Причини невиношування вагітності. Аборти у минулому. Ендокринні причини невиношування вагітності

Всі 9 місяців майбутній мамі доводиться спостерігати за своїм станом, відзначаючи будь-які зміни, щоб у разі ускладнень негайно звернутися до лікаря. На жаль, він не завжди може допомогти: приблизно в 10-20% випадків діагностується невиношування вагітності.

Невиношуванням вагітності в акушерстві та гінекології називають мимовільне її переривання, що настало до 37 тижнів. Половина всіх подібних випадків відбувається у першому триместрі. Так як він є найбільш небезпечним, заборонені майже всі ліки, емоційні та фізичні навантаження, а іноді потрібні постільний режим. Мимовільне переривання, що настало до 22 тижнів, називається . На пізніших термінах – .

Класифікація невиношування вагітності найчастіше проводиться за термінами.

До 22 тижнів – мимовільний аборт:

• До 11 тижнів та 6 днів – ранній аборт.
• З 12 тижнів до 21 тижня та 6 днів – пізній аборт.
• З 12 тижнів до будь-якого терміну, за умови, що маса тіла плода менше 500 г – пізній аборт.

З 12 до 36 тижнів та 6 днів – передчасні пологи:

• З 22 тижнів до 27 тижнів і 6 днів, з масою тіла плода від 500 до 1000 гр - ранні передчасні пологи.
• З 28 тижнів до 36 тижнів і 6 днів, з масою тіла плода більше 1000 гр - передчасні пологи.

Також невиношування вагітності поділяють за стадіями:

1. Погрозливий аборт- Стадія, на якій плід росте і розвивається нормально, але існує.
2. Який почався аборт- Плідне яйце вже потроху відшаровується, але вагітність ще можна зберегти.
3. Аборт у ходу- Плідне яйце відокремлюється від стінок матки і знаходиться в її порожнині або в шийці, зберегти вагітність вже не можна.
4. Неповний аборт- частина плодового яйця залишається в порожнині матки, викликаючи її запалення та розвиток інфекції.
5. Повний аборт– плодове яйце повністю виходить із організму жінки, потрібне лише спостереження лікаря.
6. аборт, Що Не відбувся- Плід гине всередині утроби, але не виганяє довгий час.

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром відноситься до аутоімунного порушення, яке призводить до невиношування вагітності. Це захворювання виявляється у 27% випадків мимовільного переривання.

Фосфоліпіди – компоненти клітинних оболонок судин, тромбоцитів, тканин мозку та легень. При антифосфоліпідному синдромі імунна система атакує мембрани, що призводить до пошкодження клітин та тканин. В результаті може розвинутися тромбоз, тромбоцитопенія, головний біль, інсульт, інфаркт, гіпертонія та інші захворювання.

Невиношування ембріона на ранньому терміні відбувається через порушення імплантації плодового яйця або його відторгнення. Тромбоз судин плаценти призводить до внутрішньоутробної загибелі плода.

Інші причини

До інших причин невиношування вагітності відносяться:

• травми вагітної;
• інтенсивні емоційні переживання, стреси;
• хвороби внутрішніх органів (серця, судин, нирок, печінки);
• ускладнення вагітності, такі як, гострий жировий;
• вплив шкідливих речовин під час виробництва, у районах з поганою екологічною обстановкою;
• хвороби чоловіка, що призводять до патологій еякуляту

Симптоми

До симптомів невиношування вагітності відносяться:

• біль тягнучого характеру у нижній частині живота;
• раптові напади інтенсивного болю у нижній частині живота;
• кровотеча із піхви;
• болі в області попереку та крижів;
• запаморочення та слабкість;
• нудота та блювання;
• підвищення температури.

При виявленні таких симптомів потрібно негайно звернутися за медичною допомогою: йти на прийом до гінеколога позачергово або викликати бригаду швидкої допомоги. Якщо ризик переривання підтвердиться, то надалі жінку консультуватиме лікар із невиношування вагітності.

Діагностика

При невиношуванні вагітності діагностику проводять до зачаття та після мимовільного переривання. Обстеження допомагає з'ясувати можливі та існуючі причиниУскладнення.

Воно включає в себе:

• клінічне опитування, на якому з'ясовуються та уточнюються скарги: коли почалися симптоми, якого вони характеру, що могло їх викликати тощо;
• збір інформації про гінекологічні захворювання, операції, аборти, вагітності і т. д. (акушерсько-гінекологічний анамнез);
• збір інформації про: скільки триває, коли вперше почалися місячні, коли були востаннє тощо;
• огляд з метою вивчення особливостей статури, ступеня ожиріння, стану щитовидної залози;
• огляд на гінекологічному кріслі;
• УЗД органів малого тазу у кожній фазі циклу;
• дослідження крові на виявлення ТОРЧ-інфекцій: , і ;
• дослідження на виявлення урогенітальних інфекційних захворювань (що передаються статевим шляхом);
• дослідження гормонів, що впливають на виношування вагітності (щитовидної залози, яєчників, кори надниркових залоз);
• дослідження згортання крові (коагулограма);
• генетичне обстеження (набору хромосом, їх змін);
• сперматограма;
• аналіз крові на виявлення аутоімунних захворювань;
• цитогенетичне дослідження залишків плодового яйця;
• консультації вузьких спеціалістів: ендокринолога, генетика, психотерапевта, психолога

Вибір необхідних аналізів з невиношування вагітності здійснюється лікарем індивідуально. Враховуються дані опитування, акушерсько-гінекологічний анамнез, загальний стан здоров'я жінки.

Лікування

Лікування невиношування вагітності залежить від її причин та стадії. Коли виявляється загроза переривання, потрібен строгий постільний режим з піднятим положенням ніг. Найчастіше потрібне перебування у стаціонарі. Для запобігання природному аборту призначаються гормональні засоби( , та ін.). Використовувати їх потрібно строго за лікарською схемою, перевищення дозування може позначитися на статевій диференціації дитини, а раптове припинення прийому спровокувати викидень.

Залежно від причин невиношування, лікування може включати прийом седативних і нейротропних засобів, вітамінів, антикоагулянтів, антибіотиків, противірусних препаратів та ін.

Допомога сім'ї при невиношуванні вагітності полягає у створенні спокійної доброзичливої ​​обстановкиу будинку, попередження будь-яких фізичних та емоційних навантажень майбутньої мами.

Коли відбувається внутрішньоутробна загибель плода без вигнання з матки, проводиться процедура вилучення плодового яйця за допомогою спеціального відсмоктування. Жінка розташовується на гінекологічному кріслі, виконується місцева або загальна анестезія, шийку матки розширюють та вводять вакуумну трубку. Створюється негативний тиск і плодове яйце виходить.

При неповному невиношуванні вагітності, коли плід вигнано, але залишаються частини плодової оболонки, проводиться . У ході цієї процедури за допомогою кюретки – інструмента, що нагадує ложку з отвором – очищається матка. Усі маніпуляції виробляються під загальним наркозом. У деяких випадках вишкрібання може бути замінено вакуум-аспірацією, а в другому триместрі – введенням окситоцину. Цей гормон викликає скорочення матки, схожі на ті, що відбуваються при природних пологах.

Протокол лікування невиношування вагітності включає спостереження за станом жінки протягом 3-4 днів після мимовільного аборту. Це необхідно для того, щоб вчасно усунути можливі ускладнення: кровотечі, розвиток інфекції і т. д. З появою ознобу, спеки, обкладання мови призначаються антибіотики.

Ускладнення

При невиношуванні вагітності відбувається відторгнення та вигнання плода з порожнини матки.

Викидень і передчасні пологи можуть спричинити такі ускладнення:

• сильна кровотеча, здатна призвести до критичного стану – слабкості, зниження тиску, сплутаності та втрати свідомості, а у тяжких випадках – до смерті;
• інфікування черевної порожнини; перитоніт;
• зараження крові (сепсис).

Через ризик розвитку ускладнень потрібне стаціонарне спостереження протягом декількох днів після мимовільного переривання вагітності. За своєчасної лікарської допомогивдається усунути всі симптоми і зберегти репродуктивне здоров'я жінки.

Профілактика

Профілактика невиношування вагітності заснована на збереженні здоров'я жінки та комплексному обстеженні під час планування. Якщо мимовільне переривання вже сталося, потрібно з'ясувати його причину. Для цього існує кілька видів діагностики: дослідження генетичних та хромосомних порушень, гормональних відхилень, імунологічних та анатомічних патологій. Усі процедури можна провести у спеціалізованих центрахпрофілактики та лікування невиношування вагітності.

Коли причину невиношування визначено, до настання наступної вагітностінеобхідно пройти лікування. Воно може включати прийом медикаментів, фізіотерапевтичні процедури, а деяких випадках - операцію.

Якщо жінка ще не стикалася з проблемою невиношування вагітності, то профілактика полягає у збереженні здоров'я. Необхідно всіма способами зміцнювати імунітет, дотримуватися санітарно-гігієнічних правил, уникати випадкових статевих зв'язків, своєчасно виявляти та лікувати захворювання внутрішніх органів. З профілактичною метою слід відвідувати гінеколога раз на півроку.

Невиношування вагітності - це мимовільне її переривання до 37 тижнів. Залежно від терміну, він може називатися викиднем або передчасними пологами. Існує безліч причин цього ускладнення: гормональні, анатомічні, генетичні, імунологічні, інфекційні.

Мені подобається!

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

гарну роботуна сайт">

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Невиношування вагітності

1 Етіологія та патогенез

Невиношування вагітності є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства. Частота цієї патології до загального числа пологів становить понад 15%.

Причини мимовільних викидніврізноманітні, нерідко є поєднання цих причин, що призводять до цього ускладнення вагітності.

КЛАСИФІКАЦІЯ (1975).

Інфекційні захворювання матері

ускладнення пов'язані з вагітністю

травматичні ушкодження

ізосерологічна несумісність крові матері та плода

аномалії розвитку жіночої статевої сфери

нейроендокринна патологія

різні неінфекційні захворюванняматері

хромосомні аномалії

1. Інфекційні захворювання матері. Займають важливе місце серед структури причин невиношування вагітності. Хронічні латентно протікаючі інфекції: хронічний тонзиліт, хронічний апендицит, інфекція сечовивідних шляхів. Механізм дії інфекції різний: багато токсинів проникають через плацентарний бар'єр, тому при загальних інфекційних захворюваннях патогенними факторами можуть стати бактерії та віруси та їх токсини. При гострих гарячкових захворюваннях гіпертермія може призвести до переривання вагітності. Це переривання вагітності може настати внаслідок внутрішньоутробного ураження плода, плодової оболонки та внаслідок передчасних скорочень матки.

Наприклад: грип, малярія, сифіліс, токсоплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз, краснуха. Їхнє розпізнавання проводиться на підставі клініки та різних досліджень: бактеріоскопії, бактеріологічного, біологічного, патоморфологічного.

Інфекції безпосередньо, що вражають статеві органи: матку, яєчники тощо. після запальних процесів внутрішніх статевих органів можуть бути зміни становища матки тощо. на місцеві запальні процеси припадає до 34% причини невиношування вагітності.

2. Токсикози першої та другої половини вагітності. Передчасне відходження вод, багатоводдя, неправильне становище плаценти, неправильне становище плода, багатоплідність.

Багатоводдя є патологією вагітності, як правило буває інфекційним (інфекція плодових оболонок, плаценти) часто поєднується з потворністю плода.

Передчасне відходження вод. Якщо ПОВ спостерігається в ранніх термінахвагітності від 15 до 20 тижнів вони часто пов'язані з так званою шийковою недостатністю (істміко-цервікальна недостатність).

3. Травматичні ушкодження: травма як фізична, так і психічна. Найчастіше травми самої матки (як основне плодовмістище). Основною причиною цих травм є операції штучного аборту. При аборті травмується шийка матки, аборт може бути причиною виникнення істміко-цервікальної недостатності: шийка коротшає має воронкоподібну форму, і зовнішню і внутрішню позіхання - шийка фактично відкрита. Істміко-цервікальна недостатність може бути органічного (структурного або травматичного) генезу:

при гінекологічних операціях

після ускладнених пологів (розрив шийки матки)

діатермокоагуляція

вади розвитку матки (5-10%)

при відкритій шийці матки плодовий міхур пролабує і може інфікуватися і далі йде поєднання причин. Крім травматизації шийки матки при абортах спостерігається і травматизація самої порожнини матки і навіть після аборту без ускладнення можуть відбуватися дистрофічні зміни у міометрії, а після травматичних абортів буває зарощення порожнини матки. Якщо повне зарощення, то жінка страждає від безпліддя.

Інші види хірургічної травми: видалення доброякісних пухлин, операції з приводу позаматкової вагітності (висічення трубного кута).

4. Ізосерологічна несумісність за резус фактором або за іншими. Їдко буває однією причиною невиношування, як правило, поєднується з іншими причинами.

5. Від 4 до 11%. Аномалії матки важко діагностуються та ставляться після переривання вагітності. Гістерографія, гістеросальпінгографія.

