Проводити обстеження вагітних жінок та. Графік відвідування жіночої консультації, проведення УЗД та здачі аналізів. Які обстеження під час вагітності потрібно пройти

При обстеженні вагітної жінки або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження. До останніх відносять гематологічні, імунологічні (серологічні та ін), бактеріологічні, біохімічні, гістологічні, цитологічні дослідження; дослідження серцевої діяльності, ендокринологічні, математичні методи дослідження для виявлення можливих захворювань, ускладнень вагітності та порушень розвитку плода. При відповідних показаннях застосовують рентгеноскопію та рентгенографію, амніоцентез, ультразвук та інші сучасні методидіагностики

ОПИТУВАННЯ ВАГІТНОЇ ТА РОЖЕНИЦИ

Опитування вагітної та породіллі проводять за певним планом. Опитування складається із загальної та спеціальної частини. Усі отримані дані заносять у карту вагітної чи історію пологів.

Загальний анамнез

 Паспортні данні : прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи та професія, місце народження та проживання.

Причини, які змусили жінку звернутися за медичною допомогою (Скарги).

Умови праці та побуту.

Спадковість та перенесені захворювання. Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін.) становлять інтерес тому, що вони можуть вплинути на розвиток плода, як і інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційні та неінфекційні захворювання та операції, перенесені в ранньому дитинстві, у період статевого дозрівання та в зрілому віці, їх перебігу та методах та термінах лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.

Спеціальний анамнез

 Менструальна функція: час появи менархе та встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю тощо); чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої нормальної менструації.

Секреторна функція : характер виділень з піхви, кількість, колір, запах.

Статева функція: з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, термін від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останніх статевих зносин.

Вік та здоров'я чоловіка.

Дітородна (генеративна) функція. У цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності в хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, перебіг попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення та результат. Наявність зазначених захворювань минулого спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою при справжній вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, строки перебування в пологовому будинку) та післяпологових періодів, ускладнення, методи та терміни їх лікування.

Перенесені гінекологічні захворювання : час виникнення, тривалість захворювання, лікування та результат

Течія справжньої вагітності(по триместрах):

 1триместр (до 12 тижнів) – загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикози, загроза переривання та ін.), дата першої явки до жіночої консультації та термін вагітності, встановлений при першому зверненні.

2 триместр (13-28 тижнів) – загальні захворювання та ускладнення протягом вагітності, збільшення у вазі, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.

3 триместр (29 – 40 тижнів) – загальна надбавка у вазі за вагітність, її рівномірність, результати вимірювань артеріального тиску та аналізи крові та сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.

Визначення термінів пологів або термінів вагітності

ЗАГАЛЬНЕ ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальне об'єктивне дослідження проводять із виявлення захворювань найважливіших органів прокуратури та систем, які можуть осложнить перебіг вагітності та пологів. У свою чергу, вагітність може спричинити загострення наявних захворювань, декомпенсацію тощо. буд. Об'єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.

СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження та додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЕ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

Огляддозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазумає значення в акушерстві тому, що його будова та розміри надають вирішальний вплив на перебіг та результат пологів. Нормальний таз є однією з головних умов правильної течіїпологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг пологів або непереборні перешкоди для них. Дослідження таза проводять шляхом огляду, пальпації та вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу. (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. Його розміри: горизонтальна діагональромба дорівнює 10-11 см, вертикальна- 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна та вертикальна діагоналі будуть різного розміру, внаслідок чого буде змінено форму ромба.

При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів таза та його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки – відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером. Тільки деякі розміри (виходу таза та додаткові вимірювання) можна робити сантиметровою стрічкою. Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу - три поперечні і один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.

Distantia cristarum - Відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, нижчу ногу згинає в кульшовому та колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.

Про величину справжньої кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромбаі розміру Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті.

Діагональною кон'югатою (Conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найвизначнішої точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу тазу - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу – відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними та не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.

Кут способу тазу - це кут між площиною входу в таз та площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50. Визначають за допомогою спеціального приладу – тазоугломеру.

У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода на її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності та під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент головки - це найбільша її частина, яка проходить через вхід до тазу при даному передлежанні. При потиличному передлежанніголовки межа великого її сегмента проходитиме лінією малого косого розміру, при передне-головном предлежании – по лінії прямого її розміру, при лобовому предлежании – лінією великого косого розміру, при лицьовому предлежании – лінією вертикального розміру. Малим сегментом головки називають будь-яку частину головки, розташовану нижче за великий сегмент.

Про ступінь вставлення головки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають по головці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться – головка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо головка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину. При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.

М.С. Малиновський запропонував такі правила для вислуховування серцебиття плода:

 при потиличному передлежанні – поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії,

при лицьовому передлежанні - нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції - праворуч, при другій - зліва),

при поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки,

при предлежании тазовим кінцем – вище пупка, поблизу головки, з того боку, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.

ВНУТРІШНЕ (ВОЛОГІЛЬНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним та середнім, чотирма – напіврукою, усією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежну частину, стан пологових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставлення та просування передлежної частини та ін. Надалі піхвове дослідження проводять лише за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів та надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних та породіль є серйозним втручанням, яке мають виконувати з дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

Внутрішнє дослідження починають із огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) та переддень піхви. У піхву вводять фаланги середнього та вказівного пальціві проводять його обстеження (ширина просвіту та довжина, складчастість та розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування поздовжньої осі тазу, прохідність зіва для пальця. При дослідженні під час пологів визначають ступінь згладженості шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежну частину (ягідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом у малий таз, у вході малим чи великим сегментом, порожнини, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, тім'ячки, на тазовому кінці - криж і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози та судити про ємність таза. Наприкінці дослідження, якщо передлежна частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) та нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними у піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця торкаються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять із піхви пальці, обмивають їх. Помічник вимірює на руці зазначену відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати. Якщо індекс Соловйова(0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення положення головки плода під час пологів

При першого ступеня розгинання головки (передньо-головне вставлення) коло, яким головка проходитиме через порожнину малого таза, відповідає прямому її розміру. Це коло є великим сегментом при передньоголовному вставленні.

При другого ступеня розгинання (лобове вставлення) найбільшого кола головки відповідає великий косий розмір. Це коло є великим сегментом головки при лобовому її вставленні.

При третього ступеня розгинання головки (лицьове вставлення) найбільшою є коло, що відповідає "вертикальному" розміру. Це коло відповідає великому сегменту головки при лицьовому її вставленні.

Визначення ступеня вставлення голівки плода під час пологів

В основі визначення висоти стояння головки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення відношення нижнього полюса головки до line interspinalis.

Головка над входом у малий таз: при обережному натисканні пальцем нагору головка відсувається і знову повертається в початкове положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів та задня поверхня лобкового симфізу.

Головка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс головки визначається на 3-4 см вище linea interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується у нижньому та середньому відділах.

Головка в порожнині малого тазу: нижній полюс головки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничні остюки не визначаються, майже вся крижова западина виконана головкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації недоступна.

Головка на тазовому дні: голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових розпізнавальних пунктів важкодоступні на дослідження.

ТЕМА №5

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНІМ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Закономірну сукупність всіх рухів, які чинить плід, проходячи по родових шляхах матері, називають біомеханізмом пологів. На тлі поступального руху по родовому каналу плід здійснює згинальні, обертальні та розгинальні рухи.

Потиличним передлежаннямназивають таке передлежання, коли головка плода знаходиться в зігнутому стані і найбільш низько розташованою областю її є потилиця. Пологи у потиличному передлежанні становлять близько 96% всіх пологів. При потиличному передлежанні може бути переднійі задній вигляд. Передній вид частіше спостерігають за першої позиції, задній – за другої.

Вступ головки у вхід таза відбувається таким чином, що стрілоподібний шов розташовується по серединній лінії (по осі таза) - на однаковій відстані від лонного зчленування та мису - синклітичне(осьове) вставлення. Найчастіше голівка плода починає вставлятися у вхід у стані помірного заднього асинклітизму. Надалі, при фізіологічному перебігу пологів, коли сутички посилюються, напрям тиску плід змінюється і, у зв'язку з цим, асинклітизм усувається.

Після того, як головка опустилася до вузької частини порожнини малого таза, перешкода, що зустрілася тут, викликає посилення родової діяльності, а разом з цим посилення і різних рухів плоду.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИГЛЯДІ ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Перший момент - Згинання головки.

Виявляється в тому, що шийна частина хребта згинається, підборіддя наближається до грудної клітки, потилицю опускається вниз, а лоба затримується над входом у малий таз. У міру опускання потилиці мале тім'ячко встановлюється нижче великого, таким чином, що провідною точкою (найнижче розташована точка на головці, яка знаходиться на провідній серединній лінії таза) стає точка на стрілоподібному шві ближче до малого тім'ячка. При передньому вигляді потиличного передлежання головка згинається до малого косого розміру і проходить їм у вхід у малий таз та широку частину порожнини малого таза. Отже, головка плода вставляється у вхід у малий таз у стані помірного згинання, синклітично, у поперечному або в одному з косих його розмірів.

Другий момент - Внутрішній поворот головки (правильний).

Головка плода, продовжуючи свій поступальний рух у порожнині таза, зустрічає протидію подальшому просуванню, що, значною мірою, обумовлено формою родового каналу, і починає повертатися навколо своєї поздовжньої осі. Поворот голівки починається при її переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу. При цьому потилиця, ковзаючи по бічній стінці таза, наближається до лонного зчленування, а передній відділ головки відходить до крижів. Стрілоподібний шов із поперечного або одного з косих розмірів надалі переходить у прямий розмір виходу з малого таза, а потилична ямка встановлюється під лонним зчленуванням.

Третій момент - Розгинання головки.

Головка плода продовжує просуватися родовим каналом і одночасно з цим починає розгинатися. Розгинання при фізіологічних пологах відбувається у виході тазу. Напрямок фасціально-м'язової частини родового каналу сприяє відхиленню головки плода до лону. Потилична ямка упирається в нижній край лонного зчленування, утворюється точка фіксації, опори. Головка обертається своєю поперечною віссю навколо точки опори – нижнього краю лонного зчленування – і протягом кількох потуг повністю розгинається. Народження головки через вульварне кільце відбувається малим її косим розміром (9,5 см). Послідовно народжуються потилиця, тем'я, чоло, обличчя та підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки плода.

Під час розгинання головки плічка плода вже вставилися в поперечний розмір входу в малий таз або в один із косих його розмірів. У міру проходження головки по м'яких тканинах виходу таза плічка гвинтоподібно просуваються по родовому каналу, тобто рухаються вниз і в той же час обертаються. При цьому вони своїм поперечним розміром (distantia biacromialis) переходять із поперечного розміру порожнини малого таза в косий, а в площині виходу порожнини малого таза - у прямий розмір. Цей поворот відбувається при переході тулуба плода через площину вузької частини порожнини малого таза і передається головці, що народилася. При цьому потилиця плода повертається до лівого (за першої позиції) або правого (за другої позиції) стегна матері. Переднє плече вступає тепер під лонну дугу. Між переднім плічком у місці прикріплення дельтовидного м'яза і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації, опори. Під дією пологових сил відбувається згинання тулуба плода у грудному відділі хребта та народження плечового поясу плода. Переднє плічко народжується першим, заднє ж дещо затримується куприком, але незабаром відгинає його, випинає промежину і народжується над задньою спайкою при бічному згинанні тулуба.

Після народження плічок решта тулуба, завдяки гарній підготовленості родових шляхів головкою, що народилася, легко звільняється. Головка плода, що народився в передньому вигляді потиличного передлежання, має доліхоцефалічну форму за рахунок конфігурації та пологової пухлини.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНІЙ ВИГЛЯД ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

При потиличному предлежании незалежно від цього, чи повернений потилицю на початку пологів допереду, до лону чи кзади, до крижів, до кінця періоду вигнання він, зазвичай, встановлюється під лонним зчленуванням і плід народжується в 96% передньому вигляді. І лише в 1% всіх потиличних передлежань дитина народжується у задньому вигляді.

Пологами в задньому вигляді потиличного передлежання називають варіант біомеханізму, при якому народження головки плода відбувається, коли потилиця звернена до крижів. Причинами утворення заднього виду потиличного передлежання плода можуть бути зміни форми та ємності малого тазу, функціональна неповноцінність м'язів матки, особливості форми голівки плода, недоношений чи мертвий плід.

При вагінальному дослідженнівизначають мале тім'ячко у крижів, а велике – у лона. Біомеханізм пологів при задньому вигляді складається із п'яти моментів.

Перший момент - Згинання головки плода.

При задньому вигляді потиличного передлежання стрілоподібний шов встановлюється синклітично в одному з косих розмірів таза, в лівому (перша позиція) або в правому (друга позиція), а мале тім'ячко звернений вліво і взад, до крижів (перша позиція) або вправо і взад, до крижові (друга позиція). Згинання головки відбувається таким чином, що вона проходить через площину входу та широку частину порожнини малого таза своїм середнім косим розміром (10,5 см). Провідною точкою є точка на стрілоподібному шві, розташована ближче до великого джерельця.

Другий момент - внутрішній неправильнийповорот голівки.

Стрілоподібний шов з косих або поперечного розмірів робить поворот на 45 або 90, так, що мале тім'ячко виявляється ззаду біля крижів, а велике – спереду у лона. Внутрішній поворот відбувається при переході через площину вузької частини малого таза і закінчується у площині виходу малого таза, коли стрілоподібний шов встановлюється прямому розмірі.

Третій момент - подальше ( максимальне) згинання головки.

Коли головка підходить межею волосистої частини чола (точка фіксації) під нижній край лонного зчленування, відбувається її фіксація, і головка робить подальше максимальне згинання, внаслідок чого народжується її потилиця до потиличної ямки.

Четвертий момент - Розгинання головки.

Утворилися точка опори (передня поверхня куприка) і точка фіксації (потилична ямка). Під дією пологових сил головка плода робить розгинання, і з-під лона з'являється спочатку лоба, а потім обличчя, звернене до лону. Надалі біомеханізм пологів відбувається так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання.

П'ятий момент - Зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок.

Внаслідок того, що до біомеханізму пологів при задньому вигляді потиличного передлежання включається додатковий і дуже важкий момент - максимальне згинання головки - період вигнання затягується. Це вимагає додаткової роботи м'язів матки та черевного преса. М'які тканинитазового дна та промежини піддаються сильному розтягуванню і часто травмуються. Тривалі пологи і підвищений тиск з боку родових шляхів, яке зазнає головка при максимальному її згинанні, нерідко, призводять до асфіксії плода, головним чином, внаслідок мозкового кровообігу, що порушується при цьому.

ТЕМА №6

КЛІНІКА ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ

Пологаминазивають складний біологічний процес, внаслідок якого відбувається вигнання плодового яйцяз матки через природні родові шляхи після досягнення плодом зрілості Фізіологічні пологи наступають на 280 день вагітності, починаючи від першого дня останньої менструації.

ПРИЧИНИ НАСТУПУ ПОЛОГІВ

Пологи- це рефлекторний акт, що виникає завдяки взаємодії всіх систем організму матері та плоду. Причини настання пологів досі недостатньо вивчені. Є багато гіпотез. В даний час продовжуються пошуки та накопичення фактичного матеріалу з вивчення причин виникнення родової діяльності.

Пологи виникають за наявності сформованої родової домінанти, в якій беруть участь нервові центри та виконавчі органи. У формуванні родової домінанти мають значення вплив статевих гормонів на різні утворення центральної та периферичної нервової системи. Значне зростання електричної активності головного мозку відмічено за 1-1,5 тижні до настання пологів (Е. А. Чернуха, 1991). Початок пологів слід розглядати, як результат процесу поступового зв'язку морфологічних, гормональних, біофізичних станів. Рефлекси починаються з рецепторів матки, які сприймають подразнення від плодового яйця. Рефлекторні реакції залежать від впливу на нервову систему гуморальних та гормональних факторів, а також від тонусу симпатичного (адренергічного) та парасимпатичного (холінергічного) відділів нервової системи. Симпатико-адреналова система бере участь у регуляції гомеостазу. У моторній функції матки беруть участь адреналін, норадреналін та катехоламіни. Ацетилхолін та норадреналін посилюють тонус матки. У міометрії виявлено різні медіаторні та гормональні рецептори: -адренорецептори, серотоніно-, холіно- та гістамінорецептори, естрогенові та прогестеронові, простагландинові рецептори. Чутливість рецепторів матки залежить в основному від співвідношення статевих стероїдних гормонів – естрогенів та прогестерону, що відіграє роль у виникненні родової діяльності. Кортикостероїди також беруть участь у розвитку родової діяльності. Збільшення концентрації кортикостероїдів пов'язують із збільшенням їх синтезу наднирниками матері та плода, а також підвищеним їх синтезом плацентою. У регуляції моторної функції матки поряд із гормональними факторами беруть участь серотонін, кініни, ферменти. Гормон задньої частки гіпофіза та гіпоталамуса – окситоцин – вважається основним у розвитку родової діяльності. Накопичення окситоцину в плазмі відбувається протягом всієї вагітності і впливає на підготовку матки до активної родової діяльності. Фермент окситоциназу (руйнуючий окситоцин), що виробляється плацентою, підтримує динамічну рівновагу окситоцину в плазмі. Простагландини теж беруть участь у виникненні родової діяльності. Механізм їхньої дії на матку продовжують вивчати, проте суть його – у розкритті кальцієвого каналу. Іони кальцію беруть участь у складному процесі переведення м'яза матки зі стану спокою до активного стану. При нормальній родовій діяльності в міометрії відбувається посилення синтезу білків, накопичення РНК, зниження рівня глікогену, підвищення окисно-відновних процесів. В даний час у настанні пологового акту та регуляції скорочувальної діяльності матки велике значення надають функції фето-плацентарної системи та епіфізо-гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи плода. На скорочувальну функцію матки впливає внутрішньоматковий тиск, величина плода.

Настання пологів передують провісники пологіві прелімінарний період.

Провісники пологів- це симптоми, що настають за один місяць або два тижні до пологів. До них відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, плечі і голова відводяться назад ("горда хода"), опущення дна матки внаслідок притиснення передлежної частини плода до входу в малий таз (у першородних це відбувається за місяць до пологів), зменшення обсягу навколоплідних вод; відходження "слизової" пробки з каналу шийки матки; відсутність збільшення маси тіла останні два тижні або зменшення маси тіла до 800 г; підвищення тонусу матки або поява нерегулярних переймоподібних відчуттів внизу живота та ін.

