunea transversala este de 11 cm.Se determina in pozitia gravidei pe spate, aceasta apasa pe cat posibil picioarele de burta.

Dimensiunile oblice ale pelvisului trebuie măsurate cu bazine oblice. Pentru identificarea asimetriei bazinului se măsoară următoarele dimensiuni oblice: distanța de la coloana anteroposterioră a unei laturi la coloana posterioară superioară a celeilalte părți (21 cm); de la mijlocul marginii superioare a simfizei până la spinii superioare posterioare drepte și stângi (17,5 cm) și de la fosa supracross până la spinii anteroposterior drept și stângi (18 cm). Dimensiunile oblice ale unei laturi sunt comparate cu dimensiunile oblice corespunzătoare ale celeilalte. Cu o structură normală a pelvisului, dimensiunea dimensiunilor oblice pereche este aceeași. O diferență mai mare de 1 cm indică un bazin asimetric.

Dimensiunile laterale ale pelvisului - distanta dintre spinii iliaci anteroposterior si posterior superior de aceeasi latura (14 cm), masurata cu un metru pelvis. Dimensiunile laterale trebuie să fie simetrice și nu mai mici de 14 cm.Cu un conjugat lateral de 12,5 cm, nașterea este imposibilă.

Unghiul de înclinare pelvină - acesta este unghiul dintre planul intrării în pelvis și planul orizontului. În poziția în picioare a unei femei însărcinate, este 45-50. Se determină folosind un dispozitiv special - un tazouglomer.

În a doua jumătate a sarcinii și a nașterii, palparea determină capul, spatele și părțile mici (membre) ale fătului. Cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât mai clară este palparea unor părți ale fătului. Recepții de cercetare obstetricală externă (Leopold-Levitsky) este o palpare a uterului efectuată secvențial, constând dintr-o serie de tehnici specifice. Subiectul este în decubit dorsal. Doctorul stă în dreapta ei, cu fața la ea.

Prima recepție externă cercetare obstetrica. Prima metodă determină înălțimea fundului uterin, forma acestuia și partea fătului situată în fundul uterin. Pentru a face acest lucru, obstetricianul plasează suprafețele palmare ale ambelor mâini pe uter, astfel încât acestea să acopere fundul acestuia.

A doua recepție a cercetării obstetricale externe. A doua metodă determină poziția fătului în uter, poziția și tipul fătului. Obstetricianul își coboară treptat mâinile de la fundul uterului spre partea dreaptă și stângă și, apăsând ușor palmele și degetele pe suprafețele laterale ale uterului, pe de o parte determină spatele fătului de-a lungul suprafeței sale largi, pe celălalt - părți mici ale fătului (mânere, picioare). Această tehnică vă permite să determinați tonul uterului și excitabilitatea acestuia, să simțiți ligamentele rotunde ale uterului, grosimea, durerea și localizarea acestora.

A treia recepție a cercetării obstetricale externe. A treia tehnică este utilizată pentru a determina partea de prezentare a fătului. A treia metodă este de a determina mobilitatea capului. Pentru a face acest lucru, aceștia acoperă partea de prezentare cu o mână și determină dacă este capul sau capătul pelvin, un simptom al votării capului fetal.

A patra recepție a cercetării obstetricale externe. Această tehnică, care este o adăugare și o continuare a celei de-a treia, vă permite să determinați nu numai natura părții de prezentare, ci și locația capului în raport cu intrarea în pelvisul mic. Pentru a efectua această tehnică, obstetricianul devine cu fața la picioarele subiectului, își pune mâinile pe ambele părți ale părții inferioare a uterului, astfel încât degetele ambelor mâini să pară să convergă unele cu altele deasupra planului de intrare în bazin mic și palpează partea prezentă. În studiul la sfârșitul sarcinii și în timpul nașterii, această tehnică determină raportul dintre partea prezentatoare și planurile pelvisului. În timpul nașterii, este important să aflăm în ce plan al pelvisului se află capul cu circumferința cea mai mare sau cu segmentul mare. Segmentul mare al capului este cea mai mare parte a acestuia care trece prin intrarea în pelvis în această prezentare. La prezentare occipitală cap, marginea segmentului său mare va trece de-a lungul liniei de dimensiune oblică mică, cu prezentare anterioară a capului - de-a lungul liniei de mărime directă, cu prezentare frontală - de-a lungul liniei de dimensiune oblică mare, cu prezentare facială - de-a lungul liniei dimensiune verticală. Un segment mic al capului este orice parte a capului situată sub segmentul mare.

Gradul de inserare a capului de către un segment mare sau mic se apreciază la palpare. La a patra recepție externă, degetele sunt avansate spre interior și glisează-le în sus pe cap. Dacă în același timp mâinile converg, capul stă ca un segment mare la intrarea în pelvis sau s-a scufundat mai adânc, dacă degetele diverg, capul este situat la intrare ca un segment mic. Dacă capul se află în cavitatea pelviană, nu este determinat prin metode externe.

Zgomotele cardiace fetale se aud cu un stetoscop, începând din a doua jumătate a sarcinii, sub formă de bătăi ritmice, clare, repetate de 120-160 de ori pe minut. În prezentările capului, bătăile inimii se aude cel mai bine sub buric. Cu prezentare culminară - deasupra buricului.

DOMNIȘOARĂ. Malinovsky a propus următoarele reguli pentru a asculta bătăile inimii fetale:

 în prezentare occipitală - în apropierea capului, sub buric, pe partea în care este îndreptat spatele, cu vederi din spate - pe partea laterală a abdomenului de-a lungul liniei axilare anterioare,

în prezentarea feței - sub buric pe partea în care se află sânul (în prima poziție - în dreapta, în a doua - în stânga),

în poziție transversală - lângă buric, mai aproape de cap,

atunci când este prezentat cu capătul pelvin - deasupra buricului, lângă cap, pe partea în care este îndreptat spatele fătului.

Studiul ritmului cardiac fetal în dinamică se realizează prin monitorizare și ultrasunete.

EXAMEN INTERN (VAGINA).

Examenul obstetric intern se efectuează cu o mână (două degete, arătător și mijlociu, patru - semimână, toată mâna). Un studiu intern vă permite să determinați partea de prezentare, starea canalului de naștere, observați dinamica deschiderii colului uterin în timpul nașterii, mecanismul de inserare și avansare a părții de prezentare etc. La femeile care naște, o examinare vaginală se efectuează la internarea în instituția obstetrică și după scurgerea lichidului amniotic. Pe viitor, examinarea vaginală se efectuează numai conform indicațiilor. Această procedură vă permite să identificați în timp util complicațiile în cursul nașterii și să oferiți asistență. Examinarea vaginală a gravidelor și a femeilor aflate în travaliu este o intervenție serioasă care trebuie efectuată cu respectarea tuturor regulilor de asepsie și antisepsie.

O examinare internă începe cu o examinare a organelor genitale externe (creșterea părului, dezvoltarea, umflarea vulvei, vene varicoase), a perineului (înălțimea acestuia, rigiditatea, cicatricile) și a vestibulului vaginului. Falangele mijlocii și mijlocii sunt introduse în vagin. degetul aratatorși examinați-l (lățimea și lungimea lumenului, plierea și extensibilitatea pereților vaginali, prezența cicatricilor, tumorilor, partițiilor și a altor afecțiuni patologice). Apoi se găsește colul uterin și se determină forma, dimensiunea, consistența, gradul de maturitate, scurtarea, înmuierea, localizarea de-a lungul axei longitudinale a pelvisului, permeabilitatea faringelui pentru deget. La examinarea nașterii, se determină gradul de netezime a colului uterin (conservat, scurtat, netezit), gradul de deschidere a faringelui în centimetri, starea marginilor faringelui (moale sau dens, gros sau subțire). La femeile care naște, un examen vaginal determină starea vezicii fetale (integritate, încălcare a integrității, grad de tensiune, cantitatea de apă anterioară). Se determină porțiunea de prezentare (fese, cap, picioare), unde sunt situate (deasupra intrării în pelvisul mic, la intrarea printr-un segment mic sau mare, în cavitate, la ieșirea din pelvis). Punctele de identificare pe cap sunt suturile, fontanelele, la capătul pelvin - sacrul și coccis. Palparea suprafeței interioare a pereților pelvisului vă permite să identificați deformarea oaselor sale, exostozele și să judecați capacitatea pelvisului. La sfârșitul studiului, dacă porțiunea de prezentare este înaltă, se măsoară conjugatul diagonal (conjugata diagonalis), distanța dintre pelerină (promontoriu) și marginea inferioară a simfizei (în mod normal 13 cm). Pentru a face acest lucru, ei încearcă să ajungă la pelerină cu degetele introduse în vagin și o ating cu capătul degetului mijlociu, aduc degetul arătător al mâinii libere sub marginea inferioară a simfizei și marchează pe mână locul. care este direct în contact cu marginea inferioară a arcului pubian. Apoi degetele sunt scoase din vagin și spălate. Asistentul măsoară distanța marcată pe mână cu o bandă de centimetri sau un metru pelvis. După mărimea conjugatului diagonal, se poate judeca dimensiunea conjugatului adevărat. În cazul în care un indicele Solovyov(0,1 de la circumferința lui Solovyov) la 1,4 cm, apoi se scade 1,5 cm din dimensiunea conjugatului diagonal, iar dacă este mai mare de 1,4 cm, atunci se scade 2 cm.

Determinarea poziției capului fătului în timpul nașterii

La extensia capului de gradul I (inserția anterioară-capului) cercul cu care capul va trece prin cavitatea pelvisului mic corespunde mărimii sale directe. Această circumferință este un segment mare în inserția anterioară.

La extensie de gradul doi (inserția frontală) cea mai mare circumferință a capului corespunde unei mari dimensiuni oblice. Acest cerc este un segment mare al capului atunci când este introdus frontal.

La extensia capului de gradul trei (inserție frontală) cel mai mare este cercul corespunzător mărimii „verticală”. Acest cerc corespunde unui segment mare al capului atunci când este introdus facial.

Determinarea gradului de inserare a capului fetal în timpul nașterii

Baza pentru determinarea înălțimii capului în timpul examinării vaginale este posibilitatea de a determina raportul dintre polul inferior al capului și linia interspinalis.

Cap deasupra intrării în pelvisul mic: atunci când apăsați ușor degetul în sus, capul se îndepărtează și revine din nou la poziția inițială. Toată suprafața anterioară a sacrului și suprafața posterioară a simfizei pubiene sunt accesibile la palpare.

Segment mic de cap la intrarea în pelvisul mic: polul inferior al capului se determină la 3-4 cm deasupra liniei interspinalis sau la nivelul acesteia, cavitatea sacră este liberă la 2/3. Suprafața posterioară a simfizei pubiene se palpează în secțiunile inferioare și medii.

Capul în cavitatea pelviană: polul inferior al capului se află la 4-6 cm sub linia interspinalis, spinii ischiatici nu sunt definiți, aproape toată cavitatea sacră este umplută cu cap. Suprafața posterioară a simfizei pubiene nu este accesibilă pentru palpare.

Capul pe podeaua pelviană: capul umple întreaga cavitate sacră, inclusiv zona coccisului, se palpează doar țesuturile moi; suprafetele interioare ale punctelor de identificare osoasa sunt greu accesibile pentru examinare.

TEMA #5

BIOMECANISMUL LIVRĂRII ÎN VEDERI ANTERIOARE ȘI POSTERIOARE ALE PREZENTĂRII OCCIPULARE

Se numește setul obișnuit al tuturor mișcărilor pe care fătul le face în timp ce trece prin canalul de naștere al mamei biomecanismul nașterii. Pe fondul mișcării de translație de-a lungul canalului de naștere, fătul efectuează mișcări de flexie, rotație și extensoare.

Prezentare occipitală o astfel de prezentare se numește atunci când capul fetal este într-o stare îndoită și zona sa cea mai de jos situată este partea din spate a capului. Nașterile cu occiput reprezintă aproximativ 96% din toate nașterile. Cu prezentarea occipitală, poate exista fațăși vedere din spate. Vederea anterioară se observă mai des în prima poziție, vederea posterioară în a doua.

Intrarea capului în intrarea pelvisului se face în așa fel încât sutura sagitală să fie situată de-a lungul liniei mediane (de-a lungul axei pelvisului) - la aceeași distanță de articulația pubiană și promontoriu - sinclitic inserție (axială). În cele mai multe cazuri, capul fetal începe să se introducă în intrare într-o stare de asinclitism posterior moderat. În viitor, în cursul fiziologic al nașterii, când contracțiile se intensifică, direcția presiunii asupra fătului se schimbă și, în legătură cu aceasta, asinclitismul este eliminat.

După ce capul a coborât în partea îngustă a cavității pelvine, obstacolul întâlnit aici determină o creștere a activitatea muncii, și în același timp întărirea și diverse mișcări ale fătului.

BIOMECANISMUL LIVRĂRII ÎN VEDERE ANTERIOR A PREZENTĂRII OCCIPULARE

Primul moment - flexia capului.

Se exprimă prin faptul că partea cervicală a coloanei vertebrale se îndoaie, bărbia se apropie de piept, spatele capului coboară, iar fruntea rămâne peste intrarea în pelvisul mic. Pe măsură ce occiputul coboară, fontanela mică este așezată sub cea mare, astfel încât punctul de conducere (punctul cel mai de jos al capului, care este situat pe linia mediană a pelvisului) devine un punct pe cusătura măturată mai aproape de cea mică. fontanel. În vederea anterioară a prezentării occipitale, capul este îndoit la o dimensiune oblică mică și trece prin el în intrarea în pelvisul mic și în partea largă a cavității pelvine mici. În consecință, capul fetal este introdus în intrarea în pelvisul mic în stare de flexie moderată, sinclitic, transversal sau într-una din dimensiunile sale oblice.

al doilea moment - rotația internă a capului (corect).

Capul fetal, continuându-și mișcarea de translație în cavitatea pelviană, întâmpină rezistență la avansarea ulterioară, care se datorează în mare parte formei canalului de naștere și începe să se rotească în jurul axei sale longitudinale. Rotirea capului începe atunci când trece din partea lată în cea îngustă a cavității pelvine. În același timp, partea din spate a capului, alunecând de-a lungul peretelui lateral al pelvisului, se apropie de articulația pubiană, în timp ce secțiunea anterioară a capului se îndreaptă spre sacrum. Sutura sagitală din dimensiunea transversală sau una dintre dimensiunile oblice trece ulterior în dimensiunea directă a ieșirii din pelvisul mic, iar fosa suboccipitală este stabilită sub articulația pubiană.

Al treilea moment - extensia capului.

Capul fetal continuă să se miște prin canalul de naștere și în același timp începe să se dezlege. Extensia în timpul nașterii fiziologice are loc la ieșirea din pelvis. Direcția părții fascio-musculare a canalului de naștere contribuie la deviația capului fetal către uter. Fosa suboccipitală se sprijină pe marginea inferioară a articulației pubiene, se formează un punct de fixare, suport. Capul se rotește cu axa transversală în jurul punctului de sprijin - marginea inferioară a articulației pubiene - și în câteva încercări este complet neîndoit. Nașterea capului prin inelul vulvar are loc cu o dimensiune oblică mică (9,5 cm). Spatele capului, coroana capului, fruntea, fața și bărbia se nasc succesiv.

Al patrulea moment - rotația internă a umerilor și rotația externă a capului fetal.

În timpul extinderii capului, umerii fetali s-au introdus deja în dimensiunea transversală a intrării în pelvisul mic sau într-una din dimensiunile oblice ale acestuia. Pe măsură ce capul urmărește țesuturile moi ale ieșirii pelvine, umerii se mișcă în mod elicoidal de-a lungul canalului de naștere, adică se deplasează în jos și în același timp se rotesc. În același timp, cu dimensiunea lor transversală (distantia biacromialis), trec de la dimensiunea transversală a cavității pelvine mici într-una oblică, iar în planul de ieșire a cavității pelvine mici într-o dimensiune dreaptă. Această rotație are loc atunci când corpul fetal trece prin planul părții înguste a cavității pelvine și este transmis la capul născut. În acest caz, ceafa fătului se întoarce spre stânga (în prima poziție) sau dreapta (în a doua poziție) coapsei mamei. Umărul anterior intră acum sub arcul pubian. Între umărul anterior la locul de atașare a mușchiului deltoid și marginea inferioară a simfizei, se formează un al doilea punct de fixare, suport. Sub influența forțelor de naștere, corpul fetal se îndoaie în coloana toracală și nașterea brâului scapular fetal. Umărul anterior se naște primul, în timp ce cel posterior este oarecum întârziat de coccis, dar în curând îl îndoaie, iese în perineu și se naște deasupra comisurii posterioare în timpul flexiei laterale a corpului.

După nașterea umerilor, restul corpului, datorită bunei pregătiri a canalului de naștere de către capul născut, este ușor eliberat. Capul fatului nascut in prezentatia occipitala anterioara are forma dolicocefalica datorita configuratiei si tumorii de la nastere.

BIOMECANISMUL LIVRĂRII ÎN VEDERE DE AFIȘ A PREZENTĂRII OCCIPULARE

Cu prezentarea occipitală, indiferent dacă occiputul la începutul travaliului este întors anterior, spre uter sau înapoi, spre sacru, până la sfârșitul perioadei de exil, acesta este de obicei fixat sub articulația pubiană și se naște fătul. în 96% în vederea anterioară. Și doar în 1% din toate prezentările occipitale copilul se naște în vedere din spate.

Nașterea occipitală posterioară este o variantă a biomecanismului în care nașterea capului fetal are loc atunci când partea din spate a capului este orientată spre sacrum. Motivele formării vederii din spate a prezentării occiputului a fătului pot fi modificări ale formei și capacității pelvisului mic, inferioritatea funcțională a mușchilor uterului, caracteristicile formei capului fetal, prematur sau mort. făt.

La examenul vaginal determinați o fontanelă mică la sacrum și o fontanelă mare la sân. Biomecanismul nașterii în vederea posterioară constă din cinci momente.

Primul moment - flexia capului fetal.

În vederea posterioară a prezentării occiputului, sutura sagitală este fixată sinclitic într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului, în stânga (prima poziție) sau în dreapta (a doua poziție), iar fontanela mică este întoarsă spre stânga. iar posterior, spre sacru (prima pozitie) sau spre dreapta si posterior, spre sacru (a doua pozitie). Îndoirea capului are loc în așa fel încât să treacă prin planul de intrare și porțiunea largă a cavității pelvisului mic cu dimensiunea medie oblică (10,5 cm). Punctul de conducere este punctul de pe cusătura măturată, situat mai aproape de fontanela mare.

al doilea moment - intern gresit rotația capului.

O cusătură în formă de săgeată de dimensiuni oblice sau transversale face o întoarcere de 45 sau 90, astfel încât fontanela mică să fie în spatele sacrului, iar cea mare în fața sânului. Rotația internă are loc la trecerea prin planul părții înguste a pelvisului mic și se termină în planul de ieșire a pelvisului mic, când sutura sagitală este stabilită într-o dimensiune dreaptă.

Al treilea moment - mai departe ( maxim) flexia capului.

Când capul se apropie de marginea scalpului frunții (punctul de fixare) sub marginea inferioară a articulației pubiene, acesta este fixat, iar capul face o îndoire maximă suplimentară, în urma căreia occiputul său se naște la suboccipital. fosa.

Al patrulea moment - extensia capului.

S-au format un punct de sprijin (suprafața anterioară a coccisului) și un punct de fixare (fosa suboccipitală). Sub influența forțelor generice, capul fătului face o extensie, iar de sub pântec apare mai întâi fruntea, iar apoi fața îndreptată spre sân. În viitor, biomecanismul nașterii are loc în același mod ca și în forma anterioară a prezentării occipitale.

Al cincilea moment - rotatia externa a capului, rotatia interna a umerilor.

Datorită faptului că biomecanismul travaliului în prezentația occipitală posterioară include un moment suplimentar și foarte dificil - flexia maximă a capului - perioada de exil este întârziată. Acest lucru necesită o muncă suplimentară a mușchilor uterului și abdominali. tesuturi moi Planșeul pelvin și perineul sunt supuse unor întinderi severe și sunt adesea rănite. Travaliul prelungit și presiunea crescută din canalul de naștere, pe care capul o experimentează la flexia sa maximă, duc adesea la asfixie fetală, în principal din cauza circulației cerebrale perturbate.

TEMA #6

CLINICA DE LIVRARE IN PREZENTARE CAP

Naştere numit proces biologic complex care are ca rezultat expulzare sac gestational din uter prin canalul natural de naștere după ce fătul ajunge la maturitate. Nașterea fiziologică are loc în a 280-a zi de sarcină, începând din prima zi a ultimei menstruații.

CAUZE DE LIVRARE

naştere- acesta este un act reflex care are loc datorită interacțiunii tuturor sistemelor corpului mamei și fătului. Cauzele nașterii încă nu sunt bine înțelese. Sunt multe ipoteze. În prezent, continuă căutarea și acumularea de material factual privind studiul cauzelor activității de muncă.