Сідлоподібна матка. Матка в процесі ембріогенезу складається з 2-х зачатків, тому при аномаліях відбувається ніби роздвоєння.

Подвійний статевий апарат: 2 піхви, 2 шийки, 2 матки зазвичай недорозвинені. Якщо вагітність настає, то закінчується викиднем. В анамнезі може бути кілька вагітностей терміни яких зростають з кожною вагітністю. Плодне містище при цьому розвивається.

Подвійна матка.

6. Нейроендокринна патологія.

Цукровий діабет, якщо не компенсований у ранніх термінах. Цукровий діабет часто супроводжується багатоводдям, великим плодом.

Гіпо- та гіпертиреоз патологія яєчників: цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, гормональна недостатність у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів. При недостатності функції яєчників: слизова оболонка недорозвинена, у цій слизовій оболонці погано розвивається яйцеклітина, плацента недорозвивається, розвивається функціональна шийкова недостатність.

Порушення функції кори надниркових залоз: явища гіперандрогенії.

7. Естрагенітальна патологія не пов'язана із запальними процесами: ішемічна хвороба серця, анемія, різні інтоксикації (бензолом, нікотином).

8. Хромосомні аномалії. Батьки старшого віку, при застосуванні протизаплідних засобіввагітність випадкова. Застосування протидіабетичних препаратів. Променеві дії і т.д. захворювання під час вагітності: краснуха, грип, гепатит

2 Обстеження жнщин, які страждають на невиношування

Обстеження має бути по можливості поза вагітністю, треба виключити всі види патології, та вилікувати кілька можливих причин. Спочатку треба виключати інфекційні причини, оскільки лікувати під час вагітності інфекції неможливо і не можна. По-друге, виключити генетичну патологію.

Функціональна діагностика для виключення нейроендокринної патології.

Гістеросальпінгографія для виключення вад розвитку матки.

Для виключення зміни функції надниркових залоз - аналіз сечі на кортикостероїди, гормональні тести.

ПІДГОТОВКА ДО НАСТУПУ ВАГІТНОСТІ.

Лікування всіх інфекцій жінки та її дружина.

Гормонотерапія. При гіперандрогенії надниркових залоз лікують преднізолоном (1 таблетка 4 рази на день протягом 10 днів, зменшують до 1-2 таблеток на день до першої половини вагітності).

При загрозі переривання вагітності обмежені можливості:

обов'язкова госпіталізація

нормалізація нервово-психічного стану: бесіди, психотропні засоби.

Усунення причин невиношування

симптоматична терапія.

При вагітності можна призначати пеніцилін, ампіцилін у ранніх термінах вагітності. При гормональних порушеннях призначають прогестерон, вітамін Е, естрогени, хоріонічний гонадотропін, сигетин з глюкозою, спазмолітики: метацин, но-шпа, магнезію внутрішньом'язово, у пізні терміни – токолитки – адреноміметики.

При шийковій недостатності на шийку матки накладають круговий шов після 12 тижнів лавсаном до 36 тижнів. Якщо в шийці утворюється свищ пологи можуть пройти через нього.

3 Класифікація мимовільних викиднів

Викидень – переривання вагітності до 28 тижнів, після 28 тижнів – передчасні пологи, до 1 кг – плід, більше 1 кг – дитина.

Від 5 до 14-16 тижнів – ранній викидень, від 16 до 27 тижнів – пізній викидень.

КЛАСИФІКАЦІЯ З РОЗВИТКУ.

Погрозливий викидень. Є загроза. Характерні невиражені, тягнуть біль унизу живота, тонус може бути підвищений, іноді кров'янисті виділення. При огляді за допомогою дзеркал: шийка матки структурних змінні, тобто шия збережена, зовнішній зів закритий. Лікування див. вище.

Викидень, що почався, - відшарування плодового яйця, кров'яні виділення, постійні болі внизу живота, які можуть приймати переймоподібний характер, підвищений тонусматки, наявність помірних кров'яних виділень. При огляді у дзеркалах структурних змін шийки практично немає: шийка збережена. Зовнішній зів закритий, завжди незначні кров'янисті виділення. Можна зберегти вагітність. Лікування см вище + гормони при гормональній недостатності.

Аборт у ходу. Практичні вже відшарувалося все плодове яйце - сильні часті сутички внизу живота, шийка відкривається, часті сильні переймоподібні болі, рясні кров'янисті виділення, рясна кровотеча. Стан важкий, можливо постгеморагічний шок, анемія. При внутрішньому дослідженні – шийка укорочена, канал розкритий – пропускає 1-2 пальці, матка відповідає терміну вагітності, рясні кров'янисті виділення. Вагітність зберегти не можна. Зупинити кровотечу, заповнити крововтрату. Зупинка кровотечі здійснюється шляхом вишкрібання порожнини матки. Протипоказанням є – інфекція (видаляється плодове яйце абортцангом).

Неповний аборт - зменшення болю внизу живота, кровотеча продовжується. Стан може бути тяжким. Зберегти вагітність не можна. Шийка укорочена, проходять 2 пальці, розміри менші за термін вагітності. Тактика така сама, як при пункті 3.

Повний аборт: скарг немає - немає болю, кров'яних виділень немає. Аборт з анамнезу. Кровотечі має бути, якщо є, це неповний аборт. Зустрічається рідко, матка щільна, шийка укорочена, канал проходимо, що говорить про те, що викидень стався. Допомоги практично не треба. Так часто відбувається аборт при істміко-цервікальній недостатності. Гормональне обстеження не раніше ніж за півроку.

Викидень, що не відбувся (завмерла вагітність). Відшарування відбулося, але плодове яйце залишилося в матці. Плід гине, матка перестає рости.

раніше чекали самостійного викидня аж до розвитку родової домінанти, плід у своїй муміфікувався. Це чревате кровотечею в післяпологовому періоді. Завмерла вагітність часто призводить до патології згортання крові (ДВЗ-синдром).

Одномоментне вишкрібання, стимуляція окситоцином. Часто буває афібриногенемія – кровотеча, яку дуже важко зупинити.

4 Кровотеча у післяпологовому та ранньому пологовому періоді

Раніше гинули саме від цих кровотеч.

Нормальний послідовний період триває 2 години (протягом 2-х годин слід повинен відокремлюватися від стінок матки). Плацента в нормі розташовується на задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в перші 2-3 сутички після народження плода, хоча він може відокремитися від стінок і під час народження плода.

Щоб відокремилася плацента скоротлива здатність матки повинна бути високою (тобто такою дорівнює в 1 періоді).

Плацента відокремлюється у зв'язку з тим, що є невідповідність обсягу порожнини матки та плацентарного майданчика. Відділення найчастіше відбувається у перші 10-15 хвилин після народження плода (у класичному акушерстві плацента може відокремлюватися протягом 2 годин після пологів).

Механізм гемостазу у матці.

Ретракція міометрія – най головний факторце скоротлива здатність матки.

Гемокоагуляційний фактор – процеси тромбоутворення судин плацентарного майданчика (вони не стосуються інших систем органів). Забезпечують процеси тромбоутворення:

плазмові фактори

формені елементи крові

біологічно активні речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою, оскільки є гематохоріальний тип будови плаценти.

Тканинні фактори

Судинні фактори.

Проф. Сустапак вважає, що частина плаценти, навколоплідні води та ін. елементи плодового яйця також беруть участь у процесі тромбоутворення.

Ці припущення правильні, тому що порушення при:

антенатальної загибелі плода (народження мертвого плода) якщо плід народжується більш ніж через 10 днів після смерті, то може розвинутися ДВЗ. Тому при антенатальній загибелі пологи прагнуть закінчити якнайшвидше.

Емболія окоплодними водами (летальність 80%) також призводить до ДВЗ.

Порушення у будь-якій ланці гемостазу може призвести до кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата становить не більше 400 мл, все що вище це патологія (не більше 0.5% від маси тіла).

Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарної гематоми) або з краю, звідси і клінічна відмінність протягом періоду:

якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках та кров'янистих виділень до народження посліду не буде.

Якщо відокремлюється скраю, то при появі ознак відділення плаценти з'являється кров'яні виділення.

Групи ризику розвитку кровотечі (взагалі).

I .Якщо виходити з того що м'язова ретракція-основний механізм гемостазу можна виділити 3 групи ризику:

порушення скорочувальної здатності матки на початок пологів:

аномалії розвитку матки

пухлини матки (фіброміома)

якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).

Дистрофічні розлади.

Жінки, у яких має місце перетягування міометрію:

великий плід

багатоводдя

багатоплідність

Жінки, які мають соматичну та ендокринну патологію.

ІІ група ризику.

Жінки, які мають скорочувальну здатність матки порушення в процесі пологів.

Пологи, ускладнені аномаліями пологової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).

При надмірному застосуванні спазмолітичних препаратів.

Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).

ІІІ група ризику. Це жінки, у яких порушені процеси прикріплення та відділення плаценти та аномалії розташування плаценти:

передлежання плаценти повне та неповне

ПОНРП розвивається під час пологів

щільне прикріплення плаценти та справжнє прирощення плаценти

затримка частин посліду в порожнині матки

спазм внутрішнього зіва при плаценті, що відокремилася.

Тобто групами ризику є жінки з екстрагенітальною патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

Кровотеча у послідовному періоді.

Зумовлено порушенням процесів відділення плаценти та виділення посліду.

Розрізняють 2 фази протягом періоду:

відділення плаценти

виділення посліду

Порушення процесу відділення плаценти:

у жінок зі слабкістю пологової діяльності

при щільному прикріпленні та істинному прирощенні

Щільне прикріплення плаценти - це коли ворсини хоріону не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне чи неповне залежно від протяжності.

Справжнє прирощення - ворсини проникають у м'язову оболонку матки до серози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1/10000 пологів. Буває повне та неповне залежно від протяжності.

Якщо є повне справжнє прирощення і повне щільне прикріплення, то кровотечі ніколи не буде тобто коли весь плацентарний майданчик примикає або вростає в м'язову стінку.

При частковому прирості частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в послідовному періоді.

Кровотеча в послідовному періоді може розвинутись при затримці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кілька часточок або шматочок оболонки залишається і заважає скороченню матки.

Порушення виділення посліду.

Порушення при:

гіпотонусі матки

спазм внутрішнього зіва

Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних засобів у послідовному періоді.

Тактика ведення періоду.

Принцип: руки геть від матки!

Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні: дивляться на пуповинний залишок, що подовжується ( позитивна ознакаАльфельда). Матка відхиляється вправо, вгору та сплощується (ознака Шредера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).

Приступати до відділення посліду необхідно відразу щойно виникли ознаки його відділення.

Або фізіологічним шляхом (потужиться)

зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - цими прийомами можна відокремлювати лише послід, що відокремився.

Якщо виникає кровотеча в послідовному періоді, то перше завдання акушера - визначити чи є ознаки відокремлення плаценти.

Є ознаки відокремлення плаценти.	Немає ознак відокремлення плаценти.
Негайно виділити слід зовнішніми прийомами оцінити крововтрату ввести або продовжити введення утеротоніків покласти лід та тяжкість на живіт уточнити стан породіллі та об'єм крововтрати оглянути послід та цілісність його тканин	Оцінити загальний стан породіллі та об'єм крововтрати Дати внутрішньовенний наркоз і почати або продовжити введення утеротоніків, провівши перед цим зовнішній масаж матки. Приступити до операції ручного відділення плаценти та виділення посліду.
Якщо крововтрата в нормі треба: стежити за станом жінки вводити утеротоніки ще 30-40 хвилин.
Якщо крововтрата патологічна, то треба зробити: Уточнити стан жінки Провести відшкодування крововтрати: при крововтраті 400-500 мл - желатиноль + сольовий розчин+ окситоцин внутрішньовенно. Якщо крововтрата більше 500 мл виникають гемодинамічні порушення, треба переливати кров.

Операція ручного відділення плаценти та виділення посліду.

Рука вводиться у порожнину матки.

Професор Акінінц запропонував метод - одягається стерильний рукав на руку і закриваються пальці при введенні в піхву помічники натягують рукав до себе і таким чином зменшується інфікування.

Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодовими оболонками, щоб потім рухами, що пиляють, доходять до плацентарного майданчика відокремлюють її від стінки і виділяють послід.

Повторно оцінити крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400, під час операції вона збільшується з допомогою травматичних ушкоджень.

Відшкодувати крововтрату.

Продовжити внутрішньовенне введення утеротоніків.

При повному істинному прирощенні та повному щільному прикріпленні кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). В сучасних умовахправило: відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плода, якщо немає ознак відокремлення плаценти за відсутності кровотечі. Проводиться: операція ручного відділення плаценти та виділення посліду.

Подальша тактика залежить від результату операції:

якщо кровотеча зупинилася в результаті операції, то треба:

оцінити крововтрату

Якщо кровотеча продовжується внаслідок приросту, прикріплення плаценти тощо. то ця кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.