Прелімінарний періодтриває трохи більше 6-8 годин (до 12 годин). Виникає безпосередньо перед пологами та виявляється у нерегулярних безболісних скороченнях матки, які поступово переходять у регулярні сутички. Прелімінарний період відповідає часу формування родової домінанти в корі головного мозку та супроводжується біологічним "дозріванням" шийки матки. Шийка матки розм'якшується, займає центральне положення по провідній осі тазу і різко коротшає. У матці формується водій ритму. Його функцію виконує група клітин нервових гангліїв, яка найчастіше розташовується ближче до правого трубного кута матки.

Регулярні сутички свідчать про пологи, що почалися. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллю, а після пологів - родильницею. Родовий акт складається з взаємодії сил, що виганяють (битви, потуги), родового каналу і об'єкта пологів - плода. Процес пологів відбувається головним чином завдяки скорочувальній діяльності матки. сутичкам.

Сутички– це мимовільні ритмічні скорочення матки. Надалі одночасно з мимовільними скороченнями матки відбуваються ритмічні (довільні) скорочення черевного пресу. потуги.

Сутички характеризуються тривалістю, частотою, силою та хворобливістю. На початку пологів бій триває 5-10 секунд, досягаючи 60 секунд і більше до кінця пологів. Паузи між сутичками на початку пологів - 15-20 хвилин, до кінця їх проміжок поступово скорочується до 2-3 хвилин. Тонус і силу скорочення матки визначають пальпаторно: руку кладуть на дно матки і по секундоміру визначають час від початку до початку іншого скорочення матки.

Сучасні методи реєстрації родової діяльності (гістерограф, монітор) дають змогу отримати точнішу інформацію про інтенсивність скорочень матки.

Проміжок від початку однієї сутички до початку іншої називають матковим циклом. Розрізняють 3 фази його розвитку: початок та наростання скорочення матки; максимальний тонус міометрію; розслаблення м'язової напруги. Методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії при неускладнених пологах дозволили встановити фізіологічні параметри скорочень матки. Скорочувальна діяльність матки характеризується особливостями - потрійний низхідний градієнт та домінанта дна матки. Скорочення матки починається в області одного із трубних кутів, де закладено " пейсмейкер(водій ритму м'язової активності міометрія у вигляді гангліїв вегетативної нервової системи) і звідти поступово поширюється вниз до нижнього сегмента матки (перший градієнт); при цьому зменшується сила і тривалість скорочення (другий і третій градієнти). Найсильніші та тривалі скорочення дні матки (домінанта дна)

Друге - реципрокність, тобто. взаємозв'язок скорочень тіла матки та нижніх її відділів: скорочення тіла матки сприяє розтягуванню нижнього сегмента та збільшенню ступеня розкриття шийки матки. У фізіологічних умовах права і ліва половини матки під час сутички скорочуються одночасно і координовано. координованість скорочень по горизонталі. Потрійний низхідний градієнт, домінанта дна матки та реципрокність називають координованістю скорочень по вертикалі.

Під час кожної сутички в м'язовій стінці матки відбуваються одночасно скорочення кожного м'язового волокна та кожного м'язового пласта - контракція, і усунення м'язових волокон і пластів по відношенню один до одного - ретракція. Під час паузи контракція усувається повністю, а ретракція частково. В результаті контракції та ретракції міометрія відбувається зміщення мускулатури з перешийка в тіло матки ( дистракція- Розтягування) та формування та витончення нижнього сегмента матки, згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки, щільне облягання плодового яйця стінками матки та вигнання плодового яйця.

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

Під час кожного бою підвищується внутрішньоматковий тиск до 100 мм рт. ст. (М.С. Малиновський). Тиск передається на плодове яйце, яке, завдяки навколоплідним водам, приймає ту ж форму, що і порожнину матки, що народжує, під час кожної сутички. Навколоплодні води спрямовуються вниз до передлежної частини з нижнім полюсом плодових оболонок - плодовий міхур, тиском подразнюючи закінчення нервових рецепторів у стінках шийки матки, сприяючи посиленню сутичок.

Мускулатура тіла та нижнього сегмента матки при скороченні розтягують стінки каналу шийки матки убік та вгору. Скорочення м'язових волокон тіла матки спрямовані по дотичній до кругових м'язів шийки матки, це дозволяє відбуватися розкриттю шийки матки за відсутності плодового міхура і навіть передлежачої частини. Таким чином, різні напрямки м'язових волокон тіла та шийки матки при скороченні м'язів тіла матки (контракція та ретракція) призводять до розкриття внутрішнього зіва, згладжування шийки та розкриття зовнішнього зіва (дистракція).

Під час сутичок частина тіла матки, що належить до перешийка, розтягується і залучається до нижнього сегмента, який значно тонший, ніж так званий верхній сегмент матки. Кордон між нижнім сегментом і верхнім сегментом матки має вигляд борозни і називається контракційним кільцем. Його визначають після излития навколоплідних вод, висота його стояння над лоном у сантиметрах показує ступінь розкриття зіва шийки матки.

Нижній сегмент матки щільно охоплює головку, що передлягає, утворює внутрішній пояс прилягання або дотику. Останній поділяє навколоплідні води на " передні води", що знаходяться нижче пояса дотику та " задні води" - вище пояса зіткнення. При притисканні головки, щільно охопленої нижнім сегментом, до стінок таза по всьому колу його, утворюється зовнішній пояс прилягання. Тому при порушенні цілості плодового міхура і вилиття навколоплідних вод, задні води не виливаються.

Розкриття шийки матки та згладжування у першо- та повторнородящих жінок відбувається по-різному. Перед пологами у первородящих зовнішній і внутрішній зів закриті. Розкриття починається з внутрішнього зіва, шийковий канал і шийка матки дещо коротшають, потім канал шийки матки розтягується все більше і більше, шийка відповідно коротшає і зовсім згладжується. Залишається закритим тільки зовнішній зів (" акушерський зівПотім починає розкриватися зовнішній зів. При повному розкритті він визначається як вузька облямівка в родовому каналі. У повторнонароджуючих в кінці вагітності канал шийки матки проходимо для одного пальця внаслідок його розтягнення попередніми пологами. Розкриття і згладжування шийки матки відбувається одночасно.

Плодна бульбашкапри фізіологічних пологах розривається при повному або майже повному розкритті маточного зіва - своєчасне розтин плодового міхура.Розрив плодового міхура до пологів або при неповному розкритті шийки матки (до 6 см розкриття) називають передчасним розкриттям плодового міхура(відповідно - допологове, раннє). Іноді внаслідок щільності плодових оболонок плодовий міхур не розкривається при повному розкритті шийки матки – це запізніле розтин плодового міхура.

Пологи поділяютьна три періоди: перший - період розкриття, другий - період вигнання, третій - послідовний.

Періодом розкриття називають час від початку регулярних сутичок до повного розкриттяшийка матки.В даний час середня тривалість першого періоду пологів у першородної дорівнює 11-12 годин, а у повторнородних - 7-8 годин.

Періодом вигнання називають час від часу повного відкриття шийки матки до народження плода.У період вигнання до сутичок приєднуються скорочення черевної стінки, діафрагми та м'язів тазового дна, розвиваються потуги, що виганяють плід з матки. Період вигнання у першородних продовжується до 1-ї години, у повторнородящих - від 10 до 30 хвилин.

Разом із народженням плода виливаються задні води.

Наступним періодом називають час від народження плода до народження посліду.Послід – це плацента, плодові оболонки, пуповина.

Після народження плода матка перебуває кілька хвилин у стані спокою. Дно її стоїть на рівні пупка. Потім починаються ритмічні скорочення матки. послідовні сутичкиі починається відділення плаценти від стінки матки, яке відбувається двома шляхами: з центру або з периферії.

Плацента відшаровується з центру, розриваються матково-плацентарні судини, кров, що виливається, утворює ретроплацентарну гематому, яка сприяє подальшому відшарування плаценти. плацента, Що Відокремилася, з оболонками опускається вниз і при потузі народжується, разом з нею виливається кров. Частіше плацента відокремлюється з периферії, тому при кожній послідовній сутичці відокремлюється частина плаценти і назовні виливається порція крові. Після повного відшарування плаценти від стінки матки вона також опускається в нижні відділи матки та при потузі народжується. Послідовний період триває від 7 до 30 хвилин. Середня крововтрата після пологів становить від 150 до 250 мл. Фізіологічною вважають крововтрату рівну 0,5% маси тіла породіллі.

Після народження посліду настає післяпологовий період, і породілля називається родильницею.Перші 2 години виділяють як ранній післяпологовий період.

КЛІНІЧНА ПЛИНА ПОЛОГІВ

Протягом періоду розкриття

Сутички характеризуються тривалістю, паузами, силою та хворобливістю. На початку пологів бою повторюються кожні 15-20 хвилин по 10-15 секунд, слабкої сили, безболісні або мало болючі. Поступово паузи між сутичками коротшають, тривалість сутички подовжується, сила сутички збільшується, і вони стають болючішими. Під час сутичок круглі зв'язки напружуються, дно матки наближається до передньої черевної стінки. Контракційне кільцестає все більш вираженим і здіймається над лонною дугою. До кінця періоду розкриття дно матки піднімається до підребер'я, а контракційне кільце - на 5 поперечних пальців вище лонної дуги. Про ефективність сутичок судять за ступенем розкриття шийки матки, яка визначається при піхвовому дослідженні. У процесі розкриття відбуваються порушення (неглибокі) цілості слизової оболонки та м'язових волокон шийки матки. Плодний міхур напружується під час кожної сутички і при майже повному розкритті маточного зіва розкривається, виливається близько 100-200 мл світлих вод. Плідний міхур, як правило, розривається в межах зіва шийки матки.

Ведення періоду розкриття

Породілля надходить у пологовий будинокз обмінною карткою вагітної, що заповнюється в жіночій консультації, де є відомості про перебіг вагітності, стан здоров'я вагітної. У приймальному відділенні породіллю обстежують: збирають анамнез, проводять загальне та спеціальне акушерське дослідження (вимірювання зовнішніх розмірів таза, висоти стояння дна матки, кола живота, вислуховування серцебиття плода та ін), піхвове дослідження.

У передпологовій палаті породілля проводить перший період пологів. Зовнішнє акушерське дослідження в періоді розкриття проводять систематично, звертаючи увагу на стан матки під час сутичок і поза ними, визначають всі чотири властивості сутичок. Виробляють записи історія пологів кожні 3 години. Вислуховують серцебиття плода кожні 15 хвилин. Спостерігають за характером вставлення та просування головки плода по родовому каналу. Це можна визначити зовнішніми прийомами пальпації при піхвовому дослідженні, вислуховуванні серцебиття плода, ультразвуковому дослідженні.

Вагінальне дослідженнявиробляють під час вступу до пологового будинку, при излитии навколоплідних вод і за виникненні патологічного перебігу пологів.

Оцінюють і фіксують історія пологів загальний стан породіллі: забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових, пульс, артеріальний тиск, функція сечового міхура і кишечника. При вилиття навколоплідних вод визначають їх кількість, колір, прозорість, запах.

Для оцінки перебігу пологів доцільно вести партограму (див. рисунок).

Протягом пологів розрізняють латентну та активну фази(Е.А. Чорнуха). Латентна фаза- це проміжок часу від початку регулярних сутичок до появи структурних змін у шийці матки, а це - згладжування та розкриття шийки матки до 3-4 см.Тривалість латентної фази 6,4 години у першородних та 4,8 години у повторнородящих.

За латентною фазою настає активна фаза. Швидкість розкриття шийки матки в активній фазі у першородних – 1,5-2 см на годину, у повторнонародних – 2-2,5 см на годину. При повному розкритті маточного зіва і початку періоду вигнання породіллю переводять у пологовий зал.

Перебіг пологів у періоді вигнання

У період вигнання сутички - через 2-3-4 хвилини по 50-60 секунд і до кожної сутички рефлекторно приєднується скорочення (довільне) черевного преса. Цей процес називається потугами.Під дією потуг плід поступово народжується через родовий канал, попереду йде передлежача частина – голівка. Рефлекторно скорочуються м'язи тазового дна, особливо коли головка опускається на тазове дно, приєднується біль від тиску головки на нерви крижового сплетення. У цей момент виникає бажання вигнати голівку з родових шляхів.

Поступальний рух головки незабаром можна побачити: випинається промежину, потім вона розтягується, колір шкіри стає синюшним. Задній прохід випинається і зяє, щілина розкривається і з'являється нижній полюс головки плода. Після закінчення потуги головка ховається за щілиною. І так кілька разів головка то показується, то ховається. Це називається врізування головки. Через деякий час голівка після закінчення потуги не ховається - починається прорізування головки, що збігається з початком третього моменту біомеханізму пологів - розгинанням головки (народження до тім'яних пагорбів). Шляхом розгинання головка поступово виходить з-під лонної дуги, потилична ямка знаходиться під лонним зчленуванням, тім'яні горби щільно охоплені розтягнутими тканинами. Через статеву щілину народжується лоб і обличчя при зісковзуванні з них промежини. Головка народилася, здійснює зовнішній поворот, потім народжуються плічка і тулуб разом з задніми водами, що виливаються.

Головка плода змінює свою форму, пристосовуючись до форми родового каналу, кістки черепа заходять одна за одну – це називають конфігурацією головки плода. Крім цього, на головці утворюється родова пухлина- Набряк шкіри підшкірної клітковини, розташованої нижче внутрішнього поясу зіткнення. У цьому місці судини різко наповнюються кров'ю, в клітковину, що оточує судини, йде рідина та формені елементи крові. Родова пухлина виникає тільки після вилити вод і тільки у живого плода. При потиличному передлежанні родова пухлина розташовується в області малого тім'ячка, а точніше на одній з тім'яних кісток, що примикають до нього. Родова пухлина не має чітких контурів, м'якої консистенції, може переходити через шви та джерельця, розташовується між шкірою та окісткою. Пухлина самостійно розсмоктується за кілька днів після пологів.

Родову пухлину доводиться диференціювати з кефалогематомою(Головна кров'яна пухлина), що виникає при патологічних пологах і являє собою крововилив під окістя.

Ведення періоду вигнання

У періоді вигнання проводять невідступне спостереження за загальним станом породіллі, плоду та родовими шляхами. Після кожної потуги обов'язково вислуховують серцебиття плода, тому що в цей період частіше виникає гостра гіпоксія плода та може настати внутрішньоутробна загибель плода.

Просування голівки плода в періоді вигнання повинне проходити поступово, постійно, і вона не повинна стояти в одній і тій же площині більшим сегментом понад годину. Під час прорізування головки приступають до надання ручної допомоги. При розгинанні головка плода чинить сильний тиск на тазове дно, і воно сильно розтягується, може статися розрив промежини. З іншого боку, головка плода піддається сильному здавленню з боку стінок родового каналу, плід зазнає загрози травми - порушення кровообігу головного мозку. Надання ручної допомоги при головному передлежанні знижує можливість цих ускладнень.

Ручна допомога при головному передлежанні спрямовано захист промежини. Воно складається з кількох моментів, що здійснюються у певній послідовності.

Перший момент - перешкоджання передчасному розгинанню головки. Головка, прорізуючись через щілину, повинна пройти найменшою своєю колом (32 см), проведеної по малому косому розміру (9,5 см) у стані згинання.

Приймаючи пологи стає праворуч від породіллі, кладе долоню лівої руки на лобок, а долоні поверхні чотирьох пальців розташовує на голівці, закриваючи всю її поверхню, що з'являється зі статевої щілини. Легким тиском затримує розгинання головки і попереджає її швидке просування по родовому каналу.

Другий момент - зменшення напруги промежини.Для цього праву руку кладуть на промежину так, щоб чотири пальці щільно були притиснуті до лівого боку тазового дна в області великої статевої губи, а великий палець - до правій стороні. М'які тканини обережно всіма пальцями натягують і зводять до промежини, зменшуючи цим напруга промежини. Долонею цієї ж руки підтримують промежину, притискаючи її до головки, що прорізується. Надлишок м'яких тканин зменшує напругу промежини, відновлює кровообіг і запобігає розриву.

Третій момент - виведення голівки зі статевої щілини поза потугами. Після закінчення потуги великим і вказівним пальцями правої руки дбайливо розтягують вульварне кільце над головкою, що прорізується. Головка поступово виводиться із статевої щілини. На початку наступної потуги припиняють розтягування вульварного кільця і ​​знову перешкоджають розгинання головки. Так повторюють до тих пір, поки головка не підійде тім'яними пагорбами до статевої щілини. У цей час різко розтягується промежину, виникає небезпека її розриву.

Четвертий момент - регулювання потуг.Найбільше розтягнення і загроза розриву промежини виникає, коли головка в щілині статі знаходиться тім'яними пагорбами. У цей момент головка відчуває максимальне здавлення, створюючи загрозу внутрішньочерепної травми. Для виключення травматизму матері та плода необхідне регулювання потуг, тобто. вимикання та ослаблення їх або, навпаки, подовження та посилення. Це здійснюють наступним чином: коли головка плода встановилася тім'яними пагорбами в статевій щілині, а потилична ямка знаходиться під лонним зчленуванням, при виникненні потуги породіллю змушують глибоко дихати, щоб знизити силу потуги, оскільки під час глибокого дихання потуги неможливі. У цей час обома руками затримують просування голівки, доки бій не закінчиться. Поза потугою правою рукоюздавлюють промежину над обличчям плода таким чином, що вона зісковзує з обличчя, лівою рукою повільно піднімають головку вгору і розгинають її. У цей час жінці пропонують тугіше, щоб народження головки відбувалося при малій силі напруги. Таким чином, провідний пологи командами "тужся", "не тужся" досягає оптимальної напруги тканин промежини і благополучного народження найщільнішої і великої частини плода - головки.

П'ятий момент - звільнення плечового пояса та народження тулуба плода. Після народження головки породілля має тугіше. При цьому відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот плічок (при першій позиції головка обличчям повертається у бік протилежної позиції - до правого стегна матері, при другій позиції - до лівого стегна). Зазвичай народження плічок відбувається мимоволі. Якщо це не сталося, то головку захоплюють долонями в області правої та лівої скроневих кісток та щічок. Головку легко і обережно відтягують донизу і дозаду, поки під лонне зчленування не підійде переднє плече. Потім лівою рукою, долоня якої знаходиться на нижній щоці, захоплюють головку і піднімають її верх, а правою рукою дбайливо виводять заднє плече, зрушуючи з нього тканини промежини. Плечовий пояс народився. Акушерка вводить вказівні пальці рук з боку спинки плода в пахвові западини, і тулуб піднімають допереду (вгору, на живіт матері). Дитина народилася.