Nașterea are loc în prezența unei dominante generice formate, la care iau parte centrii nervoși și organele executive. În formarea unei dominante generice, efectul hormonilor sexuali asupra diferitelor formațiuni ale sistemului nervos central și periferic este important. O creștere semnificativă a activității electrice a creierului a fost observată cu 1-1,5 săptămâni înainte de debutul nașterii (EA Chernukha, 1991). Debutul travaliului trebuie considerat ca rezultatul unui proces de conectare treptată a stărilor morfologice, hormonale, biofizice. Reflexele încep cu receptorii uterini care percep iritația de la ovulul fetal. Reacțiile reflexe depind de impactul asupra sistemului nervos al factorilor umorali și hormonali, precum și de tonusul părților simpatice (adrenergice) și parasimpatice (colinergice) ale sistemului nervos. Sistemul simpatico-suprarenal este implicat în reglarea homeostaziei. Funcția motorie a uterului implică adrenalina, norepinefrina și catecolaminele. Acetilcolina și norepinefrina măresc tonusul uterului. În miometru au fost identificați diferiți mediatori și receptori hormonali: receptori -adrenergici, serotonine, receptori colinergici și histaminici, estrogen și progesteron, receptori pentru prostaglandine. Sensibilitatea receptorilor uterini depinde în principal de raportul hormonilor steroizi sexuali - estrogeni și progesteron, care joacă un rol în debutul travaliului. Corticosteroizii sunt, de asemenea, implicați în dezvoltarea travaliului. O creștere a concentrației de corticosteroizi este asociată cu o creștere a sintezei acestora de către glandele suprarenale ale mamei și ale fătului, precum și cu creșterea sintezei lor de către placentă. La reglarea funcției motorii a uterului, împreună cu factorii hormonali, participă serotonina, kininele și enzimele. Hormonul lobului posterior al hipofizei și hipotalamusului - oxitocina - este considerat principalul în dezvoltarea travaliului. Acumularea de oxitocină în plasma sanguină are loc pe tot parcursul sarcinii și afectează pregătirea uterului pentru travaliul activ. Enzima oxitocinaza (distrugerea oxitocinei), produsă de placentă, menține echilibrul dinamic al oxitocinei în plasma sanguină. Prostaglandinele sunt, de asemenea, implicate în debutul travaliului. Mecanismul acțiunii lor asupra uterului continuă să fie studiat, dar esența sa constă în deschiderea canalului de calciu. Ionii de calciu iau parte la procesul complex de transfer al mușchiului uterin dintr-o stare de repaus într-o stare activă. În timpul activității normale de muncă în miometru, există o creștere a sintezei proteinelor, acumularea de ARN, o scădere a nivelurilor de glicogen și o creștere a proceselor redox. În prezent, în declanșarea actului de naștere și reglarea activității contractile a uterului au o importanță deosebită funcțiile sistemului feto-placentar și ale sistemului epifizar-hipotalamo-hipofizo-suprarenal al fătului. Funcția contractilă a uterului este influențată de presiunea intrauterină, dimensiunea fătului.

Debutul nasterii este precedat de vestigii ai nașteriiși perioada preliminara.

Precursori ai nașterii sunt simptome care apar cu o lună sau două săptămâni înainte de naștere. Acestea includ: deplasarea centrului de greutate al corpului femeii însărcinate înainte, umerii și capul sunt retrași („bandă mândră”), coborârea fundului uterului datorită presării părții prezente a fătului către intrarea în pelvisul mic (la primipare aceasta are loc cu o lună înainte de naștere), o scădere a volumului lichid amniotic; descărcarea dopului „mucos” din canalul cervical; lipsa creșterii în greutate în ultimele două săptămâni sau scăderea greutății corporale până la 800 g; tonus crescut al uterului sau apariția unor senzații de crampe neregulate în abdomenul inferior etc.

Perioada preliminara durează nu mai mult de 6-8 ore (până la 12 ore). Apare imediat înainte de naștere și se exprimă în contracții neregulate, nedureroase ale uterului, care se transformă treptat în contracții regulate. Perioada preliminară corespunde timpului de formare a dominantei generice în cortexul cerebral și este însoțită de „maturarea” biologică a colului uterin. Colul uterin se înmoaie, ocupă o poziție centrală de-a lungul axei firului pelvisului și se scurtează brusc. Un stimulator cardiac se formează în uter. Funcția sa este îndeplinită de un grup de celule ale ganglionilor nervoși, care este cel mai adesea situat mai aproape de colțul tubal drept al uterului.

Contracțiile regulate indică debutul travaliului. De la începutul nașterii până la sfârșitul lor, o femeie însărcinată este numită femeie în travaliu si dupa nastere puerperală. Actul de naștere constă în interacțiunea forțelor de expulzare (contracții, încercări), a canalului de naștere și a obiectului nașterii - fătul. Procesul de naștere are loc în principal datorită activității contractile a uterului - contractii.

Contractii sunt contracții ritmice involuntare ale uterului. În viitor, simultan cu contracțiile involuntare ale uterului, apar contracții ritmice (voluntare) ale presei abdominale - încercări.

Contractiile se caracterizeaza prin durata, frecventa, forta si durere. La începutul travaliului, contracția durează 5-10 secunde, ajungând la 60 de secunde sau mai mult până la sfârșitul travaliului. Pauzele dintre contractii la inceputul travaliului sunt de 15-20 de minute, la sfarsitul intervalului lor se reduce treptat la 2-3 minute. Tonul și puterea contracției uterine sunt determinate prin palpare: mâna este plasată pe fundul uterului și timpul de la începutul uneia până la începutul altei contracții uterine este determinat cu ajutorul unui cronometru.

Metodele moderne de înregistrare a activității de muncă (histerograf, monitor) fac posibilă obținerea de informații mai precise despre intensitatea contracțiilor uterine.

Perioada de la începutul unei contracții până la începutul alteia se numește ciclu uterin. Există 3 faze ale dezvoltării sale: începutul și creșterea contracției uterine; tonul maxim al miometrului; relaxarea tensiunii musculare. Metodele de histerografie externă și internă în nașterea necomplicată au făcut posibilă stabilirea parametrilor fiziologici ai contracțiilor uterine. Activitatea contractilă a uterului se caracterizează prin caracteristici - un gradient descendent triplu și un fund uterin dominant. Contracția uterului începe în regiunea unuia dintre colțurile tubului, unde " stimulator cardiac„(stimulatorul cardiac al activității musculare a miometrului sub formă de ganglioni ai sistemului nervos autonom) și de acolo se răspândește treptat în jos în segmentul inferior al uterului (primul gradient); în timp ce puterea și durata contracției scade (al doilea și al treilea gradient).Cele mai puternice si mai prelungite contractii uterine se observa in fundul uterului (fundul dominant).

Al doilea - reciprocitate, adică relația de contracții ale corpului uterului și părților sale inferioare: contracția corpului uterului contribuie la întinderea segmentului inferior și la creșterea gradului de deschidere a colului uterin. În condiții fiziologice, jumătățile dreaptă și stângă ale uterului se contractă simultan și într-o manieră coordonată în timpul unei contracții - coordonarea orizontală a contracţiilor. Se numesc gradient descendent triplu, dominanța fundului și reciprocitatea coordonarea verticală a contracţiilor.

În timpul fiecărei contracții a peretelui muscular al uterului, există o contracție simultană a fiecărei fibre musculare și a fiecărui strat muscular - contracție, și deplasarea fibrelor și straturilor musculare unele în raport cu altele - retragere. În timpul unei pauze, contracția este complet eliminată, iar retragerea este eliminată parțial. Ca urmare a contracției și retragerii miometrului, mușchii se deplasează de la istm la corpul uterului ( distragerea atenției- întindere) și formarea și subțierea segmentului inferior al uterului, netezirea colului uterin, deschiderea canalului cervical, fixarea etanșă a oului fetal de pereții uterului și expulzarea ovulului fetal.

PERIOADA DE LIVRARE

În timpul fiecărei contracții, presiunea intrauterină crește la 100 mm Hg. Artă. (M.S. Malinovsky). Presiunea este transferată oului fetal, care, datorită lichidului amniotic, ia aceeași formă ca și cavitatea uterului în timpul fiecărei contracții. Lichidul amniotic coboară în jos spre porțiunea de prezentare cu polul inferior al membranelor - vezica fetală, iritând terminațiile receptorilor nervoși din pereții colului uterin cu presiune, contribuind la intensificarea contracțiilor.

Mușchii corpului și segmentul inferior al uterului, atunci când sunt contractați, întind pereții canalului cervical în lateral și în sus. Contracțiile fibrelor musculare ale corpului uterului sunt direcționate tangențial la mușchii circulari ai colului uterin, acest lucru permite deschiderea colului uterin în absența vezicii fetale și chiar a părții de prezentare. Astfel, direcțiile diferite ale fibrelor musculare ale corpului și colului uterin în timpul contracției mușchilor corpului uterului (contracție și retragere) duc la deschiderea orificiului intern, netezind colul uterin și deschiderea orificiului extern (distragere).

În timpul contracțiilor, partea din corp a uterului care se prezintă la istm este întinsă și trasă în segmentul inferior, care este mult mai subțire decât așa-numitul segment superior al uterului. Granița dintre segmentul inferior și segmentul superior al uterului arată ca o brazdă și se numește inel de contractie. Se determină după scurgerea lichidului amniotic, înălțimea poziției sale deasupra uterului în centimetri arată gradul de deschidere a orificiului cervical.

Segmentul inferior al uterului acoperă strâns capul de prezentare, formează centura interioară de potrivire sau contact. Acesta din urmă separă lichidul amniotic în " apele frontale„situat sub centura de contact și” ape din spate„- deasupra centurii de contact. Când capul, strâns acoperit de segmentul inferior, este apăsat de pereții pelvisului de-a lungul întregii circumferințe, se formează centura exterioară potrivi. Prin urmare, în caz de încălcare a integrității vezicii fetale și de scurgerea lichidului amniotic, apele posterioare nu se revarsă.

Deschiderea colului uterin și netezirea la femeile primipare și multipare se produce în moduri diferite. Înainte de naștere la primipare, orificiile externe și interne sunt închise. Dezvăluirea începe cu faringele intern, canalul cervical și colul uterin se scurtează oarecum, apoi canalul cervical se întinde din ce în ce mai mult, colul uterin se scurtează în consecință și se netezește complet. Doar sistemul exterior rămâne închis (" faringe obstetric"). Apoi, faringele extern începe să se deschidă. Când este complet deschis, este definit ca o margine îngustă în canalul de naștere. În multipare la sfârșitul sarcinii, canalul cervical este trecut pentru un deget datorită întinderii sale de către nașterile anterioare. Deschiderea și netezirea colului uterin are loc simultan.

vezica fetalăîn timpul nașterii fiziologice, este ruptă cu deschiderea completă sau aproape completă a faringelui uterin - deschiderea la timp a vezicii fetale. Ruptura vezicii fetale înainte de naștere sau cu dilatare incompletă a colului uterin (dilatare de până la 6 cm) se numește deschiderea prematură a vezicii fetale(respectiv - prenatal, precoce). Uneori, din cauza densității membranelor, vezica fetală nu se deschide atunci când colul uterin este complet dilatat - aceasta deschiderea tardivă a vezicii fetale.

Cota de naștereîn trei perioade: prima este perioada dezvăluirii, a doua este perioada exilului, a treia este succesiunea.

perioada de dezvăluire apelați timpul de la începutul contracțiilor regulate până la dezvăluirea completă colul uterin.În prezent, durata medie a primei etape a travaliului la primipara este de 11-12 ore, iar la multipare - 7-8 ore.

perioada de exil numit timpul de la momentul deschiderii complete a colului uterin până la nașterea fătului.În perioada de exil, contracțiile se unesc contracțiilor perete abdominal, diafragma și mușchii podeaua pelviană, dezvolta încercări care expulzează fătul din uter. Perioada de exil în primiparas durează până la 1 oră, în multipare - de la 10 la 30 de minute.

Odată cu nașterea fătului, se varsă apele din spate.

Perioada de urmărire numit timpul de la nașterea fătului până la nașterea placentei. Postnașterea este placenta, membranele fetale, cordonul ombilical.

După nașterea fătului, uterul este în repaus timp de câteva minute. Fundul său este la nivelul buricului. Apoi încep contracțiile ritmice ale uterului - contractii ulterioare, și începe separarea placentei de peretele uterin, care are loc în două moduri: din centru sau din periferie.

Placenta se exfoliază din centru, vasele uteroplacentare sunt rupte, sângele care curge formează un hematom retroplacentar, care contribuie la desprinderea ulterioară a placentei. Placenta separată cu membrane coboară și se naște cu o încercare, cu ea se varsă sânge. Mai des, placenta este separată de periferie, prin urmare, cu fiecare contracție succesivă, o parte a placentei este separată și o porțiune de sânge este turnată. După desprinderea completă a placentei de peretele uterin, aceasta coboară și în secțiunile inferioare ale uterului și se naște cu o încercare. Perioada de urmărire durează de la 7 la 30 de minute. Pierderea medie de sânge după naștere este de la 150 la 250 ml. Fiziologice considerăm pierderi de sânge egale cu 0,5% din greutatea corporală a femeii aflate în travaliu.

După nașterea placentei, începe perioada postpartum și se cheamă femeia în travaliu puerperală. Primele 2 ore sunt alocate ca perioada postpartum timpurie.

CURS CLINIC DE LIVRARE

Cursul perioadei de divulgare

Contracțiile se caracterizează prin durată, pauze, forță și durere. La începutul travaliului, contracțiile se repetă la fiecare 15-20 de minute timp de 10-15 secunde, de putere slabă, nedureroase sau ușor dureroase. Treptat, pauzele dintre contracții se scurtează, durata contracției se prelungește, puterea contracției crește și devin mai dureroase. În timpul contracțiilor, ligamentele rotunde se strâng, fundul uterului se apropie de peretele abdominal anterior. inel de contractie devine din ce în ce mai pronunțat și se ridică deasupra arcului pubian. Până la sfârșitul perioadei de deschidere, fundul uterului se ridică la hipocondr, iar inelul de contracție - 5 degete transversale deasupra arcului pubian. Eficacitatea contracțiilor se apreciază după gradul de dilatare a colului uterin, determinat de examenul vaginal. În procesul de dezvăluire, apar încălcări (superficiale) ale integrității membranei mucoase și a fibrelor musculare ale colului uterin. Vezica fetală se încordează în timpul fiecărei contracții și, cu deschiderea aproape completă a orificiului uterin, se deschide, se varsă aproximativ 100-200 ml apă ușoară. Vezica fetală se rupe de obicei în orificiul cervical.

Menținerea unei perioade de divulgare

Intră mama maternitate cu card de schimb al unei gravide, completat la clinica prenatală, unde există informații despre cursul sarcinii, despre starea de sănătate a gravidei. În secția de internare, o femeie în travaliu este examinată: se ia anamneză, se efectuează un examen obstetric general și special (măsurarea dimensiunilor externe ale pelvisului, înălțimea fundului uterin, circumferința abdominală, ascultarea bătăilor inimii fetale etc. .), examen vaginal.

În secția prenatală, femeia în travaliu petrece prima etapă a nașterii. Cercetarea obstetricală externă în perioada dezvăluirii este efectuată sistematic, acordând atenție stării uterului în timpul contracțiilor și în afara acestora, toate cele patru proprietăți ale contracțiilor sunt determinate. Faceți înregistrări în istoricul nașterii la fiecare 3 ore. Ascultați bătăile inimii fetale la fiecare 15 minute. Observați natura inserției și avansării capului fetal prin canalul de naștere. Acest lucru poate fi determinat prin metode externe de palpare, cu examinare vaginală, ascultare a bătăilor inimii fetale și ecografie.

Examen vaginal produs la internarea în maternitate, cu scurgerea lichidului amniotic și în cazul unui curs patologic al nașterii.

Starea generală a femeii în travaliu este evaluată și înregistrată în istoricul nașterii: culoarea pielii și a mucoaselor vizibile, puls, tensiune arterială, funcția vezicii urinare și a intestinului. Când lichidul amniotic este turnat, se determină cantitatea, culoarea, transparența, mirosul acestora.

Pentru a evalua cursul travaliului, este recomandabil să păstrați o partogramă (vezi figura).

În timpul nașterii distingeți fazele latente și active(E.A. Cernukha). Faza latentă- aceasta este perioada de timp de la începutul contracțiilor regulate până la apariția modificărilor structurale la nivelul colului uterin și aceasta este - netezirea și deschiderea colului uterin până la 3-4 cm. Durata fazei latente este de 6,4 ore la nulipare și de 4,8 ore la multipare.

După ce vine faza latentă faza activă. Rata de deschidere a colului uterin în faza activă la primipare este de 1,5-2 cm pe oră, la cele multipare - 2-2,5 cm pe oră. Odată cu dezvăluirea completă a faringelui uterin și începutul perioadei de exil, femeia în travaliu este transferată în sala de naștere.

Cursul nașterii în perioada exilului

În perioada de expulzare a contracției - după 2-3-4 minute, câte 50-60 de secunde fiecare, iar contracția (arbitrară) a presei abdominale se alătură reflexiv fiecărei contracții. Acest proces se numește încercări. Sub influența încercărilor, fătul se naște treptat prin canalul de naștere, partea prezentatoare, capul, merge înainte. Mușchii planșeului pelvin se contractă în mod reflex, mai ales când capul coboară spre podeaua pelvină, durerea de la presiunea capului asupra nervilor plexului sacral se unește. În acest moment, există dorința de a expulza capul din canalul de naștere.

În curând se poate observa mișcarea înainte a capului: perineul iese în afară, apoi se întinde, culoarea pielii devine cianotică. Anusul se umflă și se deschide, se deschide fanta genitală și, în final, apare polul inferior al capului fetal. La sfârșitul încercării, capul este ascuns în spatele fantei genitale. Și astfel capul este arătat de mai multe ori, apoi ascuns. Se numeste cap plonjat. După ceva timp, capul, după sfârșitul încercării, nu se ascunde - începe erupție a capului, care coincide cu începutul celui de-al treilea moment al biomecanismului travaliului - extinderea capului (nașterea la tuberculii parietali). Prin extensie, capul iese treptat de sub arcul pubian, fosa occipitală este situată sub articulația pubiană, tuberculii parietali sunt strâns acoperiți de țesuturi întinse. Prin golul genital se nasc fruntea si fata atunci cand perineul aluneca de pe ele. Se naște capul, face o întoarcere externă, apoi se nasc umerii și trunchiul împreună cu apele care se revarsă.

Capul fătului își schimbă forma, adaptându-se la forma canalului de naștere, oasele craniului se suprapun unele pe altele - aceasta se numește configurația capului fetal. În plus, se formează capul tumora la nastere- umflarea pielii țesutului subcutanat, situată sub zona interioară de contact. În acest loc, vasele sunt puternic umplute cu sânge, lichid și celulele sanguine intră în fibra din jurul vaselor. O tumoare la naștere apare numai după scurgerea apei și numai la un făt viu. Cu prezentarea occipitală, tumora de la naștere este situată în regiunea fontanelei mici sau, mai degrabă, pe unul dintre oasele parietale adiacente acesteia. Tumoarea la naștere nu are contururi clare, consistență moale, poate trece prin cusături și fontanele, este situată între piele și periost. Tumora se rezolvă de la sine în câteva zile după naștere.

Tumoarea de la nastere trebuie diferentiata de cefalohematom(tumora sanguină a capului), care apare în timpul nașterii patologice și este o hemoragie sub periost.

Menținerea unei perioade de exil

În perioada de exil, se efectuează o monitorizare necruțătoare a stării generale a femeii în travaliu, a fătului și a canalului de naștere. După fiecare încercare, asigurați-vă că ascultați bătăile inimii fetale, deoarece în această perioadă apare mai des hipoxia fetală acută și poate apărea moartea fetală intrauterină.

Înaintarea capului fetal în perioada de exil ar trebui să fie treptată, constantă și nu trebuie să stea în același plan într-un segment mare mai mult de o oră. În timpul erupției, capetele încep să ofere asistență manuală. Când se îndoiește, capul fetal exercită o presiune puternică asupra podelei pelvine și este puternic întins, poate apărea o ruptură perineală. Pe de altă parte, capul fetal este supus unei compresii puternice din pereții canalului de naștere, fătul este expus riscului de rănire - o încălcare a circulației sanguine a creierului. Acordarea asistenței manuale în prezentarea cefalică reduce posibilitatea acestor complicații.

Ajutor manual pentru prezentarea cefalică care vizează protejarea perineului. Constă din mai multe momente interpretate într-o anumită succesiune.

Primul moment - prevenirea extinderii premature a capului. Capul, tăind prin fanta genitală, trebuie să treacă de circumferința sa cea mai mică (32 cm), tras de-a lungul unei dimensiuni oblice mici (9,5 cm) în stare de flexie.

Eliberatorul stă în dreapta femeii în travaliu, pune palma mâinii stângi pe pubis și așează suprafețele palmare a patru degete pe cap, acoperind întreaga suprafață a acestuia, arătând din golul genital. Cu o presiune ușoară, întârzie extinderea capului și împiedică avansarea rapidă a acestuia prin canalul de naștere.

al doilea moment - reducerea tensiunii la nivelul perineului. Pentru a face acest lucru, mâna dreaptă este plasată pe perineu, astfel încât patru degete să fie apăsate ferm pe partea stângă a podelei pelvine în regiunea labiilor mari, iar degetul mare este apăsat împotriva partea dreapta. Țesuturile moi sunt trase cu atenție cu toate degetele și coborâte spre perineu, reducând astfel tensiunea perineului. Palma aceleiași mâini susține perineul, apăsând-o pe capul care erupe. Excesul de țesut moale reduce tensiunea în perineu, restabilește circulația sângelui și previne ruptura.

Al treilea moment - îndepărtarea capului din fanta genitală în afara încercărilor. La sfârșitul efortului, inelul vulvar este întins cu grijă peste capul care erupe cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte. Capul este îndepărtat treptat din golul genital. La începutul următoarei încercări, întinderea inelului vulvar este oprită și prelungirea capului este din nou împiedicată. Acest lucru se repetă până când capul se apropie de tuberculii parietali de fanta genitală. În această perioadă, perineul este întins brusc, există pericolul de rupere.