До операції ручного відділення плаценти за жодними даними не можна поставити диференціальний діагноз щільне прикріплення або справжнє збільшення плаценти. Диференціальний діагноз лише за операції.

При щільному прикріпленні рука може відокремити децидулу від м'язової тканини, що підлягає, при істинному прирощенні це неможливо. Не можна старатися, оскільки може розвинутись дуже сильна кровотеча.

При істинному прирощенні треба видаляти матку – ампутація, екстирпація залежно від розташування плаценти акушерського анамнезу тощо. це єдиний спосібзупинити кровотечу.

Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді.

Найчастіше є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів.

Основна причина – гіпотонічне стан матки.

Група ризику.

Жінки із слабкістю пологової діяльності.

Пологи великим плодом.

Багатоводдя.

Багатоплідність.

Патогенез. Порушення тромбоутворення внаслідок вимикання м'язового фактора із механізмів гемостазу.

Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:

травми матки, шийки, піхви

захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

Кровотеча відразу, рясна. За кілька хвилин можна втратити 1 л.

Після проведення заходів щодо підвищення скоротливої ​​здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин – невелика порція крові – матка скорочується тощо. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до летального результатуоскільки немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

встановити не залишилося в порожнині матки частин посліду, що затрималися, видалити їх.

Визначити скорочувальний потенціал матки.

Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

Чи встановити вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки.

Визначити обсяг крововтрати та загальний стан жінки.

Обробити руки та зовнішні геніталії.

Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоніків.

Опорожнити порожнину матки від згустків крові і частин посліду, що затрималися (якщо є).

Визначити тонус матки та цілість стінок матки.

Оглянути м'які родові шляхи та ушивання ушкоджень, якщо такі є.

Повторно оцінити стан жінки крововтратою, відшкодувати крововтрату.

НАСЛІДНІСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНКУ ГІПОТОНІЧНОГО КРОВОТЕЧІ.

Оцінити загальний стан та обсяг крововтрати.

Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніків.

Почати операцію ручного обстеження порожнини матки.

Видалити згустки і частини плаценти, що затрималися.

Визначити цілість матки та її тонус.

Оглянути м'які родові шляхи та ушити пошкодження.

На тлі внутрішньовенного введення окситоцину, що триває, одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метилергометрина і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

Введення тампонів з ефіром у заднє склепіння.

Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

Відшкодування крововтрати.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча за повної відсутності скорочувальної здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніків.

Якщо гіпотонічну кровотечуне зупиняється при РОПМ подальша тактика така:

накласти шов на задню губу шийки матки товстою кетгутовою лігатурою – по Лосицькій. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки, оскільки велика кількістьінтерорецепторів знаходиться у цій губі.

Цей механізм при введенні тампона з ефіром.

Накладання затискачів на шийку матки. Два остаточні затискачі вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіва, ділиться на низхідну та висхідну частини. Ці затискачі пережимають маточну артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата під час пологів 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування – видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна спробувати ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

перев'язка судин по Цицишвілі. Лігують судини, що проходять у круглих зв'язках, власному зв'язуванні яєчника і в матковому відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає, то ці затискачі та судини буду підготовчими у видаленні.

Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку та подають розряд.

Голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

Профілактика кровотеч.

Прогнозувати кровотечу можна і треба за групами ризику:

екстрагенітальна патологія

ускладнення вагітності

гестоз (хронічна стадія ДВЗ)

багаторожалі

великий плід, багатоводдя, багатоплідність

слабкість пологової діяльності у процесі пологів

Для цього потрібне обстеження жінки під час вагітності:

аналіз крові на тромбоцити

коагуляційний потенціал крові

кваліфіковане ведення пологів

Профілактика кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періоді:

Введення утеротоніків залежно від групи ризику.

Мінімальна група ризику: жінки не обтяжені соматичним анамнезом. Кровотеча може бути так як пологи стресова ситуаціяа реакція в організму може бути різна. Введення утеротоніків внутрішньом'язово після народження посліду: окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцин 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл) група більше підвищеного ризику. Внутрішньовенно краплинно окситоцин, який починають у другому періоді пологів і закінчують протягом 30-40 хвилин після пологів. Або за схемою: метилергометрин 1 мг 20 мл фізіологічного розчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струминно в момент прорізування головки.

В групі великого ризикупоєднання внутрішньовенного краплинного введення окситоцину + одномоментне введення метилергометрину.

Порушення гемостазу під час пологів виявляють наступним чином:

проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дивляться, коли згорнеться кров).

Можна визначити згортаючий потенціал на предметному склі за методами Фоліа: 2-3 краплі з пальця і ​​визначається через скільки хвилин згорнеться кров.

Перший період пологів 3-5 хвилин.

Другий період пологів 1-3 хвилини.

Третій період 1-3 хвилини.

НОРМА З ЛІ-УАЙТУ.

Перший період – 6-7 хвилин.

Третій період – 5 хвилин.

Ранній післяпологовий період 4 хвилини.

Жінка, що входить до групи ризику, повинна бути до вступу в пологи бути забезпечена кровозамінними препаратами та кров'ю.

Список літератури

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із російського сайту internet

Подібні документи

Етіологія причин ранніх мимовільних викиднів, фактори ризику. Аналіз спостережень жінок з загрозою невиношування вагітності жіночої консультації. Обстеження жінок з виявлення причин невиношування вагітності, реабілітаційна терапія.

дипломна робота , доданий 20.07.2015


Огляд основних причин невиношування вагітності. Генетичні, ендокринні, інфекційні причини, аутоімунні порушення. уроджені дефекти гемостазу, патології матки, шкідливі звички, виробничі фактори. Невиношування вагітності після аборту.

презентація , додано 10.10.2013


Невиношування вагітності при анатомічних та функціональних порушеннях репродуктивної системи. Комплексний метод обстеження хворих із патологіями матки. Аплазія піхви при функціонуючій нормальній матці. Подвоєння матки. Багатоплідна вагітність.

курсова робота , доданий 26.04.2016


Дослідження причин невиношування вагітності. Аналіз ролі акушерки у вирішенні проблеми невиношування вагітності. Розробка та обґрунтування системи заходів, що виконуються акушеркою у пологовому відділенні для профілактики невиношування вагітності.

курсова робота , доданий 21.05.2014


Демографічна та соціальна значущість невиношування вагітності: поняття, етіологія, патогенез та клінічна характеристика. Ендокринні та генетично зумовлені порушення в організмі жінки, імунологічні аспекти; прогнозування та лікування.

реферат, доданий 27.11.2012


Анатомо-фізіологічні особливості статевих органів Класифікація основних клінічних форм невиношування вагітності: аборт, передчасні пологи. Клініка та діагностика даних відхилень, необхідність обстеження. Антенатальний та неонатальний догляд.

дипломна робота , доданий 26.01.2012


Поняття та причини невиношування вагітності як інтегрованої відповіді на неблагополуччя у стані здоров'я вагітної, плода, що включає мимовільне переривання вагітності у строки від зачаття до 37 тижнів. Заходи з діагностики та профілактики.

презентація , доданий 29.12.2014


Поняття та основні причини патологій вагітності: невиношування та переношування, передчасних пологів. Чинники ризику та основні методи профілактики. Аборт як переривання вагітності терміном до 22 тижнів із масою плода
презентація, додано 03.03.2017


Поняття позаматкової вагітності: імплантація поза порожниною матки. Класифікація позаматкової вагітності, її етіологія та патогенез. Ознаки ектопічної вагітності, її діагностика та оперативне лікування. Ведення післяопераційного періодута реабілітація.

реферат, доданий 10.06.2010


Статистика акушерських кровотеч, що є причинами материнської летальності. Етіологія мимовільного викидня та його клінічні форми. Клініка передлежання плаценти. Лікувальні заходи, що проводяться при гіпо- та атонічних кровотечах.

За даними статистики, невиношування вагітності реєструється у 10-25% вагітних.

Причиною невиношування вагітності можуть стати різні хвороби, які важко піддаються лікуванню або перейшли у хронічну форму. При цьому дані захворювання не належать до статевої сфери. Важливою особливістю такого роду патології є непередбачуваність процесу, оскільки кожної конкретної вагітності важко визначити справжню причину переривання вагітності. Адже при цьому на організм вагітної жінки впливає безліч різноманітних факторів, які можуть діяти приховано чи явно. Результат вагітності у разі звичного її невиношування значною мірою визначається терапією, що проводиться. При трьох і більше мимовільних викид'пдах на термін вагітності до 20 тижнів вагітності акушер-гінеколог діагностує звичне невиношування вагітності. Ця патологія зустрічається у 1% серед усіх вагітних.

Після того, як запліднена яйцеклітина «розмістилася» в порожнині матки, починається складний процес її приживлення там – імплантація. Майбутній малюкспочатку розвивається з плодового яйця, потім стає ембріоном, потім його називають плодом, який росте та розвивається під час вагітності. На жаль, на будь-якому етапі виношування дитини жінка може мати справу з такою патологією вагітності, як її невиношування.

Невиношування вагітності – це переривання вагітності на термінах від моменту зачаття до 37-го тижня.

Ризик первинного невиношування вагітності

Лікарі відзначають певну закономірність: ризик мимовільного переривання вагітності після двох невдач підвищується на 24%, після трьох - становить 30%, після чотирьох - становить 40%.

При невиношуванні вагітності відбувається повний або неповний (плідне яйце відшарувалося від стінки матки, але залишилося в її порожнині і не вийшло назовні) викидень у період до 22 тижнів. У пізніші терміни, у період 22-37 тижнів, мимовільне переривання вагітності називається передчасними пологами, у своїй народжується незрілий, але життєздатний малюк. Маса його коливається від 500 до 2500 р. Недоношені, діти, що передчасно народилися, є незрілими. Часто відзначається їхня загибель. У дітей, що вижили, нерідко реєструються вади розвитку. До поняття недоношеності, окрім мінімального терміну розвитку вагітності, входять низька маса тіла плода при народженні, в середньому від 500 до 2500 г, а також ознаки фізичної незрілості у плода. Тільки за поєднанням зазначених трьох ознак новонародженого можна вважати недоношеним.

При розвитку невиношування вагітності зазначаються певні фактори ризику.

Сучасні досягнення медицини та нові технології, своєчасність та якість медичної допомоги дозволяють уникнути тяжких ускладненьта запобігти передчасному перериванню вагітності.

Жінка з невиношуванням вагітності першого триместру має пройти тривале обстеження ще до передбачуваної вагітності та під час вагітності для виявлення справжньої причининевиношування. Дуже складна ситуація складається при мимовільному викидні на фоні нормальної течіївагітності. У таких випадках жінка та її лікар нічого не можуть зробити для запобігання такому перебігу подій.

Найпоширенішим чинником розвитку передчасного переривання вагітності є хромосомні аномалії плода. Хромосоми є мікроскопічні довгасті структури, розташовані у внутрішній структурі клітин. Хромосоми містять генетичний матеріал, що задає всі властивості, характерні кожній людині: колір очей, волосся, зріст, вагові параметри і т. д. У структурі генетичного коду людини є 23 пари хромосом, загалом 46, при цьому одна частина успадковується від материнського організму, а друга – від батьківського. Дві хромосоми в кожному наборі називаються статевими і визначають стать людини (ХХ-хромосоми визначають жіноча стать, XY-xpoмосоми - чоловіча стать), інші ж хромосоми несуть іншу генетичну інформацію про весь організм і називаються соматичними.

Встановлено, що близько 70% всіх викиднів на ранніх термінах вагітності обумовлено аномаліями соматичних хромосом у плода, при цьому більшість хромосомних аномалій плоду, що розвиваються, сталися внаслідок участі в процесі запліднення дефектних яйцеклітини або сперматозоїда. Це пов'язано з біологічним процесом поділу, коли яйцеклітина та сперматозоїд у процесі свого попереднього дозрівання діляться з метою сформувати зрілі статеві клітини, в яких набір хромосом дорівнює 23. В інших випадках формуються яйцеклітини або сперматозоїди з недостатнім (22) або з надлишковим (24) хромосом. У таких випадках ембріон, що сформувався, буде розвиватися з хромосомною аномалією, що призводить до викидня.

Найпоширенішим хромосомним дефектом можна вважати трисомію, при цьому ембріон утворюється при злитті статевої клітини з хромосомним набором 24, в результаті чого набір хромосом плода дорівнює не 46 (23 + 23), як має бути в нормі, а 47 (24 + 23) хромосом . Більшість трисомій за участю соматичних хромосом призводять до розвитку плода з вадами, несумісними з життям, саме тому відбувається мимовільний викидень у ранні терміни вагітності. У поодиноких випадках плід з подібною аномалією розвитку доживає до більших термінів.

Як приклад найвідомішої аномалії розвитку, обумовленої трисомією, можна навести хворобу Дауна (представлена ​​трисомією по 21 хромосомі).