Залежно від стану промежини та розмірів головки плода не завжди вдається зберегти промежину та відбувається її розрив. Враховуючи, що різана рана гоїться краще, ніж рвана, у випадках, де неминучий розрив, виробляють перинеотомію або епізіотомію.

Перебіг пологів у послідовному періоді

Після народження плода починається третій період пологів. Породілля стомлена. Шкірні покриви нормального забарвлення, пульс вирівнюється, нормальний артеріальний тиск.

Дно матки стоїть лише на рівні пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані спокою, що виникають сутички безболісні. При сутичці матка стає щільною. Кровотеча з матки незначна або відсутня. Після повного відділення плаценти від плацентарного майданчика дно матки піднімається вище за пупок і відхиляється вправо. Контури матки дещо змінюються, вона набуває форми пісочного годинника, тому що в нижньому відділі її знаходиться дитяче місце, що відокремилося. З появою потуги послід народжується. Крововтрата з послідом не перевищує 150-250 мл (0,5% маси тіла породіллі). Після народження посліду матка стає щільною, округлою, розташовується посередині, дно її знаходиться між пупком та лоном.

Ведення останнього періоду

У послідовному періоді не можна пальпувати матку, щоб не порушити природний хідпослідових переймів і правильне відділення плаценти, а цим уникнути кровотечі. У цей період приділяють увагу новонародженому, загальному стану породіллі та ознак відділення плаценти.

Дитині, що народилася, відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів. Дитина кричить, активно рухає кінцівками. Лікар оцінює його стан у першу хвилину та на п'ятій хвилині після народження за шкалою Апгар. Виробляють первинний туалет новонародженогоі первинну обробку пуповини: її протирають стерильним тампоном, змоченим у 96 спирті, і на відстані 10-15 см від пупкового кільця перетинають між двома затискачами. Кінець пуповини новонародженого разом із затискачем загортають у стерильну серветку. Повіки протирають стерильними тампонами. Проводять профілактику бленорреї: відтягують нижню повіку кожного ока і на вивернуті повіки закопують стерильною піпеткою по 1-2 краплі 30% розчину альбуциду або свіжоприготовленого 2% розчину азотнокислого срібла. На обидві ручки дитини надягають браслетки, на яких фарбою, що не змивається, пишуть дату народження, стать дитини, прізвище та ініціали матері, номер історії пологів, дату і час народження.

Потім дитину, загорнуту в стерильну пелюшку, переносять до дитячої кімнати на пеленальний столик. На цьому столику акушерка виробляє перший туалет новонародженого та вторинну обробку залишку пуповини. Культю пуповини між затискачем і пупковим кільцем протирають 96 спиртом і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця, якщо вона дуже товста або необхідна для подальшого лікуванняновонародженого. Пуповину відсікають на 2 см вище за місце перев'язки ножицями. Поверхню розрізу протирають стерильним марлевим тампоном та обробляють 10% розчином йоду або 5% розчином перманганату калію. Здоровим дітям замість лігатури накладають на пуповину дужку Роговина чи пластиковий затискач. Перед накладенням дужки або затискача місце зрізу пуповини також протирають 96 спиртом, двома пальцями вичавлюють сторожів холодець і накладають дужку, відступаючи на 0,5 см від пупкового кільця. Над дужкою пуповину відсікають, витирають сухим марлевим тампоном та обробляють 5% розчином перманганату калію. У надалі доглядза пуповинним залишком виробляють відкритим способом.

Ділянки шкіри, густо вкриті сироподібним мастилом, обробляють ватним тампоном, просоченим стерильним вазеліновим або олією.

Після первинного туалету сантиметровою стрічкою вимірюють ріст, коло голови, грудей, живота новонародженого та його зважують, визначаючи масу плода. Потім його загортають в теплу стерильну білизну і залишають на пеленальному столику, що обігрівається, на 2 години. Через 2 години переносять у відділення новонароджених. Недоношених новонароджених, з підозрою на травму, переводять у відділення новонароджених відразу після первинного туалету для проведення спеціальних лікувальних заходів.

Послідовний період ведуть вичікувально. Лікар спостерігає за породіллю: шкірні покриви не повинні бути бліді, пульс - не перевищувати 100 ударів на 1 хвилину, артеріальний тиск не повинен знижуватися більш ніж на 15-20 мм рт. ст. проти вихідним. Слідкувати за станом сечового міхура, він має бути випорожнений, т.к. переповнений сечовий міхур перешкоджає скороченню матки і порушує нормальний перебіг відшарування плаценти.

Щоб діагностувати, чи відокремилася плацента від матки, користуються ознаками відділення плаценти. Плацента відокремилася і опустилася в нижній відділ матки, дно матки піднімається вгору вище за пупок, відхиляється вправо, нижній сегмент випинається над лоном (ознака Шредера). Лігатура, накладена на куксу пуповини біля статевої щілини, при плаценті, що відокремилася, опускається на 10 см і більше (ознака Альфельда). При натисканні рубом кисті руки над лоном матка піднімається вгору, пуповина не втягується у піхву, якщо плацента відокремилася, пуповина втягується у піхву, якщо плацента не відокремилася (ознака Кюстнера-Чукалова). Породілля робить глибокий вдих і видих, якщо при вдиху пуповина не втягується у піхву, отже, плацента відокремилася (ознака Довженка). Породіллі пропонують тугіше: при відшаровані плаценті пуповина залишається на місці; а якщо плацента не відокремилася, пуповина після потуг втягується у піхву (ознака Клейна). Правильний діагноз відділення плаценти ставлять за сукупністю цих ознак. Породіллю просять тугіше, і послід народжується. Якщо цього немає, то застосовують зовнішні способи виділення послідуіз матки.

Спосіб Абуладзе(Посилення черевного преса). Передню черевну стінку захоплюють обома руками складку так, щоб прямі м'язи живота були щільно охоплені пальцями, розбіжність м'язів живота усувається, зменшується об'єм черевної порожнини. Породіллі пропонують тугіше. Послід, що відокремився, народжується.

Спосіб Гентера(Імітація пологових сил). Пензлі обох рук, стиснуті в кулаки, кладуть тильними поверхнями на дно матки. Поступово тиском донизу послід повільно народжується.

Спосіб Креде-Лазаревича(імітація сутички) може бути менш дбайливим, якщо не виконати основні умови при виконанні цієї маніпуляції. Умови такі: випорожнення сечового міхура, приведення матки в серединне положення, легке погладжування матки з метою її скорочення. Техніка методу: дно матки охоплюють пензлем правої руки, долонні поверхні чотирьох пальців розташовуються на задній стінці матки, долоню – на дні її, а великий палець – на передній стінці матки; одночасно всім пензлем натискають на матку у бік до лонного зчленування, доки слід не народиться.

Наступне відповідальне завдання лікаря - огляд посліду та м'яких родових шляхів. Для цього слід кладуть на гладку поверхню материнською стороною вгору і уважно оглядають плаценту; поверхня часточок гладка, блискуча. Якщо виникає сумнів у цілості посліду або виявлено дефект плаценти, то негайно проводять ручне обстеження порожнини матки та видалення залишків плаценти.

При огляді оболонок визначають їхню цілість, чи не проходять по оболонках кровоносні судини, як це буває при додатковій часточці плаценти. Якщо судини на оболонках є, обриваються, отже додаткова часточка залишилася в матці. У цьому випадку також виробляють ручне відділення і видалення додаткової часточки, що затрималася. Якщо виявляють рвані оболонки, значить уривки їх затрималися в матці. За відсутності кровотечі штучно оболонки не видаляють. За кілька днів вони виділяться самі.

За місцем розриву оболонок можна визначити розташування плацентарного майданчика по відношенню до внутрішнього позіху. Чим ближче до плаценти розрив оболонок, тим нижче прикріплювалася плацента, тим більша небезпека кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Лікар, який оглядав слід, розписується в історії пологів.

Породілля у послідовному періоді нетранспортабельні.

Крововтрату під час пологів визначають шляхом вимірювання маси крові в градуйованих судинах та зважування промоклих серветок.

Огляд зовнішніх статевих органів роблять на пологовому ліжку. Потім у малій операційній кімнаті у всіх першородних і повторнородять оглядають за допомогою вагінальних дзеркал стінки піхви і шийку матки. Виявлені розриви зашивають.

Після народження посліду настає післяпологовий період, а породілля називається родильницею. Протягом 2-4 годин (ранній післяпологовий період) породілля знаходиться в пологовому відділенні, де стежать за її загальним станом, станом матки, величиною крововтрати. Через 2-4 години породіллю переводять у післяпологове відділення.

ТЕМА №7

ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ

Студентам нагадують про зміни в організмі під час вагітності. Швидкий ріствагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми та печінки, що, у свою чергу, призводить до зміщення серця, відтіснення догори легень та обмежує їхню екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення периферичного опору, виникнення матково-плацентарного кровообігу, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія у системі нижньої порожнистої вени.

Синдром нижньої порожнистої вени (постуральний гіпотензивний синдром) виявляється у гіпотензії, що швидко виникає (іноді в поєднанні з брадикардією, нудотою, блюванням, задишкою) при укладанні породіллі на спину. В основі його лежить часткове здавлювання вагітною маткою нижньої порожнистої вени з різким падінням венозного припливу до серця. Відновлення вихідного артеріального тиску настає після повороту породіллі на бік (краще на лівий).

Знеболення пологів становить основу акушерської анестезіології. На відміну від хірургічних операцій, під час пологів не потрібно досягнення глибоких стадій ІІІ 1-2 а є достатньою стадія аналгезії (I 3) при збереженні у породіль свідомості, контакту з лікарем, при необхідності - активної участі в пологах.

Безпосередніми причинами виникнення родового болю є:

розкриття шийки матки, яка має високочутливі больові рецептори;

скорочення матки та натяг круглих маткових зв'язок, парієтальної очеревини, що є особливо чутливою рефлексогенною зоною;

подразнення периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок та механічного здавлювання цієї області при проходженні плода;

надмірне скорочення матки як порожнього органу за наявності відносних перешкод до її спорожнення, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуженні входу тазу;

стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють велику артеріальну та венозну мережу і мають високочутливі баромеханорецептори;

зміна хімізму тканин - накопичення під час тривалого скорочення матки недоокислених продуктів тканинного метаболізму (лактат, піруват), тимчасово створюється ішемія матки у зв'язку з періодичними сутичками.

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ МЕТОДИ АНАЛГЕЗІЇ

Підготовка до дітонародження, гіпноз, акупунктура та черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС) є методами на психофізіологічний аспект болю. Індивідуальне сприйняття болю пацієнтом залежить від низки взаємозалежних та ускладнюючих обставин, таких як фізичний стан, очікування, пригніченість, мотивація та виховання. Біль під час пологів посилюється такими чинниками, як страх перед невідомістю, небезпекою, побоюваннями, попереднім негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо пацієнт має впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка та інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта є важливим для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира зацікавленість породіллі та інструктуючого або обслуговуючого персоналу, вищий соціоекономічний та освітній рівень, позитивний попередній досвід та нормальні пологи.

ПІДГОТОВКА ДО ПОЛОГ

Підготовка до народження дітей складається з серії бесід, участь в яких майбутнього батька дуже бажана. Навчання батьків суті процесів, що супроводжують вагітність та пологи, проводиться у вигляді лекцій, аудіовізуальних занять, групових дискусій. Мати необхідно навчити правильному розслабленню, вправам, що зміцнює м'язи живота і спини, підвищує загальний тонус, розслаблення суглобів (в основному кульшових). Її також слід навчити використанню різних способів дихання при маткових скороченнях у першій та другій стадіях пологів, а також у момент народження головки плода. Хоча підготовка до дітонародження знижує реакцію на біль, потреба в інших методах знеболювання залишається приблизно такою ж, як і в контрольній групі. Разом з тим необхідність знеболювання у підготовлених жінок у процесі пологів настає все ж таки пізніше. Доцільно обговорити можливий спосіб знеболювання ще під час допологових бесід і уникати застосування медикаментів без серйозної необхідності або заподіяти шкоду плоду. Якщо це не зроблено, результатом може бути значне зниження (іноді – повна відсутність) ефекту медикаментозного знеболювання, якщо необхідність його таки виникла. Слід чітко роз'яснити, що застосування епідуральної анестезії або інших необхідних методик знеболювання при правильному виконанні дитини нешкідливе.

Необхідно відзначити, що психопрофілактична підготовка вагітних до пологів, розроблена та впроваджена в широку практику вперше в Росії (у Європі цей метод носить назву - метод Ламазе, або "російський метод"), полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку та створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється у комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітної консультації та завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, наступні заняття – спеціально навчена акушерка груповим методом. Занять всього 5. Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку та створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється у комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітної консультації та завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, наступні – спеціально навчена акушерка груповим методом. 5. Розібрати мету кожного з них.

При взятті на облік вагітної лікар обстежує її та записує результати до індивідуальної карти змінної (фірма IIIy).

1. Паспортні дані: П.І.Б., серія та номер паспорта.

2. Вік ( юна першородна- до 18 років; вікова першородна – 28 років і старше).

4. Професія (вплив виробничих факторів на організм вагітної та плода та спостереження до 30 тижнів у медсанчастині).

5. Анамнез, перенесені загальносоматичні та інфекційні захворювання захворювання статевих органів, колишні вагітності та пологи, перенесені операції, гемотрансфузійний анамнез, епідеміологічний анамнез, наявність алергії, сімейний анамнез, спадковість.

6. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові - 1 раз на місяць, а з 30 тиж. вагітності – 1 раз на 2 тижні; загальний аналіз сечі - у першій половині вагітності щомісяця, а потім 1 раз на 2 тижні, група крові та Резус-приналежність у подружжя, RW - тричі (при взятті на облік 28-30 тижнів та 34-36 тижнів), ВІЛ та австралійський антиген - під час взяття на облік, аналіз калу на яйця гельмінтів при взятті на облік: реакція зв'язування комплементу з токсоплазмовим антигеном за показаннями; коагулограма; наявність цукру в добовій кількості сечі та в крові; аналіз виділень із піхви на мікрофлору при взятті на облік та у 36-37 тижнів; ЕКГ – у 36-37 тиж.

7. Об'єктивне дослідження проводять лікар-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окуліст, при необхідності, ендокринолог, уролог:

а) антропологічні виміри (зростання, вага);

б) артеріальний тиск;

в) зовнішнє акушерське дослідження:

• Distantia spinarum (25-20 см);
• Distantia cristarum (28-29 см);
• Distautia trochanterica (30-31 см);
• Coniugata externa (20 см).

При відхиленні від зазначених розмірів необхідно до внутрішнього дослідження зробити додаткові вимірювання таза:

а) бічна кон'югата (між передньою та задньою остюкоюклубових кісток однієї і тієї ж сторони - 14-15 см (якщо ж цей показник менше 12,5 см, природне розродження неможливо);

б) косі розміри малого таза:

• від середини верхнього краю лобкового зчленування до заднього верхнього остюка крил обох клубових кісток - по 17,5 см,
• від передньої верхньої остю крила клубової кістки однієї сторони до задньої верхньої остю іншої сторони - по 21 см,
• від остистого відростка V поперекового хребця до передньо-верхньої остистої та іншої клубової кістки – по 18 см (різниця між розмірами кожної пари більше 1,3 см свідчить про косе звуження тазу),

в) розміри ромба Міхаеліса:

• вертикальний - між надхрестцевою ямкою та верхівкою крижів - 11 см,
• горизонтальний - між задніми верхніми остями крил обох клубових кісток - 10 см;

г) кут способу тазу - кут між площиною входу в таз і площиною горизонту (вимірюється тазоугломером в положенні жінки стоячи) - 45-55 °;

д) розміри виходу тазу:

• прямий - між вершиною куприка і нижнім краєм лобкового симфізу - 9 см,
• поперечний – між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів – 11 см;

е) визначте величини істинної кон'югати:

• по зовнішній кон'югаті - з розміру зовнішньої кон'югати віднімають 9 см,
• по діагональній кон'югаті - з величини діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см, (цифру, яку необхідно відняти, визначають по колу в області променево-зап'ясткового суглоба - при колі до 14 см віднімають 1,5 см, понад - 2 см),
• за даними УЗС (найточніше).

При першому дослідженні через піхву визначають величину, форму, консистенцію, рухливість матки, стан кісток тазу, м'яких тканин, м'язів тазового дна. Додатково вимірюють висоту лона (4 см), внутрішню діагональну кон'югату, кут лонний.

Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація, слід визначити тонус матки, величину плода, кількість навколоплідних вод, передлежну частину, членорозташування плода, положення його, позицію та вид, використовуючи чотири класичні акушерські прийоми (за Леопольдом).

Аускультацію тонів серця плода проводять із 20 тижнів вагітності. Тони серця плода прослуховуються акушерським стетоскопом у вигляді подвійних ритмічних ударів з постійною частою 130-140 в хвилину.

М. С. Малиновський запропонував такі правила для вислуховування серцебиття плода:

1. При потиличному передлежанні - поблизу головки нижче за пупок на тій стороні, куди звернена спинка. При задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії.

2 При лицьовому передлежанні - нижче за пупок з того боку, де знаходився грудка (при першій позиції - праворуч, при другій - зліва).

3. При поперечному положенні – біля пупка, ближче до голівки.

4. При предлежании тазовим кінцем - вище пупка, поблизу головки з того боку, куди звернена спинка.

В останні роки широко застосовується апарат «Малюк» та УЗ-прилади, кардіомонітори, які дозволяють уточнити аускультативні дані у складних випадках.

За ред. К.В. Вороніна

I Триместр вагітності є вирішальним у прогнозуванні її результату для матері та плода, тому необхідне поглиблене обстеження стану здоров'я жінки та виявлення факторів пренатального ризику.

Перший огляд проводять у 8-14 тижнів вагітності. Далі графік обов'язкових оглядів включає терміни гестації: 20-24 тижнів, 36-38 тижнів, 40-41 тижнів.

Основні завдання обстеження в I триместрі наступні:

Встановлення наявності вагітності, визначення її терміну, дату передбачуваних пологів. За потреби питання про термін вагітності вирішують з урахуванням даних УЗД.