Al patrulea moment - reglare push. Cea mai mare întindere și amenințarea de ruptură a perineului apare atunci când capul din golul genital este tuberculi parietali. În același moment, capul experimentează o compresie maximă, creând o amenințare de leziuni intracraniene. Pentru a exclude rănile mamei și fătului, este necesar să se reglementeze încercările, adică. dezactivarea și slăbirea lor sau, dimpotrivă, prelungirea și amplificarea lor. Acest lucru se realizează după cum urmează: când capul fetal este stabilit cu tuberculi parietali în fanta genitală, iar fosa suboccipitală este situată sub articulația pubiană, atunci când are loc o încercare, femeia în travaliu este forțată să respire profund pentru a reduce puterea încercării, deoarece în timpul respirației profunde încercările sunt imposibile. În acest moment, cu ambele mâini, înaintarea capului este întârziată până când lupta se încheie. Din împingere mana dreapta strângeți perineul peste fața fătului în așa fel încât să alunece de pe față, cu mâna stângă ridicați încet capul în sus și desfaceți-l. În acest moment, femeii i se oferă să împingă, astfel încât nașterea capului să aibă loc cu o mică forță de tensiune. Astfel, nașterea de conducere cu comenzile „împinge”, „nu împinge” realizează tensiunea optimă a țesuturilor perineale și nașterea în siguranță a celei mai dense și mai mari părți a fătului - capul.

Al cincilea moment - eliberarea centurii scapulare și nașterea corpului fetal. După nașterea capului, femeia în travaliu ar trebui să împingă. În acest caz, are loc o rotație externă a capului, o rotație internă a umerilor (în prima poziție, capul se întoarce spre poziția opusă - la coapsa dreaptă a mamei, în a doua poziție - la coapsa stângă) . De obicei, nașterea umerilor are loc spontan. Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci capul este apucat cu palmele în regiunea oaselor temporale drepte și stângi și a obrajilor. Capul este tras ușor și cu grijă în jos și înapoi până când umărul anterior se potrivește sub articulația pubiană. Apoi, cu mâna stângă, a cărei palmă se află pe obrazul inferior, apucă capul și îi ridică vârful, iar cu mâna dreaptă, scoate cu grijă umărul din spate, deplasând țesuturile perineale de pe acesta. Brâul de umăr s-a născut. Moasa introduce degetele aratatoare din spatele fatului in axile, iar trunchiul este ridicat anterior (sus pe stomacul mamei). Copilul s-a născut.

În funcție de starea perineului și de dimensiunea capului fetal, nu este întotdeauna posibilă salvarea perineului și acesta se rupe. Avand in vedere ca o plaga incizata se vindeca mai bine decat una lacerata, in cazurile in care o ruptura este inevitabila, se face o perineotomie sau epiziotomie.

Cursul nașterii în perioada de după naștere

După nașterea fătului, începe a treia etapă a travaliului. Mama este obosită. Pielea este de culoare normală, pulsul se uniformizează, tensiunea arterială este normală.

Fundul uterului este la nivelul buricului. Timp de câteva minute, uterul este în repaus, contracțiile rezultate sunt nedureroase. În timpul contracției, uterul devine dens. Există puțină sau deloc sângerare din uter. După separarea completă a placentei de locul placentar, fundul uterului se ridică deasupra buricului și deviază spre dreapta. Contururile uterului se schimbă oarecum, ia forma unei clepsidre, deoarece în secțiunea sa inferioară există un loc separat al copilului. Odată cu apariția unei încercări, se naște postnașterea. Pierderea de sânge cu o postnaștere nu depășește 150-250 ml (0,5% din greutatea corporală a femeii în travaliu). După nașterea placentei, uterul devine dens, rotunjit, situat la mijloc, fundul său este situat între buric și uter.

Managementul urmăririi

În perioada următoare, este imposibil să palpați uterul, pentru a nu deranja curs natural contracțiile ulterioare și separarea corectă a placentei, iar asta pentru a evita sângerarea. În această perioadă se acordă atenție nou-născutului, stării generale a femeii în travaliu și semnelor de separare a placentei.

Mucusul din tractul respirator superior este aspirat de nou-născut. Copilul țipă, mișcă activ membrele. Medicul îi evaluează starea în primul minut și în al cincilea minut după naștere conform scalei Apgar. Legume şi fructe toaleta nou-nascutuluiși tratamentul primar al cordonului ombilical: se sterge cu un tampon steril inmuiat in alcool 96, iar la o distanta de 10-15 cm de inelul ombilical se incruciseaza intre doua cleme. Capătul cordonului ombilical al nou-născutului, împreună cu clema, se înfășoară într-un șervețel steril. Pleoapele se șterg cu tampoane sterile. Blenoreea este prevenită: pleoapa inferioară a fiecărui ochi este trasă înapoi și 1-2 picături dintr-o soluție 30% de albucid sau o soluție proaspăt preparată de azotat de argint 2% sunt instilate cu o pipetă sterilă pe pleoapele evertite. Pe ambele mâini ale copilului sunt puse brățări, pe care sunt scrise cu vopsea de neșters data nașterii, sexul copilului, numele și inițialele mamei, numărul istoric al nașterii, data și ora nașterii.

Apoi copilul, învelit într-un scutec steril, este transferat în camera copiilor de pe masa de înfășat. Pe această masă, moașa face prima toaletă a nou-născutului și tratamentul secundar al cordonului ombilical. Bontul cordonului ombilical dintre clema si inelul ombilical se sterge cu alcool 96 si se leaga cu o ligatura groasa de matase la o distanta de 1,5-2 cm de inelul ombilical, daca este foarte gros sau necesar pt. tratament suplimentar nou nascut. Cordonul ombilical este tăiat la 2 cm deasupra locului de ligatură cu foarfecele. Suprafața inciziei este șters cu un tampon de tifon steril și tratată cu soluție de iod 10% sau soluție de permanganat de potasiu 5%. Pentru copiii sănătoși, în loc de ligatură, pe cordonul ombilical se pune un bracket Rogovin sau o clemă de plastic. Înainte de a aplica bracketul sau clema, tăietura cordonului ombilical se șterge și cu alcool 96, se stoarce jeleul cu două degete și se aplică bracketul, retrăgându-se la 0,5 cm de inelul ombilical. Deasupra suportului, cordonul ombilical este tăiat, șters cu un tampon de tifon uscat și tratat cu o soluție 5% de permanganat de potasiu. LA îngrijire suplimentarăîn spatele cordonului ombilical se produce în mod deschis.

Zonele de piele acoperite dens cu un lubrifiant asemănător brânzei sunt tratate cu un tampon de bumbac înmuiat în vaselină sterilă sau ulei de floarea soarelui.

După toaleta primară, înălțimea, circumferința capului, toracelui și abdomenului nou-născutului se măsoară cu o bandă centimetrică și se cântărește, determinându-se greutatea fătului. Apoi se înfășoară în lenjerie sterilă caldă și se lasă pe o masă de înfășat încălzită timp de 2 ore. După 2 ore, sunt transferați în unitatea de nou-născuți. Nou-născuții prematuri cu suspiciune de traumatism sunt transferați în unitatea neonatală imediat după toaleta primară pentru măsuri terapeutice speciale.

Perioada de urmărire se desfășoară în așteptare. Medicul observă femeia în travaliu: pielea nu trebuie să fie palidă, pulsul nu trebuie să depășească 100 de bătăi pe 1 minut, tensiunea arterială nu trebuie să scadă cu mai mult de 15-20 mm Hg. Artă. comparativ cu originalul. Monitorizați starea vezicii urinare, aceasta trebuie golită, deoarece. vezica urinara supraumpluta previne contractia uterului si perturba cursul normal al desprinderii placentare.

Pentru a diagnostica dacă placenta s-a separat de uter, utilizați semne de separare a placentei. Placenta s-a separat și a coborât în partea inferioară a uterului, fundul uterului se ridică deasupra buricului, deviază spre dreapta, segmentul inferior iese deasupra uterului (un semn Schroeder). Ligatura aplicată pe ciotul cordonului ombilical la fanta genitală, cu placenta separată, cade cu 10 cm sau mai mult (un semn Alfeld). Când este apăsat cu marginea mâinii deasupra sânului, uterul se ridică, cordonul ombilical nu este retras în vagin dacă placenta s-a separat, cordonul ombilical este retras în vagin dacă placenta nu s-a separat (semn Kyustner-Cukalov). Femeia în travaliu respiră adânc și expiră, dacă cordonul ombilical nu se retrage în vagin în timpul inhalării, prin urmare, placenta s-a separat (un semn Dovjenko). Femeii în travaliu i se oferă să împingă: cu o placentă detașată, cordonul ombilical rămâne pe loc; iar dacă placenta nu s-a separat, cordonul ombilical este tras în vagin după încercări (un semn Klein). Diagnosticul corect al separării placentare se bazează pe combinarea acestor semne. Femeii în travaliu i se cere să împingă, iar postnașterea se naște. Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci aplicați metode externe de excreție a placentei din uter.

Cale Abuladze(creșterea presiunii abdominale). Peretele abdominal anterior este prins cu ambele mâini într-un pliu astfel încât mușchii drepti abdominali să fie strâns prinși de degete, divergența mușchilor abdominali este eliminată, iar volumul cavității abdominale scade. Femeii în travaliu i se oferă să împingă. Se naște placenta separată.

Cale Gentera(imitația forțelor tribale). Mâinile ambelor mâini, strânse în pumni, sunt plasate cu suprafețele din spate pe fundul uterului. Treptat, prin presiune în jos, se naște încet postnașterea.

Cale Krede-Lazarevici(lupta cu imitația) poate fi mai puțin blând dacă nu sunt îndeplinite condițiile de bază la efectuarea acestei manipulări. Condițiile sunt următoarele: golirea vezicii urinare, aducerea uterului în poziția de mijloc, mângâierea ușoară a uterului pentru a-l contracta. Tehnica metodei: partea inferioară a uterului este strânsă cu mâna dreaptă, suprafețele palmare a patru degete sunt situate pe peretele din spate al uterului, palma este pe partea inferioară a acestuia, iar degetul mare pe peretele frontal a uterului; in acelasi timp, cu toata peria, apasa pe uter spre articulatia pubiana pana la nasterea postnasterii.

Următoarea sarcină responsabilă a medicului este examinarea placentei și a canalului moale de naștere. Pentru a face acest lucru, placenta este plasată pe o suprafață netedă cu partea maternă în sus și placenta este examinată cu atenție; suprafața lobulilor este netedă, strălucitoare. Dacă există îndoieli cu privire la integritatea placentei sau este detectat un defect placentar, atunci se efectuează imediat o examinare manuală a cavității uterine și îndepărtarea resturilor de placenta.

La examinarea membranelor, se determină integritatea acestora, dacă vasele de sânge trec prin membrane, așa cum este cazul unui lobul placentar suplimentar. Dacă există vase pe membrane, acestea se desprind, prin urmare, lobulul suplimentar rămâne în uter. În acest caz, se efectuează și separarea manuală și îndepărtarea lobulului suplimentar întârziat. Dacă se găsesc membrane rupte, înseamnă că fragmentele lor au zăbovit în uter. În absența sângerării, membranele nu sunt îndepărtate artificial. În câteva zile se vor remarca singuri.

La locul rupturii membranelor, este posibil să se determine locația locului placentar în raport cu faringele intern. Cu cât ruptura membranelor este mai aproape de placentă, cu atât placenta era mai mică, cu atât riscul de sângerare în perioada postpartum timpurie era mai mare. Medicul care a examinat semnele placentei în istoria nașterii.

Femeile care naște în perioada de după naștere sunt netransportabile.

Pierderea de sânge în timpul nașterii este determinată prin măsurarea masei de sânge din vasele gradate și cântărirea șervețelelor umede.

Examinarea organelor genitale externe se efectuează pe patul de maternitate. Apoi, într-o sală de operație mică, toate femeile primipare și multipare sunt examinate cu ajutorul oglinzilor vaginale ale pereților vaginali și a colului uterin. Rupturile constatate sunt suturate.

După nașterea placentei, începe perioada postpartum și se cheamă femeia în travaliu puerperală. În 2-4 ore (perioada postpartum timpurie), puerperala se află în maternitate, unde îi monitorizează starea generală, starea uterului și cantitatea de sânge pierdută. După 2-4 ore, puerperala este transferată în secția postpartum.

TEMA #7

ANESTEZA COPIERIEI

Elevilor li se amintesc de schimbările din organism în timpul sarcinii. Creștere rapidă uterul gravid este însoțit de o poziție ridicată a diafragmei și a ficatului, ceea ce, la rândul său, duce la o deplasare a inimii, împingând plămânii în sus și limitându-le excursia. Principalele modificări ale hemodinamicii asociate cu o creștere a duratei sarcinii sunt o creștere de până la 150% a BCC inițial, o creștere moderată a rezistenței periferice, apariția circulației uteroplacentare, o creștere a fluxului sanguin pulmonar cu tendință de a hipertensiune arterială și ocluzie parțială în sistemul venei cave inferioare.

Sindromul venei cave inferioare (sindrom hipotensiv postural) se exprimă prin hipotensiune arterială care apare rapid (uneori în combinație cu bradicardie, greață, vărsături, dificultăți de respirație) atunci când femeia în travaliu este culcată pe spate. Se bazează pe compresia parțială a venei cave inferioare de către uterul gravid, cu o scădere bruscă a fluxului venos către inimă. Restabilirea presiunii arteriale inițiale are loc după ce femeia în travaliu este întoarsă pe o parte (de preferință pe stânga).

Anestezia nașterii este baza anesteziei obstetricale. Spre deosebire de operație, nașterea nu necesită profundă stadiul III 1-2, dar stadiul de analgezie este suficient (I 3) menținând în același timp conștiința la femeile în travaliu, contactul cu medicul și, dacă este necesar, participarea activă la naștere.

Cauzele imediate ale durerii travaliului sunt:

deschiderea colului uterin, care are receptori de durere foarte sensibili;

contracția uterului și tensiunea ligamentelor uterine rotunde, peritoneul parietal, care este o zonă reflexă deosebit de sensibilă;

iritația periostului suprafeței interioare a sacrului din cauza tensiunii ligamentelor sacro-uterine și compresiunii mecanice a acestei zone în timpul trecerii fătului;

contracția excesivă a uterului ca organ gol în prezența unor obstacole relative în calea golirii acestuia, rezistența mușchilor planșeului pelvin, în special cu îngustarea anatomică a orificiului pelvin;

compresie și întindere în timpul contracțiilor uterine ale vaselor de sânge, reprezentând o rețea arterială și venoasă extinsă și având baromecanoreceptori foarte sensibili;

modificarea chimiei tisulare - acumularea în timpul contracției prelungite a uterului a produselor suboxidate ale metabolismului tisular (lactat, piruvat), creând temporar ischemie uterină din cauza contracțiilor periodice recurente.

METODE NEFARMACOLOGICE DE ANALGEZIE

Pregătirea pentru naștere, hipnoza, acupunctura și stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) sunt metode de influențare a aspectului psihofiziologic al durerii. Percepția individuală a pacientului asupra durerii depinde de o serie de circumstanțe interdependente și complicate, cum ar fi condiția fizică, așteptările, depresia, motivația și creșterea. Durerea la naștere este exacerbată de factori precum frica de necunoscut, pericolul, temerile, experiențele negative anterioare. Pe de altă parte, durerea este ameliorată sau mai bine tolerată dacă pacienta are încredere, înțelegere a procesului de naștere, dacă așteptările sunt realiste; Se folosesc exerciții de respirație, reflexe dezvoltate, sprijin emoțional și alte tehnici de distragere a atenției. Alegerea proprie a pacientului este esențială pentru succesul tuturor procedurilor fiziologice. Printre factorii asociați cu succesul acestor metode se numără angajamentul sincer al parturii și personalul de instruire sau predare, niveluri socio-economice și educaționale mai înalte, experiențe anterioare pozitive și naștere normală.

PREGĂTIREA PENTRU NAȘTERE

Pregătirea pentru naștere constă într-o serie de conversații în care viitorul tată este foarte de dorit. Învățarea părinților asupra esenței proceselor care însoțesc sarcina și nașterea se realizează sub formă de prelegeri, cursuri audiovizuale și discuții de grup. Mamei trebuie învățată relaxarea corespunzătoare, exerciții care întăresc mușchii abdomenului și spatelui, cresc tonusul general și relaxează articulațiile (în principal șoldurile). De asemenea, ar trebui să fie învățată cum să folosească diferite metode de respirație în timpul contracțiilor uterine în prima și a doua etapă a travaliului, precum și direct în momentul nașterii capului fetal. Deși pregătirea pentru naștere reduce răspunsul la durere, necesitatea altor metode de ameliorare a durerii rămâne aproximativ aceeași ca și în cazul grupul de control. În același timp, nevoia de ameliorare a durerii la femeile pregătite în timpul nașterii apare și mai târziu. Este indicat să discutați despre posibila metodă de ameliorare a durerii în timpul interviurilor prenatale și să evitați utilizarea unor medicamente care nu sunt strict necesare sau care ar putea dăuna fătului. Dacă nu se face acest lucru, rezultatul poate fi o reducere semnificativă (uneori o absență completă) a efectului de calmare a durerii medicale, dacă totuși a apărut nevoia. Trebuie clarificat faptul că utilizarea anesteziei epidurale sau a altor tehnici necesare pentru ameliorarea durerii, atunci când este efectuată corect, este inofensivă pentru copil.

Trebuie remarcat faptul că pregătirea psihoprofilactică a femeilor însărcinate pentru naștere, dezvoltată și introdusă în practică largă pentru prima dată în Rusia (în Europa, această metodă se numește metoda Lamaze, sau „metoda rusă”), este de a crește pragul de excitabilitate corticală cu ajutorul exercițiilor separate.creierul și creează așa-numita dominantă generică pozitivă în cortexul cerebral. Antrenamentul psihoprofilactic nu este o metodă independentă, ci se realizează împreună cu antrenamentul fizic al femeilor însărcinate. Ar trebui să înceapă de la prima vizită la consultația de sarcină și să fie finalizată cu 7-10 zile înainte de naștere. Medicul conduce prima lecție individual, următoarele clase sunt conduse de o moașă special instruită într-o metodă de grup. Sunt doar 5 sedinte.Pregatirea psihoprofilactica a gravidelor pentru nastere consta in folosirea sedintelor separate pentru cresterea pragului de excitabilitate a cortexului cerebral si crearea asa-numitei dominante generice pozitive in cortexul cerebral. Antrenamentul psihoprofilactic nu este o metodă independentă, ci se realizează împreună cu antrenamentul fizic al femeilor însărcinate. Ar trebui să înceapă de la prima vizită la consultația de sarcină și să fie finalizată cu 7-10 zile înainte de naștere. Medicul conduce prima lecție individual, următoarea - o moașă special instruită într-o metodă de grup. Lecții în total 5. Dezasamblați scopul fiecăreia dintre ele.

La înregistrarea unei femei însărcinate, medicul o examinează și înregistrează rezultatele într-un card individual variabil (firma IIIy).

1. Datele pașaportului: numele complet, seria și numărul pașaportului.

2. Vârsta ( primipara juvenila- până la 18 ani; vârsta primipare - 28 ani și peste).

4. Profesia (influența factorilor de producție asupra corpului gravidei și a fătului și observare până la 30 de săptămâni în unitatea medicală).

5. Anamneză, boli generale somatice și infecțioase anterioare, boli ale organelor genitale, sarcini anterioare și naștere, intervenții chirurgicale, antecedente de transfuzii de sânge, antecedente epidemiologice, alergii, antecedente familiale, ereditate.

6. Cercetare de laborator: hemograma completă - 1 dată pe lună, și de la 30 de săptămâni. sarcina - 1 dată în 2 săptămâni; test general de urină - în prima saltea de sarcină lunar, și apoi 1 dată în 2 săptămâni, grupa sanguină și afilierea Rh la ambii soți, RW - de trei ori (la înregistrarea 28-30 săptămâni și 34-36 săptămâni), HIV și australian antigen - la înregistrare, analiză fecală pentru ouă de helminți la înregistrare: reacție de fixare a complementului cu antigen toxoplasmatic conform indicațiilor; coagulogramă; prezența zahărului în cantitatea zilnică de urină și sânge; analiza secrețiilor vaginale pentru microfloră la înregistrare și la 36-37 săptămâni; ECG - la 36-37 săptămâni.

7. O examinare obiectivă este efectuată de un obstetrician, terapeut, stomatolog, otolaringolog, oftalmolog, dacă este necesar, endocrinolog, urolog:

a) măsurători antropologice (înălțime, greutate);

b) tensiunea arterială;

c) examen obstetric extern:

Distantia spinarum (25-20 cm);
Distantia cristarum (28-29 cm);
Distautia trochanterica (30-31 cm);
Coniugata externa (20 cm).

Dacă există o abatere de la dimensiunile indicate, este necesar să se facă măsurători suplimentare ale pelvisului chiar înainte de examinarea internă:

a) conjugat lateral (intre anterior si copertine din spate oasele iliace de aceeași parte - 14-15 cm (dacă această cifră este mai mică de 12,5 cm, livrarea naturală este imposibilă);

b) dimensiunile oblice ale pelvisului mic:

de la mijlocul marginii superioare a articulației pubiene până la arcul posterior superior al aripilor ambelor oase iliace - 17,5 cm fiecare,
de la coloana vertebrală anterioară superioară a aripii iliace de o parte până la coloana vertebrală posterioară superioară a celeilalte părți - 21 cm fiecare,
de la procesul spinos al vertebrei lombare V până la spinoasa anterioară superioară și alte ilion - 18 cm fiecare (diferența dintre dimensiunile fiecărei perechi este mai mare de 1,3 cm indică o îngustare oblică a pelvisului),

c) dimensiunile rombului Michaelis:

verticală - între fosa supra-sacrală și vârful sacrului - 11 cm,
orizontală - între arzoanele posterioare superioare ale aripilor ambelor oase iliace - 10 cm;

d) unghiul de înclinare a bazinului - unghiul dintre planul intrării în pelvis și planul orizontului (măsurat cu un pelvis în poziția unei femei în picioare) - 45-55 °;

e) dimensiunile orificiului de evacuare a pelvisului:

drept - între vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene - 9 cm,
transversal - între suprafețele interioare ale tuberculilor ischiatici - 11 cm;

f) determinați valorile conjugatului adevărat:

în funcție de conjugatul exterior - 9 cm este scăzut din dimensiunea conjugatului exterior,
în funcție de conjugatul diagonal - 1,5-2 cm se scade din dimensiunea conjugatului diagonal (figura care trebuie scăzută este determinată de circumferința în zona articulației încheieturii mâinii - cu o circumferință de până la 14 cm, scade 1,5 cm, peste - 2 cm),
conform USS (cel mai exact).