Велику роль виникненні хромосомних порушень грає вік жінки. А останні дослідження показують, що не меншу роль відіграє вік батька, ризик генетичних аномалій підвищується при віці батька старше 40 років.
Як вирішення цієї проблеми подружнім парам, де хоча б у одного партнера діагностовано вроджені генетичні захворювання, пропонується обов'язкове консультування у генетика У певних випадках пропонується проведення ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення - штучне запліднення в пробірці) з донорською яйцеклітиною або спермою, що залежить від того, у кого з партнерів виявилися подібні хромосомні порушення.

Причини первинного невиношування вагітності

Причин виникнення таких порушень може бути багато. Процес зачаття та виношування малюка складний і крихкий, у ньому бере участь велика кількістьвзаємопов'язаних факторів, одним із яких є ендокринний (гормональний). Жіночий організм підтримує певний гормональний фон, щоб малюк міг правильно розвиватися на кожному етапі свого. внутрішньоутробного розвитку. Якщо з якихось причин організм майбутньої мами починає неправильно продукувати гормони, порушення гормонального фону викликають загрозу переривання вагітності.

Ніколи самостійно не приймайте гормональних препаратів. Їх прийом може серйозно порушити роботу репродуктивної функції.

Погрожувати перебігу вагітності можуть наступні вроджені або набуті за життя ураження матки.

• Анатомічні вади розвитку матки – подвоєння матки, сідлоподібна матка, дворога матка, однорога матка, часткова або повна маткова перегородка у порожнині – є вродженими. Найчастіше вони заважають плодовому яйцю вдало імплантуватися (наприклад, яйцеклітина «сідає» на перегородку, яка не в змозі виконувати функції внутрішнього шару матки), через що і відбувається викидень.
• Хронічний ендометрит – запалення слизового шару матки – ендометрію. Як ви пам'ятаєте з розділу, в якому наводяться відомості з анатомії та фізіології жінки, ендометрій несе важливу репродуктивну функцію, але тільки до того часу, поки він «здоровий». Тривале запалення змінює характер слизового шару та порушує його функціональність. Прикріпитися і нормально рости та розвиватися плодовому яйцю на такому ендометрії буде непросто, що може призвести до втрати вагітності.
• Поліпи та гіперплазії ендометрію – розростання слизової оболонки порожнини матки – ендометрію. Така патологія може перешкоджати імплантації ембріона.
• Внутрішньоматкові синехії – зрощення між стінками в порожнині матки, які не дають можливості заплідненій яйцеклітині рухатися, імплантувати та розвиватися. Синехії найчастіше виникають як наслідок механічних травм порожнини матки або запальних захворювань.
• Міоми матки – доброякісні пухлинні процеси, що виникають у м'язовому шарі матки – міометрії. Міоми можуть спричиняти невиношування вагітності, якщо плодове яйце імплантувалося поруч із міоматичним вузлом, який порушив тканину. внутрішньої порожниниматки, «забирає він» кровотік і може зростати убік плодового яйця.
• Істміко-цервікальна недостатність. Її вважають найчастішою причиною перинатальних втрат ІІ триместру вагітності (13-20%). Шийка матки коротшає з наступним розкриттям, що і веде до втрати вагітності. Зазвичай істміко-цервікальна недостатність буває у жінок, шийка матки яких була пошкоджена раніше (аборт, розрив під час пологів та ін.), має вроджену ваду розвитку або не справляється з підвищеним навантаженням під час вагітності (великий плід, багатоводдя, багатоплідна вагітність тощо). п.).

Деякі жінки мають вроджену схильність до тромбозу (згущення крові, утворення тромбів у судинах), який ускладнює імплантацію плодового яйця та перешкоджає нормальному кровотоку між плацентою, малюком та мамою.

Майбутня мама часто взагалі не знає про свою патологію до вагітності, так як її система гемостазу цілком справлялася зі своїми функціями до вагітності, тобто без подвійного навантаження, що з'являється із завданням виношування малюка.

Існують інші причини невиношування вагітності, які необхідно діагностувати для своєчасної профілактики та лікування. Методи корекції залежатимуть від виявленої причини.

Причиною звичного невиношування вагітності можуть стати і нормальні хромосоми, що не дають проблем при розвитку у обох партнерів, проте мають приховане носійство хромосомних порушень, які впливають на аномалії розвитку плода. У такій ситуації обидва батьки повинні виконати обстеження своєї крові на каріотип з метою виявлення подібних хромосомних порушень (носійство хромосомних аномалій, що не виявляються). При даному обстеженні за результатами каріотипування визначається можлива оцінка перебігу наступної вагітності, і обстеження не може дати 100% гарантії можливих аномалій.

Хромосомні аномалії різноманітні, вони також можуть бути причиною вагітності, що не розвивається. У цьому формуються лише плодові оболонки, тоді як самого плода може бути. Зазначається, що плодове яйце або формується спочатку, або воно на ранніх етапахприпинило свій розвиток. Для цього на ранніх термінах властиве припинення характерних симптомів вагітності, одночасно нерідко з'являються темно-коричневі виділення з піхви. Достовірно визначити відсутність плодового яйця дозволяє УЗД.

Невиношування вагітності у другому триместрі вагітності в основному пов'язане з порушеннями в структурі матки (такими як неправильна форма матки, додатковий ріг матки, її сідлоподібна форма, наявність перегородки або ослаблення утримуючої здатності шийки матки, розкриття якої призводить до передчасних пологів). При цьому можливими причинами невиношування на пізніх термінах може стати інфікування матері (запальні захворювання придатків та матки) або хромосомні аномалії плода. За даними статистики причиною невиношування у другому триместрі вагітності у 20% випадків є хромосомні аномалії.

Симптоми та ознаки первинної невиношування вагітності

Характерним симптомом при невиношуванні вагітності є кровотеча. Кров'янисті виділення з піхви при мимовільному викидні зазвичай починаються раптово. У деяких випадках викидня передують болючі відчуття внизу живота, що нагадує болі перед менструацією. Разом з виділенням крові зі статевих шляхів при мимовільному викидні, що почався, часто спостерігаються такі симптоми: загальна слабкість, нездужання, підвищення температури тіла, зменшення нудоти, присутньої до цього, емоційна напруженість.

Але не всі випадки появи кров'янистих виділень на ранніх термінах вагітності закінчуються мимовільним викиднем. У разі виділення крові із піхви жінці необхідно звернутися до лікаря. Тільки лікар зможе провести належне обстеження, визначити стан плода, з'ясувати наявність розкриття шийки матки та підібрати потрібне лікування, спрямоване на збереження вагітності.

При виявленні кров'янистих виділень із статевих шляхів у стаціонарі насамперед виконують вагінальне дослідження. Якщо викидень перший і стався у першому триместрі вагітності, дослідження проводиться неглибоко. У разі викидня в другому триместрі або двох і більше мимовільних переривань вагітності у першому триместрі вагітності виникає потреба повного обстеження.

До повного обстеження у своїй входить певний набір обстежень:

1. аналізи крові на хромосомні аномалії у обох батьків (уточнення каріотипу) та визначення гормональних та імунологічних зрушень у крові у матері;
2. проведення тесту на хромосомні аномалії абортованих тканин (можливо визначити в тому випадку, коли дані тканини є - або жінка сама їх зберегла, або вони були витягнуті після вишкрібання матки в стаціонарі);
3. ультразвукове дослідження матки та гістероскопія (огляд порожнини матки за допомогою відеокамери, яка вводиться через шийку матки та відображає картинку на екрані);
4. гістеросальпінгографія (рентгенівське дослідження матки;
5. біопсія ендометрію (внутрішнього шару) матки. Ця маніпуляція передбачає взяття невеликого шматочка слизової оболонки матки, після чого проводиться гормональне обстеження тканини.

Лікування та профілактика первинної невиношування вагітності

Якщо вагітності загрожують ендокринні порушення у жінки, після лабораторних досліджень лікар призначає гормональну терапію. З метою профілактики небажаних стрибків гормонів медикаменти можуть бути призначені ще до вагітності, з подальшою корекцією дозування та препаратів вже під час вагітності. У разі застосування гормональної терапії завжди здійснюється контроль стану майбутньої мами та виконуються відповідні лабораторні дослідження (аналізи).

Якщо невиношування вагітності обумовлено маточними факторами, то відповідне лікування здійснюється за кілька місяців до зачаття малюка, оскільки воно потребує хірургічного втручання. Під час проведення операції розсікаються синехії, усуваються поліпи порожнини матки, забираються міоми, що заважають перебігу вагітності. Медикаментозно до настання вагітності лікують інфекції, що сприяють розвитку ендометриту. Істміко-цервікальну недостатність під час вагітності коригують хірургічним шляхом. Найчастіше лікар призначає ушивання шийки матки (на терміні 13-27 тижнів) у разі виникнення її недостатності - шийка починає коротшати, ставати м'якше, відбувається розкриття внутрішнього чи зовнішнього зіва. Знімають шви при терміні 37 тижнів вагітності. Жінці з вшитою шийкою матки показаний щадний фізичний режим, відсутність психологічного навантаження, тому що навіть на ушитій шийці можливе підтікання навколоплідних вод.

Крім накладання швів на шийку матки використовується менш травматичне втручання - надягання на шийку кільця Мейєра (акушерський песарій), який також захищає шийку від подальшого розкриття.

Лікар запропонує вам найбільш підходящий для кожної конкретної ситуації метод.

Не забувайте, що важливі не тільки дані УЗД, а й відомості, отримані при огляді піхви, так як шийка може бути не тільки вкорочена, але і розм'якшена.

Для профілактики та лікування проблем, пов'язаних із системою гемостазу майбутньої мами, лікар призначить лабораторні дослідження крові (мутації системи гемостазу, коагулограму, D-димер та ін.). Виходячи з виданих результатів обстеження, може бути застосоване медикаментозне лікування (таблетки, ін'єкції), що покращує кровотік. Майбутнім мамам із порушенням венозного кровотокурекомендують носити лікувальний компресійний трикотаж.

Причин невиношування вагітності може бути багато. Ми не згадали тяжкі екстрагенітальні патології (захворювання, що не належать до статевої сфери), при яких важко виносити дитину. Можливо, що у конкретної жінки «працює» на її стан не одна причина, а одразу кілька факторів, які, накладаючись одна на одну, дають таку патологію.

Дуже важливо, щоб жінка з невиношування вагітності (три втрати і більше в анамнезі) була обстежена і пройшла медикаментозну підготовку до майбутньої вагітності, щоб уникнути цього ускладнення.

Лікування подібної патології вкрай складне і вимагає індивідуального підходу.

Більшості жінок безпосередньо після мимовільного викидня на ранніх термінах лікування не потрібно. Матка поступово і повністю самоочищається, на кшталт як це відбувається під час менструації. Однак у деяких випадках неповного викидня (частково залишки плодового яйця залишаються у порожнині матки) і при загибі шийки матки виникає необхідність вишкрібання порожнини матки. Подібна маніпуляція потрібна також при інтенсивній кровотечі, що не зупиняється, а також у випадках загрози розвитку інфекційного процесу або якщо за даними ультразвукового дослідження в матці виявляються залишки плодових оболонок.

Аномалії будови матки - це одна з основних причин звичного невиношування вагітності (причина в 10-15% випадків повторного невиношування і в першому, і в другому триместрах вагітності). До таких аномалій будови відносять: неправильну форму матки, наявність перегородки в порожнині матки, що деформують порожнину матки доброякісні новоутворення(міоми, фіброми, фіброміоми) або рубці від попередніх хірургічних втручань (кесарів розтин, видалення фіброматозних вузлів). В результаті подібних порушень виникають проблеми для зростання та розвитку плода. Рішенням у таких випадках є усунення можливих структурних порушень та дуже пильне спостереженняпід час вагітності.

Не меншу роль у звичному невиношуванні вагітності грає певна слабкість кільця м'язового шийки матки, при цьому найбільш характерний термін переривання вагітності з цієї причини - 16-18 тижнів вагітності. Спочатку слабкість м'язового кільця шийки матки може бути вродженою, а також може стати результатом медичних втручань - травматичних ушкоджень м'язового кільця шийки матки (в результаті абортів, чисток, розривів шийки матки під час пологів) або певного роду гормональні порушення (зокрема підвищення рівня чоловічих). статевих гормонів). Проблему можна вирішити за допомогою накладання спеціального шва навколо шийки матки на початку наступної вагітності. Процедура називається "цервікальний секляж".

Істотною причиною звичного невиношування вагітності є гормональний дисбаланс. Так, проведені дослідження виявили, що низький рівень прогестерону дуже важливий за збереження вагітності на ранніх термінах. Саме недостатність цього гормону є у 40% випадків причиною раннього переривання вагітності. Сучасний фармацевтичний ринокзначно поповнився препаратами, аналогічними до гормону прогестерону. Вони називаються прогестини. Молекули таких синтетичних речовин мають велика подібністьз прогестероном, але мають ряд відмінностей за рахунок модифікування. Подібного роду препарати знаходять своє застосування при замісній гормональній терапії у випадках недостатності жовтого тілахоча кожен з них має певне коло недоліків і побічних явищ. В даний час можна назвати тільки один препарат, що повністю ідентичний натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат дуже зручний у застосуванні – його можна приймати внутрішньо та вводити у піхву. Причому вагінальний шлях введення має велику низку переваг, оскільки, всмоктуючись у піхву, прогестерон відразу надходить саме в матковий кровотіктому імітується секреція прогестерону жовтим тілом. Для підтримки лютеїнової фази мікронізований прогестерон призначається у дозі 2-3 капсули на добу. Якщо на фоні застосування утрожестану вагітність розвивається благополучно, його прийом триває, а доза збільшується до 10 капсул (що визначає лікар-гінеколог). З плином вагітності дозування препарату поступово знижується. Препарат обґрунтовано застосовується до 20-го тижня вагітності.