Обстеження стану здоров'я вагітної жінки для виявлення факторів ризику розвитку ускладнень матері та плода. Після першого огляду лікарем акушером-гінекологом вагітну направляють на обстеження до терапевта, який оглядає її в процесі вагітності двічі (у ранні терміни та 30 тижнів вагітності). Вагітну також консультують інші фахівці (стоматолог, окуліст, оториноларинголог та за свідченнями – інші фахівці).

Вирішення питання про можливість збереження або рекомендації переривання вагітності, якщо вона загрожує життю або становить небезпеку народження хворої неповноцінної дитини.

Складання індивідуального плану обстеження та проведення алгоритму пренатального моніторингу.

Профілактика та лікування ускладнень під час вагітності.

При першому спілкуванні лікаря з вагітною жінкою необхідно наступне:

1. Виявити:

Особливості анамнезу (сімейного, гінекологічного, акушерського). При ознайомленні із сімейним анамнезом слід виділити наявність у родичів цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, туберкульозу, психічних, онкологічних захворювань, багатоплідної вагітності, наявність у сім'ї дітей із вродженими та спадковими захворюваннями. Акушерсько-гінекологічний анамнез включає відомості про особливості менструального циклу, кількість вагітностей, інтервали між ними, наслідки пологів, масу новонароджених, розвиток і здоров'я дітей. Необхідні також дані про аборти та їх ускладнення, перенесені операції, гінекологічні захворювання, безпліддя. Важливо виявити, чи було лапароскопічних операцій, зокрема видалення міоматозних вузлів.

Перенесені та супутні захворювання, що приймаються лікарські засоби, наявність алергії. Необхідно отримати відомості про такі перенесені захворювання, як краснуха, токсоплазмоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, хронічний тонзиліт, хвороби нирок, легень, печінки, серцево-судинної, ендокринної систем, онкологічної патології, підвищеної кровоточивості, операціях, переливанні крові, алергічних реакціях.

Характер роботи, спосіб життя, шкідливі звички, професійні шкідливості.

2. Провести загальноклінічне та спеціальне (гінекологічне та акушерське) обстеження.

При першому огляді вагітної оцінюють ріст, характер статури, масу тіла, розмір тазу. Вимірюють артеріальний тиск на обох руках, досліджують стан серця, органів дихання, щитовидної та молочних залоз, печінки, органів черевної порожнини. Обов'язковим є піхвове дослідження (огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, величина матки, її консистенція, тонус, область придатків).

У 10 тижнів вагітності необхідно зафіксувати артеріальний тиск. При нормальному розвитку вагітності воно має бути не більше 120/80-115/70 мм рт. ст. Наявність гіпертензії в цей термін є підставою для поглибленого обстеження на предмет ниркової патології або наявності гіпертонічної хвороби, а також можливості зниженої продукції ПГЕ 2 (первинна плацентарна недостатність). Важливо у цей термін виявити пік секреції ХГ, що підтверджує функцію трофобласту.

3. Дослідити: аналізи крові з визначенням групи, резус-приладдя, коагулограми, гематокритного числа, рівня ацетону, кетонових тіл (за показаннями); а також аналізи крові на ВІЛ, RW, Hbs, HCV . Загальний аналіз сечі дозволяє орієнтовно будувати висновки про стан нирок.

4. Провести дослідження на найчастіші інфекції, які є провідними у формуванні ускладнень вагітності та виникненні вроджених вад розвитку. Це група TORCH -інфекцій (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес та ін). Якщо антитіла до вірусу краснухи, ЦМВ, токсоплазм не виявлені, пацієнтку відносять до групи ризику первинного інфікування під час вагітності, що особливо небезпечно для плода.

З урахуванням отриманих даних можуть виникнути підстави для обстеження діабет, туберкульоз, сифіліс і т.д.

Необхідно провести бактеріологічне та вірусологічне дослідження піхвового вмісту. Потрібно дослідити не просвітну, а пристіночну флору (зішкріб слизової оболонки).

Слід провести скринінгове ультразвукове сканування для уточнення терміну вагітності, оцінки розмірів плодового яйця, ембріона, плода, визначення кількості ембріонів, а також довжини шийки матки та розмірів внутрішнього зіва при підозрі на загрозу викидня.

Первинні лабораторні дослідження:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Коагулограма, антитіла до ХГ, антитіла до вовчакового антигену.

4. Визначення вмісту глюкози у крові.

5. Група крові, Rh -фактор визначення антирезусних антитіл.

6. Серодіагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту.

7. Визначення титру антитіл до вірусу краснухи, токсоплазмозів.

8. Визначення рівня 17-КС (за показаннями).

9. Обстеження на урогенітальну інфекцію.

Визначення гемоглобіну та гематокритного числа. За визначенням ВООЗ, анемією вагітних вважається зменшення рівня гемоглобіну нижче 100 г/л, гематокритного числа нижче 30%. У таких випадках потрібне обстеження вагітної для встановлення причини захворювання.

Вивчення середньої порції сечі на наявність білка, глюкози, бактерій, лейкоцитів. Якщо у вагітної є захворювання нирок, необхідно визначити прогноз вагітності для матері та плода, запобігти виникненню можливих ускладненьпри розвитку вагітності, призначити відповідну терапію та при необхідності госпіталізувати до спеціалізованого стаціонару.

Коагулограма та визначення антитіл. Групою ризику аутоантитіл до фосфоліпідів є наступна категорія жінок, в анамнезі яких є:

Звичне невиношування вагітності неясного генезу;

Внутрішньоутробна смерть плода в II та III триместрах вагітності;

Артеріальні та венозні тромбози, цереброваскулярні захворювання;

Тромбоцитопенія неясного генезу;

Хибнопозитивні реакції на сифіліс;

Ранній токсикоз, гестоз;

затримка внутрішньоутробного розвитку плода;

Аутоімунні захворювання.

За наявності антифосфоліпідних антитіл I Триместрі вагітності визначається гіперфункція тромбоцитів. Збільшується ступінь гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу. Внаслідок гіперфункції тромбоцитів та гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу виникають тромбози та інфаркти у плаценті, визначаються маркери активації внутрішньосудинного згортання – ПДФ та розчинні комплекси мономерів фібрину. Всі ці порушення можуть призвести до тромбозу судин плаценти та смерті плода.

Необхідно підкреслити особливе значення раннього початку терапії пацієнток з АФС через шкідливий вплив вовчакових антигенів на судини плацентарного майданчика. Виявлені порушення системи гемостазу є показанням для застосування антиагрегантів та антикоагулянтів на тлі глюкокортикостероїдної терапії. Для усунення гемостазіологічних порушень призначають з 9-10 тижнів вагітності і пізніше:

Преднізолон або метипред 2,5-5 мг на добу;

Курантил 75,0 мг на добу за годину до їди;

Трентал 300,0 мг/добу;

Фраксипарин по 0,3 мл 2 рази підшкірно або малі дози гепарину від 10 000 до 30 000 ОД/добу (тривалість гепаринотерапії визначається ступенем вираженості гемостазіологічних порушень).

Дана схема лікування є оптимальною для термінів гестації до 20 тижнів і може бути використана багаторазово до розродження.

Контроль системи гемостазу проводять 1 раз на 2 тижні.

При аутосенсибілізації до ХГ або білків вагітності, асоційованих з ХГ, порушення гемостазу в I триместрі також виражені, що є показанням до гепаринотерапії.

Визначення вмісту глюкози у крові. Всім вагітним проводять дослідження, що сканує, з метою виявлення діабету шляхом визначення концентрації глюкози натще і через 1 год після прийому 50 г глюкози. При рівні глюкози в крові натще вище 5,00 ммоль/л, через годину після прийому 50 г глюкози – більше 7,77 ммоль/л, а також за наявності факторів ризику (глюкозурія, обтяжений щодо діабету сімейний анамнез) потрібно проведення тесту на толерантність до глюкози.

Визначення групи крові, Rh -фактори та антирезусних антитіл. Всім вагітним слід проводити дослідження крові для того, щоб своєчасно виявити Rh -ізоімунізацію, яка є особливо часто причиною найважчих форм гемолітичної хвороби плода Серйозні ускладнення можуть спричинити й інші ізоантитела.

Серодіагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту. Серопозитивним жінкам можна рекомендувати переривання вагітності. Ризик вертикальної передачі інфекції становить щонайменше 24 %. Плід заражається сифілісом уІІ триместрі.

Результати скринінгу на гепатит можуть вказувати на те, що новонародженому необхідно відразу після народження ввести імуноглобулін і вакцину проти гепатиту В. Ризик передачі інфекції на ранній стадії вагітності досить низький.

Визначення антитіл до вірусу краснухи та токсоплазмозів. Позитивні результати серологічного дослідження на краснуху, зумовлені первинним зараженням протягом I триместру вагітності, вказують на високий рівень ризику уроджених аномалійтому доцільно рекомендувати переривання вагітності.

Скринінг на краснуху є доцільним, тому що при негативних тестах можна попередити пацієнтку про те, що контакт із зараженою людиною небезпечний для немовляти, і запропонувати активну імунізацію після пологів.

Якщо у вагітної жінки встановлений діагноз гострого токсоплазмозу, може виникнути питання про припинення вагітності по медичним показанням. Слід зазначити, що більшість таких жінок народжують інфіковану дитину.

Визначення рівня 17-КС у добовій сечі, рівня ГДЕА для визначення джерела гіперандрогенії. 17-КС визначають кожні 2-3 тижні для коригування дози дексаметазону. Контроль за перебігом вагітності жінок з гіперандрогенією повинен проводитися з урахуванням критичних періодів вагітності, характерних для даної патології: 13 тижнів (викид тестостерону яєчниками плода чоловічої статі), 20-24 тижнів (початок гормональної продукції кіркової речовини надниркових залоз), 28 тижнів (викид АКТГ плоду).

Крім дексаметазону, при загрозі переривання вагітності I триместрі доцільно використовувати ХГ по 1500 ОД внутрішньом'язово 1 раз на тиждень. При поєднаній та яєчниковій гіперандрогенії, вираженій гіперестрогенії доцільно призначення препаратів натурального (але не синтетичного) гестагену. При наднирковій гіперандрогенії призначення гестагенів не виправдане, оскільки у більшості спостережень відзначається підвищений вміст прогестерону.

Обстеження на урогенітальну інфекцію. Враховуючи широку поширеність урогенітальної інфекції серед населення у плані прегравідарної підготовки та під час вагітності необхідно проведення лабораторного обстеження на наявність інфекції, що передається статевим шляхом:

Дослідження зіскрібків з шийного каналу та сечівника методом ПЛРна наявність бактерій родуChlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вірусів сімействаHerpesviridae - BUT та ЦМВ;

Визначення у сироватці крові методом ІФА антитіл класу М та G до C. Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

Мікроскопічне дослідження вагінального, цервікального та уретрального виділення.

Вагітних з урогенітальною інфекцією слід виділяти до групи підвищеного ризикупо можливості народження дитини із внутрішньоутробною інфекцією, морфофункціональною незрілістю та гіпотрофією.

Ехографічне сканування. Ехографія є найважливішим інструментом обстеження вагітної жінки і може використовуватися за клінічними показаннями у будь-який термін вагітності.

У ранні терміни вагітності УЗД проводиться для:

Підтвердження наявності вагітності;

уточнення терміну вагітності;

уточнення розташування плодового яйця;

Виявлення багатоплідної вагітності;

Винятки міхура занесення;

Винятки утворень у малому тазі чи гормонально-активних пухлин яєчників;

Діагностики міоми матки чи утворень яєчників, які б перешкоджати нормальному перебігу пологів.

За допомогою УЗД можна виявити:

Гіпоплазію зародка;

Неімунну водянку;

кістозну гігрому шиї;

Аненцефалію;

spina bifida;

Цефалоцеле;

Кісти судинних сплетень бічних шлуночків мозку;

Розщеплення твердого піднебіння;

Полідактилію;

Діафрагмальну грижу;

Крижово-копчикові тератоми;

Агенезію нирок;

Полікістоз нирок;

Зрощених близнюків.

Ультразвукова діагностика доступна:

Більшість вад кінцівок;

Гідронефроз;

Полікістоз нирок;

Гастрошиза (розщеплення передньої черевної стінки плода);

Ущелини особи;

Пороки нервової системи.

Загальноприйняті показання до медико-генетичного консультування та поглибленого пренатального обстеження:

1. Пізній вік батьків (матері 35 років та більше).

2. Наявність в анамнезі дитини із внутрішньоутробними вадами розвитку.

3. Спадкові захворювання у ній.

4. Кровноспоріднений шлюб.

5. Професійні шкідливості (хімічне виробництво, радіаційне опромінення та УФО).

6. Шкідливі звички (алкоголь, наркотики).

7. Прийом тератогенних препаратів (антидепресанти, тетрациклін, кодеїн, антитиреоїдні препарати та ін.).

8. Гострі вірусні захворювання під час вагітності.

9. Загроза переривання вагітності з ранніх термінів.

10. Мимовільні викидні в анамнезі.

Інвазивна діагностика. Показання до інвазивних методів пренатальної діагностики Iтриместрі (біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

Вік вагітної старше 35 років;

Хромосомні аберації в одного з подружжя;

Наявність в анамнезі дитини із внутрішньоутробними вадами розвитку або хромосомними аномаліями;

Наявність вроджених вад розвитку або ехомаркерів порушень розвитку плода;

Зміна рівня АФПта ХГ;

Х-зчеплені захворювання у сім'ї.

Інвазивні втручання проводять за згодою вагітної під контролем УЗД підготовленим лікарем-фахівцем з метою отримання плодових клітин та встановлення за ними генетичного стану плода.

При перериванні вагітності у терміни 12 тижнів застосовують прямі методи генетичної діагностики, які використовують під час пренатального обстеження вагітної жінки.

Відібраний зразок тканини плода після переривання вагітності має бути ідентифікований на основі цитоморфологічного дослідження.

Додаткові методи дослідження (за показаннями):

Гормональні;

Біохімічні;

Імунологічні;

Гематологічні:

Вовчаковий антикоагулянт,

АФС;

Інвазивні методи пренатальної діагностики (амніоцентез, біопсія хоріону).

Об'єм обстеження вагітних представлений у табл. 1 .

Таблиця 1 . Стандарт клініко-лабораторного обстеження вагітних I триместрі Первинне звернення (до 12 тижнів)

Фізикальне обстеження: вимірювання маси тіла, росту, артеріального тиску (на обох руках), пальпація щитовидної залози, молочних залоз, аускультація серця та легень, огляд живота та кінцівок, огляд стоматологом Гінекологічне обстеження: бімануальне піхвове дослідження шийного каналу (діагностика хламідіозу), визначення конфігурації та розмірів матки та стану придатків, зовнішня пельвіометрія, огляд шийки матки у дзеркалах

Звертатися до жіночої консультації для постановки на облік найкраще на термін вагітності 6-8 тижнів. Для оформлення необхідно пред'явити паспорт та поліс обов'язкового соціального страхування (ОМС). До речі, при ранній постановці на облік (до 12 тижнів) належить одноразове грошова допомога. При нормальному перебігу вагітності рекомендується відвідувати гінеколога не менше ніж сім разів за весь період виношування дитини. У І триместрі – раз на місяць, у ІІ триместрі – раз на 2–3 тижні, з 36 тижнів і до пологів – раз на тиждень. Також за час вагітності потрібно буде обов'язково пройти три скринінгові ультразвукові дослідження: на терміні 11–14 тижнів, 18–21 тиждень та 30–34 тижні.

На першому прийомі акушер-гінеколог оглядає жінку, підтверджує факт вагітності, оцінює стан стінок піхви та шийки матки. Також лікар вимірює вагу, зростання, артеріальний тиск та розмір тазу майбутньої мами – надалі ці параметри фіксуватимуться при кожному огляді. Крім цього, лікар заповнює необхідні документи, дає рекомендації щодо харчування та прийому вітамінів, виписує напрямки на аналізи та до інших фахівців.

Мазок на флору під час вагітності.Лікар обов'язково бере мазок на флору та цитологію для мікроскопічного дослідження. Повторно мазок на флору при вагітності беруть на 30-му та 36-му тижні. Аналіз дозволяє визначити розвиток запального процесу, виявити інфекції. При будь-яких відхиленнях від норми призначають додаткові дослідження, наприклад тест на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Якщо їх виявляють, лікар приймає рішення щодо доцільності лікування. Деякі інфекції становлять небезпеку для нормального розвитку плода, можуть призвести до появи хромосомних відхилень, ураження плаценти та різних органівдитини – їх має сенс лікувати. З медикаментозних препаратів найчастіше застосовують засоби місцевого впливу, які містять антибіотиків (свічки, креми); починаючи з другого триместру вагітності лікар може призначити антибактеріальні препарати.

Загальний аналіз сечі під час вагітності.Дозволяє швидко оцінити загальний стан здоров'я вагітної жінки та роботу її нирок. Надалі його проводять при кожному відвідуванні лікаря протягом усього терміну виношування дитини. Збирати сечу потрібно в спеціальний пластиковий контейнер (їх можна купити в аптеці) вранці відразу після пробудження. У нічний час нирки працюють активніше, в результаті сеча стає концентрованішою – це дозволяє точніше провести діагностику.

У нормі сеча має бути світло-жовтою і практично прозорою. Темна, каламутна сеча – вірна ознакавідхилень у роботі організму. Це можуть бути, наприклад, захворювання нирок, органів сечостатевої системи, розвиток інфекцій або діабету та багато іншого. Точніше визначити, що саме гаразд, зможе лікар після вивчення результатів аналізу сечі. За змінами деяких показників можна запідозрити розвиток гестаційного пієлонефриту(інфекційного запалення нирок, що часто виникає у вагітних жінок через утруднений відток сечі) або гестозу (ускладнення вагітності, яке проявляється підвищенням тиску, набряками та появою білка в сечі). Таким чином, регулярне дослідження сечі дозволяє своєчасно відстежити виникнення багатьох серйозних хвороб та розпочати їх лікування.