La prima examinare prin vagin se determină dimensiunea, forma, consistența, mobilitatea uterului, starea oaselor pelvine, a țesuturilor moi și a mușchilor planșeului pelvin. În plus, se măsoară înălțimea uterului (4 cm), diagonala internă conjugată și unghiul pubian.

După o creștere a dimensiunii uterului, atunci când palparea sa externă devine posibilă, este necesar să se determine tonul uterului, dimensiunea fătului, cantitatea de lichid amniotic, partea de prezentare, articulația fătului, pozitia, pozitia si aspectul acesteia, folosind patru tehnici obstetricale clasice (dupa Leopold).

Auscultarea zgomotelor cardiace fetale se efectuează începând cu 20 de săptămâni de sarcină. Zgomotele cardiace fetale sunt auzite cu un stetoscop obstetric sub formă de bătăi duble ritmice cu o frecvență constantă de 130-140 pe minut.

M. S. Malinovsky a propus următoarele reguli pentru a asculta bătăile inimii fetale:

1. Cu prezentare occiput - in apropierea capului sub buric pe partea in care este indreptat spatele. Cu vederi din spate - pe partea laterală a abdomenului de-a lungul liniei axilare anterioare.

2 Cu prezentare facială - sub buric pe partea în care se afla sânul (în prima poziție - în dreapta, în a doua - în stânga).

3. În poziție transversală - lângă buric, mai aproape de cap.

4. Când se prezintă cu capătul pelvin - deasupra buricului, lângă cap pe partea în care este îndreptat spatele.

În ultimii ani au fost utilizate pe scară largă aparatul „Kid” și aparatele cu ultrasunete, monitoarele cardiace, care permit clarificarea datelor auscultatorii în cazuri dificile.

Ed. K.V. Voronin

eu Trimestrul de sarcină este decisiv în prezicerea rezultatului său pentru mamă și făt, prin urmare, este necesară o examinare aprofundată a stării de sănătate a femeii și identificarea factorilor de risc prenatali.

Prima examinare se efectuează la 8-14 săptămâni de sarcină. În plus, programul examinărilor obligatorii include termenii de gestație: 20-24 săptămâni, 36-38 săptămâni, 40-41 săptămâni.

Principalele sarcini ale sondajului în eu trimestru urmatoarele:

Stabilirea prezenței sarcinii, determinarea duratei acesteia, a datei nașterii așteptate. Dacă este necesar, chestiunea duratei sarcinii este decisă ținând cont de datele cu ultrasunete.

Examinarea stării de sănătate a unei femei însărcinate pentru a identifica factorii de risc pentru dezvoltarea complicațiilor materne și fetale. După prima examinare de către un medic obstetrician-ginecolog, gravida este trimisă spre examinare la un terapeut care o examinează de două ori în timpul sarcinii (în fazele incipiente și la 30 de săptămâni de sarcină). Femeia însărcinată este consultată și de alți specialiști (medic stomatolog, oftalmolog, otorinolaringolog și, dacă este indicat, de către alți specialiști).

Decizia asupra posibilității de a menține sau de a recomanda întreruperea sarcinii dacă aceasta amenință viața sau prezintă pericolul nașterii unui copil bolnav cu handicap.

Întocmirea unui plan individual de examinare și realizarea unui algoritm de monitorizare prenatală.

Prevenirea și tratamentul complicațiilor în timpul sarcinii.

La prima comunicare între un medic și o femeie însărcinată, sunt necesare următoarele:

1. Dezvălui:

Caracteristicile anamnezei (familiale, ginecologice, obstetricale). La trecerea în revistă a unui istoric familial, trebuie evidențiată prezența diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a tuberculozei, a bolilor psihice și oncologice, a sarcinilor multiple la rude, a copiilor cu boli congenitale și ereditare în familie. Istoricul obstetric și ginecologic include informații despre caracteristicile ciclului menstrual, numărul de sarcini, intervalele dintre acestea, rezultatele nașterii, greutatea nou-născuților, dezvoltarea și sănătatea copiilor. De asemenea, avem nevoie de date despre avorturi și complicațiile acestora, intervenții chirurgicale, boli ginecologice și infertilitate. Este important să se identifice dacă au existat operații laparoscopice, inclusiv îndepărtarea ganglionilor miomatoși.

Bolile anterioare și concomitente luate medicamentele, prezența alergiilor. Este necesar să obțineți informații despre bolile anterioare, cum ar fi rubeola, toxoplasmoza, herpesul genital, infecție cu citomegalovirus, amigdalita cronică, boli ale rinichilor, plămânilor, ficatului, cardiovasculare, sistemelor endocrine, patologie oncologică, sângerare crescută, operații, transfuzii de sânge, reacții alergice.

Natura muncii, stilul de viață, obiceiurile proaste, riscurile profesionale.

2. Efectuați un examen clinic general și special (ginecologic și obstetric).

La prima examinare a unei femei gravide se evaluează înălțimea, tipul corpului, greutatea corporală și dimensiunile pelvine. Ei măsoară tensiunea arterială la ambele mâini, examinează starea inimii, a organelor respiratorii, a glandelor tiroide și mamare, a ficatului și a organelor abdominale. O examinare vaginală este obligatorie (examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor, dimensiunea uterului, consistența acestuia, tonusul, zona anexelor).

La 10 săptămâni de gestație, trebuie înregistrată tensiunea arterială. Odată cu dezvoltarea normală a sarcinii, aceasta ar trebui să fie în intervalul 120/80-115/70 mm Hg. Artă. Prezența hipertensiunii în această perioadă stă la baza unei examinări aprofundate pentru patologia renală sau prezența hipertensiunii arteriale, precum și posibilitatea reducerii producției de PGE 2 (primar). insuficiență placentară). Este important în acest moment să identificăm vârful secreției CG, confirmând funcția trofoblastului.

3. Cercetare: analize de sânge cu definirea grupului, afilierea Rh, coagulogramă, hematocrit, nivel de acetonă, corpi cetonici (după indicații); precum și teste de sânge pentru HIV, RW, Hbs, HCV . Un test general de urină vă permite să evaluați aproximativ starea rinichilor.

4. Efectuați un studiu asupra celor mai frecvente infecții, care conduc la formarea complicațiilor sarcinii și apariția malformațiilor congenitale. Acest grup TORȚĂ - infecții (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes etc.). Dacă nu sunt detectați anticorpi împotriva virusului rubeolei, CMV, toxoplasmă, pacienta este expusă riscului de infecție primară în timpul sarcinii, ceea ce este deosebit de periculos pentru făt.

Pe baza datelor obținute, pot exista motive pentru testarea pentru diabet, tuberculoză, sifilis etc.

Este necesar să se efectueze un examen bacteriologic și virusologic al conținutului vaginal. Este necesar să se investigheze nu flora translucidă, ci parietală (răzuire a membranei mucoase).

O scanare cu ultrasunete de screening trebuie efectuată pentru a clarifica vârsta gestațională, pentru a evalua dimensiunea ovulului fetal, embrionului, fătului, a determina numărul de embrioni, precum și lungimea colului uterin și dimensiunea orificiului intern în cazul unui avort spontan. este suspectat.

Studii primare de laborator:

1. Test clinic de sânge.

2. Analiza generală a urinei.

3. Coagulograma, anticorpi la hCG, anticorpi la antigenul lupus.

4. Determinarea conținutului de glucoză din sânge.

5. Grupa sanguină, Rh -factor, determinarea anticorpilor anti-Rhesus.

6. Serodiagnostic sifilis, infectie HIV, hepatita.

7. Determinarea titrului de anticorpi la virusul rubeolei, toxoplasmoza.

8. Determinarea nivelului de 17-KS (după indicații).

9. Examinarea infecției urogenitale.

Determinarea hemoglobinei și a hematocritului. Conform definiției OMS, anemia femeilor însărcinate este considerată a fi o scădere a nivelului de hemoglobină sub 100 g/l, hematocritul - sub 30%. În astfel de cazuri, este necesar să se examineze femeia însărcinată pentru a determina cauza bolii.

Studiul porțiunii medii a urinei pentru prezența proteinelor, glucozei, bacteriilor, leucocitelor. Dacă o femeie însărcinată are boală de rinichi, este necesar să se determine prognosticul sarcinii pentru mamă și făt, pentru a preveni apariția. posibile complicații odată cu dezvoltarea sarcinii, prescrieți terapia adecvată și, dacă este necesar, internați într-un spital specializat.

Coagulograma si determinarea anticorpilor. Grupul de risc pentru prezența autoanticorpilor la fosfolipide este următoarea categorie de femei cu antecedente de:

Avort spontan obișnuit de origine necunoscută;

moarte fetală intrauterină II și III trimestrele de sarcină;

Tromboze arteriale și venoase, boli cerebrovasculare;

Trombocitopenie de origine necunoscută;

Reacții fals pozitive la sifilis;

Toxicoză precoce, preeclampsie;

Întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului;

Boală autoimună.

În prezența anticorpilor antifosfolipidici în eu trimestrul de sarcină este determinat de hiperfuncția trombocitelor. Gradul de hipercoagulabilitate a legăturii plasmatice a hemostazei crește. Ca urmare a hiperfuncției trombocitelor și a hipercoagulării legăturii plasmatice a hemostazei, în placentă apar tromboze și atacuri de cord, se determină markeri de activare a coagulării intravasculare - PDF și complexe solubile de monomeri de fibrină. Toate aceste tulburări pot duce la tromboză a vaselor placentei și moartea fătului.

Este necesar să se sublinieze importanța deosebită a inițierii timpurii a terapiei la pacienții cu APS din cauza efectului dăunător al antigenelor lupusului asupra vaselor locului placentar. Tulburările detectate ale sistemului de hemostază sunt o indicație pentru utilizarea agenților antiplachetari și a anticoagulantelor pe fondul terapiei cu glucocorticosteroizi. Pentru ameliorarea tulburărilor hemostatice, este prescris de la 9-10 săptămâni de sarcină și mai târziu:

Prednisolon sau metipred 2,5-5 mg/zi;

Curantil 75,0 mg/zi cu o oră înainte de masă;

Trental 300,0 mg/zi;

Fraxiparină 0,3 ml de 2 ori subcutanat sau doze mici de heparină de la 10.000 la 30.000 UI/zi (durata terapiei cu heparină este determinată de severitatea tulburărilor hemostaziologice).

Acest regim de tratament este optim pentru perioadele de gestație de până la 20 de săptămâni și poate fi utilizat în mod repetat până la naștere.

Controlul sistemului de hemostază se efectuează 1 dată în 2 săptămâni.

Cu autosensibilizarea la hCG sau proteinele de sarcină asociate cu hCG, tulburări de hemostază în eu trimestrial sunt de asemenea exprimate, ceea ce este o indicație pentru terapia cu heparină.

Determinarea conținutului de glucoză din sânge. Toate gravidele sunt supuse unui studiu de scanare pentru a detecta diabetul prin determinarea concentrației de glucoză pe stomacul gol și la 1 oră după administrarea a 50 g de glucoză. Dacă nivelul glicemiei a jeun este peste 5,00 mmol / l, la o oră după administrarea a 50 g de glucoză - mai mult de 7,77 mmol / l, precum și în prezența factorilor de risc (glucozurie, antecedente familiale de diabet zaharat agravat), o test de toleranță la glucoză.

Determinarea grupei sanguine, Rh -anticorpi factor si anti-Rhesus. Toate femeile însărcinate ar trebui să facă un test de sânge pentru a se identifica în timp util Rh -izoimunizarea, care este mai ales adesea cauza celor mai severe forme de boală hemolitică fetală. Alți izoanticorpi pot provoca, de asemenea, complicații grave.

Serodiagnostic de sifilis, infectie HIV, hepatita. Femeile seropozitive pot fi sfătuite să întrerupă sarcina. Riscul de transmitere verticală a infecției este de cel puțin 24%. Fătul se infectează cu sifilis trimestrul II.

Rezultatele screening-ului pentru hepatita B pot indica faptul că un nou-născut are nevoie de imunoglobulină și vaccin împotriva hepatitei B imediat după naștere. Riscul de transmitere la începutul sarcinii este scăzut.

Determinarea anticorpilor împotriva virusului rubeolei și toxoplasmozei. Rezultate pozitive ale testelor serologice pentru rubeolă din cauza infecției primare în timpul eu trimestrul de sarcină indică un risc ridicat anomalii congenitale prin urmare, este recomandabil să se recomande întreruperea sarcinii.

Depistarea rubeolei pare a fi utilă deoarece testele negative pot avertiza pacienta că contactul cu o persoană infectată este periculos pentru copilul ei și sugerează imunizarea activă după naștere.

Dacă o femeie însărcinată este diagnosticată cu toxoplasmoză acută, se poate pune problema întreruperii sarcinii prin indicatii medicale. De menționat că majoritatea acestor femei dau naștere unui copil infectat.

Determinarea nivelului de 17-KS în urina zilnică, nivelul GDEA pentru a determina sursa de hiperandrogenism. 17-CS se determină la fiecare 2-3 săptămâni pentru a ajusta doza de dexametazonă. Monitorizarea cursului sarcinii la femeile cu hiperandrogenism trebuie efectuată ținând cont de perioadele critice de sarcină caracteristice acestei patologii: 13 săptămâni (eliberarea de testosteron de către ovarele fătului masculin), 20-24 săptămâni (începutul producției hormonale). a cortexului suprarenal), 28 de săptămâni (eliberarea de ACTH de către fătul glandei pituitare).

În plus față de dexametazonă, cu amenințarea întreruperii sarcinii în eu trimestrial, se recomandă utilizarea hCG la 1500 UI intramuscular o dată pe săptămână. Cu hiperandrogenism combinat și ovarian, hiperestrogenism sever, este indicat să se prescrie preparate naturale (dar nu sintetice) de gestagen. În cazul hiperandrogenismului suprarenal, numirea gestagenelor nu este justificată, deoarece în majoritatea cazurilor există un conținut crescut de progesteron.

Examinarea infecției urogenitale. Având în vedere prevalența pe scară largă a infecției urogenitale în rândul populației în ceea ce privește pregătirea înainte de concepție și în timpul sarcinii, este necesar să se efectueze un examen de laborator pentru prezența unei infecții cu transmitere sexuală:

Examinarea răzuirilor din canalul cervical și uretra prin metoda PCR pentru prezența bacteriilorChlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, virusuri familialeherpesviridae - DAR și CMV;

Determinarea în serul sanguin prin ELISA a anticorpilor din clasa M și G la C. Trachomatis, M. Hominis, HSV-1, HSV-2, CMV;

Examinarea microscopică a secrețiilor vaginale, cervicale și uretrale.

Femeile însărcinate cu infecție urogenitală ar trebui să fie alocate grupului risc crescut dacă este posibil, nașterea unui copil cu infecție intrauterină, imaturitate morfofuncțională și malnutriție.

scanare ecografică. Sonografia este cel mai important instrument de examinare a unei femei însărcinate și poate fi folosită conform indicațiilor clinice în orice stadiu al sarcinii.

La începutul sarcinii, ecografia este efectuată pentru:

Confirmarea sarcinii;

Clarificarea vârstei gestaționale;

Clarificarea locației ovulului fetal;

Detectarea sarcinii multiple;

Excepții ale aluniței hidatiforme;

Excluderea formațiunilor din pelvisul mic sau a tumorilor ovariene active hormonal;

Diagnosticul fibromului uterin sau al formațiunilor ovariene care ar putea interfera cu cursul normal al nașterii.

Ecografia poate detecta:

Hipoplazia embrionului;

Hidropizie non-imună;

higromul chistic al gâtului;

anencefalie;

spina bifida;

cefalocel;

Chisturile plexului coroid ai ventriculilor laterali ai creierului;

Divizarea palatului dur;

polidactilie;

hernie diafragmatică;

teratoame sacrococcigiane;

agenezia rinichilor;

Boala de rinichi cu chisturi multiple;

Gemeni consolidați.

Diagnosticele cu ultrasunete sunt disponibile:

Majoritatea defectelor membrelor;

Hidronefroză;

Boala de rinichi cu chisturi multiple;

Gastroschisis (despicarea peretelui abdominal anterior al fătului);

Despicături faciale;

Defecte ale sistemului nervos.

Indicații general acceptate pentru consilierea medicală genetică și examinarea prenatală aprofundată:

1. Vârsta târzie a părinților (mame de 35 de ani și peste).

2. Prezența în anamneză a unui copil cu malformații intrauterine.

3. Boli ereditare în familie.

4. Căsătoria consanguină.

5. Riscuri profesionale (producție chimică, expunere la radiații și UVI).

6. Obiceiuri proaste (alcool, droguri).

7. Luarea de medicamente teratogene (antidepresive, tetraciclina, codeina, medicamente antitiroidiene etc.).

8. Boli virale acute în timpul sarcinii.

9. Amenințarea cu întreruperea sarcinii de la o dată precoce.

10. Avorturi spontane în istorie.

Diagnosticul invaziv. Indicații pentru metodele invazive de diagnostic prenatal în eutrimestrial (biopsie corionica, amniocenteza, cordocenteza, placentocenteza):

Vârsta gravidei este peste 35 de ani;

Aberații cromozomiale la unul dintre soți;

O istorie a unui copil cu malformații intrauterine sau anomalii cromozomiale;

Prezența malformațiilor congenitale sau a ecomarkerilor tulburărilor de dezvoltare fetală;

Schimbare Nivelurile AFPşi HG;

Boli legate de X în familie.

Intervențiile invazive se efectuează cu acordul gravidei sub control ecografic de către un medic specialist instruit pentru a obține celule fetale și a determina starea genetică a fătului pe baza acestora.

La întreruperea sarcinii în decurs de 12 săptămâni, se folosesc metode directe de diagnostic genetic, care sunt utilizate în timpul examinării prenatale a unei femei gravide.

O probă selectată de țesut fetal după întreruperea sarcinii trebuie identificată pe baza examinării citomorfologice.

Metode suplimentare de cercetare (dupa indicatii):

hormonal;

Biochimic;

imunologic;

hematologice:

anticoagulant lupus,

API;

Metode invazive de diagnostic prenatal (amniocenteză, biopsie corială).

Volumul examinării femeilor însărcinate este prezentat în tabel. 1 .

Masa 1 . Standard pentru examinarea clinică și de laborator a femeilor însărcinate în eu trimestru Tratament inițial (până la 12 săptămâni)

Examen fizic: măsurarea greutății corporale, înălțimea, tensiunea arterială (la ambele brațe), palparea glandei tiroide, a glandelor mamare, auscultarea inimii și a plămânilor, examinarea abdomenului și a membrelor, examinarea medicului stomatolog Examen ginecologic: vaginal bimanual examinare, analiza citologică a secrețiilor vaginale și frotiuri din canalul cervical (diagnostic de chlamydia), determinarea configurației și dimensiunii uterului și a stării anexelor, pelvimetria externă, examinarea colului uterin în oglinzi

Cel mai bine este să contactați clinica prenatală pentru înregistrare la vârsta gestațională de 6-8 săptămâni. Pentru înregistrare, trebuie să prezentați un pașaport și o poliță de asigurare medicală obligatorie (CHI). Apropo, cu înregistrarea timpurie (până la 12 săptămâni), o singură dată beneficiu în numerar. În cursul normal al sarcinii, se recomandă să vizitați un medic ginecolog de cel puțin șapte ori pe toată perioada de naștere a copilului. În primul trimestru - o dată pe lună, în al doilea trimestru - o dată la 2-3 săptămâni, de la 36 de săptămâni până la naștere - o dată pe săptămână. De asemenea, în timpul sarcinii, va fi necesar să se facă trei examinări ecografice screening: la o perioadă de 11-14 săptămâni, 18-21 săptămâni și 30-34 săptămâni.

La prima programare, medicul obstetrician-ginecolog examinează femeia, confirmă sarcina, evaluează starea pereților vaginului și a colului uterin. Medicul măsoară și greutatea, înălțimea, tensiunea arterială și dimensiunea pelvină a viitoarei mame - în viitor, acești parametri vor fi înregistrați la fiecare examinare. În plus, medicul completează Documente necesare, dă recomandări privind alimentația și luarea de vitamine, scrie trimiteri pentru analize și alți specialiști.

Un frotiu pe flora în timpul sarcinii. Medicul trebuie să facă un frotiu pe floră și citologie pentru examinare microscopică. Frotiul repetat asupra florei în timpul sarcinii se face în săptămâna a 30-a și a 36-a. Analiza vă permite să determinați dezvoltarea procesului inflamator, să identificați infecțiile. Pentru orice abateri de la normă, sunt prescrise studii suplimentare, de exemplu, un test pentru bolile cu transmitere sexuală (STD). Dacă acestea sunt găsite, medicul decide cu privire la oportunitatea tratamentului. Unele infecții reprezintă o amenințare pentru dezvoltarea normală a fătului, pot duce la apariția unor anomalii cromozomiale, leziuni ale placentei și diverse corpuri copil – are sens să-i tratezi. Dintre medicamente, cei mai des sunt utilizați agenți locali care nu conțin antibiotice (supozitoare, creme); începând cu al doilea trimestru de sarcină, medicul poate prescrie antibiotice.

Analiza generală a urinei în timpul sarcinii. Vă permite să evaluați rapid starea generală de sănătate a unei femei însărcinate și activitatea rinichilor ei. În viitor, se efectuează la fiecare vizită la medic pe toată perioada de naștere a copilului. Trebuie să colectați urina într-un recipient special din plastic (le puteți cumpăra de la farmacie) dimineața, imediat după trezire. Noaptea, rinichii lucrează mai activ, ca urmare, urina devine mai concentrată - acest lucru permite un diagnostic mai precis.