Виражене гормональне порушення може бути наслідком полікістозно змінених яєчників, внаслідок чого виникають множинні кістозні утворення у тілі яєчників. Причини повторного невішання в таких випадках недостатньо вивчені. Звичне невиношування вагітності нерідко стає наслідком імунних порушень в організмі матері та плода. Це специфічною особливістю організму виробляти антитіла боротьби з проникаючими інфекціями. Проте в організмі можуть синтезуватися антитіла проти власних клітин організму (аутоантитіла), які можуть атакувати власні тканини організму, що викликає проблеми зі здоров'ям, а також передчасне переривання вагітності. Дані аутоімунні порушення є причиною 3-15% випадків звичного нев'яшування вагітності. У подібній ситуації насамперед необхідно за допомогою спеціальних дослідженькрові виміряти наявний рівень антитіл. Лікування передбачає застосування малих доз аспірину та препаратів, що сприяють розрідженню крові (гепарину), що призводить до можливості виношування здорового малюка.

Сучасна медицина звертає увагу на нову генетичну аномалію – це лейденська мутація V фактора, яка впливає на згортання крові. Ця генетична особливість також може грати важливу рольу повторюваному невиношуванні вагітності. Лікування подібних порушень нині повною мірою не розроблено.

Особливе місце серед причин звичного невішання вагітності займають безсимптомні інфекційні процеси в геніталіях. Запобігти передчасному перериванню вагітності можливо шляхом планового обстеження партнерів на інфекції, включаючи жінок перед запланованою вагітністю. Основними збудниками, що викликають звичне невиношування вагітності, є мікоплазми та уреаплазми. Для лікування таких інфекцій застосовуються антибіотики: офлоксин, віброміцин, доксициклін. Лікування, що проводиться, повинно виконуватися обома партнерами. Контрольне обстеження на наявність цих збудників виконується через місяць після закінчення антибіотикотерапії. Вкрай необхідним у цьому випадку є поєднання місцевого та загального лікування. Місцево краще використовувати препарати широкого спектра дії, що впливають на кілька збудників одночасно.

У тому випадку, якщо причини невішання вагітності, що повторюється, навіть після комплексного обстеження не можуть бути виявлені, подружжя не повинно втрачати надію. Статистично встановлено, що у 65% випадків після невішання вагітності подружжя має благополучну подальшу вагітність. Для цього важливо суворо дотримуватись приписів лікарів, а саме зробити належну перерву між вагітностями. Для повного фізіологічного відновлення після мимовільного викидня потрібно від кількох тижнів до місяця, залежно від того, при якому терміні вагітність перервалася. Наприклад, певні гормони вагітності зберігаються в крові протягом одного або двох місяців після мимовільного викидня, а менструація здебільшого починається через 4-6 тижнів після переривання вагітності. Але для психоемоційного відновлення нерідко потрібно значно більше часу.

Слід пам'ятати, що спостереження вагітної жінки зі звичним невиношуванням має проводитися щотижня, а за необхідності і частіше, для чого здійснюється госпіталізація до стаціонару. Після встановлення факту вагітності слід провести ультразвукове дослідження на підтвердження маткової форми, а далі кожні два тижні до терміну, на якому відбулося переривання попередньої вагітності. Якщо за даними УЗД не фіксується серцева діяльність плода, рекомендується виконати забір тканин плода для проведення каріотипування.

Як тільки серцева діяльність плода виявлена, додаткові аналізикрові стають непотрібними. Однак на пізніших термінах вагітності на додаток до УЗД бажана оцінка рівня α-фетопротеїну. Підвищення рівня може вказувати на вади розвитку нервової трубки, а низькі значення – на хромосомні порушення. Підвищення концентрації α-фетопротеїну без очевидних причин при терміні 16-18 тижнів вагітності може свідчити про ризик мимовільного переривання вагітності у другому та третьому триместрах.

Велике значення набуває оцінка каріотипу плода. Це дослідження має проводитися не тільки для всіх вагітних жінок старше 35 років, але і для жінок зі звичним невиношуванням вагітності, що пов'язано з підвищенням ймовірності появи вад розвитку плода при подальшій вагітності.

Проводячи лікування звичного невиношування вагітності неясної причини, однією з альтернатив вважатимуться методику ЕКЗ. Цей метод дозволяє виконати дослідження статевих клітин на наявність хромосомних аномалій ще до проведення штучного запліднення у пробірці. Поєднання застосування даної методики з використанням донорської яйцеклітини дає позитивні результатинастання бажаної повноцінної вагітності. За статистичними даними повноцінна вагітністьу жінок зі звичним невиношуванням після проведення даної процедури наставала у 86% випадків, а частота викиднів знижується до 11%.

Крім описаних різноманітних методик лікування звичного невиношування вагітності, слід зазначити і неспецифічну, фонову терапію, мета якої - зняття підвищеного тонусу м'язової стінки матки. Саме підвищений тонус матки різної природи є основною причиною передчасних викиднів. Лікування передбачає застосування но-шпи, свічок з папаверином або беладою (вводяться в пряму кишку), внутрішньовенне краплинне введення магнезії.

Невиношування вагітності- мимовільне переривання вагітності у строки до 37 повних тижнів, рахуючи з першого дня останньої менструації. Невиношування вагітності, що закінчується смертю плода в різні терміни вагітності, є складною акушерсько-гінекологічною проблемою і нерідко має серйозні психологічні наслідки для сім'ї. За визначенням ВООЗ, невиношування вагітності вважається "вигнання або вилучення з материнського організму ембріона або плода масою тіла 500 г і менше", що відповідає терміну вагітності 20-22 тижнів і плід ще вважається нежиттєздатним.

Частота невиношування вагітності становить 15-20 % від загальної кількості всіх клінічно виявлених вагітностей. Проте, лише за клінічними даними, на ранніх термінах вагітності мимовільний викидень може бути не діагностовано. Частота його зростає до 30-60%, коли до наступу чергової менструації для підтвердження вагітності застосовують такі високочутливі методи, як визначення рівня β-ХГ у сироватці крові. Найчастіше діагноз "хімічної" вагітності за рівнем β-ХГ встановлюють у групі пацієнток із безпліддям після стимуляції овуляції гормональними препаратами.

Від 40 до 80% невиношування вагітності відбувається в I триместрі вагітності, причому практично кожна друга жінка навіть не передбачає, що у неї була вагітність. При збільшенні терміну вагітності (у ІІ та ІІІ триместрах) частота невиношування вагітності зменшується.

Невиношування вагітності частіше настає у пацієнток із кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів з ранніх термінів вагітності (12,4-13,6%) порівняно з пацієнтками без кров'янистих виділень (4,2-6,1%). Для жінок з ідіопатичним або "нез'ясовним" невиношування вагітності найбільш небезпечними в плані переривання вагітності є 6-8 тижнів. Саме в цей період відбувається 78% викиднів, причому більша частина з них -до появи серцевої діяльності, тобто гине зародок, а не ембріон. У 8 тижнів вагітності за наявності серцебиття плода ймовірність викиднів становить 2%, вагітність зберігається у 98% пацієнток. Водночас при вагітності терміном 10 тижнів та нормальному серцебиттяплода частота невиношування вагітності становить лише 0,6 %, а ймовірність збереження вагітності – 99,4 %.

Результат вагітності залежить від віку пацієнтки: якщо у 20-річної пацієнтки з двома викиднями в анамнезі ймовірність сприятливого результату наступної вагітності становить 92%, то у жінки у 45 років з аналогічною кількістю викиднів – 60%.

Описано підвищення ризику частоти невиношування вагітності залежно від кількості попередніх викиднів. Так, при одному викидні загроза подальшого переривання вагітності становить 15%, при двох - 25%, при трьох - 45% і при чотирьох - 54%. Аналогічним чином збільшується і ризик розвитку вторинної безплідності, що у групі становить близько 35 %.

У тих випадках, коли у жінки відбувається поспіль три невиношування вагітності у терміні вагітності до 20 тижнів, встановлюють діагноз звичного невиношування вагітності. Згідно зі статистичними даними, ця патологія становить 1 на 300 вагітностей. Переривання вагітності та подальше вишкрібання матки є причиною розвитку тяжких запальних захворювань геніталій, спайкового процесу, патології матки та труб, складних нейроендокринних порушень, звичного невиношування вагітності та безпліддя.

Що провокує Невиношування вагітності

Невиношування вагітності, як правило, є наслідком не однієї, а кількох причин, що надають свою дію одночасно чи послідовно. У клінічній практиці встановити конкретний фактор, що привів до спонтанного аборту, буває складно, тому що перешкоджає мацерація тканин після смерті плода, що ускладнює хромосомне та морфологічне дослідження. Детальний аналіз причин, що ймовірно стали причиною невиношування вагітності, і максимально точний діагноз є можливим встановити тільки при обстеженні після мимовільного викидня. У більшості закордонних клінік обстеження та лікування з приводу невиношування вагітності починають лише після трьох викиднів. Вітчизняні вчені вважають, що з'ясування причин викидня необхідно розпочинати вже після першого переривання вагітності.

Основними причинами невиношування вагітності вважають:
- генетичні фактори;
- інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ);
- ендокринні порушення;
- імунні фактори;
- вроджену та набуту патологію матки;
- Інші фактори.

Практично у 45-50% жінок встановити причину мимовільного викидня не вдається, і вони становлять групу "нез'ясованого" невиношування вагітності.

Характеристика найбільш значимих факторівризику

- Генетичні порушення
Генетичні порушення, що призводять до мимовільного викидня, вивчені досить добре і становлять близько 5% у структурі причин цієї патології. Від 40 до 60 % викиднів, що відбуваються у І триместрі вагітності, обумовлені аномаліями хромосом зародка. Переривання вагітності на ранніх термінах може бути результатом природного відбору, що призводить до смерті ембріона, що патологічно розвивається, і/або плода.

Хромосомна патологіяпри звичному невиношуванні вагітності зустрічається частіше і клінічно значущіша, ніж у пацієнток з єдиним викиднем. Причини мимовільного викидня і звичного невиношування вагітності можуть бути ідентичні, проте супутня патологія репродуктивної системи у подружніх пар зі звичним невиношуванням зустрічається набагато частіше, ніж у жінок з одним викиднем.

Особлива роль у пацієнток із мимовільними викиднями відводиться хромосомним абераціям.

Аутосомна трисомія як найчастіший тип хромосомної патології відповідає більш ніж половині патологічних каріотипів. Аутосомні трисомії є результатом відсутності розбіжності хромосом під час першого мітотичного поділу овоциту, причому частота цього явища збільшується з віком матері.

Вік матері не має значення для інших хромосомних аномалій, що є причиною мимовільних викиднів.

Моносомія X викликає аплазію ембріона. Триплоїдія та тетраплоідія зустрічаються з помірною частотою. Структурною патологією хромосом є транслокація, що передається одним із батьків. Серед інших порушень каріотипу зустрічаються різноманітні форми мозаїцизму, подвійні трисомії та інша патологія.

Спорадичні мимовільні викидні при вагітності малого терміну є відображенням універсального біологічного механізму природного відбору, що забезпечує народження здорового потомства. Понад 95% мутацій елімінується внутрішньоутробно. Хромосомна патологія людини залежить як від інтенсивності мутаційного процесу, а й від ефективності відбору. З віком відбір слабшає і тому найчастіше зустрічаються аномалії розвитку.

Хромосомні аномалії виявляються лише при визначенні каріотипу. Встановити значення дефектів одного гена у розвитку спонтанних абортів нелегко, оскільки далеко ще не всі медичні установи мають технічну можливість виявляти цю патологію. Спадкові хвороби, зчеплені зі статтю, можуть призводити до мимовільного викидня тільки при вагітності чоловічим плодом.

- Запальні захворювання
Запальний генез невиношування вагітності обумовлений особливостями проникнення мікроорганізмів через плаценту до плода з материнської крові. Наявність мікроорганізмів у матері може бути безсимптомною або супроводжуватися характерними ознакамизапального захворювання. Нерідко збудник, проходячи через плаценту, викликає розвиток плацентиту з певними гістопатологічними змінами. Таким чином, в організм плода можуть проникати бактерії (грамнегативні та грампозитивні коки, листерії, трепонеми та мікобактерії), найпростіші (токсоплазма, плазмодії) та віруси.