Загальний (клінічний) аналіз крові під час вагітності.Один із найінформативніших аналізів, поряд з аналізом сечі дозволяє оцінити стан здоров'я жінки в цілому, вказує на наявність проблем у роботі певних систем організму. Аналіз крові при вагітності здають три рази: при постановці на облік і потім у кожному триместрі (18 і 30 тижнів), а при необхідності – частіше. Це дозволяє лікарю, що веде вагітність, стежити за динамікою стану пацієнтки та контролювати важливі показники. За результатами клінічного аналізукрові при вагітності визначають кількість лейкоцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, оцінюють ШОЕ та інші показники. Наприклад, високий рівень лейкоцитів та нейтрофілів вказує на те, що в організмі йде запальний процес. Низький рівень гемоглобіну говорить про дефіцит заліза в організмі та ймовірність розвитку анемії. Дане захворювання небезпечне тим, що плід недоотримує кисень, це негативно впливає на його розвиток, також підвищується ризик викидня і передчасних пологів. Високі показникипо ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) говорять про можливий розвиток відразу кількох серйозних захворювань, аж до онкологічних, у цьому випадку проводять додаткові дослідження для уточнення діагнозу. Тромбоцити відповідають за згортання крові, тому їх високий рівень говорить про те, що існує ризик утворення тромбів.

Коагулограма.Про те, як працює система згортання крові, судять і по коагулограмі, цей аналіз роблять раз у триместр, якщо немає відхилень. Показники тут у нормі вищі, ніж до настання вагітності, тому що під час неї підвищується активність системи згортання.

Біохімічний аналіз крові під час вагітності.Зазвичай його роблять одночасно з іншими аналізами крові. Він допомагає виявити збої у роботі різних органів. Наприклад, високий рівень креатиніну та сечовини вказують на порушення роботи нирок. Високий білірубін говорить про можливі проблеми з печінкою, у тому числі про розвиток жовтяниці вагітних. Дуже важливий показник- Рівень глюкози (аналіз крові на цукор). Дозволяє оцінити роботу підшлункової залози та не пропустити початок розвитку досить частого ускладнення вагітності. гестаційного діабету. Це відбувається тому, що під час вагітності на підшлункову залозу припадає велике навантаження. Підвищений рівеньглюкози в крові вказує на те, що заліза не справляється зі своїми завданнями.

Аналіз на групу крові та резус-фактор.Лікарі зобов'язані провести цей тест навіть якщо вам його вже робили раніше. Точно визначити групу крові майбутньої мами дуже важливо, оскільки у разі великої крововтрати чи позапланової операції ця інформація може терміново знадобитися лікарям, а робити аналіз не буде часу. Якщо у жінки негативний резус-фактор, а у батька дитини – позитивний, можливе виникнення резус-конфлікту, коли організм мами сприйматиме дитину як чужорідне тіло і вироблятиме антитіла, щоб усунути його. Це може мати серйозні наслідки: спричинити розвиток анемії, викидень чи внутрішньоутробну загибель плода. Тому якщо з'ясовується, що у жінки негативний резус-фактор, кров здає батько дитини. Якщо у нього позитивний резус-фактор, майбутня мама регулярно здає аналіз, щоб відстежити появу антитіл: один раз на місяць до 32 тижня вагітності, а після цього терміну і до кінця вагітності - два рази на місяць. Якщо це перша вагітність і до 28 тижня антитіла не з'явилися, лікарі пропонують ввести спеціальний препарат, який блокує вироблення антитіл надалі.

. Інкубаційний період цих захворювань тривалий, вони можуть проявити себе не відразу або зовсім не виявлятися під час вагітності, результати аналізів також деякий час можуть бути негативними. Тому на ВІЛ та гепатит кров перевіряють двічі – на початку вагітності та на 30–35-му тижні. Для діагностики сифілісу використовують тест на реакцію Вассермана (RW) – його роблять при постановці на облік на терміні 30–35 тижнів та за 2–3 тижні до передбачуваної дати пологів. Якщо якесь із перелічених серйозних захворювань виявляється на ранньому терміні, можливий варіант переривання вагітності, якщо на пізньому – лікар по можливості призначає лікування.

Аналіз крові на.Сюди відносять: токсоплазму, краснуху, цитомегаловірус, герпес та деякі інші інфекції. Вони небезпечні не так для здоров'я мами, як для розвитку дитини. Якщо жінка до вагітності перенесла захворювання, які викликають перелічені інфекції, то у неї має виробитись імунітет до потенційно шкідливих для плоду TORCH-інфекцій, а в крові будуть присутні спеціальні антитіла – їх наявність та дозволяє виявити даний аналіз. Якщо ж антитіл немає, лікар розповість майбутній мамі про заходи профілактики, яких вона повинна дотримуватись.

Також у перші два тижні після звернення до жіночої консультації жінці потрібно буде відвідати терапевта, ендокринолога, офтальмолога та отоларинголога, зробити електрокардіограму. Якщо у майбутньої мами є проблеми зі здоров'ям, будь-які хронічне захворювання– можуть знадобитися консультації інших фахівців та додаткові обстеження під час вагітності.

Якщо вагітність пізня або є інші показання, між 10-м та 12-м тижнями лікар може призначити пробу на ворсини хоріону (ПВХ) – дослідження тканин плаценти для визначення хромосомних порушеньу зародка.

«Подвійний тест»
На терміні 11-14 тижнів за планом обстеження при вагітності роблять перший скринінг, або подвійний тест. Його також використовують, щоб з'ясувати, чи є ризик появи у плода хромосомних відхилень, таких як синдром Дауна. Скринінг включає ультразвукове дослідження, аналіз крові для визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) і білка, який виробляється плазмою (РАРР-А).

Обстеження при вагітності: другий триместр (з 14-го по 27-й тиждень)

У ІІ триместрі рекомендується відвідувати гінеколога раз на 2-3 тижні, з 16-го тижня лікар під час огляду починає вимірювати висоту положення дна матки та об'єм живота, щоб визначити, чи правильно відбувається розвиток дитини. Ці параметри фіксуватимуться під час кожного відвідування. О 18–21 тижні проводять другий скринінг або « потрійний тест». З його допомогою знову визначають наявність ХГЛ, альфа-фетопротеїну (АФП) та вільного естріолу (стероїдного гормону). Всі ці показники дозволяють лікарям зробити досить точний прогноз. Однак навіть якщо виявиться, що ризик розвитку патології у дитини є великим – це ще не вирок. У цьому випадку проводять додаткові уточнюючі дослідження, наприклад аналіз навколоплідних вод (між 14-м та 20-м тижнями).

Також у період з 18-го по 21-й тиждень проводять друге планове УЗД, під час якого оцінюють стан плаценти та навколоплідних вод, відповідність розвитку дитини нормам, також вже можна визначити стать малюка.

Обстеження при вагітності: третій триместр (з 28-го по 40-й тиждень)

Як правило, на 30-му тижні лікар жіночої консультації оформляє декретну відпустку та видає вагітній обмінну картку. Від 30-го до 34-го тижня роблять УЗД втретє – для визначення зростання та приблизної ваги плода, його положення в матці, стану плаценти, кількості та якості навколоплідних вод, наявності обвивання пуповини. На основі цих даних лікар дає рекомендації щодо способу розродження.

На терміні 32-35 тижнів проводять кардіотокографію (КТГ) - дослідження роботи серцево-судинної системи ембріона та його рухової активності. За допомогою цього методу можна визначити, наскільки добре почувається дитина.

З 36-го тижня і до пологів лікар проводить плановий огляд щотижня. Протягом усього періоду виношування малюка гінеколог може призначати додаткові аналізи або надсилати майбутню маму на консультації до інших лікарів – все залежить від особливостей перебігу вагітності.

Обмінна карта – найголовніший документ майбутньої мами

Обмінну карту видають у жіночій консультації на терміні 22-23 тижні, і краще завжди мати її при собі. Це важливий медичний документ вагітної жінки, який знадобиться при оформленні пологового будинку.

Обмінна карта складається з трьох частин (талонів):

• Відомості жіночої консультації щодо вагітної. Сюди акушер-гінеколог, який спостерігає жінку протягом усього періоду вагітності, вносить основну інформацію: особисті дані майбутньої мами, групу крові та перенесені та хронічні захворювання, відомості про попередні вагітності та пологи, результати оглядів, аналізів, скринінгів, УЗД, КТГ, висновки інших спеціалістів. Ознайомившись із цими даними, лікар у пологовому будинку зможе дізнатися всю необхідну інформацію про особливості даної вагітності та оцінити стан здоров'я жінки.
• Відомості пологового будинкупро породіллю. Заповнює лікар перед випискою жінки з пологового будинку – вносить інформацію про те, як пройшли пологи та період після них, про наявність будь-яких ускладнень, робить відмітки про необхідність подальшого лікування. Цю частину картки потрібно буде віддати лікареві жіночої консультації.
• Відомості пологового будинку про новонародженого. Тут фіксують усі параметри малюка: зростання, вага, оцінку за шкалою Апгар (сумарний аналіз п'яти важливих критеріївстани немовляти) та інші. Цю частину карти потрібно буде передати педіатру, який спостерігатиме дитину, він заведе медичну картку та перенесе туди всі необхідні дані.

Зразковий графік обстеження при вагітності:

При постановці на облік (8-12 тижнів)	Відвідування гінеколога, гінекологічний огляд, мазок на флору Вимірювання основних параметрів (ваги, росту, пульсу, артеріального тиску, температури тіла та розміру тазу вагітної) Загальний аналіз сечі Загальний аналіз крові Коагулограма Біохімічний аналіз крові Аналіз на групу крові та резус-фактор Аналіз крові на ВІЛ, гепатит В та С, сифіліс Аналіз крові на TORCH-інфекції
Протягом 2 тижнів після постановки на облік	Відвідування терапевта, ендокринолога, офтальмолога, отоларинголога, кардіолога, стоматолога.
11-14 тижнів	Перший скринінг («подвійний тест»), УЗД
16 тиждень	Відвідування гінеколога,
18-21 тижнів	Загальний аналіз крові Другий скринінг («потрійний тест»)
20 тиждень	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів, аналіз сечі
22 тиждень	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів, аналіз сечі
24 тиждень	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів, аналіз сечі
26 тиждень	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів, аналіз сечі
28 тиждень	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів, аналіз сечі
30 тижнів	Відвідування гінеколога, вимірювання основних параметрів, оформлення декретної відпустки Аналіз сечі Мазок на флору Загальний аналіз крові Біохімічний аналіз крові Коагулограма Відвідування терапевта, окуліста
30-34 тижнів	Аналіз крові на ВІЛ, гепатит В та С, сифіліс
32-35 тижнів	Відвідування гінеколога, вимірювання основних параметрів Загальний аналіз сечі Загальний аналіз крові Кардіотокографія (КТГ)
36 тиждень (і далі – раз тиждень до пологів)	Відвідування гінеколога Вимірювання основних параметрів Мазок на флору

Опитування.Перша зустріч із вагітною, як правило, відбувається у поліклінічних умовах (жіноча консультація, перинатальні центри), але буває й у стаціонарі. При першому ж зверненні пацієнтки лікар має провести опитування з ретельним збором анамнезу (загального та акушерсько-гінекологічного), провести оцінку загального стану, статевих органів та за необхідності використовувати додаткові методи обстеження. Усі отримані відомості заносять до амбулаторної карти вагітної або в історію пологів у стаціонарі.

Паспортні данні. Звертають увагу на вік вагітної, особливо першородної. Ускладнений перебіг вагітності та пологів частіше спостерігається у "літніх" (старше 30 років) та "юних" (до 18 років) первородящих. Вік вагітної 35 років і більше вимагає проведення пренатальної діагностики через більш високий ризик народження дитини з вродженою та спадковою патологією.

Скарги. Насамперед з'ясовують причини, які спонукали жінку звернутися за медичною допомогою. Відвідування лікаря в І триместрі вагітності пов'язане, як правило, із припиненням менструацій та припущенням про вагітність. Нерідко у цей термін вагітності пацієнтки скаржаться на нудоту, блювоту та інші розлади самопочуття. При ускладненому перебігу вагітності (викидень, позаматкова вагітність, супутні гінекологічні захворювання) можуть бути кров'яні виділення зі статевих шляхів. Скарги на порушення функцій внутрішніх органівможуть бути зумовлені екстрагенітальними захворюваннями (серцево-судинні, захворювання органів дихання, нирок, травної системи та ін.).

До скарг вагітних слід ставитись дуже уважно та фіксувати їх у медичному документі.

Умови праці та побуту.Ретельно з'ясовують професійні, побутові та екологічні шкідливі фактори, які можуть негативно позначатися на перебігу вагітності та розвитку плоду (проживання в екологічно несприятливих регіонах, важка фізична праця, робота, пов'язана з вібрацією, хімічними речовинами, комп'ютером, тривалими статичними навантаженнями та ін.). Обов'язково слід поставити питання щодо куріння (включаючи пасивне), алкоголізму, наркоманії.

Спадковість та перенесені захворювання.З'ясовують, чи не було в сім'ї вагітної та/або її чоловіка багатоплідності, спадкових захворювань ( психічних захворювань, хвороб крові, порушень обміну речовин), а також уроджених та спадкових аномалій розвитку у найближчих родичів.

Слід отримати відомості і про всі раніше перенесені захворювання, починаючи з дитячого віку. Так, наприклад, перенесений у дитинстві рахіт може бути причиною деформації тазу, яка ускладнить перебіг ролів. Непрямими ознакамиперенесеного рахіту є пізніше прорізування зубів та початок ходьби, деформації скелета та ін. Поліомієліт, туберкульоз у дитинстві також можуть призводити до порушень будови тазу. Кір, краснуха, ревматизм, тонзиліт, рецидивні ангіни та інші інфекційні захворювання нерідко призводять до відставання дівчаток у фізичному та статевому розвитку. Дифтерія вульви та піхви може супроводжуватися утворенням рубцевих звужень.

З'ясовують також перенесені у зрілому віці неінфекційні та інфекційні захворювання. Захворювання серцево-судинної системи, печінки, легень, нирок та інших органів можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів, а вагітність та пологи можуть у свою чергу загострювати хронічні захворювання або спричиняти рецидиви.

Якщо в анамнезі були оперативні втручання, то про них краще отримати медичні документиз рекомендаціями фахівців про тактику ведення справжньої вагітності та пологів. Велике значення мають відомості про перенесені травми (черепа, таза, хребта та ін.).

Менструальна функція.З'ясовують, у якому віці з'явилася перша менструація (менархе), через який проміжок часу встановилися регулярні менструації; тривалість менструального циклу, тривалість менструацій, кількість крові, що втрачається, болючість; чи змінився характер менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; перший день останньої менструації

Статева функція.Збирають відомості про початок статевого життя, з'ясовують, який шлюб за рахунком, чи немає болю та кров'яних виділень при статевих зносинах, які методи контрацепції застосовувалися до вагітності, а також інтервал від початку регулярного статевого життя до настання вагітності. Відсутність вагітності протягом 1 року регулярного статевого життя без застосування протизаплідних засобів може вказувати на безплідність та свідчити про ті чи інші порушення репродуктивної системи.

Необхідні також відомості про чоловіка (партнера) вагітної: стан здоров'я, вік, професія, куріння, алкоголізм, наркоманія.

Гінекологічний анамнез. Необхідно отримати інформацію про перенесені гінекологічні захворювання, які можуть позначитися на перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду (міома матки, пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників, захворювання шийки матки та ін.). Особливу увагу слід звертати на перенесені оперативні втручання на статевих органах, насамперед на матці, що призводять до формування рубця (міомектомія). Необхідний витяг з лікувального закладу з детальним описом проведеної операції. Наприклад, при міомектомії необхідно отримати відомості про доступ оперативного втручання (лапаротомічний або лапароскопічний), з розтин або без розкриття порожнини матки і т.д.

З'ясовують скарги вагітної на патологічні виділеннязі статевих шляхів (рясні, гнійні, слизові, кров'яні тощо), що може вказувати на гінекологічне захворювання.

Важливо отримати відомості про перенесені захворювання, що передаються статевим шляхом (ВІЛ-інфекція, сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.).

Акушерський анамнез. Насамперед необхідно уточнити, якою є справжня вагітність (перша, повторна) і які за рахунком мають бути пологи.

У зарубіжній літературі розрізняють такі поняття.

- Nulligravida - жінка, яка не вагітна в даний час і не має вагітності в анамнезі.

- Gravida - жінка, що вагітна в даний час або мала вагітність раніше, незалежно від їх результату. При першій вагітності жінка вважається першовагітною (primigravida), а при наступних вагітностях - повторновагітної (multigravida).

- Nullipara - жінка, яка ніколи не мала вагітності, що досягла терміну життєздатного плода; раніше у неї могли бути або не бути вагітності, які закінчилися абортом у більш ранні терміни.

- Primipara - жінка, яка доносила одну вагітність (одноабо багатоплідну) до терміну народження життєздатного плода.

- Multipara - жінка, яка має в анамнезі кілька вагітностей, доношених до терміну життєздатного плода (22 тижні вагітності, маса плода 500 г, зріст 32-34 см).

Відзначають кількість штучних або мимовільних абортів (викиднів). Якщо аборти були, то на якому терміні вагітності, чи не супроводжувалися ускладненнями (ендометрит, запальні захворювання матки, перфорація матки та ін.). По можливості уточнюють причину мимовільного аборту. Аборти, що передують вагітності, можуть призводити до невиношування, патологічного перебігу пологів.

У повторнородящих одержують докладні відомості про те, як протікали попередні вагітності та пологи. Якщо були ускладнення вагітності (гестоз, невиношування і т.д.), то про це потрібні докладні відомості, оскільки вони мають значення у прогнозуванні перебігу та результату справжньої вагітності та майбутніх пологів. З'ясовують, чи були пологи своєчасними, передчасними чи запізнілими, мимовільними чи оперативними (кесарів розтин, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду).

При розродженні шляхом кесаревого розтинуслід по можливості уточнити показання до нього, чи було воно зроблено в плановому чи екстреному порядку, як протікав післяопераційний період, на добу після операції пацієнтку було виписано.

Особливу увагу при зборі акушерського анамнезу слід приділити стану дитини при народженні (маса, довжина, оцінка за шкалою Апгар, чи виписано дитину з пологового будинку додому або переведено на 2-й етап виходжування та у зв'язку з чим), а також психофізичному розвитку дитини на сьогоднішній день. У разі несприятливого результату необхідно з'ясувати, на якому етапі відбулася загибель плода/новонародженого: під час вагітності (антенатальна загибель), під час пологів (інтранатальна загибель), у ранньому неонатальному періоді(Постнатальна загибель). Слід також уточнити можливу причину загибелі (асфіксія, родова травма, гемолітична хвороба, вади розвитку та ін).