Urina normală ar trebui să fie galben deschis și aproape transparentă. Urina întunecată, tulbure semn sigur anomalii în organism. Acestea pot fi, de exemplu, boli ale rinichilor, organelor sistemului genito-urinar, dezvoltarea infecțiilor sau diabetului și multe altele. Mai precis, medicul va putea determina exact ce este greșit după examinarea rezultatelor unei analize de urină. În funcție de modificările unor indicatori, se poate suspecta evoluția pielonefrita gestațională(inflamație infecțioasă a rinichilor, care apare adesea la femeile însărcinate din cauza scurgerii obstrucționate a urinei) sau preeclampsie (complicație a sarcinii, care se manifestă prin creșterea presiunii, umflare și apariția proteinelor în urină). Astfel, o examinare regulată a urinei vă permite să urmăriți în timp util apariția multor boli grave și să începeți tratamentul acestora.

Test de sânge general (clinic) în timpul sarcinii. Unul dintre cele mai informative teste, împreună cu un test de urină, vă permite să evaluați starea de sănătate a unei femei în ansamblu, indică prezența unor probleme în activitatea anumitor sisteme ale corpului. Un test de sânge în timpul sarcinii se face de trei ori: la înregistrare și apoi în fiecare trimestru (la 18 și 30 de săptămâni), și dacă este necesar, mai des. Acest lucru permite medicului care conduce sarcina să monitorizeze dinamica stării pacientului și să monitorizeze indicatori importanți. Conform rezultatelor analiza clinica sângele în timpul sarcinii determină numărul de leucocite, trombocite, hemoglobină, evaluează VSH și alți indicatori. De exemplu, un nivel ridicat de leucocite și neutrofile indică faptul că are loc un proces inflamator în organism. Un nivel scăzut de hemoglobină indică o deficiență de fier în organism și probabilitatea de a dezvolta anemie. Această boală este periculoasă deoarece fătul nu primește suficient oxigen, acest lucru îi afectează negativ dezvoltarea, iar riscul de avort spontan și de naștere prematură crește și el. Performanta ridicata conform ESR (viteza de sedimentare a eritrocitelor) indică posibila dezvoltare a mai multor boală gravă, până la oncologic, în acest caz, se efectuează studii suplimentare pentru a clarifica diagnosticul. Trombocitele sunt responsabile de coagularea sângelui, astfel încât nivelul lor ridicat indică faptul că există riscul apariției cheagurilor de sânge.

Coagulograma. Cum funcționează sistemul de coagulare a sângelui se apreciază și prin coagulogramă, această analiză se face o dată pe trimestru, dacă nu există abateri. Indicatorii de aici sunt în mod normal mai mari decât înainte de debutul sarcinii, deoarece în timpul acesteia crește activitatea sistemului de coagulare.

Test biochimic de sânge în timpul sarcinii. De obicei, se face în același timp cu alte analize de sânge. Ajută la identificarea defecțiunilor în activitatea diferitelor organe. De exemplu, nivelurile ridicate de creatinină și uree indică o funcționare defectuoasă a rinichilor. Bilirubina ridicată indică posibile probleme hepatice, inclusiv dezvoltarea icterului în timpul sarcinii. Foarte indicator important– Nivelul glucozei (test de sânge pentru zahăr). Vă permite să evaluați activitatea pancreasului și să nu ratați începutul dezvoltării unei complicații destul de frecvente a sarcinii - diabet gestațional. Acest lucru se datorează faptului că, în timpul sarcinii, pancreasul are o sarcină mare. Nivel îmbunătățit glicemia indică faptul că fierul nu își face treaba.

Analiză pentru grupa de sânge și factorul Rh. Medicii sunt obligați să efectueze acest test, chiar dacă l-ați mai făcut. Este foarte important să se determine cu exactitate grupa de sânge a viitoarei mame, deoarece în cazul unei pierderi mari de sânge sau al unei operații neprogramate, medicii pot avea nevoie urgent de aceste informații și nu va mai avea timp să facă analize. Dacă o femeie are un factor Rh negativ, iar tatăl copilului este pozitiv, poate apărea un conflict Rh atunci când corpul mamei percepe copilul ca pe un corp străin și produce anticorpi pentru a-l elimina. Acest lucru poate avea consecințe grave: provoacă dezvoltarea anemiei, avort spontan sau moartea fetală intrauterină. Prin urmare, dacă se dovedește că o femeie are un factor Rh negativ, tatăl copilului donează sânge. Dacă are un factor Rh pozitiv, viitoarea mamă face în mod regulat o analiză pentru a urmări apariția anticorpilor: o dată pe lună până în a 32-a săptămână de sarcină, iar după această perioadă și până la sfârșitul sarcinii - de două ori pe lună. Dacă aceasta este prima sarcină și anticorpii nu au apărut înainte de a 28-a săptămână, medicii sugerează introducerea unui medicament special care blochează producția de anticorpi în viitor.

. Perioada de incubație a acestor boli este lungă, ele pot să nu se manifeste imediat sau deloc în timpul sarcinii, rezultatele testelor pot fi și negative de ceva timp. Prin urmare, sângele este verificat pentru HIV și hepatită de două ori - la începutul sarcinii și în săptămâna 30-35. Pentru diagnosticarea sifilisului se folosește testul de reacție Wasserman (RW) - se face la înregistrare, pe o perioadă de 30-35 săptămâni și cu 2-3 săptămâni înainte de data preconizată a nașterii. Dacă vreuna dintre bolile grave enumerate este depistată într-un stadiu incipient, este posibilă opțiunea de întrerupere a sarcinii, dacă într-o etapă ulterioară, medicul prescrie tratamentul dacă este posibil.

Test de sânge pentru. Acestea includ: toxoplasma, rubeola, citomegalovirusul, herpesul și alte infecții. Sunt periculoase nu numai pentru sănătatea mamei, ci și pentru dezvoltarea copilului. Dacă o femeie a avut boli care provoacă infecțiile enumerate înainte de sarcină, atunci ar trebui să dezvolte imunitate la infecțiile TORCH care sunt potențial dăunătoare pentru făt, iar anticorpii speciali vor fi prezenți în sânge - prezența lor permite detectarea acestei analize. Dacă nu există anticorpi, medicul va spune viitoarei mame despre măsurile preventive pe care trebuie să le urmeze.

De asemenea, în primele două săptămâni după contactarea clinicii prenatale, o femeie va trebui să viziteze un terapeut, endocrinolog, oftalmolog și otolaringolog și să facă o electrocardiogramă. Dacă viitoarea mamă are probleme de sănătate, oricare boli cronice- pot fi necesare consultații ale altor specialiști și examinări suplimentare în timpul sarcinii.

Dacă sarcina este întârziată sau există alte indicații, între săptămânile a 10-a și a 12-a, medicul poate prescrie un test pentru vilozitățile coriale (PVC) - o examinare a țesuturilor placentare pentru a determina tulburări cromozomiale la embrion.

„Test dublu”
La 11-14 săptămâni, conform planului de examinare a sarcinii, se face primul screening, sau „test dublu”. De asemenea, este folosit pentru a afla dacă fătul este expus riscului de a dezvolta anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Down. Screening-ul include o ecografie, un test de sânge pentru a determina nivelul de gonadotropină corionică umană (hCG) și o proteină care este produsă de plasmă (PAPP-A).

Controale de sarcină: al doilea trimestru (săptămânile 14-27)

În al doilea trimestru, se recomandă să vizitați un ginecolog la fiecare 2-3 săptămâni; din a 16-a săptămână, medicul începe să măsoare înălțimea fundului uterin și volumul abdomenului în timpul examinării pentru a determina dacă copilul se dezvoltă. corect. Acești parametri vor fi fixați la fiecare vizită. La 18-21 de săptămâni, o a doua screening sau " test triplu". Cu ajutorul acestuia, este din nou determinată prezența hCG, alfa-fetoproteinei (AFP) și a estriolului liber (hormon steroidian). Împreună, acești indicatori permit medicilor să facă o predicție destul de precisă. Cu toate acestea, chiar dacă se dovedește că riscul de a dezvolta o patologie la un copil este mare, aceasta nu este o sentință. În acest caz, sunt efectuate studii suplimentare de clarificare, de exemplu, analiza lichidului amniotic (între săptămânile a 14-a și a 20-a).

De asemenea, în perioada de la a 18-a până la a 21-a săptămână, se efectuează o a doua ecografie planificată, în timpul căreia se evaluează starea placentei și a lichidului amniotic, conformitatea dezvoltării copilului cu normele, este deja posibil să se determine. sexul bebelusului.

Controale de sarcină: al treilea trimestru (săptămânile 28-40)

De regulă, în săptămâna a 30-a, medicul clinicii prenatale întocmește concediul de maternitate și îl acordă gravidei. card de schimb. Din a 30-a până în a 34-a săptămână, se face o ecografie pentru a treia oară - pentru a determina înălțimea și greutatea aproximativă a fătului, poziția acestuia în uter, starea placentei, cantitatea și calitatea lichidului amniotic și prezența încurcăturii cordonului ombilical. Pe baza acestor date, medicul face recomandări cu privire la modalitatea de livrare.

Într-o perioadă de 32-35 de săptămâni, se efectuează cardiotocografia (CTG) - un studiu al activității sistemului cardiovascular al embrionului și al activității sale motorii. Cu această metodă, puteți determina cât de bine se simte copilul.

Din a 36-a săptămână până la naștere, medicul efectuează o examinare programată în fiecare săptămână. Pe toată perioada de naștere a copilului, ginecologul poate prescrie teste suplimentare sau trimite viitoarea mamă pentru consultații cu alți medici - totul depinde de caracteristicile cursului sarcinii.

Un card de schimb este cel mai important document al unei viitoare mame

La clinica prenatală se eliberează un card de schimb pentru o perioadă de 22-23 de săptămâni și este mai bine să îl ai mereu la tine. Acesta este un document medical important al unei femei însărcinate, care va fi necesar la cererea pentru o maternitate.

Cardul de schimb este format din trei părți (cupoane):

Informații de la consultația femeilor despre femeia însărcinată. Aici medicul obstetrician-ginecolog, care observă femeia pe toată durata sarcinii, introduce informațiile de bază: date personale ale viitoarei mame, grupa sanguină și bolile anterioare și cronice, informații despre sarcinile anterioare și nașterea, rezultatele examinărilor, analizelor. , screening-uri, ecografie, CTG, concluzii alti specialisti. După examinarea acestor date, medicul din maternitate va putea afla toate informațiile necesare despre caracteristicile acestei sarcini și va putea evalua starea de sănătate a femeii.
Inteligența maternitate despre mama. Medicul completează înainte ca femeia să fie externată din maternitate - introduce informații despre modul în care a decurs nașterea și perioada de după ele, despre prezența oricăror complicații, notează necesitatea unui tratament suplimentar. Această parte a cardului va trebui să fie dată medicului clinicii prenatale.
Informații de la maternitate despre nou-născut. Aici sunt înregistrați toți parametrii bebelușului: înălțimea, greutatea, scorul Apgar (analiza sumară de cinci criterii importante starea copilului) și altele. Această parte a cardului va trebui predată medicului pediatru care va observa copilul, acesta va crea o fișă medicală și va transfera acolo toate datele necesare.

Programul aproximativ de examinare în timpul sarcinii:

La înregistrare (8-12 săptămâni)	Vizita la ginecolog, examen ginecologic, frotiu de flora Măsurarea parametrilor de bază (greutate, înălțime, puls, tensiune arterială, temperatura corpului și dimensiunea pelvină a unei femei însărcinate) Analiza generală a urinei Analize generale de sânge Coagulograma Chimia sângelui Analiză pentru grupa de sânge și factorul Rh Test de sânge pentru HIV, hepatită B și C, sifilis Test de sânge pentru infecția TORCH
În termen de 2 săptămâni de la înregistrare	Vizitarea unui terapeut, endocrinolog, oftalmolog, otolaringolog, cardiolog, stomatolog.
11-14 săptămâni	Primul screening („test dublu”), ecografie
16 saptamani	Vizita la un ginecolog
18-21 săptămâni	Analize generale de sânge Al doilea screening („test triplu”)
20 saptamana	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază, analiza urinei
22 saptamana	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază, analiza urinei
24 saptamana	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază, analiza urinei
26 saptamana	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază, analiza urinei
28 saptamana	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază, analiza urinei
30 de săptămâni	Vizitarea unui medic ginecolog, măsurarea parametrilor de bază, înregistrarea concediului de maternitate Analiza urinei unge pe flora Analize generale de sânge Chimia sângelui Coagulograma Vizitarea unui terapeut, oftalmolog
30-34 de săptămâni	Test de sânge pentru HIV, hepatită B și C, sifilis
32-35 de săptămâni	Vizitarea unui ginecolog, măsurarea parametrilor principali Analiza generală a urinei Analize generale de sânge Cardiotocografie (CTG)
36 de săptămâni (și peste - o dată pe săptămână înainte de livrare)	Vizita la ginecolog Măsurarea parametrilor de bază unge pe flora

Interviu. Prima întâlnire cu o femeie însărcinată, de regulă, are loc într-un cadru ambulatoriu (clinica antenatală, centre perinatale), dar se întâmplă și în spital. La prima vizită a pacientului, medicul trebuie să efectueze un sondaj cu o anamneză aprofundată (generală și obstetrico-ginecologică), să evalueze starea generală, organele genitale și, dacă este necesar, să utilizeze metode suplimentare de examinare. Toate informatiile primite sunt consemnate in cardul de ambulatoriu al gravidei sau in istoricul nasterii in spital.

Datele pașaportului. Atentie la varsta gravidei, in special la primipara. Cursul complicat al sarcinii și al nașterii se observă mai des la primiparele „vârstnice” (peste 30 de ani) și „tinere” (sub 18 ani). Vârsta unei gravide de 35 de ani și peste necesită diagnostic prenatal din cauza riscului mai mare de a avea un copil cu patologii congenitale și ereditare.

Reclamații. În primul rând, ei află motivele care au determinat-o pe femeie să solicite ajutor medical. O vizită la medic în primul trimestru de sarcină este de obicei asociată cu încetarea menstruației și asumarea sarcinii. Adesea, în această perioadă de sarcină, pacienții se plâng de greață, vărsături și alte tulburări de sănătate. Cu un curs complicat de sarcină (un avort spontan care a început, o sarcină ectopică, boli ginecologice concomitente), pot exista scurgeri sângeroase din tractul genital. Plângeri legate de disfuncție organe interne se poate datora unor boli extragenitale (cardiovasculare, boli ale aparatului respirator, ale rinichilor, ale sistemului digestiv etc.).

Plângerile femeilor însărcinate trebuie tratate cu mare atenție și consemnate într-un document medical.

Condiții de muncă și de viață. Riscurile profesionale, domestice și de mediu care pot afecta negativ cursul sarcinii și dezvoltarea fătului sunt atent verificate (locuirea în regiuni nefavorabile pentru mediu, muncă fizică grea, munca asociată cu vibrații, substanțe chimice, un computer, sarcini statice prelungite etc.). Asigurați-vă că puneți întrebări despre fumat (inclusiv pasiv), alcoolism, dependență de droguri.

Ereditatea și bolile trecute. Aflați dacă familia gravidei și/sau soțului ei a avut sarcini multiple, boli ereditare ( boală mintală, boli de sânge, tulburări metabolice), precum și anomalii de dezvoltare congenitale și ereditare la rudele apropiate.

Este necesar să obțineți informații despre toate bolile transferate anterior, începând din copilărie. Așa că, de exemplu, rahitismul suferit în copilărie poate provoca deformări pelvine, ceea ce va complica cursul rulourilor. Semne indirecte rahitismul transferat sunt dentiție tardivă și începutul mersului pe jos, deformări ale scheletului etc. Poliomielita, tuberculoza în copilărie poate duce, de asemenea, la încălcări ale structurii pelvisului. Rujeola, rubeola, reumatismul, amigdalita, amigdalita recurentă și alte boli infecțioase fac adesea fetele să rămână în urmă în dezvoltarea fizică și sexuală. Difteria vulvei și vaginului poate fi însoțită de formarea de constricții cicatrici.

Sunt clarificate și bolile netransmisibile și infecțioase transferate la vârsta adultă. Bolile sistemului cardiovascular, ficatului, plămânilor, rinichilor și altor organe pot complica cursul sarcinii și al nașterii, iar sarcina și nașterea pot, la rândul lor, exacerba bolile cronice sau pot provoca recăderi.

Dacă au existat intervenții chirurgicale în anamneză, atunci este mai bine să le obțineți acte medicale cu recomandările specialiștilor cu privire la tactica desfășurării acestei sarcini și naștere. De mare importanță sunt informațiile despre leziunile din trecut (craniu, pelvis, coloană vertebrală etc.).

funcția menstruală. Aflați la ce vârstă a apărut prima menstruație (menarha), după ce perioadă de timp s-a stabilit menstruația regulată; durata ciclului menstrual, durata menstruației, cantitatea de sânge pierdută, durere; dacă natura menstruației s-a schimbat după debutul activității sexuale, naștere, avort; prima zi a ultimei menstruații.

funcția sexuală. Ei colectează informații despre debutul activității sexuale, află ce căsătorie este la rând, dacă există dureri și scurgeri de sânge în timpul actului sexual, ce metode de contracepție au fost folosite înainte de sarcină și intervalul de la începutul activității sexuale regulate până la debutul sarcinii. Absența sarcinii în decurs de 1 an de activitate sexuală regulată fără utilizarea contraceptivelor poate indica infertilitate și poate indica anumite tulburări ale sistemului reproducător.

De asemenea, sunt necesare informații despre soțul (partenerul) gravidei: starea sa de sănătate, vârsta, profesia, fumatul, alcoolismul, dependența de droguri.

Istoric ginecologic. Este necesar să obțineți informații despre bolile ginecologice anterioare care pot afecta cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum (fibroame uterine, tumori și formațiuni tumorale ale ovarelor, boli ale colului uterin etc.). O atenție deosebită trebuie acordată intervențiilor chirurgicale anterioare asupra organelor genitale, în primul rând asupra uterului, ducând la formarea unei cicatrici (miomectomie). Este necesar un extras de la o instituție medicală cu o descriere detaliată a operației efectuate. De exemplu, în cazul miomectomiei, este necesar să se obțină informații despre accesul intervenției chirurgicale (laparotomică sau laparoscopică), cu sau fără deschiderea cavității uterine etc.

Aflați plângerile unei femei însărcinate scurgeri patologice din tractul genital (abundent, purulent, mucos, sângeros, etc.), ceea ce poate indica o boală ginecologică.

Este important să obțineți informații despre bolile cu transmitere sexuală din trecut (infecție cu HIV, sifilis, gonoree, chlamydia etc.).

Istoric obstetric. În primul rând, este necesar să clarificăm care este sarcina reală (în primul rând, repetată) și ce fel de naștere urmează.

În literatura străină se disting următoarele concepte.

- Nulligravida - o femeie care nu este în prezent însărcinată și nu are antecedente de sarcină.

- Gravida - o femeie care este în prezent însărcinată sau a avut sarcini în trecut, indiferent de rezultatul acestora. În timpul primei sarcini, o femeie este considerată primigravida (primigravida), iar in sarcinile ulterioare – reinsarcinata (multigravida).

- Nullipara - o femeie care nu a avut niciodată o sarcină care a ajuns la termenul unui făt viabil; ea poate sau nu să fi avut anterior sarcini care s-au încheiat cu avort la o dată mai devreme.

- Primipara - o femeie care a avut o sarcină (unică sau multiplă) până la termenul nașterii unui făt viabil.

- Multipara - o femeie cu antecedente de mai multe sarcini, la termen până la termenul unui făt viabil (22 de săptămâni de sarcină, greutate fetală 500 g, înălțime 32-34 cm).

Notați numărul de avorturi artificiale sau spontane (avorturi spontane). Dacă au existat avorturi, atunci în ce stadiu al sarcinii, acestea au fost însoțite de complicații (endometrită, boli inflamatorii ale uterului, perforarea uterului etc.). Dacă este posibil, specificați cauza avortului spontan. Avorturile premergătoare sarcinii pot duce la avort spontan, un curs patologic al nașterii.

Femeile multipare primesc informații detaliate despre modul în care au decurs sarcinile și nașterea anterioare. Dacă au existat complicații ale sarcinii (preeclampsie, avort spontan etc.), atunci sunt necesare informații detaliate despre aceasta, deoarece acestea sunt importante pentru a prezice cursul și rezultatul acestei sarcini și nașterea viitoare. Aflați dacă nașterea a fost în timp util, prematură sau tardivă, spontană sau operativă (cezariană, pense obstetricale, extracția fătului cu vid).

În timpul livrării de către Cezariana este necesar, dacă este posibil, să se clarifice indicațiile pentru aceasta, dacă a fost efectuată pe o bază planificată sau de urgență, cum a procedat perioada postoperatorieîn care zi după operație pacientul a fost externat.

Când se face o anamneză obstetricală, trebuie acordată o atenție deosebită stării copilului la naștere (greutate, lungime, scor Apgar, dacă copilul a fost externat din maternitate sau transferat în a 2-a etapă de alăptare și în legătură cu ce) , precum și dezvoltarea psihofizică a copilului în prezent. În cazul unui rezultat nefavorabil, este necesar să se afle în ce stadiu a avut loc decesul fătului/nou-născutului: în timpul sarcinii (moartea antenatală), în timpul nașterii (moartea intranatală), în timpul sarcinii perioada neonatală(moartea postnatală). Cauza posibilă a morții (asfixie, leziune la naștere, boală hemolitică, malformații etc.).

Informațiile detaliate despre evoluția și rezultatele sarcinilor și nașterii anterioare ne permit să identificăm pacienții cu risc ridicat care au nevoie de o atenție specială și o monitorizare mai atentă.

Examinare obiectivă. După ce se familiarizează cu anamneza, pacienții trec la un studiu obiectiv, care începe cu o examinare.

La inspecţie acordați atenție creșterii femeii însărcinate, fizicului, grăsimii, stării pielii, mucoaselor vizibile, glandelor mamare, mărimii și formei abdomenului.