Гематогенний і контактний шляхи інфікування, що переважають у I триместрі вагітності, надалі поступаються місцем висхідному поширенню інфекцій. Висхідна інфекція з нижніх відділів репродуктивних органів інфікує навколоплідні оболонки незалежно від того, порушена їхня цілісність чи ні. Плід інфікується зараженою амніотичною рідиною або інфекційними агентами, що розповсюджуються по навколоплідних оболонках і далі по пуповині до плода.

Деякі запальні захворювання матері під час вагітності характеризуються особливими клінічними проявамиабо мають тяжкі наслідки. Гострі інфекції, що супроводжуються вираженою інтоксикацією та гіпертермією, можуть стимулювати активність матки і цим призвести до переривання вагітності. У більшості випадків складно встановити безпосередній причинно-наслідковий зв'язок між перериванням вагітності та конкретним патогенним агентом. Якщо якийсь мікроорганізм вдається виділити з тканин померлого ембріона/плода, практично неможливо визначити, коли відбулася контамінація: до або після смерті в порожнині матки.

В цілому не виключено, що бактерії та віруси можуть проникати в порожнину матки під час вагітності і бути причиною мимовільного викидня, але лише деякі з них безпосередньо вражають плід. Найімовірнішим є інфікування плода через плаценту, що призводить до хорионамниониту, вивільнення простагландинів і підвищеної скоротливої ​​активності матки.

Існує взаємозв'язок між бактеріальною інвазією та синтезом цитокінів клітинами амніону, хоріону, децидуальною та плодовими тканинами. Розмноження мікроорганізмів в амніотичній рідині призводить до підвищення рівня ліпополісахаридів, які активізують синтез цитокінів: ФНП, ІЛ-1, -6, -8 та ін. вагітності.

Одним із можливих шляхівпроникнення інфекції в ембріон/плід є біопсія хоріону, амніоцентез, фетоскопія, кордоцентез, внутрішньоматкове переливання крові, особливо якщо ці маніпуляції здійснюються трансцервікально.

У клінічній практиці велике значення має диференціальний діагноз між первинним та вторинним запальним процесом геніталій, що проводиться за даними патоморфологічного дослідження після мимовільного викидня. Діагноз первинного запалення встановлюють за відсутності інших патологічних процесів, здатних спричинити порушення маткової вагітності.

Про сполучене запалення можна говорити у разі одночасної присутності кількох етіологічних факторів, ступінь виразності яких не дозволяє розмежувати послідовність їх патогенного впливу. Для вторинного запалення характерні судинно-клітинні реакції і натомість тривалих проявів попередніх етіологічних чинників.

Вплив інфекції на плід залежить від стану його організму та терміну гестації. Враховуючи відсутність сформованого плацентарного бар'єрув I триместрі, становлять небезпеку будь-які види гематогенної та висхідної інфекції. У цей час найчастішими ускладненнями вагітності є внутрішньоутробна інфекція, патологія розвитку плода та мимовільний викидень

Тяжкість поразки та поширеність патологічного процесуу ембріона/плода залежать від здатності його до імунної відповіді, від виду, вірулентності та кількості мікроорганізмів, що проникли, тривалості захворювання матері, стану її захисно-пристосувальних механізмів та інших факторів.

Відмінною властивістю етіологічної структури інфекційних захворювань в даний час є різні асоціації мікроорганізмів - вірусно-бактеріальні, вірусно-вірусні та бактеріально-бактеріальні, що зумовлено особливостями імунної відповіді, за якої неможлива повна елімінація збудника з організму.

Як основне джерело гравідарного запального процесу, що розвивається в І триместрі вагітності, найчастіше служать осередки інфекції, розташовані у піхві та шийці матки. Наявність неспецифічних запальних захворювань піхви та шийки матки (гострий або хронічний ендоцервіцит, структурно-функціональна неповноцінність шийки матки) є одним із передбачуваних факторів аналогічного запального процесу в ендометрії. Цей запальний процес посилює можливість інфікування плодового міхура і тим самим служить опосередкованою причиною раннього переривання вагітності.

Стану піхвової мікрофлори, як фактору ризику, тривалий час не приділяли належної уваги, проте на сьогоднішній день не викликає сумніву, що серед мікробів, що проникають у порожнину матки з розташованих нижче відділів репродуктивних органів, превалюють умовно-патогенні бактерії, а дисбаланс середовища піхви розглядається як основна причина ускладненого перебігу вагітності та ВУІ плоду. Спектр збудників включає численні патогени, такі як стрептококи групи А, умовно-патогенні анаероби, які порівняно часто виявляються у піхві.

Дія різних інфекційних агентів, а також несприятливих факторів різного характеру (будь-які форми кровотеч під час вагітності, загроза мимовільного аборту, активне статеве життя та ін.) призводять до втрати механізмів контролю імунної відповіді та порушень у системі місцевого імунітету, якому відводиться важливе значенняу попередженні різноманітних захворювань. Порушення мікробіоценозу статевих шляхів супроводжується дисбалансом у місцевому імунному статусі, що виражається у зниженні рівня IgG та збільшенні кількості IgA.

Інфекційні процеси у піхві та шийці матки відносяться до групи захворювань, наслідки яких під час вагітності значною міроюможна запобігти шляхом проведення скринінгу на інфекції, своєчасного виявлення порушень рівноваги різних видів мікроорганізмів та проведення відповідного лікування.

Найбільш поширеним порушенням піхвової мікрофлори, частота якого у вагітних жінок становить 10-20%, є дисбіоз, що характеризується різким зниженням представників облігатної мікрофлори та заміною її на змішану флору, що складається з анаеробних умовно-патогенних бактерій (Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Mobilscusspp. пр.). Змінюється кількісний та якісний склад мікрофлори піхви та шийки матки як за рахунок збільшення інтенсивності колонізації мікроорганізмів, так і за рахунок підвищення частоти їх виділення.

Імунологічна недільність послаблює компенсаторно-захисні механізми організму в цілому, що багато в чому визначає індивідуальні особливості перебігу та результат захворювання. Таким чином, створюється порочне коло: активація умовно-патогенної вагінальної флори та тривала дія інфекційного агента сприяють розвитку імунних порушень, які у свою чергу ще більше посилюють дисбіотичні порушення у піхві, підтримуючи запальний процес та значно підвищуючи ризик ВУІ.

Для правильного встановлення діагнозу дисбіозу піхви поряд із клінічними ознаками захворювання важлива рольналежить лабораторним методам дослідження і насамперед мікробіологічному дослідженню як просвітної, а й пристінкової мікрофлори піхви, що дозволяє уникнути помилок.

Дослідження мазків допомагають зорієнтуватися в можливої ​​патологіїта визначитися щодо необхідності, послідовності та обсягу додаткових досліджень (ПЛР, ІФА та ін.)

Лікувальні заходи у І триместрі вагітності обмежені у зв'язку з небезпекою використання деяких медикаментозних засобіву період ембріогенезу. Проте при виражених дисбіотичних порушеннях піхви, ускладненому перебігу вагітності (загроза аборту, що розпочався аборт та ін.), а також структурно-функціональної неповноцінності шийки матки рекомендується застосування коректорів та індукторів інтерферону: КВП-ферон (вагінальні свічки) на день протягом 10 днів; віферон (вагінальні свічки) по 1 свічці 1 раз на день протягом 10 днів. При високому ризику інфікування показано внутрішньовенне краплинне введення людського імуноглобуліну в дозі 25 мл через день 3 рази та/або октагам по 2,5 мг внутрішньовенно через 2 дні 2-3 рази.

Препаратами вибору при дисбіотичних порушеннях піхви у ІІ триместрі є вагінальні свічки та вагінальні пігулки (тержинан, бетадин, кліон-Д, прапор та ін.). На другому етапі лікування проводиться відновлення нормального мікробіоценозу піхви біопрепаратами (ацилак, лактобактерин), а також активація факторів місцевого імунітету з використанням імуномодуляторів (вагінальні або ректальні свічки віферон, КІП-ферон та ін.).

Лікування кандидозу проводиться з I триместру вагітності пімафуцин перорально (по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10 днів) та/або вагінально (по 1 свічці протягом 10 днів).

- Ендокринні фактори
До ендокринних факторів невиношування вагітності, які виявляються у 17-23% випадків, відносяться:
- неповноцінна лютеїнова фаза;
- Порушення секреції андрогенів (гіперандрогенія);
- захворювання щитовидної залози;
- цукровий діабет.

Неповноцінна лютеїнова фаза як причина ендокринної безплідності та невиношування вагітності у жінок вперше була описана в 1949 р. G. Jones та співавт. Для повноцінної секреторної трансформації та підготовки ендометрію до імплантації заплідненої яйцеклітини необхідна достатня концентрація естрогенів, прогестерону та збереження їх нормального співвідношення протягом менструального циклу та особливо у другій фазі циклу.

Результати гормонального обстеження свідчать про наявність неповноцінної лютеїнової фази циклу у 40% жінок зі звичним невиношуванням вагітності та у 28% – з безпліддям та регулярним ритмом менструацій.

При клініко-ендокринологічному обстеженні пацієнток з неповною лютеїновою фазою було показано, що дана патологія виникає в результаті порушень на різних рівнях гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової та надниркової систем і проявляється у вигляді:
- зниження амплітуди та зміни пульсуючого ритму секреції гонадотропного рилізинг-гормону (люліберину);
- Підвищення рівня пролактину;
- зниження овуляторного піку ЛГ та/або співвідношення ФСГ/ЛГ протягом циклу та в період овуляції.

Розлад механізмів регуляції менструального циклу на рівні гіпоталамо-гіпофізарної області є основною причиною:
- порушення зростання та повноцінного дозрівання фолікулів;
- неповноцінної овуляції;
- Утворення патологічного жовтого тіла.

В результаті описаних порушень формується жовте тіло, яке в кожному наступному циклі секретує знижену кількість прогестерону. Гормональна недільність яєчників проявляється також зниженням рівня естрогенів протягом менструального циклу та зміною співвідношення між естрогенами та прогестероном, особливо у лютеїновій фазі.

Можливою причиною порушення дозрівання фолікулів є патологічні стани яєчників, зумовлені хронічним запальним процесом геніталій, оперативними втручаннямина яєчниках, що призводить до зниження їх функціональної активності, особливо у жінок старше 35-36 років.

Зрештою на тлі гіпоестрогенії та гіпопрогестеронемії розвивається неповноцінна фаза секреції ендометрію, що перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини та нормальному розвиткувагітності.

Таким чином, порушення функції жовтого тіла, що секретує тижневу кількість прогестерону, є причиною мимовільного викидня на ранніх термінах, а неповноцінна функція трофобласта - на пізніших термінах I триместру вагітності.

При неповноцінній лютеїновій фазі призначають натуральні прогестерони протягом декількох місяців (дюфастон по 200 мг, утрожестан перорально по 200 мг або інтравагінально по 300 мг на добу) з 16 по 25 день менструального циклу. На ранніх термінах вагітності залежно від наявності симптомів загрози переривання вагітності та рівня прогестерону можливе призначення дюфастону та утрожестану в аналогічних дозах до 10-12 тижнів вагітності.

Гіперандрогенія - патологічний стан, зумовлений підвищеним рівнем надниркових та яєчникових андрогенів, що є причиною мимовільного викидня у 20-40% жінок. У клініці розрізняють три види гіперандрогенії:
- наднирникова;
- яєчникова;
- Змішана.

Незалежно від виду гіперандрогенії переривання вагітності настає на ранніх термінах і протікає за типом анембріонії або вагітності, що не розвивається. У 40% пацієнток протягом вагітності виникає функціональна ІЦН або низьке передлежання плаценти. У II та III триместрах переривання вагітності відбувається у критичні терміни. З кожним наступним викиднем характер гормональних порушень стає більш важким і в 25-30% випадків до проблеми невиношування приєднується вторинне безпліддя.

Під час вагітності у пацієнток з гіперандрогенією спостерігається три критичні періоди, коли відбувається підвищення рівня андрогенів в організмі матері за рахунок андрогенів, що синтезуються плодом. Так, у 12-13 тижнів починають функціонувати надниркові залози плода; в 23-24 тижнів яєчка плода чоловічої статі починають виробляти андрогени і в 27-28 тижнів починає секретуватися АКТГ передньою часткою гіпофіза плода.

При гіперандрогенії, яка виявлена ​​до вагітності, проводиться підготовча терапія дексаметазоном по 1/2 таблетки (0,25 мг) 1 раз на добу ввечері перед сном, безперервно до настання вагітності. Доза препарату змінюється залежно від рівня надниркових андрогенів (ДГЕА/ДГЕА-сульфат), які визначаються 1 раз на місяць (на 5-7 день циклу).

Визначення тестостерону на тлі терапії, що проводиться, недоцільно, так як дексаметазон не надає на нього ніякого пригнічування. Тривалість терапії до настання вагітності становить 6-12 місяців і, якщо протягом цього часу вагітність не настала, слід подумати про виникнення вторинної безплідності. Під час вагітності доза та тривалість прийому препарату визначаються особливостями клінічного перебігу вагітності, наявністю симптомів загрози переривання та ІЦН, а також динамікою рівня ДГЕА/ДГЕА-сульфату. Терміни припинення прийому дексаметазону коливаються від 16 до 36 тижнів і кожна пацієнтка визначається індивідуально.