Детальні відомості про перебіг та результати попередніх вагітностей та пологів дозволяють виділити пацієнток групи високого ризику, які потребують особливої ​​уваги та більш ретельного спостереження.

Об'єктивне обстеження.Після ознайомлення з анамнезом пацієнтки починають об'єктивне дослідження, яке починають з огляду.

При огляді звертають увагу на зростання вагітної, статуру, вгодованість, стан шкірних покривів, видимих ​​слизових оболонок, молочних залоз, величину та форму живота.

Шкірні покриви при вагітності можуть мати певні особливості: пігментація обличчя, ділянку сосків, білої лінії живота. У другій половині вагітності нерідко з'являються звані смуги вагітності. Розчісування, гнійники на шкірі потребують спеціального обстеження. Блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок, синюшність губ, жовтяничність шкіри та склер, набряки є ознаками низки серйозних захворювань.

До об'єктивних ознак колишньої вагітностіі пологів відносяться зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки, наявність striae gravidarum.

Звертають увагу на статуру, можливі деформації скелета, оскільки можуть впливати на будову таза.

Порушення гормональної регуляції репродуктивної системи можуть призвести до недорозвинення молочних залоз, недостатньої вираженості оволосіння в пахвовій області та на лобку або, навпаки, надмірного оволосіння на обличчі, нижніх кінцівках, середньої лініїживота. У жінок можливі риси маскулінізації – широкі плечі, чоловіча будова тазу.

Слід оцінити виразність підшкірної жирової клітковини. Як аліментарне, так і ендокринне ожиріння ІІ-ІІІ ступеня несприятливо позначається на перебігу вагітності та пологів.

Вимірюють ріст та визначають масу тіла вагітної. При визначенні маси тіла слід враховувати не її абсолютні значення, а індекс маси тіла, який розраховується з урахуванням зростання пацієнтки [маса тіла в кілограмах/(зріст у метрах)2], що у нормі становить 18-25 кг/м2. При низькому зростанні (150 см і нижче) нерідко спостерігається звуження таза різного ступеня, у жінок високого зросту найчастіше буває таз чоловічого типу.

Огляд живота у III триместрі вагітності дозволяє з'ясувати відхилення від неї нормальної течії. При нормальній вагітності та правильному положенні плода живіт має овоїдну (яйцеподібну) форму; при багатоводді живіт кулястий, його розміри перевищують норму для передбачуваного терміну вагітності; при поперечному положенні плода живіт набуває форми поперечного овалу. При переростаності або розбіжності м'язів передньої черевної стінки (частіше у повторнородних) живіт може бути відвислим. Змінюється форма живота при вузькому тазі.

Дослідження внутрішніх органів(Серцево-судинна система, легені, органи травлення, нирки), а також нервової системи проводиться за загальноприйнятою в терапії системі.

Акушерське обстеженнявключає визначення розмірів матки, дослідження тазу, оцінку становища плоду в матці виходячи з спеціальних акушерських прийомів. Методи акушерського обстеження залежить від терміну вагітності.

У першому триместрі вагітності розміри матки визначаються при дворучному вагінально-абдомінальному дослідженні, яке починається з огляду зовнішніх статевих органів. Дослідження проводять у стерильних гумових рукавичках на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в кульшових та колінних суглобах і розведені; при дослідженні на ліжку під криж підкладають валик.

Зовнішні статеві органи обробляють антисептичним розчином. Великі та малі статеві губи розводять I і II пальцями лівої руки та оглядають зовнішні статеві органи (вульву), слизову оболонку входу у піхву, зовнішній отвір сечовипускального каналу, вивідні протоки великих залоз передодня та промежину.

З метою огляду стінок піхви та шийки матки проводять дослідження з допомогою дзеркал.При цьому визначаються ціаноз, зумовлений вагітністю, та різні патологічні зміни при захворюванні піхви та шийки. Піхвові дзеркала (рис. 6.1) бувають стулчасті, ложкоподібні, металеві або із пластику. Стулчасте дзеркало вводять до склепіння піхви в зімкнутому вигляді, потім стулки розкривають, і шийка матки стає доступною для огляду. Стінки піхви оглядають при поступовому виведенні дзеркала з піхви.

Мал. 6.1. Піхвові дзеркала (А - стулчасте, Б ​​- ложкоподібне, В - витяг)

При вагінальному (пальцевому) дослідженніпальцями лівої руки розводять великі та малі статеві губи; пальці правої руки (II і III) вводять у піхву, I палець відводиться догори, IV і V притиснуті до долоні і впираються в промежину. При цьому визначається стан м'язів тазового дна, стінок піхви (складчастість, розтяжність, розпушення), склепіння піхви, шийки матки (довжина, форма, консистенція) та зовнішнього зіва шийки матки (закритий, відкритий, форма кругла або щілиноподібна).

Важливим критерієм колишніх пологів є форма зовнішнього зіва шийки матки, який у тих, хто народжує, має форму поздовжньої щілини, а у тих, хто не народжував - округлу або точкову (рис. 6.2). У жінок, що народжували, можуть бути рубцеві зміни після розривів шийки матки, піхви і промежини.

Мал. 6.2. Форма зовнішнього зіва шийки матки жінки, що не народжувала (А) і народжувала (Б) жінки.

Після пальпації шийки матки приступають до дворучному вагінально-абдомінальному дослідженню(Рис. 6.3). Пальцями лівої руки обережно натискають на черевну стінку у напрямку до порожнини малого таза назустріч пальцям правої руки, що у передньому зводі піхви. Зближуючи пальці обох досліджуючих рук, пальпують тіло матки та визначають її положення, форму, величину та консистенцію. Після цього приступають до дослідження маткових труб та яєчників, поступово переміщуючи пальці обох рук від кута матки до бокових стінок тазу. Для визначення місткості та форми тазу досліджують внутрішню поверхню кісток тазу, крижової западини, бічних стінок тазу та симфізу.

Мал. 6.3. Дворучне вагінально-абдомінальне дослідження

При обстеженні вагітної у ІІ- III триместрух необхідно вимірювати коло живота на рівні пупка (рис. 6.4) та висоту стояння дна матки (рис. 6.5) сантиметровою стрічкою при положенні жінки лежачи на спині. Висоту стояння дна матки над лонним зчленуванням можна визначити тазомером. Ці вимірювання проводять при кожному відвідуванні вагітної та зіставляють отримані дані з гестаційними нормативами.

Мал. 6.4. Вимірювання кола живота

Мал. 6.5. Вимірювання висоти стояння дна матки

У нормі до кінця вагітності коло живота вбирається у 100 див, а висота стояння дна матки становить 35-36 див.

Визначення розмірів тазувидається надзвичайно важливим, тому що їх зменшення або збільшення може призводити до суттєвого порушення перебігу пологів. Найбільше значення під час пологів мають розміри малого тазу, про які судять, вимірюючи певні розміри великого тазу за допомогою спеціального інструменту – тазомеру (рис. 6.6).

Мал. 6.6. Акушерський тазомер

Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є гудзики, які прикладають до виступаючих точок великого тазу, дещо здавлюючи підшкірну жирову клітковину. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з гілками, що перехрещуються.

Вимір тазу проводять при положенні жінки на спині з оголеним животом і зсунутими ногами. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомеру беруть у руки таким чином, щоб І та ІІ пальці тримали гудзики. Шкала з поділами звернена догори. Вказівними пальцяминамацують пункти, відстань між якими підлягає виміру, притискаючи до них гудзики розсунутих гілок тазомеру. За шкалою відзначають величину відповідного розміру.

Визначають поперечні розміри тазу - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica та прямий розмір - conjugata externa.

Distantia spinarum - відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв передньоверхніх остюків. Цей розмір зазвичай становить 25-26 см (рис. 6.7 а).

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після виміру distantia spinarumгудзики тазомеру пересувають з остюків на зовнішньому краю гребенів здухвинних кісток до тих пір, поки не визначиться найбільша відстань. У середньому цей розмір дорівнює 28-29 см (рис. 6.7 б).

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток. Визначають найбільш виступаючі точки великих рожнів і притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис. 6.7, в).

Має значення також співвідношення поперечних розмірів. У нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми у будові тазу.

Conjugata externa- зовнішня кон'югата,що дозволяє побічно судити про прямий розмір малого таза. Для її вимірювання жінка повинна лежати на лівому боці, зігнувши ліву ногу в кульшовому та колінному суглобах, а праву тримати витягнутою. Гудзик однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходиться під остистим відростком V поперекового хребця, відповідаючи верхньому кутку крижового ромба. Визначити цю точку можна, ковзаючи пальцями по остистих відростках поперекових хребців донизу. Ямка легко визначається під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата у нормі дорівнює 20-21 см (рис. 6.7, г).

Мал. 6.7. Вимірюваннярозмірівтаза. А- Distantia spinarum;Б- Distantia cristarum;У- Distantia trochanterica;Г- Conjugata externa

Зовнішня кон'югата має важливе значення- за її величиною можна судити про розмір справжньої кон'югати (прямий розмір входу до малого таза). Для визначення істинної кон'югати із довжини зовнішньої кон'югати віднімають9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює20 см, то справжня кон'югата дорівнює11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину18 см, то справжня дорівнює9 смі т.д.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та справжньої кон'югати не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.

Діагональна кон'югата ( conjuigata diagonalis) є відстань між нижнім краєм симфізу та найбільш виступаючою частиною мису крижів. Виміряти цю відстань можна тільки при вагінальному дослідженні, якщо середній палецьдосягає крижового мису (рис. 6.8). Якщо досягти цієї точки не вдається, значить відстань перевищує 12,5-13 см і, отже, прямий розмір входу в таз у межах норми: дорівнює або перевищує 11 см. Якщо крижовий мис досягається, то на руці фіксують точку зіткнення з нижнім краєм симфізу, а потім вимірюють цю відстань у сантиметрах.

Мал. 6.8. Вимірювання діагональної кон'югати

Для визначення істинної кон'югати розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.

Якщо під час обстеження жінки виникає підозра на звуження виходу тазу, то визначають розміри площини виходу.

Розміри виходу тазу визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах, розведені та підтягнуті до живота.

Прямий розмірвиходу тазу вимірюють звичайним тазомером. Один гудзик тазомеру притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка (рис. 6.9, а). Отриманий розмір (11 см) більший за справжній. Для визначення прямого розміру виходу таза слід від цієї величини відняти 1,5 см (товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір площини дорівнює 95 см.

Поперечний розмірвиходу – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних кісток – виміряти досить складно. Цей розмір вимірюється сантиметром або тазомером з гілками, що перехрещуються, в положенні жінки на спині з приведеними до живота ногами. У цій галузі є підшкірна жирова клітковина, тому до отриманого розміру додають 1-1,5 см. У нормі поперечний розмір виходу тазу дорівнює 11 см (рис. 6.9 б).

Мал. 6.9. Вимір розмірів виходу таза.А - прямий розмір; Б – поперечний розмір

У тому ж положенні жінки для оцінки особливостей малого тазу вимірюють лонний кутприкладаючи I пальці рук до лонних дуг. При нормальних розмірах та нормальній формі таза кут дорівнює 90°.

При деформації тазових кісток вимірюють косі розміри тазу. До них відносяться:

Відстань від передньоверхньої ості здухвинної кістки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони і навпаки;

Відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків;

Відстань від надхрестцевої ямки до правої чи лівої передньоверхніх остюків.

Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, його відповідність величині головки плода, деформаціях кісток та їх сполук проводять рентгенологічне дослідження тазу - рентгенопельвіометрію (за показаннями).

З метою об'єктивної оцінки товщини кісток тазу вимірюють сантиметровою стрічкою коло променево-зап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова; рис. 6.10). Середня величина цього кола 14 см. Якщо індекс більший, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри його порожнини менші, ніж можна було б очікувати за результатами вимірювання великого таза.

Мал. 6.10. Вимірювання індексу Солов-єва

Непрямими ознаками правильної статурита нормальних розмірів тазу є форма та розміри крижового ромба (ромб Міхаеліса). Верхнім кордоном ромба Міхаеліса є останній поперековий хребець, нижній -

крижово-кіпцеве зчленування, а бічні кути відповідають задньоверхнім остям клубових кісток (крижовий ромб) класичної формиможна побачити у статуї Венери Мілоської). У нормі ямки видно у всіх чотирьох кутах (рис. 6.11). Розміри ромба вимірюються сантиметровою стрічкою, в нормі поздовжній розмір становить 11 см, поперечний – 10 см.

Мал. 6.11. Крижовий ромб

Зовнішнє акушерське обстеження. Акушерська термінологіяЖивіт пальпують у положенні вагітної на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах. Лікар знаходиться праворуч від вагітної обличчям до неї.

При пальпації живота визначають стан черевної стінки, прямих м'язів живота (чи їх розбіжності, грижових випинань тощо.). Тонус м'язів черевної стінки має велике значення для перебігу пологів.

Потім переходять до визначення величини матки, її функціонального стану (тонус, напруга при дослідженні та ін.) та положення плода в порожнині матки.

Велике значення має визначення положення плода у матці. У ІІІ триместрі вагітності, особливо перед пологами та під час пологів, визначають членорозташування, положення, позицію, вид, передлежання плоду (рис. 6.12).

Мал. 6.12. Положення плода в матці.А - поздовжнє положення, головне передлежання, друга позиція, передній вид (сагітальний шов у лівому косому розмірі, мале тім'ячко праворуч спереду); Б - поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, задній вид (сагіттальний шов у лівому косому розмірі, мале тім'ячко зліва ззаду)

При пальпації живота користуються про зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд (1891) запропонував систему пальпації живота та типові прийоми пальпації, які отримали загальне визнання.

Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, а). Мета - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що у її дні.

Долоні обох рук мають на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно, а пальці були звернені нігтьовими фалангами один до одного. Найчастіше наприкінці вагітності у дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від голівки неважко, тому що тазовий кінець менш щільний і не має чіткої сферичності.

Перший зовнішній прийом акушерського обстеження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з його великих частин визначається в дні матки, отже, є поздовжнє положення) і про передлежання (якщо в дні матки визначаються сідниці) , то передлежачою частиною є головка).

Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, б). Мета - визначити позицію плода, про яку судять за місцем знаходження спинки та дрібних частин плода (ручок, ніжок).

Мал. 6.13. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження. А – перший прийом; Б – другий прийом; В – третій прийом; Г - четвертий прийом

Руки зрушують з дна матки на праву і ліву сторони рівня пупка і нижче. Обережно натискаючи долонями та пальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, в який бік звернені спинка та дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається як широка та вигнута поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку як дрібних рухливих горбів. У жінок, що багато народжували, внаслідок в'ялості черевної стінки і мускулатури матки дрібні частини плода прощупуються легше.

По тому, в який бік звернено спинку плода, розпізнається його позиція: спинка вліво - перша позиція, спинка вправо - друга позиція.

У процесі проведення другого прийому зовнішнього акушерського обстеження можна визначити збудливість матки. Збудливість підвищена, якщо у відповідь на пальпацію матка напружується. Можна визначити підвищена кількістьнавколоплідних вод за симптомом флюктуації -

одна рука сприймає протилежний поштовх.

Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, в). Ціль -

визначити передлежачу частину та її ставлення до малого тазу.

Однією, зазвичай правою, рукою охоплюють передлежну частину, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо та вліво. Цей прийом дозволяє визначити передлежну частину (головка або сідниці), відношення передлежної частини до входу в малий таз (якщо вона рухлива, то знаходиться над входом в таз, якщо нерухома, то стоїть у вході в таз або глибших відділах малого таза).

Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, г). Ціль -

визначити передлежачу частину (головка або сідниці), місце знаходження передлежної частини (над входом у малий таз, у вході або глибше, де саме), в якому положенні знаходиться головка, що передлягає (у зігнутому або розігнутому).

Лікар стає обличчям до ніг вагітної або породіллі і кладе долоні по обидва боки нижнього відділу матки. Пальцями обох рук, зверненими до входу в таз, обережно та повільно проникають між передлежною частиною та бічними відділами входу в таз та пальпують доступні ділянки передлежної частини.

Якщо передлежна частина рухома над входом у таз, пальці обох рук вдається майже повністю підвести під неї, особливо у жінок, що багато народжували. При цьому визначається також наявність чи відсутність симптому балотування,характерного для голівки. Для цього долоні обох рук щільно притискають до бічних відділів головки плода, потім правою рукою роблять поштовх в області правої половини головки. При цьому головка відштовхується вліво і передає поштовх лівій руці. .

При головному передлежанні слід прагнути отримати уявлення про розміри головки та щільність кісток черепа, про місце знаходження потилиці, чола і підборіддя, а також про їхнє ставлення один до одного.

За допомогою четвертого прийому можна визначити наявність або відсутність кута між потилицею і спинкою плода (чим вище підборіддя при фіксованій у вході голівці, тим ясніше виражене згинання і тим більше згладжений кут між потилицею і спинкою, і чим нижче розташоване підборіддя, тим сильніше розігнута головка), позицію та вид плода по тому, куди звернено потилицю, лоб, підборіддя. Наприклад, потилиця звернена вліво і вперед - перша позиція, передній вигляд; підборіддя звернене вліво і вперед - друга позиція, задній вигляд і т.д.

При головному передлежанні необхідно визначити глибину розташування головки. При четвертому зовнішньому прийомі акушерського обстеження пальцями обох рук роблять ковзний рух головкою у напрямку до себе. При високому стоянні голівки плода, коли рухома над входом, можна підвести під неї пальці обох рук і навіть відсунути її від входу (рис. 6.14, а). Якщо при цьому пальці рук розходяться, головка знаходиться у вході до малого таза малим сегментом (рис. 6.14, б). Якщо ковзання по головці кисті рук сходяться, то головка або розташована великим сегментом у вході, або пройшла через вхід і опустилася в більш глибокі відділи (площини) таза (рис. 6.14, в). Якщо головка плода розташована порожнини малого таза настільки низько, що повністю виконує її, то зазвичай промацати голівку зовнішніми прийомами не вдається.

Мал. 6.14. Визначення ступеня вставлення голівки плода у малий таз. А – головка плода над входом у малий таз; Б - голівка плода у вході у малий таз малим сегментом; В - головка плода у вході в малий таз великим сегментом

Аускультація.Серцебиття плода у вагітної та породіллі зазвичай вислуховують акушерським стетоскопом. Його широку вирву прикладає до живота жінки.