Pielea in timpul sarcinii poate avea anumite trasaturi: pigmentarea fetei, zona mameloanelor, linia alba a abdomenului. În a doua jumătate a sarcinii apar adesea așa-numitele benzi de sarcină. Pieptenii, ulcerele pe piele necesită o examinare specială. Paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, cianoza buzelor, îngălbenirea pielii și a sclerei, umflarea sunt semne ale unui număr de boli grave.

la semne obiective. fosta sarcina iar nașterea includ o scădere a tonusului mușchilor peretelui abdominal anterior, prezența striuri gravidarum.

Acordați atenție fizicului, posibilelor deformații ale scheletului, deoarece acestea pot afecta structura pelvisului.

Încălcări ale reglării hormonale a sistemului reproducător pot duce la subdezvoltarea glandelor mamare, la o severitate insuficientă a creșterii părului în regiunea axilară și pe pubis sau, dimpotrivă, la creșterea excesivă a părului pe față, extremități inferioare, linia de mijloc burtă. La femei, caracteristicile masculinizării sunt posibile - umerii largi, structura masculină a pelvisului.

Trebuie evaluată severitatea țesutului adipos subcutanat. Atât obezitatea alimentară, cât și cea endocrină de gradul II-III afectează negativ cursul sarcinii și nașterii.

Măsurați înălțimea și determinați greutatea corporală a gravidei. Atunci când se determină greutatea corporală, ar trebui să se țină seama nu de valorile sale absolute, ci de indicele de masă corporală, care este calculat ținând cont de înălțimea pacientului [greutatea corporală în kilograme / (înălțimea în metri) 2], care este în mod normal 18-25 kg/m2. Cu statură mică (150 cm și mai jos), se observă adesea îngustarea pelvisului de diferite grade, femeile de statură mare au adesea un pelvis de tip masculin.

Examinarea abdomenului în al treilea trimestru de sarcină vă permite să aflați abateri de la acesta debit normal. In sarcina normala si pozitia corecta a fatului, abdomenul are forma ovoida (ovoida); cu polihidramnios, abdomenul este sferic, dimensiunea lui depășește norma pentru vârsta gestațională așteptată; în poziția transversală a fătului, abdomenul ia forma unui oval transversal. Cu supraîntinderea sau divergența mușchilor peretelui abdominal anterior (mai des la multipare), abdomenul poate fi lăsat. Forma abdomenului se schimbă și cu un bazin îngust.

Examinarea organelor interne(sistem cardiovascular, plămâni, organe digestive, rinichi), precum și sistemul nervos, se efectuează conform sistemului general acceptat în terapie.

Examen obstetric include determinarea dimensiunii uterului, examinarea pelvisului, evaluarea poziției fătului în uter pe baza unor tehnici obstetricale speciale. Metodele de examinare obstetricală depind de vârsta gestațională.

În primul trimestru de sarcină, dimensiunea uterului este determinată de un examen vaginal-abdominal cu două mâini, care începe cu o examinare a organelor genitale externe. Studiul se desfășoară în mănuși de cauciuc sterile pe scaun ginecologic. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele ei sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor și divorțată; la examinarea pe pat, se pune o rolă sub sacrum.

Organele genitale externe sunt tratate cu o soluție antiseptică. Labiile mari și mici sunt despărțite cu degetele I și II ale mâinii stângi și examinează organele genitale externe (vulva), membrana mucoasă de la intrarea în vagin, deschiderea externă a uretrei, canalele excretoare ale glandelor mari. a vestibulului şi a perineului.

Pentru a examina pereții vaginului și ai colului uterin, examinare cu oglinzi. Acest lucru determină cianoza din cauza sarcinii și diferite modificări patologice în boala vaginului și a colului uterin. Oglinzile vaginale (Fig. 6.1) sunt pliabile, în formă de lingură, din metal sau din plastic. Speculul pliat este introdus în fornixul vaginului într-o formă închisă, apoi pliurile sunt deschise, iar colul uterin devine disponibil pentru inspecție. Pereții vaginului sunt examinați cu îndepărtarea treptată a oglinzii din vagin.

Orez. 6.1. Oglinzi vaginale (A - pliabil, B - în formă de lingură, C - ridicare)

Cu o examinare vaginală (deget). degetele mâinii stângi răspândite labiile mari și mici; degetele mâinii drepte (II și III) sunt introduse în vagin, degetul I este retras în sus, IV și V sunt apăsate pe palmă și se sprijină pe perineu. Aceasta determină starea mușchilor podelei pelvine, a pereților vaginului (pliere, extensibilitate, slăbire), bolțile vaginului, a colului uterin (lungime, formă, consistență) și a faringelui extern al colului uterin (închis, deschis, rotund sau sub formă de fante).

Un criteriu important pentru nașterile anterioare este forma orificiului extern al colului uterin, care la cele care au născut are forma unei fante longitudinale, iar la cele care nu au născut este rotundă sau punctată (Fig. 6.2) . Femeile care au născut pot avea modificări cicatriciale după rupturi ale colului uterin, vaginului și perineului.

Orez. 6.2. Forma orificiului extern al colului uterin al unui nulipar (A) și al unei femei care a născut (B)

După palparea colului uterin, treceți la examen vaginal-abdominal cu două mâini(Fig. 6.3). Cu degetele mâinii stângi apăsați ușor pe peretele abdominal spre cavitatea pelviană spre degetele mâinii drepte, situate în fornixul anterior al vaginului. Adunând degetele ambelor mâini de examinare, palpați corpul uterului și determinați-i poziția, forma, dimensiunea și consistența. După aceea, încep să studieze trompele uterine și ovarele, mișcând treptat degetele ambelor mâini de la colțul uterului către pereții laterali ai pelvisului. Pentru a determina capacitatea și forma bazinului, se examinează suprafața interioară a oaselor pelvisului, cavitatea sacră, pereții laterali ai pelvisului și simfiza.

Orez. 6.3. Examen vagino-abdominal bimanual

Când examinăm o femeie însărcinată în II- trimestrul III x este necesar să se măsoare circumferința abdomenului la nivelul buricului (Fig. 6.4) și înălțimea fundului uterului (Fig. 6.5) cu o bandă centimetrică când femeia este întinsă pe spate. Înălțimea fundului uterului deasupra articulației pubiene poate fi determinată și de un tazomer. Aceste măsurători sunt efectuate la fiecare vizită la femeia însărcinată și compară datele obținute cu standardele gestaționale.

Orez. 6.4. Măsurarea circumferinței abdomenului

Orez. 6.5. Măsurarea înălțimii fundului uterului

În mod normal, până la sfârșitul sarcinii, circumferința abdominală nu depășește 100 cm, iar înălțimea fundului uterin este de 35-36 cm.O circumferință abdominală de peste 100 cm se observă de obicei cu polihidramnios, sarcină multiplă, făt mare, poziţia transversală a fătului şi obezitatea.

Determinarea dimensiunii pelvisului pare extrem de important, deoarece scăderea sau creșterea lor poate duce la o întrerupere semnificativă în cursul travaliului. Dimensiunile bazinului mic sunt de cea mai mare importanță în timpul nașterii, care se apreciază prin măsurarea anumitor dimensiuni ale pelvisului mare cu ajutorul unui instrument special - un tazomer (Fig. 6.6).

Orez. 6.6. Pelvis obstetric

Tazomerul are forma unui compas, echipat cu o scară pe care se aplică diviziuni în centimetri și jumătate de centimetri. La capetele ramurilor tazomerului se află nasturi care se aplică la punctele proeminente ale pelvisului mare, strângând oarecum țesutul adipos subcutanat. Pentru a măsura dimensiunea transversală a ieșirii pelvisului, a fost proiectat un tazomer cu ramuri încrucișate.

Bazinul se măsoară cu femeia întinsă pe spate, cu stomacul gol și picioarele îndoite. Medicul devine în dreapta gravidei cu fața ei. Ramurile tazomerului sunt ridicate în așa fel încât degetele I și II să țină butoanele. Scara cu diviziuni este îndreptată în sus. degetele aratatoare bâjbâiți punctele, distanța dintre care urmează să fie măsurată, apăsând pe ele butoanele ramurilor despărțite ale tazomerului. Pe scară marcați valoarea mărimii corespunzătoare.

Determinați dimensiunile transversale ale pelvisului - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica și dimensiune dreaptă - conjugata externă.

Distantia spinarum - distanța dintre spinele iliace anterioare superioare. Butoanele tazomerului sunt apăsate pe marginile exterioare ale coloanelor anterioare superioare. Această dimensiune este de obicei de 25-26 cm (Fig. 6.7, a).

Distantia cristarum - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace. După măsurare distantia spinarum nasturii tazomerului sunt mutati de la spini dar la marginea exterioara a crestelor iliace pana se determina distanta cea mai mare. În medie, această dimensiune este de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).

Distantia trochanterica - distanța dintre trohanterele mari ale femurului. Se determină punctele cele mai proeminente ale frigăruilor mari, iar butoanele tazomerului sunt apăsate împotriva lor. Această dimensiune este de 31-32 cm (Fig. 6.7, c).

Raportul dimensiunilor transversale este de asemenea important. În mod normal, diferența dintre ele este de 3 cm; o diferență mai mică de 3 cm indică o abatere de la normă în structura pelvisului.

Conjugla un externă- conjugat extern, permițând să se judece indirect dimensiunea directă a pelvisului mic. Pentru a o măsura, o femeie ar trebui să se întindă pe partea stângă, îndoindu-și piciorul stâng la articulațiile șoldului și genunchiului și să-și țină piciorul drept întins. Butonul unei ramuri a tazomerului este plasat în mijlocul marginii superioare exterioare a simfizei, celălalt capăt este apăsat pe fosa supracacrală, care este situată sub procesul spinos al vertebrei lombare V, corespunzătoare colțului superior. a rombului sacral. Puteți determina acest punct prin alunecarea degetelor în jos pe procesele spinoase ale vertebrelor lombare. Fosa este ușor de identificat sub proiecția procesului spinos al ultimei vertebre lombare. Conjugatul exterior are în mod normal 20-21 cm (Fig. 6.7, d).

Orez. 6.7. Măsuraredimensiunipelvis. DAR- Distantia spinarum;B- Distantia cristarum;LA- Distantia trochanterica;G- Conjugata externă

Conjugatul exterior are importanţă- după mărimea sa, se poate judeca mărimea conjugatului adevărat (mărimea directă a intrării în pelvisul mic). Pentru a determina conjugatul adevărat, scădeți din lungimea conjugatului exterior9 cm. De exemplu, dacă conjugatul exterior este20 cm, atunci adevăratul conjugat este11 cm; dacă conjugatul exterior are o lungime18 cm, atunci valoarea adevărată este egală cu9 cmetc.

Diferența dintre conjugatul extern și adevăratul depinde de grosimea sacrului, a simfizei și a țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatelor exterioare și adevărate nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.

Diagonal conjugat ( conjuigata diagonalis) este distanța dintre marginea inferioară a simfizei și partea cea mai proeminentă a promontoriului sacrului. Această distanță poate fi măsurată numai în timpul unei examinări vaginale dacă degetul mijlociu ajunge la pelerină sacră (Fig. 6.8). Dacă acest punct nu poate fi atins, atunci distanța depășește 12,5-13 cm și, prin urmare, dimensiunea directă a intrării în pelvis se află în intervalul normal: egală sau mai mare de 11 cm.Dacă este atinsă pelerina sacră, atunci punctul de contact cu marginea inferioară se fixează pe simfiza brațului, iar apoi se măsoară această distanță în centimetri.

Orez. 6.8. Măsurarea conjugate în diagonală

Pentru a determina conjugatul adevărat, se scade 1,5–2 cm din dimensiunea conjugatului diagonal.

Dacă în timpul examinării unei femei există o suspiciune de îngustare a ieșirii pelvisului, atunci se determină dimensiunile planului de ieșire.

Dimensiunile orificiului de evacuare a pelvisului sunt determinate după cum urmează. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele ei sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor, divorțată și trase până la burtă.

Mărime dreaptă ieșirea pelvisului se măsoară cu un tazometru convențional. Un buton al tazomerului este apăsat la mijlocul marginii inferioare a simfizei, celălalt până la vârful coccisului (Fig. 6.9, a). Dimensiunea rezultată (11 cm) este mai mare decât cea adevărată. Pentru a determina dimensiunea directă a orificiului pelvin, scădeți 1,5 cm (grosimea țesutului) din această valoare. Într-un pelvis normal, dimensiunea directă a avionului este de 9,5 cm.

Dimensiunea transversală ieșire - distanța dintre suprafețele interioare ale oaselor ischiatice - este destul de greu de măsurat. Această dimensiune se măsoară cu un centimetru sau un bazin cu ramuri încrucișate în poziția unei femei pe spate cu picioarele aduse la burtă. În această zonă există țesut adipos subcutanat, astfel încât la dimensiunea rezultată se adaugă 1-1,5 cm.În mod normal, dimensiunea transversală a orificiului pelvin este de 11 cm (Fig. 6.9, b).

Orez. 6.9. Măsurarea mărimii ieșirii pelvisului A - dimensiune directă; B - dimensiune transversală

În aceeași poziție, femeile măsoară caracteristicile pelvisului mic unghiul pubian, aplicând I degetele pe arcadele pubiene. Cu dimensiunea normală și forma normală a pelvisului, unghiul este de 90 °.

La deformarea oaselor pelvine se măsoară dimensiunile oblice ale pelvisului. Acestea includ:

Distanța de la coloana iliacă anterioară superioară a unei părți la coloana posterior superioară a celeilalte părți și invers;

Distanța de la marginea superioară a simfizei până la coloanele posterioare superioare drepte și stângi;

Distanța de la fosa supra-sacră până la spinele anterioare superioare drepte sau stângi.

Dimensiunile oblice ale unei laturi sunt comparate cu dimensiunile oblice corespunzătoare ale celeilalte. Cu o structură normală a pelvisului, dimensiunea dimensiunilor oblice pereche este aceeași. O diferență mai mare de 1 cm indică un bazin asimetric.

Dacă este necesar, pentru a obține date suplimentare despre dimensiunea pelvisului, corespondența acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformările oaselor și articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului - pelviometrie cu raze X (conform cu indicatii).

În scopul unei evaluări obiective a grosimii oaselor pelviene, se măsoară circumferința articulației încheieturii mâinii gravidei cu o bandă centimetrică (indicele lui Soloviev; Fig. 6.10). Valoarea medie a acestei circumferințe este de 14 cm.Dacă indicele este mai mare, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunile cavității sale sunt mai mici decât s-ar aștepta din rezultatele măsurării pelvisului mare.

Orez. 6.10. Măsurarea indicelui Solovyov

Semne indirecte fizic corect iar dimensiunile normale ale pelvisului sunt forma și mărimea rombului sacral (Michaelis rhombus). Marginea superioară a rombului Michaelis este ultima vertebră lombară, cea inferioară este

articulația sacrococcigiană, iar unghiurile laterale corespund spinilor iliace posterioare superioare (romb sacral forma clasica poate fi văzut la statuia lui Venus de Milo). În mod normal, gropile sunt vizibile în toate cele patru colțuri (Fig. 6.11). Dimensiunile rombului se măsoară cu o bandă centimetrică, în mod normal dimensiunea longitudinală este de 11 cm, dimensiunea transversală este de 10 cm.

Orez. 6.11. romb sacral

Examen obstetric extern. terminologia obstetrica. Se palpează abdomenul în poziția gravidei pe spate cu picioarele îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului. Doctorul se află în dreapta gravidei în fața ei.

La palparea abdomenului se determină starea peretelui abdominal, a mușchilor drepti abdominali (dacă există discrepanțe, proeminențe herniare etc.). Tonul mușchilor peretelui abdominal este de mare importanță pentru cursul nașterii.

Apoi se procedează la determinarea mărimii uterului, a stării sale funcționale (tonul, tensiunea în timpul studiului etc.) și poziția fătului în cavitatea uterină.

De mare importanță este determinarea poziției fătului în uter. În trimestrul III de sarcină, mai ales înainte de naștere și în timpul nașterii, se determină articulația, poziția, poziția, aspectul, prezentarea fătului (Fig. 6.12).

Orez. 6.12. Pozitia fatului in uter.A - pozitie longitudinala, prezentare cefalica, pozitie a doua, vedere anterioara (sutura sagitala in marimea oblicului stang, fontanela mica in fata dreapta); B - pozitie longitudinala, prezentare cefalica, prima pozitie, vedere posterioara (sutura sagitala in marimea oblicului stang, fontanela mica pe partea stanga posterioara)

În timpul palpării abdomenului se folosesc așa-numitele metode externe de cercetare obstetricală (metodele lui Leopold). Leopold (1891) a propus un sistem de palpare a abdomenului și tehnici tipice de palpare care au primit recunoaștere universală.

Primul examen obstetric extern(Fig. 6.13, a). Scopul este de a determina înălțimea fundului uterin și partea fătului situată în fundul său.

Palmele ambelor mâini sunt așezate pe uter în așa fel încât să-i acopere strâns fundul, iar degetele sunt răsucite cu falangele unghiilor unul către celălalt. Cel mai adesea, la sfârșitul sarcinii, fesele sunt determinate în fundul uterului. De obicei, nu este dificil să le distingem de cap, deoarece capătul pelvin este mai puțin dens și nu are o sfericitate clară.

Primul examen obstetric extern face posibilă aprecierea vârstei gestaționale (după înălțimea fundului uterului), poziția fătului (dacă una dintre părțile sale mari este determinată în fundul uterului, atunci există o poziție longitudinală) și prezentare (dacă fesele sunt determinate în fundul uterului, atunci partea de prezentare este capul).

Al doilea examen obstetric extern(Fig. 6.13, b). Scopul este de a determina poziția fătului, care este judecată de locația spatelui și a părților mici ale fătului (mânere, picioare).

Orez. 6.13. Metode de cercetare obstetricală externă. A - prima recepție; B - a doua recepție; B - a treia recepție; D - a patra recepție

Mâinile sunt deplasate din partea inferioară a uterului spre partea dreaptă și stângă până la nivelul buricului și mai jos. Apăsând ușor palmele și degetele ambelor mâini pe pereții laterali ai uterului, determinați spre ce direcție sunt îndreptate spatele și părțile mici ale fătului. Spătarul este recunoscut ca o suprafață largă și curbată. Părți mici ale fătului sunt determinate pe partea opusă sub formă de mici tuberculi mobili. La femeile multipare, din cauza flacabilității peretelui abdominal și a mușchilor uterului, părți mici ale fătului sunt mai ușor de palpat.

După direcția în care este îndreptat spatele fătului, poziția acestuia este recunoscută: spatele la stânga este prima poziție, spatele la dreapta este a doua poziție.

În procesul de efectuare a celei de-a doua numiri a unui examen obstetric extern, este posibil să se determine excitabilitatea uterului. Excitabilitatea este crescută dacă uterul se tensionează ca răspuns la palpare. Poate fi definit cantitate crescută lichidul amniotic în funcție de simptomul fluctuației -

o mână preia împingerea celei opuse.

A treia recepție a examenului obstetric extern(Fig. 6.13, c). țintă -

determinați partea de prezentare și relația acesteia cu pelvisul mic.

O mână, de obicei dreaptă, acoperă partea de prezentare, după care se deplasează cu grijă această mână la dreapta și la stânga. Această tehnică vă permite să determinați partea de prezentare (cap sau fese), raportul dintre partea de prezentare și intrarea în pelvisul mic (dacă este mobil, atunci este situat deasupra intrării în pelvis, dacă este nemișcat, apoi stă la intrarea în pelvis sau în părțile mai adânci ale pelvisului mic).

A patra recepție a examenului obstetric extern(Fig. 6.13, d). țintă -

determinați partea de prezentare (capul sau fesele), locația părții de prezentare (deasupra intrării în pelvisul mic, la intrare sau mai adânc, unde exact), în ce poziție se află capul prezentator (îndoit sau neîndoit).

Medicul devine cu fața la picioarele unei gravide sau ale unei femei în travaliu și își pune palmele pe ambele părți ale părții inferioare a uterului. Cu degetele ambelor mâini îndreptate spre intrarea în pelvis, pătrundeți cu atenție și încet între partea de prezentare și secțiunile laterale ale intrării în pelvis și palpați zonele disponibile ale părții de prezentare.

Dacă partea de prezentare este mobilă deasupra intrării în pelvis, degetele ambelor mâini pot fi aduse aproape în întregime sub ea, în special la femeile multipare. De asemenea, determină prezența sau absența simptom de vot, caracteristic capului. Pentru a face acest lucru, palmele ambelor mâini sunt apăsate strâns pe secțiunile laterale ale capului fetal, apoi se face o împingere cu mâna dreaptă în regiunea jumătății drepte a capului. În acest caz, capul este respins spre stânga și transmite o împingere către mâna stângă .

În prezentarea cefalică, ar trebui să ne străduim să vă faceți o idee despre dimensiunea capului și densitatea oaselor craniului, locația occiputului, frunții și bărbiei, precum și relația dintre ele.

Folosind cea de-a patra tehnică, se poate determina prezența sau absența unui unghi între spatele capului și spatele fătului (cu cât bărbia este mai sus cu capul fixat la intrare, cu atât flexia este mai pronunțată și netezit unghiul dintre spatele capului și spate și invers, cu cât bărbia este mai jos, cu atât este mai extins capul), poziția și aspectul fătului în funcție de locul în care spatele capului, fruntea și bărbia sunt îndreptate. De exemplu, partea din spate a capului este întoarsă spre stânga și anterior - prima poziție, vedere frontală; bărbia este întoarsă spre stânga și înainte - a doua poziție, vedere din spate etc.