Найчастішими ускладненнями вагітностей, обумовлених ендокринними причинами невиношування, особливо на тлі гіперандрогенії, є загроза переривання з ранніх термінів, функціональна ІЦН, низька плацентація, загроза розвитку гіпертензії та гестозу у II та III триместрах вагітності

У пацієнток із захворюваннями щитовидної залози на кшталт гіпо-, гіпертиреозу, аутоімунного тиреоїдиту та ін. рекомендується усунення виявлених порушень до наступу наступної вагітності, а також підбір дози тиреоїдних гомонів та клініко-лабораторний контроль протягом усієї вагітності.

Вагітність у жінок із цукровим діабетом рекомендується після обстеження у ендокринолога та корекції основного захворювання. Під час вагітності пацієнтка перебуває під наглядом як ендокринолога, так і гінеколога та тактика ведення вагітності та характер розродження вирішуються залежно від стану здоров'я пацієнтки.

- Імунні фактори
Імунні фактори невиношування вагітності є найчастішими причинами невиношування вагітності та частота їх, за даними різних авторів, становить 40-50%. Розпізнавання чужорідного агента та розвиток імунної відповіді в організмі жінки регулюються антигенами HLA, які поділяються на два класи.

Гени, що кодують ці антигени, розташовуються на 6-й хромосомі. I клас антигенів HLA представлений антигенами А, В, С, необхідними для розпізнавання трансформованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами. Антигени HLA II класу (DR, DP, DQ) забезпечують взаємодію між макрофагами та Т-лімфоцитами в процесі імунної відповіді. Вважають, що носійство деяких антигенів HLA поєднується зі схильністю до деяких хвороб.

При вивченні ролі імунологічного фактора у клініці невиношування вагітності виявлено дві групи порушень: у гуморальній та клітинній ланках імунітету.

Порушення у гуморальній ланці імунітету пов'язані з антифосфоліпідним синдромом.

Другий, не менш складний механізм невиношування вагітності обумовлений порушеннями в клітинній ланці імунітету, що проявляється реакцією організму матері на батьківські антигени ембріона.

У цій групі пацієнток найбільш чітко визначається взаємозв'язок між гормональними та імунними факторами.

Вважають, що серед цих механізмів значну роль відіграє прогестерон, який бере участь у нормалізації імунної відповіді на ранніх стадіяхвагітності. Під впливом прогестерону активуються лімфоцити і починають виробляти білок, так званий прогестероніндукований блокуючий фактор (ПІБФ), який має антиабортивну дію в організмі жінки та сприяє збереженню вагітності.

Які ж імунологічні механізми, викликають перериваннявагітності на ранніх термінах? З цією метою слід згадати особливості формування ембріона після запліднення яйцеклітини сперматозоїдом. Сперматозоїд, утворюючись із зародкової клітини та пройшовши ряд стадій розвитку, містить половину загального набору хромосом (23 хромосоми). Аналогічний набір 23 хромосом містить яйцеклітина, що утворюється в результаті овуляції. Відповідно запліднена яйцеклітина містить уже набір із 46 генетично запрограмованих хромосом.

У лімфоцитах периферичної крові в нормі є рецептори прогестерону. За відсутності вагітності кількість лімфоцитів, що містять рецептори прогестерону, є незначною. Однак кількість цих клітин збільшується при настанні вагітності та зростає пропорційно до її терміну. Ймовірно, таке збільшення кількості рецепторів прогестерону може бути спричинене ембріоном, який виступає в ролі аллоантигена, що стимулює лімфоцити крові. При мимовільному викидні кількість клітин, що містять рецептори прогестерону, різко зменшується і практично не відрізняється від показників поза вагітністю.

Вважають, що незрозумілі форми невиношування вагітності можуть бути зумовлені порушеннями у клітинній та гуморальній ланках імунітету. Багато уваги приділяється клітинно-опосередковуваним імунним механізмам як можливим етіологічним факторам мимовільного викидня; зокрема, йдеться про клітини Т-хелперів (ТХ1, ТХ2) і секретовані ними цитокіни. В організмі ці клітини активуються по черзі.

Реакція, обумовлена ​​клітинами ТХ2, сприяє збереженню нормальної вагітності, тоді як реакція, обумовлена ​​клітинами ТХ1, є антагоністичною стосовно вагітності і може викликати аборт.

Незважаючи на те, що в даний час механізм розвитку мимовільного викидня остаточно не з'ясований, вважають, що важливу роль у них можуть відігравати природні кілери, що активуються лімфокінами, та активовані децидуальні макрофаги.

Повертаючись до механізму впливу прогестерону на активність лімфоцитів, слід зазначити, що кількість рецепторів прогестерону збільшується при алогенній або мітогенній стимуляції лімфоцитів.

Встановлено, що після переливання крові або пересадки трансплантату кількість клітин, що містять рецептори прогестерону, можна порівняти з аналогічними показниками при вагітності. Це вказує на те, що in vivo аллоантигенна стимуляція веде до збільшення рецепторів прогестерону у лімфоцитах. Вважають, що збільшення числа рецепторів прогестерону при вагітності може бути пов'язане з присутністю зародка, який виступає як аллоантигенний стимулятор.

У вагітної жінки під впливом антигенів зародка на фоні активації лімфоцитів та появи в них рецепторів прогестерону починає продукуватись медіаторний білок. Цей фактор виробляється CD56+-клітинами, що знаходяться на фетоплацентарній поверхні мембрани.

Імунологічний вплив ПІБФ стосується як клітинних, і гуморальних імунних механізмів. ПІБФ на клітинному рівні впливає на синтез цитокінів у лімфоцитах Т-хелперів. При нормально протікає вагітності відбувається зрушення у бік збільшення ТХ2 та продукції ними цитокінів при одночасному зниженні ТХ1. Цей механізм сприяє збереженню вагітності.

У присутності ПІБФ в активованих лімфоцитах виробляється в 8 разів більше цитокіну ТХ2 (ІЛ-2), ніж за його відсутності. Збільшення продукції цитокінів ТХ2 тягне за собою підвищення вироблення імуноглобулінів і впливає на гуморальний імунітет.

При введенні ПІБФ тварин відзначили появу нової підгрупи імуноглобулінів - асиметричних антитіл. Ці антитіла здатні зв'язуватися з антигенами, конкурувати з антитілами тієї ж специфічності і виступати як "блокуючі" антитіл. Таким чином, вони захищають ембріон та попереджають його знищення імунною системою матері. У вагітних жінок визначається прямий зв'язок між експресією ПІБФ та кількістю асиметричних молекул – IgG. За відсутності вагітності рівень ПІБФ та кількість асиметричних антитіл низька.

ПІБФ у крові жінок з ранніх термінів вагітності. Його концентрація наростає, досягаючи максимуму до 40 тижнів вагітності. Зміст ПІБФ різко падає після пологів. ПІБФ визначається імуноферментним методом. При невиношуванні вагітності та поза вагітністю визначають низькі рівніПІБФ.

В результаті досліджень, присвячених вивченню механізму дії ПІБФ, було показано, що це речовина:
- впливає на баланс цитокінів, внаслідок чого знижується продукція цитокінів ТХ1 та підвищується рівень цитокінів ТХ2;
- знижує активність природних клітин кілерів та забезпечує нормальний результат вагітності.

Блокада рецепторів прогестерону призводить до зниження вироблення ПІБФ, наслідком чого є збільшення продукції цитокінів ТХ1, збільшення клітин природних кілерів та настання мимовільного викидня.

У дослідах in vitro та in vivo встановлено, що стимуляція рецепторів прогестерону ендогенним прогестероном або його похідними (дідрогестерон, дюфастон) індукує вироблення ПІБФ та забезпечує захист ембріона в організмі матері.

В даний час описано три основні шляхи, якими йде відторгнення ембріона організмом матері.

Алогенна реакція.Симетричні (цитотоксичні) антитіла зв'язуються з ембріональними антигенами (FAB-структурами) і потім відбувається активація системи комплементу Fc-структурою антигену. В результаті розвиваються цитотоксичність, фагоцитарні клітинні реакції і як наслідок - руйнація ембріона.

Механізм деструкції ембріона обумовлений ТХ1. Цей механізм опосередкований цитокінами: α-ФНП, γ-ІФН та ІЛ-2, -12, -18. У всіх випадках абортогенної відповіді материнської імунної системилімфоцитарна реакція ТХ1 переважає над лімфоцитарною захисною відповіддю організму матері, зумовленою ТХ2.

Підвищення активності природних кілерів. Ці клітини перетворюються на LAK-клітини під впливом ІЛ-2 та α-ФНП, які вивільняються ТХ1.

Зважаючи на дані, що стосуються механізмів відторгнення ембріона, було зроблено висновок, що для збереження його життєздатності в організмі мають бути забезпечені протилежні процеси. Таким чином, імуномодуляція, спрямована на захист ембріона, також включає три шляхи захисту.

Вводяться асиметричні антитіла, які не підходять за структурою до антигенів плода та не пов'язуються з ним повністю, внаслідок чого не запускається каскад системи комплементу.

Переважають ефекти активації ТХ2, вивільняються захисні цитокіни та пригнічується активність ТХ1.

Не відбувається вивільнення α-ФНП та ІЛ-2, клітини-кілери не трансформуються в ембріональні LAK-клітини.

Ключем до такої перебудови імунної відповіді у напрямку захисту ембріона є стимуляція вироблення ПІБФ, який забезпечує описані вище процеси.

У ряді досліджень показано, що прогестерон значною мірою блокує та пригнічує активацію та проліферацію цитотоксичних ТХ1, активність клітин-кілерів, а також вироблення γ-ІФН, ІЛ-2, α-ФНП, у зв'язку з чим цей гормон розглядається як природний імунодепресант. Оскільки прогестерон гальмує вироблення цитокінів ТХ1 та стимулює вироблення цитокінів ТХ2, запропоновано застосовувати прогестрон або його аналоги у жінок зі звичним невиношуванням вагітності неясної етіології, коли в організмі спостерігається зсув у бік переважання цитокінів ТХ1.

Було показано, що стимуляція рецепторів прогестерону ендогенним прогестероном або дидрогестероном (дюфастоном) стимулює вироблення ПІБФ, який впливає на баланс цитокінів, знижуючи продукцію цитокінів ТХ1 і кількість природних клітин-кілерів.

За даними літератури, важливу роль у попередженні мимовільних викиднів та підтримці вагітності на ранніх термінах відіграє вплив на рецептори прогестерону. У зв'язку з цим прогестерон призначають з метою підготовки до вагітності та запобігання мимовільним викидням. Відзначено, що імуномодулююча дія гормонів має важливе значення для підтримання нормальної функції ендометрію, стабілізації його функціонального стану та розслаблюючої дії на мускулатуру матки. Вважають, що захисна дія прогестерону, зокрема стабілізація та зниження тонусу ендометрію, є наслідком зниження продукції простагландинів клітинами ендометрію, а також блокування звільнення цитокінів та інших медіаторів запалення.

- органічна патологія статевих органів
Органічна патологія статевих органів при невиношуванні вагітності буває двох видів: вроджена та набута.

Вроджена патологія (вади розвитку):
- вади розвитку похідних мюллерових проток;
- ІЦН;
- аномалії розбіжності та розгалуження маткових артерій.

Набута патологія:
- ІЦН;
- синдром Ашермана;
- міома матки;
- Ендометріоз.

Механізм переривання вагітності при пороках розвитку матки пов'язаний з порушенням процесів імплантації плодового яйця, неповноцінними секреторними перетвореннями ендометрію внаслідок зниженої васкуляризації, тісних просторових взаємовідносин внутрішніх статевих органів, функціональними особливостямиміометрія, підвищеною збудливістюінфантильної матки. Загроза переривання спостерігається всіх етапах вагітності.

При внутрішньоматковій перегородці ризик мимовільного переривання вагітності становить 60%. Викидні частіше відбуваються у II триместрі. Якщо ембріон імплантується в області перегородки, аборт відбувається у І триместрі, що пояснюється неповноцінністю ендометрію у цій галузі та порушенням процесу плацентації.

Аномалії відходження і розгалуження маткових артерій призводять до порушень кровопостачання ембріона і плаценти, що імплантувався, а в результаті - до мимовільного викидня.

Внутрішньоматкові синехії є причиною переривання вагітності у 60-80% жінок, що залежить від місця розташування синехій та ступеня їхньої виразності.

Патогенез звичного мимовільного аборту за наявності міоми матки пов'язаний з абсолютною або відносною прогестероновою тижнестатністю, підвищеною біоелектричною активністю міометрію та посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки, а також порушенням харчування в міоматозних вузлах.