Мал. 6.15. Акушерський стетоскоп

При аускультації визначаються серцеві тони плода. Крім того, можна вловити інші звуки, що виходять з організму матері: биття черевної аорти, що збігаються з пульсом жінки; "дмуючі" маткові шуми, які виникають у великих кровоносних судинах, що проходять по бокових стінках матки (збігаються з пульсом жінки); неритмічні кишкові шуми. Серцеві тони плода дають уявлення про стан плода.

Серцеві тони плоду прослуховуються з початку другої половини вагітності і з кожним місяцем стають виразнішими. Вони прослуховуються з боку спинки плода, і тільки при передньому лицьовому серцебиття плода виразніше вислуховується з боку його грудної клітки. Це з тим, що з лицьовому предлежании головка максимально розігнута і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка.

При потиличному передлежанні серцебиття добре прослуховується нижче за пупок зліва при першій позиції, праворуч - при другій (рис. 6.16). При тазовому передлежанні серцебиття вислуховується на рівні або вище за пупок.

Мал. 6.16. Вислуховування серцевих тонів плода. А - при другій позиції передньому вигляді потиличного передлежання

При поперечних положенняхсерцебиття прослуховується на рівні пупка ближче до голівки плода.

При багатоплідної вагітностісерцебиття плодів зазвичай виразно вислуховується у різних відділах матки.

Під час пологів при опусканні головки плода в порожнину таза та її народженні серцебиття краще прослуховується ближче до симфізу, майже середньої лінії живота.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОГІЇ

Оцінка серцевої діяльності плода. Серцева діяльність є найбільш точним та об'єктивним показником стану плоду в анте- та інтранатальному періодах. Для її оцінки використовують аускультацію за допомогою акушерського стетоскопа, електрокардіографію (пряму та непряму), фонокардіографію та кардіотокографію.

Непряму електрокардіографіюпроводять, наклавши електроди на передню черевну стінку вагітної (нейтральний електрод розташований на стегні). У нормі на електрокардіограмі (ЕКГ) чітко видно шлуночковий комплекс QRS, іноді зубець Р. Материнські комплекси легко диференціювати за одночасної реєстрації ЕКГ матері. ЕКГ плода можна реєструвати з 11-12 тижня вагітності, але її вдається записати в 100% випадків лише до кінця III триместру. Як правило, непряму електрокардіографію використовують після 32 тижнів вагітності.

Пряму електрокардіографію роблять при накладенні електродів на головку плода під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см і більше. На прямій ЕКГ відзначаються передсердний зубець Р, шлуночковий комплекс QRSта зубця Т.

При аналізі антенатальної ЕКГ визначають частоту серцевих скорочень, ритм, величину та тривалість шлуночкового комплексу, а також його форму. В нормі ритм серцебиття правильний, частота серцевих скорочень коливається від 120 до 160 хвилин, зубець Рзагострений, тривалість шлуночкового комплексу 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ. Зі збільшенням терміну вагітності вольтаж поступово підвищується.

Фонокардіограма(ФКГ) плода реєструється при накладенні мікрофона у точці найкращого прослуховування стетоскопом його серцевих тонів. Вона зазвичай представлена ​​двома групами осциляцій, які відображають І та ІІ тони серця. Іноді реєструються III та IV тони. Тривалість та амплітуда тонів серця помітно коливаються у III триместрі вагітності, в середньому тривалість I тону становить 0,09 с (0,06-0,13 с), II тону – 0,07 с (0,05-0,09 с) .

При одночасної реєстрації ЕКГ та ФКГ плоду можна розраховувати тривалість фаз серцевого циклу: фази асинхронного скорочення (АС), механічної систоли (Si), загальної систоли (So), діастоли (D). Фаза асинхронного скорочення виявляється між початком зубця Q та I тоном, її тривалість 0,02-0,05 с. Механічна систола є відстань між початком I і II тону і триває від 0,15 до 0,22 с.

Загальна систола включає механічну систолу та фазу асинхронного скорочення. Її тривалість дорівнює 017-026 с. Діастола вираховується як відстань між початком II та I тону, її тривалість становить 0,15-0,25 с. Ставлення тривалості загальної систоли до тривалості діастоли наприкінці неускладненої вагітності становить середньому 1,23.

Незважаючи на високу інформативність, методи плодової електрокардіографії та фонокардіографії трудомісткі, а аналіз даних займає багато часу, що обмежує їх використання для швидкої оцінки стану плода. У зв'язку з цим в даний час в акушерській практиці широко використовується кардіотографія (з 28-30-го тижня вагітності).

Кардіотокографія.Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) кардіотокографію. Під час вагітності використовується лише непряма кардіотографія; в даний час її застосовують і під час пологів, так як використання зовнішніх датчиків практично не має протипоказань і не викликає будь-яких ускладнень (рис. 6.17).

Мал. 6.17. Фетальний кардіомонітор

Зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері у місці найкращої чутності серцевих тонів плода, зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки. У разі використання під час пологів внутрішнього методу реєстрації спеціальний спіралеподібний електрод закріплюють на шкірі головки плода.

Вивчення кардіотокограми (КТГ) починають із визначення базального ритму (рис. 6.18). Під базальним ритмом розуміють середню величину між миттєвими значеннями серцебиття плода, що зберігається незмінною протягом 10 хв і більше; при цьому не враховують акцелерацію та децелерацію.

Мал. 6.18. Кардіотокограма

При характеристиці базального ритму потрібно враховувати його варіабельність, тобто. частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень плода (миттєві осциляції). Частоту та амплітуду миттєвих осциляцій визначають протягом кожних наступних 10 хв. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилення від базального ритму, частоту-за кількістю осциляцій за 1 хв.

У клінічній практиці найбільшого поширення набула така класифікація типів варіабельності базального ритму:

Німий (монотонний) ритм з низькою амплітудою (0,5 за хвилину);

Злегка ундулюючий (5-10 за хвилину);

Ундулюючий (10-15 за хвилину);

Сальтаторний (25-30 за хвилину).

Варіабельність амплітуди миттєвих осциляцій може поєднуватися із зміною їхньої частоти.

Запис проводять у положенні жінки на лівому боці протягом 40-60 хв.

Для уніфікації та спрощення трактування даних антенатальної КТГ запропоновано бальну систему оцінки (табл. 6.1).

Таблиця 6.1. Шкала оцінки серцевої діяльності внутрішньоутробного плода

Оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5-7 балів – вказує на початкові ознаки порушення його життєдіяльності, 4 бали та менше – на серйозні зміни стану плоду.

Крім аналізу серцевої діяльності плода у спокої, за допомогою кардіотокографії можна оцінювати реактивність плода під час вагітності щодо зміни його серцевої діяльності у відповідь на спонтанні рухи. Це нестресовий тест(НСТ) або стресовий тест на введення матері окситоцину, нетривала затримка дихання на вдиху чи видиху, термічне подразнення шкіри живота, фізичне навантаження, стимуляція сосків або акустична стимуляція.

Починати дослідження серцевої діяльності плода доцільно із застосуванням НСТ.

Нестреccoвий тест. Сутність тесту полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода з його руху. НСТ називають реактивним, якщо протягом 20 хв спостерігаються два почастішання серцебиття плода або щонайменше на 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода (рис. 6.19). НСТ вважають ареактивним менш ніж при двох почастішаннях серцебиття плода менш ніж на 15 за хвилину тривалістю менше 15 с протягом 40 хв.

Мал. 6.19. Реактивний нестресовий тест

Окситоциновий тест(Контрактильний стресовий тест). Тест заснований на реакції серцево-судинної системи плода на спричинені скорочення матки. Жінці вводять внутрішньовенно розчин окситоцину, що містить 0,01 ОД в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Тест можна оцінювати, якщо протягом 10 хв при швидкості введення 1 мл/хв спостерігається щонайменше три скорочення матки. При достатніх компенсаторних можливостях фетоплацентарної системи у відповідь скорочення матки спостерігається нерезко виражена короткочасна акцелерація чи рання нетривала децелерація.

Протипоказання до проведення окситоцинового тесту: патологія прикріплення плаценти та її часткове передчасне відшарування, загроза переривання вагітності, рубець на матці.

При визначенні стану плода під час пологів на КТГ оцінюють базальний ритм частоти серцевих скорочень, варіабельність кривої, а також характер повільних прискорень (акцелерацій) та уповільнень (децелерацій) серцевого ритму, зіставляючи їх з даними, що відображають скорочувальну діяльність матки.

Залежно від часу виникнення щодо скорочень матки виділяють чотири типи децелерацій: dip 0, dip I, dip II, dip III. Найбільш важливими параметрами децелерацій є тривалість та амплітуда часу від початку сутички до виникнення ушкодження. При дослідженні тимчасових співвідношень КТГ і гістограм розрізняють ранні (початок урідження серцебиття збігається з початком сутички), пізні (через 30-60 з початку скорочення матки), і урежения поза сутичкою (через 60 з і більше).

Dip 0 зазвичай виникає у відповідь на скорочення матки, рідше спорадично, продовжується 20-30 с і має амплітуду 30 за хвилину і більше. У другому періоді пологів діагностичного значення немає.

Dip 1 (рання децелерація) є рефлекторною реакцією серцево-судинної системи плода на здавлення головки або пуповини під час сутички. Рання децелерація починається одночасно зі сутичкою або із запізненням до 30 с і має поступовий початок і кінець (рис. 6.20). Тривалість та амплітуда децелерацій відповідають тривалості та інтенсивності сутички. Dip 1 однаково часто зустрічається при фізіологічних та ускладнених пологах.

Мал. 6.20. Ранні децелерації

Dip II (пізня децелерація) є ознакою порушення матково-плацентарного кровообігу та прогресуючої гіпоксії плода. Пізня децелерація виникає у зв'язку з сутичкою, але значно запізнюється - до 30-60 з від початку. Загальна тривалість децелерацій зазвичай становить понад 1 хв. Розрізняють три ступеня тяжкості децелерацій: легку (амплітуда урідження до 15 за хвилину), середню (16-45 за хвилину) і важку (понад 45 за хвилину). Крім амплітуди та загальної тривалості пізньої децелерації, тяжкість патологічного процесу відбиває час відновлення базального ритму. За формою розрізняють V-, U- та W-подібні децелерації.

Dip III зветься варіабельною децелерацією. Її появу зазвичай пов'язують з патологією пуповини і пояснюють стимуляцією блукаючого нерва та вторинною гіпоксією. Амплітуда варіабельних децелерацій коливається від 30 до 90 за хвилину, а загальна тривалість- 30-80 с і більше. Децелерації дуже різноманітні формою, що значно ускладнює їх класифікацію. Тяжкість варіабельних децелерацій залежить від амплітуди: легкі - до 60 за хвилину, середньої тяжкості - від 61 до 80 за хвилину і важкі - понад 80 за хвилину.

У практиці найзручніша оцінка стану плоду час пологів за шкалою, запропонованою Г.М. Савельєвої (1981) (табл. 6.2).

Таблиця 6.2. Шкала оцінки серцевої діяльності плода під час пологів (Савельєва Г.М., 1981)

Період пологів	Параметри серцевий діяльності	Норма	Початкові ознаки гіпоксії	Виражені ознаки гіпоксії
	Базальна ЧСС		Брадикардія (до 100) Тахікардія (не більше 180)	Брадикардія (менше 100)
	Миттєві коливання ЧСС (МКЧСС)		Періодична монотонність (0-2)	Стійка монотонність (0-2)
	Реакція на бій	Відсутня; збільшення амплітуди МКНСС; ранні ушкодження	Короткочасові пізні ушкодження	Тривалі пізні ушкодження
			Брадикардія	Брадикардія (менше 100 з прогресуючим падінням частоти); тахікардія (понад 180)
			Періодична монотонність	монотонність; виражена аритмія
	Реакція на потугу	Ранні ушкодження (до 80 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 75-85 за хвилину); короткочасні почастішання (до 180 за хвилину)	Пізні ушкодження (до 60 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 60 за хвилину)	Тривалі пізні ушкодження (до 50 за хвилину); тривалі W-подібні варіабельні ушкодження (до 40 за хвилину)

При використанні кардіотокографії під час пологів необхідна постійна оцінка серцевої діяльності плода на всьому протязі.

Ультразвукове сканування (ехографія).Ультразвукове дослідження (УЗД) є в даний час єдиним високоінформативним, нешкідливим та неінвазивним методом, що дозволяє об'єктивно спостерігати за розвитком ембріона з самих ранніх етапівта проводити динамічне спостереження за станом плода. Метод не потребує спеціальної підготовки вагітної. В акушерській практиці використовують трансабдомінальне та трансвагінальне сканування.

Встановлення вагітності та оцінка її розвитку у ранні терміни є найважливішими завданнями ультразвукової діагностики в акушерстві (рис. 6.21).

Мал. 6.21. Ехограма. Вагітність малого терміну

Діагностика маткової вагітності при УЗД можлива з ранніх термінів. З 3-го тижня у порожнині матки починає візуалізуватися плодове яйце у ​​вигляді ехонегативного утворення округлої або овоїдної форми діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів можливе виявлення ембріона - ехопозитивної смужки розміром 6-7 мм. Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів у вигляді окремого анатомічного утворення округлої форми середнім діаметром 10-11 мм.

Найбільш точним показником терміну вагітності в І триместрі є копчико-тім'яний розмір (КТР) (рис. 6.22). Коли ембріон ще видно або виявляється важко, визначення терміну вагітності доцільно використовувати середній внутрішній діаметр плодового яйця.

Мал. 6.22. Визначення копчико-тім'яного розміру ембріона/плода

Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни гестації ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. При УЗД реєструвати серцеву діяльність ембріона можна з 4-5 тижня. Частота серцевих скорочень поступово збільшується з 150-160 на хвилину 5-6 тижнів. до 175-185 за хвилину в 7-8 тижнів з подальшим зниженням до 150-160 за хвилину до 12 тижнів. Двигуна активність виявляється з 7-8 тижнів.

При вивченні розвитку плода у II та III триместрах вагітності вимірюють біпарієтальний розмір та коло голівки, середній діаметр грудної клітки, діаметри або коло живота, а також довжину стегнової кістки, при цьому визначають передбачувану масу плода (рис. 6.23).

Мал. 6.23. Фетометрія (А - визначення біпарієтального розміру та кола головки плода, Б - визначення кола живота плода, В - визначення довжини стегнової кістки)

Із застосуванням сучасної ультразвукової апаратури стала можлива оцінка діяльності різних органів та систем плоду. Можна антенатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку. Для їхньої детальної оцінки використовують тривимірну ехографію, що дає об'ємне зображення.

УЗД дає можливість точно встановити локалізацію, товщину та структуру плаценти. При скануванні в режимі реального часу, особливо при трансвагінальному дослідженні, чітке зображення хоріону можна отримати з 5-6 тижнів вагітності.

Важливим показником стану плаценти є її товщина із типовим зростанням у міру прогресування вагітності. До 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється. Надалі при фізіологічному перебігу вагітності товщина плаценти зменшується або залишається на тому ж рівні, становлячи 33-36 см.

Ультразвукові ознаки змін у плаценті у міру прогресування вагітності визначають за ступенем її зрілості P. Grannum (Табл. 6.3, рис. 6.24).

Мал. 6.24. Ультразвукова картина ступенів зрілості плаценти (А - "0" ступінь, Б - 1 ступінь, В - 2 ступінь, Г - 3 ступінь)

Таблиця 6.3. Ультразвукові ознаки ступеня зрілості плаценти

Ступінь зрілості плаценти	Хоріальна мембрана	Паренхіма	Базальний шар
	Пряма, гладка	Гомогена	Не ідентифікується
	Злегка хвиляста	Невелика кількість ехогенних зон	Не ідентифікується
	З поглибленнями	Лінійні ехогенні ущільнення	Лінійне розташування невеликих ехогенних зон (базальний пунктир)
	З поглибленнями, що досягають базального шару	Округлі ущільнення з розрідженнями у центрі	Великі ехогенні зони, що частково злилися, дають акустичну тінь

Доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід.Існують кількісний і якісний методи оцінки допплерограм кровотоку в досліджуваному судині. У акушерській практиці широко застосовується якісний аналіз. Основне значення має не абсолютна величина швидкості руху крові, а співвідношення швидкостей кровотоку в систолу (С) і діастолу (Д). Найчастіше використовують систоло-діастолічне відношення (СДО), пульсаційний індекс (ПІ), для обчислення якого додатково враховують середню швидкість кровотоку (ССК), а також індекс резистентності (ІР) (рис. 6.25).

Мал. 6.25. Доплерометрія кровотоку в системі мати-плацента-плід

Найбільшу практичну цінність під час вагітності має дослідження матково-плацентарного кровотоку: у маткових артеріях, їх гілках (спіральних, аркуатних, радіальних) та артерії пуповини, а також плодової гемодинаміки: в аорті та церебральних судинах плода. В даний час важливого значення набуло дослідження венозного кровотоку у плода ductus venosus.

Протягом неускладненої вагітності поступово знижуються показники периферичного судинного опору, що виражається зменшенням індексів кровотоку (табл. 6.4).

Таблиця 6.4. Показники доплерометрії в аорті плода, артерії пуповини та маткової артеріїу III триместрі неускладненої вагітності, M±m

Підвищення судинного опору, що виявляється насамперед зниженням діастолічного компонента кровотоку, призводить до збільшення зазначених індексів.

В акушерській практиці використовують також допплерехокардіографію плода. Найбільше практичне значення має при діагностиці вроджених вад серця.

Кольорове допплерівське картування (ЦДК) - поєднання двовимірної ехоімпульсної інформації та колірної інформації про швидкості потоків крові в досліджуваних органах. Висока роздільна здатність приладів дозволяє візуалізувати та ідентифікувати дрібні судини мікроциркуляторного русла. Це робить метод незамінним у діагностиці судинної патології, зокрема для виявлення ретроплацентарної кровотечі; судинних змін у плаценті (ангіома), їх анастомозів, що призводять до зворотної артеріальної перфузії у близнюків, обвивання пуповини. Крім того, метод дозволяє оцінити вади розвитку серця та внутрішньосерцеві шунти (з правого шлуночка в лівий через дефект міжшлуночкової перегородки або регургітація через клапан), ідентифікувати анатомічні особливості судин плода, особливо малого калібру (ниркові артерії, віллізіїв круг у головах). ЦДК забезпечує можливість дослідження кровотоку у гілках маткової артерії (до спіральних артерій), термінальних гілках артерії пуповини, міжворсинчастому просторі.