Cu prezentarea cefalică, este, de asemenea, necesar să se determine adâncimea capului. La al patrulea examen obstetric extern, degetele ambelor mâini fac o mișcare de alunecare de-a lungul capului în direcția către ele însele. Cu o poziție ridicată a capului fetal, atunci când este mobil deasupra intrării, puteți aduce degetele ambelor mâini sub acesta și chiar să-l îndepărtați de intrare (Fig. 6.14, a). Dacă în același timp degetele diverg, capul este situat la intrarea în pelvisul mic cu un segment mic (Fig. 6.14, b). Dacă mâinile care alunecă de-a lungul capului converg, atunci capul fie este situat într-un segment mare la intrare, fie a trecut prin intrare și a coborât în secțiuni mai adânci (planuri) ale pelvisului (Fig. 6.14, c). Dacă capul fetal este situat în cavitatea pelviană atât de jos încât îl îndeplinește complet, atunci de obicei nu este posibil să sondați capul cu metode externe.

Orez. 6.14. Determinarea gradului de introducere a capului fetal în pelvisul mic. A - capul fătului deasupra intrării în pelvisul mic; B - capul fătului la intrarea în pelvisul mic cu un segment mic; B - capul fătului la intrarea în pelvisul mic cu un segment mare

Auscultatie. Bătăile inimii fătului la o femeie însărcinată și la o femeie în travaliu sunt de obicei ascultate cu un stetoscop obstetric. Pâlnia lui largă este aplicată pe stomacul femeii.

Orez. 6.15. stetoscop obstetric

Auscultarea dezvăluie zgomotele cardiace fetale. În plus, puteți surprinde și alte sunete care emană din corpul mamei: bătaia aortei abdominale, care coincide cu pulsul femeii; zgomote uterine „suflante” care apar în vasele de sânge mari care trec de-a lungul pereților laterali ai uterului (coincid cu pulsul femeii); zgomote intestinale neregulate. Zgomotele cardiace fetale oferă o idee despre starea fătului.

Zgomotele inimii fetale sunt auzite de la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii și devin mai clare în fiecare lună. Se aud din partea din spate a fătului și numai cu prezentarea facială, bătăile inimii fătului se aude mai clar din partea pieptului acestuia. Acest lucru se datorează faptului că, cu prezentarea facială, capul este extins la maxim, iar sânul este adiacent peretelui uterului mai aproape decât spatele.

Cu prezentare occipitală, bătăile inimii se aude bine sub buric în stânga în prima poziție, în dreapta - în a doua (Fig. 6.16). În prezentarea podologică, bătăile inimii se aude la sau deasupra buricului.

Orez. 6.16. Ascultarea zgomotelor cardiace ale fătului.A - în poziţia a doua a vederii anterioare a prezentaţiei occipitale;

La poziții transversale bataile inimii se aude la nivelul buricului mai aproape de capul fatului.

La sarcina multipla bătăile inimii fetale sunt de obicei auzite clar în diferite părți ale uterului.

În timpul nașterii, când capul fetal este coborât în cavitatea pelviană și nașterea acestuia, bătăile inimii se aud mai bine mai aproape de simfiză, aproape de-a lungul liniei mediane a abdomenului.

METODE SUPLIMENTARE DE EXAMINARE ÎN OBSTETRICĂ ŞI PERINATOLOGIE

Evaluarea activității cardiace fetale. Activitatea cardiacă este cel mai precis și obiectiv indicator al stării fătului în perioadele ante și intranatale. Pentru evaluarea acestuia se utilizează auscultarea cu stetoscop obstetric, electrocardiografia (directă și indirectă), fonocardiografia și cardiotocografia.

Electrocardiografie indirectă efectuată prin aplicarea de electrozi pe peretele abdominal anterior al gravidei (electrodul neutru este situat pe coapsă). În mod normal, complexul ventricular este clar vizibil pe electrocardiogramă (ECG). QRS, uneori prong R. Complexele materne sunt ușor de diferențiat cu înregistrarea simultană a ECG-ului mamei. ECG-ul fetal poate fi înregistrat încă din săptămâna 11-12 de sarcină, dar poate fi înregistrat în 100% din cazuri doar până la sfârșitul celui de-al treilea trimestru. De regulă, electrocardiografia indirectă este utilizată după 32 de săptămâni de sarcină.

Electrocardiografia directă se efectuează prin aplicarea de electrozi pe capul fătului în timpul nașterii cu deschiderea colului uterin cu 3 cm sau mai mult. Unda atrială este observată pe un ECG direct. R, complex ventricular QRSşi prong T.

La analiza ECG antenatal, se determină frecvența cardiacă, ritmul, dimensiunea și durata complexului ventricular, precum și forma acestuia. În mod normal, ritmul bătăilor inimii este corect, ritmul cardiac variază de la 120 la 160 de minute, dintele R ascuțit, durata complexului ventricular este de 0,03-0,07 s, tensiunea este de 9-65 μV. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, tensiunea crește treptat.

Fonocardiograma(FCG) al fătului este înregistrată atunci când un microfon este aplicat în punctul de a asculta cel mai bine zgomotele cardiace cu un stetoscop. Este de obicei reprezentată de două grupuri de oscilații care reflectă zgomotele cardiace I și II. Uneori sunt înregistrate tonuri III și IV. Durata și amplitudinea zgomotelor cardiace fluctuează semnificativ în al treilea trimestru de sarcină, în medie, durata primului ton este de 0,09 s (0,06-0,13 s), al doilea ton este de 0,07 s (0,05-0,09 s).

Cu înregistrarea simultană a ECG și FCG a fătului, este posibil să se calculeze durata fazelor ciclului cardiac: faze de contracție asincronă (AC), sistolă mecanică (Si), sistolă totală (So), diastolă (D) . Faza de contracție asincronă este detectată între începutul dintelui Q iar eu ton, durata lui este de 0,02-0,05 s. Sistola mecanică este distanța dintre începutul tonului I și II și durează de la 0,15 la 0,22 s.

Sistola generală include o sistolă mecanică și o fază de contracție asincronă. Durata sa este de 0,17-0,26 s. Diastola se calculează ca distanța dintre începutul tonului II și I, durata acesteia este de 0,15-0,25 s. Raportul dintre durata sistolei totale și durata diastolei la sfârșitul unei sarcini necomplicate este în medie de 1,23.

În ciuda conținutului ridicat de informații, metodele de electrocardiografie și fonocardiografie fetală sunt laborioase, iar analiza datelor obținute durează mult timp, ceea ce limitează utilizarea lor pentru o evaluare rapidă a stării fetale. În acest sens, în prezent, cardiotocografia este utilizată pe scară largă în practica obstetrică (din săptămâna 28-30 de sarcină).

Cardiotocografia. Există cardiotocografie indirectă (externă) și directă (internă). In timpul sarcinii se foloseste doar cardiotocografia indirecta; în prezent, este utilizat și la naștere, deoarece utilizarea senzorilor externi nu are practic contraindicații și nu provoacă complicații (Fig. 6.17).

Orez. 6.17. Monitor cardiac fetal

Un senzor extern cu ultrasunete este plasat pe peretele abdominal anterior al mamei în locul celei mai bune audibilități a zgomotelor cardiace fetale, se aplică un tensiometru extern în zona fundului uterin. Când se utilizează metoda de înregistrare internă în timpul nașterii, un electrod spiral special este fixat pe pielea capului fetal.

Studiul cardiotocogramei (CTG) începe cu determinarea ritmului bazal (Fig. 6.18). Ritmul bazal este înțeles ca valoarea medie între valorile instantanee ale bătăilor inimii fetale, care rămâne neschimbată timp de 10 minute sau mai mult; în același timp, accelerația și decelerația nu sunt luate în considerare.

Orez. 6.18. Cardiotocograma

La caracterizarea ritmului bazal, este necesar să se țină cont de variabilitatea acestuia, adică. frecvența și amplitudinea modificărilor instantanee ale ritmului cardiac fetal (oscilații instantanee). Frecvența și amplitudinea oscilațiilor instantanee sunt determinate pentru fiecare 10 minute ulterioare. Amplitudinea oscilațiilor este determinată de mărimea abaterii de la ritmul bazal, frecvența este determinată de numărul de oscilații în 1 min.

În practica clinică, următoarea clasificare a tipurilor de variabilitate a ratei bazale este cea mai utilizată:

Ritm silentios (monoton) cu amplitudine redusa (0,5 pe minut);

Ușor ondulat (5-10 pe minut);

Unduitoare (10-15 pe minut);

Saltator (25-30 pe minut).

Variabilitatea amplitudinii oscilațiilor instantanee poate fi combinată cu o modificare a frecvenței acestora.

Înregistrarea se efectuează în poziția femeii din partea stângă timp de 40-60 de minute.

Pentru unificarea și simplificarea interpretării datelor CTG prenatale, a fost propus un sistem de punctare (Tabelul 6.1).

Tabelul 6.1. Scala de evaluare cardiacă fetală prenatală

Un scor de 8-10 puncte indică starea normală a fătului, 5-7 puncte - indică semnele inițiale ale unei încălcări a vieții sale, 4 puncte sau mai puțin - modificări grave ale stării fătului.

Pe lângă analiza activității cardiace fetale în repaus, folosind cardiotocografia, este posibil să se evalueze reactivitatea fătului în timpul sarcinii prin modificarea activității cardiace ca răspuns la mișcările spontane. aceasta test non-stres(NST) sau test de stres cu oxitocină maternă, scurtă reținere a respirației inspiratorii sau expiratorii, stimularea termică a pielii abdominale, exerciții fizice, stimularea mameloanelor sau stimularea acustică.

Este recomandabil să începeți studiul activității cardiace fetale cu utilizarea NBT.

NestreccoTest. Esența testului este de a studia reacția sistemului cardiovascular fetal la mișcările sale. NST se numește reactiv dacă se observă două creșteri ale ritmului cardiac fetal sau mai mult în 20 de minute, cel puțin 15 pe minut și care durează cel puțin 15 s, asociate cu mișcările fetale (Fig. 6.19). NBT este considerat că nu răspunde la mai puțin de două creșteri ale frecvenței cardiace fetale cu mai puțin de 15 bătăi pe minut pentru mai puțin de 15 secunde timp de 40 de minute.

Orez. 6.19. Test reactiv fără stres

Testul cu oxitocina(test de stres contractil). Testul se bazează pe răspunsul sistemului cardiovascular fetal la contracțiile uterine induse. O femeie este injectată intravenos cu o soluție de oxitocină care conține 0,01 UI în 1 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. Testul poate fi evaluat dacă se observă cel puțin trei contracții uterine în decurs de 10 minute la o viteză de perfuzie de 1 ml/min. Cu capacități compensatorii suficiente ale sistemului fetoplacentar, ca răspuns la contracția uterului, se observă o accelerare pe termen scurt ușor pronunțată sau o decelerare precoce pe termen scurt.

Contraindicații la testul cu oxitocină: patologia atașării placentei și detașarea sa prematură parțială, amenințarea cu avort spontan, cicatrice uterină.

La determinarea stării fătului la naștere, CTG evaluează ritmul bazal al ritmului cardiac, variabilitatea curbei, precum și natura accelerațiilor lente (accelerații) și decelerațiilor (decelerațiilor) ale ritmului cardiac, comparându-le cu date care reflectă activitatea contractilă a uterului.

În funcție de momentul de apariție în raport cu contracțiile uterine, se disting patru tipuri de decelerații: dip 0, dip I, dip II, dip III. Cei mai importanți parametri ai decelerațiilor sunt durata și amplitudinea timpului de la debutul contracției până la debutul încetinirii. În studiul relațiilor de timp ale CTG și histogramelor, precoce (începutul unei scăderi a ritmului cardiac coincide cu debutul unei contracții), târziu (30-60 de secunde după debutul contracției uterine) și scade în afara unei contracții. (după 60 de secunde sau mai mult) se disting.

Dip 0 apare de obicei ca răspuns la contracțiile uterine, mai rar sporadic, durează 20-30 de secunde și are o amplitudine de 30 pe minut sau mai mult. În a doua etapă a travaliului, nu are valoare diagnostică.

Dip 1 (decelerare timpurie) este o reacție reflexă a sistemului cardiovascular fetal la compresia capului sau a cordonului ombilical în timpul contracției. Decelerația timpurie începe simultan cu o contracție sau cu o întârziere de până la 30 de secunde și are un început și un sfârșit gradual (Fig. 6.20). Durata și amplitudinea decelerațiilor corespund duratei și intensității contracției. Dip 1 este la fel de comună în nașterile fiziologice și complicate.

Orez. 6.20. Decelerații timpurii

Dip II (decelerație târzie) este un semn al circulației uteroplacentare afectate și al hipoxiei fetale progresive. Decelerația târzie apare în legătură cu contracția, dar este întârziată semnificativ - până la 30-60 s de la debut. Durata totală a decelerațiilor este de obicei mai mare de 1 min. Există trei grade de severitate ale decelerațiilor: ușoare (scăderea amplitudinii până la 15 pe minut), medie (16-45 pe minut) și severă (mai mult de 45 pe minut). Pe lângă amplitudinea și durata totală a decelerației târzii, severitatea procesului patologic reflectă timpul de refacere a ritmului bazal. Decelerațiile în formă de V, U și W se disting prin formă.

Dip III se numește decelerație variabilă. Aspectul său este de obicei asociat cu patologia cordonului ombilical și se explică prin stimularea nervului vag și hipoxie secundară. Amplitudinea decelerațiilor variabile variază de la 30 la 90 pe minut și durata totala- 30-80 s și mai mult. Decelerațiile sunt foarte diverse ca formă, ceea ce complică foarte mult clasificarea lor. Severitatea decelerațiilor variabile depinde de amplitudine: ușoară - până la 60 pe minut, moderată - de la 61 la 80 pe minut și severe - mai mult de 80 pe minut.

În practică, cea mai convenabilă evaluare a stării fătului este momentul nașterii pe scara propusă de G.M. Savelieva (1981) (Tabelul 6.2).

Tabelul 6.2. Scala de evaluare a activității cardiace a fătului în timpul nașterii (Saveleva G.M., 1981)

Perioadă naştere	Opțiuni cardiac Activități	Normă	Iniţială semne hipoxie	Exprimat semne hipoxie
	Frecvența cardiacă bazală		Bradicardie (până la 100) tahicardie (nu mai mult de 180)	Bradicardie (mai puțin de 100)
	Fluctuații instantanee ale ritmului cardiac (ICHR)		Monotonitate periodică (0-2)	Monotonie persistentă (0-2)
	Reacția la luptă	Dispărut; creșterea amplitudinii MCHR; încetiniri timpurii	Încetiniri tardive pe termen scurt	Mult întârziere încetiniri
			Bradicardie	Bradicardie (mai puțin de 100 cu o scădere progresivă a frecvenței); tahicardie (mai mult de 180)
			Monotonitate periodică	monoton; aritmie pronunțată
	Reacția la împingere	Încetiniri timpurii (până la 80 pe minut); Încetiniri variabile în formă de W (până la 75-85 pe minut); creșteri pe termen scurt (până la 180 pe minut)	Încetiniri târzii (până la 60 pe minut); Încetiniri variabile în formă de W (până la 60 pe minut)	Lung reduceri tardive (până la 50 pe minut); încetiniri variabile în formă de W pe termen lung (până la 40 pe minut)

Când se utilizează cardiotocografia în timpul nașterii, este necesară o evaluare constantă a activității cardiace fetale pe toată durata lor.

Scanare cu ultrasunete (sonografie). Examinarea cu ultrasunete (ultrasunetele) este în prezent singura metodă extrem de informativă, inofensivă și neinvazivă care vă permite să monitorizați obiectiv dezvoltarea embrionului încă de la început. primele etapeși efectuează monitorizarea dinamică a fătului. Metoda nu necesită pregătire specială a gravidei. În practica obstetrică se utilizează scanarea transabdominală și transvaginală.

Stabilirea sarcinii și evaluarea dezvoltării acesteia în stadiile incipiente sunt cele mai importante sarcini ale diagnosticului ecografic în obstetrică (Fig. 6.21).

Orez. 6.21. Ecograma. sarcina de scurta durata

Diagnosticul sarcinii uterine cu ultrasunete este posibil de la data cea mai devreme posibila. Din a 3-a săptămână, un ou fetal începe să fie vizualizat în cavitatea uterină sub forma unei formațiuni eco-negative de formă rotunjită sau ovoidală cu un diametru de 5-6 mm. La 4-5 săptămâni, este posibil să se identifice un embrion - o bandă ecopozitivă de 6-7 mm. Capul embrionului este identificat de la 8-9 săptămâni sub forma unei formațiuni anatomice separate de formă rotunjită, cu un diametru mediu de 10-11 mm.

Cel mai precis indicator al vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea coccix-parietală (KTR) (Fig. 6.22). Când embrionul nu este încă vizibil sau este greu de detectat, este indicat să se folosească diametrul intern mediu al ovulului fetal pentru a determina vârsta gestațională.

Orez. 6.22. Determinarea dimensiunii coccix-parietale a embrionului/fatului

Evaluarea activității vitale a embrionului în stadiile incipiente ale gestației se bazează pe înregistrarea activității sale cardiace și a activității motorii. Cu ultrasunete, este posibilă înregistrarea activității cardiace a embrionului din săptămâna 4-5. Ritmul cardiac crește treptat de la 150-160 pe minut în 5-6 săptămâni. la 175-185 pe minut la 7-8 săptămâni, urmată de o scădere la 150-160 pe minut la 12 săptămâni. Activitatea motorie este detectată de la 7-8 săptămâni.

Când se studiază dezvoltarea fătului în trimestrul II și III de sarcină, se măsoară dimensiunea biparietală și circumferința capului, diametrul mediu al toracelui, diametrele sau circumferința abdomenului și lungimea femurului, în timp ce se determină greutatea estimată a fătului (fig. 6.23).

Orez. 6.23. Fetometrie (A - determinarea mărimii biparietale și circumferinței capului fetal, B - determinarea circumferinței abdomenului fătului, C - determinarea lungimii femurului)

Cu ajutorul echipamentelor moderne cu ultrasunete, a devenit posibilă evaluarea activității diferitelor organe și sisteme ale fătului. Majoritatea malformațiilor congenitale pot fi diagnosticate prenatal. Pentru evaluarea lor detaliată, se utilizează ecografie tridimensională, care oferă o imagine tridimensională.

Ecografia face posibilă determinarea cu precizie a locației, grosimii și structurii placentei. Cu scanarea în timp real, în special cu examenul transvaginal, o imagine clară a corionului poate fi obținută din 5-6 săptămâni de sarcină.

Un indicator important al stării placentei este grosimea acesteia cu creștere tipică pe măsură ce sarcina progresează. La 36-37 de săptămâni, creșterea placentei se oprește. Pe viitor, în cursul fiziologic al sarcinii, grosimea placentei scade sau rămâne la același nivel, însumând 3,3-3,6 cm.

Semnele ecografice ale modificărilor placentei pe măsură ce sarcina progresează sunt determinate de gradul de maturitate a acesteia în funcție de P. Grannum (Tabelul 6.3, Fig. 6.24).

Orez. 6.24. Imagine cu ultrasunete a gradului de maturitate a placentei (A - gradul "0", B - 1 grad, C - 2 grade, D - 3 grade)

Tabelul 6.3. Semne ecografice ale gradului de maturitate a placentei

grad maturitatea placentară	corionică membrană	Parenchimul	Bazal strat
	drept, neted	omogen	Neidentificat
	ușor ondulat	Puține zone de ecou	Neidentificat
	cu caneluri	Sigilii ecogenice liniare	Dispunerea liniară a zonelor ecogenice mici (linie punctată bazală)
	Cu depresiuni care ajung la stratul bazal	Garnituri rotunde cu depresiuni în centru	Zone ecogenice mari și parțial îmbinate, dând o umbră acustică

Studiu Doppler al fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt. Există metode cantitative și calitative pentru evaluarea dopplerogramelor fluxului sanguin în vasul studiat. Analiza calitativă este utilizată pe scară largă în practica obstetricală. Valoarea principală în acest caz nu este valoarea absolută a vitezei de mișcare a sângelui, ci raportul dintre vitezele fluxului sanguin în sistolă (C) și diastolă (D). Cele mai utilizate sunt raportul sistolic-diastolic (SDO), indicele de pulsație (PI), pentru calculul căruia se ia în considerare suplimentar viteza medie a fluxului sanguin (CBR) și indicele de rezistență (IR) (Fig. 6.25). ).

Orez. 6.25. Dopplerometria fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt

Cea mai mare valoare practică în timpul sarcinii este studiul fluxului sanguin uteroplacentar: în arterele uterine, ramurile lor (spirale, arcuate, radiale) și artera ombilicală, precum și hemodinamica fetală: în aorta și vasele cerebrale ale fătului. În prezent, studiul fluxului sanguin venos la făt în ductus venos.

În timpul sarcinii necomplicate, rezistența vasculară periferică scade treptat, ceea ce se exprimă printr-o scădere a indicilor fluxului sanguin (Tabelul 6.4).

Tabelul 6.4. Parametrii Doppler în aorta fetală, artera ombilicală și artera uterinăîn al treilea trimestru de sarcină necomplicată, M±m

O creștere a rezistenței vasculare, manifestată în primul rând printr-o scădere a componentei diastolice a fluxului sanguin, duce la o creștere a acestor indici.

Ecocardiografia Doppler a fătului este utilizată și în practica obstetrică. Are cea mai mare valoare practică în diagnosticul defectelor cardiace congenitale.

Cartografierea Color Doppler (CDM) este o combinație de informații bidimensionale despre impulsul eco și informații de culoare despre viteza fluxului sanguin în organele studiate. Rezoluția ridicată a dispozitivelor face posibilă vizualizarea și identificarea celor mai mici vase ale microvasculaturii. Acest lucru face ca metoda să fie indispensabilă în diagnosticul patologiei vasculare, în special, pentru detectarea sângerării retroplacentare; modificări vasculare în placentă (angiom), anastomozele acestora, ducând la perfuzia arterială inversă la gemeni, încurcarea cordonului ombilical. În plus, metoda permite evaluarea malformațiilor inimii și șunturilor intracardiace (de la ventriculul drept la stânga printr-un defect septal ventricular sau regurgitare prin valvă), identificarea caracteristicilor anatomice ale vaselor fetale, în special de calibru mic (artere renale, cercul lui Willis în creierul fetal). CDI oferă posibilitatea de a studia fluxul sanguin în ramurile arterei uterine (până la arterele spirale), ramurile terminale ale arterei ombilicale și spațiul intervilos.