Патогенез звичного мимовільного аборту при генітальному ендометріозі до кінця не вивчений і можливо пов'язаний з імунними порушеннями, а при аденоміозі - з патологічним станом ендо- і міометрія.

Діагноз вад розвитку та інших патологічних станівматки та шийного каналу встановлюють на підставі даних анамнезу, гінекологічного обстеження, результатів гістеросальпінгографії, ультразвукового сканування, гістеро- та лапароскопії. Нині більшість органічної патології, що викликає звичний мимовільний аборт, лікується з допомогою гістероскопічних операцій. У ході гістероскопії можна видалити субмукозний міоматозний вузол, зруйнувати внутрішньоматкові синехії, прибрати внутрішньоматкову перегородку. При внутрішньоматкових синехіях та перегородці матки також проводять трансцервікальну метропластику під контролем УЗД.

Істиміко-цервікальна недільність часто є наслідком частих і грубих внутрішньоматкових втручань і травматичних пошкоджень шийки матки при абортах і під час пологів. Частота ІЦН коливається від 72 до 135% і відносний ризик розвитку цієї патології зростає зі збільшенням числа індукованих викиднів.

Вагітність у разі ІЦН зазвичай протікає без симптомів загрози переривання. Скарг вагітна не висуває, при пальпації відзначається нормальний тонус матки. При піхвовому дослідженні визначається укорочення та розм'якшення шийки матки, шийковий канал вільно пропускає палець за область внутрішнього зіва. При огляді в дзеркалах видно зяючий зовнішній зів шийки матки з млявими краями, можливе пролабування плодового міхура. При підвищенні внутрішньоматкового тиску плодові оболонки випинаються в розширений шийковий канал, інфікуються та розкриваються. За наявності ІЦН переривання вагітності відбувається, як правило, у ІІ та ІІІ триместрах і починається з відходження навколоплідних вод.

В даний час відзначається тенденція до збільшення частоти функціональної ІЦН, що має місце при ендокринних порушеннях(Неповноцінна лютеїнова фаза, гіперандрогенія).

Діагностика ІЦН, крім анамнестичних даних та даних огляду, включає проведення спеціального обстеження: поза вагітністю – гістеросальпінгографія та ехографічне дослідження, а під час вагітності – трансвагінальне сканування.

Хірургічне лікування ІЦН проводять у таких випадках:
- при виявленні ІЦН органічного генезу поза вагітністю;
- за наявності ознак прогресуючої недостатності шийки матки (зміна - консистенції, поява в'ялості, укорочення шийки);
- при поступовому збільшенні "зіяння" зовнішнього та розкритті внутрішнього зіва;
- за наявності в анамнезі мимовільних викиднів або передчасних пологів у ІІ та ІІІ триместрах вагітності.

Способи хірургічного усунення ІЦН (накладання шва на шийку матки) докладно описані в посібниках з оперативного акушерства. Питання про накладення шва на шийку матки при плодовому міхурі, що пролабує, низькому розташуванні плаценти і багатоплідності слід вирішувати індивідуально в кожній конкретній клінічній ситуації.

Протипоказанням для накладання кругового шва на шийку матки є:
- ознаки загрози переривання;
- захворювання, у яких вагітність протипоказана;
- рубцева деформація шийки матки, глибокі її розриви, різке скорочення шийки матки;
- Наявність пато

Симптоми Невиношування вагітності

Симптоми невиношування вагітності включають:
- Посилення кровотечі
- Cпазми
- Болі внизу живота
- Підвищена температура
- Слабість
- Блювота
- Біль у попереку

Якщо Ви виявили ці симптоми, терміново зв'яжіться зі своїм акушером-гінекологом.

Діагностика Невиношування вагітності

Невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання одночасно кількох причин. У зв'язку з цим обстеження пацієнток цієї групи має бути комплексним і включати всі сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину мимовільного викидня, але й оцінити стан репродуктивної системи з метою попередження наступних викиднів.

Обстеження до настання вагітності
Анамнез включає уточнення наявності спадкових, онкологічних соматичних захворювань, нейроендокринної патології. В гінекологічному анамнезіз'ясовується наявність запальних захворювань геніталій, вірусної інфекції, методи терапії, особливості менструальної та репродуктивної функції (аборти, пологи, мимовільні викидні, у тому числі ускладнені), інші гінекологічні захворювання та оперативні втручання

Клінічне обстеження складається з огляду, оцінки стану шкірних покривів, ступеня ожиріння за даними індексу маси тіла, стану щитовидної залози За даними гірсутного числа визначають рівень гірсутизму, оцінюють стан внутрішніх органів, а також гінекологічний статус. Функціональний стан яєчників, наявність або відсутність овуляції аналізуються за даними ректальної температури та менструального календаря.

Лабораторно-інструментальні методидослідження такі.
- Гістеросальпінгографія - проводиться на 17-23-й день менструального циклу і дозволяє виключити вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії, ІЦН.

УЗД – при цьому оцінюють стан яєчників, наявність кіст міоми матки, аденоміозу. Уточнюють стан ендометрію: хронічний ендометрит, поліпи, гіперплазію ендометрію.

Інфекційний скринінг. Включає мікроскопічне дослідження мазків з сечовипускального каналу, каналу шийки матки та піхви, ПЛР-діагностику, бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на вірусоносійство (див. розділ 8.3.2).

Гормональне дослідження. Проводять на 5-7 день менструального циклу при регулярних менструаціях і на будь-який день у пацієнток з оліго-і аменореєю. Визначається вміст пролактину, ЛГ, ФСГ, тестостерону, кортизолу, ДГЕА-сульфату, 17-оксипрогестерону. Прогестерон визначається лише у жінок з регулярним менструальним циклом: на 5-7-й день у I фазі циклу та на 6-7-й день підйому ректальної температури у II фазі циклу. У хворих з наднирковою гіперандрогенією проводять малу пробу з дексаметазоном для визначення адекватної терапевтичної дози.

З метою уточнення аутоімунного генезу невиношування вагітності визначають наявність вовчакового антигену, анти-ХГ, антикардіоліпінові антитіла, аналізують особливості системи гемостазу.

Обстеження чоловіка включає з'ясування спадкового анамнезу, наявність соматичних, особливо нейроендокринних захворювань, аналіз розгорнутої спермограми, уточнення імунного та запального факторів.

При підозрі на наявність внутрішньоматкової патології та/або патології ендометрію проводять роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії.

При підозрі на наявність генітального ендометріозу, патології труб та спайкового процесу в малому тазі, при міомі матки та склерополікістозних яєчниках показана оперативна лапароскопія.

Після проведеного обстеження планується комплекс лікувальних заходівзалежно від виявлених факторів невиношування вагітності.

Обстеження під час вагітності
Спостереження протягом вагітності починається відразу ж після настання вагітності і включає наступні методи дослідження:
- ультразвукове сканування;
- періодичне визначення у крові ХГ;
- визначення ДГЕА/ДГЕА-сульфат;
- за необхідності консультування з психологом та психотерапевтом.

Невиношування вагітності

Якщо повний викидень і матки чиста, тоді зазвичай не потрібно спеціального лікування. Іноді матка не очищається повністю, тоді проводиться процедура вишкрібання порожнини матки. Під час цієї процедури, матка розкривається і залишки плоду або плаценти, що знаходяться в ній, акуратно витягуються. Альтернативою вишкрібанню може бути прийом певних ліків, які змусять Ваше тіло відкинути вміст матки. Цей спосіб може бути ідеальним для тих, хто хоче уникнути хірургічного втручання і має стабільний стан здоров'я.

Прогноз
Прогноз перебігу наступних вагітностей у жінок із мимовільними викиднями в анамнезі залежно від результату попередньої.

Показано, що найперспективнішими у цьому відношенні є жінки з органічною патологією матки, ендокринними та імунними факторами.

Насамкінець слід зазначити, що ретельне та повне обстеження жінок до вагітності, особливо після мимовільних викиднів, максимально точна діагностика причин невиношування вагітності, своєчасна та патогенетично обґрунтована терапія, динамічне спостереження під час вагітності дозволяють значно знизити ризик загрози переривання вагітності та втрати дитини.

Профілактика Невиношування вагітності

Профілактикаполягає у ретельному обстеженні жінок з метою виявлення причин невиношування та проведення реабілітаційної терапії для підготовки до подальшої вагітності. Обстеження у жіночій консультації включає консультацію терапевта виявлення екстрагенітальних захворювань, у яких вагітність протипоказана; метросальпінгографію та/або гістероскопію для виключення вад розвитку матки, внутрішньоматкових синехій, істміко-цервікальної Недостатності; проведення тестів функціональної діагностики з метою оцінки гормонального балансу; бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на токсоплазмоз, цитомегаловірус та ін, визначення групи крові та резус-фактора. Обов'язковим компонентом обстеження жінки з невиношування вагітності в анамнезі є оцінка стану здоров'я чоловіка, зокрема дослідження його сперми. Якщо на першому етапі обстеження не виявлено причин невиношування, жінку направляють до спеціалізованих кабінетів жіночої консультації або поліклініки, де проводять гормональне, медико-генетичне дослідження. Якщо причини невиношування все ж таки залишаються неясними, необхідно обстеження в спеціалізованих установах або в стаціонарах, де здійснюють глибше дослідження ендокринної системи, системи імунітету та інші спеціальні дослідження.

31.07.2018

У Санкт-Петербурзі СНІД-Центр у партнерстві з Міським центром з лікування гемофілії та за підтримки Товариства хворих на гемофілію Санкт-Петербурга запустив пілотний інформаційно-діагностичний проект для пацієнтів з гемофілією, інфікованих гепатитом С.

Медичні статті

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не проявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, але й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути добрий зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекціїзору відкриває повністю безконтактна методика Фемто-ЛАСІК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь
Білоруська медична академія післядипломної освіти
Невиношування вагітності

(Етіологія, патогенез, діагностика, клініка, лікування)
Навчально – методичний посібник

Затверджено

На Раді хірургічного факультету

Декан хірургічного факультету, доцент

В.Л. Силява

УДК 618. 39 (075.8)

Доцент кафедри акушерства та гінекології БЕЛМАПО, кандидат медичних наук Л.В. Вавілова.
Рецензенти:

Головний акушер-гінеколог МОЗ РБ, доктор медичних наук, професор О.О.Пересада

Завідувач кафедри акушерства та гінекології Вітебського Державного Медичного Університету, доктор медичних наук, професор С.М. Занько.

Невиношування вагітності (етіологія, патогенез, діагностика, клініка, лікування): Навч. - Метод. посібник./C. Л. Якутовська, В.Л.Сілява, Л.В.Вавілова. - Мн.: БЕЛМАПО, 2004 - с.

У навчально – методичному посібнику висвітлено питання етіології патогенезу невиношування вагітності, методи діагностики та лікування.

Подано тактику підготовки до вагітності та ведення вагітності у пацієнток з даною патологією.

Призначений для лікарів акушер – гінекологів.

УДК 618. 39 (075.8)

ББК 57.16 я 7

Зміст

Вступ	4
1. Етіологія невиношування вагітності	4
1.1. Генетичні причининевиношування вагітності	5
1.2. Ендокринні причининевиношування вагітності	6
1.3. Інфекційні причини невиношування вагітності	10
1.4. Імунологічні причини невиношування вагітності	11
1.5. Тромбофілічні ускладнення та їхня роль у невиношуванні	13
1.6. Маточні причини невиношування вагітності	14
1.7. Екстрагенітальні захворювання як причина НБ	16
1.8. Батьківські причини невиношування вагітності	16
1.9. Соціально-біологічні фактори невиношування вагітності	16
2. Тактика ведення вагітності у пацієнток із невиношуванням	17
2.1. Діагностичні тести з оцінки перебігу вагітності	17
3. Лікувально – профілактичні заходи при веденні вагітності у пацієнток з невиношуванням	18
3.1. Погрозливий аборт	18
3.2. Який почався аборт	19
3.3. Аборт у ходу	20
4. Лікування загрози переривання вагітності.	21
4.1 Терапія при вагітності, у жінок з НЛФ	22
4.2. Тактика ведення вагітності у жінок з різними формами гіперандрогенії	22
4.3. Тактика ведення вагітності у жінок з інфекційним генезом невиношування	24
4.4 Тактика ведення жінок з ІЦН при вагітності	27
4.5. Тактика ведення вагітності у жінок із АФС	29
4.6. Ведення вагітності при сенсибілізації до ХГЛ	31
5. Підготовка до вагітності пацієнток із невиношуванням	32
5.1. Тактика ведення пацієнток з недостатністю лютеїнової фази поза вагітністю	32
5.2. Тактика підготовки до вагітності жінок з гіперандрогенієм	33
5.3.Тактика підготовки до вагітності пацієнток з невиношуванням вагітності інфекційного генезу.	37
5.4. Лікування ІЦН поза вагітністю	38
5.5. Тактика підготовки до вагітності пацієнток із АФС.	39
5.6. Підготовка до вагітності пацієнток із сенсибілізацією до ХГЛ	41
6. Література	42

Вступ