Визначення біофізичного профілю плода.Ультразвукові прилади, що працюють у режимі реального часу, дозволяють не тільки здійснювати оцінку анатомічних особливостей плода, але й отримувати повну інформацію про його функціональному стані. В даний час для оцінки внутрішньоутробного стану плода застосовують так званий біофізичний профіль плода (БФПП). Більшість авторів включають у це поняття дані нестресового тесту та показники, що визначаються при ультразвуковому скануванні в режимі реального часу: дихальні рухи, рухову активність, тонус плода, обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти (табл. 6.5).

Параметри	2 бали	1 бал	0 балів
Нестресовий тест	5 і більше акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв.	Від 2 до 4 акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину та тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв.	1 акцелерація та менше за 20 хв
Двигуна активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів протягом 30 хв	1 або 2 генералізовані рухи плода протягом 30 хв	Відсутність генералізованих рухів плода протягом 30 хв.
Дихальні рухи плода	Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю не менше 60 с за 30 хв	Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв	Відсутність дихальних рухів або дихальні рухи тривалістю менше 30 с за 30 хв
М'язовий тонус	1 епізод повернення кінцівок плода з розігнутого в зігнуте положення і більше	Не менше 1 епізоду повернення кінцівок плода з розігнутого у зігнуте становище	Кінцівки у розігнутому положенні
Кількість навколоплідних вод	Вертикальна кишеня вільної ділянки вод 2-8 см	2 кишені та більше навколоплідних вод завбільшки 1-2 см	Кишеня навколоплідних вод менше 1 см
зрілості плаценти	Відповідає гестаційному терміну		III ступінь зрілості в терміні до 37 тижнів

Високі чутливість та специфічність БФПП пояснюються поєднанням маркерів гострого (нестресовий тест, дихальні рухи, рухова активність та тонус плода) та хронічного (обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти) порушення стану плода. Реактивний НСТ навіть без додаткових даних свідчить про задовільний стан плода, при нереактивному НСТ показано УЗД інших біофізичних параметрів плода.

Визначення БФПП можливе вже з початку ІІІ триместру вагітності.

Ультразвукове дослідження мозку (нейросонографія) новонародженого.Показаннями до нейросонографії в ранньому неонатальному періоді є хронічна киснева недостатність у внутрішньоутробному періоді розвитку, народження в тазовому передлежанні, оперативне розродження, швидкі та стрімкі пологи, асфіксія, а також велика або мала маса тіла при народженні, неврологічна симптоматика.

Дослідження проводять із використанням секторальних датчиків (3,5-7,5 МГц). Спеціальної медикаментозної підготовки не потрібно. Тривалість дослідження загалом 10 хв.

При ехографічному дослідженні головного мозку послідовно отримують стандартні перерізи в коронарній та сагітальній площинах через велике тім'ячко (рис. 6.26). Сканування через скроневу кістку голови дитини дозволяє краще оцінити стан екстрацеребральних просторів. Церебральний кровотік у дітей визначають переважно в передній та середній мозкових артеріях. Артерії представляються на екрані як пульсуючих структур. Візуалізація значно полегшується під час використання кольорової доплерометрії. При аналізі кривих швидкостей кровотоку в церебральних судинах визначають систоло-діастолічне відношення та індекс резистентності.

Мал. 6.26. Нейросонограма новонародженого

При нейросонографії можлива діагностика ішемії та набряку мозку, змін шлуночкової системи мозку, внутрішньочерепних крововиливів різної локалізації та тяжкості, вад розвитку ЦНС.

Дослідження навколоплідних водвключає визначення кількості, кольору, прозорості, біохімічного, цитологічного і гормонального складу.

Визначення кількості навколоплідних вод. Визначення обсягу амніотичної рідинипри УЗД може бути суб'єктивним чи об'єктивним. Досвідчений фахівецьможе оцінити кількість навколоплідних вод при ретельному поздовжньому скануванні (велика кількість рідини між плодом та передньою черевною стінкою вагітної при багатоводді, різке зменшення кількості просторів, вільних від ехоструктур, при маловодії).

Існують об'єктивні напівкількісні ехографічні критерії для неінвазивної оцінки кількості навколоплідних вод. Для цього вимірюють глибину вільної ділянки амніотичної рідини (вертикальна кишеня), величина якої в нормі становить від 2 до 8 см. Більш точним методом визначення об'єму навколоплідних вод є обчислення при УЗД індексу амніотичної рідини (ІАЖ) - суми максимальних розмірів кишень у чотирьох квадрантах порожнини матки. При нормально протікає вагітності ІАЖ становить 8,1-18 см.

Амніоскопія- трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. При амніоскопії звертають увагу на колір та консистенцію навколоплідних вод, домішка меконію або крові, наявність та рухливість пластівців казеозного мастила. Показаннями до амніоскопії є підозра на хронічну гіпоксію плода, переношування вагітності, ізосерологічна несумісність крові матері та плода. Для проведення амніоскопії вагітну укладають у гінекологічне крісло та проводять піхвове дослідження для визначення прохідності каналу шийки матки. В асептичних умовах на пальці або після оголення шийки дзеркалами в шийковий канал за внутрішній зів водять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбирають залежно від розкриття шийки (12-20 мм). Після вилучення мандрена та включення освітлювача тубус розташовують таким чином, щоб була видна передлежача частина плода, від якої відбивається світловий промінь. Якщо огляду заважає слизова пробка, її обережно видаляють тупфером. При низькому розташуванні плаценти на плодових оболонках чітко видно судинний малюнок. Протипоказання до амніоскопії: запальні процеси у піхві та шийці матки, передлежання плаценти.

Амніоцентез- операція, метою якої є отримання навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного дослідження. Результати дозволяють будувати висновки про стан плода.

Показаннями до амніоцентезу є ізосерологічна несумісність крові матері та плода, хронічна гіпоксіяплода (переношування вагітності, гестоз, екстрагенітальні захворювання матері тощо), встановлення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика його статі, необхідність каріотипування при підозрі на вроджену чи спадкову патологію плода, мікробіологічне дослідження.

Залежно від місця пункції розрізняють трансвагінальний та трансабдомінальний амніоцентез. Операцію виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найзручніше місце пункції залежно від розташування плаценти та дрібних частин плоду (рис. 6.27).

Мал. 6.27. Амніоцентез (схема)

При трансабдомінальному амніоцентезі після обробки передньої черевної стінки антисептиком роблять анестезію шкіри, підшкірної клітковини та подапоневротичного простору 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження беруть 10-15 мл навколоплідних вод. У вагітних із резус-сенсибілізацією, коли необхідне дослідження оптичної щільності білірубіну (ОПБ), пробу амніотичної рідини слід швидко перенести в темну судину, щоб уникнути зміни властивостей білірубіну під впливом світла. Для дослідження непридатні проби, забруднені кров'ю чи меконієм.

Трансвагінальний амніоцентез виробляють через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз залежно від обраного методу і роблять прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При попаданні пункційної голки в порожнину матки з її просвіту починають виділятися навколоплідні води.

Ускладнення, можливі при амніоцентезі: передчасне виливнавколоплідних вод (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура та кишечника матері, хоріоамніоніт. Ускладненнями амніоцентезу також можуть бути передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода та ушкодження пуповини. Однак завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю під час проведення цієї операції ускладнення зустрічаються дуже рідко. У зв'язку з цим змінилися протипоказання до амніоцентезу: практично єдиним протипоказанням до нього залишилася загроза переривання вагітності. Амніоцентез, як і всі інвазивні втручання, виконують лише за згодою вагітної.

Визначення ступеня зрілості плода. З цією метою проводять цитологічне дослідження навколоплідних вод. Для отримання та дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об./хв протягом 5 хв, мазки фіксують сумішшю ефіру та спирту, потім забарвлюють за методом Гарраса-Шора, Папаніколау або частіше 0,1% розчином сульфату нільського синього. Без'ядерні ліпідмісткі клітини (продукт сальних залоз шкіри плода) забарвлюються в помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Їх вміст у мазку відповідає зрілості плода: до 38 тижнів гестації кількість цих клітин не перевищує 10%, а після

38 тижнів досягає 50%.

Для оцінки зрілості легень плода визначають також концентрацію фосфоліпідів у навколоплідних водах, насамперед співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений фосфатидилхолін, є головним діючим початком сурфактанту. Інтерпретація величини співвідношення Л/С:

Л/С = 2:1 або більше – легкі зрілі. Тільки 1% новонароджених схильний до ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому;

Л/С = 1,5-1,9:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 50% випадків;

Л/С = менше 1,5:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 73% випадків.

Практичне застосування знайшов і метод якісної оцінки співвідношення лецитину та сфінгомієліну (пінний тест). З цією метою до пробірки з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту і протягом

3 хв струшують пробірку. Кільце з піни, що утворилося, свідчить про зрілість плода ( позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) вказує на незрілість легеневої тканини.

Діагностика виливу навколоплідних вод. Одним із методів діагностики виливу навколоплідних вод під час вагітності є цитологічне дослідження нових забарвлених препаратів. На предметне скло наносять краплю вмісту піхви, додають краплю 1% розчину еозину і накривають покривним склом. Під мікроскопом на рожевому фоні видно яскраво забарвлені епітеліальні клітини піхви з ядрами, еритроцитами, лейкоцитами. При водах, що відійшли, видно великі скупчення незабарвлених "лусочок" шкіри плода.

В останні роки з метою діагностики допологового виливу навколоплідних вод широко використовується амніо-тест – спеціальні тампони, просочені реагентом, які при зіткненні з навколоплідними водами змінюють колір.

Рентгенологічне дослідження.У зв'язку з негативним впливом іонізуючої радіації на ембріон та плід рентгенологічне дослідження застосовують рідко. Наприкінці вагітності радіочутливість плода знижується, рентгенологічні дослідження тим часом менш небезпечні. В акушерській практиці для уточнення змін кісткового тазу іноді вдаються до рентгенопельвіметрії, яка дозволяє визначити форму та справжні розміри малого тазу.

Показання до рентгенопельвіометрії: підозра на невідповідність розмірів тазу матері та головки плода, аномалії розвитку тазу, травми хребта.

Виробляють прямий та бічний знімки тазу. На рентгенограмі, знятій у прямій проекції, вимірюють поперечний розмір тазу та лобово-потиличний розмір головки. На бічній рентгенограмі визначають справжню кон'югату та великий поперечний розмір голівки. Форма та розміри крижів на рентгенограмі характеризуються довжиною його хорди, кутом крижової кривизни та величиною її радіусу. Для оцінки крижів використовують крижовий індекс, який обчислюється як відношення довжини хорди крижів до радіуса крижової кривизни. Крижовий індекс відбиває довжину крижів і виразність його кривизни. Визначення сплощення крижів є важливою ознакою для прогнозування характеру родового акта.

Дані рентгенопельвіометрії дозволяють уточнити форму вузького тазуі точно визначити міру звуження.

Визначення тканинного РО 2у плода. Напруга кисню (рО2) у тканинах плода можна визначити полярографічним методом у процесі пологів за відсутності плодового міхура. Це забезпечує ранню діагностику внутрішньоутробної гіпоксії плода. Можна застосовувати внутрішньо- та черезшкірний полярографічний метод. Для внутрішньошкірного визначення рО2 використовують відкриті мікроелектроди, які легко та без ускладнень вводять у тканини. Внутрішньотканинне полярографічне визначення має відому перевагу, так як електроди швидше реагують на зміну рО2 і мають меншу інертність, ніж електроди для черезшкірного вимірювання.

Робочий голчастий електрод вводять під шкіру голівки плода на глибину 0,5-0,6 мм після виливу навколоплідних вод та відкриття шийки матки на

4 см і більше, електрод порівняння вводять у заднє склепіння піхви.

Дослідження крові плода та новонародженого.Найважливішу інформацію про стан плода можуть дати результати безпосереднього дослідження крові, отриманої з пуповини або головки.

Кордоцентез. Кров одержують із вени пуповини шляхом внутрішньоутробної пункції під ультразвуковим контролем (рис. 6.28).

Мал. 6.28. Кордоцентез (схема)

Метод показаний для діагностики вродженої та спадкової патології (каріотипування плода), внутрішньоутробного інфікування, гіпоксії плода, його анемії при імуноконфліктній вагітності. Крім широкого спектра діагностичних завдань, кордоцентез дозволяє вирішити деякі важливі проблеми внутрішньоутробної терапії при гемолітичній хворобі плода.

Кордоцентез виробляють після 18 тижнів вагітності. До взяття крові плода встановлюють локалізацію плаценти та місце відходження пуповини. При розташуванні плаценти на передній стінці матки голку для аспірації крові проводять трансплацентарно, у разі локалізації плаценти на задній стінці вводять голку трансамніонально. Пуповину пунктують поблизу місця її відходження від плаценти. При високій руховій активності плода, що заважає проведенню пункції, рекомендується внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення плоду препаратів, що забезпечують його короткочасне повне знерухомлення. Для цього використовують м'язовий нейроблокатор піпекуроній (ардуан) у дозі 0,025-0,25 мг/кг. Об'єм проби крові залежить від показань до кордоцентезу; зазвичай потрібно трохи більше 2 мл.

Ризик розвитку ускладнень при проведенні кордоцентезу для вагітної невисокий. До ускладнень для плода відносяться передчасне вилив води (0,5%), кровотеча з пунктуації судини (5-10%), як правило, не тривала і не небезпечна для життя плода. Перинатальні втрати вбираються у 1-3%. Протипоказання до кордоцентезу такі самі, як амніоцентезу.

Визначення кислотно-основного стану (КОС) крові. У процесі пологів капілярну кров у плода одержують із передлежачої частини методом Залінга. З цією метою після вилити навколоплідних вод у родові шляхи вводять металевий тубус амніоскопа з волоконною оптикою. При цьому виразно видно ділянку передлежачої частини головки або сідниці, шкіру якої з метою створення гіперемії протирають марлевим тампоном. Спеціальним скарифікатором виробляють пункцію шкірних покривів на глибину до 2 мм, після чого збирають кров (крім першої краплі) в стерильний гепаринізований поліетиленовий капіляр без прошарків повітря та домішки навколоплідних вод. Дослідження мікродоз крові дозволяє швидко отримати інформацію про стан плода, але метод є дуже трудомістким і не здійсненним.

Для визначення КОС крові у новонародженого кров беруть із судин пуповини відразу після народження або використовують капілярну кров із п'яти дитини.

При дослідженні КОС крові враховують величину рН, BE (дефіцит основ чи надлишок кислот), рСО2 (парціальна напруга вуглекислого газу), рО2 (парціальна напруга кисню).

Біопсія (аспірація) ворсин хоріону -операція, мета якої полягає в отриманні клітин ворсинчастого хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій (у тому числі визначення спадково обумовлених порушень метаболізму), а також визначення статі плода. Проби беруть трансцервікально або трансабдомінально у 8-12 тижнів вагітності під контролем УЗД. У порожнину матки вводять стерильний поліетиленовий гнучкий катетер довжиною 26 см і зовнішнім діаметром 1,5 мм і обережно під візуальним контролем просувають його до місця локалізації плаценти і далі між стінкою матки та плацентарною тканиною. Потім шприцом місткістю до 20 мл, що містить 3-4 мл живильного середовища та гепарин, аспірують хоріальну тканину, яку потім досліджують (рис. 6.29). Можна брати проби хоріальної тканини та при багатоплідній вагітності.

Мал. 6.29. Біопсія хоріона (схема)

Ускладненнями біопсії ворсин хоріону є внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, мимовільний викидень, гематом. До пізніших ускладнень відносяться передчасні пологи, мала маса тіла новонароджених (менше 2500 г), вади розвитку плода. Перинатальна смертність сягає 0,2-0,9%. Протипоказаннями до проведення біопсії хоріону можуть бути інфекція статевих шляхів та симптоми загрозливого викидня. У пізніші терміни вагітності можливе проведення плацентоцентезу.

Фетоскопія(Безпосередній огляд плода) використовують для виявлення вродженої та спадкової патології. Метод дозволяє оглянути частини плода через тонкий ендоскоп, введений в амніотичну порожнину, і через спеціальний канал взяти на дослідження проби крові, епідермісу. Фетоскопія здійснюється як один із кінцевих етапів обстеження при підозрі на вроджені аномалії плода.

Методика введення фетоскопа: після відповідної обробки шкіри під місцевим знеболюванням у стерильних умовах роблять невеликий розріз шкіри та троакар, що знаходиться в канюлі, вводять у порожнину матки. Потім його вилучають, одержують пробу амніотичної рідини для дослідження, в канюлю вводять ендоскоп і проводять цілеспрямований огляд плода. При необхідності беруть пробу крові чи біоптат шкіри плода. Після закінчення операції проводять кардіомоніторний контроль стану плода; вагітна залишається під наглядом протягом 24 год.

До ускладнень фетоскопії відносяться вилив навколоплідних вод, переривання вагітності. Такі ускладнення, як кровотечі та розвиток інфекції, утворення невеликих поверхневих гематом на кінцівках плода, вкрай рідкісні. У зв'язку з можливістю переривання вагітності фетоскопія застосовується нечасто.

Дослідження гормонального профілю.Біологічні методи діагностики вагітності, засновані на реакції тварин на введення сечі пацієнтки, що містить або не містить ХЕ, нині втратили провідну роль. Перевага надається імунологічним методам.

Імунологічні методи діагностики вагітності. До імунологічних відносяться різні методи визначення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) або його b-субодиниці (b-ХГ) у сироватці крові та в сечі. Перевагу віддають радіоімунологічному методу кількісного визначення b-ХГ в сироватці крові, оскільки він має високу специфічність і чутливість. Позитивної оцінки заслужили імуноферментні методи виявлення ХГ у сечі, а також інші варіанти імунологічних тестів (капілярні, пластинкові). Мають право на існування та такі широко відомі серологічні методи визначення ХГ у сечі, як реакція гальмування аглютинації еритроцитів або осадження частинок латексу.

Аглютинація, або тест фіксації латексними частинками, - метод визначення рівня ХГ у сечі, що виділяється із сечею через 8 днів після запліднення. Декілька крапель сечі пацієнтки змішують з антитілами до ХГ, потім додають латексні частинки, покриті ХГ. Якщо ХГ є в сечі, він зв'язується з антитілами; якщо ХГ відсутня, антитіла зв'язуються з латексними частинками. Цей експрес-тест позитивний у 95% випадків, починаючи з 28-го дня після запліднення.

Радіоімунологічний тест.Визначають вміст b-субодиниці ХГ у плазмі крові.