Determinarea profilului biofizic al fătului. Dispozitivele cu ultrasunete în timp real permit nu numai evaluarea caracteristicilor anatomice ale fătului, ci și obținerea de informații destul de complete despre acesta. stare functionala. În prezent, așa-numitul profil biofizic fetal (BFPP) este utilizat pentru a evalua starea intrauterină a fătului. Majoritatea autorilor includ în acest concept date și indicatori non-stres test determinați prin scanare cu ultrasunete în timp real: mișcări respiratorii, activitate motorie, tonus fetal, volum lichid amniotic, grad de maturitate placentară (Tabelul 6.5).

Opțiuni	2 puncte	1 punct	0 puncte
Test non-stres	5 sau mai multe accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcări fetale timp de 20 de minute	De la 2 la 4 accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcări fetale în 20 de minute	1 accelerație sau mai puțin în 20 de minute
Activitatea fetală	Cel puțin 3 mișcări generalizate în 30 de minute	1 sau 2 mișcări fetale generalizate în 30 de minute	Absența mișcărilor fetale generalizate în 30 de minute
Mișcările respiratorii fetale	Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii care durează cel puțin 60 de secunde în 30 de minute	Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii care durează de la 30 la 60 de secunde în 30 de minute	Fără respirație sau respirație mai puțin de 30 de secunde în 30 de minute
Tonusului muscular	1 episod de întoarcere a membrelor fetale din poziția întinsă în poziția flectată sau mai mult	Cel puțin 1 episod de revenire a membrelor fetale de la extinse la flectate poziţie	Membrele în poziție extinsă
Cantitatea de lichid amniotic	Buzunar vertical al unei zone libere de apă de 2-8 cm	2 buzunare sau mai multe de lichid amniotic de 1-2 cm	Buzunar de lichid amniotic mai mic de 1 cm
maturitate placenta	Corespunde vârstei gestaționale		Gradul III de maturitate până la 37 de săptămâni

Sensibilitatea și specificitatea ridicată a BFPP sunt explicate printr-o combinație de markeri ai tulburărilor fetale acute (test non-stres, mișcări respiratorii, activitate motorie și tonus fetal) și cronice (volum de lichid amniotic, grad de maturitate placentară). NST reactiv, chiar și fără date suplimentare, indică o stare satisfăcătoare a fătului, cu NST nereactiv, este indicată ecografia altor parametri biofizici ai fătului.

Determinarea BFPP este posibilă deja de la începutul trimestrului III de sarcină.

Examinarea cu ultrasunete a creierului (neurosonografia) unui nou-născut. Indicațiile neurosonografiei în perioada neonatală timpurie sunt deficiența cronică de oxigen în perioada prenatală de dezvoltare, nașterea în prezentare podală, nașterea operativă, travaliul rapid și rapid, asfixia, precum și greutatea mare sau mică la naștere, simptomele neurologice.

Studiul se realizează folosind senzori sectoriali (3,5-7,5 MHz). Nu este necesară pregătirea medicală specială. Durata studiului este în medie de 10 minute.

La o examinare ecografică a creierului se obțin secvențial secțiuni standard în planul coronal și sagital prin fontanela mare (Fig. 6.26). Scanarea prin osul temporal al capului copilului permite o mai bună evaluare a stării spațiilor extracerebrale. Fluxul sanguin cerebral la copii este determinat în principal în arterele cerebrale anterioare și medii. Arterele apar pe ecran ca structuri pulsatorii. Vizualizarea este mult facilitată de utilizarea Doppler color. La analizarea curbelor vitezelor fluxului sanguin în vasele cerebrale se determină raportul sistolic-diastolic și indicele de rezistență.

Orez. 6.26. Neurosonograma unui nou-născut

Cu neurosonografie, este posibil să se diagnosticheze ischemia și edemul cerebral, modificări ale sistemului ventricular al creierului, hemoragii intracraniene de diferite localizări și severitate și malformații ale sistemului nervos central.

Examinarea lichidului amniotic include determinarea cantității, culorii, transparenței, compoziției biochimice, citologice și hormonale.

Determinarea cantității de lichid amniotic. Determinarea volumului lichid amniotic ultrasunetele pot fi subiective sau obiective. Specialist cu experienta poate evalua cantitatea de lichid amniotic cu scanare longitudinală atentă (cantitate mare de lichid între făt și peretele abdominal anterior al unei gravide cu polihidramnios, scădere bruscă a numărului de spații libere de ecostructuri cu oligohidramnios).

Există criterii ecografice obiective semicantitative pentru evaluarea neinvazivă a cantității de lichid amniotic. Pentru a face acest lucru, măsurați adâncimea zonei libere a lichidului amniotic (buzunar vertical), a cărei valoare este în mod normal de la 2 la 8 cm uter. Într-o sarcină normală, IAI este de 8,1-18 cm.

Amnioscopie- examenul transcervical al polului inferior al vezicii fetale. În timpul amnioscopiei, se acordă atenție culorii și consistenței lichidului amniotic, amestecului de meconiu sau sânge, prezenței și mobilității fulgilor de lubrifiant cazeos. Indicațiile pentru amnioscopie sunt suspiciunea de hipoxie fetală cronică, postsarcină, incompatibilitatea izoserologică a sângelui matern și fetal. Pentru amnioscopie, gravida este asezata pe scaun ginecologic si se face un examen vaginal pentru a determina permeabilitatea canalului cervical. În condiții aseptice, un tub cu un dorn este introdus în canalul cervical prin deget sau după ce gâtul este expus de oglinzi. Diametrul tubului este selectat în funcție de deschiderea gâtului (12-20 mm). După îndepărtarea mandrinei și pornirea iluminatorului, tubul este poziționat în așa fel încât să fie vizibilă partea de prezentare a fătului, din care se reflectă fasciculul de lumină. Dacă dopul de mucus interferează cu examinarea, acesta este îndepărtat cu grijă cu un tupfer. Cu o locație joasă a placentei pe membranele fetale, un model vascular este clar vizibil. Contraindicații la amnioscopie: procese inflamatorii în vagin și col uterin, placenta previa.

Amniocenteza- o operatie al carei scop este obtinerea de lichid amniotic pentru studii biochimice, hormonale, imunologice, citologice si genetice. Rezultatele ne permit să judecăm starea fătului.

Indicațiile pentru amniocenteză sunt incompatibilitatea izoserologică a sângelui matern și fetal, hipoxie cronică făt (prelungirea sarcinii, preeclampsie, boli extragenitale ale mamei etc.), determinarea gradului de maturitate a fătului, diagnosticul prenatal al sexului acestuia, necesitatea cariotipului în cazul suspiciunii de patologie congenitală sau ereditară a fătului, microbiologic examinare.

În funcție de locul puncției, există amniocenteză transvaginală și transabdominală. Operația se efectuează sub ghidaj ecografic, alegând cel mai convenabil loc de puncție în funcție de localizarea placentei și a părților mici ale fătului (Fig. 6.27).

Orez. 6.27. Amniocenteza (schema)

În timpul amniocentezei transabdominale, după tratamentul peretelui abdominal anterior cu un antiseptic, se efectuează anestezie a pielii, țesutului subcutanat și spațiului subaponevrotic cu o soluție de novocaină 0,5%. Pentru cercetare luați 10-15 ml de lichid amniotic. La gravidele sensibilizate la Rh, atunci când este necesar un studiu de densitate optică a bilirubinei (OPD), proba de lichid amniotic trebuie transferată rapid într-un vas întunecat pentru a evita modificarea proprietăților bilirubinei sub influența luminii. Probele contaminate cu sânge sau meconiu nu sunt potrivite pentru cercetare.

Amniocenteza transvaginală se efectuează prin fornixul vaginal anterior, canalul cervical sau fornixul vaginal posterior. Alegerea locului de inserare pentru acul de puncție depinde de localizarea placentei. După igienizarea vaginului, colul uterin este fixat cu pense cu glonț, deplasat în sus sau în jos, în funcție de metoda aleasă, iar peretele vaginal este perforat în unghi față de peretele uterului. Când acul de puncție intră în cavitatea uterină, lichidul amniotic începe să iasă în evidență din lumenul său.

Complicații posibile cu amniocenteză: efuziune prematură lichid amniotic (mai des cu acces transcervical), leziuni ale vaselor fătului, leziuni ale vezicii urinare și intestinelor mamei, corioamnionită. Complicațiile amniocentezei pot include, de asemenea, ruptura prematură a membranelor, travaliul prematur, desprinderea placentară, leziunea fătului și leziunea cordonului ombilical. Cu toate acestea, datorită introducerii pe scară largă a ghidajului cu ultrasunete în timpul acestei operații, complicațiile sunt extrem de rare. În acest sens, s-au schimbat și contraindicațiile pentru amniocenteză: amenințarea cu avortul a rămas practic singura contraindicație pentru aceasta. Amniocenteza, ca toate intervențiile invazive, se efectuează numai cu acordul gravidei.

Determinarea gradului de maturitate al fătului. În acest scop, se efectuează un examen citologic al lichidului amniotic. Pentru obținerea și studierea sedimentului, lichidul amniotic este centrifugat la 3000 rpm timp de 5 minute, frotiurile se fixează cu un amestec de eter și alcool, apoi se colorează după metoda Garras-Shor, Papanicolaou sau, mai des, 0,1% Nil. soluție de sulfat albastru. Celulele nenucleare care conțin lipide (un produs al glandelor sebacee ale pielii fetale) colorează portocaliu (așa-numitele celule portocalii). Conținutul lor în frotiu corespunde maturității fătului: până la 38 de săptămâni de gestație, numărul acestor celule nu depășește 10%, iar după

38 de săptămâni ajunge la 50%.

Pentru a evalua maturitatea plămânilor fătului, se determină și concentrația de fosfolipide în lichidul amniotic, în primul rând raportul lecitină / sfingomielină (L / C). Lecitina, saturată cu fosfatidilcolină, este principalul principiu activ al surfactantului. Interpretarea valorii raportului L/S:

L / S \u003d 2: 1 sau mai mult - matur ușor. Doar 1% dintre nou-născuți sunt expuși riscului de a dezvolta sindrom de detresă respiratorie;

L/S = 1,5-1,9: 1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 50% din cazuri;

L / S = mai mic de 1,5: 1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 73% din cazuri.

Metoda de evaluare calitativă a raportului dintre lecitină și sfingomielină (testul spumei) și-a găsit de asemenea aplicație practică. În acest scop, se adaugă 3 ml de alcool etilic într-o eprubetă cu 1 ml de lichid amniotic și în

Agitați tubul timp de 3 minute. Inelul de spumă rezultat indică maturitatea fătului ( test pozitiv), absența spumei (test negativ) indică imaturitatea țesutului pulmonar.

Diagnosticul scurgerii lichidului amniotic. Una dintre metodele de diagnosticare a scurgerii lichidului amniotic în timpul sarcinii este examinarea citologică a preparatelor proaspete colorate. O picătură de conținut vaginal este aplicată pe o lamă de sticlă, se adaugă o picătură de soluție de eozină 1% și se acoperă cu o lamă. La microscop pe un fundal roz, sunt vizibile celulele epiteliale viu colorate ale vaginului cu nuclee, eritrocite, leucocite. Când apele s-au spart, sunt vizibile acumulări mari de „solzi” necolorate ale pielii fătului.

În ultimii ani, pentru a diagnostica ruptura prenatală a lichidului amniotic, s-a folosit pe scară largă testul amniotic - tampoane speciale înmuiate într-un reactiv care își schimbă culoarea la contactul cu lichidul amniotic.

examinare cu raze X. Datorită impactului negativ al radiațiilor ionizante asupra embrionului și fătului, examinarea cu raze X este rar utilizată. La sfârșitul sarcinii, radiosensibilitatea fătului scade, studiile cu raze X în acest moment sunt mai puțin periculoase. În practica obstetrică, pentru a clarifica modificările pelvisului osos, se folosește uneori pelvimetria cu raze X, care vă permite să determinați forma și dimensiunile reale ale pelvisului mic.

Indicații pentru pelviometria cu raze X: suspiciunea de nepotrivire între dimensiunea pelvisului mamei și a capului fătului, anomalii în dezvoltarea pelvisului, leziuni ale coloanei vertebrale.

Realizați imagini directe și laterale ale pelvisului. Pe o radiografie realizată în proiecție directă, se măsoară dimensiunea transversală a pelvisului și dimensiunea fronto-occipitală a capului. Pe radiografia laterală se determină adevăratul conjugat și dimensiunea transversală mare a capului. Forma și dimensiunile sacrului pe radiografie sunt caracterizate de lungimea coardei sale, unghiul curburii sacrale și mărimea razei sale. Pentru a evalua sacrul, se folosește indicele sacral, care este calculat ca raportul dintre lungimea coardei sacrului și raza curburii sacrale. Indicele sacral reflectă lungimea sacrului și severitatea curburii acestuia. Definiția aplatizării sacrului este o caracteristică importantă pentru prezicerea naturii actului de naștere.

Datele pelviometriei cu raze X permit rafinarea formei bazin îngustși determinați cu precizie gradul de îngustare.

Determinarea pO tisulară 2în făt. Tensiunea oxigenului (pO2) în țesuturile fătului poate fi determinată prin metoda polarografică în timpul nașterii în absența vezicii fetale. Aceasta oferă un diagnostic precoce al hipoxiei fetale intrauterine. Puteți aplica metoda polarografică intra și transdermică. Pentru determinarea intradermică a pO2 se folosesc microelectrozi deschiși, care se introduc ușor și fără complicații în țesuturi. Determinarea polarografică interstițială are un anumit avantaj, deoarece electrozii răspund mai repede la modificările pO2 și au o inerție mai mică decât electrozii pentru măsurarea transcutanată.

Electrodul acului de lucru este introdus sub pielea capului fetal la o adâncime de 0,5-0,6 mm după scurgerea lichidului amniotic și deschiderea colului uterin către

4 cm sau mai mult, electrodul de referință este introdus în fornixul posterior al vaginului.

Studiul sângelui fătului și al nou-născutului. Cele mai importante informații despre starea fătului pot fi date de rezultatele unui studiu direct al sângelui acestuia obținut din cordonul ombilical sau din cap.

Cordocenteza. Sângele se obține din vena cordonului ombilical prin puncție intrauterină sub control ecografic (Fig. 6.28).

Orez. 6.28. Cordocenteza (schema)

Metoda este indicată pentru diagnosticul patologiei congenitale și ereditare (cariotiparea fetală), infecții intrauterine, hipoxie fetală, anemiei acesteia în timpul sarcinii imunoconflict. Pe lângă o gamă largă de sarcini de diagnostic, cordocenteza permite și rezolvarea unor probleme importante ale terapiei intrauterine în boala hemolitică fetală.

Cordocenteza se efectuează după 18 săptămâni de sarcină. Înainte de a lua sângele fătului, se stabilește localizarea placentei și locul de origine al cordonului ombilical. Când placenta este situată pe peretele anterior al uterului, acul pentru aspirația sângelui se efectuează transplacentar, în cazul localizării placentei pe peretele posterior, acul este introdus transamnional. Cordonul ombilical este perforat în apropierea locului de evacuare din placentă. Cu activitate motorie ridicată a fătului, care interferează cu puncția, se recomandă administrarea intramusculară sau intravenoasă a medicamentelor către făt pentru a asigura imobilizarea completă a acestuia pe termen scurt. Pentru a face acest lucru, utilizați neuroblocantul muscular pipecuronium (arduan) în doză de 0,025-0,25 mg/kg. Volumul probei de sânge depinde de indicația pentru cordocenteză; de obicei nu sunt necesare mai mult de 2 ml.

Riscul de complicații în timpul cordocentezei pentru o femeie însărcinată este scăzut. Complicațiile pentru făt includ scurgerea prematură a apei (0,5%), sângerarea dintr-un vas perforat (5-10%), de regulă, nu prelungită și nu pune viața în pericol pentru făt. Pierderile perinatale nu depășesc 1-3%. Contraindicațiile pentru cordocenteză sunt aceleași ca și pentru amniocenteză.

Determinarea stării acido-bazice (CBS) a sângelui. În timpul nașterii, sângele capilar de la făt este obținut din partea de prezentare conform metodei Zaling. În acest scop, după scurgerea lichidului amniotic, în canalul de naștere este introdus un tub de amnioscop metalic cu fibră optică. În același timp, este clar vizibilă zona părții prezente a capului sau a feselor, a cărei piele este șters cu un tampon de tifon pentru a crea hiperemie. Un scarificator special este folosit pentru a perfora pielea la o adâncime de 2 mm, după care se colectează sânge (cu excepția primei picături) într-un capilar steril de polietilenă heparinizată fără straturi de aer și impurități de lichid amniotic. Studiul microdozelor de sânge vă permite să obțineți rapid informații despre starea fătului, dar metoda este foarte laborioasă și nu întotdeauna fezabilă.

Pentru a determina CBS de sânge la un nou-născut, sângele este prelevat din vasele cordonului ombilical imediat după naștere sau sângele capilar este folosit de la călcâiul copilului.

În studiul CBS al sângelui, se ține cont de valoarea pH-ului, BE (deficiență de baze sau exces de acizi), pCO2 (tensiunea parțială a dioxidului de carbon), pO2 (tensiunea parțială a oxigenului).

Biopsie (aspirație) vilozități coriale - o operație, al cărei scop este obținerea de celule viloase coriale pentru cariotiparea fetală și determinarea anomaliilor cromozomiale și genetice (inclusiv determinarea tulburărilor metabolice ereditare), precum și determinarea sexului fătului. Probele se prelevează transcervical sau transabdominal la 8-12 săptămâni de gestație sub control ecografic. Un cateter flexibil din polietilenă steril de 26 cm lungime și 1,5 mm în diametrul exterior este introdus în cavitatea uterină și avansat cu atenție sub control vizual până la locul de localizare a placentei și mai departe între peretele uterin și țesutul placentar. Apoi, cu o seringă cu o capacitate de până la 20 ml, care conține 3-4 ml mediu nutritiv și heparină, se aspiră țesut corionic, care este apoi examinat (Fig. 6.29). Puteți preleva mostre de țesut corionic în sarcini multiple.

Orez. 6.29. Biopsie corionică (schemă)

Complicațiile biopsiei vilozităților coriale sunt infecția intrauterină, sângerarea, avortul spontan și formarea hematomului. Complicațiile tardive includ nașterea prematură, greutatea mică la naștere a nou-născuților (mai puțin de 2500 g), malformații fetale. Mortalitatea perinatală ajunge la 0,2-0,9%. Contraindicațiile pentru biopsia corionică pot include infecția tractului genital și simptomele amenințării de avort spontan. Placentocenteza poate fi efectuată mai târziu în timpul sarcinii.

Fetoscopie(examinarea directă a fătului) este utilizată pentru depistarea patologiilor congenitale și ereditare. Metoda vă permite să examinați părți ale fătului printr-un endoscop subțire introdus în cavitatea amniotică și printr-un canal special pentru a preleva probe de sânge și epidermă pentru examinare. Fetoscopia se efectuează ca una dintre etapele finale ale examinării în cazurile de anomalii congenitale suspectate ale fătului.

Tehnica de introducere a fetoscopului: după tratamentul adecvat al pielii sub anestezie locală în condiții sterile, se face o mică incizie cutanată și se introduce trocarul, situat în canulă, în cavitatea uterină. Apoi este îndepărtat, se obține o probă de lichid amniotic pentru examinare, se introduce un endoscop în canulă și se efectuează o examinare țintită a fătului. Dacă este necesar, luați o probă de sânge sau o biopsie a pielii fătului. La sfârșitul operației, se efectuează cardiomonitorizarea fătului; gravida rămâne sub observație timp de 24 de ore.

Complicațiile fetoscopiei includ ruperea lichidului amniotic, întreruperea sarcinii. Complicațiile precum sângerarea și dezvoltarea infecției, formarea de mici hematoame superficiale pe membrele fătului, sunt extrem de rare. Datorită posibilității de întrerupere a sarcinii, fetoscopia este rar utilizată.

Studiul profilului hormonal. Metodele biologice de diagnosticare a sarcinii, bazate pe reacția animalelor la administrarea urinei pacientului, care conține sau nu XE, și-au pierdut acum rolul principal. Se preferă metodele imunologice.

Metode imunologice de diagnosticare a sarcinii. Metodele imunologice includ diferite metode pentru determinarea gonadotropinei corionice (CG) sau a subunității sale b (b-CG) în serul sanguin și urină. Se preferă metoda radioimunologică pentru determinarea cantitativă a b-CG în serul sanguin, deoarece are o specificitate și sensibilitate ridicate. Metodele imunologice enzimatice pentru detectarea hCG în urină, precum și alte variante de teste imunologice (capilare, plăci) au meritat o evaluare pozitivă. Au dreptul de a exista și astfel de metode serologice bine-cunoscute pentru determinarea hCG în urină, cum ar fi reacția de inhibare a aglutinarii eritrocitelor sau depunerea de particule de latex.

Aglutinarea sau testul de fixare a particulelor de latex este o metodă pentru determinarea nivelului de hCG în urină, care este excretat în urină la 8 zile după fertilizare. Câteva picături de urină ale pacientului sunt amestecate cu anticorpi CG, apoi se adaugă particule de latex acoperite cu CG. Dacă hCG este prezent în urină, se leagă de anticorpi; dacă hCG este absent, atunci anticorpii se leagă de particulele de latex. Acest test rapid este pozitiv în 95% din cazuri, începând din a 28-a zi după fertilizare.

test radioimunotest. Se determină conținutul subunității b a hCG din plasma sanguină.